Transformar el futuro

Transformar el futuro
Metas cumplidas y desafíos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud
2
3
Capítulo 5. La Junta Nacional
de Salud. Una pieza clave en la
construcción de la capacidad de
rectoría sectorial
Índice
Presentación
6
Prólogo
7
Capítulo 1. El Sistema Nacional
Integrado de Salud en las
políticas sociales del Uruguay
Introducción
12
Sección 1. Las políticas sociales a partir de 2005
12
Sección 2. El nuevo contexto institucional producto
de las reformas introducidas en el Estado en su
conjunto
14
Sección 3. Los contenidos de las nuevas políticas
sociales. Estructura institucional y apertura
programática
18
Sección 4. La salud en el nuevo cuadro de actuación
20
Sección 5. Algunos desafíos en la continuidad
y desarrollo del SNIS, en el contexto del nuevo
Estado de Bienestar
Bibliografía
22
27
Capítulo 2. Financiamiento del
Sistema Nacional Integrado de
Salud
4
Introducción
Sección 1. Funciones del financiamiento en salud
28
Sección 2. La estructura institucional
Sección 3. Uruguay: Financiamiento en la reforma
del sistema de salud
33
Sección 4. Conclusiones y desafíos
46
Bibliografía
47
28
Capítulo 3. El pago de los servicios
de salud por parte del Seguro
Nacional de Salud
Capítulo 7. La construcción del
pilar normativo del Sistema
Nacional Integrado de Salud : su
proceso político
Introducción
100
Sección 1. Introducción
140
Sección 1. Reforma de Salud: Recuperar el Rol
Rector del Estado
100
Sección 2. Miradas a los procesos de la decisión
política
141
Sección 2. Propuestas programáticas
104
Sección 3. El escenario y sus protagonistas
143
Sección 3. El proceso de diseño de la nueva
institucionalidad
104
Sección 4. El proceso político de la creación
normativa
146
Sección 4. La nueva Junta Nacional de Salud
107
Sección 5. Consideraciones finales
163
Bibliografía
165
La reforma de la salud:
una síntesis final
166
Glosario de siglas utilizadas
173
Sección 1. Introducción
48
Sección 2. Antecedentes teóricos y aplicación
internacional
48
Sección 5. Fortalecer la Rectoría del Seguro
Nacional de Salud
114
Sección 3. Las formas de pago del Seguro de
Salud del BPS hasta 2007
56
Bibliografía
117
Sección 4. La aplicación del sistema de pago
ajustado por riesgo en Uruguay
57
Sección 5. La aplicación del sistema de pago por
desempeño en Uruguay
62
Bibliografía
70
Anexo al capítulo 3
71
Capítulo 6. La participación social
en el Sistema Nacional Integrado de
Salud: opciones y debates
Sección 1. Introducción
118
Sección 2. La concepción de la salud y el rol de los
ciudadanos
119
Sección 3. Tipos de participación social
120
Sección 4. Uruguay: panorama histórico de la
participación social en salud
123
79
Sección 5. Creación del SNIS: nuevas oportunidades
para la gestión democrática
125
Sección 3. ASSE en el Sistema Nacional Integrado
de Salud
83
Sección 6. Concreción nacional de las nuevas
oportunidades: la institucionalidad pendiente
130
Sección 4. Los cambios al interior de ASSE
88
Sección 7. La mirada desde los usuarios
131
Sección 5. Conclusiones
97
Sección 8. Aportes esperados de la participación
135
Bibliografía
98
Sección 9. Reflexiones finales
136
Bibliografía
138
Capítulo 4. ASSE en la Reforma de
la Salud
Sección 1. Punto de partida
Sección 2. Marco teórico
72
36
5
Presentación
Dra. María Julia Muñoz
Ministra de Salud Pública
Con la llegada al gobierno de la Republica Oriental del
Uruguay de la Presidencia del Dr. Tabaré Vázquez, el 1° de
marzo de 2005, se asume por parte de todo el gobierno
el firme compromiso de realizar una reforma de la Salud,
que comenzara en Uruguay el proceso de consagrar la salud como derecho humano esencial por ley. Esto significa
consolidar la equidad en las prestaciones de salud y en los
modelos de cuidados para todos los uruguayos y uruguayas, desterrando del país una salud para pobres y otra para
los sectores de medios y altos ingresos.
El comienzo de este proceso no estuvo exento de conflictividad y tensiones, que hubo que resolver de la mejor
manera posible, de acuerdo a la coyuntura sociopolítica y
teniendo presente el beneficio de las mayorías populares.
Se partió de un Programa de Gobierno elaborado por una
fuerza política que demoró 23 años en llegar a gobernar y
en cuya elaboración participaron destacados especialistas
en Salud Pública con experiencia internacional, médicos,
trabajadores de la salud sindicalizados (tanto del sector
público como del privado) y usuarios de los servicios de
salud.
Este punto de partida, junto al estudio y conocimiento de
experiencias internacionales, permitió llegar a un modelo
uruguayo que respeta las preferencias de opciones institucionales por parte de los ciudadanos, dándoles cada vez
más elementos para elegir entre prestadores públicos o
privados, y en particular del sector privado-social, integrado por mutualistas y cooperativas médicas. Apostando a
una fuerte regulación y rectoría del MSP en los aspectos de
calidad de atención, teniendo en cuenta la epidemiología
del país y abriendo cada vez más espacios de participación
ciudadana.
La capacitación de los recursos humanos y su relación en
el primer nivel de atención han sido priorizados, a los efectos de estimular el cambio del modelo de atención mediante metas asistenciales por cuyo cumplimiento se premia a
las instituciones, lo que significa una motivación constante y dinámica para mejorar cada vez más los servicios de
atención, promoción, prevención y rehabilitación.
En un país como Uruguay, que completó la transición demográfica, incorporar la rehabilitación y los cuidados paliativos al primer nivel de atención es un importante desafío
que se debe encarar en profundidad. Preparar recursos
humanos para los nuevos desafíos es un imperativo para
las instituciones formadoras y para las empleadoras, en
diálogo constante.
Realizar los análisis económicos del sistema para que sea
éticamente sustentable es un deber del país, por lo cual la
formación en microgestión es tan o más importante que la
macrogestión, por los desafíos que los avances científicotecnológicos nos plantean.
Este libro plantea un abordaje plural y desde diferentes dimensiones a un fenómeno de gran actualidad, a un proceso
que no se detendrá nunca, pues es la esencia de la vida
misma.
Mis sinceras felicitaciones a todos los autores que realizaron el esfuerzo, desde sus diversas perspectivas, de
ayudarnos a pensar con más profundidad esta temática de
relevante interés.
Prólogo
Dr. Jorge Basso Garrido
Director General de la Salud del MSP
Un cambio necesario
EEn este período de gobierno del Dr. Tabaré Vázquez se
han procesado importantísimos avances en la reforma sanitaria. Siendo una de las reformas más importantes que se
vienen procesando en el Uruguay, la creación del Sistema
Nacional Integrado de Salud, financiado por un Seguro
Nacional de Salud y conducido por el Ministerio de Salud
Pública como autoridad sanitaria, responde a la concepción
de la salud como derecho ciudadano a ser garantizado por
el Estado.
A tal efecto, la reforma depende de un proceso de acumulación permanente, que abarca lo político, político-sanitario,
institucional, social y comunitario, gremial y comunicacional, entre otros desafíos. Ese proceso de acumulación,
imprescindible para realizar una reforma con objetivos tan
ambiciosos como los que se propone, implica desarrollar
un conjunto de políticas explícitas, en el marco de definiciones programáticas, sumado a una estrategia que involucre
a usuarios, trabajadores técnicos y no técnicos, y a las instituciones de salud pública y privada involucradas.
Procesar cambios de tal magnitud, viabilizarlos, sostenerlos y profundizarlos, es una tarea colectiva, nunca exenta
de contradicciones en materia de tiempos que tienen lógicas diferentes, donde lo gradual entra en conflicto con
las necesidades concretas, surgidas del compromiso de resolver históricas inequidades en sectores tradicionalmente
postergados de la sociedad.
La salud, en tanto derecho, requiere marcos reguladores
que establezcan límites desde donde acorralar la mercantilización sanitaria y sus múltiples consecuencias. Esto implica mejorar y profundizar los aspectos que garantizan la
calidad, la accesibilidad y la equidad de la atención integral
de toda la población, así como los controles necesarios
para asegurar el cumplimiento del mismo.
Las competencias del Estado, en sus distintas estructuras,
definen los espacios para el desarrollo de la actividad privada, que son muchos y de singular importancia. Lo anterior resulta clave en la medida que se propone un sistema
mixto, con instituciones públicas y privadas de carácter
integral a las cuales se suman otros servicios parciales de
atención, mayoritariamente privados y coordinados con los
primeros.
Se plantea que el sistema sea integrado en el sentido de
coordinar y complementar, avanzando en la concreción de
convenios a todos los niveles posibles, que tengan dimensión nacional y no sean solamente urbanos o regionales.
El cambio del modelo de atención que se propone supone
trabajar en un primer nivel de atención de base territorial,
6
promoviendo verdaderos equipos de salud resolutivos,
interinstitucionales y adecuadamente referenciados con
otros niveles de atención, que aseguren lo integral de las
prestaciones de cara a mejorar indicadores sanitarios.
Este componente de la reforma no es un tema para nada
menor, teniendo en cuenta la realidad epidemiológica vinculada al peso que tienen en nuestro país las enfermedades
crónicas no transmisibles. Estas, relacionadas con hábitos
y formas de vida, sólo pueden intentar modificarse, a partir
de actividades programadas a lo largo del tiempo y en función de equipos de salud responsables. Sólo promoviendo el cambio en el modelo de atención que se señalaba,
pueden comenzar a revertirse indicadores sanitarios que
han resultado de la aplicación de un modelo asistencialista,
orientado casi exclusivamente a atender eventos agudos y
episodios de descompensación de enfermedades crónicas.
Resulta clave también, promover una gerencia eficiente de
las instituciones privadas y públicas, a lo que en el lenguaje
de la reforma se le ha llamado cambio en el modelo de gestión. El mismo comprende la administración de los recursos promoviendo la contraposición de intereses, contando
con la participación de todos los actores (como corresponde a una administración moderna), con compromisos de
gestión y evaluación de performance. A esos efectos se han
promovido ámbitos nuevos de participación social, comunitaria y del conjunto de representantes de funcionarios y
trabajadores de la salud, denominados Consejos Consultivos y Asesores (Decreto 133/2005).
Resulta un verdadero desafío promover un fuerte impulso para mejorar la capacidad gerencial de las instituciones
de salud, sobre la base de una administración moderna,
ya que implica comprometerse con un conjunto de políticas entre las que señalamos la vinculada a los recursos
humanos, estimulando su capacitación continua, la mejor
relación con los usuarios, el compromiso en términos de
calidad y buenas prácticas, que involucra también el cuidado de los recursos materiales y económicos.
Es enorme el desafío institucional que supone construir un
verdadero Ministerio de Salud como autoridad sanitaria, en
el marco de un proceso de reforma. Se trata de definir un
marco regulador en consonancia con el desarrollo armónico de las funciones esenciales del MSP y la determinación
de objetivos sanitarios plasmados en metas asistenciales.
Establecer políticas explícitas que sustituyan a las implícitas y definir prestaciones obligatorias para todo el SNIS, tal
cual lo estable el marco legal.
El tema de las metas asistenciales, que se desarrollará posteriormente, pretende motivar el esfuerzo institucional para
trabajar con programas y no exclusivamente a demanda,
con estímulos y desestímulos en función de los resultados.
Además, es necesario construir una nueva organización,
con prácticas y cultura remozadas, capaces de responder a
los enormes retos de la reforma. En ese sentido, la presencia de cargos gerenciales en la DIGESE, la reestructura y
nuevo organigrama de la DIGESA, apuntan a desarrollar un
fuerte componente técnico, que genere credibilidad ciudadana en el desempeño ministerial de las funciones esencia7
les. Se trata de mejorar el análisis de la enorme cantidad de
información que genera el ministerio, jerarquizar la gestión
técnica y revisar los procesos y su estructura organizacional, obteniendo además el necesario crédito de la ciudadanía para liderar la reforma, revirtiendo históricas omisiones
y debilidades.
A un año y once meses de la implementación del Sistema
Nacional Integrado de Salud, son múltiples los balances e
informes disponibles que atestiguan los resultados obtenidos acorde a los objetivos y fines planteados .
La naturaleza fundacional e incluyente del sistema amerita
un esfuerzo constante de cambio, con necesidades siempre crecientes de la población. Una población que comienza a conocer sus derechos, que se reconoce como usuaria
más allá de su condición de consumidora, y por tanto se
organiza (aún con dificultades) y apuesta a exigir que se
cumplan con los compromisos de la reforma.
Como expresión de un mercado imperfecto, en la medida
que aumenta la oferta de servicios, en particular los servicios públicos de salud, se verifica un incremento de la demanda de la población que resulta fundamental resolver en
términos de sistema, con complementación e integración
asistencial y no con profundización de la fragmentación de
servicios y prestadores, donde cada uno de ellos funcione
como si el resto no existiera.
El modelo hegemónico del mercado de la salud, con sus reglas economicístas, presupone la competencia como única
expresión de los múltiples prestadores, generando costos
por despilfarros, resultado de la descoordinación de dichos
efectores. Trabajar para crear un sistema genera también
un escenario de convenios entre los prestadores públicos
y privados, privados y privados, públicos y públicos. Los
más de 90 convenios firmados en esta etapa han estado
vinculados, por ejemplo, a:
-- Utilización de infraestructura y recursos materiales,
como compartir locales de atención ambulatoria,
maternidades, equipos y tecnología.
-- Coordinación de recursos humanos y especialidades, en particular en algunas zonas del país donde
se constatan carencias de cobertura.
-- Complementación en el desarrollo de actividades
programadas, vinculadas al primer nivel de atención, en el marco de la creación de nodos territoriales.
-- Articulación de actividades de capacitación, como
resultado de actividades de la Escuela de Graduados
de la Facultad de Medicina y de las metas asistenciales.
Estos convenios de complementación en el marco de la
actual etapa de la reforma sanitaria, se diferencian de los
antecedentes existentes en que existe una expresa voluntad de promoverlos, a tal punto que se generan estímulos
desde la autoridad sanitaria en esa dirección. Concretamente, esto supone que establecer que, como paso previo
al desarrollo de nuevos emprendimientos institucionales,
se encomienda a los prestadores avanzar en la integración
y complementación asistencial, elemento sustantivo en el
proceso de construcción del SNIS.
Sin duda que el tema de los recursos humanos es el que
plantea los mayores desafíos en términos de complementación y esfuerzos de integración, por ser el escenario en
que ha sido histórica la competencia entre los distintos
prestadores por contar con el mayor compromiso institucional de los equipos técnicos. Con ese panorama de fondo, los nuevos tiempos de la reforma suponen revisar todo
aquello que facilite contar con equipos de salud suficientes
en calidad y cantidad en todo el territorio nacional.
y tecnología en todo el país, supuso construir un mapa
de recursos en salud a partir del recorrido de todo el
territorio y solicitarle a los prestadores el conjunto de
recursos instalados existentes. La verificación de esa
información in situ permitió identificar que tan sólo el
50% de las instalaciones habían sido inspeccionadas
por los servicios de inspección del MSP. Los servicios
públicos tampoco contaban con habilitación del MSP.
La construcción de verdaderos compromisos para
cumplir con un programa de mejoras del marco regulador existente es lo que ha permitido avanzar en
los procesos de habilitación de las instalaciones existentes.
• El 80% de la tecnología instalada no estaba habilitada,
En la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud
podemos señalar algunos hitos sustantivos:
de lo que surge que la autoridad sanitaria desconocía su existencia. Esto hacía imposible generar una
política de tecnología basada en las necesidades de la
población, en la medida que no estaban debidamente
evaluadas ni se conocía el parque tecnológico existente.
• La modificación de buena parte del marco regulador,
• En materia de recursos humanos las carencias eran
La construcción del SNIS: desafíos y experiencias
que en general se podía catalogar como inexistente
o anticuado, con superposición de normas y reglamentaciones que hacía difícil identificar la normativa
vigente.
• El proceso de habilitación de estructuras asistenciales
aún mayores, por lo que se debió realizar un censo a
los efectos de identificar su número, su localización
territorial e institucional, y calificarlos por categoría,
especialización y por sus antecedentes de capacitación
realizados en los últimos años, una de las variables
más importantes.
Información disponible en la página web del MSP (www.msp.gub.uy) y en las distintas publicaciones realizadas por el Ministerio.
1
8
9
• En ese mismo sentido puede señalarse el actual Plan
Integral de Atención a la Salud (PIAS), que consiste en
el listado de las prestaciones obligatorias que deben
brindar los prestadores. En este momento existe un
nuevo diseño de las mismas, diferenciadas por niveles
de atención, con el objetivo de priorizar la capacidad
de resolución del primer nivel de atención. El PIAS
incluye también el Formulario Terapéutico de Medicamentos único para todo el SNIS, que superó la existencia de dos Vademécum, uno para el sector privado
y otro para el público.
• Se establecieron por primera vez tiempos de espera
máximos que todas las instituciones deben respetar.
Además, en términos de inversión pública, se ha privilegiado la mejora de la capacidad de respuesta asistencial de las policlínicas del primer nivel en zonas
periféricas y alejadas.
• Se ha decretado la gratuidad de exámenes preventi-
vos de importancia sanitaria (en determinados tramos
etarios) como son el PAP y la Mamografía, los controles del embarazo y del niño sano. Se ha establecido
la accesibilidad a la medicación de las enfermedades
crónicas de mayor incidencia como la diabetes y la hipertensión. Asimismo, se lograron canastas de tiques
y órdenes gratuitas para los jubilados que tengan cobertura a través del FONASA.
• Se avanzó en la promoción de la protocolización y la
construcción de guías de atención vinculadas a las patologías con mayor prevalencia en la población, lo que
significa trabajar basado en evidencia científica para
la atención integral de las enfermedades crónicas no
transmisibles, responsables del 60% de la carga de
morbimortalidad del país y del 70% de los costos en
salud.
• Luego de realizada la Encuesta Nacional Step de la
OMS, se llegó al diagnóstico de situación sobre los
factores de riesgo en la realidad sanitaria de los adultos en Uruguay. Desde el MSP se definieron metas
asistenciales a ser cumplidas por los prestadores, y
sujetas a estímulos económicos según resultado: la
construcción y posterior capacitación en protocolos
para la atención integral de la hipertensión, diabetes,
adicción al tabaco y violencia doméstica.
• Se hizo hincapié en que las guías se construyeran con
el consenso de los equipos asistenciales que luego deberán aplicarlas, y en que las horas de capacitación
obligatorias (para recibir los estímulos económicos)
estuvieran sujetas a la correcta aplicación de dichos
protocolos. Posteriormente está planteada la evaluación y autoevaluación en la aplicación de los protocolos, como componente sustantivo de la evaluación
de los procesos de atención. Se trata del paso previo
a evaluar el impacto de estos cambios en la gestión
clínica, conociendo que la evaluación de resultados es
multifactorial y lleva tiempo.
organización de servicios ambulatorios, vinculadas en
mayor o menor medida a nuevas formas de remuneración de la práctica asistencial (por ejemplo, sistemas
de capitación o pago por resultados), las mismas no
han sido incorporadas a los convenios acordados en
nuestro país. Se trata de aprovechar lo existente tanto a nivel nacional como internacional, para promover
mejores resultados en términos sanitarios y económico financieros.
• Otro de los grandes desafíos, sobre el cual hemos
avanzado, son los sistemas de información, en particular los instrumentos de registro de la práctica
clínica, así como la gestión asistencial y económico
financiera. En este sentido hay un antes y un después
de esta administración, que jerarquizó la existencia de
auditorias de historias clínicas, un trabajo del MSP
que fue reconocido con el Premio Salud Pública 2009,
otorgado por la Academia Nacional de Medicina.
• La construcción del SNIS conlleva un complejo pro-
ceso de ruptura con hábitos y costumbres instituidas
en el sistema heredado, tanto en lo previo como en lo
posterior a la aprobación de la Ley del SNIS. Entre estos procesos renovadores vale la pena señalar la participación de usuarios y trabajadores en organismos decisorios como el Directorio de ASSE, la JUNASA o los
Consejos Consultivos Asesores. Así, la conformación
de movimientos de usuarios en todo el país y su representación en los organismos ya señalados, permite y
fomenta el control social y democrático de la gestión.
En la misma línea se ha potenciando el sistema de vigilancia
sanitaria, dando respuestas rápidas a los problemas de la
gente, tanto a nivel departamental como regional, en todo
el territorio nacional. La interacción de las actividades de
promoción de salud, trabajando desde los determinantes
del proceso salud-enfermedad, se conjuga con las acciones
a nivel comunitario y poblacional en el marco de los programas de inclusión comunitaria (Proyecto Uruguay Saludable). Se trata de acciones de prevención de enfermedades,
cuidado de la salud, ambientes libres de humo de tabaco,
promoción de una alimentación saludable y actividad física
de acuerdo a la edad y posibilidades.
A esto se suma el enorme esfuerzo realizado en el marco del desarrollo de los Programas Prioritarios de Salud
a nivel nacional, a los que se han agregado servicios de
prestación obligatoria a los usuarios como la atención de la
salud bucal (con la vigorosa participación del programa de
Presidencia a nivel escolar) y la atención a la salud mental,
incorporando el tratamiento de adicciones.
Hoy ya nadie discute que el derecho a la salud debe garantizarse desde un Estado moderno, eficiente, que no se
desentiende de los problemas de salud de la población sin
valorar su situación económica ni su localización territorial.
Hasta el momento hemos afrontado ese desafío, apostando
a la generalización de la reforma democrática del Estado,
que es lo que permitirá darle continuidad a este rico proceso de la reforma sanitaria.
El diseño de la reforma supone contar con el control del
financiamiento como herramienta para avanzar en la construcción del SNIS. La creación de la JUNASA como administrador del Seguro Nacional de Salud y como una Unidad
Ejecutora del MSP, le permite contar con dichos recursos
para hacer cumplir su rol de autoridad sanitaria y promover los cambios en el modelo de atención anteriormente
señalado.
El financiamiento del SNIS, tema incluido en ésta publicación, da cuenta del convencimiento de que sin contar con el
control de los recursos económicos es imposible resolver
los temas del sector. Asimismo, y con la misma lógica, diríamos que el control del financiamiento en el sector es tan
necesario como insuficiente, se requieren sin lugar a dudas
políticas explícitas y mucha gestión.
La reforma sanitaria ha debido acompañarse, como se
mencionó anteriormente, de una reforma de la propia estructura y organización del MSP. En ese sentido, separar
las funciones normativas, fiscalizadoras y de habilitación,
como forma de modernizar la separación de funciones dentro de la estructura ministerial, se ha ido logrando junto al
debut de los compromisos de gestión. A su vez, la democratización de la información da cuenta que la información
está siempre disponible en la página web del MSP y a través de oportunos comunicados a la población.
• Sin perjuicio de que existen varias experiencias en la
10
11
Capítulo 1. El Sistema Nacional
Integrado de Salud en las políticas
sociales del Uruguay
Álvaro J. Portillo
Introducción
En el presente capítulo se propone analizar la reforma de
la salud en el contexto de las nuevas políticas sociales que
comenzaron a aplicarse a partir de marzo de 2005.
¿Las políticas en salud son algo concreto del resto de las
políticas aplicadas o se trata de la expresión de un conjunto
de conceptos comunes que encuentran su especificación
en el ámbito de la salud? Intentando responder esta interrogante se hace un repaso del panorama encontrado a
inicios de la actual administración, buscando en especial
cuáles eran los criterios y los supuestos conceptuales en el
abordaje de los problemas sociales.
Desde este punto de partida se ubican las nuevas propuestas conceptuales y políticas, advirtiendo una comunidad de
enfoques a nivel latinoamericano. Enfrentando problemas
similares, los nuevos gobiernos progresistas de la región
redefinieron los contenidos y la forma de las políticas sociales, en cuyo contexto se inscribe la gestión del gobierno
uruguayo.
Señalando sucintamente la nueva estructura institucional y
la apertura programática desarrollada, se señalan un conjunto de cambios más generales que hacen a toda la gestión gubernamental y que tendrán particular influencia en
la implementación de las nuevas políticas sociales. Ejes de
actuación que permiten reconstruir lo que se denomina un
Estado de Bienestar de nuevo tipo.
Complementariamente se identifican los aspectos centrales
de la reforma de la salud, en tanto expresión de esos cambios más generales, constatando el importante grado de
coherencia entre lo ocurrido en el ámbito de la salud y en
otros campos de actuación.
Finalmente se entiende que lo que está en ciernes es un
proceso altamente dinámico, que apenas se puede decir
que ha dado nacimiento a otro modelo de atención en salud, pero con mucho por delante en el plano de la consolidación y el desarrollo.
A efectos de ilustrar esa dinámica se señalan un conjunto
de desafíos a los que el SNIS tendrá que ir enfrentándose.
Desafíos que, de acuerdo a cómo se los encare, contribuirán al desarrollo de lo nuevo o podrán operar negativamente. Es decir, un análisis que sea capaz de superar la visión
instantánea de lo ocurrido puede aportar más elementos.
Sección 1. Las políticas sociales a
partir de 2005
El gobierno que da inicio en marzo de 2005 traía como uno
de sus compromisos programáticos más relevantes el de
dar inicio a un tratamiento radicalmente diferente de los
temas sociales con respecto a las anteriores administraciones gubernamentales.
Un escenario social sumamente complicado, producto en
lo inmediato de lo que aún eran las consecuencias de la
crisis del año 2002, pero en lo fundamental con una serie
de procesos involutivos en cuanto a desarrollo humano que
era consecuencia de un modelo de abordaje de los problemas sociales originario de varias décadas atrás.
Vale la pena recordar alguno de los indicadores de tan
negativa situación (MIDES, 2008): desempleo en más del
13% de la población económicamente activa, y de los
empleados un 47% tenía un empleo con limitaciones por
precariedad, inestabilidad o carencia de cobertura social e
informalidad. Una capacidad de compra de los salarios que
había sufrido un caída del 22% en el período 2001-2004,
pobreza que ascendía al 31% de la población, acentuándose entre los menores de 6 años a 56%.
También se imponía un panorama fiscal muy complejo por
endeudamiento (por un monto equivalente al 100% del
PBI), una deuda que en su mayoría imponía muy fuertes
condicionamientos. Y se puede agregar otros tópicos que
venían arrastrándose de mucho tiempo atrás como la bajísima inversión pública y privada, y en general una dinámica
de estancamiento productivo instalada.
La tónica de los gobiernos anteriores había sido la de un
abordaje parcial e insuficiente de las necesidades básicas
de la población. Desde la perspectiva de una subsidiaridad
en la la intervención estatal, complementada con abordajes localizados, todo el amplio espectro de requerimientos
que usualmente se atienden desde las políticas sociales se
mostraba insuficiente e ineficiente.
Salud, educación, vivienda, seguridad social, infancia, obedecían a estructuras institucionales perimidas y en franca
decadencia, dándose la paradoja de que en ocasiones, si
bien la masa de recursos afectada no era tan baja, el mal
funcionamiento impedía mayor eficacia. El conjunto de las
intervenciones estatales estaban caracterizadas por la falta
de planificación y coordinación, con lo que se fragmentaban las intervenciones o en ocasiones se superponían. Esto
tuvo una expresión muy clara en la salud.
Es importante tener presente una serie de supuestos teóricos que caracterizaron el abordaje de lo social en los períodos anteriores. Dada la preeminencia casi absoluta en
la consideración del mercado como el factor ordenador
del conjunto de la economía y la vida social, se asume la
presencia del Estado como subsidiaria, pero a su vez en
retroceso con respecto a lo que históricamente había sido
en otras épocas en Uruguay.
Se trataba de operar de manera enfocada a situaciones extremas pero sin desarrollar una visión universal sobre la
igualdad de oportunidades. Esa era tarea del mercado, que
de una forma u otra garantizaría la inserción de todos.
Estos supuestos que tienen su plena formulación a partir
de los años noventa (con anterioridad la perspectiva neoliberal había estado centrada esencialmente en el abordaje
de la economía), tuvieron un proceso de concreción contradictorio y complejo. La “ola neoliberal” se expandía por
toda América Latina pero con efectos diferentes, según las
particularidades de cada sociedad . Un ejemplo extremo
de aplicación de esa visión fue Chile, mientras que países
como Brasil y Uruguay fueron más cautelosos en el desmantelamiento del Estado Benefactor heredado.
En el caso de Uruguay no solamente sucedió por el elevado
grado de desarrollo que en el pasado tuvieron las instituciones del bienestar, sino por la propia resistencia activa de
los sectores populares, que mantuvieron un fuerte rechazo
a la ofensiva neoliberal, sin éxito en lo político pero con
importantes bloqueos .
CEPAL. El contexto económico social y político de los programas de transferencias condicionadas de ingresos. Serie Políticas Sociales, Núm. 134.
1
12
13
Por ello es que en el 2004 se asiste no solamente a un
complicado escenario social y económico -producto de
fallas estructurales y efectos de la crisis- sino también a
una institucionalidad muchas veces híbrida entre el antiguo
Estado de Bienestar de origen batllista y los elementos de
las políticas neo liberales. La salud, la seguridad social, la
enseñanza o la vivienda son claros ejemplos de ese híbrido
que desde una perspectiva institucional contribuía a agudizar el problema.
En la salud, la crisis de las IAMC (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva), producto de la ausencia total de
controles y de políticas ordenadoras. En la salud pública,
ofrecida directamente por el Estado, se observaba notoria
insuficiencia de recursos, incremento de población a atender y falta de orientaciones. Y paralelamente, el surgimiento de opciones de medicina privada en diversas modalidades, indirectamente alentadas y que además de superponer
esfuerzos estaban claramente dirigidas a una demanda
solvente socialmente minoritaria.
En la seguridad social, la coexistencia del régimen de solidaridad intergeneracional con el de las aseguradoras,
quitándole fortaleza al primero en detrimento de lo nuevo,
pero a su vez haciendo inviable la seguridad social para
importantes mayorías.
Este complejo panorama institucional se repite en los demás componentes de las políticas sociales, completando
el cuadro de ineficiencia en la gestión de los recursos con
ineficacia en el cumplimiento de los propósitos de cubrir
necesidades sociales.
Es en este escenario tan adverso que da comienzo una política que se asume como radicalmente diferente. Se trata de
dar respuestas inmediatas, pero en simultánea comenzar a
construir otro esquema de actuación basado en diferentes
valores y objetivos estratégicos.
Desde la perspectiva de una estrategia de cambios profundos para la sociedad uruguaya (manifiestos en ese otro
proyecto de país expresado en parte en el programa de gobierno) se plantea la necesidad de echar a andar un amplio
abanico de políticas en todos los ámbitos de la vida del
país, que en lo inmediato alivien las consecuencias más dañinas del modelo anterior, pero en simultáneo inicien otra
forma de encarar el desarrollo.
Se define a las políticas sociales como un componente de
suma importancia, mucho más allá de un mero correctivo a necesidades básicas insatisfechas. En este ámbito de
actuación estatal se apuesta a la contribución para la construcción de prácticas sociales que supongan una mejor calidad de vida.
En lo fundamental, es necesario no dejar de tener presente
que lo ocurrido no es solamente un cambio de política en
cuanto al bienestar social. La ola neoliberal que aplicó sus
recetas en América Latina fue la expresión de la necesidad
histórica de intereses en un relanzamiento del patrón de
acumulación capitalista. Es decir, más allá de la ideología y
el discurso de los gobernantes neoliberales, existieron un
conjunto de condicionantes estructurales que empujaron a
hacer lo que se hizo.
Las consecuencias fueron muy negativas para las mayorías
sociales latinoamericanas, pero muy exitosas para las elites
criollas e internacionales que se beneficiaron con un ajuste
tan profundo. Exclusión, pobreza, desempleo, desindustrialización, pérdida de calidad de vida, entre otras cosas,
fueron necesarias para el beneficio de otros.
Esto conduce al abordaje de otro problema, que es el de la
democracia. La salida de las dictaduras en América Latina
trajo consigo la instalación de procesos democráticos en
los países de la región. Pero la continuidad de las estructuras generadas no solamente no se alteró sino que en los
años noventa se profundizó. Esto es lo que ha puesto en
entredicho el valor de una democracia que no atiende debidamente a los intereses sociales mayoritarios.
Las nuevas políticas sociales que comienzan a implementarse con los gobiernos progresistas en América Latina
son una primera gran respuesta a esta insatisfacción con
la democracia, intentando desde la perspectiva del bienestar social comenzar a atacar el sistema de desigualdades
instalado.
Como se decía, el problema es más complejo que un mero
esfuerzo de redistribución, ya que tiene fuertes implicancias estructurales. Es así que da comienzo a una redefinición del desarrollo nacional en su conjunto, en cuyo interior
las nuevas políticas sociales se insertan como piezas de
cambios más profundos.
A efectos de la implementación de esta nueva perspectiva se comenzará desde el inicio mismo de la gestión con
una transformación institucional acompañada de acciones
y programas para atender el corto plazo y para comenzar a
construir una nueva política.
Sección 2. El nuevo contexto institucional
producto de las reformas introducidas
en el Estado en su conjunto
Los cambios que se operan en las políticas sociales no son
exclusivos de ese sector de actuación. Una nueva concepción de la gestión estatal va a estar operando en todo el
Estado, dándole coherencia al conjunto a pesar de las particularidades sectoriales.
El período se inicia con una serie de medidas puntuales
pero de amplio impacto entre las que pueden mencionarse
el Plan de Emergencia y el inicio mismo de los pasos para
la conformación del nuevo Sistema Nacional Integrado de
Salud.
Las políticas sociales que se inauguran con el gobierno del
FA no estaban inscriptas en un modelo de Estado alterna-
Midaglia, C; Mirza, C; Portillo, A. La izquierda en el gobierno. Políticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay.
Transnational Institute. Ámsterdam. Inédito.
2
14
tivo previamente definido. La tarea programática consistió
en identificar los problemas y las necesidades, y en tomar
compromisos con las respuestas concretas a poner en
práctica.
Por tanto, al comienzo de este proceso no había un modelo
de referencia al que remitirse. Se comenzaron a implementar las distintas medidas y con ello un proceso de transformación institucional. Al cabo del tiempo transcurrido, es
posible constatar un nuevo tipo de forma estatal que, sin
generar profundas rupturas con la institucionalidad heredada, ha ido dibujando un nuevo esquema que bien puede ser
considerado como un Estado de Bienestar de nuevo tipo.
Este nuevo curso se fue aplicando en los diversos ámbitos estatales, con diferencias por según las particularidades sectoriales. Algunos de los principales componentes
de este nuevo curso institucional pueden definirse en los
siguientes ejes:
Fuera del ámbito de la Administración Central el denominado sector público para-estatal, constituido fundamentalmente por la empresas públicas, también da comienzo a
una coordinación periódica a efectos de complementarse
operativamente tanto para el mejor cumplimiento de sus
objetivos específicos, como en lo relativo a mayor eficiencia de gestión y coordinación de aspectos comunes como
la política de compras, la publicidad, la relación con los gobiernos departamentales o la articulación con la sociedad.
a) Coordinación interestatal. La institucionalidad heredada, además de padecer las ineficiencias anotadas, se
caracterizaba por una dificultad crónica en desarrollar una
actuación ensamblada entre sus diferentes componentes.
Razones políticas, vinculadas con los espacios de poder
asignados en los diversos gobiernos, hacían que se actuara
más para la eficacia de las partes individualmente consideradas que para el éxito del todo como conjunto. Esto, por
cierto, como consecuencia de la búsqueda de lucimiento
personal del jerarca de turno, que no ayudaba a la adecuada
articulación entre todo el aparato estatal.
b) Descentralización. Otro eje estratégico impulsado en el
proceso de reestructuración del Estado tuvo que ver con la
descentralización. Un exceso de centralización promovido
por lo que fuera el Estado de Bienestar de origen batllista,
vigente durante buena parte del siglo XX, terminó convirtiéndose en anacrónico por sus ineficiencias, dispendios y
distancia con los problemas concretos.
También, razones ideológicas abrevaron en este sentido: el
descreimiento del Estado como factor de desarrollo nacional contribuyó para no preocuparse demasiado por su rendimiento y sí por cómo disminuir su volumen de actuación
y su presupuesto.
Ante esta situación el nuevo gobierno inauguró una enfática
preocupación por la coordinación y la complementariedad
a todo nivel: la formulación de las políticas, la definición del
presupuesto y la puesta en práctica de las acciones y los
programas. Para ello se efectúan diversas líneas de trabajo, entre las que se destacan una muy fuerte revalorización
de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, así como la
formación de los gabinetes interministeriales. A través de
estos últimos se busca involucrar operativamente a los
distintos componentes de la Administración Central, de
acuerdo a grandes áreas de funcionamiento.
Gabinete Productivo, Gabinete de la Investigación y la Innovación y Gabinete Social son algunas de esas nuevas instancias que se promueven. Habiendo revalorado la función
rectora del Estado, se trata de que los distintos ministerios
actúen coordinadamente en función de objetivos comunes
en el ámbito de sus respectivas competencias. Para ello
no solamente es necesaria la coordinación al más alto nivel gubernamental, que es el Consejo de Ministros, sino
también la actuación en un ámbito más especializado como
son estos gabinetes por áreas de actuación.
Un tercer elemento de coordinación estuvo constituido por
una nueva forma de relación entre el Gobierno Central y
los gobiernos departamentales. La reunión periódica del
Congreso de Intendentes, la definición y gestión de los
fondos comunes y la coordinación más estrecha con las
instancias centrales, fueron algunas de las nuevas formas
desarrolladas.
En su momento esta construcción centralizada tuvo su razón de ser al servicio del proyecto nacional que se erigió a
inicios del siglo XX, pero el curso del tiempo y las nuevas
realidades lo transformaron en algo muy disfuncional a
cualquier intento de desarrollo.
La descentralización emprendida ha tenido también un doble propósito: profundizar la democracia involucrando a los
gobiernos locales y a las expresiones concretas de la sociedad civil en la gestión gubernamental, y potenciar la eficiencia de gestión y eficacia social de esa gestión. Es decir, un
objetivo político y doctrinario que hace a la concepción de
cómo gobernar y un objetivo esencialmente práctico sobre
cómo mejorar la gestión.
Esta descentralización tiene su expresión esencialmente en
el territorio. La búsqueda de comprender y adecuar la oferta
estatal a las peculiaridades de la población en su distribución geográfica. Pero conjuntamente con la descentralización territorial señalada se apeló a la denominada descentralización funcional. Por tal se entiende la redistribución
de competencias a nivel propiamente sectorial, separando
los aspectos estrictamente operativos de lo referido a la
conducción política, la regulación, el control y seguimiento.
A estos efectos fueron creados una serie de nuevas instancias de gestión a las que en su mayoría se le dio formato
de agencias o servicios descentralizados. Es el caso de la
Agencia de la Innovación y la Investigación, la Agencia Nacional de la Vivienda, la Agencia para el Gobierno Digital y
la Sociedad de la Información, la creación de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), la Agencia
para el Desarrollo en proceso de gestación, la Corporación
Vial, la Corporación Ferroviaria, el fortalecimiento de la Ad-
Gordon, Sara. Desarrollo social y derechos de ciudadanía. In: Sojo, Carlos (ed.). Desarrollo Social en América Latina. FLACSO-Banco Mundial,
San José de Costa Rica.
4
15
ministración Nacional de Puertos, entre otros.
La concepción de un Estado gestor de un proyecto nacional
de desarrollo en el cual su participación es protagónica,
requería de manera ineludible nuevas instancias operativas
que permitieran una acción concreta y en expansión.
En todos estos casos de descentralización funcional se han
manejado estatutos jurídicos diferentes: servicios públicos
descentralizados, personas públicas no estatales en régimen de derecho privado, sociedades anónimas con capital
estatal mayoritario, entre otras. Es decir, diferentes formas
de organización adecuadas a la realidad de los contenidos
concretos, mediante las cuales se pueda cumplir esa nueva
actuación estatal expansiva y eficiente.
c) Nueva relación público-privado en la operativa de
las políticas. Un proyecto de desarrollo de país debe ser
inexorablemente un esfuerzo compartido entre el aporte del
Estado y el resto de la sociedad. En las concepciones anteriores se partía de un Estado que tendría que ir retirándose
progresivamente hasta llegar a su mínima expresión, dado
que lo central del desarrollo se asumía en la sociedad, promovido y estructurado por el mercado.
Por el contrario, en la concepción inaugurada en 2005 al
Estado le corresponde una responsabilidad central en la
definición e implementación del proyecto de desarrollo.
Esto no quiere decir que el ámbito privado no tenga ningún
lugar allí, sino que, por el contrario, será un papel preciso y
debidamente regulado.
Es así que surgen dos grandes modalidades de relación
vinculante con los privados: la que hace a la relación con
las empresas y la referida al denominado privado social.
En el ámbito empresarial, cuya característica central es la
búsqueda de una ganancia a partir del emprendimiento
asumido, la participación estatal ha tenido diversos énfasis.
En primer término, con la mejora en la legislación reguladora de toda forma de contratación por parte del Estado.
En segundo, por el cumplimiento preciso y riguroso de la
normativa de adjudicaciones, dándole la transparencia necesaria a los procedimientos y de esa forma garantizando
los derechos de cualquier empresa postulante.
Asimismo se ha iniciado un proceso de incorporación de
ciertas condiciones en los llamados a precios y en las licitaciones, mediante los cuales se pretende efectivizar otro
tipo de objetivos. Por ejemplo, privilegiar en ocasiones a
empresas nacionales, favorecer la generación de empleo
preferentemente para jóvenes, desarrollar tecnología, entre
otros. Este es un camino que recién comienza a transitarse y que es muy dependiente del tipo de bien o servicio a
adquirir de los privados, así como de la entidad estatal que
interviene.
Lo central es que se asume que el Estado es un muy importantes comprador de bienes y servicios y por lo tanto esta
actividad puede y debe hacerla cumpliendo otros propósitos además de la adquisición en sí.
Adicionalmente, el Estado cuenta con actores del denomi16
nado sector privado social. Por tal se entiende al conjunto
de emprendimientos sin fines de lucro que ofrecen bienes
y servicios de forma mercantil, es decir, vendiéndolos pero
con el exclusivo propósito de cubrir los costos de su producción. Hay aquí, fundamentalmente, cooperativas y asociaciones civiles que son la expresión más destacable de la
denominada economía social.
La nueva política iniciada en 2005 ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la
economía, que posee en la sociedad uruguaya una larga
tradición, aunque en los últimos tiempos padeció una suerte de postergación y débil reconocimiento. Usualmente se
recurría a este sector para encarar tareas o funciones no
asumidas por el sector privado empresarial y como mano
de obra de bajo costo.
La nueva orientación al respecto no solamente reconoce
al privado social, sino que lo valora y promueve. Esto ha
tenido expresiones en varios sectores de la economía, pero
muy especialmente en los programas sociales.
Este actor privado social se ha demostrado en muchos casos como una alternativa eficiente por su elevado sentido
vocacional en el emprendimiento y sus costos más adecuados. Piénsese en los institutos de asistencia técnica del
cooperativismo de vivienda, en las asociaciones civiles que
administran los programas CAIF (que involucran a casi 50
mil niños en todo el país), en la gran cantidad de programas de apoyo a la infancia convenidos con el INAU o en
las organizaciones no gubernamentales que implementan
distintos programas sociales a nivel local.
Conceptualmente hay aquí una defensa y búsqueda de desarrollo de una diferente concepción de la esfera pública .
El aliento a actividades que -jurídicamente fuera del Estadose proyectan como una diferente forma de actuación en la
que no existe la presencia directa del Estado ni la búsqueda
de ganancias en el emprendimiento. Una alternativa laboral
que actúa en términos de mercado pero esencialmente al
servicio del éxito del emprendimiento definido.
La diferencia del nuevo encare no solamente ha sido un
mayor reconocimiento y apoyo. Se entiende que es muy
importante acompañar ese apoyo con asistencia y controles que permitan garantizar el cumplimiento de los fines
acordados.
país, el papel de la Administración Central fue esencialmente el de una inercia con cambios poco sustanciales.
El paso del tiempo condujo a la profundización de los
problemas que esa inercia conservadora implicaba: ineficiencia, corrupción, carácter ajeno a los problemas y en
definitiva un comportamiento autodestructivo que alentaba
la crítica al Estado como tal (ilustrados en frases como “el
problema es el Estado”).
La nueva forma de gobernar ubica en primer lugar al programa de gobierno como el factor estructurante del todo.
Se trata de un programa validado por la ciudadanía, que
merece y debe ser aplicado lo más rigurosamente posible.
Desde el punto de vista operativo estas definiciones tuvieron como consecuencia una nueva forma de gobernar. La
cúspide del Poder Ejecutivo, que es la reunión del presidente con sus ministros en el Consejo de Ministros (por
primera vez en varias décadas, no obstante estar indicado
constitucionalmente) actúa como un colectivo. Reunión semanal y en ocasiones con mayor frecuencia, analizando la
marcha cotidiana de la gestión gubernamental y definiendo
las grandes líneas de actuación.
Como se anotaba anteriormente, los cambios introducidos
en la estructura institucional estuvieron orientados a separar relativamente la función rectora de la función operativa.
Con ello se permite ejercer ambas funciones con mayor eficacia y sin interferencias.
e) Participación ciudadana. Este eje estructurante de las
transformaciones implementadas tiene que ver con un designio determinante: la reafirmación de la vigencia de los
derechos humanos en todas sus expresiones y la profundización de la democracia. Ambos son conceptos entrañables en la identidad de la fuerza política y por lo tanto van a
ser factores medulares en los cambios.
Una de las expresiones más importantes son las distintas
modalidades de participación ciudadana que se han comenzado a poner en práctica. En términos generales es posible advertir diversos niveles que encuentran su expresión
en los ámbitos territoriales y sectoriales. Como ya puede
advertirse, en esta concepción del Estado la participación
es el correlato de la descentralización institucional.
d) Fortalecimiento del papel rector del Estado en la formulación y seguimiento de las políticas en todas sus expresiones. Esta es una concepción que reubica el rol del
Estado en la centralidad del cambio. Evidentemente implica
asumir plenamente la formulación de la política en todas
sus dimensiones. Para ello es determinante que los vértices del poder decisorio que en el Estado uruguayo se concentran en la Administración Central (la que se expresa por
los diferentes ministerios en nombre de la Presidencia de la
República) formulen elocuentemente sus políticas.
A modo de ejemplo, y en un proceso muy dinámico en el
que seguramente se sigan produciendo cambios y modificaciones, es posible señalar las siguientes modalidades:
-- Consejos Sociales promovidos por el MIDES (Ministerio de Desarrollo Social) en el ámbito departamental.
-- Consejo Superior Tripartito promovido por el MTSS
(Ministerio de Trabajo y Seguridad Social) para la definición de los Consejos de Salarios.
-- Comisión Bipartita para la fijación de las remuneraciones de los funcionarios públicos.
-- Consejo Superior Tripartito Rural promovido por el
MTSS para las condiciones de trabajo en el ámbito
rural.
-- Consejo Consultivo para la implementación del Siste-
En el pasado la tradición era otra. En la medida que en lo
general se transitaba por una continuidad de proyecto de
4
ma Nacional Integrado de Salud.
-- Junta Nacional de Salud.
-- Representación obligatoria de usuarios y trabajadores
en las entidades públicas o privadas de salud.
-- Participación con carácter obligatorio establecida por
--
la Ley de Ordenamiento del Territorio y Desarrollo
Sustentable, para la elaboración y aprobación de los
planes.
Consejos Consultivos de uruguayos residentes en el
exterior, creados por la Ley de Migraciones.
Asimismo, debe sumarse a este empuje de participación,
la apertura de los ámbitos de decisión a los trabajadores
responsables de la función en cuestión. Hay casos en que
esta modalidad de participación se institucionalizó, como
es la participación en el Directorio del BPS o en la Dirección
de ASSE. En otros casos la participación fue producto de
una decisión de las autoridades, que convocaron a los trabajadores a incorporarse a los ámbitos de dirección, como
ha ocurrido en algunas empresas públicas. En este caso la
participación tiene como su principal sentido el incorporar
la visión de los trabajadores en la gestión cotidiana de la
entidad en cuestión.
Ha sido también una práctica frecuente la convocatoria a
grandes instancias nacionales para el abordaje de problemas concretos. Ocurrió en el tema de defensa nacional,
reforma educativa, cultura, seguridad social, entre otros.
Fueron instancias de consulta para la elaboración de los
planes y la definición de orientaciones de corto y mediano
plazo. Los siguientes son algunos ejemplos:
-- Plan Nacional de Igualdad de Derechos y Oportunida-----
des.
Diálogo Nacional de la Seguridad Social.
Debate Educativo.
Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia.
Reforma de la Salud.
f) Sustentabilidad. Los nuevos objetivos de gobierno implicaron una importante expansión del Estado. Indefectiblemente, esto supuso una fuerte alteración presupuestal
al alza, por lo que existían (y existen) riesgos de un incremento del déficit fiscal y las posibles consecuencias inflacionarias. Para hacer posible una adecuación presupuestal
sin mayores inconvenientes fue que se comprometió una
política económica de rigor fiscal y marcado compromiso
con la preservación de los equilibrios.
A diferencia de experiencias de gobiernos pasados, no se
quiso transitar por la irresponsable actitud de emisión de
moneda descontrolada o la ignorancia de la marcha del déficit fiscal. Por tanto se buscó disponer de recursos genuinos que permitieran cumplir con los nuevos fines sin poner
en riesgo el funcionamiento del todo. Esto trajo aparejado
un gran debate político, dado que los gobiernos inmediatamente anteriores habían hecho de los equilibrios fiscales
y la disciplina un factor absoluto al que todo debía supedi-
Borón, A. Socialismo siglo XXI ¿Hay vida después del neo liberalismo? Editorial Monte Ávila. Caracas, Venezuela 2009.
17
tarse.
El camino emprendido trató de salir de esa lógica, considerando la marcha de la macro economía con el cumplimiento de los demás compromisos programáticos. Entre otras
cosas fue posible por el nuevo funcionamiento institucional que se detallaba con anterioridad y por un conjunto de
nuevas acciones emprendidas que permitieron ampliar la
base presupuestal: la mejora en la eficiencia recaudatoria,
un manejo favorable de la deuda pública, un seguimiento
preciso de la gestión, y en especial un presupuesto programado en términos quinquenales y con claras metas y
objetivos .
Paradójicamente éste era un mandato constitucional desde
el año 1967, cuando se sancionó la actual Constitución, y
hasta ahora no había logrado aplicarse cabalmente.
Todo esto es la expresión de un concepto más esencial que
hace a la necesaria sustentabilidad que debe tener toda
gestión gubernamental. Una forma de considerarla que no
solamente hace a lo financiero, pero que de ninguna manera lo deja de lado.
Desde esta perspectiva todas las políticas fueron sometidas al rigor de su viabilidad económica y por tanto a su
sustentabilidad. Inclusive el Plan de Emergencia (que como
su nombre lo indica, obedeció a una emergencia nacional
producto de la hecatombe social heredada) fue objeto de
evaluación previa y posterior en cuanto a sus costos y posibilidades (MIDES, 2009).
Sección 3. Los contenidos de las
nuevas políticas sociales. Estructura
institucional y apertura programática
Las nuevas políticas sociales que se comienzan a aplicar
en América Latina por parte de los denominados gobiernos
de izquierda y progresistas, tienen una serie de puntos en
común. Un estudio recientemente realizado detecta las siguientes características comunes de las políticas sociales
progresistas:
-- Nueva jerarquía de las políticas sociales.
-- El mercado no resuelve per se la provisión de bienes y
servicios sociales.
-- El Estado interviene en una mayor proporción en la
-----
provisión de bienestar.
Se procura la articulación de la red de asistencia y protección con las políticas sectoriales.
Se integran modalidades de promoción con asistencia
social.
Las políticas sociales no se subordinan a las políticas
económicas.
Los gobiernos asumen y se hacen cargo de la deuda
social acumulada y manifestada por la pobreza y la in-
digencia.
-- Se invierte en capital humano.
-- La descentralización y la participación cobran un nuevo signo.
Se trataba de un escenario sumamente complejo en el que
coexistían graves problemas sociales, con una orientación
del papel del Estado y de las políticas sociales que urgía un
fuerte cambio de rumbo si se quería obtener resultados con
cierta celeridad.
En el caso uruguayo el nuevo compromiso programático
asumido en 2005 refleja estas mismas intencionalidades,
que en algunos tópicos se correspondían con antiguas
demandas, mientras que otros habían sido objeto de
experimentación en la importante experiencia de gestión
de la Intendencia Municipal de Montevideo, que gobernaba
desde 1990.
Los lineamientos del gobierno que da inicio en 2005 parten
de la idea de que el conjunto de los ciudadanos, más allá
de su condición socioeconómica, de género, de edad o
étnica, deben tener igualdad de oportunidades, que permita
una vida plena a través del ejercicio de sus derechos
ciudadanos.
A estos efectos el Plan de Emergencia primero y luego el Plan
de Equidad (que manifiesta una estrategia de superación
de la pobreza y la desigualdad social) estuvieron dirigidos
a proporcionar respuestas a las diversas situaciones de
riesgo planteadas.
Los criterios estructurantes de esta planificación fueron:
Cuadro 1. La nueva institucionalidad de las políticas
sociales
Gabinete Social
• Reducción de la deserción en ciclo básico y revincula-
•
•
•
•
•
•
• Revinculación al sistema educativo de adolescentes y
•
•
Ministro de Economía y Finanzas
Ministro de Educación y Cultura
Ministro de Trabajo y Seguridad Social
Ministro de Salud Pública
Ministro de Turismo y Deporte
Ministro de Vivienda, Ordenamiento Territorial y
Medio Ambiente
Oficina de Planeamiento y Presupuesto
Presidente del Congreso de Intendentes (invitado
permanente)
Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales
•
•
•
•
•
•
•
Director General de Políticas Sociales (MIDES)
Ministerio de Educación y Cultura
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
Ministerio de Salud Pública
Ministerio de Turismo y Deporte
Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y
Medio Ambiente
Oficina de Planeamiento y Presupuesto
Organismos e instituciones invitadas:
• Administración Nacional de Educación Pública
• Banco de Previsión Social
• Instituto del Niño y el Adolescente del Uruguay
• Instituto Nacional de Estadística
-- Construir un sistema de seguridad social capaz de pro-
--
--
teger a los ciudadanos y a los hogares incorporados al
mercado de trabajo formal, financiado por trabajadores, empresarios y el Estado.
Regular la provisión privada y pública de bienes sociales a través de las agencias estatales correspondientes, que aseguren la calidad de los servicios de forma
que ello no quede librado a la manipulación de los grupos corporativos y económicos.
Construir una red de asistencia social con el objetivo
de amparar a los sectores sociales más vulnerables,
articulada con el sistema de seguridad social y el
conjunto de las políticas universales básicas (MIDES,
2009).
A efectos de poner en práctica los nuevos objetivos se establecen una serie de modificaciones institucionales sin
pretender modificar demasiado el organigrama heredado.
Las dificultades fiscales y financieras provenientes del gobierno anterior no hacían aconsejables grandes cambios
que pudieran implicar importantes costos burocráticos. Es
por ello que lo estrictamente nuevo se redujo al mínimo y
el mayor esfuerzo se centró en el cambio de la forma de
gestión.
Programas de educación dirigidos a adolescentes y
jóvenes:
El nuevo enfoque de las políticas sociales se va a expresar
en una muy vasta apertura programática (cuadro 2) que
será la expresión del nuevo énfasis político y en especial
del nuevo caudal de recursos afectados al bienestar. El
crecimiento del denominado Gasto Público Social se
tradujo en una gama muy amplia de líneas programáticas
buscando comprender a la mayoría de los principales
problemas sociales existentes.
Cuadro 2. Apertura programática
Políticas de educación:
• Programas de inclusión educativa dirigidos a primera
infancia e infancia
• Programas dirigidos a educación inicial
• Programas de educación dirigidos a niños y niñas de
edad escolar
• Maestros comunitarios
• Recreación y deporte
• Plan Ceibal
ción con la enseñanza media
jóvenes que no han
básica
completado la educación media
Programas de educación dirigidos a personas jóvenes y
adultas:
• Aprender siempre
Políticas laborales y de seguridad social:
• Política salarial y negociación colectiva
• Fuero sindical
• Políticas activas de empleo. Incentivos a la contrata•
•
•
•
ción. Uruguay Trabaja
Cooperativas sociales
Seguro de desempleo
Mejor acceso a la jubilación
Fomento a la formalización
Políticas de vivienda:
•
•
•
•
•
•
•
•
Compra de vivienda nueva
Compra de vivienda usada
Fondo de Garantía de Alquileres
Refacción y Mejora de la Vivienda
Atención Primaria Habitacional
Cooperativas de vivienda
Programas de MEVIR
Programa de Integración de Asentamientos Irregulares (PIAI)
Protección social y políticas de transferencias:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asignaciones Familiares
Política Nutricional
Programas de Inclusión Social
Programa Uruguay Integra
Programa de Alfabetización
Programa de Atención a los Sin Techo
Programa de Mejoramiento del Hábitat
Programa Nacional de Discapacidad
Situaciones de calle
Programa de prevención y atención a adicciones
Trabajo infantil y adolescente
Programa de medidas socio educativas de base
comunitaria para la atención de jóvenes con infracciones a la ley penal
Programa de Participación Infantil y Adolescente
5
Olesker, D. Crecimiento e inclusión. Logros del gobierno frenteamplista. Editorial Trilce. Montevideo, Uruguay, 2009.
La izquierda en el gobierno. Políticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Op. cit.
6
18
19
Políticas de salud. Programas prioritarios de atención
en salud:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Programas Nacional de Nutrición
Programa Nacional de Mujer y Género
Programa Nacional de Salud Bucal
Programa ITS-SIDA
Programa Nacional de Discapacidad
Programa Nacional de Salud Mental
Programa Nacional de la Niñez
Programa de Control de Tabaco
Programa de Atención a Usuarios Problemáticos de
Drogas
Programa Nacional de Adolescencia
Programa Nacional del Adulto Mayor
Fuente: MIDES. De la emergencia a la equidad social.
Uruguay Social. Consejo Nacional de Políticas Sociales.
Esta compleja apertura programática -sintéticamente
reseñada- supone abordajes integrales de los distintos
problemas sociales. Se busca que la división sectorial,
necesaria operativamente, no constituya un impedimento
en la complementariedad de los distintos actores que
intervienen.
Se puede destacar también el gran salto en materia
presupuestal que implicaron las nuevas políticas sociales.
En esta decisión presupuestal puede comprobarse la
coherencia entre un programa que fija determinados
compromisos sociales y su efectivo cumplimiento.
En este esquema, las políticas de salud han tenido una
importancia relevante por distintos motivos. En primer
lugar, porque tuvo uno de los mayores flujos de recursos
presupuestales asignados. En segundo lugar, porque la
estrategia de reforma de la salud expresada en el SNIS es
una de las iniciativas más innovadoras de toda la gestión
gubernamental. Y tercero, porque existe una intensa
interrelación entre todas las políticas de salud y el resto de
las políticas sociales.
En este último aspecto, cabe destacar la fuerte interrelación
entre los programas de salud con los siguientes otros
componentes de las políticas sociales:
• Políticas de protección social y de transferencias
•
•
en las que se establecen claras contraprestaciones
vinculadas al nuevo modelo de salud.
Políticas hacia la infancia y la adolescencia en las que
el componente salud es uno de los principales.
Políticas educativas a través de las cuales se educa en
salud. Plan Ceibal mediante, se llega a los niños y sus
familias con información y promoción en salud.
Sección 4. La salud en el nuevo cuadro
de actuación
En el contexto de las denominadas políticas sociales progresistas que se han empezado a aplicar en América Latina,
la reforma de la salud iniciada en Uruguay es una de las que
más avanza de cara a una atención justa e igualitaria, para
hacer efectivo el derecho a la salud de toda la población.
En el cuadro 3 se puede observar de manera comparativa las distintas intervenciones en materia de salud en el
continente y desde esa perspectiva evaluar la trascendencia
de la uruguaya. Si bien en los diversos países de la región
existían antecedentes muy disímiles, hubo en todos ellos
una voluntad política de mejorar la cobertura y la calidad de
la atención en salud.
En el caso de Brasil, la iniciativa se remonta a la nueva
constitución de 1988 y a un largo debate desatado al respecto, que va a terminar imponiendo el Sistema Único de
Salud, que durante el gobierno del presidente Lula Da Silva
será mejorado fundamentalmente en lo referido a la atención del primer nivel y a la expansión de la cobertura.
Chile iniciará transformaciones en el gobierno del presidente Ricardo Lagos, orientadas fundamentalmente a fortalecer la atención pública. No obstante esos esfuerzos, estudios recientes señalan la permanencia de fuertes asimetrías
entre la atención en el sector privado empresarial con respecto al resto del sistema.
En Argentina habrá un fuerte incremento de los recursos
para volver a fortalecer al sector público estatal y mejorar
la gestión de las denominadas obras sociales. No obstante,
aquí también las diferencias con el sector privado empresarial siguen siendo significativas.
Venezuela, a través de la Misión Barrio Adentro -con importante apoyo económico y solidario de miles de médicos y
paramédicos cubanos- da un paso muy importante al poder
llegar a vastos sectores populares históricamente excluidos de todo tipo de atención en salud. De todas formas,
pareciera que aún sigue siendo un problema la calidad de
la atención y una mejor coordinación con el resto de los
efectores en salud.
En el cuadro 3 lo realizado en Uruguay no ofrece grandes
novedades, pero tal vez en la comparación pareciera que
es uno de los abordajes más coherentes en cuanto a la
construcción efectiva de un sistema de salud nuevo y
diferente.
Lejos de tratarse de un universo cerrado, se ha buscado
un adecuado ensamble con el resto de las políticas sociales y con la política en general, coherente con la decisión
de avanzar en la construcción de un Estado con eficacia
social y al servicio del interés general.
A efectos de comprender mejor la reforma de la salud
en Uruguay, puede ser útil repasar cómo se expresan los
nuevos ejes de transformaciones iniciados en la reforma
de la salud, que se mencionaban anteriormente:
Reformas en salud
Argentina
Reformas parciales. Mayor rectoría del
Estado. Aumento de la inversión pública.
Brasil
Sistema Único de Salud descentralizado.
Chile
Reformas estructurales reforzando el
sistema público. Plan Auge. Atención
asegurada a 56 enfermedades.
Uruguay
Sistema Nacional Integrado de Salud.
Acceso universal. Efectores mixtos.
una nueva estrategia en la búsqueda de efectivizar el
derecho a la salud a través de una acción universal y
con plena responsabilidad estatal.
-- La estrategia sectorial en materia de salud está estre-
chamente ligada a definiciones en materia de política
económica, atendiendo a la contribución diferencial
de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades, en estrecha relación con los criterios de
la reforma tributaria y considerando una importancia
estratégica del Gasto Público Social en el conjunto del
presupuesto nacional.
afirma su función rectora, definiendo las políticas y
desempeñando un papel activo en el control de todos
los agentes involucrados en su puesta en práctica. Es
decir, además del efectivo cumplimiento del rol de policía sanitaria, evalúa y controla la operativa de todos
quienes tienen responsabilidades en la materia.
-- Como consecuencia de la mayor responsabilidad asu-
mida, se busca fortalecer la participación directa del
Estado como prestador de salud, para lo cual se refuerzan significativamente los recursos de la entidad
correspondiente (ASSE) pero a su vez se la modifica
en su naturaleza, incrementando su descentralización
funcional a efectos de diferenciar el papel de operador
del sistema y el de rector del mismo. Todo esto sin
perjuicio de las mayores ventajas operativas que supone la descentralización. La nueva naturaleza de ASSE
la transforma en una de las principales entidades del
sector para-estatal. Esto, además de redefinir su papel
como prestador de servicios en el nuevo modelo, también le asigna una función relevante a nivel general.
Su política de adquisición de bienes y servicios (medicamentos en especial), sus posibles definiciones de
producción propia, el apoyo al desarrollo tecnológico,
entre otros, convierten a ASSE en un jugador altamente influyente más allá de sus objetivos específicos de
prestador de servicios de salud.
--
20
Los cambios asumidos, además de constituir una
estructura institucional diferente, suponen un nuevo
Al igual que en el resto de las políticas sociales la
descentralización ha sido un criterio rector en la reforma de la salud. Descentralización funcional, como
se señalaba en el nuevo rol de ASSE, pero también
descentralización a nivel de las unidades de atención,
fortaleciendo la autonomía y la capacidad operativa de
los distintos centros. Pero también descentralización
en el territorio, actuando coordinadamente a nivel departamental a efectos de incorporar las problemáticas
locales, así como el aporte de los distintos actores en
ese nivel.
-- Se la concibe a la reforma de la salud en términos de
-- El Estado a través del Ministerio de Salud Pública re-
Venezuela Desarrollo de la Misión Barrio Adentro.
Estrategia APS.
Fuente: MIDES. De la emergencia a la equidad social.
Uruguay Social. Consejo Nacional de Políticas Sociales.
--
-- La reforma de la salud expresada en el SNIS implica
Cuadro 3. Las reformas en salud de algunos de los
gobiernos progresistas de América Latina
Países
modelo de atención que implica profundas transformaciones en la forma de operar de las instituciones
mismas. Desde una nueva formación de los recursos
involucrados para pasar de un modelo de atención curativo a otro prioritariamente preventivo, hasta cambios y articulaciones al interior de las instituciones
comprendidas en el SNIS, como en los ámbitos en los
que se forman los recursos técnicos responsables.
Ello no solamente requiere otra formación técnica sino
otra “actitud” frente al usuario, de cara a un enfoque
particularizado de la función.
--
un sistema en el que concurren actores público-estatales, privados, y privados-sociales. Estos últimos adquieren en la reforma una gran relevancia, al igual que
en otras expresiones de las políticas sociales. Se trata
de incorporar a actores competentes y comprometidos que aporten su trabajo remunerado pero sin fines
de lucro. Esta relación, que ya existía en el pasado,
se ha intentado mejorar por la vía de nuevos marcos
normativos que garanticen el cumplimiento adecuado
de los fines, sin por ello dejar de respetar los derechos
laborales de los protagonistas. Los contratos de prestación de servicios son un muy buen ejemplo de esta
nueva perspectiva que persigue ser una alternativa a la
estatización o a la privatización convencional.
El SNIS queda constituido así por un actor estatal,
un privado-social y otro privado empresarial. Más del
95% de la cobertura va a operar con los dos primeros
actores mencionados, por lo que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera de la estricta lógica
mercantil. El mercado permanece como ordenador de
la actividad de actores esencialmente no mercantiles.
Precisamente, en la esencia de las nuevas políticas sociales, y de la reforma de la salud en particular, existe
una convicción sobre las nefastas consecuencias de
un bienestar social sustentando en el mercado, con
actores en función del lucro.
-- El SNIS no es solamente una reestructura institucional
que mejora el rendimiento de los recursos afectados.
Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de atención.
Se redefinió la noción social de salud, actuando para
prevenir la enfermedad y alentando una forma de vida
sana que se traduzca, en definitiva, en una calidad de
vida superior para toda la sociedad. El Estado no actúa
subsidiariamente cuando sobreviene el daño sino ade21
lantándose, en un esfuerzo educativo sobre cómo vivir
de forma más saludable.
--
--
El carácter universal en la defensa y garantía del derecho a la salud no soslaya las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que históricamente se fueron generando inequidades. Al igual que
en las otras políticas sociales, junto con las garantías
para el conjunto de la sociedad, se actúa de manera
enfática hacia ciertos grupos que objetivamente están
en posición de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los adultos mayores o
las personas discapacitadas, entre otros, para los que
se ofrecen líneas programáticas especiales que contemplen sus particulares dificultades.
El SNIS ha significado un importante aumento presupuestal en todas sus modalidades. Esto fue producto
del cumplimiento de un compromiso programático,
que una vez en el gobierno fue objeto de importante
deliberación en el contexto del presupuesto general
nacional. En todo momento se ha asumido la necesidad de definir planes y programas con sus costos
operativos, y por ende con límites infranqueables. Esto
permite que el sistema, al igual que las demás políticas
sociales, tenga sustentabilidad y no se transforme en
una fuente de sorpresas que ponga en peligro total o
parcialmente su continuidad.
Sección 5. Algunos desafíos en la
continuidad y desarrollo del SNIS, en
el contexto del nuevo Estado de Biene
La reforma de la salud, con toda la complejidad que la caracteriza, es ante todo un proceso. Se han echado apenas
las bases de un nuevo modelo que necesariamente irá evolucionando. Es posible conjeturar que, más allá del signo
político de los futuros gobiernos, difícilmente algunos de
los cambios introducidos puedan sufrir variantes. De todas
formas no queda la menor duda que la evolución de esta
reforma tiene múltiples caminos posibles. En el presente
surgen algunos aspectos, muy vinculados al resto de las
políticas sociales, que aparecen como desafíos o encrucijadas para un futuro próximo. Tal vez sea útil enumerar
alguno de ellos, tanto para reflexionar sobre los futuros
posibles como para comprender mejor el camino recorrido.
Hacia una política de población
El nuevo gobierno del Frente Amplio en Uruguay ha venido desarrollando un conjunto de acciones e intervenciones
con muy fuertes implicancias en el modelo de población. El
gran problema es que no ha existido ni un debate ni definiciones globales acerca de una política de población para la
sociedad uruguaya. No existió en el programa de gobierno
y no llegó a discutirse -y menos definirse- desde la propia
gestión de gobierno.
No obstante es interesante advertir una serie de intervenciones que claramente tienen impacto y consecuencias en
la política de población. Piénsese en las políticas de combate a la mortalidad infantil, la mejora en la atención en
salud para toda la población, el incremento de las asignaciones familiares en tanto transferencias monetarias directas que apoyan a las familias con hijos, la ayuda alimenticia
a los hogares de menores ingresos con hijos a su cargo,
la habilitación de los estudios de fertilidad en el paquete
de prestaciones en salud, la política de vinculación con los
uruguayos emigrados y el aliento al retorno de estos y sus
hijos, las nuevas normas migratorias, las normas de adopción que habilitan a parejas del mismo sexo, entre otras.
Queda pendiente un conjunto de definiciones que encuadren estas políticas. Así como en el siglo XIX y comienzos
del siglo XX el país definió una política de población con un
modelo de familia articulado en el Código Civil (conjuntamente con otra serie de normas que en su momento eran
de vanguardia como el reconocimiento de los derechos de
la mujer, la Ley de divorcio, el Código del Niño, etc.) hoy la
sociedad uruguaya necesita debatir para acordar un determinado patrón de reproducción biológica y social.
¿El Uruguay es un país pequeño que necesita más población? ¿Hay que interrumpir el envejecimiento poblacional
con políticas activas de crecimiento demográfico? ¿Hay
que incentivar el retorno de los que se fueron y eventualmente alentar la llegada de extranjeros? Éstas y otras preguntas hacen al futuro inmediato del país. Es de capital
importancia asumirlas para actuar en consecuencia, de lo
contrario la política de población será la sumatoria de un
conjunto de medidas desarticuladas que no siempre serán
coherentes entre sí. Las políticas sociales son uno de los
componentes cruciales de esta perspectiva estratégica.
La relación público-privado
Las políticas sociales en general y la reforma de la salud
en particular, establecen un conjunto de estrategias cuya
puesta en práctica es responsabilidad compartida de distintos tipos de actores: público-estatal, privado, y privadosocial. Como ya fue señalado, cada una de estas instancias
está enmarcada en un determinado régimen, en el que el
Estado deberá controlar su cumplimiento.
En el caso de la reforma de la salud es de destacar la importancia del sector privado-social, que se nutre de las instituciones de asistencia cooperativas o con la modalidad de
sociedad mutual. Ello es producto de la importante relevancia histórica de estos actores en la evolución del sector de
la salud uruguayo, que la reforma va a respetar incorporándolo al nuevo SNIS.
De esta forma queda conformado un sistema en el que la
gestión sin fines de lucro (Estado y privado-social) tiene la
mayor significación. Esta circunstancia plantea a futuro un
escenario relativamente nuevo en el que existirá un mercado regulador en el que se desempeñan mayoritariamente
actores no lucrativos.
A esto debe agregarse algo que hasta el momento ha tenido
poco desarrollo: la regulación de la política de adquisición
de bienes y servicios por parte del conjunto del SNIS, a
partir de objetivos cuyo criterio rector no será solamente la
rentabilidad financiera expresada en el precio más conveniente. Una política de adquisiciones que considere la naturaleza de las empresas proveedoras, cómo generan empleo
en su desempeño, el grado de I+D que despliegan, y otros
Fernández Galeano, M. y Olesker, D. Rectoría del Estado y justicia social. In: Gozos y sombras del gobierno progresista. Aportes al balance.
Editorial Dedos. Montevideo Uruguay, 2009.
7
22
23
criterios que persigan objetivos de desarrollo más allá de
la inmediata conveniencia dada por el precio y la calidad.
Se ha dicho que en este tipo de escenarios se está ante
la importante expansión de una esfera pública que es más
que el Estado, cuyo funcionamiento e impactos habrá que
ir evaluando. Una incorporación a la economía de mercado
con fuertes y diferentes matices en los procesos de generación de valor.
Articulación del nuevo modelo de salud con
el resto de los programas sociales
La coordinación institucional y la concepción integral de
las políticas ponen en la agenda de prioridades el tema de
la coordinación entre los diferentes actores institucionales.
En el caso de la salud, esta coordinación es particularmente
necesaria y determinante para el éxito en el logro de los
objetivos.
El modelo de salud requiere una fuerte presencia en el
sistema educativo. Hay que apostar a la formación de las
nuevas generaciones para la transferencia de conocimientos
e información, así como para la promoción de nuevos y
mejores hábitos de vida.
La nueva conectividad que está interiorizando la
sociedad uruguaya a través del Plan Ceibal y luego con
el Plan Cardales, habilita una impresionante capacidad
comunicativa, excepcional inclusive en comparación
con otras sociedades. Conectividad que no solamente
hace posible la recepción de mensajes sino que también
habilita nuevos y novedosos mecanismos de intervención,
librando la capacidad creativa y de uso de la gente,
conforme se siga avanzando en la apropiación social de las
telecomunicaciones.
Varios programas sociales, en especial los que implican
transferencias (de dinero y alimentos) están condicionados
al cumplimiento de objetivos de otra naturaleza en el campo
de la educación y la prevención en salud. Es el caso de las
denominadas Asignaciones Familiares -otorgadas por el
Banco de Previsión Social- dirigidas a los hijos o menores
a cargo de los trabajadores con un tope de ingresos.
Los niños son los beneficiarios de estas asignaciones con
la condición de que reciban educación primaria estatal o
privada hasta los 14 años. Los adolescentes también son
beneficiarios, con una cuota superior, también condicionada
a que cursen estudios secundarios hasta cumplir los 18
años. Asimismo, tienen derecho a la asignación de por vida
quienes padecen de alguna discapacidad o se encuentren
en algunas otras situaciones de particular vulnerabilidad.
Esto plantea el reto a las autoridades del SNIS de saber
conjugar un adecuado control del cumplimiento de estos
condicionamientos (en lo que refiere a la salud), para lo
cual habrá que saber conjugar las acciones coercitivas
(interrupción de los beneficios) con las acciones de tipo
persuasivo, que sepan llegar a quienes las incumplen
para conocer sus razones y convencerlos da asumir las
24
acciones establecidas (vacunación, controles médicos,
cumplimiento de obligaciones educativas, etc.).
impidan la decadencia del sistema en su conjunto por el
afloje de los controles.
Para que esto ocurra la descentralización y la participación
son componentes claves, y ambas se verán ampliamente
beneficiadas con las nuevas tecnologías de comunicación.
Hay que advertir que la reforma de la salud en el contexto de
las nuevas políticas sociales es portadora de una propuesta
cultural diferente. Pero esto no se expande y consolida
en la sociedad por un mero acto de voluntad, requiere de
un persistente esfuerzo de convencimiento que permita ir
ganando al conjunto de la población. Por eso se requiere
una estrategia de comunicación mucho más potente que lo
realizado en los inicios de esta reforma.
Es importante tener presente que las instituciones de salud
de corte mutual o cooperativas que fueron desarrollándose
a lo largo del siglo XX tuvieron un comienzo muy positivo
en cuanto al tipo de servicio ofrecido y a la mística solidaria, característica de estas instituciones. Pero el contexto
de crisis general del país y la total ausencia de controles
fueron creando un panorama que las terminó desvirtuando. El contexto mercantil comenzó a horadar el espíritu
originario instalando múltiples desviaciones e inclusive
corruptelas. Elevados salarios votados por los encargados
de las decisiones, políticas de compras sin transparencia y
sirviendo intereses personales, e irresponsabilidad con los
usuarios, fueron algunos de los males que desfiguraron a
estas instituciones. Algo similar ocurrió en la Argentina con
las obras sociales surgidas en el ámbito de los sindicatos
de trabajadores.
La gente debe de estar enterada de las alternativas y además
debe comprenderlas y asumirlas. Tomemos como ejemplo
la reciente decisión de incorporar los estudios de fertilidad
al paquete de oferta en salud por parte de los prestadores
de servicios. Además de ser un hecho absolutamente
excepcional en términos internacionales, requiere que el
común de la gente conozca de qué se trata y pueda usarlo
para la resolución del dramático problema de la infertilidad
en las parejas.
Lo mismo podría señalarse sobre la alimentación sana, sobre
las distintas alternativas para combatir la vida sedentaria,
la lucha contra la cultura de la ingesta descontrolada de
medicamentos instalada en nuestra sociedad, entre tantas
otras situaciones a abordar.
Por tanto una estrategia de comunicación es fundamental
e inevitable para el debido cumplimiento de la estrategia
comprometida. Es un importante esfuerzo que en buena
medida implica educación para la salud, para con ello
comenzar a alterar las determinantes de la división social del
trabajo, en lo referido a quienes manejan el conocimiento y
quienes solamente deben obedecer sus indicaciones.
La función de inspección y regulación del
MSP y el resto del Estado
Al interior de la institución se plantea el reto de completar un cuerpo de inspección que sea capaz de cumplir con
sus funciones. Hay que asumir que con anterioridad a este
gobierno la función de inspección estaba totalmente degradada. En el presente no solamente se trata de recuperarla
sino también de adecuarla a todas las nuevas atribuciones
que implica la reforma de la salud.
Esta función hace a la clásica policía sanitaria, que corresponde actualizar y desarrollar, pero también tiene mucho
que ver con el seguimiento y control de los diversos prestadores de servicios tanto públicos como privados.
Las normas definidas son precisas y marcan con claridad
las características que los distintos servicios habrán de
cumplir. El sistema de premios y castigos establecido es
un dispositivo adecuado para el seguimiento. Pero ello requiere de una constancia y rectitud de procedimientos que
Por eso es que el seguimiento intenso de la gestión de estas instituciones es clave para evitar volver a la degradación
del sistema, lo que pareciera que ocurre indefectiblemente
si no se controla.
Este es un problema que no solamente atañe a la reforma
de la salud, ya que los mismos controles deben estar (mejorados y desarrollados) en la custodia del medio ambiente,
en la inspección laboral que permita que la nueva legislación que ampara el derecho de los más débiles se cumpla,
en el seguimiento de las propuestas educativas para asegurar la necesaria mejora que requieren, y del mismo modo
en otros variados ámbitos de la vida nacional.
Sobre la capacidad de consolidar los cambios
La reforma de la salud en Uruguay ha sido uno de los
aspectos más transformadores de la realidad. Aunque se
trataba de una vieja aspiración de diversos actores sociales
y políticos, su implementación tuvo que enfrentar diversos
obstáculos. El sector salud en este país tuvo un importante
desarrollo que se expresó en instituciones, prácticas y
en especial en un conjunto de intereses conformados a
partir de esa historia. Por tanto, no era posible concebir la
profunda reestructura iniciada sin oposiciones ni bloqueos.
A estos efectos vale la pena tener presente algunos
conceptos determinantes en la gestión de las políticas
sociales. La capacidad estatal de llevar adelante los
cambios que se definan, particularmente cuando estos son
de envergadura, requiere sumar dos tipos de capacidades:
la administrativa y la política .
El Estado es mucho más que un aparato burocrático, se
trata de una compleja entidad que refracta las correlaciones
de fuerzas sociales y políticas existentes en toda la
sociedad, con lo que se quiere destacar los conflictos y
las contradicciones a las que permanentemente han de
someterse los procesos de gestión. Se ha dicho que “la
implementación constituye la esencia de la política pública,
en tanto la misma es la que efectivamente determina el
sentido de la intervención estatal, ya que del modo en que
ésta se implemente dependerá su impacto en la sociedad”.
Teniendo presente la gran importancia del curso
concreto de la gestión, la capacidad administrativa remite
fundamentalmente a la formación técnico-profesional
requerida. Está prácticamente fuera de discusión que en la
actual sociedad buena parte de las tareas que desarrolla
el Estado en el campo de las políticas sociales requiere
funcionarios poseedores de las destrezas y conocimientos
disciplinares correspondientes.
Durante la hegemonía del pensamiento neoliberal, se creyó
que este requisito era el único y determinante, a tal grado
que se redefinieron las jefaturas en términos de gerencias
para, entre otras cosas, referirlas a operadores con
calificaciones específicas como requisito único.
La historia reciente demuestra la insuficiencia de este
requisito. La capacidad administrativa necesariamente
debe de estar acompañada de capacidad política, que se
entiende como “la capacidad de los gobernantes para
problematizar las demandas de los grupos mayoritarios
de la población, tomando decisiones que representen los
intereses e ideologías de los mismos”10.
La fase transitada hasta el presente implica haber logrado
darle nacimiento a lo nuevo, pero aún estamos lejos de
considerarlo claramente consolidado. Un largo proceso ha
dado inicio y será en los próximos años cuando se podrá
ir apreciando el grado de consolidación obtenido. Por ello
es que la forma y el contenido del proceso de cambio a
encarar en el futuro es determinante para prefigurar el
logro de los objetivos.
Repetto, F. La implementación de las políticas sociales: una mirada a su dimensión política. Revista Medio Ambiente y Urbanización. Núm. 70.
Abril de 2009. Argentina.
9
Martínez Nogueira, R. Las administraciones públicas paralelas y la construcción de capacidades institucionales: la gestión por proyectos y las
unidades ejecutoras. In: Reforma y Democracia, Núm. 24. Caracas, Venezuela.
10
La implementación de las políticas sociales: una mirada a su dimensión política. Op. cit.
8
25
La capacidad administrativa (con todo lo valiosa y necesaria que es), sin la mirada política, ineludiblemente deriva
en una gestión socialmente híbrida en la que, en términos
weberianos, se termina instalando en la gestión el ritualismo burocrático y con ello la distancia y el desinterés por el
sentido mismo de las políticas y los programas.
Dicho de otra forma, es crucial tener permanentemente
presente cómo se hacen las cosas y para qué. De lo contrario se corre el riesgo de que sofisticadas formulaciones
que expresan el cambio deseado queden progresivamente
en letra muerta, siendo sustituidos por una práctica híbrida
seguramente más parecida el pasado que al futuro deseado.
Todo ello adquiere particular impacto en el ámbito de las
políticas sociales. En él la indiferencia y la indolencia burocrática generan efectos negativos inmediatos, contribuyendo al desarme de las estrategias de cambio.
Es importante tener presente ejemplos nacionales y de la
región de caminos ensayados y sus resultados obtenidos.
A nivel nacional, cabe destacar la experiencia del MIDES.
Frente a un ambicioso compromiso programático en el
campo del bienestar social -expresado en lo inmediato en
la puesta en práctica de un Plan de Emergencia Social y luego el Plan de Equidad- se crea un nuevo ministerio que se
nutre de funcionarios contratados al efecto, pero también,
y en lo fundamental, por funcionarios públicos de otras
dependencias que voluntariamente asumen la decisión de
incorporarse al nuevo ministerio.
El resultado, expresado en varias evaluaciones realizadas,
fue una elevada efectividad en el cumplimiento de los objetivos establecidos. Se aventaron todos los pronósticos negativos y se puso en práctica un nuevo sistema de políticas
sociales que ya goza de una relativa consolidación. Buena
parte del secreto de este éxito radica en la modalidad de
implementación, ya que todo indica que se logró un adecuado balance entre capacidad administrativa y capacidad
política.
Otro ejemplo que puede resultar útil a colación es la experiencia de las misiones en el Gobierno Bolivariano de
Venezuela . En este caso, un programa de cambios muy
ambicioso encontró bloqueos y limitaciones en una estructura burocrática heredada. La respuesta fue construir en
paralelo a la estructuras estatal existente, con funcionarios
enteramente reclutados al efecto, entre los que se cuentan
los miles de médicos y paramédicos cubanos incorporados
a la tarea.
Los resultados de esta modalidad de gestión expresados
en indicadores cuantitativos son altamente positivos. En un
plazo de muy pocos años la sociedad venezolana comenzó
a superar importantes atrasos que padecía en casi todos
los campos del bienestar social.
Surge entonces la pregunta: ¿Es replicable el camino de
las misiones venezolanas? Más allá de las muy variadas
diferencias entre los procesos políticos y sociales, en buena medida los logros de las misiones encuentran su explicación en la abundante disponibilidad de recursos gracias
a la renta petrolera, que permitió edificar una estructura
estatal al costado de la existente. Definitivamente, esto no
solamente no se puede extrapolar cuando los recursos son
mucho más limitados, sino que además surgen las interrogantes de la evolución de esa dualidad de estructuras
estatales en el mediano plazo.
Todo lo expresado reafirma las complejidades de una gestión que debe estar permanentemente sometida al cernidor
del análisis político, en la plena conciencia que la herramienta con la que se cuenta está imbuida de hábitos y costumbres muchos de ellos diametralmente opuestos a los
asumidos en el presente.
Hay una tarea de deconstrucción de lo viejo que debe hacerse sin detener la marcha cotidiana e incorporando todas
las innovaciones que plantea lo nuevo . La denominada
capacidad política que se definía con anterioridad, implica
una gran capacidad de negociación con los operadores de
la reforma y los beneficiarios de la misma. Una negociación que permanentemente debe hacerse en el contexto de
las coordenadas previstas en la estrategia de reforma de
la salud. Una de las mayores dificultades registradas para
avanzar ha sido la defensa de intereses particulares, que
de manera pertinaz en ocasiones han intentado bloquear la
continuidad de los avances.
En definitiva, la continuidad y el éxito del cambio estarán
directamente asociados a la capacidad de involucrarse y a
la aceptación de las mayorías sociales, que son las directamente beneficiarias de estos cambios y por tanto las que
deben terminar por apropiárselos.
Bibliografía
Banco Mundial. Las políticas de transferencias de ingreso en Uruguay: cerrando la brecha de cobertura
para aumentar el bienestar. Informe del Banco Mundial.
Unidad de Gestión de Países para Argentina, Chile y Uruguay. Departamento de Desarrollo Humano. Oficinia Regional para América Latina y el Caribe.
Borón, A. Socialismo siglo XXI ¿Hay vida después del
neo liberalismo? Editorial Monte Ávila. Caracas, Venezuela, 2009.
CEPAL. El contexto económico social y político de los
programas de transferencias condicionadas de ingresos. Serie Políticas Sociales, Núm. 134.
Cunill Grau, N. El mercado en el Estado. Revista Nueva
Sociedad, Núm. 221. Mayo-Junio de 2009.
Fernández Galeano, M. y Olesker, D. Rectoría del Estado y justicia social. In: Gozos y sombras del gobierno
progresista. Aportes al balance. Editorial Dedos. Montevideo Uruguay, 2009.
Gordon, Sara. Desarrollo social y derechos de ciudadanía. In: Sojo, Carlos (Ed.). Desarrollo Social en
América Latina. FLACSO-Banco Mundial, San José de
Costa Rica.
Martínez Nogueira, R. Las administraciones públicas
paralelas y la construcción de capacidades institucionales: la gestión por proyectos y las unidades ejecutoras. In: Reforma y Democracia. Núm. 24. Caracas, Venezuela.
Midaglia, C; Mirza, C; Portillo, A. La izquierda en el gobierno. Políticas Sociales Progresistas: Argentina,
Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Transnational Institute. Ámsterdam. Inédito.
MIDES. De la emergencia a la equidad. Cuatro años
de políticas sociales. Consejo Nacional de Políticas Sociales. Edición preliminar.
Olesker, D. Crecimiento e inclusión. Logros del gobierno frenteamplista. Editorial Trilce. Montevideo, Uruguay,
2009.
Portillo, A. Otro Estado es posible. Algunos aspectos
de la nueva realidad. Editorial Icaria. Barcelona, España,
2002.
Presidencia de la República, Oficina de Planeamiento y Presupuesto y Ministerio de Desarrollo Social. Reporte social
2009. Principales características del Uruguay Social.
Montevideo, Uruguay, 2009.
La izquierda en el gobierno. Políticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Op. cit.
Portillo, A. Otro Estado es posible. Algunos aspectos de la nueva realidad. Editorial Icaria. Barcelona, España, 2002.
11
Repetto, F. La implementación de las políticas sociales:
una mirada a su dimensión política. Revista Medio Ambiente y Urbanización. Núm. 70. Abril de 2009. Argentina.
12
26
27
Capítulo 2. Financiamiento
del Sistema Nacional Integrado de Salud
Marcelo Bérgolo
Daniel Olesker
Ida Oreggioni
Gabriela Pradere
Introducción
La principal función de un sistema sanitario es la provisión de servicios de salud a la población. No obstante, el
financiamiento del sistema resulta de vital importancia para
que la provisión se realice adecuadamente, y especialmente
para que todas las personas tengan acceso a estos servicios independientemente de los medios económicos de que
dispongan. En este sentido, el objetivo del financiamiento
en un sistema de salud es obtener fondos y administrarlos
eficazmente con el propósito de que la población reciba de
forma apropiada atención sanitaria pública y/o privada sin
que su condición económica sea una restricción para ello o
que su bienestar se reduzca como consecuencia del pago
de estos servicios.
El financiamiento de salud involucra básicamente tres funciones: recaudación de ingresos, unificación de los recursos y compra de servicios de salud (WHO, 2000). La interacción entre estas funciones debe ser tal que permita un
vínculo adecuado entre proveedores y usuarios, protegiendo financieramente a estos últimos y estableciendo incentivos que motiven a los primeros a mejorar su capacidad de
respuesta y, en general, el estado de salud de la población.
La forma en que se organiza el sistema de financiamiento
juega un rol relevante y, como lo veremos más adelante, estas funciones parten de diferentes arreglos institucionales
y formas de organización. También se debe considerar que
su desempeño tiene implicancias sobre distintas dimensiones de la equidad y la eficiencia, tanto en el financiamiento
como en el sistema en su conjunto.
Este capítulo se organiza en dos secciones. En la sección
28
1 se analizan, en primer lugar, las formas alternativas de
recaudación. Luego las alternativas de unificación de recursos y los aspectos más relevantes de la función de compra.
Finalmente se consideran los arreglos institucionales organizativos alternativos para el financiamiento. El modelo de
financiamiento adoptado por la reforma de salud uruguaya
se analiza en la sección 2.
Sección 1. Funciones del financiamiento
en salud
1.1 Recaudación
La recaudación es el proceso a través del cual el sistema
de salud recibe dinero de distintos agentes (familias, organizaciones, empresas y donantes) que participan o no
en la economía, para financiarse. Los sistemas presentan
distintos esquemas para recaudar ingresos, entre los cuales encontramos (WHO 2000):
• Impuestos generales
• Contribuciones obligatorias a seguros de salud de ca•
•
•
rácter social (a través de la seguridad social)
Contribuciones voluntarias a seguros de salud privados
Pagos de bolsillo del usuario
Donaciones
El origen de la recaudación suele clasificarse por la literatura en fuentes de financiamiento de carácter público o privado. La delimitación de estos conceptos no es clara, aunque
en general se entiende por financiamiento público aquel
que proviene de tributos, como impuestos generales, tasas
y contribuciones, y en algunos casos como el uruguayo
también de precios que surgen en las empresas públicas.
En tanto, por defecto, todo aquello que no es considerado
como fuente pública puede ser asignado a la categoría de
financiamiento privado (MSP, 2006).
Desde la literatura no se desprende que la discusión relevante sea una posible “dicotomía” entre el financiamiento
público-privado, ya que en general se ha centrado en dar
respuesta a cuáles son los mecanismos más adecuados
para financiar un sistema de salud.
Un primer criterio utilizado para el abordaje de este tema
es el de la capacidad y eficacia en la recaudación. Esto es,
considerar la capacidad institucional y organizativa del país
para recaudar, así como su estructura económica, resultan
ser claves en la elección. En este sentido, países de nivel
de desarrollo económico medio y alto con organismos de
recaudación sólidos, tienen mejores posibilidades de financiarse por medio de fuentes públicas, especialmente a
través de tributos directos (impuestos directos o contribuciones a la seguridad social). En tanto, países de menor
desarrollo económico, en los que el sector informal representa una parte importante de la economía y la capacidad
institucional no es sólida, ven limitadas las posibilidades de
recaudación por medio de tributos (especialmente directos), siendo relevante la fuente de financiamiento privado
(Tanzi y Zee, 2000. Gottret y Schieber, 2006. Musgrove,
1996).
Un segundo criterio muchas veces seguido es enmarcar
este análisis en la dimensión de la justicia del financiamiento. Si el objetivo es proteger a los usuarios contra el riesgo
financiero en el que incurren, el problema central es buscar
las alternativas que permitan el nivel más alto de separación entre contribución y utilización de servicios de salud.
La principal herramienta para lograr esto es incrementar
la participación en la recaudación del mecanismo de pago
anticipado en relación al pago de bolsillo. La diferencia más
importante entre ambas formas de pago es que, al contrario del primero, el de bolsillo implica pagar el costo de los
servicios en el momento de buscar el tratamiento, lo cual
evidentemente limita el acceso de aquellos con menos dinero para afrontarlo.
Ahora bien, el nivel de pago anticipado, y por lo tanto la
capacidad de separar contribución y utilización, está estrechamente ligado al mecanismo de recaudación de ingresos
que principalmente es utilizado para financiar el sistema.
Considerando este criterio el esquema de financiamiento a
través de impuestos generales (tributos o contribuciones a
la seguridad social) resulta ser la mejor estrategia para lograr la máxima separación entre contribución y utilización.
Sin embargo, aunque sea recomendable el máximo nivel de
pago anticipado, la literatura señala -retomando el criterio
de capacidad y eficacia- que la tributación general como
fuente principal de financiamiento del sistema exige una
importante capacidad recaudadora, así como instituciones
sólidas para llevarlo a cabo. Por lo cual, en escenarios de
menor desarrollo económico se recomienda esquemas de
financiamiento que privilegien el pago anticipado y que al
29
Si bien existe un relativo consenso en la importancia que
debe tener en los esquemas de financiamiento el pago anticipado en relación al de bolsillo, un punto controversial
suele ser la contribución de los co-pagos. Este mecanismo
tiene por objetivo racionar la utilización de una determinada
intervención, especialmente cuando su bajo costo no justifica el gasto administrativo del pago anticipado. Muchas
veces la utilización de este instrumento se fundamenta en
la hipótesis de que servicios o bienes gratuitos (como los
medicamentos) se traducen mecánicamente en una sobreutilización injustificada por parte de los usuarios. Este argumento, implica asumir un conjunto de supuestos sobre
las preferencias de los consumidores y condiciones de la
demanda (como su elasticidad), que no parecen ser los
que caractericen un mercado tan particular como el de la
salud. También se desconoce la existencia de costos asociados a los servicios para el usuario, especialmente para
los pobres, como los derivados del transporte o pérdidas
de horas de trabajo (Gottret y Schieber, 2006).
Considerando estos aspectos la WHO (2000) plantea que
los co-pagos deberían de utilizarse para controlar la sobreutilización de un bien o servicio de salud concreto, cuando
esta sea evidente (previo análisis de la demanda) y no se
debería recurrir a este instrumento como un mecanismo de
financiamiento.
promedio de atención y edad. Claramente, tanto a la
derecha del punto A como a la izquierda del punto B, existe
una brecha (negativa) entre las necesidades de atención
(y por lo tanto costos asociados) y las capacidades
de financiarlas. Esta brecha implica que individuos u
hogares enfrentados ante estas situaciones necesitan ser
subsidiados para poder acceder a la atención sanitaria
sin incurrir en gastos excesivos. Es evidente que muchos
hogares con recursos suficientes nunca se encontrarán en
una posición que implique la necesidad de subsidio, así
como habrá otros cuyos perfiles de ingresos nunca les
permitirán financiar adecuadamente el acceso a servicios
de salud y necesitarán ser subsidiados por la sociedad a lo
largo de sus vidas (Gottret y Schieber, 2006).
cost of health service
package for the average
person
Figura 2- Unificación para distribuir el riesgo y subsidio
cruzado para lograr mayor equidad (la flecha indica la
corriente de los fondos)
A
1.2. Unificación de recursos
30
En la figura 2 se intenta mostrar la dinámica entre
distribución de riesgos y mayores niveles de justicia en el
financiamiento.
subsidy
required
B
La función de unificación de recursos (o de aseguramiento,
como también se la conoce), refiere a la acumulación y
administración de los recursos en un fondo común, a
partir del cual el riesgo de tener que pagar una intervención
sanitaria la comparten todos los miembros del fondo y no
cada contribuyente de manera individual (WHO, 2000).
El objetivo de este mecanismo es entonces compartir el
riesgo financiero de eventos sanitarios inciertos entre los
participantes de un mismo fondo. En ese sentido, si bien
como se señaló antes la idea de prepago y por ende de
separación entre contribución y utilización son elementos
centrales en el esquema de financiamiento, por sí solos
no aseguran un financiamiento justo si se hace de forma
individual. Esto es así dado que no hay nada que asegure
que la capacidad de destinar recursos al sistema por parte
de un individuo sea la misma a lo largo de toda su vida
y converja con sus necesidades de utilización, por lo que
podría verse limitada en algún momento su posibilidad de
accesos a los servicios de salud.
A efectos de ejemplificar esta situación, en la figura
1 se presenta la relación entre el costo promedio de
financiamiento de una canasta de servicios de salud y la
capacidad de pago de un individuo a lo largo de su vida.
La línea continua representa la relación entre la capacidad
de pago de servicios por parte de un individuo y su edad,
mientras que la línea punteada lo hace entre costos
de la necesidades de utilización y por lo tanto del riesgo
financiero en el que incurren. Ahora, si bien la posibilidad
de subsidios entre bajo y alto riesgo es una propiedad
deseable de este tipo de mecanismos, también lo es que
estos no sean regresivos. Esto implica que los esquemas
de protección financiera deben asegurar que no se darán
mecanismos de subsidio de aquellos individuos con bajo
riesgo y bajos ingresos hacia aquellos con alto riesgo y
altos ingresos. En este sentido, los sistemas de salud no
sólo deben administrar riesgos (subsidiar riesgos) sino
también asegurar un financiamiento equitativo de los
servicios de salud a través de subsidios de individuos de
altos ingresos hacia aquellos de bajos ingresos (subsidio
de ingresos).
Por ello un esquema como el que venimos desarrollando,
en el que las definiciones implican prepago de los servicios,
separación entre contribución y uso de los servicios y
unificación de los recursos en un fondo común, debe
acompañarse también del hecho de que dicha contribución
sea proporcional a los ingresos de las familias que son las
usuarias del sistema de salud.
Figura 1 - Costo de los servicios de salud, capacidad
de pago y necesidad de subsidios durante la vida de un
individuo típico
income
mismo tiempo sean fáciles de recaudar, como contribuciones a través de la seguridad social o el aumento de la
proporción de financiamiento público, enfocados especialmente en los pobres (WHO, 2006).
capacity to contribute for
average person
Contribución
Mancomunación
(a igualdad de ingresos)
ya que la variación de los costos individuales pueden
ser tales que hagan que un fondo demasiado pequeño
no pueda afrontar un evento catastrófico, mientras que
aquellos más grandes podrán amortiguar las variaciones
en los gastos sanitarios de sus miembros, reduciendo así el
costo esperado de cada intervención y liberando mayores
recursos. En este sentido, la presencia de un sistema
de financiamiento fragmentado, en el que la función de
unificación está dividida en varios fondos comunes, puede
traer consecuencias en la sustentabilidad y adecuación en
la prestación de servicios del sistema, especialmente si
los fondos son pequeños. El problema en estos casos es
la baja capacidad administrativa y de reservas financieras
para alcanzar una adecuada viabilidad financiera de las
organizaciones (Gottret y Schieber, 2006).
Esto último nos lleva a otro plano de la discusión que refiere
a la necesidad de generar o no las condiciones para la
competencia de fondos comunes. Aquellos que defienden
esta posición plantean que la competencia mejora la
capacidad de respuesta de las organizaciones, incentiva la
búsqueda de mejores condiciones para los participantes,
así como la reducción de costos. Por otro lado, están
quienes fundamentan que la competencia entre fondos
comunes profundiza los problemas de información de los
mercados de salud: específicamente, aquellos asociados
a los problemas de selectividad de los agentes, ya que
por un lado los fondos intentarán escoger a los usuarios
de riesgo más bajo (selección de riesgo), que realizarán
Transferencia neta
Utilización
Bajo
Riesgo
Source: ILO/STEO 2002.
Fuente: Gottret y Schieber, 2006.
En este sentido, personas con alto riesgo de tener que
solicitar atención, como enfermos, recién nacidos o
ancianos, no podrán acceder a servicios de salud si no
tienen los suficientes ingresos, mientras que los individuos
de bajo riesgo, como los jóvenes y sanos, podrán realizar
pagos anticipados por largo tiempo sin necesidad de
utilizarlos.
Este ejemplo nos permite observar que por sí solo el
pago anticipado, sí se realiza de forma individual, no nos
cubre del riesgo financiero a lo largo de la vida y por tanto
vamos a necesitar un mecanismo que permita subsidiarnos
en momentos donde no podamos afrontar el costo de
demandar servicios. Es más, estos mecanismos deberían
permitir subsidios cruzados, desde los individuos con
menor riesgo hacia aquellos donde la probabilidad esperada
de un evento que requiera atención es más importante, ya
que beneficia a estos últimos y no perjudica a los primeros.
Por lo tanto, la unificación permite nivelar la capacidad
de aporte de los individuos, al hacerlas independientes
age
Alto
Subsidio
(a igualdad de riesgo)
Bajo
Ingreso
Alto
Fuente: WHO, 2000.
Otras dimensiones discutidas sobre la unificación
de recursos en la literatura refieren a su grado de
fragmentación y al tamaño de los fondos comunes. En
general, se ha señalado que fondos comunes grandes
son mejores ya que permiten asignar una mayor parte
de los recursos exclusivamente a los servicios de
salud. También el aprovechamiento de las economías
de escala en la administración de riesgos permite
reducir el costo esperado de la atención. Esto es así,
contribuciones pero utilizarán muy poco los servicios, y
por otro, los consumidores de más alto riesgo buscarán
cobertura más activamente en relación al resto (selección
adversa). Los problemas de selección en un sistema de salud
pueden traer importantes perjuicios para los usuarios, ya
que aquellos de mayor riesgo esperado pueden encontrar
problemas para asegurarse (“descreme”), mientras que si
las organizaciones realizan una desequilibrada selección
de riesgo tendrán problemas de sustentabilidad financiera
31
(Arrow, 1963). Con respecto a este tema, literatura
especializada (WHO, 2000) ha señalado que si existen
incentivos y arreglos institucionales adecuados, los fondos
únicos nacionales son más eficientes que la competencia
entre fondos para organizar la unificación, especialmente
porque evitan los efectos negativos de la fragmentación.
En síntesis, la unificación reduce la incertidumbre tanto
de los usuarios del sistema como de los proveedores
de servicios de salud. Esto es así dado que aumenta la
probabilidad de que los primeros tengan la capacidad de
pagar la atención demandada y al mismo tiempo estabiliza
la corriente de recursos financieros que recibe el proveedor.
En cuanto al tamaño del fondo común, cuanto mayor sea
este, más importante será la posibilidad de administrar
riesgo debido a que aumenta la exactitud en la predicción
del costo total y medio esperado. Fondos comunes grandes
y contribuciones de acuerdo a la capacidad de pago facilitan
el subsidio cruzado (alto riesgo-bajo riesgo, y bajo ingresoalto ingreso), e incrementan la protección financiera de sus
participantes.
hace uso de diferentes mecanismos reguladores, contractuales, financieros y de monitoreo, para asegurar que los
prestadores que actuarán como agentes ofrezcan a la población usuaria servicios oportunos y de calidad adecuada
a un precio acordado. En una tercera relación de agencia el
comprador actúa como agente del estado o gobierno, que
como principal procura el logro de los objetivos prioritarios del sistema de salud desde su función de rectoría (OBS
Europeo 2005). El comprador en su rol estratégico puede
compensar las asimetrías de información de la población
pero también se presentan asimetrías de información entre
el comprador y los proveedores
Figura 3 - Visión esquemática del proceso de compra
Establecimiento
de necesidades
1.3. La función de compra
En su informe del año 2000 la OMS plantea que “la compra desempeña una función fundamental para alcanzar la
coherencia de los objetivos externos para los proveedores
mediante los mecanismos de contratación, elaboración
del presupuesto y pago”. La función de compra suele asociarse a la asignación de recursos, entendiéndose como
el mecanismo mediante el cual aquellos que disponen de
recursos financieros los destinan o asignan a aquellos que
producen servicios de salud. Sin embargo una definición
más amplia como la utilizada por la OMS considera a la
compra como fundamental para mejorar el desempeño de
los sistemas, y en este sentido la compra estratégica consiste en una búsqueda constante de la forma de lograr el
máximo rendimiento del sistema de salud decidiendo qué
comprar, a quién y cómo. El modelo de compra debe entonces evolucionar desde un rol de comprador pasivo (que
se produce de acuerdo a un presupuesto predeterminado
o se reembolsa retrospectivamente) hacia la compra estratégica.
Desde la perspectiva teórica de principal-agente, el modelo
tradicional de provisión de servicios de salud confiaba en la
relación agente-principal entre los usuarios y los prestadores, ignorando la asimetría de información existente entre
ambos y confiando en que los proveedores responderían
a las demandas de salud de la población. En este contexto
el rol pasivo del comprador se refleja en una simple intermediación financiera. La mayor justificación de la compra
estratégica es entonces la falla existente en esta relación
de agencia.
En el marco de una relación de triple agencia, los organismos compradores actúan como agente de los consumidores para obtener las prestaciones de salud que éstos
necesitan. A su vez, el comprador actuando como principal
Monitoreo
de resultados
Especificación
de prestaciones
Compra de cuidados
/ servicios de salud
Fuente: Adaptado de McKee y Brand.
La definición sobre cuáles son las intervenciones a comprar se encuentran básicamente en dos planos distintos.
El primero está vinculado a las metas y lineamientos de
política sanitaria que generalmente vienen dados por el organismo rector del sistema y que establecen cuáles son las
intervenciones mínimas a las cuales el usuario debe acceder (que por lo tanto son un dato para el comprador). El
organismo rector del sistema, Ministerio de Salud Pública,
tiene la responsabilidad de conocer las necesidades de salud de la población y, en particular, identificar tanto aquellas
que difícilmente sean demandadas por la población como
aquellas necesidades cuya atención no es la adecuada. El
segundo plano compete al comprador y está asociado a su
capacidad de negociar la calidad, cantidad y costos de las
prestaciones a suministrar a los usuarios.
La decisión de compra debe basarse entonces en la elección de aquellas intervenciones de salud o prestaciones
que mejor aporten al logro de los objetivos del sistema. El
conjunto de prestaciones que se comprarán a los proveedores debe ser lo más amplio posible dadas las restricciones de financiamiento, contemplando criterios de equidad
y de eficiencia. También deben establecerse claramente los
mecanismos de monitoreo que permitirán asegurar que los
beneficiarios recibirán las prestaciones de salud en forma
oportuna y con la calidad adecuada.
Luego de establecido el conjunto de prestaciones a comprar se debe definir cuál será el grado de desagregación en
la que se hará efectiva la compra de esta unidad (plan de
prestaciones), y por lo tanto cuáles serán los proveedores
que se contratará. El nivel de desagregación de la compra
puede abarcar desde la compra de intervenciones individuales (incluso únicamente los insumos necesarios para
la atención) hasta toda la atención sanitaria para individuos
o grupos de población. En general, existe un acuerdo en
que la compra de unidades demasiado pequeñas tiene una
serie de inconvenientes, especialmente relacionadas con la
capacidad de controlar la eficacia en la prestación de servicios, así como dificulta la posibilidad de negociación de
mecanismos de pago basados en la participación del riesgo
y contención de costos (WHO, 2000).
Las responsabilidades en la producción de los servicios
de salud pueden recaer en el sector público o en el sector privado con o sin fines de lucro. Es necesario entonces
identificar las ventajas comparativas de cada uno de estos
sectores. El diseño de los contratos de compra deberá tener en cuenta estas características de forma de superar las
limitaciones de cada tipo de proveedor. Los proveedores
contratados deberán ser capaces de brindar las prestaciones especificadas y en las condiciones establecidas en los
contratos.
Finalmente, se debe señalar la importancia de la negociación de contratos entre organizaciones compradoras y proveedores en relación a los servicios que se van a prestar.
Entre las características que deben tener estos contratos es
que deben ser lo mas explícitos posibles en cuanto a los
servicios a proveer. Deben contar con cláusulas de desempeño y de evaluación del mismo, así como premios y
castigos ante logros y desvíos de las metas fijadas. En este
sentido, el contrato debe ser una herramienta más a ser
utilizada para generar los incentivos adecuados hacia los
proveedores, en cuanto a la gestión de recursos y provisión
de servicios.
En la negociación, sin duda, el tamaño de la organización
compradora juega un papel importante, ya que cuanto más
grande sea se encontrará en posición de acordar mejores
términos. Esto es de especial importancia, dado que en los
mercados de salud es frecuente la necesidad de negociar
con agentes que tienen poder de mercado. También la capacidad organizativa e institucional del sistema es relevante
en la negociación de contratos debido a la posibilidad de
que estos contengan componentes relacionados con los
lineamientos de política sanitaria llevados adelante por el
organismo rector del sistema de salud.
luación. El organismo comprador y los proveedores deben
acordar las prestaciones que se brindarán a cambio de un
pago predeterminado compartiendo el riesgo entre ambas
partes. En qué medida cada una de las partes asume el riesgo, eso dependerá del mecanismo de pago acordado1.
Numerosas experiencias demuestran que los mecanismos
de contratación pueden contribuir a mejorar el desempeño
de los prestadores. Varios países pertenecientes a la OCDE,
como Holanda, Alemania, Austria e Israel, han introducido
formas selectivas de compra de acuerdo a criterios de desempeño.
Los acuerdos de compra pueden lograr ganancias de eficiencia tanto técnica como de asignación, con lo cual ayudan a un mejor uso de los recursos del sistema. El diseño
de los contratos debe considerar los incentivos adecuados
para lograr cuatro objetivos: “Prevenir problemas de salud
de los miembros de la organización mancomunada, prestar
servicios y resolver problemas de salud de esos miembros,
responder a las expectativas genuinas de los usuarios y
contener los costos” (WHO, 2000).
Sección 2. La estructura institucional
Los sistemas de salud en el mundo han ensayado diversos
arreglos institucionales y organizativos para alcanzar una
adecuada distribución del riesgo y la justicia en el financiamiento.
Es evidente que los elementos que hemos venido desarrollando como objetivos del sistema de salud se hacen incompatibles con la estructuración en base a Seguros Privados Voluntarios (SPV).
Los Seguros Privados proveen servicios de salud con las
siguientes características:
• Son provistos por organizaciones privadas con fines
de lucro.
• Su financiamiento está asociado al riesgo del individuo.
• Muchas veces no tienen una integración vertical de las
•
distintas funciones sino que sólo cumplen la función
de administradora de riesgos (aseguradora) y contrata
a distintas organizaciones (públicas o privadas) para
que provean los servicios de salud a sus afiliados.
Se da el carácter voluntario del financiamiento a cambio de una canasta de servicios que en algunos casos
puede ser igual para todos y en otros depende del nivel
de aporte y riesgo del individuo.
Dentro de las condiciones que se establecen en los contratos se incluye la forma de pago y los mecanismos de eva-
Un análisis más detallado de este aspecto se desarrollará en el capítulo destinado a los mecanismos de pago del Seguro Nacional de Salud.
1
32
33
Estos sistemas son incompatibles con los objetivos definidos anteriormente porque presentan:
2.1. Servicio Nacional de Salud
Las principales debilidades de este esquema son:
A. Barreras financieras al acceso de los servicios. En
muchos casos no existe separación entre contribución
y utilización, por lo cual aquellos individuos cuya capacidad de pago es más importante son quienes logran acceder a estos servicios de salud, mientras que
quienes menos ingresos tienen acceden a servicios
parciales o directamente no pueden asegurarse bajo
estos esquemas.
Los sistemas del tipo Servicios Nacional de Salud (SNS)
que han comenzado a desarrollarse en Gran Bretaña (modelo Beveridge) constituyen los mecanismos de financiamiento más extendidos en el mundo, especialmente en
aquellos países que tienen mayor capacidad institucional
para recaudar impuestos y proveer eficientemente servicios. Los SNS, en cuanto a la función de financiamiento,
constituyen un fondo administrador de riesgos para toda
la población financiado por el presupuesto del Estado. Las
principales características de este tipo de sistemas son:
A. Inestabilidad de los recursos. Debido a que la corriente de recursos proviene de las Rentas Generales,
el monto disponible para financiar el sistema está
relacionado al ciclo del producto, así como a las decisiones de política en cuanto a la distribución del
presupuesto. La capacidad de asignar una cantidad de
recursos adecuados al sistema de salud también se ve
disminuida en países de menor desarrollo, donde la
base imponible es más reducida.
B. “Gorduras” de la competencia. Varios estudios han
señalado que de una mayor competencia entre proveedores no necesariamente resultan menores costos, especialmente si los sistemas están muy fragmentados.
Incluso en algunos países desarrollados (EEUU, por
ejemplo) el gasto total en salud se ha incrementado
bajo estos esquemas y no se han verificado importantes innovaciones o mejoras en la calidad derivadas de
la competencia (OCDE, 2004).
C. Descreme del sistema. Uno de los principales problemas de los modelos de seguros voluntarios son los
riesgos relacionados con la selección adversa que muchas veces conducen a situaciones de “descreme” del
sistema. El problema de selección adversa surge como
una situación de asimetría de información, que tiene
como principal consecuencia que aquellos individuos
con mayores riesgos sean quienes son asegurados (o
tengan incentivos a asegurarse), generando potenciales problemas de sustentabilidad a las instituciones
(mala selección de riesgos y descalce). El principal peligro de esta conducta en sistemas de Seguros Privados Voluntarios es que genera un incentivo a que gran
parte de los consumidores (los mas riesgosos) queden fuera del sistema de cobertura. Esto ocurre debido
que los SPV intentarán evitar aquellos individuos mas
riesgosos (mala selección) y asegurar únicamente a
quienes representen menores riesgos.
Por ello se requiere un sistema de financiamiento basado
en los principios desarrollados anteriormente, que se estructuran en dos alternativas posibles que desarrollaremos
a continuación.
• Carácter universal
• Provisión de servicios de forma gratuita
• Financiamiento a través de impuestos generales
Los impactos de estos esquemas en términos de justicia,
simplicidad y sustentabilidad dependen en gran medida
de las fuentes de recaudación utilizadas por los gobiernos
para financiar el sistema. Un país con una estructura tributaria en la cual los impuestos a las rentas tienen poca
incidencia y los impuestos al consumo son mayoritarios
(como en general ocurre en los países de menor desarrollo) no aseguran a través del financiamiento por impuestos
un grado relevante de justicia social en el servicio de salud.
Al mismo tiempo (y por esa misma razón de dificultades de
financiamiento) en muchos países este esquema de manejo de riesgos convive con otro tipo de arreglos. Es frecuente que en países de desarrollo medio y bajo los Ministerios
de Salud actúen como SNS para cubrir a segmentos de la
población específicos como las franjas más pobres.
Las principales fortalezas de este esquema son:
A. Cobertura universal de la población. La naturaleza
no contributiva de este esquema facilita la inclusión
de toda la población, incluso aquella vinculada a los
sectores menos estructurados de la economía. El carácter comprensivo de su cobertura no genera incentivos a la selección de riesgos o selección adversa, y
hace de este sistema quizás el más justo en términos
de acceso. La inclusión de toda la población en un fondo común único permite una mejor administración de
riesgos y aprovechamiento de las economías de escala. También provee mayor viabilidad financiera en
comparación con sistemas fragmentados.
A. Amplitud en las fuentes de financiamiento. Debido a
que los recursos del sistema provienen de Rentas Generales, las fuentes de financiamiento pueden ser múltiples, haciendo potencialmente posible que toda la población contribuya. Su impacto en términos de justicia,
como ya fue señalado, depende del sistema impositivo
vigente en el país. En este sentido, si la estructura tributaria es progresiva el esquema de financiamiento es
fuertemente equitativo, al no estar asociado al riesgo
(sanitario). Ahora, si el sistema tributario está basado
principalmente en impuestos regresivos, aunque se
conserva la equidad en la distribución de riesgos, se
pierde esta característica en cuanto al financiamiento.
34
A. Potencial ineficiencia en la provisión de servicios.
Muchas veces se suele alegar que la rigidez en la estructura de este tipo de sistemas impide la capacidad
de ajuste de las organizaciones proveedoras. También
se ha fundamentado que los problemas de ineficiencia derivan de la falta de competencia que genere incentivos para una adecuada gestión de los recursos.
En algunos países como Holanda o Gran Bretaña se
han introducido reformas en este sentido, buscando
descentralizar y generar espacios donde se permita la
competencia entre agentes privados (ver Enthoven,
1988).
A. Acceso desigual a los servicios. Si bien estos esquemas aseguran igualdad en el acceso a los servicios de
salud, varios estudios han mostrado resultados donde se observa una mayor utilización de los estratos
más altos en relación a los más bajos. Se han ensayado varias explicaciones al respecto: mayor costo
de transacción (cercanía a los centros de atención) y
de oportunidad (pérdidas de horas de trabajo) de los
estratos más bajos, mayores recursos públicos destinados a centros donde se concentra geográficamente
la población más rica, mayor (y mejor) infraestructura
y recursos concentrados en áreas urbanas en relación
a las rurales.
2.2. Seguros Sociales de Salud
Los esquemas de financiamiento basados en el Seguro Social de Salud (SSS) se han establecido en varios países,
comenzando por Alemania (modelo Bismarck, en el siglo
XIX) y extendiéndose a varios países en desarrollo, especialmente en América Latina.
•
Los SSS suelen tener cierto grado de autonomía del gobierno, ya que si bien este define sus principales características (condiciones de afiliación, contribuciones, paquete
de prestaciones), su administración muchas veces es compartida con otros actores del sistema. En los esquemas de
SSS el principio de solidaridad resulta un valor que en la
práctica implica un importante nivel de subsidios cruzados
en términos de riesgos e ingresos en el sistema.
En las últimas décadas se han observado algunas tendencias en los esquemas de SSS:
• Por un lado, la evolución hacia una menor cantidad de
fondos participando en el sistema, buscando principalmente una mejora en la administración de riesgos y el
aprovechamiento de las economías de escala.
• Por otro, la extensión en el criterio de participación de
los fondos hacia otros grupos de población, como los
jubilados y la familia del trabajador.
Las principales fortalezas de los SSS son:
A. Mecanismo de recaudación. La sencillez y efectividad
del sistema de aportes y recaudación del SSS lo
constituye en una alternativa deseable para incrementar
el flujo de recursos destinado al sistema de salud y la
posibilidad de extender el sistema hacia otros grupos
de población, vinculados al contribuyente y su familia.
También se suele destacar como un aspecto positivo
el vínculo directo entre aporte y beneficio, que le da
a quien aporta al fondo una perspectiva más clara de
hacia dónde va dirigida su contribución.
terminado grupo de la población.
A. Menor dependencia en la negociación del
financiamiento. A diferencia de los SNS, cuyos
recursos provienen de Rentas Generales, aquí la
necesidad de negociación con el gobierno por
recursos se ve disminuida. Sin embargo, como ya
lo mencionamos, muchas veces existe una brecha
importante entre la capacidad de aporte de los
contribuyentes y la necesidad de financiamiento, por
lo cual es necesario recurrir a subsidios por parte del
Estado.
de la participación de grupos específicos de trabajadores o del conjunto de trabajadores asociados al sector
formal de la economía.
Estos, junto a los empleadores, realizan una contribución obligatoria (en relación a la nómina) independien-
A. Justicia en el financiamiento. Los esquemas de
SSS suelen tener un importante componente de
redistribución. Esto es así dado que el mecanismo de
recaudación (no asociado al riesgo) y de unificación,
permiten subsidios cruzados entre individuos u
No existe consenso en la literatura acerca de una definición
“pura” de lo que se debe entender por esquemas del tipo
SSS . Sin embargo, desde un enfoque más pragmático podemos señalar algunas de sus principales características:
• La participación en el fondo es obligatoria para un de• En general estos esquemas se han construido a partir
•
•
temente del riesgo, lo que les da derecho a los trabajadores a recibir como contrapartida un conjunto de
prestaciones de salud.
Como en general este mecanismo de financiamiento
es insuficiente, el Estado debe realizar contribuciones
de su presupuesto general para equilibrar el fondo.
La provisión de las prestaciones en algunos casos es
realizada directamente por el SSS, mientras que en
otros éste contrata a proveedores públicos o privados
y los usuarios eligen en cuál de ellos atenderse.
35
hogares de bajos y altos ingresos, entre aquellos de
bajo y alto riesgo, desde los más jóvenes a los más
viejos. A efectos de analizar la justicia, y como este
sistema se complementa con recursos fiscales, la
estructura tributaria debe considerarse en el análisis lo
progresivo del sistema.
A. Confianza de usuarios y proveedores. En los países
con tradición de SSS donde la cobertura y prestaciones
de salud han sido importantes, se observa un alto grado
de confianza de parte de los usuarios y proveedores.
Los primeros comparten los valores de solidaridad
en que se sustenta esta organización, mientras que
a los proveedores de servicios de salud les trasmite
un horizonte de relativa estabilidad, en particular en
términos financieros.
Las principales debilidades de los SSS son:
A. Limitaciones en la universalización de la cobertura.
Debido a que la mayoría de los sistemas de SSS están basados en el vínculo con el mercado de trabajo
y en particular con el sector formal, esto representa
una potencial limitación para cumplir con el objetivo
de universalización de la cobertura. El problema es
más relevante en países donde el sector informal y la
población excluida del mercado de trabajo representan
una parte importante de la economía. Si extender la
cobertura es un objetivo político se deben buscar arreglos institucionales lo suficientemente flexibles como
para que esta población pueda integrarse al sistema.
A. Inestabilidad de los recursos. El flujo de recursos de
un sistema basado en las contribuciones de los trabajadores es claramente determinado por los niveles de
empleo y salario, asociados a su vez al ciclo económico. Las bajas del mercado laboral formal implican
menor gasto pero también menor protección en salud
para la población. El problema es aún mayor cuando la
familia del contribuyente también es amparada por el
seguro. A su vez, el nivel de ingresos de los contribuyentes determina el nivel de recaudación por concepto
de contribuciones a la seguridad social, lo que puede
condicionar el nivel de prestaciones que es posible financiar o las necesidades de financiamiento a través
de impuestos generales.
B. Efectos negativos del mecanismo de aporte sobre la
economía. Desde la literatura muchas veces se suele
señalar (aunque no hay evidencias muy claras sobre el
punto) que la contribución que hace el empleador a la
seguridad social incrementa de forma desmedida los
costos laborales. En la medida en que éste no pueda
trasladar el incremento de costos a precios o salarios,
potencialmente puede traducirse en un problema de
competitividad. En ese sentido, se plantea que este
mecanismo genera incentivos a la informalidad o incluso puede producir desempleo.
Sección 3. Uruguay: Financiamiento
en la reforma del sistema de salud
La reforma del sistema de salud iniciada en Uruguay en
el año 2005 tuvo como uno de sus principales objetivos
cambiar el modelo de financiamiento de la atención en salud. Las tres funciones del financiamiento mencionadas al
inicio del capítulo fueron entonces afectadas en forma muy
importante por la reforma.
3.1. La situación previa a la reforma
Según las estimaciones de las Cuentas Nacionales de Salud
(CNS), para el año 2004 la mitad del financiamiento era de
origen público (impuestos, contribuciones a la seguridad
social y precios de las empresas públicas) mientras que el
financiamiento privado provenía de los hogares a través de
cuotas de prepago y gasto de bolsillo.
Las fuentes de financiamiento del sistema de salud antes
de la reforma presentaban la siguiente estructura:
Gráfico 1 - Fuentes de financiamiento del gasto en
salud. Año 2004
0.8%
21.9%
49.6%
optar por el amparo del Seguro de Enfermedad.
La familia de los trabajadores y jubilados beneficiarios no
estaba amparada por el seguro. Los trabajadores públicos
tampoco estaban amparados por este seguro, presentándose situaciones de gran inequidad: a los trabajadores de
mayores ingresos pertenecientes a las empresas públicas
y entes autónomos se les brindaba cobertura en salud en
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), con
seguros privados para ellos y sus familias, mientras que
los trabajadores de menores ingresos que desarrollaban
sus tareas fundamentalmente en la administración central
carecían de esa protección financiada por el Estado.
Un 40% del financiamiento privado, proveniente de los hogares, se destinaba a cuotas de prepago a los principales
prestadores privados, las IAMC, prestadores integrales sin
fines de lucro (asimilables a un seguro social privado, altamente regulados en precios)4.
El 36% del gasto en salud de los hogares (18% del gasto
en salud del país) constituye “gasto de bolsillo” en medicamentos, consultas privadas, clínicas, entre otros. El 24%
restante corresponde a prepagos en prestadores parciales.
El gasto de bolsillo de los hogares se estimó (en las CNS de
2004) en base a la actualización de la información correspondiente a la última Encuesta Nacional de Gasto e Ingresos de los Hogares, disponible en ese momento en el país
para los años 1994 y 1995.
Estimaciones realizadas en base a la última Encuesta Nacional de Gasto e Ingresos de los Hogares (ENGIH) aplicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) entre octubre de 2005 y setiembre de 2006, indicaban que el gasto de
bolsillo ascendía al 29% del gasto en salud de los hogares.
La cobertura en salud de la población uruguaya por los
principales prestadores del sistema puede observarse en el
siguiente cuadro de 20064.
Cuadro 1. Cobertura en salud de la población. Año 2006
25.4%
Prestadores
2.3%
ASSE
Fuente: CNS, 2004.
A través del financiamiento proveniente de Rentas Generales se financiaba al principal prestador público, la
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
que brindaba cobertura a aproximadamente el 40% de la
población del país. También la principal fuente de financiamiento de los Servicios de Sanidad Militar y de Sanidad
Policial provenía de transferencias de Rentas Generales
que se complementaban con aportes de los trabajadores
y los jubilados, brindando cobertura también a sus familias. El Seguro de Enfermedad administrado por el Banco
de Previsión Social financiaba el 18% de su gasto también
a través de transferencias del estado. El resto a través de
contribuciones de un 3% sobre los ingresos de los trabajadores privados, 5% de sus empleadores y 1% solidario del
total de los jubilados, para brindar cobertura a los jubilados
de menores ingresos, que aportando 2% adicional podían
%
39,1
Sanidad Policía/ Militar
7,2
Públicos parciales
3,2
IAMC
44,5
Otros
3,1
No se atiende
2,8
Fuente: División Economía de la Salud, MSP. En base a la
Encuesta Nacional de Hogares Ampliada de 2006.
Los dos principales prestadores integrales de salud del
país, la Administración de Servicios de Salud del Estado
(ASSE) y el subsector de las IAMC, ofrecían cobertura en
salud a aproximadamente el 84% de la población en el año
2006. Los servicios de salud ofrecidos
para los trabajadores del Ministerio del Interior y el Ministerio de Defensa (y sus familias) también se consideran
integrales.
Las IAMC fueron hasta el año 2007 las únicas prestadoras
que podían ser contratados por el BPS para la cobertura en
salud de los beneficiarios del Seguro de Enfermedad. En el
siguiente cuadro puede apreciarse la estructura de afiliados
de estas instituciones en diciembre de 2006.
Casi la mitad de los mismos son financiados a través de
la seguridad social. Los afiliados individuales y colectivos
pagan mensualmente una cuota de prepago regulada por el
Poder Ejecutivo. En caso de requerir atención deben pagarse tasas moderadoras, que habían llegado a constituirse en
fuertes barreras al acceso previo a la reforma, fundamentalmente para aquellos beneficiarios del Seguro de Enfermedad de menores ingresos.
Cuadro 2. Afiliados del sub-sector IAMC según tipo de
cobertura. Diciembre de 2006
Región
Individual Colectivo BPS Parcial TOTAL
Montevideo
29%
25%
45% 1%
886.417
Interior
22%
20%
54% 4%
564.450
TOTAL
26%
23%
48% 2% 1.450.867
Fuente: División Economía de la Salud, MSP. En base a datos del SINADI.
A partir del año 2000, y como producto de la crisis económica que comienza a transitar el país, las IAMC perderán
200 mil afiliados en 3 años, comenzando en el año 2004
una lenta recuperación que en 2006 no había permitido aún
recuperar los niveles anteriores a la crisis. La contrapartida de esta menor cobertura en las IAMC es un importante
aumento de la población que obtenía cobertura en ASSE en
forma gratuita o con pagos muy reducidos. ASSE debió entonces dar cobertura a un mayor número de usuarios con
una asignación presupuestal que había venido disminuyendo en los últimos años. De esta manera se profundizan
las inequidades en el gasto entre los subsistemas público
y privado, llegando a triplicar el gasto por usuario en las
IAMC con respecto al gasto promedio de los usuarios del
sector público5.
Los beneficiarios del Seguro de Enfermedad del BPS disminuyen también como producto de la crisis. Entre el año
2000 y el año 2002, más de 90.000 trabajadores pierden
su cobertura en salud a través de la seguridad social. En
enero de 2005 se habían recuperado los valores previos a
la crisis y en agosto de 2007 los beneficiarios del seguro
eran aproximadamente 700 mil personas, el 21% de la población uruguaya.
3.2. Los cambios impulsados por la reforma
El programa de gobierno del Frente Amplio optó por privilegiar el financiamiento público del sistema. Un fondo
único y obligatorio centralizaría la recaudación destinada a
Las IAMC eran un total de 40 en el año 2006, 28 de ellas instaladas en el interior del país y 12 en Montevideo.
Población en el año 2006: 3.314.466 habitantes. INE.
3
36
4
37
Figura 5. Seguro Nacional de Salud: Imagen objetivo
pas para avanzar en el proceso gradual hacia la cobertura
universal del SNS.
3.2. Los cambios impulsados por la reforma
Fondo Único, Público y
Obligatorio de Salud
Aporte del Estado
Aporte de los Hogares
Aporte de las Empresas
A partir del 1º de enero de 2008 ingresan al SNS los menores de 18 años a cargo de los trabajadores ya amparados
por el mismo, y también a partir de ese momento todos los
trabajadores amparados por el SNS que se jubilen conservan la cobertura en salud7.
En primer lugar el diseño inicial de la reforma tributaria,
y en particular del IRPF, no incluyó una alícuota para el
seguro de salud, dado que al tratarse de un impuesto de
transición requería una estructura simple y un impacto recaudatorio adecuado. En segundo lugar, la articulación del
seguro de salud y el IRPF presentaba dificultades vinculadas fundamentalmente con los mínimos no imponibles y
las diferentes tasas de aporte según la estructura familiar6
Y en tercer lugar, tomando en cuenta la necesidad de una
eficiencia recaudatoria que asegure el financiamiento del
sistema de salud, el nuevo IRPF presentaba ciertas incertidumbres sobre el monto a recaudar y sobre la eficacia de
su propia recaudación.
La estrategia de Seguro Social presentaba en cambio diversas fortalezas. El Seguro de Enfermedad administrado por
el BPS (autoridad nacional en materia de seguridad social)
contaba con una larga historia en el país, brindando cobertura a los trabajadores privados y en tiempos más recientes a los jubilados de menores ingresos. La capacidad y
eficacia en la recaudación y administración de los fondos
realizada por el BPS, no sólo de los aportes al Seguro de
Enfermedad sino también de los aportes provisionales y la
administración de otros fondos de asistencia social, es reconocida por todos los actores del sistema, brindando certezas para la construcción del Seguro Nacional de Salud.
INSTITUCIONES
Integrado al Sistema
Nacional de Salud
Público
y Privado
eso
ngr r
or I
o p milia
P ag b. Fa
o
yC
El programa de gobierno del Frente Amplio optó por privilegiar el financiamiento público del sistema. Un fondo único
y obligatorio centralizaría la recaudación destinada a la cobertura en salud de la población. La propuesta inicial consideraba que el aporte al fondo se realizaría a través de una
alícuota del Impuesto a la Renta de las Personas Físicas
(IRPF), a crearse con la reforma tributaria. Pero diversos
factores determinaron que esta alternativa fuera sustituida
por la estrategia de Seguro Social.
Pago
po
Capita r:
, Edad
,S
Metas
Presta exo y
cional
es
la cobertura en salud de la población. La propuesta inicial
consideraba que el aporte al fondo
USUARIOS
LIBRE
ELECCION
BRINDAN
ATENCION
INTEGRAL
3.2.1. Cobertura
La cobertura del Seguro Nacional de Salud (SNS) que se
crearía estaba condicionada por las restricciones de financiamiento tanto en lo referente a las posibilidades de contribución de los hogares como a las restricciones fiscales que
limitaban las contribuciones del Estado al SNS.
La imagen objetivo incluía a todos los uruguayos en el SNS.
Sin embargo fue necesario optar por un proceso gradual.
La primera etapa se inició en agosto de 2007, cuando a partir de la Ley 18.131 se incorpora al Seguro de Enfermedad
administrado por el BPS a los trabajadores públicos de la
Administración Central y a los pertenecientes a organismos
del artículo 220 de la Constitución de la República. Se trata
de aquellos trabajadores públicos que hasta el momento no
obtenían protección en salud a través del Estado, tal como
fue señalado anteriormente.
A partir de esta Ley se crea el Fondo Nacional de Salud
(FONASA), que centraliza y separa los fondos que hasta
el momento el BPS destinaba al Seguro de Enfermedad y
que continúa siendo administrado por al autoridad en seguridad social.
La Ley 18.211 vigente a partir del 1º de enero de 2008 crea
el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro
Nacional de Salud. El Seguro de Enfermedad administrado
por el BPS será entonces el pilar fundamental sobre el que
se construirá el SNS, y el FONASA lo financiará. Esta Ley
fundacional del SNIS y el SNS establece las siguientes eta-
El papel de ASSE en el proceso de reforma es desarrollado en detalle en el capítulo 4 del presente libro.
El mínimo no imponible del IRPF era muy superior al que se planteaba para el seguro de salud (5 BPC y 3 BPC respectivamente) lo que obligaba a la
existencia dos mínimos, con las dificultades administrativas correspondientes.
5
6
38
El ingreso al SNS de la mayoría de los trabajadores públicos que ya tenían cobertura en una IAMC o seguro privado
financiado por el Estado, comienza en marzo de 2008 y
consta de diversas etapas. La definición del cronograma de
incorporación de estos colectivos de trabajadores y sus hijos estuvo condicionada por diversos factores, todos ellos
vinculados a la segmentación preexistente en la cobertura
en salud8.
Podemos diferenciar, a grandes rasgos, cuatro situaciones
diferentes: aquellos organismos públicos que financiaban
la cobertura en salud de sus trabajadores, jubilados y familias; aquellos que financiaban sólo la cobertura del trabajador; dos organismos, el Banco Hipotecario del Uruguay
(BHU) y la Administración Nacional de Combustibles Alcohol y Pórtland (ANCAP) que tienen infraestructura propia
para brindar servicios de salud al trabajador y su familia;
y por último la enseñanza pública en sus tres niveles, que
independientemente de brindar cobertura presentaban dificultades administrativas que dificultaban el envío de la
información necesaria para la administración del FONASA.
La situación de cada organismo requirió de extensas negociaciones desde el inicio del período de gobierno. En marzo
de 2008 se incorporaron todos los trabajadores públicos,
con la excepción de la enseñanza pública que se incorpora
en julio de 2008, sumada al BHU y ANCAP9. Estos últimos
organismos, que poseían infraestructura propia para brindar servicios de salud, ingresan también al SNS en el correr
del año 2008 pero en condiciones especiales de transición,
ya que el prestador integral contratado por el SNS subcontrata a su vez los servicios de primer nivel del propio
organismo.
El ingreso de los cónyuges de los trabajadores está previsto en la Ley 18.211 entre los años 2010 y 2013. Este
proceso diferido estuvo ligado a la existencia de recursos
fiscales que permitían financiar a los hijos de manera inmediata (US$ 76 millones estimados) y a los cónyuges de
manera diferida (US$ 192 millones estimados).
económica, conformaran sus propios fondos de salud,
quedando exonerados de aportar al fondo centralizado por
el BPS.
Estos seguros recaudan los mismos porcentajes de aportes
tanto del empleado como del empleador (3% y 5% respectivamente) y deben ofrecer como mínimo el mismo nivel de
cobertura que el régimen centralizado de DISSE, administrado por el BPS.
Los colectivos de trabajadores que optaron por conformar
sus propias Cajas de Auxilio tienen ingresos muy superiores a los del promedio de trabajadores amparados por el
Seguro de Enfermedad del BPS, por lo que la recaudación
de estos fondos supera ampliamente el gasto en prepago
de cuotas en las IAMC y les permite entonces brindar cobertura a sus familias u obtener beneficios adicionales en
salud. Situaciones similares existen a nivel del sector público y el paraestatal, con regímenes amparados por otras
leyes específicas, tales como el seguro de salud de los trabajadores de OSE, CHASSFOSE, la cobertura en salud de
la Caja Notarial y diversas Cajas de Auxilio de trabajadores
amparados por la Caja Bancaria.
En la medida en que el mantenimiento de estas excepciones atenta contra el espíritu solidario de un fondo común,
profundizando la segmentación, la Ley 18.211 prevé la
incorporación de estos trabajadores al SNS antes del año
2011. Lo diferido del ingreso de estos colectivos al fondo común es resultado de diversas negociaciones con los
sindicatos de trabajadores, que debieron considerar, entre
otras cosas, la pérdida de beneficios resultante así como
la necesaria disolución de estructuras de administración
preexistentes.
La ley faculta también al Poder Ejecutivo para la inclusión
en el SNS de los trabajadores de los Gobiernos Departamentales, sin especificar plazos. Pero hasta el momento no
han sido incluidos.
En el cuadro 3, a continuación, se aprecian los principales
cambios de la cobertura en salud de la población según
prestadores del sistema, resultantes del proceso descrito
anteriormente.
Los trabajadores amparados por Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales según lo establecido en la Ley 14.407
de 1975 (que creaba la Administración de Seguros de Salud del Estado, que luego pasaría a ser DISSE, Dirección
de Seguros de Salud del Estado) eran aproximadamente
55.000 en el año 2005. Mediante este régimen se permitió
que determinados colectivos de trabajadores, en general
pertenecientes a una misma empresa o rama de actividad
También tienen derecho a cobertura en salud los hijos discapacitados de los trabajadores y jubilados beneficiarios del SNS, sin importar la edad.
Se entiende por segmentación a la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, “especializadas” de
acuerdo a los diferentes segmentos de la población, determinados por su nivel de ingresos y posición económica. OPS 2007, Sistemas Integrados de
Servicios de Salud.
9
Dentro de la enseñanza pública se consideran la Administración Nacional de Educación Pública (ANEP) y la Universidad de la República (UDELAR
7
8
39
Cuadro 3. Cobertura en salud de la población. Años
2006 y 2008
Prestadores
ASSE
2006
2008
39,1% 31,3%
Sanidad Policía y Militar
7,2%
7,1%
Públicos parciales
3,2%
2,3%
IAMC
44,5% 52,5%
Otros
3,1%
4,8%
No se atiende
2,8%
2,0%
Fuente: División Economía de la Salud, MSP. En base a ENHA 2006
y ECH 2008.
La Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
pasa a ofrecer cobertura a poco más del 30% de la población mientras que las IAMC superan el 50% en el año
2008. Estos cambios son consecuencia casi únicamente
de la reforma de salud implementada y en particular de la
creación del SNS.
Los beneficiarios del SNS pueden elegir obtener cobertura
en una IAMC, en ASSE o en un seguro privado. A partir del
1º de enero de 2008 el ingreso al SNS de los menores de 18
años a cargo de los trabajadores, optando por una IAMC,
es la principal causa del cambio observado.
En el período de diciembre de 2007 a diciembre de 2008
el crecimiento de afiliados FONASA en las IAMC fue del
67,2%. En tanto, los menores que ahora atienden su salud
en el sistema mutual son 256.797 más que en 2007.
40
Cuadro 4. Estructura de afiliados a las IAMC
Afiliados IAMC
2004
2009
Individuales
55%
28,2%
Seguridad Social
42,6%
71,1%
Parciales
2,3%
0,7%
Fuente: DES, SINADI, MSP.
Por su parte ASSE, el principal prestador público, había actuado históricamente como un Servicio Nacional de Salud
para cubrir las necesidades sanitarias de la población de
menores recursos financiándose a través de Rentas Generales. Como ya fue señalado, el Seguro de Enfermedad del
BPS no contrataba a ASSE y es recién a partir de agosto de
2007 que los beneficiarios del SNS pueden elegirlo como
prestador integral.
Sin embargo, en los años previos a la reforma ASSE había
enfrentado una importante disminución de recursos sumado a un gran incremento de la población, por lo que se vio
afectada su capacidad de respuesta y por tanto su calidad
de atención. Una parte de sus usuarios “regresa” al sector
de las IAMC a partir del año 2004 y otra parte ingresa al
SNS a partir de la ampliación de la cobertura a nuevos colectivos, eligiendo una IAMC como prestador.
En el período de agosto de 2007 a julio de 2009 la cobertura
del Seguro Nacional de Salud es superior a la duplicación.
Gráfico 2. Evolución de la cobertura del Seguro Nacional de Salud
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
1.377.743
1.411.318
458.892
35%
927.470
689.945
Ago-07
Ene-08
Gráfico 3. Cuotas de salud pagas por el SNS según
categoría de beneficiarios.
Julio de 2009
Dic-08
Jul-09
78.580
5%
906.352
63%
Fuente: elaboración propia en base a información del FONASA.
Los trabajadores amparados por el SNS se duplican en el
período, producto de la ampliación de la cobertura a un
importante número de trabajadores públicos y también por
un incremento de los trabajadores privados, producto del
incremento del empleo y la disminución de la informalidad.
41
3.2.2 Recaudación
Respecto al financiamiento del SNS, el mismo se realiza
a través de aportes de los trabajadores, las empresas y el
Estado. En el caso de los trabajadores el Proyecto de Ley
enviado al parlamento en marzo de 2007 preveía una tasa
única del 6% sobre los ingresos, que implicaba adicionar
al 3% preexistente en el Seguro de Enfermedad del BPS,
otro 3% que se destinaría a la cobertura en salud de los
menores de 18 años a cargo de los trabajadores.
El fundamento pragmático de esta definición era que las
familias más numerosas se encontraban en los deciles inferiores de la distribución del ingreso y por ende una tasa
única generaba redistribución desde los hogares de mayores ingresos (y menor tamaño familiar) a los de menores
recursos (y mayor tamaño familiar).
El proceso de discusión parlamentaria derivó en la inclusión de dos tasas de aportes: 4,5% para quienes no tienen
hijos y 6% para quienes sí los tienen. De esta forma se
elevó igualmente en 1,5% el aporte de los trabajadores sin
hijos, manteniendo en parte la intención de un aporte adicional solidario (y redistributivo) entre las familias.
La tasa de aporte patronal se mantiene en el 5% al igual
que en el Seguro de Enfermedad del BPS. Y la ley prevé un
aumento del 2% en la tasa de aporte del trabajador a partir
del momento en que los cónyuges ingresen al SNS.
Cuadro 5. Tasas de aporte al Seguro Nacional de Salud
APORTES
Aporte patronal
Complemento patronal
TASAS DE
APORTES
5%
Variable
Aporte de trabajadores públicos y
3%
privados con ingresos
> 2,5 BPC
4,5%
Aporte de trabajadores públicos y
privados con ingresos
< 2,5 BPC
6%
3%
Aporte de jubilados
4,5%
6%
42
OBSERVACIONES
En caso de que el
5% patronal mas
el 3% personal no
alcance a financiar
la cuota promedio.
Con o sin hijos a
cargo
Sin hijos a cargo.
3% personal +
1,5% adicional
solidario
Con hijos a cargo.
3% personal + 3%
adicional
Jubilados de menores ingresos
Jubilados a partir
de 2008 sin menores a cargo
Jubilados a partir
de 2008 con menores a cargo
La mayor justicia del nuevo modelo de financiamiento es
producto fundamentalmente del ingreso de los hijos menores al SNS, muchos de los cuales obtenían cobertura
en salud a través de una cuota de prepago en una IAMC.
Disminuye entonces el peso de los prepagos privados en
las IAMC, que es sustituido por el prepago que realiza el
SNS, financiado públicamente a través de contribuciones
según el nivel de ingresos. Aumenta entonces la protección
financiera de la población.
La reforma de la salud tiene gran impacto en los hogares
pobres, contribuyendo a la reducción de los niveles de pobreza y de desigualdad del país. Los logros son más que
significativos en la incidencia de la pobreza para las poblaciones de menores de 18 años. En particular, el Instituto
Nacional de Estadística planteaba en su informe de setiembre de 2008: “El descenso de la pobreza entre el primer
semestre de 2006 y el mismo período de 2008 es de 6.7
puntos porcentuales, pero se sitúa en 4,3 puntos si no se
considera la aplicación del FONASA a los menores de 18
años a partir del 1° de enero de 2008, lo que da una pauta
del significado del acceso a la atención de la salud de los
menores en los hogares más pobres. En el último año la
disminución alcanza a 4,7 puntos en tanto llega al 2,3 si no
se incluye la reforma de la salud”.
La estimación de los cambios en el gasto de bolsillo y de
prepago de los hogares observados en el año 2008, como
consecuencia de los cambios en el financiamiento y la ampliación de la cobertura, requiere la realización de simulaciones en base a la ENGIH. La División Economía de la
Salud del MSP realizó estas estimaciones identificando en
cada hogar a los individuos que cumplían con las condiciones para ingresar al SNS (trabajadores públicos, hijos de
activos del FONASA) y quienes tenían cobertura de salud
antes de su ingreso, para de esta manera restar el gasto de
prepago del gasto total del hogar.
De esta manera se estima que el gasto en prepago de los
hogares disminuyó en un 17% en el año 2008 respecto al
período 2005-2006, mientras que las transferencias a los
hogares provenientes del FONASA aumentan un 34%, reduciéndose el gasto total en salud de los hogares en un
12%. El gasto total en salud de los hogares pasaría entonces de un 12,2% en 2005-2006, a 10% en 2008.
A su vez, las disminuciones de mayor magnitud se producen en los hogares de la primera mitad de la distribución
del ingreso. Sin embargo, la simulación realizada subestima la disminución del gasto de los hogares ya que no tiene
en cuenta el incremento del empleo formal que se observó
en el período posterior a la ENGIH, y tampoco es posible
estimar una probable disminución del gasto de bolsillo en
la medida en que no existen nuevos datos respecto al patrón de consumo de los hogares.
Gráfico 4. Relevancia del gasto en salud en el gasto
total, según nivel de ingresos para los hogares FONASA.
Años 2005 y 2008
Gráfico 5. Fuentes de financiamiento del gasto en Salud.
Año 2008
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
1
2
3
4
2005
5 decil 6
7
8
9
10
2008
Fuente: División Economía de la Salud, MSP. En base a la ENGIH.
El gasto de bolsillo podría haber disminuido básicamente
por dos vías. En primer lugar por la disminución del gasto
privado directo en servicios de salud para aquellos hogares que anteriormente no estaban asegurados. En segundo
lugar, por la política de reducción del precio de las tasas
moderadoras de las IAMC, impulsada por el Ministerio de
Salud Pública. En particular, el precio de ticket de medicamentos experimentó una reducción del 50% en términos
reales en el período 2005-2008. En ese mismo período se
decretó la gratuidad de ticket de medicamentos para diabéticos, exámenes para control del embarazo, órdenes de
consulta en los controles obligatorios de niños y adolescentes, así como importantes rebajas en las órdenes que
pagan los jubilados, amparados por el SNS.
Las órdenes y ticket cobrados por las IAMC presentaron un
proceso de disminución de su peso relativo en los ingresos
de las instituciones: cuando en 2004 implicaban el 2,6% y
9,5% respectivamente, en 2008 representaron el 2,4% y
7%. Por lo tanto, el peso de los co-pagos o tasas moderadoras en el ingreso de estas instituciones se redujo del
12,2% en 2004 al 9,4% en 2008.
Las estimaciones preliminares de las Cuentas Nacionales
de 2008 muestran la nueva estructura de las fuentes de
financiamiento del sistema de salud uruguayo, producto de
la reforma del modelo de financiamiento.
Fuente: elaboración propia en base a estimaciones de la División Economía de la Salud, MSP.
Las fuentes de financiamiento públicas, que en el año 2004
representaban el 50% del total del gasto en salud del país,
son ahora las dos terceras parte del mismo (66%). El aumento de la participación de este tipo de fuentes se produce tanto por el incremento de los recursos que se canalizan
a través de la seguridad social y en particular del FONASA,
como de los provenientes de impuestos a través de Rentas
Generales. La seguridad social pasa entonces de representar un 25% del gasto a un 38%. Los recursos destinados al
Seguro de Enfermedad obligatorio, ex DISSE y actual SNS,
aumentan un 130% en términos reales, pasando a representar el 27% del total del gasto en salud del país. El gasto
de bolsillo de los hogares se estima en un 13% del gasto
nacional en salud.
3.2.3. Unificación: El FONASA financia al SNS
El Fondo Nacional de Salud creado en agosto de 2007 da
inicio al proceso de constitución de un fondo único, público
y obligatorio para toda la población uruguaya. El objetivo
de este fondo único de financiamiento es el de articular los
aportes que financian la cobertura sanitaria de la población
con el pago a los prestadores de asistencia que integran el
sistema. Un pool de riesgos más amplio permite distribuir
riesgos en forma más equitativa entre la población beneficiaria del SNS.
En forma gradual se van incorporando nuevos colectivos
al SNS, y el FONASA centraliza entonces diversos fondos
que con anterioridad se destinaban a la cobertura en salud
de la población, aumentando de esta forma la solidaridad
intergeneracional y de ingresos al compartir los riesgos
financieros, así como eliminando las inequidades preexistentes, producto de la segmentación del sistema. Se producen entonces subsidios cruzados desde la población de
mayores ingresos a la de menores recursos, y entre sanos
y enfermos.
Las contribuciones se realizan entonces a un fondo único,
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en función de los
43
ingresos y la estructura familiar. El BPS recauda los aportes
y administra el FONASA. La Junta Nacional de Salud (JUNASA), organismo desconcentrado del Ministerio de Salud
Pública, es quien administra el Seguro Nacional de Salud
financiado por el FONASA, contratando prestadores integrales públicos y privados. El BPS por orden de la JUNASA
paga mensualmente a los prestadores una “cuota salud”
por cada beneficiario del SNS, asociada a la edad y sexo del
mismo y al cumplimiento de metas asistenciales establecidas en los contratos de gestión. La separación entre la contribución y la utilización de los servicios es máxima: todos
los beneficiarios del SNS tienen derecho al Plan Integral de
Atención a la Salud (PIAS).
Cuadro 6. Estructura de financiamiento del Seguro
Nacional de Salud. Año 2008.
(En millones de pesos y porcentaje)
Fuente
2008
2008
Empleador
6.532
46,2%
Empleado
6.115
43,3%
Jubilados
486
3,4%
Rentas Generales
1.002
7,1%
Total
14.134
100%
Fuente: Rendición de Cuentas 2008 del SNS.
La centralización de los recursos permite lograr eficiencias
administrativas y el poder de compra del organismo administrador del seguro, la JUNASA, se concreta a través de
los Contratos de Gestión.
3.2.4. La función de compra: la Junta
Nacional de Salud contrata prestadores
integrales
La Ley 18.211 establece que todos los usuarios del Sistema
Nacional Integrado de Salud tendrán derecho al Plan Integral de Atención en Salud (PIAS). Este plan está articulado
en torno a 11 programas prioritarios de atención a la salud
definidos por el MSP, y busca la atención integral de la población, evitando la fragmentación preexistente. A través
de un decreto del Poder Ejecutivo se establecen las prestaciones obligatorias que todas las instituciones integrales
deben ofrecer a sus usuarios. Las mismas se definen taxativamente, de forma de ordenar la confusión preexistente,
respecto a la obligatoriedad o no de lo que deben ofrecer
los prestadores integrales, e incluye un formulario terapéu44
tico de medicamentos (FTM) obligatorio.
La elección de las prestaciones obligatorias fue producto
de un largo proceso. El punto de partida fueron las prestaciones que ya eran ofrecidas de forma obligatoria por las
IAMC y ASSE. A partir de allí se realizaron consultas con
especialistas analizando la pertinencia de incorporar diferentes procedimientos al PIAS y se efectúan estudios con
expertos, incluyendo análisis de costo-efectividad que brinden evidencia científica a las decisiones.
Otro punto relevante en la definición de las prestaciones
obligatorias tiene que ver con su financiamiento. Por un
lado el SNS pagaría a los prestadores contratados por ese
conjunto de prestaciones, lo cual implica definir un prepago que permita financiarlas, y por otro, en el caso de las
IAMC, el precio del prepago privado por el mismo programa integral es un precio regulado, por lo que también se
vería afectado.
La Junta Nacional de Salud como administradora del SNS
es quien contrata a los prestadores integrales que brindarán el PIAS a sus beneficiarios. La definición de prestadores integrales se encuentra en la Ley Presupuestal del año
2005. Se incluye en la misma a todos aquellos que brindaban prestaciones integrales a esa fecha: IAMC, seguros
privados y ASSE.
En el año 2008 la JUNASA contrató a ASSE, a 40 IAMC de
todo el país y a ocho seguros privados integrales radicados en Montevideo. Las Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva reciben el 86% del total del pago de cuotas-salud
por el SNS. Por su parte, ASSE capta sólo el 5% de esos
fondos, producto de una baja captación de población beneficiaria del SNS. Los seguros privados integrales, instituciones con fines de lucro y bajo régimen de libre mercado,
sin regulaciones en materia de precios de las primas, presentan una participación de sólo un 1%. Esto se explica por
el régimen especial de pago de cuotas-salud a estos prestadores previsto en la Ley 18.211, por el cual no existen
subsidios cruzados entre aquellos asegurados que elijan a
estos prestadores, y el SNS paga el mínimo entre el valor
de las cuotas-salud y los aportes del asegurado.
Figura 10. Gasto del Seguro Nacional de Salud según
tipo de proveedor
Prestamos contratos por el SNS 2008
8%
1%
5%
86%
Cuota Salud IAMC
Cuotas Salud ASSE
Cuotas Salud Seguros integrales
Cuotas Fondo Nacional de Recursos
Fuente: elaboración propia en base información del FONASA.
Los Contratos de Gestión
El mecanismo de compra del Plan Integral de Atención en
Salud se define en un Decreto del Poder Ejecutivo del 2 de
octubre de 2008, ayudando a fortalecer la función de compra. A través de los Contratos de Gestión que firma la Junta
Nacional de Salud con los prestadores integrales, se busca
establecer los incentivos adecuados para que los mismos
ofrezcan servicios de salud de calidad y en forma oportuna.
En los contratos se establecen las obligaciones de las partes en materia asistencial, de gestión y de financiamiento.
En términos generales los contratos hacen referencia a todos los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud
y no sólo del Seguro Nacional de Salud, a excepción de
algunos artículos que así lo indican expresamente.
En primer lugar, se establece el alcance de las prestaciones que deben brindarse a los usuarios del SNIS, ya sea a
través de servicios propios o contratados a terceros. En segundo lugar, se asegura la continuidad de las prestaciones
y se establece la prohibición de rechazar a los usuarios del
SNS. En un tercer apartado se define la forma de pago y los
precios del SNS, así como la forma en que estos últimos
serán actualizados.
El cumplimiento de estos objetivos da lugar al pago del
“componente meta” de la cuota- salud. En este conjunto de
artículos se establecen obligaciones de desarrollo de actividades de prevención secundaria relacionadas con problemas de salud que prevalecen tales como la hipertensión,
la diabetes y un conjunto de enfermedades oncológicas,
así como también acciones para la detección precoz y la
prevención de enfermedades. Se fomenta además la elaboración de guías de práctica clínica, la capacitación de los
recursos humanos y la complementación asistencial entre
prestadores tanto públicos como privados.
Las condiciones de acceso a las prestaciones se establecen
en un nuevo apartado, haciendo referencia a los tiempos de
espera máximos, los horarios de atención del primer nivel,
las facilidades que se deben ofrecer para la coordinación
de consultas, y la gratuidad de los controles obligatorios
establecidos en los Programas Nacionales de Salud de la
Niñez y Salud de la Adolescencia para todos los menores
de 18 años usuarios del SNIS.
Otro conjunto de artículos hace referencia a los sistemas
de información y define los mecanismos de control. Se establece también la obligación para el prestador de brindar
información a los Consejos Consultivos y Asesores que deben existir en cada prestador (conformados con usuarios y
trabajadores), así como informar a la JUNASA del funcionamiento e integración de los mismos.
El penúltimo apartado considera las obligaciones referentes
a la información y atención a los usuarios, estableciendo
los medios de comunicación, información obligatoria sobre derechos y deberes, precios, lista de profesionales, así
como la obligación de realizar encuestas de satisfacción.
Finalmente, en el mismo decreto se establecen las sanciones de las que serán pasibles los contratados en caso de
no cumplimiento, pudiendo disponer la JUNASA la suspensión total o parcial, temporal o definitiva, del pago de las
cuotas salud. Las sanciones tienen en cuenta la gravedad
de los incumplimientos y la frecuencia con que se verifican. Las faltas pueden ser entonces menores, en el caso
que pueden solucionarse en el corto plazo, y no tienen un
impacto sanitario significativo. En segundo lugar se consideran faltas mayores aquellas con gran impacto en la calidad de la atención, que dificulten el cambio de modelo
asistencial o impidan el acceso a la información necesaria
para el ejercicio de contralor. Por último, serán graves las
faltas que afectan los derechos de los usuarios en cuanto al
acceso y la atención integral.
El apartado siguiente comprende los artículos relacionados
con el cambio de modelo asistencial y la calidad de la atención, incluyendo, para el prestador integral, la obligación
de formar equipos de salud del primer nivel, así como definiendo las metas asistenciales que deberá cumplir en el
marco de la evaluación de los Programas Nacionales de
Atención a la Niñez y de Salud de la Mujer y Género.
45
Sección 4. Conclusiones y desafíos
En la medida en que la opción adoptada incorporó a los trabajadores y sus hijos en el financiamiento, y definió etapas
futuras para otros contribuyentes (profesionales, cajas de
auxilio, cónyuges), el objetivo de cobertura universal planteaba la interrogante sobre la protección en salud de los
sectores no contributivos, básicamente informales y desocupados. La opción en este caso fue aportar fiscalmente
los recursos para estos sectores en un pilar no contributivo, postergando el financiamiento de esta población a partir del fondo único.
En este período de transición esta solución implicó aumentar los recursos que Rentas Generales aportaba a los
prestadores públicos, donde se atendían los sectores no
contributivos de menores ingresos. La política de construcción del Seguro Nacional de Salud y el aporte fiscal para
su sustentabilidad se complementaron entonces con un
importante aumento de los recursos fiscales destinados al
principal prestador público, ASSE.
Las inequidades en el gasto entre los subsectores público y
privado con anterioridad a la reforma, requerían esta medida como forma de avanzar hacia un acceso equitativo y una
cobertura universal. El objetivo final de este crecimiento de
recursos es igualar el presupuesto de ASSE con el que le
correspondería si recibiera por sus usuarios el pago capitado que hoy paga el SNS a los prestadores contratados.
Una vez que se igualen los recursos fiscales de ASSE con
los capitados, se estará en condiciones de ingresar al FONASA a los usuarios de ASSE, y pasarán a ser integrantes
del SNS, aportando el fisco por ellos a través de un pilar no
contributivo.
La construcción de un modelo de financiamiento universal
y equitativo realizó los siguientes pasos hasta el momento:
• Construcción del SNS financiado por el FONASA. Un
fondo único, público y obligatorio. El mismo nace a
partir de la ampliación del Seguro de Enfermedad del
BPS, incluyendo a todos los trabajadores asalariados y
cuentapropistas, a sus hijos y a un conjunto creciente
de jubilados.
• Definición de plazos para el ingreso de otros colectivos. La ley que crea el SNIS prevé las fechas de las
futuras incorporaciones de nuevos colectivos.
• Tasas de aportes según ingresos y diferenciadas según se tengan o no menores de 18 años a cargo. Tanto
el empleado como el empleador aportan al FONASA,
así como también lo hacen los jubilados.
• Aporte fiscal complementario al aporte obrero-patronal, y de los jubilados a la seguridad social. De esta
forma se asegura el financiamiento del PIAS para los
beneficiarios del SNS.
46
• Aporte fiscal a ASSE. Para ir nivelando las cápitas de
contributivos y no contributivos. El proceso histórico
de deterioro e inadecuación presupuestal del principal prestador público -que atiende a la mitad de la
población del país y a la totalidad de la población de
menores recursos- requiere de un proceso de reconstrucción en el marco del cual se produce la descentralización de ASSE.
• Compra estratégica a través de la firma de Contratos
de Gestión de la JUNASA con los prestadores integrales. El poder de compra del organismo público, contratando prestaciones integrales para más del 40% de la
población del país, es utilizado estratégicamente como
forma de lograr mejoras en la calidad, el acceso y el
cambio del modelo asistencial.
• Prepago de cápitas ajustadas por edad y sexo, y pago
por el cumplimiento de metas asistenciales. La combinación de estas dos formas de pago a los prestadores buscan, por un lado, alinear los gastos de los
prestadores con sus costos esperados de acuerdo a
la estructura de riesgo de su población, y por otro,
brindar incentivos para el logro de objetivos sanitarios
nacionales tendientes al cambio del modelo asistencial
y a la atención prioritaria de poblaciones especialmente vulnerables. Se desincentiva la selección de riesgos
por parte de los prestadores, con lo cual mejora el acceso de la población.
El sistema de financiamiento que comenzó a crearse busca
generar los recursos necesarios para brindar atención integral en salud al conjunto de la población y asignar esos
recursos de forma más eficiente, tratando de generar los
incentivos adecuados en los prestadores contratados, a la
vez que se asegura el acceso a través de un financiamiento
más equitativo y solidario. El impacto de las reformas realizadas deberá ser evaluado a la luz de estos objetivos.
Bibliografía
Arrow, K. Uncertainty and the welfare economics of
medical care. American Economic Review 53 (5): 851-83.
1963.
Enthoven, A. Managed competition of alternative delivery systems. Journal of Health Politics, Policy and Low.
1988; 13:305-321.
Tanzi, V. y Zee, H. Tax policy for emerging markets: developing countries. Working Paper. Fondo Monetario Internacional. Washington, D.C. 2000.
Tapay, N. y Colombo, F. Private health insurance in
OECD countries. OECD. Paris, 2004.
WHO. The world health report 2000. Health systems:
improving performance. World Health Organization. Ginebra, 2000.
Figueras, J., Robinson, R. y Jakubowski, Elke. Purchasing
to improve health systems performance: drawing the
lessons. European Observatory on Health Systems and
Policies Series. Open University Press, Inglaterra, 2005.
Gottret, P. y Schieber. G. Health financing revisted. A
practioner’s guide. Banco Mundial. Washington, D.C.
2006.
División Economía de la Salud, MSP. Cuentas Nacionales
de la Salud 2004, Mayo 2006 Uruguay.
INE. Informe sobre pobreza e indigencia. 1er semestre
2008. Cifras preliminares. Uruguay, 2008.
Kutzin, J. A descriptive framework for country-level
analysis of health care financing arrangements. Health
Policy 56 (3): 171-204. 2001.
Maceira, Daniel. Dimensiones horizontal y vertical en el
aseguramiento social en salud de América Latina y el
Caribe. In: Iniciativas Latinoamericanas (HSPH, FPMD,
PHR, PAHO, USAID). Edición Especial Núm. 3. Estados
Unidos, 2001.
McKee, M. y Brand, H. Purchasing to promote population health. In: Effective purchasing for health gain (Ed.
Figueras, J., Robinson, R. y Jakubowski, E). 140-63. Open
University Press. Buckingham, U.K. 2005.
MSP. Inequidades del sistema de salud uruguayo. División Economía de la Salud. Ministerio de Salud Pública.
Montevideo, Uruguay. 2006.
Musgrove, P. Public and private roles in health: theory
and financing patterns. Discussion Paper 339. Banco
Mundial. Washington, D.C. 1996.
Rice, Nigel y Smith, Peter. Approaches to capitation and
risk adjustment in health care: an international survey. Centre for Health Economics, University of York. York,
1999.
Sojo, Ana. La garantía de prestaciones en salud en
América Latina: equidad y reorganización de los cuasimercados a inicios del milenio. CEPAL. México, 2006.
47
Capítulo 3. El pago de los servicios de salud por parte del SNS
Marisa Buglioli
Andrés Dean
Fernando Esponda
Elizabeth Raffaele
Sección 1. Introducción
La compra de servicios de salud se entiende como el proceso por el cual se retribuye a los proveedores con recursos
financieros mancomunados para que presten un conjunto
especificado o no de prestaciones de salud (WHO, 2000).
Esta función no es importante únicamente por ser proveedora de recursos que financien las intervenciones de salud, sino porque los mecanismos que se establezcan para
el pago de servicios deberían generar los incentivos adecuados para que las organizaciones lo hagan eficazmente.
Además debe considerarse que la compra también juega
un importante rol en la búsqueda de eficiencia del sistema,
ya que se debe procurar que las distintas modalidades de
pago incentiven la contención de costos.
En este sentido, generalmente se sugiere un rol activo o
estratégico de compra de servicios en un sistema sanitario,
el cual debe tomar en cuenta al menos tres aspectos: qué
intervenciones se deben comprar, la forma de comprarlas y
cuál es el mejor mecanismo de pago y arreglo contractual.
Un elemento clave en la interacción entre proveedores y
compradores es el precio que este último deberá pagar
por la canasta o unidad de prestaciones. Esto es así dado
que el precio es uno de los principales instrumentos del
sistema para brindar señales adecuadas hacia los proveedores. Estas señales deben generar incentivos para que las
organizaciones tomen decisiones de gestión que consideren tanto el objetivo de una prestación de servicios de alta
calidad, como el adecuado manejo de recursos y control
48
de costos. En este sentido, el diseño de los mecanismos
de pago constituye una parte fundamental de los arreglos
institucionales para que estos incentivos sean trasmitidos
adecuadamente a los agentes del sistema de salud.
La reforma de la salud, a través de la Ley 18.131, introdujo
dos formas nuevas de pago a los prestadores en Uruguay:
el pago ajustado por riesgo, y el pago por desempeño. Al
análisis de estas dos formas de pago en particular estará
dedicado el presente capítulo.
Este capítulo se estructura de la siguiente manera. En la
sección 2 se presentan brevemente los antecedentes de
elaboración teórica sobre dichas formas de pago y sobre la
aplicación a nivel internacional de estos mecanismos. En la
sección 3 se realiza una breve descripción de las formas de
pago del Seguro de Salud del BPS hasta 2007. Finalmente,
en las secciones 4 y 5, se describe la metodología para la
puesta en práctica de los sistemas de pago ajustado por
riesgo y por desempeño en Uruguay.
Sección 2. Antecedentes teóricos y
aplicación internacional
2.1. Mecanismos de pago
Los mecanismos o sistemas de pago a prestadores se
pueden definir como las distintas formas que existen para
transferir los recursos del agente financiero a los proveedores del servicio de salud.
Existen diferentes mecanismos de pago utilizados, entre
ellos se destacan:
El sistema de pago a prestadores es uno de los componentes más importantes de las relaciones contractuales entre
los distintos agentes de un sistema sanitario. Distintos mecanismos de pago generan distintos incentivos para la eficiencia y la calidad, constituyendo criterios relevantes para
la valoración de un sistema de salud.
•
•
•
•
Por una parte, son especialmente importantes para la eficiencia del sistema, fundamentalmente porque las decisiones sobre gasto y nivel de producción dependen de las
fórmulas de pago. Por otra parte, la calidad del sistema se
verá beneficiada al promover la eficiencia y mejorar el acceso de todos los usuarios del sistema, evitando la selección
de riesgos que pueden provocar determinados mecanismos de pago (Álvarez et al, 2000).
Pago por servicio.
Pago por egreso hospitalario.
Pago por presupuesto.
Pago por capitación.
Cada uno de ello tienen ventajas y desventajas, por lo cual
cada sistema de salud debe aplicar mecanismos de pago
adaptados a cada realidad, sabiendo que cada uno tiene
implícito un conjunto de incentivos y riesgos financieros
que afectarán en cierta medida el desempeño del sistema.
En el cuadro siguiente (1) se resumen dichos mecanismos
y sus principales características.
Los sistemas de pago pueden describirse según tres
dimensiones:
1. La unidad de pago (cuáles son los servicios que se
incluyen en el sistema de pago)
2. La dimensión temporal (si el pago es prospectivo o
retrospectivo).
3. La distribución de riesgos financieros entre el proveedor y el financiador.
49
Cuadro 1. Descripción de los principales mecanismos
de pago
Mecanismo de Pago Descripción
Pago por servicio
Pago por egreso
hospitalario
Distribución
de riesgos
Principales efectos
previsibles
Acciones
de contralor
Se paga el servicio
El riesgo financiero
prestado, constituyen- recae sobre el finando la unidad de pago
ciador.
menos global o más
desagregada. Se realiza
un pago retrospectivo.
Puede incentivar la
sobre-utilización de
servicios.
Disminuye incentivo
para desarrollar programas preventivos.
Aumenta incentivo
al uso de alta tecnología. Puede existir
una inducción de la
demanda.
Mecanismos de control sobre el gasto.
Auditorias médicas.
Fijación de tarifas
máximas.
Se paga al prestador
por cada paciente
egresado.
Si no se ajusta el pago,
el prestador soporta
el riego. Si se ajustan
las tarifas según los
costos esperables, el
riesgo recae sobre el
financiador.
Puede incentivar el
aumento de ingresos
hospitalarios y la disminución del promedio de estadía.
Fomentaría la actividad hospitalaria
en detrimento de lo
ambulatorio
Control sobre la tasa
de reingresos.
Ajuste de las tarifas.
Pago por
presupuesto
Se paga al prestador
a partir de la actividad
esperada en un plazo
de tiempo.
El riesgo financiero
suele recaer sobre el
prestador.
Pocos incentivos para
mejorar la productividad.
Control sobre
racionamiento de los
servicios.
Pago per cápita
Pago de un monto fijo
o variable al proveedor
por cada usuario al cual
le presta servicio.
Sin ajuste, el riesgo recae sobre el prestador.
Con ajuste, el riesgo se
comparte con el agente
financiero.
Ventajas en el control
de costos y prevención. Fomentaría la integración de servicios
y la continuidad de
atención. Sin ajuste,
riesgo de selección.
Control de calidad y
fomento de la competencia.
Fuente: Elaboración propia en base a Álvarez et al (2000).
2.2. Pago capitativo
Por sus ventajas en cuanto al control de costos y prevención, la capitación se ha introducido como el principal mecanismo de pago en muchos sistemas de todo el mundo
(WHO, 2000).
Por pago capitativo se entiende el monto que se asigna a
una persona con determinadas características por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de qué
servicios incluye y el tiempo considerado (Buglioli y Ortún,
2000).
En este capítulo nos centraremos en el sistema de pago
per cápita, por ser incorporado en nuestro país como el
principal mecanismo de pago a los prestadores integrales
del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Si un sistema de salud opta por un pago capitativo a los
prestadores puede incluir solamente determinados servicios, como por ejemplo los ambulatorios, o puede ser a
cambio de un paquete integral de prestaciones.
Si se elige la primera alternativa, es decir, pagar por servicios sanitarios a proveedores no integrados, se tiende a
favorecer la competencia entre niveles, la duplicación de
servicios, el uso inadecuado de tecnología y la diferenciación de servicios. En definitiva se estaría favoreciendo la
fragmentación del proceso de atención.
50
Si la opción es el pago per cápita por una atención integral, se pueden identificar ventajas desde una vertiente
económica y de salud pública. Por un lado, se logra una
mayor eficiencia al reducirse las prestaciones innecesarias
y promover una utilización adecuada de recursos. Por otra
parte, desde el punto de vista sanitario, brinda mayor coordinación de las distintas instancias necesarias para proveer
atención a los pacientes según sus necesidades en salud
(continuidad asistencial), debido a que se identifica a un
responsable de brindar la atención integral al paciente.
de salud y percepción sobre el estado de salud
futuro, por lo cual se puede producir un proceso
de selección adversa, es decir, se van del mercado los grupos de menor riesgos y quedan los de
mayor riesgo, conformando entonces un mercado incompleto (salen del sistema aquellos que
estiman que la prima a pagar es mayor al uso
esperado). La solución frente a este fallo sería
la conformación de un seguro obligatorio para
toda la población.
Se puede decir entonces que este mecanismo de pago
fomenta la articulación entre las distintas modalidades
asistenciales (atención ambulatoria ya sea en el ámbito
institucional o domiciliario y hospitalización en sus distintos niveles de complejidad), impidiendo de esta manera la
fragmentación del proceso asistencial.
• Problemas de agencia, que se presentan cuando las
Esta “integración entre niveles”, entendida como una red
coordinada de servicios que proporcionan la asistencia
longitudinal a una población determinada (interacción del
paciente con el prestador de salud a lo largo del tiempo) y
cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero,
presenta por lo tanto más ventajas sanitarias y económicas
que inconvenientes (Ortún, 2002).
asimetrías de información se combinan con altos costos se supervisión. En estos casos puede ser el prestador (agente) quién no tenga incentivos a contener
los gastos perjudicando al asegurador (principal). Para
lograr que el Agente sea eficiente se plantean diversas
soluciones destacando la importancia de la gestión
clínica y el diseño de modos de pago a los prestadores que incentiven la eficiencia tales como el pago por
desempeño.
• Selección de riesgos por parte de los prestadores de
servicios, quienes pueden tener incentivos a atraer
a los usuarios con riesgos asociados más bajos. La
selección de riesgos o descreme (cream skimming)
opera fundamentalmente a través de dos mecanismos:
el primero consiste en brindar servicios de diferente
calidad para usuarios con distintos riesgos, brindando
“peores servicios” cuanto mayor sea el riesgo asociado a los usuarios (siendo la situación extrema la no
aceptación de la persona como beneficiario del servicio). El segundo consiste en brindar la misma calidad
en cada servicio sin importar el riesgo de cada usuario,
pero ofreciendo servicios de peor calidad cuando sean
mayoritariamente demandados por pacientes de mayor riesgo (mayor demora en atención, por ejemplo).
El proceso de selección de riesgos afecta la calidad
de los servicios del sistema, ya que los prestadores
podrían evitar incrementar la calidad de los servicios
demandados por los usuarios costosos para no atraerlos. Asimismo amenaza la eficiencia de los servicios,
ya que puede resultar más rentable destinar recursos a
atraer usuarios poco costosos que a brindar servicios
eficientes (García Goñi, 2005).
Sin embargo, si bien una financiación capitativa por prestaciones integrales presentaría las ventajas relativas señaladas, si el pago per cápita no guarda relación con las
características de los afiliados, entonces el riesgo sería soportado por el proveedor de servicios. Un sistema de este
tipo se denomina per cápita puro o sin ajustes, y con él
aparecerían problemas tales como la selección de riesgos.
En tal sentido, los mercados de servicios de salud presentan diversos problemas de incentivos conocidos debido a
la presencia de distintas “fallas de mercado”, entre las que
se destacan:
• Riesgo moral, que implica que al contar con cobertura
de salud los usuarios pueden consumir mayor cantidad de servicios que los que necesitan y tener menos
incentivos a cuidar su salud. La respuesta frente a este
fallo podría ser el establecimiento de co-pagos al momento de utilizar el servicio, pero un problema de este
mecanismo es que si se utiliza sin tomar en cuenta las
necesidades de salud puede constituirse en una barrera económica al acceso, generando inequidades.
• En definitiva, los diferentes sistemas de pago pueden
• Asimetrías de información, que se pueden presentar
desde tres perspectivas diferentes:
-- El médico tiene más información que el paciente, por lo cual el médico puede actuar como inductor de la demanda.
-- La asimetría de información se da también entre
el médico y la institución prestadora de servicios
y puede llevar al uso ineficiente de recursos.
-- El consumidor (paciente) tiene mayor información que el proveedor en cuanto a sus hábitos
•
tratar de resolver algunos de los problemas señalados.
El “pago per capita ajustado por riesgo” es un mecanismo que intenta eliminar los incentivos a la selección
de riesgos, manteniendo los incentivos a la eficiencia
y en el que el pago “per cápita” varía en función de las
características de los afiliados y/o de los costes esperados de la asistencia. Con este sistema el riesgo pasa
a ser soportado por el agente financiero (OPS, 1998).
Ver cuadro 1.
Asimismo, los problemas de los sistemas de pago capitativo varían según exista una base territorial (como
es el caso del sistema español e inglés) o se trate de
sistemas sin base territorial. En estos últimos es fundamental evitar la selección de riesgos. En los prime51
•
ros, se trata de efectuar un ajuste de riesgos tal que
permita igual financiación para igual necesidad (Ortún
et al, 2000).
Con relación al riesgo financiero, cabe destacar que
prestadores con un amplio número de individuos adscriptos son probablemente menos vulnerables a las
fluctuaciones aleatorias en la demanda de servicios
que aquellos que poseen colectivos más reducidos. De
ahí la importancia de asegurar un mínimo de población
que permita consolidar determinados niveles de riesgo. La cuestión fundamental es cuan amplio tiene que
ser el sector poblacional cubierto por un proveedor de
servicios para que pueda gestionar por sí mismo el
riesgo. En el Reino Unido, las distintas experiencias
van desde el umbral de 250 mil personas hasta un mínimo de tres mil (Ortún et al, 2000).
2.3. Pago capitativo ajustado por riesgo
El gasto en salud varía según las necesidades de los individuos, dependiendo de sus características personales como
edad, sexo, morbilidad, circunstancias sociales, etc. (Rice
y Smith, 2001). Como se mencionó anteriormente, si no
existen ajustes que permitan aproximar el valor de la prima
que se paga al proveedor al costo esperado por cada individuo, la tendencia natural es la selección de aquellos individuos con menores riesgos, llevando a graves problemas de
inequidad en el sistema, a la hora de brindar respuesta a un
problema de salud según la necesidad de cada individuo.
Por lo tanto, cada país debería dar respuestas o soluciones
a este fallo del mercado sanitario en el diseño de su sistema
de salud.
Se conoce como “ajuste de riesgos” al proceso por el cual
se trata de adecuar el pago capitativo a las características de
cada individuo. El ajuste de riesgos pretende estimar cuál
sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un
período de tiempo determinado (Ortún et al, 2000).
De esta manera, los sistemas capitativos con ajuste explícito de riesgo, configuran la acción paliativa al problema de
la selección de riesgos, buscando por un lado promover
la eficiencia, al aproximar el pago de la cápita a los gastos
justificados, y por otro mejorar la accesibilidad de los individuos de mayor riesgo, evitando la selección de pacientes
que puede ocurrir en sistemas capitativos sin ajuste (Buglioli y Ortún, 2000).
Si bien cabe señalar que no existe un predictor “ideal” de
riesgo, entre los “ajustadores de riesgo” más utilizados
(definidos como aquellas variables o características de los
individuos que permiten calcular el gasto esperado individual en salud) se describen:
• Variables demográficas como edad y sexo.
• Utilización previa de los servicios.
• Variables epidemiológicas y diagnósticas.
Se puede considerar entonces que un primer grupo de mo52
delos de ajuste predominante en varios países -sobre todo
de Latinoamérica- se basan fundamentalmente en variables
demográficas, debido en primera instancia a la mayor disponibilidad de información. En estos casos lo usual es estimar un modelo de regresión lineal que explique el gasto
esperado en función de variables como sexo, edad, ingreso, localización geográfica, inserción laboral, etc.
Evidentemente, la edad y el sexo son importantes factores determinantes de las variaciones de los gastos, pero la
experiencia internacional muestra que el ajuste de riesgo
usando variables demográficas suele ser insuficiente para
predecir los gastos en salud.
Existen muchas otras posibilidades de ajuste de riesgo,
pero la incorporación de otras variables muchas veces se
ve restringida por la disponibilidad de datos (Rice y Smith,
2001).
Dentro de los modelos que incorporan variables relacionadas con categorías de diagnóstico, existen distintas maneras para hacer operacional el estado de salud. Los sistemas de clasificación más conocidos son el Ambulatory
Care Group (ACG, Weiner 1998) y la familia de modelos
Diagnostic Cost Groups (DCG, Ash et al. 2000). En estos
casos las variables de clasificación de diagnósticos se
agregan a las demográficas. Si bien estos modelos tienen
como ventaja que aumentan en gran medida la capacidad
de predicción de los gastos, plantean como dificultad que
requieren sistemas de información acordes, muchas veces
no disponibles y de mayor costo.
Por último se han desarrollado modelos basados en categorías clínicas, tales como el Clinical Risk Groups (CRG).
En estos casos se estima el gasto esperado por grupos de
riesgo de categorías clínicas, basados en el historial clínico
de los usuarios.
Por otro lado, el método de estimación del pago ajustado por riesgo puede ser prospectivo o retrospectivo. En el
primero se considera el gasto estimado en el futuro, siendo más adecuado para resolver problemas de eficiencia,
mientras en el segundo se considera el gasto pasado de
los prestadores, siendo más adecuado para resolver problemas de selección de riesgos.
Sin embargo, en la medida que el método retrospectivo
tiende a convalidar el gasto pasado de los usuarios, genera
incentivos negativos sobre la eficiencia de los prestadores.
Por otro lado, el pago prospectivo seguirá teniendo problemas de selección de riesgos cuando el pago no se ajusta
exactamente al gasto esperado por usuario. Es esperable
que exista esa deferencia dadas las asimetrías de información entre el asegurador y el prestador.
Se denomina capitación perfecta a aquella que iguala los
gastos esperados por usuarios. Sin embargo, incluso si se
pagara una capitación perfecta a los prestadores, no desaparecerían los incentivos a la selección de riesgos ante
la presencia de conductas adversas al riesgo por parte del
prestador (García Goñi, 2005).
A pesar de lo dicho anteriormente existe consenso en que
cuanto mejor sea el ajuste de riesgos, menor será el incentivo a la selección de riesgo, potenciándose la solución
si existe una importante regulación del sistema, como se
menciona más adelante.
La experiencia internacional muestra que estos distintos
métodos se han aplicado en una gran diversidad de formas.
Mientras en Israel se ha utilizado un modelo prospectivo
que considera únicamente la edad, en Bélgica y Holanda
se han añadido otras variables como localización, discapacidad, ingreso, empleo y mortalidad. Pero ambos países
han incorporado el gasto pasado como variable explicativa.
Esto último también ha sido aplicado en Alemania pero en
base al método retrospectivo y, a su vez, Alemania y Holanda han incorporado variables diagnósticas en sus modelos,
con el objetivo de acercarse a modelos teóricos óptimos de
ajuste de riesgo (Vargas et al, 2005).
En Chile, debido a la poca exactitud respecto a la varianza
de los costos que pueden predecir las variables demográficas se propuso utilizar, como ajustadores de riesgo en el
Fondo de Compensación Solidario entre ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), un sistema de medida de
la morbilidad poblacional para el conjunto de la población
chilena, junto a los costes asociados a la misma.
Desde la mirada de la salud pública, lo más adecuado a la
hora de seleccionar variables de ajuste serían aquellas que
reflejen necesidades de la población. Pero en la práctica
existen problemas tales como el escaso desarrollo de investigación o dificultades para poder separar los factores
de necesidad de los de utilización u oferta. La alternativa
es incorporar alguna variable de utilización previa, que presenta como desventaja más importante la posibilidad de
convertirse en un estímulo a ofrecer más servicios de los
necesarios por parte del prestador, promoviendo por tanto
la ineficiencia (Buglioli y Ortún, 2000).
En suma, el ajuste de riesgo es utilizado en varios países.
Si bien los ajustadores más utilizados son los mencionados
anteriormente, con predominancia del sexo y edad, se describen en la literatura modelos que utilizan otras variables
como discapacidad, mortalidad, nivel de urbanización y
variables socioeconómicas como escolaridad, desempleo,
indigencia, vivienda, clase social, ingreso y estructura de la
familia (Vargas et al, 2005).
En la medida que el pago ajustado por riesgo debe reflejar
los cambios en la estructura de gastos asociada a la cobertura de las necesidades sanitarias de la población, más
allá de eventos coyunturales, este instrumento suele ser
actualizado con una frecuencia de entre 5 y 10 años. Por
ejemplo, en el caso de Israel la actualización se realiza cada
6 o 7 años.
Por otra parte, la eficacia de los mecanismos de ajuste de
riesgo puede ser medida a través de la proporción de la
varianza del gasto esperado que logra explicar el modelo
(el estadístico más utilizado es el R2). Algunos autores establecen que el mejor modelo de ajuste de riesgo a lo sumo
podría explicar un 20% a 25 % de la varianza de gasto.
Por otra parte, se establece que si se incorporan solamente
variables demográficas no se logra explicar más del 2%
de la varianza (R2= 0.02). Si a ellas se agregan los gastos
pasados, se podría llegar a explicar un 10% de la variación del gasto. Si se incorporan variables epidemiológicas
y diagnósticas se llegaría también a explicar alrededor del
10%. Con los modelos basados en categorías clínicas se
podría llegar a explicar el 12%.
Estas cifras, además de indicar que no se alcanzarían niveles de explicación de la varianza muy elevados, inducen
a concluir que, en la medida que el porcentaje máximo de
la variación que puede explicarse es de 25%, los prestadores tendrían margen para realizar selección de riesgos,
utilizando aún el más preciso sistema de ajuste de riesgo
disponible, basado en los CRG. Pero si se utilizan otros
instrumentos para la cobertura de aquellos eventos catastróficos, es decir de alto costo y baja frecuencia, entonces
dichos mecanismos de ajuste adquirirían mayor precisión
(Baeza y Cabezas, 1999).
Este sería el caso de Uruguay con la implementación del
Fondo Nacional de Recursos (FNR) como fondo reasegurador de aquellas prestaciones catastróficas. De no existir
esta estructura institucional, dichas prestaciones causarían
una mayor selección de riesgos por parte de los prestadores integrales.
La existencia de un fondo para la cobertura de eventos
catastróficos no garantiza que igualmente el prestador no
pueda enfrentar eventos de este tipo, es decir de alto costo
y baja frecuencia, que no estén cubiertos por dicho fondo.
En estos casos el rol de la regulación resulta fundamental
para asegurar que los prestadores tengan una escala mínima adecuada (una cantidad mínima de afiliados) a la hora
de autorizar su funcionamiento. De este modo se debería
garantizar que cada prestador tenga un pool de riesgos
compatible con su sustentabilidad económica.
Por último, queda claro que para implementar cualquier
mecanismo de pago ajustado por riesgo es relevante contar
con sistemas de información confiables y adaptados a los
requerimientos del sistema, lo que implica elevados costos
institucionales, que muchas veces son difíciles de asumir
en países de medianos y bajos ingresos.
53
2.4. Relevancia de la regulación
Los mecanismos de ajuste deben ser complementados con
un marco regulador fuerte, que apoye su funcionamiento y
potencie la viabilidad técnica del ajuste de riesgo.
Entre las medidas de regulación y contralor aplicables sobre distintos determinantes se destacan (Baeza y Cabezas,
1999):
• Regulación del reporte de información hacia el ajustador.
• Establecimiento del tamaño mínimo del pool de riesgo.
•
•
•
•
•
Debido a la ley de los grandes números, si se incrementa el tamaño las diferencias de varianza serán menos significativas y la selección de riesgos será más
dificultosa.
Definición de un paquete de prestaciones obligatorias
y control del acceso a las mismas en forma oportuna y
con la calidad adecuada.
Establecimiento de tiempos de duración de contratos
con los prestadores.
Promoción de perfiles de compensación intergeneracionales.
Prohibición de toda discriminación respecto a las poblaciones aseguradas.
Implementación de un fondo reasegurador para grandes riesgos (en ese sentido se destaca la importancia
de la existencia del FNR en nuestro país).
Si no existe integración entre el ajuste de riesgo y la regulación, el efecto para evitar la selección será reducido. Si por
el contrario se produce una verdadera complementariedad
entre el ajuste y el marco regulador existente, entonces se
potenciará el efecto perseguido.
Como ya fue señalado, desde la mirada de la salud pública
lo más adecuado a la hora de seleccionar variables de ajuste serían aquellas que reflejen necesidades de salud de la
población. Este aspecto resulta particularmente relevante a
la hora de evaluar el rol del pago ajustado por riesgo, inserto en un proceso de cambio de los modelos de atención
y gestión.
En este sentido la estructura de gastos pasada reflejará los
gastos correspondientes al modelo de atención vigente.
Por lo tanto, la utilización del pago ajustado por riesgo con
estimación retrospectiva deberá ser complementada con
otros instrumentos que constituyan una mejor señalización
de las prácticas asistenciales deseadas por las autoridades
sanitarias.
Un ejemplo de las situaciones a corregir del modelo de
atención hegemónico lo constituye la baja utilización de
servicios y el gasto actual de la población trabajadora del
sexo masculino. En tal sentido, el pago por desempeño
puede jugar un rol complementario al ajuste de cápitas.
54
2.5. El pago por desempeño
Contexto en que surge el pago por desempeño
Los contratos que incluyen metas por desempeño pueden
ubicarse como una potencial solución a los problemas que
surgen en las diferentes “relaciones de agencia” dentro del
sistema de salud. Se busca que a través de un contrato se
establezcan los incentivos necesarios para inducir al agente
a un comportamiento deseado por el principal (hacer participar al agente del costo de transferirle el riesgo derivado
de la oscilación de resultados, medidos de distintas formas
según establezca el contrato).
En el SNIS se puede identificar a la JUNASA como principal y a los prestadores integrales (IAMC, ASSE y Seguros
Privados Integrales) como agentes, siendo los contratos de
gestión el instrumento que formaliza y explicita el vínculo o
relación de agencia que existe entre ambos.
Asimismo, en la bibliografía consultada se identifica en general un énfasis excesivo por parte de los sistemas de salud
sobre los incentivos explícitos para resolver los problemas
de agencia. Del mismo modo se plantea como necesidad
considerar los denominados incentivos “implícitos” derivados del contexto legal, social, profesional y laboral, así
como el papel del Estado y del mercado. El tipo de organización, el grado de competencia y/o cooperación entre
cada institución, entre otros factores, determinan el impacto de los incentivos (fuerza y adecuación de los mismos).
También surge de la evidencia disponible -como un componente ineludible de las reformas sanitarias- la necesidad
de incorporar cambios en la gestión, fortaleciendo el papel
del equipo de salud del primer nivel de atención, con un rol
activo en las decisiones clínico administrativas. Tal como
se menciona sobre el papel de los médicos generales en el
Sistema Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra: compradores más imaginativos, exigentes y efectivos que los propios
distritos (Gervás, 1997).
Si bien no serán considerados estos aspectos en el presente capítulo, cabe al menos mencionarlos para no omitir
la valoración de su relevancia en los sistemas de salud en
general, y en el SNIS en particular.
Desde el punto de vista del “objeto de pago” a los proveedores, lo más frecuente en los sistemas de salud ha sido
comprar “actividad asistencial”. La actividad puede definirse como producto intermedio, es decir, no se compra la salud de la población afiliada a un prestador en forma directa
sino un conjunto de prestaciones o servicios: consultas,
estudios, días cama, atenciones domiciliarias, medicamentos, etc. Esta última característica se suma a otra dificultad
muy conocida: no es sencillo establecer cuánto influye la
intervención de los servicios provistos en los resultados
en salud obtenidos y cuánto se debe a otras variables o
determinantes de salud (estilo de vida, factores socio-económicos, ambientales, etc.).
En el SNIS se define por Decreto el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), que reglamenta uno de los objetivos establecidos en la Ley 18.211: implementar un modelo
de atención integral, a partir de acciones de promoción,
protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación, rehabilitación, incluyendo cuidados paliativos,
respetando los principios de bioética y calidad de atención
por los que los usuarios pasan a ser el centro del sistema.
Se cambia el listado de exclusiones (que era lo vigente previo a la reforma de la salud) por un listado exhaustivo y
detallado integrado a dos anexos del Decreto: uno contiene
todos los Programas de Salud y el otro el Catálogo de Prestaciones. Este último incluye las modalidades de atención
médica, los profesionales y técnicos de la salud, los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación,
las prestaciones de salud bucal, medicamentos y vacunas,
y por último el transporte sanitario. El alcance de las prestaciones es integral, universal y obligatorio para todos los
prestadores de salud integrales que integren el SNIS.
es también el control de los pacientes diabéticos: allí
la calidad no se mide por tener equipos sofisticados
ni por “hacer” (consultas, ingresos) sino por evitar
complicaciones. El indicador considerado como
parámetro de resultado/calidad del control de la
enfermedad es la hemoglobina glicosilada.
-- Al medir y pagar por desempeño podemos contribuir
a disminuir la calidad clínica, en el caso que el médico
centre su atención en lo que se mide o evalúa, algo
que puede ser diferente a lo que el paciente necesita.
Este efecto es más grave si se seleccionan áreas
e indicadores no relacionados con los problemas
principales de la población, y por tanto se alcanza
escaso impacto en la salud de las personas.
-- Evitar la “ingeniería documental” que no contribuya a la
transparencia y objetividad de la información técnicoadministrativa, necesaria para la construcción de los
indicadores que garantizan el incentivo económico.
-- Pueden generarse problemas éticos: que el trabajo
clínico se centre en su cumplimiento, que se rechacen
pacientes en cuyo seguimiento el cumplimiento de
los indicadores sea más difícil, o que se incrementen
indicaciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias.
Antecedentes y comparación internacional
del pago por desempeño
Se inició en Australia en 1994 y se desarrolló posteriormente
en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Nueva Zelanda.
El objetivo fue generar incentivos a la calidad, pagando a
cambio de que determinadas actividades se hicieran como
se espera que se hagan, de acuerdo a ciertas normas
preestablecidas. Puede decirse que el pay for performance
(P4P) mezcla cantidad y calidad en la forma de brindar las
prestaciones seleccionadas, a partir de la medición del
rendimiento o desempeño real del servicio o equipo de
salud, en comparación con el esperado.
Si se dispone de una serie de metas claramente definidas,
teniendo bien determinada la manera de medirlas y
evaluarlas, podemos comparar el nivel de consecución de
las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo,
el concepto de desempeño es más complejo que el simple
registro del grado de logro de las metas. Para determinar el
desempeño de un sistema de salud hay que relacionar los
resultados logrados y los resultados que podrían haberse
obtenido. En otras palabras, el desempeño es un concepto
relativo. La medición del desempeño relaciona el grado
de logro de las metas con los recursos disponibles en el
sistema de salud (OMS, 2000).
También hay recomendaciones muy específicas sobre
cómo seleccionar los indicadores y diseñar los incentivos:
-- Incluir problemas de salud frecuentes.
-- Tener bien demostrada su relación con el cambio en la
---------
salud de las personas.
Incluir problemas generales y no tan específicos.
Monitorear potenciales efectos adversos.
Promover coordinación entre niveles de atención.
Que su implementación signifique una intensidad de
uso de recursos adecuada al contexto país.
Trabajo en equipo y seguimiento integral del paciente.
Énfasis en los aspectos de relación interpersonal y de
la equidad.
Que el cumplimiento de las metas fijadas dependa
principalmente de quien recibe el incentivo.
Que sea de auditoria factible.
En otras publicaciones se demanda mayor precaución o
De la revisión realizada por Gervás y Pérez Fernández (2008)
se pueden extraer algunas conclusiones y recomendaciones
de interés:
-- “El pago por desempeño puede ser bien intencionado,
pero precisa demostrar sus beneficios en la salud de
los pacientes y de la población”. Existe evidencia, por
ejemplo, en el caso del consejo contra el tabaquismo
y el abandono del mismo. Un ejemplo muy gráfico
55
cautela antes de introducir incentivos varios -entre ellos los
del pago por rendimiento- identificando algunos requisitos
complementarios a los ya mencionados (Ortún, 2007. Peiró
y García, 2008):
• Necesidad de cambio en el comportamiento de
•
•
•
•
•
•
•
distintos actores.
Apoyo informático a las decisiones clínicas.
Publicación y transparencia de los resultados.
Incentivos dirigidos también a los usuarios.
Evitar la selección de pacientes o de los denominadores.
Cuidar la pérdida de autoestima y autonomía
profesional.
Que sean estables al menos unos años, para permitir
comparaciones a lo largo del tiempo.
Ser capaces de orientar a la organización hacia la
mejora.
La innovación y avance en las medidas de resultado en la
atención en salud debería contribuir, por un lado, a reducir
la brecha entre eficacia y efectividad, entre el resultado ideal
de acuerdo a la evidencia científica y el real que obtenemos
con los usuarios del SNIS. Y por otro, obtener una base
para la evaluación del comportamiento de los prestadores
para incentivar la calidad de los servicios y fomentar la
elección informada de los usuarios.
Las diferentes experiencias muestran que cada sistema
de salud ha escogido y seleccionado la modalidad de
incentivos y objetivos de calidad que creían más adecuada
para la organización y el contexto concreto donde se
aplicaba.
Sección 3. Las formas de pago del
Seguro de Salud del BPS hasta 2007
Hasta julio de 2007 el Seguro de Salud del BPS pagó a las
IAMC (los únicos prestadores de salud habilitados hasta
ese momento) una cuota por usuario diferente a cada prestador.
Para el cálculo de la cuota a pagar a cada IAMC se clasificaba a los usuarios del prestador según estuvieran afiliados
a través de la seguridad social o no. En el segundo caso,
cuando los usuarios pagaban la cuota de su bolsillo, se los
clasificaba según estuviesen afiliados en el marco de un
convenio colectivo o no. Este último grupo, los afiliados
individuales que pagaban la cuota de su bolsillo, era el que
se consideraba para calcular la cuota a pagar por parte del
BPS. Para hacerlo se calculaba la cuota promedio pagada
por este tipo de afiliados en cada institución.
Una vez establecida la cuota promedio de cada IAMC, el
BPS procedía a pagar el 88,6% de la misma por cada trabajador activo afiliado a través de la seguridad social. En
el caso de los jubilados usuarios de una IAMC afiliados a
56
través del BPS se pagaba el 95% o el 100% de dicha cuota
promedio según la categoría de jubilado.
A su vez, por cada jubilado afiliado a una IAMC a través del
Seguro de Salud del BPS, éste último realizaba un pago fijo
(denominado sustitutivo de tiques) al prestador, dando así
derecho a estos jubilados a dos medios tiques de medicamentos y dos órdenes a consultorio gratuitas.
Sección 4. La aplicación del sistema
de pago ajustado por riesgo en
Uruguay
En la presente sección se relata el procedimiento para la
estimación del pago ajustado por riesgo de los servicios de
atención médica en Uruguay.
El mecanismo, que fue implementado a partir de 1992 con
el beneplácito de los propios prestadores, no incorporaba
ninguna forma de pago ajustado por riesgo o por desempeño. De esta manera se pagaban 41 cuotas diferentes (una
por prestador) sin que dichas deferencias obedecieran a
ningún criterio de persecución de objetivos sanitarios o de
eficiencia. Al mismo tiempo, con este método se establecía
un mecanismo de pago manipulable por parte del prestador: dado que la cuota a pagar por parte del BPS dependía
de la información brindada por la IAMC, la institución podía
incrementar el pago recibido modificando la información
entregada.
En el caso uruguayo las restricciones en cuanto a la
información disponible impidieron que se utilizaran algunos
de los métodos más sofisticados descritos anteriormente
en este capítulo. No se dispuso de estudios sobre el costo
eficiente de los servicios que están obligadas a prestar las
IAMC, ni se contó con información sobre el gasto de los
usuarios pertenecientes a diferentes grupos relacionados
a diagnósticos. En la práctica se optó por estimar el gasto
esperado de los usuarios mediante un análisis retrospectivo
del gasto asociado a las variables demográficas sexo y
edad.
En la medida que la cuota pagada a cada prestador se fijaba a partir de la declaración que los mismos realizaban
al Ministerio de Economía y Finanzas, bastaba con que la
institución declarara un mayor número de usuarios con
cuotas bajas (o un menor número de usuarios con cuotas
altas) en la categoría de afiliados colectivos, declarándolos
en la categoría de afiliados individuales, para que la cuota
promedio calculada aumentara y el BPS pagara una cuota
mayor al prestador.
Para ello se consideró el gasto anual promedio de las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC)
para dar cobertura al Plan Integral de Asistencia en
Salud (PIAS). No se incluyeron en la estimación de la
cápita los gastos correspondientes a la cobertura de
otro tipo de prestaciones que no son brindadas por las
IAMC. La aclaración resulta particularmente pertinente,
ya que de esta manera se excluye el gasto destinado a la
cobertura de eventos catastróficos, es decir de alto costo
y baja frecuencia, que están cubiertos por el FNR. Dicha
estimación se ha realizado todos los años desde 2005.
De este modo, en la medida que la variabilidad del pago
recibido por los prestadores no se asociaba a los costos
enfrentados por cada uno, se generaban importantes inequidades entre las IAMC. Algunas instituciones con poblaciones aseguradas más costosas (o de mayor costo)
recibían pagos considerablemente más bajos que otras que
atendían a sectores de la población asociados a gastos esperados menores.
Adicionalmente, entre 1992 y 1999 la regulación oficial no
establecía ningún requisito para que un socio fuese afiliado
en la categoría “convenio colectivo”. De este modo muchos
usuarios jóvenes fueron afiliados en dicha categoría sin que
mediara realmente un convenio entre el prestador y otra
organización.
A partir de 1999 la regulación estableció que sólo podían
ser afiliados en la categoría “convenio colectivo” aquellas
personas que estuviesen afiliadas a una organización con
personería jurídica que tuviese un convenio firmado con las
IAMC. Dicha reglamentación, que trató de paliar este problema, resultó ser claramente insuficiente, por no existir
mayores exigencias sobre las características de las organizaciones en convenios. La normativa podía ser fácilmente
burlada en la medida que los propios prestadores podían
ser quienes crearan una asociación con personería jurídica
y luego firmaran un convenio con ella. Posteriormente alcanzaba con afiliar a dicha asociación a los usuarios menos
costosos de las IAMC.
El gasto promedio por usuarios según sexo y edad se
estimó de la siguiente manera:
El cálculo se realizó, en principio, hallando la participación
de cada tramo de sexo y edad en el total de consultas
(como indicador de la demanda de servicios ambulatorios)
y de días cama ocupados (como indicador de la demanda
de servicios de internación). Si bien originalmente se
consideraron únicamente estos dos grupos de productos
asistenciales, en los años subsiguientes se fueron
incorporando nuevos ítems.
Las referencias a los elementos considerados son las
siguientes:
GP = Gasto realizado por cada institución para la producción
del servicio asistencial P.
QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por
los usuarios del tramo de edad i y el sexo j.
Bij = Número de usuarios registrados en la institución del
tramo de edad i y el sexo j.
Cápitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en
cada institución del tramo de edad i y el sexo j.
Una de las limitaciones de esta forma de estimación de las
cápitas reside en que supone un costo igual por unidad de
producción. En otras palabras, se supone que una consulta
o DCO tiene el mismo costo independientemente de que sea
utilizada por un niño o un anciano, un hombre o una mujer.
El efecto negativo de dicha limitación sobre la estimación
se reduce considerablemente al aumentar la cantidad de
productos asistenciales considerados, ya que el patrón de
utilización de cada producto por cada grupo poblacional es
bien distinto. Es por ello que se ha pasando de considerar
dos productos en la estimación con datos de 2005 a 11
productos en la estimación con datos de 2008.
En la estimación del gasto esperado por sexo y edad para
2008 se consideran los siguientes productos asistenciales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atención en Policlínica
Atención de Emergencia / Urgencia Centralizada
Atención en Domicilio No Urgente
Atención en Domicilio Urgente
Servicio de Internación de Corta Estadía
Servicio de Internación Domiciliaria
Servicio de Internación en Cuidados Básicos
Servicio de Internación en Cuidados Moderados
Servicio de Internación en CTI y CI de Adultos
Servicio de Internación en CTI y CI Pediátrico
Servicios de Block Quirúrgico
57
Las referencias a los elementos considerados son las siguientes:
para estimar las cápitas, en función de los filtros sobre la
calidad de la información que se impusieron.
GP = Gasto realizado por cada institución para la producción del servicio asistencial P.
QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por
los usuarios del tramo de edad i y el sexo j.
Bij = Número de usuarios registrados en la institución del
tramo de edad i y el sexo j.
Cápitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en
cada institución del tramo de edad i y el sexo j.
Una de las limitaciones de esta forma de estimación de
las cápitas reside en que supone un costo igual por unidad de producción. En otras palabras, se supone que una
consulta o DCO tiene el mismo costo independientemente
de que sea utilizada por un niño o un anciano, un hombre
o una mujer. El efecto negativo de dicha limitación sobre
la estimación se reduce considerablemente al aumentar la
cantidad de productos asistenciales considerados, ya que
el patrón de utilización de cada producto por cada grupo
poblacional es bien distinto. Es por ello que se ha pasando
de considerar dos productos en la estimación con datos de
2005 a 11 productos en la estimación con datos de 2008.
Corrección por sub-utilización
Las cápitas estimadas
Las cápitas estimadas en 2006, que son las que hoy utiliza el FONASA, fueron las expresadas en el siguiente cuadro
(2) y gráfico (1):
Cuadro 2. Cápitas relativas
Uno de los problemas detectados en el sistema IAMC es la
sub-utilización que realizan los socios FONASA (ex DISSE)
de los servicios de salud a los que tienen derecho. La misma se verifica por un comportamiento discriminatorio por
parte de las instituciones, que fijan precios de co-pagos
mayores para este tipo de usuarios, aprovechando la inamovilidad a la que están sujetos la mayoría de ellos.
La sub-utilización calculada, a partir de la consideración
de diferentes tipos de consultas, se estimó por la División
de Economía de la Salud en un promedio de 38,88%. En
otras palabras, la demanda de servicios asistenciales de
los usuarios ex DISSE fue un 38,88% inferior a la de los
demás usuarios de su mismo tramo de edad y sexo. Para
considerar este fenómeno se corrigió el nivel de gasto de
los usuarios FONASA ajustando su participación en el gasto
total, asumiendo que tuviesen un nivel de demanda similar
a los demás usuarios de su mismo tramo de edad y sexo.
<1
6.52
<1
5.57
Hombres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
1.90 1.11
1.08
1.00
2.07
Mujeres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
1.79 1.00
1.43
2.12
2.53
65 a 74
3.99
>74
5.26
65 a 74
3.47
>74
4.34
Gráfico 1. Cápitas relativas estimadas por sexo y edad
7
6
Problemas con los datos
Selección de instituciones
Seguidamente se señalan algunos de los inconvenientes
que pueden presentar los datos utilizados para estimar las
cápitas por sexo y edad:
Además de los requisitos en cuanto a la calidad de la información, para seleccionar las instituciones que serían tomadas en cuenta para la estimación de las cápitas se consideró el nivel de eficiencia de las mismas. Para ello se tomó
en cuenta el trabajo realizado por la División de Economía
de la Salud, que clasificó a las IAMC según sus niveles de
eficiencia técnica.
En cada medición hubo siempre algunas IAMC que no entregaron la información solicitada o bien la misma estaba
incompleta. En los casos en que la información faltante correspondiera a algunos meses específicos, las estimaciones pueden subestimar la estacionalidad de la producción
asistencial.
En algunos casos las IAMC podrían haber incorporado las
consultas y DCO correspondientes a convenios o actividades de venta de servicios, pudiéndose estar subestimando
el costo unitario de dicha producción.
Hubo casos en que la información asistencial entregada por
las instituciones, si bien estaba completa, no era consistente con la información económica, apareciendo costos
unitarios excesivamente altos o bajos.
Para realizar un control de la calidad de información se consideraron las tasas de utilización promedio para cada tramo
etario por sexo, para los productos considerados en cada
institución. De este modo se desecharon las instituciones
que presentaron valores anómalos en sus niveles de utilización promedio para algún tramo de edad y sexo. Estas limitaciones llevaron a que no se considerara a todas las IAMC
58
Por eficiencia técnica se consideró la cantidad de recursos
materiales y humanos que utilizó el prestador para generar una unidad de producto asistencial (por ejemplo, una
consulta). El concepto de eficiencia técnica no incorpora la
eficiencia asignativa. En otras palabras, no se consideró si
esa unidad de producto asistencial se generó con la combinación menos costosa de recursos o no, sino simplemente
si pudieron ser utilizados menos recursos. A partir de estos
elementos se desechó -para realizar el cálculo- al conjunto
de instituciones que se encontraban en el tercio inferior de
niveles de eficiencia técnica.
5
4
3
2
1
0
<1
1a4
5 a 14
15 a 19 20 a 44
45 a 64
65a 74
74<
Hombre
Mujeres
Estimación del nivel absoluto de las cápitas en 2006
Para la estimación del nivel absoluto de las cápitas se tomó como restricción el gasto del BPS en 2007 en cuotas pagadas a
las IAMC. Para ajustar las cápitas a la mencionada restricción se distribuyó entre los 691.350 usuarios ex DISSE registrados
en el BPS, los $ 541.559.339 que gastó el BPS en setiembre de 2007, pero asumiendo que la relación entre el gasto esperado por usuario según su sexo y edad era la estimada en las cápitas anteriores, obteniendo el siguiente resultado (cuadro 3).
59
Cuadro 3. Cápitas absolutas estimadas (a pesos de setiembre de 2007)
<1
2654
<1
2265
Hombres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
773 451
441
407
844
Mujeres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
730 406
582
862
1028
Los resultados no varían sustancialmente aunque se observa un gasto ligeramente mayor para los últimos dos tramos, y
en el segundo y tercer tramo en 2004.
Por otro lado se muestran a continuación (gráfico 3 y 4) los resultados con estimaciones realizadas en nuestro país en el
pasado (Grau et al, 2000).
65 a 74
1624
>74
2140
65 a 74
1410
>74
1765
Gráfico 3. Cápitas relativas estimadas por edad para el sexo masculino. Año 2000
Uruguay Hombres 2000
6
Esta sería la cápita que pagaría el BPS a las IAMC si gastara el mismo monto que en setiembre de 2007, pero ajustando su
pago al gasto relativo esperado por sexo y edad.
5
4
Sin embargo, las cápitas estimadas fueron superiores a los costos que enfrenta el grupo de instituciones seleccionadas para
dar cobertura de salud a la población en consideración, en un 6%. La diferencia en este gasto fue la utilizada para establecer
el pago por cumplimiento de metas a los prestadores del FONASA. De modo que las primeras cápitas pagadas por el FONASA fueron las mostradas en el siguiente cuadro (4), adicionándose un pago por cumplimiento de metas de $ 45 por usuario.
3
2
1
0.00
0a5
Cuadro 4. Cápitas absolutas pagas por el FONASA (a
pesos de setiembre de 2007)
6 a 14
15 a 18
19 a 44
45 a 64
65 a 74
>74
Uruguay 2005
Uruguay 2000
Hombre
Mujeres
<1
2732
2334
1a4
796
750
5 a 14
465
419
15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74
453
419
867
1672
599
888
1060
1454
>74
220
1818
Gráfico 4. Cápitas relativas estimadas por edad para el sexo femenino. Año 2000
Uruguay mujeres 2000
Comparaciones con otras estimaciones
7
6
Resulta de interés saber cuánto se acercan las estimaciones realizadas a otras hechas en el pasado tanto en Uruguay como
en otros países. Para realizar dicha comparación se muestra, en primer lugar, el resultado de las estimaciones de la División
de Economía de la Salud con datos el año 2004.
5
4
3
Gráfico 2. Cápitas relativas estimadas por sexo y edad.
Año 2004
2
1
0
Cápitas 2004
9.00
6 a 14
15 a 18
19 a 44
45 a 64
65 a 74
>74
Uruguay 2005
8.00
Uruguay 2000
7.00
Hombre
6.00
Mujeres
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
0a5
<1
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 4445 a 64 65a 74 74<
Ambas estimaciones muestran grandes similitudes salvo en los tramos correspondientes a las personas de mayor edad
en ambos sexos. Para dichos tramos aparece un gasto relativo mayor en las estimaciones realizadas por la División de
Economía de la Salud del MSP.
En el anexo al presente capítulo se muestran también los resultados comparativos con estimaciones realizadas para Canadá,
Chile y Brasil. Cabe aclarar que dichas estimaciones fueron realizadas bajo metodologías diferentes. Si bien no es propósito
de este trabajo revisar las metodologías utilizadas, corresponde señalar que las mismas refieren a diferentes paquetes de
prestaciones de salud. Por ejemplo, suelen incluir la cobertura ante gastos catastróficos, a diferencia de lo que sucede para
las estimaciones correspondientes a Uruguay (en nuestro país esas prestaciones están cubiertas por el FNR y no por las
IAMC). Esto puede explicar las diferencias observadas en los resultados, en particular el mayor gasto observado entre los
mayores de 65 años.
R. Fischer et. al. Financiamiento de la salud en la tercera edad. Cuadernos de Economía, Nº 134, 1998.
1
60
61
Sección 5. La aplicación del sistema
de pago por desempeño en Uruguay
5.1. Implantación de la estrategia de metas
en Uruguay
5.1.1. Introducción
Al conjunto de metas aplicado actualmente en Uruguay se
lo puede dividir en tres grandes grupos:
• Meta 1: Salud del Niño y la Embarazada
• Meta 2: Recursos Humanos
• Meta 3: Adulto Mayor
Como se comentó anteriormente, las metas asistenciales
constituyen una de las formas de pago del FONASA a las
instituciones y son quizás las herramientas más potentes
para contribuir, desde el financiamiento, al cambio del modelo de atención.
Las metas aplicadas en Uruguay en su comienzo son la 1 y
la 2. Las mismas se detallan en el cuadro 6 a continuación.
Cuadro 6. Metas en Uruguay
El primer grupo de metas consiste en 12 indicadores referidos a la salud del recién nacido, del niño en su primer año
de vida y de la embarazada.
Meta 1
El segundo consistió, en el primer año, en que las instituciones tuvieran una estructura de personal adecuada para
atender a su población afiliada. Posteriormente esta meta
se transformó en dos metas diferentes: la meta de capacitación, que busca que las instituciones capaciten a su personal en temas prioritarios como hipertensión, diabetes,
tabaquismo y violencia doméstica. La segunda es la meta
de médico de referencia, que apuesta a que cada afiliado
tenga un médico de referencia asociado.
1) Derivación del recién nacido (que tenga el alta con
cita programada a control pediátrico para antes de los
10 días de nacido).
El tercer grupo contiene a la meta del Adulto Mayor. Esta
busca que todos los adultos mayores posean el Carné del
Adulto Mayor.
4) Certificado de vacunación vigente.
En octubre de 2008 comenzaron a aplicarse la meta 1 y
2 en su primera etapa. En julio de 2009 se cambió el indicador de estructura de personal adecuada de la meta 2
por la meta de médico de referencia y la de capacitación,
así como también comenzó la meta 3. Por tal motivo esta
sección se centrará fundamentalmente en el proceso recorrido por la meta 1, de la cual tenemos más información en
relación a su desarrollo y desempeño
Cuadro 5. Cronograma de implementación de Metas
Meta 1: Encío
de información
para establecer
línea de base
Meta 2:
Médico de
referencia
y Capacitacioón
meta3: Adulto mayor
Octubre 2008
Salud infantil
2) Captación del recién nacido (que efectivamente
tenga su primer control médico antes de los 10 días de
nacido).
3) Controles en el primer año de vida (dos controles en
el primer mes, uno mensual hasta los 6 meses de vida y
uno bimensual en el segundo semestre de vida).
5) Promoción de la lactancia materna.
6) Ecografía de cadera antes de los 4 meses de vida.
Salud materna
1) Control adecuado del embarazo (al menos seis controles prenatales).
2) Captación de la embarazada antes del primer trimestre de embarazo.
3) Control de VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre
de embarazo.
4) Historia Clínica Perinatal Básica (hoja SIP completa).
5) Control odontológico de la puérpera.
6) Embarazada con derivación odontológica.
Meta1:
Niño y embaraza
Meta 2 (estructura
RRHH)
62
5.1.2. Definición de las metas en la
primera etapa y comparación con
marco teórico
Julio 2009
Meta 2
Recursos Humanos
1) Número de médicos generales, pediatras y ginecólogos cada 1.000 habitantes.
Veamos a continuación si estos indicadores siguen las recomendaciones planteadas en la bibliografía internacional
sobre el tema.
5.1.3. Operativa de metas de salud
infantil y materna
Para empezar, incluyen problemas de salud “frecuentes y
generales”, ya que se basan, por un lado, en la prevención
y los controles médicos, y por otro, en algunas enfermedades de importancia o de fácil tratamiento de ser detectadas
de forma temprana, como el HIV, la sífilis congénita y las
enfermedades de cadera en los menores de un año.
También tienen una “relación demostrada con la salud de
las personas”, tanto la cantidad de controles como la vacunación, la lactancia materna, la captación temprana y el
control odontológico.
• Cómo se marcan las metas
El énfasis en los controles permite “monitorear potenciales
efectos adversos” en la salud de las personas. La existencia
de metas sobre controles y no sobre determinados valores
médicos asociados a una u otra enfermedad permite la detección de una amplia variedad de patologías.
Promueven la “coordinación entre niveles”, ya que se enfocan principalmente en el primer nivel de atención para la
detección de problemas que podrán ser tratados inmediatamente o ser derivados a otros niveles.
La “intensidad de uso de recursos adecuada” está contemplada en la meta de recursos humanos, que busca que las
instituciones tengan determinadas proporciones de recursos humanos que permitan una correcta atención en salud. La meta planteada premia a quien tiene una cantidad
de médicos suficientes, siempre y cuando la cantidad sea
acorde a la población, para evitar el despilfarro de recursos
en el sistema. Por otro lado, como las metas del niño y
la embarazada se establecen básicamente sobre controles
necesarios, no aparece el riesgo de un uso excesivo de los
recursos o una sobre-medicación, como en otros tipos posibles de metas.
Por último, “la equidad” está contemplada, desde el momento en que las metas son sobre el niño y la embarazada,
importante definición en un país en el cual los hogares con
más niños son los más pobres y con mayor propensión a
tener problemas de salud, un país con una historia reciente
muy fuerte en torno a la infantilización de la pobreza. El inicio de las metas asistenciales con estas poblaciones forma
parte de una estrategia más amplia a nivel gubernamental,
que toma en consideración la inequidad desde este punto
de vista.
Realizada la comparación entre el planteo de las metas y
su marco teórico, pasamos ahora a las puntualizaciones
relacionadas con la operativa de la estrategia de metas
asistenciales.
El primer trimestre cuyo desempeño incidió en el pago a
las instituciones fue el período octubre_dicimbre 2008.
Durante los meses anteriores el MSP solicitó a todas las
instituciones prestadoras de salud que presentaran información sobre cada uno de los indicadores, con la finalidad
de construir una línea de base de cada una de las metas,
es decir, el estado inicial de cada una de las instituciones.
Luego de recibir la línea de base, el MSP les solicitó que
marcaran a qué nivel de metas se comprometían llegar al
cabo de un año, marcando metas intermedias por cada
trimestre (octubre - diciembre 2008, enero - marzo 2009,
abril - junio 2009, julio - setiembre 2009). Se decidió en
esta primera instancia no plantear metas mínimas a nivel
nacional sino que cada institución marcara su propio nivel
de metas. El objetivo de esta libertad fue permitir la viabilidad política de una estrategia de metas asistenciales que
recién empezaba.
Esta libertad, sin embargo, no tuvo como resultado que todas las instituciones cumplieran con sus metas. Podría decirse que, mientras algunas instituciones marcaron metas
bastante accesibles -incluso se permitió que algunas instituciones marcaran metas por debajo de su línea de base-,
otras se marcaron metas un poco más ambiciosas, llegando al no cumplimiento de las mismas. Algunas instituciones, por ejemplo, llegaron a plantear que querían bajar la
meta que se habían marcado en un inicio, porque habían
tenido un error de perspectiva o porque por determinados
factores no iban a poder cumplirlas. En julio de 2009 la JUNASA resolvió aceptarlo siempre y cuando la meta planteada inicialmente fuera del 100% y el nuevo valor planteado
no fuera menor al promedio de las otras instituciones.
• Entrega de las metas
Las instituciones debían entregar la información sobre el
desempeño de las mismas en el trimestre, antes de los 35
días posteriores a la finalización del trimestre. La información de las metas se entrega con una desagregación mensual, con el objetivo de facilitar la auditoria.
• Pago de las metas
El cumplimiento de todas las metas con respecto a la salud infantil y la salud materna otorgaba el derecho, en el
primer trimestre, al cobro de $ 50 por afiliado FONASA,
ajustado semestralmente por IPC. Para dar una idea de la
importancia de este pago se puede ilustrar que para una
institución media uruguaya, con 30.000 afiliados FONASA,
el cumplimiento de las metas durante todo el año (o sea,
en los cuatro trimestres) implicaría un ingreso anual para la
institución de aproximadamente $ 18 millones (unos US$
63
750 000 mil con el tipo de cambio a 24 pesos por dólar).
Destaquemos que los $ 50 se dividen en 12 metas, haciendo un promedio de $ 4,16 por cada meta.
Se consideraron situaciones como que en alguna de las
metas las instituciones no llegaban al guarismo marcado,
pero sí habían avanzado en el desempeño de la misma. En
este caso, el pago de la meta puntual resulta proporcional
al grado de avance de la institución, de acuerdo a su avance entre la meta pactada en el trimestre anterior y la meta
para el trimestre en consideración, siguiendo la siguiente
ecuación:
Pago propor- =
cial de la meta
desempeño del trimestre
actual - meta anterior
meta del trimestre
actual - meta anterior
X Pago
por meta
cumplida
Así, por ejemplo, si la institución tenía que llegar a un 70%
de embarazadas con derivación odontológica, tenía planteado llegar a un 50% en el trimestre anterior y efectivamente llegaba a un 60%, entonces recibía un pago por la
meta de derivación odontológica de la embarazada, aunque
no hubiera llegado a su objetivo. Siguiendo la siguiente
ecuación:
Durante el primer año se otorgaron una serie de flexibilidades para que las instituciones tuvieran mayor facilidad para
el alcance de las metas. Primero, cuando el cumplimiento
de la meta implicaba un número no natural de personas, se
tomaba como correcto si llegaba al número redondeado.
Por ejemplo, si el 75% de los niños con derivación implicara 5,25 niños derivados, se tomaba como correcto si la
institución derivaba a 5 niños, aunque esto implicara cumplir el 71% de la meta. Segundo, en aquellos casos en que
la institución no llegase a la meta planteada en el trimestre
pero sí lo hiciera en el último mes, se consideraba como
meta cumplida. Por último, antes de finalizar el año se habilitó el cambio de la meta propuesta por la institución, pero
sólo en el caso en que ésta se hubiera marcado un 100%
de cumplimiento y los nuevos valores fueran mayores que
el promedio de las instituciones en esa meta.
5.1.4. Operativa de metas de Recursos
Humanos (RRHH)
La meta sobre RRHH buscaba que las instituciones contaran con un número apropiado de médicos en el primer nivel
de atención para cubrir las necesidades de su población
afiliada. Para controlar esto se construyó un indicador que
consistía en tres mediciones:
• Horas contratadas de pediatría sobre cantidad de afiPago propor- =
cial de la meta
60 - 50
70 - 50
X Pago
por meta
cumplida
•
•
Pago proporcial de la meta = 0.5 X Pago por meta cumplida
La institución cobraría la mitad de lo correspondiente a la
meta cumplida, porque su avance entre la meta anterior y
la del trimestre actual fue, precisamente, de la mitad del
recorrido.
• Auditoria de las metas
Luego de la entrega por parte de las instituciones de sus
resultados de los diferentes indicadores, el ministerio iniciaba un período de auditoria. Toda la información presentada sobre las metas de salud infantil y salud materna debía
estar contenida debidamente en las historias clínicas, documentos que serían auditados. Para la auditoria no se seleccionan todas las historias clínicas, sino sólo las de uno
de los meses, para ver si la información corresponde a los
resultados presentados para ese mes.
La auditoria se realizaba luego del pago por parte del ministerio. En caso de encontrarse alguna falla o error en la
información declarada por la meta y la información contenida en las historias clínicas, el ministerio tenía la potestad
de sancionar a la institución y hacer las deducciones correspondientes.
64
liados menores de 14 años.
Horas contratadas de médico general sobre cantidad
de afiliados mayores de 14 años.
Horas contratadas de ginecología sobre cantidad de
afiliadas mayores de 14 años.
En la medida que las cargas horarias de los médicos diferían entre instituciones y dentro de las mismas, se trabajó
con cargos “equivalentes” de 26 horas mensuales.
La construcción del indicador se realizó ponderando las
horas contratadas de pediatría por 60%, las de medicina
general por 30% y las de ginecología por 10%. Como se
percibe, se da una mayor importancia a las horas de pediatría, en la línea de priorizar a los niños y porque se constataba que era en pediatría donde surgían las mayores necesidades adicionales de recursos, dado el ingreso masivo de
menores al Seguro de Salud.
El indicador planteado era:
Se pagaba $ 18 por mes a las instituciones cuyo indicador
fuera mayor que 1 y menor que 3. Se escogió un valor mínimo y máximo fundamentado en la necesidad de contar con
recursos humanos mínimos para hacer frente al incremento de usuarios del sistema, al tiempo que se quería evitar el
estímulo a la ineficiencia en el uso de recursos.
El control de la meta fue semestral, mediante los datos proporcionados por el sistema SCARH (Sistema de Control y
Análisis de Recursos Humanos).
5.1.5. Segunda etapa de metas
Como ya se mencionó, en julio de 2008 se procesaron algunos cambios en las metas.
La meta 2 se divide en dos nuevas metas. La primera es
la “meta capacitación”, que busca que los trabajadores de
las instituciones se capaciten fundamentalmente en temas
prioritarios como hipertensión, diabetes, tabaquismo y violencia doméstica, siempre con énfasis en el primer nivel de
atención.
Lo propuesto era que en el primer semestre no menos del
20% de los trabajadores vinculados al área asistencial y administrativa que atendiera público, debían participar en las
actividades de capacitación. Asimismo, del total de trabajadores que participaban, no menos del 50% debía cumplir
funciones en las áreas de policlínica y radio.
El segundo cambio es la aparición de la “meta médico de
referencia”, que busca que los afiliados de las instituciones
cuenten con un médico de referencia. Se priorizó para el
comienzo de la implementación a dos grupos poblacionales: los menores de 15 y los mayores de 44 años. Las instituciones deben llegar, al cabo de un año, a que el 35% de
dicha población tenga un médico de referencia asociado.
Para que la meta no sea meramente administrativa se exige
que el afiliado acepte a su médico de referencia a través de
la firma de un comprobante de aceptación.
Por último, se agrega una nueva: la meta del adulto mayor.
Esta meta consiste en que cada uno de los adultos mayores
(edad superior a 65 años) cuenten con el Carné del Adulto
Mayor, un carné generado por el Programa Nacional del
Adulto Mayor.
Sin embargo, algunos aspectos pueden ser evaluados al
día de hoy, sobre todo los referidos al desarrollo de la propia política y de los procesos generados, más allá de sus
impactos concretos en términos de resultados.
Cabe aclarar que durante esta sección nos referiremos a
datos referentes al desempeño del sector privado, compuesto por 47 instituciones, y que nos centraremos fundamentalmente en la evolución de la meta 1.
5.2.1. Peso en el financiamiento de las
instituciones
Como ya se mencionó, la meta de la salud infantil y materna implica $ 50 por afiliado FONASA. A su vez, la meta
de RRHH involucra un total de $ 18 por afiliado FONASA.
Y la meta del adulto mayor es un componente variable por
institución, pero el promedio es de $ 15.
Montos monetarios de las metas
Metas
Monto aproximado
Meta 1
$ 50 por afiliado FONASA.
Meta 2
$ 18 por afiliado FONASA.
Meta 3
Variable según cantidad de adultos mayores.
Si suponemos que la institución cumple la totalidad de las
metas, cobraría por este componente $ 83 por afiliado FONASA al mes, lo que representa aproximadamente el 9%
del total de recursos que reciben las instituciones por parte
del FONASA.
5.2.2. Cumplimiento de las metas
100%
80%
60%
40%
I=
hs_cont_pol_ped
*0.3+
niños0 - 14
26 *0.6+
pediatría
hs_cont_pol_mg
26
mujeres_más_14
ginecología
hs_cont_pol_mg
26
adultos_más_14
medicina
general
*0.1
5.2. Evaluación
Actualmente, hacer una evaluación certera del impacto de
la estrategia de metas asistenciales sería un poco apresurado. Al momento de escribir este capítulo todavía no ha
cumplido un año la política de metas asistenciales. Evidentemente, con tan poco tiempo es imposible medir el impacto de las metas en términos puramente asistenciales.
20%
0%
OctDic 08
EneMar 09
EneJul 09
No cumplieron todas las metas
Cumplieron todas las metas
En el trimestre octubre - diciembre de 2008, de las 564
65
metas (son 12 metas por 47 instituciones) se alcanzaron
aproximadamente 9 de cada 10 metas planteadas.
Si miramos por institución, vemos que de las 47 instituciones, 25 (el 53%) lograron cumplir el objetivo en todas
sus metas, mientras que 11 fallaron en una de ellas y 11
fallaron en más de una meta .
En el trimestre enero - marzo de 2009 la cantidad de instituciones que cumplieron el 100% de las metas ascendió a 36.
Mientras que en el trimestre abril - julio de 2009 también
fueron 36 las instituciones que cumplieron todas las metas
marcadas.
5.2.3. Resultado de que las instituciones se
marcaran sus propias metas
El hecho de permitir que las instituciones se marcaran sus
propias metas generó, como ya se dijo, situaciones diferentes: algunas marcaron metas ambiciosas y algunas metas
muy bajas. A continuación presentamos dos gráficos (5 y
6) a modo de ejemplo.
El primero se refiere a la derivación de los recién nacidos.
Como se observa, las instituciones se marcaron, en general, metas cercanas al 100%. El segundo se refiere a la
meta lactancia. Como se aprecia, las metas marcadas son
mucho más heterogéneas, con instituciones que se marcaron valores cercanos al 100% e instituciones con valores
cercanos al 0%.
Gráfico 5 y 6. Dispersión de metas planteadas: derivación
del recién nacido y lactancia
5.2.4. Avance asistencial
Con respecto al avance asistencial, en los tres primeros trimestres se percibe una mejoría en todos los indicadores,
como se muestra en los siguientes gráficos (7 al 18). Cabe
aclarar que lo que se muestra son los promedios simples
de las instituciones y no los promedios ponderados según
las distintas poblaciones, pero sirve para ver el avance del
sistema en su conjunto.
100
80
60
40
80%
60%
70%
50%
40%
60%
LB
1º trim
2º trim
3º trim
LB
1º trim
2º trim
3º trim
90%
60%
80%
50%
40%
70%
1º trim
2º trim
3º trim
50%
40%
LB
80%
94%
47%
89%
Crecimiento
16%
11%
21%
18%
2%
24%
Metas
salud
materna
Controles de
embarazada
Hoja
SIP
HIV y Capta- DeriVDRL ción
vación
odontológica
Control
odontológico
LB
86%
51%
71%
69%
50%
49%
Tercer
trimestre
95%
87%
88%
81%
82%
92%
Crecimiento
9%
35%
17%
12%
33%
42%
1º trim
2º trim
3º trim
Uno de los aspectos más importantes de las metas asistenciales ha sido el impacto en la organización de las instituciones. Para adecuarse a este nuevo enfoque y poder
cumplir las metas planteadas, cada una de las instituciones
se vio obligada a iniciar un camino de reingeniería organizacional, en la línea de un cambio de atención de lo curativo
a lo preventivo.
Coordinación interinstitucional
A su vez, en los cuadros siguientes (7 y 8) se muestra el
promedio de las instituciones privadas en el inicio (su línea
de base) y el desempeño en el tercer trimestre. En cuanto
a las metas de salud infantil se percibe que los mayores
crecimientos se obtuvieron en los controles del niño y en la
realización de la ecografía de cadera.
LB
50
97%
Ecografía de Cadera
50%
40%
40
Tercer
99%
trimestre
5.2.5. Cambios organizacionales
60%
60%
20
Lactan- Ecogracia
fía de
cadera
45%
65%
100%
70%
70%
40
Cap- Contro- Vacutación les del nación
niño
86% 58%
76%
90%
100%
60
Derivación
83%
100%
80
30
N5 (lac)
3º trim
Lactancia
80%
20
2º trim
50%
40%
Derivación
100
10
1º trim
Vacunación
70%
90%
0
LB
90%
50
120
0
50%
40%
80%
Captación
20
30
N1 (der)
Metas
salud
infantil
LB
60%
100%
20
10
70%
90%
LB
0
80%
100%
40
0
90%
Gráficos 7 al 18. Avance de indicadores en los tres
primeros trimestres
80%
120
Cuadros 7 y 8. Crecimiento de metas entre la línea de
base (LB) y el tercer trimestre
100%
1º trim
2º trim
3º trim
Controles del niño
Por otro lado, en relación a las metas de salud materna,
los crecimientos más importantes son los relacionados a
la salud bucal de la embarazada y el correcto llenado de la
Historia Clínica Perinatal Básica (Hoja SIP).
El cambio de modelo plantea una mayor coordinación interinstitucional, y algunas metas refuerzan esta idea. Por
ejemplo, la meta de captación del recién nacido plantea que
la institución en donde el niño nació debe asegurarse que
éste sea captado (sin importar que sea afiliado de la misma
o no). Esto ha provocado una mayor interacción entre las
instituciones, ya que aquella que ofrece servicios de maternidad debe estar en permanente contacto con la institución
donde el niño es afiliado, para asegurarse que éste efectivamente sea captado.
A dos instituciones se le dieron como válidas algunas metas no cumplidas en rigor, ya fuera por redondeo hacia abajo o porque llegaban a la meta en
algunos de los meses. Tomado esto en cuenta, la cantidad de las instituciones que llegaron al 100% de las metas asciende a 27.
2
66
67
Por otra parte, para el cumplimiento de la meta de capacitación de RRHH las instituciones han realizado diferentes estrategias. FEMI, por ejemplo, ha planteado como conjunto
un curso único para todas las instituciones del interior del
país, realizado mediante teleconferencias y talleres locales.
Este es un caso de coordinación interinstitucional que permite homogeneizar criterios y a la vez disminuir costos.
Cambios en los sistemas de información
El seguimiento de las metas ha implicado también cambios
en los sistemas de información de las instituciones, que
han debido acomodarse para poder alcanzar sus objetivos.
Estos implican un seguimiento más personalizado del afiliado.
A modo de ejemplo podemos tomar la meta de la Historia
Clínica Perinatal Básica completa (hoja SIP), que implica
directamente el buen llenado de la Historia Clínica. En la
medida en que esta meta esté enlazada con el Sistema Informático Perinatal, estará impactando directamente en un
registro sistemático de la situación de la embarazada y el
recién nacido.
Como otro ejemplo se encuentra la meta del médico de
referencia, que tiene como objetivo que toda la población
cuente con un médico al que referirse. Para cumplir este
objetivo las instituciones deben tener una actitud proactiva
hacia el socio, para poder asignarle a éste un médico de
referencia que le satisfaga. Unido a esta meta se encuentra, sin lugar a dudas, el cumplimiento del Art. 21 de los
Contratos de Gestión, que determina que las instituciones
deben tener actualizados los datos básicos (nombre, edad,
sexo) y de contacto (teléfono, dirección) del afiliado, y que
también implica la búsqueda de un conocimiento cabal de
parte de las instituciones hacia cada uno de sus afiliados.
Todos estos cambios implican una readecuación organizativa de las instituciones.
5.3. Futuro
La estrategia de metas asistenciales en Uruguay recién está
comenzando. Como toda nueva política, está en continuo
cambio y revisión. Sin embargo, es aconsejable que esta
estrategia tenga una dinámica importante, que no se estanque. En esta última sección se comentarán algunos de los
cambios realizados finalizando el primer año de la implantación de metas, así como también algunas posibles líneas
a desarrollar. Líneas que buscarán siempre contribuir al
cambio del modelo de atención y al cambio en el modelo
de gestión desde el sistema de financiamiento.
68
5.3.1. Cambios luego del primer año
Cambios organizativos dentro del MSP
Uno de los cambios sobre el final del primer año fue el
diseño de una página web específica para el ingreso de la
información de las metas asistenciales (antes se entregaban planillas por mail). Dentro del Ministerio, la política de
las metas asistenciales tiene diversas etapas: formulación,
recepción de información, respuesta de consultas, cálculo
del pago, auditoria. Varias divisiones trabajan en coordinación, dependiendo de la etapa. La coordinación de estas
etapas fue conduciendo a la creación de un Equipo de Metas Asistenciales, con individuos de las diferentes áreas del
Ministerio.
Cambios en las metas de salud infantil y salud materna
La meta de lactancia es un claro ejemplo de una meta que
medía directamente un resultado más que un proceso, lo
que llevaba a injusticias (que la madre dé lactancia exclusiva va mucho más allá del alcance real de la institución,
pasando por factores educativos, económicos y laborales),
así como también problemas de veracidad de la información (ya sea porque el médico marque simplemente que la
madre tiene lactancia exclusiva como porque la propia madre diga que lo hace cuando en realidad no) y a incentivos
que podrían no ir en la dirección de mejorar la salud de la
población (porque hay situaciones en las que es mejor que
la madre no dé lactancia exclusiva).
El bajo crecimiento de esta meta, así como la heterogeneidad de las metas marcadas y los desempeños, son consecuencias de estos atributos. Esta meta cambió de exigir un
porcentaje de recién nacidos con lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida a que la institución logre
en un año la acreditación de buenas prácticas alimenticias.
5.3.2 Perspectivas a futuro
Meta 1
Habrá que lograr la profundización de las metas actuales, de la siguiente manera:
a) Profundización cuantitativa. Las metas podrían seguir
avanzando, imponiendo cada vez porcentajes mayores. Sin
embargo, algunas metas empezarán a mostrar signos de
agotamiento como objetivos, en el momento en que todas
las instituciones empiecen a tener desempeños en esas
áreas muy cercanos al 100% o a porcentajes en los que
sea muy difícil seguir avanzando. En estos casos se deberá
pensar una estrategia para generar nuevas metas, que impliquen un esfuerzo a la institución y sigan conduciéndola
hacia un nuevo modelo de atención y gestión, pero cuidando que no caiga el desempeño en aquellas áreas donde
antes había un incentivo monetario y ahora no. Habrá que
tener cuidado con el “efecto lupa”, propio de este tipo de
estrategias.
Sin embargo, esta preocupación puede verse disminuida
porque las presentes metas se focalizan en la generación
de procesos y de cultura organizativa. En la medida en que
la institución comienza a funcionar de una determinada
manera y se acostumbra a este funcionamiento, no es tan
fácil que vuelva a su estado anterior. Esa es la búsqueda
esencial de las metas: servir como un apoyo inicial para
que las instituciones hagan lo correspondiente para brindar
una buena atención a sus afiliados.
b) Profundización cualitativa. Bajo el mismo concepto
algunas metas pueden tener una evolución cualitativa. Un
ejemplo de esta posibilidad puede ser pasar de requerir un
100% de las Historias Clínicas Perinatales completas a un
100% de Historias Clínicas cargadas en el Sistema Informático Perinatal.
c) Territorialización de las metas. Un aspecto a destacar
es la posibilidad, en un futuro cercano, de generar metas
territoriales, en las que todas las instituciones de un territorio (por ejemplo, de un departamento) tengan que conseguir determinados objetivos y el pago de cada una de
esas metas dependa del desempeño global del territorio.
Este planteo busca generar mayores incentivos a la complementación y colaboración entre las instituciones, sobre
todo entre el sector público y el privado.
Otras metas
En este momento, con la entrega de información de las metas se entrega información relacionada con porcentajes de
mujeres con Papanicolau y mamografía. El establecimiento
de una línea de base a partir de esta información puede
brindar soporte para marcar metas en este sentido.
Otro insumo para el futuro de esta estrategia es el programa Previniendo, que estará implantándose en los próximos
meses en el departamento de Treinta y Tres y que tiene
como objetivo la reducción de la carga de enfermedad determinada por cuatro enfermedades crónicas no transmisibles: hipertensión, diabetes, obesidad/sobrepeso y cáncer
de colon.
Para tal fin el programa promoverá:
•
•
•
Estímulo de hábitos de vida saludables para reducir
los factores de riesgo de las enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT).
Captación precoz mediante tamizaje (screening).
Adecuado seguimiento y control de la población con
ECNT detectadas, en el primer nivel de atención.
Luego de observar y evaluar dicha experiencia, puede incorporarse este programa a la estrategia de metas asistenciales en todo el país.
Meta 2
Con respecto a la meta de capacitación, las líneas a recorrer
pueden pasar por una rotación de los diferentes temas a
encarar en los cursos, siempre con énfasis en la promoción
y la prevención de la salud. También consta en la resolución
de la JUNASA referente a esta meta, incorporar requisitos
mínimos para personal médico y no médico.
En relación a la meta médico de referencia, el futuro
pasa por:
a) Aumentar los porcentajes de población con médico de
referencia.
b) Ampliar la población objetivo, pasando de los menores
de 15 y mayores de 44 años a toda la población.
c) Pasar del esquema del médico de referencia a un equipo
de referencia, con profesionales de diferentes disciplinas.
Meta 3
Actualmente el pago es a cambio de la entrega del Carné del Adulto Mayor, pero sin metas cuantitativas. En los
próximos meses se deberán fijar porcentajes de alcances
cuantitativos para medir la evolución real de esta meta.
69
Bibliografía
Álvarez, B., Pellisé, L. y Lobo, F. Sistemas de pago a
prestadores de servicios de salud en países de América Latina y de la OCDE. Revista Panamericana de Salud Pública. 2000.
Baeza, C. y Cabezas, M. ¿Es necesario el Ajuste de
Riesgo en los Mercados de Seguros de Salud en
Competencia en Latinoamérica? Centro Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas de Salud. 1999.
Buglioli, M. y Ortún, V. Sistemas de ajuste por riesgo.
Revista Médica del Uruguay. 16: 123-132. 2000.
Fischer, R. et al. Financiamiento de la salud en la tercera edad. Cuadernos de Economía, Nº 134. 1998.
García Goñi, M. El ajuste de riesgos en los mercados
sanitarios. In: Integración asistencial: fundamentos,
experiencias y vías de avance. Compilado por Ibern, P.
CRES. Barcelona, 2005.
Peiró, S. y García-Altes, A. Posibilidades y limitaciones
de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Gaceta Sanitaria, 22 (Sup1): 143-55. 2008.
Anexo al capítulo 3
Comparación cápitas de Uruguay en relación a Canadá, Chile y Brasil
Rice, N. y Smith, P. Capitation and Risk Adjustment in
Health Care Financing: An International Progress Report. University of York, 2001.
Vargas, V., Cid, C., Matus, M., Delgado, I., Sánchez, J., Heyerman, B. y Angulo, J. Una metodología para ajustar y
compensar las diferencias de riesgo entre el sistema
público y privado de salud en Chile. 2005.
Canadá Hombres
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
<1
1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 >74
Canadá
Gervás, J. y Pérez Fernández, M. AMF. 4 (6): 344-352. 2008.
Gervás, J. Regulación y eficiencia de la atención sanitaria primaria en España. In: La regulación de los
servicios sanitarios en España. Ed. Civitas, Madrid,
129-155. 1997.
Grau, C. et al. Propuesta de un nuevo mecanismo para
el reajuste del valor de la cuota de las IAMC. 2000.
OMS. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud.
2000.
OPS. Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a
Proveedores. Informe de relatoría. Organización Panamericana de la Salud. Perú, 1998.
Brasil 1996
Uruguay 2005
6
5
4
3
2
1
0
0 a 12
13 a 21 22 a 44 45 a 59 60 a 70
Brasil 1996
>70
Uruguay 2005
Canadá Mujeres
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
<1
1a4
5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 >74
Canadá
Uruguay 2005
Ortún, V. Formas de incentivación en atención primaria. Seminario de Innovación en Atención Primaria, Madrid.
Junio 2007.
Ortún, V. Reforma de la Sanidad. Utilización docente
de un capítulo de: Muñoz Machado S., García Delgado J. L. y González Seara L.: Las estructuras del bienestar. Propuestas de reforma y nuevos horizontes. P.
159-207. Madrid, 2002.
Ortún, V. y López-Casasnovas, G. Financiación capitativa, articulación entre niveles asistenciales y descentralización de las organizaciones sanitarias. Convenio
CRES- FUNDACIÓN BBV. 2000.
Panel de Expertos para la Evaluación del Fondo de Compensación Solidario entre Isapres. Superintendencia de
Salud, Chile, 2008.
70
Chile 1998
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0a1
2 a 17
18 a 44
Chile 1998
45 a 59
>60
Uruguay 2005
71
Capítulo 4. ASSE en la Reforma de la Salud
Wilson Benia
Fernando Isabella
Noemí Katzkowicz
Mijail Yapor
Sección 1. Punto de partida
Cuadro 1.1 - Distribución geográfica de unidades
asistenciales. Año 2006
Introducción
En el momento en que se inicia el actual proceso de transformaciones del sistema de salud, en el año 2005, la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) era el
principal prestador de salud del país. Su población usuaria
de entonces sólo se puede obtener por aproximaciones y
se estima en alrededor de 1.500.000 personas, es decir,
poco menos del 50% de la población del país.
Tipo
Respecto a la capacidad asistencial de ASSE, en un trabajo
realizado en 2006 se afirma: “se estima que ASSE cuenta
con más de 400 unidades asistenciales dispersas en todo
el país (…) De éstas, 60 son hospitales que se ubican en
las localidades más importantes del interior del país (centros auxiliares), capitales departamentales (centros departamentales y regionales) y Montevideo (hospitales de referencia nacional e institutos especializados). Los mismos
varían por lo tanto en cuanto a su nivel de complejidad” . A
continuación se presenta, a grandes rasgos, la distribución
geográfica de estas unidades
Número
TOTAL Interior
Montevideo
Centro auxiliar s/
cirugía (C. Aux.)
16
16
0
Centro auxiliar c/
cirugía (C. Aux.)
15
14
1
Centro departamental
14
14
0
Centro regional
4
4
0
Hospital de crónicos
3
2
1
Hospital de referencia
nacional
8
0
8
60
50
10
TOTAL
Fuente: tomado de Magnífico, Gloria y Misa, Adriana. 2006.
Nota: en el caso de Montevideo, se clasificó al Hospital Saint Bois como
centro auxiliar con cirugía (en el marco de la clasificación vigente). Se
consideró el Programa de Cirugía General Ambulatoria que se encuentra
desarrollando dicho hospital.
Además de los hospitales, la red de ASSE contaba con las
siguientes categorías de unidades asistenciales de menor
complejidad, orientadas exclusivamente al primer nivel de
atención: policlínica barrial, policlínica rural, consultorio
médico, centro de salud. Por tanto, si se considera el total
del país, las unidades asistenciales de ASSE superaban las
400.
ASSE funcionaba, al inicio del proceso de Reforma de la
Salud, como un servicio desconcentrado dependiente del
Ministerio de Salud Pública, creado en 1987 en el marco
de la Rendición de Cuentas. Anteriormente, la función de
prestación directa de servicios de salud estaba en manos
del Ministerio de Salud Pública. La ley de creación estableció asimismo sus competencias: “Compete a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), la
administración de los establecimientos de atención médica
del Ministerio de Salud Pública”3.
caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los
indigentes o carentes de recursos suficientes”.
Esta formulación establece, más que el derecho a la salud,
la obligación de los habitantes de cuidar su salud, por motivos de salud pública. Asimismo, establece el deber del
Estado de legislar en cuestiones de salud pública y su deber de financiar los costos de la prevención y la asistencia
sólo en caso de que la persona sea “indigente o carente de
recursos suficientes”. Por tanto, el Estado se obliga únicamente a un papel subsidiario en cuanto al financiamiento
directo de la atención de salud de la población, consistente
únicamente en asistir a los pobres.
El papel de ASSE en el sistema
Desde esta perspectiva, puede visualizarse a ASSE como
la herramienta del Estado para cumplir ese papel de subsidiariedad, a través de la atención directa de aquellas personas que no puedan hacer frente a los gastos de atención
de su salud. Así, el papel de ASSE en el sistema de salud
respondía a esta formulación. Se trataba claramente de un
“prestador de salud para pobres”.
Si bien es común afirmar que en Uruguay la salud es un
derecho constitucional, lo cierto es que el Art. 44 de la
Constitución establece: “El Estado legislará en todas las
cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas,
procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de
todos los habitantes del país. (…) Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en
Por otra parte, eventualmente, ASSE estaba habilitada para
vender servicios a todo aquel que estuviera dispuesto a
pagar por ellos en un régimen de “pago de bolsillo”. El decreto 179/002 por el cual se definen los diferentes carné
de asistencia, establece la población usuaria de ASSE. El
artículo 1º establece: “Carné Gratuito de Asistencia: Estarán comprendidos dentro de esta categoría las personas
Una de las características del funcionamiento de ASSE al comienzo del proceso, como se verá más adelante, es la crítica situación en cuanto a registros
y sistemas de información.
2
Magnífico, Gloria, y Misa, Adriana. Estudio de la situación de la demanda y la oferta asistencial actual de ASSE. 2006.
1
72
73
con radicación efectiva en el país cuyo ingreso mensual no
supere las 25 UR (…) A dichos usuarios no se les cobrarán los servicios prestados y el carné respectivo les será
otorgado sin costo”. Luego se definen dos tipos de Carné
Arancelados que permiten la venta de servicios con diferentes niveles de descuento en virtud de los ingresos de los
interesados. Quienes presenten un ingreso superior al tope
máximo establecido en los Carné Arancelados deberían pagar por los servicios el valor total de los aranceles fijados.
De esta forma quedaba definida en primera instancia la población usuaria de ASSE. Se trataba de los “pobres”, es
decir, todos aquellos que presentaran ingresos inferiores al
tope establecido . Asimismo, quienes presentaran ingresos
superiores a dicho tope deberían pagar (total o parcialmente) aranceles prefijados por prestación recibida.
Este hecho no es menor, ya que implicaba que la única
forma de hacer uso de los servicios de ASSE para los no
pobres era pagando por cada prestación. Esta forma de
pago concentra todo el riesgo financiero derivado de necesidades imprevistas de atención a la salud del usuario, por
lo que es desaconsejable como estrategia permanente de
cobertura de salud.
Resulta claro entonces que no se buscaba captar para ASSE
usuarios por fuera de la población cuyos costos de atención
fueron encargados al Estado por parte de la constitución, y
sólo se pensó en la posibilidad de venta eventual de servicios en situaciones concretas. Por tanto, ASSE nunca implicó ningún tipo de competencia para el subsector privado
de salud, en la medida que sólo se hacía cargo de aquellas
personas que, por motivos de ingresos, no pudieran acceder a otro tipo de coberturas. En efecto, el procedimiento
para obtener un carné de usuario consistía, además de en
una declaración jurada sobre el nivel de ingresos y la composición del núcleo familiar, en un contraste con el sistema
RUCAF (Registro Único de Cobertura de Asistencia Formal)
que consiste en un registro donde la mayoría de los efectores de salud (totales y parciales) vuelcan los datos de
sus usuarios. En este contraste se buscaba que el aspirante
a usuario no contara con otra cobertura integral, en cuyo
caso, se rechazaba su solicitud.
Cuadro 1.2 - Usuarios de ASSE según decil de ingresos.
Año 2007
Decil Usuarios ASSE
%
% acumulado
1
278.857
20,37
20,37
2
255.278
18,65
39,02
3
218.840
15,98
55,00
4
190.344
13,9
68,90
5
150.814
11,02
79,92
6
113.100
8,26
88,18
7
81.596
5,96
94,14
8
49.550
3,62
97,76
9
23.370
1,71
99,47
10
7.342
0,54
100,00
Gráfico 1.1 - Distribución por edad de usuarios de ASSE
y población total. Año 2005
40.0%
Asimismo, la existencia de DISSE también tiene efectos en
las características demográficas de los usuarios de ASSE.
En efecto, la mayor participación masculina en la Población
Económicamente Activa y, en particular, en el empleo formal, trae aparejada una clara feminización e infantilización
de los usuarios de ASSE. Es decir, se destaca el peso relativo de los sectores no cubiertos por DISSE. En el siguiente
gráfico se presenta la participación relativa de los diferentes tramos de edad de los usuarios de ASSE y la población
total del país para el 2005.
A su vez, a partir de las mismas fuentes de datos podemos
afirmar que el 55% de la población de ASSE es de sexo femenino, mientras que a nivel nacional ese valor disminuye
a 52%. Resulta de interés señalar a su vez que, en el año
2004, el 43.1% del total niños nacidos en nuestro país lo
hicieron en dependencias de ASSE.
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
Fuente: elaboración propia en base a datos de la ECH 2007.
Como puede observarse, el 80% de las personas que afirmaban asistirse en ASSE correspondían al 50% más pobre de la población . Al respecto se señala que “casi tres
cuartas partes de las personas pobres tienen como única
cobertura la brindada por el sector público, mientras este
guarismo se ubica por debajo del 25% entre los ciudadanos no pobres” .
rencias marcadas por grupo etario. Más de la mitad de los
menores de edad no tiene cobertura privada, mientras que,
entre los mayores de 64 años, sólo el 22% no cuenta con
algún tipo de cobertura proveniente del sector privado”8.
Financiamiento
<1
1a4
5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 65 65 a 74
Tramos de edad
>74
Pobl. Total
ASSE
Fuente: elaboración propia en base a datos del Sistema de Registro de
Usuarios de ASSE e INE.
Se observa que los grupos de hasta 19 años están sobrerepresentados en la población de ASSE, mientras que los
grupos de mayor edad se encuentran sub-representados.
Esto sucede a pesar de existir un grave problema de subregistro de los niños en ASSE. “A su vez, se observan dife-
Dado que el financiamiento de ASSE estaba casi totalmente basado en aportes de Rentas Generales, a partir
del presupuesto votado en el Parlamento Nacional con el
Presupuesto Quinquenal y las correcciones aplicadas por
las sucesivas leyes de Rendición de Cuentas, el monto de
recursos volcado a esta institución dependía de la prioridad
política dada al tema y de la disponibilidad presupuestal
del Estado. No estaba referida ni a niveles de producción
ni a población cubierta. Además, dejaba a este prestador
absolutamente vulnerable a las políticas de ajuste implementadas en momentos de crisis económicas, justamente
aquellos momentos en que la población usuaria crecía por
los efectos de esa misma crisis.
A continuación se exponen los valores de gasto de ASSE y
su relación con los usuarios (cápitas) en los últimos quinquenios, previos al inicio de la actual administración.
Cuadro 1.3 - Presupuesto por rubros e indicadores de gasto por usuario
En el mismo sentido, el sistema de cobertura por medio
de la Seguridad Social, el seguro social de salud para trabajadores dependientes formales, conocido como DISSE,
sólo habilitaba al beneficiario a escoger, para la prestación
de los servicios de salud, entre las IAMC (Instituciones de
Asistencia Médica Colectiva) privadas, no existiendo por
tanto la posibilidad de elegir ASSE. Así se completa la ubicación de ASSE en su rol subsidiario, atendiendo básicamente a las personas sin otro tipo de cobertura ni ingresos
suficientes como para contratar otro efector/asegurador.
Año
Inversiones
Remuneración
Otros
Total
Usuarios
Cápitas Inv./
mens. usuario
1995
161.417.639
1.424.575.395
2.012.871.263
3.598.864.296
1.385.237
217
117
1996
269.405.960
2.050.512.726
1.925.925.898
4.245.844.585
1.401.530
252
192
1997
185.087.855
2.224.818.814
2.280.207.269
4.690.113.938
1.398.249
280
132
1998
220.266.589
2.527.019.187
2.557.005.907
5.304.291.683
1.412.156
313
156
1999
130.069.212
2.875.261.832
3.370.318.886
6.375.649.931
1.195.856
444
109
2000
150.651.498
3.200.881.236
3.179.178.028
6.530.710.762
1.478.894
368
102
2001
152.088.342
3.078.472.549
2.839.222.826
6.069.783.717
1.534.648
330
99
2002
154.717.604
1.931.265.981
2.924.423.583
5.010.407.169
1.632.790
256
95
2003
57.323.279
2.559.183.122
2.670.879.090
5.287.385.491
1.649.956
267
35
2004
95.084.615
2.824.966.704
2.699.868.985
5.619.920.304
1.554.488
301
61
2005
67.803.111
2.737.809.018
2.731.881.598
5.537.493.726
1.510.718
305
45
Fuente: elaboración propia en base a datos de Sistema de Registro de Usuarios de ASSE y la Dirección de Recursos Económicos y Financieros de ASSE.
Los datos están expresados a precios del 2007.
Art. 269 de la Ley 15.903.
El valor de 25 UR de ingreso mensual establecido como tope máximo para el acceso a Carné Gratuito de Asistencia equivale, en valores de junio de
2009, a US$ 445 aproximadamente.
5
Este registro se crea a partir de un decreto del año 1997 y es administrado por el MSP.
3
4
74
Los valores totales de usuarios no coinciden exactamente con los aportados anteriormente, ya que se obtienen a través de diferentes fuentes y para
diferentes años. Como se observa, las diferencias son pequeñas.
7
Banco Interamericano de Desarrollo. Pobreza, red de protección social y situación de la infancia en Uruguay. Diciembre 2004. Informe preparado
bajo la coordinación de Mónica Rubio, por un equipo conformado por Verónica Amarante, Rodrigo Arim y Andrea Vigorito.
8
Pobreza, red de protección social y situación de la infancia en Uruguay. Op. cit.
6
75
Como se observa, si bien el presupuesto total y las cápitas
de ASSE fueron crecientes durante la segunda mitad de la
década de los 90, el presupuesto comenzó a declinar al iniciarse el siglo actual, lo que junto al fuerte incremento en la
cantidad de usuarios refleja una abrupta caída en la cápita
por usuario (cae un 40% en términos reales entre 1999 y
2002). Este período coincide con una gran crisis económica y social que atravesó el país, que no sólo deterioró
los ingresos fiscales sino que, al afectar especialmente el
mercado de trabajo, generó una fuerte caída en la cobertura
de la Seguridad Social y un gran deterioro en los ingresos
de los hogares. Esto se reflejó en una fuerte pérdida de
usuarios de las IAMC, que por defecto se convertirían en
usuarios de ASSE. Así, el presupuesto por usuario de ASSE
está totalmente ligado al ciclo económico del país.
Se destaca más fuertemente aún la enorme caída en los
niveles de inversión, los cuales caen un 80% en términos
reales en sus montos, comparando el año más bajo de la
serie (2005) contra el más alto (1996), más aún considerando la inversión por usuario. El gráfico a continuación
muestra la evolución de las inversiones totales a precios
constantes.
Gráfico 1.2 - Inversiones totales de ASSE. Años 19952005
300:
250:
200:
150:
100:
50:
0:
19951996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005
Fuente: elaboración propia en base a la Dirección de Recursos Económicos y Financieros de ASSE. En millones de pesos constantes de
diciembre de 2007.
Esta evolución refleja el fuerte deterioro que presentó la capacidad asistencial instalada de ASSE en la década previa
al inicio del presente período de reformas.
Es relevante comparar la cápita de ASSE con la de las IAMC,
para observar la diferencia en la disposición de recursos a
lo largo de toda la década10.
Gráfico 1.3 - Evolución de la cápita relativa IAMC-ASSE.
Años 1995-2005.
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
19951996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005
Fuente: Elaboración propia en base a la Dirección de Recursos Económicos y Financieros de ASSE y SINADI.
Como se observa en el gráfico, las IAMC han presentado un
gasto entre 2,5 y 3,5 veces superior al de ASSE por usuario a lo largo de todo el período. Estos datos, además de
sugerir déficit en la calidad del servicio brindado en ASSE
(al menos en relación al sector privado), también marcan
graves problemas de equidad en el acceso a servicios de
salud en Uruguay. Al respecto se ha señalado que “por otra
parte, la comparación del nivel de gasto por cápita entre
los diferentes proveedores no tiene en cuenta las diferentes
necesidades de salud de los beneficiarios según estructura etaria, perfil epidemiológico, condiciones de vida, entre
otros. Sin embargo puede presumirse que los diferenciales
observados no se justifican desde ninguno de los determinantes señalados. En particular podría esperarse que las
necesidades de salud de la población usuaria de los servicios de ASSE sean mayores que para los usuarios de servicios privados de salud, en la medida en que se trata de
población con menores niveles de ingreso y condiciones de
vida, lo que está asociado a peores condiciones de salud”11.
De esta manera, las inequidades serían aún más serias que
las que muestran las cifras anteriores.
Modelo de atención
Los sucesivos gobiernos posteriores a la recuperación
democrática han mantenido un discurso teñido por las
definiciones políticamente correctas, fundamentadas en
la Declaración de Alma Ata de 1979: una concepción integral de salud, con un modelo de atención inspirado en la
Atención Primaria de Salud (APS) que fortalezca el primer
nivel y jerarquice las acciones de prevención y promoción
de la salud. Más allá de lo discursivo, el modelo de atención
dominante ha estado centrado en la enfermedad, con un
enfoque biológico y curativo, y una concepción hospitalaria
y médico-hegemónica de la organización sanitaria, desconectado de la realidad demo-epidemiológica del país.
Publicaciones oficiales de ASSE del año 2002 señalaban
la brecha existente entre la capacidad resolutiva de los
servicios ambulatorios respecto a los de internación, evidenciando que “los servicios del Primer Nivel de Atención
representados por médicos de familia, policlínica, centros
de salud, se centran en general en la atención médica, con
escasa disponibilidad de tecnología adecuada para resolver la demanda esperada, y se caracterizan por su escasa
coordinación y complementación entre sí y con los demás
efectores”. A efectos ilustrativos, desagregando el gasto
de ASSE en 2004 por Unidades Ejecutoras (UE) y asociando a éstas el nivel de atención al que están principalmente
abocadas, se destaca que el 81.2% del gasto fue realizado en UE asociadas al segundo y tercer nivel de atención,
mientras que sólo un 18.8% se realizó en UE principalmente abocadas al primer nivel de atención13.
Cuadro 1.4 – Presupuesto según nivel de atención.
ASSE, 2004
Presupuesto
Primer nivel
2004
698.382.225
18,8%
Seg. y tercer nivel
3.006.809.443
81,2%
Total
3.705.191.668
100%
Fuente: elaboración propia en base a la Dirección de Recursos Económicos y Financieros de ASSE.
Datos a precios corrientes.
Investigaciones realizadas en el año 2003 señalaban que el
modelo de atención estaba marcado por un enfoque materno infantil , orientado a la asistencia de los niños y mujeres
madres, lo que desde una perspectiva de género evidencia
carencias en lo integral de la oferta de servicios y la exclusión del varón. Desde el punto de vista sanitario pone de
manifiesto una estructuración de servicios que si bien responde al perfil demográfico predominante de sus usuarios,
evidencia un desfase respecto a otros grandes desafíos de
la situación demo-epidemiológica, marcada por un fuerte
envejecimiento poblacional (más del 13% de la población
superior a 65 años) y una morbimortalidad determinada
por las enfermedades crónico degenerativas.
Ubicación jurídica de ASSE
Como fue previamente mencionado, ASSE funcionaba
como un organismo desconcentrado dependiente del MSP.
Si bien más adelante profundizaremos en los conceptos de
centralización y descentralización administrativa y el lugar
en que se ubica un organismo desconcentrado, a los efectos de la presente caracterización resulta necesario aclarar
que “la desconcentración es (…) una forma administrativa
que consiste en el traspaso de la titularidad y el ejercicio de
una competencia que las normas le atribuyen como propia a un órgano administrativo en otro órgano de la misma
administración pública jerárquicamente dependiente (…)
Se distingue la descentralización de la desconcentración,
ya que ésta consiste en atribuir facultades de decisión a
algunos órganos de la administración que, a pesar de recibir tales facultades, siguen sometidos a los poderes jerárquicos superiores” . De esta forma se aprecia que la desconcentración es sólo una variante dentro de la modalidad
organizativa centralizada.
Así, las decisiones tomadas por las autoridades de ASSE
eran directamente revocables por el órgano del que era
jerárquicamente dependiente, no disponía de patrimonio
propio ni podía realizar una gestión autónoma de la administración central. Vale recalcar además que el órgano del
cual era dependiente ASSE (el MSP) era, a su vez, el encargado de la función de contralor de todas las instituciones
prestadoras de servicios de salud en su rol de Policía Sanitaria, así como de la regulación del sistema, lo que le generaba una situación de “juez y parte”, ya que en el marco de
sus funciones debería proceder a controlarse a sí mismo.
Esta situación y sus inconvenientes resultan evidentes
cuando se advierte que, al inicio de este proceso, eran excepcionales los centros asistenciales de ASSE que estuvieran habilitados por el MSP, muchos de los cuales tampoco
disponían de habilitación de bomberos e incluso en algunos casos no existían planos .
Por otra parte, ASSE no volcaba regularmente información
de ningún tipo al MSP. Las IAMC en particular, estaban
obligadas a entregar un conjunto de información periódica al Sistema Nacional de Información (SINADI) del MSP,
mientras que ASSE no entregaba ni producía para consumo
propio esa información, de manera que no podía ser controlada, en los hechos, de la misma forma que los efectores
privados.
A su vez, no se contaba con un registro único de usuarios
sino con uno por cada departamento. Una vez conciliados
todos estos registros el resultado fue un número de usua-
DES. Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. 2006. Pág. 20.
Magnífico G., Noceti C., Rodríguez N. Planificación de la Red Asistencial de ASSE. MSP-ASSE, 2002. Pág. 44.
13
Se consideran unidades ejecutoras enfocadas al primer nivel de atención a los centros auxiliares y la RAP (Red de Atención Primaria), mientras que los
centros departamentales, los especializados y los de referencia nacional se consideran abocados al segundo y tercer nivel. Esta aproximación es limitada
en cuanto a que algunos centros auxiliares disponen de servicios quirúrgicos y de internación (algo más propio del segundo nivel) y los centros departamentales e incluso los de referencia nacional realizan también, por ejemplo, atención ambulatoria en especialidades básicas (propias del primer nivel de
atención).
14
López A., Benia W., Contera M. y Güida C. Del enfoque materno infantil al enfoque de la salud reproductiva. Tensiones, obstáculos y perspectivas. Cátedra
Libre en Salud Reproductiva, Sexualidad y Género. Facultad de Psicología, UDELAR - UNFPA. Montevideo, 2003.
15
Cerruti, R., González, D. y Voelker, R. La Descentralización de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). 2006. Pág. 8.
16
Información proporcionada por el Arq. Carlos Baldoira, quien tiene a su cargo el proceso de habilitaciones de centros de atención de ASSE.
11
12
La cantidad de usuarios aquí fue calculado por defecto, es decir, partiendo de la población total del país y descontando los usuarios de los demás prestadores integrales de salud. Esto se debe a los graves problemas que presentan los sistemas de información de ASSE en este período, sobre los que se
profundizará más adelante.
10
Una comparación más exacta entre los recursos disponibles por los usuarios de los subsectores públicos y privados debería incluir también el gasto
del Hospital de Clínicas (universitario), ya que su población usuaria se superpone con la de ASSE. De todas formas, en ese caso, los resultados no varían
sustancialmente.
11
DES. Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. 2006. Pág. 20.
12
Magnífico G., Noceti C., Rodríguez N. Planificación de la Red Asistencial de ASSE. MSP-ASSE, 2002. Pág. 44.
9
76
77
rios superior a 4 millones , donde se registraban casos
de usuarios con más de 90 registros. Por otra parte, no
existían mecanismos de depuración del padrón, como, por
ejemplo, por la baja de los fallecidos. Tampoco existía un
procedimiento estándar de recolección de la información,
por lo que las diferentes unidades asistenciales aplicaban
definiciones y procedimientos distintos18.
Además, la ubicación jurídica de ASSE determinaba la imposibilidad de desarrollar una gestión autónoma y, al ser
parte de la administración central, compartía su rígido marco normativo: “Existe una extendida convicción de que el
peso y la excesiva rigidez administrativa de la administración central constituyen un serio obstáculo para la gestión
eficiente de un servicio de una institución de producción.
Por este motivo ya no queda en nuestro país ninguna área
de producción de bienes o servicios dentro de la estructura
de la administración central”19.
En definitiva, resulta evidente que la ubicación jurídica de
ASSE era funcional al papel subsidiario que ocupaba, por el
que su accionar era percibido como una función de “caridad” hacia población necesitada. Esta perspectiva eximiría
de toda obligación de calidad y cumplimento de normas
a ASSE ya que se trata de una “ayuda” del Estado a los
pobres. Éstos a su vez quedaban ubicados en una situación
en la que resulta muy difícil reclamar derechos y exigir calidad en las prestaciones que reciben, ya que no son simples
usuarios de servicios de salud, sino personas que reciben
la asistencia del Estado. La asimetría frente al resto de los
usuarios del sistema (quienes se atienden en instituciones
efectivamente controladas y reguladas por el MSP) era evidente.
Recursos Humanos
Los recursos humanos (RRHH) son el recurso básico en
cualquier efector de salud, por lo que los niveles de calidad asistencial están muy relacionados con éstos. Para
caracterizar la situación inicial en términos de estructura
de recursos humanos en ASSE, se presenta a continuación
un cuadro que diferencia esta estructura según diferentes
profesiones para el año 2005.
Cuadro 1.5 – Número y distribución de funcionarios
según profesión. Año 2005
Médicos
Aux. de enfermería
Nurse
Técnicos no médicos
Otros
Sin dato
Total
2005
4.439
4.911
544
2.450
7.096
202
19.642
Distribución
23%
25%
3%
12%
36%
1%
100%
Como se puede observar en el cuadro, la distribución de
funcionarios entre aquellos que se vinculan de forma más
directa a la atención en salud y los que realizan tareas mayormente administrativas era de 60% y 40% respectivamente. En términos absolutos, los 19.642 funcionarios que
trabajaban en 2005 dan una dimensión de la magnitud de
esta institución, la más importante en materia sanitaria de
nuestro país.
Ahora bien, la cantidad de RRHH necesarios para un buen
desempeño de las actividades está relacionado con la cantidad de usuarios a los que se presta servicio. A continuación
reproducimos un cuadro donde se compara la disponibilidad de RRHH en relación a los usuarios entre el sector
público y el privado, para el año 2005.
Cuadro 1.6 - Relación entre recursos humanos y usuarios.
Año 2005.
IAMC
ASSE
Total
Médicos cada mil usuarios
6,06
3,02
4,49
Enfermeros cada mil usuarios
5,25
3,77
4,49
No médicos cada mil usuarios
10,61
6,08
8,27
Fuente: Informe Recursos Humanos y Equidad. DES, 2005.
Las diferencias observables son elocuentes: el sector privado dispone del doble de médicos por mil usuarios que
ASSE y cerca de un 50% más de enfermeros y técnicos no
médicos. Si bien estos datos deberían ser corregidos por
carga horaria, señalan diferencias notorias. Así se afirma:
“En síntesis, vemos que si bien Uruguay es un país que
cuenta con una amplia dotación potencial de recursos humanos calificados en el área de la salud, la población no
tiene acceso a los mismos por igual, estando condicionado esto por el sub-sector al que pertenezca (…) Si bien el
sub-sector público y el privado tienen un número similar
de usuarios, en esta primera aproximación al concepto de
equidad en términos de recursos humanos se puede afirmar que existen importantes brechas en este sentido, ya
sea en términos de personal médico como de enfermería” .
Otro aspecto relevante en cuanto a los RRHH refiere a su
remuneración. La situación de partida de ASSE en este sentido es muy clara.
Cuadro 1.7 – Salario promedio ASSE – IAMC. Año 2005
Tipo de profesión
IAMC
ASSE
ASSE/IAMC
Enfermería
$ 10.524
$ 7.263
69%
Médicos *
$ 24.623
$ 10.267
42%
* Excluye a anestésico quirúrgicos.
Fuente: elaboración propia en base a datos de DES. En pesos corrientes.
Fuente: elaboración propia sobre datos de la base Lotus Notes de ASSE.
78
Como se puede observar, la situación salarial de los recursos humanos de ASSE es desventajosa en comparación
con el sector privado. En enfermería el salario promedio
de ASSE es un 69% del de las IAMC, mientras que para los
médicos esta situación es mucho más grave, ya que el salario promedio de los médicos de ASSE representa bastante
menos de la mitad del salario promedio en las IAMC.
La contraparte de las bajas remuneraciones ha sido el
ausentismo y el incumplimiento horario, con niveles de
control dispares para trabajadores médicos y no médicos, siempre más riguroso para los segundos. En algunas
unidades ejecutoras se formalizaron acuerdos exigiendo a
los médicos el cumplimiento presencial de una proporción
muy baja de su carga horaria contratada. A modo de ejemplo, en contratos por 24 horas semanales sólo se exigía
a médicos especialistas un cumplimiento presencial de 12
horas por semana, a efectos de lograr un pago diferencial
del “costo hora” que permitiera retener a los especialistas
en los servicios públicos. En algunas unidades ejecutoras
del interior la proporción del tiempo presencial ha sido aún
menor.
Asimismo, también en los funcionarios no médicos existían altos niveles de ausentismo incentivados por las bajas
remuneraciones y exigencias establecidas. A modo de ilustración, en el Hospital Maciel -centro de referencia nacional
en agudos y uno de los principales hospitales de ASSE- el
ausentismo diario promedio en personal de enfermería en
el año 2005 se establecía en 35%22. El sistema de calificaciones de los funcionarios, por su parte, se ha desarrollado
en base a un modelo único aplicable a todos los puestos
de trabajo, sin considerar requerimientos específicos por
niveles de profesionalización, responsabilidades específicas, etc. Ello devino en que las calificaciones no significan
estimulo alguno para el buen desempeño funcional o para
el compromiso con las metas institucionales.
Conclusión
A partir de las diferentes dimensiones analizadas, surgen
indicios claros de una profunda inequidad en la prestación
de servicios en el sector público en relación al privado, así
como problemas de calidad de los servicios. La ubicación
de ASSE en el sistema como “servicio para pobres”, los recursos económicos escasos y tendientes a la baja (dependientes a su vez del ciclo político y económico), la vertical
caída de las inversiones, los RRHH escasos y mal remunerados (con bajas exigencias de cumplimiento de horas,
tareas, y sin exclusividad), que ASSE formara parte de la
Administración Central con los problemas de control y de
gestión que ello implica, y un modelo asistencial inadecuado a las necesidades de la población, fungen como argumentos suficientes para poder afirmar tanto la inequidad
entre el sector público y privado como la baja calidad de los
servicios prestados por ASSE.
Sección 2. Marco teórico
El presente apartado tiene como objetivo el desarrollo de
un marco conceptual que dé sustento tanto al proceso de
reestructuración organizativa como al cambio en el modelo
de atención realizados por ASSE durante los últimos años.
En primer lugar se realiza una breve descripción sobre la
articulación entre los procesos de reforma y el modelo de
atención en salud impulsado. En segundo lugar se profundiza sobre el rol del sector público en la atención en salud
y su articulación con las instituciones privadas. Por último,
se analiza el rol de las políticas públicas en los sistemas
sanitarios.
Acerca de los procesos de reforma y la
atención primaria de salud
Los procesos de reforma del sector salud en América Latina a partir de la década de los 80 han estado atravesados
por enfoques diversos. Un primer enfoque responde a una
corriente impulsada en 1978 desde la Conferencia de Alma
Ata (URSS), en que la OMS validó la denominada Estrategia de Atención Primaria de Salud (APS). Esta estrategia
significó en América la definición de algunas metas mínimas en salud (vinculadas a la esperanza de vida al nacer,
el descenso de la mortalidad infantil, las inmunizaciones, el
acceso al agua potable y la cobertura de servicios de salud
para el 100% de la población, entre otros), un fuerte impulso de los componentes de prevención y educación para la
salud, la apertura de espacios de participación comunitaria
y el fortalecimiento del primer nivel de atención. Todas esta
metas tenían el objetivo de asegurar la accesibilidad y el
desarrollo de los denominados ocho elementos básicos de
la APS, que integraban desde mejoras en la alimentación
hasta el suministro de medicamentos esenciales, pasando
por el control de las enfermedades endémicas y el fortalecimiento de servicios de curación, prevención y rehabilitación.
En varios países la APS devino en APS selectiva, con un
conjunto específico de actividades de los servicios de salud
dirigidas a los pobres, con énfasis en pocas intervenciones
de gran repercusión (control de crecimiento, vacunación,
Inequidades en el Sistema de Salud uruguayo. DES, 2006. Págs. 15 y 16.
Si bien pueden existir diferentes cargas horarias efectivas que distorsionen la comparación, las cargas horarias teóricas a que corresponden estos datos
son similares. Como complemento se agrega que en la RAP el salario promedio de un médico de emergencia por 24 horas semanales era en 2004 de $
5.651, valor similar al salario de un Licenciado en Enfermería.
22
Dato aportado por el Dr. Daniel Parada, director del Hospital Maciel.
17
20
18
21
La población total del país es poco más de 3 millones.
Datos obtenidos a partir de entrevistas realizadas a Ingrid Bercovich, directora del Departamento de Gestión de la Información de ASSE, y a Federico
Ramos, integrante de dicho departamento.
19
La Descentralización de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pág. 9.
Intentando dar una visión más global de estas deficiencias,
resulta conveniente considerar las opiniones de los usuarios. En este sentido, “el 11% de los usuarios del subsistema público considera que sus necesidades de salud están
mal cubiertas o muy mal cubiertas, mientras que en las
IAMC sólo el 5% tiene esa opinión. El 53% de los usuarios
públicos y el 72% de los privados consideran bien o muy
bien cubiertas sus necesidades sanitarias. Ante la ausencia
de otras medidas de necesidad en salud de la población,
estas cifras sólo nos permiten suponer una importante demanda insatisfecha, en la cual inciden factores de cantidad
y calidad”23.
79
rehidratación oral, lactancia materna). En pocos países latinoamericanos (Cuba, Costa Rica) se desarrolló como una
estrategia integral, dirigida a toda la población y de alcance
nacional. En los países europeos, particularmente en los
que tenían sistemas nacionales de salud estructurados, la
atención primaria fue entendida como sinónimo de primer
nivel de atención, con énfasis en su calidad y accesibilidad
como puerta de entrada al sistema y tendiente a asegurar la
continuidad en la atención.24,25
El segundo enfoque deviene del empuje de políticas neoliberales que tuvieron en el sector salud su propuesta más
elaborada en el documento Invertir en Salud, propuesto en 1993 por el Banco Mundial. Allí se proponen un
conjunto de medidas que, en algunos países como Chile
y México, han influido de forma importante la estructura
sanitaria. Según los críticos de las reformas neoliberales
latinoamericanas, con esta iniciativa se han perseguido los
objetivos básicos de compatibilizar las políticas de salud
con la doctrina neoliberal, ubicando la atención de la salud
en el ámbito de lo privado.
A su vez, estas iniciativas buscaron adecuar la política de
salud a las prioridades del ajuste fiscal, en orden a disminuir
y reestructurar el gasto social público y delinear políticas
para amortiguar los costos sociales y políticos del ajuste,
debido a una creciente preocupación por los efectos indeseados del proyecto neoliberal expresados en el deterioro
social y la conflictividad política. Desde esta perspectiva, la
APS y los servicios públicos son visualizados “en razón del
alivio de la pobreza”, reorientando el gasto público en salud
hacia programas de salud pública con grandes externalidades y servicios clínicos esenciales, dando a las ONG un rol
preeminente en la atención de los pobres, trasladando a las
unidades familiares gran responsabilidad para mejorar su
nivel de salud (con acciones explícitas como programas de
mejora de la educación de las niñas), impulsando la mercantilización de los servicios asistenciales al trasladarlos
al sector privado con fines de lucro, particularmente a las
aseguradoras.
Esto se ha llevado adelante mediante una facilitación de
mayor diversidad y competencia en el financiamiento y
la prestación de los servicios de salud, sobre los supuestos básicos de la ineficiencia y la escasez de recursos del
sector público y la noción de que el cuidado de la salud
pertenece al ámbito de lo privado26,27,28. Estos procesos de
reforma han sido generadores de grandes inequidades, en
la medida que las personas y las familias adquieren “paquetes” de prestaciones en función de su capacidad de
pago, con especial impacto de inequidad de género, sobre
la salud las mujeres, consideradas más “siniestrosas” por
las aseguradoras debido a las vicisitudes particulares del
ciclo reproductivo.
Recientemente la OPS, luego de una ronda de consultas regionales iniciada en 2003 al cumplirse los 25 años de Alma
Ata, propuso la Renovación de la Atención Primaria de Salud de las Américas a través de la construcción de los Siste-
mas de Salud basados en APS, sustentados en un conjunto
consensuado de valores, principios y elementos29. Entre los
valores centrales destaca el derecho de los ciudadanos al
mayor nivel de salud posible, reafirmando el carácter público de este derecho, independientemente de que se ejerza o
goce individualmente, ya que tiene el estatuto de un valor
ético compartido y priorizado socialmente.
Las propuestas más recientes de OPS contribuyen a redefinir la noción de lo público, aproximándose a la concepción de que el carácter público de un bien o una acción se
determina a partir de que la sociedad lo considera valioso
y socialmente prioritario, y decide asumirlo y financiarlo
colectivamente. En el mismo sentido parecen orientarse algunos procesos de fortalecimiento de la atención primaria
de salud en los países europeos, aún en el marco de una
tesitura que asimilan la atención primaria al primer nivel de
atención, pero acentuando la relevancia de su articulación
con los otros niveles asistenciales y las garantías de continuidad de la atención y su carácter integral.
Partiendo de algunos ejemplos mencionamos los avances
del Sistema Nacional Español, que se ha propuesto en sus
documentos oficiales recientes aumentar los recursos y la
capacidad de resolución de la atención primaria, reconociendo su función de agencia para contribuir a la eficiencia
del sistema, dotándola del soporte diagnóstico apropiado
y de los recursos profesionales y tecnológicos necesarios.
También incorpora el rol relevante de la medicina familiar y
la gestión clínica, las prestaciones a través de equipos de
salud y en base a programas con fuerte carácter preventivo y promocional, con ámbitos de participación ciudadana
(más allá de los derechos del paciente a decidir sobre lo
que respecta a su salud), con alcance comunitario y proyección en las decisiones del conjunto del Sistema y sus
organizaciones .
El Plan Estratégico de Cuidados de Salud Primarios 20072009 del Ministerio de Salud de Portugal, plantea entre sus
ejes el liderazgo y autonomía de gestión de los Centros de
Salud, la mejora de la accesibilidad a través de la presencia de equipos multidisciplinarios en las comunidades, la
mejora continua de la calidad a través de la gestión clínica
y la sistematización de la mejores prácticas. Así también,
propone la ampliación de la cartera de servicios en el primer nivel y el desarrollo de prácticas activas de promoción
de la autonomía de los ciudadanos en el cuidado de su salud y el combate a la exclusión social . Entre las líneas de
acción prioritarias se señalan en los documentos oficiales
portugueses el desarrollo de unidades móviles de atención
domiciliaria a poblaciones específicas por su vulnerabilidad
y el desarrollo de un sistema único de información, que
permita manejar indicadores de evaluación.
Se observa en estas propuestas, así como en otras desarrolladas en los países europeos, una tendencia hacia la cesión
de poder y presupuesto al primer nivel para el soporte de
atención especializada, la conformación de equipos multidisciplinarios que -incluyendo la medicina familiar- den ca-
Encuesta de Equipos Mori a solicitud del MSP, citada en Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. Op. cit.
Kroeger A. y Luna R. Atención Primaria de Salud, principios y métodos. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud Nº 10. OPS. México. 1992. p 5-19.
25
La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. OPS - OMS. Washington D. C., 2007.
23
24
80
bida a otras especialidades médicas y otros profesionales
de la salud, así como una cartera de servicios muy amplia
vinculada a la atención primaria, que incluya la incorporación tecnológica adecuada para aumentar su efectividad y
capacidad de contención.
Se tiende asimismo a que los servicios del primer nivel
tengan dispositivos de vinculación con los ciudadanos,
que constituyan ámbitos de democratización e inclusión
social22.
Acerca de la articulación público-privada y
las modalidades de financiación
El SNIS uruguayo se caracteriza por el hecho de que, en su
“imagen objetivo”, el Fondo Nacional de Salud (FONASA)
sería el único comprador de servicios de atención integral
para la población, y entre los prestadores existen instituciones públicas y privadas (sistema mixto), entre las cuales el
usuario elige el donde quiere asistirse y, por tanto, define
el prestador al que FONASA compra los servicios de salud.
En el caso uruguayo la opción por la conformación de un
sistema mixto fue dada por la práctica. En efecto, existe
una larga historia de desarrollo de instituciones mutuales
(IAMC) que al inicio del proceso presentaban una importantísima acumulación en términos de usuarios, algunos
resultados sanitarios y apoyo social que hacían que la viabilidad política y sanitaria de cualquier reforma del sistema
estuviera vinculada a su inclusión activa en el mismo. Así,
el papel a asumir por el prestador público debe compatibilizar con esa realidad.
En este marco podría pensarse que el prestador público
debe funcionar, al menos en términos presupuestales,
como un prestador más, y que sus recursos dependen, al
igual que para los demás prestadores, de los usuarios que
lo seleccionen. Así, ya no tiene sentido un “prestador para
pobres” porque en esta imagen objetivo no habría población sin cobertura que requiera la acción subsidiaria del
estado para brindarle atención.
En este contexto se establece, necesariamente, una situación de competencia entre los diversos prestadores, ya que
sus ingresos dependerán de los usuarios que los seleccionen. La supervivencia y el desarrollo de las instituciones
dependerán de la capacidad de competir por éstos con las
otras instituciones del sistema. Por otra parte, uno de los
objetivos expresos del sistema se centra en la complementación de recursos que permita una racionalización de los
diversos recursos involucrados .
Se ubica aquí entonces un cruce de caminos central en
cuanto a la estrategia del prestador público: ¿debe priorizar
los acuerdos de complementación con el objetivo de mejorar la atención de todos los usuarios del SNIS, buscando la
racionalización de recursos en el sistema aún cuando esto
le implique resignar una ventaja competitiva? ¿O debe priorizar su rol de competidor, cuidar y potenciar sus ventajas
competitivas, a pesar de tener que reservarse para sí y sus
usuarios determinados recursos, corriendo el riesgo de
profundizar de esa manera la duplicación y la ineficiencia
en el sistema como un todo?
En términos más generales, el prestador público puede
asumir un funcionamiento meramente empresarial y, por
tanto, ser un competidor más en el mercado. O puede asumir un papel de “ente testigo”, buscando elevar los parámetros de calidad, accesibilidad y eficiencia del sistema,
brindando directamente servicios a todos los usuarios del
SNIS o apostando a que, vía competencia, vayan siendo
posteriormente asumidos por los demás efectores. En este
último caso el prestador público no se comporta con una
lógica empresarial, sino que, de alguna manera, es un brazo ejecutor de lineamientos sanitarios impulsados por las
autoridades competentes.
Así, algunas de las iniciativas tomadas pueden no ser lógicas desde una perspectiva empresarial, por ejemplo, por no
ser económicamente rentables. La primera opción implica
una mayor confianza en que, el funcionamiento competitivo
del sistema (con una adecuada regulación de las autoridades), redundará en los mejores resultados socio-sanitarios
posibles, mientras que la segunda implica una intervención
mucho más directa.
Sin embargo ambas estrategias no son mutuamente excluyentes. El prestador público puede adoptar una o la otra
dependiendo el contexto en el cual deba desempeñarse. En
el caso de áreas no rentables, que no sean cubiertas por el
simple funcionamiento del mercado, el prestador público
puede ejercer un rol relevante, adoptando una política de
cobertura a la población que allí reside. Por otro lado, en
áreas urbanas donde el acceso a la atención en salud es
mayor, el prestador público puede entrar en competencia
con los efectores privados o de lo contrario, vía acuerdos
de complementación, distribuir los servicios sanitarios de
forma de optimizar los recursos disponibles34.
En estos casos, surge la necesidad de que el prestador
público cuente con recursos presupuestales, además de lo
que cobre al FONASA por venta de servicios ya que, de lo
contrario, se encontraría en situación desventajosa frente
al resto de los prestadores, al hacerse cargo de actividades más costosas con los mismos ingresos. Es el caso,
por ejemplo, de la prestación de servicios en áreas rura-
26Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial. Invertir en salud. 2003.
27
Asa Cristina Lawrell. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. Fundación Friedrich Ebert. México, 1995. Págs. 9-31.
28
Petchesky R. Globalización, reforma del sector salud, género y salud reproductiva: Consecuencias para la justicia económica. Fundación Ford. Santiago de Chile, 2002. Págs. 60 y 61.
29
Organización Panamericana de la Salud. La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. OPS - OMS. Washington D.C. 2007.
30
Marco estratégico para la para la mejora de la Atención Primaria en España. 2007-2012. Proyecto AP21. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf. Consultado el 23 junio de 2009.
31
Missao para os cuidados de saude primarios. Reforma dos Cuidados de Saúde Primarios. Plano Estratégico. 2007-2009. Lisboa, 2007.
81
les alejadas de centros urbanos, o en núcleos urbanos en
situación de extrema exclusión social que exigen dispositivos sanitarios específicos. Esto implica problematizar
la “imagen objetivo” planteada, en la medida en que aún
con toda la población dentro del FONASA, el cumplimiento del objetivo de equidad exige la existencia de partidas
presupuestales complementarias para el prestador público, actuando como “ente testigo”. Asimismo, la función en
el SNIS como ente testigo al servicio de la mejora de la
calidad y el cumplimiento de metas sanitarias, admite un
apoyo presupuestal complementario por parte del gobierno
central, más allá de las cápitas que le correspondan según
su número de usuarios.
Desde una perspectiva teórica, no es esa la única opción
para impulsar cambios asistenciales acordes con los lineamientos políticos nacionales o, en términos más generales,
para cubrir las áreas no rentables del sistema. En efecto,
otra opción sería que el FONASA pagara por encima de las
cápitas normales a todos aquellos prestadores que otorgaran el servicio o impulsaran ese cambio. En efecto, en el
sistema adoptado en Uruguay se incluye el pago por metas, asociadas a objetivos de prestación. Por lo tanto, la
opción de que sea el prestador público quien impulse esos
procesos deseables, puede responder a problemas de información que hagan difícil el control del cumplimiento de
los mismos en el resto de las instituciones. Cabe plantearse
la perspectiva de pagar cápitas diferenciales por usuarios
en situación de riesgo social (colectivos en situación de
pobreza estructural o inercial, diferentes categorías de exclusión social, etc.), instalándose la dificultad de diseñar un
sistema de indicadores que mida objetivamente el “riesgo
social”.
De todas formas, sea cual sea el esquema en el que el prestador público actúe, la autoridad sanitaria debe presentar
distancia del prestador público. En particular, la importancia de la descentralización del prestador público y la consecuente autonomía en la toma de decisiones se vuelve mucho más relevante en el caso en que se adopte un modelo
principalmente competitivo.
Acerca del sector público y las políticas
públicas
En América Latina existe experiencia acumulada y estudios
realizados sobre los efectos debilitadores y desarticuladores que han tenido las visiones reduccionistas de la APS
y las políticas de ajuste en base a un lógica de mercado,
sobre los sistemas sanitarios, comprometiendo gravemente la situación de salud de las poblaciones, vulnerando el
ejercicio de derechos en el campo de la salud por parte de
los ciudadanos. Estos fenómenos han sido acompañados
de fuertes componentes de inequidad de género y dotan de
gran fragilidad a la capacidad de los estados para reaccionar ante contingencias locales o regionales, así como para
cumplir con sus funciones esenciales de Salud Pública .
La nueva generación de reformas en la región (que algunos
estudiosos del sector prefieren no denominarlas como tal
para discriminarlas de las impulsadas por el empuje neoliberal de fines del siglo XX) redefinen el rol del Estado,
vinculándolo como un actor relevante en la construcción de
políticas públicas. Estas reformas en particular integran al
sector salud en la agenda de intervenciones contra la pobreza. Incluso las instituciones multilaterales (Banco Mundial,
FMI) han modificado el perfil de sus planteos, impulsando
políticas sociales clásicas en el campo de la reducción de la
pobreza y la protección social . A su vez, organizaciones de
la sociedad civil, grupos de consumidores, sindicatos, etc.,
han desarrollado estrategias de “advocacy” para ser habilitados como interlocutores válidos para definir necesidades
y prioridades, así como controlar la asignación y ejecución
de recursos38.
Se impone así una noción del Estado como articulador de
políticas públicas, que se entienden como un conjunto de
decisiones del Estado frente a asuntos o problemas de la
sociedad de interés general o público y que inciden en los
procesos de desarrollo. Este conjunto de decisiones actúan
como criterios orientadores, de carácter integral, permiten
respuestas articuladas y oportunas, con coherencia y eficacia, frente a diferentes problemáticas de la sociedad.
El carácter de públicas está dado por abordar asuntos de
interés general definidos y priorizados por el gobierno en
conjunto con los actores sociales. Los aspectos vinculados
a la atención en salud y la organización sanitaria se presentan como un típico ejemplo en el que gobierno y sociedad
enfrentan problemas colectivos.
El carácter público se reafirma además por la participación
social e incorpora la toma de decisiones de los distintos
actores. Las políticas públicas en salud no son producto
del trabajo iluminado de un grupo de especialistas; involucran a la sociedad, las organizaciones sociales, el sector
privado y la administración pública, ministerios y organismos gubernamentales. Sin embargo las políticas públicas
se apoyan en el conocimiento técnico y científico, y en el
conocimiento interdisciplinario sobre la atención a la salud
y sus determinantes .
Desde esta perspectiva, ASSE y otros componentes del
sector público pueden considerarse un eje articulador y ejecutor de políticas públicas en Salud. Es un ámbito del Estado que opera como escenario de negociaciones y acuerdos
entre diversos actores, que permite avanzar en un proceso
Rico A. y Saltman R. ¿Un mayor protagonismo para la atención primaria? Reformas organizativas de la atención primaria de salud en Europa. Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios. Revista de Administración Sanitaria 2002; 4:39-67.
33
El Art. 4º, literal E de la Ley 18.211 de creación del SNIS afirma que es objetivo del SNIS “Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos,
materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse”. Asimismo, el artículo 6º establece: “(…) Toda nueva incorporación de tecnología deberá ser aprobada por el Ministerio de Salud Pública teniendo en cuenta la información científica disponible, la necesidad de su utilización y la
racionalidad de su ubicación y funcionamiento”.
32
82
de reforma centrado en la equidad, la humanización de los
servicios, la calidad de la atención y las intervenciones en
salud como estrategias de inclusión social.
Sección 3. ASSE en el Sistema Nacional
Integrado de Salud
La descentralización de ASSE
La ley 18.161, del 29 de julio de 2007, consagra la descentralización de ASSE. Como fuera ya expuesto en el punto
de partida, la situación previa de ASSE era la de un servicio
desconcentrado, sujeto jerárquicamente al MSP. En este
sentido “se puede entender la descentralización como la
atenuación de la jerarquía administrativa, de tal modo que
el poder central solo conserva limitadas facultades de vigilancia y control. La autonomía de los órganos descentralizados presupone no estar sujetos a la administración central, esto es, no estar sujetos a las decisiones jerárquicas
de ésta. Dotar de personería jurídica y patrimonio propios
a los entes descentralizados es una forma de asegurar en
parte esa autonomía”40.
Esta ley va en el sentido de cambiar la ubicación y el papel
de ASSE en el sistema, pasando de ser un prestador “para
pobres” a cumplir el papel de un prestador más, al menos
en términos formales, dentro del sistema. De esta manera,
además de favorecer la capacidad de gestión eficiente de
ASSE en cuanto se diluye su vínculo con el estricto marco
normativo de la Administración Central, lo obliga a incluirse
en el SNIS41, donde no se hacen diferencias entre prestadores públicos y privados, a la vez que se establece claramente el conjunto de derechos y obligaciones de los usuarios42
,quienes en el nuevo marco se transforman en sujetos de
derechos y no más en depositarios de la “caridad pública”.
En efecto, la mencionada Ley en su artículo 1º adjudica la
personería jurídica a ASSE y, en su artículo 2º establece sus
autoridades, aspecto que es complementado en el capítulo
III. Finalmente el capítulo V de esta Ley establece el patrimonio y los recursos con los que contará el nuevo servicio
descentralizado.
En cuanto a los cometidos del nuevo organismo, explicitados en el capítulo II, comparten el sentido planteado en
cuanto son suficientemente generales como para ser compatibles con la autonomía propia de un organismo descentralizado. En el literal A del artículo 4 se establece como
cometido: “Organizar y gestionar los servicios destinados
al cuidado de la salud en su modalidad preventiva y el tratamiento de los enfermos”. El literal C establece el cometido
de “formar parte del Sistema Nacional Integrado de Salud
(…) al que contribuirá en su implementación”. Finalmente,
el literal F determina que cumplirá sus cometidos mediante
“una organización que cubra y coordine adecuadamente el
nivel nacional y los niveles departamentales y locales, y que
abarque las diversas etapas de la atención integral en materia de salud”. Así queda habilitado el organismo -a través
de sus autoridades designadas- a diseñar los mecanismos
de gestión más adecuados para el cabal cumplimiento de
esas responsabilidades. Esto se explicita claramente en el
literal B del artículo 5º: “Disponer (…) la descentralización
interna o las delegaciones que estime convenientes que
permitan asignar a sus unidades asistenciales (…) responsabilidades para el logro de objetivos, metas y resultados”.
Como integrante del SNIS, ASSE pasará a ser controlada
por el MSP al igual que todos los prestadores pertenecientes al sistema. Anteriormente, como ya fue mencionado,
ASSE no brindaba ningún tipo de información al SINADI.
En su nueva ubicación debe proporcionar información periódica al MSP. De esta forma se puede fiscalizar al igual
que al resto de los prestadores del Sistema y se puede controlar el cumplimiento de las políticas sanitarias que el MSP
proponga. Bajo esta nueva normativa, entonces, ASSE queda obligado a cumplir con las normas y los estándares de
calidad que se establezcan por las autoridades nacionales
sanitarias.
Es importante señalar que el literal E del capítulo II agrega
como cometido: “Desarrollar el cumplimiento de los derechos en materia de salud que tienen los habitantes de la
República, de conformidad con el artículo 44 de la Constitución de la República”. Dicho artículo, como fue señalado
en el punto de partida, establece el papel subsidiario que
corresponde al Estado en cuanto al financiamiento de la
cobertura de salud para las personas carentes de recursos.
Así, queda establecido que ASSE mantendrá su papel de
brazo ejecutor del Estado en cuanto a este rol, al menos
mientras siga habiendo personas sin cobertura de salud y
sin recursos para financiarla. Este aspecto tendrá importantes consecuencias en el financiamiento de ASSE y su
inclusión en el SNIS.
Un aspecto relevante que establece esta Ley y que comienza a saldar la disyuntiva planteada en el marco teórico
respecto a las opciones que se abren al prestador público,
se lee en el literal G del artículo 5, referente a los poderes del Directorio: “Suscribir con otros servicios de salud,
públicos o privados, compromisos de gestión concertada,
evitando siempre la superposición innecesaria de servicios
y la insuficiente utilización de recursos humanos y materiales”. En este sentido, se habilita a ASSE a hacer convenios
con otros prestadores, siempre que abonen en el sentido
planteado en la ley del SNIS respecto a la racionalización
de recursos y capacidades asistenciales. De alguna manera esto limita la capacidad de ASSE de actuar como un
prestador más y le impone la prosecución de fines propios
del sistema como un todo, dejándolo entrever como “ente
testigo”, en los términos planteados en el marco teórico.
Una justificación de este tipo de políticas, así como propuestas de instrumentación de las mismas en un modelo de atención a la salud puede verse en
Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, de Juan-Luis Londoño y Julio Frenk.
Banco Interamericano de Desarrollo, Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353. Año 1997.
35
Petchesky R. Globalización, reforma del sector salud, género y salud reproductiva: Consecuencias para la justicia económica. Fundación Ford. Santiago
de Chile, 2002. Pág. 60 y 61.
36
Matamala M. Modelos de salud en el contexto de la globalización. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe.
RSMLAC 4, 2000.
34
83
En otro orden de cosas, la citada Ley establece, en el artículo 2º, que “cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta
de Directores tendrá especialmente en cuenta, como condiciones personales de dos de los cinco miembros, que
sean representativos de los usuarios y de los trabajadores
de ASSE”. Si bien los aspectos relativos a la participación
social en el proceso de reforma de la salud se abordan en
otro capítulo del presente libro, sólo queremos señalar que
al momento de escribir este trabajo ya se han integrado al
Directorio los representantes sociales aquí mencionados,
ambos con amplia aceptación de sus respectivos movimientos sociales.
El FONASA, los impactos financieros y el
presupuesto de ASSE
La imagen objetivo del proceso de reforma de la salud en
curso implicaría que el presupuesto per cápita de ASSE
(ajustado por riesgo) se igualara al del resto de los efectores incluidos en el sistema. Sin embargo, el costo que
hubiera implicado la inclusión de toda la población en el
FONASA al inicio del proceso hizo fiscalmente inviable esta
opción43. Así, se optó por un proceso gradual, a partir del
cual se han ido incluyendo progresivamente en el FONASA
diferentes colectivos, de manera de acompasar el proceso
a las posibilidades fiscales.
A partir de lo anterior, y debido a las opciones realizadas
en cuanto a los colectivos priorizados, ASSE se introdujo
en el sistema en una situación de transición. En efecto, la
ampliación de la cobertura comenzó por los trabajadores
de la Administración Central, luego los hijos menores de
18 años de los trabajadores formales (públicos y privados)
y los jubilados no dependientes de bajos ingresos. Los pasos siguientes establecidos en la ley del SNIS establecieron
el ingreso de los cónyuges de los trabajadores formales
y los propietarios de empresas unipersonales que presten
servicios únicamente fuera de la relación de dependencia .
De esta forma un porcentaje relevante de los usuarios de
ASSE previos a la reforma de la salud quedaron incluidos,
particularmente en el colectivo de hijos menores de trabajadores formales, cuyo ingreso al FONASA se produjo el
1º de enero de 2008. A su vez, de la mano del avance en
el empleo formal, también muchos usuarios de ASSE, al
darse de alta en la Seguridad Social, quedaron incluidos en
el FONASA, tanto ellos como sus hijos menores.
En ese colectivo, se incluye gran cantidad de trabajadores
informales, desempleados o inactivos que, si no se han incluido en la Seguridad Social a través del acceso a un empleo formal, aún no han sido incluidos (ni ellos ni sus hijos
menores) en el FONASA. Entonces, la mayor parte de los
usuarios de ASSE no han sido incluidos en el FONASA al
momento de escribir este trabajo, y su cobertura es financiada vía recursos presupuestales de ASSE, procedentes
de Rentas Generales, conformando la situación de “transición” en la que ASSE se encuentra actualmente en relación
a su inclusión en el sistema.
De todas maneras, como fue explicitado en el apartado sobre la descentralización de ASSE, su propia ley de creación
mantiene el cometido de hacerse cargo de la atención de
estas personas, por lo que, si bien desde la perspectiva del
SNIS puede visualizarse como una situación transitoria,
desde la perspectiva de ASSE esta situación debe entenderse como normal.
Así, a marzo de 2009, ASSE presenta 87.443 “socios FONASA” en un total aproximado de 1.200.000 usuarios46.
Comparando este valor con los datos del punto de partida
surge que cerca de 300.000 usuarios ASSE quedaron incluidos en el FONASA y optaron por otra institución, ya sea
porque pertenecían a los colectivos a los que primeramente
se amplió la cobertura, o porque se insertaron en el mercado formal de trabajo y por esa vía quedaron incluidos (a los
que se sumaron sus hijos menores a partir del año 2008)47.
Además, de los 87.443 socios FONASA, un porcentaje relevante eran previamente usuarios de ASSE financiados por
Rentas Generales. Si bien existen casos de personas que
previamente eran usuarios de otras instituciones del sistema y que optaron por ASSE una vez abierta la posibilidad
a través del FONASA, podemos considerar bastante menor
esta cantidad , por lo que, en suma, cerca de 400.000 personas usuarias de ASSE en el punto departida, quedaron
incluidas en el FONASA. A continuación se presenta la evolución en la cantidad de usuarios de los diferentes efectores. El total final es una aproximación a la población total
del país.
Sin embargo, también existe un importante porcentaje de
usuarios ASSE “originales” que no quedaron incluidos.
Como fue comentado en el punto de partida, los usuarios
ASSE eran fundamentalmente los “pobres” no incluidos en
la cobertura a través de la Seguridad Social y sus hijos.
Evers, B. y Juarez, M. Globalización y reforma del sector salud: una perspectiva de género. In: Globalización, reforma del sector salud, género y salud
reproductiva. Fundación Ford. Santiago de Chile, 2002.
38
Standing, Hilary. Actual estado de las políticas y la implementación. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe.
RSMLAC 4, 2000.
39
Londoño, A. Políticas públicas en salud para la equidad de género. Taller: Reformas de la region: respuestas urgentes para la salud sexual y reproductiva de las mujeres. RSMLAC. Lima, Perú. Octubre 2003.
40
La Descentralización de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pág. 7.
41
Literal C, Art. 4º, Ley 18.161.
42
Artículo 51, Ley 18.211.
37
84
Cuadro 3.1 – Usuarios según efector de salud. Años 2005 - 2009
IAMC
ASSE
BPS/ FONASA
Otros
TOTAL
OTROS
BPS/ FONASA
Otros
TOTAL
TOTAL
2005
645.968
769.482
1.415.450
-
-
1.510.718
323.396
3.210.491
2006
701.667
749.200
1.450.867
-
-
1.484.543
323.396
3.225.325
2007
800.141
727.808
1.491.874
18.467
1.282.880
1.301.347
332.387
3.135.005
2008
1.280.406
526.344
1.806.750
96.402
1.114.190
1.210.592
315.678
3.319.499
Marzo 09
1.285.130
523.833
1.808.963
87.443
1.114.190
1.201.633
315.678
3.313.526
Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI y el Sistema de Registro de Usuarios de ASSE.
Se observa en el Cuadro 3.1 que entre 2005 y 2007 la población de ASSE cae en 200.000 personas, mayormente
por efecto del crecimiento del empleo formal. Entre 2007
y marzo de 2009 hay una nueva caída en los usuarios de
ASSE de aproximadamente 100.000 usuarios, debido principalmente a la extensión del FONASA y a la elección por
otros prestadores. Paralelamente, surgen cerca de 90.000
usuarios de ASSE por FONASA, que se suman a los anteriores, aunque en este caso hicieron la opción por ASSE.
De lo anterior surge que el verdadero efecto financiero del
FONASA en ASSE debe observarse a través de la cápita, es
decir, la relación entre ingresos y usuarios. Esto se debe,
en realidad, a una de las excepciones o “huecos” del sistema. Este consiste en que aquellos usuarios de ASSE que al
comienzo del proceso que fueron incluidos en el FONASA
(de manera directa o a través de un familiar) y que optaron
por otro prestador, no implicaron para ASSE pérdida de recursos. Es decir, “no se llevaron la cápita” que disponían
en ASSE, ya que esos recursos no eran “capitados” sino
presupuestales. Un caso de esos implica para ASSE un
usuario menos (con sus consecuencias en baja de gastos
de funcionamiento y en necesidades de inversión) pero no
implica cambios en los recursos asignados. Entonces, el
efecto de la pérdida de usuarios por esta vía es un incremento en la relación entre ingresos y usuarios.
Esta modalidad de aplicación del sistema fue adoptada
expresamente a los efectos de mejorar la situación presupuestal de ASSE que, como ya fue tratado, presentaba una
cantidad de recursos por usuario muy baja en relación a
las IAMC. Asimismo -de manera coherente con la anterior
justificación, aunque generando una asimetría en el funcionamiento del sistema- los usuarios de ASSE a través de
FONASA sí aportarían (vía FONASA) su cápita a ASSE. Debe
tenerse presente que esta situación podría llevar a que los
recursos por usuario de ASSE crecieran por encima de los
del resto de los prestadores, en caso de que muchos usuarios ASSE quedaran incluidos en FONASA y optaran por
otro prestador.
Sin embargo, a los efectos de limitar el excesivo efecto fiscal expansivo que esa situación generaría, la redacción de la
ley del SNIS estableció que por los socios ASSE FONASA, el
segundo pagara al primero la diferencia entre la cápita correspondiente y la cápita promedio de ASSE, entendiendo
por tal el cociente entre el presupuesto y los usuarios del
prestador49. Tal como entendemos este artículo, la situación que queda configurada es bastante contraproducente
en relación al marco del SNIS, ya que existe el riesgo de
que ante la captación de nuevos usuarios FONASA, ASSE
vea reducidos sus recursos per cápita. Esto puede configurarse, a partir de la cláusula recién comentada, toda vez que
ASSE capte un usuario cuya cápita (ajustada a su riesgo)
sea inferior al doble de la cápita promedio de ASSE. Incluso, dado que las cápitas están ajustadas al riesgo de los
usuarios, actualmente ya no sería conveniente para ASSE
captar nuevos usuarios, desde que los recursos netos que
va a recibir por éste serían inferiores al valor esperado de
los costos que su atención implicaría (su cápita)50.
Más allá de estos riesgos a futuro, la evolución del presupuesto de ASSE ha sido muy favorable, tanto por los
efectos del SNIS en el mismo, como por la evolución del
presupuesto votado por el parlamento. Mostramos a continuación la evolución de la asignación presupuestal a ASSE,
incluyendo una estimación del monto que ASSE cobraría
del FONASA en 2009. La deducción a aplicar previamente
comentada fue descontada del presupuesto, mientras que
el monto a cobrar por FONASA figura sin esa deducción.
El costo extra de incorporar a toda la población uruguaya al FONASA en 2005 hubiera sido de $ 15.745 millones, equivalentes al 2,79% del PBI de dicho
año, según se menciona en el Informe preliminar sobre el costo de incorporar nuevos colectivos al FONASA elaborado por la DES.
44
Las condiciones para ingresar al Seguro Nacional de Salud y el cronograma de ingresos de los diferentes colectivos puede consultarse en los artículos
66 a 71 de la Ley 18.211.
43
85
Cuadro 3.2 - Presupuesto de Rentas Generales y cobros por FONASA. ASSE, 2004-2009
2004
2005
2006
2007
Gráfico 3.2 – Inversiones de ASSE. Años 2005 - 2008
2008
2009
Presupuesto ASSE 6.185.041.671 6.094.326.538 7.115.161.933 8.088.934.101 9.575.327.869 9.798.486.6433
Ingresos
por FONASA
-
-
-
-
-
867.277.8388
Presupuesto total
ASSE
6.185.041.671 6.094.326.538 7.115.161.933 8.088.934.101 9.575.327.869 10.665.764.4811
Usuarios ASSE
1.554.488
1.510.718
1.484.543
1.301.347
1.210.592
1.201.6333
Cápita
332
336
399
518
659
7400
Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Recursos Económicos y Financieros de ASSE . Precios constantes de
Actualmente, además de los ingresos mencionados que
ASSE percibe, se está implementando una cuota social, es
decir, un sistema de prepago para que ASSE pueda ser elegible por aquellas person as que se encuentran por fuera
del FONASA y que cuentan con ingresos por encima de los
necesarios para acceder a atención gratuita52. Esto, además
de profundizar su autonomía presupuestal, fortalece el nuevo posicionamiento de ASSE en el sistema, dejando atrás el
papel de “prestador para pobres”.
Como resultado de estos efectos financieros, en el último
quinquenio y con mayor intensidad a partir de 2005, ha
existido un importante aumento presupuestal, lo que genera una disminución de la brecha entre la cápita ASSE y la de
las IAMC. Esto implica, en la medida en que se usen adecuadamente de los recursos disponibles, un aumento de la
calidad y una mejora en la atención de salud pública, a la
vez que una caída de la inequidad señalada en el punto de
partida. El gráfico 3.1 muestra dicha disminución en los últimos cinco años para dos casos diferentes. Uno en que se
consideran los ingresos totales de ASSE y las IAMC. Otro
en que sólo se utiliza, para el cálculo de las cápitas de las
IAMC, los ingresos y usuarios DISSE-FONASA. La baja en
la relación, considerando ambos indicadores, permite concluir que el gasto por usuario en ASSE tiende a equipararse
al de las IAMC, lo que implica un mejor posicionamiento en
el sistema. Sin embargo la reducción es diferente según el
indicador: la caída es más notoria para el caso en que se
utilizan sólo los ingresos DISSE-FONASA, llegando la relación casi a uno en 2008.
900:
800:
700:
600:
500:
400:
300:
200:
100:
0:
2005
enero de 2009.
Gráfico 3.1 – Evolución cápita relativa IAMC-ASSE. Años
2005 - 2008
2006
2007
2008
Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Recursos
Económicos y Financieros de ASSE. Millones de pesos a precios constantes de diciembre 2008.
Como se observa en el gráfico, existió una clara trayectoria creciente de las inversiones a partir de 2005, la que
se diferencia en gran manera de las grandes oscilaciones
presentadas en el período 1995-200553.
Una observación más detenida del destino de los incrementos presupuestales nos permite observar el uso que se
le ha dado a los mismos. Para ello desagregamos el incremento observado comparando, punta a punta, el año 2008
(último para el que tenemos desagregación por rubros de
gasto) con el año 2005, último año en que estuvo en vigor
el presupuesto quinquenal anterior.
3.50
3.00
2.50
2.00
Expresado a valores constantes de 2008, el incremento
punta a punta fue de $ 3.691.486.003. La desagregación
de dicho monto por rubros se muestra en el gráfico 3.3, a
continuación.
1.50
1.00
0.50
0.00
2004
2005
2006
2007
2008
Fuente: elaboración propia en base a datos de SINADI y el Sistema de
Registro de Usuarios de ASSE.
Gráfico 3.3 - Aumento presupuestal por rubros. Años
2005-2008
3.000
s/ingresos
totales
s/ingresos
seduridad social
Además se ha procesado un gran incremento, en el período considerado, de las inversiones en ASSE (aspecto que
había sido señalado como problemático en el punto de partida), pasando a representar casi un 9% del gasto total. El
gráfico que sigue muestra la evolución de las inversiones
en estos años. El mismo está expresado a precios constantes del año 2008.
Para el año 2008, y como excepción, dado los refuerzos de financiamento por encima de lo presupuestado que ASSE obtuvo de Rentas Generales en
2007, el Ministerio de Economía y Finanzas retuvo los pagos del FONASA a ASSE. Así, en 2009 se procederá por primera vez a efectuar estos pagos,
estando aún en discusión la modalidad de implementación.
46
El dato definitivo del mes de marzo no está pronto al momento de escribir este trabajo.
47
Podría haber casos de personas que sin estar cubiertas por la Seguridad Social hayan mejorado sus ingresos (como trabajadores informales o por cuenta
propia) y hayan salido de la población “pobre” objetivo de ASSE, por lo que hayan migrado a una IAMC. De todas formas se considera que estos casos
serán mínimos porque que no existe en ASSE una política de seguimiento a sus usuarios con carné de asistencia para verificar cambios en sus ingresos.
48
Entre otras cosas porque en el momento al que refieren los datos, la posibilidad de optar por ASSE para los usuarios integrados al FONASA estaba muy
limitada. Esta situación cambió a partir de julio de 2009.
2.500
2.000
1.500
782
500
383
Por otra parte, se observa que cerca del 65% del incremento
presupuestal se destinó al rubro remuneraciones. Debe tenerse presente que lo que se compara en este rubro es masa
salarial y no nivel de salarios. Así, el crecimiento observado
se debe tanto a mejoras salariales como a incremento de la
dotación de RRHH. Como se señaló en el punto de partida, en
ambos aspectos ASSE presentaba preocupantes rezagos frente a la actividad privada y en ambos hubo mejoras, como se
detalla en este capítulo. En segundo lugar, el rubro inversiones
es el que más recursos adicionales se lleva: $ 782 millones, el
21% del incremento presupuestal.
Sin embargo, si observamos a continuación (gráfico 3.4) la
evolución porcentual del gasto en los diferentes rubros, la historia es bien diferente.
210
1.175
180
179
150
156
0
77
37
-131
-500
144
133
120
Remuneraciones
Inversiones
Gastos funcionamiento
S.S Contratos
Medicamentos
Materiales
y suministros
Extraordinarios
45
86
Ante la ya comentada caída de usuarios que ha atravesado
ASSE, lo esperable es también una caída en los rubros “variables”. Por otra parte, los datos del gasto han sido deflactados
por la variación del IPC general, que presenta un crecimiento
promedio del 6,6% anual en el período de enero de 2005 a
diciembre de 2007. Sin embargo, el rubro “productos medicinales y farmacéuticos” presenta en variación nula en el período considerado. Es decir, los medicamentos han tenido un
abaratamiento relativo de sus precios, lo que también explica
la caída del gasto en ese rubro. Finalmente, se pueden señalar
algunas mejoras en los sistemas de control que a priori también habrían impactado a la baja en el gasto de este rubro.
Gráfico 3.4 - Evolución porcentual del gasto por rubros.
Índice 2005=100
2.388
1.000
Como se observa, todos los rubros considerados crecieron en
el gasto a precios constantes, excepto el gasto en medicamentos. Dicho rubro tuvo una caída de 7% fundamentalmente en
el año 2008. Si bien se podría investigar más en profundidad,
no debe llamar la atención esta evolución por varios motivos.
El primero de ellos es que el gasto en medicamentos es un
costo totalmente “variable”, es decir, directamente asociado a
los niveles de producción y por tanto, a la cantidad de usuarios.
Fuente: elaboración propia en base a datos de Dirección de Recursos Económicos y Financieros de ASSE
90
108
100
2005
2006
Remuneraciones
S.Salud Contr.
Materiales y sum.
2007
2008
1.200
900
600
300
0
Materiales y sum.
Remuneraciones
Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Dirección de Recursos
Económicos y Financieros de ASSE.
Artículo 59 de la Ley 18.211 de creación del SNIS.
Al momento de redactar este documento no se ha efectivizado el pago del FONASA a ASSE, por lo que aún desconocemos la forma concreta en que se hará.
51
Presupuesto 2009 estimado.
52
Decreto del Poder Ejecutivo Nº 068-729/ 2009.
53
Ver gráfico 1.2 del punto de partida.
49
50
87
El gráfico anterior presenta esta evolución, partiendo de un
valor del índice igual a 100 para el año 2005 para todos los
rubros. Se quitó el rubro medicamentos (cuya evolución ya
fue comentada) para evitar que impida observar adecuadamente el resto . El índice del rubro inversiones toma, para
2008, un valor de 1.175 (o sea que el gasto en términos
reales se ha multiplicado casi por 11) con una evolución
constante para todos los años considerados. En segundo
lugar, el rubro remuneraciones presenta un gasto casi 80%
superior al de 2005, seguido por gastos de funcionamiento
que crecen en un 44%.
Sección 4. Los cambios al interior de
ASSE
Los cambios que se han procesado en ASSE en el actual
proceso de Reforma de la Salud, han sido más amplios que
los directamente relacionados con la inclusión de ASSE en
el nuevo SNIS. Asimismo, nuestra opinión es que el nuevo
marco genera oportunidades de transformación y desarrollo aún más amplias de las efectivamente operadas. Así, en
este capítulo pretendemos reflejar los cambios en curso,
así como aquello que marca una agenda futura de transformaciones a impulsar.
Nuevas inversiones
Como fue expuesto en la sección anterior, los ingresos totales de ASSE han tenido un fuerte aumento, fruto de su
inclusión en el SNIS y de la mayor disponibilidad de recursos procedentes de Rentas Generales aprobados en el
presupuesto nacional. Una de las consecuencias de esto
se observa en el fuertísimo incremento de las inversiones,
las que, además, crecen a una tasa muy superior a la del
crecimiento de los recursos totales, es decir, que se han
priorizado las inversiones sobre el gasto corriente. Así,
además de pasar de unos de $ 70 millones en 2005 a $
852 millones en 2008 (expresado a precios constantes de
2008), también pasó de representar poco más del 1% del
gasto a casi un 9%55. Esto, a su vez, se refleja en las mejoras a los servicios existentes así como en la creación de
nuevos servicios.
En la Red de Atención del Primer Nivel (RAP-ASSE) de
Montevideo se realizaron obras de ampliación y remodelación en 10 de los 12 centros de salud, con un monto de
inversiones en planta física que asciende a los 60 millones
de pesos, incluyendo la puesta en funcionamiento de nuevas policlínicas barriales en diversas áreas de salud.
La incorporación a ASSE del Hospital Español, luego de
su rescate del desmantelamiento del que había sido objeto
como servicio privado en épocas anteriores, ha fortalecido
la red asistencial de ASSE en la capital, aumentando la dotación de camas de patología aguda y de terapia intensiva,
un nuevo servicio de emergencia y un centro cardiológico
de referencia para diversas zonas de salud de la ciudad.
Por otra parte existieron importantes inversiones en servicios completamente nuevos en el período considerado. Las
más destacadas fueron la creación del Hospital de Ojos y
del Portal Amarillo, que lograron comenzar a dar respuesta a una importante demanda insatisfecha a nivel nacional,
como son la salud ocular y el consumo problemático de
sustancias psicoactivas.
El Hospital de Ojos inaugurado en el año 2007 se ha constituido en el primer centro oftalmológico público de referencia nacional, brindando atención oftalmológica a la
población con cobertura de ASSE proveniente de todo el
país. Esto se tradujo en 120.000 atenciones realizadas a
pacientes con alteraciones visuales y 8.500 intervenciones
quirúrgicas, principalmente de cataratas, llevadas a cabo
con una dinámica de 60 cirugías diarias.
Las operaciones de cataratas se realizan en base a la mejor
evidencia científica disponible, con la técnica Blumenthal
(técnica convencional modificada), que simplifica la intervención y acorta los tiempos quirúrgicos, asegurando
calidad, bienestar y el menor riesgo para el paciente. Ha
contado con el apoyo del gobierno de Cuba que, además
del equipamiento, aportó una brigada de especialistas para
comenzar el proceso y capacitar a los técnicos locales.
Se trata de una prestación que si bien está incluida como
obligatoria en el PIAS56, no lo está con la ventajosa técnica
descripta.
De esta forma, ASSE incorpora un servicio diferencial, que
se ubica claramente por encima de lo exigido y brindado
por el resto de los prestadores, y es ofrecido en forma totalmente gratuita a sus usuarios. Además, se ha podido dar
respuesta también -mediante una política de convenios- a
usuarios de otras instituciones del SNIS como el Hospital
Policial y a todos los jubilados del país con ingresos bajos y
medios, a través de un convenio con el Banco de Previsión
Social57.
A su vez, se creó el Portal Amarillo, un centro nacional de
atención a los consumidores de drogas en el que se lleva
a cabo atención ambulatoria con diversas estrategias terapéuticas y que, a su vez, cuenta con un sector para internación. En el mismo existe un equipo interdisciplinario integrado por médicos, psiquiatras, psicólogos, toxicólogos,
internistas, enfermeros, asistentes sociales, educadores
sociales y recreadores. A partir de 2008 se puso en funcionamiento en el departamento de Maldonado el Centro
Jagüel, con similares características, y se prepara la implementación del Centro Casabierta en Artigas, aumentando los dispositivos de contención para las situaciones de
consumo problemático de sustancias. Este es otro caso de
prestación diferencial que supera lo brindado por el resto
de los prestadores del sistema.
Se destaca la inauguración de más de 37 espacios para
adolescentes en todo el país, en el marco del Programa
INFAMILIA, ejecutado entre ASSE y el Ministerio de Desarrollo Social. Así, se puso en marcha del Programa de la
Adolescencia en ASSE, para la atención integral en salud de
una población que históricamente ha tenido poco contacto
con los servicios de salud.
Mención aparte merecen también los desarrollos novedosos como el Servicio de Internación Domiciliaria implementado por el Hospital Maciel, así como el llevado adelante en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira
Rossell, un servicio único en el país especializado en la
detección precoz y la atención oportuna de alteraciones auditivas en recién nacidos y lactantes, que permite que los
niños desarrollen la capacidad auditiva y desplieguen su
comunicación verbal.
En el interior del país se destacan las inversiones en el
Centro Oncológico e Imagenológico de Tacuarembó, la remodelación y ampliación del Hospital de Artigas y de Bella
Unión, las nuevas emergencias en múltiples centros auxiliares, entre otras obras en diferentes servicios de segundo
y tercer nivel.
Estas nuevas acciones y obras llevan a ASSE a marcar la
línea en ciertos aspectos fundamentales, ya que desarrolla
servicios hasta el momento escasos, logrando atender problemas de gran importancia sanitaria y alto costo de mercado. La población presentaba, hasta el momento, grandes
dificultades para acceder a estos servicios, constatándose
por tanto una importante demanda insatisfecha, ante lo
cual ASSE ha empezado a delinear un rol de ente testigo
en el abordaje integral de la salud. Así, implementa nuevos servicios diferenciales, sostiene y profundiza otros que
ya se venían desarrollando (como los de anticoncepción y
complementación nutricional) y los brinda gratuitamente a
sus usuarios, generando una presión competitiva que lleva
al resto de los prestadores a evaluar la incorporación de
servicios similares.
Asimismo, el hecho de que esos servicios en ocasiones se
brinden mediante convenios a otras poblaciones no usuarias, como es el caso del Hospital de Ojos y el convenio con
Sanidad Policial y BPS, casi sin contrapartidas económicas, abona en el mismo sentido.
Como se afirmó en el marco teórico, nos encontramos en
una situación en la que ASSE no se comporta como un
prestador más, sino que toma decisiones persiguiendo
objetivos más amplios que los del simple desarrollo del
prestador, incorporando valoraciones que hacen al sistema
como un todo. Reafirmamos así la conclusión primaria, ya
surgida en ocasión del estudio de la ley de Descentralización de ASSE, que apunta a identificar indicios de comportamiento como “ente testigo” en el caso de ASSE en el
SNIS: indicar un polo de referencia en accesibilidad, calidad
e integración, marcando los estándares y la definición de
buenas prácticas, que interpelen a todos los prestadores
del sistema.
El fortalecimiento del primer nivel y el cambio de modelo de atención
Existe otro conjunto de políticas llevadas adelante por la
presente administración que resulta relevante destacar, no
sólo porque implican un proceso de cambio profundo a la
interna de la institución, sino porque acompañan las líneas
generales de transformación de la salud en nuestro país.
En líneas generales puede afirmarse que el primer nivel de
ASSE ha potenciado un diferencial que le es propio al SNIS
y se vincula con sus altos niveles de accesibilidad tanto
geográfica (por la amplia distribución de su capacidad en
todo el territorio nacional, incluyendo zonas suburbanas y
rurales) como por la ausencia de barreras económicas para
acceder a los servicios, así como algunas facilidades como
el costeo de traslados por parte de la institución en casos
de pacientes crónicos postrados, derivaciones del interior
a Montevideo, entre otras.
Respecto al primer nivel de ASSE, el mismo reviste
características diferentes en Montevideo y en el interior
del país, lo que ha determinado algunas variantes en los
lineamientos estratégicos para su fortalecimiento y para
avanzar en un cambio de modelo que se sustente en la
estrategia de APS.
En la capital, el primer nivel está organizado a través de
la Red de Atención del Primer Nivel (RAP-ASSE), que
funcionando como unidad ejecutora con autonomía de
gestión y presupuesto propio para gastos de funcionamiento y recursos humanos, integra en el departamento
de Montevideo 114 puntos de contacto con la población
de efectores territoriales de salud (12 centros de salud,
32 policlínicas, 70 consultorios de área) y un sistema de
unidades móviles para emergencia, urgencia y traslados.
Esta red de servicios de primer nivel se ha visto fortalecida
por el Plan de Acción Conjunto firmado en 2005 entre el
Ministerio de Salud Pública y la Intendencia Municipal de
Montevideo, que permite una articulación profunda entre
la RAP-ASSE y las policlínicas municipales (21 efectores
coordinados por el Servicio de Atención a la Salud de la
IMM) para llevar adelante los ejes estratégicos del cambio
de modelo y aumentar la amplitud y la potencia resolutiva
de los efectores de salud en el territorio.
Ver gráfico 3.2 de la sección 3: ASSE en el Sistema Nacional Integrado de Salud.
PIAS: Plan Integral de Atención a la Salud, que establece taxativamente todas las prestaciones que los efectores integrantes del SNIS están obligados a
prestar a sus usuarios.
57
El Banco de Previsión Social es el instituto encargado de la seguridad social que, entre otras cosas, paga las jubilaciones y pensiones.
58
En este caso, los servicios se brindan a cambio de mínimas contraprestaciones, como estudios diagnósticos tradicionales. El valor de mercado de
estos se ubican sensiblemente por debajo del valor de mercado de las intervenciones de cataratas brindadas por ASSE.
55
56
Como se observa, el gráfico tiene doble eje. En el de la derecha se lee solamente la evolución del rubro inversiones, mientras todos los demás se leen
en el de la izquierda. Esto se hizo para evitar qua la explosiva evolución de aquel rubro impida observar el de los demás.
54
88
89
Los ejes estratégicos definidos para viabilizar este proceso de cambio han sido:
Nutrición, Salud Mental y Atención a Consumidores de
Drogas.
• Reorganización de la base territorial. Se han definido
• Política de recursos humanos. Se regularizó la situa-
tres regiones, 18 zonas de salud y 71 áreas de salud,
implantando efectores en aquellas áreas que no contaban en el 2005 con ninguno. Así se concretaron las
policlínicas y consultorios de área de El Monarca, Villa
Sarandí, Servando Gómez, Capurro, Fraternidad y la
Liga de la Buena Voluntad, por citar algunos ejemplos.
• Fortalecimiento de primer nivel. En cuanto a su ca-
pacidad de resolución y contención. Se ampliaron y
remodelaron los centros de salud, se aumentó la accesibilidad a los medicamentos mediante convenios con
farmacias comunitarias del Centro de Farmacéuticos
del Uruguay, se triplicó el número de efectores donde
se recogen muestras para estudios de laboratorio. A
través del Préstamo Italiano se incorporó equipamiento y tecnología: ecógrafos portátiles aptos para amplia
gama de estudios, aparatos de rayos X, sillones odontológicos, cardiodesfibriladores, electrocardiógrafos,
soporte informático, etc. Además, acuerdos institucionales y gastos de inversiones permitieron dotar de
equipamiento básico a los efectores en áreas de salud:
camillas, balanzas de adultos y pediátricas, tallómetros, etc.
• Diseño y ejecución de programas priorizados. Nueve
han sido los programas interinstitucionales diseñados
y ejecutados en el primer nivel: Niñez, Adolescencia,
Mujer y Género (con énfasis en Salud Sexual y Reproductiva), Población Adulta, Adulto Mayor, Salud Bucal,
90
ción de 230 “suplentes fijos” que fueron presupuestados. Entre 2005 y 2009 se incorporaron alrededor de
300 funcionarios de diferentes disciplinas (médicos,
enfermeros, técnicos en registros médicos, odontólogos, higienistas dentales, asistentes sociales) y se
capacitó a los recursos humanos ya existentes a efectos de:
a.Instalar progresivamente equipos de área permitiendo la implantación de efectores. Debe destacarse la incorporación a la RAP en 2005 de 66 médicos
de familia que hasta ese momento se desempeñaban en forma independiente a la unidad ejecutora de
primer nivel, bajo la modalidad de contratos unipersonales, coordinados desde un organismo diferenciado y exclusivo para medicina familiar. Desde el
2005 los médicos de familia pasan a integrar la red
de efectores de primer nivel de la RAP.
b.Sostener las incorporaciones de equipamiento y
tecnologías mencionadas, vinculadas a la ejecución
de los programas con mejora en los niveles de calidad y resolución.
c.Dar cuenta de requerimientos específicos de los diversos programas como la atención a situaciones
de violencia doméstica, referentes en drogas e infecciones de transmisión sexual, cuidados paliativos, nefroprevención, grupos de obesos, diabéticos
e hipertensos, policlínicas de cesación de tabaquismo, transversalización de género, etc.
Una política de recursos humanos acorde al cambio de modelo de atención ha requerido generar una Unidad de Capacitación, interdisciplinaria y con representación gremial,
a efectos de definir la agenda anual de capacitación de los
equipos de salud que pasó de 42 actividades en 2005 a
92 en 2008. Por otro lado se han generado dispositivos
y actores capacitados para facilitar los ámbitos de trabajo
grupal, que permitan la reflexión sobre las prácticas y las
realidades laborales e interpersonales, sosteniendo procesos de humanización del espacio laboral.
• Participación de la comunidad organizada. Se im-
• Coordinación intersectorial e interinstitucional.
Estos ejes estratégicos a su vez se complementan y potencian. A modo de ejemplo: la puesta en funcionamiento de
policlínicas de cesación de tabaquismo en los 12 centros
de salud de Montevideo ha sido posible por el impulso del
desarrollo del Programa de la Población Adulta, el acuerdo interinstitucional con el FNR para facilitar el acceso a
la medicación (bupropion) y la capacitación de equipos
interdisciplinarios entre los funcionarios motivados para
esta actividad. Lo mismo ha sucedido con el Programa de
Nefroprevención, que con intervenciones oportunas ha disminuido en los últimos años la cantidad de pacientes que
requieren diálisis.
Multiplicidad de acuerdos y convenios han permitido
sumar esfuerzos con organismos del estado (IMM,
MIDES, ANEP, Plan CAIF, INAU, BSE, FNR, BPS, OPP,
ONSC, UDELAR) a efectos de potenciar políticas públicas. Con organizaciones no gubernamentales (organizaciones vecinales, Legión de la Buena Voluntad,
Asociación de Diabéticos del Uruguay, Mujer y Salud
en Uruguay, iniciativas sanitarias contra el aborto en
condiciones de riesgo) a efectos de desarrollar o profundizar componentes programáticos específicos o
implantar servicios en territorio. Cooperación nacional
(empresas como ANCAP, Visión Echagüe o laboratorios de la industria farmacéutica en el marco de la responsabilidad social de las empresas) e internacional
(Embajada de Japón, Embajada de Italia, PNUD, UNFPA) a efectos de obtener recursos para obras y sostener iniciativas como el Programa de Buenas Prácticas
de Alimentación del Recién Nacido y el Lactante y el
programa Para Ver un País Mejor orientado a las alteraciones visuales en escolares, o la realización de las
Primeras Jornadas de APS de la RAP.
pulsaron las Asambleas Representativas de Usuarios
en las diferentes zonas de salud de montevideo y se
propusieron e implantaron a lo largo de dos años las
Comisiones de Participación en los 12 centros de salud (ámbitos tripartitos que incluyen a los equipos de
gestión, representantes de los trabajadores y de los
usuarios organizados) a efectos de monitorear el desarrollo de los programas así como las debilidades y fortalezas del proceso de cambio de modelo de atención.
En el interior del país el proceso de fortalecimiento del
primer nivel tuvo como protagonistas a los coordinadores
regionales de ASSE. Mientras que en Montevideo desde
sus inicios los coordinadores regionales se integraron al
equipo de gestión central de la RAP, actuando en la decisión de todos los aspectos de la gestión del primer nivel,
en el interior del país no estuvieron insertos formalmente
en las estructuras de las unidades ejecutoras. Estos construyeron su rol y la base de sustentación de su accionar a
91
través de la coordinación de recursos preexistentes en las
unidades ejecutoras vinculados al primer nivel (policlínicas
barriales, rurales, centros auxiliares) y la construcción de
un entramado de acuerdos que les permitiera avanzar en
el fortalecimiento del primer nivel. Allí los convenios con
las intendencias municipales fueron una línea de acción
fundamental, así como gran cantidad de acuerdos de complementación publico-privados entre ASSE y las IAMC, que
permitieron instalar servicios en localidades donde no los
había y evitar duplicaciones ineficientes, punto sobre el que
se profundizará más adelante.
La extensión a todo el país del Programa Aduana (captación
y seguimiento de recién nacidos y niños hasta los 2 años de
vida) ha significado un avance notorio, con el consiguiente
soporte informático en base el Sistema de Gestión en Salud
(SGS). Tanto el Programa Aduana como el SGS pasaron
de ser herramientas utilizadas sólo en la capital para estar articulados en todo el territorio nacional. Asimismo, se
constataron avances en áreas programáticas como la salud
bucal, la implantación de anticoncepción gratuita, etc.
Se llegó a avanzar en la conceptualización del primer nivel
del interior del país como Red de Atención del Primer Nivel
del Interior (RAPI) con base en una nueva regionalización
descentralizada, sin lograr aún concretarlo estructural y
normativamente.
Debe destacarse que el fortalecimiento del primer nivel en
Montevideo y el interior del país no ha sido a costa de las
inversiones en planta física y equipamiento del segundo y
tercer nivel, poniendo a ASSE a resguardo de las visiones
reduccionistas antes mencionadas (tanto de la APS como
atención barata para pobres, así como una APS que se
fortalece desarticulada y en detrimento de otros niveles
asistenciales, comprometiendo la atención continua del
paciente).
En términos presupuestales, el siguiente cuadro muestra
el peso relativo de los diferentes niveles de atención sobre
el presupuesto, aplicando la metodología ya previamente
expuesta. Como se puede observar, ha existido un progresivo aumento del peso relativo del presupuesto destinado
al primer nivel de atención.
Cuadro 4.1 – Presupuesto según nivel de atención
Presupuesto
2004
2005
2006
2007
El cuadro 4.2 presenta indicadores que muestran algunos
resultados del progresivo énfasis puesto en el desarrollo
del primer nivel de atención como parte de la estrategia
de APS implementada. Como puede observarse, destaca
en primer lugar el constante crecimiento de la cantidad
promedio de consultas por usuario, lo que es un indicador
de mejoras en la accesibilidad a los servicios de salud, en
particular al primer nivel de atención. Asimismo, la caída
en la relación entre consultas urgentes y consultas programadas sugiere una mejor estructuración de los servicios
además de mayor accesibilidad a las consultas programadas de seguimiento, con sus implicaciones en la calidad de
la atención.
Por otra parte, el crecimiento en la cantidad de Días Cama
Ocupados (DCO) por usuario y el mencionado aumento del
presupuesto del primer nivel de atención permiten afirmar
que, por un lado, se ha logrado un uso más eficiente de
los recursos y, por otro, que las mejoras en los indicadores del primer nivel no fueron a costa de los niveles más
complejos. Así, la mejora en la accesibilidad a los servicios
parece constatarse para todos los niveles. Finalmente, la
proporción de nacimientos en ASSE en relación al total sólo
muestra los efectos de la extensión del FONASA, ya comentados en la sección anterior.
En otro sentido, si desagregamos los usuarios ASSE y FONASA por tipo de UE a la que corresponden surgen conclusiones interesantes. Actualmente el 8% de los usuarios de
ASSE son afiliados FONASA, lo que representa el 7% del
total de usuarios FONASA. Aquellos centros que han captado mayor cantidad de afiliados, situándose por encima del
promedio, son centros auxiliares que tienen la peculiaridad
de especializarse principalmente en lo referente al primer
nivel de atención. Dado que, como se señaló anteriormente, uno de los énfasis de cambios fundamentales en ASSE
ha sido el cambio de modelo atención, el presupuesto de
estos centros presentó un incremento absoluto y relativo.
Este factor, sumado al hecho de la adecuada utilización de
los recursos disponibles, permitió mejorar la calidad de los
servicios -cosa que los usuarios del sistema percibieronllevándolos a optar por el sector público en las localidades donde se ubican los centros respectivos. Además, la
no existencia de tasas moderadoras en ASSE implica una
mejora en la accesibilidad en el SNIS, que presiona a los
efectores privados a rever sus políticas al respecto.
Descentralización interna y regionalización
en ASSE
Esta captación de usuarios contribuye al mejoramiento
gradual de ASSE en lo que respecta a su nuevo rol como
prestador integral elegible por la Seguridad Social. El cuadro que sigue muestro los centros que han captado más
afiliados FONASA.
En ASSE se ha procesado a lo largo de este período una
inconclusa discusión respecto a la regionalización a llevar
adelante, entendiéndola como parte fundamental de un
proceso de descentralización interna, en el cual se transfieren competencias y recursos a niveles intermedios de la
organización definidos en base a un criterio territorial: “las
regiones”. Así se afirmaba en el año 2007: “La aplicación
de la descentralización a la organización (…) conduce a la
regionalización, como método de estructuración de los servicios de salud para una población georeferenciada. La estructuración regionalizada constituye una táctica operativa
para aplicar la estrategia de APS, optimizar la distribución
de los recursos, contribuir a la descentralización administrativa y ejecutiva, potenciar acciones intersectoriales e interinstitucionales y promover la participación activa de las
comunidades. Así el sistema se hace más efectivo, eficiente
y equitativo”60. Más adelante se profundizaba: “Se define a
la región como una unidad organizativa que dispone de recursos para resolver ampliamente los problemas de salud a
través de una red asistencial que ofrezca atención sanitaria
accesible a la población”61.
Cuadro 4.2 – Indicadores asistenciales de ASSE
Cuadro 4.3. – Centros con mayor captación FONASA
2004
2005
2006
2007
2008
Consultas / Usua- 4,09
rios *
4,16
4,10
4,71
4,98
Consultas urgentes / Consultas
programadas
0,43
0,38
0,35
0,34
0,32
DCO / Usuarios *
0,709 0,731
0,673
0,755 0,836
Nacimientos
ASSE / Total de
nacimientos
0,431 0,425
0,416
0,384 0,378
Fuente: elaboración propia en base a datos del Departamento de Gestión
de la Información de ASSE.
* DCO: Días Cama Ocupados. Se excluyen unidades ejecutoras de crónicos.
2008
Unidad Ejecutora
Cen. aux.
Young
2.045
16,9%
Cen. aux. Sarandí Grande
4.248
3.527
644
15,2%
Cen. aux.
Carmelo
7.667
6.585
978
12,8%
Cen. dep.
Colonia
14.752
12.968
1.583
10,7%
Cen. aux.
Libertad
6.365
5.744
617
9,7%
Cen. aux.
Guichón
5.815
5.224
559
9,6%
15.038
13.685
1.267
8,4%
57.159
52.063
4.574
8,0%
18,8% 20,0% 20,8% 21,3% 22,1%
Segundo y
tercer nivel
81,2% 80,0% 79,2% 78,7% 77,9%
Cen. dep. Salto
Total
100%
100%
100%
% de
FONASA
9.915
Primer nivel
100%
Carnet FONASA
12.131
Cen. aux. Bella
Unión
100%
Total
Fuente: elaboración propia en base a datos del Departamento de Gestión
de la Información de ASSE.
“El término descentralización puede ser considerado desde
el punto de vista técnico, jurídico y administrativo (…) o
como un concepto político dándole otro alcance a dicho
término. Desde esta perspectiva política, se hace referencia
básicamente a una forma y una estrategia de gestión de un
sistema o de un subsistema. Tiene íntima relación con el diseño organizacional que permitirá o no lograr una efectiva
descentralización hacia el interior de la organización con el
propósito de lograr mayor eficiencia y eficacia institucional. (…) De modo que la separación institucional es una
condición necesaria, pero no suficiente para alcanzar los
objetivos planteados al principio. Esta debe acompañarse
de descentralización de la estructura. Hablamos de descentralización de la estructura si hablamos de transferencia de
competencias y poder de decisión central a los demás niveles de la organización; así como de los recursos necesarios
para poder ejercer esas potestades delegadas”59.
En este sentido, se planteaba la estructuración por regiones
amplias territorialmente definidas, que tuvieran a su cargo
la atención de salud de la población de referencia, y para lo
cual tuvieran autonomía de gestión sobre la red de centros
asistenciales de agudos ubicados en el territorio correspondiente y de su presupuesto, atado a las características
de la población de referencia (cantidad y riesgo). Esto implicaba la creación de “direcciones regionales”, es decir,
ámbitos jerárquicos intermedios de toma de decisiones en
cada región, en consonancia con las políticas nacionales
emanadas del Directorio de ASSE.
Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Recursos
Económicos y Financieros de ASSE
La Descentralización de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pág. 7 y 8.
Propuesta de Plan Estratégico de ASSE, emanado del ciclo de discusiones participativas conocido internamente como Proceso Pliegues. Año
2007. Página 5.
61
Propuesta de Plan Estratégico de ASSE. Op. cit. Pág. 9.
59
60
92
Propuesta de Plan Estratégico de ASSE. Op. cit. Pág. 9.
Es decir, que en caso de derivar a un usuario a otra unidad asistencial de la red nacional, la responsabilidad por los costos ocasionados dejan de
corresponder a su unidad de origen, lo que incentiva la derivación excesiva así como el rechazo de pacientes que lleguen de otras unidades.
64
Básicamente replican la división política del país, correspondiendo una región a cada departamento, a excepción de Montevideo (dividido en tres
regiones) y Canelones (dividido en dos).
62
63
93
Así, a la definición territorial de las regiones se asocia un
conjunto de potestades en cuanto a toma de decisiones de
gestión de la red asistencial, una población de referencia
cuya atención en salud es responsabilidad de la región y un
presupuesto atado a las características de esa población. A
su vez, cada región es parte de la red nacional que es ASSE,
que centraliza algunas decisiones consideradas estratégicas en cuanto a una política nacional, así como algunos
recursos asistenciales que presenten alta especialización y
fuertes economías de escala.
De esta forma se apunta a la creación de un nivel intermedio de gestión, territorialmente definido pero que cuestiona
la tradicional estructuración regional de cualquier organización nacional en el país: la división política en departamentos. Esto último se desprende de los criterios propuestos
en su momento para la definición de regiones que a continuación transcribimos :
1. Autosustentabilidad asistencial, con carácter resolutivo del 90% de las necesidades de atención de su población.
2. Consideración de las diversas vías de comunicación
(…) que permitan una accesibilidad y movilidad adecuada de lo beneficiarios.
3. Identidad cultural (…) Idiosincrasia e influencia poblacional de fronteras.
4. Dotación actual de servicios instalados en lo edilicio y
tecnológico.
5. Consideración de los RRHH de la región.
6. Tendencias marcadas de movimientos demográficos
de orígenes culturales y de desarrollo agroindustrial
(dinámica poblacional).
7. Pool de riesgos adecuado basado en una cantidad mínima de usuarios afectados a cada región.
De esta manera se podría habilitar un proceso de toma
de decisiones más cercano a las necesidades locales de
los usuarios, dotar a la organización de mayor velocidad
de respuesta a las demandas y otorgarle flexibilidad para
adaptarse a las necesidades locales (siempre sujeto a lineamientos centrales emanados del Directorio). Además
se avanzaría en la equidad interna al atar el presupuesto a
las características de la población de referencia, superando
históricas inequidades en este sentido, y se incentivaría el
uso eficiente de los recursos, al desconectar el presupuesto de patrones históricos y de financiación a demanda. Finalmente se facilitarían procesos de facturación interna por
uso de servicios de una región por parte de usuarios de
otra (o de uso de servicios centralizados nacionalmente).
Esta propuesta abarca entonces no sólo una nueva estructuración de la organización, sino que implica una reingeniería de la estrategia asistencial del prestador y un cambio
sustancial en la modalidad de financiamiento interno de los
diferentes servicios y unidades asistenciales. Por otro lado,
trae implícita la reestructura de los organismos de conducción de la institución, con la consiguiente modificación de
la dinámica del poder de decisión y las responsabilidades,
ya que se prevé la integración de los directores regionales
a un órgano de conducción nacional, entendido como “órgano colectivo de conducción participativa a los efectos de
la toma de decisiones”.
La estructura actual de ASSE, sin embargo, es altamente
centralizada; está organizada en las unidades ejecutoras
(básicamente unidades asistenciales, no redes de unidades
como serían las regiones) como únicos ámbitos de toma de
decisiones a nivel inferior a la estructura central, a las que
está asignada la población de referencia, pero sin vincular
la asignación presupuestal a las características de ésta y
sin establecer la responsabilidad sobre las necesidades de
atención de esa población63.
Existen nominalmente 22 regiones64 sólo referidas al premier nivel de atención y sin correlato con la financiación ni
con un nivel intermedio de toma de decisiones, que además no cumplen con los criterios antes expuestos. Como
consecuencia, como se demuestra en un trabajo del año
2008 , la distribución presupuestal en las actuales regiones
de ASSE no responde ni a características de la población
asignada ni a producción efectiva, sino simplemente a un
criterio histórico de distribución de recursos, lo que genera
múltiples inequidades y no incentiva un uso eficiente de los
mismos.
Por todo esto, entendemos que este es un aspecto en el
cual es posible y necesario continuar avanzando, por lo que
nos interesa incorporarlo a una agenda próxima de ASSE.
Recursos Humanos
Como fuera mencionado en el primer capítulo, ASSE representa la institución prestadora de servicios de salud más
grande de nuestro país, lo cual se refleja en un gran número de funcionarios. A continuación se presenta el mismo
cuadro del punto de partida pero para el año 2008.
En términos absolutos se observa un incremento en el número de funcionarios en todas las profesiones, mientras
que en términos de distribución las relaciones se mantienen prácticamente sin cambios.
El cuadro que sigue refleja las variaciones de los recursos
humanos distribuido por funciones.
Cuadro 4.5 – Variación de los recursos humanos.
Años 2005-2008
Variación 2005-2008
Médicos
17,80%
Aux. de enfermería
16,19%
Nurse
37,13%
Técnicos no médicos
18,61%
Otros
Sin dato
%
Médicos
5.229
23%
Aux. de enfermería
5.706
25%
746
3%
Técnicos
no médicos
2.906
13%
Otros
7.220
32%
596
3%
22.404
100%
Nurse
Sin dato
Total
Fuente: elaboración propia en base a datos del Departamento de Gestión
de la Información de ASSE.
-
Total
14,06%
Fuente: elaboración propia en base a datos de ASSE.
Se puede observar que el incremento total fue de un 14%.
El mayor aumento lo presentaron las nurse (37%). El resto
del incremento se distribuyó de manera homogénea entre
las diversas funciones. Esto, en el marco de una reducción importante del número de usuarios, debería reflejar
una mejoría en los indicadores que refieren a la calidad de
la atención. En este sentido, si se considera la relación de
recursos médicos y no médicos cada 1.000 usuarios (indicador fundamental para evaluar la calidad dentro de los
sistemas sanitarios) esta ha mejorado de forma sustancial
si comparamos el año 2008 con el 2005 en el siguiente
cuadro (4.6).
Cuadro 4.6 – Indicadores de recursos humanos
Cuadro 4.4. – Número y distribución de funcionarios
según profesión. Año 2008
2008
1,75%
2005
2008
Médicos cada 1.000 usuarios
3.88
4.7
No médicos cada 1.000 usuarios
8.52
8.54
Enfermeros cada 1.000 usuarios
4.77
5.20
Fuente: elaboración propia en base a datos de ASSE
El cuadro precedente nos muestra la relación del personal
de ASSE con respecto a la cantidad de usuarios existentes. Como se mencionó anteriormente, existe un problema
sobre las horas reales trabajadas por el personal médico
para realizar la relación RRHH/usuarios. Igualmente podemos utilizarla como una primera aproximación sobre este
indicador para el prestador público.
Se desprende del cuadro 4.6 que se ha incrementado en
más de un 20% el número de médicos cada 1.000 usuarios, considerando los años 2005 y 2008. Por su parte,
el personal no médico ha experimentado un muy leve incremento, mientras que el indicador referente al personal
de enfermería ha experimentado un incremento de casi
un 10%. A priori, este aumento de la relación genera una
mejora en la equidad respecto a la dotación de recursos
humanos y un avance en las condiciones para mejorar la
calidad de las prestaciones.
En el punto de partida nos hemos referido a otro aspecto
fundamental en lo que respecta a los recursos humanos:
su remuneración. En el período considerado, las mejoras
salariales han consumido una parte sustancial de los incrementos presupuestales que se han expuesto en ASSE.
Esto se refleja no sólo en un sustancial incremento salarial
en términos reales (para el caso de los médicos el salario
real promedio aumentó un 81,5% entre 2005 y 2009), sino
también en una fuerte caída en la brecha salarial constatada
respecto al sector privado. De hecho, el objetivo del acuerdo médico firmado en el año 200866 es tender a la equiparación con el sector privado. El cuadro que sigue (4.7)
muestra estos datos y, además de establecer la relación
entre los salarios en los diferentes efectores considerados,
replica esa relación establecida en el punto de partida.
Cuadro 4.7 – Salario promedio ASSE – IAMC. Año 2009
Tipo
de profesional
IAMC
ASSE
ASSE/ ASSE/IAMC
IAMC
2005
Enfermería
$ 14.978 $ 15.000
100%
69%
Médicos*
$ 32.652 $ 23.476
72%
41%
* Médicos en las IAMC incluye a anestésico-quirúrgicos. Salario convertido al equivalente a 24 horas semanales. En ASSE se trata del promedio
simple de lo establecido en el acuerdo médico para médicos generales y
especialistas.
Fuente: elaboración propia en base a datos de DES, la División Recursos
Humanos de ASSE y el Acuerdo Médico
Como se observa, en el caso de la enfermería se ha logrado una completa equiparación salarial al comparar con las
IMAC como un todo. En el caso de los médicos, si bien aún
no se ha producido la completa equiparación, se observa
que la brecha se ha reducido fuertemente67.
Cabe remarcar a su vez que el acuerdo contiene otros aspectos importantes. En particular -dado que el valor hora
aumenta más que proporcionalmente para las mayores
dedicaciones horarias- se incentiva la mayor dedicación a
ASSE, transformándolo en competencia real en el sistema
en cuanto a contratación de recursos humanos. De forma
complementaria, el acuerdo establece el compromiso de
cumplir con el horario acordado, por lo que apunta a la reducción del ausentismo y del pluriempleo. En este sentido
se han tomado otras medidas administrativas tendientes a
la reducción del ausentismo tanto en médicos como en no
Convenio laboral firmado entre el Sindicato Médico del Uruguay y ASSE, por el cual se acuerda un fuerte reajuste salarial.
Para el 2009 el dato de las IAMC incluye tanto a los médicos anestésico-quirúrgicos como al resto, lo que tiende a elevar ese valor en relación a lo presentado para 2005, que excluía a aquellos. Así, la reducción de la brecha sería aún mayor si se pudieran desagregar esos datos.
68
Datos aportados por el Dr. Daniel Parada, director del Hospital Maciel.
66
Estudio de distribución y ejecución presupuestal en ASSE. Dirección de Planificación Estratégica, 2008.
65
94
67
95
médicos. A modo de ejemplo y retomando el dato aportado en el punto de partida, en el Hospital Maciel, donde el
ausentismo en enfermería ascendía al 35% promedio en
2005, el mismo se redujo a 8,3% en 2006, 7% en 2007 y
5,4% en 200868.
Acuerdos de complementación
Como se citó en la sección anterior, la Ley de Descentralización de ASSE establece en el literal G del artículo 5º,
referente a los poderes del Directorio: “Suscribir con otros
servicios de salud, públicos o privados, compromisos de
gestión concertada, evitando siempre la superposición
innecesaria de servicios y la insuficiente utilización de recursos humanos y materiales”. Dando cumplimiento a esta
potestad que, como también fue comentado, está sujeta al
logro de objetivos más propios del sistema como un todo
que del prestador en sí mismo, ASSE ha suscrito innumerables convenios de complementación con los más variados
objetivos, referentes a todo el país y con infinidad de organizaciones69. Nos proponemos en este apartado destacar
algunas de las características que entendemos más relevantes de los convenios.
En efecto, una línea central en cuanto a objetivos de los
convenios refiere a la complementación de capacidades en
determinadas zonas geográficas, procurando la utilización
por parte de los usuarios de todos los prestadores presentes en la zona, evitando así la necesidad de nuevas inversiones redundantes desde el punto de vista del sistema de salud y permitiendo un uso más intensivo y más eficiente de
las capacidades existentes. Estas capacidades pueden consistir en recursos tecnológicos, recursos humanos capacitados y disponibles, plantas físicas aptas para la atención
de salud y, frecuentemente, capacidades más complejas,
como todos los recursos necesarios para la prestación de
un determinado procedimiento, que requiere todo lo anterior pero también un aprendizaje institucional que haga que
todo funcione aceitadamente para el logro de los objetivos.
Resulta ilustrativo de lo antedicho el acuerdo referente a la
localidad de Young70 suscrito entre ASSE y CAMY. Dicho
acuerdo, firmado en setiembre de 2006, establece como
objeto “la contraprestación de servicios asistenciales entre
el centro auxiliar de Salud Pública de Young y la mutualista
CAMY, con el objetivo de no duplicar servicios y aumentar la capacidad de resolutividad local para los usuarios de
ambas instituciones”71. En efecto, este último objetivo es
también muy relevante para la mejora en la calidad de asistencia a los usuarios de ASSE, ya que desde que su estructuración como red nacional implica la centralización nacional o regional de ciertas capacidades, algo que, aunque
comprensible desde la perspectiva del prestador, implica la
necesidad de traslados (con su posible efecto negativo en
la calidad asistencial, vinculado a la creación de barreras al
acceso) y las consecuentes molestias a los usuarios.
En concreto el acuerdo consiste en la utilización, por parte
de los usuarios de ambos prestadores, de la maternidad
del centro auxiliar de ASSE (reconocida y premiada, lo
que certifica su nivel de calidad) a cambio de la realización
en CAMY de las intervenciones quirúrgicas traumatológicas, así como el acceso por parte de todos los usuarios
a consultas con especialistas de CAMY, y la realización en
esta institución de algunos estudios diagnósticos de cierta
complejidad. Cabe aclarar que el acceso a médicos especialistas, principalmente en el área de traumatología, es un
problema en casi todo el interior para ASSE, más aún el acceso cirugías traumatológicas, que hoy en día están casi totalmente centralizadas en el Instituto Nacional de Ortopedia
y Traumatología, situado en Montevideo y en situación de
permanente saturación. De esta forma, CAMY evita hacer
una costosa inversión en una nueva maternidad, que sería
redundante dada la población de la localidad, y se utiliza a
niveles óptimos la de ASSE. A su vez los usuarios de ASSE
acceden en la localidad a servicios de cierta especialización, por los que tendrían que movilizarse hasta la capital
de no existir este acuerdo.
El acuerdo ha sido positivamente evaluado por todas las
partes en base al cumplimiento de los objetivos planteados, lo que se traduce en la sucesiva renovación del mismo
hasta el presente, cuando su duración inicial era de seis
meses. Un acuerdo similar aunque a menor escala existe en
Colonia Nicolich, donde tanto ASSE como el prestador privado Círculo Católico (CCOU) tienen centros de atención.
Allí se ha establecido un sistema de complementación de
las especialidades médicas que dispone cada efector, proporcionando a los usuarios del otro parte de sus servicios,
conformando conjuntamente una oferta amplia de servicios
a todos los usuarios.
En el mismo sentido pero con variantes, en la localidad de
Atlántida se ha firmado un convenio con la misma institución CCOU, que tiende a que los servicios de la sede secundaria que éste tiene allí instalada sean accesible también
para los usuarios de ASSE de la localidad (donde ASSE no
tiene centro de atención) a cambio del aporte por parte de
ASSE de cierta dotación de recursos humanos que trabajarán es esa sede y atenderán indistintamente a usuarios de
ambos efectores.
Por otra parte, en la localidad de Carmelo existe un convenio con la institución CAMEC que tiende a centralizar en
ésta las cirugías traumatológicas, fijando un arancel que
ASSE abona por cada una. Sin embargo, como se desprende de la evaluación efectuada por el director del correspondiente centro auxiliar, esto implica un claro ahorro para
ASSE, que debía derivar a un saturado centro de referencia
nacional donde el promedio de internación es sustancialmente mayor al constatado en el convenio (11 días contra
2,5), sin considerar las ventajas para los usuarios y sus fa-
Sólo en Montevideo se registran 13 convenios con organizaciones comunitarias para la creación de nuevos centros de atención: 5 con organismos del
Estado y 17 con empresas y ONG.
70
Young es una localidad del departamento de Río Negro, de aproximadamente 15.000 habitantes, ubicada a 60 Km de la ciudad de Paysandú, donde los
únicos prestadores integrales son ASSE (a través del centro auxiliar de Young, que integra la red) y CAMY (cooperativa médica integrada al SNIS).
71
Convenio de contraprestación de servicios asistenciales. ASSE-CAMY. Pág. 1.
69
96
milias de no tener que trasladarse hasta la capital en estos
casos. Por otra parte se están negociando múltiples acuerdos tendientes a la conformación de puertas de emergencia
únicas abiertas las 24 horas para todos los usuarios del
SNIS, tanto en plantas físicas de ASSE (Guichón) como del
prestador privado (Nueva Palmira).
Asimismo, existen múltiples acuerdos consistentes en el
uso de las unidades asistenciales rurales y periféricas de
ASSE por toda la población de la zona (se dispone por lejos
de la más amplia red de centros de primer nivel de atención
del país) a cambio del aporte, por parte de los efectores
privados, de recursos humanos especializados, que, como
se dijo, constituyen un problema para ASSE en el interior
del país. De esta forma se utiliza plenamente la red de ASSE
y se mejora su nivel asistencial, con beneficios para todos
los usuarios mediante el fortalecimiento de su plantilla de
recursos humanos.
Finalmente, y en el mismo sentido de lograr la plena utilización de la capacidad instalada logrando a la vez mejoras
asistenciales para la población, cabe mencionar el proyecto
de acuerdo, aún en negociación, entre ASSE y la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM)72, tendiente a reforzar
el impacto del Programa Aduana73. A través de él se formaliza la integración ya existente entre la red de policlínicas de
la IMM, los efectores de la RAP-ASSE y las maternidades
del Centro Hospitalario Pereira Rossell y el Hospital de Clínicas, para la captación y seguimiento de la población objetivo (recién nacidos y lactantes con cobertura de ASSE),
mediante la fijación de objetivos sanitarios cuyo cumplimiento implica el pago por parte de ASSE de ciertos montos en efectivo, con el compromiso por parte de la IMM de
reinvertirlos en el fortalecimiento del mismo programa.
Es notoria la diferente estrategia para la concreción de
acuerdos entre Montevideo e interior: en este último se ha
optado principalmente por convenios con las IAMC, mientras que en la capital la mayoría de los convenios son con
organizaciones comunitarias.
De todas maneras, la centralización de la estructura y el
mantenimiento de criterios históricos para la distribución
presupuestal generan claros desincentivos a la mejora en
la gestión y al avance de los acuerdos de complementación
tendientes a la mejora en las resoluciones locales. A modo
de ejemplo, una UE que acuerda con otro efector la realización local de procedimientos que antes debían derivarse
a centros de referencia nacional con importantes niveles
de saturación, a cambio del aporte de servicios con importante capacidad ociosa, sólo percibe en su presupuesto el incremento en los costos variables asociados a los
servicios brindados, mientras que el ahorro resultante de
la no derivación al nivel central, especialmente importante
cuando se trata de áreas con niveles de saturación, es retenido por la estructura central. Así, acuerdos que pueden
ser claramente convenientes desde la perspectiva global
de ASSE, pueden ser rechazados por UE con presupuestos
demasiado acotados, cuyos incentivos no están alineados
a los de ASSE como un todo.
Sección 5. Conclusiones
Como se ha señalado a lo largo del capítulo, ASSE ha transitado profundos cambios tanto en su interna como en su
posición en el esquema de salud de nuestro país: modificaciones institucionales que se reflejan directamente en
la estructura jurídica y política, cambios en el conjunto de
usuarios a los que van dirigidos sus servicios, así como
transformaciones en el modelo de atención y en la calidad
de los servicios.
Respecto al desempeño propio de ASSE, diversos indicadores muestran una clara mejora en la calidad de la atención,
que se apuntala con un fuerte incremento presupuestal que
sitúa a la institución en 2008 con un gasto por usuario levemente inferior al de las instituciones privadas. Otro aspecto a destacar es la transformación de la ubicación jurídica
de ASSE, su descentralización es un potente instrumento
para modificar su anterior posicionamiento en el sistema
así como para mejorar su gestión. Los nuevos servicios, el
fortalecimiento del primer nivel de atención, la mejora en la
remuneración y condiciones de trabajo de los funcionarios
médicos y no médico, así como el papel de ente testigo en
ciertas áreas, generan impactos positivos adicionales en la
calidad de la atención de los usuarios del sistema.
La actual administración ha concretado avances en el fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de
ASSE en todos los niveles de atención, con énfasis en el
primer nivel. Se sitúa así en condiciones para aportar a la
construcción de un sistema de salud basado en APS, en
el marco del SNIS. ASSE ha apostado a un enfoque de la
APS que tiene puntos de contacto con el modelo europeo
y algunas experiencias latinoamericanas, propendiendo un
primer nivel con alta accesibilidad y capacidad de resolución, que alberga en su interior distintos niveles de complejidad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas
y especialidades médicas, con tecnología apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contención en
el territorio de las problemáticas de salud de los individuos,
las familias y las comunidades.
La reorganización de la base territorial, la autonomía de
gestión como unidad ejecutora del primer nivel en Montevideo y la capacidad de articular convenios de complementación público-privado en el interior, han contribuido
fuertemente para estos avances. En este sentido, los centros auxiliares se posicionan como pilares estructurantes
para la construcción de una red de primer nivel del interior.
La retención en muchos de ellos de una elevada proporción
de usuarios FONASA son sugestivas en ese sentido y vinculables a la calidad de las prestaciones y la aceptación por
parte de la población. Asimismo la consolidación de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estándares
de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de
derivación desde el primer nivel, junto al poder resolutivo
para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la
atención de los usuarios.
La IMM dispone de una amplia red de policlínicas de primer nivel de atención cuya población objetivo se superpone a la de ASSE en del departamento.
Programa de salud dirigido a recién nacidos y lactantes hasta el segundo año de vida.
72
73
97
Desde la perspectiva de la APS y su componente de participación social, históricamente tan evocada en el discurso
y tan poco concretada institucionalmente, se han mostrado
desde el año 2005 avances notables en diferentes niveles
de la organización, desde las comisiones de participación
en los centros de salud hasta la integración de representantes de los trabajadores y de los usuarios en el Directorio
de ASSE.
ASSE ha evidenciado además ser un potente instrumento para el impulso y concreción de políticas públicas en el
campo de la salud y la inclusión social. Está llamada a profundizar su protagonismo en el cumplimiento de los programas priorizados por el organismo rector en salud con
énfasis en la prevención y promoción de salud, contribuyendo a modificar los determinantes de las condiciones de
salud de toda la población. Los componentes integrales del
modelo de atención impulsan la articulación intersectorial
para la mejora continua de las condiciones de vida de los
ciudadanos con cobertura del efector público, movilizando
a la vez componentes del sector privado.
Finalmente quedan abiertos aún importantes temas en los
que avanzar en el nuevo marco jurídico, político y presupuestal, fundamentalmente en aspectos referentes a su
funcionamiento interno y a la mejora en su gestión. En
particular, la actual centralización de la estructura y el mantenimiento de criterios históricos para la distribución presupuestal generan claras desmotivaciones hacia la mejora
en la gestión y al avance en acuerdos de complementación
tendientes a la mejora en la capacidad de resolución local.
Bibliografía
Banco Interamericano de Desarrollo. Pobreza, red de
protección social y situación de la infancia en Uruguay. Informe preparado bajo la coordinación de Mónica
Rubio (RE1/SO1), por un equipo conformado por Verónica
Amarante, Rodrigo Arim y Andrea Vigorito. 2004
Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial: Invertir en Salud, 2003.
Constitución de la República Oriental del Uruguay.
Cerruti, Ramiro; González, Dardo y Voelker, Ricardo. La
descentralización de los servicios de salud del Estado
(ASSE), 2006.
Decreto 179/002. Categorías de carné de asistencia y actualización de aranceles, ASSE. 2002.
Dirección Planificación Estratégica. Estudio de distribución y ejecución presupuestal en ASSE. 2008.
Dirección Planificación Estratégica. Informe sobre Recursos Humanos de ASSE. ASSE, 2008.
División Economía de la Salud, Ministerio de Salud Pública.
Informe extensión de la cobertura.
División Economía de la Salud, Ministerio de Salud Pública.
Primera aproximación a los Recursos Humanos del
Sector Salud. Abril, 2005.
División Economía de la Salud. Inequidades en el Sistema de Salud uruguayo, 2006.
Evers, B; Juarez, M. Globalización y reforma del sector
salud: una perspectiva de género. In: Globalización,
reforma del sector salud, género y salud reproductiva.
Fundación Ford. Santiago de Chile, 2002.
Kroeger, A; Luna R. Atención Primaria de Salud, principios y métodos. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud
Nº 10. OPS. México, 1992.
Lawrell, A. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad
Xochimilco. Fundación Friedrich Ebert. México, 1995.
Ley 15.903. ASSE como organismo desconcentrado del
MSP, 1986.
Ley 18.161. Descentralización de ASSE, 2007.
Londoño, A. Políticas públicas en salud para la equidad
de género. Taller: Reformas de la region: respuestas
urgentes para la salud sexual y reproductiva de las
mujeres. RSMLAC. Lima, Perú. Octubre, 2003.
López, A; Benia, W; Contera, M; Güida, C. Del enfoque
materno infantil al enfoque de la salud reproductiva.
Tensiones, obstáculos y perspectivas. Cátedra Libre en
Salud Reproductiva, Sexualidad y Género. Facultad de Psicología, UDELAR - UNFPA. Montevideo, 2003. Págs.
85-92.
Magnífico G., Noceti C., Rodriguez N., “Planificación de la
Red Asistencial de ASSE”. Abril 2002.
Magnífico, G; Misa, A. Estudio de la situación de la demanda y la oferta asistencial actual de ASSE. 2006.
Matamala, M. Modelos de salud en el contexto de la
globalización. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las
Mujeres Latinoamericanas y del Caribe. RSMLAC, 4/2000.
Missao para os cuidados de saude primarios. Reforma dos
Cuidados de Saúde Primarios. Plano Estratégico. 20072009. Lisboa, 2007.
Organización Panamericana de la Salud. La renovación
de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Washington D.C. 2007.
Petchesky, R. Globalización, reforma del sector salud,
género y salud reproductiva: Consecuencias para la
justicia económica. Fundación Ford. Santiago de Chile,
2002.
Propuesta de Plan Estratégico de ASSE, emanado del
ciclo de discusiones participativas conocido internamente
como Proceso Pliegues, 2007.
Proyecto AP21. Marco estratégico para la mejora de la
Atención Primaria en España. 2007-2012. http://www.msc.
es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf. Consultado el 23 de junio de
2009.
Rico, A; Saltman, R. ¿Un mayor protagonismo para
la atención primaria? Reformas organizativas de la
atención primaria de salud en Europa. Observatorio
Europeo de Sistemas Sanitarios. Revista de Administración
Sanitaria. 2002.
Standing, Hilary. Actual estado de las políticas y la implementación. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las
Mujeres Latinoamericanas y del Caribe. RSMLAC, 4/2000.
Ley 18.211. SNIS, 2007.
Londoño, Juan-Luís; Frenk, Julio. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los
sistemas de salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo, Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353. Año 1997.
98
99
Capítulo 5. La Junta Nacional de Salud (JUNASA).
Una pieza clave en la construcción de la capacidad
de rectoría sectorial
Cristina Becoña
Giselle Jorcin
Marcelo Setaro
Introducción
El objetivo de este artículo es el de analizar uno de los
aspectos fundamentales de la nueva institucionalidad del
SNIS. Esto es, la Junta Nacional de Salud como organismo
responsable de la administración del Seguro Nacional de
Salud. La JUNASA es un nuevo dispositivo institucional,
que forma parte de la autoridad sanitaria y que desempeña
un rol fundamental en la asignación de recursos dentro del
sistema de servicios de salud. La Junta es la responsable de
implementar las definiciones de políticas de salud que establece la autoridad sanitaria, a través de la asignación de los
recursos del Seguro Nacional de Salud. Importa conocer en
detalle ese proceso, por que esas decisiones de asignación
de recursos impactan de forma directa en la organización
del modelo de atención en salud. Para ello analizaremos los
antecedentes, las alternativas que se manejaron durante la
fase de discusión técnico-política, su procesamiento político y la concreción final en la Ley 18.211.
El capítulo se cierra con los principales desafíos que enfrenta el proceso de fortalecimiento de la rectoría de los
procesos de financiamiento en el sector salud.
Sección 1. Reforma de Salud:
Recuperar el Rol Rector del Estado
La reforma de salud es un tema que ha sido largamente debatido por parte del sistema político uruguayo. La conciencia de enfrentar una situación de decadencia, progresiva e
irremediable, ha estado presente en los diversos diagnósticos que se han realizado sobre el sistema de salud. A pesar
de la existencia de un diagnóstico compartido, durante los
20 años que transcurren desde la reapertura democrática
no se logró implementar ninguna transformación significativa del sistema.
En un reciente informe publicado por el MSP (2009: 28-47)
se incluye una síntesis apretada de los principales problemas que presentaba el sector salud, previos a la asunción
de la administración del presidente Tabaré Vázquez. En lo
que hace a la atención en salud se resalta el estancamiento
y pérdida de dinamismo en la evolución de los indicadores de salud, que acompaña a la emergencia de una nueva
estructura epidemiológica de riesgos. El predominio de un
modelo de atención basado en un enfoque curativo y asistencialista, en combinación con una situación generalizada
de pluriempleo del personal de la salud, que conspira claramente contra la calidad de la atención.
Por otra parte, a pesar del alto gasto en salud, se destacaba
la deficiente organización del sistema de financiamiento y
una distribución inequitativa de los recursos de salud dis-
La explosión en la demanda de servicios que experimentaba ASSE se relacionaba directamente con la crisis económica, que impactaba en el mercado de
trabajo y en los niveles de ingreso de la población en general.
1
100
ponibles (MSP, 2005 y 2006). El principal efector público
presentaba un déficit crónico de inversión, insuficiente
dotación de recursos humanos e infraestructura, además
de enfrentar una demanda creciente de servicios1. A esto
se unía la crisis sostenida del sistema mutual, en el plano
asistencial y financiero, que alcanza su punto crítico en los
primeros años del nuevo siglo. En términos globales, se
constataba una dificultad persistente para acceder y utilizar la cobertura de atención formal, que redundaba en una
atención episódica y despersonalizada.
Uno de los problemas fundamentales se localizaba en el
plano de la rectoría del sistema. El sistema de salud carecía
de la capacidad para establecer un rumbo estratégico del
sistema de salud. Históricamente, el MSP se ha limitado
a un papel de árbitro distante e ineficaz, en el marco de
relaciones crecientemente mercantilizadas. En un informe
del año 2002, la OPS indicaba las áreas de peor desempeño
de la rectoría ministerial, entre las que se contaban: acceso
equitativo a servicios de salud, garantía y mejoramiento de
la calidad de los servicios (OPS, 2002).
En el plano institucional del financiamiento y la prestación
de servicios, el sistema presentaba problemas muy severos. El viejo sistema de asignación de recursos no establecía incentivos asistenciales adecuados, limitándose al
pago a los proveedores de servicios, sin fijar orientación
estratégica a la prestación de servicios. El sistema carecía
de una orientación programático-sanitaria explícita, que se
vinculara efectivamente con el sistema de asignación de
recursos .
Todos estos aspectos derivaron en una crisis de confianza
de los usuarios respecto al sistema de salud. El deterioro
de la relación médico-paciente, las crecientes denuncias
por mal praxis médica, son apenas indicadores de una
situación de malestar generalizada. No podemos olvidar
que la salud es una condición necesaria para el ejercicio
efectivo de otros derechos fundamentales de la ciudadanía.
Por tanto, no resulta extraño que las demandas ciudadanas
hacia el Estado se multipliquen, en tanto Rector del sistema
y garante del elemental derecho a la vida.
Aspectos conceptuales: la importancia de la
Rectoría en Salud
Para autores como Saltman et al. (2000, citado por OMS,
2000: 137), la Rectoría en salud consiste en “la función de
un gobierno responsable del bienestar de la población, al
que le preocupan la confianza y la legitimidad con que la
ciudadanía considera sus actividades”. Esta función es la
que permite el logro de las metas de todo sistema de salud,
es decir, mayores niveles de salud y de equidad en la distribución de los resultados. En esta tarea es fundamental el
papel de los Ministerios de Salud, porque son quienes generan inteligencia, influencia y orientación estratégica para
todo el sistema de salud.
Como se muestra en otros capítulos de este libro, el viejo sistema que administraba el BPS pagaba cuotas planas, indiferenciadas según riesgo, a los
prestadores privados que contrataba. Este sistema no alienta a los prestadores a tener una postura activa en el manejo asistencial de sus usuarios, con
una racionalidad que enfatice la prevención y promoción en salud.
2
101
La OPS amplía esa definición, indicando que la Rectoría
consiste en “el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el
contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno
y sociedad en el Estado moderno. Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la
Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar
decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar,
en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado,
las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los
conjuntos de los actores sociales” (OPS, 2007: 6).
Por lo tanto, la Autoridad Sanitaria es responsable de asumir el rol rector. Esto es compatible con la existencia de
instituciones públicas diversas y complementarias, en las
cuales prima el concepto de especialización de funciones.
Se plantea que “se entiende el concepto de ‘Autoridad Sanitaria’ como el conjunto de organizaciones (…) del Estado, responsable de velar por el bien público en materia
de salud”. La creación de agencias especializadas permite
el “ejercicio de la función rectora por organizaciones más
estratégicas y ágiles con mayor poder de conducción, autonomía y capacidad para delegar funciones operativas”
(OPS, 2007: 9).
En cuanto al ejercicio de la función de rectoría, es conocida
la apertura en seis dimensiones propuesta por OPS y ratificadas en el XL Consejo Directivo de la OPS/ OMS (1997):
1. Conducción sectorial. Comprende la capacidad de
orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la Política
Nacional de Salud.
2. Regulación. Dimensión que abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud, al igual que la garantía de su cumplimiento.
3. Modulación del financiamiento. Incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para
asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud.
4. Garantía del aseguramiento. Enfoca su quehacer en
garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de
cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes específicos para grupos especiales de
la población.
5. Armonización de la provisión. Constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los
diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa
y eficientemente.
6. Ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP). Son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria.
102
De las dimensiones indicadas, resultan de particular interés
la modulación del financiamiento, la garantía del aseguramiento y la armonización de la provisión. En este campo se
reconoce que los Rectores de los sistemas de salud no han
tenido un desempeño destacado, especialmente en los países latinoamericanos. Las transformaciones demográficas,
epidemiológicas y socioeconómicas exigen cada vez más
un rol activo de los Estados, buscando potenciar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a los nuevos retos sanitarios. En ese sentido, la rectoría del financiamiento
resulta fundamental, porque implica considerar aspectos
sustantivos, relativos a la equidad y sustentabilidad del
gasto en salud.
Capacidad de respuesta a los nuevos retos
sanitarios
En los últimos años la agenda de reformas de los sistemas
de salud ha estado concentrada en los crecientes problemas de financiamiento de los servicios de salud y en la
búsqueda de formas más eficaces y eficientes de proveer
atención en salud.
Como ya ha sido indicado en otros capítulos de este libro,
el propósito de la reforma del financiamiento es el de “contar con fondos, así como establecer incentivos financieros
adecuados para los proveedores, con miras a lograr que
todo el mundo tenga acceso a servicios eficaces de salud
pública y de atención sanitaria personal” (OMS, 2000: 109).
Por ello es que los gobiernos tratan de vincular los objetivos de política con la asignación de los recursos para la
provisión eficaz y eficiente de servicios de salud. El financiamiento comprende tres tareas interrelacionadas: la recaudación de ingresos, el aseguramiento de recursos y la
compra de intervenciones sanitarias.
Las primeras dos funciones refieren a los mecanismos de
constitución de fondos de salud y distribución de riesgos
entre la población, y están ampliamente consolidadas . Por
el contrario, la tercera función, la de asignación o compra
estratégica de recursos, muestra un potencial para la innovación institucional muy grande.
Debe tenerse en cuenta que los responsables de asignar
recursos tratan de maximizar cuatro objetivos simultáneos:
prevenir problemas de salud, prestar servicios y resolver
problemas de salud, responder a las expectativas de las
personas y contener los costos, de acuerdo a prioridades
establecidas. Por ello es que en los últimos tiempos la función de asignación, o de compra estratégica, ha cobrado
una gran presencia en los procesos de reforma. Históricamente, esta función se realizaba de forma pasiva, limitándose a pagar a los prestadores según las actividades que
realizaban (OMS, 2000: 110-111).
Para la OMS, los sistemas de salud deberían avanzar hacia
formas de compra estratégica, eligiendo las intervenciones
que suponen un mayor beneficio sanitario para los individuos, por medio de contratación selectiva y planes de
incentivos. Esto significa articular los objetivos sanitarios
con la provisión de servicios de salud, mediante el proceso
de asignación estratégica de los recursos del sistema. Entonces, en sistemas de salud complejos, donde coexisten
múltiples actores que participan del proceso de “producción” de salud, es fundamental contar con una fuerte capacidad de Rectoría. Sólo el Estado, en nombre de la sociedad
toda, puede asumir el rol de orientador de los recursos de
salud hacia el logro de los objetivos sanitarios.
Agencias especializadas de regulación
Durante la década de los 90 América Latina experimentó
una ola de reformas promercados muy importante. Esto se
acompañó por la emergencia de nuevas instituciones regulatorias del sector salud, las llamadas Superintendencias.
Estas nuevas instituciones se fundamentan en un creciente cuerpo de teoría económica, que ha realizado aportes
significativos al campo de la regulación en el sector salud.
Conceptos tales como asimetría de información, relación
Principal-Agente, selección adversa y selección de riesgo,
describen fenómenos que marcan la necesidad de la existencia de regulaciones específicas por parte del Estado.
La literatura especializada marca además algunas áreas
prioritarias en la regulación de mercados de seguros de salud. A modo de ejemplo, es necesaria una presencia fuerte
del Estado en las funciones de: a) regulación de los planes
de salud, en particular con miras a establecer condiciones
en la oferta de los planes que garanticen una cobertura
mínima; b) regular los contratos de adhesión; c) permitir
la compensación de riesgos; d) controlar la calidad de los
prestadores; e) facilitar e incentivar las políticas preventivas
en salud; y f) educar al usuario en cuanto a sus derechos y
el modo en que debe ejercerlos (Ferreiro, A. et al., 2004).
Si bien la función de regulación tiene su base institucional
en los Ministerios de Salud, se entiende que las funciones
de contralor pueden estar delegadas en organismos como
las Superintendencias. Esto forma parte del concepto de
especialización de funciones, y de los beneficios que otorga
la concentración de capacidad técnica en un organismo con
tareas específicas.
En este escenario, pasa a ser un elemento fundamental la
discusión de los mecanismos más adecuados de coordinación y de vinculación entre los organismos de conducción
política (el Principal) y los de ejecución técnica (el Agente).
La experiencia latinoamericana de los 90 muestra una variedad de experiencias en materia de agencias especializadas en la regulación económica del sector salud. Se puede
apreciar una importante heterogeneidad institucional en
cuanto a su estructura y funciones, así como en las formas
de relacionamiento con los Ministerios de Salud. A pesar
de esta variedad, todas muestran un cierto núcleo duro de
funciones: ingreso y permanencia de prestadores, auditoría
económico-financiera y control de los planes asistenciales,
entre otras.
El cumplimiento de estas funciones requiere de equipos
de alta especialización técnica. La experiencia comparativa
muestra que estas agencias cuentan con un liderazgo técnico fuerte, sobre el cual construyen sus bases de legitimidad
y credibilidad, que son elementos fundamentales para un
ejercicio regulatorio eficaz. Las modalidades de coordinación política sobre estas agencias son variables, existiendo
diversos grados de autonomía. En casi todos los casos el
liderazgo de estas agencias está confiado a individuos que
combinan un alto perfil técnico, con la confianza política de
los responsables de la conducción de la política de salud
(MSP-DES, 2006).
Finalmente, importa destacar que estas agencias latinoamericanas han tenido como propósito fundamental la
regulación de los mercados de seguros de salud. Es una
regulación que apunta a fomentar la competencia entre
prestadores y a establecer las salvaguardas mínimas a los
clientes de los seguros. Sin embargo, comienza a surgir
un nuevo consenso, que supera la confianza ciega en los
mecanismos de mercado característicos de las reformas de
los años 90. Los países comienzan a cuestionarse respecto
a las combinaciones ideales de eficiencia económica, eficacia sanitaria y equidad social.
La experiencia uruguaya de reforma, por su propia novedad,
se nutre de esos cuestionamientos. La nueva institucionalidad del SNIS supone un Ministerio de Salud fortalecido
en su papel Rector. Pero además, crea una Junta Nacional
de Salud, que funciona como una instancia especializada
del Ministerio, con competencia en el proceso de asignación de recursos en el seguro. Esta nueva agencia combina
funciones regulatorias, al estilo Superintendencia, con una
vocación muy explícita de vincular regulación económica
con objetivos sanitarios y de equidad social, mediante la
introducción de una lógica de vinculación contractual entre
el Fondo de Salud y los Prestadores del sistema4.
En los capítulos siguientes trataremos de explicar las características de este nuevo organismo político que es la JUNASA. Procuraremos demostrar que es un organismo de
regulación económica de nuevo tipo, porque busca anudar
la administración del Seguro de Salud con las orientaciones
estratégicas de política de salud que define la Autoridad Sanitaria. La Junta entonces, es una pieza fundamental para
el ejercicio de la Rectoría ministerial sobre el sistema de
salud. Este producto institucional novedoso es resultado de
la orientación político-ideológica de la reforma, basada en
derechos, pero también del complejo proceso político de la
reforma de salud.
Por supuesto, los países latinoamericanos presentan grados diversos de desarrollo de estas funciones. Esto marca la complejidad de las reformas
institucionales en muchos países americanos, que todavía deben enfrentar los problemas de equidad social, eficacia sanitaria y eficiencia económica.
4
Como se muestra más adelante, así como en otras partes del libro, los Contratos de Gestión que la Junta firma con prestadores de salud, están orientados a promover el acceso, la calidad asistencial y la eficiencia económica.
3
103
Sección 2. Propuestas programáticas
En el momento de asumir el nuevo gobierno se podían
reconocer dos ideas fuerzas respecto a la reforma de salud: se crearía un Seguro y un Sistema Nacional Integrado
de Salud. Es decir, se ampliaría la base de financiamiento a la atención en salud, con un esquema de provisión
de servicios mixto, con participación público-privada. Las
referencias respecto a cómo se gobernaría este sistema y
sobre qué institucionalidad se asentaría, eran relativamente
modestas.
Los documentos programáticos del gobierno mostraban
mayor desarrollo respecto a temas tales como los de cambio de modelo de atención y de financiamiento. Se aprecian
además algunas líneas muy generales, como la necesidad
de contar con participación social en los organismos de
conducción del sistema. El programa de gobierno se limitaba a expresar que se avanzaría “sustantivamente en la
construcción de un Sistema Nacional de Salud con un Seguro Nacional de Salud con amplia participación de trabajadores y usuarios en la conducción” (FA, 2003).
En un documento de la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio se aprecian lineamientos de mayor profundidad.
Aparece claramente identificado el SNIS, gobernado por
una Junta Nacional de Salud que se integraría por el Ministro de Salud, Director General de Salud y el Superintendente. También contaba con la participación de representantes
de trabajadores y usuarios. Los prestadores de salud formarían parte de una Comisión de carácter consultivo (FA,
2004).
Por otra parte está el Seguro Nacional de Salud, que formaría parte del MSP como un organismo descentralizado.
Sería administrado por un Consejo Directivo de tres miembros designados por el Poder Ejecutivo, uno de los cuales
presidiría como Superintendente de Salud. Se partía entonces de dos organismos, responsables de la administración
de dos áreas diferenciadas: la gestión asistencial del SNIS
y la económico-financiera del SNS.
Por otra parte, existían algunos documentos de los grupos
sindicales que más han reflexionado en torno a la reforma del sector: el SMU (Sindicato Médico del Uruguay) y la
FUS (Federación Uruguaya de la Salud). Sin embargo, sus
documentos están referidos principalmente a los aspectos
de regulación sanitaria y condiciones de trabajo. Es poca
la reflexión sobre los aspectos institucionales, aunque sí
se hace alguna mención a los organismos: Junta, Fondo,
Seguro, Superintendencia. En particular, en referencia al
Seguro, se especifica que debe tener autonomía, con participación interinstitucional e inclusión de los representantes
sociales5.
En el mes de Abril de 2005 el presidente Tabaré Vázquez
es invitado por la Universidad de Montevideo a realizar una
disertación sobre su plan de reforma de salud. En esa presentación explicaba cómo funcionaría el Seguro Nacional
de Salud (su forma de aportes, de pago, etc.) y culminaba
diciendo: “El Seguro Nacional de Salud será administrado
por una Superintendencia de Salud” (Presidencia, 2005).
Sobre estas ideas básicas el equipo asesor del Ministerio
trabajó en la elaboración de propuestas de organización
institucional del sistema. De esta forma, para fines de 2005
se comenzó a pensar en una persona pública no estatal
para dar forma a la Superintendencia, como un formato
que permitía la participación múltiple y que incluía a los
empresarios (Documento Lineamientos de la Reforma de
la Salud, diciembre 2005).
Para principios de 2006, los equipos técnico asesores elaboraban un documento de discusión para las autoridades
ministeriales, en el cual se planteaban algunos escenarios
para la construcción de la institucionalidad del Seguro. El
documento se fundamentaba en los objetivos de política
planteados por el gobierno y se nutría, además, de la experiencia comparativa, en el análisis de Superintendencias de
Salud en América Latina.
Las autoridades definieron el diseño institucional general
de la administración del Seguro y su relacionamiento con
el Ministerio. Se crearía una agencia que administraría un
nuevo esquema de incentivos, con una lógica de premios
y castigos, pago por cumplimiento de metas asistenciales
y supervisión de la gestión asistencial y económico-financiera de los prestadores. Además, durante la discusión
político-técnica se definieron las funciones de regulación
orientadas al cambio del modelo de atención, que deberían
ser desempeñadas por esta nueva agencia.
Comienza a emerger entonces, fruto de la discusión política
y técnica, una agencia reguladora sui generis, que combina funciones clásicas de Superintendencia en salud, pero
que añade un novedoso esquema contractual orientado al
logro de objetivos sanitarios.
Sección 3. El proceso de diseño de la
nueva institucionalidad
El diseño de la reforma de salud fue un complicado proceso político-técnico. Las definiciones político-programáticas
iniciales fueron enriquecidas por la discusión política, social y técnica. En tal sentido, este apartado describe sintéticamente el proceso de discusión en cada uno de esos
ámbitos.
a) Los aportes del Consejo Consultivo
En el mes de Abril de 2005 la Ministra de Salud convoca la
conformación del Consejo Consultivo para la implementación del SNIS, dando participación a los principales actores
del sistema de salud. Durante ese año se organizaron siete mesas de trabajo , encargadas de elaborar los informes
primarios, en base a los cuales el Consejo Consultivo esta-
Por ejemplo, en el 11º Congreso de la FUS en 2003, o en el Solís II del SMU de 2002.
5
104
blecería sus recomendaciones respecto a la propuesta de
reforma del gobierno. Cada mesa de trabajo contó con la
participación de entre 11 y 19 organizaciones, participando
en total 57 organizaciones diversas.
La mesa de Seguro de Salud lograría aportes concretos
respecto a la institucionalidad del futuro sistema. Las
conclusiones del documento indican que “a partir de las
definiciones básicas del gobierno, esta comisión entiende
adecuados dos principios que estructuran el SNS, en lo que
hace al financiamiento y los mecanismos de asignación de
recursos: compuesto por aportes públicos, empresariales
y de los hogares con un porcentaje de sus ingresos; el reembolso por cápitas ajustado por riesgo y en función de las
metas de la estrategia asistencial”.
El informe final también señala que es necesario seguir
estudiando la posibilidad de avanzar en:
-- “Profundizar en el análisis de los distintos mecanismos
que permitirían incorporar a los efectores de salud en
el funcionamiento del Fondo. Esta comisión entiende
que las instituciones de salud poseen una importante
experiencia en materia de gestión asistencial, que podría ser de gran utilidad para el eficaz funcionamiento
del Fondo”.
-- “En el análisis de la transición financiera hacia el Seguro Nacional. Respecto a este punto, algunos actores de
esta comisión (lo que se ve en los anexos presentados
por los participantes) sugieren al Consultivo estudiar
la factibilidad de expandir los mecanismos existentes
de la Seguridad Social, como etapa de transición hacia
el Fondo único y en consonancia con los avances de la
coordinación con las normas tributarias”.
-- “Profundizar en los mecanismos de elección y movilidad de los usuarios en el marco del SNS y el SNIS”.
-- “Incorporar los aportes provenientes de la Comisión
sobre Cambio de Modelo para la definición de las Prestaciones Integrales del Sistema. Se entiende que este
es un aporte fundamental, para la estimación de las
cápitas del Seguro Nacional de Salud”.
b) La discusión técnica sobre la estructura institucional
Una de las primeras movidas importantes del nuevo gobierno fue la de crear en el Ministerio de Salud una unidad
especializada en temas económicos: la División de Economía de la Salud. Dentro de las tareas encomendadas por el
gabinete ministerial, una de ellas fue la de generar opciones
en materia de arreglos institucionales, que se adaptaran a
las definiciones de política que el nuevo gobierno traía consigo.
Uno de los primeros productos consistió en el análisis exhaustivo de la bibliografía teórica y de la experiencia comparativa en materia de agencias de regulación en salud.
Los Consejos Consultivos también aportaron importantes
insumos, volcados por los principales actores del sistema
de salud. A partir de estos trabajos, se comienzan a definir
escenarios posibles para la creación de la nueva institucionalidad regulatoria que exigiría la reforma de la salud en
nuestro país.
Se visualiza a la Superintendencia como un organismo público, que podría ser estatal o no estatal, que participa en la
definición de las políticas de financiamiento del seguro de
salud. Esta agencia estaría bajo el contralor del MSP, que
sería el responsable de orientar y controlar el accionar de la
Superintendencia. Tendría cinco miembros designados por
el Poder Ejecutivo, representantes de instancias estatales
(tres: MSP, BPS y MEF). Contaría con un presidente que
podría ser el Ministro de Salud o su alterno.
La Superintendencia debería contar con algún espacio para
la participación y el contralor social. Este organismo de
participación social podría estar ubicado en la Junta Nacional de Salud, tal cual estaba planteada originalmente.
Alternativamente, tal vez la Superintendencia podría tener
alguna instancia consultiva, de participación social.
Además, la Superintendencia debería contar con un apoyo
técnico muy fuerte. Un equipo conformado por especialistas en el análisis de información económico-asistencial
del Seguro. Al frente de esta repartición estaría un Director
Técnico, con un perfil asociado a las funciones económicas
y asistenciales de la Superintendencia.
Estructura básica y relaciones del sistema
La estructura institucional básica del Seguro estaría compuesta por los siguientes actores: la Autoridad Sanitaria, la
Superintendencia y la Junta Nacional de Salud. Sobre este
triángulo se debería asentar la rectoría del sistema.
La Autoridad Sanitaria estaría integrada por el MSP, como
órgano rector del sistema. El MSP sería el responsable de
coordinar y dar dirección a las nuevas agencias que se
crearían, como sus brazos auxiliares para la conducción
del nuevo sistema.
El sistema se completaría con la presencia de una Junta
Nacional de Salud, como un organismo de integración interinstitucional y de representación social. Esa Junta tendría
funciones relevantes de consulta y contralor del sistema,
además de participar en el proceso de formulación de las
políticas de salud.
Por otro lado, tendríamos a la Superintendencia, la responsable de administrar los recursos provenientes del BPS y
Rentas Generales. Esta agencia tendría una orientación predominantemente económica.
El tipo de relaciones que se establecerían entre los distintos componentes institucionales del Seguro, serían los siguientes:
1. La Autoridad Sanitaria sería contralor de la Superintendencia, responsable de impulsar la producción legislativa necesaria (leyes y decretos relativos a cápitas,
tasas financiamiento, etc.) para el funcionamiento del
Seguro. La Superintendencia sería un organismo Colegiado, integrado por representantes de organismos
Los temas de las mesas fueron: Seguro de Salud, Modelo de Atención, Estatuto del Trabajador, Tecnología, Emergencias Móviles, Seguros Privados,
Medicamentos.
7
Informe Final de la Comisión de Seguro Nacional de Salud, presentado a la Ministra de Salud en el mes de Junio de 2005.
6
105
estatales, con mayoría del MSP.
2. La Superintendencia sería responsable de administrar
un fondo conformado por los recursos del BPS y los
diversos aportes del Ministerio de Economía y Finanzas - Rentas Generales. Recibiría información relativa
al estado financiero de estas dos cajas con recursos
destinados a salud. Además, sería responsable de enviar las órdenes de pago a los Prestadores Integrales
del Sistema.
Un servicio desconcentrado no implicaba grandes reformas jurídicas ni administrativas (lo cual se veía como una
ventaja) y dejaba clara la responsabilidad política por el
funcionamiento del Sistema en el MSP. En contrapartida a
esto, se percibía el riesgo de perpetuar y/o aumentar las
deficiencias de la estructura del MSP. La opción por un servicio descentralizado, parecía combinar mejor las opciones
de lograr una estructura técnica especializada, con el adecuado contralor político del Poder Ejecutivo.
3. Las dos cajas se encargarían de pagar a los distintos
Prestadores Integrales del Sistema. Esto se haría contra estricta orden de pago de la Superintendencia.
La experiencia comparativa muestra que las Superintendencias de Salud son organismos técnicos, especializados
en la interpretación y aplicación de normas referidas a la
interacción (competencia) de prestadores de servicios del
sector. Si bien tienen un enfoque dirigido principalmente
a los temas financiero-contables, estas agencias asumen
también -como desarrollos más recientes- funciones de
contralor de las estructuras y prácticas asistenciales, así
como defensa de los derechos de los usuarios.
4. Los Prestadores Integrales se relacionarían con la
Superintendencia mediante un doble flujo de información. Por un lado recibirían de la Superintendencia orientaciones, que se establecerían en contratos o
compromisos de gestión asistencial (asociadas al pago
de cápitas en su parte fija y variable), que establecen
los incentivos adecuados para la transformación del
modelo de atención y, por otro lado, envían todas las
informaciones económico-financieras y asistenciales
solicitadas por la Superintendencia.
5. 5) Los usuarios del SNIS recibirían el Plan Integral de
Prestaciones de parte de sus Prestadores Integrales.
6. Los usuarios financiarían el Seguro de Salud, mediante sus aportes a la seguridad social y las distintas cargas impositivas nacionales.
El diagrama siguiente (cuadro 2) presenta algunas opciones analizadas para conformar la Superintendencia. Dentro de las diferentes alternativas, se sopesan las ventajas
y desventajas de cada una de las opciones. El objetivo era
generar un nuevo organismo, que pudiera tener un razonable grado de autonomía y especialización técnica. Las propuestas, además, debían contar con razonable factibilidad
jurídica y política.
Cuadro 2. Opciones para la creación de la Superintendencia
1. Crear una nueva repartición en el MSP
a.Dirección, División, Departamento.
b.Un servicio desconcentrado (Ejemplo: ASSE, CEP,
UTU-CETP)
2. Crear un servicio descentralizado (Ejemplo: el Proyecto del Ministro Purriel)
3. Crear un Ente Autónomo (constitucionalmente no es
posible hacer esto con funciones del MSP)
4. Crear un Organismo Público No Estatal (Ejemplo:
FNR, Fondo Solidaridad, CH-Salud Cardiovascular,
CHL-Cáncer).
Fuente: DES, 2006.
106
Para esta última tarea la presencia territorial es muy importante, permitiendo supervisión más directa y un conocimiento más detallado de las actividades de las organizaciones reguladas.
La integración de las direcciones de estas unidades sigue
criterios estrictamente técnicos. Pueden ser órganos de
tipo colegiado (como en Brasil o Argentina) o de tipo unipersonal. Pero en todos los casos el cargo de Superintendente, o quien haga sus veces, tiene una gravitación muy
importante en el funcionamiento de la agencia.
El peso de la figura del Superintendente se destaca en el
hecho de que en la mayor parte de los casos es una figura
designada directamente por el presidente del país, muchas
veces con participación del Ministro de Salud.
Las funciones propiamente normativas se mantienen concentradas en los órganos políticos de nivel superior. Las
agencias reguladoras son una expresión técnica de la aplicación de normativas emanadas por órganos políticos.
Pero además, el alto grado de concentración técnica, de
experticia, hacen de estas agencias las instancias más indicadas para la producción de informaciones relevantes
sobre el funcionamiento del sistema. Guardan un grado de
dependencia muy claro con un superior político, responsable de fijar las reglas generales de funcionamiento. Y se
diferencian con mucha claridad las tareas de las unidades
de regulación de las funciones que corresponden a los ámbitos de fijación de políticas.
Estas Superintendencias no fijan los fines o los medios sustantivos para alcanzarlos. Su rol en el proceso de formulación de políticas de salud se limita a la asesoría técnica, la
investigación, la generación de informaciones consistentes
y la aplicación de regulaciones. Son las autoridades políticas (Ministerios u órganos colegiados como los Consejos
Nacionales) quienes fijan las definiciones sustantivas en
materia de política de salud (precios, financiamiento, etc.).
c. El tratamiento político de la propuesta
Luego de lograr los acuerdos básicos en el Consejo Consultivo, el MSP se propuso implementar su proyecto de reforma. Un primer paso fue la ley de presupuesto nacional,
en la cual el MSP propuso anticipar sus primeros lineamientos sobre la reforma de salud.
Posteriormente, el gobierno nacional definió que en el 2006
la prioridad política estaría en el tratamiento de la ley de
reforma impositiva. De manera simultánea se define que el
proceso de reforma de la salud debía ser canalizado por el
camino de la seguridad social. Esto es, la reforma impositiva, en esta primera etapa, no sería el camino para financiar
la reforma de salud.
Esto tiene una consecuencia directa en la modalidad de
organización institucional del nuevo sistema. El ente de la
seguridad social, el BPS, pasa a ser un actor institucional
fundamental, que debe ser considerado en el nuevo diseño.
En los primeros meses de 2006 el MSP define la estrategia
de expansión gradual del Seguro de Salud del BPS.
En esos primeros meses de 2006 el gabinete ministerial
también define un cambio sustantivo sobre la propuesta
elaborada por la Unidad Programática del Frente Amplio.
Además de un Seguro Social de Salud, la reforma crearía
un nuevo organismo de conducción del sistema, que concentraría las funciones de Superintendencia y Junta Nacional de Salud.
El nuevo organismo se denominaría Junta Nacional de Salud y combinaría funciones de las dos agencias. Combinaría aspectos de regulación económica, participación social
y de participación en la implementación de orientaciones
en materia de cambio de modelo de atención y de gestión
del sistema. La nueva Junta sería un nuevo brazo del MSP,
con gran potencialidad para contribuir a la transformación
del sistema de salud.
El proceso parlamentario de reforma
mas que establezca el Ministerio de Salud Pública”). De todas maneras, en el resto del articulado la Junta conservaría
ese rol de conducción del SNIS.
Otro aspecto a mencionar es la incorporación de los Seguros Integrales lucrativos, mediante el artículo 22 de la Ley
18.211. El proyecto original prohibía expresamente el lucro
en el nuevo sistema. Sin embargo, la forma de incorporación de estos prestadores supone una regulación especial
por parte del organismo regulador.
Otra novedad en el proyecto es la incorporación de Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales de la
Junta Nacional de Salud, lo cual puede ser percibido como
un fortalecimiento institucional de la Junta.
El proyecto enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento
era muy explícito en la definición de competencias de la
Junta. Este señalaba que se debía conformar una estructura de trabajo concreta, para cumplir con los cometidos que
le encomendaba la ley. Si bien los cometidos y funciones se
mantienen en el resto del articulado, la conformación de la
estructura de la Junta quedaría librada entonces a la iniciativa que tuviera el Poder Ejecutivo. También se introduce un
nuevo artículo que define con mayor claridad el papel del
BPS en la administración del FONASA (Art. 57).
Finalmente, el 10 de octubre de 2007 el proyecto ingresa a
la Cámara de Diputados, donde experimenta algunos cambios menores. Más tarde el proyecto reingresa al Senado
(el 14 de noviembre) para ser aprobado el 21 de Noviembre
de 2007. La ley entra en vigencia el 1° de Enero de 2008.
A partir de ese momento comienza el intenso proceso de
instrumentación de la ley, contándose hasta el momento
más de 12 decretos reglamentarios.
Sección 4. La nueva Junta Nacional
de Salud
El mismo sufriría varios cambios en lo que respecta a la
configuración institucional del sistema. Por ejemplo, la
transformación de la Junta, que pasaría de ser organismo
descentralizado a organismo desconcentrado del MSP.
Como explicamos en secciones anteriores, el MSP propuso
la creación de un nuevo organismo, que combinara aspectos de Superintendencia y Junta, tal cual estaban expresados en el programa de gobierno. Así es que la Ley 18.211
crea la Junta Nacional de Salud como un organismo desconcentrado, dependiente del Ministerio de Salud Pública.
Con la creación de la JUNASA el Ministerio gana en especialización para cumplir diversas funciones de orientación
y regulación de los servicios de salud. La integración de la
Junta contempla a los actores estatales que tienen competencias en materia de regulación sectorial y a los actores
sociales directamente involucrados (siete integrantes en
total).
También se le quita referencias expresas al papel de la Junta en la conducción y planificación de todo el SNIS (se elimina el viejo artículo 23.a. que decía: “Planificar, organizar,
dirigir y controlar el funcionamiento del Sistema Nacional
Integrado de Salud, de conformidad con las políticas y nor-
El MSP cuenta con dos representantes, uno de los cuales
preside la Junta. A estos se suma un representante del Ministerio de Economía y Finanzas, en función de su importante incidencia en la fijación de precios sectoriales y en la
definición de los lineamientos de financiamiento del presu-
El 5 de marzo de 2007 el proyecto de reforma de salud
ingresa a la Cámara de Senadores, donde sería tratado por
parte de las Comisiones Integradas de Hacienda y Salud.
Durante ese período el proyecto es parte de una intensa
discusión paralela en la bancada parlamentaria del gobierno. Finalmente, el proyecto es aprobado el 9 de octubre por
el Senado.
107
puesto público nacional. La representación del Estado se
completa con el BPS, como responsable de la recaudación
del FONASA y de realizar los pagos -definidos por la Juntaa los prestadores.
La Junta también posee representación social. Entre los actores sociales se incluyen representantes de usuarios, trabajadores y prestadores de salud. Esta integración social se
corresponde con los lineamientos definidos para todos los
niveles del SNIS, reuniendo múltiples beneficios.
Todos los representantes tienen carácter honorario, son
designados por el poder ejecutivo y en el caso de los sociales se garantizan los mecanismos previos de selección
democrática de los mismos. La Junta podrá contar además
con Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales, en los cuales deberán estar debidamente representados trabajadores y usuarios. Esos consejos tendrán funciones de asesoramiento y proposición de medidas pero sin
carácter vinculante.
Los cometidos principales de la JUNASA son: administrar
el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de
los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional
Integrado de Salud. Estos son los dos ejes principales a
los que debemos remitirnos para comprender el funcionamiento de la Junta.
Sin embargo, es de orden considerar previamente a los
artículos 11 y 14 de la Ley 18.211. Ellos establecen que
pueden integrar el SNIS los servicios de salud a cargo de
personas jurídicas públicas, estatales o no estatales y las
entidades a las que refiere el Art. 265 de la Ley 17.930.
108
Estos prestadores deben contar con la autorización de la
Junta para integrar el SNIS. Para ello, la Junta tendrá en
cuenta el caudal de usuarios, los recursos humanos, la
planta física, el equipamiento, los programas de atención
en salud, la tecnología, el funcionamiento organizacional y
el estado económico-financiero del prestador.
También es un requisito previo para el ingreso al SNIS encontrarse habilitado por el MSP, contar con órganos asesores y consultivos de trabajadores y usuarios y designar un
Director Técnico como autoridad técnica responsable.
Como parte de la administración del Seguro, la Junta debe
fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo Nacional de Salud (FONASA), aplicando los mecanismos de
financiamiento de la atención integral que corresponda a
los usuarios del SNIS. La Junta dispone también el pago de
cuotas a los prestadores que integren el Sistema Nacional
Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios
y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones
a su cargo.
Podrá disponer la suspensión temporal o definitiva, total o
parcial, del pago de esas cuotas en caso de incumplimiento
de las obligaciones a cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme.
Como parte del cometido de aplicar los principios rectores
y objetivos del SNIS, la Junta debe guiarse por los programas asistenciales definidos por el MSP. De estos programas se deducen además las metas asistenciales que deben
ser logradas por los efectores y que son acordadas con
ellos. De esta forma la Junta aplica mecanismos de estímu-
lo económico, mediante el pago de metas asistenciales, las
cuales se van ajustando y definiendo a lo largo del tiempo,
de acuerdo a los objetivos sanitarios y de acceso a los servicios que establece la autoridad sanitaria.
La Junta también debe velar por la calidad y la oportunidad de la atención. Por ejemplo, vigilando el cumplimiento de los tiempos de espera para las diferentes consultas,
establecidos por el MSP. También asegurando la elección
informada, brindando información a los usuarios sobre
los prestadores, como los precios de tasas moderadoras,
cumplimiento de exigencias contractuales, etc.
La ley establece que la Junta debe fomentar el establecimiento de redes de atención en salud, para brindar una
adecuada asistencia y racionalizar el uso de los recursos.
En este sentido, la Junta debe asesorar al MSP frente a la
solicitud de los prestadores de creación de servicios médicos, así como nuevas inversiones en equipamiento o en
planta física, que deben ser autorizadas por el MSP.
Además, establece los mecanismos de referencia y contra
referencia entre los distintos niveles de atención. La ley
establece que el SNIS debe organizarse en redes por niveles de atención, según las necesidades de los usuarios
y la complejidad de las prestaciones. El SNIS tendrá como
estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención. En este sentido, la Junta oficia como
el órgano responsable de autorizar los contratos que realicen los diferentes prestadores, en el marco de la política de
complementación asistencial que defina el MSP. Así como
también realiza el control del cumplimiento por parte de
los Seguros Integrales lucrativos que se incorporen al se-
guro, de la entrega de información asistencial y económica
financiera que les sea requerida, a efectos de controlar sus
obligaciones respecto a los usuarios del SNIS.
Todos estos derechos y obligaciones quedan formalmente
establecidos en los Contratos de Gestión. El Art. 15 de la
Ley 18.221 establece con precisión que la Junta “suscribirá
Contratos de Gestión con cada uno de los prestadores que
integran el SNIS con el objetivo de facilitar el contralor del
cumplimiento de las obligaciones que impone a éstos la
presente ley”.
Los Contratos son una herramienta para introducir la gestión por resultados en el SNIS. Mediante ellos la JUNASA
pueda asegurar el cumplimiento y facilitar el control de los
programas de atención en salud, de las prestaciones que
están incluidas en el PIAS (Plan Integral de Atención a la
Salud) y el desarrollo de una política activa de promoción
de la salud.
Su diseño se basó en un análisis crítico realizado sobre la
experiencia de los contratos firmados en años anteriores
entre el BPS y los prestadores, además de la evidencia empírica disponible a nivel internacional sobre el tema. Según
la literatura, los Contratos pueden ser caracterizados como
una relación de Principal-Agente. El Estado (como Principal), a través de la Junta Nacional de Salud, actúa como
comprador de servicios de Salud para la población beneficiaria del Seguro Nacional de Salud (SNS). Su rol es asegurar una asignación y un uso eficiente y equitativo de los
recursos, alineado con los objetivos sanitarios nacionales,
que a su vez aseguren la sostenibilidad de los prestadores.
Por otra parte, los Prestadores Integrales (en tanto Agentes) contratados por la JUNASA deben mostrar un desem109
peño adecuado en la atención de las necesidades de salud
de la población y en el uso de los recursos, de acuerdo a las
directivas de la autoridad sanitaria.
renegociados de mutuo acuerdo, la aplicación discrecional
los debilita como mecanismo de acuerdo, los vuelve poco
creíbles y tiende a llevarlos al fracaso.
Es de esperar que exista asimetría de objetivos y de información, entre el principal y el agente, entre la JUNASA y los
Prestadores integrales. Es por esta razón que un contrato
debe explicitar las expectativas de ambas partes y ofrecer
soluciones a eventuales dificultades. En este sentido, los
contratos de gestión son una herramienta para:
A la luz de esta descripción de los cometidos de la Junta y el contenido de los Contratos de Gestión tratemos de
ver la real dimensión de la JUNASA, comparándola con las
clásicas Superintendencia relevadas y presentadas en este
mismo capítulo.
1. Alinear el actuar de las agencias con los objetivos del
Principal.
2. Crear una instancia de participación para las agencias.
3. Fortalecer las tareas de fiscalización del Principal.
4. Reconocer el mejoramiento de la gestión de la agencia
mediante incentivos.
Superintendencias de América Latina
Junta Nacional de Salud (JUNASA)
1. Aplicar y fiscalizar el cumplimiento de las reglas de
La JUNASA autoriza el ingreso de los prestadores al SNIS
ingreso y permanencia de los prestadores de servicios en evaluando diferentes indicadores asistenciales y económiel sistema.
co- financieros.
2. Participar en los procesos de certificación y acreditación
de prestadores de servicios del sistema, dentro de procesos de aseguramiento.
3. Auditoria económico financiera de las instituciones
participantes en el sistema (aseguradoras y prestadoras).
Observancia de las reglamentaciones de solvencia financiera.
La JUNASA obliga a los prestadores a entregar en forma mensual información de calidad sobre su situación
económica financiera. Se obliga a los prestadores a tener
sistemas de información ajustados a las disposiciones
legales y proporcionar a la Junta toda la documentación
que le solicite.
El contrato debe explicitar qué se compra (incluyendo
cantidad, calidad y disponibilidad de las intervenciones), a
quién se compra y cómo se paga.
4. Arbitraje y resolución de conflictos entre prestadores de
servicios, y entre los usuarios y los prestadores de servicios. En algunos casos se observa la presencia de tribunales especializados dentro de las Superintendencias.
La JUNASA está autorizada por ley a crear un sistema de
recepción de quejas y denuncias, así como mecanismos
de solución de diferendos entre los usuarios y los prestadores.
Otro aspecto a considerar a la hora de su redacción es su
diseño, aspecto que no debe ser considerado secundario,
ya que del mismo dependen buena parte de los resultados.
Señalamos algunas de las características más importantes:
5. Supervisión de los mecanismos de contratación entre
usuarios y prestadores de servicios, así como la subcontratación entre prestadores de servicios (en estos casos
las Superintendencias actúan como el registro obligatorio
de los distintos contratos que se realizan en el sector).
Aseguramiento del flujo de pagos entre los distintos actores, por contraprestación de servicios.
Los contratos de gestión regulan en varios de sus artículos
los mecanismos de afiliación de los usuarios a los servicios, con especial aseguramiento de la libertad de elección
y trabas a la intermediación lucrativa. También incluyen
entre sus cometidos controlar las relaciones entre prestadores y entre estos y terceros. Los contratos firmados
entre prestadores deberán ser sometidos a la autorización
de la Junta.
6. Aplicación de sanciones a los infractores de las normativas de funcionamiento del sector. La mayoría de las veces
en forma de multas y/ o suspensiones. En casos extremos
con potestades de cierre y liquidación de empresas, por
insolvencia financiera o deterioro asistencial. También
participan en los procesos de reestructuración y/o fusión
de instituciones.
La JUNASA puede disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial del pago de las cuotas salud, como
sanciones a la violación de las obligaciones establecidas
en el contrato. Ver decreto.
7. Vigilancia del cumplimiento de los Planes de Salud
establecidos en los contratos.
8. Vigilar el efectivo respeto de los derechos de los
usuarios (aplicación de cartillas de derechos de usuarios).
Funcionar como receptor de quejas y denuncias.
Ídem del punto 4.
9. Generación de estadísticas e informaciones relativas al
funcionamiento del sistema.
Tanto en este punto como en el 7, la JUNASA cuenta con
las áreas División Economía de la Salud y Fiscalizaciones
(DIGESA) para el cumplimiento de estos cometidos.
• Simple y directo. Es aconsejable que en un primer
momento se describan objetivos alcanzables y medibles. Los compromisos deben negociarse sobre bases
realistas, de acuerdo a la información disponible. Recordemos que los contratos son un instrumento de la
gestión por resultados.
• Responsabilidades y procedimientos claros. Ambos
facilitan la transparencia y credibilidad.
• Pocos objetivos, metas e indicadores. Se hace difícil
medir el resultado si hay demasiados objetivos o estos
se cambian constantemente.
• Sistema de monitoreo fuerte, consistente y constan-
te. Los sistemas de información juegan un papel central en este aspecto, tanto para negociar compromisos
sobre bases realistas como para verificar lo acordado.
• Premios y castigos poderosos y explícitos. Para lograr incidir en el comportamiento de los agentes. Los
incentivos deben ser fuertes para lograr cambiar la
conducta de los agentes y las sanciones, si existen,
deben aplicarse.
• Asegurar un mecanismo imparcial de resolución de
controversias. Para que los contratos sean un proceso justo es necesario que las diferencias de criterio en
las evaluaciones puedan resolverse con una función de
conciliación entre ambos.
A esto se suma la necesidad de un compromiso fuerte y
claro de aplicar el contrato, de atenerse a sus términos y
evitar la discrecionalidad. Si bien los contratos pueden ser
110
Funciones de las Superintendencias de salud en
América Latina vs Funciones de la JUNASA
10. Asesorar a los órganos políticos superiores en los
La JUNASA no cumple esta función.
procesos de innovación, ajuste y adaptación normativa a
las circunstancias sectoriales (investigación en políticas de
salud).
Fuente: División Economía de la Salud, 2006.
Del análisis previo surge que estamos frente a un organismo que reúne en su diseño, cometidos claramente asignados tradicionalmente a las superintendencias, con una
modalidad de integración que oficia como espacio para la
participación y el control social del tipo de una junta. Este
organismo denominado Junta Nacional de Salud, se apoya en equipos conformados previamente en el ministerio,
con especialistas en el análisis de información económica
y asistencial.
111
El funcionamiento de la JUNASA
La creación de este órgano de conducción del Seguro de
Salud fue resultado de un largo y trabajoso camino de reflexión y negociación. También debe considerarse que apenas ha transcurrido un año desde su puesta en funcionamiento. Es claro que varios de los cometidos que la ley le
atribuye a la Junta todavía están en proceso de desarrollo,
mientras que otros tantos todavía no se han iniciado.
Es que la puesta en marcha de un diseño tan particular
de reforma de salud exigió gran flexibilidad política, imaginación y desarrollo de variadas dimensiones. Desde la
concreción de aspectos básicos de infraestructura, hasta
la puesta en marcha de aspectos que hacen a la esencia de
su existencia. Desde la creación de una nueva y compleja
normativa reglamentaria, hasta la toma de decisiones para
situaciones concretas de funcionamiento propio y de los
prestadores de salud.
Aquí veremos el funcionamiento de la Junta en dos planos:
Integración, y herramientas e infraestructura, con el fin de
detectar las oportunidades de mejora correspondientes y
como instrumento para el análisis del futuro de la JUNASA.
Integración
Pensado originalmente como un ámbito que combina la
especialización técnica y la concertación social, la Junta
debe fundamentar técnicamente y legitimar socialmente
complejos procesos de toma de decisiones. Por ello es que
su integración previó la presencia de empresarios, trabajadores y usuarios. Además, el cúmulo de funciones que la
ley le encomendó supone disponer de un grado importante
de especialización técnica.
La representación del MSP en el directorio se ha plasmado
como una tarea “extra” para los Directores de Salud y de
Secretaría. Lo mismo podría decirse de los directores que
representan al BPS y al MEF. Estamos hablando de perfiles
tecno-políticos de gran valor, pero que gestionan complejas agendas en sus lugares de origen. Por tanto, la representación del Estado en este organismo no es exclusiva o
específica, lo cual tiene consecuencias concretas en el funcionamiento de la Junta.
Desde el punto de vista de la representación social, el MSP
ha promovido los espacios de participación con el convencimiento de los múltiples efectos positivos que la misma
tiene sobre el Sistema. Permite a los involucrados canalizar
sus necesidades o demandas hacia un espacio institucional
en el cual participan y resuelven. Por su parte, el Estado se
ve sometido al contralor social, con lo cual se fortalece la
necesaria rendición de cuentas a la sociedad.
En lo que respecta a la presencia empresaria y de los trabajadores, se puede decir que la misma es relativamente
El problema más importante está en la participación propiamente ciudadana, de los usuarios del SNIS. El Uruguay
no cuenta con una tradición importante de movimientos
de usuarios8. Esta participación todavía está en proceso de
desarrollo en el sentido de su consistencia, su capacidad
de comunicar, de análisis y propuesta. Sin dudas que los
movimientos de usuarios, como se verá en otras partes de
este libro, requiere de algún tipo de apoyo por parte del
Estado9.
Herramientas e infraestructura
Los Contratos de Gestión son la principal herramienta con
que cuenta la JUNASA para cumplir sus objetivos. En esta
herramienta se incluyen cuestiones centrales del cambio
de modelo asistencial, se articulan las decisiones de asignación de recursos económicos con las orientaciones de
políticas que establece la autoridad sanitaria. Este juego
de articulación -entre objetivos de política y decisiones de
asignación- se expresa en acciones operativas de los prestadores de salud, en servicios concretos de atención a la
población.
Podemos considerar cuatro grandes grupos de artículos:
los que exigen el envío de información económica o asistencial (Ejemplo: Art. 42, 43, 45, 46, 47 y 49); los relativos
a derechos de los usuarios (Ej.: Art. 7, 10, 27 al 35); los
que incluyen derechos de los usuarios no asistenciales (Ej.:
Art. 36, 37, 51 al 56); y por último los relativos a precios y
forma de pago (Ej.: Art. 23 al 26).
La historia de los contratos que históricamente se firmaban
con el BPS indicaba que esa situación no marcaba mayor
conflicto o negociación con los actores. Esos contratos no
pasaban de ser un mero trámite burocrático, ritualista y sin
sentido. No eran una herramienta para la orientación por
objetivos de la provisión de servicios.
Esta situación cambiaría fuertemente con la creación de la
Junta. Evaluados en su conjunto, los Contratos de Gestión
son una herramienta muy poderosa, con fuerte sustento
técnico y que significaron un salto cualitativo con respecto
a lo existente hasta el momento.
Ahora bien, orientar a los prestadores del sistema de acuerdo a objetivos de salud sólo es posible en la medida en que
se acompañe con una estructura de contralor adecuada y
eficiente. Para cumplir con esto la Junta cuenta hoy con
dos grandes soportes: el área de Fiscalizaciones y la División Economía de la Salud (DES).
La excepción es el movimiento mutual, de larga historia en nuestro país, pero que ha llegado a un punto de agotamiento total, por la pérdida de las bases
sociales que le daban sustento (migración, organizaciones religiosas, etc.).
9
En caso contrario, el riesgo es que esta presencia se mantenga en términos testimoniales, encapsulada en pequeños grupos marginales o de intereses
específicos (asociaciones de enfermos, por ejemplo). En ese escenario el riesgo de captura de este sector por parte de intereses organizados (como la
industria) no es despreciable.
8
112
robusta. Especialmente en lo que respecta a las empresas,
que lograron ganar este espacio adicional para plantear
sus puntos de vista al gobierno. La incorporación de estos
actores dentro de la Junta amplia la base de consenso y
legitimidad de las decisiones colectivas.
La primera ha realizado en el último tiempo una profunda reestructura, que apunta al desarrollo y especialización
del área de fiscalización. El nuevo cuerpo de fiscales viene
a cubrir una debilidad muy importante del Ministerio. Por
otra parte, la DES, creada durante esta administración, tiene una estructura más funcional a la Junta o a un modelo
de Superintendencia clásico.
Debe recordarse que los Contratos se respaldan en una
normativa que establece importantes sanciones por incumplimientos de los prestadores. La normativa clasifica los
incumplimientos en menores, mayores y graves, al tiempo
que considera la reiteración de la falta como un agravante
de incumplimiento. Las sanciones que se prevén son temporales o definitivas, parciales o totales, según surge de
la combinación de los dos elementos mencionados anteriormente (gravedad del incumplimiento y reiteración del
mismo).
ra el desempeño y los resultados efectivos con los planes.
Pero además, en esta etapa el monitoreo nos permitiría
asegurar los derechos de las personas, en cantidad, calidad
y oportunidad, a través del cumplimiento de las obligaciones de los prestadores.
Además, los procesos de monitoreo y evaluación son complementarios, ya que el monitoreo sin evaluación sólo nos
permite juzgar la ejecución de una iniciativa, sin poder concluir nada con respecto a los beneficios de la misma y la
necesidad de continuarla o suspenderla. Fortalecer todas
las estructuras de monitoreo y de evaluación es una tarea
que debe ser atendida con premura.
Por tanto, la función fiscalizadora es fundamental, por que
aporta una mirada experta que evalúa el desempeño de los
prestadores. Pero también importa el análisis de la importante cantidad de información económico-asistencial que
produce el Ministerio. Para ejercer un rol eficaz de vigilancia y supervisión en el terreno, ésta se debe acompañar de
una mirada global y comprensiva, que permita orientar el
análisis sobre focos concretos de funcionamiento.
Otro desafío a considerar es el fomento del establecimiento de redes de atención en salud, tal cual establece la Ley
18.211. El establecimiento de metas colectivas con base
territorial puede ser un importante estímulo para el cumplimiento de esta recomendación. Se debe premiar la complementación entre prestadores públicos y privados, alentando el aprovechamiento colectivo de recursos ociosos, para
lograr el mejor cumplimiento de los programas integrales.
También es fundamental avanzar en la evaluación de la
situación económica-financiera, asistencial, y en el grado
de cumplimiento de todos los requisitos impuestos por
la JUNASA para avalar la permanencia de cada uno de los
prestadores en el SNIS.
Hasta el momento la vigilancia efectiva de la totalidad de
los Contratos de Gestión se realiza con ciertas dificultades,
pero podemos señalar varias fortalezas en la conformación
de una estructura de monitoreo. Se cuenta con un plan de
monitoreo, se realizan informes regulares a la Junta y se
registra en un programa informático, desarrollado con recursos propios y diseñado para estos contratos.
Este es un campo en el que el MSP ha desarrollado, en estos primeros tiempos, un enfoque regulatorio relativamente flexible sobre los prestadores. Sería deseable que los
prestadores perciban que las regulaciones existen para ser
cumplidas, que su aplicación será justa y generalizada, y
que de su cumplimiento resultará un mejor funcionamiento
del sistema de salud.
Este registro no sólo permite tener la historia de cada prestador en materia de cumplimiento de contratos, sino también conocer su relación con el MSP en su conjunto.
Adicionalmente, es muy importante desarrollar en todo su
potencial el conocimiento de los contratos que los prestadores realizan entre sí o con terceros, para adquirir servicios que no poseen. Los estudios de la DES nos permitieron realizar un primer mapa de la situación de contratación
y subcontratación de servicios en el sector, y esto debe permitirnos priorizar algunos aspectos que seguramente será
necesario regular, como precios, control de efectividad de
los servicios, evitar contratación a demanda, etc.
Funciones en proceso de desarrollo
Existen algunas tareas que todavía no han sido desarrolladas plenamente por la Junta. Una futura administración de
la Junta debería consolidar los avances que se han concretado, pero además desarrollar algunas de las funciones que
aparecen como relativamente postergadas.
Uno de los temas tiene que ver con la evaluación y seguimiento de los contratos. Las buenas prácticas en manejo
de contratos hablan de la necesidad de un monitoreo consistente y constante de su cumplimiento. El monitoreo de
los contratos contribuye a la meta de alinear la conducta de
los prestadores a los objetivos de la autoridad sanitaria, en
nuestro caso, al cambio de modelo de atención.
El monitoreo debería orientar la ejecución del proyecto hacia su finalidad, detectando cualquier problema que haga
probable que el proyecto no logre los resultados previstos.
Esto supone un seguimiento periódico en que se compa-
Finalmente, los desafíos antes señalados nos obligan a preguntarnos si es posible su cumplimiento a partir del grado
de desarrollo actual de la JUNASA. La estructura que la
Junta ha desarrollado hasta ahora es la de un espacio de
coordinación interinstitucional -con participación socialque es sostenido técnicamente por servicios dependientes
del Ministerio de Salud. Esto ha permitido dar un cierto
funcionamiento a la Junta, pero existen cuestionamientos
respecto a su potencialidad para acometer la importante
agenda de temas regulatorios pendientes.
Algunos analistas podrían decir que la Junta requiere de
mayor tiempo para su aprendizaje y consolidación institucional. Esta es una postura atendible y con cierto grado de
validez, pero desde nuestra perspectiva, si el MSP aspira
113
a que la JUNASA se convierta en su agencia especializada
para la conducción del proceso de asignación de recursos
del Seguro de Salud, debe fortalecer su infraestructura actual, su integración y funcionamiento. Sólo de esta forma
podremos desarrollar un esquema en el cual el Ministerio
se pueda dedicar a fijar las prioridades nacionales de Política de Servicios de Salud, y la JUNASA se dedique a buscar
las aplicaciones técnicas más apropiadas.
En resumen, como ya ha sido dicho, el futuro del SNIS se
juega en la implementación del cambio de modelo de atención y de gestión. La conducción del proceso de asignación
de recursos en el Seguro persigue esa finalidad. Para ellos
necesitamos de instituciones de salud de alto desempeño
asistencial y eso implica una reconfiguración profunda de
los actuales procesos asistenciales. Eso es una tarea titánica, que requiere de capacidades de conducción ministerial
muy refinadas y de una Junta a la altura de las orientaciones ministeriales.
En la sección siguiente proponemos algunas líneas de trabajo para fortalecer la conducción del Seguro Nacional de
Salud.
Sección 5. Fortalecer la Rectoría del
Seguro Nacional de Salud
Como señalamos al inicio, uno de los objetivos principales
de la reforma de salud consiste en desarrollar y fortalecer
la capacidad estatal de conducción de la política de salud.
Para eso, uno de los focos fundamentales consistió en fortalecer los procesos de asignación de recursos en el SNIS.
Por ello, en este capítulo hemos profundizado en el nuevo
esquema institucional, que apunta a la rectoría del proceso
de financiamiento de los servicios de salud que operan bajo
el Seguro Nacional de Salud.
Cabe recordar que la apuesta del gobierno consistió en
desarrollar un organismo con alta especificidad técnica,
concentrado en la aplicación de procesos concretos que
le fueran encomendados por el Ministerio de Salud y por
la ley. Esta agencia contempla la participación de otros organismos del Estado, que complementan la visión sanitaria
con una perspectiva de protección social (BPS) y de prudente administración de los recursos públicos (MEF).
A esto se añade la visión de los actores involucrados en el
sector salud que, en conjunto con los representantes políticos, pueden contribuir a generar un espacio de neutralidad
técnica. Esta neutralidad tiene por fin contrarrestar visiones
puramente partidistas o gremialistas, que puedan obstaculizar el adecuado funcionamiento de la nueva agencia.
Por tanto, esta agencia es un espacio de concertación para
las necesarias e impostergables políticas para el cambio de
modelo de atención10. El proceso de diseño e implementación de los contratos de gestión (con todo lo que implicó
definir líneas de base y metas a lograr11) fue una instancia
que puso a prueba a este nuevo organismo. Sin dudas, esa
experiencia podría marcarnos algunos límites al “método
de coordinación abierta” que el Ministerio viene implementando, porque exige gran experticia y una cuota muy
importante de credibilidad a los técnicos responsables de
conducir el proceso de fijación de metas12.
Dentro de una clara línea de política democrática, el Ministerio es el responsable ante la ciudadanía de definir los lineamientos de la política de salud. Pero también es responsable de que esos lineamientos se apliquen y se cumplan.
Resulta evidente que para que se cumpla lo segundo el
Ministerio también debe poseer la capacidad técnica necesaria para realizar la supervisión y control del órgano en el
cual delega competencias técnicas específicas. En buen romance esto quiere decir que el desarrollo de competencias
técnicas en el organismo en que se delega, debe ir necesariamente acompañado por el desarrollo de competencias
en el organismo delegante. Si no existe una centralización
previa de las funciones de conducción y de visión integral
del sistema de salud, la descentralización puede conducir a
aumentar la fragmentación.
El escenario actual de funcionamiento de la Junta Nacional
de Salud, su actividad regulatoria y el esquema de relacionamiento respecto al Poder Ejecutivo, han sido descritos,
a groso modo, en el capítulo anterior. Frente a ello se nos
presentan dos opciones muy claras. Por un lado, mantener a la Junta como un espacio de articulación de diversos
servicios ministeriales. Por otro, plantear a la Junta como
un espacio de concertación y de mayor autonomía, con
capacidad de conducir de manera eficaz los procesos de
asesoramiento a la formulación y diseño de opciones de regulación que se implementan desde la Junta (por ejemplo,
los contratos). Los dos escenarios de desarrollo planteados requieren acciones concretas de fortalecimiento, que
marcaremos a continuación.
La Junta como espacio de articulación
La Junta ejerce hoy la función, para nada menor, de coordinación, diálogo, comunicación y concertación entre actores sociales e institucionales. Esa lógica de funcionamiento
exige vínculos activos de relacionamiento interinstitucional
y un marco de toma de decisiones interrelacionado y orgánico. Pero también exige una mejor coordinación del trabajo de las variadas unidades técnicas que brindan servicios
a la Junta.
En este punto deberíamos evitar ser ingenuos en dos sentidos: confianza excesiva en los incentivos económicos y confianza excesiva en la buena voluntad de los actores. La transformación del modelo de atención requiere una combinación adecuada de incentivos económicos, pero también de incentivos
sociales: acuerdos entre pares, mecanismos de control y participación social. Para lograr esto es necesario contar con un ámbito institucional calificado y
jerarquizado, pero que sea capaz de fundamentar técnicamente las políticas.
11
Estas actividades, entre las cuales podríamos también mencionar el PIAS (Plan Integral de Atención a la Salud) y las cápitas, son demasiado relevantes
para la estrategia del MSP de construcción del SNIS. Si esos procesos técnicos fueran cuestionados por “contaminación política”, buena parte del edificio
regulatorio que el MSP viene construyendo trabajosamente se caería como un castillo de naipes.
12
El proceso de fijación de Metas Asistenciales realizado por MSP es similar al Método Abierto de Coordinación que utiliza la Unión Europea para fijar metas
colectivas en materia de política social comunitaria. Este método tiene la ventaja comprobada de alentar el compromiso de los actores con el cumplimiento
de las metas, impulsando a los actores de peor desempeño relativo hacia cotas más altas de desempeño, ya que existen mínimos tolerables que son fijados
por la autoridad.
Puesto en esos términos, el escenario de articulación de
servicios plantea al menos dos problemas. En primer lugar,
la actual dispersión de las unidades técnicas que generan
información y análisis para la Junta no facilitan el proceso
de toma de decisiones. Es preciso lograr una mejor coordinación del trabajo de las unidades que brindan servicios
a la Junta, como forma de tener productos técnicos de
elevada factura. Este punto es crítico, porque cuestiona la
capacidad ministerial de conducir el desarrollo del sistema.
En segundo término, la Junta no ha logrado todavía desarrollar una identidad propia como espacio de toma de
decisiones. La representación ministerial en la Junta debe
tratar de combinar su agenda de trabajos específicos, con
la más concreta y compleja de la administración del Seguro. En la medida que la Junta no sea un actor que agregue
valor al proceso de toma de decisiones, se corre el severo
riesgo de que se erosione y pierda su carácter de potencial espacio concertador de políticas. Los actores sociales
pueden razonar que los procesos de toma de decisión se
localizan en otros espacios y desarrollar sus estrategias en
consecuencia.
En función de estos problemas se plantean algunas opciones. En primer lugar, reforzar la representación ministerial
en la JUNASA, con directores designados por el ministro
de salud, con dedicación específica a este trabajo. Este director debería tener condiciones tecno-políticas adecuadas
para cumplir el doble rol de la conducción política y técnica
de este organismo.
Por otra parte, se debería crear un equipo técnico básico en
la Junta, con capacidad de desarrollar las orientaciones políticas en salud. Este equipo debe encargarse de coordinar
los insumos técnicos que generan diversos espacios del
Ministerio, además de articular técnicamente las demandas
de información que genera la Junta . Claro que este punto
habría que acompañarlo de una política adecuada de recursos humanos, que permita reclutar, incentivar y retener
a los equipos de trabajo, principal activo logrado en esta
administración14.
Sin duda que estos aspectos constituyen una apuesta mínima para mejorar el funcionamiento de la Junta. Avanzan
en las conformaciones políticas y organizacionales mínimas que permiten dar el sustento básico a un organismo
con responsabilidades tan importantes en la asignación de
recursos económicos del Seguro de Salud.
Sin embargo, a pesar de los avances, persiste la inquietud
respecto a cómo continuar fortaleciendo, globalmente, el
papel del MSP como rector del sistema. Importa recordar
que la Junta es apenas una pieza más (aunque muy importante) en el andamiaje de la rectoría sectorial.
La rectoría, como fuera explicado al inicio de este capítulo,
implica el desempeño de funciones esenciales, que sólo
pueden ser ejercidas por parte de la autoridad ministerial.
El desafío es el de abordar el fortalecimiento de la Junta
como parte del proceso crítico de construcción de capacidades de rectoría sobre todo el sistema de salud15. En tal
sentido, resulta fundamental la articulación entre Ministerio
de Salud (en tanto responsable directo de velar por los derechos de la ciudadanía) y la Junta de Salud.
La Junta como pieza clave en la construcción
de la rectoría
Parece razonable realizar un camino acompasado de construcción de capacidades institucionales, tanto en el MSP
como en la JUNASA, para asegurar que las orientaciones
de la autoridad sanitaria se conviertan en decisiones de
asignación de recursos en el sector salud. Esto implica un
proyecto de desarrollo institucional, que debe considerar
las diferentes funciones de rectoría con una perspectiva más amplia. Como ya dijimos, la Junta abarca apenas
algunos aspectos de las funciones de rectoría, pero que
presentan un alto grado de visibilidad pública y de posible
conflictividad política.
En primer lugar, resulta vital fortalecer el proceso políticotécnico de definición de prioridades en materia de salud
colectiva. Para ello importan las capacidades ministeriales
de generar inteligencia en materia de salud colectiva. Es
necesario contar con capacidades muy fuertes en la generación de inteligencia aplicada, articulando información
y conocimiento en salud en el diseño e implementación
de políticas de salud. Esto implica avanzar más allá de la
disponibilidad de conocimiento respecto a las prácticas y
tecnologías de probado costo-efectividad. Debe existir un
marco que permita compatibilizar las innovaciones técnicas con el marco valorativo de la sociedad uruguaya y sus
recursos institucionales.
Un punto asociado al anterior es el de vincular las orientaciones de política sanitaria con las decisiones de asignación. Es preciso contar con un marco de política explícito,
que establezca prioridades y metas indicativas. Por ejemplo, desarrollando planes nacionales o regionales de salud.
Esto requiere, además de inteligencia sanitaria, marcos de
participación social y de elaboración de consensos, que
permitan legitimar propuestas y comprometer a todos los
actores en el logro de las metas. A partir de un esquema de
este tipo, el accionar de organismos como el de la Junta
Nacional de Salud se ve potenciado.
Con un esquema claro de política de salud, con metas explícitas de lo que la autoridad sanitaria aspira a lograr, se
10
114
Los insumos de información económico-asistenciales que produce la División Economía de la Salud, o los de morbi-mortalidad que produce la DIGESA,
son fundamentales. Se han dado pasos importantes, pero todavía hay que dar pasos firmes en la mejora de las capacidades tecnológicas y humanas de
producción de información y análisis aplicado a políticas de salud.
14
El “brain drain” no sólo se produce hacia el mundo desarrollado, sino también desde el sector público hacia el privado. Por ejemplo, recientemente ASSE
-fruto del éxito de la reforma- se ha incorporado como un competidor aguerrido en la captación de recursos humanos calificados.
15
La Junta puede desarrollar una tarea tan importante como la de asignación de recursos o compra estratégica. Pero también importa, y mucho, la formación de los recursos humanos, la regulación de la industria médica, el desarrollo de políticas de salud pública, por mencionar algunos puntos fundamentales. En este campo tan complejo de políticas e intervenciones públicas, el papel de la autoridad sanitaria es fundamental para el desenvolvimiento
armónico de todo el sistema de salud.
13
115
pueden definir con mayor claridad las responsabilidades.
El MSP pasa a preocuparse porque la JUNASA logre soluciones técnicas adecuadas a los objetivos de política y
que su implementación sea consensuada con los actores
participantes de la propia Junta. En este esquema, el MSP
fija los objetivos estratégicos y la Junta establece medios
técnicos consensuados.
Esto exige, como ya ha sido mencionado, fortalecer la capacidad técnica de la Junta Nacional de Salud para convertir las orientaciones de política en regulaciones adecuadas,
en arreglos contractuales que expresen operacionalmente
dichas orientaciones. Para ello la Junta debe contar con
muy buenos sistemas de información, que permitan monitorear el cumplimiento de los contratos de gestión, pero
también contar con referentes políticos y técnicos de alta
dedicación a la Junta.
Otro punto a considerar en el fortalecimiento del esquema
de regulación y asignación de recursos, es el de continuar
ampliando la participación ciudadana. Esto apunta a que el
proceso de asignación de recursos y las regulaciones sean
sensibles a las preferencias de las personas. Los Consejos
Consultivos de las instituciones juegan un papel clave, pero
también el desarrollo de otros mecanismos adicionales de
consulta y participación como pueden ser las encuestas,
los foros y la aplicación de las nuevas tecnologías de gobierno electrónico.
También se debe atender a las formas de vinculación que
la autoridad sanitaria viene estableciendo con otras áreas
de política social, en su esfuerzo de generar un abordaje
integral de la atención en salud. Por ejemplo, es preciso
pensar en la enorme red de servicios sociales que coordina
el MIDES y su potencialidad para brindar servicios para el
SNIS. Existen áreas de participación muy directas, como
pueden ser la captación y seguimiento de embarazadas u
otras en los servicios de salud mental. Las posibilidades
son infinitas y es preciso tener una estructura en la Junta
que le permita monitorear estos desarrollos.
Por último, en este proceso de fortalecimiento institucional
se debe tener una perspectiva estratégica sobre el proceso
de ampliación del Seguro Nacional de Salud, que supondrá
una gran ampliación del radio de acción de la Junta. En un
futuro no muy distante, con la universalización del Seguro,
la Junta se convertirá en la herramienta de asignación de
recursos de todo el sistema de servicios de salud. Mientras
se procesa esta expansión del Seguro Nacional sería bueno ir ensayando nuevas formas de financiamiento para los
nuevos efectores, que será necesario ir incorporando para
aumentar la capacidad asistencial del SNIS. Más concretamente, es preciso plantearse nuevas formas de asignación
de recursos con otros prestadores públicos que se van a
ir sumando (Universidad, Intendencias, otros Ministerios).
En conclusión, en un camino hacia la universalización del
Seguro Nacional de Salud, la capacidad de conducción, la
rectoría sectorial, es cada vez más necesaria. En un horizonte de mediano plazo, sin dudas deberemos discutir
otras medidas para fortalecer la conducción de los procesos de asignación de recursos. Tal vez con esquemas de
116
mayor autonomía para la JUNASA, convirtiéndola en un organismo descentralizado del MSP o un organismo público
no estatal, que permita generar un ámbito técnico especializado más fuerte, con una política de recursos humanos
más selectiva. Pero para ello todavía hay que recorrer un
camino previo en la construcción de un Ministerio de Salud
fuerte, que sea capaz de liderar el sistema de salud, de fijar
sus objetivos y de supervisar de manera eficaz el accionar
de la Junta Nacional de Salud.
Bibliografía
DES, Primer Informe de Avance: Alternativas para
construcción de una Superintendencia de Salud. 2006.
FA, V Congreso Extraordinario Zelmar Michelini. Lineamientos programáticos. 2003. Disponible en: http://www.
frenteamplio.org.uy/files/Programa%20VC.pdf
FA, Congreso Héctor Rodríguez, Frente Amplio. 2003.
FA, Plan de Gobierno en Salud. Unidad Temática de
Salud, Frente Amplio. 2004.
FA, Unidad Programática. Plan de Gobierno en Salud,
publicado en El Diario Médico. 2004.
Ferreiro, A., El papel de las Superintendencias en la
regulación de seguros de salud. 2000.
Pérez, L. O., Uruguay un análisis del sector: fundamentos para una reforma basada en evidencias. Documento de Trabajo. Banco Mundial. 2005.
Peters, G., The future of governing. University Press of
Kansas. 2000.
Presidencia, Discurso del presidente Tabaré Vázquez en la
Universidad de Montevideo. Presidencia de la República
Oriental del Uruguay. 2005.
Presidencia, Discurso del Presidente Tabaré Vázquez en la
IV Asamblea de Antiguos Alumnos de la IEMM, Escuela de
Negocios de la Universidad de Montevideo. Abril de 2005.
Disponible en: www.presidencia.gub.uy.
Radaelli, C. M., The open method of coordination: a
new governance architecture for the European Union?
Suecia. 2003.
Ferreiro, A.; Saavedra, E. y Zuleta, G., Marco conceptual
para la regulación de Seguros de Salud. 2004.
García Pelayo, M., El Estado Social y sus implicaciones.
FCU. 1977.
Levcovitz, E. Capítulo 3: Estructura, Organización y Políticas del Sector.
Morán, M., Governing the Health Care State. A comparative Study of the United Kingdom, the United States
and Germany. Oxford Press. 1999.
MSP, Cuentas Nacionales en Salud 2004. División Economía de la Salud. 2005.
MSP. Inequidades en Salud. Un estudio económico.
División Economía de la Salud. 2006.
MSP-DES, Superintendencias de Salud en Latinoamérica. Documento de Trabajo. 2006.
MSP, La construcción del Sistema Nacional Integrado
de Salud 2005-2010. División de Economía de la Salud.
2009.
OMS, Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud. Ginebra.
2000.
OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2008. La
Atención Primaria de salud. Más necesaria que nunca. Suiza. 2008.
OPS-MSP, El desempeño de las funciones esenciales
de la Salud Pública en el Uruguay. 2002.
OPS, Función Rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional, Desempeño y Fortalecimiento. Edición especial
Núm. 17, Washington DC. 2007.
117
Capítulo 6. La participación social
en el Sistema Nacional Integrado de Salud:
opciones y debates
Elena Clavell
Martín Rodríguez Araújo
Sección 1. Introducción
La promoción de la participación de la sociedad en diferentes ámbitos de la gestión pública es una práctica retórica
extendida. A lo largo de las últimas décadas se encuentran
variadas expresiones en ese sentido, tanto desde diferentes
organismos internacionales como desde disímiles orientaciones ideológicas.
La nueva matriz de protección social que se comenzó a
construir en Uruguay en el año 2005 abrió nuevas oportunidades para la gestión compartida entre los ciudadanos y
los gestores públicos y privados. La creación del Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) y sus nuevas herramientas institucionales son procesos en los que se manifiestan con mayor nitidez estas nuevas oportunidades para
la gestión democrática. La reforma sanitaria está orientada
al cambio de los modelos de atención, financiamiento y
gestión. En la interdependencia entre esos tres pilares se
pueden identificar variados espacios para la participación
de la sociedad, ahora, con nuevas oportunidades y responsabilidades.
Entre los principales cambios se destaca el rol que ocupan
los usuarios del sistema de salud en los nuevos espacios
de gestión, como representantes de toda la ciudadanía.
Esta inédita oportunidad para la participación de los usuarios en espacios donde se toman decisiones se refuerza
con el tipo de convocatoria que se hace desde el Estado.
Esta novedad es la razón por la que el presente trabajo
prestará especial atención a la situación de los usuarios:
los ciudadanos son convocados en cuanto tales (sin la mediación de otros sistemas de intereses) para que aporten,
desde su experiencia, insumos para la toma de variadas
decisiones sectoriales, de igual manera que los gestores
públicos u otros grupos sociales con mayor trayectoria de
asociación y representación. Claramente, trabajadores y
empresarios también encuentran en esta reforma nuevas
entidades que formalizan espacios de representación, pero
a diferencia de los usuarios afrontan este desafío apoyados
en una larga historia de asociación para la defensa de sus
intereses y de múltiples experiencias de negociación, tanto
entre ellos como con el Estado1.
Este trabajo presenta una discusión inicial sobre la concepción de la salud, sus implicancias en el rol que se reconoce
a los ciudadanos y, en particular, lo que implica la participación de la sociedad en la esfera sanitaria. A partir de allí se
propone una clasificación de seis niveles para la participación social en salud, presentando un recorrido panorámico
de la experiencia uruguaya en este terreno.
En los apartados siguientes se relevan las nuevas oportunidades para la gestión democrática que se generan a partir de la creación del SNIS. Posteriormente, se encuentra
una caracterización de los movimientos de usuarios más
importantes del país y una descripción de sus principales
puntos de vista. En el penúltimo apartado se hace una síntesis de los beneficios esperados de la participación social
en la gestión, para, al final, aportar a la reflexión y la identificación de algunos elementos que permitan fortalecer este
proceso de ampliación de los derechos ciudadanos.
En el capítulo 7 de este libro se analiza el proceso político de instrumentación legal del SNIS. En él se presenta el vínculo que los distintos actores sociales han tenido con el proceso de reformas y se puede ver cómo a partir de experiencias, tradiciones y recursos distintos, los diferentes actores sociales
han influido en su desarrollo.
1
118
Sección 2. La concepción de la salud
y el rol de los ciudadanos
La búsqueda y promoción de nuevos espacios para el involucramiento de la ciudadanía están, en buena medida,
condicionados por la concepción que se tenga sobre sus
derechos. En el caso uruguayo, el andamiaje legal vigente
permite identificar las distintas posiciones que los sustentan.
Por un lado, el texto de la Constitución de la República uruguaya establece que son los habitantes del país quienes
tienen el deber de cuidar su salud y asistirse en caso de
enfermedad. Se le otorga al Estado el rol de proveedor de
asistencia pero sólo para aquellas personas que no pueden
sustentar por sus propios medios el acceso a los servicios
sanitarios. Por otro lado, la sanción de la Ley Constitutiva
del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) , evidencia un cambio en la concepción de la salud, los factores
que intervienen en sus logros y el rol que debe jugar la sociedad para mejorarlos. Sus primeros artículos contienen
expresiones como “derecho a la protección de la salud que
tienen todos”, “orden público e interés social” y aseguramiento del “acceso a servicios integrales de salud a todos
los habitantes residentes en el país”. En cuanto al reconocimiento de la influencia de los factores externos a la red de
atención, entre los principios rectores del sistema se fijan
“la promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población”
y “la intersectorialidad de políticas”.
El rol de los ciudadanos también está redimensionado, ya
que, entre otros elementos que se promueven como rectores del nuevo sistema, se ubica “la participación social de
trabajadores y usuarios” (Art. 3). Esto tuvo como consecuencia que, en el plano de las responsabilidades del Estado sobre este ítem, se fijó entre los objetivos del SNIS el
“fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios”. Como materialización institucional de este objetivo
se establecieron diversos espacios donde tendrán representación estos actores sociales y, en particular, el artículo
53 de la Ley expresa que los usuarios “tendrán el derecho”
a participar en los órganos consultivos previstos para los
prestadores integrantes del sistema.
Por lo tanto, se observa que la participación queda establecida como un derecho de los usuarios del sistema de
salud, favoreciendo la construcción de un nuevo rol de los
ciudadanos en el mismo. De la noción del paciente original,
pasivo receptor de políticas y tratamientos, se pasa a la de
usuario que adquiere el derecho a elegir y utilizar bienes y
servicios de salud, para llegar a la de sujeto de derechos,
que se informa, controla y decide.
Un sujeto de derecho es una persona que conoce sus derechos, las instituciones responsables de hacerlo efectivo
y su funcionamiento, pero además propone, cuestiona y
participa en los ámbitos que corresponden para defenderlos, mejorando su situación personal, la de sus pares y la
del sistema.
Ley 18.211, del 5 de diciembre de 2007.
2
119
Estas transformaciones son congruentes con una noción
del derecho a la salud como asunto de ética social. Así, los
derechos humanos en general y el derecho a la salud en
particular, son los que motivan y dan origen a las leyes, y
no sólo un resultado de las mismas (Sen, 2008).
Este enfoque también reconoce la dificultad de pensar en el
derecho a la salud como un derecho más amplio que el de
la atención a la salud, dado que los tomadores de decisión
sectoriales sólo controlan los servicios de salud, y se reconoce que hay una serie de elementos extra sectoriales que
influyen de manera determinante. El nivel socioeconómico
y educativo de las personas, las condiciones de exclusión
social y discriminación a las que se esté expuesto, el tipo
de vínculo con el mundo del trabajo, las características de
la comunidad en la que vive y el acceso a servicios son,
sumados a cuestiones culturales individuales y de la sociedad, algunos de los elementos que influyen en el estado de
salud de la población.
Una visión sistémica de la salud, en interacción con todos
estos espacios, permitiría identificar mejores acciones de
tipo político, social, económico, científico y cultural a desarrollar para avanzar en el objetivo de buena salud para los
integrantes de la sociedad. De esta forma, “la participación
social puede considerarse un insumo tanto para los sistemas más pequeños como para los supra-sistemas, este
enfoque le proporciona un espacio a la participación social
en salud como parte de la dinámica a que está sujeta la
participación social en general” (Sanabria, 2004: 3).
Como se verá más adelante, apoyada en esta concepción de
la salud la reforma sanitaria en curso ha generado (y tiene
previsto habilitar más) oportunidades para la participación
de la sociedad, tanto a nivel nacional como departamental
y local. Estos nuevos espacios significan nuevas oportunidades y desafíos para la participación, en tanto tienen vínculos con el cambio del modelo de gestión, pero también
con el de financiamiento y atención. De estos espacios y de
los tipos de participación social vinculados a la gestión se
ocuparán los siguientes apartados.
Sección 3. Tipos de participación social
El apoyo retórico que las asociaciones internacionales, los
organismos multilaterales y los gobiernos de diferentes
orientaciones ideológicas manifiestan hacia la participación
social desde hace décadas ha generado acciones concretas
variadas. En qué niveles y con qué competencias se deben
involucrar los ciudadanos en la toma de decisiones de los
diferentes sectores de la política pública, es una cuestión
múltiplemente discutida y arroja diferentes resultados.
A partir de observar las formas participativas en los programas federales de los Estados Unidos para la lucha contra la pobreza y la renovación urbana durante la década de
1960, Arnstein (1969) generó una escala con ocho pasos.
La misma recorre desde la “no participación” (manipula-
ción y terapia), hasta los niveles más elevados (poder por
delegación y control ciudadano) en los que los ciudadanos
comunes ocupan la mayor parte de los puestos de toma
de decisiones o tienen todo el poder para autogestionarse.
Con esta escala como base Brager y Specht (1973) presentan un continuum que abarca seis niveles, llevando también el análisis del rol participante desde la no participación
hasta el control ejercido por la comunidad.
Diagrama 1:
Síntesis escalas de partición
Nivel óptimo
Bidereccional
Estas concepciones de la participación como un continuo
en el que los diferentes escalones van involucrando el aseguramiento de distintos conjuntos de derechos, permiten
identificar el sentido de las comunicaciones entre los ciudadanos y el sistema. En los primeros escalones se aseguran los derechos individuales (garantía asistencial, confidencialidad, acceso a información y transparencia en la
gestión), con un sentido comunicativo unidireccional, en
el que la ciudadanía ocupa el status de objeto. El segundo
nivel involucra los derechos de consulta, opinión y aportes
específicos de las asociaciones de ciudadanos. En este nivel se asegura la participación directa de los ciudadanos,
concebidos ahora como sujetos.
La participación es, entonces, un instrumento que transforma en bidireccional el vínculo ciudadano-institución. El
desarrollo del nivel más alto de la participación, el del ciudadano reconocido como sujeto de derechos, involucra el
ejercicio del derecho a la participación en la elaboración de
políticas y en el desarrollo de las mismas. El diagrama 1
sintetiza las distintas escalas de participación presentadas
hasta el momento.
Control
Evaluación
Niveles de participación
síntesis de las escaleras
Planificación
conjunta
Elaboración e
implantación
Unidireccional
Complemento
Partenariado
Opinión
Consultar
informar
Manipulación
Terapia
Derechos de 3 a
generación
Nivel satisfactorio
Sujeto
Derechos de 3 a
generación
Nivel básico
Derechos de 1 a
generación
Objeto
Nivel de coartada
Fuente: Valle Rodríguez et al, 2007:5.
La participación de la sociedad en el sector
salud
Llevando esta discusión al terreno específico de la participación social en el sector salud puede decirse que la experiencia es antigua y variada. Sin embargo, recién en la
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud (APS) de 1978, realizada en Alma Ata se instala la noción de APS que promovía “la autonomía y la participación
individual y comunitaria máximas en la planificación, en la
organización, en la operación y en el control” (De Vos et al.
2009: 127). De esta forma la participación comunitaria y
social se constituyó en uno de los caminos principales para
alcanzar el propósito de “salud para todos en el año 2000”,
con la convicción que la misma es clave para hacer llegar
los servicios de salud a toda la población, y en particular a
los grupos de mayor riesgo y menores recursos.
La Organización Panamericana de la Salud entiende la participación social en la cogestión de la salud como “la acción
de actores sociales con capacidad, habilidad y oportunidad
para identificar problemas, necesidades, definir prioridades
y formular y negociar sus propuestas en la perspectiva del
desarrollo de la salud”, de una manera deliberada, democrática y concertada4.
A partir de estas definiciones de la participación social en
el proceso sanitario, y de las diferentes clasificaciones de
la participación social en general y en salud en particular ,
proponemos una tipología de la participación en salud que
diferencie entre aquellos formatos que apelan a un vínculo
individual del ciudadano con el sistema y aquellos que implican formas colectivas de participación.
1. El paciente. Este es el vínculo con el sistema sanitario
más alejado de la participación, representa la forma
más rudimentaria del vínculo entre este “beneficiario”
y los actores del sistema. Se comporta como un depositario pasivo de planes y tratamientos, encarnando
la concepción del objeto de políticas, que desconoce
sus derechos y más aún los mecanismos para hacerlos respetar. La tradición y la formación de los actores
involucrados provoca que se mantenga esta relación
en la base del sistema jerárquico de interacciones. Su
opinión no es expresada por ningún canal y contribuye
acríticamente a la legitimación del sistema.
2. El usuario. Es la otra forma de vincularse individualmente con el sistema, pero en este caso el usuario
asume un rol activo. Como “consumidor” de servicios
de salud se inquieta por conocer los derechos que posee y trata de utilizar los mecanismos previstos para
reclamar por una atención de salud que lo satisfaga.
Actúa en representación de sí mismo o ante situaciones personalmente cercanas, mediante distintos mecanismos de consulta (encuestas de satisfacción, grupos focales) o de recepción de quejas y sugerencias.
3. Usuario como promotor de salud. En este nivel comienza a materializarse el paso del rol de usuario al
de sujeto, aprovechando los aportes que la participación hace al empoderamiento . Se verifican acciones
individuales y colectivas, obteniendo y operando los
recursos necesarios (información, materiales, mano
de obra, etc.) hacia la promoción voluntaria de programas o políticas. En consecuencia, se fijan objetivos
El capítulo 4 de esta publicación, que hace foco en el desempeño de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), presenta un buen seguimiento de la evolución de estos postulados
3
120
121
sanitarios desde la intersección de los sectores de la
política pública que intervienen, haciendo que las particularidades del entorno comunitario (geográficas,
económicas, culturales, de servicios) sean tenidas en
cuenta. El accionar puede estar vinculado a un centro de salud específico o al “aterrizaje” en el barrio, el
pueblo o la ciudad de un programa de salud de mayor
alcance territorial.
4. Movilizador de recursos. A partir de este nivel el vínculo entre los ciudadanos y el sistema de salud está
mediado siempre por acciones colectivas de los primeros. En esta categoría de la clasificación la finalidad
de su asociación es la de proveerse servicios o insumos de salud. Ejemplo de ello son: a) las comisiones
de apoyo de los servicios públicos de salud, b) las
experiencias de trabajadores organizados para obtener mejores condiciones en su vínculo con los prestadores del sistema (convenios) o para proveerse de la
asistencia (cajas de auxilio), c) el mutualismo, en que
los ciudadanos que compartieron alguna característica
(en general la nacionalidad o la religión) se asociaron
para proveerse de los servicios, y d) las experiencias
de las policlínicas comunitarias, en las que ante las carencias del sistema como proveedor o las dificultades
de acceso, un conjunto de ciudadanos se asocian para
proveerse de los servicios básicos de salud.
5. Control ciudadano. En los espacios generados para la
participación social de este nivel, la comunidad organizada ejerce el control sobre el funcionamiento de todo
o parte del sistema, contribuyendo al mejoramiento de
la calidad de atención, la gestión o la distribución de
los recursos. A su vez, tiene oportunidades institucionales legítimas para demandar la rendición de cuentas
de los otros actores del sistema, en particular, los gestores públicos y privados.
6. Poder ciudadano. En los espacios que prevén un intercambio de este nivel, el sujeto social colectivo incide
directamente en la toma de las decisiones estratégicas
del sistema de salud. Supera el nivel de la rendición de
cuentas, para, a partir de su saber específico, tomar
las decisiones que entiende pertinentes para el sector
sobre el que ejerce influencia.
participación de un mismo individuo puede recorrer distintas categorías y, de la misma forma, es posible que los movimientos de usuarios inicien sus actividades vinculados a
los niveles bajos e intermedios de la escala, complejizando
progresivamente su accionar. Un ejemplo válido es el que
proveen las asociaciones por enfermedad. Estas son un
caso claro del desdibujo de los límites existentes entre los
diferentes niveles de la clasificación propuesta y, a su vez,
de los existentes entre formas de participación individual
y colectivas. En ellos se evidencia la lógica de reclamo de
mejores condiciones y el respeto de sus derechos en todos
los niveles del sistema, y la de movilización de recursos,
promoviendo la organización, el acceso a información y
hasta la provisión de algunos servicios o insumos a la vez
que, según los casos, aportan en el diseño de programas
de salud vinculados.
Cerrando al análisis de la clasificación, puede decirse que
los niveles 1, 2, 3 y 4 involucran algún vínculo directo de la
acción de los participantes con los centros de salud (alcance micro y meso). Los niveles 5 y 6, si bien pueden encontrar espacio para la participación vinculada concretamente
a los centros de salud, los supera, teniendo oportunidad de
participar en los órganos de control y dirección del sistema
en su conjunto, tanto a nivel nacional como departamental
(nivel macro). La convocatoria que se hace desde los dos
últimos niveles es de tipo “ciudadano”, dado que se busca
su opinión sobre temas generales, de interés colectivo, y se
parte de la base de que su interés individual se subordina
ante el de la comunidad que representa. El compromiso
con sus representados y con los valores del sistema democrático es una condición sine qua non para su participación
y para el desarrollo de la herramienta institucional que circunstancialmente emplea.
El apartado siguiente presenta el recorrido histórico por las
diferentes formas de participación que tuvieron lugar en el
sector salud de Uruguay, tratando de identificar y describir
ejemplos válidos para las diferentes categorías. Reconociendo que la innovación fundamental en materia de espacios para la participación de la sociedad organizada se da
a partir de los niveles 5 y 6, su descripción se presenta por
separado.
Esta clasificación propuesta de seis puntos sólo puede ser
validada como una herramienta funcional al análisis de la
participación social en salud. Se debe reconocer que en la
práctica ciudadana se desdibujan los límites entre las categorías propuestas, todos los casos presentados como
ejemplos presentan matices en ese sentido. De hecho, la
Sanabria, 2004: 1.
Ver : Celedón y Noé (2000); Larrain (2001); Sanabria (2004); Wallerstein (2006); De Vos et al (2009).
6
Distintos autores (Sanabria, 2004; Wallerstein, 2006) consideran que el concepto de empowerment (o empoderamiento) refiere a la capacidad de las
personas de llevar a cabo acciones de forma individual o colectiva. Implica el acceso a los recursos necesarios y al control sobre ellos. A nivel individual
tiene consecuencias positivas sobre el participante en la medida en que favorece una mayor autoestima y el control de las etapas de un plan para alcanzar
los objetivos planteados. En el ámbito comunitario el empoderamiento se funde con la participación social cuando se reconoce la necesidad de generar
intercambios entre personas y organizaciones sociales, para, a partir de allí, construir alianzas que mejoren las posibilidades de influir en el rumbo de las
políticas. El glosario de términos publicado por OMS (1998) define el empoderamiento en salud como un “proceso social, cultural, psicológico o político
mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo diferentes acciones políticas, sociales y culturales para hacer frente a las necesidades identificadas”.
Sanabria, 2004: 7.
4
5
122
Sección 4. Uruguay: panorama
histórico de la participación social en
salud
Si se parte de la tipología presentada en el apartado anterior, se encuentra que el primer nivel, el del “paciente”, es
justamente el de la “no participación”. Ya que no hay experiencias participativas a refrendar, resultará interesante
rastrear algunas características del marco institucional y de
la práctica sectorial que pudieran haber reforzado este tipo
de vínculo de los ciudadanos con el sistema de salud. Es
ineludible, entonces, hacer una nueva referencia a la Constitución de la República y su artículo 44: “El Estado legislará
en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene
públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y
social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes
tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse
en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a
los indigentes o carentes de recursos suficientes”.
Consagra la obligación del ciudadano de cuidar su salud
y también de asistir su enfermedad, y sólo la obligación
del Estado en el caso de la prevención y de la asistencia
pública para los indigentes. Por otra parte, se consolida la
relación vertical que ubica al Estado, sin intercambio con
la comunidad, como responsable de todas las cuestiones
relacionadas con la salud.
En otro nivel de las relaciones jerárquicas del sector salud,
esta vez el del médico y sus pacientes, influyen múltiples
elementos. Sostiene Barrán (1993): “En toda sociedad
existe un entramado, a veces confuso, siempre complejo,
de poderes. El poder médico fue uno de los primeros poderes que en el Novecientos, emano del saber, de la ciencia, es decir, de la forma cultural que asumió la verdad. Su
sutileza, la dificultad para aprehenderlo, no le privó de ser
terrible por cuanto aludía a la conservación de la vida y
permitía eludir cuidadosamente el dolor y la muerte, en correspondencia con las aspiraciones y negaciones de aquella sociedad. Porque el medico fue el único al que el saber
y la razón novecentista autorizaron para violar los cuerpos,
escuchar la intimidad de las almas, y, en los hechos, dirigir,
como antaño el cura, las conciencias”.
Buscando una actualización de esta relación, Gabbiani et
al (2007) plantean que el médico, en tanto detenta los conocimientos y por ende el poder, está imbuido de valores
en los que prima la resolución de la situación de necesidad
del paciente, a la que privilegia como valor fundamental.
De esta manera, el paciente se somete al juicio autorizado,
a la opinión científica. Sostiene que el poder médico está
repartido, hoy en día, entre los laboratorios, las grandes
industrias de medicamentos, los centros de alta complejidad tanto en diagnósticos como en tratamientos, y en la
institución médica en si misma.
Por lo tanto, se observa cómo los diferenciales en la posesión de recursos (económicos, de información, de vínculo
político), se refuerzan históricamente con elementos simbólicos y culturales, provocando que siga siendo apreciable
el número actual de ciudadanos que se comportan como
pacientes en el sistema de salud, con las implicaciones que
esto tiene para su calidad de vida y la del sistema sanitario.
Si se hace el mismo ejercicio para tratar de identificar los
elementos del sistema que remiten a la figura del “usuario”, se identifica recién en el año 1992 el primer decreto
llamado de “derechos del paciente” (258/992). Del mismo,
además de la referencia nominal al paciente, se infiere una
concepción en la que éste continúa siendo objeto. Los matices aparecen cuando se le reconocen algunos derechos,
entre los que se cuentan el derecho a la confidencialidad,
respeto, información y a negarse a participar en una investigación.
Se destaca que de los 52 artículos sólo 16 se refieren a
este tema, estando los demás destinados a legislar sobre la
conducta del médico. Según Hirschman (1970)7, en un sistema de proveedores múltiples el usuario puede participar
mediante acciones llamadas de “abandono” y “voz”.
Para que pueda expresar su voz, su descontento, necesita que existan mecanismos de quejas y reclamaciones u
organismos de representación de los usuarios. Adicionalmente deberá tener la posibilidad de elegir entre proveedores, como incentivo para que las instituciones prestadoras
tengan que competir para responder a las demandas.
Vinculado a estos dos puntos planteados, durante la década de 1990 se dieron distintas experiencias. Por un lado,
surgen las primeras acciones de la Asociación de Usuarios
de Servicios de Salud (ADUSS) como un movimiento que
promovía la transición del paciente al usuario, informado
y atento a la oportunidad y calidad de la atención recibida.
Esta es una acción que va en el sentido de lo planteado
por Hirschman. Sin embargo, en un sentido contrapuesto,
a principios de los años 2000 y en un contexto de crisis
sectorial, se generó la limitación para que los usuarios de
la salud a través de la seguridad social pudieran cambiarse
de prestador de salud (recordar que en ese entonces sólo
se permitía optar por prestadores del subsistema privadosocial o “mutualistas”). El “corralito” mutual, mutiló la posibilidad de la acción de “abandono” presentada por este
autor. Cabría preguntarse qué efecto pudo haber tenido
este recorte en la libertad de elegir de los usuarios, en las
políticas desarrolladas por los prestadores privados durante esos años, en particular, en términos de calidad y acceso
a la atención (montos de los co-pagos, disponibilidad de
servicios, etc.).
El surgimiento de las primeras organizaciones de usuarios
puede verse como un proceso de difícil instalación y mantenimiento, en la medida que la defensa de los derechos
mediante la participación, tanto individual como colectiva,
conlleva a múltiples costos que no todos los individuos están dispuestos a asumir (tiempo, dinero, resistencias del
entorno). El individuo sólo participará en acciones colectivas si percibe que tiene capacidad de influir en los resultados, que va a lograr una satisfacción a sus demandas, o
Tomado de: Vázquez M. L. et al (2002).
7
123
que su participación es imprescindible. Por ello, será más
probable que el individuo participe en salud si ya existen
grupos o asociaciones que ofrecen una vía para ello, dado
que los costos de instalación y acumulación se reducen.
Aún así, siempre existirá el camino individual (Vázquez, M.
L. et al, 2002).
Como se dijo antes, el tipo de participación conformada
por las asociaciones por enfermedad, donde los usuarios
o, como en muchas ocasiones sucede, sus familiares, se
organizan en función de similares patologías y problemáticas, está parado en los límites de distintas categorías de
análisis. La función que persiguen es la de informarse e informar, a la vez que demandan mejoras en la prestación sanitaria o en otros aspectos relacionados con su calidad de
vida, llegando incluso a la provisión o facilitación de algunos servicios. De esta forma, en los términos de Vázquez,
se minimiza el costo de oportunidad de la participación, ya
que la demanda individual se incorpora a la trayectoria de
una demanda agregada8.
En la categoría analítica del ciudadano como “movilizador
de recursos” se presenta como caso paradigmático de la
asociación para la provisión de servicios, el mutualismo.
Históricamente, las instituciones de asistencia médica colectiva en nuestro país tienen orígenes vinculados a colectividades migratorias que luego ampliaron su atención a
otros sectores de la sociedad. La importancia y la magnitud
de estas asociaciones entre usuarios con fines sociales es
un hecho peculiar en nuestro país, dado que la tradición de
la estructuras del Estado de Bienestar uruguayo estuvieron
desde sus inicios fuertemente pautadas por la presencia del
Estado como proveedor. Sin embargo, en el sector salud
es la sociedad civil quien propone una institucionalidad de
asistencia colectiva y solidaria. Sus primeras expresiones
se gestaron hace más de 150 años. Al moderarse el flujo
inmigratorio, el impulso de la sociedad civil en la salud se
retomó con la creación de otras instituciones, entre las que
se destaca la del Centro Asistencial del Sindicato Medico
del Uruguay (CASMU) en 1935 (Setaro, 2004). Tales instituciones se vieron favorecidas en su consolidación por
el régimen de seguridad social que aseguraba la atención
de salud de los trabajadores (vinculados por sector o rama
de actividad laboral), sobre todo en el periodo 1960-1985.
Como otra experiencia de asociación para la provisión, esta
vez entre trabajadores, en los años ´50 y ´60 se puede encontrar el origen de las Cajas de Auxilio. En ese período
los sindicatos obreros se movilizaban intensamente por la
aprobación de leyes que ampararan sus necesidades de
atención en salud. El primer seguro de enfermedad que
se aprobó fue el de la construcción, luego se dieron los
de otras ramas de actividad, como textiles, madera, metalúrgicos, aguja, etc. Estos seguros tenían una estructura
similar: siendo gestionados en forma tripartita, eran dirigidos por comisiones honorarias con representantes de los
obreros, patrones y el Estado. Los servicios cubrían sólo
al trabajador y se financiaban con los aportes de obreros
y patrones. Las Comisiones Honorarias eran las responsa-
Instalada la dictadura cívico-militar a partir de la década de
1970, uno de los focos centrales de la represión fueron los
sindicatos, y entre muchas consecuencias de distinta magnitud se ubica el desmontaje de los mecanismos de gestión
tripartita de los seguros de salud, que fueron intervenidos.
Se verificó entonces un proceso de unificación bajo la égida de la Dirección General de la Seguridad Social (DGSS),
controlada directamente por el régimen autoritario. Esta
dirección funcionaría como organismo recaudador de los
aportes obrero-patronales, pagando una cuota plana a los
prestadores privados habilitados, sin ninguna incidencia
en la evaluación de la calidad de los servicios brindados
al trabajador.
En el nuevo contexto, el trabajador es responsable de elegir
individualmente su afiliación en una institución privada habilitada (MSP, 2009). Sin embargo algunos de esos seguros lograron quedar fuera, manteniéndose hasta hoy bajo
el nombre de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales.
Con el sistema de aporte y administración bipartito (obrero
y patronal) aseguran la atención de salud de sus beneficiarios, con algunos pocos servicios propios y contratando
la mayoría a las instituciones privadas. En muchos casos,
fruto de las negociaciones sindicales en etapas democráticas, se fueron agregando otros beneficios, como por ejemplo la ampliación de la cobertura a familiares o el acceso a
servicios complementarios no provistos por el prestador
privado de salud a quien contratan. En el proceso actual
de reforma del sistema de salud se prevé su incorporación
gradual al FONASA.
Un lugar particular tienen las tradicionales Comisiones de
Apoyo de las Unidades Ejecutoras del MSP (bajo la órbita
de ASSE a partir de la reforma actual). Son definidas como
personas jurídicas que, teniendo por objeto colaborar con
la gestión de la respectiva UE, actúan bajo la supervisión
del director de la misma. Están formadas por personas
designadas a propuesta de la dirección de cada UE, como
miembros honorarios, y según el decreto 185/2004 tendrán, entre otros, los siguientes fines: a) colaborar con la
gestión de la Dirección de la UE en las áreas de recursos
humanos y recursos materiales, b) procurar la obtención de
recursos para la UE, y c) establecer y ejecutar programas
para la difusión de normas sanitarias entre la población.
Aparece aquí el cometido de realizar actividades de difusión y prevención, aunque en la práctica las Comisiones
de Apoyo han sido comisiones pro-fomento, procurando
la obtención de fondos para completar los insuficientes
presupuestos de las UE, con poca o nula incidencia en la
gestión de los mismos. El mayor o menor desarrollo de las
comisiones está directamente vinculado a la voluntad y a la
capacidad de ejercer liderazgo de los funcionarios responsables de la gestión de las UE y a la capacidad de identificar
Con fines ilustrativos, de entre las múltiples asociaciones de este tipo se puede mencionar la Asociación de Celíacos del Uruguay (ACELU), que a partir
de 1986 vinculó el esfuerzo de padres de niños con esta patología y profesionales médicos del Hospital de Clínicas, generando una asociación civil sin
fines de lucro que se financia mediante un aporte mensual de sus miembros. Entre otros logros de ACELU destaca la obtención del pago de Asignaciones
Familiares para los niños celíacos, la Ley 16.096 que reglamenta el etiquetado de alimentos, la generación de una canasta de alimentos específica para
celíacos por parte del Instituto Nacional de Alimentación y la realización de anticuerpos antigliadina para centros públicos y privados, entre otros.
8
124
bles de licitar y contratar entre las mutuales los servicios
para sus agremiados y controlaban que los servicios fueran
satisfactorios.
actores de la comunidad con verdadero interés en el tema.
También dentro de esta categoría del ciudadano movilizando los recursos de la sociedad se ubican los emprendimientos comunitarios, policlínicas, asociaciones barriales,
etc., que tienen por cometido cubrir la brecha asistencial
entre el modelo fuertemente hospitalo-céntrico y las necesidades de la población de una atención más cercana tanto
en lo geográfico como en lo humano.
Hoy en día los roles y responsabilidades sanitarias de las
policlínicas comunitarias están siendo evaluados de cara
a su articulación con el SNIS. Esto significaría, en algunos casos, potenciar el desarrollo de dichas policlínicas,
y en otros, integrar su actividad más profundamente con
la de otro efector público de salud con mayor capacidad
resolutiva. De esta forma se busca generar equidad en el
acceso mediante la proximidad de los servicios, la calidad
de atención y el acceso a niveles de complejidad creciente
dentro del primer nivel de atención. Los nuevos convenios
de trabajo acordados entre el MSP y la Intendencia Municipal de Montevideo establecen el compromiso de desarrollar el conjunto de los programas de salud y lineamientos
estratégicos.
Sección 5. Creación del SNIS:
nuevas oportunidades para la gestión
democrática
Herramientas para el usuario
Entre el marco de las posibilidades generadas por este proceso reformista para la acción individual, se ubican las Oficinas de Atención al Usuario. Si bien desde el año 2002 el
decreto 395/2002 estableció la obligación de conformarlas
en los Servicios de Salud y aprobó el “procedimiento para
la tramitación de peticiones, reclamos o consultas de los
usuarios de los Servicios de Salud”, fue el decreto 15/2006
el que le dio nuevamente impulso a estos espacios. Pero
además, marcó una diferencia sustancial: la obligación de
las instituciones prestadoras de informar mensualmente al
MSP de los procedimientos iniciados por los usuarios.
Adicionalmente fue creada el Área de Atención al Usuario
del MSP, con el fin de canalizar esos procedimientos y
esencialmente brindar al usuario información adecuada y
oportuna. Dentro de este marco se implementó un programa informático para facilitar la transmisión de información
entre las oficinas de atención al usuario de los prestadores
y el MSP, de modo que éste último pudiera conocer la percepción del usuario sobre la calidad de la asistencia que
recibe. Posteriormente, el decreto 464/008 de los Contratos de Gestión, en su cláusula número 55, establece las
obligaciones de cumplir con la normativa en cuanto a la
disposición de estas oficinas, sus horarios, régimen de funcionamiento, etc.
Complementariamente, también la actual autoridad sectorial implantó el servicio telefónico 0800 4444, entendido
como universal, gratuito y nacional, que funciona en el
MSP. La línea brinda información general de los Servicios
de Salud y del SNIS, orientación en salud y recepción de
quejas y/o sugerencias. Siguiendo en el campo del vínculo
individual de los usuarios con los servicios de salud, los
Contratos de Gestión establecen la obligación de los prestadores de realizar Encuestas de Satisfacción del Usuario9.
El promotor de salud
En consonancia con la búsqueda del cambio de modelo de
atención sanitaria, dejando el enfoque curativo y hospitalocéntrico para favorecer la prevención y promoción a la salud con una estrategia de APS, se fueron generando nuevas
oportunidades para el usuario comprometido con este rol.
Un escenario destacable es el generado por la IMM mediante las políticas de descentralización y la formación de
comisiones de salud en los consejos vecinales zonales. En
su desarrollo, se da el cambio cualitativo de usuario-objeto
a usuario-sujeto, de consumidor individual a agente comunitario. En el año 2005, cuando la IMM convocó a los
vecinos a los cursos de capacitación como Agente Comunitario de Salud (ACS), lo hacía con el propósito de que los
usuarios fueran tomando conciencia de los cambios que
se vislumbraban en la reforma que se preparaba a nivel del
gobierno nacional.
Los principios rectores de esas convocatorias eran la promoción de la APS y la concepción del derecho a la salud
como derecho humano. Esto último supone el ejercicio activo de ese derecho por parte de la comunidad. Se partió
de reconocer que, en salud, la creación de redes entre las
múltiples formas de participación y la construcción de un
movimiento de usuarios en base a la realidad de cada zona
son pasos decisivos para el nuevo SNIS. En este contexto
se inscribe el curso de capacitación de ACS. Éstos son entendidos como ciudadanos conscientes de sus derechos y
deberes, comprometidos con su comunidad, apuntando a
consolidar el ejercicio de la ciudadanía en un proceso en
el cual el compromiso y la voluntad de actuar, intervenir
y decidir son preponderantes10. Es un ejemplo del Estado
asumiendo un rol activo en la gestación de ámbitos de encuentro, de capacitación de usuarios y de formación para
la participación.
“A los efectos de medir el nivel de satisfacción del usuario con los servicios, el prestador realizará a su cargo al menos una encuesta por año, que lo indague en base a los siguientes indicadores, como mínimo: respeto en el trato, facilidades de acceso, cumplimiento de los tiempos de espera, puntualidad de
profesionales y técnicos, calidad de la atención, alcance y veracidad de la información a disposición”. Extractado de los Contratos de Gestión, cláusula 58.
10
Del documento del curso de capacitación de los ACS (2005) se extrae la concepción del trabajo del ACS como una herramienta fundamental en la creación de una conciencia crítica, de una nueva concepción social en salud, que conlleva un cambio de paradigma de toda la sociedad. Es una apuesta a la
participación y promoción de la salud y al camino del desarrollo personal y colectivo. La capacitación de agentes comunitarios pasa por la formación en
temas que tienen que ver con estilos de vida saludables, desarrollo humano, salud, solidaridad y esperanza. Con interacción permanente con la realidad
y posibilidad de resolver los conflictos para poder crecer como personas y sociedad. Esta capacitación debe apuntar además al proceso de organización
de usuarios, a su fortalecimiento.
9
125
Siguiendo en el nivel de promoción de salud se destaca el
proyecto Uruguay Saludable11, de promoción de la salud
y prevención de enfermedades crónicas no trasmisibles
(ECNT). Este tiene como propósito contribuir a la mejora
de la calidad de vida y el nivel de salud de la población,
reduciendo las inequidades en salud y promoviendo una
ciudadanía activa y responsable para el cuidado de la salud
individual y colectiva en el contexto de la actual reforma
sanitaria. Contribuye a los cambios en los modelos de atención y de gestión, a la territorialización de la promoción de
la salud y al fortalecimiento del primer nivel de atención. El
proyecto se estructura en dos componentes: uno de formación y capacitación, y otro de comunicación, educación
y trabajo en red. En la implementación territorial se aplica
la estrategia de entornos y estilos de vida saludables, en
particular la de comunidades productivas y saludables. Los
campos de actuación que privilegia este proyecto son los
equipos de salud del primer nivel de atención -tanto públicos como privados-, las redes y organizaciones sociales
locales y los equipos facilitadores del MSP.
El eje principal de la estrategia de Comunidades Productivas
y Saludables lo constituye el enlace entre dos dimensiones:
la saludable y la productiva. El desarrollo de comunidades
saludables opera en un contexto con condiciones de desarrollo productivo, y recíprocamente el desarrollo sólo puede producirse en el marco de buenas condiciones de salud
de la población. Más que actuar sobre cada persona individualmente, se trata que la comunidad tome conciencia de
los factores condicionantes y actúe participativamente para
cambiarlos en pro de un beneficio colectivo.
Herramientas de control ciudadano
En el plano de la participación colectiva de los ciudadanos
en el sistema sanitario es donde se pueden verificar las
principales innovaciones institucionales del actual proceso
de reformas. Haciendo un paralelismo con la clasificación
propuesta en apartados anteriores, las experiencias presentadas aquí constituyen ejemplos de los niveles más altos previstos para la participación de la comunidad: control
ciudadano y poder ciudadano.
En ASSE, la Red de Atención del Primer Nivel (RAP) de
Montevideo se propuso desde el inicio de este periodo fortalecer la participación de los usuarios y los funcionarios
de la salud, considerada como uno de los ejes estratégicos
del cambio de modelo. Así se inicio el proceso de formación de las Comisiones de Participación, concebidas como
el ámbito institucional donde se produce el diálogo de los
actores sociales, usuarios y trabajadores, con los equipos
de gestión en cada centro de salud de la RAP. Para ello se
hizo un proceso de elección de los representantes, tanto de
los usuarios como de los trabajadores, garantizado por sus
organizaciones a nivel local.
El principal cometido de estas comisiones es el desarrollo
de los programas de salud y su adaptación local, o sea, la
activa participación en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, tanto desde el desarrollo de
habilidades personales como la modificación del entorno
global y la reorientación de los servicios de salud. En tanto
se procuran cambios en los determinantes de la salud, se
generan redes de acción con numerosos actores sociales o
estatales, buscando mejorar las condiciones de vida, reduciendo las inequidades y favoreciendo la inclusión social.
Se cumple así con la concepción que tiene la OPS sobre
los sistemas locales de salud, ya que este ámbito delimita
una región geográfica específica, coordina recursos propios del sector con recursos externos, trata de identificar
los problemas de salud de la zona y diseña y prueba soluciones. En síntesis, la comunidad organizada participa en
la toma de decisiones y en el control de la gestión de las
mismas12.
Los Consejos Consultivos y Asesores (CCA)
de los prestadores privados
Para integrar el SNIS, la nueva legislación establece que
las entidades públicas y privadas cuenten con órganos asesores y consultivos representativos de sus trabajadores y
usuarios (Ley 18.211, Art. 12). El cumplimiento de dicha
reglamentación fue controlado por la JUNASA a la hora de
firmar los Contratos de Gestión con los prestadores.
Están integrados por seis miembros honorarios (cada uno
con su alterno): dos por el prestador, dos por los usuarios y dos por los trabajadores. Para jerarquizar el ámbito
se estableció que al menos uno de los representantes del
prestador deberá ser integrante de su órgano de gobierno
u ocupar una posición de alta jerarquía. Ocupan sus cargos
por dos años y pueden ser reelegidos una sola vez.
Entre las responsabilidades del prestador respecto a los
CCA está la de proveerles informaciones tales como: estados de resultado, ingresos y egresos de caja, estado patrimonial y composición de pasivos, número y estructura
de afiliados, y la estructura de los recursos humanos. Se
reúnen mensualmente o de forma extraordinaria en caso
de necesidad. Pueden, además, crear grupos de trabajo
que incluyan a los alternos y asesores. En términos formales, las propuestas de los CCA son no vinculantes para el
prestador, pero las Instituciones están obligadas a atender
estas recomendaciones y darles una respuesta. Los CCA
pueden presentar sus informes o notas de disconformidad
a la JUNASA.
Tienen como competencia apoyar campañas de promoción
y prevención de la salud; emitir opinión y formular propuestas sobre estrategias, políticas, planes, programas y
acciones que hagan a la gestión del prestador; expedirse
sobre los asuntos que someta a su consideración el prestador; evaluar el desarrollo en su institución de los Progra-
Es administrado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y ejecutado a nivel nacional por el MSP y su Dirección General de la
Salud (DIGESA). En setiembre de 2007 dio comienzo la primera etapa del programa de formación para equipos de salud del primer nivel -públicos y privados-, referentes comunitarios e institucionales en nueve departamentos del país: Rivera, Cerro Largo, Salto, Paysandú, San José, Maldonado, Treinta y
Tres, Florida y Rocha. Tomado de: Uruguay Saludable e Inclusivo. MSP, 2009.
11
126
mas de Atención Integral a la Salud aprobados por el MSP;
velar por la calidad de los servicios de salud que brinde
el prestador; participar en el análisis y evaluación de las
reclamaciones de los usuarios del prestador, pudiéndose
contactar y coordinar acciones con las Oficinas de Atención
al Usuario y otros órganos con funciones similares. A su
vez, pueden promover acciones encaminadas a fortalecer
el compromiso de los usuarios y trabajadores con la gestión del prestador, o, por ejemplo, tomar conocimiento de
los balances y memorias de la entidad a la que pertenece
(Decreto 269/008).
Posteriormente, el decreto 464/008 reglamentó que estarían exoneradas de la obligación de conformar sus CCA
aquellas instituciones que tuviesen representación de
usuarios y trabajadores en niveles más altos de la organización. Este es el caso del prestador público ASSE y algunas instituciones de las denominadas “mutuales” (Círculo
Católico, Casa de Galicia y la Asociación Española). De manera similar a lo sucedido en otros aspectos de este proceso de reforma, los Seguros Privados Integrales quedaron
bajo un régimen diferente, en tanto el decreto 464/008 los
exonera de conformar los CCA. Si bien los representantes
de los trabajadores en la JUNASA trataron de modificar esa
situación, sólo lograron la obligación de dichas empresas
de proporcionar a los trabajadores la misma información
que se entregaría en un CCA, siempre y cuando, la misma
no rivalice con su estructura particular de funcionamiento.
Cabe consignar que los representantes de los usuarios en
la JUNASA no manifestaron interés en la conformación de
los CCA, contrariamente de lo sucedido en otras situaciones, como las exoneraciones de las mutuales y ASSE, donde sí manifestaron repetidamente la necesidad de modificar
la reglamentación14.
La consecuencia de estas reglamentaciones diferenciales
es que casi la mitad de los usuarios del SNIS tienen representación en los CCA, dado que son usuarios de las IAMC
“no mutuales”. Sin ninguna representación en las empresas están los usuarios de los Seguros Privados Integrales,
que son aproximadamente el 2% del total. Por otro lado,
los usuarios representados en la dirección de las mutuales
son aproximadamente el 10%. Y, finalmente, el usuario en
el Directorio de ASSE representa aproximadamente a 4 de
cada 10 usuarios del SNIS.
Si bien los CCA no tienen incidencia en la toma de decisiones de los prestadores (sus resoluciones no tienen “efecto
vinculante” para la empresa), no es menor la posibilidad
acceder a información, emitir opinión y, en consecuencia,
controlar importantes aspectos del rumbo y la calidad de
los servicios.
Hasta la fecha se han realizado desde el MSP dos talleres
nacionales con los integrantes de los CCA. El primero,
cuando se dio la asunción formal de los representantes,
trató de dar las herramientas y los conocimientos sobre el
rol y las competencias antes descritas. El segundo taller,
casi al año de la instalación, trató sobre el cambio de modelo de atención y las metas asistenciales que deben cumplir
las instituciones prestadoras, considerando que los CCA
tienen un rol importante a cumplir en la información y toma
de conciencia del usuario.
Participación social en espacios de gestión y
toma de decisiones del SNIS
La Junta Nacional de Salud (JUNASA). A grandes rasgos,
la JUNASA es el organismo de administración del Seguro
Nacional de Salud (SNS), integrada por representantes del
Poder Ejecutivo (ministerios de Salud, Economía y Finanzas, y el Banco de Previsión Social). Los espacios para la
participación de representantes de la sociedad incluyen
representantes de los usuarios del sistema de salud, sus
trabajadores y las empresas prestadoras. Lo novedoso,
incluso si se compara con otras experiencias internacionales, es el salto cualitativo en la trascendencia que tiene
la participación en la JUNASA. Se coloca a la sociedad civil
en el lugar de decisión y control de los fondos de salud, así
como también se le otorga la posibilidad de ejercer directa
y colectivamente el control de la calidad del SNIS, a través
de los Contratos de Gestión15.
En particular para el caso de los usuarios, implica el acceso
a espacios de gestión nunca antes ocupados. Los otros representantes de la sociedad civil en la JUNASA han tenido
a lo largo de la historia nacional múltiples oportunidades
de interacción entre ellos o con el Estado, para diferentes
actividades de la realidad nacional. Sin embargo, los usuarios son convocados en cuanto tales, sin la mediación de
otros sistemas de intereses (esto no sucede ni con los trabajadores, ni con los empresarios) con la expectativa de
que logren aportar su visión, opinión y decisión sobre los
mismos temas que los gestores públicos de alto nivel con
que comparten cargos, o los representantes nacionales de
trabajadores y empresarios.
Como dato interesante a destacar vale decir que a partir de
su integración a la JUNASA los usuarios han participado
también de comisiones asesoras, que trabajaron y trabajan
en temas tan trascendentes como la intermediación lucrativa, la reglamentación de la Ley de Derechos y Deberes
de los Usuarios, la reformulación de la nueva Cartilla de
Derechos y Deberes de los Usuarios, la reglamentación de
la elección de los representantes sociales en los Consejos
Consultivos y Asesores de los Prestadores.
El directorio de ASSE. Un lugar destacado en la nueva
institucionalidad creada por esta reforma es el asignado
a la Administración de los Servicios de Salud del Estado
(ASSE) a partir de la Ley 18.161. En ella el prestador pú-
Es destacable que en el proceso de capacitación (herramientas de comunicación, trabajo grupal, etc.) se involucró a la Oficina Nacional de Servicio Civil.
Si bien inicialmente estaba previsto que fueran formados los facilitadores para los talleres y las comisiones de participación, finalmente también fueron
incluidos en la capacitación los usuarios.
13
Los espacios creados para la participación social en ASSE se describen más adelante.
14
Sería interesante indagar sobre los motivos de esta conducta diferencial de los representantes usuarios en la JUNASA. Tal vez la característica socioeconómica del usuario medio de los seguros privados integrales, de alto poder adquisitivo, influya en la mirada que desde los otros sectores de usuarios se
construye sobre ellos. Una posible explicación puede buscarse en la concepción de la participación como herramienta para mitigar inequidades, fundamentalmente vinculada a las poblaciones más vulnerables.
12
127
blico asume, además, el rol de coordinador de todos los
servicios públicos del Estado. Se constituyó un Directorio
de cinco miembros, donde tres son representantes del Poder Ejecutivo y dos representan a la sociedad. Uno de esos
cargos es ocupado por un representante usuario y el otro
por un representante trabajador del prestador público.
Un breve recorrido histórico nos permitirá dimensionar
mejor la naturaleza de estos cambios. Como se planteó anteriormente, la provisión de servicios de salud en Uruguay
se había organizado a partir del mandato constitucional de
proveer servicios para los indigentes. El primer Hospital
de Caridad se creó en 1788, como un albergue para indigentes, marinos, mujeres sin hogar, dementes, náufragos,
esclavos, niños abandonados. A partir de 1911 pasa a denominarse Hospital Maciel, asumiendo un perfil de hospital
general pero también de manicomio, asilo para niños, hospital militar y lugar de internación de meretrices. En 1934
se sanciona la Ley Orgánica de Salud Pública, creando el
Ministerio de Salud, con la responsabilidad de cumplir, entre otras, funciones asistenciales.
Este recorrido ha marcado muy fuertemente la cultura organizacional de los servicios de salud pública (hoy ASSE)
y su relación con el usuario-paciente. Aún en la actualidad
tiene trascendencia la visión del paciente-beneficiario desde ambos lados del “mostrador” asistencial. Desde el lado
del paciente, hay una proporción importante de ellos que
no se siente sujeto de derechos porque hace uso de asistencia gratuita (aun se denomina popularmente “carné de
pobre” al sistema de registro de usuarios). Otra conducta
vinculable con ese estigma de la salud para pobres podría
identificarse en la ilusión de ascenso social presente en la
decisión de los nuevos asegurados por el Fondo Nacional
de Salud, que muestran una fuerte tendencia a elegir su
prestador en el subsistema privado.
También dentro del panorama de usuarios de ASSE se
encuentra la visión del usuario-comunitario, aquel que se
integra a las comisiones de apoyo o participa en las actividades de su barrio o comunidad desde la perspectiva
de colaborar con el sistema en la mejora de los servicios
(comisión de fomento) o en las acciones de educación y
prevención.
La participación de usuarios en el propio Directorio de
ASSE se magnifica si se tiene en cuenta esta trayectoria.
Claramente es la imagen más clara del pasaje del usuario,
con perfil de paciente (usuario-consumidor o partenaire)
al rol del gestor con capacidad de controlar e incidir en las
decisiones estratégicas para la salud de casi la mitad de la
población y para el SNIS general. En términos objetivos,
ASSE es la mayor empresa pública del país y el prestador
de salud de mayor tamaño. Además, por la magnitud de las
consecuencias de sus acciones, está destinado a marcar el
rumbo de la reforma, del cambio de modelo de atención.
Transformaciones en su calidad de atención o su gestión,
por su tamaño e importancia, implican cambios en el sistema todo, tanto en las políticas propias de los privados
como en los vínculos entre privados y el Estado16.
En este sentido se debe destacar que si bien la JUNASA administra el Seguro, los Contratos establecen obligaciones para todos los usuarios del SNIS y
para todos los prestadores, tanto públicos como privados.
15
128
La participación de los usuarios en el proceso
de formulación de políticas de salud
El Consejo Consultivo para la Implementación del SNIS.
Este fue el ámbito elegido por las autoridades sectoriales
para el intercambio de opiniones sobre las estrategias a seguir durante el proceso de transformaciones iniciado en el
sector salud a partir de 2005. La presidencia del Consejo
le corresponde a la Ministra de Salud y fueron convocados
delegados de múltiples actores políticos, sociales, profesionales y empresariales. Entre los sectores participantes,
figuran los trabajadores de la salud pública y privada y las
asociaciones de usuarios de los servicios de salud17. Durante los dos primeros años de funcionamiento el Consejo
generó múltiples comisiones de trabajo en torno a distintos
temas, en las que se discutieron las propuestas del gobierno y se recogieron los aportes de los participantes.
Es posible identificar cómo desde el inicio de este proceso
de reformas y aún antes, desde la gestación de sus lineamientos principales, fueron convocadas las organizaciones
de usuarios para la discusión. Si su participación no fue
más destacada durante las primeras reuniones fue por debilidades organizativas propias y que estaban procesando
sus estrategias de desarrollo como movimiento.
El capítulo de esta publicación que da cuenta del proceso político de la reforma arriba a la conclusión de que la
gestación de la misma siguió una lógica de búsqueda de
acuerdos y de contemplación de las posiciones en pugna.
La debilidad de los movimientos de usuarios hizo que no
pudieran aprovechar a cabalidad la oportunidad generada
por esta convocatoria. Sin embargo, el incentivo que pudo
haber representado para acelerar su proceso de organización, no debe ser calificado como menor.
La comisión de bioética. Al inicio de la gestión de las actuales autoridades del MSP, una de las primeras acciones
emprendidas fue la integración de la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud (decreto
610/005), como una comisión asesora de la Dirección General de Salud (DIGESA). Se hizo con el objetivo de contribuir al mejoramiento de la calidad de atención de los usuarios, integrando los aspectos éticos al concepto de calidad
-en especial los deontológicos- así como el contenido humano. Con una integración multidisciplinaria, los usuarios
tienen un lugar en ella.
Por otra parte, podrá constituir una red de comisiones departamentales, regionales y locales en los diferentes efectores públicos o privados bajo su control.
Si bien no tiene la visibilidad pública de otros espacios reseñados, corresponde identificar el lugar destacado que
ocupa esta Comisión y, en ella, los representantes de los
usuarios del sistema. Sin dudas, se ubica en el nivel más
alto en la escala de participación, en particular por la incidencia que tienen en la toma de decisiones estratégicas que
hacen a la calidad de la atención.
Los Programas. Los Programas de Salud desarrollados
por la DIGESA del MSP son ámbitos para la elaboración
de pautas y normativas de aplicación nacional, articulación
Un abordaje más completo sobre sus posibilidades puede encontrarse en el capítulo 4 de esta publicación, que hace foco en la experiencia de ASSE.
El Decreto del Poder Ejecutivo 133/005 es el que formaliza la creación del Consejo y las organizaciones convocadas.
16
17
129
entre diferentes actores, promoción de políticas públicas
saludables desarrollando sus componentes de comunicación y educación y, también, monitorear y evaluar el
cumplimiento de las normativas vigentes y la calidad de
las prestaciones definidas. Por lo tanto, la participación
de usuarios en las comisiones de programa implica involucrarse en experiencias participativas en los niveles más
altos de la escala.
Si bien no es posible corroborar experiencias que abarquen
globalmente a todos los programas18, se presentarán dos
que son buenos ejemplos de esta experiencia:
Programa Nacional de Salud Mental. Si bien desde 1986
existe en el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM)
una Comisión Asesora Técnica Permanente (CATP) integrada por las instituciones que redactaron el Programa,
que preveía la incorporación de otros organismos de salud
y de la comunidad, no fue sino hasta la presente administración que se integraron los movimientos de usuarios a la
misma. En esta comisión se desarrollan diversas políticas
y normativas en el área de la salud mental, mediante el trabajo en grupos de temas tales como: legislación y derechos
humanos en salud, reformulación del plan de salud mental
en línea con las nuevas políticas sanitarias, incorporación
al sistema de salud de psicoterapia y técnicas psico-sociales (acreditación, normas de ejercicio), prestaciones sanitarias para el caso de uso indebido de drogas, normativa
para habilitación de hospitales, clínicas, residencias, etc.,
medición de calidad, instauración de un sistema de indicadores para la medición de la calidad y la evolución de los
resultados de las políticas aplicadas19.
Programa Prioritario de Infecciones de Transmisión
Sexual y SIDA. Este establece en su Plan Estratégico Nacional 2006-2010: “la participación de la sociedad civil
organizada y de las personas con VIH, la articulación intersectorial e interministerial en el diseño y ejecución de
las actividades”. A su vez, la Comisión Nacional de Lucha
Contra el SIDA, creada en el año 1993, vio modificada su
composición en el año 2008 para dar ingreso formalmente
a cuatro representantes de organizaciones de la sociedad
civil vinculadas a la temática VIH/SIDA y de los grupos de
personas con VIH. Son competencias de esta comisión,
entre otras, la presentación de propuestas en políticas públicas respecto al VIH/SIDA, así como proponer y colaborar
en actividades de educación, promoción y difusión20.
Sección 6. Concreción nacional de las
nuevas oportunidades: la institucionalidad pendiente
Si bien es notable la evolución en términos de nuevos espacios institucionalizados para la participación de los representantes sociales en las decisiones del sistema de salud,
no es menos cierto que las normas prevén un desarrollo
mayor, que todavía no se ha concretado. El propósito de
este apartado es identificar los temas pendientes y a quién
correspondería su implementación.
La elección de los representantes sociales de la JUNASA se
encuentra aún sin reglamentar. Si bien siempre son designados por el Poder Ejecutivo, el artículo 26 de la Ley 18.211
establece que la reglamentación garantizará mecanismos
de selección democrática de los mismos.
Por otro lado, el artículo 27 de la misma Ley establece que
la JUNASA contará con Consejos Asesores Honorarios a
nivel departamental y local. La nómina completa de sus
integrantes y la forma de elección es parte de la reglamentación, pero seguro deben tener presencia de usuarios,
trabajadores y prestadores. Dichos Consejos tendrán funciones de asesoramiento, proposición y evaluación en sus
respectivas jurisdicciones, pero sus informes y propuestas
no tendrán carácter vinculante.
Otro espacio donde la elección de los representantes sociales sigue pendiente de reglamentación son los CCA de los
prestadores privados del SNIS. Como ya fue mencionado,
existió en la JUNASA una comisión asesora integrada por
usuarios, trabajadores, prestadores y el Poder Ejecutivo
(MSP y BPS). La misma elevó a la JUNASA un proyecto de
reglamentación de ese proceso electoral. Actualmente dicho proyecto se encuentra en el ámbito del Poder Ejecutivo,
para que éste le dé forma definitiva.
La importancia de encarar estos pendientes radica en la posibilidad de dotar de una legitimidad mayor al proceso de
toma de decisiones desarrollado en los distintos ámbitos,
con un innegable refuerzo de los procesos de rendición de
cuentas y transparencia en la gestión.
En esta primera experiencia, de designación de representantes sin proceso electoral asociado, se han realizado múltiples cuestionamientos a la conformación de los CCA de
los prestadores, así como de la propia JUNASA. Por otra
parte, la expansión de los espacios consultivos plurales en
el territorio nacional contribuiría a involucrar a los actores
locales en las transformaciones que se desarrollan en el
sistema de salud. Como una consecuencia positiva adicional estaría la consolidación nacional de los movimientos
de usuarios, que como se verá en el apartado siguiente es
muy incipiente y está relacionada a la acción en la capital
del país.
En la órbita de ASSE
La constitución del Directorio de ASSE necesariamente
debe incluir representantes sociales. La designación de
sus integrantes se hará de acuerdo con lo dispuesto por el
inciso primero del artículo 187 de la Constitución de la República. Cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta de
directores tendrá especialmente en cuenta, como condiciones personales de dos de los cinco miembros, que sean representativos de los usuarios y de los trabajadores de ASSE
(Art. 2, Ley 18.161). Este artículo establece que dentro de
un plazo de seis meses contados desde la promulgación
La participación de usuarios en estos ámbitos está vinculada a las características organizativas del propio programa y de la población que involucra por
un lado y, por otro, a la voluntad política de los equipos responsables de los mismos.
19
Tomado de: Programa Nacional de Salud Mental. Informe 2005-2008.
18
130
En la órbita de la Junta Nacional de Salud
de dicha ley (julio de 2007), el PE reglamentará la forma
en que los usuarios y los trabajadores formularán sus respectivas propuestas de candidatos para el Directorio. Sin
embargo, hasta la fecha no se ha dictado la reglamentación
que establece la mecánica mediante la cual los usuarios y
trabajadores harán sus propuestas.
La misma Ley establece que habrá un Consejo Asesor Honorario Nacional y Consejos Asesores Honorarios Departamentales o Locales, que se integrarán en la forma que
establezca el reglamento general de ASSE, que garantizará
la participación de sus usuarios y trabajadores. Estos Consejos Honorarios tendrán actividades de asesoramiento,
proposición y evaluación en sus respectivas jurisdicciones.
Todos sus informes serán presentados al Directorio de
ASSE, aunque tampoco tendrán carácter vinculante.
En cuanto al reglamento general de ASSE (competencia del
Directorio) que establecería la integración y el funcionamiento de los Consejos, se contaba con el mismo plazo de
180 días. Hasta el momento no se ha realizado y tampoco
se han verificado expresiones de los distintos actores involucrados en el proceso, que permitan posicionar el tema en
la agenda de la administración de los servicios sanitarios
estatales.
Sección 7. La mirada desde los usuarios
Considerando que la participación en salud es un proceso
joven, cambiante, dinámico y diverso, es difícil pretender
abarcarlo en su totalidad. La opción tomada en este apartado es la de reseñar con mayor profundidad solamente algunas experiencias en construcción, reconociendo que están
quedando fuera otros ejemplos interesantes. La elección
se basa en los movimientos que tienen representantes en
lugares de destaque, algunos institucionalizados por este
proceso de reformas, otros aún no.
Por las características antes descriptas y por la poca producción documental de observadores externos a estos
movimientos, la estrategia para construir un perfil de los
mismos implicó recurrir a diferentes fuentes de información. Fueron buenos insumos los documentos generados
por las organizaciones públicas más vinculadas a este proceso (IMM, RAP-ASSE), los documentos elaborados por
los propios movimientos de usuarios seleccionados y las
entrevistas personales realizadas por los autores a los principales referentes de cada movimiento. En ellas se pretendió explorar la concepción que tienen los usuarios sobre
los orígenes de los movimientos, su organización y desarrollo, sus fortalezas y debilidades. A la vez, la intención fue
identificar cómo visualizan el rol del Estado con respecto a
ellos, a qué actores observan como aliados estratégicos y,
finalmente, cuál es su rol como representantes.
La gestación de los movimientos de usuarios
En apartados anteriores se pudo ver que los procesos participativos en salud de nuestro país han tenido variados
desarrollos. Un recorrido incompleto obliga a observar sus
variantes, desde el rol como promotores de salud comunitarios o como organizaciones de usuarios de distintas
características y con distintos fines (como la Asociación
de Usuarios del Sistema de Salud, ADUSS, y el Movimiento
de Usuarios de la Salud y Asistencia Social, MUSAS)21, o
a través de usuarios agrupados en torno a los problemas
generados por enfermedades especificas, usuarios vinculados a las policlínicas de ASSE o de las intendencias, o las
comisiones de salud de los consejos vecinales, entre otras
modalidades.
Algunas de estas modalidades encontraron apoyo en la política de descentralización y la concepción del vínculo con la
ciudadanía con las que el Frente Amplio arribó a la IMM en
el año 1990. A partir de 2005 el cambio de autoridades a nivel nacional permitió la expansión de esa concepción a los
organismos nacionales vinculados a la salud. De esta manera, se consolidó un vínculo entre la IMM y la RAP-ASSE,
propiciando espacios para el intercambio de propuestas,
negociación con los usuarios y entre ellos.
En apartados anteriores de este trabajo se pudo conocer la
experiencia del Agente Comunitario en Salud y los esfuerzos de la RAP en ese sentido. En general el rol convocante lo asumieron las comisiones de salud de los consejos
vecinales, impulsados por la IMM y la RAP-ASSE. Se realizaron asambleas con previa difusión, recolección de expectativas y sugerencias, lo que les aseguró una numerosa
participación. Un hecho importante para potenciarlas fue
la participación directa de las autoridades, tanto de la IMM
como de ASSE y el propio MSP. En ese marco se destacó
la asamblea realizada el 30 de abril de 2005 en el Centro
Comunal Zonal (CCZ) número 17, del oeste de la ciudad
de Montevideo, cuyo tema era Hacia una organización de
usuarios de los servicios de salud. La convocatoria apareció en la prensa y de allí surgieron comisiones de trabajo y
asambleas por sub-zonas.
A partir de ese momento el proceso se aceleró con la constitución de comisiones que trabajaron temas como la consolidación legal, los estatutos, etc. En ese marco asistieron
a una entrevista con la Ministra de Salud Pública, María
Julia Muñoz, que los reconoció como movimiento y los invitó a participar formalmente en el Consejo Consultivo para
el Cambio.
El 6 de abril de 2006 se eligieron los representantes para
ello. Como en ese momento había al menos dos organizaciones perfiladas de manera diferente, el Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada (MNUSPP)
y el Espacio Participativo del Movimiento de Usuarios de
Salud, se elige un representante de cada uno. En ese marco
se generó en los usuarios la necesidad de estudiar y discutir la Ley de Descentralización de ASSE, los programas
prioritarios de salud, etc. Por otra parte surge también, con
la integración de la Comisión de Bioética, la necesidad de
estudiar y discutir el Proyecto de Ley sobre los derechos
de los pacientes22.
Fuente: Programa Prioritario de Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA, y Decreto 255/008.
Actualmente está integrado a la red del Espacio Participativo.
20
21
131
Movimiento Nacional de Usuarios de Salud
Pública y Privada (MNUSPP)23
noraria por miembros del propio movimiento y con los que
se hacen reuniones según los temas a discutir.
Desde el año 2005 el MNUSPP desarrolla acciones en diversos ámbitos, tanto territoriales como institucionales. En
el plano territorial realiza asambleas en los diversos barrios
y localidades con los vecinos, gestando diagnósticos participativos para priorizar cuáles son las urgencias en materia
de salud de cada lugar. Así, cada localidad elabora su propuesta, su plan de trabajo, y lleva adelante el seguimiento
del mismo hasta su concreción.
Se tiene la visión de los trabajadores de la salud como
representantes sociales pero más preocupados por sus
intereses, dado que en muchas oportunidades las reivindicaciones que hacen o las acciones que toman no tienen
en cuenta al usuario. Por el contrario, como en el caso del
conflicto actual del Hospital de Ojos, lo perjudican. También encuentran dificultades en el relacionamiento con los
que ocupan cargos de relevancia en el sistema, como los
directores de hospital, ya que no todos abren espacio a la
participación de los usuarios.
Este movimiento tiene la visión de que no todos los programas son aplicables en todo el territorio ni las necesidades
son las mismas en todos lados. En el plano institucional
participa en la planificación de los programas, ejerce el
contralor de su funcionamiento y evalúa el trato que ahí
recibe el usuario. Entre los objetivos del MNUSPP figuran:
“Fomentar la participación y el involucramiento responsable de todos los ciudadanos en las políticas de salud,
haciéndonos cargo de nuestros destinos. No esperar más
que otros decidan por nosotros. Discutir los proyectos de
ley que conducen a dicha reforma y ver si se adecuan a
nuestras necesidades. Preguntarnos qué salud queremos,
qué sistema de salud necesitamos, y elaborar nuestras propuestas y hacer llegar nuestras miradas sobre los distintos
temas”.
Sobre la organización, los documentos de este movimiento
sostienen que de cada asamblea y de cada centro de salud
van surgiendo delegados que van a representar a cada núcleo (tanto de vecinos de un barrio como de una localidad
del interior o de una institución de salud). La lógica de acumulación implica, en primer lugar, desarrollar los ámbitos
zonales, luego los departamentales y regionales, para culminar con la elección de sus voceros a nivel nacional. Éstos son los responsables de interactuar con las autoridades
del Ministerio en los diferentes espacios generados (Consejo Consultivo, JUNASA). Actualmente una representante
de este movimiento ocupa la representación titular de los
usuarios en la JUNASA.
La gestación de este movimiento se da a partir de la llegada
al gobierno del FA y de la convocatoria a todas las comisiones de salud de la IMM. Se promueve la mirada sobre que
debe existir un solo movimiento, que implique a los usuarios de salud pública y privada, para fortalecer las acciones
de todos los usuarios, sin importar la institución a la que se
encuentren afiliados.
El movimiento fue tomando estructura cuando todas las
comisiones de salud de los Centros Vecinales Zonales eligieron un delegado, con lo que se conformó una Comisión
Departamental. Posteriormente se eligieron los delegados
para el Consejo Consultivo para el Cambio y para la Comisión de Bioética, así como se integraron delegados de
diferentes departamentos del interior. Para su actuación en
la JUNASA se cuenta con un equipo técnico asesor (sociólogos, abogados, médicos, etc.) integrado de manera ho-
Luego de un inicio en que el movimiento tuvo una estrategia de convocatoria directa hacia el usuario, sin ser mediado por otro tipo de organización, ahora se están vinculando
con asociaciones por patologías, para trabajar en conjunto.
Anteriormente su estrategia de acumulación implicaba el
abandono de otras agrupaciones para unirse al movimiento, sin embargo, ahora se interpreta que el sentido de pertenencia de cada uno a su organización es muy fuerte y que
hay otras formas de trabajar en conjunto.
Desde su propia perspectiva se ubica la principal debilidad
del movimiento en la sustentabilidad económica, ya que no
tiene fuentes de financiamiento para sus actividades. Para
salvar esas dificultades valoran decididamente el apoyo de
la DIGESA del MSP, que les aporta soporte logístico: local
de reuniones, pasajes y otros insumos. Por otra parte, a
partir de este año cuentan también con una partida especial ($ 125.000 anuales) otorgada a través del Poder Legislativo. En la búsqueda de fondos actualmente preparan
algunos proyectos para acceder a los Fondos Concursables
de Comunidades Productivas y Saludables, y se están presentando ante organizaciones internacionales con el mismo objetivo. Se considera que el Estado debería financiar
la participación social en el sector salud (mediante fondos,
ámbitos de capacitación) pero sin incidir en los movimientos sociales, sin tratar de dirigirlos.
En cuanto al rol de sus representantes, se considera que
aportan “el sentir de la gente común y corriente, la mirada de la sociedad no técnica, ni médico ni economista”,
aunque se deben defender las posiciones del movimiento por encima de las personales. Sobre este ítem recae
su mayor preocupación actual: qué características deben
tener los próximos representantes, tanto a nivel nacional
como en los CCA. Se promueve la idea de que deberían ser
militantes sociales con trabajo probado en la comunidad e
inserción social, electos por mecanismos que garanticen
Fue valioso para reconstruir este proceso el informe sobre la participación comunitaria en salud, elaborado por la RAP-ASSE (setiembre de 2006).
Parte de la información para estos párrafos fue tomada del documento Historia del Movimiento Nacional de Usuarios. Sin datos de edición.
24
Fuente: Espacio Participativo de Usuarios de Salud. Declaración de Identidad. Sin datos de edición.
22
23
132
Desde el MNUSPP se considera que no existen otros movimientos de usuarios similares, de alcance nacional, con
su nivel de organización y respaldados por una personería
jurídica. Sin embargo, se reconoce que los aliados estratégicos son todos los usuarios, con la forma de organización
que se den, en la medida en que son la principal fuerza con
la que cuentan.
transparencia. En cuanto a la generación de nuevos ámbitos como las Juntas Honorarias Locales u otros espacios
para la participación, aún no están en agenda.
Espacio Participativo de Usuarios de la Salud24
Es una organización social autónoma, de ciudadanos unidos voluntariamente para satisfacer las necesidades y aspiraciones en materia de salud como un derecho, y todos
sus determinantes. Se basa en los principios de la persona
como sujeto de derecho, con compromiso con la comunidad, partiendo de lo territorial hacia lo departamental, regional y nacional. Trabaja por políticas eficaces que apunten a la prevención de enfermedades y atención de la salud,
respetando la dignidad en tanto personas.
Sus objetivos son: reivindicar la salud como un derecho
humano esencial; incidir en las decisiones sobre políticas
de salud planteando las necesidades y demandas de cada
zona; trabajar desde la salud, promoviendo conductas
preventivas; lograr un sistema equitativo de prestaciones;
interactuar con los efectores de salud para resolver los problemas de la provisión de servicios; informar y concientizar
a los usuarios sobre sus derechos, sobre la importancia de
la prevención y las conductas saludables y sobre el impacto
de los otros determinantes de salud.
En términos de su organización, los usuarios participan de
manera individual o formando parte de otras organizaciones. Es así que allí se encuentran integradas más de 30
organizaciones que trabajan temáticas de mujeres, siendo
tal vez la más representativa Mujer y Salud en Uruguay
(MYSU). También se integran a la organización distintas
comisiones de salud de jubilados o de diferentes gremios
del PIT-CNT.
No tienen direcciones intermedias de ningún tipo. No tienen
personería jurídica propia y su funcionamiento se basa en
asambleas con convocatorias previamente difundidas, en
las que todos participan por igual. Se forman comisiones
de trabajo y se han elegido representantes para diversas
instancias como el Consejo Consultivo para el Cambio y
el Directorio de ASSE (ocupando actualmente la titularidad
del cargo).
De las conversaciones con sus representantes se infiere la
gestación del movimiento de usuarios de salud en el nivel
barrial, vinculado a carencias de los efectores de salud de
la zona y previo a la llegada del FA al gobierno nacional. Sin
embargo, podría preverse un proceso de ampliación democrática, con nuevos espacios de participación. En el proceso hubo un acercamiento a otras organizaciones sociales,
que con el paso de los años fue conformando un amplio
movimiento de usuarios.
El Espacio Participativo surge por diferencias de concepciones organizativas y metodológicas con el MNUSPP. Hoy
en día reconocen la existencia de muchas organizaciones a
lo largo y ancho del país y se proponen llegar a una coordinación de todos los espacios. Está integrado por organizaciones de jubilados, de género, de minorías sexuales, y
también por ciudadanos a titulo individual. Desde el Espacio Participativo se remarca la necesidad de que cada uno
mantenga su perfil propio. La organización es horizontal,
sin estructuras de ningún tipo, ni ejercicio de representación (presidente, secretarios, etc.), sólo circulan información y se reúnen en asambleas locales y generales.
En el directorio de ASSE se encuentran procurando contribuir en el control, en la propuesta, tratando de romper las
rutinas institucionales que padece el usuario. Sin embargo,
todavía se identifican diferencias entre las posibilidades de
los representantes sociales y los políticos. En ese sentido,
el planteo es que hay que procesar cambios culturales que
permitan orientar mejor a los trabajadores de la administración, que les permita ser visualizados por la organización
como un director igual a los otros.
Entre otros problemas relacionados a esta situación, los
directores sociales tienen dificultades para acceder a la información. Hoy en día no cuentan con un equipo asesor
del Movimiento, ni tampoco equipo propio como parte de
la estructura al servicio de la dirección que ocupan. Se deben canalizar sus consultas a los departamentos técnicos
de ASSE, por lo que consideran que no está garantizada la
autonomía necesaria a su gestión.
Este movimiento no tiene financiación propia. En parte se
financia por la remuneración que obtiene su representante
como Director. Practican la venta de “bonos colaboración”
y tratan de apelar sólo en ocasiones indispensables a la DIGESA del MSP, que, según sostienen, siempre los apoya.
Procuran utilizar algunas de las herramientas provistas por
ASSE al servicio del movimiento de usuarios, por ejemplo,
los medios de transporte. Al igual que el MNUSPP, están
buscando mecanismos de financiación en organizaciones
internacionales.
Sobre su vinculación con todo el sistema, identifican dificultades de representación en el subsistema privado. Son
incipientes los contactos con usuarios de ese sistema y, en
adición, los propios sistemas privados no tienen muchos
ámbitos para que participen los usuarios. Plantean como
un beneficio para el movimiento en general el hecho de que
el MNUSPP tenga más arraigo en ese sector, ya que es una
buena forma de complementarse.
En referencia a la posibilidad de integrar los órganos departamentales y locales a los que se hizo referencia en
la sección 6 de este capítulo, se estimula permanente la
participación en ámbitos locales, informando y apoyando
a los usuarios en todo el país, preparando el terreno para
cuando se reglamenten las juntas locales o consejos honorarios locales de ASSE. Sostienen que deben “contribuir e
ir aceptando lo que se nos presente como oportunidades
de participar”.
Entre las principales debilidades que identifican en su movimiento está la falta de motivación por la participación en
general, no sólo en salud. A la hora de identificar las forta-
Fuente: Estatutos de ADUSS.
Durante el año 2008 el movimiento atendió 780 casos de reclamos que fueron formalizados por escrito. De ellos, sólo 28 llegaron al MSP para ser
investigados, los demás se solucionaron antes.
25
26
133
lezas, plantean que las ven en su integración plural, en la
medida en que no trabajan “basados en las diferencias sino
en la diversidad respecto a los otros movimientos”.
Consideran que el rol del Estado debe ser el que está
cumpliendo actualmente, no usurpar espacios, respetar
autonomías, apoyar en la capacitación y logística a los
movimientos. Sería bueno avanzar hacia la concreción de
espacios permanentes de formación, ya que los talleres
realizados hasta el momento son insuficientes. A partir de
estas carencias surge la preocupación por la posibilidad de
renovación en la participación, que haya gente motivada
para participar y asumir liderazgos.
Los aliados estratégicos son los trabajadores organizados.
Si bien se deben respetar los roles de cada uno, ven ahí una
alianza natural, no sólo con los gremios de la salud sino
con el propio PIT-CNT, en la medida que cada gremio tiene
su comisión de salud. No obstante esta situación, desde
el Espacio Participativo se visualiza el “temor en los trabajadores, funcionarios, en la academia… cada uno busca
mantener sus espacios… hay trabas culturales”.
juicios. La función de la organización es informar, ayudar,
mediar y, en todo caso, llegar hasta iniciar trámites de denuncia e investigación en el MSP, pero no patrocinar juicios26. Desde su perspectiva, nadie en el sistema les reconoce ese rol.
La Asociación de Usuarios del Sistema de
Salud (ADUSS)
Similitudes y diferencias
Entre los años 1992 y 1994 hubo varios acontecimientos
que contribuyeron a la gestación de este movimiento. Entre ellos, el primer Decreto de Derechos de los Pacientes
(del Dr. Carlos Dellpiazzo), el largo conflicto médico que
les dio visibilidad a través de los medios de comunicación
en defensa de los derechos de los usuarios y, finalmente, la invitación del Ministro de Salud de la época (Alfredo
Solari) a instalar una oficina en el propio edificio del MSP
para recibir quejas, denuncias, etc. En ese contexto se comenzó a delinear el lugar que ocuparía este movimiento en
el sistema, interesados en promover la transformación del
paciente en usuario, mediante la información y la defensa
de sus derechos. En el año 1994 se constituyó como una
asociación civil sin fines de lucro, sin embargo recién en
el año 2002, con la salida del edificio ministerial (aunque
manteniendo el apoyo logístico), ADUSS empieza a tener
identidad propia como movimiento.
Sus objetivos son: a) lograr u obtener en forma constructiva propuestas concretas que colaboren en la solución de
los problemas que afectan a los usuarios de los sistemas
de salud; b) Aunar esfuerzos para lograr un mejoramiento
en el trato, atención, respeto y consideración de los usuarios por parte de los prestatarios de los servicios de salud;
c) en general, defender los derechos de los usuarios de
dichas instituciones, consagrados en la Constitución y en
las leyes y enumerados en el Decreto del Poder Ejecutivo de
10 de Junio de 1992, protegiendo sus ejercicios y reconocimientos por parte de cualquiera de sus asociados25.
Desde su perspectiva, el rol del movimiento debe ser el de
la mediación entre usuarios y prestadores, evitando en la
medida de lo posible la resolución de conflictos mediante
Actualmente, la organización tiene un directorio de siete
miembros y cuenta con representantes en todo el país.
También tiene asesores médicos, abogados y psicólogos,
todos honorarios. Integran las Comisiones de Bioética del
Hospital de Clínicas, la Universidad de Montevideo y el
Hospital Pereira Rossell.
Desde ADUSS se considera que no existen los movimientos
de usuarios como tales, que el MNUSPP es un movimiento
político y que a ADUSS “lo dejaron afuera” de los espacios
de representación. Hay que recordar que el MSP no invitó
a ADUSS al Consejo Consultivo, aunque sí tuvieron oportunidad de concurrir al Parlamento durante la discusión de
las leyes del sistema.
Si se analizan en conjunto, podría hacerse un corte claro
entre el MNUSPP y el Espacio Participativo por un lado, y
ADUSS por otro. Esto responde fundamentalmente a los
objetivos que se fija cada movimiento y a los procedimientos que entienden idóneos para alcanzarlos.
Mientras los dos primeros comparten el enfoque sanitario
integral de la actual reforma y la importancia de construir
organizaciones sociales que lo enriquezcan, ADUSS se ubica en un rol más limitado, centrado en la información y la
defensa de los derechos de los usuarios ante los prestadores de salud. Mientras los primeros fomentan la asociación
para interactuar con el sistema, reclamando y sirviéndose
de las herramientas de formación y financiamiento que provee el Estado, ADUSS articula acciones individuales, movilizando los recursos propios y los públicos para cumplir
esa tarea. En síntesis, podría decirse que ADUSS promueve
una mirada parcial de la participación de los usuarios en salud, asumiendo lo que Tobar (2008) identifica con la tarea
del Ombudsman de salud, o sea, recoger las denuncias de
los ciudadanos y articular las soluciones con las autoridades sectoriales.
Continuando con las similitudes entre los dos movimientos
más nuevos que ocupan los principales espacios de representación de los usuarios, en general comparten su visión
del rol del Estado, dado que le reclaman recursos diversos
(económicos, de formación, logísticos) y a la vez que no
intervenga como “tutor” de los movimientos de usuarios.
Sobre el punto del financiamiento, también aparece como
similitud el hecho de que están buscando recursos en el
exterior que les permitan mantenerse con autonomía de los
cambios en la orientación de la autoridad sectorial. Se da
otro punto de encuentro en las dinámicas de acumulación
de los dos movimientos principales: ambos parecen ser
“tomadores” de espacios, ocupan los espacios que se les
genera por parte de las autoridades políticas.
En el plano de las lógicas de funcionamiento y el vínculo con
los otros actores colectivos de usuarios parece encontrarse
la principal diferencia. Los representantes del MNUSPP no
reconocen la existencia de otros grupos similares a ellos
y, en un principio, hacían incluso una convocatoria directa
a los usuarios, pretendiendo que se desliguen de las asociaciones intermedias de las que formaban parte antes de
integrarse al MNUSPP. Esta concepción ha comenzado a
cambiar.
Desde ADUSS, por otro lado, se considera que los otros
movimientos de usuarios responden a otros sistemas de
intereses (político-partidarios, por ejemplo) y no se plantean la interacción con ellos. En contrapartida, los representantes del Espacio Participativo sí reconocen a los
demás movimientos, valorando su existencia a partir de
identidades diferentes y tratando de acumular de manera
organizativa y desde una lógica de redes, sumando las estructuras preexistentes27.
Sección 8. Aportes esperados de la
participación
Diferentes observadores ven en la participación de los
usuarios de los sistemas de salud beneficios de distinto
tipo28. Los mismos pueden agruparse en tres niveles: el
personal (ya sea como ciudadano o como usuario), un nivel
intermedio de impactos en la gestión de los prestadores y
del sistema que componen, y un nivel macro donde se presentan los efectos que puede tener la participación para el
sistema democrático en general. En este marco se entiende
que la participación social cumple con una doble condición: es un producto en sí mismo como herramienta de
empoderamiento ciudadano y, a la vez, genera impacto en
la calidad, equidad y efectividad de los programas de salud.
Entre los beneficios esperados de la participación para el
participante y su entorno social, puede contarse el hecho
de que, básicamente, se convierten en sujetos más informados, con mayor capacidad de hacer valer sus derechos
ante el sistema. Uno de los problemas que se pretende resolver con la participación de los ciudadanos es el de la asimetría de información entre los “expertos” y los no expertos. Es decir, entre la comunidad científica, las empresas
prestadoras de servicios, desarrolladoras y proveedoras
de tecnología para el diagnóstico y tratamiento médico, los
representantes políticos, los gestores de los recursos públicos y privados, los profesionales involucrados a lo largo
del proceso y, por otro lado, los ciudadanos que no tienen
ni la formación médica ni la información que necesitan para
tomar decisiones sobre tratamientos, asignación de recursos y reclamos que deben realizar ante lo que consideran
incumplimientos o ineficiencias del sistema.
Para hacer más compleja esta situación se debe tener en
cuenta que los servicios de salud son “bienes de confianza”, es decir, su naturaleza hace que los usuarios no puedan evaluar con sencillez la calidad de los servicios y los
efectos a priori, y muchas veces ni siquiera después de
utilizarlos29.
Se sostiene que la participación pública habilita, dado que
los ciudadanos se informan, toman posición y discuten
opciones con otros, en particular, con aquellas personas
y grupos organizados con los que no acostumbran a interactuar en otros espacios de su vida, como por ejemplo
los profesionales y técnicos, los trabajadores de la salud o,
simplemente, grupos de usuarios de características diferentes a las propias. Así, los espacios de participación facilitan el diálogo y la tolerancia, y, dependiendo del ámbito, se
discute sobre los trade-offs entre las diferentes opciones,
se modifican (o confirman, pero esta vez por la vía de los
hechos) los estereotipos y los prejuicios sobre otras personas o grupos diferentes. En definitiva, se crea capital social
a la vez que se aumenta el conocimiento sobre el sistema y
la confianza entre los distintos grupos de ciudadanos y los
profesionales implicados o las instituciones sanitarias, con
las que se está necesariamente vinculado.
Sintetizando esta discusión, Lindström Karlson (2006: 9)
sostiene que si se tiene en cuenta el número creciente de
pruebas que van surgiendo sobre los beneficios de la participación de los ciudadanos en la toma de decisiones de los
temas que los afectan, “varias asociaciones y organismos
recomiendan institucionalizar la participación, creando estructuras a tal fin que permitan a los ciudadanos participar
en el proceso político, no sólo puntualmente, sino de forma
regular en todos los niveles (macro, meso y micro)”. En
apartados anteriores de este capítulo se describieron los
espacios formalizados para la participación ciudadana en
la toma de decisiones de los distintos niveles del sistema
sanitario uruguayo.
Entre los beneficios de la participación social para las
instituciones sanitarias y el sistema de salud, se sostiene que hay evidencia de que puede mejorar la calidad de
las decisiones, especialmente ante situaciones complejas
con implicaciones éticas. Si se compromete el estudio y la
aprobación de distintos actores involucrados, permitiendo
evaluar consecuencias variadas y llegando a la toma de decisiones de consenso, éstas contarán con mayores niveles
de legitimidad.
Por otro lado, la construcción de espacios de intercambio
más amplios permite integrar a los procesos de toma de
decisión distintos elementos de la vida social, que no siempre encuentran espacio claro de expresión a lo largo del
proceso de salud. Entre ellos se cuentan elementos que
afectan el impacto de los tratamientos médicos pero que, a
la vez, son afectados por los mismos, como por ejemplo las
situaciones familiares, personales y de tipo socioeconómi-
Un creciente número de organizaciones de salud ha desarrollado mecanismos denominados de Asistencia para la Toma de Decisiones (Decision Aids),
como por ejemplo el Center for Shares Decision Making en Estados Unidos. En un mismo sentido la OMS Europa publicó en 2005 el informe del Health
Evidence Network sobre Patient Decision Aids titulado: Should patient decision aids be introducen in the health care sistem? (Lindström Karlson, 2006).
30
“Por lo que se refiere al ‘déficit democrático’, en muchos países la participación en las elecciones y en los partidos políticos disminuye año a año,
especialmente entre los jóvenes y ciertos grupos sociales. Para otros, el problema es la corrupción, y también hay países que son o se perciben como
excesivamente centralizados”. (Lindström Karlson, 2006: 4).
29
La referencia al plano político-partidario es interesante, ya que los principales referentes de los distintos movimientos tienen o han tenido una dilatada
trayectoria de militancia en la política partidaria, lo que podría estar dando cuenta de una acumulación personal diferencial, que les permitió posicionarse
en lugares relevantes en sus organizaciones respectivas.
28
Ver, por ejemplo: Celedón y Noé, 2000; Coelho, 2003; Larraín, 2001; Sanabria, 2004; Lindström Karlson, 2006; Wallerstein, 2006.
27
134
135
cas, o las vinculadas al mundo del trabajo de los usuarios.
Asociado a esto está el tema de la comunicación entre las
instituciones y los distintos destinatarios de esa información, generando espacio para los ajustes que permitan
llegar más efectivamente a los diferentes actores involucrados. En resumen, se espera que procesos democráticos e
inclusivos aporten a la mejora de la comunicación entre los
actores involucrados.
Por otro lado, la rendición de cuentas horizontal entre distintos actores sociales, coparticipando de las decisiones,
favorece la posibilidad de una gestión transparente de las
instituciones de salud. Esta situación tiene efectos en la legitimidad del sistema de salud en su conjunto, en la medida
en que gestiones plurales y transparentes facilitan la rendición de cuentas vertical entre niveles del sistema y entre el
poder público y gestores privados.
Otro conjunto de resultados esperables de la participación
(Coelho, 2003) hace referencia a los impactos redistributivos que la misma tiene y a la mejora de la calidad de los
servicios de salud. Quienes los identifican encuentran su
causa en la eliminación de distorsiones del sistema de salud, en la posibilidad de obtener información veraz, clara y
oportuna, en la utilización de los mecanismos para la defensa de los intereses de todos los sectores involucrados y
no sólo de aquellos que cuentan a priori con diferenciales
en información u otros recursos. Complementariamente, la
participación de los ciudadanos parece crucial para asegurar la sensibilidad cultural y local de los programas de salud, mejorando así su productividad, efectividad y eficiencia
(Wallerstein: 2006). En síntesis, la participación ciudadana
reduce las brechas en la información, la comunicación y el
acceso a los servicios, a la vez que mejora su calidad y disminuye las inequidades que tienen origen en esos factores.
Los observadores identifican, como resultado de la participación ciudadana en los dos niveles anteriores, uno en
el que se verifican impactos positivos en el desempeño del
sistema democrático. Estos autores hacen referencia a que
la participación de los ciudadanos contribuiría a disminuir
el “déficit democrático” identificable en muchos países30.
Se trata de la identificación de la participación como un
fin en sí mismo, que a la vez que es un buen medio para
ofrecer mejores soluciones de salud, es un indicador de
democracia y desarrollo. Así, la participación efectiva es
funcional a una concepción multidimensional de la democracia (Altman y Pérez Liñán, 1999), que supera la mera
estabilidad del régimen electoral para concebirla como un
sistema que consolida un Estado eficaz en el logro de los
derechos inherentes a una ciudadanía plena, con representación de la pluralidad de intereses y visiones de la sociedad, encausando el conflicto dinámico de los mismos sin
compromiso de la estabilidad del sistema en su conjunto.
En este marco, cuanto mayor sea el grado de confrontación
de visiones, intereses y realidades que una democracia
pueda administrar con estabilidad en sus distintos niveles
de toma de decisiones, mayor será su calidad. Al respecto, O´Donnell (2004: 47) sostiene que “habrá influencias
recíprocas importantes entre la calidad de una democracia
y las características de su contexto social. En particular,
si los/as ciudadanos/as utilizan ampliamente sus derechos
políticos y civiles, el contexto social tenderá a ser diverso
y congenial a la democracia; por otro lado, dicho contexto
tenderá a promover tales actitudes y prácticas por parte de
sus ciudadanos/as”.
Por ende, se pueden vincular los efectos que tiene la participación de los ciudadanos en el sistema de salud en tanto
parte compleja del sistema democrático. La generación de
nuevos espacios para el ejercicio de la democracia en el
sistema de salud, implica la incorporación de los principios
generales de la misma a un espacio novedoso, pautado por
otras tradiciones. La democracia es, desde su concepción
más básica, igualdad. Se supone que la “gente común”, los
usuarios en este caso, están calificados para establecer los
criterios según los cuales quieren vivir, en el marco de la
estructura de oportunidades que se le presenta.
Sección 9. Reflexiones finales
En un contexto de reformas sectoriales profundas, uno de
los ejes en los que se han corroborado más transformaciones es el de la participación de la ciudadanía. Los nuevos espacios generados se inscriben en un cambio de la
concepción de la salud y el rol que en su promoción tiene.
Este avance no se da aisladamente, ya que en el Uruguay
se están procesando algunos cambios que parecen ir en el
mismo sentido31.
A pesar del poco tiempo transcurrido desde la implementación de esas transformaciones hasta el momento en que se
realiza este trabajo, resulta interesante evaluar los logros y
desafíos que se generaron por este proceso. En su trabajo
Participación como derecho de ciudadanía, Coelho (2003)
resume de manera interesante los distintos indicadores de
éxito de un proceso participativo como el que se está dando
en el Uruguay. Los mismos son: a) la generación de ciudadanos más informados y tolerantes, b) un proceso de toma
de decisiones más transparente, c) si el proceso participativo genera un impacto redistributivo, y d) si la participación
logra mejorar la calidad de los servicios.
En la revisión de trabajos realizada por esta autora se encuentra que los determinantes del éxito de la experiencia
participativa son identificados en dos niveles: el del grado
de movilización de la sociedad civil y el del compromiso
de los actores de gobierno. En el caso uruguayo, ambas
situaciones han mostrado evidentes avances. Desde el lado
de la sociedad civil se puede observar el desarrollo que en
muy poco tiempo han tenido las organizaciones de usuarios, lo que les ha permitido no sólo comenzar a participar
de los espacios generados desde el Estado, sino también
avanzar paulatinamente en la constitución de movimientos
de alcance nacional y para todos los niveles del sistema.
Desde el lado de la autoridad política se puede ver un claro
apoyo y promoción de los procesos participativos, a la vez
que se ha procurado la consolidación legal de los ámbitos
generados, pretendiendo otorgarles mayor respaldo y sustentabilidad.
igualdad en la discusión entre los participantes, donde los
representantes de los usuarios tienen un saber específico
que aportar.
Haciendo más complejo el análisis, la autora citada establece que lo determinante del éxito de la experiencia participativa es “el interés y capacidad de promover innovaciones
institucionales que garanticen reglas claras de representación política, así como también procesos de difusión y
toma de decisiones que lleven a una participación efectiva
de los representantes con menos recursos argumentativos
y conocimientos técnicos”. Este enfoque, posicionado desde la mirada de un gestor público, permite identificar los
desafíos a los que se enfrenta este proceso.
El último punto que marca Coelho, el de la estrategia de
comunicación adecuada, es de responsabilidad compartida
por todos los actores. Por un lado, involucra la difusión y
promoción de los derechos de los usuarios y de los ámbitos de participación para el ejercicio de los mismos. En este
terreno, si bien se han emprendido desde la autoridad sanitaria algunas actividades (folletos, talleres de formación)
el mayor peso ha recaído en los propios movimientos de
usuarios (asambleas, apariciones en la prensa, etc.). Desde la autoridad pública, los mecanismos de participación
divulgados en los medios masivos de comunicación suelen
ser los de niveles más bajos en la escala de participación,
aquellos que son de acceso individual y que remiten al nivel
del usuario del sistema. Un cambio en este terreno sería
necesario si lo que se pretende es dar verdadera visibilidad y legitimidad pública a los espacios ocupados por los
ciudadanos.
En cuanto a la capacidad de la autoridad pública de promover innovaciones institucionales, a lo largo de este capítulo se han refrendado elementos que permiten calificar el
proceso como altamente exitoso. Sin embargo, los demás
elementos identificados como indicadores del éxito de la
participación (reglas claras para la elección de los representantes de la ciudadanía, su habilitación para la incidencia en los resultados del proceso de toma de decisiones y
procesos apropiados de difusión), permiten identificar los
principales desafíos y factores pendientes de resolución.
En cuanto a las reglas claras para la elección de los representantes de la ciudadanía, el apartado correspondiente de
este capítulo hace una descripción de los elementos pendientes. Allí se describe el estado actual de la reglamentación de los procesos de elección. Su concreción y desarrollo bajo condiciones apropiadas contribuirán a legitimar los
representantes, los cargos que éstos ocupan y, por consiguiente, las nuevas herramientas organizativas generadas.
Relacionado al punto anterior, la generación de los recursos necesarios para que los representantes de la ciudadanía ejerzan efectivamente su nueva función de tomadores
de decisiones, tiene varias implicancias. La más importante
es que los gestores sociales se enfrentan a todas las resistencias asociadas a la “pérdida de poder”. En ese sentido,
abrir espacios para el ejercicio del poder de nuevos actores
implica establecer un nuevo equilibrio en las relaciones con
los otros actores involucrados. De esta forma, los representantes políticos, los burócratas, los técnicos, los empresarios y los trabajadores del sector deben modificar, cada
uno desde su función, su concepción del proceso de toma
de decisiones involucrando a los nuevos representantes.
Un elemento que dificulta este proceso es el hecho de que
los distintos actores involucrados participan haciendo uso
de distintas lógicas. Así, los representantes del Estado tienen una concepción jerárquica y vertical de la toma de decisiones, los representantes de los trabajadores parten de
una matriz negociadora, y los empresarios de su lógica de
mercado, tratando siempre de maximizar sus beneficios.
Se debe tener en cuenta que partiendo de un diálogo entre
grupos con marcadas asimetrías (argumentativas, de información y conocimientos), se pretenden construir ámbitos
(JUNASA, Directorio de ASSE) donde rige el principio de
Pasando a los desafíos que se le plantean a las organizaciones de usuarios, se pueden identificar con nitidez las
dificultades de organización, la capacitación y la sustentabilidad económica. En cuanto a la organización, este trabajo
permite detectar la tensión entre las estrategias de acumulación de los diferentes movimientos de usuarios. Podría
identificarse el principal desafío en el esfuerzo de construir
una red de asociaciones, que respetando las diferencias
y sin perder la relación horizontal, permita generar un intercambio efectivo entre los representantes usuarios, que
facilite su fortalecimiento ante los demás actores, tanto a
nivel nacional como departamental y local.
Algunos representantes usuarios han identificado dificultades para promover la participación y el involucramiento de
sus pares. Otros observadores (Rudolf et al, 2007: 25-30)
identifican algunos elementos que culturalmente dificultan
la participación en salud: el modelo asistencialista y curativo tradicional, que desvaloriza la acción de promoción y
prevención a la vez que consolida la idea de la salud como
responsabilidad individual y no como una construcción social (por lo que no se apela a la acción colectiva) y, también,
el hecho de que mejoras en el sistema (en el acceso, la
calidad, etc.) puedan reducir las motivaciones para la participación (hay muchas experiencias de acción colectiva
donde el sistema no es eficiente).
Otro elemento que llama la atención es la composición social mayoritaria de estos movimientos, que está pautada
por una sobre representación de las mujeres y, dentro de
ellas, las de mediana edad. Podría conjeturarse que esta
situación desbalanceada obedece al hecho de ser el segmento poblacional más cercano a los servicios de salud y,
además, ser el responsable de las mayores cargas asociadas a los “cuidados”. Se debería pensar en estrategias que
vuelvan atractiva y posible la participación en estos espacios, incluyendo aquellos sectores de la sociedad que hasta
Como ejemplos se encuentran el incipiente proceso de reforma democrática del Estado y los Consejos Sociales del Ministerio de Desarrollo Social.
31
136
137
ahora se han mantenido mayoritariamente al margen (los
jóvenes, por ejemplo).
Entre los otros desafíos que identificaron los movimientos
mayoritarios de usuarios surgen claramente dos elementos. Por un lado, el del financiamiento de las actividades de
sus movimientos. En este campo, visualizan como un riesgo doble la asistencia del Estado: un cambio de autoridades públicas podría recortar la asistencia económica o, a su
vez, esa misma autoridad podría pretender ejercer la tutela
de la organización. El otro elemento sobre el cual ya están
trabajando y hay experiencias es el de la capacitación de
los usuarios. No se demanda una formación “técnica”, sino
que se pretende generar insumos para una participación
efectiva e informada, por ejemplo, en temas de derechos
y obligaciones, en adquisición de dinámicas de funcionamiento grupal y modelos organizativos, formación en prácticas saludables de la población, manejo de herramientas
de comunicación, etc.
Es interesante plantear que todos los niveles de participación reseñados a lo largo de este capítulo evidencian avances. La bibliografía sobre el tema reconoce la falta de indicadores y la dificultad adicional que plantea la necesidad de
“aterrizar” las metodologías de evaluación a la comunidad
con la que se trabaje.
En todos los niveles de la escala de participación se han registrado transformaciones importantes durante este proceso de reformas, en particular, con innovaciones institucionales fuertes en el nivel en que el ciudadano se involucra en
el control y la toma de decisiones de aspectos importantes
del sistema. La medición de su impacto es un desafío para
el proceso reformista, más si se tiene en cuenta su característica de “proceso complejo e intermitente, que puede
cambiar, crecer o disminuir basado en el despliegue de las
relaciones de poder y el contexto histórico-social del proyecto. Sus resultados no son controlables o predecibles y
pasa con o sin profesionales” (Rifkin, 2003). Sin embargo,
las particularidades de la experiencia uruguaya (dimensiones, nivel de los cambios, juventud del proceso) parecen
ser propicias para profundizar la evaluación de los resultados en términos de calidad de los servicios, disminución de
las inequidades, cambio de conductas de la población, etc.
En síntesis, de cara al futuro podría decirse que los avances
plasmados en los niveles más altos de la escala de participación generan mayores desafíos a las organizaciones que
ocupan por primera vez esos nuevos espacios. Particularmente en estas primeras etapas, se generan necesidades
de formación, apoyo económico, técnico y respaldo en la
difusión, que permitan fortalecer sus organizaciones y los
procesos democráticos que su accionar demanda.
La concreción de espacios locales y departamentales
(como los previstos en las normas del sistema) donde ejercer estas responsabilidades, podría dinamizar estos movimientos nuevos y fortalecer sus estructuras. Sin embargo,
una visión romántica de la participación en estos niveles no
debería provocar el debilitamiento de los demás espacios
generados, en los que también hay acumulación de mayor
trayectoria.
138
En consecuencia, parece lógico hacer un esfuerzo por potenciar todas las herramientas disponibles para la participación individual o colectiva de los usuarios, en la oportunidad y de la forma más pertinente, respetando la diversidad
de intereses y de motivaciones presentes en la sociedad.
Bibliografía
Arnstein, S. A ladder of citizen participation. Journal of
the Royal Town Planning Institute. Abril, 1971. Reino Unido. Disponible en: http://ntru.aiatsis.gov.au/ifamp/practice/
pdfs/Arnstein_1971.pdf.
Barten, F. y Pérez, R. Una propuesta para la evaluación
de la participación y promoción de la Salud en el marco de la contratación de servicios de salud privados
por el sector público en el Primer Nivel de Atención
en América Central. Taller Internacional, San Salvador.
Enero, 2003.
Bleda García, J. M. et al Diseño de un modelo de participación ciudadana en salud en la Comunidad de Castilla-La
Mancha e implementación del mismo en el Área de Salud
de Puertollano (2005-2008). Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI. Vol. 6. Núm. 4. 2008.
Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/Articulo_modeloParticipacionCiudadana.pdf
Celedón, C. y Noé, M. Reformas del sector de la salud
y participación social. In: Revista Panamericana de Salud
Pública. 2000. Disponible en: http://eurosocialsalud.eu/files/docs/00600.pdf
Costa-Font, J. Participación colectiva y revelación de
preferencias sobre programas sanitarios: un enfoque
de sistema sanitario. Gaceta Sanitaria Vol. 19, Núm. 3.
Barcelona. 2005. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.
php?pid=S0213-91112005000300011&script=sci_arttext
De Vos, P.; Malaise, G.; De Ceukelaire, W.; Pérez, D.; Lefevre, P.; Van der Stuyft, P. Participación y empoderamiento en la atención primaria en salud: desde Alma Ata
hasta la era de la globalización. Medicina Social. Vol. 4,
Núm. 2. 2009.
Gabbiani, B.; Madfes, I.; Orlando, I. Las conductas comunicativas en interacciones asimétricas cotidianas:
dominio/sumisión/confrontación. 2007. Disponible en:
http://www.fcs.edu.uy/investigacion/Jornadas2007/Documentos/Gabbiani,%20Madfes%20y%20Orlando.pdf
Gérvas, J. Atención Primaria, de la teoría a la práctica.
In: Cadernos de Saúde Pública. Vol. 24. Río de Janeiro.
2008. Disponible en: http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/02/cadernos-saude-publica-2008.pdf
Labra, M. E. y Giovanella, L. Construcción del Sistema
Único de Salud y participación de la sociedad civil.
Estudio de caso - Brasil. Río de Janeiro, 2007.
Disponible en: http://www4.ensp.fiocruz.br/parcerias/redsalud/spanishversion/pdf/participacionsocial_SUS.pdf
Larraín Heiremans, S. Participación ciudadana y salud.
2001. Disponible en: http://www.paho.org/english/hdp/hdw/citizenparticipation.pdf
Lindström Karlson, A. Implicación y coparticipación del
ciudadano en las decisiones de las políticas sectoriales: el caso de la salud y los servicios sanitarios.
Fundación Salud, Innovación y Sociedad. Documento de
Trabajo Núm. 31. Disponible en: http://www.fundsis.org/
docs_act/109_Documento-de-trabajo-31.pdf
MSP. La Construcción del Sistema Nacional Integrado
de Salud. 2005-2009. Montevideo.
OPS. Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud. 1978.
OPS. Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud (Declaración
de Montevideo). 2005.
OPS. La Participación Social. HSD/SILOS3 (Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud). 1990. Disponible en: http://www.bvsops.org.uy/cgi-bin/
wxis1660.exe/lildbi/iah/
Ortega, E. El cambio de modelo y la participación comunitaria en salud. Informe RAP-ASSE Mimeo. 2006.
Valle Rodríguez, I.; Rodríguez Almodóvar, F.; Fernández,
R. M. Actualización del concepto de participación en
salud. 2007. Disponible en: http://www.laciudadviva.org/
export/sites/laciudadviva/recursos/documentos/Otros_Documentos/Textos/Textos_de_Salud/DG_de_Salud_Publica_Consejeria_de_Salud-Actualizacion_del_concepto_de_
Participacion_en_salud-2007.pdf
Vázquez, M. L. et al. Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina. Gaceta
Sanitaria Vol. 16. 2002. Disponible en: http://scielo.isciii.es/
scielo.php?pid=S0213-91112002000100005&script=sci_
arttext
Vázquez, M. L. et al. Nível de informaçao da populaçao
e utilizaçao dos mecanismos institucionais de participaçao social em saúde en dos municipios do nordeste do Brasil. Ciência e Saúde Coletiva. Vol 10. Río de
Janeiro, 2005. Disponible en: http://www4.ensp.fiocruz.
br/parcerias/redsalud/spanishversion/pdf/participacionsocial_SUS.pdf
Wallerstein, N. What is the evidence of effectiveness of
empowerment to improve health? WHO Regional Office
for Europe (Health Evidence Network report). Copenhague,
2006. Disponible en: http://www.euro.who.int/Document/
E88086.pdf
Historia del Movimiento Nacional de Usuarios. Sin datos
de edición.
Espacio Participativo de Usuarios de Salud. Declaración de
Identidad. Sin datos de edición.
RAP-ASSE Creciendo en Salud. Jornadas de Atención
Primaria en Salud de la Red de Atención del Primer Nivel.
Setiembre 2008. Montevideo, 2008.
Rifkin, S. B. A framework linking community empowerment and health equity: it is a matter of CHOICE. Journal of Health, Population and Nutrition. 21(3):168–180.
2003.
Rudolf, S.; Bagnato, M.; Güida, C.; Rodríguez, A. Aportes
de la psicología para pensar algunos elementos de la
Reforma de la Salud. Área de Salud, Facultad de Psicología, Universidad de la República. Montevideo, 2007.
Sanabria, G. Participación social en el campo de la salud. Revista Cubana de Salud Pública. Núm. 30. La Habana,
2004.
Sen, Amartya Premio Nobel de Economía. Why and how
is health a human right?. 2008. Disponible en: http://
globalhealthcenter.umn.edu/pdf/Why%20and%20how%20
is%20health%20a%20human%20right%2012-08.pdf
Tobar, F. Cómo orientar los servicios de salud a los
usuarios. Sin fecha de edición. Disponible en: http://www.
federicotobar.com.ar/pdf/Gestionensalud/Como-orientarlos-servicios%20a%20los%20usuarios.pdf
139
Capítulo 7. La construcción del pilar normativo
del SNIS: su proceso político
Martín Rodríguez Araújo
Alejandra Toledo Viera*
Sección 1. Introducción
Los sistemas sanitarios constituyen una de las arenas de
políticas públicas más complejas. Son el ámbito para la
expresión de múltiples y variados intereses sociales, económicos y políticos, con diferentes espacios para la interacción formal e informal entre los actores y, por lo tanto,
están compuestos por protagonistas de muy disímiles objetivos, capacidades de organización, recursos técnicos y
económicos, tradiciones, etc. De su interacción constante
y dinámica, de su construcción de acuerdos y coaliciones,
y de las distintas correlaciones de fuerza, surgen variadas
configuraciones en la relación Estado-sociedad-mercado,
y por ende distintas improntas en la constitución de los
sistemas de salud.
Una reforma sanitaria como la planteada en el programa de
la fuerza política gobernante desde 2005, inevitablemente
afecta múltiples combinaciones de intereses. En el nuevo
escenario es esperable que los distintos actores involucrados movilicen sus recursos tratando de promover, vetar, o,
al menos, modificar en un sentido deseable las iniciativas
propuestas por el partido de gobierno.
A partir de esta constatación, el objetivo general de este
trabajo es describir el proceso político que produjo los pilares institucionales y legales de la reforma del sector salud,
iniciada en el Uruguay a partir del año 2005. En particular,
se pretende presentar los posicionamientos iniciales de la
fuerza de gobierno para diferentes áreas del sector, para
luego hacer foco en la influencia que en el resultado final
de la Ley 18.211 pudieron haber tenido diferentes actores
sociales. Se intentará identificar en torno a qué áreas tuvieron mayor incidencia y cuáles fueron las transformaciones
que lograron plasmar. Sobre esta base, será interesante
tratar de evaluar las eventuales ganancias y pérdidas de
los distintos actores durante esta fase inicial del proceso
reformista.
Para ello, se realizará un análisis documental de fuentes secundarias, siendo la materia prima los discursos públicos
de los actores de interés. Ante el dinamismo y constante
cambio de escenarios, la selección de cotas temporales es
un imperativo en un análisis como el propuesto.
Por lo tanto, el marco temporal dentro del cual se circunscribe el mismo es definido a partir de la elección de determinados hitos documentales: el punto de partida corresponde al Programa de Salud de diciembre del año 2003, en
tanto posicionamiento y aspiración del Frente Amplio, previo a la elección de octubre de 2004. El periodo estudiado
finaliza con la sanción legislativa de la norma fundamental
del Sistema Nacional Integrado de Salud, la Ley 18.211 de
diciembre de 2007, en tanto consecuencia y resultado de la
interacción de los distintos actores involucrados. Allí donde
el análisis lo exija, se recurrirá a documentos que representen distintos momentos en el camino hacia la construcción
normativa del sistema y a otros que faciliten la comprensión del posicionamiento de los actores, incluso por fuera
de los límites temporales que enmarcan el estudio.
En el segundo apartado se presentan las referencias teó-
*Los autores de este capítulo quieren agradecer especialmente la colaboración de Mariana Fry, sin cuya contribución el mismo no hubiera sido posible.
140
ricas y conceptuales que guiarán el análisis a lo largo de
trabajo. A partir de los enfoques clásicos de interpretación
de resultados de los procesos de decisión política, se opta
por un modelo de análisis que reconoce las influencias
recíprocas entre el Estado y la sociedad. En un sentido
complementario, el rol asumido por las nuevas autoridades
sectoriales impone la referencia a un enfoque teórico que
reconozca las posibilidades de acción del gestor público.
Seguido de ello, luego de una breve caracterización de los
principales actores involucrados, se desarrollará el análisis
del proceso político de construcción normativa del SNIS,
que será organizado a partir de la identificación de las cuatro funciones básicas de todo sistema de salud.
El apartado final sintetiza los resultados del proceso político desarrollado durante la construcción del hito normativo
de la reforma, esbozando el balance posible para los actores más relevantes.
Sección 2. Miradas a los procesos de
la decisión política
Este apartado no pretende agotar la discusión teórica ni hacer una exposición exhaustiva del estado del arte del debate
sobre los procesos de la toma de decisiones políticas y el
intercambio entre actores, sino más bien esbozar una presentación articulada de los grandes bloques conceptuales
que guiarán el presente análisis1.
La preocupación por identificar las causas de las transformaciones políticas está presente en todos los análisis de
los procesos de interacción pública. Una clasificación tradicional de las teorías que tienen este objetivo es la que las
agrupa según hagan foco en las relaciones entre actores
en la sociedad (sociocéntricas) o las que se dan en el seno
del propio Estado (estadocéntricas). El presente trabajo se
sirve de algunos aportes analíticos que hacen estos dos
conjuntos de interpretaciones, lo que permite acercarse al
proceso de mejor forma, en particular a partir del cambio
de rol de la autoridad sectorial de salud en el año 2005.
Anteriormente, otros observadores de los procesos de
transformación y continuidad del sector salud uruguayo
durante el período 1985-2000, pudieron concluir que entre
las principales dificultades que enfrentaron los intentos de
reforma sectorial se encontraba un Estado débil y precario
en su papel de regulador del sistema (Moreira y Setaro,
2002). El conjunto de transformaciones que se están desarrollando en el sistema de salud y, en particular, el desarrollo de las herramientas para el cumplimiento de las
funciones de rectoría de la autoridad pública sectorial, da
cuenta de un cambio del papel del Estado en este terreno,
que no permite mantener ese diagnóstico (MSP, 2009).
En consecuencia, por un lado, es imperioso utilizar un marco analítico que tenga como protagonista al Estado, en la
medida que durante la presente administración guberna-
Los trabajos que sí relevan este debate y son base para este apartado son: Saiegh y Tommasi (1998), Mendíaz (2004),
Grindle y Thomas (1991).
2
Aunque se detallará su integración en este capítulo, se pueden recordar las más importantes: el Consejo Consultivo para
el Cambio del sistema de salud, la Junta Nacional de Salud, el Directorio de ASSE, los Consejos Consultivos y Asesores de
los prestadores privados de salud.
1
141
mental éste se transformó en el principal referente para el
diseño institucional, la proposición de transformaciones
sectoriales y subsectoriales, y la conformación de redes de
intercambio entre los distintos actores públicos y privados
involucrados en cada una de ellas .
tivos sociales involucrados. Por ejemplo, los grupos de
presión que se movilizan ante un cambio en la política de
producción de medicamentos no necesariamente participarán de la discusión sobre las competencias de los espacios
para la participación social.
Por otro lado, es necesario analizar los cambios y bloqueos
que sufrieron los impulsos reformistas del principal actor,
a la luz de las múltiples presiones (conglomerados de empresarios, partidos políticos de oposición y de gobierno,
sindicatos, etc.).
Ante la imposibilidad de presentar la descripción de la totalidad de cambios propuestos inicialmente por la fuerza
de gobierno, con los actores respectivamente involucrados
en su procesamiento y el efecto que su acción pudo haber
tenido en la configuración legal del SNIS, en este trabajo se
hace una obligada selección de temas y actores.
Por lo tanto, es buen insumo como marco de referencia
teórica el neoinstitucionalismo, que tiene en cuenta la interdependencia entre el Estado y la sociedad, integrando
los entramados institucionales y las oportunidades o limitaciones que proveen, con los intereses, preferencias y recursos de los actores que confluyen en las distintas etapas
del proceso.
Complementariamente, por su perspectiva centrada en el
decisor público, serán particularmente productivos los desarrollos presentados por Grindle y Thomas (1991), quienes desde una perspectiva “optimista” respecto a sus posibilidades de acción, plantean que los gestores públicos y
los políticos no son simplemente forzados por la realidad a
tomar determinadas decisiones, sino que tienen una gama
significativa de opciones en el manejo de los problemas
públicos. Sí es cierto que esas opciones se ven restringidas
por las presiones y manejos de los grupos de interés, los
contextos políticos internacionales, las trayectorias institucionales, la realidad de la economía doméstica e internacional y la capacidad y complicidad de las burocracias. Sin
embargo, su ideología, valores, capacidad técnica y de liderazgo, sumado a un adecuado manejo de la agenda política
(la identificación del momento adecuado y la movilización
de los recursos políticos disponibles para promover exitosamente los componentes de un proceso de reformas),
configuran un “espacio político” que se amplía o reduce en
función de la combinación de estos rasgos identitarios con
el buen uso de sus recursos técnicos, económicos, políticos y burocráticos.
Por lo tanto, entre un abanico más o menos importante de
posibilidades, los valores, la ideología y los recursos de los
hacedores de política son determinantes del sentido y las
características de las transformaciones generadas.
Criterios para la selección de los actores relevantes
Los límites de ese espacio político también diferirán según
el área temática, dado que la complejidad y el volumen del
sector salud determinan que distintos temas impongan
costos y beneficios diferenciales para los distintos colec-
Comprender cómo es posible que los cambios se hagan
efectivos implica, en buena medida, conocer cuáles son y
qué roles desempeñan los integrantes del elenco de cada
escenario concreto. Cada sistema político, y en particular
cada sector de políticas públicas, tiene una configuración
diferenciada de actores con capacidad de vetar o promover iniciativas, y de su intercambio depende el resultado
concreto del proceso político. En la concepción de Tsebelis
(1998), un “actor de veto” es aquel cuyo acuerdo se necesita para tomar una decisión política. Éstos pueden ser: a)
institucionales, cuando se valen de las potestades constitucionales para ejercer su veto (el cargo de presidente de
la República es el ejemplo paradigmático en Uruguay), b)
partidarios, cuando sus votos son imprescindibles para alcanzar las mayorías parlamentarias necesarias (en el caso
del Frente Amplio, la mayoría parlamentaria propia ambientó un giro en las necesidades de la negociación, desde el
vínculo interpartidario hacia el interior de la propia bancada
de gobierno), y c) en función de los temas que se traten
pueden aparecer otros actores de veto, tal es el caso de importantes grupos de interés como pueden ser los empresarios del sector mutual o de los seguros privados integrales,
o la central de trabajadores, entre otros.
Desde este enfoque, la estabilidad de las políticas aumenta
a medida que se incrementa el número de actores con capacidad de vetar un cambio, a medida que aumenta la distancia en las posiciones que los mismos defienden, y a medida que aumenta su cohesión (entendida como la similitud
de las posiciones políticas de las unidades que componen
cada actor de veto colectivo). Esta última concepción es
particularmente relevante porque jerarquiza las consecuencias que para el curso general de transformaciones puede
tener un cambio en las relaciones de poder internas de un
actor colectivo complejo (como ejemplo, el Sindicato Médico del Uruguay es posiblemente el actor colectivo más
complejo, a partir de la multiplicidad de lógicas de acción
que se manifiestan en su interior: empresariales, gremiales,
político-partidarias).
Por lo tanto, la selección de los actores se hará según el
subsector de políticas de que se trate y en función de los
recursos con que los mismos cuenten para prolongar inercias o modificar el rumbo de las políticas sanitarias.
En esa oportunidad llegó al 50,45% del total de votantes.
Una lista incompleta de esas reformas trascendentes impulsadas con simultaneidad, incluye: la del sistema tributario y la Dirección General Impositiva,
las transformaciones del andamiaje de las relaciones laborales (nuevas leyes, convocatoria a la negociación colectiva, etc.), la creación del Ministerio de
Desarrollo Social y la implementación del Plan Nacional de Atención a la Emergencia Social, la reforma de la salud con sus correspondientes modificaciones institucionales, la discusión en torno a la
Ley de Educación, la reforma democrática del Estado, etc.
Sección 3. El
protagonistas
escenario
y
sus
La votación de las elecciones en octubre de 2004 determinó que el Frente Amplio obtuviera más de la mitad de
las bancas en el Parlamento . Y las modificaciones normativas necesarias para la implementación de la reforma
del sistema sanitario no requerían mayorías parlamentarias
especiales. Por estas dos razones, en la medida en que el
oficialismo procesara sus decisiones de una forma que
asegurara el apoyo de sus legisladores en el Parlamento,
no sería forzoso sumar el de ningún otro partido.
Al desaparecer la posibilidad de veto de los partidos de la
oposición, la consecuencia esperable era que el foco de la
negociación de las distintas reformas se orientara a los vínculos entre los sectores del propio FA. Si bien esto podría
parecer un escenario ideal, la evolución de la dinámica partidaria demostraría que los acuerdos no fueron logrados
de forma tan sencilla. Es necesario hacer más complejo el
análisis teniendo en cuenta que el repertorio de reformas
impulsadas simultáneamente desde el Poder Ejecutivo era
bien variado y profundo , y adicionalmente, que cada sector de reformas era predominantemente “liderado” por un
ministerio y la mayoría de éstos, a su vez, por una fracción
del FA. La consecuencia esperable era que la correlación de
fuerzas internas fuera un factor determinante para el timing
de las reformas.
El circuito de toma de decisiones de la reforma de la salud
vincula actores del partido de gobierno a distintos niveles.
Hay que tener en cuenta los intercambios entre el PE sectorial (MSP), con otros actores como el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y el Banco de Previsión Social (BPS)
en todo lo que hace a la disponibilidad y administración de
los recursos del sistema.
Saliendo de las relaciones “horizontales” aparece el vínculo
con Presidencia, constituida en lo que Tsebelis denomina
“actor de veto institucional” (a posteriori de la sanción normativa). En el mismo nivel se encuentra la relación con el
Consejo de Ministros, pero esta vez como un actor con capacidades políticas de incidir en el proceso de elaboración
reformista (esta es una característica que también tiene
Presidencia actuando por sí sola).
El otro conjunto de intercambios se da con el Poder Legislativo, tanto con los partidos de la oposición (por tamaño
decreciente: Nacional, Colorado e Independiente), como
con el propio partido de gobierno. La correlación de fuerzas determinó, como se dijo, que el esfuerzo negociador
se centrara en la interna del FA. La discusión formal en el
Parlamento se procesó en los plenarios y las comisiones
de ambas cámaras. Sin embargo, la dinámica sustancial de
negociación y modificación del proyecto de la “ley grande”
se concentró en las reuniones de la bancada del propio partido de gobierno. Por lo tanto, la movilización de los recursos y las alianzas políticas, sumados al buen manejo de las
agendas sectoriales superpuestas, fueron cruciales para el
impulso de las transformaciones promovidas desde cada
sector de la política pública.
En el caso de la reforma que nos ocupa, con este escenario
cabía esperar que la influencia proveniente desde fuera del
partido se origine en los grupos de interés de tipo empresarial o de los distintos actores sociales involucrados, quienes buscarían los mejores canales para la consideración de
sus reclamos (que por la complejidad del circuito de toma
de decisiones, eran múltiples).
El Frente Amplio también preveía la constitución de alianzas
sociales a favor o en contra del proyecto reformista. El documento de la Unidad Temática de Salud del FA, publicado
en el Diario Médico de noviembre de 2004, establecía que
la “gravedad y el carácter estructural de la crisis que se
padece en la salud ha llevado a las distintas fuerzas sociales a combinar sus reivindicaciones y reclamos inmediatos
con propuesta de cambios profundos en un sentido programático”. Entre esas fuerzas sociales promotoras de una
reforma como la deseada, se ubicaba la Federación Uruguaya de la Salud, la Unión de Trabajadores del Hospital
de Clínicas, la Federación de Funcionarios de Salud Pública
y los funcionarios de la salud del BPS y el Banco de Seguros del Estado, quienes confluyeron en un conjunto de
propuestas programáticas aprobadas por el 7º Congreso
del PIT-CNT, que el documento del FA identificaba como
coincidentes con la propuesta propia. Entre otros aliados
ubicaba al Sindicato Médico del Uruguay y a la Federación
Médica del Interior como promotores de propuestas con
similar dirección.
Sin embargo, en ese documento de la Unidad Temática no
se hacía una suma inocente de todas esas adhesiones, por
el contrario, se reconocía que “no se trata de un conglomerado exento de contradicciones y pueden generarse dinámicas negativas de disgregación y choques que debiliten
los soportes del cambio progresista del sector”. Al hacer
un análisis de los grupos que se opondrían a la reforma
propuesta, el documento señala la necesidad de “valorar el
poder que tienen sectores interesados en sostener el actual
status quo”, entre los que identifica a “las grandes multinacionales del medicamento”, “sectores empresarios vinculados con un conjunto heterogéneo de servicios parciales de
salud” (como “los sistemas privados de seguros” y “algunas emergencias móviles”), “un conjunto de instituciones
vinculadas a determinadas tecnologías” y “algunos grupos
corporativos con ingresos desmesurados y descontextualizados”5.
3
4
142
Si bien el documento no lo explicita, posiblemente la referencia a “algunos grupos corporativos con ingresos desmesurados y descontextualizados” se
oriente hacia los médicos de las Sociedades Anestésico Quirúrgicas (SAQ). Si bien en los últimos años esta brecha se ha ido reduciendo, en el primer
semestre del año 2009 sus ingresos representaron el 13,9% del total de la masa salarial del mutualismo (mientras que sólo ocupan el 8,3% del total de
cargos, técnicos y no técnicos). Fuente: DES, MSP.
5
143
Como se dijo anteriormente, no todos los actores sociales tienen la misma incidencia en las mismas áreas. Reconociendo esto, los flancos por lo que avanzó la política
sectorial de reformas permitieron evadir la resistencia que
hubiesen generado algunos de los grupos sociales que el
FA identificaba dentro de la coalición opositora.
Para entender mejor las acciones que se detallarán a lo
largo de este trabajo, será interesante esbozar una breve
caracterización de algunos jugadores involucrados.
El actor social que involucra más personas es el que conforman los usuarios del sistema de salud. Su participación
no es nueva, aunque desde el inicio del actual proceso reformista se ha innovado en los tipos de participación y los
espacios en los que se desarrolla. Más allá de los vínculos
individuales de los usuarios con los diferentes niveles del
sistema, su participación colectiva y organizada se daba
tradicionalmente bajo la forma de asociaciones para la promoción de prácticas saludables o programas de salud y,
también, para la provisión de distintos servicios o insumos
sanitarios (el mutualismo o las policlínicas comunitarias
son buenos ejemplos).
A partir de la creación del SNIS se generaron espacios para
la participación de la sociedad en niveles que involucran el
control y la toma de decisiones sobre distintos aspectos de
gestión, tanto de prestadores como del sistema en general
. Los usuarios como actor social no han sido un grupo de
presión determinante en el rumbo de la reforma. Sin embargo, desde el inicio del proceso han avanzado considerablemente en la construcción de su capacidad organizativa
y sus representantes en los distintos órganos se han comenzado a constituir en canal de expresión de los intereses
ciudadanos.
Por otra parte, los trabajadores, concentrados en la central
sindical PIT-CNT, componen el actor clave a la hora de canalizar demandas sociales en Uruguay, articulando tanto en
torno a factores de tipo corporativo (salario, condiciones de
trabajo) como en muchos otros temas de la agenda social
nacional (derechos humanos, política internacional, etc.).
La crisis que se consolidó en el sistema de salud en las
últimas décadas motivó la generación de diagnósticos y
propuestas de cambio desde todos los actores políticos y
sociales vinculados al tema. En su 7º Congreso, realizado
en 2001, el movimiento sindical denunciaba la situación
crítica, a la vez que reconocía como soluciones la necesidad de fortalecer el rol regulador del Estado y la de crear un
Sistema Nacional de Salud, a través de la articulación de los
servicios públicos y privados existentes. Asimismo, en dicho congreso se trabajó en torno a las siguientes propuestas: “Regionalización y descentralización, organización del
sistema por niveles de complejidad y la más amplia participación social. Creación de un Fondo Nacional de Salud que
centralice los aportes. Ampliación de la cobertura de salud
a través del sistema de Seguridad Social”. El Frente Amplio
también recoge estas líneas, lo que pauta las fuertes coincidencias que durante el período se dan entre las propuestas
de reforma del gobierno y las del movimiento sindical.
Las discrepancias se dieron en cuanto al manejo de la
agenda, dado que los sindicatos de trabajadores del sector
reclamaban la necesidad de acelerar los procesos de cambios. Los grupos principales de trabajadores de la salud
se organizan en la Federación de Funcionarios de la Salud
Pública (FFSP), que nuclea a los trabajadores no médicos
del sub-sector público, y la Federación Uruguaya de la Salud (FUS), que agrupa a los trabajadores no médicos del
ámbito privado.
Otros observadores, al analizar los vínculos entre los diferentes sindicatos sectoriales y la reforma de la salud, constataron que la FUS “ha planteado un apoyo acérrimo a la
reforma en curso, no sólo colaboró en la propuesta que
defiende el PIT-CNT, sino que (…) constituyen los insumos
que dan cuerpo a la propuesta presentada en el Programa
de Gobierno del Frente Amplio, hoy en curso” (Pérez, 2009:
46).
En el caso de la FFSP, su propuesta planteaba la necesidad
de construir un Sistema Único y Estatal de Salud . En este
sentido, el apoyo a la reforma en curso se fundamenta en la
lectura de que constituye un paso intermedio, que permite
aproximarse a su propuesta. A diferencia de lo que ocurre
con la FUS, este sindicato ha mostrado coincidencias y distancias con las propuestas del gobierno; la relación entre el
gobierno y la FFSP durante el período no ha sido carente de
conflictos. Sin embargo, es posible afirmar que el gobierno
cuenta con un aliado en la FFSP, ya que a la vez que se
visualiza la reforma como un sub-óptimo deseable desde el
punto de vista estratégico, los trabajadores del sector han
venido obteniendo mejoras muy importantes en sus condiciones de trabajo (que era un reclamo desde hace tiempo,
como base para otras transformaciones).
Otro actor clave del sector salud lo constituyen las organizaciones médicas gremiales, que son fundamentalmente tres: el SMU, la FEMI y las SAQ. Como primera organización de médicos de carácter gremial de nuestro país
(fundada en 1920), el SMU tuvo una impronta capitalina
en su conformación. Pese a la realización de actividades
de difusión de la actividad sindical y de la constitución de
distintos sindicatos a nivel departamental, la unidad médica nacional a nivel gremial fue un objetivo no alcanzado.
En 1934 se organizó un centro asistencial dependiente del
SMU: el CASMU. Esta particularidad hace del SMU un actor
de carácter por lo menos dual, ya que siendo quien aglutina las expresiones y demandas gremiales del contingente
médico, también reivindica intereses empresariales (por
su calidad de prestador de servicios de salud integrado al
SNS)8.
Como ya se dijo, en la propuesta de la Unidad Temática de
Salud del Frente Amplio se identificaba al SMU como un
aliado en el proceso de reforma del sector. En este sentido, se destacaban las declaraciones finales del Encuentro
de Solís II y de la VIII Convención Médica, como posiciones que se encontraban en sintonía con las propuestas del
El capítulo 6 de esta publicación se ocupa específicamente de la participación social en salud. Allí se puede profundizar conceptualmente sobre los niveles de la participación en el SNIS y los procesos de gestación y desarrollo de los movimientos de usuarios en Uruguay.
6
144
Frente Amplio. Esta sintonía coincidía con una correlación
de fuerzas interna del SMU que le era favorable: en 2005 la
coalición mayoritaria estaba compuesta por dos sectores
identificados con el FA: Fosalba y Convocatoria. No obstante, con la elección gremial del año 2006, la correlación
de fuerzas interna cambió y por primera vez la Unión Gremial Médica (afín a los partidos tradicionales) fue el sector
mayoritario. Esto supuso una reorientación del posicionamiento gremial ante el proceso de reforma, haciendo evidentes las discordancias (lo que se potenció por la capacidad que tuvo el SMU de introducir temas en la agenda
pública del sector).
tuido por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
(IAMC). En sus orígenes, estas se conformaron basadas
en los principios del mutualismo, integradas a partir de diversos orígenes asociativos (nacionales, religiosos, etc.).
Actualmente hay 41 IAMC que son responsables de la atención en salud del 52,8% de la población total del país (ECH,
2008). De ellas, 12 se encuentran ubicadas en Montevideo
y las restantes 29 en el interior del país. Como se indicara
anteriormente, 23 de estas últimas se agrupan en la FEMI,
mientras que las seis restantes lo hacen en la Federación de
Cooperativas Médicas del Interior (FECOMI).
El perfil capitalino del SMU se equilibra desde el punto de
vista gremial con la FEMI. Creada en 1966, inicialmente
agrupaba a los médicos radicados en el interior del país
en asociaciones departamentales y regionales. En la actualidad, FEMI está integrada por 22 instituciones gremiales
pertenecientes a los 18 departamentos del interior del país
y 23 instituciones de asistencia médica, que brindan cobertura a 680.000 personas.
En Montevideo existen dos cámaras que agrupan a la mayoría de las IAMC: por un lado, el Plenario Mutual es una
cámara integrada por instituciones de mediano porte, y por
otro, está la Unión de la Mutualidad del Uruguay (UMU),
integrada por los prestadores jurídicamente mutuales (propiedad de todos sus asociados). También hay prestadores
no incluidos en ninguna cámara, algunos de ellos de gran
porte (CASMU y MUCAM están en esta condición y en
cuanto a número de afiliados representan, respectivamente, al primer y segundo prestador privado del sistema).
Al igual que sucede con el SMU y el CASMU, la conformación dual de la FEMI dificulta la identificación de las lógicas que dan sentido a las distintas acciones colectivas. La
FEMI es otro de los actores que el Frente Amplio identificó
dentro del bloque de apoyos sociales que darían sustento
a los cambios planteados en su propuesta programática.
Según lo expresado en el documento de la FEMI La salud
que queremos para los uruguayos, del año 2004, en términos generales, se comparten los objetivos y los valores que
sustentan la reforma impulsada desde el gobierno. No obstante ello, a lo largo del trabajo serán presentados varios
puntos en los cuales FEMI mostró posturas discrepantes.
La Cámara de Seguros Privados nuclea a las restantes 6
instituciones privadas integrales del sistema de salud. Las
mismas son instituciones con fines de lucro que no necesariamente cuentan con infraestructura asistencial propia.
Atienden solamente al 1,8% de la población del país (ECH
2008), que es en general, la de mayor nivel de ingresos. Si
bien su accionar político no tiene gran visibilidad pública,
manejan múltiples recursos que los constituyen en un actor con importante capacidad de influir en el rumbo de las
decisiones que lo atañen.
El cuadro gremial de los médicos lo cierran las Sociedades
Anestésico Quirúrgicas (SAQ). Originada en 1992 como
una escisión del SMU, agrupa sociedades definidas por especialidad: traumatología, ginecología, cirugías, anestesiología, oftalmología, urología y otorrinolaringología. Desde
el inicio de su trayectoria, las SAQ se han involucrado en
varios conflictos, en su mayoría centrados en reivindicaciones asociadas a los tipos y montos de las remuneraciones
que perciben los especialistas asociados o a las condiciones que permiten mantener los beneficios alcanzados en
ese sentido9. Si bien es una asociación numéricamente menor, la función de sus asociados en el sistema y el hecho
de que dispone de una importante batería de recursos la
constituyen en un actor con indudable poder de veto.
Otro actor central para el análisis de este proceso es el
que conforman los prestadores privados de salud. Se pueden identificar prestadores sin fines y con fines de lucro,
brindando servicios integrales o parciales. El segmento
de prestadores integrales sin fines de lucro está consti-
Los prestadores parciales de salud cubren una amplia
gama de servicios, con arreglos institucionales diferenciales (público o privado), contratando a su vez junto a otros
servicios de salud o a usuarios particulares. Dentro de esta
variedad, los principales servicios son los de las Emergencias Médico Móviles, las Cajas de Auxilio, los Institutos de
Medicina Altamente Especializada (IMAE) y las clínicas que
diagnóstico y/o tratamiento. La peculiaridad de estos dos
últimos actores es que incorporan tecnologías de alto costo
para realizar sus procedimientos.
Por sus dimensiones , uno de los representantes más activos de este sub-sector lo constituye la Cámara de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria del Uruguay. Ésta se
encuentra integrada por tres de las principales empresas de
emergencia móvil de Montevideo (SUAT, SEMM y UCM) y
por otros 37 servicios de emergencia del interior del país.
Las Cajas de Auxilio o seguros convencionales son otro actor de relevancia, en tanto dan cobertura a un importante
número de usuarios. Se trata de un sistema de aporte y administración bipartitos, entre obreros y patrones, que ase-
Con fines ilustrativos, se referencia una entrevista realizada al actual representante de los trabajadores de la salud pública en el Directorio de ASSE, Alfredo
Silva, en la que sostuvo que: “Esta Federación (por la FFSP) va a defender el Sistema Único Nacional Público y Estatal, más allá de que tengamos algún
compañero con mala memoria. Nosotros discrepamos con el sistema integrado, entendemos que no garantiza la equidad sanitaria para todos los uruguayos (…) Debemos corregir inequidades de todo tipo: del punto de vista salarial, de las condiciones de trabajo (…) para comenzar a transitar el camino
hacia el Sistema Nacional de Salud con esa condición, de que sea Público y Estatal, sin ninguna palabrita ‘integrado’”. Tomado de Solidaridad: Periódico
Obrero Popular. Núm. 2. Disponible en: http://www.nodo50.org/fau/revista/solidaridad_2/6.htm
8
Al día de hoy, el CASMU es la institución mutual que tiene más afiliados. A pesar de ello, desarrolla una crónica crisis económico-financiera, abriendo otro
frente de confrontación con la reforma sectorial.
7
145
gura la atención a la salud de sus asociados. En la mayoría
de los casos contratan servicios a instituciones privadas y
suelen agregar servicios a la cobertura regular. La normativa vigente prevé su incorporación al FONASA. Por otro
lado, en la Asociación de IMAE se agrupan los servicios
públicos o privados que, mediante contratos con el Fondo
Nacional de Recursos (FNR) , brindan cobertura a prestaciones de diagnóstico y tratamiento de enfermedades que
por su complejidad y alto costo implican un tratamiento especializado. Mayoritariamente, son propiedad de médicos
especialistas asociados a la utilización de esas técnicas.
en Salud del Frente Amplio, aprobado en el Congreso Héctor Rodríguez de diciembre de 2003. El mismo se complementa con las propuestas del Plan de Gobierno de la
Unidad Temática de Salud del Frente Amplio (culminado en
el mes de mayo de 2004 y no sometido a una instancia de
“validación” de la orgánica del FA)12. Con esto se pretende
documentar la visión “ingenua” de la fuerza de gobierno. O
sea, presenta la mirada que no tenía en cuenta las situaciones que sólo se conocen en profundidad a partir del acceso efectivo al ejercicio de gobierno (más aun en este caso,
cuando el FA llega al gobierno nacional por primera vez).
A lo largo de la parcial revisión de actores realizada en este
apartado se puede ver que el escenario es complejo y las
lógicas que recorren el accionar de los actores colectivos
son múltiples y, en algunos casos, contrapuestas. Sin
duda, se puede afirmar que el actor paradigmático en ese
sentido son los médicos. Su inserción en todos los niveles
del sistema, con distintas responsabilidades, hace que sus
intereses recorran transversalmente partidos políticos, instituciones prestadoras, gremios, empresas proveedoras de
tecnología, etc. Esto puede llegar a darse con rotación de
las mismas personas en cargos de responsabilidad en las
distintas esferas o también, directamente, con la superposición de los distintos roles en una misma persona. Por lo
tanto, el discernimiento difícil del sentido de las acciones
de estos actores colectivos complejos, debería encontrar
una explicación en las correlaciones de fuerza variables entre sus variados componentes y lógicas de funcionamiento.
De las más generales, podrían destacarse situaciones como
la disponibilidad o carencia de los recursos económicos
necesarios, los vínculos con otras dependencias del Estado
o las “filtraciones” que pudieran generarse en los distintos
niveles del sistema de toma de decisiones del gobierno.
En lo estrictamente sectorial, figura la disponibilidad de
recursos humanos nuevos y perfiles de los presentes en
las dependencias a ocupar, las lógicas de funcionamiento
institucional, las trayectorias de los responsables de ejecutar las diferentes medidas, la existencia de las bases de
información adecuadas, entre muchas otras dificultades
difíciles de valorar a priori. Un segundo momento que presenta el estado intermedio del proceso lo constituye el proyecto de la ley “grande” de creación del SNIS enviado por
el Poder Ejecutivo a la Cámara de Senadores en marzo de
2007. El mismo sintetiza el proceso de diálogo y negociación con los actores del sistema de salud ocurrido durante
los primeros años de gobierno. Finalmente, se procesa la
Ley 18.211 aprobada el 5 de diciembre de 2007, que crea
el nuevo sistema y condensa el conjunto fundamental de
transformaciones que los actores del sector salud han logrado plasmar.
Sección 4. El proceso político de la
creación normativa
El análisis del proceso de gestación de la reforma del sector
salud se ordenará según cuatro dimensiones, vinculadas a
las funciones básicas que debe asumir un sistema de salud
según la OMS (2000). En primer lugar y en referencia a la
función de rectoría, se analiza el proceso de debate sobre
cuáles deberían ser las mejores herramientas institucionales para el gobierno del sistema y su integración. En segundo lugar, se analizan los cambios vinculados con la función
de provisión de servicios de salud, particularmente en lo
que refiere a las estrategias para el cambio del modelo de
atención y a la definición de los prestadores que integrarían
el sistema y su articulación. Posteriormente sigue el debate
entorno al financiamiento del sistema, y finalmente el eje
referido a la función de provisión de recursos para el funcionamiento del sistema de salud, especialmente en lo que
atañe a recursos humanos, medicamentos y tecnología.
Para el desarrollo de este trabajo se tomarán como referencia diferentes hitos que reflejan el proceso de debate de la
reforma sanitaria y los cambios que se fueron introduciendo a lo largo del período. Se partirá del análisis Programa
El año 1993 vio el fin de un largo conflicto protagonizado por las SAQ, con el resultado de la reconfiguración del pago por “acto médico”. El mismo es un
pago adicional al salario fijo, que los especialistas reciben por cada intervención quirúrgica que realizan en las instituciones de salud privadas de Montevideo. Variados análisis han atribuido a esto parte importante de las dificultades económico-financieras que supo atravesar el sector mutual. Durante este
período de gobierno se insinuó una solución legislativa desde la bancada del FA, que finalmente no prosperó. Ver: Diario El País, edición del 10/03/2009
y Diario La República, edición del 28/09/2007
9
146
Complementariamente, se consideran los documentos elaborados en el marco del Consejo Consultivo para el Cambio convocado por el MSP al iniciar la gestión (Decreto
133/005), cuya primera etapa abarcó los meses de mayo,
junio y julio de 2005. Estos constituyeron un espacio de
intercambio y negociación con los actores involucrados,
que funcionaron a partir de reuniones plenarias de todos
los representantes y de la convocatoria a mesas temáticas
sectoriales (que abordaron la discusión de temas específicos: complementación asistencial, emergencias móviles,
tecnología, etc.). El análisis de estos documentos permitió
identificar las características del proceso desarrollado entre
el momento inicial (previo a la asunción del gobierno por
parte del FA) y el Proyecto de Ley presentado por el PE.
Asimismo, el estudio del proceso de negociación y de las
propuestas y reclamos de los actores se complementa con
el análisis del debate parlamentario de la Ley. El insumo
disponible son las actas que recogen la discusión procesada en las comisiones vinculadas de ambas cámaras13.
Este estadio de la discusión involucró la participación de
los actores extraparlamentarios vinculados a los diferentes
temas, de manera que el procesamiento de estos docu-
mentos permite analizar los diferentes posicionamientos.
Por último, en cada uno de los apartados se complementa
el estudio con documentos pertinentes, como decretos reglamentarios, propuestas de los participantes del Consejo
Consultivo, síntesis documentales de las mesas temáticas,
distintos documentos del PE, referencias en prensa, etc.
4.1. La concepción institucional del gobierno
del SNIS
La reconstrucción jurídico-institucional que el Frente Amplio entendía necesaria, abarcaba todos los niveles de la
normativa vinculada a la salud de la población. El ejemplo
paradigmático de las pretensiones de reforma del andamiaje legal podría identificarse en la propuesta de reforma
constitucional contenida en el programa. En consonancia
con la concepción de la salud como un derecho humano
fundamental, se proponía la reforma del artículo 44 de la
Constitución de la República, para que establezca que “el
Estado tiene el deber y la responsabilidad de asistir la salud
de todos los habitantes del país” y no, como lo hace actualmente, que consigna que “todos los habitantes tienen el
deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso
de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los
medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”.
Esta reforma no fue llevada adelante, aunque sí se plasmó
esta concepción en los dos primeros artículos de la Ley
18.211. El artículo 1º reglamenta “el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes
en el país y establece las modalidades para su acceso a
servicios integrales de salud. Sus disposiciones son de orden público e interés social”, y el artículo 2 establece como
competencia del MSP “la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud”, el que, a su vez, “asegurará el
acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el país”.
Las propuestas para el gobierno del SNIS
Del recorrido documental que se realiza en este apartado
surge claramente que la construcción de los nuevos órganos de gobierno del sistema y la definición de su naturaleza
jurídica, fueron temas de debate constante . Aquí se pretende sintetizar los principales cambios que las propuestas
del Poder Ejecutivo (en cuanto principal actor), muestran
en distintos documentos de acceso público (fundamentalmente los vinculados a la naturaleza jurídica y la composición de la nueva institucionalidad).
En los documentos elaborados por la fuerza de gobierno
antes de asumir el control del PE, la conducción del SNIS
se presenta estructurada sobre dos pilares: por un lado,
la Junta Nacional de Salud (JUNASA), como responsable
de la dirección general del sistema, y por otro, la Superintendencia de Salud, responsable de la administración del
Seguro Nacional de Salud (SNS).
La Junta Nacional de Salud
En el Programa en Salud de diciembre de 2003 y en el documento de la Unidad Temática, se plantea que el “SNIS
debe ser un organismo público descentralizado, en la órbita del MSP, dirigido por una Junta Nacional de Salud”.
Se preveía que la JUNASA estaría integrada de la siguiente
manera: el Ministro de Salud Pública (que la presidiría), el
Superintendente de Salud, el Director General de Salud, un
representante electo por los usuarios y un representante
electo por los trabajadores. La Junta contaría con una Comisión Consultiva, integrada por un representante del mutualismo, uno del cooperativismo médico, uno odontológico y uno de la Universidad.
En el Proyecto de Ley ingresado al Parlamento en marzo
de 2007, el Art. 22 creaba la JUNASA como un servicio
descentralizado. En consonancia, el inciso i) del Art. 25
establecía las competencias del directorio y, entre ellas, la
de proyectar el presupuesto del organismo de acuerdo al
artículo 220 de la Constitución de la República.
En cuanto a la integración, estaba previsto que la dirección estuviera “a cargo de un Directorio integrado por siete
miembros: cuatro de ellos designados por el Poder Ejecutivo de la forma prevista en el artículo 187 de la Constitución
(dos a propuesta del Ministerio de Salud Pública, uno de
los cuales lo presidirá), uno a propuesta del Ministerio de
Economía y Finanzas y otro a propuesta del Banco de Previsión Social. Los restantes miembros, que representarán a
los prestadores de servicios de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, a sus trabajadores y a sus
usuarios, a razón de uno por cada sector, serán elegidos
por el procedimiento que asegure una selección democrática, según lo determine la reglamentación”.
En el texto definitivo de la Ley, la naturaleza jurídica del
nuevo organismo creado varió. El artículo 23 crea la JUNASA como un organismo desconcentrado, dependiente
del MSP. El artículo 25 plasma algunas modificaciones al
establecer que la JUNASA tendrá carácter honorario y, en
cuanto al procedimiento de integración, se establece que
los miembros serán designados directamente por el PE15.
La cantidad y distribución de los cargos es la misma que la
prevista en el Proyecto de Ley.
Superintendencia en Salud
En los documentos programáticos del FA previos al acceso
al gobierno, la Superintendencia figuraba como la administradora del Seguro Nacional de Salud, dependiente del
MSP y dirigida por un Consejo Directivo de tres miembros
nombrados por el PE, uno de los cuales la presidiría como
Superintendente. En el documento que resumía los lineamientos de la reforma, que circulaba a fines de 2005, se
continúa hablando de una Superintendencia de Salud, aunque con una composición y algunas funciones similares a
Brinda cobertura a más de un millón de usuarios y emplea aproximadamente a 4.000 trabajadores.
El FNR es el organismo responsable de administrar los fondos (provenientes de aportes públicos y privados) para la contratación de los IMAE. Fue creado
en 1980 bajo la forma jurídica de persona pública no estatal y es cogobernado por representantes públicos y privados.
12
Se hizo público en la edición digital de El Diario Médico, Núm. 8, de noviembre de 2004.
10
11
147
las planteadas inicialmente para la JUNASA16. Puntualmente, planteaba que la misión de la Superintendencia estaría
dividida entre administrar y asignar los recursos del sistema (función prevista desde un principio para el organismo
que llevara ese nombre) y también “regular los aspectos
esenciales del funcionamiento, especialmente en lo relativo a la definición de las cápitas y su ajuste según riesgo
de la población cubierta y a los trazadores de resultados
y sus indicadores”. Claramente, esta es la función novedosa. Desde el punto de vista jurídico se preveía que fuera
una persona pública no estatal y estuviera “presidida por
un delegado del MSP, en cuya integración tendrá la mayoría el PE con presencia del MEF y BPS, y en su seno
tendrán participación empresas prestadoras integrales del
servicio de salud, usuarios del sistema y trabajadores del
SNIS”. Posteriormente, en el proyecto enviado por el PE al
Parlamento y en el texto de la Ley 18.211, no existe la referencia a esta organización. En realidad, en el documento
de lineamientos de la reforma de fines de 2005 ya estaba
claro que se crearía una sola institución, sea la JUNASA o
la Superintendencia de Salud. En ese texto se vislumbra
que la nueva organización sería un híbrido de las dos previstas inicialmente, tanto por su integración, como por las
funciones atribuidas. Esto responde al procesamiento de
múltiples opiniones y a la articulación con otras reformas
implementadas en simultáneo por el gobierno nacional17.
El resultado
El intercambio con los distintos actores del sistema, privados y públicos, tuvo consecuencias. En cuanto a los primeros, es claro que se generó la modificación de los miembros de la organización creada. En especial, la inclusión de
un representante de las empresas prestadoras de salud. Su
participación estaba inicialmente prevista en una Comisión
Consultiva de la JUNASA, junto a otros actores del sector
(Universidad de la República, odontólogos).
Aunque el tema de la participación de los actores sociales en los nuevos órganos de gobierno del SNIS es tema
específico de otro capítulo, corresponde indicar que los
prestadores se manifestaron en este sentido desde que tuvieron oportunidad. En el proceso de intercambio que abrió
el Consejo Consultivo para el Cambio en Salud, una de las
comisiones de trabajo que se generaron en la primera etapa fue la del Seguro de Salud. Entre los pendientes de ese
grupo de trabajo ya figuraba “analizar la forma jurídica de
la Superintendencia” y la “integración y participación de la
sociedad y los prestadores” en la misma . La consecuencia
es que, en los lineamientos de la reforma presentados a
fines del primer año de gobierno, ya figuraba la inclusión
de los prestadores en lo que terminaría denominándose
JUNASA, aunque en ese momento estuviera pensada como
Superintendencia de Salud. El Proyecto de Ley y la propia
Ley, formalizarían esa inclusión.
Los nuevos espacios para la participación social
De todas formas, es factible que la definición de las instituciones de gobierno del SNIS sea de los temas más influenciados por los debates internos, de tipo técnico y político,
y por el intercambio con otros actores públicos. El estudio
de las alternativas formales y sus ventajas y desventajas,
sumado a la posible acumulación de poderes de un órgano
tan potente como el previsto en los programas del FA para
la JUNASA (que podría rivalizar con el propio MSP, superponiendo estructuras y competencias), posiblemente hizo
que el resultado sea el actual.
La promoción de la participación de usuarios y trabajadores
del SNIS es uno de los principios rectores de este proceso
de reformas. En este apartado se dará cuenta de los espacios previstos inicialmente y los concretados efectivamente
en la normativa del sistema. La participación de usuarios y
trabajadores en el órgano de conducción del sistema estuvo prevista desde el momento programático y se consolidó
con la sanción de la Ley 18.211 y la integración de la JUNASA. En ese sentido, la modificación de su rol está asociada
al cambio de competencias que sufrió el propio organismo
en el proceso.
En cuanto a la negociación con los otros actores públicos
involucrados, es probable que este ítem de la reforma de
salud sea, junto a la estructura del financiamiento, de los
más influidos por la agenda de los múltiples procesos de
reforma que con simultaneidad se estaban iniciando en los
primeros dos años de la actual administración de gobierno
. El vínculo con el MEF se intensificaba por la instrumentación de la reforma tributaria, por lo que la definición del tipo
de financiamiento y la administración de los recursos se
vio determinada por esto. La preponderancia de la reforma
tributara durante 2006, sumado a la decisión de canalizar la
ampliación de la cobertura del SNS a través de la seguridad
social, hicieron que el MEF y el BPS se transformaran en
actores centrales (ocupando un lugar en la institución de
gobierno resultante).
En síntesis, podría concluirse que el proceso de conformación institucional, marcado por un debate que posiblemente aún no esté cerrado, generó una institución menos
“potente” de lo previsto inicialmente por el programa del
FA. La JUNASA actual tiene menor autonomía que la planificada (pasa de ser un organismo descentralizado a uno
desconcentrado) y menor peso institucional real (no está
incluido el Ministro de Salud, no tiene por qué estar integrada por el Director General de Salud). En contraste,
el artículo 27 de la Ley 18.211 posibilita la integración de
Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales,
los que también tendrán representación de los actores sociales involucrados. Estas instituciones aun no conformadas (similares a las que el Programa de Gobierno llamaba
Sistemas Locales de Salud) podrían vigorizar la actuación
de los representantes sociales y con ello la influencia de la
JUNASA a nivel nacional.
En la Cámara de Senadores fue la Comisión de Salud Pública integrada con Hacienda, mientras que en la Cámara de Representantes fue la de Hacienda
integrada con la de Salud Pública y Asistencia Social.
14
Esto es tan así, que amerita que uno de los capítulos de este libro esté centrado en enriquecer y documentar esa discusión, presentando las opciones
técnicas evaluadas por el equipo asesor del MSP, los aportes de otros actores, su tratamiento político y las características de la institución resultante.
15
El Art. 187 de la Constitución de la República establece que los miembros de los “Directorios y los Directores Generales que no sean de carácter electivo, serán designados por el Presidente de la República en acuerdo con el Consejo de Ministros, previa venia de la Cámara de Senadores”. Este requisito,
dada la modificación institucional de la JUNASA, fue eliminado.
16
En este documento no se hizo ninguna referencia a la conformación de la JUNASA.
El Programa aprobado en diciembre de 2003 establece que
el modelo de gestión vigente a la fecha excluía “la participación de trabajadores y usuarios en la definición de políticas
y planes de salud”. Además, se establecía que la participación de estos dos actores sociales era “uno de los principios fundamentales de la organización y el funcionamiento
del SNIS, desde la base hasta la dirección, a nivel local,
departamental y central”. En consecuencia, se planteaba
que la elaboración del Plan Nacional de Salud debía ser una
instancia participativa, con fuerte presencia de los sistemas
locales de salud y con la intención de que la comunidad
participe en los diagnósticos y la definición de los programas prioritarios y líneas de acción.
Pero las transformaciones no estaban previstas sólo para
los espacios de gestión públicos, sino que se pensaba en
la modificación de “los estatutos de las empresas privadas
que se integren al sistema, efectivizando la participación en
sus directorios, de los trabajadores y usuarios”. Respecto
a este último punto, el Plan de Gobierno en Salud del año
siguiente ya establecía algunos matices.
En el bloque de transformaciones propuestas vinculadas
a la participación de trabajadores y usuarios, se plantea la
inclusión en el Proyecto de Ley de la integración de representantes de estos colectivos a la JUNASA, “así como en
las distintas Instituciones de Asistencia a la Salud Colectiva
que se integren al SNIS”. Es evidente que aquí, por un lado,
ya no se habla de todas las empresas privadas que integren
el sistema sino de las IAMC, y por otro, no se propone la
modificación estatutaria ni la integración en sus directorios
de estos actores sociales.
El informe de trabajo de la primera etapa del Consejo Consultivo establece que la comisión que trabajó en torno al
modelo de gestión del sistema “profundizó en la línea de lo
propuesto por el MSP en cuanto a la participación de trabajadores y usuarios a nivel de empresas y sistema, e impulsando movimientos de usuarios y de la comunidad a través
de Asambleas Representativas de cada zona”. Si bien es
cierto que el tema no estuvo en la agenda primordial de discusión durante los dos primeros años , aquí encontramos
13
148
una posible explicación: la debilidad de los movimientos de
usuarios. En el mismo sentido, el documento consigna que
para esa primera etapa de trabajo “no se pudo contar con la
presencia organizada de los usuarios del sistema de salud”.
Es evidente que el Consejo Consultivo funcionó en esas primeras reuniones plenarias como un espacio de intercambio
y ajuste mutuo de posiciones.
En la discusión genérica sobre la necesidad de la gestión
democrática, transparente y eficiente, se llega a la conclusión de que “es necesario avanzar en las definiciones precisas de estos conceptos en su forma práctica”. La disminución del rango destinado a los espacios de participación
a nivel de los prestadores privados de salud, insinuada ya
en el documento de la Unidad Temática, se consolida en el
Proyecto de Ley enviado al Poder Legislativo.
El artículo 11 propuesto indicaba que para integrar el
SNIS, “es preceptivo que las entidades públicas y privadas
cuenten con órganos de control social representativos de
sus trabajadores y usuarios, que tendrán funciones consultivas, de asesoría, de fiscalización de la gestión y de
orientación en las estrategias institucionales”. El artículo
12 aprobado finalmente, eliminó el detalle de las funciones que desempeñarían esos órganos y la propia noción de
“control social”, dejando el tema de su naturaleza y forma
a la reglamentación de la Ley. En cuanto a la concepción
de la participación, el Proyecto de Ley en su artículo 47
establecía que los usuarios “tendrán el derecho y el deber
de participar”, mientras que el artículo 53 que finalmente se
aprobó suprime la noción de la participación de los usuarios como un deber, consignando sí el derecho a hacerlo.
El tema fue retomado por el Consultivo recién a finales de
2007, cuando el Proyecto de Ley se había convertido en
la Ley 18.211. En el Consultivo convocado para el 4 de diciembre de 2007, el MSP plantea la discusión sobre, entre
otros temas, la reglamentación de los órganos consultivos
de participación de trabajadores y usuarios en las IAMC.
Para esa instancia se elaboró un documento que planteaba
una discusión sobre los objetivos de la participación, las
funciones de los Consejos Consultivos y Asesores (CCA), el
carácter preceptivo de la consulta, entre otros temas. Entre
las funciones figuraban la de “aportar ideas y opiniones”,
“realizar propuestas” o “ser escuchados” por los órganos
directivos de los prestadores, apoyados en la idea de que
los CCA “tienen un rol fundamental a jugar en el desarrollo
de una estrategia diferente de modelo sanitario y de gestión”. También se establecía que la reglamentación de la
Ley debía identificar cuáles serían las consultas que tendrían carácter preceptivo para la institución. Se planteaba
que “sus resoluciones constituyen directrices, con el rango
de recomendaciones para los órganos de gobierno de los
prestadores, los cuales tendrán que dar respuesta motivada
a todas las recomendaciones formuladas” por el CCA y que
sean rechazadas o modificadas. Corresponde aclarar que la
reglamentación de la Ley, plasmada en el Decreto 269/008,
Como ejemplo de esta situación, el documento de lineamientos de la reforma planteaba que en esos momentos se había “decidido la creación de una
comisión conjunta de los Ministerios de Salud y de Economía para analizar las formas de integración y convergencia de los aspectos de aportación del
Seguro Nacional de Salud y el Impuesto a la Renta de las Personas Físicas de la Reforma Tributaria”.
18
Tomado de: Informe de trabajo, primera etapa del Consejo Consultivo, MSP.
19
El estatuto del trabajador de la salud también fue influenciado por la agenda general del gobierno. En especial, se procesaba el reordenamiento de las
relaciones laborales, dado que junto a la sanción de normas fundamentales en el área se reconvocaba a los Consejos de Salarios para todas las ramas de
actividad.
17
149
fija en su artículo 10 que las resoluciones que adopten los
CCA tendrán carácter de “recomendaciones sin efectos vinculantes para el prestador”. Con esto queda de manifiesto
el proceso de reducción de competencias atribuidas a las
instancias en las que participan los representantes sociales
en el subsistema privado21.
En contraste con esta situación, la Administración de los
Servicios de Salud del Estado tiene, a partir de la sanción de la Ley 18.161, un directorio compuesto por cinco
miembros, uno de los cuales representa a los trabajadores
de la institución y otro a sus usuarios. Por otro lado, los
artículos 10 y 11 de esta Ley prevén la creación de Consejos Asesores Honorarios Nacionales, Departamentales y
Locales, en los cuales se “garantizará la participación de
usuarios y trabajadores”. En consonancia con los CCA previstos para los prestadores privados, tendrán la función de
“asesoramiento, proposición y evaluación, en sus respectivas jurisdicciones. Todos sus informes serán presentados
al Directorio de ASSE, pero no tendrán carácter vinculante”.
La visión de los prestadores privados
Ante el estímulo para la discusión presentado por el PE en
el documento Participación de usuarios y trabajadores en
Consejos Consultivos y Asesores de los prestadores, de
finales de 2007, los distintos colectivos de empresas afectadas hicieron sus planteos. Todos manifiestan su apoyo
al proceso de participación en general, pero también plantean sus reparos. Aunque con matices, puede verse que
todas plantean temores vinculados a la “intromisión” de los
actores sociales en asuntos vinculados a la gestión, a las
dudas respecto a la idoneidad con la que pudieran tratar
estos temas los nuevos gestores, a la demora en la toma
de decisiones que se podría dar y, más en general, a que
no se respeten los derechos adquiridos sobre las empresas
de su propiedad.
FEMI hizo llegar al ejecutivo sectorial un documento donde
plantea que “no se comparte el concepto de la cogestión”
que surge del documento del Ejecutivo. En consonancia,
especifican que los órganos del artículo 12, “deben funcionar bajo el concepto de la colaboración entre la empresa
sus trabajadores y usuarios”, que “debe circunscribirse
a aquellas áreas específicas de interés de estos dos grupos” (o sea, los usuarios en la “atención médica y aquellos
servicios de apoyo vinculados con la misma” y los funcionarios en “lo concerniente al área laboral”). El planteo se
cierra manifestando que “los demás temas de la gestión
institucional no deben quedar incluidos en los ámbitos de
estos nuevos órganos, por cuanto, tanto la idoneidad en
el manejo de la institución, como la responsabilidad por
las decisiones que se adoptan en la diaria tarea de dirigirla
y administrarla, recaen –como marcan las leyes–, en los
órganos estatutarios de las instituciones”.
El Plenario de mutualistas también entregó un documento
en el marco del Consejo Consultivo, en el que manifiestan sus “dudas relacionadas con la constitucionalidad de
imponer esta participación a empresas privadas”. Por otro
lado, señalan que “el Estado en su conjunto ha encarado
un proceso de desburocratización y agilización de su actuación que parece orientarse en sentido contrario a lo que
se propone para el ámbito de la salud”. A partir de allí, se
hacen algunos planteos vinculados a su apoyo a la visión
de la influencia de la participación social “como elemento
fundamental en la producción de salud” y abogan “porque
la misma se materialice a través de instrumentos que no
obstaculicen la gestión institucional, ni afecten la necesaria
agilidad de las decisiones que la misma supone”. En ese
sentido, entre otros puntos, plantean que la reglamentación debería “respetar la autonomía institucional y de organización de las entidades privadas, en aplicación de los
principios de libre asociación y libre empresa reconocidos
por la Constitución de la República”, “garantizar la no obstaculización de la gestión en todos sus aspectos, evitando
la demora innecesaria e injustificada en la adopción de las
decisiones institucionales” y “acotar el ámbito de actuación
a cuestiones relacionadas con el programa general de salud, evitando la incursión en cuestiones ajenas al mismo”.
El planteo efectuado por la UMU tiene algunos matices
con los anteriores y es, en algunos aspectos, esclarecedor.
En particular, trata de dejar constancia de la existencia de
múltiples arreglos institucionales entre las IAMC. A partir
de allí, justifica la decisión del PE a la hora de estructurar
los CCA. En su documento sostiene que “ante los planteos
de las IAMC que no son mutualistas, el MSP, atendiendo a
las dificultades jurídicas y prácticas de disponer la participación de usuarios y trabajadores en la dirección de por
ejemplo cooperativas médicas, optó por proponer que tales
órganos (…) tuvieran funciones consultivas, de asesoría.
Así se previó en el texto del Art. 11 del Proyecto de Ley que
el Poder Ejecutivo remitió al Poder Legislativo. Esa, nos
consta a todos fue la motivación del cambio y no planteos
por parte de las mutualistas, ya que la integración de sus
órganos de dirección por usuarios y trabajadores no planteaba problemas a las Instituciones de UMU, por ser una
realidad que desde larga data ocurre en las mismas”.
Al hablar sobre la eliminación del término “control social”
del Proyecto de Ley, concluye que “el Parlamento optó por
preservar un mayor margen de acción a los propietarios
de las entidades, a quienes por ejercicio de los derechos
fundamentales de propiedad y libertad de empresa corresponde la dirección y el control de las mismas, limitando
solamente el ejercicio de tales derechos en cuanto a la necesidad de organismos de ‘consulta y asesoramiento’”. Al
plantear las diferencias entre las IAMC integrantes de UMU
y la no correspondencia de la propuesta del PE en su caso
(por “jurídicamente superflua” y “prácticamente redundante”) se concluye con una propuesta de reglamentación,
conceptualmente igual a la presentada en el texto definitivo
del artículo 12 del Decreto 269/008.
Un buen ejemplo de ello es que el documento Lineamientos de la Reforma de Salud, presentado por el PE al Consejo Consultivo a fines de 2005, no
contempla la discusión sobre la participación social en el sistema.
21
En el mismo sentido se debe tener en cuenta que los Seguros Privados integrantes del SNIS no conformaron los CCA, a pesar de lo expresado en el
artículo 12 de la Ley 18.211.
20
150
4.2. Prestación de servicios
Integración del SNIS y del Seguro Nacional
de Salud
Uno de los ejes en torno a los cuales se articuló la discusión
del nuevo sistema se salud es el que refiere a la integración
del SNS. En este sentido, se destacan dos aspectos de la
discusión. Por un lado, el que refiere a cuáles serían los
prestadores integrales que se integrarían al SNS, en tanto
perceptores de cuotas salud. Por otro, la discusión referida
a los prestadores parciales que se incorporarían al SNIS y
cuál sería la modalidad de su incorporación -esto es, si se
incorporarían captando cápitas o si percibirían recursos del
FONASA a través de convenios con los prestadores integrales, de manera que dichos recursos serían administrados
por estos últimos.
La discusión con los seguros privados
Inicialmente se preveía que los prestadores integrantes del
SNIS fueran integrales y sin fines de lucro, de manera que
dicho sistema incorporara a las IAMC y a ASSE, siendo perceptores de recursos del Seguro Nacional de Salud. En este
sentido, en 2003 el congreso del FA planteaba lo siguiente: “Un Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay
debe: a) Integrar los efectores públicos, comunitarios, de
las IAMC y del cooperativismo odontológico, sobre la base
de una estrategia nacional expresada en un Plan Nacional
Integrado de Salud, y de una financiación común por parte
del Seguro Nacional”. Las mismas líneas se reproducen en
el Plan de Gobierno en Salud elaborado en mayo de 2004.
Estas definiciones iniciales dejan por fuera del sistema a los
seguros privados integrales con fines de lucro.
Las Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular,
o seguros privados, son empresas privadas con fines de
lucro que brindan atención integral a cambio de una cuota que se establece en función del riesgo de los afiliados.
Las mismas están muy poco reguladas (a diferencia de las
IAMC, el Poder Ejecutivo no interviene en la fijación de las
cuotas). El elevado monto de la cuota hace que sólo una
proporción muy pequeña de la población pueda acceder a
las mismas: éstas representan la cobertura del 1,8% de la
población (ECH 2008) y “más del 70% de sus beneficiarios
pertenecen al 30% más rico de la población”22.
El proceso de incorporación de los seguros privados al Seguro Nacional de Salud estuvo signado por idas y venidas,
que van desde la posición inicial del FA antes de llegar al
gobierno de no integrarlos, hasta su incorporación en un
régimen especial, que combina la integración al SNS como
prestadores y por tanto sujetos a los mismos requisitos
y contralores que ASSE y las IAMC, pero manteniendo el
régimen de libre contratación que caracteriza a este tipo
de seguros.
Las características que tuvo este proceso pueden explicarse a partir del escenario que se planteaba de intereses
Inequidades en el sistema de salud uruguayo. DES, 2006. Pág. 35.
divergentes, entre los seguros que querían servirse de los
recursos que administraría el nuevo sistema (y a la vez
seguir operando bajo las leyes de mercado) y la voluntad
reguladora del Poder Ejecutivo. Es así que inicialmente no
estaba claro para los seguros privados la conveniencia de
integrarse al sistema. “En virtud de que desde un principio
se nos dijo que no podíamos integrar el Sistema Nacional
Integrado de Salud con un producto indivisible, es decir,
equivalente al mutual, que también tuviera únicamente el
costo equivalente de la cápita, decidimos que no queríamos
entrar con ese producto, por dos razones fundamentales.
La primera de ellas es que no teníamos interés en competir con el mutualismo -nunca lo hicimos-, eso significaba
perder un poco la esencia de nuestro sistema de cobertura.
La segunda es, precisamente, que los usuarios de nuestro
sector de actividad habían decidido, desde el momento en
que optaron por una solución como esta para la salud, por
una cobertura que tenía las características del nuestro, y
queríamos seguir identificados con ese sistema y no con
otro. En función de eso, planteamos no integrar el Sistema
Nacional Integrado de Salud, quedar fuera de él, pero que
a nuestros usuarios -que a nivel de sus ingresos ya habían sido afectados por la reforma tributaria y lo van a ser
también por la reforma de la salud- se les contemplara en
alguna medida esa situación, previendo la devolución o el
pago de la cápita calculada por riesgo y edad, tal cual está
planteado en el proyecto de ley del FONASA” decía Carlos
Vallejo, presidente de la Cámara de Seguros Privados (en
actas de la Comisión de Hacienda integrada con la de Salud
Pública y Asistencia Social. Cámara de Representantes, 29
de octubre de 2007).
La incorporación al Seguro registra su primer hito legal
en la Ley 17.930 (Presupuesto Nacional) de diciembre de
2005. La misma consagra la incorporación al Seguro Nacional de Salud de los seguros privados que se encuentren
funcionando al momento de la sanción de la Ley, lo que
implica que se servirán de los recursos que recauda el FONASA en tanto prestadores del SNIS.
No obstante, la inclusión de estos prestadores no estaba
prevista en el Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo envía
al parlamento. Por el contrario, ésta se consolidará en el
artículo 22 de la Ley sancionada en diciembre de 2007, que
establece un régimen de libre contratación para los seguros privados existentes al momento de la sanción de la ley,
que a su vez se combina con la percepción de recursos por
parte del FONASA a través de la cuota salud.
La Ley 18.211, de creación del SNIS, establece lo siguiente:
“Artículo 22. Los seguros integrales a que refiere el artículo
265 de la Ley Nº 17.930, de 19 de diciembre de 2005, podrán seguir prestando servicios a sus usuarios mediante
el régimen de libre contratación, siempre que hayan sido
habilitados por el Ministerio de Salud Pública y se sujeten a
su control en lo sanitario.
Los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud que
contraten con dichas entidades deberán comunicar su decisión a la Administración del Fondo Nacional de Salud.
Estos usuarios aportarán al Fondo Nacional de Salud crea-
22
151
do por la Ley Nº 18.131, de 18 de mayo de 2007, de acuerdo a lo dispuesto en el Capítulo VII de la presente ley y
gozarán de los mismos derechos asistenciales que quienes
se inscriban en los padrones de las demás entidades que
integren el Sistema Nacional Integrado de Salud.
La Administración del Fondo Nacional de Salud pagará a
los seguros integrales las cuotas salud que correspondan a
dichos usuarios siempre que se cumplan acumulativamente los siguientes requisitos:
1) Que otorguen a los mismos las prestaciones incluidas
en los programas integrales aprobados por el Ministerio
de Salud Pública, sin perjuicio del régimen previsto en el
inciso primero de este artículo, y,
2) aporten al Ministerio de Salud Pública y a la Junta Nacional de Salud la información asistencial y económico-financiera que les sea requerida a efectos del contralor de sus
obligaciones respecto a los usuarios del Sistema Nacional
Integrado de Salud. En caso de incumplimiento de las mismas, será aplicable el régimen sancionatorio previsto en el
literal E) del artículo 28 de la presente ley.
En ningún caso la Administración del Fondo Nacional de
Salud pagará a los seguros integrales un monto superior
al del aporte obrero-patronal del contribuyente. La reglamentación de la presente ley determinará la distribución
del mismo considerando las cuotas salud y los aportes que
deba transferir al Fondo Nacional de Recursos según la estructura del núcleo familiar del usuario.
Los seguros integrales verterán al Fondo Nacional de Salud
el 6% (seis por ciento) de los ingresos recibidos del propio
Fondo por concepto de costos de administración el que se
destinará al financiamiento del Seguro Nacional de Salud”.
El régimen de libre contratación implica que los seguros
privados podrán seguir estableciendo el valor de la cuota de afiliación, la cual se cobrará por encima de la cápita
a los usuarios afiliados a través del FONASA. Asimismo,
los usuarios tendrán movilidad para contratar con estos
seguros, según lo establece el artículo 12 del Decreto de
enero 2008 que reglamenta la aplicación de la Ley 18.211:
“Las personas que hayan contratado con alguna de las instituciones previstas en el artículo 22 de la Ley Nº 18.211,
podrán elegir otro prestador, debiendo registrarse en su
padrón de usuarios. De igual forma, quienes estando registradas en un prestador que integre el Sistema Nacional
Integrado de Salud, decidan cambiarse a una de las instituciones previstas en el artículo referido, podrán hacerlo registrándose en su padrón de usuarios” (Decreto del Poder
Ejecutivo, 08/01/2008).
Por otra parte, se establece un régimen diferencial de pago
a este tipo de prestadores, ya que el FONASA abonará a
los mismos la cuota salud únicamente en los casos en que
ésta se encuentre cubierta por los aportes del usuario; y se
reglamenta un aporte de los seguros al Fondo por concepto
de gastos de administración.
El mismo Decreto del Poder Ejecutivo establece:
“Artículo 29. En el caso de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud que contraten con seguros integrales en
152
los términos del artículo 22 de la Ley 18.211, el Administrador del Fondo Nacional de Salud aplicará los siguientes
procedimientos para el pago de las cuotas salud que correspondan:
a) Si el beneficiario no tiene hijos amparados en el Seguro Nacional de Salud, pagará el importe de la cuota salud
correspondiente según el tramo de edad y sexo al cual pertenezca, siempre que la suma de sus aportes personales
y patronales supere o iguale la suma del valor de la cuota
salud y la correspondiente al Fondo Nacional de Recursos.
Si la suma de aportes es inferior a la suma de las cuotas
referidas, pagará el total de los aportes.
b) Si el beneficiario tiene hijos amparados en el Seguro
Nacional de Salud, comparará la suma de los aportes personales y patronales con la suma de cuotas salud y cuotas
del Fondo Nacional de Recursos que corresponda pagar
por él y sus dependientes, con independencia del prestador
elegido.
Si la suma de aportes resulta superior, pagará al seguro
integral el importe de cuotas salud que corresponda según
tramos de sexo y edad de los beneficiarios.
Si la suma de aportes es inferior, pagará al seguro integral el saldo de los mismos que resulte luego de deducir
la suma de cuotas salud y del Fondo Nacional de Recursos
que correspondan por los beneficiarios que no contrataron
con dicho seguro.
En el caso de que otro padre o madre de los dependientes
desee sumar sus aportes, se considerará a su vez la suma
de las cuotas salud y al Fondo Nacional de Recursos del
mismo y sus propios dependientes amparados por el Seguro Nacional de Salud.
En todos los casos, el Administrador del Fondo Nacional de
Salud pagará al Fondo Nacional de Recursos las cuotas que
correspondan a los asegurados referidos en el presente artículo, y restará de los totales a pagar al seguro integral el
6% de gastos de administración autorizado por el artículo
22 de la Ley Nº 18.211”.
La solución a la que se arribó demuestra el gran poder de
presión y de negociación que estos seguros han tenido,
favoreciendo que sus intereses sean contemplados en el
sistema de salud que se creaba. Ya en el año 2005 habían
logrado establecer la posibilidad de incorporarse al SNS a
través de la ley de presupuesto, más allá de que aún no habían llegado a un acuerdo acerca de la conveniencia de dicha opción. Posteriormente, durante el proceso de debate
parlamentario de esta Ley, estos seguros lograron acordar
una salida que les permitió incorporarse al sistema manteniendo a su vez la capacidad de establecer el monto de la
cuota que abonarían los usuarios que opten por afiliarse a
través del FONASA.
El SNIS se construye en base a un criterio de progresividad impositiva, sustentado en un criterio de solidaridad,
según el cual los grupos sociales perceptores de mayores
niveles de ingresos realizan al sistema un aporte que es
utilizado para garantizar la cobertura en salud a los grupos
sociales que, siguiendo las leyes de mercado, no estarían
en condiciones de garantizarse la cobertura en salud. La
solución encontrada para incluir a los seguros con fines de
lucro podría definirse como un punto de equilibrio entre los
principios que orientan este sistema de protección social
y los intereses económicos de los seguros privados y sus
usuarios. Por un lado, el sistema tolera la contratación de
servicios de salud bajo el régimen de libre empresa, según
el cual contratarán estos seguros sólo aquellos que pueden
pagarlo, dada la sobrecuota que se establece por encima de
la cápita para los afiliados FONASA a estos seguros, permitiendo a los grupos sociales de mayores ingresos elegir
el tipo de cobertura en salud que contratarán. El beneficio
para estos afiliados reside en que su aporte al FONASA se
les “devuelve”, descontándose de su cuota de afiliación. En
este sentido, es necesario tener en cuenta que -como se
señaló anteriormente en la expresión del representante de
las cámaras de seguros privados- por su elevado nivel de
ingresos estos sectores sociales ya habían sido afectados
por la reforma tributaria y lo serían también por el nuevo
sistema de salud, de manera que este régimen los contempla a través de la devolución de la cuota salud.
Por otro lado, este régimen permite a estos seguros mantener su interés lucrativo, en la medida en que podrán establecer libremente las cuotas que cobrarán a sus afiliados
FONASA, acorde a su riesgo.
El punto de equilibrio con el SNIS se establece porque estos grupos sociales aportan promedialmente al sistema,
recursos que superan los que utilizan, ya que el FONASA
pagará por ellos, como máximo, el valor de la cuota salud calculada para cada usuario. En caso de que el usuario
aporte al fondo un monto menor al equivalente a su cuota
salud, no hay un criterio de solidaridad tendiente a derivar recursos públicos hacia estos usuarios y prestadores,
dadas las características de la población que atiende y el
interés lucrativo de dichos prestadores.
En este sentido, los representantes de estas instituciones
justifican la opción a la que se arribó de la siguiente manera:
“¿Qué fundamentos esgrimimos para eso? El primero fue,
precisamente, que se contemplara la situación de nuestros
usuarios bajando la disonancia con el sistema, en función
de qué recibían a cambio del aporte que estaban efectuando al futuro sistema -que de alguna manera es financiador
de su propia cápita y de otras cápitas solidariamente por
el nivel de ingresos que tienen- y que por lo menos se les
devolviera la cuota salud correspondiente. Por otro lado,
también buscamos una solución que no perforara desde
el punto de vista fiscal el sistema que se está pensando.
En ese sentido, lo que acabo de decir permitiría que no se
viesen afectados los ingresos del seguro y que los egresos
que va a tener el seguro fueran exactamente los mismos
que si los socios de nuestro sector estuviesen dentro del
Sistema Nacional” (Carlos Vallejo, presidente de la Cámara
de Seguros Privados. En actas de la Comisión de Hacienda
integrada con la de Salud Pública y Asistencia Social de la
Cámara de Representantes, 29 de octubre de 2007).
Prestadores parciales: la discusión con los
servicios de urgencia y emergencia
Inicialmente se preveía un avance del Estado en la reglamentación de las emergencias móviles. Esto se expresa
tanto en las definiciones del congreso del FA realizado en
2003 como en el plan de gobierno en salud elaborado luego
del triunfo electoral de 2004. Si bien en ese momento no
se alcanzan definiciones en el plano operativo, queda clara
la intención de reglamentar los servicios de emergencia y
racionalizar la distribución de los mismos, en el marco de
un proceso de redistribución geográfica que tome en consideración la articulación de los recursos existentes en cada
zona. En este sentido, se plantea que “se establecerá una
coordinación, reglamentación y redistribución nacional de
los servicios de Urgencia y Emergencia con una articulación zonal de recursos y coberturas” (Programa en salud,
Congreso H. Rodríguez, diciembre de 2003).
En mayo de 2005, luego de la asunción del gobierno por
parte del FA, comienzan a convocarse desde el Ministerio
de Salud Pública los Consejos Consultivos para el Cambio, abriéndose un espacio de diálogo con los actores del
sector salud. En este marco, las Cámaras de Emergencias
Médicas Móviles participan de la mesa sectorial sobre
emergencias y del grupo de trabajo de complementación
público-privado.
Estos prestadores “tuvieron su nacimiento a la luz de la
carencia que los prestadores integrales tenían en determinados servicios y crecieron exponencialmente al abrirse
(en los noventa) en el país, lógicas de mercado en varios
sectores, incluyendo la salud” (Pérez, 2009: 43). Los mismos cuentan con alrededor de un millón de afiliados y emplean más de 4.000 trabajadores. Se nuclean en la Cámara
Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria que
incluye a SEMM, SUAT y UCM en Montevideo, y más de 30
servicios de emergencia móvil del interior del país.
El debate en torno a la incorporación de las emergencias
al SNIS se inicia con la discusión sobre el lugar que ocuparían en la construcción de dicho sistema. La propuesta
inicial del MSP planteaba que la cobertura de urgencias y
emergencias debería incluirse en el conjunto de prestaciones integrales que el SNS aseguraría a los usuarios, para
lo cual sería necesario establecer una articulación con los
servicios de emergencias móviles existentes.
Desde la Cámara de Emergencias se entendía que dichos
prestadores podrían incorporarse al SNIS como un pilar del
sistema, aportando al desarrollo del primer nivel de atención: “Consideramos que el Sistema Integrado Nacional
de Salud tiene como pilares fundamentales a los Centros
Públicos, al Mutualismo y a las Empresas de Atención Pre
Hospitalaria que desarrollamos hoy el Primer Nivel de Asistencia en Atención Primaria en Salud” (Documento presentado por la Cámara de Emergencias Médicas Móviles Del
Uruguay ante la subcomisión de complementación de los
Consejos Consultivos para el Cambio).
153
Sin embargo, desde la óptica del Poder Ejecutivo el sistema se estructuraría a partir de los prestadores integrales,
los que se complementarían con los prestadores parciales:
“Es fundamental la integración, complementación y racionalización de los recursos ya existentes para obtener un
mejor aprovechamiento. Evitando las superposiciones de
servicios dentro de una misma área territorial. Para ello es
fundamental un relacionamiento IAMC- Emergencias, para
procesar los marcos de acuerdo de complementación entre
estas instituciones” (Documento base de emergencias médico móviles, MSP).
Esta modalidad de incorporación de las emergencias al
sistema pauta la forma en que se estructuraría el financiamiento de los servicios brindados por estos prestadores.
En este sentido desde el MSP se proponía que “sólo los
prestadores integrales de salud accedan en forma directa a
la financiación del Seguro y éstos redistribuyan el ingreso
de la cápita global a aquellos prestadores que les brinden
servicios específicos” (Documento base de emergencias
médico móviles, MSP).
Este fue uno de los ejes de la discusión entre el Poder Ejecutivo y la Cámara de Emergencias, que plantearon como un
reclamo central su incorporación al FONASA. Reclamaban
que se realizara un pago directo por parte del FONASA a
estas instituciones, en vez de pagarle la cápita al prestador
integral y que este administrara los recursos provenientes
de dicho fondo, derivando de allí la cuota correspondiente
a las emergencias. “El financiamiento deberá ser recibido
en forma directa del organismo recaudador, en el entendido
de que los tres pilares del sistema, público, mutualismo
y empresas de atención extra hospitalaria, poseen un rol
preponderante y no comparable por constituir la columna
vertebral de nuestro sistema sanitario” (Documento presentado por la Cámara De Emergencias Médicas Móviles
Del Uruguay ante la sub comisión de complementación de
los Consejos Consultivos para el Cambio, 20 de Febrero de
2006).
El Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo envía al Parlamento preveía la inclusión de la cobertura de urgencias y
emergencias en el conjunto de las prestaciones básicas que
el SNIS garantizaría a sus usuarios. Sin embargo, no contenía ninguna referencia a la incorporación de los servicios
de emergencia médico móvil al sistema y la modalidad en
que se realizaría. Esto generó malestar entre las cámaras de
emergencias, las cuales comparecieron ante las comisiones de salud de ambas cámaras del Poder Legislativo para
realizar sus planteos.
Los principales reclamos residían en la reducción de los
servicios que brindarían en el marco del nuevo sistema de
salud a crearse, más allá de que podrían seguir brindando
todos los servicios de asistencia extrahospitalaria que brindaban hasta el momento en régimen de libre contratación.
“El Sistema Nacional Integrado de Salud espera de nosotros, única y exclusivamente, que brindemos el servicio de
emergencia en sentido estricto, es decir, en aquellos casos
en que exista riesgo inminente de vida, lo que abarcaría
solamente el 3% de los llamados que reciben nuestras ins154
tituciones en la actualidad. Por lo tanto, cuando comience a funcionar dicho sistema, el 97% de los servicios que
prestamos quedará excluido. Además, se nos informa que
por brindar puramente el servicio de emergencia, no recibiremos el valor del mismo en forma directa, sino que el FONASA pagará al prestador integral y éste a las instituciones
de emergencia” (Contador Abel Sade, asesor de la Cámara
Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria. En
actas de la Comisión de Salud Pública integrada con Hacienda de la Cámara de Senadores, 26 de abril de 2007).
la atención de emergencias y urgencias (clave 1) aún no se
ha incorporado en la canasta básica de prestaciones cubiertas por el Seguro Nacional de Salud. Esto deja aún abierta
la discusión: si bien la Ley 18.211 establece que esto se
realizaría por la vía de acuerdos de complementación con
los prestadores privados, no se ha establecido si la elección
de los prestadores de los servicios de emergencia por parte
de los usuarios se dará a través de la asignación de un servicio de emergencia a cada prestador o por la libre elección
de los usuarios.
Asimismo, esto generó temores vinculados a la potencial
reducción del mercado de los servicios de emergencia que
traería aparejada su incorporación al sistema, ya que al incorporar en la canasta de prestaciones del SNIS la atención
de emergencia propiamente dicha, los usuarios podrían
optar por dejar de contratar estos servicios. “En la medida en que se informe que el servicio de emergencia va a
estar incluido en la canasta básica del prestador integral,
es de suponer que una parte de la población entienda que
no es necesario seguir siendo socio de una emergencia y,
por lo tanto, decida desafiliarse de nuestras instituciones”
(Contador Abel Sade, asesor de la Cámara Nacional de
Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria. En actas de la
Comisión de Salud Pública integrada con Hacienda de la
Cámara de Senadores, 26 de abril de 2007).
El debate sobre este punto podrá implicar un punto de conflicto en la medida en que cuestione el derecho a la libre
elección de los usuarios, que inicialmente reivindicaban
las cámaras de emergencias. “Entendemos como punto
de partida básico la conservación al momento de todas las
carteras, así como la libre elección en las nuevas incorporaciones de los usuarios al sistema. Esta incorporación
deberá ser proporcional a las carteras y estructuras asistenciales existentes en cada una de las empresas previo
a la implantación del mismo” (Documento presentado por
la Cámara de Emergencias Médicas Móviles Del Uruguay
ante la subcomisión de complementación de los Consejos
Consultivos para el Cambio).
Las negociaciones con la cámara de emergencias arrojan
como resultado la incorporación de un artículo en la Ley
finalmente sancionada, que prevé la posibilidad de incorporar a estos prestadores al SNIS. En efecto, la Ley 18.211
establece lo siguiente:
“Artículo 46. Las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud deberán ofrecer a su población
usuaria prestaciones de emergencia médica incluidas en
los programas integrales que apruebe el Ministerio de Salud Pública. La reglamentación definirá las modalidades y
fecha de aplicación de esta disposición. La afiliación a las
entidades prestadoras de los referidos servicios de emergencia se realizará, por parte de los usuarios amparados
por el Seguro Nacional de Salud, entre aquellas que se encuentren habilitadas por el Ministerio de Salud Pública para
la prestación establecida en el inciso precedente y acepten
las condiciones correspondientes. El Poder Ejecutivo, con
intervención del Ministerio de Salud Pública y del Ministerio de Economía y Finanzas, oyendo a la Junta Nacional de
Salud, fijará el importe que las entidades integrantes del
Sistema Nacional Integrado de Salud abonarán a los prestadores de los servicios de referencia, así como los plazos
en que el mismo deberá ser vertido”.
Según este artículo, los servicios de emergencia móvil podrán incorporarse al Sistema a través de su vinculación con
los prestadores integrales, de manera que no se prevé su
incorporación al FONASA en tanto perceptores de cápitas,
sino que se integrarían a través de acuerdos de complementación con los prestadores integrales.
No obstante, hasta el momento no se ha reglamentado la
modalidad en que se realizará dicha incorporación, ya que
Modelo de atención
Otro de los grandes ejes de discusión abordados respecto a la conformación de un Sistema Nacional Integrado de
Salud versó en torno al modelo de atención, y vinculado
a esto, cuestiones referentes a la gestión de los servicios
que hacen a la conformación de un sistema de atención
de la salud. En este sentido, se partía de un escenario en
el que primaba un modelo de atención curativo, que no se
correspondía con las características demográficas y epidemiológicas del país. Esto, sumado a una profunda fragmentación de los servicios de salud, lo que se expresaba
en la superposición y falta de coordinación de los distintos
efectores de salud y la consecuente pérdida en la calidad,
eficiencia y eficacia de la atención. En ese contexto la propuesta programática del Frente Amplio definía como uno de
sus objetivos la orientación del modelo de atención hacia
una estrategia de atención primaria de la salud, con jerarquización del primer nivel en coordinación con los otros
dos niveles de atención. Junto con esto, buscaba promover cambios vinculados con la gestión de los servicios de
salud, procurando la coordinación y complementación en
cada uno de sus niveles.
Inicialmente, una de las estrategias previstas en la propuesta programática refería a la conformación de Sistemas
Locales de Salud y la definición, a partir de ellos, de un Plan
Nacional de Salud. Estos sistemas implicaban la articulación de efectores públicos y privados vinculados al primer
nivel de atención, en base a una organización territorial.
Concretamente, las aspiraciones programáticas del Frente
Amplio hacían referencia a que el Sistema Nacional Integrado de Salud debía conformar “progresivamente Sistemas
Locales con los efectores de salud que actúen en el primer
nivel de atención, coordinando sus recursos materiales y
humanos, para aplicar los planes locales de salud (…) En la
gestación de nuevos servicios se procurarán formas integradas de organización y funcionamiento entre las distintas
instituciones. Los Sistemas Locales tendrán una base de
organización territorial en localidades del interior y zonas
de las grandes ciudades, tendiendo a coincidir, cuando sea
posible, con las circunscripciones de la descentralización,
con una instancia departamental o regional de coordinación de las políticas y programas. Se conformará un Plenario Zonal integrado por todos los efectores de salud de
la zona y representantes de los concejos vecinales o instancias similares de descentralización, con un equipo de
dirección multidisciplinario que coordinará la aplicación de
las políticas y planes definidos, articulando con los demás
sistemas institucionales que confluyen en la calidad de vida
de la población”.
En este contexto, el Plan Nacional de Salud se visualizaba
como una instancia participativa, en la que los Sistemas
Locales de Salud y las comunidades donde éstos se insertan serían los actores protagónicos en el diagnóstico, definición de programas y acciones prioritarias a desarrollar.
Esta propuesta no logró concretarse tal como fue planteada,
pero algunas de sus premisas como la complementación y
la territorialidad lograron plasmarse normativamente.
Previo a la aprobación de la Ley de Presupuesto, en lo que
refiere a la complementación asistencial, la temática fue trabajada concretamente en una de las comisiones integrantes
del Consejo Consultivo. En estas instancias se abordaron
las formas para hacer operativos estos acuerdos, en cuanto
a lo jurídico y lo económico, así como las competencias de
regulación del MSP sobre estas relaciones.
En este sentido, en la Ley de Presupuesto de diciembre de
2005, el artículo 264 contempla que en la implementación
del SNIS el mismo se “articulará sobre la base de la complementación público-privada”, y ello “de forma de alcanzar la atención integral y de calidad adecuada a todos los
habitantes”.
Finalmente, la Ley 18.211 plantea en su artículo 41: “Las
entidades públicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud podrán contratar entre sí y con
terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la salud que apruebe el Ministerio de
Salud Pública. Dichos contratos deberán ser sometidos a la
autorización de la Junta Nacional de Salud, la que controlará todo lo referente a la habilitación de los prestadores y su
infraestructura, capacidad asistencial, relación entre el volumen de prestaciones a contratar y el número de usuarios
del prestador contratante, se preveía plazos de los contratos y la estabilidad de las condiciones de relacionamiento.
La Junta Nacional de Salud verificará que las entidades
contratantes no mantengan deudas vencidas con quienes
pretenden contratar, en cuyo caso deberán cancelarlas o
refinanciarlas antes de la firma de un nuevo contrato. Si
la Junta Nacional de Salud no formula observaciones ni
deniega la autorización dentro de los treinta días de presentada la solicitud, el respectivo contrato se considerará
autorizado. En situaciones de caso fortuito, fuerza mayor y
155
otras razones de urgencia, los prestadores podrán contratar notificando de inmediato a la Junta Nacional de Salud.
Ésta concederá un plazo prudencial para la presentación de
la documentación contractual y acreditante de las circunstancias excepcionales que motivaron la contratación. En
caso de incumplimiento, se aplicará el régimen sancionatorio previsto en el literal E) del artículo 28 de la presente ley”.
Inicialmente, el Proyecto de Ley enviado por el Ejecutivo al
Parlamento, contemplaba entre los distintos contralores a
ejercer por la JUNASA, el referido a los precios y la forma
de pago. No obstante, esa competencia fue eliminada, a
partir de lo que se infiere que el avance del Estado sobre
la regulación en la relación entre prestadores encontró la
resistencia de algunos actores.
Al respecto, desde la UMU se planteaba ante la Comisión
de Salud Pública integrada con Hacienda: “Nos parece
exagerado que se establezca el control de precios, de la
forma de pago y de los plazos del contrato. Creemos que
estos aspectos corresponden a la gestión autónoma de las
empresas y que el Estado no debe intervenir en la determinación de los precios que se realiza entre prestadores. Consideramos que cuando se comienza a regular ese aspecto,
se lesiona la autonomía de gestión que posibilita que uno
pueda conseguir un precio menor. El proyecto de ley, en el
artículo 38, establece que habría un precio de referencia
fijado por el Poder Ejecutivo para la relación entre prestadores. No estaría bien definido que se trata precios de
referencia, pero de todos modos, en nuestra opinión, este
aspecto debería eliminarse para preservar la autonomía de
las instituciones”.
En sintonía con los planteos realizados desde la UMU ante
la misma Comisión, un representante de FEMI señalaba
que “representa un gran problema para FEMI en cuanto
a la extrema limitación que se imponen las instituciones
en lo que hace a su capacidad de gestión empresarial. El
artículo 37 del proyecto de ley le da a la Junta Nacional de
Salud el poder de controlar las relaciones entre todos los
prestadores del Sistema Nacional y entre éstos y quienes
no lo integren”.
En cuanto a la territorialidad, en la Ley 18.211 se encuentra
presente, en los principios y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud, así como también se prevé en el
artículo 39 y 40, que “la Junta Nacional de Salud fomentará el establecimiento de redes de atención en salud. Las
entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de
Salud podrán coordinar acciones dentro de un marco territorial definido, para brindar una adecuada asistencia y
racionalizar los recursos”, y que “las redes territoriales de
atención en salud podrán articular su labor con los centros
educativos en cada zona así como con las políticas sociales
existentes y el conjunto de las políticas dirigidas a mejorar
la calidad de vida de la población, desarrollando una perspectiva intersectorial”. A diferencia de la especificidad con
la que se avanza normativamente respecto a los acuerdos
de complementación, en cuanto al trabajo en red con base
en el territorio las definiciones normativas son bastante
genéricas. Sobre este punto, algunas organizaciones que
nuclean a los prestadores de salud hicieron su planteo en el
marco del Consejo Consultivo respecto a su falta de acuerdo con el criterio de territorialidad, dada la distribución
concentrada de las estructuras sanitarias. Por otro lado, en
la misma instancia, la Comisión encargada de tratar temas
vinculados al cambio de modelo de atención recomendaba
un aumento en la inversión en el primer nivel de atención,
creando o fortaleciendo las estructuras de los efectores.
Respecto a los artículos propuestos en el Proyecto de Ley,
que fueron aprobados con algunas modificaciones respecto al sentido imperativo con que fueron redactados, las
distintas organizaciones representantes de los prestadores
planteaban: “La articulación de las redes territoriales es
muy inespecífica y no se conocen sus alcances, así como
tampoco los derechos y obligaciones que tendrán las instituciones prestadoras” (representante de FEMI en Comisión
de Salud Pública integrada con Hacienda, 26 de abril de
2007).
Sobre el mismo punto, los representantes de la UMU ante
esa comisión parlamentaria expresaron: “Otro punto que
nos preocupa es el que figura en el artículo 35 que hace
referencia a las redes de atención territorial. Creemos que
está bien considerar la territorialidad y pensamos que los
acuerdos y las redes territoriales son buenos para la prestación y utilización de los servicios y para la racionalización de los recursos, pero el texto propuesto está en modo
imperativo y, por lo tanto, implica la obligatoriedad de las
redes, lo que no es conveniente, más aún cuando se establece en una forma un tanto laxa”.
4.3. Financiamiento del sistema
Un gran capítulo en la creación del Seguro Nacional de Salud estuvo vinculado a su financiamiento, en tanto función
básica de todo sistema de salud que procura, no sólo su
seguridad y sostenibilidad financiera, sino también y fundamentalmente la equidad contributiva.
La evaluación diagnóstica hecha por el Frente Amplio previo a su triunfo electoral daba cuenta de una situación que
distaba bastante de cumplir con los objetivos de seguridad,
sostenibilidad y equidad. En este sentido, desde el Congreso Héctor Rodríguez, así como en la propuesta de la
Unidad Temática de Salud, se visualizaba: “La estructura
de financiación de la salud está agotada y es profundamente inequitativa ya que quienes tienen más aportan menos.
Pérdida de equidad y aumento de la injusticia entre el sector público y el privado con una gran diferencia en el monto asignado por usuario entre ambos sectores, y también
entre trabajadores con remuneraciones muy dispares para
el cumplimiento de la misma función. La cuota única en el
mutualismo es en sí misma un factor de inequidad que los
tiques y órdenes agravan vulnerando la solidaridad intergeneracional y entre sanos y enfermos”.
En este contexto, el Frente Amplio definió en su propuesta programática la constitución de un fondo único, público
y obligatorio de financiamiento, como materialización de
los principios de universalidad, equidad y solidaridad que
orientan su política sectorial. La integración de este fondo
sería, por un lado, a partir de los aportes de los usuarios, en
función de su ingreso familiar, con la aplicación de un mínimo no imponible, y de no corresponder, con la aplicación
de tasas progresivas según ingreso y tamaño del hogar.
Aunque no se hace explícito en los documentos programáticos, operativamente se preveía que la estrategia de recaudación estuviera vinculada al nuevo sistema impositivo
a ser impulsado desde la reforma tributaria, como alícuota
del IRPF23. A esto, se le sumaría el aporte realizado por empresas públicas y privadas, proponiendo un 5% sobre la
nómina salarial de sus trabajadores contratados y el aporte
complementario requerido hecho por el Estado, a partir de
asignación presupuestal.
En contrapartida, la necesidad asistencial de la población
sería el criterio que orientaría el pago del fondo a los prestadores, lo que se haría operativo con el pago de cuotas
diferenciales según el riesgo asociado al sexo, la edad y
otras variables no explicitadas. A esto último se agregaría
el pago de una sobrecuota vinculada a prestaciones concretas, visualizado como instrumento para la reorientación
del sistema hacia la estrategia de atención primaria y la
priorización del primer nivel de atención, siendo otro de los
ejes de cambio contemplado en la propuesta sectorial del
Frente Amplio.
Una vez en el gobierno, el Ministerio de Salud Pública pone
estas propuestas a consideración de los distintos actores
participantes en la Mesa de Seguro Nacional de Salud, durante la primera etapa del Consejo Consultivo para el Cambio, en los meses de mayo, junio y julio de 2005. Inicialmente, los actores allí convocados acuerdan en términos
generales la constitución de un Seguro basado en un fondo
único de financiamiento, así como el pago a prestadores
integrales mediante cápitas ajustadas por riesgo24.
Finalmente estas propuestas logran plasmarse normativamente en los artículos 264 y 265 de la Ley de Presupuesto
17.930, de diciembre de 2005. No obstante, el devenir del
proceso que se inicia con la aprobación de la Ley de Presupuesto concluye con la aprobación de las Leyes 18.131 y
18.211, las que consolidan normativamente una estructura
de financiamiento que difiere, en algunos aspectos, de las
aspiraciones contempladas en las propuestas programáticas del Frente Amplio. En ese sentido, la premisa de constituir un fondo único, público y de contribución obligatoria
fue abrazada por todos los actores, pero las diferencias
surgieron respecto a la modalidad de su constitución.
La propuesta inicial en cuanto al aporte de los usuarios
en función a su ingreso familiar, con la aplicación de un
mínimo no imponible y/o con tasas progresivas de acuerdo al ingreso y tamaño del hogar, debió replantearse al no
prosperar la estrategia de aporte a través de una alícuota
del IRPF. Esto supuso la reorientación hacia una estrategia
basada en la seguridad social, ampliando la estructura ya
edificada por el sistema DISSE, a través de la integración
de nuevos colectivos y designando al BPS como administrador del fondo.
Una interpretación al respecto es la propuesta por Pérez
(2008) quien plantea que en tal modificación operaron
presiones externas vinculadas al posicionamiento de FEMI
favorable a la ampliación del sistema DISSE, así como presiones internas desde el Ejecutivo ante negociaciones con
el BPS, administrador hasta entonces del sistema DISSE.
En cuanto a FEMI, en su documento La Salud que queremos para los Uruguayos (2004), presentado como insumo
para la discusión en el Consejo Consultivo para el Cambio,
planteaba que “a la hora de definir el o los mecanismos de
financiación, es necesario tener en cuenta lo que significa la
experiencia de la Seguridad Social en nuestro país. El BPS y
más concretamente DISSE, constituyen un pilar fundamental para todo el sistema de la Asistencia Médica Colectiva
en el Uruguay. Este es prácticamente el único ejemplo de financiación de los servicios de atención médica que guarda
equidad en el aporte, dado que la contribución al sistema
se hace a través de un porcentaje del salario del trabajador (…) La ampliación de la cobertura del beneficio a otros
sectores de la población tales como los trabajadores públicos, la familia de los trabajadores privados y el resto de los
jubilados; podría perfectamente ser la forma para llegar a la
cobertura universal, guardando la equidad que le exigimos
al sistema. Por lo tanto la Federación Médica del Interior
propone profundizar y extender la experiencia lograda por
la Seguridad Social en el Uruguay”.
Queda clara entonces la postura de FEMI a favor de la extensión de la seguridad social, pero surgen algunas interrogantes respecto al peso que esta pudo haber ejercido
en la modificación de los planes del Ejecutivo, así como su
voluntad de hacerlo cuando la estrategia de recaudación de
ingresos no necesariamente afecta sus intereses directos,
como sí en cambio lo puede hacer la estrategia de pago por
la compra de servicios.
Una interpretación alternativa de lo sucedido se vincula con
las dificultades políticas y principalmente técnicas en la articulación de la reforma tributaria y la reforma de la salud.
La misma se sustenta en los factores que identifica Bérgolo
(en el capítulo 2 de esta publicación), respecto a la decisión
de no optar por esta estrategia de recaudación, vinculada,
por un lado, a la no inclusión de la alícuota de IRPF en el diseño inicial de la reforma tributaria (que priorizó la sencillez
en su estructura y potencial recaudador), y por otro, a la dificultad de articular los requerimientos del seguro de salud
(mínimo imponible distinto, consideración de estructura
familiar, seguridad recaudatoria) con las características del
nuevo sistema tributario en desarrollo.
En cuanto al papel del BPS, no el Directorio en pleno, pero
sí sus integrantes en representación del sector empresarial
(con motivo de su comparecencia a la Comisión de Hacienda integrada con Salud y Asistencia Social) expresaron su
opinión contraria respecto a la sustitución del BPS por la
JUNASA en la administración del fondo. Sobre este asunto,
planteaban que desde el BPS se contaba con toda la infraestructura necesaria como para administrar los fondos
del Seguro y por otro lado, consideraban que siendo ellos
El capítulo 2 de esta publicación ahonda en esa discusión.
Fuente: Informe de trabajo de la primera etapa del Consejo Consultivo.
23
24
156
157
un actor de importancia en el financiamiento del sistema,
deberían haber sido contemplados en la integración de la
JUNASA (Comisión de Hacienda integrada con la de Salud
Pública y Asistencia Social, 24 de octubre de 2007).
Una vez definida la estrategia basada en la seguridad social,
en lo que respecta al aporte de los usuarios al fondo, el Proyecto de Ley de creación del SNIS enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento, contemplaba un aporte a partir de una
tasa única de 6% de los ingresos percibidos por concepto
de trabajo formal que superara los 2,5 BPC (Base de Prestaciones y Contribuciones), independientemente del tamaño de hogar y en contrapartida de lo cual se tenía derecho
a optar por un prestador público o privado para la atención
de trabajador y sus hijos menores de 18 años. A través de
esta formulación, se pretendía conservar el espíritu distributivo de las tasas progresivas en función del tamaño del
hogar que se preveía inicialmente, en la medida que los
hogares más numerosos se encuentran generalmente en
los estratos sociales más bajos y viceversa.
En el mismo proyecto, también se mantenía la propuesta de aplicación de un mínimo no imponible (de 2,5 BPC)
mediante el cual todos aquellos integrantes del SNIS que
tuvieran ingresos por debajo de este mínimo serían incluidos en el seguro, accediendo ellos y sus hijos menores a
los mismos derechos de quienes están amparados por el
seguro.
No obstante, ambas intenciones se ven modificadas en
la discusión parlamentaria. Como consecuencia, la Ley
18.211 no contempla la aplicación de un mínimo no imponible y aquellos usuarios cuyos salarios se ubican por
debajo de las 2,5 BPC pasan a aportar un 3% de los mismos, independientemente de la tenencia o no de hijos. Por
otro lado, la tasa única de 6% para aquellos con ingresos
mayores a 2,5 BPC se desglosa en dos tasas: una de 4,5%
para aquellos que no tienen hijos y otra que se mantiene en
6% para aquellos que sí los tienen, sin importar su número.
Según Pérez (2008), estas modificaciones son producto de
discusiones entre integrantes de la fuerza política de gobierno, entre el MSP, algunos representantes del Partido
Socialista y los diputados Luis José Gallo y Álvaro Vega,
como consecuencia de lo cual se introducen las modificaciones detalladas en la Cámara de Diputados.
En lo que respecta a la modalidad de pago a los prestadores que integren el seguro, la propuesta inicial de pago
por cápitas ajustadas según riesgo, vinculado al sexo y la
edad, así como el pago vinculado a metas, logra plasmarse en la Ley 18.131 como en la Ley 18.211, que indica en
su artículo 55: “La cuota salud, cuyo valor será igual para
prestadores públicos y privados, será fijada por el Poder
Ejecutivo, con intervención del Ministerio de Economía y
Finanzas y del Ministerio de Salud Pública, oyendo a la Junta Nacional de Salud. Dicha cuota tendrá en cuenta costos
diferenciales según grupos poblacionales determinados y
cumplimiento de metas asistenciales”. No obstante, esta
concreción normativa no estuvo exenta de discrepancias,
provenientes fundamentalmente de algunas organizaciones
que agrupan a los prestadores de salud, específicamente
158
PLEMU y FEMI. Las discrepancias, no necesariamente de
orden conceptual, referían básicamente a los tiempos de
implementación del nuevo sistema de pago, en vinculación
con la progresividad en la incorporación de nuevos colectivos al seguro: la convivencia de dos sistemas de pagos
diferenciados y los perjuicios económicos que ello podría
acarrear en función de la composición etaria del conjunto
de usuarios de determinados prestadores.
En este sentido, ante la Comisión de Hacienda integrada
con Salud Pública y Asistencia Social, FEMI expresaba que
“este cambio parcial del régimen de reintegro de cuotas
llevará, a partir de la aprobación de este Proyecto de Ley
(refiriéndose al Proyecto de Ley de Creación del FONASA,
N° 18.131), a que de hecho subsistan dos mecanismos diferentes mediante los cuales las instituciones van a recibir
el reintegro de la cuota por sus afiliados. Por un lado, recibirán la contraprestación a través de este nuevo mecanismo, el generado por el FONASA, por medio del sistema de
cápitas o de cuotas diferenciales en función de la edad y del
sexo (…) Por otra parte, en forma simultánea, esas mismas instituciones van a seguir recibiendo por el resto de
sus afiliados, tanto individuales como colectivos, el precio
de una cuota mutual que es el que actualmente se maneja
utilizando el clásico criterio de la solidaridad intergeneracional que, desde su origen, ha sido la base para el sistema
de la asistencia médica colectiva en el Uruguay. Queremos
advertir a los señores legisladores que la coexistencia de
estos dos regímenes diferentes, que podemos estimar que
no será por breve tiempo, va a acarrear importantes inconvenientes y perjuicios para muchas instituciones, además
de las distorsiones que ello significa para una empresa reaseguradora, para el universo de su pull de riesgo (…) Con
esto queremos señalar que un cambio de tal magnitud debería encararse teniendo en cuenta el ciento por ciento de la
masa de afiliados, de cuya cobertura de asistencia médica
integral es responsable la institución. Nos parece que no
es adecuado encarar esto sólo con una categoría de afiliados, como se está proponiendo en este caso” (Comisión
de Hacienda integrada con la de Salud Pública y Asistencia
Social. Cámara de Representantes, 27 de marzo de 2007).
Por otro lado, desde esta misma organización se planteaba
su preocupación respecto a que en la distribución de recursos realizada por el Fondo, las instituciones de salud de
Montevideo se vieran favorecidas en detrimento de las del
interior del país. Al respecto, FEMI expresaba: “De acuerdo
con los números y la información que manejamos, encontramos que se va a producir una suerte de transferencias
de fondos y las IAMC del interior terminarán subsidiando a
ciertas instituciones de la capital, que se verán beneficiadas
por este cambio de régimen” (Comisión de Hacienda integrada con la de Salud Pública y Asistencia Social. Cámara
de Representantes, 27 de marzo de 2007).
Pese a los reparos planteados desde esta Federación, su
postura no necesariamente ponía en cuestión la existencia
del fondo tal cual estaba previsto, sino que, por el contrario,
se sugería la toma de determinadas medidas que permitieran atravesar la transición de un sistema a otro, sin poner el
peligro la sustentabilidad financiera de las instituciones:“Un
cambio de régimen tan fuerte como el que se está plantean-
do, pasando de la solidaridad intergeneracional a un sistema de reintegro por cápita ajustada a perfil demográfico,
requiere de un proceso de transición que asegure flexibilidad, gradualidad y, si es necesario, apoyo financiero para
su implementación. La FEMI entiende que es absolutamente necesario plantearse un régimen de transición que evite
la injusta pérdida de recursos financieros a la que se verán
sometidas muchas instituciones del país, para que no se
verifiquen las consecuencias que puede generar este cambio, que podrían llegar a ser irreparables”.
Por otro lado, desde el Plenario Mutual, organización que
agrupa cinco instituciones de mediano porte en Montevideo, se coincidía con FEMI respecto a la inestabilidad que
podía significar la coexistencia de dos formas de pago en
aquellas instituciones con un importante número de afiliados a través de la seguridad social, previo a la incorporación de otros colectivos con cápitas más altas, como son
los menores de 18 años o los nuevos jubilados. Al respecto
planteaban: “Al aplicar un sistema de cápitas parcial, si bien
se está pagando por riesgo por una parte de la población,
se deja sin sustento a los dos extremos de la pirámide etaria, es decir, a los más jóvenes y a los afiliados mayores
de edad que, casualmente, en ambos casos son los más
costosos (…) Es de destacar que no escapa a nuestro conocimiento que el proyecto de reforma en general propone
un sistema de cápitas generalizado, con el que estamos de
acuerdo en la medida en que abarque a toda la población,
a todo el universo a ser atendido y no sólo a una parte. Por
eso nos preocupa la eventualidad de que se establezca un
sistema parcial que haga coexistir dos regímenes de pago,
algo que sería realmente funesto” (Comisión de Hacienda
integrada con la de Salud Pública y Asistencia Social, 13 de
marzo de 2007).
En contrapartida, desde la Unión de la Mutualidad del Uruguay, organización que reúne a otras tres instituciones
de Montevideo, tanto en los Consejos Consultivos para el
Cambio, como ante la Comisión de Hacienda integrada con
Salud Pública y Asistencia Social, planteaban su acuerdo
con el sistema de pago propuesto, además de sugerir otras
variables vinculadas a la morbilidad para el ajuste de las
cápitas. Julio Martínez, representante de esta organización,
expresaba: “Estamos de acuerdo con la fijación de cuotas
diferenciales por grupos poblacionales, llamadas cápitas.
Creemos que la fórmula amplia puede tener desventajas,
pero también tiene la virtud de ingresar otros parámetros
que hoy no están presentes cuando se habla de cápitas; por
ejemplo, no sólo la edad y el sexo, sino el tipo de patología
-sobre todo crónica- que padecen los socios. No es lo mismo una institución que, eventualmente, dentro de su masa
social tenga un 10% o un 25% de diabéticos, que otra que
sólo tenga un 1% de quienes padecen esta enfermedad.
Entonces, en cuanto al artículo 48, creemos que se debería
establecer que las cuotas sean adecuadas al costo del servicio; obviamente, esto es una sugerencia” (Comisión de
Hacienda integrada con Salud Pública, 26 de abril de 2007).
4.4. Generación de recursos para la
salud
Recursos humanos
Otro elemento contemplado en las definiciones programáticas del Frente Amplio hace referencia a la política de
recursos humanos. Esta se desarrolla básicamente en dos
sentidos. Por un lado, lo referente a la formación del recurso humano en salud. Por otro, la creación de un Estatuto
del Trabajador.
En cuanto a lo primero, se visualiza la formación del recurso humano en salud como una herramienta central para
el desarrollo de la estrategia en general. En este sentido,
desde el FA se identifica a la Universidad de la República
como un actor decisivo en este proceso, en tanto actor con
la capacidad de “revertir las tendencias a la sobreespecialización, jerarquizar la formación en la Atención Primaria en
estudios de grado y postgrado, enriquecer la interrelación
entre formación técnica y servicio a la comunidad, y las políticas de extensión universitaria son aspectos importantes
del compromiso universitario con la salud de la población”
(Programa de Salud aprobado en el Congreso Héctor Rodríguez, diciembre de 2003).
Al respecto, la Universidad de la República y particularmente la Facultad de Medicina, según lo expresado en la
Declaración de la Asamblea del Claustro de julio de 2004,
parece posicionarse como un actor que se encuentra en
sintonía y con un compromiso activo con las principales
líneas estratégicas de cambio contempladas en la propuesta programática del Frente Amplio y luego, una vez en el
gobierno, impulsadas desde el Ministerio de Salud Pública. Concretamente, en dicha declaración, la Asamblea del
Claustro visualiza un rol de la Facultad de Medicina que,
entre otros aspectos, contempla la participación activa en
los órganos de dirección del nuevo Sistema Nacional de
Salud, la armonización de la especialización de los recursos
humanos en salud de acuerdo a las necesidades futuras, la
promoción de la participación del Hospital Universitario en
los tres niveles de asistencia (en tanto referencia y contra
referencia) teniendo un rol estratégico en la incorporación
y desarrollo de la tecnología diagnóstica y terapéutica de
punta, así como también en la promoción de un trabajo
estable, con remuneraciones similares en el Sector Privado
y Público, y con un retiro decoroso que descongestione el
actual mercado de trabajo (Declaración de la Asamblea del
Claustro en relación al Sistema Nacional de Salud, julio de
2004).
Sin embargo, esta sintonía en el posicionamiento de la Facultad de Medicina se conjuga con una débil y no acompasada participación en las distintas instancias abiertas para
ello. Con excepción de la Unión de Trabajadores del Hospital de Clínicas y de algún Colegio Profesional específico, no
hubo participación activa de la Universidad y, concretamente, de la Facultad de Medicina, en instancias del Consejo
Consultivo, como la Comisión del Estatuto del Trabajador.
159
Esto quizás pueda explicar en parte la escasa referencia hecha en los distintos hitos normativos que dan constitución
al Sistema Nacional Integrado de Salud, respecto a la formación de recursos humanos en salud y respecto al papel
de la UDELAR en ello.
La única mención de la Ley 18.211 respecto a la formación
de recursos humanos en salud es la hecha en el artículo 9:
“El Ministerio de Salud Pública, en coordinación con otros
organismos competentes, promoverá y evaluará que el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos de
las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado
de Salud responda a los principios rectores del mismo”. En
este sentido, en la comparecencia de la Facultad de Medicina ante la Comisión de Salud Pública integrada con Hacienda, encabezada por el Decano Felipe Schelotto, se reafirma
la sintonía de esta casa de estudios con el Proyecto de Ley
en tratamiento: “Nuestra posición frente al Proyecto de Ley
que se ha presentado, en forma global, es favorable. Estuvimos discutiéndolo expresamente en el Consejo de la Facultad y hemos analizado los objetivos, la organización, las
intenciones y los procedimientos. En general, nuestra posición es francamente favorable al tipo de construcción que
se proyecta”. A lo largo de la exposición, también se hace
referencia a las distintas acciones desarrolladas desde la
Facultad de Medicina que se compatibilizan con lo contemplado en el Proyecto de Ley de Creación del SNIS: “Las intervenciones más relevantes que están en camino, tendientes a mejorar los recursos humanos en esos aspectos, se
alinean totalmente con los fundamentos conceptuales e iniciales de la ley e implican acciones que buscan un aumento
de la proporción de tiempo y esfuerzos recursos humanos
y también monetarios, por supuesto- para la capacitación
en el primer nivel. Eso implicó inicialmente cuatro o cinco intervenciones: el fortalecimiento del Departamento de
Medicina General Familiar y Comunitaria; la creación de un
Instituto de Atención Primaria en Salud, interdisciplinario,
contando con los aportes de acción del primer nivel, pero
también en articulación con el segundo y tercer nivel; la
formación de recursos humanos en el Sistema de Salud
inicial, en los primeros y segundos años; la comunicación
o relación médico-paciente inicial, es decir el contacto con
la atención primaria desde el primer y segundo año; y, por
último, inclusive por medio de esto, probablemente en un
nuevo Plan de Estudios se planteará la creación de un título
intermedio que permitirá hacer una especie de Licenciatura
en Promoción de Salud, donde además se cumplirán los
requisitos de articulación horizontal con otras carreras de
la salud”.
En contrapartida, en la misma comparecencia se confirma
la sintonía a destiempo de este actor, expresada en su sugerencia de incorporar en el articulado al Hospital Universitario, junto con ASSE y las IAMC, dentro de las instituciones prestadoras del Seguro Nacional de Salud, así como
también su deseo de que la Universidad sea contemplada
por el MSP en la designación de los integrantes de la Junta
Nacional de Salud. Ante esta sugerencia, el Senador Alberto
Cid planteaba: “Creo que lo que está planteando el señor
Decano es un tema bien importante y relevante, pero está
totalmente desfasado con la dinámica que ha tenido el tra160
tamiento del Proyecto de Ley. Esta iniciativa, llamada “ley
chica” ya fue aprobada en el Senado, en el día de ayer se
aprobó en la Cámara de Representantes, vuelve con pequeñas correcciones a la Comisión de Hacienda y allí se verá
qué sucede, porque de no aceptarlas el siguiente paso es la
Asamblea General. Entonces, mi pregunta es si este planteo
que se está realizando ahora no tuvo un marco de relacionamiento entre la Universidad de la República y el Ministerio de Salud Pública a efectos de hacerlo notar. Reitero que
lo que está planteando el doctor Schelotto es bien relevante
y nos da la impresión de que se corre el riesgo de cometer
una omisión de algo importante para la Universidad y para
el sistema de salud”.
En cuanto a la segunda línea de propuesta sobre el recurso
humano en salud, ante un diagnóstico de situación que da
cuenta de profundas inequidades entre los recursos humanos, particularmente entre el sector público y el sector
privado, desde el Congreso Héctor Rodríguez y en la propuesta de la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio,
se propone la creación de un Estatuto del Trabajador, elaborado a partir de la participación de distintas organizaciones de trabajadores y visualizado como instrumento para la
dignificación del trabajador de la salud. Junto con esto se
plantea la necesidad de un laudo salarial único para todo
el sistema, independientemente de donde se trabaje y con
un tope de remuneraciones por todo concepto (Congreso
Héctor Rodríguez).
Una vez en el gobierno y ante la voluntad del MSP de concretar un Estatuto Único del Trabajador que pueda transformarse en ley, en el marco del Consejo Consultivo para
el Cambio, se abre un espacio específico para la discusión
y elaboración del mismo. Al cierre de la primera etapa de
trabajo de esta comisión, según el Informe de trabajo de la
primera etapa de los Consejos Consultivos: “Hay un acuerdo mínimo sobre la necesidad del estatuto único, pero se
exigen definiciones al respecto y se visualizan dificultades
para unificar lo público y lo privado, médico y no médico”.
En esta etapa, el tratamiento de ciertas temáticas dejó entrever posicionamientos contrarios al avance normativo
promovido desde el Ministerio, a través de la consolidación
de dicho estatuto. En este sentido, desde organizaciones
que nuclean a distintos prestadores de salud, era claro su
posicionamiento sustentado en la noción de libertad empresarial, desde el cual aspectos tales como la selección e
ingreso de recursos humanos, así como otros vinculados
a la carrera funcional y la evaluación de desempeño, hacen
a la gestión autónoma de las empresas privadas, enmarcadas en algunos casos dentro de la relación contractual
establecida entre los trabajadores y las empresas. Por otro
lado, desde las organizaciones de trabajadores se promovía tímidamente su avance, a partir de propuestas sobre la
metodología del concurso para la selección de personal, así
como la participación de los trabajadores en los procesos
de evaluación.
El trabajo desarrollado por esta comisión lentamente fue
quedando por el camino y finalmente no alcanzó una salida
legislativa, ni dentro del Proyecto de Ley de creación del
SNIS, ni como Proyecto de Ley independiente. Ante ello, no
hubo mayores reclamos por parte de los trabajadores, en
tanto parte más que interesada en la sanción legislativa de
un Estatuto Único del Trabajador de la Salud.
Una interpretación plausible respecto a la suerte de esta
Comisión del Estatuto del Trabajador refiere a las dificultades en el logro de acuerdos dentro de la misma, por lo cual,
tales esfuerzos fueron canalizados hacia otros espacios del
proyecto de reforma. Por otro lado, concomitantemente al
desarrollo de esta comisión se planteaba la discusión salarial del sector en el marco de los Consejos de Salarios.
Aunque inicialmente se preveía el trabajo coordinado del
MSP y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, a fin
de articular lo trabajado desde la Comisión del Estatuto del
Trabajador con los avances sobre lo salarial realizados en
el Consejo de Salarios, es posible pensar que la discusión
se haya desplazado hacia uno de estos espacios de negociación. Es posible que se haya visualizado el espacio de
negociación abierto por el Consejo de Salarios como el lugar donde la obtención de consensos y mejores logros a
nivel salarial fueran más asequibles que la generación de
consensos a través de la normativa de un Estatuto del Trabajador. No en vano el crecimiento del salario real, tanto
médico como no médico, fue significativo durante este período, particularmente en ASSE.
Medicamentos
En las definiciones programáticas elaboradas antes de
asumir el gobierno se preveía una fuerte regulación de los
medicamentos. En este sentido, se señalaba la importancia de implementar una política nacional de medicamentos
tendiente a racionalizar su uso y asegurar la accesibilidad
y calidad.
La misma incluiría, entre otros, la necesidad de implementar una política de genéricos, que desvincule la indicación
médica del nombre comercial, la regulación de precios y
tasas moderadoras, la elaboración de un vademécum único
según principio activo y el impulso a la producción nacional
de medicamentos: “Se avanzará progresivamente hacia la
producción de un conjunto de medicamentos y otros insumos químicos por parte del Estado haciendo una fuerte
inversión técnica y económica en los laboratorios del Hospital de Clínicas y en el Dorrego, apuntando a jerarquizarlos como reguladores del mercado, estimulando además
la producción nacional en condiciones de competitividad
y con los controles de calidad adecuados” (Programa en
Salud, Congreso Héctor Rodríguez).
Estas líneas son reafirmadas en el plan de gobierno de
mayo 2004. Por un lado, se afirma la voluntad reguladora a través de medidas como la promoción de una Ley
de Medicamentos Genéricos que desvincule la indicación
médica del nombre comercial, el fortalecimiento de la vigilancia farmacológica por parte del MSP, el control de
costos y precios, la racionalización de las compras que se
realizan desde el sistema de salud y la reducción de tiques
moderadores. Por otra parte, se plantea la necesidad de
desarrollar la producción estatal de medicamentos, a la
vez que se plantea el “estimulo a la producción nacional
de medicamentos en condiciones de competitividad y con
los controles de calidad adecuados” (Plan de Gobierno en
Salud, 2004).
El debate entorno a la política de medicamentos constituye un tema medular en el cambio del sistema de salud y
alberga potenciales conflictos, en la medida en que afecta
los intereses económicos de los laboratorios nacionales y
extranjeros que producen medicamentos que vuelcan en
nuestro mercado. No obstante, la presencia de estos actores en el debate fue débil.
En nuestro país, los laboratorios se nuclean en dos organizaciones: la Asociación de Laboratorios Nacionales (ALN),
que reúne 26 laboratorios del país, y la Cámara de Especialidades Farmacéuticas (CEFA), que reúne a 12 laboratorios pertenecientes a empresas transnacionales (Pérez,
2009). Estas empresas detentan un poder económico muy
importante, tanto por el capital que manejan como por su
capacidad de controlar un recurso central en el sistema de
salud como son los medicamentos.
La evaluación del impacto de la reforma del sistema de
salud en los intereses de los laboratorios es compleja, ya
que, por un lado, al incrementarse la cantidad de afiliados a
prestadores integrales y regularse los precios de los tiques
de acceso a medicamentos, se podría ampliar el consumo
de los mismos. Pero por otra parte, el incremento de las
regulaciones y la política de prescripción por nombre genérico son sin duda acciones que podrían afectar el interés de mercado de los laboratorios. Asimismo, el pasaje
de un modelo de atención curativo a otro centrado en la
prevención podría redundar, a largo plazo, en un descenso
del consumo de medicamentos.
No obstante, el punto medular que podría haber generado
un escenario conflictivo con los laboratorios es la posibilidad de desarrollar la producción estatal de medicamentos, algo que había sido planteado en el programa del FA
a través del fortalecimiento del Dorrego y del laboratorio
del Hospital de Clínicas. Esta medida planteaba un fuerte
impacto en el mercado de los medicamentos, ya que permitiría proveer un genérico de menor costo y, a través de ello,
regular el mercado propiciando una baja de los precios.
Esta medida fue eliminada del proyecto de reforma del sistema de salud al inicio de este proceso, de manera que en
el Proyecto de Ley enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento la misma ya no estaba planteada, restringiéndose la
política de medicamentos al rol regulador del Estado, no a
la absorción de una parte del mercado. En ese sentido, la
Ley 18.211 plantea en su Art. 7: “La política nacional de
medicamentos tendrá por objetivo promover su uso racional y sustentable. El Ministerio de Salud Pública aprobará
un formulario terapéutico único de medicamentos que contemple los niveles de atención médica y establecerá la obligatoriedad de su prescripción por denominación común
internacional según sus principios activos; racionalizará
y optimizará los procesos de registro de medicamentos y
161
fortalecerá las actividades de inspección y fiscalización de
empresas farmacéuticas y la fármaco vigilancia”.
Esta eliminación de la posibilidad de que el Estado compita
como productor de medicamentos y, desde ese lugar, avance en la regulación del mercado, explica el hecho de que los
laboratorios no hayan desempeñado un papel de relevancia
en el proceso de debate de esta Ley. Es compartible la posición de Pérez (2009: 44-45), quien señala en relación a
los laboratorios que “este actor (al menos explícitamente)
no ha manifestado posición respecto a la reforma, pese a
que se han planteado algunas iniciativas que podrían presumiblemente afectar su giro: la racionalización respecto a
las compras, la equiparación entre los medicamentos utilizados por el subsector público y privado. Tal posición, se
podría decir, está más vinculada a la no promoción de la
producción nacional de genéricos por parte del gobierno,
lo cual no ha visto dañado de forma significativa sus intereses hasta el momento. Desarrollar la producción nacional
de genéricos, es para la reforma un desafío de largo plazo
en el proceso gradual que la misma está desarrollando,
que además deberá vencer entre los obstáculos aquellos
de tipo legal (como las ‘patentes’ que poseen los diversos
fármacos)”.
Asociado a este punto, Pérez plantea que los actores que
han aparecido más fuertemente en escena a la hora de debatir en torno a la política de medicamentos son las farmacias. Éstas se agrupan en la Asociación de Farmacias
del Interior (AFI) y en el Centro de Farmacias del Uruguay
(CFU), que nuclea a las farmacias de Montevideo. Las mismas ingresaron al debate en torno al nuevo sistema de salud en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio, y “reclaman que el SNIS los considere el único actor
válido para la comercialización de medicamentos y que lo
dejen de hacer las mutualistas, aduciendo su aporte histórico a la comunidad gracias a su servicio de descentralización” (Pérez, 2009: 37, 38). Éstas intervienen en el debate
que se da a nivel parlamentario a través de su participación
en la comisión que analizó el Proyecto de Ley. Critican fuertemente que no se haya previsto su incorporación al SNIS
y plantean la necesidad de integrarse a dicho sistema, más
allá de la modalidad en que se daría dicha incorporación:
“En definitiva, pretendemos el aval de ustedes para que la
farmacia pase a tener un rol definido en la gestión de distribución del medicamento del país” (Actas de la Comisión
de Salud Pública integrada con Hacienda, Cámara de Senadores).
Por otra parte, las farmacias manifiestan su preocupación
a partir de la competencia que para ellas representan las
IAMC en tanto proveedoras de medicamentos a precios
más baratos. En la medida en que el FONASA ampliará la
cobertura integral, se manifiesta el temor a que se reduzca
la porción del mercado que acude a las farmacias. “Es muy
claro que con el nuevo Sistema no vamos a tener clientes,
ya que el cien por ciento de la ciudadanía va a estar integrada a él -entendemos que está bien que así sea- y va a ir a
buscar el medicamento al lugar en que se lo den en forma
más económica, es decir, en los sitios donde determine dicho Sistema. Obviamente, a la gente le va a resultar mejor
162
retirar los medicamentos en las ventanillas de las mutualistas donde, en virtud del Seguro, los recibirán en forma
gratuita (…) Estos son nuestros temores porque, además,
si el Sistema Nacional Integrado de Salud va a socializar,
la distribución de medicamentos será prácticamente gratis,
ya que se ha hablado de que la mayoría de los co-pagos
van a desaparecer. Si los co-pagos desaparecen pero yo
cobro (…) lógicamente, la gente va a defender su bolsillo
y van a adquirir los medicamentos donde se los den más
baratos” (Actas de la Comisión de Salud Pública integrada
con Hacienda, Cámara de Senadores).
Finalmente, se acuerda la incorporación de las farmacias
en la Ley sancionada. Su integración al SNIS se establece
a partir de la posibilidad de que firmen acuerdos con los
prestadores integrales, a fin de facilitar la distribución de
los medicamentos: “Artículo 42. Las farmacias registradas
y habilitadas por el Ministerio de Salud Pública podrán dispensar medicamentos a los usuarios de los prestadores de
salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud,
en los términos de los contratos que celebre con los mismos. A dichos contratos les será aplicable, en lo que corresponda, lo dispuesto en el artículo 41 de la presente ley”.
En relación a la política de medicamentos Pérez sintetiza
los resultados del debate sosteniendo que “en este campo,
se avanzaría en términos de la racionalización (que tuvo
un adelanto en la anterior administración con la creación
de la Unidad Central de Adquisición de Medicamentos del
Estado) y la equidad en el sistema. Otra apuesta es el estímulo a la producción nacional de genéricos, que hasta
ahora no ha tenido mucho empuje. Los actores vinculados
a este recurso, en especial las Industrias Farmacéuticas (la
Asociación de Laboratorios Nacionales así como la Cámara
de Especialidades Farmacéuticas), no han aparecido en escena hasta el momento” (Pérez, 2009: 37).
Tecnología
Otro de los ejes que se tuvo en cuenta a la hora de elaborar
el plan de gobierno en salud es el que refiere a la tecnología, en tanto que constituye uno de los recursos centrales
en un sistema de salud. En lo referente a este punto, los
documentos de este período dan cuenta de la necesidad de
desarrollar una política que permita regular la incorporación de tecnología, racionalizar su uso a través de la complementación e incentivar el desarrollo de la investigación y
la producción nacional en esta materia.
El debate sobre este eje se complementa con los aportes
generados en la mesa sectorial de tecnología que se realizó
en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio,
que desarrollaron propuestas tendientes a fortalecer el rol
regulador de la autoridad sanitaria en lo atinente a la incorporación y habilitación de tecnología médica y la evaluación
de la misma en el marco de un criterio de racionalización
del uso de este recurso. Asimismo, plantea la necesidad
de dotar a la Universidad de la República de recursos que
permitan desarrollar la innovación en tecnología médica.
En la Ley que crea el SNIS el avance en la regulación estatal
se plasma en la obligatoriedad de que la tecnología que se
incorpore al sistema sea aprobada por el MSP, a partir de
un criterio de racionalización del uso de este recurso. “El
Ministerio de Salud Pública creará un registro obligatorio
de recursos de tecnología de diagnóstico y terapéutica de
alto porte de los servicios de salud. La reglamentación determinará los contenidos de la información que deban proporcionar las instituciones, su periodicidad y las sanciones
en caso de incumplimiento. Toda nueva incorporación de
tecnología deberá ser aprobada por el Ministerio de Salud
Pública teniendo en cuenta la información científica disponible, la necesidad de su utilización y la racionalidad de su
ubicación y funcionamiento” (Ley 18.211, artículo 6).
Vinculado a esto se plantea el debate sobre el papel del
Fondo Nacional de Recursos. Inicialmente, se preveía la absorción de éste por parte del Seguro Nacional de Salud una
vez que el sistema esté en pleno funcionamiento: “Cuando
estén en funcionamiento pleno el Seguro y el Sistema Nacional de Salud las actuales funciones del Fondo Nacional
de Recursos serán cumplidas por el Seguro en cuanto a
la recaudación y por la Unidad Nacional de Tecnología en
cuanto al control y regulación de la tecnología” (Plan de
Gobierno en Salud, 2004). Sin embargo, la estructura del
mismo se mantiene en el marco de la creación del nuevo
sistema, manteniéndose también su autonomía administrativa (Ley 18.211, artículo 73).
Uno de los argumentos esgrimidos refiere a la gradualidad de la creación del nuevo sistema, dado que no toda
la población ingresará al Seguro Nacional de Salud en la
primera etapa de constitución del mismo, de manera que se
hace necesario seguir manteniendo un seguro que garantice la cobertura universal de los tratamientos de alto costo
y complejidad (Fernández Galeano en Actas de la Comisión
de Salud del Senado, 29 de marzo 2007).
De la mano de lo anterior, las propuestas iniciales de reforma preveían la reestructuración de los IMAE tendiente a
racionalizar la utilización de los servicios que éstos brindan
y a fortalecer a los prestadores públicos: “Se realizará una
profunda reestructuración y reglamentación de la cobertura
de servicios que hoy se brindan a través de los Institutos
de Medicina Altamente Especializada (IMAE) sobre la base
del fortalecimiento de los prestadores de servicios públicos
y en particular los universitarios (Facultad de Medicina) y
el cumplimiento de criterios asistenciales de racionalidad,
solidaridad, equidad y calidad técnico-científica para todos
los servicios efectores” (Plan de Gobierno en Salud, 2004).
Estos actores tienen una escasa presencia en el debate sobre este tema, participan en la mesa sectorial de tecnología
realizada en el marco de los Consejos Consultivos para el
Cambio. En la síntesis de esta etapa del debate ya se habían
eliminado las propuestas de reestructuración de los IMAE.
En relación a las clínicas que importan y utilizan tecnología,
éstas no formaron parte del debate del nuevo sistema de
salud, ni en la etapa inicial representada en la convocatoria
a los Consejos Consultivos para el Cambio ni en la discusión parlamentaria. Esto puede estar relacionado a que son
muy heterogéneas y no constituyen un actor organizado.
En ese sentido, Pérez señala: “Dichos sectores parecen ser
bastante heterogéneos entre si, y no contar con un ejercicio
de lobby evidente y de peso. En tal sentido, lo que puede
suceder es que se sumen estos elementos de confrontación con parte del elenco médico y otros profesionales,
que por lo general están al frente de tales clínicas, a otros
actores en pugna con la reforma” (Pérez, 2009: 44). Por
lo tanto, cabe plantearse la interpretación de que la escasa
participación que han tenido en el debate entorno al nuevo
sistema reside en que muchas veces son los propios médicos los propietarios de estas clínicas, lo que permite pensar
que inciden en el debate ya sea desde otros actores como
el SMU o a través de las IAMC, como utilizando canales
informales.
Sección 5. Consideraciones finales
Un conjunto de reformas sectoriales tan profundas como
las iniciadas en el sistema de salud de Uruguay durante
la administración 2005-2010, inevitablemente toca muchos sistemas de intereses. La documentación de temas
y actores que se abordan en este trabajo lo ponen así de
manifiesto.
En cuanto a los temas, de las cuatro funciones de los sistemas de salud entorno a las cuales se organizó este trabajo,
se corroboran modificaciones importantes en todas ellas,
aunque, naturalmente, con diferentes profundidades. De
la misma forma, si se hace un seguimiento de los pilares
conceptuales de la reforma sanitaria propuesta, se puede
corroborar que también en todos ellos se verifican cambios
en el sentido deseado por la fuerza de gobierno, tanto en
el financiamiento como en la promoción de herramientas
que favorezcan la transformación hacia nuevos modelos de
atención y gestión.
Por otra parte, de las dos formas en que el Estado puede desarrollar sus espacios de acción ante la sociedad y
el mercado (como proveedor directo de servicios o como
rector efectivo de una arena de políticas), pueden verificarse cambios importantes en ambas. Si bien el inicio de
un proceso de fortalecimiento de los proveedores públicos
de salud es evidente, el cambio más profundo se identifica
en el rol que el Estado cumple ahora y en las herramientas
de rectoría que se comenzaron a desarrollar en el sistema
sanitario.
Al observar los desempeños de los colectivos sociales
involucrados, se visualiza que en mayor o menor medida
todos se beneficiaron con algunos cambios, y también a todos les fue impuesta alguna reducción en sus aspiraciones.
Si se intenta un acercamiento a esa distribución, podríamos
decir que los usuarios del SNIS se vieron beneficiados por
la ampliación de la cobertura de la seguridad social, la reducción de las barreras monetarias de acceso a la atención
médica y la ampliación de múltiples espacios de participación (CCA, JUNASA, Directorio de ASSE y los potenciales
espacios departamentales y locales). En cuanto a los “costos” asociados a la reducción del rango de los espacios en
163
los que participan (su salida de los órganos de gobierno de
los prestadores privados del sistema) tienen dos causas
fundamentales: la resistencia de uno de los actores más
poderosos por un lado (las IAMC) y las debilidades propias
de su organización.
alterado su régimen comercial. Y, complementariamente,
los médicos del sistema también se benefician de todas
estas transformaciones, a la vez que han obtenido sustanciales aumentos salariales, especialmente en el subsector
público.
Por las coincidencias expresadas con los objetivos de la
reforma y por las nuevas oportunidades que se les generaron, es esperable que en la medida en que se fortalezcan
como organización, los movimientos de usuarios se constituyan en un factor de sostén y promoción de este proceso reformista, a la vez que los otros actores involucrados
(trabajadores, empresarios, gestores públicos) encuentren
un interlocutor definido en representación de la sociedad.
Los trabajadores organizados constituyen un actor colectivo poderoso. En particular, los del sector salud obtuvieron
su incorporación a los nuevos espacios de representación
del SNIS, tanto en el sector público como en el privado,
logrando asumir responsabilidades distintas a las que ejercen en otros ámbitos de negociación (por ejemplo, en los
Consejos de Salarios). La acción combinada en múltiples
espacios de gestión les permitió obtener un conjunto importante de mejoras que hacen a las condiciones de trabajo y remuneración (cuestiones largamente reclamadas).
Adicionalmente, pueden considerar que con su acción están apuntalando un proceso de reformas conceptualmente compartido, y que las movilizaciones del conjunto de
trabajadores se hicieron para denunciar públicamente los
intentos de veto de otros actores involucrados, así como
para reclamar mayor velocidad y profundidad del proceso
de cambios. En este caso, tal como lo preveía el FA antes de
asumir el gobierno, los trabajadores organizados constituyen el principal aliado y defensor de este proceso.
En cuanto a los costos impuestos por este proceso, es posible que, desde su perspectiva, el principal sea el fortalecimiento del Estado en su rol de rector del SNIS y la implementación de nuevas herramientas para el cumplimiento
de esa función: nueva legislación, instauración del pago por
metas prestacionales, renovación y ampliación del cuerpo
fiscalizador de la DIGESA, firma de Contratos de Gestión,
etc.
Por las dificultades para el análisis que generan la multiplicidad de lógicas que se combinan en el “complejo médico”,
será interesante hacer un balance en conjunto de elementos que rozan sus intereses variados.
Como se dijo anteriormente, este conglomerado incluye a
gremios como el SMU, la FEMI y las SAQ, pero también a
empresas prestadoras integrales y parciales, a proveedores
de tecnología de alto costo, entre otros actores. Aquí también se hace evidente la asunción de ganancias y pérdidas.
Las empresas prestadoras cuentan, entre las ganancias, el
aumento de afiliados por la vía de la seguridad social, la mejora en la situación económico financiera del sector privado
(con las consecuencias positivas que tiene, entre otras cosas, para las fuentes laborales), el logro de espacios para la
representación de las empresas en las nuevas instituciones
del sistema (en esta primera etapa la representación fue
ocupada por FEMI y UMU), a la vez que incidieron en la
no inclusión de usuarios y trabajadores en la dirección de
sus empresas (aunque esto último también puede ser visualizado por las IAMC como una pérdida, dado que ahora
tienen nuevos espacios de intercambio formalizados con
esos actores).
Los prestadores privados con fines de lucro pueden identificar entre sus logros la incorporación al SNIS y al SNS
(inicialmente no previstas por el programa del FA) sin ver
164
Si bien el FA incluía algunos de estos actores entre la coalición promotora de una reforma como la planteada, se
verificó en la práctica la presunción de que conforman un
actor colectivo inestable. Si se analiza su funcionamiento
colectivo, los integrantes de este conglomerado no han
encontrado un accionar unificado y, mayoritariamente, las
distintas cámaras y gremios se han valido de los espacios
de representación obtenidos o de los vínculos formales e
informales con los que cuentan, para intentar hacer prevalecer sus propias combinaciones de intereses.
Teniendo en cuenta los múltiples intentos frustrados de reforma sanitaria que se habían dado en las últimas décadas
en el Uruguay, cabe preguntarse cuáles son las diferencias
que se introducen durante este período, que permitieron
avanzar en este terreno.
Uno de los elementos influyentes fue, sin dudas, la construcción de una coalición promotora fuerte, que incluía a la
fuerza política mayoritaria del Parlamento y a los trabajadores organizados como principal actor social. Por otro lado,
el escenario de crisis del sector favoreció el clima del reformismo haciendo que, desde múltiples miradas, se llegara a
reconocer la necesidad de cambiar la situación precedente.
Otro elemento que influyó en el desarrollo de este proceso
es la superposición del mismo con otras reformas estructurales, ya que, por un lado, generó dificultades por el difícil
manejo de las agendas sectoriales y el circuito de toma de
decisiones, pero por otro brindó la oportunidad de que el
accionar contrario de los partidos políticos de la oposición
se concentrara en otros procesos de cambio (IRPF, Consejos de Salarios).
Sin embargo, el principal cambio que permitió evadir las
acciones de veto anteriormente exitosas tiene que ver con
la orientación y la estrategia de funcionamiento asumidas
por el principal promotor de las transformaciones. La autoridad sanitaria fue construyendo progresivamente su capacidad de gobierno del sector, de una forma que posibilitaría
liderar y administrar el proceso político hasta la sanción de
los pilares legales del SNIS.
Hubo un reconocimiento inicial de los obstáculos que permitió elegir qué cambios impulsar, combinando la agenda sanitaria con los recursos que se pudieran obtener de
otras transformaciones promovidas desde el gobierno. De
hecho, al contrastar la voluntad programática del FA con
los subsectores en los que se impulsaron los cambios,
puede verse cómo se optó por avanzar en la concreción de
la mayoría de ellos, mientras que se postergaron algunos
otros temas (como los sistemas de remuneraciones de los
profesionales o la producción pública de medicamentos).
En síntesis, puede decirse que los resultados de este proceso político responden a la lógica de intercambio y ajustes
mutuos que se dio en los diferentes espacios, formales e
informales, generados para la interacción entre los actores,
tanto públicos como privados. Así, tanto los cambios que
se plasmaron en el sentido deseado por el principal agente
promotor (el Estado), como aquellos que se vieron modificados o postergados, responden a esta lógica.
Esto posiciona al actual proceso como dinámico, de transformación y progresión constante, en que los conocimientos técnicos se combinan con las destrezas políticas
necesarias durante su implementación, articulando transformaciones de efectos inmediatos con otras cuyos resultados sólo pueden verse en el largo plazo.
De continuarse desarrollando esta dinámica, ahora sumando las posibilidades que ofrecen los nuevos espacios
para los intercambios formales entre los actores, parecería
que una virtuosa combinación de herramientas políticas y
técnicas permitiría consolidar y profundizar los cambios
iniciados, así como avanzar sobre aquellos elementos postergados.
Bibliografía
Etviti, J. E. y Leyva, R. F. Los actores políticos y sociales
en la formulación de la reforma sanitaria en España.
Cadernos de Saúde Pública V. 11, N. 1. Río de Janeiro,
1995.
Grindle, M. S. y John W. T. Public Choices and Policy
Change: The Political Economy of Reform in Developing Countries. Baltimore, Maryland. Johns Hopkins University Press, 1991.
Maceira, D. Economía política de las reformas de salud: Un modelo para evaluar actores y estrategias.
Nota Técnica de Salud No. 2/2007. BID, Departamento de
Desarrollo Sostenible. Washington DC, 2007.
do, P. y Ramos, C. (Ed.). Uruguay: La reforma del estado
y las políticas públicas en la democracia restaurada
(1985-2000). Colección Política Viva. Ed. Banda Oriental e
ICP. Montevideo, 2000.
MSP. La Construcción del Sistema Nacional Integrado
de Salud. 2005-2009. Montevideo, 2009.
Pérez, M. La reforma del sistema de salud en el primer
gobierno de izquierda en la historia del Uruguay. Los
desafíos del cambio. Tesis de Grado. Instituto de Ciencia
Política. Facultad de Ciencias Sociales, UDELAR. Montevideo, 2009.
Repetto, F. La dimensión política de la coordinación
de programas y políticas sociales: una aproximación
teórica y algunas referencias prácticas en América
Latina. 2005. Disponible en: http://200.80.149.114/epc/FullText/000003/3246.pdf
Saiegh, S. y Tomassi, M. La nueva economía política. Racionalidad e instituciones. 1998. Disponible en: www.bdp.
org.ar/facultad/catedras/cp/analisispp/Saiegh,%20S%20y%20
Tommasi,%20M.pdf
Setaro, M. Vigilar y cuidar del bien común. El rol de
rectoría del sistema de salud desde una perspectiva
comparativa. Tesis de Maestría. Documento de Trabajo Nº
47. Departamento de Ciencia Política. Facultad de Ciencias
Sociales, UDELAR. Montevideo, 2004.
Tsebelis, G. La toma de decisiones en los sistemas
políticos. Actores de veto en el presidencialismo, parlamentarismo, multicameralismo y multipartidismo.
In: Saiegh, S. y Tomassi, M. (Ed.). La nueva economía
política: racionalidad e instituciones. EUDEBA. Bs. As.
Tomado de: Proyecto de Modernización del Estado (2007).
Jefatura de Gabinete de Ministros de la Nación. Buenos Aires, 1998.
Zurbriggen, C. Estado, asociaciones empresariales y
transformación económica en Uruguay. Instituto de
Ciencia Política. Facultad de Ciencias Sociales, UDELAR.
Montevideo. Presentación General del Proyecto. Mimeo.
Disponible en: http://www.fcs.edu.uy/investigacion/Seminarios/Estado-empresarios%20Zurbriggen.pdf
Mendíaz, M. G. El Estado y las políticas públicas. Las
visiones desde el neoinstitucionalismo. 2004. Disponible en: http://rephip.unr.edu.ar/handle/2133/847
Midaglia, C. y Antía, F. La izquierda en el gobierno: ¿Cambio o continuidad en las políticas de bienestar social?
Revista Uruguaya de Ciencia Política Nº 16. Instituto de Ciencia
Política. Facultad de Ciencias Sociales, UDELAR. Montevideo,
2007.
Moreira, C. y Setaro, M. Alternativas de reforma del sistema de salud en Uruguay. In: Mancebo, M. E.; Narbon-
165
La reforma de la salud: una síntesis final
Daniel Olesker
Ida Oreggioni
Marcelo Setaro
Los capítulos de este libro han tratado de abordar, desde
diferentes perspectivas disciplinares, algunos aspectos
de la reforma de la salud desarrollada en el Uruguay entre
2005 y 2009. Como el lector habrá podido apreciar, hay
una combinación de enfoques sanitarios, económicos y
sociológicos, como es de esperar en un libro de análisis
de políticas públicas. Dentro de esta diversidad de perspectivas se reconoce un foco de análisis fundamental: las
nuevas instituciones sanitarias para el financiamiento y la
conducción del sistema de servicios de salud.
Ese es el principal eje orientador de este libro, las instituciones sanitarias de financiamiento, y es desde esa
perspectiva que deben valorarse principalmente los aportes. Pero además, esa orientación se enmarca en una visión más amplia, relacionada con la reformulación de la
matriz de protección social que se ha procesado durante
esta administración. Esto es, la visión de una reforma de
carácter social, que redistribuye de la riqueza, universal en
su acceso, homogénea en su calidad, participativa desde
la sociedad y sustentable, cuestiones que constituyen los
cimientos de un nuevo Estado de Bienestar.
Por tanto, en este capítulo final trataremos de realizar una
síntesis del proceso de la reforma. Esta síntesis trata, por
un lado, de resumir los trazos sustanciales de un complejo proceso de reforma, que estuvo nutrido por variadas
referencias teóricas y comparativas, pero que fue modelado por el peculiar proceso político democrático uruguayo.
Pero además, de forma complementaria, tratamos de sistematizar los ejes de la implementación realizada y definir las
líneas fundamentales para la continuidad de una reforma
que apunta a convertir a la salud en un derecho.
166
1. El punto de partida
Nuestro país partía de una situación en la cual la salud,
como derecho humano, tenía un estatus cuestionado. Esto
era así por que en el sistema de salud el acceso a la asistencia estaba siendo, cada vez más, determinado por la
capacidad económica de los individuos. No existía universalidad en el acceso a la atención en salud, la injusticia en la
distribución del gasto sanitario era cada vez más grande y
se profundizaba el diferencial en la calidad de los servicios
a los que accedían diferentes grupos de población.
Al mismo tiempo, desde el punto de vista asistencial, predominaba un modelo asistencialista, con fuerte predominio
de las especialidades médicas, con formas de remuneración a los recursos humanos que estimulaban la hiperespecialización. El pluriempleo, la desafección institucional,
las limitadas posibilidades de establecer una adecuada
relación entre el equipo de salud y el usuario, son todas
manifestaciones de un funcionamiento patológico del mercado de trabajo.
A estos puntos mencionados, muy someramente, se sumaba la presencia de un Estado prescindente, que no cumplía
con sus obligaciones reguladoras más básicas. A pesar de
contar con una extensa normativa reguladora, el Estado la
delegó en el mercado, en la competencia entre los prestadores. Esto tuvo consecuencias muy graves en las lógicas
de funcionamiento del sector privado social. Esta situación
puede ser resumida en los siguientes puntos:
a) La población se dividía en tres grupos: los que pagaban
cuota de su bolsillo e iban a las asociaciones mutuales o
cooperativas de profesionales (Instituciones de Asistencia
Médica Colectiva, IAMC) o a un Seguro Privado (poco menos del 3% de la población); los que trabajaban en el sector
privado y tenían derecho por la seguridad social y debían
elegir una IAMC; y los que carecían de recursos y de trabajo
formal en el sector privado y se atendían en la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), organización
que pertenecía al gobierno central y se financiaba exclusivamente por Rentas Generales.
tema de Salud. Lo que teníamos era una suma de sectores
fragmentados entre si, injusticia en el acceso y el gasto,
diferencias en la calidad de los servicios y falta de sustentabilidad global. Todo esto a pesar de un gasto en salud que
era del orden del 10% del PBI y significaba US$ 400 por
año y por persona a nivel país.
b) El gasto promedio por mes y por persona era en 2004
de $ 900 (US$ 40) en las IAMC y de $ 280 pesos (US$ 12)
en ASSE.
2. El diseño de la reforma
c) La relación de nivel salarial entre las IAMC y ASSE era
aproximadamente de 3 a 1 en el sector no médico y de 10
a 1 en el sector médico, generando un gran ausentismo y
baja productividad en ASSE.
d) La normativa vigente en materia de control sanitario era
abundante, pero la desregulación operada en el país a todo
nivel en los años 90 desmanteló la estructura de inspección
del MSP y, al mismo tiempo, transformó los contratos que
firmaban los prestadores con el Banco de Previsión Social
(BPS) en meras formalidades para permitir el pago de la
seguridad social a los prestadores sociales.
e) El pago de las prestaciones de salud a través de cuotas
únicas que no tomaban en cuenta el riesgo sanitario generó
una discriminación (“descreme”) en perjuicio de las mujeres y de los adultos mayores.
En síntesis, teníamos una situación de inexistencia de Sis-
2.1. La reforma de la salud: el Fondo Único
y Obligatorio de Financiamiento y Gasto
Frente al diagnóstico de situación, la reforma se plantea
como meta la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional
de Salud (SNS). Estas dos ideas, la del sistema y el seguro,
son grandes contenedores que comprenden las transformaciones profundas a procesar en los tres ejes estratégicos del cambio:
• El modelo de atención
• El modelo de gestión
• El modelo de financiamiento y gasto
Esos ejes estratégicos de cambio se materializan en dispositivos institucionales concretos. El primero, como rasgo
esencial que define la reforma como social y que desplaza
los ejes liberales y mercantiles desarrollados en los años
90, es la constitución de un Fondo Único Público y Obligatorio. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), administra
167
el conjunto de recursos financieros que se destinan a la
atención integral en salud de la población.
Las funciones principales del Seguro Nacional de Salud y
su Fondo, desde la perspectiva de los objetivos de universalidad, justicia social, calidad homogénea y fortalecimiento de la atención primaria de la reforma, son:
a) Que el acceso a la salud sea universal a partir de la integración de toda la población al SNS. Objetivo: universalidad
de cobertura.
b) Que dicho acceso sea financiado con un aporte proporcional a la capacidad de pago de las familias. Que haya
aporte de los empleadores para financiar la salud de sus
trabajadores y que haya aporte fiscal de Rentas Generales
para compensar la diferencia entre los aportes y los costos
de la salud. Objetivo: redistribución, seguro social que subsidia según ingresos.
c) Que haya separación entre la contribución económica de
las familias y su utilización, lo que representa un elemento central en el financiamiento, puesto que independiza la
atención de la salud de las personas de su situación económica y la vincula a sus necesidades asistenciales. Objetivo: asegurar la igualdad de atención sin tomar en cuenta la
contribución en su magnitud.
d) Como no hay nada que asegure que la capacidad de
destinar recursos al sistema por parte de un individuo sea
la misma a lo largo de su vida, y converja con sus necesidades de utilización, se hace también necesario que los
recursos que aporta cada individuo sean compartidos por
todos en un fondo único. Objetivo: asegurar la igualdad de
atención sin tomar en cuenta la contribución en el tiempo.
e) Que los prestadores de salud (públicos y sociales) reciban un ingreso por la atención de la población, que tenga en cuenta el riesgo sanitario de las personas sin que el
costo asociado al riesgo sea pagado por la persona, que ya
hizo su aporte en función de sus ingresos. Objetivo: equidad, seguro social que subsidia diferentes riesgos poblacionales.
f) Que se ejerza una rectoría sobre el sistema a partir de la
firma de contratos de gestión de carácter obligatorio con
los prestadores públicos y sociales, en los que se establecen las normas de carácter general de la atención, los objetivos sanitarios, los derechos de los usuarios, así como se
crea un sistema de evaluación de objetivos y de sanciones a
su incumplimiento. Objetivo: contralor de la prestación del
bien público y estimulación al cambio del modelo hacia una
estrategia basada en la Atención Primaria de Salud.
g) Que desde el SNS, a través de la estructura de los contratos de gestión por un lado y del pago por metas asistenciales por otro (un plus por encima de la cápita ajustada por
riesgo), se oriente el cambio en el modelo de atención con
énfasis en la atención primaria en salud (el 90% del pago
por metas está asociado a objetivos sanitarios del primer
nivel y el 10% a capacitación de recursos humanos). Objetivo: apoyo al cambio en el modelo de atención hacia una
estrategia de atención primaria en salud.
h) Que los usuarios del SNIS tengan en sus manos la posibilidad de decidir por un prestador social o público y no
les esté vedado -a través de la seguridad social- el ingreso
al prestador público. Para ello, dada la situación de partida
que hemos descrito, se han tomado dos medidas claves.
Por un lado separar el prestador público de la administración de gobierno y transformar a ASSE en una empresa
pública, es decir, un servicio que sigue siendo estatal y al
mismo tiempo tiene un carácter descentralizado en su gestión. Por otro lado, para ponerlo en condiciones de ingresar
al SNIS como empresa pública, fue necesario una mejora
presupuestal que duplicó su presupuesto en valores reales.
Objetivo: justicia de distribución entre prestadores públicos
y sociales e igualdad de condiciones de acceso y competencia entre todos los prestadores.
En resumen, la reforma crea un Fondo Único y Obligatorio
al cual se aporta según el nivel de ingresos y que da derecho a cobertura familiar, separación entre la contribución
y la utilización de los servicios, prepago a los prestadores
según riesgo (con un plus por cumplimiento de metas asistenciales) y libre elección de los usuarios entre todos los
prestadores integrales.
2.2. La reforma de la salud: el ajuste del
gasto asociado al riesgo sanitario y el pago
como estímulo al cambio del modelo de
atención
El segundo rasgo esencial de la reforma, de carácter desmercantilizador, surge específicamente de la definición de
las formas de pago (cápitas ajustadas por riesgo y plus por
metas asistenciales). De esa manera se define una estructura de costos asistenciales, que es definida por el regulador y tiene en cuenta los costos asistenciales y de gestión,
así como las alícuotas de inversión necesarias en el sistema de salud (el regulador debe aprobar cualquier inversión
de alto porte que realice un prestador de salud) y que quita
margen de acción sobre el precio del servicio para incorporar aspectos de especulación o de lucro. Objetivo: validar
con la cuota salud las necesidades asistenciales presentes
y futuras de los usuarios del sistema, limitando el espacio
para conductas lucrativas.
En este sentido se integran varias acciones de la política
reguladora que convergen al objetivo planteado:
• La fijación de los valores de las cápitas se realiza sobre
la base de los costos asistenciales ajustados por riesgo.
Toma entonces en cuenta los costos de la asistencia a valores medios de eficiencia del sistema, incluyendo los niveles
salariales laudados en la negociación colectiva, y considera
los niveles de inversión necesarios para el desarrollo de la
renovación del sistema.
• Los niveles de inversión en monto y características forman parte de las decisiones del regulador y están sujetas
a las necesidades del sistema en su globalidad, al mismo
tiempo que estimulan el aprovechamiento de las economías de escala en el uso de los recursos a través de la
complementación de servicios entre prestadores.
• Tanto a través de la estructura de cápitas que convalida
los niveles salariales medios, como en la estructura y definición de metas asociadas al número de recursos humanos
por usuarios, se obstaculiza la transferencia de sobre-ganancias de los prestadores al valor hora de los profesionales y niveles gerenciales, generando un fin de lucro encubierto como sucedió en los años 901.
2.3. La reforma de la salud: regulación de
precios
El tercer rasgo desmercantilizador de la reforma es que los
precios de los servicios (cuotas y tasas) dejan de ser un factor de competencia entre las instituciones. Este problema
se verificó durante los 90 con el crecimiento desmesurado
del costo de las tasas moderadoras. Estas dejaron su rol de
moderador del consumo dentro de las IAMC, asociándose
al concepto de co-pago y convirtiéndose en importantes
barreras al acceso de la población de menores recursos y
con mayores necesidades de atención en salud.
Ahora las tasas moderadoras son reguladas estrictamente
por el Poder Ejecutivo, bajo el concepto de que no deben
ser un obstáculo para acceder al Plan de Prestaciones y
a los programas sanitarios obligatorios (Plan Integral de
Atención en Salud). El Plan de Prestaciones asegura también el acceso a los medicamentos (Formulario Terapéutico de Medicamentos) regulado por la autoridad sanitaria.
Además, existe una política explícita de exoneraciones para
ciertos grupos de población: niños, mujeres, ancianos y
pacientes con enfermedades crónicas.
Lo mismo puede decirse de las cuotas de salud en su formato de cápitas ajustadas por riesgo, que establecen un limite a las prácticas de selección de usuarios de bajo riesgo
(“descreme”) por parte de los prestadores. La competencia
entre los prestadores de salud ahora se centra en aspectos
de calidad asistencial (nivel de los profesionales, tiempos
de espera en la atención, red geográfica de primer nivel de
atención) en un marco de movilidad de los usuarios regulada por el propio SNS. La calidad pasa a ser la estrategia
predominante de las instituciones para atraer y fidelizar a
sus usuarios. El costo de la atención de las poblaciones
costosas (ancianos, por ejemplo) se incorpora en la lógica
de funcionamiento del seguro.
El proceso de cambio en el modelo de financiamiento que
impulsa la reforma, con el objetivo de recuperar el concepto moderador de la demanda y eliminar barreras al acceso,
ha disminuido el precio de un importante número tasas
moderadoras y ha eliminado otras, en especial en el primer
nivel de atención y en las enfermedades crónicas más prevalentes en el país (diabetes, hipertensión). Un nuevo paso
en este proceso consiste en la fijación de topes máximos a
todo tipo de tasas moderadoras.
2.4. La reforma de la salud: el rol del Estado
La reforma de la salud se concibe como un sistema al que
concurren actores públicos-estatales, privados-sociales y
privados-lucrativos. El sector privado-social adquiere en
la reforma un rol de gran relevancia, al igual que en otras
expresiones de las políticas sociales. Se trata de incorporar
a actores competentes y comprometidos que aportan su
trabajo remunerado pero sin fines de lucro.
En ese sentido, más del 95% de la cobertura del SNS es
ofrecida por los dos primeros actores mencionados, con lo
que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera
de la estricta lógica mercantil. Precisamente, en la esencia
de las nuevas políticas sociales y de la reforma de la salud
en particular, existe convicción sobre las nefastas consecuencias de un bienestar social sustentando en el mercado
con actores en función del lucro.
Al referirse al sector privado-social se alude a un conjunto
de emprendimientos sin fines de lucro, que ofrecen bienes y servicios de forma mercantil pero con el exclusivo
propósito de cubrir los costos de su producción y la renovación constante de su nivel de desarrollo, acorde con
las necesidades del sistema. Se trata en nuestro país de
las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), las
cuales incluyen cooperativas de profesionales y asociaciones civiles mutuales que son, en salud, la expresión más
destacable de la denominada economía social.
Las políticas de los años 90, con su énfasis en la competencia mercantil y la búsqueda de lucro, contribuyeron a
bastardear el espíritu social de estas instituciones. De todas maneras, su esencia organizacional histórica permite,
desde la perspectiva de una nueva función de regulación
global, recuperar su papel social. Esto es, el funcionamiento histórico del sector privado-social, bajo la lógica de
redes sociales autorreguladas, donde los principios ético
profesionales y de solidaridad social contribuían a un resultado social virtuoso. La nueva política iniciada en 2005
ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la economía, que posee en la sociedad
uruguaya una larga tradición.
Al mismo tiempo, los prestadores privados integrales, con
fines de lucro, también tienen un lugar dentro del SNIS.
Ellos representan menos del 5% de la cobertura total del
sistema y aportan una cierta cuota de innovación y dinamismo en materia de gestión. Sólo pueden ser contratados por el SNS quienes se encontraban habilitados como
Durante los 90, los prestadores del sector privado social distribuían por dos vías las ganancias que generaba la gestión
de la salud: inversiones en infraestructura o pago de sobre-salarios y compensaciones.
1
168
169
prestadores integrales al inicio del período de gobierno, y
con posterioridad no pueden ingresar nuevos privados con
fines de lucro.
Al mismo tiempo, junto a esta interacción en la prestación
del servicio de actores públicos y privados-sociales, la reforma ha reconstituido la rectoría pública, sustituyendo la
intervención subsidiaria del Estado por una intervención
estratégica de conducción del sistema y del seguro. Esta
concepción reubica el rol del Estado en la centralidad del
cambio e implica asumir plenamente la formulación de la
política en todas sus dimensiones. En ese sentido es que
se desarrollan:
• La separación de las funciones de regulación y prestación de servicios.
• El fortalecimiento de la función reguladora, otorgándo-
se al Ministerio de Salud Pública una estructura acorde
con sus nuevas y vigorizadas funciones.
• La creación de la División Economía de la Salud (DES),
que ejerció una función clave en el diseño y seguimiento de la reforma.
• El fortalecimiento de la Dirección General de la Salud
(DIGESA), de sus funciones de inspección y habilitación de servicios.
• Y, como síntesis, la refundación de la función rectora
la creación por la Ley 18.211 del organismo conductor
del Seguro Nacional de Salud, es decir la Junta Nacional de Salud (JUNASA).
A partir de esta nueva institucionalidad se refunda la relación entre la rectoría y los prestadores de salud, a través
de la firma de los contratos de gestión. La JUNASA firma
contratos de gestión con todos los prestadores integrales
pertenecientes al Sistema Nacional Integrado de Salud. El
principal objetivo es ayudar al cumplimiento de las obligaciones que la ley impone a los prestadores del SNIS, evaluar su eficiencia sanitaria y dar a los usuarios información
sobre el desempeño de cada prestador.
2.5. La reforma de la salud: Participación
social
Finalmente, un aspecto adicional que debe analizarse tiene
que ver con los cambios que, en la gestión de la reforma,
se han realizado en términos de participación social. La reforma tiene por objetivo mejorar el acceso de las personas
a la salud, pero para lograr esto se plantea involucrar a la
ciudadanía en la conducción del nuevo sistema. Porque un
sistema que funcione debe considerar las opiniones de sus
usuarios, y la mejor fórmula para ello es ampliando las posibilidades de participación social.
Por ello es que la reforma ha creado como institucionalidad
de conducción del SNS a la Junta Nacional de Salud, organismo integrado por cuatro miembros del Poder Ejecutivo
y tres representantes sociales elegidos por prestadores,
170
usuarios del sistema y trabajadores. Al mismo tiempo,
cada prestador debe crear un órgano de consulta con representantes de sus usuarios y de sus trabajadores. Es de
destacar que en el prestador público la opción elegida fue
integrar usuarios y trabajadores en el propio organismo de
conducción del prestador.
3. La implementación y los desafíos futuros
El carácter universal en la defensa y garantía del derecho
a la salud no puede soslayar las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que históricamente se
fueron generando múltiples inequidades. Al igual que sucede con las otras políticas sociales, junto con las garantías
para el conjunto de la sociedad, se actúa de manera enfática hacia ciertos grupos que objetivamente están en una
posición de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la
infancia y adolescencia, los adultos mayores, las personas
discapacitadas, entre otros, para quienes se ofrecen líneas
programáticas especiales que contemplan sus particulares
dificultades.
Punto de Partida
1/3/2005
• Privados
• Prim. y Jub.
• Pasivos dep.
menos 4.200
Número de
personas
incluidas:
586.000
1a Etapa
Agosto de 2007
2a Etapa
Segundo Semestre de 2007
Lo anterior
más trab.
Públicos sin
cobertura
Lo anterior
más públicos
con cobertura
Número de
personas
FONASA:
736.000
Número de
personas
FONASA:
780.000
4a Etapa
Cónyuges (2010 a 2013)
Profesionales (2011)
Cajas de Auxilio (2011)
3a Etapa
1/01/08
Lo anterior más
hijos menores de
18 años de trabajadores pcos y priv. y
jubilados patrones.
Número de
personas
FONASA:
1.450.000
Pendientes
• Pasivos más de 4.200
• Rentas del Capital
• Ap. de otras cajas
• Municipales
De esta manera, el proceso de implementación de la reforma de la salud definió un proceso gradual de incorporación
de colectivos al SNS. La ampliación de la cobertura del seguro, que se detalla en el siguiente gráfico, se definió según
criterios de equidad social y sustentabilidad económica.
Así es que el SNS financia hoy la atención en el SNIS de
1.450.000 usuarios. El desarrollo de las diferentes etapas
de ingreso al SNS estuvo basado en una definición global
de gobierno que asignó la prioridad a los hogares con menores de 18 años, dados los mayores índices de pobreza
que existían en dichos tramos etarios.
La Ley 18.211 ya prevé cuáles serán los futuros ingresos
al SNS (cónyuges, etc.). Pero además, ahora es necesario
precisar el ingreso del resto de los colectivos, sobre la base
de la definición de un programa de gobierno que aspira a
que en el año 2014 todos los usuarios del SNIS sean financiados a través del SNS. Es necesario, por tanto, establecer
los criterios de prioridad en el ingreso y los criterios de
equidad y sustentabilidad económica.
Otro aspecto a tener en cuenta en el proceso de definición
de las etapas futuras tiene que ver con el Plan Integral de
Atención en Salud (PIAS). La reforma partió de un nivel
muy alto de prestación integral, tanto por los niveles de
prestación ya obligatorios de los prestadores (lo que luego
se transformó en el PIAS), como respecto a lo que otorga
el Fondo Nacional de Recursos (FNR). Por ello es que en
las primeras etapas de implementación el objetivo fue consolidar esta prestación integral, mejorando la calidad del
servicio, definiendo una estructuración asistencial basada
en programas de salud (integrados ahora al PIAS) y ampliando la cobertura de medicamentos de alto costo a través del FNR. Ello ha llevado a que quedaran como etapas de
implementación futuras la incorporación de la emergencia
en sentido estricto (clave 1), así como aspectos más desarrollados de salud mental y salud bucal.
Un tercer aspecto del proceso futuro se refiere a la continuidad en la reducción del peso financiero de los co-pagos
y tasas moderadoras, hasta llevarlos a un esquema de tasas moderadoras homogéneas en el sistema. Si bien existe
un piso importante de prestaciones que se encuentran exoneradas o reguladas en los pagos por uso, es necesario seguir avanzando, identificando con claridad los grupos poblacionales que son prioridad en materia de salud pública.
Por otra parte, la política de metas asistenciales se muestra
como una herramienta de política pública particularmente
prometedora. Como fue demostrado en el capítulo 5, las
metas son el eje principal de una estrategia de rediseño
organizacional, de las prácticas de gestión asistencial y, en
definitiva, del modelo de atención. Continuar avanzando en
esta estrategia implica un ejercicio de análisis crítico de las
necesidades de salud colectiva, así como también identificar los puntos a fortalecer en los procesos de gestión
asistencial de los prestadores de salud. En esto será fundamental el diálogo con los prestadores de salud, así como
con los especialistas en salud pública y administración de
servicios de salud.
Otra cuestión de principal atención debe ser el papel de la
nueva ASSE en el SNIS, y su vínculo con el MSP. Como
se indicó en el capítulo 4, en el período se concretó una
política de fuerte incremento presupuestal, con mejora de
infraestructuras y recursos humanos. Esto debe ser sos-
171
tenido, pero además se debe continuar desarrollando el
perfil de ente testigo, fijando niveles de calidad básicos y
alentando la innovación en las prácticas de transformación
asistencial. Para ello todavía está pendiente la definición
de los grados de autonomía para la gestión asistencial que
tendrán las unidades de ASSE. También se debe tener en
cuenta la relación de ASSE con el Presupuesto Nacional,
mientras se procesa su incorporación plena al seguro, para
lo cual sería deseable establecer metas e incentivos adecuados para la transformación de esta empresa pública.
Un punto final, crítico para todo este complejo proceso político, es el de la ampliación de la participación democrática
en la potencialidad que conceden las leyes del SNIS. Como
parte de la redefinición del concepto de salud, el ciudadano está llamado a tener un rol activo en la conducción del
sistema, en la definición de los problemas de salud y en
las metodologías de intervención. Sin dudas el futuro de la
reforma sanitaria se juega en la ampliación de los canales
democráticos de participación ciudadana.
Finalmente, el propio diseño de la reforma de salud requiere de un Estado inteligente y activo, con capacidad de
alentar la transformación progresiva del sistema de salud,
adaptándolo a las necesidades de nuestro cambiante perfil
demo-epidemiológico. Pero para lograr esto es fundamental una conducción política y técnica adecuada, sustentada
en el consenso y la legitimidad que pueden brindar la participación ciudadana en el SNIS.
Fortalecer las estructuras del MSP, de la JUNASA, así como
los canales de participación social, son desafíos fundamentales para la reforma sanitaria. Es de ese proceso que emergerán los rasgos distintivos del nuevo Estado de Bienestar
en el sector salud.
172
Glosario de siglas utilizadas
ACS - Agente Comunitario de Salud
ADUSS - Asociación de Usuarios de Servicios de Salud
ADUSS - Asociación de Usuarios del Sistema de Salud
AFI - Asociación de Farmacias del Interior
ALN - Asociación de Laboratorios Nacionales
ANCAP - Administración Nacional de Combustibles Alcohol
y Pórtland
APS - Atención Primaria en Salud
ASSE - Administración de Servicios de Salud del Estado
BHU - Banco Hipotecario del Uruguay
BPC - Base de Prestaciones y Contribuciones
BPS – Banco de Previsión Social
CAIF - Centros de Atención a la Infancia y la Familia
CATP - Comisión Asesora Técnica Permanente
CCA - Consejos Consultivos y Asesores
CCZ - Centro Comunal Zonal
CEFA - Cámara de Especialidades Farmacéuticas
CFU - Centro de Farmacias del Uruguay
CHPR - Centro Hospitalario Pereira Rossell
CNS - Cuentas Nacionales de Salud
DCO - Días Cama Ocupados
DES - División Economía de la Salud
DIGESA - Dirección General de Salud
ECH - Encuesta Continua de Hogares
ECNT - Enfermedades Crónicas No Trasmisibles
ENGIH - Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los
Hogares
ENH - Encuesta Nacional de Hogares
FA - Frente Amplio
FECOMI - Federación de Cooperativas Médicas del Interior
FEMI – federación Médica del Interior
FESP - Funciones Esenciales de Salud Pública
FFSP - Federación de Funcionarios de la Salud Pública
FNR - Fondo Nacional de Recursos
FONASA - Fondo Nacional de Salud
FTM - Formulario Terapéutico de Medicamentos
FUS - Federación Uruguaya de la Salud
IAMC - Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
IMAE - Institutos de Medicina Altamente Especializada
INAU - Instituto del niño y Adolescente del Uruguay
IRPF - Impuesto a la Renta de las Personas Físicas
JUNASA - Junta Nacional de Salud
MEF - Ministerio de Economía y Finanzas
MIDES - Ministerio de Desarrollo Social
MNUSPP - Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pública y Privada
MTSS – Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
MUSAS - Movimiento de Usuarios de la Salud y Asistencia
Social
MYSU - Mujer y Salud en Uruguay
MYSU - Mujer y Salud en Uruguay
OCDE - Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico
PIAS - Plan Integral de Atención a la Salud
PNSM - Programa Nacional de Salud Mental
PNSM - Programa Nacional de Salud Mental
RAP - Red de Atención del Primer Nivel
RAP - Red de Atención Primaria
SAQ - Sociedades Anestésico Quirúrgicas
SGS - Sistema de Gestión en Salud
SINADI - Sistema Nacional de Información
SMU - Sindicato Médico del Uruguay
SNIS – Sistema Nacional Integrado de Salud
SNS - Seguro Nacional de Salud
SPV - Seguros Privados Voluntarios
SSS - Seguros Sociales de Salud
UE - Unidad Ejecutora
UMU - Unión de la Mutualidad del Uruguay
173
Transformar el futuro
Metas cumplidas y desafíos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud
174
175
Edición
María José Borges
Datos imprenta
176