insuficiencia cardíaca crónica

GUÍAS PRÁCTICAS
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
CRÓNICA
J. López-Sendón / I. González Maqueda /
F. Arnalich
GUÍAS PRÁCTICAS
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA CRÓNICA
José López-Sendón,
Isidoro González Maqueda,
Francisco Arnalich*
Servicio de Cardiología.
*Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario «La Paz». Madrid
Edita:
©2007 José López-Sendón, Isidoro González Maqueda,
Francisco Arnalich
©Fotografía portada: Christine Balderas
©2007 EDICIONES MAYO, S.A.
Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona
Segre, 29 / 28002 Madrid
ISBN-13: 978-84-96537-95-8
ISBN-10: 84-96537-95-1
Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L.
Depósito legal: B-50.605-06
Impresión: Policrom
Impreso en España-Printed in Spain
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uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su
precisión consultando otra literatura farmacéutica.
w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Índice
n Introducción .................................................................. 1
n Definición ....................................................................... 3
n Formas clínicas ............................................................. 4
n Diagnóstico y valoración ............................................... 4
n Pronóstico ...................................................................... 8
n Tratamiento ................................................................... 8
n Bibliografía .................................................................. 18
III
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Introducción
La insuficiencia cardíaca es un síndrome progresivo,
aunque de evolución variable. El inicio de las manifestaciones clínicas puede ser brusco o insidioso y la incapacidad funcional asociada puede ser permanente o transitoria, con periodos de grave deterioro hemodinámico y
funcional alternando con fases asintomáticas. En algunas ocasiones puede corregirse la causa original y normalizarse la función ventricular, aunque lo normal es que
el deterioro hemodinámico y anatómico sea progresivo
e irreversible (figura 1).
Desde el punto de vista práctico, deben considerarse varios estadios relativamente bien diferenciados
(figura 2):
• Pacientes con función ventricular normal y sin síntomas
de insuficiencia cardíaca pero con factores de riesgo
asociados al desarrollo de insuficiencia cardíaca. En
este estadio se incluyen todas las cardiopatías estructurales, especialmente el infarto de miocardio, y en
Figura 1. Esquema representativo de diversas formas evolutivas de
insuficiencia cardíaca (IC). a) IC aguda sin mejoría clínica y muerte a
corto plazo; b) IC aguda con remisión y recidivas periódicas;
No disfunción
c) disfunción
ventricular asintomática con síntomas agudos sólo tras
vetricularlargo; d) insuficiencia cardíaca con recuperación y sin
un periodo
D
No síntomas
recidivas
(muy poco frecuente)
Disfunción
asintomática
A
1
Figura 2. Estadios evolutivos de la insuficiencia cardíaca.
BNP: péptido natriurético auricular
general todos los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares, sobre todo la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes.
• Pacientes con disfunción ventricular asintomática.
Factores
• Aparición
de riesgo de síntomas de insuficiencia cardíaca, que
se controlan con tratamiento adecuado.
• Insuficiencia cardíaca avanzada, resistente al tratamiento
o que exige medidas terapéuticas especiales.
Cardiopatía
La presente revisión tiene por objeto ofrecer una visión
simplificada y práctica para el diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardíaca en pacientes que ya han presentado síntomas, basándose fundamentalmente en las
recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), respaldadas por la Sociedad Española de
Clínica
Cardiología
En este documento se revisa brevemente el concepto,
ECO/imagen
la valoración y el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca
aguda. El
lector
interesado
deberá
consultar
otras
refeVarios
BNP
rencias para completar la información. n
2
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Definición
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca exige la presencia de síntomas (la disnea es el más característico) o
signos clínicos (por ejemplo, el edema en alguna de sus
formas) y evidencia objetiva de alteración de la función
ventricular en reposo (figura 3). Esta definición es clínicamente práctica para identificar un síndrome complejo en
el que se asocian alteraciones hemodinámicas, neurohormonales, estructurales y genéticas, que afectan fundamentalmente al corazón y los vasos sanguíneos, pero
en el que participa todo el organismo. n
Figura 3. Algoritmo diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Sociedades
Europea y Española de Cardiología
3
Sospecha de insuficiencia cardíaca
Formas clínicas
Algunos términos empleados con frecuencia para identificar diversas formas de insuficiencia cardíaca son: aguda o crónica, izquierda o derecha, ligera, moderada o
grave, shock, edema pulmonar, disfunción ventricular
asintomática, insuficiencia cardíaca controlada, con persistencia de síntomas o resistente al tratamiento.
El término de «insuficiencia cardíaca sistólica» se aplica
en los casos en que existe evidencia clara de una alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Los
parámetros más utilizados son la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI; el límite normal es 50%,
aunque en la práctica se considera disfunción sistólica
cuando la FEVI es ≤40-45%) y la dilatación ventricular
(cardiomegalia, volumen diastólico ventricular >100 mL/
m2). La mayor parte de las recomendaciones terapéuticas se basan en estudios realizados en pacientes con
insuficiencia cardíaca sistólica.
El término de «insuficiencia cardíaca diastólica o con
función sistólica conservada» se utiliza en los casos en
que la FEVI es ≥40-45% y además existe una alteración
clara de algún parámetro relevante de disfunción diastólica. Entre éstos se incluyen las alteraciones de la relajación ventricular (generalmente medidas por ecografía), el
aumento de la presión diastólica del VI >12 mmHg),
el aumento del tamaño auricular (>40 mL/m2) o la hipertrofia del VI (masa de VI >120 g/m2). n
Diagnóstico y valoración
En la figura 3 se muestra el algoritmo de diagnóstico
propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
En pacientes con síntomas graves importantes, el tratamiento puede iniciarse en cualquier momento, pero el
diagnóstico final correcto de insuficiencia cardíaca, la
caracterización del tipo y gravedad de las alteraciones
funcionales y la identificación de las causas y los factores
4
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
precipitantes son elementos imprescindibles para una
orientación definitiva correcta del tratamiento del paciente. Las pruebas diagnósticas más relevantes se exponen
en la tabla 1.
Tabla 1. Pruebas complementarias en el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca
Analítica
Hemograma, Hb, glucemia, función renal, electrólitos, TnT/TnI,
dímero D, gases, pH, INR
• Todos los pacientes
• Síntomas graves
• En pacientes anticoagulados
BNP
• Si es posible, todos los pacientes
• Los valores normales excluyen el diagnóstico de IC
• Puede alterarse en arritmias, enfermedad bronquial y otras patologías
• Los valores normales dependen del test empleado
ECG
• Todos los pacientes
• Un ECG normal excluye insuficiencia cardíaca
• Un ECG patológico es poco específico de IC
• El bloqueo de rama izquierda puede acompañarse de disincronía
ventricular y exige una valoración especial con ECO
Rx tórax
• Todos los pacientes. Valorar cardiomegalia y signos de congestión
pulmonar
Ecocardiograma
• Todos los pacientes. Valorar fracción de eyección y repetir sólo si
hay cambios clínicos importantes o ante sospecha de nueva
cardiopatía (p. ej., soplo aórtico o mitral)
• IC sistólica: FEVI ≤40-45%, volumen diastólico VI ≥100 mL/m2
• IC diastólica o con función sistólica conservada: FEVI >40-45%
y además alguno de los siguientes: alteración de la relajación VI
(ECO), aumento de la presión diastólica VI, aumento del tamaño
de la aurícula izquierda, hipertrofia VI
Otras técnicas de imagen
• Casos seleccionados, generalmente cuando el ECO no es valorable
(Continúa en la página siguiente)
5
Tabla 1. Pruebas complementarias en el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca (continuación)
Test de isquemia
• Pacientes seleccionados con sospecha de isquemia miocárdica
Coronariografía
• Infarto previo, evidencia de isquemia
Monitorización hemodinámica
• Casos seleccionados
Valoración por especialista
Necesaria en pacientes con:
• IC rebelde
• Episodio previo de muerte súbita
• Sospecha de isquemia
• QRS >120 ms
• Sospecha de cardiopatía sin filiar
• Síntomas con FEVI <30% (posible candidato a desfibrilador
implantable)
Analítica
Se recomienda realizarla en todos los pacientes. Incluye
hemograma, hemoglobina, glucemia, función renal, electrólitos, coagulación y dímero D (para descartar embolia
pulmonar). En pacientes seleccionados serán necesarias
otras determinaciones analíticas (por ejemplo, función tiroidea, troponinas).
Péptido natriurético auricular
Los niveles de BNP y NT pro-BNP aumentan en la insuficiencia cardíaca y pueden determinarse fácilmente,
siendo útiles en el diagnóstico. Sin embargo, son muy
poco específicos, ya que también aumentan en la fibrilación auricular, la broncopatía crónica, la hipertensión
arterial, etc. No obstante, si los valores de BNP se
encuentran en el rango normal, puede excluirse razonablemente el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y evitar
el empleo de pruebas diagnósticas más complejas o de
acceso más difícil.
Electrocardiograma
Aunque no ofrece datos diagnósticos de insuficiencia
cardíaca, un ECG normal prácticamente excluye la insu-
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
ficiencia cardíaca. Por otra parte, el ECG permite identificar arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias), que pueden
ser un factor que contribuya a la insuficiencia cardíaca y son
un elemento fundamental en el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Debe realizarse un ECG de
12 derivaciones en la valoración inicial de todos los
pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca.
Radiografía de tórax
La presencia de cardiomegalia y signos de congestión/
edema pulmonar apoyan el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca, pero la Rx puede ser inicialmente normal. La
Rx de tórax también ayuda a descartar patología pulmonar, si bien ambas pueden coexistir en el mismo paciente. Una radiografía de tórax está indicada en la valoración
inicial de todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca.
Ecocardiograma Doppler
La ecocardiografía Doppler es la técnica más sencilla y
asequible para valorar la función sistólica y diastólica, así
como las posibles alteraciones estructurales del corazón,
y debe realizarse siempre en todos los pacientes con
insuficiencia cardíaca. Los parámetros principales que se
han de valorar son los tamaños de las cavidades cardíacas (volúmenes ventriculares y auriculares), la masa ventricular (hipertrofia), la fracción de eyección ventricular izquierda, la contractilidad segmentaria del ventrículo
izquierdo, la competencia valvular, la presión pulmonar y
algunos parámetros de función diastólica.
Otras técnicas de imagen
No están indicadas de forma habitual, excepto por motivos de investigación y en los casos en que la ecocardiografía no ofrezca imágenes correctamente interpretables.
Pruebas de identificación de isquemia
La cardiopatía isquémica es la patología cardíaca que
más a menudo se asocia a insuficiencia cardíaca, por lo
que el diagnóstico de isquemia miocárdica debe ser
razonablemente considerado en todos los pacientes. El
7
antecedente de cardiopatía isquémica, especialmente
de infarto de miocardio, la angina de pecho y las alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica apoyan el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica. En pacientes sin diagnóstico claro,
es aconsejable realizar alguna prueba de detección de
isquemia. Si el paciente puede hacer ejercicio, la ergometría convencional, con o sin imagen (eco, isótopos),
es la más recomendable. En pacientes seleccionados
puede ser útil realizar un test de isquemia farmacológico,
siendo el más utilizado el eco-dobutamina.
Coronariografía
Está indicada en presencia de isquemia miocárdica y
debe considerarse además en los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica. n
Pronóstico
El pronóstico de la insuficiencia cardíaca es variable,
con una mortalidad que oscila entre el 5 y el 50% anual.
En principio, depende de la gravedad de la insuficiencia,
de las causas determinantes de ella y de las posibilidades de corrección efectiva, así como de factores generales (edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, etiología isquémica, insuficiencia renal, anemia,
fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, arritmias ventriculares, comorbilidad y respuesta inicial al
tratamiento). n
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El objetivo principal a corto plazo es controlar o mejorar
los síntomas, sobre todo la disnea. Otros parámetros de
eficacia clínica son la mejora de la función ventricular y
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
de la función renal, el control neurohormonal y el de las
posibles alteraciones de los electrólitos. La disminución
de la necesidad de ingreso en el hospital y la reducción de
la mortalidad a medio y largo plazo constituyen el objetivo principal del tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios del tratamiento deben valorarse a la hora de elegir entre las
distintas opciones terapéuticas, y considerarse conjuntamente con los parámetros de eficacia clínica. La prevención de las enfermedades que ocasionan o agravan
la insuficiencia cardíaca (hipertensión, enfermedad coronaria, valvulopatía) constituye un objetivo general del
tratamiento.
Causas y factores precipitantes o agravantes
La identificación y el tratamiento de las causas de insuficiencia cardíaca y de los factores precipitantes o agravantes de la insuficiencia cardíaca es un elemento fundamental en la estrategia de diagnóstico y tratamiento
de esta enfermedad. En la tabla 2 se indican las causas
principales de la insuficiencia cardíaca.
Tabla 2. Factores precipitantes de insuficiencia
cardíaca aguda más frecuentes
• Nueva enfermedad cardíaca:
– Isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio
– Valvulopatía (insuficiencia mitral, estenosis aórtica)
– Arritmia: bradiarritmia o taquiarritmia
– Endocarditis
• Abandono o incumplimiento del tratamiento
• Infección, fiebre (bronquial)
• Crisis hipertensiva
• Fármacos inadecuados (AINE, verapamilo, diltiacem, esteroides,
litio, antiarrítmicos tipo I, antidepresivos)
• Embolia pulmonar
• Anemia
• Insuficiencia renal
• Tiroxicosis
• Transgresiones dietéticas, consumo de alcohol
9
Medidas y consejos generales
La percepción de la enfermedad por parte de los pacientes y sus familiares suele ser errónea. En todos los casos,
hay que proporcionar al paciente y sus familiares información individualizada sobre el significado de la enfermedad, el tipo de alimentación adecuada (incluida la
posible necesidad de restringir la ingestión de sodio),
la actividad física, el consumo de alcohol, la importancia
de dejar de fumar, el control diario del peso y la medicación. La medicación debe detallarse por escrito, incluyendo todos los medicamentos prescritos (no sólo los
dirigidos al tratamiento de la insuficiencia cardíaca), dosis
y horario de administración, especificando también las
medicaciones que no pueden modificarse sin consulta médica (por ejemplo, Sintrom®) y las que el paciente
debe modificar según un criterio establecido de forma
individual (por ejemplo, la nitroglicerina sublingual en
casos de disnea paroxística o angina, y los diuréticos
en caso de aumento de peso o edemas). Debe informarse, además, sobre los posibles efectos secundarios de
la medicación y sobre cuándo y cómo consultar con el
médico o la enfermera de forma programada y en situaciones especiales. El paciente también ha de recibir información sobre la necesidad, utilidad y riesgos de las pruebas diagnósticas y en qué momento serán realizadas.
Especial interés reviste la información referente a la vida
laboral, el ocio y la actividad sexual. Se recomienda la
vacunación antigripal.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y sus indicaciones se recogen en la
tabla 3. Los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA II), los β-bloqueadores y los
antagonistas de los receptores de la aldosterona están
indicados en todos los pacientes con FEVI <40-45% si
no presentan contraindicaciones, ya que mejoran los
síntomas, reducen la necesidad de hospitalizaciones y
prolongan la vida. Los diuréticos sólo están indicados en
pacientes con síntomas o signos de retención de líquidos. Otros fármacos pueden ser útiles en situaciones
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Tabla 3. Indicaciones de diversos tratamientos
farmacológicos de administración oral en la
insuficiencia cardíaca crónica con FEVI <40-45%
Fármaco
IECA
ARA II
β-bloqueadores
Antagonistas
de la aldosterona
Diuréticos
Nitratos
Digital
Anticoagulación
Ácido
acetilsalicílico
Indicación
Recomendación Evidencia
Todos los pacientes
I
A
Intolerancia a IECA
I
A
Como alternativa a IECA
IIa
B
Añadido a IECA
IIa
B
Todos los pacientes
I
A
Todos los pacientes
I
B
Edema, disnea
I
Congestión/edema pulmonar, angina
IC inducida por fibrilación auricular
Riesgo de embolia (fibrilación auricular,
embolia previa)
Cardiopatía isquémica
B
especiales, pero no están indicados en todos los pacientes (tabla 3). En las tablas 4 a 7 se indican la dosis y el
modo de empleo recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y en la figura 4 se muestra la
estrategia recomendada también por esta sociedad
para realizar cambios en el tratamiento según la evolución clínica de los pacientes.
Manejo de la insuficiencia cardíaca
con la FEVI conservada
Existen muy pocos datos en cuanto a la eficacia del tratamiento a largo plazo de los pacientes con insuficiencia
cardíaca con la FEVI conservada/disfunción diastólica,
por lo que las recomendaciones son básicamente especulativas.
Los IECA pueden mejorar la relajación y la distensibilidad cardíaca directamente, y podrían tener efectos
a largo plazo debido a sus efectos antihipertensivos y a
la regresión de la hipertrofia y la fibrosis. Los diuréticos
pueden ser necesarios durante episodios de sobrecarga de líquidos, pero se administrarán con cautela para
11
Tabla 4. IECA y ARA II en la insuficiencia cardíaca
• Indicados en disfunción ventricular con FEVI <40-45%, con o sin
síntomas de ICC
• Preferencia por los que tienen efectos documentados sobre la
morbimortalidad (IECA: enalapril, ramipril, trandolapril, captopril;
ARA II: candesartán, valsartán)
• Iniciar el tratamiento con una dosis baja, y aumento progresivo
según tolerancia
• Evitar diuréticos en dosis altas y suplementos de K en el inicio del
tratamiento
• Se precisan controles clínicos (tensión arterial) y analíticos
(K, creatinina) periódicos: antes de iniciar el tratamiento, 7-15
días tras iniciarlo y, posteriormente, cada 3-6 meses o después
de aumentar la dosis. Más controles necesarios en pacientes
hipotensos, con antecedentes de insuficiencia renal o alteraciones
electrolíticas previas
• Pueden utilizarse en monoterapia en la disfunción ventricular
asintomática
• Pueden y deben asociarse a diuréticos, β-bloqueadores e
inhibidores de la aldosterona en grados evolutivos avanzados
• Deben mantenerse a largo plazo, independientemente de la
evolución de los síntomas
• Efectos secundarios:
– La hipotensión o la insuficiencia renal mejoran disminuyendo
la dosis
– La tos o la reacción alérgica no mejoran si no se suspende el
fármaco
• IECA
• Captopril
• Enalapril
• Lisinopril
• Ramipril
• Trandolapril
Dosis inicial
6,25 mg/8 h
2,5 mg/día
2,5 mg/día
1,25-2,5 mg/día
1 mg/día
• ARA II
• Candesartán
• Valsartán
4-32 mg/día
80-320 mg/día
12
Dosis de mantenimiento
25-50 mg/8 h
10 mg/12 h
5-20 mg/día
2,5-5 mg/12 h
4 mg/día
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Tabla 5. Bloqueadores betadrenérgicos en la
insuficiencia cardíaca
• Indicados en todos los pacientes con IC y FEVI <40-45%
• Utilizar sólo los fármacos con beneficio demostrado (bisoprolol,
carvedilol, metoprolol y nebivolol)
• Contraindicados en asma bronquial, enfermedad bronquial grave,
hipotensión o bradicardia sintomáticas
• Iniciar el tratamiento con el paciente estable, al menos sin
necesidad de medicación i.v.
• El inicio del tratamiento preferiblemente debe ser controlado
por un especialista, si: a) la IC es grave (grados III-IV); b) se
desconoce la etiología; c) existen contraindicaciones relativas
(hipotensión, bradicardia); d) existe intolerancia con dosis bajas,
y e) utilización previa de β-bloqueadores que se suspendió por
síntomas
• Iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar la dosis
lentamente (semanas-meses)
• Pueden aparecer síntomas de IC, hipotensión o bradicardia al
inicio del tratamiento. En este caso, reducir la dosis, ajustar
diuréticos e IECA y disminuir los vasodilatadores si hay
hipotensión
• En tratamientos crónicos, reducir la dosis o suspender
temporalmente en periodos de IC grave, sobre todo si el paciente
precisa ingreso o inotrópicos i.v.
• Son necesarios controles clínicos (síntomas, tensión arterial,
frecuencia cardíaca periódicos, antes y unos días después de
aumentar la dosis)
• El paciente debe ser advertido de posibles síntomas al inicio
del tratamiento. El paciente no puede modificar la dosis del
β-bloqueador
• Fármaco Dosis inicial
Bisoprolol 1,25 mg/día
Incrementos
Dosis objetivo
2,5-3,75-5-7,5-10 10 mg/día
Metoprolol 12,5-25 mg/12 h 25-50-100
100 mg/12 h
Carvedilol 3,125 mg/12 h
6,25-12,5-25-50 50 mg/12 h
Nebivolol 1,25 mg/día
2,5-5-10
10 mg/día
13
Tabla 6. Inhibidores de la aldosterona
espironolactona/eplerenona en la insuficiencia
cardíaca
• Indicada en todos los pacientes en clase funcional III-IV, con
FEVI <40-45% o con IC postinfarto con síntomas transitorios
o persistentes
• Contraindicada en presencia de cifras de creatinina >2,5 mg/dL
y/o K+ >5 mmol/L
• No es el primer fármaco que utilizar. Añadir a IECA
• Dosis inicial: 25 mg/día
• Controles de creatinina y K+ sérico antes del tratamiento, 7 días
después del inicio y, posteriormente, cada 3-6 meses
• Disminuir (a 12,5 mg/día) o suspender temporalmente la
administración si la creatinina es >2,5 mg/dL o el K+ >5 mmol/L
• Aumentar a 50 mg/día si las cifras de K+ y creatinina son
normales después del primer o segundo control
• La hiperpotasemia y el aumento de creatinina son más probables
con dosis altas de IECA, con dosis altas de inhibidores de la
aldosterona, en pacientes con insuficiencia renal previa y cuando
se emplean suplementos de K+. Si se busca un efecto diurético, la
dosis debe aumentarse a 50-200 mg/día
no reducir la precarga en exceso. Se puede iniciar
tratamiento con β-bloqueadores para reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el periodo diastólico de
llenado. Los ARA II podrían reducir las hospitalizaciones.
Cirugía
Puede estar indicada para corregir alguna de las causas
de insuficiencia cardíaca, como valvulopatías e isquemia miocárdica. No existen datos procedentes de estudios multicéntricos que apoyen el uso habitual de la
revascularización (quirúrgica o mediante angioplastia
coronaria percutánea) para el alivio sintomático de la
insuficiencia cardíaca, pero la revascularización siempre
debe considerarse si existe evidencia de isquemia. La
reparación de válvula mitral puede ser útil en algunos
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica e insuficiencia mitral grave.
14
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Tabla 7. Diuréticos, uso práctico
• Indicados en presencia de retención de líquidos (pulmonar
o sistémica)
• No utilizar en monoterapia. Asociar a IECA y/o β-bloqueadores
• Iniciar y ajustar la dosis de acuerdo con síntomas/signos de edema
y peso corporal
• Instruir al paciente sobre cambios de dosis según síntomas/peso
corporal
• Se requieren controles clínicos y analíticos (Na+, K+, creatinina)
periódicos
• La hiponatremia, la dosis baja y el uso de antinflamatorios son
causas de ineficacia
• Diuréticos más utilizados:
– Furosemida (20-120 mg/día)
– Torasemida (10-100 mg/día)
– Hidroclorotiacida (25-100 mg/día)
• En caso de resistencia:
– Descartar el incumplimiento del tratamiento o la dieta,
la deshidratación, el uso de AINE y la insuficiencia renal
– Asociar diuréticos de ASA y tiacidas o inhibidores de la
aldosterona
– Aumentar la dosis
– Restringir líquidos y Na+ (controlar hiponatremia)
– Enviar al paciente al hospital para empleo i.v.
Marcapasos
En cuanto a la implantación de marcapasos, se seguirán sus indicaciones habituales: en presencia de bradicardia sintomática, siendo la más importante, aunque
no la única, la existencia de trastornos de conducción
infrahisianos. La estimulación convencional (sólo en el
ventrículo derecho) en pacientes con disfunción sistólica induce disincronía ventricular y puede aumentar los
síntomas.
Resincronización
Se debe considerar la terapia de resincronización con
marcapasos biventricular para mejorar los síntomas y
reducir las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes
con FEVI <35%, QRS ancho (>120 ms) y que permanecen sintomáticos (clase III-IV de la NYHA) a pesar de
recibir tratamiento médico óptimo (tabla 8).
15
Figura 4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca según su evolución
temporal. La mayor parte de los pacientes precisa tratamiento
prolongado con medicación específica: IECA/ARA II, β-bloqueadores y
antagonistas de la aldosterona, y diuréticos en presencia de edemas
o síntomas de retención de líquidos. En algunos pacientes es posible
reducir el tratamiento si mejoran los síntomas y la función ventricular
Normal
Disfunción
cardíaca
corregida
Tratar
causa
FEVI >35%
Desfibrilador automático implantable
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) reduDisfunción
No
Disfunción
Insuficiencia
cen la muerte
súbita en
pacientes
de
alto riesgo
seleccardíaca
síntomas
asintomática
cardíaca
cionados.transitoria
Se consideran indicados en pacientes que ya
han sufrido un paro cardíaco por arritmia ventricular sin
causa corregible y enSíntomas
los pacientes con FEVI <30% y
síntomas persistentes (clase funcional II-III) FEVI
a pesar
>35% de
16
Insuficiencia
cardíaca
Síntomas
persisten
Tratamiento
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Tabla 8. Indicaciones de marcapasos
y desfibriladores en la insuficiencia cardíaca crónica
con FEVI <40-45%
Dispositivo
Desfibrilador
automático
implantable
Indicación
Recomendación Evidencia
Muerte súbita por
I
A
arritmia ventricular,
FEVI <30%, y clase
I
A
funcional II-III a
pesar de tratamiento
óptimo
Resincronización QRS >120 ms
I
A
(marcapasos
y FEVI <35% y
biventricular)
clase funcional III-IV
a pesar de tratamiento
óptimo
Marcapasos
Indicaciones clásicas
convencional
Bradicardia sintomática
tratamiento médico óptimo. La implantación de un DAI
no está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca
rebelde y muy mal pronóstico.
Trasplante cardíaco
El trasplante cardíaco es una opción terapéutica útil en
pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, síntomas
graves de insuficiencia cardíaca, sin otra alternativa de
tratamiento y con mal pronóstico.
Organización
El diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica es complejo y exige la actuación coordinada de los distintos especialistas con los que el paciente tiene relación durante la evolución de su enfermedad:
medicina interna, asistencia primaria o comunitaria y
cardiología. En situaciones especiales se requiere una
superespecialización (por ejemplo, controles periódicos de pacientes con resincronizadores ventriculares,
diálisis, cirugía, etc.).
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda utilizar una estrategia multidisciplinaria siguiendo una
organización que se adapte a las necesidades y los
17
recursos de cada área sanitaria. En esta estrategia deben
incluirse médicos, enfermeras, asistentes sociales y otros
profesionales relacionados con el cuidado de pacientes
con insuficiencia cardíaca, que suelen ser pacientes de
edad avanzada, que sufren diversos grados de incapacidad, presentan una comorbilidad elevada y no siempre
tienen un entorno familiar que permita la ayuda necesaria. Asimismo, se recomienda la organización de un sistema especializado en la atención de la insuficiencia
cardíaca. La organización puede ser diferente en distintas áreas sanitarias, pero debe incluir la participación de
los profesionales involucrados en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Existen varios modelos
en los que se da más relevancia a especialistas en
cardiología, en medicina interna o enfermeras. Por último, es necesario insistir en la importancia de aplicar las
guías terapéuticas, en todos los pacientes y sin demora,
ya que ello se asocia con un mejor pronóstico y una
mejor calidad de vida. n
Bibliografía
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Association. Task Force on Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
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18
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA
Notas
19
NOMBRE DEL MEDICAMENTO LOBIVON 5 mg comprimidos. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido de Lobivon
contiene 5 mg de nebivolol (en forma de nebivolol hidrocloruro): 2,5 mg de SRRR-nebivolol (o d-nebivolol) y 2,5 mg de RSSS-nebivolol (o l-nebivolol). Excipientes:
Polisorbato 80, hipromelosa, lactosa monohidrato, almidón de maíz, croscarmelosa de sodio, celulosa microcristalina, sílice coloidal anhidra, estearato de magnesio.
FORMA FARMACÉUTICA Comprimidos Comprimidos blancos, redondos, ranurados en forma de cruz. Los comprimidos pueden dividirse en 4 partes iguales.
DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Hipertensión. Tratamiento de la hipertensión esencial. Insuficiencia cardiaca crónica. Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca crónica estable de leve a moderada, asociado a tratamiento estándar en pacientes ancianos de 70 o más años. Posología y forma de
administración Hipertensión. Adultos: La dosis es de un comprimido (5 mg) al día, preferentemente a la misma hora del día. Los comprimidos pueden tomarse
durante las comidas. El efecto de descenso de la presión arterial es evidente después de 1-2 semanas de tratamiento. En algunos casos, el efecto óptimo se alcanza
sólo tras 4 semanas de tratamiento. Combinación con otros agentes antihipertensivos: Los beta-bloqueantes pueden utilizarse solos o concomitantemente con
otros agentes antihipertensivos. Hasta la fecha, un efecto antihipertensivo adicional se ha observado sólo combinando Lobivon 5 mg con hidroclorotiazida 12,525 mg. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal, la dosis inicial recomendada es 2,5 mg al día. Si es necesario, la dosis puede
incrementarse a 5 mg. Pacientes con insuficiencia hepática: Los datos en pacientes con insuficiencia hepática o función hepática alterada son limitados. Por
consiguiente, la administración de Lobivon en estos pacientes está contraindicada. Ancianos: En pacientes mayores de 65 años, la dosis inicial recomendada es
de 2,5 mg al día. Si es necesario, la dosis puede ser incrementada a 5 mg. Sin embargo, dada la limitada experiencia con pacientes mayores de 75 años, en
estos pacientes la administración se debe realizar con precaución y se deben monitorizar de forma continuada. Niños y adolescentes: No se han realizado estudios
en niños y adolescentes. Por consiguiente no se recomienda el uso en niños y adolescentes. Insuficiencia cardiaca crónica El tratamiento de la insuficiencia cardiaca
crónica estable debe iniciarse con un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar la dosis óptima e individual de mantenimiento. Los pacientes deben tener una
insuficiencia cardiaca crónica estable sin insuficiencia aguda durante las últimas 6 semanas. Se recomienda que el médico tenga experiencia en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca crónica. En pacientes en tratamiento con medicamentos cardiovasculares incluyendo diuréticos y/o digoxina y/o IECAs y/o antagonistas
de la angiotensina II, la dosis de estos medicamentos debe quedar establecida durante las 2 semanas previas al inicio del tratamiento con Lobivon . El ajuste de
la dosis inicial debe realizarse de acuerdo a la siguiente pauta a intervalos semanales o bisemanales según la tolerabilidad del paciente: 1,25 mg de nebivolol,
incrementado a 2,5 mg de nebivolol una vez al día, seguido de 5 mg una vez al día y finalmente 10 mg una vez al día. La dosis máxima recomendada es de
10 mg de nebivolol una vez al día. El inicio del tratamiento y cada aumento de dosis se debe realizar bajo la supervisión de un médico experimentado durante
un periodo de al menos 2 horas, para asegurar que el estado clínico (especialmente con respecto a la presión sanguínea, frecuencia cardiaca, alteraciones de la
conducción, signos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca) permanece estable. La aparición de acontecimientos adversos en los pacientes puede impedir
que éstos reciban la dosis máxima recomendada. Si es necesario, la dosis alcanzada también puede disminuirse paso a paso y reintroducirse cuando se estime
conveniente. Durante la fase de titulación, y en caso de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o intolerancia, se recomienda primero reducir la dosis de
nebivolol, o interrumpirla inmediatamente si es necesario (en caso de hipotensión severa, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo,
shock cardiogénico, bradicardia sintomática o bloqueo auriculo-ventricular). El tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica estable con nebivolol es generalmente
un tratamiento de larga duración. No se recomienda interrumpir bruscamente el tratamiento con nebivolol, ya que esto podría llevar a un empeoramiento transitorio
de la insuficiencia cardiaca. Si la interrupción es necesaria, la dosis semanal debe disminuirse gradualmente a la mitad. Los comprimidos pueden ser tomados con
las comidas. Pacientes con insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada, ya que la titulación hasta la dosis máxima
tolerada se ajustará individualmente en cada paciente. No existe experiencia en pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina sérica ≥ 250 µmol/L). Por
lo tanto, el uso de nebivolol en estos pacientes no está recomendado. Pacientes con insuficiencia hepática: Los datos en pacientes con insuficiencia hepática son
limitados. Por lo tanto, el uso de Lobivon en estos pacientes está contraindicado. Ancianos: No se requiere ajuste de dosis, ya que la titulación hasta la dosis
máxima tolerada se ajustará individualmente en cada paciente. Niños y adolescentes: No se han realizado estudios en niños y en adolescentes. Por lo tanto, no
se recomienda el uso en niños y adolescentes. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Insuficiencia hepática
o función hepática alterada. Insuficiencia cardiaca aguda, shock cardiogénico o episodios de descompensación de la insuficiencia cardiaca que requieran tratamiento
intravenoso con inotrópicos. Además, como sucede con otros agentes beta-bloqueantes, Lobivon está contraindicado en: Enfermedad del seno, incluyendo bloqueo
seno-atrial. Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado (sin marcapasos). Antecedentes de broncoespasmo y asma bronquial. Feocromocitoma no tratado. Acidosis
metabólica. Bradicardia (frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos/minuto previo al inicio de la terapia). Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg).
Alteraciones graves de la circulación periférica. Advertencias y precauciones especiales de empleo Ver también Reacciones adversas. Las siguientes
advertencias y precauciones son aplicables a los antagonistas beta-adrenérgicos en general. Anestesia: El bloqueo beta continuado reduce el riesgo de arritmias
durante la inducción y la intubación. Si se interrumpe el bloqueo beta en la preparación de la cirugía, se deberá discontinuar el antagonista beta-adrenérgico al
menos 24 horas antes. Se debe tener precaución con el uso de ciertos anestésicos que causan depresión miocárdica. El paciente puede ser protegido frente a
reacciones vagales mediante administración intravenosa de atropina. Cardiovascular: En general, los antagonistas beta-adrenérgicos no deben utilizarse en pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) no tratada, a menos que su estado esté estabilizado. En pacientes con cardiopatía isquémica, el tratamiento con
antagonistas beta-adrenérgicos debe ser discontinuado gradualmente, p. ej. en 1-2 semanas. Si es necesario, la terapia de sustitución debe iniciarse al mismo
tiempo, para prevenir la exacerbación de la angina pectoris. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden inducir bradicardia: si el pulso desciende por debajo de
50-55 latidos/minuto en reposo y/o el paciente experimenta síntomas que sugieren una bradicardia, se debe reducir la dosis. Los antagonistas beta-adrenérgicos
deben emplearse con precaución: En pacientes con alteraciones de la circulación periférica (síndrome o enfermedad de Raynaud, claudicación intermitente), ya
que puede producirse un agravamiento de estas alteraciones. En pacientes con bloqueo cardíaco de primer grado, debido al efecto negativo de los beta-bloqueantes
en el tiempo de conducción. En pacientes con angina de Prinzmetal debido a vasoconstricción arterial coronaria mediada por el receptor alfa: los antagonistas
beta-adrenérgicos pueden incrementar el número y la duración de los ataques de angina. La combinación de nebivolol con antagonistas de los canales del calcio
del tipo verapamilo y diltiazem, con medicamentos antiarrítmicos de Clase I, y con medicamentos antihipertensivos de acción central, generalmente no está
recomendada. Para detalles remitirse a la sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”. Metabólico/Endocrino: Lobivon no afecta
los niveles de glucosa en pacientes diabéticos. De todos modos, se debe tener precaución en pacientes diabéticos, ya que nebivolol puede enmascarar ciertos
síntomas de hipoglucemia (taquicardia, palpitaciones). Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden enmascarar los síntomas de taquicardia en el hipertiroidismo.
Una supresión brusca de la medicación puede intensificar los síntomas. Respiratorio: En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los antagonistas
beta-adrenérgicos deben utilizarse con precaución ya que se puede agravar la broncoconstricción. Otros: Los pacientes con historia de psoriasis deberán tomar
antagonistas beta-adrenérgicos solamente después de un estudio detallado. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden incrementar la sensibilidad frente a alergenos
y la gravedad de las reacciones anafilácticas. El inicio del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica con nebivolol requiere una monitorización regular. Para
la posología y modo de administración remitirse a la sección “Posología y forma de administración”. La interrupción del tratamiento no debe realizarse bruscamente
a menos que esté claramente indicado. Para mayor información remitirse a la sección “Posología y forma de administración”. Este medicamento contiene lactosa.
Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este
medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Interacciones farmacodinámicas: Las siguientes interacciones
son aplicables a los antagonistas beta-adrenérgicos en general. Combinaciones no recomendadas: Antiarrítmicos de Clase I (quinidina, hidroquinidina, cibenzolina,
flecainida, disopiramida, lidocaína, mexiletina, propafenona): puede potenciarse el efecto sobre el tiempo de conducción atrioventricular y puede aumentar
el efecto inotrópico negativo (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Antagonistas de los canales del calcio del tipo verapamilo/diltiazem:
influencia negativa sobre la contractibilidad y la conducción atrioventricular. La administración intravenosa de verapamilo en pacientes tratados con beta-bloqueantes
puede desencadenar una profunda hipotensión y un bloqueo atrioventricular (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Antihipertensivos
de acción central (clonidina, guanfacina, moxonidina, metildopa, rilmenidina): el uso concomitante de medicamentos antihipertensivos de acción central
puede empeorar la insuficiencia cardiaca por un descenso del tono simpático a nivel central (reducción de la frecuencia cardiaca y del gasto cardíaco, vasodilatación)
(ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Una interrupción brusca, particularmente si es previa a la discontinuación de un beta-bloqueante,
puede incrementar el riesgo de “hipertensión de rebote”. Combinaciones que deben usarse con precaución: Medicamentos antiarrítmicos de Clase III (Amiodarona):
puede potenciarse el efecto sobre el tiempo de conducción atrio-ventricular. Anestésicos- líquidos volátiles halogenados: el uso concomitante de antagonistas
beta-adrenégicos y anestésicos puede atenuar la taquicardia refleja e incrementar el riesgo de hipotensión (ver sección "advertencias y precauciones especiales
de empleo"). Como regla general, evitar la interrupción repentina del tratamiento beta-bloqueante. El anestesista debe ser informado cuando el paciente esté
tomando Lobivon . Insulina y fármacos antidiabéticos orales: aunque nebivolol no afecta los niveles de glucosa, el uso concomitante puede enmascarar ciertos
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síntomas de hipoglucemia (palpitaciones, taquicardia). Combinaciones a tener en cuenta: Glucósidos digitálicos: el uso concomitante puede incrementar el tiempo
de conducción atrio-ventricular. Los estudios clínicos con nebivolol no han mostrado ninguna evidencia clínica de interacción. Nebivolol no modifica la cinética de
la digoxina. Antagonistas del calcio del tipo de las dihidropiridinas (amlodipino, felodipino, lacidipino, nifedipino, nicardipino, nimodipino, nitrendipino):
el uso concomitante puede incrementar el riesgo de hipotensión, y no puede excluirse un aumento del riesgo de deterioro subsiguiente de la función ventricular
sistólica en pacientes con insuficiencia cardiaca. Antipsicóticos, antidepresivos (tricíclicos, barbitúricos y fenotiazinas): el uso concomitante puede aumentar
el efecto hipotensor de los beta-bloqueantes (efecto aditivo). Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): no afectan al efecto reductor de la presión
sanguínea del nebivolol. Agentes simpaticomiméticos: el uso concomitante puede contrarrestar el efecto de los antagonistas beta-adrenérgicos. Los agentes betaadrenérgicos pueden no oponerse a la acción alfa-adrenérgica de ciertos agentes simpaticomiméticos con ambos efectos tanto alfa como beta adrenérgicos (riesgo
de hipertensión, bradicardia severa y bloqueo cardiaco). Interacciones farmacocinéticas: Dado que la isoenzima CYP2D6 está implicada en el metabolismo del
nebivolol, la administración conjunta con sustancias que inhiben esta enzima, especialmente paroxetina, fluoxetina, tioridazina y quinidina puede llevar a aumentar
los niveles plasmáticos de nebivolol lo que se asocia a un riesgo aumentado de bradicardia intensa y reacciones adversas. La administración conjunta de cimetidina
incrementó los niveles plasmáticos de nebivolol, sin modificar su efecto clínico. La administración conjunta de ranitidina no afectó la farmacocinética de nebivolol.
Dado que Lobivon puede tomarse con las comidas, y los antiácidos entre comidas, ambos tratamientos pueden co-prescribirse. Combinando nebivolol con nicardipina
se incrementaron ligeramente los niveles en plasma de ambos fármacos, sin modificar el efecto clínico. La administración junto con alcohol, furosemida o
hidroclorotiazida no afectó la farmacocinética de nebivolol. Nebivolol no tuvo efecto sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de la warfarina. Embarazo y
lactancia Uso en el embarazo: Nebivolol tiene efectos farmacológicos que pueden causar efectos perjudiciales durante el embarazo y/o en el feto/recién nacido.
En general, los bloqueantes beta-adrenérgicos reducen la perfusión placentaria, lo cual ha sido asociado a retraso en el crecimiento, muerte intrauterina, aborto o
parto prematuro. Pueden producirse efectos adversos (por ejemplo hipoglucemia y bradicardia) en el feto y en el recién nacido. Si el tratamiento con bloqueantes
beta-adrenérgicos es necesario, es preferible administrar un bloqueante adrenérgico beta1-selectivo. Nebivolol no debe usarse durante el embarazo a menos que
sea claramente necesario. Si el tratamiento con nebivolol se considera necesario, se debe monitorizar el flujo sanguíneo uteroplacentario y el crecimiento del feto.
En caso de efectos perjudiciales durante el embarazo o en el feto, se debe considerar la administración de un tratamiento alternativo. El recién nacido debe ser
estrictamente monitorizado. Durante los 3 primeros días, son esperables síntomas de hipoglicemia y bradicardia. Uso durante la lactancia: Estudios en animales
han demostrado que nebivolol se excreta por la leche materna. Se desconoce si este principio activo se excreta por la lecha humana. La mayoría de beta-bloqueantes,
particularmente los compuestos lipofílicos como nebivolol y sus metabolitos activos, pasan a la leche materna en grado variable. Por lo tanto, no se recomienda
la lactancia durante la administración de nebivolol. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria No se han realizado
estudios de los efectos sobre la capacidad de conducir y el uso de maquinaria. Los estudios farmacodinámicos han demostrado que Lobivon 5 mg no afecta la
función psicomotora. Cuando se conduzcan vehículos o se maneje maquinaria, los pacientes deben tener en cuenta que ocasionalmente pueden aparecer mareos
y fatiga. Reacciones adversas Las reacciones adversas están mencionadas separadamente para la hipertensión y para la insuficiencia cardiaca crónica dada
la distinta naturaleza de ambas enfermedades. Hipertensión: Las reacciones adversas notificadas, que son en la mayoría de los casos de intensidad leve a moderado,
se tabulan a continuación, clasificadas por órganos y sistemas y según su frecuencia: Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); pesadillas,
depresión. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); cefalea, vértigo, parestesia. Muy raras (≤ 1/10.000); síncope. Trastornos oculares:
Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); visión alterada. Trastornos cardiacos: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); bradicardia, insuficiencia cardiaca,
enlentecimiento de la conducción AV/bloqueo AV. Trastornos vasculares: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); hipotensión, (aumento de) claudicación
intermitente. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); disnea. Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100);
broncoespasmo. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); estreñimiento, náuseas, diarrea. Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100);
dispepsia, flatulencia, vómitos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); prurito, rash eritematoso. Muy raras
(≤ 1/10.000); edema angioneurótico , agravamiento de la psoriasis. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤
1/100); impotencia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); cansancio, edema. Las siguientes
reacciones adversas se han observado también con algunos antagonistas beta-adrenérgicos: alucinaciones, psicosis, confusión, extremidades frías/cianóticas,
fenómeno de Raynaud, sequedad de ojos y toxicidad óculo-mucocutánea de tipo practolol. Insuficiencia cardiaca crónica: Los datos de reacciones adversas en
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica se han obtenido de un ensayo clínico controlado, en el que se incluyeron 1067 pacientes que fueron tratados con
nebivolol y 1061 pacientes tratados con placebo. En este estudio, se registraron reacciones adversas que fueron consideradas, como mínimo, posiblemente
relacionadas con la medicación en 449 pacientes tratados con nebivolol (42,1%) y en 334 pacientes tratados con placebo (31,5%). Las reacciones adversas
más frecuentes con nebivolol fueron bradicardia y mareo, ambas observadas en aproximadamente el 11% de los pacientes. Las frecuencias correspondientes en
el grupo placebo fueron aproximadamente el 2% y el 7%, respectivamente. Se registraron las siguientes incidencias de reacciones adversas (como mínimo
posiblemente relacionadas con el medicamento) consideradas específicamente relevantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica: El empeoramiento
de la insuficiencia cardiaca ocurrió en el 5,8% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 5,2% de los pacientes tratados con placebo. La hipotensión
postural fue descrita en un 2,1% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 1,0% de los pacientes tratados con placebo. La intolerancia al medicamento
ocurrió en un 1,6% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 0,8% de los pacientes tratados con placebo. El bloqueo atrioventricular de primer
grado se observó en un 1,4% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 0,9% de los pacientes tratados con placebo. El edema de las extremidades
inferiores fue descrito en un 1,0% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con un 0,2% de los pacientes tratados con placebo. Sobredosis No hay
datos disponibles acerca de la sobredosificación con Lobivon . Síntomas: Los síntomas de sobredosificación con beta-bloqueantes son: bradicardia, hipotensión,
broncoespasmo e insuficiencia cardiaca aguda. Tratamiento: En el caso de sobredosificación o en caso de hipersensibilidad, el paciente debe mantenerse bajo estricta
supervisión y ser tratado en una unidad de cuidados intensivos. Los niveles de glucosa en sangre deben comprobarse. La absorción de cualquier residuo del fármaco
todavía presente en el tracto gastrointestinal debe evitarse mediante lavado gástrico, administración de carbón activado y un laxante. Puede requerirse respiración
artificial. La bradicardia o reacciones vagales importantes deben tratarse por administración de atropina o metilatropina. La hipotensión y el shock deben tratarse
con plasma/substitutos del plasma, y si es necesario, con catecolaminas. El efecto beta-bloqueante puede contrarrestarse mediante la administración intravenosa
lenta de hidrocloruro de isoprenalina, empezando con una dosis de aproximadamente 5 µg/min, o dobutamina, empezando con una dosis de 2,5 µg/min, hasta
que se haya obtenido el efecto requerido. En casos refractarios, puede combinarse isoprenalina con dopamina. Si esto no produce el efecto deseado, puede
considerarse la administración intravenosa de 50-100 µg/kg de glucagón. Si es necesario, la inyección puede repetirse pasada una hora, para continuar -si es
necesario- con una perfusión i.v. de glucagón 70 µg/kg/h. En casos extremos de bradicardia resistente al tratamiento, puede implantarse un marcapasos. DATOS
FARMACÉUTICOS Incompatibilidades Noaplicable.Instrucciones de uso/manipulación Ningúnrequisitoespecial.TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN
DE COMERCIALIZACIÓN MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG, S.A. 1, Avenue de la Gare. L -1611, Luxemburgo. Comercializado en España
por: LABORATORIOS MENARINI, S.A. Alfonso XII, 587- Badalona (Barcelona) - España. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO Julio de 2006.
PRESENTACIÓN Y PVP Envase de 28 comprimidos, PVPIVA 16,11 Euros. Con receta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud
con aportación reducida.
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BIBLIOGRAFÍA
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mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-225.
Eficaz en Insuficiencia Cardiaca Crónica(2)
SENIORS es el único ensayo clínico con
ß-bloqueantes que incluye(2):
• Pacientes ancianos y muy ancianos
(edad media 76,1 años)
• Pacientes sin límite de fracción de eyección
(36% de pacientes con
función sistólica preservada)
• Mayor porcentaje de mujeres (38%)
Buen perfil de seguridad y tolerabilidad(2)
• 68% de pacientes alcanzan la dosis máxima
objetivo de tratamiento (10 mg/día)
Cómoda posología(2):
• Rápida y corta titulación
• Una única toma al día
10mg/día
Mantenimiento
5mg/día
1.25mg/día
1-2 semanas
2.5mg/día
1-2 semanas
1-2 semanas
LOB-844 Enero’07
Doblar dosis cada 1-2 semanas, según tolerabilidad del paciente