Eliud Sosa Sánchez

UNIHRSIDAU
HRACRUIANA
FACULTAD DE MEDICINA
MENOPAUSIA Y. CLIMATERIO
TESIS
QUE PA~A OBTENER EL TITULO DE :
Eliud Sosa Sánchez
ASESOR:
Dr. Victor Manuel González Navarro
Xalapa • Equez .• Ver.
1999
MetwpaJJSkJy Climatmo
AGRADECIMIENTOS
A mi DIOS, que nunca me a dejado sólo, Eben-Ezer "Hasta aquí me ha ayudado
Jehova".
A Mi Familia:
A mi papá, José, por la carrera que me dio.
A mi mamá: María Anita,por sus oraciones.
A mi Hermana Sara Milca, por la alegría que me dá.
A Abraham, la bencicion de la abuela.
A mi esposa, Sandra Luz, el regalo de Dios cuando más lejos y necesitado estaba de
. mi hogar por su amor que cada día me alienta a seguir adelante.
A mis MaestrosMédicos,
Sevicio Social
en la Facultad en el Internado yel
A mi Asesor de Tésis Dr. Víctor Manuel González Navarro.
A Doña Elia, que fue como una madre en mis años de
estudiante, Dios la bendiga y la conserve mucho tiempo.
M"""fH1J'SIayCIb1C1erio
INDICE
Pág.
.1.
; 11.
. 11I.
Introducción...
Prevalencia y Epidemiología...
Definiciones..
1
2
4
Perimenopáusia...
Premenoausia...
Menopausia
Posmenopáusia...
Climaterio...
Menopausia Silente
Síndrome Climatérico...
Menopausia Fisiológica....
Menopausia Artificial...
Menopausia Precoz..
JIV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Función Ovárica Normal..
Función Ovárica después de la Histerectomía...
Función Ovárica en la Menopausia..
Función Ovárica en la Posmenopáusii..
Cambios End6crinos durante el Climaterio..
Sintomatologia del Climaterio..
Síntomas Generales
Esterilidad e Infertilidad...
Alteraciones Menstruales
Prolapso Uterino y Vaginal..
Síntomas Neurovegetativos..
Manifestaciones Psiquiatrícas...
Transtornos del Sueño...
Signos Clitáneos de Hiperandrogenismo....
Síntomas Vasomotores...
Fisiopatología de los Síntomas Vasomoto res.
Cuadro de Síntomas Vasomotores...
Trataminetos Hormonales para las Tufaradas de Calor
Tratamientos No Hormonales...
X.
Metabolismo..
Aumento de peso...
Delgadez...
Metabolismo de los Lípidos..
Metabolismo de los Carbohidratos..
Alteraciones de la Función del Endotelio..
Cambios en los Mecanismos de la Coagulación.
XI.
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Efectos del hipoestrogenismo a mediano plazo...
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U.C.S.
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Menopcmsla y Climaterio
Piel..
XII.
XIII.
XIV.
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Vulva! Atrofia Vulvar
Vagina! Vaginitis Atrófica..
Sintomas Sexuales...
Sistema Urinario..
Incontinencia Urinaria...
Hipófisis...
Glándula Suprarrenal...
Tiroides...
Sintomas Musculo esqueléticos..
Conducta a seguir Cuando una mujer entra en la Menopausia
Motivos de Consulta..
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TerapiaHormonalde Reemplazo..
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Efectos Cardioprotectores de los Estrógenos...
Indicación para la Terapia Hormonal de Reemplazo..
Contraindicaciones para la Terapia Hormonal de Reemplazo
Estrógenos.
Nuevas Opciones en la Terapia Hormonal de Reemplazo..
Dilena..
Livial (Tibolona)...
Sinapause..
Vía Trasdermica...
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO..
Tratamiento para pacientes con Utero..
Tratamiento para pacientes sin útero..
Terapia Hormonal de Reemplazo y Ca de Mama..
Terapia Hormonal de Reemplazo y Ca de Endométrio..
Algoritmo para la Inducción de la THR...
Control de pacientes con THR..
Duración del Tratamiento.
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XV. Conclusión
XVI. Bibliografía
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38
INTRODUCCION
El proceso de envejecimiento conlleva una serie de cambios en los órganos y en la
apariencia, en el periodo medio de la vida es cuando se empiezan a distinguir y
conforme transcurre el tiempo son más perceptibles.
la programación somática es de 85 años y el límite superior que se llega es
alrededor de 100 años. Por años los científicos se han sorprendido de los cambios
-orgánicos producidos por la vejez. Algunas células son reemplazadas constantemente
por otras nuevas, mientras que otras no. NADIE CONOCE CON SEGURIDAD POR
QUE SE ENVEJECE. las diferencias que ocurren se deben a que las personas tienen
grandes variaciones en su programa genético en su historia de salud y en el ambiente
que los rodea, así también como la nutrición, los hábitos higiénicos, de ejercicio y de
trabajo.
El CLIMATERIO no abarca un grupo negativo, sino que éste grupo en este periodo
es productivo y gratificante; sus componentes están en el centro demográfico, cultural,
social y económico de la sociedad. Así el estudio del climaterio es un proceso
multidisciplinario,
diseñado para cuantificar las necesidades y problemas médicos,
psicológicos y funcionales de la mujer c1imatérica con la finalidad de .llegar a un plan
terapeútico con seguimiento a largo plazo. En este proceso es importante separar la
vejez normal del proceso patológico de las enfermedades y reconocer la acción
interactiva. física, psicológica y social de los componentes del estado de salud.
¿Quien debe atender a las mujeres en la etapa del climaterio? De acuerdo con la
encuesta realizada por Shela leader más de la mitad de los ginecoobstetras (58.9%)
consideran ser quienes deben proporcionar los cuidados primarios. En los últimos años
los ginecólogos han proporcionado mayor número de exámenes médicos a la mujer de
15 años en adelante, que los internistas y los médicos familiares y con mayor número
sucede lo mismo en los años de la reproducción (15 a 45 años).
Sin embargo, debido a ser un padecimiento, que bajo su sintomatología variada; la
mayoría de las mujeres cursará; los MEDICOS GENERALES, no deben desconocer las
modificaciones
biológicas del organismo femenino, la disminución de la función
ovárica, con sus consecuencias, repercusiones, familiares y sociales.
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MmopausiuyClimaJerio
PREVALENCIAY EPIOEMIOlOGIA
En México existen en la actualidad más de 5 millones de mujeres con edad
alrededor de los 50 años y por lo tanto se les puede considerar dentro de la
perimenopausia. Además existe otro número de mujeres más jóvenes que por
diferentes causas han perdido los ovarios ya sea por una cirugía o por una menopausia
precoz. Esmenos difícil precisar el inicio del periodo de la menopausia que en realidad
es una etapa -transicional que se presenta en forma gradual y que tiene variaciones
individuales. Lo que ya no se acepta es que simple mente se le defina como la
desaparición de la menstruación con el acompañamiento de bochornos.
Desde los 35 años la mujer inicia una etapa de subfertilidad en la que .se presentan
con cierta frecuencia ciclos menstruales anovulatorios, paulatinamente la producción
hormonal también va decreciendo de tal manera que entre los 42 y 48 años las
menstruaciones se hacen irregulares y aparecen síntomas variados y multisistémicos,
desde el punto de vista bioquímico se presenta una elevación en la secreción de las
gonadotropinas (FSH y LH) así como una disminución en el nivel de estrógenos y un
defecto en la producción de progesterona.
La evolución de .Ia población mexicana no escapa a la tendencia universal de
aumentar su promedio de vida conforme pasa el tiempo, donde actúan los factores
involucrados en mejorar la salud general. Así tenemos que en 1980 la esperanza de
vida de la mujer mexicana era de 46 años y en 1999 ésta esperanza es de 73.08 años
lo que da una población femenina de 4,895,592 arriba de los 5 años según el censo de
1990. Si consideramos que la menopausia en México se inicia con una media de 48.2
años con una banda de variación de 45 años a 51 años, resulta que la mujer mexicana
pasa de 28 a 30 años de su vida en la postmenopausia, lo que representa casi una
tercera parte de la misma.
En la postmenopausia participan varios factores que troquelan
fisiológico del organismo.
el comportamiento
a) Envejecimiento fisiológico del organismo.
b) Hábitos (tabaquismo, alcoholismo, nutrición, sedentarismo).
c) Disminución o ausencia de hormonas ováricas que alteran negativamente
estado de salud de la mujer.
es
Analizando la mortalidad en México de las mujeres de 45 años o más encontramos
que las causas más importantes son:
1) Lasenfermedades cardiovasculares.
2) Las Enfermedades metabólica.s (Diabetes Mellitus).
3) Cáncer.
2
Mmopaus/a
Y Cllma/,rlo
Así es de esperarse que al entrar en el siguiente siglo las mujeres vivirán más de una
tercera parte de su vida después de haber concluido su potencial reproductivo.
Cuando una mujer entra a la etapa del climaterio o menopausia, el déficit estrogénico
de que es objeto, forma sustancias distintas de aquellas dadas por la edad y que el
médico se ve obligado a diferencias, pués en ocasiones será mas importante adoptar
medidas de prevención en vez de terapia estr6genica que podrida resultar inadecuada
tal y como lo fué en una época tratar de corregir el nerviosismo, fatiga o bochornos
exhibidos por la mujer postmenopausica, a base de tranquilizantes.
Por ello se hace necesario establecer lo que debe entenderse por climaterio y
menopausia.
3
MenopaISIaye/_.rio
DEFINICIONES
PERIMENOPAUSIA: Se caracteriza por el acortamiento en la duración de los ciclos,
seguido de irregularidad menstrual de duración variable, que acaba con la amenorrea
permanente. Durante este periodo de transición puede descubrirse cambios en la
secreción de hormonas esteroides reflejando la función alterada del ovario que
envejece a pesar de persistir una función menstrual normal.
PREMENOPAUSIA: La fase del cuerpo lúteo se caracteriza, desde el punto de vista
de su acción vegetativa, por un componente simpaticotónico suave, que se pone de
manifiesto en la segunda mitad del ciclo femenino. El cece de la función y producción
de hormona gestágena típico de la premenopausia - debería acompañarse por tanto,
de un predominio relativo de la hormona folicular y con ello del tono simpático, esto
ocurre solo en una pequeña parte de los casos; entonces se precenta la tendencia a la
obesidad, al bienestar, a la como didad.
Sin embargo la mayor parte de los casos de adiposidad c1imatérica no tiene su
origen en el déficit de hormona del cuerpo lúteo. Con el descenso en la producción de
hormonas sexuales disminuye también la actividad general del organismo lo cual
conduce a la obesidad, si la ingestión de alimentos es análoga a la de antes de la
premenopausia. A esto se añade el motivo psicológico de que las mujeres en el
climaterio es decir en la fase de renuncias- se desquitan con la comida. En general no
solo disminuye el nivel de progesterona, sino también el de estrógenos, ya que el
cuerpo. lúteo produce ambas hormonas. Gracias a la. disminución
de ambos
componentes se conserva un relativo equilibrio vegetativo.
La premenopausia, muestra en tanto, escasos síntomas neurovegetativos, por el
contrario son frecuentes la esterilidad y las hemorragias. Sin embargo, los típicos
síntomas de la postmenopausia pueden ya hacer su aparición de forma solapada poco
antes de la menopausia.
MENOPAUSIA: La definición aceptada por el FIRTS INTERNATIONAL CONGRESS
ON MENOPAUSE es: El periodo menstrual final y ocurre durante el climaterio.
La menopausia sólo puede determinarse a posteriori, esto se debe a la altísima
frecuencia de las irregularidades menstruales que preceden a la amenorea definitiva. Al
cabo de un año de amenorea puede confirmarse la menopausia con una probabilidad
de 90%. No obstante en la practica no se esperará que haya pasado un año de
amenorea para iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo aún cuando la mujer no
presente los trastornos del climaterio. Se deberá estar seguro; sin embargo, de que la
menopausia es real.
Así la menopausia es simplemente un signo clínico útil del proceso o sea el día de la
última menstruación.
La edad promedio en que se presenta la menopausia es a los 50 años y no ha
variado por lo menos desde el siglo VI D.e.
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. yCJlmaterro
POSTMENOPAUSIA:
EL descenso en la producción de estrógenos, desde las típicas
alteraciones cíclícas hasta los valores subnormales, puede o no ir acompañada (en la
perímenopausia) de síntomas generales, pues está afectada sólo la repercusión
generativa de losestrógenos. Pero tan pronto como el nivel folicular desciende por
debajo de los valores críticos aparecen los llamados síntomas de deprivación típicos del
climaterio. En ésta fase no están garantizadas por tanto las manifestaciones vegetativas
de los estrógenos.
La postmenopausia se caracteriza por la falta de estrógenos consecuencia de ello es
la intensa elevación de las gonadotropinas (FSH).
CLIMATERIO: Es un periodo de vida de la mujer, de varia da duración y múltiples
cambios, ésta situación se debe sobre todo al innegable efecto que tienen los
estrógenos sobre el aparato cardiovascular y el sistema óseo, así como el rápido
aumento de las mujeres que llegan a la postmenopausia.
De acuerdo a la FIRTS INTERNATIONAL CONGRESS ON MENOPAUSE, El
climaterio es la fase de envejecimiento de la mujer que señala la transición entre la fase
reproductiva y la no reproductiva de la vida.
Según la definición de la ORGANIZAClON MUNDIAL DE LA SALUD, EL periodo
del climaterio cubre el periodo anterior a la menopausia en la cual aparecen los signos
clínicos y biológicos que anuncian la desaparición de la menstruación y también por lo
menos el primer años después de la menopausia.
MENOPAUSIA SILENTE: Cuando
presenta en un 20% de las mujeres.
no aparece
ningún
signo del climaterio,
se
SINDROME CLlMATERICO: EL climaterio se refiere a una fa se del proceso de
envejecimiento
natural de la mujer, que designa
la transición de una etapa
reproductiva de la vida a una no reproductiva. La mujer climatérica en ocasiones y no
necesariamente siempre, puede tener síntomas asociados; cuan do esto ocurre se le
designa síndrome climatérico. La menopausia o el fin de la menstruación ocurre
durante el climaterio, lo que suele sucitarse de los 50 años de edad, con excepción de
la menopausia precoz que alcanza edades más tempranas.
MENOPAUSIA FISIOlOGICA: Esun estado de la vida o cambio de la misma, es un
estado de deficiencia endócrina de gradual declinación y finalmente cese definitivo de
la menstruación que marca la terminación de la función reproductora de la mujer. La
menopausia natural o fisiológica se presenta entre los 45 y 50 años de edad.
MENOPAUSIA ARTIFICIAL: Puede ocurrir a cualquier edad como resultado de la
destrucción de la pituitaria u ovarios o de su extirpación, así como de una enfermedad
ovárica devastadora como la tuberculosis.
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-..:U:::IInO=pauslayClímaJ<ria
En los casos de menopausia artificial han aumentado extraordinariamente en los
últimos años gracias al perfeccionamiento de las técnicas operatorias y al desarrollo de
la radioterapia. La ovariectomía está indicada en todos los carcinomas de cuello y
cuerpo uterino, sea cual fuere la edad en que se presenten, en los casos de mioma, la
extirpación de los ovarios junto al útero (supravaginal), o total, está aún en el terreno
de lo discutible.
La menopausia artificial puede ser consecuencia de 4 mecanismos:
1. La extirpación del útero.
2. La extirpación de los ovarios. 3. La radioterapia.
4. El rádium uterino.
MENOPAUSIA PRECOZ: Esta enfermedad aparece a cualquier edad. No es una
alteración grave, pero tiene gran impacto emocional y no es rara. 5% sufren
insuficiencia ovárica. Estaspacientes presenta:
a)
Amenorrea primaria.
b)
Hípoestrogenismo.
e)
Hipergonadotropismo.
El diagnóstico es sencillo: Si aparece elevación de una cifra de FSH hipofisiaria y la
paciente se queja de bochornos; practicamente está hecho.
La menopausia precoz, se acompaña de la desaparición de los ovocitos y folículos
primordiales en el estroma ovárico. Esto implica confirmación histológica. La biopsia
ovárica es un método cruento que en ocasiones no proporciona la información
deseada y debe reservarse sólo para mujeres que deseen embarazarse y no acepten el
diagnóstico de menopausia precoz.
EL síndrome de los ovarios resistentes á las gonadotropinas muestra los mismos
síntomas y signos que la menopausia precoz, pero es una causa de insuficiencia ovárica
que puede tratarse ya que es posible recuperar el funcionamiento
ovárico con
capacidad reproductora normal. Si se toma una biopsia ovárica se hará en forma de
minilaparotomía haciendo un corte pequeño de espesor total de los ovarios. EL
examen de una porción grande de tejido ovárico es una forma de diferenciar una
menopausia precoz con ausencia de ovocitos y folículos, del síndrome de ovarios
insensibles o de una alteración temporal del crecimiento folicular, quizá por fenómenos
autoinmunológicos y otros tipos adquiridos de defectos en el receptor de FSH.
Existen tres mecanismos para explicar la atresia que su ponían ocurre en la
insuficiencia ovárica precoz:
1.
2.
3.
Reducción en el número de células germinativas.
Aceleración del proceso atrésico.
Destrucción postnatal de las células germinativas.
Se describe galactosemia relacionada
insuficiencia ovárica precoz.
con la elevación de gonadotropinas
6
en la
___________________________
~M.~<nopausIa~
yC/_<rlo
El diagnóstico de menopausia precoz no es frecuente, pero se contemplará en
cualquier paciente con amenorea secundaria. Su fisiopatología es multifactorial y es
irreversible.
FUNCION
OVARICA NORMAL
EL ovario contiene tres compartimentos
a) Células granulosas.
b) Células de la teca.
c) Intersticio Ovárico o estroma.
principales:
La esteroidogénesis ovárica es un proceso biosintético complejo, en el cual
intervienen los tres compartimentos.
El compartimento de la teca posee todas las
enzimas esteroidógenas necesarias para la síntesis de las tres clases principales de
esteroides gonadales: progestágenos, andrógenos y estrógenos. Las células de la
granulosa, aunque poseen la mayor parte de las mismas enzimas esteroidógenas que la
teca carecen de cantidades importantes de la enzima 17,20 desmolasa, necesaria para
convertir los C-21 progestágenos en C-19 andrógenos. Después de la ovulación, el
esteroide predominan te producido por la granulosa luteinizada y las células de la teca
es la progesterona (P). En ciclos conceptivos la producción de P persiste por la acción
de la GCH secretada por el trfoblasto. El ovario es el lugar de producción de esteroide
a comienzos del embarazo. hasta que es sustituido por la placenta que va aumentando
de volumen aproximadamente
entre la octava y décima semana de gestación. A
medida que progresa el embarazo, el ovario involuciona y queda inactivo hasta que
tiene lugar el aumento de gonadotropinas después del parto. El estroma ovárico
también es capaz de producir las tres clases de esteroides sexuales, pero la cantidad ela
borada es netamente menor que la producida por los demás com partimentos
foliculares. EL estrógeno predominante es el estradiol (E2) y hay cantidades menores
de estrona. También los andrógenos los produce la teca predominando el andrógeno
A, junto con cantidades importantes de T. Aunque T es el producto secretor principal
del ovario en la fase luteínica, también produce cantidades importantes de E' EL A Y T.
Así los transtornos menstruales son el indicador más sensible a la función ovárica
alterada.
Se calcula que hay casi 380,000 ovocitos dentro de los folículos ováricos en el
momento de la menarca. Con cada ciclo menstrual, cierto número de éstos se
desarrolla para sufrir atresia, mientras que un solo folículo produce ovulación. Por lo
tanto se observa una disminución general en el número de folículos que contienenovocitos mientras que ocurre un aumento relativo en la cantidad de estroma ovárico.
Poco después de los 35 años de edad, el ovario disminuye de tamaño y peso y
contiene menos ovocitos y estructuras foliculares y más folículos al final provoca una
7
__________________________
Menop<1JISiI-yClimatolo
disminución gradual de los estrógenos y la inhibina. Varíos años antes de la
menopausia la inhibina disminuida
provoca elevación de la hormona folículo
estimulante que es la primera señal de laboratorio de la perimenopausia.
El aumento de la FSH que se mide a lo largo del ciclo y no sólo durante las primeras
fases induce un desarrollo folicular rápido con lo que se acortan y se producen los
primeros datos clínicos de la perimenopausia.
Conforme se reduce el número de folículos la producción estrogénica disminuye y al
alcanzar cifras que no son compatibles con la concentración máxima de la Hromona
Luteinizante (LH), la ovulación cesa o con más frecuencia se torna irregular. Desde el
punto de vista clínico éste fenómeno se acompaña de ciclos irregulares y una fase
luteínica corta o ciclos anovulatoríos con estimulación estrógenica sin oposición e
hiperplasia endometrial.
Al cesar por completo, la ovulación, la lH se eleva y provoca la menopausia.
No obstante es importante señalar que los mecanismos de retroalimentación
provocan reajustes entre la hipófisis y ovario, siempre y cuando haya folículos que
respondan en el ovario y puede haber inversión de los datos de laboratorio, así como
los signos y síntomas clínicos en un periodo de uno o dos años.
A pesar de que el ovario menopausico puede haber escasez de folículos y cuyas
células normalmente secretan estrógenos y progesterona, la mayoría de las mujeres
menopáusicas no tienen carencia total de estrógenos. Las células del estroma ovárico
asi como las células suprarrenales tienen cap_a cidad esteroidogénica para producir
ANDROSTENEDIONA, que es convertida por la piel y los anexos en estro na. En 33%
de las mujeres los ovarios muestran hipertecosis de las células del estroma ovárico,
indice que continua la función esteroidogénica. La Menopausia (última menstruación),
sin duda es producida por deterioro de la función ovárica, al agotarse los folículos
primarios lo que se acompaña de una menor esteroidogénesis que a su vez los
mecanismos de retroalimentación
hipófisis-hipotálamo,
provoca aumento de las
gonadotropinas hipofisiarias y posiblemente la hormona liberadora de gonadotropina
hipotalámica GnKh. A pesar de que se observa una disminución importante en las
cifras de estradiol y progesterona, el ovario menopáusico puede efectuar una
esteroidogénesis precisable.
En contraste con
la función
ovanca
reproductora
cíclica
normal,
la
PERIMENOPAUSIA se caracteriza clínicamente por un acortamiento de los ciclos,
seguido de una gran irregularidad
menstrual de duración variable, que acaba en la
amenorrea permanente de la menopausia. Durante este periodo de transición pueden
descubrirse cambios en la secreción de hormonas esteroides reflejado la función
alterada del ovario que envejece, a pesar de persistir una función menstrual regular. La
disminución general del estradiol circulante se acompaña de un aumento medio de
FSH pero no de valores de LH.
8
Menopausia Y
el_rlo
No está definido el mecanismo de este aumento inicial de FSH.
Se ha demostrado que un incremento de FSH circulante puede predecir la ausencia
de folículos ováricos en pacientes con amenorrea primaria o secundaria, antes de la
inspección ovárica al operar. En forma corespondiente el aumento de concentración
de FSH en el suero de la mujer perimenopaúsica sugiere una disminución en el
número de folículos ováricos residuales funcionales.
FUNCION OVARICA DESPUES DE LA HISTERECTOMIA
Son muy comunes las evaluaciones de la actividad ovárica desde la infancia hasta el
periodo postmenopáusico, pero no tanto después de la histerectomía, pese que este
procedimiento es muy frecuente y que en algunos animales el útero parece participar
en la regulación de la función lútea.
En la mujer normal los ciclos menstruales pueden ser identificados por la aparición
cíclica de las menstruaciones. Durante los ciclos se producen variaciones periódicas en
la secreción de las hormonas pituitarias (FSH y LH) Y de estrógenos y en la de
progesterona
después de la ovulación.
Cuando se inicia el climaterio
las
menstruaciones comienzan a aparecer en forma irregular, desaparece la ovulación y se
producen cambios significativos en la secreción de las distintas hormonas. El comienzo
de la menopausia puede ser identificado con cierta precisión por estos cambios. En
contraste, en la mujer histerectomizada es difícil determinar el comienzo exacto del
climaterio debido a la ausencia de las menstruaciones.
La insuficiencia ovárica prematura se asocia con una serie de enfermedades
crónicas, entre otras, la osteoporosis, la dislipemia y la ateroesclerosis, que
perjudican la expectativa de vida de la mujer. Por ésta razón desde hace muchos años
se acepta como una practica habitual realizar histerectomia sólo en las mujeres que
presenten una patología uterina con ovarios de características normales. El problema
que ha preocupado a los ginecólogos es la posibilidad de la aparición de una
menopausia temprana como consecuencia de un procedimiento quirúrgtco.
La insuficiencia ovárica fisiológica es un proceso que aparece en la mayoría de las
mujeres alrededor de los 45 a 50 años y progresa en forma lenta. En la perimenopausia
aparecen signos vasomotores y nerviosos de caracter leve a moderado que persisten
por casi 2 años en alrededor de 50 a 60% de las mujeres. En la menopausia aparecen
manifestaciones óseas, cardiacas y urinarias por deficiencia estrogénica prolongada.
En el año de 1987, Siddle y coL, del Kling College of Medicine Londres, estudiaron
las características de la menopausia en las mujeres histerectomizadas por distintas
causas como fibromas, prolapsos, adenomiosis o infecciones y llegaron a la conclusión
de que éste procedimiento acelera la aparición de la menopausia. En un grupo de 90
mujeres operadas 44.4% presentó los síntomas clásicos de la menopausia (tufaradas de
calor), dentro de los 4 años de la operación y antes de los 15 años de edad. Otros
investigadores ya habían sugerido que la histerectomía pareciera favorecer la incidencia
de menopausia temprana, definida por el mismo parámetro. Los estudios realizados
9
entre 1982 Y 1984 demostraron que la aparición temprana de la menopausia varía
entre 16 y 57%. En todos los estudios mencionados la menopausia se diagnostica por la
aparición de tufaradas de calor, en el presente se sabe que los síntomas vasomotores
de la menopausia aparecen en menos de 60% de las mujeres y que muchas de ellas
(hasta 25%) pueden preceder de 4 O 5 años el comienzo real de la menopausia
(disminución marcada de los niveles de estrógenos.
Es probable entonces que la gran variación observada entre los distintos estuáios en
el porcentual de pacientes con menopausia temprana se deba a la selección de un
parámetro no específico para definir la menopausia.
En época reciente, Metcaff y col. , del Departamento de En docrinología de la
Escuela de Christchurch de Nueva Zelanda, encararon un estudio endocrinológ[co en
93 mujeres de 29 a 44 años de edad, histereetomizadas por diferentes patologías
uterinas. Durante los 10 años de seguimiento se demostró que la magnitud (1.16
umol/1 vs 1 umol/1 en no operadas) e incidencia (cada 21 a 35 días) del pico de
pregnadiol eran normales en 96% de las mujeres.
Estos resultados indican que la histerectomía que no daña la anatomía de los
ovarios no afecta el comienzo de la menopausia y la evolución normal gonadal de las
pacientes sometidas a una intervención quirúrgica es similar a la observada en mujeres
no operadas. Sin embargo es evidente, por los estudios previos, que una proporción
significativa de las mujeres (25%) manifiestan tener alteraciones vasomotoras después
de la operación. Rool y col., han demostrado que síntomas similares aparecen en
mujeres de la misma edad después de la colecistectomia aunque con una incidencia
menor por lo que es probable que éstas manifestaciones se produzcan por mecanismos
independientes de la función ovárica. (Medical Mag 1996).
10
Menopausiay
C/_
FUNCION OVARICA EN LA MENOPAUSIA
El ovario posmenopausíco
tiene secreción directa muy es casa de estrona y
estradiol, pero el estroma ovárico sigue produciendo androslenediona
y lesloslerona
por estimulación de LH. Las cifras de estradiol y estrona tiene relación muy estrecha
con el peso ideal, pero quizá no sufre cambios con la edad, los gradientes de
concentración
arteriovenosa medidos en mujeres posmenopausicas confirman: la
capacidad del _o vario para producir abundante testosterona en el 50% y estradiol en
el 20% de ellas. Así, podría parecer que a pesar de que la menopausia tiene un
ambiente estrogénico inferior al necesario para la función reproductora no es mínimo o
nulo y tal vez sea satisfactorio para mantener los tejidos de sostén. Por lo tanto la
menopausia podría considerarse como un fenómeno fisiológico de la naturaleza
protectora ya que reguarda contra una reproducción indeseable y los estímulos de
crecimiento concomitantes.
Como resultado de la insuficiencia gonadal, antes de la menopausia cambia la
relación recíproca existente entre la producción ovárica de estrógenos y progesterona y
la secreción de FSH y LH. La anovulación ocacional principia aproximadamente a la
edad de 35 años y es común después de los 40 años de edad y por lo tanto, no se
produce progesterona ovárica. Las cifras plasmáticas descendientes de estrógenos
liberan el ''freno. sobre la hipófisis; luego aumenta la cifra de FSH de su valor habitual
de 430 mUI a más de 100 mUI después de la menopausia. Así los sonrojos se asocian a
la oleada de LH circulante y pequeños aumentos de FSH, pero no a la elevaciones
neurohormonales o prolactina circulantes.
Las principales variaciones que ocurren en las cifras de casi todas las hormonas
después de la menopausia son las siguientes:
1.
2.
3.
Las cifras de estradiol disminuyen hasta casi un tercio de lo mormal y las de
estrona hasta alrededor de un quínto. El estradiol disminuye de una manera
similar. La mayor parte de los estrógenos que se producen después de la
menopausia provienen de la corteza suprarenal. Sin embargo la disminución
gradual de su producción continúa alrededor de los 65 años, conduce
finalmente a una deficiencia estrogénica importante.
Después de la menopausia, se secretan pequeñas cantidades de progesterona
(sólo por la corteza suprarrenal).
La producción de androstenediona se reduce aproximadamente hasta la tercera
parte de lo normal y las cifras de dehidroepiandrosterona
y de sulfato de
dehidroepian drosterona disminuyen más o menos hasta tres cuartas partes.
Las suprarrenales mantienen las cifras razonables de esos andrógenos aún
después de los 50 años de edad la conversión de andrógenos a estrógenos
aumenta en forma considerable, principalmente por el tejido adiposo, músculo'
e hígado. La secreción de testosterona se reduce hasta un tercio de lo normal.
Después de la menopausia la testosterona se produce principalmente en Jos
ovarios y en menor grado en las suprarrenales. El aumento relativo de la
11
MenopawhyClimalerlo
4.
5.
6.
producción de testosterona sobre la de los estrógenos, explica
la
ligera
virilización que puede ocurrir en las ancianas.
Las cifras de gonadotropinas se elevan, las de FSH aumentan bastante y ocurre
lo contrario con las de estrógenos, la concentración de LH aumenta en forma
moderada.
Después de la menopausia pueden disminuir ligeramente las cifras de hormona
tiroidea y Paratiroidea. La correlación entre las manifestaciones clínicas y los
valores plasmáticos y urinarios de estrógenos y de FSH o LH así como la
intensidad de las molestias reportadas por la paciente es muy relativa. Sin
embargo, no hay duda de que la privación estrógenica es la causa primaria de
alteraciones tales como la vaginitis y la cistitis atróficas. Los síntomas
vasomotores son más acentuados en mujeres en que previamente existió
inestabilidad vasomotora. Estos pueden deberse a la disminución de estrógenos
o al incremento de FSH circulante o ambos. Las mujeres con inestabilidad
emocional antes de la menopausia tienden a sufrir más en este periodo que
aquellas con psiquismo bien equilibrado. ES IMPORTANTE ENFOCAR EL
CUIDADO
DE LA SALUD DE LAS MUJERES QUE ENVEJECEN CON
CONOCIMIENTO, OPTIMISMO, COMPAClON y CONFIANZA, CONFIANZA
EN LA CAPACIDAD DEL MEDICO DE DAR UN TRATAMIENTO EFICAZ Y SIN
PELIGRO PARA ALGU NOS PROBLEMAS, Y CONFIANZA TAMBIEN EN EL
CONOCIMIENTO,
DE
LOS
PELIGROS,
CONTRAINDICACIONES
Y
ALTERNATIVAS A LOS REGIMENES TERAPEUTICOS PROPUESTOS...
Después de la menopausia el valor circulante de andrógenos disminuye, así
después de oferectomía en mujeres posmenopáusicas origina disminución de la
concentración
sérica de androstendiona.
El orígen primario
de la
androstendiona circulante es la suprarrenal; el ovario posmenopáusico
contribuye
aproximadamente en el 20%: Estas conclusiones se basan en
varias observaciones:
a) La androstendiona sérica disminuye poco despés de la ovariectomía.
b) Existe una variación circadiana de androstendiona
que se parece al ritmo de
actividad de la suprarrenal. Se observan concentraciones séricas máximas entre
las 8 de la mañana y el medio día y valores mínimos entre las 3 y las 4 de la
tarde.
c) c) La androstendiona sérica está muy disminuída en respuesta a la administración
de dexametasona.
d) d) Se observa un rápido aumento de androstendiona después de ACTH pero no
después de administrar GCH.e) La elevación notable de androstendiona
observada en las venas ováricas de mujeres posmenopáusicas es de
menor magnitud que la observada en mujeres premenopáusicas.
7. La testosterona disminuye netamente después de la ovariectomía tanto en
mujeres premenopausicas como posmenopáusicas.
8. La fase de transición cuando declina la función menstrual no se acompaña de
una deficiencia neta de estrógeno. De hecho, los valores circulantes de estradiol
12
Menopausiay el_oIo
característicos de la menopausia (menos de 20 pg!ml)
pueden
no quedar
establecidos hasta seis meses o más después de iniciada la amenorrea. En
ocasiones puede haber aumentos espontáneos de estradiol por estimulación de
folículos residuales gracias a valores altos de FSH. Esto puede ir seguido de una
secreción limitada de progesterona.
FUNCION OVARICA EN LA POSMENOPAUSIA
Durante la etapa rerpoductiva la gran mayoría del estradiol es producido por los
ovarios y el resto se origina por aromatización periférica de la estrona y la
testosterona.
Después de la menopausia el principal estrógeno circulante es la estrona que
proviene de la conversión periférica de la androstendiona. Aunque menos potente
que el estradiol, como activador de los receptores estrógenos en los órganos blanco,
hay evidencias que sugieren que la estrona también es transportada a los núcloes
celulares en donde inicia la síntesis de ácido ribonucleico (RNA) y proteínas; por
otra durante el climaterio y la posmenopausia ocurre un aumento importante en la
producción
de androgenos, por el estroma y las células tecales del ovario, en
respuesta al aumento de los niveles circulantes de la hormona luteinizante (LH).
Coincidiendo con los cambios endócrinos del climaterio hay muchos otros cambios
fisiológicos en diversos sistemas orgánicos, la mayor parte de ellos representan
procesos de envejecimiento
que prosiguen independientemente
del ambiente
hormonal. En contraste con los cambios en el ovario y en la secreción de
gonadotropinas el resto del sistema endócrino se ve afectado sustancialmente.
CAMBIOS ENDOCRINOS DURANTE EL CLIMATERIO
Durante el climaterio el ovario tiene una importancia capital, ya que todos los
trastornos observados en éste pro ceso son la consecuencia de cambios en su
función. Esto quede mostrado por el hecho de que tras la extirpación quirúrgica de
los ovarios aparecen las mismas manifestaciones que durante la posmenopáusia y
por la comprobación la las mismas alteraciones regresivas y pérdida de peso antes
que en cualquier otro órgano endócrino. El ovario no responde en forma normal a la
acción de las gonadotropinas, ya se hallen éstas en concentraciones normales o
patológicas.
PRIMERA FASE
El cuerpo lúteo muestra ya durante la premenopausia y de forma progresiva, una.
disminución en sus funciones. Aparecen fases más o menos de tiempo en las que no
hay ovulación ni la consiguiente formación del cuerpo lúteo pese a la cual los
ovarios conservan en principio la capacidad de producir cantidades de estrógenos.
Desde el punto de vista clínico aparecen en primer plano transtornos írregulares
13
MeTIDfXIUSJr>y CI/malerlo
menstruales,
esterilidad.
del
tipo
de
la hiperplasia
glánduloquística
del
endometrio
y
SEGUNDA FASE
Después de la desaparición absoluta de la regla, es decir, tras la menopausia sigue la
posmenopausia que podríamos denominar también fase hipergonadotropa.
El crecimiento de los folículos y la consiguiente producción estrogénica están
francamente re~ucidos, lo que trae como consecuencia una liberación de la hipófisis
y una producción exagerada por parte de ésta de hormonas gonadotropas en
especial FSH. Con frecuencia se producen a la vez grandes cantidades de hormona
tirotropa lo cual conduce a una hiperfunción de la glándula tiroidea. Lo mismo
ocurre con la hormona corticotropa y se observa un aumento de la función
suprarrenal. En éstos casos la glándula suprarrenal puede formar además de los
. corticoides, -cantidades altas de estrógenos y andrógenos. Clínicamente en ésta fase
del climaterio se caracteriza por la presencia de transtornos neurovegetativos. Una
vez que ha cesado por completo la función ovárica, entramos en la...
TERCERA FASE
Esta se denomina senectud caracterizada por la aparición de procesos de
envejecimiento y atrofia de todas las glándulas endócrinas (Estradiol hipohormonal
general). Primero cesa la produción de FSH y se alcanzan valores inferiores a los que
aparecen en el hombre. La glándula suprarrenal también muestra fenómenos de
envejecimiento con la consiguiente disminución de su función por lo cual este
estadio fue denominado por Barthelheimer "Adrenopausia".
Los síntomas del Climaterio dependen de tres factores:
1. Disminución de la actividad ovárica asociada a la deficiencia hormonal que
puede dar síntomas tempranos (Bochornos, sudor, vaginitis atrófica) y tardíos
como consecuencia de ajustes metabólico o número de órganos blanco
afectados.
2. Elementos socioculturales dados por el entorno cultural de la mujer.
3. Aspectos psicológicos dados por su conformación psicoanalítica y el carácter
A GRANDES RASGOS SE CONSIDERA QUE UN 25% DE LAS MUJERES
PRESENTAN SINTOMAS SEVEROS y SON TRIBUTARIAS A UNA TERAPIA
ESPECIFICA DE REEMPLAZO, OTRO SERIA EL DE SINTOMAS MINIMOS QUE
DURAN HASTA UN AÑO Y EL RESTO PARECE NO VERSE AFECTADO POR LOS
PROBLEMAS QUE CARACTERIZAN AL CLIMATERIO.
14
Merwpaus/D Y Climaterio
SINTOMATOLOGIA
DEL CLIMATERIO
SINTOMAS GENERALES:
Al principio de la premenopausia comienzan
ya a aparecer alteraciones que
denotan una progresiva insuficiencia generativa. A partir de los 35 años de edad,
aumenta la frecuencia de malformaciones y de los abortos, así como la esterilidad.
Los partos se hacen más largos, más pesados, las contracciones uterinas son
cualitativamente peores, la muerte fetal intrauterina es más frecuente, los niños son
más dé biles. Es más dificil predecir en que proporción es responsable el ovario o el
útero en la génesis de éstos hechos.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD:
Desde la máxima fertilidad, la mujer entra paso a paso en el campo de la esterilidad
o de la infertilidad. Como causas tenemos:
1. Insuficiencia del cuerpo Lúteo.
2. Hipermadurez del huevo.
3. Insuficiencia placentaria o uterina. Como consecuencia de ella aparecen:
a) Niños deficitarios; con elevada mortalidad y morbilidad intrauterina, intraparto o
postparte, el aumento del grado de insuficiencia, condiciona una muerte más
temprana del feto o una mayor lesión del mismo.
b) Tirotoxicosis de la segunda mitad del embarazo cuya frecuencia aumenta con la
edad de la paciente.
ALTERACIONES MENSTRUALES:
Sólo en casos muy especiales aparece la menopausia en forma brusca o sea,
habiendo
precedido
a la desaparición de las reglas, unas menstruaciones
completamente regulares. La mayor parte de las mujeres tienen periodos cada vez
más débiles (17%) o se vuelven irregulares (25%) o aparecen hemorragias (20 al
28%) que ha veces pueden ser tan intensas (3%).
Las mujeres tienden con mayor frecuencia a padecer hemorragias.
PROLAPSO UTERIND Y VAGINAL:
Pese a que la causa principal del prolapso radica en una minusválida constitucional
(debilidad del tejido conjuntivo) asociada a veces a traumatismos obstétricos con
distensión y ruptura del sistema de contención y anclaje del útero ésta alteración
aparece en general después de la menopausia. Durante esta época se relajan los
ligamentos, el músculo elevador se vuelve flácido, el útero se reduce de tamaño y se
coloca en posición horizontal o en retroversión.
15
_________________________
~M~en~opausiDJ'C-<rlo
SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS:
MANIFESTACIONES ESIQUIATRICAS:
Las manifestaciones neuropsíquicas afectan a una tercera parte de las mujeres. Los
trastornos a los que se hace referencia son múltiples y varían según las
investigaciones;
•
•
•
Estado depresivo.
Cansancio.
Cefaleas.
•
•
Nerviosidad.
Irritabilidad.
•
•
•
•
Pérdida de confianza en sí mismo.
Ansiedad.
Trastornos de la memoria.
Dificultad en la concentración.
La incidencia de estas manifestaciones parece más importante durante el periodo
anterior a la interrupción de la menstruación, periodo durante el cual se producen
grandes fluctuaciones hormonales. El entorno social, profesional y conyugal
desempeña un papel capital. Las perturbaciones hormonales en este periodo
constituyen un factor de fragilización y desestabilización que puede dejar al
descubierto los trastornos de humor y/o de comportamiento que hasta ese momento
estaban más o menos atenuados. En la posmenopausia los transtornos psicológicos
están marcados por un cierto estado depresivo y la fatiga. EL THS corrige de manera
espectacula: la mayoría de estos tran stornos. En la perimenopausia,
la
progesterona (Pg) actúa sobre la irritabilidad.
En la posmenopausia los estrógenos
suprimen o atenúan la depresión.
TRANSTORNOS DEL SUEÑO:
Los trastornos del sueño son más frecuentes cuando la mujer tenga tufaradas de
calor. El 60% de las mujeres que han tenido anteriormente problemas de insomnio
hacen referencia a trastornos de esta índole. Por el momento no se ha d mostrado
una relación causa-efecto entre insomnio y TC con t do es posible que exista una
relación entre estos dos fenómenos, relación que se debe investigar a nivel de las
perturbaciones de los neurotransmisores cerebrales.
SIGNOS CUTANEOS DE HIPERANDROGENISMO:
La carencia hormonal de E2 como también de Pg puede ocasionar un
hiperandrogenismo,
anterior, simultaneo y posterior
a la menopausia.
El
hiperandrogenismo se manifiesta a través de modificaciones cutáneas y fanerianas,
dermatitis seborreica del cuero cabelludo y recrudecimiento del acné inflamatorio.
16
---------
--:Me1IOfXl"SIayCI-
El efecto del crecimiento del pelo puede manifesta se por una hipertricosis o
hirsutismo (a menudo predominant en menton y bigote).
Finalmente la estimulación andrógena acorta el ciclo piloso, puede general una
caída acelerada de cabello que desemboca una alopecia androgénica de grado
variable.
Varios mecanismos permiten explicar el hipera.ndrogenismo de la menopausia en
particular el aumento de la fracción libre de los andrógenos de origen
suprarrenal, directamente disponible en periferia, en la piel por disminución de
la producción de Tc8G como también la ausencia de competición de testosterona
por una parte y de Pg y E2 por la otra a nivel del receptor citos6lico cutáneo. La THS
debería incorporar acetato de ciproterona como progestágeno.
.
SINTOMAS VASOMOTORES:
Las tufaradas de calor (TC) es el síntoma más frecuente y afecta el 75% de las
mujeres postmenopáusicas. Un año después de la menopausia 82% de las mismas
se quejan aún de las tufaradas de calor, y de 5 a 10 años después 20% de ellas
continúan teniéndolas. Su número e intensidad varían considerablemente de una
mujer a otra; ciertas mujeres las soportan sin terapéutica pero otras las sufren como
una verdadera limitación socio profesional.
La mujer que ha sido sometida a una intervención quirúrgica
vasomotores comienzan a la semana posteirugía.
Las tufaradas de calor se presentan típicamente en tres fases:
los síntomas
1. Los pródromos: Durante la noche, la mujer se despierta antes de que aparezcan
los síntomas objetivos.
2. La sensación de calor: Localizada al principio en la cara y el cuello se extienden
luego al torax y a los hombros y pueden generalizarse. Objetivamente puede
observarse vasodilatación periférica con enrojecimiento de las zonas concemidas
y aumento de la temperatura periférica. Puede ir asociada a una hipersudáción y
también a una aceleración del ritmo cardiaco acompañada por una alteración
del electrocardiograma. La mujer busca la frescura.
3. La fase de resolución: Se caracteriza por temblores
puede durar entre algunos segundos y tres minutos.
FISIOPATOLOGIA
y
escalosfrios. Cada TC
DE LOS SINTOMAS VASOMOTORES:
La TC suele ir acompañada por variaciones hormonales que no constituyen sin
embargo el primun movens: Hipoestrogenemia, hipergonadoestimulina
(Aumento
de FSH y LH) pico de liberación de LH 15 minutos después del aumento de
temperatura y conductancia cutánea anterior a un pico de cortisona y ACTH.
La hipótesis actual confirmada
por hechos indirectos,
sostiene que la
hiperestrogenemia provoca una hipertonía del sistema noradrenérigico.
17
Cuando se estimula el sistema dopaminérgico la apomorfina hipotérmica y los
antidopaminérgicos generan una disminución de las TC Aún no se conoce bien el
papel que desempeña el sistema opiáceo, limitada a regiones del hipotálamo.
La deficiencia de estr6genos provoca alteraciones en el metabolismo de las
catecolaminas en el sistema nervioso central que modulan el comportamiento, el
estado de ánimo, actividades y función hipotálamo-hipofisiaria.
Así también provoca disminución de la actividad de la dopamina hidroxilasa,
aumento de la monoaminoxidasa.
El hipoestrogenismo a su vez ocaciona
vasodilatación regional vía simpática.
aumento
de las prostaglandinas
alfa,
CUADRO DE SINTOMAS VASOMOTORES
Estrógenos disminuidos
Disminución de opioides
Alteración de la
monoaminoxidasa
Alteración norepirefrina
Aumento de la
noradrenalina hipotalámica.
Aumento de GnRH
Labilidad del centro
termorregulador
Alteración del centro del
sueño.
Pulso de LH
Tufaradas de calor (Te)
Fatiga, insomnio,
Depresión.
18
Disminución de la
serotonina
Aumento de la serotonina
NE.
y
Menopausia
TRATAMIENTOS
HORMONALES
y
CUmalmo
PARA LAS TUFARADAS DE CALOR:
Los estrógenos de fuerte dosis tienen una potente
acción antidopaminérgica.
Los progestágenos atenúan las TC sin hacerlas desaparecer
totalmente. Constituyen una alternativa interesante para las mujeres a las que la
administración de estrógenos ha sido contraindicada. Los progestágenos refuerzan el
tono opiáceo endógeno y están desprovistos de acción directa en la transmisión
norad rénergica.
TRATAMIENTOS
NO HORMONALES:
Estos tratamientos están destinados a las pacientes en la perimenopausia, a las
pacientes en las que están contrain dicados los estrógenos o que rechazan el THS. Por
ejemplo la c10nidina y la alfametildopa restablecen el desequilibrio noradrenérgico.
Otros como la naloxona y los progestágenos actúan sobre el sistema opiáceo.
METABOLISMO:
AUMENTO
DE PESO:
Muchas mujeres aumentan de peso durante el climaterio (grasa de las matronas o de
las viejas). La obesidad se inicia durante la premenopausia, la frecuencia con que se
presenta es del 20 al 0%. Las casadas padecen más de adiposidad (40%) que las
solteras (23%); la grasa se localiza en general en las regiones gástrica y abdominal, en
las caderas, nalgas y mamas, por debajo de la barbilla y brazos. Debido a ésta
repartición de la grasa de predominio en la parte superior del cuerpo, adoptan un
aspecto viriloide, en las que ya tenían una constitución pícnica.
DELGADEZ:
Cerca del 33% de las mujeres c1imatéricas presentan una
disminución del peso la cual puede ser debida en parte a un hipertiroidismo.
11
METABOLISMO
DE LOS L1PIDOS:
En las mujeres los niveles de colesterol aumentan más que ningún otro factor endógeno
de riesgo para la enfermedad cardiovascular, después de la menopausia.
Específicamente se ha demostrado un aumento en los niveles de colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (CLDl) y disminución de los niveles de colesterol de
lipoproteínas
de alta densidad (CHDL2). También se encuentra aumentada la
lipoproteína a (Lp a). Esta es una variación genética de las lipoproteínas de baja
densidad (lDl) a la que se agrego una proteína (apo A). Los efectos de la Lp(a)
aparentemente
son independientes de los del C1DL, CHDL, colesterol total y tri
glicéridos. la hemología entre la ApoA y el plaminógeno hace pensar que la Lp(a) se
asocia con aterosclerosis a través de alteración de la cascada de la coagulación. Con
mayores niveles de CLDl u Lp(a) hay mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria
y al aumentar los niveles de CLDl disminuye el riesgo.
19
Menopa;abJyCibnaterio
METABOLISMO
DE lOS CARBOHIDRATOS:
En las mujeres posmenopáusicas se han encontrado niveles plasmáticos en ayuno
mayores y existe un aumento en la incidencia y prevalencia de Diabetes Mellitus.
ALTERACIONES EN LA FUNCION DEl ENDOTELIO:
La superficie de la íntima en las arterias tiene mecanismos de protección. Entre algunos
de los que se han identificado se encuentra la producción de prostacidina,
heparina
y óxido nitrico. Las dos primeras evitan la adhesión y la agregación plaquetaria. El
óxido nítrico es conocido como el factor relajante liberado por el endotelio (FRLE):
Provoca vasodilatación, inhibe la adhesión plaquetaria asi como la proliferación de
células de músculo liso arterial.
CAMBIOS EN lOS MECANISMOS DE LA COAGULACION:
Después de la menopausia se ha demostrado un aumento en la adividad
procuagulante (aumento de la adhesividad plaquetaria, aumento de los niveles de
fibrinógeno y factores V,VII,XI y XII) pero también se ha encontrado incrementos en los
niveles anticuagulantes (antígeno antitrombina, alfa 1 antitripsina y plasminógenol. Sin
embargo, hay un aumento en la adhesividad plaquetaria y fibrinógeno directamente
proporcional a los aumentos del colesterol.
EFECTOS DEl HIPOESTROGENISMO
A MEDIANO
PlAZO
PiEl: En la mujer se añade un proceso de envejecimiento ligado a la carencia
estrogénica de la menopausia. Aparece piel seca; la piel pierde hidratación natural,
disminuye tanto el espesor de la piel como su elasticidad, la carencia estrogénica causa
un aumento en la degradación del colágeno dérmico y de las anomalías en la sintes~ VE/?
de éste último por los fibroblastos de la dermis. En la mujer la THS hace retroced,"4(\
signos subjetivos tales como resequedad de la piel o el prurito; en consecuenci
., 1
tratamiento pareciera frenar el envejecimiento cutáneo a condición de in ar
inmediatamente en el momento de la menopausia.
~
. '"h..~J)j
f
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11\l ~
~.
J?
~
':'~~-.4'"
VUlVN ATROFIA VUlVAR:
8\BUOTECA
Piel: En la piel aparecen alteraciones de tipo leucoplásico (C1aurosis vulvarl ql(J.~.S.
xatapO
acompañan de intenso prurito y debe considerarse como lesiones precancerosas.
Organos pélvicos: Los órganos pélvicos son los efectores principales de hormonas
sexuales, por lo que los cambios principales se suscitan en los conductos urogenitales.
Tras la menopausia se puede apreciar que los labios mayores y menores son menos
prominentes y la piel vulvar se adelgaza notablemente. La grasa subcutánea se pierde y
los cambios atró ficos se extienden al periné y al ano. Hay pérdida del vello púbico. El
hipoestrogenismo provoca también un adelgazamiento de la pared vaginal, resequedad
y atrofia con pérdida de la rugosidad y disminución de la vascularidad. El estudio de la
citología vaginal muestra células escamosas superficiales en la menopausia el índice
20
Ment>¡JaUSUJ Y Climaterio
cariopicnótico decae encontrándose
parabasales de núcleos crecidos.
predominio
de células escamosas superficiales y
La distensibilidad de la vagina se pierde junto con colágeno, lo que modifica el grado
de acidez del medio, facilitando las infecciones.
La atrofia vulvar es más receptiva a los andrógenos que alas estrógenos. Esta atrofia
varía mucho de una mujer a otra y tarda más en aparecer cuando sigue habiendo
relaciones sexuales y la mujer es multípara.
Cervix: El cervix se contrae por disminución del canal cervical y atrofia de las criptas y
duetos. El útero disminuye de tamaño y el endometrio se hace atrófico con escaso
tejido glandular. El tono muscular del piso pélvico disminuye y los ligamentos, así como
el tejido conectivo pierde su fuerza y consistencia.
VAGINN VAGINITIS ATROFICA:
El epitelio vaginal muy sensible a la carencia de estrógenos puede atrofiarse muy
rápidamente con desaparición de las células intermedias,
claras y cargadas de
glucógeno en éste terreno modificado, con alcalinización del Ph, pueden desarrollarse
las baeterias patógenas, con frecuencia de origen intestinal. En cambio el Ph alcalino
después de la menopausia ya no se observan tricomoniasis ni candidiasis vaginal. La
mujer pasa una consulta por leucorrea a veces con vulvitis. La mucosa vaginal presenta
un aspecto pálido y fr_a gil. El problema se resuelve pronto con ovulas de acción
polivalente. Sin embargo, si se les prescribe solos, hay riesgo de residivas por
consiguiente deben de ir acompañados de una estrogenoterapia local.
En la posmenopausia la vagina antes llena de pliegue, se vuelve lisa,estrecha,dura y se
acorta. La desaparición de la portio va acompañada de una especial atrofia del fondo
de saco vaginal posterior, lo cual confiere a la vagina una forma de embudo y dificulta
la exploración ginecológica de la portio y el diagnóstico precoz del carcinoma de la
misma.
SINTOMAS SEXUALES:
La dispareunia y disminución
de la Ifbido son los más significativos, se estima puede
presentarse en la mitad de las Facientes. La dispareunia es por lo general superficial y
es resultado de la vaginitis atrófica o lubricación durante las relaciones sexuales. La
disminución de la líbido no es fácil de explicar ya que no se ha visto que haya una
correlación entre los síntomas sexuales y los niveles hormonales. Por otro lado, los
síntomas de vaginitis, bochornos, nerviosismo, pueden afectar a la paciente culminando
en el escaso interés sexual.
SISTEMA URINARIO:
Cistitis asepticas recidivantes: Se debe generalmente a las modificaciones atróficas de
la mucosa vesical y a veces a una estenosis del meato uretral. Puede impedirse la.
recurrenda de éstas cistitis mediante un tratamiento estrogénico, por lo menos local,
mejor aún general.
21
Asi dado que la vejiga,uretra y los genitales internos tiene un origen embrionario
común; la atrofia del trígono y tejido periuretral puede ser causa de polaquiruria o
urgencia urinaria en la posmenopausia.
INCONTINENCIA URINARIA:
La incontinencia urinaria es frecuente en la mujer de 50 años: La menopausia no
constituye un factor etiológico aislado de la incontinencia o de trastornos de la micción,
sino que desempeña un facto de revelador o agravante. La conclusión de ésto en
estudios comparativos (mujeres con tratamiento estrogénico y sin tratamiento) es que
existe dos tipos de atrofia: Una senil a nivel de la capa muscular de la vagina y el
trígono; y la otra asociada a carencia hormonal que afecta tanto a la lámina propia del
trígono y de la uretra proximal y distal. Estas modificaciones se explican por el
descubrimientóde
receptores de la vagina, la uretra y base de la vejiga. Aparentemen
te tanto el tejido de sostén como ciertos músculos y ligamen tos pelvianos serían
sensibles también a los estrógenos.
HIPOFISIS:
Las alteraciones orgánicas de la hipófisis que se presentan durante el climaterio son
imprecisables e incluso inexistentes lo cual contrasta con los intensos cambios
secretorios de la misma con una producción 20 veces superior de hormona
gonadotrópica y un aumento en algunos casos en la secreción de ACTH y de TSH. La
hipófisis está algo engrosada y puede comprobarse un aumento de las vacuolas
existentes en las células basófilas a las que se confieren un aspecto de anillo de sello y
que se han denominado "Célulasde la castración".
GLANDULA SUPRARRENAL:
Sin duda alguna, el climaterio supone además de un intenso transtorno endócrino un
estado de stress psíquico muy importante. El peso de la glándula suprarrenal no
disminuye con la edad, por lo cual, en comparación con los demás órganos endócrinos
yen especial con el ovario adquieren cierta preponderancia.
Muchas mujeres durante el climaterio adquieren un aspecto de cushing, con obesidad
en pantalón de montar, cara de luna llena, hipertensión arterial y tendencia a la
diabetes.
TIROIDES:
Todos loa autores han comprobado un aumento de peso de la glándula tiroides.
Durante el climaterio se producen cambios muy notables en las funciones de la
tiorides, en especial se encuentran transtornos en el sentido de un hipertiroidismo,
casos de enfermedad de Basedow y si ya existe un Basedow tienden a empeorar en
ésta fase de la vida. El yodo plásmatico está elevado al igual que la tireotropina (TSH).
El hipotiroidismo es menos frecuente y afecta en especial a las Pícnicas.
22
Ml!1IDfX1JJSiayCI_o
Puede aparecer un mixedema y si ya existe previamente puede agravarse. El 36% de
todos los mixedemas aparecen en el climaterio y para otros autores es hasta un 44%.
Tiroides
y perimenopausia:.
Las manifestaciones clínicas por alteraciones del
funcionamiento tiroideo en la perimeno pausia con frecuencia son atípicas y a menudo
se encuentran asociadas a transtornos propios de la edad. El bocio Tóxico con
exoftalmos se presenta con mayor frecuencia en jóvenes. En mujeres de edad avanzada
se manifiesta por la aparición de ano"rexia, debilidad, pérdida de peso. EL diagnóstico
de hipotiroidismo puede dificultarse a medida que avanza la edad, ya que varios de los
síntomas pueden adjudicarse al proceso del envejecimiento; no obstante, los estados
de hiper como hipofuncionamiento
tiroideo en estas etapas de la vida, en una mujer
son fáciles de controlar.
Con cierta frecuencia se presentan al médico dificultades para interpretar las pruebas
de funcionamiento tiroidea, ya que en la perimenopausia, por existir niveles bajos de
estrógenos se generan cambios en la producción de la proteína transportadora
de
hormonas
tiroideas
(TBG) que afectan la acción de triyodotironina
(T3) o
tetrayodotironina
(T4). Habitualmente se observa una disminución de T3 con la edad,
debido a la disminución de la deyodinación de T9 en la periferia. La cuantificación de
la hormona estimulante de la tiroides o TSH es quizá la más útil para hacer el
diagnóstico
de hipotiroidismo
por encontrarse
frecuentemente
elevada.
La
demostración de un tiroides autónomo hace el diagnóstico de hipertiroididmo en la
menopausia. La terapia sustitutiva en los casos de hipotiroidismo debe hacerse en
forma gradual, con el objeto de evitar transtornos del ritmo, episodios de angina o
insuficiencia ventricular izquierda
SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICOS:
Con la falla ovárica se ha visto que tiene lugar la laxitud de los ligamentos y
disminución de la fuerza muscular, lo que puede dar lugar a la aparición de dolores
articulares de espalda, hombros, codo y manos.
Cuesta trabajo diferenciar cuales de éstos síntomas, se debe a la pérdida de calcio o a
la fafla ovárica.
23
MenopausIrIy
Climaterio
CONDUCTA A SEGUIR CUANDO UNA MUJER ENTRA EN LA MENOPAUSIA
La medicación de una THS implica el respeto de ciertas reglas de conducta en la
selección de 1as pacientes que hay que tratar, en el balance que debe efectuarse
previamente, la opción terapéutica v el control.
MOTIVOS DE LA CONSULTA
Como las mujeres están cada vez más informadas, consultan al médico cada vez más
pronto, desde el primer mes de ausencia de la menstruación e incluso en cuanto
aparecen las irregularidades menstruales. En la definición de menopausia recordamos
que sólo se pue3e hablar de menopausia confirmada después de una año de
amenorrea; actualmente no esperamos sin embargo ese plazo para comenzar la THS
Por lo consiguiente se hace necesario si se está en presencia de una menopausia real.
Si la amenorrea es reciente una prueba negativa de progesterona durante tres
mesesCsin hemorragia de privación después de la administración de 10 días de
progesterona) confirma la hipoestrogenemia y es suficiente para confirmar el dx de
MENOPAUSIA*
Sí la mujer consultó demasiado pronto la prueba será positiva y en éste caso puede
indicarse un tratamiento a base de progestá genos 10 días por mes hasta la interrupción
de la menstruación 10 que suprime las irregularidades del ciclo y a veces las tufaradas
de calor.Si éstas persisten pueden indicarse tratamientos no hormonales. También
puede pedirse una dosificacion de estradiol plasmático. SI el E2 es inferior a 3040
pglml y la FSH superior a 30 mUI/l la menopausia es probable. Sin embargo en éste
periodo existen grandes fluctuaciones hormonales, aún con un índice bajo de E2
sumamente bajo, puede producirse una reanudación transitoria de la actividad
secretoria sobre todo durante los primeros seis meses.
Si se trata de una mujer joven antes de establecer el dx de menopausia precoz debe
asociarse a la dosificación de estradiol una dosificación de FSH y LH e incluso una
prueba de LHRH.
PRUEBA DE LH-RH:
Consiste en inyectar 2 ampollas de gonadorelina (Sol inyectable de 0.050 mgr por
ampolla) y en dosificar FSH en los tiempos 15 ,0,15,30,45,60,90
Y 120.Esta prueba
sólo presenta interés si los índices de FSH y LH están en el límite superior de la
normal. En éste caso la respuesta explosiva en la FSH y LH confirma el no
funcionamiento ovárico.
En la mujer que ha sufrido histerectomía las tufaradas de calor no son sinónimo de
menopausia, requiere de una dosificación de estradiol de índice sumamente bajo y a la
vez un aumento de FSH y LH.
EN REALIDAD CUALQUIERE QUE SEA EL MOTIVO
DE CONSULTA
EL
GINECOLOGO DEBE ESTABLECERAHORA EL DIAGNOSTICO DE MENOPAUSIA LO
ANTES POSIBLE PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO CON THS. TAMBIEN DEBE
24
_________________________
--..:U;:::enopauslayCI-erlo
INFORMARSE A LA PACIENTE DE LOS EFECTOS BENEFICOS DEL THS y HACER
DESAPARECDR EL TEMOR
DE QUE ***TOMAR
HORMONAS
PROVOCA
CANCER***
UNA BUENA RELAClON MEDICO-PACIENTE ES FUNDAMENTAL
NA ADECUADA COMPLlANClA(SEGUIMIENTO)
DEL THS.
TERAPIA HORMONAL
PARA OBTENER U
DE REEMPlAZO
El tratamiento hormonal sustitutivo(THS) de la menopausia es en la actualidad no sólo
una preocupación médica,
sino socioecononómica. Preocupación médica, porque
garantiza a la mujer menopáusica un bienestar inmediato que le permite conservar su
dinamismo y a largo plazo la protege contra osteoporosis y de las enfermedades
card iovascu lares. Fenómeno social, también
porque el número de mujeres
menopáusicas aumenta debido a la estabilidad de la edad de la menopausia asociada a
un aumento de 1a esperanza de vida. Al actuar sobre la primera causa de mortalidad
femenina (las enfermedades card iovascu lares) y la fractura del cuello del fémur(de
elevadísimo costo económico) que afecta a las mujeres de 70 años y puede
disminuirlas físicamente por el resto de la vida, la relación beneficios/costo es favorable
a un tratamiento sistémico de todas las mujeres menopáusicas sin contraindicaciones.
El interrogatorio médico, el exámen clínico y los exámenes complementarios son
imprescindibles
antes
de
preescribir
una
THS
para
buscar
eventuales
contraindicaciones
y para servir de referencia. Comentarios: La tiroestimulina con
frecuencia se pide su dosifica ción por 1 presentación fx de hipotiroidismo en la
menopausia.
La densitometría no debe ser sistemática si la THS se empieza a más tardar durante el
año siguiente a la menopausia.Se recomienda si la THS se propone muchos años más
tarde y es obligatoria si la paciente rechaza el tratamiento a menudo por temor a las
hormonas o porque muchas de ellas no quieren inferir en un **fenómeno fisio
lógico**.
PUEDE INDICARSE UNA THS VARIOS AÑOS DESPUES DE LA MENOPAUSIA
Desde en punto de vista ginecológico SI, sino hay contraindicación
El efecto del
tratamiento es más atenuado pero igualmente positivo incluso 10 años después de la
menopausia, cuando se trata de prevenir, la osteoporosis.
En teoría THS debería ser sistemática puesto que no sólo protege contra la .pérdida
ósea, sino que también reduce en 50% las enfermedades cardiovasculares y tiene
múltiples efectos sobre el estado general y la troficidad genitourinaria.
La información proporcionada a la paciente, la confianza que ella tenga en su médico y.
la confianza que el propio médico tenga en el tratamiento,
son elementos
fundamentales para que haya una adecuada aceptación del mismo. Un tratamiento de
éste tipo en una paciente no motivada y desinformada está destinado al fracaso, pues
25
_________________________
-.::A~~en::1opa1'SJU:J'~.. Cllmaterio
la mujer lo interrumpirá al cabo de algunos meses si verdaderamente la paciente es
renuente, hay que indicar una densitometría¡ si ésta muestra un riesgo de osteoporosis
en principio la mujer cambia muy rápidamente de opinión y acepta la THS Debe
presentarse el Ix como absolutamente indispensable y obligatorio a todas las mujeres
en menopausia (espontánea o quirúrgica), antes de los 45 años y a todas aqueRas que
están tratadas con cortisona u hormonas tiroideas.
La tasa de continuidad en los países desarrollados no rebasa el 20% a los 12 meses.
EFECTOSCARDIOPROTECTORES DE lOS ESTROGENOS
Una de las preguntas más interesantes en la medicina clínica es porqué las MUJERES
VIVEN MAS QUE LOS HOMBRES. Estadiferencia es aparente al nacimiento y aumenta
conforme avanza la edad.
En los países industrializados la diferencia en mortalidad por cardiopatía coronaria
entre uno Y otro sexo es grande. La relación es de 1:2 a 1:4 entre el sexo femenino y
masculino en países con diferentes tipos de alimentación, hábitos y tasas de enferme
dad cardiovascular. Esto sugiere que hay un factor intrínseco que explica ésta diferencia
y de forma muy simple se puede atribuir a las l1ormonas sexuales. LA HIPOTESIS
MAS SENCilLA ESQUE lOS ESTROGENOS SON PROTECTORES.
EFECTOS DE lOS ESTROGENOS SOBRE El APARATO CABDIOVASCULAR:
IMPACTO SOBRE El PERFllllPIDICO:
l.-Reducen el LDL colesterol y aumentan el HDL colesterol.
2.-Aumentan las concentraciones de triglicéridos y el catabolismo LDL.
3.-Disminuyen el tamaño de las partículas de LDL.
4.-Tienen actividad antioxidante, impidiendo este paso en la aterogénesis.
EFECTO DIRECTO ANTIATEROESClEROSIS:
l.-Tiene
efecto antiaterosclerosis
independiente del perfil de lípidos.
directamente
sobre
la
pared
de
la
arteria
VASODILATACION DEPENDIENTE DEL ENDOTELIO Y ANTIAGREGANTE
PLAQUETARIO
El endotelio modula el grado de contracción del Vaso y la función del músculo liso al
liberar factores que producen contracción o relajación: El estrógeno favorece la
producción de factores relajantes: Inhibición plaquetaria de forma sinérgica con la
prostaciclina. De manera independiente, el estrógeno produce una vasodilatación
coronaria en conjunción con el óxido nítrico.
ACCION INOTROPICA EN El CORAZON:
26
Mencpausia Y C/_rlo
El tratamiento estrogénico aumenta el volumen al final de la diástole
latido en el ventrículo izquierdo.
ATERACIONES EN EL METABOLISMO
DE LA OXIDACION
el volumen
DE LA GLUCOSA:
Mejora
el
metabolismo
de
la
glucosa,
aparentemente
hiperinsulinemia.Previene
el depósito de grasa central con la edad.
INHIBICION
y
al
introducir
DE L1POPROTEINAS:
El estradiol es un inhibidor directo de 1a oxidación de LDL, además de que tiene un
efecto de regenerar sustancias antioxidantes circulantes (tocoferoles) y B caro tenos.
EFECTOS FAVORABLES SOBRE EL MECANISMO
Aumento en la actividad fibrinolitica
DE COAGULACION:
, reducción en 10 agregación plaquetaria.
INDICACIONES
PARA THS
Las recomendaciones generales del AMERICAN COLLEGE OF PHYSIClANS para el uso
de la terapéutica de reemplazo son las siguientes:
a) TODAS LAS MUJERES, independientemente de su raza.
b) Las mujeres con histerectomía se benefician con la THS.
c) Quienes
coronaria
padecen
enfermedad
coronario
o riesgo aumentado
de enfermedad
d)Paciente en epoca perimenopáusica.
e) Pacientes con osteopenia.
EL RIESGO DE LA TERAPIA DE REEMPLA20 HORMONAL DEBE VALORARSE TRA
LOS BENEFICIOS EN MUJERES CON RIESGO DE CANCER DE MAMA.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
l.-Hemorragia
2.-Hepatopatía
PARA THS
vaginal no diagnosticada.
aguda ( Por el efecto de los estrógenos a su pa so en la vía oral en
THS).
3.-Porfiria.
4.-Trombosis vascular aguda.
5.-Vasculopatía neurooftálmica.
6.-Tumores estr6genos dependientes (mamas, útero, ovarios, riñones)
27
MenopauskJy
Cllma1<rio
...Si ha pasado un periodo mayor de 5 años después de haber sido tratado un
carcinoma de endometrio, puede utilizarse nuevamente la combinación de estrógenos
con progesterona en vista de la acción potencial protectora del agente progestacional.
...Cuando una mujer tiene receptores positivos a cáncer mamario y nódulos positivos
es preferible no dar estrógenos, pero cuando 1a enfermedad se ha desarrollado con
receptores negativos el riesgo es sólo razonable.
7.-TVP, embolismo ECV.
RElATIVAS
1.-HT preexistente.
2.-Leiomima uterino.
3.-Hiperlipidemia familiar.
4.-Migraña.
_'
5.-Endometriosis .
.... Estaspacientes deben cuidarse con más empeño ....
6.-Enfermedades vesiculares:
El
"
Boston Collaborative Drug Surveillance Program: informó q' el riesgo de alteraciones
vesiculares confirmadas quirúrgica mente aumenta 2.5 veces con el tx estrogénico y
que el riesgo de colelitiasis por colesterol aumenta tanto con los estrógenos como con
la obesidad
28
MenopausiD y Climaterio
ESTROGENOS
Los estrógenos en su forma natural son producidos principalmente
por el ovario
(folículo y cuerpo lúteo) asi como por la placenta, la corteza suprarrenal y el testículo.
Desde el punto de vista bioquímico son compunestos esteroides de átomos de carbono
dispues
tops m cuatro
anillos
cuya estructura
fundamental
es el ciclo
pentanoperiodrofenantreno.
Estas sustancias se clasifican de acuerdo a su estructura
química en esteroides y no esteroides y de acuerdo a su origen en naturales y
sintéticos.
ESTROCENOS NATURALES: Los tres estrógenos naturales en la especie humana son la
estrona, 17b-estradiol y el estriol, los cuales pueden
circular en forma libre, conjugada y unidos a proteínas.
En su forma libre son activos y unidos a proteínas
inactivos
Durante la etapa reproductiva la gran mayoría del estradiol es producido por los
ovarios y el resto se orígina por aromatización periféríca de la estrona y testosterona.
Después de la menopausia el principal estrógeno circulante es ya estrona que proviene
de la conversión periférica de la androsteneidiona.
ELECCION DEL ESTROCENO EN LA TERAPEUTICA HORMONAL
DE REEMPLAZO
Es un hecho conocido que la administración de estrógenos x la vía oral tiene un efecto
cardioprotector
en el perfil de lípidos y ésto disminuye el riesgo relativo de la
enfermedad cardiovascular practicamente a la mitad. Queda aún la interrogante sobre
elefecto cardioproteetor del estrógeno en otras vías de administración ya que se cuenta
con diferentes presentaciones parenterales, como: Parches, inyecciones, cremas, gel y
óvulos .. Recientemente se ha publicado (Crook 1992) el efecto cardioprotector de los
estrógenos administrados por vía transdérmica que se sugiere que se ejerce el mismo
efecto benéfico independientemente
de la vía. Ésto se explica porque el estrógena
transdérmico
ejerce. su efecto vascular periférico aumentando los receptores
periférico de LDL primero y posteriormente al pasar al hígado ejerce su función sobre
la Iipasa hepática incrementando indirectamente las concentraciones de HDL.
ELECCION DEL PROGESTAGENO
La adición de un progestágeno está indicado en mujeres con útero para disminuir el
riesgo de cáncer de endometrio. Los progestágenos elevan las LDL y disminuyen las
HDL.
29
NUEVAS OPCIONES EN THS
Se ha dado ugar a la síntesis de nuevos compuestos biológicos leves.
Así por ejemplo ante la existencia de sangrados irregulares se puede suministrar un
estrógeno como valeriato de estradiol muy parecido al estrógeno natural y asociarlo
con una progestina como la medroxirpogesterona
(OILENA).
DI LENA: La dosis de acuerdo al paquete calendario diario en 21 días del cic!o(Una
pausa de 7 días entre paquetes) Es una preparación secuencial estrógeno progestágeno
donde cada secuencia de tabletas imita el ciclo menstrual humano.
La Fase estrogénica:
(VE2 2 mgr 11 días tabletas blancas).
La fase combinada de estrogenos más progestágeno:
(VE2 2 mgr +MP 10 mgr. 10 días tabletas azules) con un sangrado por deprivación
durante la semana sin tabletas. Estasse dan a partir del día 12 al 21.
La D1LENA es usado en las pacientes PERIMENOPAUSICAS.
1.-Si no están menstruando deben iniciarla de inmediato con la tableta blanca nol
2 -Si todavía menstrúan deben tomar la tableta el día 5 del ciclo.
EFECTOS DE LA OILENA:
Reduce la depresión c1imatérica.
Reduce el insomnio.
A largo plazo: Perfil lipídico
hiperplasia endometrial.
favorable,
prevención
de osteoporosis,
no produce
También hay otras preparaciones con mínima actividad estrogénica y cierto grado de
efecto progestacional y androgénico como la Ti bolona o Livial que se puede
administrar continuamente y se halla casi exento de efectos colaterales.
L1V1AL(TIBO LONA)
El paquete de livial contiene 28 tabletas cada tableta contiene 2.5 mgr de tibolona.
La tibolona (17 a hidroxi-7metil-19-nopren-5)
es un esteroide sintético que está
relacionado con noreinodrel el cual presenta débiles propiedades estrogénicas
progestágenas y andrógenas útil en la THS a dosis de 2.5 mgr por día.
~~.
V/Etl . .~
INDICACIONES Tratamiento gonadomimétrico
de la posmenopausia n~f;;1:{et;~l.
para el tratamiento paliativo en la osteoporosis de la paciente posmenopadsfca1(K.
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30
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MenopausiIJ
Y el_oío
... La característica clínica de fa tibolona es que no estimula el endometrio por lo tanto
elimina en las mujeres la necesidad de presentar sangrado por deprivación, inducido
por medio de progesterona.
Los estudios sugieren que el efecto de tibolona se debe a la su presión de la
remodelación
ósea y hay un efecto positivo sobre la densidad ósea, evita la pérdida
ósea en los espacios vertebrales así como en el fémur.
A largo plazo reduce los triglicéridos aumenta la DO no prod H. End.
SINAPAUSE
Este puede administrarse por vía bucal o tópica en bases semanales o bimestrales con
el propósito de corregir el sx uretral o la dispareunia. La caja presenta un tubo de 15 gr,
cada aplicación corresponde a 0.5 mgr.
Los beneficios son: inmediatos: Restaura la función de los tejidos urogenitales, protege
contra infecciones vaginales y urinarias y a largo plazo: Coadyuvante en el tratamiento
de la incontinencia urinaria, no produce hiperplasia endometrial.
VIA TRANSDERMICA
(PARCHE DE ESTRADIOL)
En la actualidad se está usando la vía transdermica para la erapia estrogénica sustitutiva
aplicando sobre la piel intacta un reservorio de estradiol que contiene 2 a 4 mgr. de
esta sustancia, el cual libera en un periodo aproximado de 24 hrs. de 25 a 50
microgramos de sustancia activa que pasando al interior se absorben sin pasar por el
sistema enterohepático, es muy bien aceptada en la mujer, lográndose una excelente
continuidad,
apoyada en su comodidad y eficacia. Actúa rápidamente suprimiendo
bochornos, sudoraciones, al igual que la resequedad vaginal. Si se continúa por más de
6 meses también tiene acción sobre los lípidos y masa ósea en la misma forma que los
estrógenos orales.
PROTOCOLO
PROTOCOlO
THS
DE TRATAMIENTO PARA LAS PACIENTES CON UTERO: ORAL
Es obligatoria
la asociación
posibilidades de protocolo:
l.-Protocolo
DE TRATAMIENTO
estrógenos-progestágenos.
Existen con
todo,
dos
con menstruación:
En éste caso, el estrógeno
(del calendario).
El progestágeno
progestágenos).
escogido debe administrarse desde el día 1 hasta el día 25 .
desde el día 11 O 13 hasta el 25(se necesitan por lo menos 12 días de
31
MmcpauslayC/lmaterio
La hemorragia de privación sobrevienen una semana después del término de esta
asociación -estrógenos-progesterona-.
En principio éste protocolo no produce "Spottin" y es bien tolerado por las mujeres que
han tenido una interrupción reciente de la menstruación
2.-Protocolo sin menstruación
Esto es si el tratamiento de la menopausia se inicia mucho tiempo después de la
interrupción de la menstruación la paciente no siempre acaba de aceptar la idea de
volver a tener menstruaciones. Dicho protocolo es más difícil de manejar ya que los
spotting son anárquicos sobre todo durante los primeros seis meses y en consecuencia
siempre subsiste la idea de la integridad del útero. No obstante eses spotting son muy
raros cuando la dosis de progesterona es muy alta. SI existen spotting después de los
primeros 6 meses es necesario realizar exámenes complementarios.
Para no tener menstruación ni spotting, el protocolo más seguro consiste en administrar
continuamente estrógenos y progesterona sin interupción alguna. Este protocolo sin
menstruación que goza del beneplácito de las mujeres constituye sin ninguna duda un
factor de mejor aceptación del tx y de seguimiento más prolongado. Este protocolo
puede ser necesario cuando las menstruaciones son dolorosos o en caso de migrañas
catameniales.
.
TRANSDERMICA
2 parches (parche de 2-4 mgr de estradiol) por semana con pro gesterona 10 días al
mes.
PARENTERAL
Estógenos de depósito 1 amp al mes + progesterona del día 15 al 25 del mes sin
descanso.
PROTOCOLO DE 'PRATAMIENTO PARA LAS PACIENTES SIN UTERO: ORAL
Para las pacientes a las que se les ha practicado histerectomía existen dos protocolos:
1.-Administración de estrógenos solos diariamente sin interrupción
2.-Estrógenos +progesterona (SIMULAR RECLA): Estrógenos cada 3er-día del 1 al 22 y
del 23,29,25 progesterona, esto para llevar a un ajuste del eje hipotálamo hipófisi ovario.
PARENTERAl
1 AMP DE ESTROCENOS AL MES SIN DESCANSO.
TRANSDERMICA:
2 parches de estrógenos a la semana sin descanso.
32
Menopau.riayCI __
TERAPIA HORMONAL
DE REEMPLAZO Y CA DE MAMA
Algunos estudios indican que no existe una relación entre la administración de
estrógenos y la aparición de cáncer de mama, mientras, que otros han hallado que
existe un riesgo en ciertos grupos específicos, como las mujeres que reciben estrógenos
por vía inyectable las que presentan enfermedad poliquística mamaria, las sometidas a
ooforeetomía
premenopáusica,
las tratadas por periodos muy prolongados con
estrógenos y otros. Estas discrepancias, tienen origen en numerosos factores como son
los depéndientes de las mujeres tratadas y los que son consecuencia de tipo estrógeno
administrado y la duración de tiempo.
Un grupo de investigadores del Center oi Disease Control en Atlanta EU mediante el
sistema Dialog analizaron los datos recopilados por Cancerlit, Excepta Medica y
Medline entre 1966 y 1989 recopilando los estudios que se refieran específicamente a
la relación entre cáncer de mama y tratamiento con estrógenos (No administrado como
anovulatorio)en mujeres libres de cáncer en el momento de iniciar el tratamiento. Se
detectaron 240 trabajos publicados de los cuales, se seleccionaron 16 que presentaban
datos suficientes completos como para que se puediera calcular, en cada oportunidad,
el riesgo relativo de cáncer. Se sacaron las siguientes conclusiones en las mujeres
menopáusicas tratadas con estrógenos.
l.-El riesgo de cáncer de mama no aumenta durante los primeros S años de
tratamiento.
2.-EI riesgo de ca de mama aumenta después de 15 a de Ix.
3.-EI riesgo de ca de mama es más alto en mujeres Ix con estradiol durante 15 años o
más.
4.-EI riesgo de ca de mama es significativamente más alto en las mujeres con
antecedente familiar de cáncer de mama Ix con estrógenos, en contraste con las que
tienen antecedente familiar y no reciben Ix el riesgo es más bajo.
S.-Estas conclusiones son válidas para todas las mujeres menopáusicas cualquiera que
hay sido la edad y forma de menopausia.
6.-No tienen importancia , paridad edad en el primer embarazo, la ausencia, o
presencia de enfermedad poliquística mamaria.
LAS MUJERES DEBEN SER BIEN SELECCZONADAS PARA RECIBIR TX CON ESTRO
GENOS, LOS BENEFICIOS EN LA SALUD QUE OBTIENEN POR EL TX SUPERAN
LARGAMENTE LOS RIESGOS.
TERAPIA HORMONAL
DE REEMPLAZO Y CA ENDOMETRIO
Los estrógenos administrados solos aumentan el riesgo
numerosos los estudios epidemiológicos
publicados
TODOS confirman éste hecho el riesgo de cáncer de
autores entre 2 y 12 veces. Este riesgo está relacionado
33
de cáncer de endometrio. Son.
desde 1975(Person 1985) y
endometrio aumenta según los
con la dosis y duración del tra
------
~u~-:1:.
Climat<ri<>
EL estudio más reciente es el publicado por Personn(1989) realiza do en un cohorte de
23,244 mujeres de las cuales el 50% había tomado estrógenos solos como THSdurante
por 10 menos 6 meses y algunas de ellas más de 6 años. El agregado de estrágenos
más progestágenos anula el aumento del riesgo pero no está demostrado que d'urante
la menopausia, proteja del cáncer de endometrio. En estudios que están sujetos a
críticas Gambrell y otros autores consideran que el riesgo de cáncer de endometrio
disminuye cuando se agrega un progestágeno.
PERSON en el estudio mencionado, proporciona
una respuesta epidemiológica
precisa: LA ASOCIACION ESTROGENO PROGESTAGENO EN EL TRATAMrENTO
HORMONAL SUSTITUTIVO DE LA MENOPAUSIA PONE EL RIESGO DE CANCER DE
ENDOMETRIO EN EL MISMO NIVEL EN QUE ESTARA SIN TRATA MIENTO
HORMONAL.
ALGORITMO
PARA INDUCCION
DE LA TERAPIA HORMONAL
DE REEMPlAZO
THR
SI
NO
-síntomas menopáusicos
-osteoporosis (prevención o Ix)
-Hipercolesterolemia
-Card iprotección
antecedentes Ca uterino
-Antecedente Ca de mama
-Antecedente tromboembolia
-Disfunción hepátiCa.
CONTINUAR
SI
NO
-Tolerancia
-Mejora mineralización ósea
-Menora síntomas menopáusicos
-Molestias por sangrado
-Mastodinia
-Edema
-Aumento de peso
-Cefalea
-Mamografía anormal
34
__________________________
MencpauslayC/i_erio
CONTROL DE PACIENTES CON THS
EL estudio dtológico cervical (EL conenco de 1991 sobre patología cervical) aconseja
un frotis cada tres años y la masto grafía debe hacerse con el mismo ritmo, que en una
mujer que no está bajo tratamiento hormonal sustitutivo (Es decir cada 2 o tres años
como máximo). Debe elegirse el ritmo de esta mamografía según la dificultad de
interpretación. Si el equilibrio glucolipídico es normal en una mujer sin ningún factor
de riesgo hay que repetirlo como máximo una vez por año. Algunos autores indican
una biopsia de enometrio sistemática asociada o no a una ecografía endovaginal (para
evaluar el grosor del endometrio)al cabo de un año de tratamiento sobre todo en el
caso de protocolo sin menstruación .Otros autores sólo la indican en casos de "spotting"
o de menstruaciones que aparecen antes de la fecha prevista en los protocolos de
menstruación. Es necesario efectuar un control a los 3 meses para saber si la paciente
sigue correctamente el tratamiento o si lo ha entendido bien. Así mismo mediante el
interrogatorio médico deben buscarse signos de subdosificadón
(Te persistentes),
astenia, sequedad vaginal y tendencia depresiva, que de hecho son habituales a las
dosis preconizadas (menores) así como signos de sobredificación (mastodinia, edema
aumento de peso e irritabilidad teniendo presente que la clínica no siempre es paralela
a los índices biológicos de estradiol.
Por el momento el único parámetro que permite detectar a las pacientes que no
responden al tratamiento es el estradiol plasmático por vía subcutánea el etradiol
plasmático debe ser igualo superior a 60-60 pg'm para obtener una buena prevención
de la osteoporosis. Lamertablemente la dosificación de Estradiol Plasmático presenta
una gran variabilidad de una misma paciente de un día a otro.
DURACiÓN
DEL TRATAMIENTO.
Teniendo en cuenta los diferentes estudios, se comprueba que la duración del
tratamiento varía: por el momento se proponen extremos: S años o toda la vida. En
apariencia, la duración del tratamiento es solo de 3 años, por lo tanto, muy inferior a lo
prescrito. Es capital que la relación médico-paciente sea adecuada para garantizar la
comunicación del tratamiento por lo menos 5 años, e incluso 10, ya que desde el
punto de vista reumatológico, se necesita un periodo de 10 años para disminuir por
mitad las fracturas del cuello del fémur. Desde el punto de vista cardiovascular, ningún
estúdio ha podido pecisar la duración necesaria para disminuir las enfermedades
cardiovasculares, ni tampoco si se necesita una dosis-umbral. Desde el punto de vista
ginecológico, 10 años parece ser un periodo correcto de tratamiento, ya que la única
duda acerca del aumento del cáncer de mama en la mujeres que sigue un tratamiento
hormonal sustitutivo se plantea solo depués de 10 años de tratamiento.
Los efectos benéficos del THS de la menopausia ya no se discuten: todos han sido
demostrados. El cáncer nocivo de tratamiento parece ser nulo de cuando dura 10 años.
35
_____________________
...:.-
...:.....:u~enopotISllI::.:2• yCllmoterlo
Subsiste solo una duda en relación con el aumento del riesgo de cáncer de mama
después de 10 años. Para poder sacar algunas conclusiones, es necesario llevar a cabo
algunos estudios a largo plazo, con las moléculas y lasdosis prescritas en la actualidad.
Por el momento, el médico debe perseguir un triple objetivo: tratar a todas las mujeres
(salvo contraindicaciones importantes), hacerles un seguimiento regular, lo que da lugar
al diagnóstico precoz de cáncer, y de la hipertensión, y por último, lograr que el
tratamiento se siga como mínimo durante 5 años y, mejor aún, 10 años, para obtener
los efectos beneficos demostrados.
36
MencpousIiJ
Y CllnMterio
CONCLUSIONES
En el proceso de envejecimiento del ser humano, la mujer es la que lleva la peor parte.
Siendo el climaterio un proceso de la vida de la mujer, en el cual debido a sus
múltiples factores y muy variada sintomatológica, resulta ser por demás bastante
complejo.
Aunado a esto está el hecho que cada vez aumente en cantidad el número de años
en los cuales la mujer pasa por el c1iamterio, esto debido a que "afortunadamente" da
ezperanza de vida aumenta cada día para el ser humano.
Queda en nosotros los médicos, aumentar y mejorar la calidad de vida de la mujer que
pasa por este periodo.
Por tanto es importante la actualización y capacitación constantes en temas como el
que en esta vez nos ocupa.
Quedando claro que el "hilo negro" no existe, sólo nos toca a cada uno mejorar por el
bien de nuestros pacientes.
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