VOL XI • NO 1 • JUNE 2013

®
VOL• XXI
1 • JUNE 2013
VOL. XXI
N.º •3NO
• OCTUBRE
DE 2013
VOL XI NO• 1 JUNE
• 2013
Dismenorrea primaria:
una necesidad urgente
Vol. XXI, Issue 1 L
Editorial Board
a dismenorrea, definida como
el dolor asociado a la
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
menstruación, se clasifica en
Anesthesiology, Pain Medicine
primaria, en ausencia de
USA
enfermedad orgánica subyacente, o
Advisory Board
secundaria
a una anomalía específica.
Las Michael J. Cousins, MD, DSC
posibles anomalías causales de la
Pain Medicine, Palliative Medicine
dismenorrea
secundaria son
Australia
endometriosis (y adenomiosis),
fibromas uterinos (miomas), anomalías
congénitas del útero, pólipos uterinos,
uso de dispositivos anticonceptivos
intrauterinos, embarazo ectópico,
adherencias pélvicas, abscesos pélvicos,
enfermedad inflamatoria pélvica,
quistes ováricos y, en raras ocasiones,
neoplasia uterina u ovárica1–3. Aunque
se cree que la “causa” más habitual de la
dismenorrea secundaria son las
June 2013
50 % de las mujeres que tienen
buena parte del tema central de este
Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain
menstruación, y un 10-20 % de ellas
número de Pain: Clinical Updates, el cual
describen su dolor como intenso y
se centra en la dismenorrea primaria.
angustiante7–10. El dolor es tan fuerte
La dismenorrea primaria suele
11
, losurvival (i.e.,
como
de un cólico
renalfor
comenzar
entre 6 y 12
despuéscommon,
Pain is unwanted,
is meses
unfortunately
andel remains
essential
suficientemente
intenso como
para
de evading
la menarquia
y se
caracteriza
danger)
and
facilitatingpor
medical diagnoses.
This complex
amalgamation
of
12
,
interferir
en
las
actividades
cotidianas
dolor
espasmódico
en
la
parte
inferior
sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a moti1y puede ir acompañado de anomalías
delvating
abdomen
que
irradiarse
a la
and for emergency department visits and is
factor
forpuede
physician
consultations
cardíacas13. Los factores de riesgo de la
región lumbar y la cara anterior o
dismenorrea son: antecedentes
interna de los muslos. El dolor
familiares positivos para la enfermedad,
usualmente presenta un patrón
ser adulto joven (<30 años), menarquia
temporal definido: empieza unas horas
precoz (<12 años), índice de masa
antes o justo al inicio de la
corporal alto o bajo (<20 o >30),
menstruación, es más intenso al
nuliparidad, tabaquismo, ciclos
principio y va disminuyendo
menstruales o catameniales
gradualmente a lo largo de dos o tres
prolongados, flujo menstrual irregular o
días, y en ocasiones va acompañado de
abundante, síntomas premenstruales,
náuseas, vómitos y diarrea, así como de
3,6
sospecha clínica de enfermedad
cefalea, fatiga, nerviosismo y mareo .
inflamatoria pélvica, antecedentes de
agresión sexual y síntomas psicológicos
como depresión y ansiedad14,15.
La dismenorrea primaria es muy habitual, sobre todo en
Curiosamente la dismenorrea, incluida
adolescentes. Hasta un 90 % de las adolescentes y más
la asociada a endometriosis, a menudo
de un 50 % de las mujeres de todo el mundo que tienen la
ocurre de forma conjunta con otros
trastornos de dolor crónico como
menstruación reconocen padecerla, y un 10-20 % de ellas
síndrome del intestino irritable, dolor
describen su dolor como intenso y angustioso.
lumbar, cistitis intersticial (síndrome de
vejiga dolorosa), dolor
musculoesquelético pélvico y abdominal
lesiones endometriales ectópicas de la
En cambio, la dismenorrea secundaria
4
crónico, vulvodinia, fibromialgia, dolor
endometriosis/adenomiosis , estudios
empieza generalmente pasados los 25
de cabeza crónico, enfermedad de la
recientes indican que la evidencia sobre años de edad, y tanto la duración como
articulación temporomandibular,
una causalidad directa está lejos de ser
la intensidad del dolor pueden variar
5
síndrome de fatiga crónica y dolor
concluyente . Algunos mecanismos y
en relación con la menstruación;
asociado a litiasis ureteral5,16–18.
terapéutica de la endometriosis pueden
también pueden manifestarse otros
Editor-in-Chief
entonces considerarse relevantes para
Dra. Karen J. Berkley
Program in Neuroscience
Florida State University
Tallahassee, Fla. 32306-4301
EE. UU.
Correo electrónico: [email protected]
PAIN: CLINICAL UPDATES • Octubre de 2013
síntomas ginecológicos, como la
dispareunia y la menorragia2.
La dismenorrea primaria es
bastante habitual, especialmente en
adolescentes. En el mundo, este
padecimiento se presenta hasta en un
90 % de las adolescentes y en más del
Mecanismos de la dismenorrea
El mecanismo principal que se cree que
subyace a la dismenorrea,
independientemente de la presencia
concurrente de endometriosis/
adenomiosis, es la vasoconstricción e
1
FIGURE 1 Fase secretora
(decidualización)
Fase menstrual
(reducción de la
producción de progesterona)
Células endometriales
epiteliales y estromales
Quimiocinas
IL-8/MCP1
Genes de la superfamilia del TGF-b (+/-)
BMP/lefty2/NODAL
Citocina proinflamatoria (+)
TNF/IL-1/IL-6
Prostaglandinas
PGE2/PGF2α
Activación de leucocitos
(neutrófilos/NK/linfocitos T)
Fase proliferativa
(reparación del endometrio)
Factor de crecimiento
(VEGF/EGF/PDGF)
OT/OTR/Ca2+
Músculo liso uterino
(-)Genes de la superfamilia del TGF-b
BMP/lefty2/NODAL
Liberación de proteasas
MMP/tPA/caspasa
Liberación de PGF2α/OT/endotelina/
otros mediadores inflamatorios
Ruptura del
endometrio/sangrado
Hipoxia-isquemia y dolor
Citocina proinflamatoria (+)
TNF/IL-1/IL-6
Fig. 1. Modelo de la base biológica de la aparición del dolor menstrual. La menstruación es la respuesta a la reducción en
la producción de progesterona y depende de interacciones complejas entre las hormonas ováricas y el sistema inmunitario.
Diversos factores inmunitarios no solo regulan la inflamación y el dolor en la menstruación, sino que también afectan
a la decidualización, la degradación de los tejidos y su pronta reparación en el proceso de la menstruación. ↑, aumento
de la regulación de la expresión génica; ↓, disminución de la expresión génica; (+), regulación positiva; (–), regulación
negativa. Abreviaturas: BMP, proteínas morfogenéticas óseas; EGF, factor de crecimiento epidérmico; IL-1, interleucina 1;
IL-6, interleucina 6; IL-8, interleucina 8; MCP1, proteína quimiotáctica monocítica 1; MMP, metaloproteinasas de matriz;
NK, neurocinina; OT, oxitocina; OTR, receptor de oxitocina; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGE2,
prostaglandina E2; PGF2α, prostaglandina F2α; TGF-β, factor de crecimiento transformante β; TNF, factor de necrosis
tumoral; tPA, activador tisular del plasminógeno; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. Reproducido de Ma et al.22
hipercontractilidad del miometrio
uterino19–21. Un creciente número de
factores relacionados con el propio
útero o con el flujo menstrual o sangre
periférica han sido propuestos como
contribuyentes a estos cambios en la
fisiología uterina. Estos factores se
muestran en la Fig. 122 e incluyen
prostaglandinas, quimiocinas, citocinas,
factores de crecimiento, oxitocina
(y su receptor), leucotrienos y
vasopresina22–27. Otro posible factor
contribuyente a la dismenorrea
primaria puede ser un aumento de la
inervación de las capas endometriales
y miometriales del útero,
independientemente de la presencia
de lesiones endometriales ectópicas, si
bien la utilidad clínica de tal incremento
en la inervación es incierta hoy en
día5,29–31. Sin embargo, en general es
poco lo que se sabe, incluidos los
mecanismos de la propia contractilidad
uterina32, para formular hipótesis
2
satisfactorias referentes a cómo esta
diversidad de factores moleculares,
fisiológicos, vasculares y, posiblemente,
neurales periféricos asociados al útero
provocan dolor25, o incluso si otras
causas contribuyentes van más allá
del útero y su entorno.
Tratamiento de la dismenorrea
Teniendo en cuenta lo anterior, no
sorprende que en la actualidad las
revisiones sistemáticas confirmen que
solo un tratamiento presenta un
beneficio claro para la dismenorrea: los
fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), que probablemente
actúan reduciendo la hipercontractilidad
uterina6,12. Por desgracia, no todas las
mujeres pueden utilizarlos, pues los
efectos adversos no son poco frecuentes,
e incluso en las mujeres que pueden
utilizarlos, estos fármacos no son
universales o completamente eficaces33.
Como se muestra en la Tabla I, se siguen
investigando
activamente otros
posibles
tratamientos
potencialmente
beneficiosos y que
presentan una
eficacia o
potencial dañino
variable 1,12,34,35. Por
lo tanto, en general
un número
significativo de
mujeres con
dismenorrea de
moderada a grave
siguen
experimentando
dolor. En este
contexto, los
ginecólogos han
acordado que,
dado que la
“dismenorrea es
un trastorno muy
habitual y a veces
debilitante”, la
mejor práctica
para el tratamiento
es “un abordaje multidisciplinar... con el
fin de limitar su repercusión en las
actividades cotidianas”1.
Carencia de estudios sobre
dismenorrea
El limitado conocimiento actual de
tratamientos claramente eficaces para
la dismenorrea primaria se debe
probablemente a que le han prestado
poca atención científica a este
trastorno, aunque es un padecimiento
común que conlleva una reducción
significativa de la calidad de vida
(incluidos los absentismos escolar y
laboral6,36,37). En ese sentido, distintas
búsquedas en las bases de datos
PubMed y ScienceDirect (3 de junio de
2013) de los términos “dismenorrea” o
“dolor” han mostrado que menos del
0,1 % de los artículos sobre “dolor”
tratan de la dismenorrea (4936/529 651
en PubMed; 7587/799 651 en
ScienceDirect). La mayoría de los
PAIN: CLINICAL UPDATES • Octubre de 2013
Tabla I
Tratamientos actuales de la dismenorrea y su eficacia
Beneficiosos
AINE (distintos del ácido acetilsalicílico)
Probablemente beneficiosos
Digitopresión
Ácido acetilsalicílico y acetaminofeno (paracetamol)
Intervenciones conductuales (relajación)
Anticonceptivos (orales combinados)
Fitoterapia (p. ej., toki-shakuyaku-san)
* Histerectomía34
** TENS
Aplicación de calor local (aproximadamente 39 °C)
Vitamina B1 (tiamina)
Vitamina B61
Vitamina E
Eficacia desconocida
Acupuntura
Ejercicio35
Hinojo1
Aceite de pescado
Magnesio1
Imanes
Gestágenos (intrauterinos)
Vitamina B12
Probablemente no beneficiosos
Manipulación vertebral
Probablemente ineficaces o nocivos
Interrupción quirúrgica de las vías nerviosas pélvicas
Fuente: la mayoría de los tratamientos enumerados proceden de Latthe et al.12,
con adiciones de otras fuentes según se indica.
* Beneficiosa para la dismenorrea; eficacia en cuanto al dolor pélvico crónico.
** Neuroestimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia; los efectos de baja
frecuencia son dudosos.
artículos sobre la dismenorrea,
alrededor del 28 %, se publicaron en
revistas médicas sobre ginecología o
salud en la mujer (ScienceDirect, 19
revistas: 2142/7587). Un número de
documentos sorprendentemente bajo,
alrededor del 3 %, fueron publicados en
revistas médicas sobre dolor
(ScienceDirect, 11 revistas: 223/7587), lo
que pone de manifiesto que el problema
ha sido prácticamente ignorado incluso
por los especialistas en dolor.
Una situación parecida ocurre con
el financiamiento a la investigación.
Por ejemplo, en los Estados Unidos,
una búsqueda en NIH RePorter
(http://projectreporter.nih.gov/reporter.cfm)
reveló que, de las 2938 becas que
durante el 2013 están recibiendo
PAIN: CLINICAL UPDATES • Octubre de 2013
fondos para investigaciones que
incluyen la palabra “dolor”, solamente
ocho cuentan con financiamiento para
investigaciones sobre la dismenorrea,
es decir, solo un 0,3 % de todas las
investigaciones relacionadas con el
dolor. El número de subvenciones
asciende a 33 si se añade “dolor por
endometriosis” a la búsqueda, si bien el
porcentaje sigue siendo minúsculo, el
1,1 % de las investigaciones sobre el
dolor. Las cifras para otros tipos de
dolor son algo mejores. Por ejemplo,
existen 595 becas para el dolor en el
cáncer (20,3 %), 213 para el dolor de
cabeza (7,3 %), 113 para la fibromialgia
(3,8 %) y 101 para el dolor por intestino
irritable (3,4 %). Esta desatención se
observa incluso en políticas muy
recientes. En una publicación reciente
del Instituto de Medicina de las
Academias Nacionales (Institute of
Medicine of the National Academies),
un distinguido cuadro de expertos
reclamó fervientemente “una
transformación cultural del modo en
que se entiende, evalúa y trata el
dolor”38. Sin embargo, la dismenorrea
solamente se menciona una vez, en la
página 33, donde se presenta como un
ejemplo de dolor agudo (en oposición al
dolor crónico) que “puede ser un
problema recurrente”.
La dismenorrea también está
siendo ignorada en los estudios
longitudinales actuales diseñados para
mejorar nuestros conocimientos sobre el
desarrollo de los trastornos de dolor
crónico, a pesar de que se sabe que la
dismenorrea coexiste con ellos5,16 y, lo
que es muy importante, aunque su
tratamiento puede aliviar los síntomas
de trastornos concurrentes17. Por
ejemplo, en un estudio reciente diseñado
para evaluar los factores que
contribuyen a la desregulación
multisistémica en trastornos dolorosos
de la articulación temporomandibular,
parte del análisis incluyó la recopilación
de información sobre los trastornos
concurrentes caracterizados por dolor
de los pacientes39. Los trastornos
examinados fueron fibromialgia,
síndrome de fatiga crónica, síndrome del
intestino irritable, cistitis intersticial,
dolor pélvico crónico, dolores de cabeza
frecuentes y dolor lumbar frecuente. En
otras palabras, aunque el estudio se
limitó a las mujeres, muchas de las
cuales todavía tenían la menstruación
(18-60 años de edad), la dismenorrea
(independientemente de la intensidad)
no se incluyó en la lista de trastornos de
dolor concomitantes de los
investigadores. Otros dos ejemplos están
relacionados con el dolor lumbar que,
como se ha mencionado anteriormente,
puede ser un síntoma de la dismenorrea.
En el primer informe, los investigadores
identificaron la presencia de dolor de
cabeza, asma y enfermedad atópica en
adolescentes como posibles factores
pronóstico de dolor lumbar persistente
3
en hombres y mujeres adultos40. De
nuevo, no solo no se analizaron los datos
por sexo, sino que la dismenorrea no se
tuvo en cuenta como posible factor
pronóstico. En el segundo informe, que
describe un gran estudio longitudinal
todavía en curso y cuyo objetivo es
identificar los factores de riesgo de
transición de dolor lumbar localizado a
dolor generalizado crónico, tampoco se
incluye la dismenorrea como uno de los
posibles factores de riesgo41.
¿A qué se debe esta falta de
estudios sobre la dismenorrea?
Uno puede preguntarse
razonablemente por qué se ha
descuidado tanto la dismenorrea de
moderada a grave, que afecta a una
cuarta parte de toda la población
mundial en edad reproductiva. Un
factor clínico a considerar es que,
debido a que la dismenorrea es muy
común en mujeres adolescentes y
adultas, muchas de ellas la consideran
un trastorno “normal” que no es
necesario notificar8,16,41, y sus médicos,
con la probable excepción de los
ginecólogos, no preguntan al respecto42.
Este fallo de omisión o falta de
comunicación por ambas partes puede
tener sus orígenes en actitudes bíblicas y
culturales hacia la menstruación. En
muchas religiones, la menstruación se
considera impura, un período en el que
las mujeres deben aislarse y ser
evitadas43,44, hecho llevado notablemente
a la ficción por Anita Diamant en la
novela “La tienda roja” 45. Uno de los
términos habituales en inglés para
designar la menstruación tiene
connotaciones peyorativas: “the curse”46,47
(en español, la maldición). Durante siglos,
la menstruación se ha considerado un
tema tabú, siendo famosa la definición
que de ella hizo Simone de Beauvoir en
1952 como “su verdad más íntima, pero es
una verdad vergonzosa que mantiene
oculta” (pág. 619)48, en referencia a la
mujer. De hecho, la palabra “tabú”
posiblemente “proviene de la palabra de
origen polinesio para designar la
menstruación: tupua” (pág. 3)46. Tales
4
actitudes siguen vigentes hoy en día49,50,
incluso en la publicidad51. En una
encuesta reciente (julio de 2013) llevada a
cabo en 81 mujeres y 50 hombres, todos
estudiantes universitarios, con edades
comprendidas entre los 23 y 37 años, en
el Departamento de Psicología de la
Universidad del Estado de Florida, con
una tasa de respuesta del 32 % para
ambos sexos, un 41 % de las mujeres y un
27 % de los hombres encuestados
contestaron “sí” a la pregunta “¿Crees que
la menstruación es actualmente un tema
tabú en el debate público, la publicidad,
etc.?” (Protocolo n.º 2013.10749 del
Institutional Review Board).
Cambio de actitud, nuevos
hallazgos y una necesidad
Por otra parte, y por suerte, las
actitudes negativas hacia la
menstruación parece que están
cambiando. Así pues, en la misma
encuesta, aunque un 36 % de los
estudiantes sabían que antes se
denominaba de forma generalizada
Imágenes del cerebro
Los estudios de la función neural
durante los últimos 20-30 años han
demostrado de manera creciente y
conjunta que los trastornos de dolor
crónico, como dolor de cabeza,
síndrome del intestino irritable,
fibromialgia, cistitis intersticial/
síndrome de vejiga dolorosa, trastorno
de la articulación temporomandibular,
artrosis y varios dolores neuropáticos,
están todos asociados a cambios
significativos, generalizados y, en
ocasiones, duraderos en el estado de
reposo, la anatomía, la conectividad y
las características bioquímicas del
sistema nervioso central52–54.
Estos hallazgos plantean una
cuestión obvia en relación con la
dismenorrea: ¿ los cerebros de las
mujeres con dismenorrea presentan
cambios parecidos? Recientemente,
cuatro estudios de imágenes del cerebro
han demostrado que, en realidad, los
cerebros de mujeres, por lo demás
sanas, con dismenorrea de moderada a
grave presentan diferencias
En los últimos años se han publicado una serie de estudios
que, tomados en su conjunto, abogan por un cambio en
la clasificación e importancia de la dismenorrea, y de los
cuales emana una necesidad urgente de atención clínica e
investigación.
“the curse” a la menstruación, solo un
estudiante se refirió a ella con estos
términos. Y lo que es más importante,
en relación con la dismenorrea, en los
últimos años se han publicado una serie
de estudios que, considerados en
conjunto, abogan por un cambio en la
clasificación e importancia de la
dismenorrea, y de los cuales emana la
urgente necesidad de atención clínica e
investigación. Los hallazgos están
relacionados con dos tipos de estudios
previos sobre el dolor: de imágenes del
cerebro de pacientes con dolor crónico
y de la repercusión que tienen el dolor
y el estrés en una edad temprana sobre
el dolor años más tarde.
significativas en distintos aspectos de su
funcionamiento en comparación con
mujeres sin dismenorrea (Fig. 2). Se
observan diferencias en el metabolismo
cerebral (tomografía por emisión de
positrones con fluorodesoxiglucosa)55 y
en la estructura cerebral (morfometría
basada en vóxel) tanto para el rasgo56 de
dismenorrea como para el estado de
dismenorrea (cambios morfológicos
rápidos entre el dolor por dismenorrea
y los estados sin dolor)57. También se
registran diferencias en la actividad
neural inducida por estimulación
cutánea nociva (RMf) en mujeres con
dismenorrea frente a mujeres sin
dismenorrea, incluso cuando se aplica la
estimulación en zonas alejadas de la
PAIN: CLINICAL UPDATES • Octubre de 2013
Lóbulo cuadrilátero
CCA/CCdP
SII/ínsula posterior
CCA/CCdP
Mesencéfalo
Mujeres
control
Dismenorrea:
RASGO
Hipotálamo
Respuestas a la estimulación
cutánea térmica nociva
y = -1,5
Puntuaciones z
Lóbulo cuadrilátero
CTS/CTM
Mujeres con
dismenorrea
Brazo
Hipocampo posterior
Ínsula media
Puntuaciones t
Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ
r = 0,594
p = 0,032
Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ
Tálamo (-6, -12, 3)
Cambios en el volumen de SG ajustados
r = 0,645
p = 0,005
Hipotálamo (0, 2, -15)
Cambios en el volumen de SG ajustados
Cambios en el volumen de SG ajustados
Núcleo caudado (21, -22, 22)
Abdomen
Dismenorrea: ESTADO
r = 0,565
p = 0,046
Puntuaciones totales ajustadas en el MPQ
Fig. 2. Alteraciones de la estructura y función cerebrales en mujeres con dismenorrea. Izquierda superior: rasgo de dismenorrea: cambios significativos
en el volumen de sustancia gris (SG) regional en pacientes con dismenorrea primaria, que muestran aumentos en el (A) hipocampo posterior derecho; (C)
circunvolución del cuerpo calloso anterior/dorsal posterior (CCA/CCdP, área del cerebro [AC] 23/24), mesencéfalo e hipotálamo; (D) porción ventral izquierda
del lóbulo cuadrilátero (AC 31); (E) circunvolución temporal superior/media izquierda (CTS/CTM, AC 22). Se observó una disminución del volumen de SG en
la (B) porción central derecha del lóbulo cuadrilátero (AC 7) y la corteza prefrontal medial (CPFm, AC 10); (D) porción ventral derecha del lóbulo cuadrilátero
(AC 7/31); (E) corteza somatosensorial secundaria bilateral (SII)/ínsula posterior; (F) ínsula media. Los colores rojo y azul representan el aumento y la
disminución del volumen, respectivamente. Reproducido con el permiso de Tu et al.56 Izquierda inferior: estado de dismenorrea. cambios en el volumen de
SG relacionados con la experiencia de dolor menstrual actual en la dismenorrea. Se detectó una correlación positiva entre la experiencia de dolor menstrual
actual y los cambios en el volumen de SG entre fases (fase menstrual frente a fase periovulatoria) en el núcleo caudado derecho y el hipotálamo, mientras
que se observó una correlación negativa en el tálamo izquierdo en la dismenorrea. Los colores rojo y azul representan la correlación positiva y negativa,
respectivamente. Las barras de colores representan las puntuaciones t. Los diagramas de dispersión muestran la relación entre los cambios en el volumen de
SG ajustados en el vóxel de valor máximo y las puntuaciones totales ajustadas del índice de valoración del dolor del Cuestionario del dolor de McGill (MPQ).
Se muestran los coeficientes de correlación (r) y los valores p corregidos. Reproducido con el permiso de Tu et al.57 Derecha: respuestas a la estimulación
térmica nociva de la piel del brazo izquierdo (arriba) o la línea media de la parte inferior del abdomen (abajo) en mujeres con o sin dismenorrea en los días
1-2 de la menstruación. El amarillo significa activación y el azul, desactivación. Los datos que se muestran son los resultados de los análisis de efectos mixtos,
corregidos para múltiples comparaciones, z >3, p <0,05. Reproducido con el permiso de Vincent et al.58
región pélvica/abdominal, como el
brazo58. Este hallazgo ayuda a explicar
estudios anteriores que muestran que la
sensibilidad al dolor muscular y visceral
se ve aumentada en mujeres con
dismenorrea tanto en las regiones
externas como internas del cuerpo
PAIN: CLINICAL UPDATES • Octubre de 2013
fuera del área de referencia del útero,
como la piel del brazo, el músculo
deltoides y el colon/recto59–61.
Otro aspecto de los cuatro estudios
de imágenes del cerebro es que algunas
de las diferencias en las características
neurales se producen a lo largo del ciclo,
es decir, de manera crónica, incluso
cuando las mujeres con dismenorrea no
experimentan dolor menstrual. Estos
cambios son coherentes con los
hallazgos, recientes y anteriores, de que
las mujeres con dismenorrea muestran
hiperalgesia profunda muscular en
5
FIGURE 3 Jefa de redacción
Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA
Anestesiología y Medicina del dolor
EE. UU.
Comité asesor
Dr. Michael J. Cousins, DSC
Medicina del dolor y Medicina paliativa
Australia
Dra. Maria Adele Giamberardino
Medicina interna y Fisiología
Italia
Dr. Robert N. Jamison
Nivel sérico medio de cortisol (mcg/dL)
Mujeres con dismenorrea
Consejo editorial
r = -0,77
p = 0,004
Psicología y Evaluación del dolor
EE. UU.
Duración de la dismenorrea (años)
Dra. Patricia A. McGrath
Psicología y Dolor pediátrico
Canadá
Dra. Maree T. Smith
Farmacología
Australia
Dra. Claudia Sommer
Neurología
Alemania
Dra. Harriët M. Wittink, PT
Fisioterapia
Países Bajos
Edición
Daniel J. Levin, Director de publicaciones
Elizabeth Endres, Editora asociada
Nivel sérico medio de cortisol (mcg/dL)
Dr. M. R. Rajagopal
Medicina del dolor y Medicina paliativa
India
Mujeres control
r = -0,25
p = 0,44
Duración de la menstruación (años)
Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del
dolor para su publicación, pero la información
y las opiniones ofrecidas no han implicado la
verificación de los hallazgos, conclusiones y
opiniones por parte de IASP. Por consiguiente,
las opiniones expresadas en la revista Pain:
Clinical Updates no reflejan necesariamente
las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de
sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad
civil, negligencia o derivados del uso de los
métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información.
Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las
pautas posológicas de los fármacos.
Si desea obtener permiso para reimprimir o
traducir este artículo, póngase en contacto con:
International Association for the Study of Pain
1510 H Street N.W., Suite 600,
Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU.
Tel.: +1-202-524-5300
Fax: +1-202-524-5301
Correo electrónico: [email protected]
www.iasp-pain.org
6
Fig. 3. Relación entre el cortisol medio y la duración de la dismenorrea en (A) mujeres con dismenorrea y (B) la menstruación en mujeres control. R, correlación de Pearson. Adaptado con el permiso
de Vincent et al.58
todos sus ciclos59,62. Por último, según un
quinto estudio, también se producen
aumentos y disminuciones
estructurales del volumen de la
sustancia gris del cerebro de mujeres
con dolor pélvico crónico (dismenorrea
no evaluada), con independencia de la
endometriosis concomitante63.
Estos hallazgos de imágenes del
cerebro y otros relacionados plantean
una nueva cuestión: ¿es la dismenorrea
un “dolor agudo repetitivo” según se
describe en un informe reciente del
Instituto de Medicina37, o los hallazgos
justifican clasificar la dismenorrea de
moderada a grave como un trastorno
de dolor crónico? Se ha aducido que
cambios en el cerebro como los
observados con la dismenorrea y otros
trastornos de dolor crónico no pueden
considerarse válidos para ser utilizados,
desde un punto de vista clínico o
forense, como marcadores diagnósticos
del dolor crónico64,65. Por otra parte, la
coherencia entre los hallazgos de
imágenes del cerebro y otros
relacionados en mujeres con
dismenorrea y los de individuos con
otros trastornos de dolor crónico
proporciona, con todo, un argumento
sólido a favor de que la dismenorrea se
considere un auténtico trastorno de
dolor crónico.
PAIN: CLINICAL UPDATES • Octubre de 2013
Desarrollo del dolor crónico
Esta conclusión importante respecto a
la clasificación clínica de la dismenorrea
da lugar a una segunda área de
investigación sobre el dolor que es
pertinente para la importancia clínica de
la dismenorrea: los mecanismos por los
que aparece el dolor crónico a lo largo
de la vida. Existe un amplio consenso
acerca de que el dolor y el estrés en una
edad temprana son presagio de una
calidad de vida reducida y dolor más
intenso o crónico años más tarde. Por lo
tanto, los estudios epidemiológicos
proporcionan pruebas de que el dolor
previo predice el dolor futuro66. Por
ejemplo, uno de los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de
dolor posquirúrgico crónico es el dolor
concomitante o previo67.
Este proceso del desarrollo es
directamente aplicable a la dismenorrea
debido a la gran proporción de las
adolescentes que padecen dismenorrea
grave o de moderada a grave. A pesar de
que se conocen los factores de riesgo del
desarrollo de la dismenorrea de
moderada a grave en chicas y mujeres
adultas jóvenes, no ha sido posible
identificar estudios longitudinales
relativos a cómo la dismenorrea en las
adolescentes y las mujeres jóvenes
puede predisponerlas años más tarde al
desarrollo de dolor generalizado más
intenso, enfermedad concomitante con
otros trastornos dolorosos crónicos,
reducción de la calidad de vida,
trastornos psicológicos o fisiopatología.
Solo dos informes fueron pertinentes.
En uno, Lim et al. hallaron que el “dolor
menstrual” era uno de los factores de
riesgo significativos de desarrollo de
trastornos de la articulación
temporomandibular a lo largo de un
período de tres años en 266 mujeres de
edades comprendidas entre los 18 y los
34 años68. En el otro, que se muestra en
la Fig. 3, Vincent et al. descubrieron que,
cuanto más larga es la duración de los
síntomas de dismenorrea notificados (de
2 a 28 años), mayor es la supresión del
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal de
la mujer, según demuestra la reducción
en los niveles de cortisol58.
Conclusiones
La dismenorrea primaria es un
trastorno habitual en las mujeres en
edad adulta que empieza en la
adolescencia, período en el que suele ser
muy dolorosa. Dado que la dismenorrea
primaria afecta a una cuarta parte de las
mujeres en edad de procrear, la falta
de estudios referentes a este trastorno
es deplorable. Nuestro ínfimo
conocimiento actual de sus mecanismos
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haber sido propiciado por actitudes
sociales y clínicas hacia la menstruación
que en el pasado han restado
importancia a la dismenorrea.
Afortunadamente, parece que los
conceptos de menstruación como tabú y
maldición están disminuyendo y existe
un reconocimiento cada vez mayor de
que los trastornos menstruales en
general, especialmente en las
adolescentes, no deben ignorarse69. De
hecho, ahora las pruebas recientes
demuestran que la dismenorrea es un
trastorno de dolor crónico legítimo y
significativo, igual de debilitante que
otros dolores crónicos bien conocidos, y
que puede tener lugar al mismo tiempo.
La dismenorrea puede ser, en realidad,
un factor fundamental que contribuye a
la etiología de esos otros trastornos
dolorosos y de las disfunciones
psicológicas, fisiológicas y de calidad de
vida asociadas que son más frecuentes
en las mujeres16,57,70,71. De esta situación
emana una firme necesidad no solo de
más investigación y atención clínica
centradas en la dismenorrea, sino
también de su inclusión consciente en
estudios longitudinales sobre cualquier
tipo de dolor crónico y morbilidad
debilitante asociada. En otras palabras,
debe dejar de ignorarse la dismenorrea72.
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