ARTICULO DE REVISION "MONITOREO DE LA FUNCION

ARTICULO DE REVISION
"MONITOREO
DE LA FUNCION
NEUROMUSCULAR"
Dr. UrqulzoS., Juan.
Dr. Echelln S., María ..
Tradicionalmente
la evaluación
del
efecto de los relajantes musculares sobre la unión mioneural,
se ha basado
unlcamente
en parámetros
clínicos
(lA)
tomados ya sea al Inicio, en el curso, o
al final de la administración
de anestesia geheral; evaluando respectivamente, el momento adecuado
para la Intubación endotraqueal,
el grado de relajación de la musculatura
lisa o la
recuperación
de la capacidad
ventilatoria y el momento apropiado
para la
extubaclón.
Los métodos empleados
han sido diversos; utilizando entre otros el movimiento de la articulación temporomandibular luego de la administración
del
relajante, la sensación de movimiento
en la bolsa reservorlo de la máquina
anestéslca,
la fuerza prensil del paciente, o su capacidad
para generar una
presión insplratorla negativa determinada. Sin embargo;
cualquiera de estos
métodos pueden estar afectados por
otros factores muy distintos al eje nervio
y musculo. Por consiguiente la única
manera de evaluar OBJETIVAMENTE
el
bloqueo con relajantes musculares sobre la placa mloneural es estimulando
con un Impulso electrlco predeterminado, el nervio motor que se dirige a un
determinado grupo muscular, a traves
de un estlmulador de nervio perlferlco; y
evaluando la repuesta que se produce
en dicho musculo (RESPUESTA MUSCU":
LAR EVOCADA).
El propósito del presente
dirige a revisar brevemente:
1.
articulo
se
Algunos de los principios físicos que
rigen la conducción eléctrica.
11. los principios fisiológicos de la UNM.
111. las características necesarias para
la estlmulaclón de un nervio motor,
Medico asistente del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas.
Medico Residente del Hospital Hipolito Unanue..
Presentado en parte en el X Congreso Peruano de Anestesiología.
limA 1991.
73
las modalidades
de estimulo y el
tipo de respuesta muscular evocada (RME).
PRINCIPIOS FISICOS BASICOS QUE
RIGEN LA CONDUCCION
ELECTRICA
La electricidad (3) es una forma de energía que se genera cuando los ótomos que constituyen un cuerpo alteran
su contenido de electrones.
Esta forma de energía se moviliza en
corrientes o flujo de electrones
entre
puntos de diferente potencial electrico.
Una corriente contínua es aquél flujo de
electrones
que no cambia periódicamente ni su dirección ni su sentido. Se
genera
en ciclos. lIamandose
FRECUENCIA al numero de ciclos por segundo. Se dice que una corriente eléctrica tiene una frecuencia
de 1 HERTZ
cuando se emite con una frecuencia de
1 ciclo por segundo.
0.1 Hz seró la
decima parte de un ciclo en un segundo
o un ciclo completo cada 10 seg.. LA
CARGA ELECTRICAse define como el
grado de electrizaclón de 1 cuerpo. y ia
INTENSIDADDE LA CORRIENTE (1) como
la carga transportada
por la corriente
en cada unidad de tiempo. Una carga
eléctrica que colocada
frente a otra
Igual a la distancia de 1 cm. la repele
con la fuerza de 1 dina. es igual a 1
FRANKLlN. 1 COULUMBIOes Igual a 3 X
109 Franklins. La I seró
Igual.
a 1
AMPERIO cuando
transporte
a
1
COULUMBIOpor segundo. 1 Miliamperio
(mA) transportaró la milésima parte de
un Coulumblopor segundo. ( Flg. 1 )
UNION NEUROMUSCULAR:
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
La UNMconsiste en 2 estructuras. la
primera el extremo terminal de la fibra
nerviosa motora. y la segunda la placa
motora en la fibra muscular.
La fibra nerviosa motora ( FNM ) es
74
una fibra nerviosa de tipo no mlellnlzado
que sufre un ensanchamiento en su extremo dlstalllamado BOTONSINAPTICO.
Esta estructura contiene en su Interior
gran cantidad de moléculas de el neurotransmlsor ACETILCOLlNA
(AC). la cual
estó contenida en pequeñas estructuras redondeadas
llamadas vesículas
sinópticas. Estas últimas se disponen en
forma triangular alrededor de las zonas
activas preslnapticas ( ver Flg. 2) (2).
Cuando se produce un Impulso nervioso
en la FNMel potencial de acción desencadenado libera AC a partir de las vesículas en cantidades fijas o QUANTA.
Mientras mayor sea el estímulo mayor
seró la cantidad de AC liberada.
La acetllcollna se forma de la unión
de un Ion acetato con una molécula de
AcetilCoa(S). reacción que es mediada
por la enzima acetilcolinotransferasa;
una vez formada se halla contenida en
3 depósitos en el botón sinóptico (6). Un
primer depósito facllmente liberable
cuando se produce el potencial de
acción. un segundo depoósito cuya
función es reemplazar iaspérdidas que
se producen en el primero; y un tercero
no IIberable que sirve de reservorio de
AC utillzandose para la formación de
Quanta.
Para que los quanta de AC se liberen
es Imprescindible el ion Calcio. al parecer el unico requerimiento ionico necesario
(6)(1).
Al producirse el potencial de acción
el canal de Calcio se abre Ingresando al
interior del botón s/naptlco y favoreciendo la fusión de la membrana de la
vesícula slnaptica con la membrana del
botón sinaptlco produclendose la liberaclon de AC. Normalmente se libera
mucha mas AC que la necesaria para
despolarlzar la membrana muscular.
existiendo un amplio «margen de seguridad» en cantidad de AC liberada.
Entre el botón
sinóptico
y la placa
~~\(
~
,~~~,
~reccPtors
~
=--~~"
=='=~~...~
~,
~,'
--
',"',',
,
'"',,
"
~,~
"MitochOndr~S~
~~~~
~~-ti-~.~~'"~~"=--=-.
Fig.2:
'iD~
~~
!!!~-"--=
Myoflbnls
=§
=- -=
"La Unión NeuromuscularH
r
4nm
Na+
Flg.3:
Representación
.
CaH
del Receptor
Post-sinóptico
para la Acetllcolina.
75
motora o placa terminal motora (PTM)
existe una brecha o hendidura sinóptica. Este espacio es atravezado por la
molécula de AC para llegar a la PTM..
Esta es un órea plegada y extremadamente sensible a la acción de los neurotransmlsores. en las «crestas» y «hombros» de sus pliegues existen receptores
para las moléculas de AC; cada uno
dividido en 5 sub-unidades (2)(7). 2 de las
cuales son estructural mente Idénticas y
sirven de punto de fijación para 2 moléculas de AC. Solo cuando los 2 sitios son
ocupados. el canallonico formado por
las 5 sub-unidades se abre permitiendo
la salida de Ky generando un potencial
de placa terminal. SIsuficientes canóles
son abiertos a un mismo tiempo el potencial de placa se convertlró en un
potencial de acción producledose la
despolarlzaclón de la fibra muscular.
Este es un fenomeno del «todo o nada».
Las graduaciones que se observan en la
fuerza de contracción muscular dependerón de el número de fibras musculares
reclutadas. Normalmente existe un segundo factor de seguridad: Mayor número de receptores que los necesarios.
para producir una contracción muscular. La repolarlzaclón de la membrana
se podruce al salir la AC del receptor y
ser catabollzada
por la cetllcollnoesterasa. (ver Fig-3)
CARACTERISTICASNECESARIASPARA lA
ESTIMUlACION DE UN NERVIO MOTOR;
MODALIDADESDE ESTíMULOY RME
Alestimular un nervio motor periférico
debemos tener en cuenta los siguientes
factores:
A. El tipo de bloqueo neuromuscular
que deseamos evaluar.
B. Lascaracterísticas del Impulso eléctrico administrado.
C. La modalidad
zada.
D. La RME.
76
de estlmulaclón
utili-
A. Tipos Cllnlcos de Bloqueo Neuromuscular:
1. Despolarlzante: Inducido por la succlnllcollna (SC) al ocupar. receptores de la AC produciendo contracción de unidades metoras múltiples
en forma aslncronlca. precediendo
la aparición del bloquéo; luego de
lo cual el farmaco evita la repolarlzaclón de la placa terminal mantenlendola en un estado despolarizado refractario a la acción de la
AC. Esta termina cuando la molécula de SC sale del receptor difundiendo el plasma y siendo metaboIIzado por la acetllcollnoesterasa
plasmatlca.
2. No Despolarlzante: Produce un bloqueo competitivo reversible ocupando el receptor de AC sin Inducir
despolarlzaclón en la placa terminal
motora. Esta acción termina al salir
el relajante del receptor de AC.
3. Bloqueo Dual: EsInducido por la administración de Succinllcollna en
forma continua o repetida. alcanzando dosis de 6 mg x Kgr con
Halothane o Enflurane y 10 mg x kg
con N02 - narcóticos.
Es tamblen producido con dosis
usuales de Succlnllcollna en pacientes con función anormal de la
collnlesterasa plasmatlca. El bloqueo dual o de Fase 11consiste en la
aparición de un bloqueo típicamente no despolarlzante. con una
duración semejante y casi siempre
reversible con antocollnoesteraslcoso Se debería a 1 cambio morfológlco en el receptor para la AC.
la reversión es espontónea en 50%
de casos en un lapso de 15 minutos.
B. Características de' Impulso eléctrico Administrado:
La estlmulaclón de un nervio periférico se realiza administrando pulsos
electrlcos de Intensidad creciente, medidos en Mlliamperes (MA) y evaluando
la respuesta; RMEhasta encontrar la
intensidad de corriente que genere una
respuesta muscular máxima. Una vez
que se halla esta Intensidad es elevada
en un 25% sobre la necesaria para producir una respuesta muscular máxima,
lIamandose estímulo eléctrico supramaximo. La respuesta muscular al Inicio de
la estlmulación supramaxlma está aumentada por encima de lo normal por
un periodo de tiempo de aproximadamente 10 minutos, por consiguiente, las
mediciones cllnicas antes de la administración del relajante deben Iniciarse
reclen después de ese periodo cuando
la respuesta muscular se ha estabilizado. Incluso esta regresa a un valor entre
110 a 150% de la respuesta muscular
basal luego de paralisis con succlnllcolina
,
25 pacientes relajados con atracurium,
hallando
una respuesta
que calificó
como buena a travez de todo el procedimiento
quirurglco y superior a la
producida al estimular el cubltal en la
muñeca durando Incluso hasta despues
que esta última había sido abolida.
Deja establecido
sin embargo,
que la
utilidad de este método es IImitda. (Ver
figura 4).
C. Modalidad de Estlmulaclón Utilizada
Elestímulo eléctrico es entregado por
un estimulador de nervio periférico; la
forma como entrega el estimulo puede
variar conslderandose actualmente 5
modalidades de estimulación:
1. Estlmulaclón y contracción unica
SINGLE TWITCH
(4).
La duración del estímulo eléctrico no
debe sobrepasar
los 0.2 a 0.3 milisegundos ya que al sobrepasar este límite
el nervio puede ser estimulado en forma
directa o repetitivo falseando los datos
obtenidos.
La frecuencia con la cual se realiza el
estímulo tambien es importante modificándose ésta de acuerdo a la modalidad de estimulación empleada.
2. Cuatro estimulos sucesivos
TRAINOF FOUR (TOF )
3. Estimulación nerviosa tetánlca
ESTIMULOTETANICO
4. Conteo posttetanlco
POSTTETANIC
COUNT(PTC)
5. Estimulación
DOUBLE
de doble «estallido»
BURST STIMULATION.
En conclusión el estímulo eléctrico
debe tener las siguientes características:
Antes de describir en que consiste
cada una de estas modalidades
de
estimulación
es importante
tener en
cuenta 2 puntos:
a. Ser supramaximo
b. No durar más de 0.3 milisegundos
c. Tener una frecuencia en Hertz adecuada.
a. La técnica para iniciar el monitoreo
b. Las características de la RME.
El estímulo eléctrico es aplicado
a
cualquier nervio periférico, el cubital es
el mas comunmente
empleado,
habiéndose también utilizado el mediano,
tibial posterior. peroneo comun y facial.
Un paper
(8)
.
Técnica para Iniciar el monltoreo
Elejemplo siguiente corresponde a la
estimulaclón del nervio ulnar (cubital) a
nivel de la muñeca y la observación de
la RME en el aductor del pulgar.
reportó la estimulaclón de
los músculos gemelares para producir
una contracción
de estos músculos en
a,
Limpiar y frotar levemente el área de
piel sobre el nervio ulnar en la muñe-
77
ca.
b. Colocar los electrodos sobre el área
seleccionada.
El electrodo negativo es colocado sobre el nervio a 1
centímetro proxlmal al punto donde
el pliegue de flexlón proxlmal de la
muñeca cruza el lado radial del
músculo flexor carpi ulnarls. Elelectrodo positivo es colocado al mismo
nivel pero a 2 centímetros del primero. La polaridad de los electrodos es
esencial solo cuando estas no estan
cerca uno del otro. Si son colocados, en. la forma anteriormente
descrita la RMEproducirá flexión del
dedo y aducción del pulgar.
Loselectrodos pueden ser de superficie o de aguja, debiendo evitarse
en lo posible estos últimos por su potencialidad para producir lesiones
en el nervio, o quemaduras, sin embargo pese a este inconveniente es
ligeramente mas confiable que el
de superficie, ya que permite entregar niveles de corriente mas
constantes. Este efecto desaparece si el pulso electrico se entrega en
un tiempo no mayor de 0.2. mseg.
LaImpedancia en ambos es igual (9).
Elelectrodo debe cubrir un area de
7 a 8 milimetros de dio metro y no
mas, ya que la corriente producida
en el nervio subyacente puede no
ser adecuada.
Igualmente el tiempo del uso del electrodo es limitado,
ya que al hacerse viejo aumenta su
impedancia y falsea los resultados.
Cuando una respuesta muscular
maxlma no puede ser obtenida
usando los electrodos de superficie
y se puede utilizar los de aguja que
se colocarán
subcutáneamente
nunca en el nervio.
c. Ajustar el control de Intensidad de
corriente en el estimulador de nervio perlferico en su punto mas bajo.
Prender el estlmulador y aumentar la
intensidad en forma progresiva hasta obtener una respuesta maxlma
del aductor del pulgar. SIun estimu78
lo supramaximo no puede alcanzarse con 50 mA, reemplazar o reposlclonar los electrodos o ambos. Un
reporte describe que con los electrodos de superficie la Intensidad de
corriente requerida para estlmulaclón muscular Indirecta máxima en
50 pacientes fue de 38 :t 23 mA
(media :t SD), con hasta 50 mA la
estlmulaclón supramaxima se obtu-
vo en 94%de voluntarios (10).
Por otro lado, la determinación
del
estímulo supramaximo
en'. un paciente despierto puede ser bastante
desagradable.
Otro autor (11)en 12
voluntarios sanos cuantificó en un
escala analoga visu di (EAV) de 10
cm. el dlscomfort producido con diferentes intensidades
de corriente
utilizando 20, 30 Y 50 mA, hallando
scores en la EAV de 2, 3 Y 6 respectivamente.
Tambien es Importante referirnos a
alguna características
de la RME.
SI graficaramos
esta
respuesta
obsevariamos
que la contracción
muscular generada
posee una altura determinada ( HEIGHTTWITCH) y
que al usar un relajante muscular la
altura de la contracción
va disminuyendo progresivamente
hasta desaparecer ( HEIGHTFADE ).
(ver Fig. 5 Y 6 ).
1 SINGLE TWITCH
(estimulación
y contracción
única)
Una vez seleccionado
este modo de
estlmulación en el estimulador de nervio
perlferlco se procede a suministrar estímulos eléctricos de Intensidad progresiva hasta llegar a aquella que produzca
la respuesta muscular máxima,
determinandose
así el estimulo eléctrico
supramaximo. La frecuencia ( Hertz) del
estímulo variará entre 0.1 Hz (1 estlmulación cada 10 segundos) a 1 Hz (1
estlmulaclón por segundo).
Cada estimulaclón o pulso electrico administrado
a una frecuencia determinada
no debe
durar más de 0.2 mseg. Al hallar la res-
4
.'e.p' b"ehli
."ehl.li,
."ehl.1 Me"
Pl
FCR
T eodoo
01 lIe<o'
dlglimum
,"p"lielali'
Teodoo 01 lIe,m
"'0"0'''00 pml"u"",
'.ey
lo abb,eY;aI'o",
cut mu,ele, lo Ibl
Pl
(.)
Fig.5:
--
1m
PAlMARiS lONGUS
PADNATOA TER"
P1
FCA
IDS
-
FCU
- "'XOA CARPIU'NA""
~
""OA CAAPInADIALI'
FI EXDA QIGITOAUM
SU"'AFICIAliS
Ibl
El Diagrama muestra la ubicación del nervio cubital al Igual que la del
flexor corpu ulnaris. Note los músculos de la eminencia tenor.
79
puesta muscular maxlma se establece
su altura ,la cual nos va a servir de altura
control. Es necesario una documentación cuidadosa de ésta para no tener
resultados falseados, Luego de la administración de relajantes es necesario
'que este bloquee el 75% de receptores
antes que se produzca una calda en la
altura contractll control. (ver gróflco 1).
usos:
a. Estudios comparativos de relaJantes
musculares. Existe una adecuada
correlación entre la monltarlzaclón
c/lnlca de la transmisión neuromuscular y la estlmulaclón única ( SINGLE
TWITCH) (12) al evaluar esta mediante
un transductor de fuerza ( ver mas
adelante),
b. Evaluación de relajación residual en
el postoperatorlo. Detectan niveles
relativamente altos de curarlzaclón y
puede ser útil en decidir si el apnea
postoperatorla es perlferlca o central,
4
A
3
2
Altura de la contracción
Flg 6 (A): Representación
gróflca de la contracción de una fibra muscular única. La barra señala su altura frente a un estImulo.
~
4
.3
2
o
l'
3'
S'
B
FADE (CAlDA)
7'
Flg 6 (B): Representación
grófica de la calda (Fa de) en la altura de la contracción
en una fibra muscular única al utilizar un bloqueador
neuromuscular.
80
GRAFICO 1
PORCENTAJEDE DISMINUCION EN LA ALTURACONTROLY CORRELACIONCLlNICA.
% DE CAlDA EN ALTURA CONTROL
CORRELATO
CLINICO
25%
Disminución
50%
Disminución moderada de capacidad
Volumen Tidal adecuado.
75%
Relajación
inhalatorios.
90%
Relajación quirúrgica
más óxido nitroso.
95%
Condiciones
leve de la capacidad vital.
quirúrgica
con
vital.
agentes
con técnica Opiodes
óptimas de intubación
I
LIMITACIONES:
(TOF) a intervalos
de 10 seg. en pa-
cientes
-
Ya que es necesaria una documentación cuidadosa
del porcentaje
de
caída en la altura control, la evaluación tactil o visual de esta no es un
indice
confiable
para
relajación
muscular. Por otro lado al ser necesario que el 75% de receptores
estén
ocupados antes que se Inicie la caída
en la altura de la contración
la sensibilidad de este método es limitada.
Asímismo al recuperarse la fibra muscular del bloqueo y regresar a la altura control el 75% de receptores
están aún ocupados.
- La frecuencia
de estimulaclón
(Hertz)
determinan
la respuesta del musculo.
Cuando se realizan estudios comparativos entre relajantes la frecuencia
de estimulaclón
debe estandarlzarse.
Barbone
(13)
halló que al utilizar single
twitch a intervalos de 20 segundos el
tiempo
de aparición
del bloqueo
neuromuscular
y la duración de acción eran mas cortos cuando se comparaban
con 4 estimulos sucesivos
en quienes se utilizó atracurium. (ver Flg. 7).
La respuesta al single twltch será ligeramente
diferente
si se usa un
relajante no despolarlzante.
existiendo variaciones
no en la caída de la
sino únicamente en
altura contractil
el factor tiempo (Ver Fig. 8).
2. TRAIN OF FOUR
(Cuatro estímulos
suc.esivos)
Es el método de estimulación
mas utilizado en la actualidad
(l) y consiste
en la
administración
de 4 pulsos electrlcos sucesivos a una frecuencia
de 2 Hz (2 estímulos por seg.; los 4 estimulos en 1.5
seg.) a Intervalos no menores
de 10 seg.
continua
o Intermitente.
Cada estímulo del grupo de estimulos
sucesivos (tren de 4 o Train of four) produce una contracción
muscular aislada. Luego de la administración
del relajante la respuesta muscular obtenida
nos cuantifica
el grado de bloqueo (ver
grafico 2 ).
y en
forma
81
Control height
SINGLE
TWITCH
%of
control
height
Nondepolarizing.
relaxant
Fig.7:
Untrazado que muestra contracciones slmultaneas de fibras musculares
únicas frente a un slgle twltch a 0.1 Hz..durante aparición y recuperación
de un relajante no-despolarlzante.
0.1-1.0Hz.
Stlmulatlon:
Response:
Non-dep.
block:
t
1
2
3
5
6
25
26
Dep.
block:
t
Flg.8:
82
7
8
9
mino
Patrón de estimulaclón eléctrica y respuesta muscular evocada a
estlmulaclón del nervio mediante single twlthc, a frecuencia de 0.1 a 1
Hz..después de la administración de un relajante despolarlzante (Dep.)
y no despolarlzante (Non-dep). Note que excepto por la diferencia en el
factor tiempo no hay diferencia en la fuerza de las respuestas evocadas
entre los 2 tipos de bloqueo.
FIGURA 2
RESPUESTAMUSCULAR AL TOF, CAlDA ENLA ALTURA DE LA PRIMERA
CONTRACCION y CORRELATO CLlNICO.
RESPUESTA
MUSCULAR
ALTOF
Caída en la altura de la
10 contracción
de bloqueo)
4 Contracciones
3 Contracciones
0%
75%
2 Contracciones
1 Contracción
80%
90%
O Contracción
(Grado
Correlato clínico
Relajación
quirurgica
con agentes inhalatorios
-
Rela)!Jción quirúrgico
oplodes mas N02
Condiciones
óptimas
intubación.
1000/0
de
FIGURA 3
RELACION T4/Tl y GRADO DE RECUPERACION CLlNICA
RELACION T4/T1
I
GRADO DE RECUPERACION CLíNICA
0.25
Bloqueo significativo
0.40
Paciente
0.60
Sostiene la cabeza
normal, Capacidad
estan disminuídas.
~ 0.70
0.80
1.0
Bloqueo
es incapaz
de sostener
la cabeza
por 3 seg. Vol. Tidal es
Vital y fuerza inspiratorias
mínimo.
Capacidad
Recuperación
Vital y fuerza insplratorlas
normales.
totales.
83
Asfmismo al evaluar la recuperación
de la fibra muscular al bloqueo la relación de la altura entre la cuarta contracción y la primera nos da Información
sobre el nivel de recuperación de la
unión mloneural. Dividiendo la amplitud
de la cuarta respuesta entre la primera
se halla la relaclon TOFo relación T4(ver
graflco 3 y Flg. 8 Y9). Se considera 0.75
como el valor mfnlmo que asegura una
recuperación adecuada
del bloqueo
en la fibra muscular (ver Flg. 10).
Antes de proceder al estudio de otras
modalidades
de estlmulación debemos
conocer las fases del bloqueo neuromuscular. SI administramos
un relajantes muscular no despolarlzante
y observamos el comportamiento
de la fibra
muscular encontraremos
3 fases de
bloqueo:
clón mayor tamblen
(14)(15).
El efecto
en el dlafragma
del vecuronlo
compa-
rando el bloqueo a nivel del dlafragma
y aductor del pulgar es diferente halIóndose una relajación y una recuperación mósraplda en el primero que en el
segundo caso ( 1.6 minutos vs 2.5 y 27
mln. vs minutosrespectivamente)
(15).
Podemos no hallar, por consiguiente
ninguna respuesta al Single Twltch o al
TOFy no excluir la posibilidad de movimientos súbitos del diafragma en respuesta a estlmulos, tales como tos o
hipo. Estoes realmente un inconveniente sobre todo cuando se desea una
Inmovilidad absoluta
del paciente
como por ejemplo en clrugfa oftalmlca.
Como veremos este problema ha sido
resuelto con el uso del conteo post
tetanlco (CPT). (Ver Fig. 11 Y 12).
A.FASE DE BLOQUEO INTENSOO FASE
Elgrado de parallsls de grupos muscuDE NO RESPUESTA:Dura de 3 a 5 minutos
lares especlflcos
tales como el dlaluego de una dosis de Intubaclón de un fragma puede ser Inferido al relacionar
su sensibilidad con la del aductor del
relajante muscular no despolarlzante.
Es un bloqueo profundo en el cual. no pulgar. El rnonitoreo con diferentes paexistlró respuesta con el Single Twitch o trones de estimulación permite que un
el TOF.
amplio espectro de parallsls musculares
sea evaluado
B.FASEDE BLOQUEOQUIRURGICO:
Se inicia al aparecer la primera respuesta muscular al TOF, finalizando
cuando aparece la cuarta respuesta
muscular.
Nos asegura un bloqueo
neuromuscular lo suficientemente intenso para que se pueda realizar la mayoria
de procedimientos qulrurglcos. Su duración variaró al igual que en el caso
anterior con la dosis y tipo de relajante
muscular no despolarizante utilizado.
Debemos ademas considerar que la
sensibilidad al bloqueo en 10$ distintos
grupos musculares es distinta, siendo el
dlafragma el mas resistente. Necesita el
doble de dosis de la que es necesaria
para bloquear el musculo aductor del
pulgar y conseguir el mismo nivel de
bloqueo (1), siendo el tiempo de aparición del IDl0queo mas corto y la dura-
84
(15).
Por otro lado el segundo grupo muscular en resistencia estó referido a
musculos de la vio aerea,
musculos
respiratorios diferentes al dlafragma y
musculos de la cara. Los mas sensibles
corresponden a miembros, no existiendo diferencia entre los superiores e Inferiores en cuanto a sensibilidad al bloqueo excepto cuando existen lesiones
nueromusculares asociadas.
La sensibilidad muscular es aún mucho mós distinta si el paciente presenta
alguna anormalidad referida al sistema
neuromuscular.
Se evaluó (16)el bloqueo neuromuscular Inducido por pancuronio en 3 pacientes con tetraparesia
y lesiones de
neurona motora superior las respuestas
Fig.8A:
La
A
B
e
o
1.0
0.8
0.6
0.4
respuesta al Tren de 4 (Trainof four) en A es previa a la admInIstra-
ción de un relajante no despolarizante. Respuestas B, e, y D muestran
la disminución progresiva en la altura de la contracción y la relación
T4. Note al igual que en la Fig. 910 relación TOFse establece en base
a la altura de Bsobre A.
Stimulation:
Non-dep.
Response,
block:
JlJlJlJlJlJl
'-.---'
1.5 sec
1
12 sec
A
L M
L-
t
A
Dep.
block:
;
Fig.9:
I
.l..l...l.L
t
l1lL
illl
1
= TOF ratio
illilll
'v.o, M",,"".""
.""
Patrón de estimulaclón
eléctrica y respuesta muscular evocada
a la
estimulaclón
nerviosa con Train of Four, antes y después de la Inyección
de
un relajante
no despolarizante
(Non-Dep)
y otro
despolarizante
(Dep.). Note el establecimiento
de la relación TOF.
85
Control height
SINGLE
TWITCH
%of
control
height
Nondepolarizing
relaxant
~
TRAIN-OF-FOUR
T4 count
11111111
4
4
111
11
3
2
I
1
T4 Ratio
1111
1111
0.25
0.75
1111
Fig. 10: . Un grófico de trazados simultóneos de respuestas al slgle twltch y Train
of four durante
aparición
y recuperación
de un relajante
no
despolariznate.
Conteo del Tren de 4: 1=equlvalente
a bloqueo de 90%
2= Mós del 80% del bloqueo;
3= Mas del 75% de bloqueo,
4= 75% de
bloqueo
Relación
T4: 0.25 = Bloqueo significativo.
-.75 = Bloqueo
residual mlnimo; 1.0 = Recuperación
completa
de T4.
Injection o.
Non-depolarising
Relaxant
t
IJJLL-y
#~~#~Jk#iJtlJ
1
Intense Blockade
or
..Period of no Response..
Fig. 11:
86
y
1
Moderate
or
Surgical Blockade
y
J
Recovery
Diagrama que muestra las fases del bloqueo neuromuscular
la administración
de un relajante no despolarlzante.
luego
de
.J
%01
cases
100
80
60
40
20
o
Flg. 12:
2
4
6
8
10
12
14
Postteta!lic count
entre la frecuencia
de respuesta
muscular
a la
La relación
estimulaclón
de
la carlna
traqueal
y el grado
de bloqueo
neuromuscular
de musculos perlféricos,
al evaluarse usando el conteo
post-tetónlco.
Los sujetos fueron
25 pacientes
anestesia dos con
tlopental.
oxido nltrosos, y fentanyl. quienes se les dió vecuronlo
a 0.1
mg x kg para Intubaclón
endotraqueal.
Para comparación,
la primera
respuesta al TOF ocurre cuando el PTC es 10. Se sometió a estlmulaclón
la carlna usando un cateter
suave Introducido
a través del tubo
endotraqueal.
La respuesta total consistió de respuestas
leves mas
respuestas
severas. Se decla que ocurría una respuesta
leve si la
estimulación
de la carlna originaba
solo un 'bucking'
ligero. Severa si
la estlmulaclón
originaba
un 'bucklng'
que interfería con la cirugía. La
eliminación
de las respuestas severas requería un bloqueo intenso, un
PTC menor de 2 a 3. La eliminación
de todas las respuestas requirió que
el PTC fuese cero.
87
en el trapecio y musculo abductor dlgltl
mini mi; hallando que existía una mayor
sensibilidad en el trapecio y sugiriendo
que la curarlzaclón
era mas conflable
en musculatura proxlmal que en dlstal
sobre todo silo sensibilidad del paciente
a los relajantes se esperaba
que fuese
baja. Yamakage (17) ht1Jló tamblen al
evaluar un caso con distrofia muscular
fascloescapulohumeral
que la evaluación usando el TOFcomo modalidad de
estimulo mostraba resultados diferentes
silo evaluación de la respuesta muscular era en miembros superiores,
en
musculatura aparentemente no afectada por la enfermedad,
o en
musculatura de miembros Inferiores en
el mismo paciente.
C.FASE DE RECUPERACiÓN: Se Inicia
al reaparecer
la cuarta respuesta
al
TOF, finalizando cuando
la respuesta
muscular es similar al valor control Inicial. La reversión del bloqueo con antlcollnoesteróslcos
debe Iniciarse cuando existan por lo menos 2 respuestas al
TOF. SIse Inicia cuando ya las 4 respuestas estan presentes, la desaparición
del
bloqueo seró completa en un periodo
de 10 min.; si por el contrario se Inicia
cuando la respuesta
muscular al TOF
estó ausente o solo es de 1 contracción
la reversión, seró Incompleta o Inconstante.
USOS:
-
Esel metodo mas usado en la actualidad para evaluar relajación muscular Intraoperatorla. Diferencia el
tipo de bloqueo y cuantifica el grado.
Precisa el momento óptimo para la
reversión del bloqueo.
-
LIMITACIONES:
-
La evaluación
de la RME debe hacerse mediante registros eléctricos
o mecanlcos.
Silo evaluación es por
tacto o visual ( los métodos tradlclo-
88
nalmente empleados) la cuantlflcaclón del grado de el bloqueo o la
relación TOFpuede ser dificil y subjetiva.
-
La respuesta muscular al bloqueo
puede alterarse silo temperatura en
el musculo no se mantiene constan-
te. Erlckson(18) evaluó la respuesta
muscular al bloqueo en 8 pacientes
sometidos a anestesia general en los
cuales estimulaba el nervio cubltal
en ambos brazos, uno de ellos mantenléndolo normotérmlco y el otro
enfrlandolo con la aplicación de frlo
local. Halló que la respuesta muscular al single twltch y al TOFse hallaban deprimidas cuando la temperatura de la piel caía por debajo
de 322C ( temperatura muscular de
34.52C); con una temperatura de
272C la respuesta muscular al TOF
estaba deprimida en un 10% Y al
single twltch en 20% ( T.Q
media en el
músculo
de 302C).
Thornberry
(19)
halló resultados slmllarmente dlscrepantes cuando comparó solo el
TOFen un mismo paciente en quien
estimuló el nervio cubltal, observando la respuesta muscular en un
brazo a temperatura medio ambiental y en el otro protegido de la
perdida de calor.
La hipotermia
tiene efectos notables sobre la función neuromuscular (20),la disminución en la temperatura corporal aun
asl sea leve, definlendose esta última como una temperatura corporal
central de 34.52C, afectan slgnlflcativamente la función neuromuscular tanto en presencia, como en
ausencia de agentes bloqueadores
neuromusculares. En anestesia con
Isoflurane y sin relajantes la fuerza
contractll del musculo aductor del
pulgar disminuye en 10 a 15% por
cada grado 2C de reducción en la
temperatura del musculo. (La temperatura del músculo se correlaciona cercanamente con la t-emperotura corporal central, siendo dé
0.5 a 1s!c mas baja medida en el
extremo dlstal del esofago). SIpor el
contrario se utiliza relajantes la duración de acción y el tiempo de recuperación tambien varían. siendo el
primero de 28 minutos vs 62 minutos
y el segundo de 37 vs 80 minutos al
utilizar vecuronio y entre pacientes
normotermicos
e hipotermicos.
Por último Pedersen
(21)
demostró u-
na relación linear entre T.2de la piel
y respuesta al TOF en ausencia de
bloqueo neuromuscular.
-
despolarlzante en la fase de recuperación; y reversión clínica del bloqueo. Además. solo en el bloqueo no despolarizante. luego de la estlmulaclón tetónlca inlcal se presentará un fenómeno
conocido como .Facllitaclón post- tetónica» en el cual por un periodo de 60
seg. la altura contractll frente a un nuevo estiímulo estaró por encima de la altura de la contracción basal. (ver Flg. 14).
USOS:
-
La respuesta muscular al TOF tam- bién será distinta si se usó un relajante despolarizante y uno no
despolarizante. En el primer caso se
producirá una cída igual en la altura de los 4 estímulos y una relación TOF
que siempre será igual a uno. En el
segundo caso la caída será progresiva y mayor en el cuarto estimulo.
variando la relación TOFde acuerdo
al grado de bloqueo.
3 ESTIMULO TETANICO
(Estimulaclón nerviosa tetánlca)
Consiste en la administración
de un
pulso electrico de alta frecuencia
(50
Hz) por 5 segundos. la respuesta muscular varlará según se trate de un bloqueo
despolarizante
o no despolarizante.
En
el primer caso existirá una respuesta
muscular sostenida frente al estimulo. es
decir. no habrá una disminución en la
altura contractil.
En el segundo caso si
se presentará esta disminución progresiva en la altura contractilluego
del estimulo. Elgrado de caída dependerá
de
la frecuencia
que se use para el estimulo. la frecuencia
con la cual se aplique la profundidad del bloqueo y la
duración de cada estimulo. Siestos factores no se mantienen constantes estudios realizados usandolos.
pueden no
ser comparables.
Existe una correlación
adecuada
entre el estimulo tetanico
sostenido luego de usar un relajante no
-
Evaluación de la recuperación
del
bloqueo neuromuscular.
Asociado al conteo post-tetónico.
LIMITACIONES:
Su utilidad es dudosa.
Es un tipo de
estlmulación muy doloroso y si la respuesta muscular es evaluada
solo
por tacto o vista. incluso observadores muy experimentados
pueden no
juzgar la respuesta
con suficiente
certeza
para
excluir
bloqueo
neuromuscular
residual. En un estudio (22) se utilizó el estimulo tetanlco y
la respuesta fue evaluada en forma
tactil por 8 observadores
diferentes.
hallando que solo existió una correlación clinica adecuada.
cuando la
relación entre la altura contractil
Inicial y la caída frente al estimulo
tetanlco luego de usar un relajante.
era
de
0.3 medi<;ia con
un
transductor
de desplazamiento
de
fuerza. Concluye diciendo que su
utilidad como medio para evaluar
curarización residual es dudosa. si la
respuesta muscular es evaluada en
forma tactil.
SIel estimulo tetánlco es aplicado a
intervalos muy cortos. menores de 5
seg.. sobre todo en la fase de recuperación; se puede inducir un antagonismo prolongado del bloqueo
solo en el músculo que ha sido el
estimulado. inutilizandose solo ese
musculo para evaluaciones subsi-
89
t
LJ
TSOHz
S sec
SCh
Flg. 14A: Un diagrama mostrando la respuesta a una Infusión de-succlnilcolina a
nivel de la flecha. Durante el Inicio de un bloqueo constante, el
estimulo tetónlco a 50 Hz. no mostró caída o potenclaclón
posttetanlca.
o
mino
~
8...¡
50
¡:¡::
fi!
100
t
dTC
Flg. 14B: Un dlagrama,mostrando
L-J
p
U
T50 Hz
5 sec
la respuesta a estímulos únicos repetidos a 0.1
Hz, se administró d-tubocurarlna a nivel de la flecha. A nivel de Puna
pausa de registro; A nivel de T50, un estímulo tetónlco a 50Hz. por 5 seg.
muestra una disminución en la tensión pico, seguido por una caída o
respuesta no sostenida. La estimulaclón post-tetónlca a la frecuenGia
pretetónica muestra potenclación significativa (PTP).
.
90
gulentes.
4. POST -TETANIC COUNT (PTC)
(Conteo Post-tetánlco)
mente al número de respuestras contractlles post tetánlcas presentes en un
momento dado. (ver Flg. 15)
usos:
Consiste en la aplicación de 2 estimulos sucesivos, primero un estimulo tetá- - Esel modo de estlmulaclón más útil
para evaluar grados profundos de
nlco claslco seguido 3 seg. mas tarde
relajación muscular. cuando se depor un single twltch a 1 Hz. Elestimulo
sea una Inmovilidad absoluta del
tetanico no debe ser aplicado a una
paciente, como por ejemplo en clfrecuencia mayor de 1 estimulo cada 6
rugia oftalmlca. Debemos recordar
mln. ya que puede inducir antagonismo
en el musculo que está siendo evaluaque el hecho de que no exista respuesta muscular al TOF no Implica
do. El PTC permite cuantificar grados
muy profundos de bloqueo en la fase de
una parallsls absoluta del paciente.
ya que el dlafragma puede aún
no respuesta, cuando no se producirá
movilizarse produciendo tos o hipo.
respuesta muscular ni al TOF ni al estiEl dlafragma necesita el doble de
mulo tetanlco simple. Inicialmente, en
dosis al compararlo con el aductor
los primeros minutos no existirá respuesdel pulgar para un nivel similar de
ta al PTC, luego cuando este bloqueo
bloqueo.
profundo se va disipando aparecerá la
primera de las respuestas contractiles a
la estlmulación post tetanlca - muchos - Desde este punto de vista el PTCnos
ofrece un medio utillslmo para manantes de que aparezca la primera restener al paciente en una relajación
puesta muscular al TOF. Cuando se utiprofunda en la cual no existirá resliza pancuronio el Intervalo de tiempo
entre la primera respuesta contractil
puesta ni siquiera en el dlafragma.
post tetánica y la primera respuesta
LIMITACIONES:
muscular al TOFes de 37 mln. aproximadamente y para el vecuronlo y el
- los estlmulos deben ser aplicados
atracurium es de 8 y 7 minorespectivamente. En un estudio (23) se utilizó
en la forma correcta ya que la respuesta muscular viarlará de acuerc
atracurium en 60 pacientes, evaluando
do a la frecuencia del estimulo
mediante el PTCel tiempo que transcutetanlco aplicado. Intervalos entre
rria hasta que apareciese la primera
respuesta TOF. Cuando el PTCera de
estimulos. intervalo er)tre el estimulo
«cero» la primera respuesta muscular al
tetanlco y el single twltch,
y
TOFapareceria en más de 8 min.; con
tambien de la frecuencia y duración
de este último.
un PTC de 1, apareceria en promedio
en 9 mino( limite de confianza: 95%: 4
a 14 min.). Preciso además,
que la 5. DOUBLE BURST STIMULATION
anestesia con halothane prolongaba
(estlmulaclón de doble "estallido" )
significativa mente el tiempo desde la
administración de atracurium. hasta la
Consiste en la administración de 2
primera respuesta al PTC
grupos de impulsos tetanicos; cada grupo separado por un tiempo de 750
Conforme el bloqueo se continua disi- mlllsegundos y constituido por 3 teta nos
pando mas respuestas musculares a el de50Hzcadaunoconunadurac~nde
PTC se van reclutando.
El tiempo hasta
0.2 miliseg. Genera en el músculo no
el regreso de la primera respuesta mus- paralizado 2 contracciones musculares
cular al TOF estará relacionado directade igual fuerza; en el músculo
91
Intense block
A
Stlmulation:
Surgical
B
e
block
D
l~m~ill
]tJJ~I]~lli
lI]illllJJU~WJ~Jl
i
i i
TOF
TE
PTS
PTC and
no 01TOF
~~
0'.'
O
Flg. 15A:
~~
o
1
L
l.
responses
Response
~.~
O
3
8
1
Patrón de estimulación
eléctrica y respuestas musculares evocadas
al
TOF. estlmulación
nerviosa tetánica a 50 Hz. por 5 seg.. y estimulación
post-tetánica
a 1 Hz. durante
4 niveles diferentes
de bloqueo
no
despolarlzante.
Durante bloqueo ml!Y Intenso de los músculos perlférlcos (A). no existirá ninguna
respuesta
a cualquier
forma de
estlmulaclón.
Durante bloqueo menos pronunciado
(B y C) aún no hay
respuesta a la estlmulaclón.
pero estará presente la facllltaclón
posttetónlca de la tránsmlslón. durante. bloqueo quirúrgico (D). aparece
la primera respuesta al TOF y la facilltaclón post-tetónlca
aumenta aun
mas. El conteo post-tetónlca
es 1 durante bloqueo Intenso (columna
B).3 durante bloqueo menos Intenso (columna C). y 8 durante bloqueo
qulrurgfco (columna D).
50.
L2J Pancuronium
Min. to
first reaction
to TOF
CJ
Atracurium and Vecuronlum
40
30
20
10
O
No. of posttetanic twitches
(PTC)
2
I=lg. 15B:
4
/
6
8
10
.
12
14
Relación entre el tiempo a la primera respuesta al TOFy el número de
contracciones
post-tetónlcas
durante bloqueo Intenso causado
por
pancuronlo.
vecuronlo. y atracurlum. Se muestran las curvas medias y
las regiones de predicción
al 95%.
92
semlparalizado se producen 2 contracciones musculares cuya altura contractll es diferente. La relación entre la altura de la segunda contracción y la altura de la primera es conocida como
relación DBS.
ferencla el aductor del pulgar al quinto
dedo; ya que este último puede ser
estimulado en forma directa ocasionando movimientos sutiles que falsean
los datos. Ademós la temperatura
corporal de la zona estimulada debe
mantenerse por encima de los 32'C ya
usos:
que si la temperatura no es mantenida
constante las respuestas musculares
- Especialmente diseñado para la variaran, esto debido a factores tales
evaluación tactll del bloqueo neu- como
alteraciones
en el flujo
romuscular residual ya que permite sangulneo regional, aumento en la
que la caída entre las 2 alturas Impedancia de la piel, disminución, en
contractlles generadas sea evalua- la tasa de liberación de actellcollna o
alteraciones en la contractilidad musble con la facilidad, y seguridad.
Existe una correlación adecuada
cular. La colocación de los electrodos
entre respuesta muscular al DBSy es otro factor a vigilar cuidadosamenrespuesta muscular al TOF. (Ver Flg. te.
16)
La evaluación CLlNICA de la res- Su mayor ventaja sobre la relación
TOF es su capacidad
para ser puesta muscular evocada tiene muevaluable en forma tactll con segu- chas limitaciones, siendo la experienrldad. Con la relación TOFIncluso la cia del experimentador una muy Imevaluación con observadores expe- portante. Los resultados son Imprecirimentados
en
monltoreo sos, Incluso un experimentador de munueromuscular puede no excluir re- cha experiencia
puede no precisar
lajación muscular residual.
con certeza
si existe relajación
neuromuscular residual. Los resultados
EVALUACION DE LA REPUESTA
sin embargo han mejorado desde la
Introducción del DBS. En cualquier
MUSCULAR EVOCADA
caso cuando la respuesta muscular es
en forma tactll,
o por
Existen 2 formas para evaluar la res- evaluada
puesta muscular evocada.
La primera visualización sus resultados deben ser
solamente cllnlca, ya sea observando o comparados con las respuestas «clásicomo la fuerza
palpando las contracciones muscula- cas» del paciente,
para sostener la
res. La segunda es mediante el uso de prensil, capacidad
dispositivos eléctricos o mecanicos. Es- cabeza por 15 seg., o generar una pretos últimos mas conflables que los prime- sión inspiratorla negativa de 25 cm de
ros pero no exentos de dificultades ya agua u otras(24).
que para que la evaluación de la respuesta muscular resulte segura los de- Monltoreo de la Función Neuromustalles tecnlcos de montaje y utilización cular Mediante el Empleo de Dispositideben
ser seguidos estrictamente.
(1. 4). vos Mecánicos u Eléctricos
Se pueden emplear 3 métodos:
Monltoreo Clínico
Consiste el palpar el musculo que
está siendo estimulado o en vlsualizar
su contracción. Cuando sea posible es
preferible palpar el musculo y de pre-
a.
Registro de la respuesta MECANICA
evocada: MECANOMIOGRAFIA
b. Registro de la respuesta ELECTRICA
evocada: ELECTROMIOGRAFIA
93
Stimulation:
TOF
,
DBS33
Response:
UJJLllM~
TOF and
DBS3
Flg. 16A: Estímulo
eléctrico y respuesta
pulsos en cada
Inyección
queo
muscular
de relajantes (control) y durante
*
60
antes
recuperación
no despolarizante. Relación DBS es igual a la
de la
de un blo-
amplitud
al DBS 3,3 dividido por la amplitud
de
la
de la primera
-----.. I
100
80
0.9
al TOF y DBS (3 Im-
evocada
uno de los 2 Bursttetónlcos, DBS (3.3)
segunda
respuesta
respuesta.
~~
~o.
0.7
0.4
0.2
1.0
,3 ratios
I
!-Ideal
I
I
I
I
I
I
I
I
I
(,j
a.
()
¡¡)
cr
ro ~o
3
IIJ
curve
:J
c:
!!!. 20
-<
0.1
0.2
0.3
004
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
TOF rallo
Flg. 16B: Calda detectable por tacto en respuesta al TOF y DBS, en relación a BI
A TOF. Eleje Indica el porcentaje
de casos en loscuales lacaída puede
ser sentida para una relación TOF dada. Esta curva muestra la superioridad del DBS para la evaluacióntactll de la respuesta muscular
evocada.
94
c.
Medición de la aceleración
musculo: ACELEROMETRIA.
del
A. MECANOMIOGRAFIA
El pulgar. que en este caso va a ser
tomado como ejemplo. es montado en
un aparato que es capaz de traducir el
movimiento mecánico generado por
la contracción muscular en una señal
electrlca que será luego amplificada y
registrada mediante un transductor de
nervio ulnar y valoró la respuesta en el
primer Interoseo; y cuando estimuló el
flexor hallucls revls durante un bloqueo
subaracnoldeo.
concluyendo que un
aumento central de la respuesta EMGE
por vía de un mecanismo neural no
explica la falla observada del monitoreo EMGEdel bloqueo neuromuscular.
C. ACELEROMETRIA
Este método está basado en la sedesplazamlnto de fuerza. (Ver Flg. 17). . gunda ley de Newton que dice que la
Fuerza es Igual a la Masa por la AceB. ELECTROMIOGRAFIA EVOCADA
leraclón. SIla masa se mantiene constante. la fuerza y la aceleración serán
La estimulaclón de un nervio cusa en directamente porporclonales.
el musculo un potencial de acción
compuesto. evento eléctrico que es
Utiliza un electrodo que es fijado a
registrado por un electromlografo.
el un dedo que puede moverse librecual entrega la Información por medio mente (requisito Indispensable) al estide un gráfico o en forma de una rela- mular el nervio. se genera un movición TOFo un porcentaje de la altura miento en el dedo estimulado. genecontractll. (Ver Flg. 18).
ralmente el pulgar. cuya fuerza determina una velocidad de aceleración.
La correlación es buena entre el registro mecánico y electromlográdlco
Esta última genera un voltaje direcde las respuestas musculares al TOF tamente proporcional a la velocidad.
excepto en casos en los que se utiliza que es registrado por el acelerometro.
succlnllcolina o en el periodo de recu- Existe una adecuada correlación entre
peración de un relajante no despolael TOF medido por este método y los
rlzante. Teóricamente la electromloTOF medidos por EMGEo mecanomlografía evocada (EMGE) tendría algu- grafía.
nas ventajas sobre la mecanomlografía -equipo mas fácil de usar. la
En un tra boj 0(26)se monltorlzó 175
respuesta refleja solo factores que pacientes en qUienes se administró
afectan la transmisión neuromuscular.
vecuronio y atracurium en Infusión
el registro puede ser obtenido de continua evaluando la respuesta memúsculos
no accesibles
porotros diante EM y acelerometría
hallando
metodos- pero también algunas des- que ambos métodos eran útiles para la
ventajas. siendo una de las más co- evaluación del monltoreo neuromusmunes la falla en el registro EMG para
cular. Debe. sin embargo. ser utilizado
regresar a su altura control.
con precaución ya que aún no ha pasado la prueba del tiempo; prometienEn este aspecto estaría Implicado la do ser un metodo más exacto y más
desaparición de un aumento central
fácil de usar que los 2 anteriores. (Ver
en la EMGEque se pone en evidencia
Flg. 19).
cuando el paciente es sometido a
anestesia. Sin embargo. Smlth(2S)no Conclusiones
pudo demostrar un patrón electromlo1. Elmonltoreo de la función neurográfico diferente cuando estimuló el
95
,
+
10 Seconds
lo1
.1
.1
l.'
1
I l.
t I
l'
I..t
1
50 Min
60 Min
120 Min
Flg. 17:
I J
160 Min
Registro típico de una respuesta
mecánica
a estimulaclón
nervio ulnar después de la administración
sucinllcolina.
'00:00
00:05
I
120
I
I
00:45
I
01:00
I
CI)
100:' I
.-
I
1
II
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I
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50 .. .~.-..I
I\
t
I
\
I
I
I
O eL-.."
00:30
I
I
tI
00:15
TOF del
.
~
'---'-.-...--.
~..~t~t
,
2
Flg. 18:
Registro típico proveniente de un relaxógrafo, que graflca electro~
miografía evocada. La f gráfica también Ilustra el problema de la falla
en el registro para regresar a su altura control.
Flg. 19:
Un tranductor
la qceleración,
96
piezoeléctrico
fijado al dedo pulgar, para medición
después de estimular el nervio ulnaar.
de
muscular basado en la estlmulaclón
eléctrica de un nervio periférico. es el
único metodo que puede permitimos
evaluar con certeza el tipo. grado de
bloqueo. y grado de recuperación
cuando se ha utilizado un relajante
muscular.
2. Debe mantenerse en mente que
la respuesta a los relajantes musculares
no es siempre predeclble en la población en general. debido a grandes
variaciones en la farmacoclnetlca
y
farmacodlnamla
de estos agentes;
mós aún cuando existen estados patológicos
asociados
(24.2l).
3. Una vez estimulado
el nervio la
respuesta muscular puede ser evaluada de distintas formas.
4. Por último. el hecho de que la
respuesta muscular a los relajantes sea
parcialmente evaluable solo por clfnlca no exonera al anesteslólogo de
conocer métodos mós exactos para la
evaluación de la función neuromuscular.
Como deda Lord W. Thomson Kelvln
«Cuando se puede medir aquello que
se hace. se sabe algo acerca de ello;
pero nuestro saber es deficiente e Insatisfactorio mientras no seamos capaces de objetlvar y cuantificar lo que
conocemos.
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twltch
and
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