Atlas de manejo de la herida y cirugía reconstructiva en pequeños

PEQUEÑOS ANIMALES
Atlas de
manejo de la
herida y cirugía
reconstructiva
en pequeños
animales
Autor: Michael M. Pavletic
Presentación: tapa dura
Formato: 20 x 28 cm
Páginas: 688
Ilustraciones: en color
Edición: 3ra., 2011
ISBN: 978-950-555-394-5
Y
a es un best seller de la especialidad, se trata de un nuevo texto bien organizado que describe
los procesos y técnicas de reconstruccion de las heridas de manera clara y muy ilustrativa. Es una
referencia práctica, informativa y única fuente para la restauración quirúrgica de pacientes. Esta
nueva edición aporta cantidad de fotografías, figuras y tablas nuevas.
Contenido
Capítulo 1. La piel
Capítulo 13: Colgajos cutáneos de molde axial
Capítulo 2: Principios básicos de cicatrización de la herida
Capítulo 14: Injertos libres
Capítulo 3: Principios básicos del manejo de la herida
Capítulo 15: Reconstrucción facial
Capítulo 4: Productos para el cuidado de la herida y su uso
Capítulo 16: Colgajos miocutáneos y musculares
Capítulo 5: Apósitos, vendajes, sostén externo y dispositivos de
protección
Capítulo 6: Complicaciones comunes en la cicatrización de la herida
Capítulo 7: Manejo de heridas específicas
Capítulo 8: Consideraciones regionales
Capítulo 17: Técnicas quirúrgicas de reconstrucción oral
Capítulo 18: Reconstrucción de almohadilla podal
Capítulo 19: Reconstrucción mayor de párpado
Capítulo 20: Reconstrucción nasal
Capítulo 9: Técnicas de alivio de tensión
Capítulo 21: Técnicas de cierre cosmético
Capítulo 10: Técnicas de estiramiento cutáneo
Capítulo 22: Reconstrucción de prepucio
Capítulo 11: Colgajos locales
Capítulo 23: Técnicas quirúrgicas de reconstrucción misceláneas
Capítulo 12: Técnicas de colgajos distantes
Índice
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Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales
SISTEMAS DE DRENAJE DE LA HERIDA
Drenajes pasivos
E
l más simple y económico de los drenajes pasivos
empleado en cirugía de pequeños animales es el
drenaje de Penrose (Tyco/Kendall Healthcare, Mansfield, MA), una tira tubular suave de látex radioopaco
que se vende de varios anchos. En la clínica de pequeños animales, sólo el drenaje de Penrose de 1/4 de
pulgada se considera útil; rara vez se necesitan drenajes más grandes (fig. 4-1). Los drenajes de Penrose
permiten el pasaje de líquidos mediante acción capilar
por sobre la superficie externa del drenaje. El líquido
luego gravita hacia abajo y hacia afuera de la incisión
de salida situada en forma dependiente. El agregado
de orificios en un drenaje de Penrose no mejora el FIGURA 4-1 Los drenajes de Penrose están compuestos de látex
radioopaco. Vienen en varios tamaños. Los ejemplos incluyen drenaje
drenaje y tiene la desventaja de aumentar la suscep- de Penrose de 1/4 de pulgada y 3/8 de pulgada. En la cirugía de pequeños
tibilidad del drenaje al desgarro, si se aplica tracción animales, se prefiere el drenaje de Penrose de 1/4 de pulgada.
FIGURA 4-2 A) Método para insertar drenajes
de Penrose en sacos de espacio muerto y seromas,
mediante el uso de pinzas de Allis. El drenaje de
Penrose se agarra de su extremo con las pinzas.
Se entremete una parte del drenaje en el espacio
entre las mandíbulas del instrumento.
B) Las pinzas de Allis y el drenaje se insertan a
través de una incisopunción creada en el área dependiente del sitio quirúrgico. Las pinzas se introducen en la cavidad, y son palpables por debajo de
la piel. A medida que la aguja de sutura penetra en
la piel, se rotan ligeramente las pinzas de Allis, lo
que permite que la aguja pase a través de la brecha
del instrumento donde se ha entremetido el drenaje. Luego, se empuja el extremo de la aguja en
forma parcial a través de la piel. Con la aguja en
posición, se retiran las pinzas tisulares de Allis. Se
tira en forma delicada del drenaje, para confirmar
que la sutura lo ha capturado o asegurado.
C) El drenaje se sutura en posición, incluyendo un
punto colocado en la herida de salida. Esta técnica
es simple y a la vez eficaz en la colocación a ciegas
de los drenajes Penrose.
Productos para el cuidado de la herida y su uso
en el extremo expuesto. El extremo dorsal/proximal
del drenaje enterrado se asegura con un único punto
cutáneo; un segundo punto se utiliza para asegurar el
drenaje a la piel, ya que éste sale en sentido ventral/
distal (fig. 4-2).
Hay cirujanos que prefieren asegurar el drenaje dorsal/proximal en los tejidos más profundos, mediante el uso de un material de sutura delgado absorbible (en general, catgut crómico
4-0). Cuando no se necesita más el drenaje, se realiza un tirón
firme para romper la sutura de retención y retirarlo. El autor
no recomienda utilizar esta técnica por una simple razón: hay
riesgo de desgarrar el drenaje, con retención de un fragmento
en la herida. El retiro de los fragmentos de drenaje retenidos
puede ser sorprendentemente difícil. Se puede intentar el retiro a ciegas, mediante la inserción de pinzas a través de la
herida de salida; también se ha utilizado la fluoroscopia para
ubicar fragmentos de drenaje problemáticos. Como último
recurso, se puede volver a abrir en forma parcial la incisión
quirúrgica original o utilizar una incisión de acceso más pequeña sobre la ubicación del fragmento del drenaje.
En general, es mejor evitar la colocación de un drenaje de Penrose por debajo de la línea de incisión o a través
de la línea de sutura. El drenaje puede irritar los tejidos
en contacto con el drenaje y posiblemente interfiera con
la cicatrización de la incisión cerrada. También puede
arruinar la cicatrización de la incisión cutánea en el plano tisular subyacente. Lo que sucede más comúnmente
es que, al suturar la piel en forma descuidada, se puede
enganchar el drenaje subyacente, lo que dificulta su posterior retiro. (Nota: en general, tironear del drenaje hace
que las suturas se “meneen”.) En la práctica, la ubicación
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de la incisión o la herida en relación con el sitio de salida
dependiente necesario de un drenaje puede hacer que la
regla general antes mencionada sea imposible de seguir.
A pesar de los problemas potenciales observados, el autor no ha observado que el hecho de tener un drenaje
que cruce una línea de incisión plantee un problema significativo para la cicatrización de la herida.
Los drenajes de Penrose son adecuados para el drenaje de pequeñas áreas de espacio muerto, pero no son
ideales para áreas más grandes, en especial cuando se anticipa drenaje prolongado. Suelen dejarse por 3-5 días, de
acuerdo con el volumen de líquido que exista en el área.
Pueden retirarse el segundo día, si el drenaje es mínimo.
En general, cuanto más se deja el drenaje, mayor es la
probabilidad de infección ascendente por la contaminación en su sitio de salida (fig. 4-3). Cuando sea posible, se
debe cubrir el extremo expuesto del drenaje de Penrose
con un apósito estéril y un agente antimicrobiano tópico,
aunque esto no es fácil de llevar a cabo en algunas regiones del cuerpo (por ej., axilas e ingle). Si el área de salida
se deja expuesta, se recomienda limpiarla con solución
salina estéril (con el agregado de povidona yodada o
clorhexidina), y aplicar un agente antimicrobiano tópico
3 veces al día (fig. 4-4). Es aconsejable el uso de un collar
isabelino para prevenir que el animal pueda masticar o
sacar el drenaje. En caso de que el paciente desgarre una
parte del drenaje, pueden necesitarse radiografías para
confirmar la retención de un fragmento radioopaco.
Los drenajes de Penrose funcionan en forma subóptima en las áreas del cuerpo en las que no se puede
conseguir un drenaje gravitacional. Además, permiten la
entrada de aire dentro del área de la herida y no pueden
utilizarse en las heridas torácicas, en las cuales se puede
producir neumotórax. En las heridas de los flancos, el si-
FIGURA 4-3 A) Amputación de miembro anterior; retiro prematuro de un drenaje quirúrgico que causó formación de seroma. B) Se utilizaron
pinzas tisulares de Allis para remplazar el drenaje de Penrose, y, a continuación, un vendaje externo para ayudar a controlar el espacio muerto.
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Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales
INTRODUCCIÓN
TENSIÓN CUTÁNEA EN EL PERRO Y EL GATO
L
Variaciones entre pacientes
a tensión excesiva durante el cierre de la herida puede generar compromiso circulatorio, cicatrización
retardada, dehiscencia y necrosis cutánea. La inflamación tisular, los hematomas subyacentes y el aumento
de la actividad de la colagenasa dentro del área de 5
mm que bordea la lesión también pueden contribuir
al “corte” de las suturas (véase cap. 6). Las técnicas de
alivio de tensión son métodos para reducir o distribuir
la tensión en forma más uniforme, a fin de evitar las
complicaciones asociadas con la separación de la herida (véase cap. 6). En medicina veterinaria, el método
utilizado más comúnmente para movilizar los márgenes cutáneos para el cierre de la herida es el socavado.
Sin embargo, los estudios han demostrado que la piel
puede estirarse más allá de su elasticidad natural o “inherente” mediante los procesos de arrastre mecánico y
relajación del estrés, cuando se aplica tensión continua
durante un tiempo sobre los tejidos cutáneos. Los dilatadores (Skin Stretchers, Pavletic, Angell Animal Medical Center, Boston, MA) y los expansores cutáneos
son ejemplos de técnicas que movilizan la piel para el
cierre de la herida mediante el uso de estos procesos.
Los dilatadores cutáneos puede utilizarse para estirar
la piel antes de la síntesis; también pueden emplearse
luego de la operación para reducir la tensión incisional
(véase cap. 10).
Se pueden utilizar varios patrones de sutura para
ayudar a contrarrestar y distribuir la tensión durante
el cierre de la herida: incisiones de relajación, avance
en V-Y y plastia en Z. Esta sección describe las técnicas
para evaluar y minimizar la tensión de la piel, a fin de
lograr una síntesis cutánea exitosa.
La piel difiere en cuanto a espesor, flexibilidad y tensión
en varias regiones del cuerpo, y también hay variaciones entre las razas y las especies. Los Bloodhound y
los Basset hound, por ejemplo, tienen gran cantidad de
piel laxa en muchas regiones corporales, mientras que
los Whippet y los Greyhound tienen en comparación
menos piel, y ésta es más fina y menos durable que la
de otros perros. Como resultado, las reparaciones cutáneas pueden ser más problemáticas en estos pacientes
caninos.
Los perros y los gatos tienen una distribución cutánea
similar, aunque la piel felina parece ser más flexible (en
especial, en los miembros) que la del perro promedio. Los
animales extremadamente obesos pueden perder laxitud
cutánea de manera considerable, debido a los grandes depósitos de grasa que se encuentran debajo de la dermis
(fig. 9-1). Como se describe en el capítulo 10, en los animales obesos, hay que estirar la piel, lo que posiblemente
haga que el cierre de la herida sea más problemático.
Consideraciones quirúrgicas
La piel sobre las superficies dorsal y lateral del tronco es flexible en dirección craneocaudal y dorsoventral.
La escisión y el cierre de las pequeñas heridas en esta
área no es fundamental. A medida que se extraen las
grandes áreas de piel en forma elíptica, el largo de la
incisión se crea mejor (si es posible) paralelo a las líneas
de mayor tensión: esto facilita la movilización de la piel
más elástica, para la aposición de los bordes cutáneos de
FIGURA 9-1 A y B) Ejemplo de laxitud cutánea en un perro cruza con Pastor alemán. Las líneas de tensión tienen uso limitado en las áreas en
las cuales prevalece la piel elástica abundante.
Técnicas de alivio de tensión
la herida creada. Si la escisión elíptica se crea en ángulo
a las líneas de tensión, las líneas de tensión angulares
pueden promover el cierre en forma curvilínea. Los
pliegues cutáneos del flanco y las axilas son áreas de
piel elástica y móvil, que se ajustan al movimiento del
miembro. Aunque esta piel se consideraría una posible
área “donante” para el cierre de la herida, el sitio donante cerrado es más propenso a la dehiscencia en una
mascota activa. El autor evita el uso de esta área, en la
mayoría de las técnicas de cierre.
En ocasiones, es necesario la síntesis de heridas resultantes de incisiones entrecruzadas, lo que crea una unión en
T. La herida es situada bajo tensión por varias fuerzas de
tracción, y su dehiscencia comienza con más frecuencia en
el punto más débil del cierre: la intersección “T”. Por esta
razón, se prefiere el cierre de las heridas en forma lineal o
curvilínea.
Las partes media y distal de las extremidades carece
de piel laxa. Sin embargo, la piel puede movilizarse hasta
cierto grado en un plano craneocaudal, a diferencia de lo
que sucede en dirección proximodistal (fig. 9-2). Como
resultado, se pueden crear pequeños colgajos de avance
perpendiculares al eje del miembro para cerrar defectos pequeños. Como alternativa, se puede desarrollar
FIGURA 9-2 A) Nótese le imposibilidad de agarrar algo de piel laxa en dirección proximodistal, en
el miembro posterior de un Greyhound. (De Pavletic
MM. 1990. Skin flap in reconstructive surgery. Vet
Clin No Am 20:81.) B) Se puede elevar una cresta de
piel en el plano craneocaudal. Este pliegue cutáneo paralelo puede utilizarse para la elevación de un colgajo de transposición. Esto va en contra de las líneas de
tensión observadas en la lámina 11. (De Pavletic MM.
1990. Skin flap in reconstructive surgery. Vet Clin No
Am 20:81.)
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un colgajo de transposición paralelo al eje del miembro,
para movilizar piel laxa (fig. 9-3). Se debe tener cuidado para evitar cerrar heridas bajo tensión excesiva, que
pueda generar compromiso de la circulación y el drenaje
linfático hacia la parte distal de la extremidad por debajo
del sitio de cierre.
El exceso de tensión cutánea circunferencial en la parte inferior de la extremidad puede generar un “torniquete biológico”, que comprometería el retorno venoso y linfático.
La inflamación colapsará entonces la circulación arterial.
Siempre es preferible el cierre parcial de la herida sin tensión circunferencial, que el cierre completo bajo tensión
cuestionable.
En estas circunstancias, es mejor dejar las heridas
abiertas (en forma parcial) que cerrarlas bajo tensión
excesiva. Las incisiones de relajación también pueden
utilizarse para contrarrestar la tensión incisional local
(fig. 9-4).
El autor ha desarrollado una variación de la incisión de relajación estándar: la incisión de relajación “oculta” (véase
lámina 21).
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Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales
LÁMINA 93
Colgajo del músculo
flexor carpocubital
DESCRIPCIÓN
La cabeza humeral del flexor carpocubital es irrigada por un pedículo vascular, principalmente desde la arteria cubital y, en menor grado, las arterias antebraquial profunda y cubital recurrente. Una arteria interósea caudal entra
en el extremo distal de la cabeza humeral del flexor carpocubital en la cara profunda de este músculo, cerca de su
inserción sobre el hueso carpiano accesorio. Las ramas de esta arteria corren en sentido proximal y se anastomosan de manera intramuscular con las ramas descendentes de las arterias antebraquial profunda y cubital. La rama
interósea caudal es capaz de proveer de circulación a una longitud variable de este músculo, después de la división
de la irrigación sanguínea proximal. El músculo elevado puede utilizarse para cubrir heridas carpianas, metacarpianas y antebraquiales distales problemáticas. A su vez, el músculo puede sostener un injerto cutáneo, si se requiere
cobertura cutánea adicional.
T É C N I C A Q U I RÚ R G I C A
A)
B)
C)
Se incide la piel sobre la cara caudolateral del antebrazo, extendiéndose en sentido distal 1-2 cm más allá del
hueso carpiano accesorio. Las fascias antebraquial y carpiana subyacentes se cortan, y se exponen la cabeza
cubital del flexor carpocubital en sentido caudal, el cubital lateral en sentido lateral, y la cabeza humeral del
flexor carpocubital ubicada entre estos dos músculos. El tendón distal de la cabeza cubital se transecta en
sentido distal y se repliega para permitir la exposición completa de la cabeza humeral en sentido proximal
(flecha). Se cortan los bordes de la cabeza humeral y se realiza una miotomía en la unión de los tercios proximal y medial del músculo. Los bordes de éste se cortan con cuidado para liberar los tejidos adyacentes en una
dirección distal. Se debe tener precaución cuando se aborda la superficie profunda del tendón distal, donde
el pedículo vascular interóseo caudal entra en el músculo. La línea de rayas denota el sitio para una posible
“incisión puente”.
El colgajo muscular puede tunelizarse por debajo de la piel interpuesta para obtener acceso a la herida o se
puede crear una incisión puente para facilitar su colocación en un defecto adyacente, en este caso una herida
cutánea superpuesta al área carpiana. El colgajo se sutura en posición.
En este ejemplo hipotético, se giró la piel por sobre el colgajo muscular. Alternativamente, se puede aplicar
un injerto libre sobre la superficie del músculo, si no hay suficiente piel para el cierre.
C O M E N TA R I O S
Se desconoce el largo del músculo capaz de sobrevivir sobre el pedículo vascular distal solo. Según estudios limitados, es probable que sobreviva más de la mitad sin necrosis isquémica. Dicho largo, sin embargo, puede ser suficiente para la mayoría de los defectos que afectan el área carpiana y porciones del área metacarpiana. Se puede intentar
realizar colgajos musculares más largos y escindirlos en forma parcial durante la operación, si se observan sangrado
y coloración (aspecto cianótico). Como alternativa, se puede recortar cualquier músculo comprometido más tarde,
durante la evaluación posoperatoria del colgajo muscular.
El trauma extenso que afecta el músculo distal y la irrigación sanguínea interósea caudal puede impedir el uso
de este colgajo muscular pequeño sin ultrasonografía Doppler o angiografía, con el fin de evaluar la permeabilidad
de este pedículo vascular vital. Este colgajo muscular no se necesita con frecuencia, pero puede ser útil para las heridas isquémicas secundarias a radioterapia o trauma extenso. Con pérdida importante de piel, la superficie muscular
viable servirá como una plataforma vascular para la aplicación de un injerto libre. El injerto puede colocarse en el
momento de la transferencia muscular o demorarse hasta que se asegure la viabilidad del músculo, lo cual, por lo
general, se manifiesta mediante la formación de tejido de granulación sobre su superficie.
Colgajos miocutáneos y musculares
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