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N O TA C L Í N I C A
Patrón intersticial como manifestación de linfoma MALT con
afectación pulmonar y gástrica
M.I. Ramos Cancelo, V. Roig Figueroa, D. Vielba Dueñas, Á. Herrero Pérez, S.A. Juarros Martínez,
E. Macías Fernández, J.L. Aller Álvarez, E. Hernández García
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid
El linfoma tipo MALT, o del tejido linfoide asociado a mucosas, es un linfoma no Hodgkiniano de bajo grado de malignidad, extraganglionar, que se caracteriza por la existencia de una
proliferación lenta de linfocitos monoclonales B de la zona marginal del folículo linfoide, que causa invasión de las estructuras
epiteliales de las mucosas.
La localización más frecuente es la gastrointestinal, principalmente en estómago; aunque puede afectar, con menos frecuencia, a pulmón, anillo linfático de Waldeyer, glándulas salivales y lagrimales, mama, piel, tiroides, riñón, duramadre, órbita, hígado, vesícula biliar y cuello uterino. Se describe el caso
de un paciente con patrón intersticial pulmonar como forma de
debut de un linfoma MALT con afectación pulmonar y gástrica.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Paciente de 47 años alérgico a gramíneas, plantas y parásitos,
no fumador y con antecedentes de tuberculosis pulmonar que siguió tratamiento completo. Acude al Servicio de Urgencias por
presentar cuadro de fiebre de 39,5° C de predominio vespertino,
acompañado de tos con expectoración blanquecina, disnea de esfuerzo y sudoración profusa. En la anamnesis, el paciente refería desde hacía dos años un cuadro de plenitud postprandial y
pirosis con vómitos alimenticios que alivian esa clínica y que,
en el año previo al ingreso, se había acompañado de pérdida de
peso estimada en unos 15 kg. A su ingreso, el paciente presentaba palidez cutáneo-mucosa y conjuntival. Sin adenopatías en ninguna localización. En la auscultación pulmonar presentaba una
hipofonesis generalizada, con crepitantes finos en el tercio inferior de hemitórax izquierdo. El abdomen, presentaba una hepatomegalia de 3 cm y una esplenomegalia de 2 cm.
En la analítica presentaba hemoglobina: 11,6 g/dl. Leucocitos: 3.410 (7% eosinófilos, 3% basófilos, 54% neutrófilos, 32 linfocitos y 4% monocitos); plaquetas: 168.000 g/dl, VSG: 29 mm,
hierro: 13 mcg/dl (50-150), transferrina: 197 mg/dl (200-360),
ECA: 56,4 U/L (8-52). Los marcadores tumorales fueron: Ca 15,3:
45,5 U/ml (0-28), Ca1 25: 210,78 U/ml (0-35), Cyfra 21,1: 4,85
ng/ml (0,1-3,3), SCC: 2,5 ng/ml (0-1,5), polipéptido tisular, Ca:
19,9 y CEA normales. El proteinograma mostraba unas proteínas
totales de 6 g/dl (6-8,4), albúmina: 3,4 g/dl (3,5-5,5), alfa 1 gloCorrespondencia: Dra. Mª Isabel Ramos Cancelo. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid. Avda. Ramón y Cajal nº 3. 47005 Valladolid.
e-mail: [email protected]
REV PATOL RESPIR 2007; 10(4): 191-193
bulinas: 0,19%, alfa 2 globulinas: 0,7%, ß2 globulinas: 0,78% y
gammaglobulinas: 0,93%. Presentaba una elevación de Ig M 243
mg/dl (60-220) con un pico monoclonal Ig M kappa, que se confirmó con inmunofijación e inmunoelectroforesis en sangre y orina. La Rx de tórax mostraba un patrón mixto bilateral, alveolar
e intersticial, con masa parahiliar derecha y derrame pleural derecho (Figs. 1 y 2).
Las determinaciones de complemento sérico mostraban un
C3 de 159 mg/dl (50-120) y C4 de 48,2 mg/dl (14-70). El estudio inmunológico (incluyó determinaciones de poblaciones linfocitarias, autoanticuerpos, ANA, ANCA, crioglobulinas, crioaglutininas, factor reumatoide e inmunocomplejos circulantes) fue
normal. Se realizaron serologías frente a VHA, VHB, VHC, VIH,
CMV, VEB y determinación de anticuerpos y precipitinas frente
a hongos que fueron negativas. Las pruebas funcionales respiratorias fueron normales. En la broncoscopia, el árbol bronquial izquierdo mostraba una mucosa engrosada, eritematosa y mamelonada con estenosis secundaria del ostium en ambos segmentos,
mostrando la biopsia, el legrado y el lavado bronquioloalveolar
un infiltrado celular linfoide con fenotipo CD 45+, AE1-, AE3-,
que se acompañaba de células histiocitarias, placas de células cilíndricas del epitelio bronquial y células gigantes multinucleadas. Con estos resultados se realizó TAC toracoabdominal, que
presentaba un patrón polimorfo coexistiendo zonas de condensación en lóbulo superior e inferior izquierdo con ligera pérdida de volumen en lóbulo inferior izquierdo, zonas de vidrio esmerilado que afecta a algunas de las zonas de la base y otras
adyacentes a las zonas de consolidación, nodulillos centrolobulillares y engrosamiento intersticial; adenopatías anteriores, subcarinales y engrosamiento pleural con calcificación asociada. Engrosamiento gástrico, hepatomegalia y adenopatías retroperitoneales y mediastínicas. Dados los resultados de la TAC toracoabdominal se realiza gastroscopia, que mostró una hipomotilidad
del fundus-cuerpo gástrico y presencia de una mucosa que desde el fundus al cuerpo medio tenía aspecto infiltrativo, con múltiples úlceras conteniendo fibrina, eritematoso y friable con facilidad para el sangrado. La biopsias mostraron infiltración de
mucosa y submucosa por elementos linfoides de tamaño pequeño, núcleo irregular y escaso citoplasma con fenotipo CD20+
acompañado de células plasmáticas y algunos eosinófilos que se
disponen en sábana y destruyen las glándulas, extendiéndose a
la muscular de la mucosa. Los hallazgos eran compatibles con
linfoma MALT gástrico.
191
Figura 3. Rx de tórax normal tras tratamiento quimioterápico.
miento quimioterápico con 6 ciclos de RFMD y, tras 8 meses, se
realizaron Rx de tórax de control (tractos fibrosos lineales en lóbulos superiores, bullas aisladas en base derecha y engrosamiento pleural derecho, fig. 3), TAC toracoabdominal, gastroscopia y
estudio de anillo de Waldeyer que fueron normales. Por lo tanto,
el paciente se encuentra en el momento actual en remisión completa.
Figuras 1 y 2. Patrón mixto bilateral, alveolar e intersticial, con masa
parahiliar derecha y derrame pleural derecho.
Dada la extensa afectación pulmonar se decide realizar biopsia pulmonar quirúrgica que mostraba un infiltrado linfocitario de
células de pequeño tamaño con hábito centrocítico-like monocitoide y plasmocitoide con fenotipo CD20+, CD45-, CD10-, CD23,
ciclina D1 y con índice proliferativo de alrededor del 10%, hallazgos compatibles con linfoma MALT.
Se realizó punción medular esternal, con un infiltrado de elementos linfoides con fenotipo: CD19+, CD22-, CD20+, CD38+/FMC7+, CD5-, CD103-, CD25-, CD11c, BCL2. El cariotipo mostró la traslocación t (11;18) típica de los linfomas MALT extranodales. En la biopsia de médula ósea apareció un infiltrado nodular y menos acusado intersticial de elementos linfoides centrocítico-like, plasmocitoides y monocitoides correspondientes a linfoma MALT.
Se diagnosticó al paciente de linfoma MALT extranodal con
afectación gástrica y pulmonar (estadio IV-B) y se inició trata192
DISCUSIÓN
El linfoma tipo MALT (linfoma de tejido linfoide asociado a
mucosas de localización extraganglionar) se localiza en órganos
que carecen de tejido linfoide. La localización más frecuente es
la gástrica, asociada a infección por Helicobacter pylori.
Las formas extragástricas (pulmón, anillo linfático de Waldeyer, glándulas salivales y lagrimales, mama, piel, tiroides, riñón, duramadre, órbita, hígado, vesícula biliar y cuello uterino),
presentes entre un 30-40%, suelen ser más frecuentes en mujeres de más de 50 años1,2. En un 30-40% pueden preexistir enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, anemia perniciosa, tiroiditis de
Hashimoto), estados de inmunodeficiencia como SIDA o la inmunodeficiencia común variable e infección por VHC. La patogenia no está clara, pero procesos inflamatorios crónicos locales,
enfermedades de base inmunológica, o la infección por VHC, podrían producir un acúmulo de tejido linfoide sobre el que posteriormente podría desarrollarse el linfoma.
La forma clínica más frecuente de presentación suele ser la
derivada de la afectación gástrica con sintomatología ulcerosa,
hemorragia digestiva y dolor abdominal. Es menos frecuente,
alrededor de un 20%, que presenten anemia, fiebre, pérdida de
peso mayor del 10% del peso corporal y sudoración nocturna (síntomas B); la astenia, la disnea y el prurito aparecen en menos
del 10% de los casos. Un tercio de los pacientes presentan una
gammapatía monoclonal de tipo IgM y la elevación de beta 2 microglobulina es un factor predictor independiente de mal pronóstico1,2.
La mayoría de los pacientes están asintomáticos desde el punto de vista respiratorio y únicamente se observan alteraciones en
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2007
las técnicas de imagen. La lateración radiológica más frecuente
es la aparición de un nódulo pulmonar solitario, múltiples nódulos pulmonares (5-10%, periféricos, de localización parahiliar, de
predominio en lóbulos inferiores) o múltiples áreas de condensación con broncograma aéreo en su interior, unilaterales o bilaterales. Puede aparecer como una masa pulmonar de tamaño entre
2-8 cm de diámetro de densidad media y de bordes mal definidos,
ocasionalmente con áreas de cavitación central. La manifestación
menos frecuente es una extensión difusa intersticial a lo largo de
los vasos linfáticos. Si existe afectación endobronquial las imágenes pueden ser compatibles con atelectasias con broncograma
aéreo en su interior3-8. La afectación pleural y la vascular aparecen en un 12% y no se asocian a peor pronóstico, sin embargo la
presencia de adenopatías mediastínicas e hiliares son raras, a diferencia de lo que ocurre en el linfoma pulmonar secundario, pero
su aparición sugiere mayor agresividad1,5.
El diagnóstico de confirmación es histológico, a través de
biopsias (en gastroscopia, biopsia pulmonar quirúrgica no siendo demostrativos los hallazgos de las muestras tomadas en la
broncoscopia, o bien biopsias de cualquier otra localización9.
Para el estadiaje debe realizarse TAC toracoabdominal, biopsia de médula ósea, estudio de vías respiratorias altas y glándulas, colonoscopia y gastroscopia y estudio citogenético e inmunoshistoquímico2,9. En cuanto al estudio genético, el fenotipo muestra marcadores típicos de proliferación de linfocitos B2,5,
es decir, CD19, CD20 y CD23, siendo negativos ciclina D1,
CD10, CD5, CD23 y bcl2 (estos últimos marcadores de linfoma
del manto, linfoma folicular, linfoma linfocítico de célula pequeña). En nuestro paciente el estudio resultó positivo para los
marcadores anteriormente descritos, siendo diagnosticado de linfoma MALT. Las alteraciones más comunes en el cariotipo incluyen la trisomía 3-18, y las traslocaciones t(11;18)(q21;21);
t (1;14)(p22;q32); t(14;18)(q32;q21); t(3;14)(q27;q32) y
t(3;14)(q14.1:q32)10. El pronóstico es excelente en formas localizadas, con supervivencias a los 5 años superiores al 80% y
con una media de supervivencia de 10 años5,11,12. El tratamiento óptimo no está claro, pero habitualmente suele ser quimioterápico10.
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