la planificación de la salud en el perú

La planificación de la salud en el Perú
LA PLANIFICACIÓN DE LA SALUD EN EL PERÚ
DR. ROGELIO BERMEJO ORTEGA *
El Consejo Interamericano Económico y Social
(CIES), de la Organización de Estados Americanos
(OEA ), en el Acta de Bogotá, suscrita en 1960, reconoció la insuficiencia del crecimiento económico
para reducir las profundas desigualdades y carencias sociales existentes en la región, y la necesidad
de una acción de los Estados, por medio de sus respectivos gobiernos, para atender las necesidades
sociales y el fortalecimiento de la democracia.
En 1961 las preocupaciones y motivaciones del
Acta de Bogotá orientaron la reunión especial del
CIES en Punta del Este, Uruguay. En la Carta de
Punta del Este se avanzó en la conceptuación del
desarrollo como proceso económico y social, y se
reconoció a la salud como un componente esencial del desarrollo. La Carta de Punta del Este reconoció “las recíprocas relaciones que existen
entre salud, desarrollo económico, nivel de vida
y bienestar”, y que “los programas de salud pública ... son esenciales y complementarios de los
económicos”.
Se había decidido, en el más alto nivel político, que
era necesario planificar la salud como parte del desarrollo para el logro de los objetivos nacionales de
bienestar, democracia y seguridad, y establecer un
“plan” de acciones para la región donde, naturalmente se incluía la salud. De esta manera, estaban
lanzadas las bases de la Alianza para el Progreso,
propuesta por los Estados Unidos de América, para
la cooperación regional y, al mismo tiempo, la
legitimación civil y política de la doctrina de seguridad nacional desarrollada por el Colegio Interamericano de Defensa. La Carta de Punta del Este
fue, sin duda, un marco importante en la historia
del desarrollo de la salud en la región.
Se advirtió, entonces, que con las decisiones tomadas en Punta del Este, habían aparecido muchos
problemas. Para cumplir con los propósitos esbozados para el sector salud, los gobiernos asignaron a
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la
función de asesorar a los países en la preparación
de sus planes y en la promoción y elaboración de
procedimientos de planificación de la salud. La respuesta a las recomendaciones de la Carta de Punta
del Este, fue inmediata; y en 1961 la OPS estableció
una Oficina para programar actividades de planificación de salud.
En 1962 la OPS/OMS y el Centro de Estudios del
Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de
Venezuela, prepararon el Método OPS/CENDES de
Planificación Normativa. La programación local y,
por agregación la nacional, comenzó a aplicarse en
toda la región. En casi todos los países, la OPS y el
CENDES empezaron a asesorar en la capacitación
de funcionarios de salud en el uso de los nuevos
procedimientos, proporcionando al mismo tiempo
*
Médico MPH, Funcionario Jubilado de la OPS/OMS. Secretario de la Asociación Consultores Internacionales en
Salud.
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Cien años de Cooperación al Perú
información general para los estudios de los problemas económicos y de los aspectos sociales del desarrollo. La OPS, en coordinación con el Instituto
Latinoamericano de Planificación Económica y Social ( ILPES), organizó cursos de capacitación en planificación usando la metodología OPS/CENDES .
Los cursos de planificación se descentralizaron, con
el apoyo del Centro Panamericano de Planificación
de Salud, creado en cooperación con el Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD),
el ILPES y la Comisión Económica para América
Latina y el Caribe ( ILPES/CEPAL), con sede en Santiago, Chile (1962-1978).
En 1963 la Primera Reunión Especial de Ministros
de Salud de la Región, adoptó como suya las decisiones de la Carta de Punta del Este, configurando
el Primer Plan Decenal de Salud, aprobó además
las medidas de la OPS sobre planificación; estas decisiones fueron ratificadas formalmente por el Consejo Directivo de la Organización en 1963.
El Primer Plan Decenal de Salud señaló la meta de
aumentar en cinco años la esperanza de vida al nacer, incrementar la capacidad de aprendizaje y producción, y mejorar la salud individual y pública. Para
el logro de estas metas se requería, entre otras cosas, suministrar agua potable y servicios de alcantarillado; reducir la mortalidad de menores de cinco
años; controlar las enfermedades transmisibles más
graves; erradicar enfermedades, en especial la
malaria; mejorar la nutrición; capacitar al personal
médico y de salud; mejorar los servicios básicos de
salud a nivel nacional y local; intensificar la investigación científica; y aplicar sus resultados más plena y eficazmente en la prevención y cura de las
enfermedades.
El reconocimiento de la importancia de la planificación en salud, llevó al gobierno del Perú a crear la
218
Oficina Sectorial de Planificación en Salud, en enero de 1963, teniendo como base de su personal a los
dos profesionales que, en uso de sendas becas de la
OPS, habían participado en el curso de Planificación
en Salud, realizado en Chile en 1962. Esta Oficina
Sectorial preparó el primer Plan Nacional de Salud
y trabajó luego las proyecciones cuadrienales que
formaron parte del Sistema del mismo nombre creado
por la OPS. Es de destacar el hecho que el Perú fue
uno de los primeros países latinoamericanos en implantar su sistema de planificación en salud, labor
en la cual la OPS contribuyó extraordinariamente
por medio de asesores permanentes, becas, cursos
nacionales e internacionales, etc. Desde 1963, se
han venido elaborando planes sectoriales de salud,
que formaron parte de los planes nacionales de desarrollo que coordinaba y evaluaba el Instituto Nacional de Planificación.
Numerosos profesionales de la salud asistieron a
los cursos de planificación en salud que se realizaron tanto en la Escuela Nacional de Salud Pública
en el Perú como en el extranjero. La planificación
en salud se aplicó en los niveles nacional, regional y
local. Se implantó en el país el presupuesto-programa sectorial en salud. El Instituto Nacional de Planificación se constituyó, con arreglo a la ley de su
creación, en el órgano rector, coordinador intersectorial y evaluador de los planes nacionales de
desarrollo.
El prestigio ganado por los planificadores en salud
peruanos, hizo que varios de ellos pasaran a ser
funcionarios internacionales y luego integraran el
plantel directivo del Centro Panamericano de Planificación en Salud, en Santiago, Chile. Entonces,
se dictaron en la Escuela de Salud Pública siete cursos nacionales y cuatro internacionales, y treinta y
siete asignaturas de planificación en salud, incluidas en los principales cursos, cuyo detalle presentamos en los cuadros siguientes:
La planificación de la salud en el Perú
CUADRO N.º 1
CURSOS NACIONALES DE PLANIFICACIÓN EN SALUD DICTADOS
EN LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL PERÚ, ENTRE 1964-1979
AÑOS
DURACIÓN
NÚMERO
DE ALUMNOS
MÉDICOS
1964
1966
1979
3.0MESES
3.0MESES
3.5MESES
20
20
20
ENFERMEROS
1969
1972
3.0MESES
3.0MESES
20
19
TÉCNICOSDEESTADÍSTICA
1972
1976
3.0MESES
3.0MESES
46
45
TIPO DE PERSONAL
Fuente: Escuela de Salud Pública del Perú.
CUADRO N.º 2
CURSOS INTERNACIONALES DE PLANIFICACIÓN EN SALUD DICTADOS
EN LAESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL PERÚ, ENTRE 1972-1975
PERSONALPROFESIONAL
AÑOS
DURACIÓN
NÚMERO
DE ALUMNOS
MULTIDISCIPLINARIOS
1972
1973
1974
1975
3.5MESES
3.5MESES
3.5MESES
3.5MESES
25
24
22
21
Fuente: Escuela de Salud Pública del Perú.
219
Cien años de Cooperación al Perú
CUADRO N.º 3
ASIGNATURAS DE PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN SALUD
INCLUIDAS EN LOS PRINCIPALES CURSOS DICTADOS EN LA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DEL PERÚ, ENTRE 1976-1984
CURSOS
AÑOS
DURACIÓN
NÚMERO
DE ALUMNOS
REGULAR LA SALUD
PÚBLICA
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1.5MESES
1.5MESES
1.5MESES
1.5MESES
2.0MESES
2.0MESES
2.0MESES
2.0MESES
2.0MESES
2.0MESES
22
23
22
22
21
21
21
21
21
21
ADMINISTRACIÓN DE
ATENCIÓN MÉDICA Y
HOSPITALARIA
1967
1969
1970
1974
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
14
12
16
15
ADMINISTRACIÓN DE
SERVICIOS INTEGRADOS
DEENFERMERíA
1968
1972
1.0 MES
1.0 MES
22
23
ENFERMERÍA EN SALUD
PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE
ENFERMERÍA
1972
1973
1974
1975
1976
1980
1981
1982
1983
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
31
30
30
30
30
34
30
30
30
MAESTRÍA EN SALUD
PÚBLICA
1981
1984
2.0MESES
2.0MESES
20
27
FORMACIÓN DE TÉCNICOS EN ESTADÍSTICA DE
SALUD Y REGISTROS DE
ATENCIÓN MÉDICA
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1779
1980
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
1.0 MES
21
21
21
20
20
20
20
20
20
20
220
Fuente: Escuela de Salud Pública del Perú.
La planificación de la salud en el Perú
La aplicación del método OPS/CENDES , por su carácter tecnócrata y descriptivo mostró serias limitaciones en su adaptación en los sistemas multiinstitucionales; la ausencia de tratamiento político,
intersectorial y su deficiencia en la consideración
del desarrollo social no lo hacían eficiente. Con todo,
la introducción de la planificación fue un avance considerable en la gestión de los sistemas de salud. La
explicitación de metas y medios para alcanzarlas, la
importancia del nivel local, los conceptos de magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en la caracterización y priorización de los problemas y de la función de producción en la organización de los recursos, y la necesidad de tratar la atención de la salud
en forma integral, etc., tuvieron aplicaciones de gran
significación en la evolución de los sistemas de salud. Sobre esa base fue posible hacer progresos en
la comprensión de los factores políticos que afectan
la salud: incertidumbre, ingobernabilidad, complejidad
del proceso sectorial, y de sus relaciones con el contexto, etc., que permitieron avances posteriores para
una planificación de tipo estratégico.
En el Perú, desde comienzos de los años 60 hasta la
década de 1990 cuando se desactivó la Oficina Sectorial del MINSA , se usó el Método OPS/CENDES en
la planificación de la salud y en su programación a
nivel de todos los servicios de salud: áreas de salud,
servicios de las regiones de salud y unidades departamentales de salud. Desafortunadamente, los avatares de la política hicieron que, en el último decenio, la planificación sufriera una postergación en la
política nacional. Por decreto ley N.º 25548, de noviembre de 1991, el Instituto Nacional de Planificación fue desactivado. Aún cuando existe una Oficina General de Planificación en Salud en el Ministerio de Salud ( MINSA ), es indudable que ya no existe
una programación sectorial en salud. Con todo, la
OPS ha seguido prestando apoyo técnico a la Oficina General de Planificación del MINSA en la preparación, desarrollo y evaluación de reuniones nacionales de coordinación. Asimismo, la Organización
participó en las reuniones de ministros de salud para
la evaluación de los convenios binacionales de cooperación en salud del Perú con Bolivia y con Chile.
No obstante lo anotado anteriormente, entre 1990 y
1991, hubo un movimiento a favor de la Planificación Estratégica, promovido por el consultor de recursos humanos de la Oficina OPS/OMS en Perú.
Como resultado de esta acción, se dictaron dos seminarios de planificación estratégica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 1990, y un
módulo de 60 horas sobre planificación estratégica
en la Escuela de Salud Pública en 1991, este último
para personal de salud multidisciplinario. Como subproducto de estas actividades, un profesor del Departamento Académico de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia publicó, en 1963, el libro titulado
Aplicación de la Planificación Estratégica en
Salud, que en realidad era una metodología simplificada probada dos años en el pre-grado y en el
post-grado de Administración en Salud de dicha universidad. La publicación estuvo a cargo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC),
con el auspicio del Centro de Salud Pública de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
En 1967 los presidentes y jefes de gobiernos de los
países americanos se reunieron en Punta del Este,
reunión que denominaron “Punta del Este II: Declaración del Plan de Acción”. En esta asamblea
se aprobó una declaración con los objetivos y los
principios rectores del desarrollo en la región y un
plan de acción con metas a ser alcanzadas en un
futuro inmediato. Estas últimas incluyeron metas específicas para la salud y el saneamiento ambiental.
La Segunda Reunión de Ministros de Salud, realizada en Buenos Aires, en 1968, refrendó las metas
de salud y dispuso que la OPS/OMS preparara para
la región un “Plan Decenal de Salud”, que elaborara aún más dichas metas. El Plan fue aprobado
por la Tercera Reunión Especial de Ministros de
Salud, que se llevó a cabo en Santiago de Chile, en
1972, y debía ser aplicado en el período 1971-1980.
El éxito fundamental del Plan Decenal está constituido por la afirmación de que: “La salud es un derecho fundamental del individuo y de la población, y
el gobierno tiene la responsabilidad de velar porque
la salud sea igual para todos”.1 Por estas razones,
la salud es un derecho universal que distingue una
sociedad civilizada de la que no la es. Además, indica que la estrategia fundamental es la extensión de
los servicios de salud para alcanzar su universalidad. Estos fundamentos son precursores de los
1
OPS/OMS Salud. Plan Decenal de Salud para las Américas. Washington: OPS/OMS, 1973 (D.O. 118).
221
Cien años de Cooperación al Perú
movimientos que vendrían en años posteriores a
escala mundial.
El programa matriz de la cooperación de la OPS/
OMS en el Perú, entre los años 1974-1977, continuó
siendo el de la planificación de salud y las actividades generales.2 Este programa fue el instrumento
de la representación de la OPS/OMS, para coordinar
todas las acciones contenidas en los diversos programas de apoyo al desarrollo y de extensión de los
servicios de salud en el país.
El gobierno decretó la constitución de una comisión
para estudiar la situación de la salud en el Perú y, a
partir de ello, formular un proyecto de ley general
de salud, que permitiera disponer de una medicina socialmente orientada y al alcance de toda la
población.
Al comienzo de los años 80, los países de la región
evaluaron el progreso y las fallas en el cumplimiento de planes de salud pasados, como lo habían hecho al principio de las dos décadas precedentes. A
partir de esta evaluación y de la experiencia obtenida en este intervalo, formularon un nuevo plan. Se
notaron varios avances: aumento en la esperanza
de vida al nacer, mayor control de las enfermedades transmisibles, descenso en la mortalidad general y disminución en la mortalidad infantil en un
tercio.
222
Hacia fines de la década de 1970, el enfoque estratégico para la planificación de la salud pasó a primer plano. Se concentró en la planificación coyuntural centrada en los problemas y en las operaciones que deberían formularse para hacerles frente.
Esto significaba entender que había más de una forma de comprender la realidad, que cada forma tenía sus defensores y que estos a su vez tenían sus
propios intereses. A fin de conciliar fuerzas opuestas y hacer que actúen en consenso, la planificación debía encontrar estrategias que abarcasen todas las eventualidades y situaciones.
En este contexto, para 1980, la mayoría de los países había definido o confirmado sus estrategias nacionales para alcanzar la Salud para Todos. Esas
estrategias se convirtieron en la base para formular
estrategias regionales que incorporaron los planes
nacionales a largo plazo a fin de proporcionar co-
bertura universal de salud, con base en la estrategia
de la Atención Primaria de la Salud. Las estrategias regionales, presentadas y aprobadas por el
Consejo Directivo de la OPS, en 1980, perfilaron los
objetivos esenciales para alcanzar las metas de Salud para Todos en el año 2000, que fueron los
siguientes: Ningún país tendrá una esperanza
de vida al nacer inferior a 70 años. Ningún país
tendrá una mortalidad infantil mayor de 30 defunciones por 1000 nacidos vivos. Ningún país
tendrá una mortalidad de niños de uno a cuatro
años de edad superior a 2,4 defunciones por
1000 niños de esas edades. Se proporcionaran
servicios de inmunización a 100% de niños menores de un año de edad contra las principales
enfermedades de la niñez y esa cobertura se
mantendrá durante la primera década del siglo.
El acceso adecuado a agua potable y sistemas
de alcantarillado se ampliará a 100% de la población. El acceso a los servicios de salud se
ampliará a 100% de la población.
En el Perú, la Oficina Sectorial de Planificación elaboraba anual o bianualmente un Plan Sectorial de
Atención de Salud, en cumplimiento a los acuerdos
de las cuerpos directivos de la Organización o a las
reuniones de los ministros de salud de los países
americanos; labor que cumplió hasta su desactivación en 1991. Desde 1983, se incluyeron en el
Plan las estrategias nacionales para alcanzar la Salud para Todos.
La OPS/OMS cooperó proporcionando recursos
materiales y la asesoría de su consultor en planificación, principalmente en la elaboración de planes
regionales específicos. Es de resaltar que la responsabilidad de estas actividades fue de la Oficina Sectorial de Planificación de Salud del MINSA . En 1980
la política de salud del gobierno, estableció los siguientes objetivos: Disminuir la morbi-mortalidad,
con énfasis en el grupo infantil. Proteger al binomio madre-niño, dentro del concepto de atención
integral, asegurando el cumplimiento de una coherente política poblacional y mejorar los servicios de salud y extender su cobertura.
Para el cumplimiento de los objetivos de la política
del sector, se formuló el Plan Nacional de Acciones
2
OPS/OMS. Informe Cuadrienal del Director. 1974-1977.
La planificación de la salud en el Perú
Coordinadas de Salud ( PNACS) para el mediano plazo: 1982-1985. En la elaboración de este Plan, se
empleó a tiempo completo a un funcionario de la
OPS/OMS. El mencionado Plan debía abarcar todo
el país, según prioridades, buscando la participación
activa de la comunidad, de todos los componentes
del sistema, de otros sectores y de instituciones de
operación técnica y financiera internacional.
El desarrollo del PNACS 1982-1985 se sustentaba
en un Sistema de Atención de Salud por niveles de
complejidad; y definió cinco áreas de trabajo: I Servicios: Atención a las personas y Atención al medio
ambiente; II Recursos: humanos, físicos, financieros y legales; III Organización y Administración;
IV Información e Investigación; y V Coordinación,
con la comunidad y otros sectores. Asimismo, plantearon dos estrategias de aplicación: 1. Implementación de la oferta; y 2. Promoción de la demanda.
En conclusión, teniendo en cuenta las políticas nacionales que orientan las acciones del sector salud,
en el PNACS para el mediano plazo (1982-85), se
daba énfasis a la extensión de la cobertura con la
estrategia de la Atención Primaria de Salud.
En concordancia con el PNACS, en enero de 1982,
se dictó la resolución ministerial 0008-82-SA/DM
que aprobaba el documento Atención Primaria de
Salud en el Perú, presentado por la Comisión Nacional de Atención Primaria.3 De acuerdo a la política del sector, se buscó la cooperación internacional para formalizar la implementación de la Atención Primaria de Salud. Se concretaron de 1978 a
1983 hasta siete proyectos con cooperación internacional, con la OPS, UNFPHA, AID, BID, BM y GTZ.
El Proyecto de Atención Primaria y Servicios Básicos de Salud concertado con el Banco Mundial, fue
el más importante. Se inició en 1983 y concluyó en
1988. El objetivo general de este proyecto fue aumentar la disponibilidad de los servicios de atención
primaria de salud y el acceso a ellos para unos 3,5
millones de personas que vivían en cuatro zonas seleccionadas del país. Los recursos financieros alcanzaron a 33,5 millones de dólares americanos de
préstamos y 22,424 millones de dólares americanos
de contrapartida para su operación en 13 años, con
4 de gracia y una tasa de interés del 11%. En el planeamiento de todos estos proyectos, consultores de
OPS/OMS, tuvieron un desempeño muy importante.
La Oficina Sectorial de Planificación del MINSA ,
para 1983-1984, con proyección al año 2000 elaboró
un plan que denominó “Concepción y Planificación
Estrategia de la Atención Integral de Salud”. La
estrategia de este plan para 1983-2000 consideró:
A. Situación Actual:
“Salud para Pocos“. Se indicó que en Perú más
de la mitad de la población no tenía acceso a servicios permanentes de salud y el 25% no tenía acceso a ningún servicio de salud. La insuficiente producción de servicios y la desigual distribución de
éstos, permitió inferir que la prestación de servicios
había estado orientada a lograr “Salud para Pocos”
y que el nivel de salud era bajo, apreciado a través
de los siguientes indicadores.
Esperanza de vida al nacer:
59 años
Tasa de mortalidad infantil:
89 x 1,000 n.v.
Tasa de mortalidad pre-escolar: 10 x 1,000 pre-escolares
Cobertura de inmunizaciones
en menores de 1 año
53%
Agua
49%
Alcantarillado
36%
Sin acceso a los servicios
de salud
25% de la población
B. Situación a lograr en el período 1983-1990:
“Salud para Muchos”
1. Situación a lograr
“Salud para Muchos”, lo que implicaba incrementar la cobertura de salud al mayor número de habitantes, dándoles la oportunidad de acceder a todos
los niveles de atención y elevar el nivel de salud
mejorando el comportamiento de los principales
indicadores.
2. Estrategias
Lograr “Salud para Muchos” mediante las siguientes acciones:
— Promover el desarrollo y el fortalecimiento de
la Atención Primaria de Salud.
3
Comisión Nacional de Atención Primaria de Salud. Atención Primaria de Salud en el Perú. Lima: Ministerio de
Salud, 1981.
223
Cien años de Cooperación al Perú
— Reorientar las acciones del sistema de servicios
de salud hacia los grupos más abandonados: madres, niños, áreas rurales y urbano marginales.
— Expandir y mejorar la infraestructura de salud,
con énfasis en los niveles básicos.
— Propender al desarrollo de la comunidad, a través de la participación multisectorial, para lo cual
se desarrollarán adecuados mecanismos de coordinación intersectorial.
— Propiciar la participación activa y efectiva de la
comunidad.
— Promover la participación todos los componentes del sistema nacional de servicios de salud
en sus diferentes niveles organizacionales, para
que todos ellos presten el apoyo necesario en el
desarrollo y fortalecimiento de la atención primaria de salud.
— Desarrollar acciones tendentes al control de enfermedades transmisibles y al mejoramiento del
saneamiento básico.
— Desarrollar y promover la utilización de tecnologías apropiadas.
— Modificar los patrones culturales negativos a
través de la educación sanitaria de la población.
B. Situación a lograr en el año 2000: “Salud
para Todos”.
1. “Salud para Todos”, es decir ampliar la cobertura de servicios de salud al total de la población, brindando a todos los habitantes la
oportunidad de acceder a los diferentes niveles
de atención y a un mejor nivel de salud que se
traducirá en:
224
Esperanza de vida al nacer
Mortalidad infantil
Mortalidad del pre-escolar
Protección contra
las enfermedades
inmunoprevenibles
Acceso a servicios de agua
y desagüe
70 años
30 x 1,000 n.v.
2,4 x 1,000 pre-esc.
100% niños menores
de un año
— La adecuación de la estructura y funcionamiento
del sistema de servicios de salud a las características y necesidades reales de la población.
— La participación plena de la comunidad, la cual
debe asumir la responsabilidad de la toma de
decisiones, desarrollo de acciones y la evaluación de éstas.
— La participación multisectorial en el desarrollo
integral de la comunidad.
— La participación de todos los componentes del
sistema nacional de servicios de salud en la consolidación del proceso de la Atención Primaria
de Salud.
Para alcanzar la Salud para Todos en el año 2000,
la OPS/OMS preparó y adoptó, en 1981, el “Plan de
Acción para la Instrumentación de las Estrategias
Regionales”.4
La OPS 5 considera el Plan como una etapa intermedia entre la formulación de los objetivos, metas y
estrategias regionales y su traducción a programas
específicos. Se trata de un Plan cuya meta central
es la de asegurar que toda la población obtenga
acceso a servicios de salud, y que subraya la importancia de los principios de equidad, solidaridad,
justicia social y participación de la comunidad. El
Plan dio prioridad a los niños, las mujeres en edad
reproductiva, los ancianos y los incapacitados y advirtió que, para desempeñar el papel que le corresponde en la reducción de las desigualdades sociales
y económicas, el sector deberá ordenar sus prioridades: “Primero, han de estructurarse y ampliarse
los servicios de salud a fin de contribuir a una mayor justicia social y eficiencia. Segundo, han de comprenderse las repercusiones de la política económica y los proyectos para la salud de las personas y
establecerse vínculos adicionales entre la salud y
otros sectores. Finalmente, ha de promoverse la
cooperación regional e interregional en armonía con
las metas de salud para todos”. En conjunto, las
estrategias y el Plan de Acción sirvieron de linea-
100% población
2. Estrategias
“Salud para Todos” a través de:
— La consolidación del proceso de la Atención
Primaria de la Salud.
4
OPS/OMS. Salud para Todos en el año 2000. Plan de
Acción para la instrumentación de las Estrategia Regionales. Washington: OPS/OMS, 1982 (D.O. 179).
5
OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS/
OMS, 1992.
La planificación de la salud en el Perú
mientos nacionales y regionales en la planificación
y programación de la salud durante la década de
1980 y en años posteriores.
En el Perú, la Oficina Sectorial de Planificación del
MINSA , en 1983, elaboró las políticas y las estrategias de su Plan de Acción hasta el año 2000; así
como las metas anuales y el presupuesto para 1983. 6
Los Lineamientos de política que se prepararon,
en concordancia con el Plan de Acción para la instrumentación de las estrategias regionales, fueron
las siguientes:
1. Elaborar el proyecto de ley que crea el Sistema
Nacional de Salud.
2. Ampliar la cobertura de salud con las estrategias de extensión de servicios de salud y de desarrollo y fortalecimiento de la Atención Primaria con participación efectiva de la comunidad,
dando prioridad a las zonas rurales y urbano
marginales y a las zonas de emergencia y asentamientos poblacionales.
3. Desarrollar la atención integral de salud y organizar los servicios de salud según niveles de
complejidad y problemas de salud existentes, con
prioridad en la atención materno infantil.
4. Cumplir estrictamente con los objetivos y lineamientos de la política de población y continuar con las acciones correspondientes.
5. Intensificar el control de enfermedades tranmisibles, fundamentalmente de la malaria, otras
metaxénicas, la tuberculosis y la lepra, con prioridad en las zonas rurales y urbano marginales.
6. Proseguir con los programas de saneamiento
ambiental, principalmente de saneamiento básico y establecer los mecanismos de control necesarios para combatir las acciones degradantes del medio ambiente.
7. Propender al equilibrio alimentación-nutriciónsalud, con prioridad en la niñez y desarrollar los
mecanismos de control de calidad de alimentos.
8. Establecer una política de recursos humanos en
el sector salud acorde con las necesidades de
los servicios de salud, la necesidad de capacitación en salud pública y las aspiraciones del personal de salud y de la comunidad.
9. Coordinar con las instituciones formadoras de
personal y adecuar progresivamente el número
y calidad de personal profesional, técnico y auxiliar de salud a las necesidades del país.
10. Efectuar una racional asignación y utilización
de los recursos humanos, materiales y financieros en la atención de salud.
11. Organizar el sistema nacional de mantenimiento
de equipos, instalaciones y planta física de los
establecimientos de salud; asignar los recursos
financieros necesarios y contribuir a un eficiente y eficaz funcionamiento de los servicios.
12. Desarrollar la infraestructura física de acuerdo
a un sistema escalonado de establecimientos de
salud con prioridad en los niveles básicos de
atención.
13. Incrementar la eficiencia de la capacidad física
instalada; reponer y modernizar las instalaciones y equipos de los establecimientos de salud.
14. Desarrollar el programa de medicamentos esenciales; garantizar su calidad, bajo costo y abastecimiento y ponerlos al alcance de la población
de menores ingresos. Continuar con el control
de calidad, asegurar el abastecimiento y participar en el control de precios de los medicamentos comerciales.
15. Promover la Investigación científica y el desarrollo de la tecnología apropiada en el sector.
16. Continuar con la reestructuración del Ministerio
de Salud e incrementar su eficiencia y eficacia.
17. Desarrollar actividades de alfabetización sanitaria de la población (educación sanitaria y
coordinación).
En 1986 la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana reconoció la necesidad de renovar y reorientar las actividades y recursos del sector salud, así
como las de otros sectores, con miras a progresar
hacia el logro de la meta de Salud para Todos. La
Conferencia consideró que la cooperación técnica
de la OPS debería concentrar los recursos en áreas
prioritarias que surtan un efecto importante en el
desarrollo nacional de la salud como parte del desarrollo general de los países. Para transformar los
sistemas nacionales de salud, la Organización habría de encausar sus iniciativas hacia tres áreas generales y mutuamente relacionadas: desarrollo de 225
la infraestructura de servicios de salud, con hincapié en la atención primaria de salud; atención de los
problemas de salud de los grupos vulnerables; y
administración del conocimiento.
6
Ministerio de Salud. Concepción y Planeamiento Estratégico de la Atención Integral de Salud. Lima: 1983.
Cien años de Cooperación al Perú
En reconocimiento de la importancia de los sistemas de servicios de salud en los programas prioritarios de salud, la Conferencia resolvió que la Organización debería prestar atención a lo siguiente:
fortalecimiento de infraestructura para los servicios
de salud; desarrollo de la capacidad de análisis financiero y administración de los recursos del sector salud; perfeccionamiento de los sistemas nacionales de información sobre salud; definición de las
funciones de los trabajadores de salud; reconocimiento de la importancia de la participación de la
comunidad e integración de la educación; y capacitación del personal de salud.
A mediados de 1985, se instauró en el Perú un nuevo gobierno, y en marzo de 1986, por resolución ministerial N.º 069-86-SA/DM se aprobó el Plan Operativo del Sector Salud,7 que guardaba relación con
los mandatos de los cuerpos directivos de la Organización. Los lineamientos de este Plan tuvieron la
particularidad de ser los primeros en convertirse en
norma legal en el país, de ahí su importancia.
El Plan Operativo, en relación a la Política Sectorial, estableció que siete eran “los lineamientos
básicos que constituyen la política nacional de
salud del Perú” a partir del 28 de julio de 1985.
Tales lineamientos eran de política nacional y no
ministerial, partidaria o gubernamental, porque en
diferentes foros y en el Parlamento Nacional todos
los grupos políticos, tanto del gobierno como de la
oposición, habían expresado su apoyo a los lineamientos. Estos son:
226
1. Movilización y participación del pueblo, a través de sus organizaciones naturales, en todos
los niveles del sistema de salud.
2. Descentralización efectiva de los servicios de
salud, con delegación de autoridad y responsabilidad, hasta el establecimiento más periférico
del nivel local.
3. Acción multisectorial en el campo de la salud.
4. Desarrollo de nuevos enfoques y tecnologías para el enfrentamiento de los problemas de salud.
5. Adecuación del sector salud y de las Instituciones y dependencias que lo conforman, a los
lineamientos de política del sector.
6. Rol rector del ministro y del Ministerio de Salud
en la formulación y aplicación de la política de
salud.
7. Logro progresivo del objetivo de Salud para
Todos a través de las prioridades de la acción
del sector salud.
También se señaló en el Plan, las condiciones básicas para la aplicación de los lineamientos de
política: a) Unidad de Doctrina en el campo de la
salud; b) Mística y Fe de los trabajadores de salud;
c) Compromiso con el pueblo; y d)Moralidad efectiva en todos los niveles.
La Organización constató que la falta de acceso a
los servicios de salud para una gran proporción de
la población en muchos países americanos, acentuaba la necesidad de utilizar en la forma más eficiente posible los recursos del sector salud y, en
realidad, de transformar los sistemas nacionales de
salud. Con esta perspectiva, en 1988, el Consejo
Directivo de la OPS adoptó una resolución encaminada a desarrollar y fortalecer los sistemas locales
de salud como parte de la transformación de los
sistemas nacionales de salud. Resumiendo la importancia de esta resolución, el director de la OPS
señaló que: “El sistema local de salud puede fomentar
una participación más activa de la población en la
promoción de la salud y en la provisión de servicios
y, además, asegura la responsabilidad social y administrativa que tan esencial es para el logro de servicio eficaces”.8
Los sistemas locales de salud corresponderían a una
descentralización organizada de salud. 9 Esta última
requiere el cumplimiento de condiciones esenciales:
la autonomía para el mejor uso posible de los recursos; la integralidad esencial de la atención, exigiendo espacios suficientes para la cobertura de los sistemas de servicios; y la búsqueda de equidad, incluidos mecanismos supralocales. En 1988 la OPS, recogiendo la experiencia acumulada en la región, propuso la organización de servicios de salud teniendo
7
Dirección Técnica de Coordinación de la Planificación, Inversiones y Propuestas. Plan Operativo del Sector Salud.
Lima: Ministerio de Salud, 1986.
8
OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS/
OMS, 1992.
9
Guerra De Macedo, Carlyle. Notas para una Histórica
Recente da Saúl de Pública na América Latina. Brasilia:
OPS/OMS, 1997.
La planificación de la salud en el Perú
como base los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
La reordenación de los sistemas nacionales se daría, en gran mediada, en función de los SILOS y, para
apoyarlos, los sistemas de regulación, información,
vigilancia, financiamiento, planificación, investigación, formación de recursos humanos, servicios
especializados de apoyo y de atención, responsabilidad de los niveles regionales o nacionales, serían
redimencionados y reorientados para cumplir ese
propósito y, al mismo tiempo, servir de eslabonamiento para la unidad indispensable del sistema
total. La propuesta se articula también con la iniciativa de los municipios saludables; y vincula la naturaleza político-administrativa del municipio con
la del área o región de salud, por medio de la posibilidad de establecer consorcios municipales o distritales, conforme el caso. Miles de SILOS ya funcionaban en la región con más o menos éxito, acumulando una experiencia valiosa para etapas futuras.
En el Perú, recién en 1993, se proyecta la constitución de los sistemas locales de salud con la denominación de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS). Con este propósito, el Ministerio de
Salud, con el auspicio de la OPS, organizó el Primer
Encuentro para el Fortalecimiento de las ZONADIS.10
Se definió a las ZONADIS (Sistemas Locales de Salud), como un conjunto de recursos de salud interrelacionados, sectoriales e intrasectoriales, responsables del desarrollo de la salud de una población
definida en un área territorial delimitada. La finalidad de la ZONADIS es la de brindar atención integral de salud a las poblaciones ubicadas dentro de
un espacio geosocial previamente definido, a través
de las instituciones públicas y privadas que, articuladas funcionalmente, asuman la responsabilidad de
trabajar desde el sector y con la sociedad en pro del
desarrollo de la salud en el nivel local. Los elementos constitutivos de una ZONADIS son cuatro: una
población determinada; un ámbito geosocial definido; una red articulada de servicios de salud públicas
y privadas (formales e informales); y las instituciones públicas y privadas cuyas actividades estén vinculadas directa o indirectamente con la salud.
La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana
(1990)11 formuló los lineamientos para el trabajo de
la Organización y los países en el cuadrienio en curso
(1991-1994), tomando en cuenta la situación general
y las posibilidades de desarrollo de los países ameri-
canos en su conjunto y —en ese contexto— las condiciones de salud prevalecientes en la región y los
desafíos para asegurar la transformación futura del
sector a fin de satisfacer las necesidades de salud de
la población. La Conferencia aprobó orientaciones
estratégicas sobre el papel de la salud en el desarrollo, la reorganización del sector salud, la concentración de acciones en los grupos de alto riesgo, la promoción de la salud, la utilización de la comunicación
social en salud y el desarrollo, la administración del
conocimiento, la movilización de los recursos y la
promoción de la cooperación entre los países.
Al mismo tiempo, dio su apoyo a las siguientes aspectos, considerados prioritarios para el desarrollo
de la infraestructura de servicios de salud: análisis
del sector y de la asignación de recursos, financiamiento sectorial, gestión de los sistemas locales de
salud y programación local, desarrollo tecnológico
y desarrollo de los recursos humanos; y en el área
de programas de salud, a las prioridades relativas
a la salud y el ambiente, alimentación y nutrición,
estilos de vida y factores de riesgo, control y/o
erradicación de las enfermedades prevenibles, salud maternoinfantil, salud de los trabajadores, farmaco-dependencia y SIDA .
En el Perú, durante el período 1990-1993,12 la salud
de la población y la capacidad de respuesta del sector salud estuvieron fuertemente afectadas por un
conjunto de factores políticos y económicos. En julio de 1990, asumió el poder el nuevo gobierno que
heredó un país sumido en una grave hiperinflación,
recesión y desempleo. En abril de 1992, el gobierno
realizó un autogolpe, canceló los poderes judicial y
legislativo, y eligió un Congreso Constituyente Democrático: había comenzado un gobierno dictatorial. La nueva Constitución de 1993, de carácter
fuertemente neoliberal, fue aprobada en un referéndum popular. Persistieron los diversos niveles
políticos que dificultaban la organización del Esta-
227
10
MINSA/OPS. Sistemas Locales de Salud. Abriendo caminos hacia la Salud para Todos. 1993.
11
OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS/
OMS, 1992.
12
OPS/OMS. Informe del Director. Cuadrienal 1990-1993.
Washinton: OPS/OMS, 1994 (D.O. 262).
Cien años de Cooperación al Perú
do, con reflejos negativos en la red de servicios y
en los programas de salud. A eso se debe añadir la
falta de continuidad administrativa y técnica, que
resulta del hecho de que entre 1990 y 1993 el país
tuvo cinco ministros de salud.
Dentro de este contexto, en lo referente al desarrollo de políticas de salud, la Organización a través de
su Oficina en Lima, prestó asesoría en la coordinación de los proyectos nacionales de análisis y desarrollo de políticas de salud; el fortalecimiento en las
áreas de conducción política y cooperación externa
del Ministerio de Salud; la concertación social del
Ministerio y las regiones de salud; la formulación y
evaluación de proyectos de salud; y la relación mujer, salud y desarrollo. También se prestó apoyo técnico a la Oficina General de Planificación del Ministerio en la preparación, desarrollo y evaluación
de las cuatro reuniones nacionales de coordinación.
Asimismo, participó en las reuniones de ministros
de salud para la evaluación de los convenios binacionales de cooperación en salud con Chile y con
Bolivia.
En 1995, el Ministerio de Salud publicó sus Lineamientos de Política de Salud 1995-2000,13 y las
Estrategias de la reforma sectorial. Los Lineamientos de la Política de Salud, diseñados para el logro
de la equidad, eficiencia y calidad en salud, fueron:
228
1. Garantizar el acceso universal a los servicios
de salud pública y atención individual, dando
prioridad a los sectores más pobres y vulnerables. Este lineamiento establece claramente que
el Estado está obligado a la provisión únicamente
de servicios de salud pública y solo financia la
atención individual de los sectores más desprotegidos.
2. Modernizar el sector salud mediante la incorporación del sector a la revolución científico-tecnológica, y renovar los enfoques en salud.
3. Reestructurar el sector en función de un mayor
acceso, competencia y calidad en la atención de
salud. En este lineamiento se enfatiza el desarrollo progresivo del financiamiento a través de
la demanda.
4. Prevenir y controlar los problemas prioritarios
de salud.
5. Promover condiciones y estilos de vida saludables.
En lo referente a las estrategias, se señaló que en
el contexto de las grandes y veloces transformaciones económicas, políticas y sociales que se estaban
produciendo a nivel internacional y nacional era
imperativo realizar la reforma del sector salud. Ello
implica aceptar y enfrentar con eficacia el desafío
de hacer cambios que conduzcan hacia el pluralismo y la competitividad, removiendo regulaciones
anacrónicas que reducen la potencialidad productiva del sector, y construyendo nuevos modelos de
financiamiento, gestión y prestación de servicios para
lograr equidad, eficiencia y calidad. La reforma sectorial es y deberá ser un proceso convocante, una
exploración de fórmulas mejores y un nuevo compromiso por la salud, que se irá diseñando y avanzando con el concurso de todos a través de experiencia e implementación progresiva.
Con este preámbulo, se señalaron como estrategias, las siguientes:
—
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13
Atención integral de la salud.
Focalización del gasto público en salud.
Desarrollo de los primeros niveles de atención.
Generación de normas e instancias para el ejercicio de los derechos de los usuarios.
Relieve de la transferencia en la gestión de las
instituciones del sector.
Restablecimiento de la coordinación interinstitucional.
Reactivación de la articulación con las instituciones formadoras en salud.
Reestructuración del Ministerio de Salud.
Cambio de las modalidades de asignación de
recursos.
Establecimiento de procesos de determinación
de costos.
Desarrollo de un sistema de información estratégica.
Fortalecimiento de la descentralización de la
autoridad en salud.
Propiciar la participación social y la corresponsabilidad Estado-población.
Promoción de la autonomía de los servicios.
Desarrollo de experiencias de implementación
progresiva.
Ministerio de Salud. El desafio del cambio del milenio: Un
Sector de Salud con Equidad, Eficiencia y Calidad.Lineamientos de Política de Salud 1995-2000. Lima:
MINSA, 1995.
La planificación de la salud en el Perú
Es necesario señalar que, las reformas del sector
salud del último decenio, no han tenido éxito. La
legislación neoliberal ha dado origen a modelos
privatizadores de mercado, creando empresas de
salud alternativas y/o complementarias a las entidades públicas. El gobierno por ser centralista y
autocrático no dio ninguna importancia a la descentralización, tampoco a la participación ciudadana. La
inequidad social se acentuó y el sistema de salud
compartamentalizado siguió desorganizado, ineficiente e ineficaz. Las tres reformas legales del sector salud que se aprobaron en el último decenato no
fueron aplicables y concitaron el rechazo de la mayoría de la población. El decreto legislativo N.º 718
de 1991, que creó el Sistema Privado de Salud y
las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS),
tuvo que ser derogado en 1996 debido a la protesta
de la ciudadanía que no permitió su aplicación.
El Régimen Contributivo de la ley 26790 de 1997,
“de Modernización de la Seguridad Social en Salud,” complementado con la ley 27056, de 1999, que
creó el endeble y desfinanciado Seguro de SaludESSALUD (que reemplazó al Instituto Peruano de
Seguridad Social, IPSS), ha demostrado su deficiente aplicación, porque promueve el financiamiento
de los proveedores privados a expensas del seguro
social, sin dar importancia a la solidaridad que es la
expresión fundamental de la seguridad social, creando, en consecuencia, con el 25% de los aportes de
EsSalud, las Entidades Prestadora de Salud (EPS),
las que en número de tres operan en la actualidad,
que, no obstante, las estrategias compulsivas utilizadas y la promoción que indebidamente hace su
ente fiscalizador, la Superintendencia de las Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), solo ha logrado
incorporar al 1% de la población peruana, a la atención denominada capa simple.
El Régimen Subsidiado contenido en la ley general de salud N.º 26824 de 1997 y en los Lineamien-
tos de Política de Salud para 1995-2000 también ha
sido intrascendente. Para compensar este fatuo régimen se crearon los denominados “Seguro Escolar” y “Seguros Materno-infantil”. Estos programas
de nivel central han tratado de extender la cobertura de servicios, especialmente el seguro escolar, pero
carecen de los requisitos mínimos para ser considerados seguros sociales o públicos, ya que carecen de estabilidad al no tener sustento legal, estudios actuariales y financiamiento. Las acciones del
seguro escolar se realizan a expensas de los presupuestos de los servicios públicos, son restrictivos a
los servicios locales y no tienen pólizas o equivalentes que precisen y garanticen los contenidos de
los seguros, así como el derecho de los supuestos
asegurados.
El fracaso de esta reforma ha determinado que en
el Perú aún exista un 25% de la población sin acceso a los servicios de salud, un 80% sin seguridad
social. En suma, el 50% de la población vive en
estado de pobreza con un elevado porcentaje de
desnutrición, falta de acceso a medicamentos y
déficit considerable de recursos de todo tipo. Esto
tiene como resultado la subsistencia de elevadí- simas tasas de mortalidad materno-infantil y el incremento de enfermedades emergentes y reemergente
como malaria, tuberculosis, hepatitis, VIH/ SIDA , etc.
En razón de este panorama desalentador, durante
los ocho meses del gobierno de transición, entre el
2000 y el 2001, la OPS/OMS en el Perú ha propiciado reuniones de coordinación entre representantes
del gobierno, el Colegio Médico del Perú, la Academia Peruana de Salud y los partidos políticos para
sentar las bases de una política de salud y la discusión de los siguientes temas importantes: sistema
de salud, descentralización, seguridad social, medicamentos y recursos humanos. Las reuniones puden
considerarse como exitosas ya que lograron alcanzar consenso en los diferentes temas tratados.
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