Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO María José Prieto Castelló Profesora Contratado Doctor Dolores Marhuenda Amorós Profesora Titular de Universidad Antonio Cardona Llorens Profesor Titular de Universidad Area de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández España Autor para la correspondencia [email protected] Tfno:+34 965919518 Fax: +34 965919333 María José Prieto Castelló Departamento de Patología y Cirugía. Area de Medicina Legal y Forense. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernandez Carretera Alicante-Valencia Km 87. 03550. San Juan (Alicante) España 1 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO RESUMEN Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un problema frecuente en el trabajo del médico forense, como causa de muerte y en la valoración del daño corporal en relación a las importantes secuelas físicas y neuropsicológicas que generan. En este trabajo se aborda la sistemática médico-legal de la valoración del daño cerebral traumático. El trabajo consta de una somera introducción en la que hacemos referencia al concepto y alcance del Traumatismo cráneoencefálico, sus aspectos etiológicos y clasificación anatomo-clínica, mecanismo de producción, clasificación de las secuelas, la relación entre los aspectos clínicos y la predictibilidad secuelar, las pruebas complementarias más importantes en la valoración de un Traumatismo Cráneo-encefálico y las secuelas que de él se puedan derivar. Seguidamente se aborda la sistemática médico-legal de la valoración del daño cerebral debido a accidentes de tráfico con especial referencia a las secuelas recogidas en el anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Por último se expone un caso práctico de valoración del daño corporal mediante la aplicación de citado Real Decreto. Palabras clave: Traumatismo Craneoencefálico; Valoración del daño cerebral, secuelas. 2 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO Se han realizado múltiples definiciones del traumatismo craneoencefálico (TCE) o daño cerebral traumático. La mayoría de ellas hacen referencia a la lesión traumática del cerebro capaz de producir daños físicos, cognitivos, emocionales, sociales y laborales (Levin et al., 1987). No obstante, una muy simple y fácil de comprender es la siguiente: Lesiones traumáticas que afecten a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encéfalo, con o sin afectación neurológica. Los TCE constituyen uno de los problemas más frecuentes en la práctica del médico forense (MF), tanto desde el punto de la patología forense, determinando las causas y mecanismos de muerte, como en la valoración del daño corporal (VDC) en las lesiones graves que dejan tras de sí una serie de secuelas físicas, cognitivas y de personalidad muy importantes. Los traumatismos cráneo-encefálicos (TCE) son los responsables del 15% de los fallecimientos en personas de edades comprendidas entre los 15 y 24 años, por lo que afectan a una población muy joven y que tiene por delante muchos años de discapacidad de secuelas graves. En la Unión Europea cada año se produce alrededor de un millón de casos generando una tasa de incapacidades de 33 habitantes de cada 100.000 (traumatismos moderados o graves), cifra en la que no se incluye 18% de traumatismos leves que generan algún tipo de incapacidad. Un TCE se presenta en la mayoría de las ocasiones en el seno de un cuadro lesional mas complejo y por tanto la valoración de las secuelas resultantes deberá realizarse en el contexto individualizado de cada caso y ponderar 3 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 dichas secuelas y su repercusión global o individualizada en base a múltiples aspectos, que hemos querido reflejar en los casos prácticos que exponemos. ASPECTOS ETIOLÓGICOS 1. Accidentes de Trafico: causan aproximadamente el 45% de los Traumatismos Cráneo-Encefálicos (TCE), siendo responsables del 60% de los casos fatales, el 37% de los graves y el 24% de leves. El exceso de velocidad es un factor fundamental en la generación de lesiones cerebrales independientemente de que se produzca o no un golpe directo en la cabeza, como es el caso de las contusiones cerebrales, y es un aspecto importante a tener en cuenta en el análisis de la relación de causalidad. El consumo de alcohol es otro elemento a tener en cuenta en las consecuencias y valoración de un TCE fundamentalmente en relación a la disminución del nivel de conciencia tras un traumatismo craneal. 2. Caídas: son la causa de aproximadamente el 33% de los TCE leves y dentro de ellos son más frecuentes algunas lesiones como los hematomas subdurales o las contusiones cerebrales. 3. Agresiones: son mucho menos frecuentes, suponen el 2,6% de todos lo TCE y el patrón lesional suele incluir en estos casos contusiones faciales o fracturas de los huesos de la cara. 4. Malos tratos en la infancia: en los casos de TCE en niños en el seno de un síndrome del niño maltratado, presenta característicamente como lesión más frecuente el hematoma subdural uni o bilateral por mecanismos de golpe directo (puñetazo) o aceleración- desaceleración, y es el responsable del 63% de los casos fallecimiento por malos tratos. 4 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS LESIONES Las lesiones con asiento en el sistema nervioso central pueden dividirse en dos grandes grupos: 1. Focales: las que afectan a una región concreta y que pueden o no tener un asiento multitopográfico. A su vez pueden dividirse en Extraaxiales o lesiones que asientan fuera del parémquima (hematomas epidural o subdural) e Intraaxiales que afectan al propio parémquima dislacerándolo o destruyéndolo (contusiones, hemorragias y hematomas intrapa-renquimatosos). 2. Difusas: las que afectan de manera más o menos general al conjunto del encéfalo, presentando de forma característica unos límites poco precisos, ejemplos de este tipo lesional es la encefalopatía hipóxica y el daño axonal difucso (DAD). En los casos de traumatismos craneales las lesiones difusas son casi “por definición” intraaxiales. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LOS TCE 1. Traumatismos por acción de objetos animados (Missile Injuries): ocurren cuando un objeto dotado de cierta energía incide sobre el cráneo y origina generalmente lo que se denomina “herida cráneocrebral” puesto que es frecuente que sea el resultado de la acción conjunta del objeto lesivo y del efecto lacerante del los fragmento óseos generados por la rotura de los huesos del cráneo. La lesión tipo es la que genera la herida producida por un arma de fuego. 2. Traumatismos sin acción de objeto animados (Non-Missile Injuries): las lesiones que se incluyen en este grupo se producen 5 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 cuando es la cabeza la que resulta bruscamente detenida por el choque contra otro objeto o superficie (por ejemplo una pared) o, más frecuentemente, en el curso de una aceleración-desaceleración brusca , como ocurre en los accidentes de circulación, en los que es frecuente el mecanismo de “contragolpe”. En el caso de los accidentes de tráfico, y en razón al mecanismo descrito, es posible encontrar graves lesiones encefálicas con mínimas lesiones craneales, lo cual es importante tener presente en el análisis de causalidad. CLASIFICACIÓN DE LAS SECUELAS Uno de los principales problemas que se plantean en la evaluación de las secuelas de los traumatismos craneales es su difícil sistematización, una clasificación útil dado que tiene un enfoque específico a la valoración del daño es la propuesta por Aso (1999) que contempla la repercusión del TCE no sólo a nivel cerebral y mental sino que aprecia las alteraciones imputables al traumatismo en diferentes órganos y sistemas. De forma esquemática pueden considerarse las siguientes secuelas después de un TCE: 1. Neurofísicas: a) Extracraneales: - Rigideces articulares - Retracciones tendinosas - Algodistrofias/Enf. de Sudeck - Periartritis - Paraosteoartropatías - Otras. 6 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 b) Craneales e intracraneales - Fístulas carótido-cavernosas - Licuorreas y fístulas de LCR - Defectos craneales y osteomielitis - Otras. 2. Motoras y Sensitivo-sensoriales: a) Relacionadas con funciones motoras: hemiplejias/paresias, déficits de pares craneales, etc. b) Relacionadas con funciones sensitivas y sensoriales: hipo/hiperestesias, anosmias, alteraciones de la sensibilidad profunda, etc. c) Otras. 3. Enfermedades neurológicas postraumáticas: a) accidentes cerebrovasculares postraumáticos. b) Relacionadas con la dinámica del LCR - Hidrocefalia a baja presión o Síndrome de Hakim-Adams - Siringomielia postraumática c) Enfermedades desmielinizantes (cuestionadas en la actualidad) d) Tumores cerebrales e) Epilepsia postraumática f) Otras: ELA, distonías, Enf. de Alzheimer, Enf. de Parkinson (cuestionadas). 4. Dolorosas: a) Cefaleas y neuralgias b) Dolor en raquis (cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias) c) Otras manifestaciones dolorosas 5. Conductuales y afectivas: a) Depresión 7 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 b) Ansiedad c) Trastornos del control emocional y de los impulsos (irritabilidad, impulsividad, ira inapropiada) d) Indiferencia e) Intolerancia a estímulos físicos (luz, ruido, etc.) f) Trastornos sexuales (impotencia, disminución de la líbido, etc) g) Trastornos del sueño h) Neurosis e hipocondría i) Inestabilidad afectiva j) Síndrome de estrés postraumático k) Síndrome subjetivo postraumático (postconmocional) l) Otras. 6. Cognitivas: a) Trastornos de la memoria y la atención b) Disminución de la inteligencia c) Disminución de la velocidad en proceso de tareas y resolución de problemas d) Disminución o pérdida de las habilidades psicomotoras e) Alteraciones del lenguaje f) Otras. 7. Sociofamiliares e integrativas: a) Tensión familiar b) Trastornos en las relaciones sociales y actividades de la vida diaria c) Disfunción vocacional d) Alteraciones en la actividad laboral e) Otras. 8 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 8. Neuropsiquiátricas a) Alteraciones graves de la personalidad b) Psicosis c) Manía depresión d) Demencia e) Estados vegetativos crónicos f) Otras 9. Neuroendocrinas a) Diabetes Insípida b) Diabetes Mellitus c) Otras. CLÍNICA Y PREDICTIBILIDAD SECUELAR Una de las tareas más complejas en medicina es el establecimiento de un pronóstico, tarea que debe realizar el perito cuando un lesionado completa su periodo de estabilización lesional. En el caso de los TCE un aspecto fundamental para establecer un pronóstico es el estado anterior y lo que Aso (1999) llama factores pretraumáticos (tóxicos, educacionales, socioeconómicos, etc.); la entrevista es el medio más utilizado en nuestro país para explorar estos aspectos. Puede llegarse a un grado aceptable de aproximación pronóstica a través del análisis de los factores capaces de influir en la aparición de daño cerebral y de modificar su forma e intensidad. 1. Edad: se ha observado que los patrones lesionales están influenciados por ella, las lesiones extraaxiales son más frecuentes en personas mayores, hematoma subdural por ejemplo, mientras que las lesiones difusas se dan más a menudo en jóvenes junto al hematoma epidural. El 9 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 pronóstico de una lesión cerebral se asocia a la edad, aumentando la posibilidad de complicaciones en personas mayores. 2. Enfermedades previas: sobre todo enfermedades sistémicas pueden tener repercusión en el curso evolutivo, aunque este factor debe valorarse junto con la edad (mayores de 55 años). 3. Alcohol y Drogas de abuso: un importante número de secuelas pueden verse favorecidas en su aparición o agravadas por la concurrencia del consumo de alcohol y drogas, fundamentalmente se atribuye este efecto al alcohol pero también a drogas como cocaína. La secuela más importante es la Epilepsia postraumática, teniendo en su aparición un mayor papel el alcohol que la cocaína. 4. Tipo de Traumatismo y gravedad: tiene una gran importancia en el curso evolutivo y las secuelas. Hay que diferenciar entre los TCE leves y el resto, puesto que se ha demostrado que siguen cursos evolutivos muy diferentes. a) TCE Leve: los elementos clave para considerar un TCE como menor son, la puntuación en la escala de Glasgow (13-15), la existencia de alteraciones de conciencia (menos de 30 minutos) y la duración de la amnesia postraumática. b) Niveles de integración neurológica: Verier et al. Propusieron en 1984 cinco niveles de integración neurológica, el nivel mesodiencefálico marca lo que se define como umbral crítico en la evolución de un TCE e informan sobre las estructuras cerebrales se hallan afectadas y su “distancia” del nivel cortical. 5. Amnesia postraumática: es el periodo de tiempo que trascurre desde el traumatismo hasta que el paciente recupera un estado de memoria contínua anterógrada. Cuando su duración es menor de 60 minutos la recuperación es óptima. 10 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 6. Alteraciones de conciencia: incluyendo pérdida y estados crepusculares. 7. Duración del coma: está relacionado, entre otras, con las secuelas incapacitantes motoras y las alteraciones de la independencia en las actividades de la vida diaria del lesionado. 8. Modalidad de lesión cerebral: En este aspecto es importante la distinción entre lesiones primarias y dentro de ellas entre focales, difusas y expansivas, y lesiones secundarias a procesos de fisiología compleja, puestos en marcha por el traumatismo y en la mayoría de los casos de índole bio o neuroquímico. 9. Lesiones en otros sistemas. 10. Características del accidente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La información que proporcionan es de dos tipos: 1. Diagnóstico lesional. 2. Diagnóstico de Secuelas: demostración y evaluación. Tipos de pruebas: • Estudio Radiológico Simple • Tomografía Axial Computerizada (TAC): Visualiza lesiones concretas y posibilita control evolutivo. • Tomografía Computerizada por Emisión de Fotón Único (SPECT): Constituye un método de evaluación funcional de áreas cerebrales lesionadas, y es especialmente útil en TCE leves. • Resonancia Magnética (RM): Muy útil en estudio de lesiones pequeñas y de asiento en fosa posterior. • Estudios Neurofisiológicos: Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS). 11 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 • Estudios Neuropsicológicos: Los instrumentos disponibles en la actualidad (baterías de test) son controvertidos en cuanto a su utilidad real. SISTEMÁTICA MÉDICO-LEGAL DE VALORACIÓN DEL DAÑO CEREBRAL Cualquier médico que atiende a una persona por una lesión (en un servicio de urgencias hospitalario, ambulatorio, consultorio médico privado, etc.) tiene la obligación de emitir el correspondiente parte de lesiones en el que se comunica este hecho a la autoridad judicial. Por ello, es habitual que el perjudicado por un hecho lesivo (accidente de tráfico, laboral, agresión, violencia conyugal, etc.) reciba una citación judicial a efectos de prestar declaración y posteriormente ser examinado por el Médico Forense (MF) (Lucena, 2001). Cuando hay sospecha de que las lesiones puedan ser consecuencia de un delito grave (tentativa de homicidio, maltrato infantil, violencia de género) el MF suele visitar al lesionado en el hospital o, más habitualmente cuando éste ya ha sido dado de alta. En el primer contacto con el lesionado, emite un informe denominado “parte ó informe de estado” en el que se recogen las lesiones diagnosticadas, tratamientos efectuados hasta el momento, previsiones terapéuticas y el curso evolutivo. En lesionados por accidente de tráfico, hay ocasiones en que una compañía de seguros asume la responsabilidad del daño corporal sufrido y se hace cargo de los gastos que origina el tratamiento del lesionado mediante consignación de una cantidad económica en el juzgado. En estos casos se le pide al MF que realice un informe pericial estimativo del período de curación y de las secuelas que son previsibles que queden para determinar la suficiencia de la cantidad consignada. Esta práctica es especialmente útil en los lesionados con daño cerebral traumático ya que de esta forma se puede iniciar cuanto antes la 12 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 rehabilitación neuropsicológica lo que permitirá conseguir el máximo de recuperación (León-Carrión, 1994; León-Jiménez et al., 1999). Durante el proceso de curación, el MF explora periódicamente al lesionado (cada 3-4 semanas) y en el informe de estado notifica al Juez de Instrucción las incidencias que se van observando hasta que se considere que se ha producido la sanidad con o sin secuelas o que se encuentra en fase de estabilización lesional y no es previsible que se produzca una mejoría sustancial en la evolución de proceso lesivo. En este momento se emite el denominado “informe de sanidad médico-forense” que representa el punto culminante de la actuación del MF en los casos de lesiones y que debe recoger los siguientes apartados: - Antecedentes patológicos: patologías previas que puedan tener alguna influencia negativa en la prolongación del período de sanidad y/o en la aparición de secuelas. - Antecedentes clínicos y asistenciales: Todo el historial clínico desde que sufrió la lesión hasta que fue dado de alta. Constarán los diagnósticos efectuados, sintomatología presentada (valor en la escala de Glasgow en el momento inicial, amnesia postraumática, etc.) y se recogerán las pruebas complementarias practicadas como monitorización de la presión intracraneal (PIC), radiología simple de cráneo, TAC, RNM, tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), tratamientos de soporte vital, profilaxis antibiótica o antitetánica, tratamientos quirúrgicos (craneoplastia, derivaciones), electroencefalograma (EEG), audiometrías, potenciales evocados, baterías neuropsicológicas, rehabilitación, cuidados de enfermería, logopedia, etc. 13 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 - Valoración médico-legal del daño corporal Relación de causalidad de las lesiones con el daño sufrido. Criterios de causalidad médico-legal . No basta con la constatación de un hecho patológico tras una agresión, accidente de tráfico o laboral; debe demostrarse razonadamente que el hecho patológico (la lesión) tiene un origen traumático. Para ello disponemos de una serie de herramientas que son los denominados criterios de causalidad médico-legal (Gisbert Calabuig, 2004): • Criterio de integridad anterior • Criterio topográfico: Debe haber una concordancia espacial anatómica entre la zona afectada por el traumatismo y aquélla en la que ha aparecido una secuela. A veces es directa como la cicatriz por un TCEabierto y en otras indirecta como las lesiones por contragolpe. • Criterio cuantitativo: Relaciona la intensidad del traumatismo con las secuelas Por ejemplo un TCE con Glasgow de 5 hará comprensibles secuelas neuropsicológicas y psiquiátricas graves. • Criterio etiológico: Tiene como finalidad demostrar si el hecho traumático puede ser causa de las secuelas que padece la víctima. • Criterio de verosimilitud del diagnóstico etiológico: las secuelas alegadas pueden ser relacionadas con la lesión Por ejemplo una tromboflebitis después de un TCE grave que ha requerido un encamamiento prolongado. • Criterio cronológico: Hace referencia al plazo de tiempo transcurrido entre la lesión y la aparición de síntomas y/o signos lesionales. Hay procesos patológicos que son inmediatos y otros que pueden presentarse con cierta demora en el tiempo. Con frecuencia, en politraumatizados en los que se detectan inicialmente lesiones muy graves posteriormente aparecen otras 14 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 como lesiones en la rodilla tras iniciar una rehabilitación funcional o una epilepsia postraumática en los TCE graves. • Criterio de continuidad sintomática:. Normalmente para aceptar una secuela no debe existir un período de remisión total de la sintomatología. • Criterio de exclusión: Deben descartarse otras entidades que puedan producir la misma sintomatología o secuela. Pero además, el resultado final de una causa puede verse modificado por la existencia de otros elementos que denominamos concausas y que intervienen en el acontecer evolutivo del proceso modificando sus resultados. Podemos encontrar: • Concausas anteriores: Por ejemplo que el individuo sufría epilepsia, retraso mental o un síndrome depresivo previamente al TCE. A las concausas preexistentes o precedentes al hecho traumático las denominaremos estado anterior. • Concausas concurrentes o simultáneas: por ejemplo la infección de la herida producida por un TCE abierto. • Concausas posteriores: las complicaciones, como una tromboflebitis o una infección hospitalaria. - Plazo de sanidad de las lesiones Se reseñaran las siguientes cronologías, cuantificándolas en número de días: • Tiempo de curación • Tiempo de incapacitación para sus ocupaciones habituales • Tiempo de ingreso hospitalario (en UCI y en sala convencional). En los informes médico-forenses con frecuencia se recurre al término de estabilización lesional, el estado clínico de la víctima que aparece estabilizado y sin cambios en el que se han agotado las posibilidades terapéuticas de mejora (De Angel Yagüez, 1989). En los TCE graves, se considera que es 15 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 necesario esperar entre un año y medio y dos años para establecer las secuelas definitivas. - Secuelas Hablamos de secuelas cuando como resultado de las lesiones y una vez agotadas las posibilidades terapéuticas, queda un estado defectual anatómico y/o funcional; es decir, no se ha producido una restitutio ad integrum. En algunos casos, se deben incluir en el capítulo de secuelas estados defectuales de muy larga evolución y en las que la mejoría esperable, al cabo del tiempo, es pequeña. Cuando esto ocurre, procede hablar de secuelas no definitivas, sobre las cuales el MF está obligado a hacer un juicio pronóstico sobre el previsible estado definitivo. También resaltaremos aquellos estados o eventualidades que sin que existan en el momento presente, son previsibles que aparezcan a medio o largo plazo. Para valorar las secuelas, desde un punto de vista médico-legal, se utiliza el baremo del anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, que se recoge en la Tabla VI. Las tablas otorgan para cada secuela un arco de puntuación y la equivalencia en euros para cada grupo de edad, teniendo en cuenta la edad de la víctima en el momento de producirse el accidente. La misión del perito médico es determinar y concretar la deficiencia que la secuela produce (entendiéndola como la pérdida o disminución de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica) procurando ajustarse a los epígrafes que aparecen en la Tabla VI. Dentro de cada epígrafe, el MF debe establecer una gradación o calificación de la secuela utilizando términos como leve, moderado, grave y muy grave. Así mismo, debe especificar en su informe cómo afectan las secuelas a la capacidad del lesionado para realizar 16 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 sus actividades habituales en sus diversas manifestaciones (incapacidad y discapacidad). - Repercusiones de las secuelas en la capacidad laboral, lúdica y de ocio del lesionado El Real Decreto Legislativo nos habla de “lesiones permanentes que constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima”, lo hace citando los términos permanente parcial, permanente total y permanente absoluta, empleando las mismas denominaciones que en el campo laboral se utilizan para referirse a la incapacidad permanente parcial, total o absoluta, a excepción de la gran invalidez que en esta norma pasa a formar parte de un grupo nuevo denominado “grandes inválidos” en el que distingue tres circunstancias: necesidad de ayuda de otra persona, adecuación de la vivienda y perjuicios morales de familiares. En el ámbito laboral el criterio utilizado para valorar la incapacidad permanente es profesional y no funcional mientras que el sistema para la valoración de daños nos habla de secuelas permanentes que afecten a la ocupación o actividad habitual, término más amplio que el de la actividad laboral, pues permiten incluir a las personas sin actividades remuneradas. El MF establecerá las secuelas y cómo limitan a la persona desde un punto de vista anatómico y/o funcional, quedando a criterio del juzgador el tipo de incapacidad para la ocupación o actividad habitual. De la misma forma se establecerá si existe una repercusión de las secuelas permanentes en la capacidad de normosocialización: actividades sociales, de ocio, lúdicas, deportivas, relaciones personales, relaciones afectivas y familiares. Todo ello permitirá al juzgador la valoración del Premium doloris derivado del 17 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 traumatismo, del tratamiento cruento realizado y de los menoscabos personales derivados de las secuelas. La metodología de valoración médico-forense del daño cerebral traumático es similar a la que se realiza en otra parte del organismo. Lo que tiene mayor importancia en este terreno es la correcta valoración de las secuelas (Lucena Romero, 2001). Las secuelas se deben evaluar una vez completado el programa de rehabilitación neuropsicológica dado que influye de manera notable en la recuperación del lesionado. También hay que tener en cuenta el período de estabilización lesional que en los TCE graves se estima puede llegar hasta el año y medio o dos años (León-Carrión, 1994). Para la correcta valoración de las secuelas hay que disponer de una serie de datos extraídos del informe de asistencia hospitalaria (Lucena, 2001) como son: - Tipo de daño cerebral sufrido. - Puntuación en la escala de Glasgow. - Duración del coma. - Duración de la amnesia postraumática. - Resultados de las exploraciones neurorradiológicas. -Complicaciones habidas durante el ingreso hospitalario, fundamentalmente el periodo de UCI. -Tratamiento (quirúrgico y médico) realizado y respuesta al mismo. 18 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 REFERENCIAS Aso Escario J. (1999). Traumatismos craneales. Aspectos médicolegales De Angel Yagüez R. (1989). La reparación de daños personales en el Derecho Español, con referencias al Derecho Comparado. Revista Española de Seguros, Enero/Marzo (57), 15. Gisbert Calabuig JA. (1998). Medicina Legal y Toxicología. Barcelona: Editorial Masson. León-Carrión J. (1994). Daño cerebral. Guía práctica para familiares y cuidadores. Madrid: Editorial Siglo XXI. León-Jiménez F, León-Carrión J, Murga Sierra M, Domínguez Morales MR, Lucena Romero J, Vela Bueno A. (1999). Impacto económico del tratamiento intensivo de los traumatismos craneoencefálicos derivados de accidentes de tráfico. Perspectiva económico-legal. Revista Española de Neuropsicología, 1, (1),105-124. Levin HS, High WM, Goethe KE, et al. (1987). The Neurobehavioural Rating Scale: assesment of the behavioural sequelae of head injury by the clinician. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 50, 183-193. Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados. 19 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 Lucena Romero J, Subirana Domenech M, Planchat Teruel LM, Cuquerella Fuentes A (2001) Valoración médico-forense del daño cerebraltraumático. Revista Española de Neuropsicología, 3, 1-2: 95-130. Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor ANEXO: CASO RESUMEN DEL PROCESO CLÍNICO SUJETO A PERITACIÓN D. PPP, con antecedentes de hernia de hiato, el 25-VII-2006, cuando contaba con 44 años de edad, sufrió un accidente de tráfico al impactar frontalmente el ciclomotor que conducía contra un coche. Fue atendido en el mismo lugar del accidente objetivando un estado de agitación, que precisó intubación y ventilación desde el lugar del accidente, fractura abierta del maleolo externo izquierdo y otorragia izquierda. Fue trasladado a la UCI del Hospital hasta el 31-VII-2006 (6 días) y posteriormente ingresó en el Servicio de Neurocirugía del Hospital, donde permaneció hasta el 5-VIII-2006 (5 días), para después ser trasladado al Servicio de Traumatología hasta el 27-VIII-2006 (22 días). Fue diagnosticado de: - Politraumatismo. - Traumatismo craneoencefálico grave. 20 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 - Hemorragia cerebral subaracnoidea postraumática. - Fractura temporal izquierda. - Fractura abierta grado I de maleolo externo del tobillo izquierdo. - Traumatismo torácico y derrame pleural derecho. - Fractura de caja timpánica derecha. - Traumatismo vertebral con aplastamiento de los cuerpos vertebrales D8 y D9. - Fractura de arcos posteriores de los cuerpos vertebrales D7 y D8 y fractura trabecular del cuerpo de D6. En el Servicio de Traumatología del Hospital fue intervenido de la columna mediante material de osteosíntesis tipo Synergy de D4 a D11 y recibió tratamiento ortopédico mediante férula posterior de la fractura del tobillo izquierdo y corsé de Jewet para el raquis. El 27-VIII-2006 fue trasladado al Servicio de Traumatología del Hospital, donde permaneció hospitalizado hasta el 29-VIII-2006 (2 días), para proseguir posteriormente tratamiento en régimen ambulatorio en el mismo Hospital por parte de los servicios de Traumatología, Otorrinolaringología, Neumología y Neurología. El 24-IX-2006 se procedió a la limpieza y sutura de úlcera sobre la rodilla derecha. El 8-X-2006 se observó que la fractura del maleolo peroneo no consolidaba y el 28-XI-2006 se trató quirúrgicamente la pseudoartrosis del maleolo del peroné izquierdo mediante curetaje y cerclaje obenque (material de osteosíntesis), permaneciendo 1 día hospitalizado. Permaneció sin poder 21 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 realizar carga completa con la pierna izquierda hasta el 11-II-2007, fecha en que se indicó la retirada del corsé y se remitió a interconsulta de Rehabilitación, la cual inició el 29-IV-2007 y finalizó el 20-VII-2007. Los exámenes complementarios de TAC de la columna dorsal y RMN de columna cervical muestran: - Hernia discal cervical C4-C5. - Artrodesis quirúrgica D4-D16, D9, D10 y D11. - Colapso vertebral en D8 con desplazamiento sin consolidación. - Fractura consolidada en D5. - Ubicación externa de tornillos en D4. En su evolución presentó sensación de inestabilidad con vértigos rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse, dolor torácico intercostal izquierdo, lagunas de memoria, pensamiento enlentecido, desorientación témporo-espacial, negativimo, etc., que fue primero diagnosticado de un cuadro de pseudodemencia secundario a depresión y posteriormente y tras realizarle un electroencefalograma con el resultado de trazado anormal con actividad lenta fronto-temporal bilateral con predominio derecho, se le diagnosticó de síndrome orgánico cerebral. Refiere que en la actualidad continua en tratamiento rehabilitador físico y neuro-psicológico para mantenimiento de su estado funcional. EXPLORACIÓN DEL ESTADO ACTUAL 22 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 En el momento actual presenta las siguientes secuelas permanentes: - Secuelas de traumatismo cráneo-encefálico grave con hemorragia subaracnoidea, a nivel de los lóbulos frontal y temporal bilateral que evidencia un trazado electroencefalográfico anormal con actividad lenta fronto-temporales bilateral con predominio derecho y que conduce a un Síndrome Demencial con deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas, caracterizado por: * Síntomas de trastorno orgánico de la personalidad. * Déficit atencional (hipoprexia): Dificultades de atención, sobre todo de la atención focalizada y sostenida, labilidad atentiva auditiva y visual y fatigabilidad precoz. * Déficit de percepción: Fallos en la integración de datos sensoriales con déficit de aprehensión cognitiva. Presenta prosopagnosia (interrupción selectiva de la percepción de rostros, tanto del propio rostro como del rostro de los demás). * Déficits de memoria: Alteración de la memoria de fijación, de la memoria visual y verbal de textos y memoria asociativa por debajo de la normalidad. * Enlentecimiento del pensamiento: Aumento de tiempo de latencia, escasez y pobreza y reiteración ideativa. 23 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 * Deterioro cognitivo: Disminución de la capacidad intelectual. - Secuelas motoras de origen central: * Disartria atáxica: Ligera limitación para la articulación del lenguaje, que fluye lento con ligera alteración de la denominación y comprensión oral ligeramente alterada a órdenes semicomplejas. - Síndromes psiquiátricos: Trastorno depresivo reactivo. - Sensación de inestabilidad con vértigos rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse y hernia discal cervical C4-C5. - Dolor torácico intercostal izquierdo permanente, que le dificulta la movilidad y en especial en la cama. - Material de osteosíntesis tipo Synergy en columna dorsal de D4 a D11 y limitación de la flexo-extensión del raquis dorso-lumbar. - Cerclaje obenque (material de osteosíntesis) en el maleolo del peroné izquierdo en el tobillo. - Artrosis postraumática del tobillo izquierdo con dolor y limitación de la movilidad en flexo-extensión y especialmente en la inversión-eversión del pie. 24 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 - Cicatrices: - De 10 cm y otra de 7 cm, hipercrómicas, en zona externa del tobillo izquierdo. - De 18 cm hipercrómica en zig-zag en rodilla derecha. - De 29 cm a lo largo de la espalda en el raquis. CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES NEXO DE CAUSALIDAD: Las secuelas que padece son consecuencia lógica de las lesiones producidas en el accidente, y cumplen todos los criterios de causalidad médico-legal: - Certeza en el diagnóstico etiológico. - Realidad e intensidad suficiente del traumatismo. - Ausencia de patología anterior e integridad de la función. - Concordancia anatómica entre el traumatismo y las secuelas. - Plazo transcurrido entre el evento traumático y la aparición del transtorno. - Continuidad evolutiva o encadenamiento clínico. - Certeza en el diagnóstico actual. 25 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 En el presente caso el nexo de causalidad se articula entorno al concepto del daño cerebral en el ámbito de un traumatismo craneoencefálico, que a su vez está íntimamente relacionado con el mecanismo y la energía desarrollada en el traumatismo. Las lesiones intracraneales derivadas de un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico se dividen en: 1) focales o de localización extraxial, como el hematoma epidural o subdural (suele ser el más frecuente) o la hemorragia intracerebral y las contusiones cerebrales por mecanismo de golpe-contragolpe, que son lesiones focalizadas y 2) las lesiones intracraneales de tipo difuso, entre las que se encuentra la conmoción, como lesión transitoria y menos grave, y la lesión axonal difusa que aparece como consecuencia del mecanismo de aceleración-desaceleración y que se da sobre todo en choques laterales, provoca coma y graves consecuencias en el paciente.(“Biomecánica de los Accidentes de Tráfico” por Jose Ramón Aguilar en ‘www.emergencias.es.org’) En el ámbito de la investigación se han desarrollado modelos experimentales de los daños provocados por un traumatismo craneoencefálico y se ha objetivado que, de las fuerzas presentes en un accidente de tráfico, son las fuerzas dinámicas presentes en un traumatismo craneoencefálico las más frecuentes como mecanismo causal en el ámbito clínico. Dentro de ellas cabe diferenciar entre las provocadas por impacto, cuya duración es menor de 50 ms (milisegundos) y en las que hay contacto directo con la cabeza, de aquéllas provocadas por el impulso, cuya duración es de entre 50 y 200 ms y en las que no hay un contacto directo y el daño se produce por inercia. Así pues el daño cerebral primario a consecuencia del trauma se debe a las 26 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 fuerzas de aceleración-desaceleración o a la sacudida por inercia del cerebro dentro del cráneo, contra los huesos que lo conforman. Entre las lesiones primarias de mayor relevancia clínica se encuentran, la Lesión Axonal Difusa, las contusiones, las lesiones herrorágicas potencialmente evacuables (hematoma epidural, hematoma subdural y hemorragia intraventricular) y la hemorragia subaracnoidea. El daño cerebral traumático más frecuente es el debido a las fuerzas de inercia. Las fuerzas de inercia producen un movimiento rápido de la cabeza que determina una distribución desigual de las tensiones dentro del cerebro con lo que la lesión presentará características más amplias o difusas y el cambio de velocidad de desplazamiento en el tiempo (aceleracióndesaceleración) es un factor muy importante en la respuesta tisular secundaria al trauma. Se diferencian dos tipos de lesiones difusas originadas por este mecanismo: la Lesión Axonal Difusa (LAD) y el swelling cerebral difuso. (“Modelos Experimentales de traumatismo Craneoencefálico” R. Prieto; R. Gutierrez Gonzalez; J.M. Pascual; J.M. Roda; S. Cerdán; J. Matias-Guiu y J.A. Barcia. Revista “Neurocirugía”. 2009. 20:225-244.). En el caso que nos ocupa: La hemorragia subaracnoidea hace referencia a un acúmulo de sangre bajo la aracnoides meníngea, que puede ser debido a la rotura de arterias o venas craneanas o a la expansión de sangre desde las contusiones corticales. Es una lesión frecuentemente asociada a importantes complicaciones neurológicas, siendo su diagnóstico signo de gravedad de un traumatismo craneoencefálico. (“Daño Cerebral Traumático Catastrófico: el paciente crítico”. 27 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 J.M. Domínguez-Roldán; Myrtha O’Valle; C. García Alfaro y J. León-Carrión. “Revista Española de Neuropsicología”. 2005. 7,2-4: 187-221) VALORACIÓN DEL DAÑO: El lesionado presenta secuelas importantes y especialmente hay que valorar el síndrome demencial y de trastorno orgánico de la personalidad que padece de grado moderado, con alteraciones cognitivas y de la personalidad, que interfieren en la vida del lesionado a nivel: - Fisiológico o funcional: Las secuelas neuropsicológicas que presenta pueden ser englobadas en diferentes áreas: 1.- Atención-procesamiento de información: Presenta un aumento en los tiempos de reacción, lentitud y reducción en la capacidad para tomar decisiones, que constituyen un requisito para otras actividades cognitivas como la memoria, funciones ejecutivas y solución de problemas. La lentitud en tareas de tiempos de reacción tienen un gran valor predictivo en actividades de la vida diaria. 2.- Memoria: Presenta deterioros en la memoria de fijación, memoria visual y verbal de textos y memoria asociativa, lo que le origina dificultades en las actividades de la vida diaria. 3.- Funciones ejecutivas: las capacidades cognitivas para formular unos objetivos, planificar el modo de conseguirlos y llevar adelante el plan con eficacia aparecen deterioradas. Ello se traduce además en dificultades en la generalización de los aprendizajes y genera problemas de inadaptación en su entorno. 28 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 4.- Alteraciones conductuales: Desinhibición, apatía, etc. - Laboral: Los déficits funcionales que presenta le impiden la sujeción a un régimen laboral de disciplina y responsabilidad, por lo que no puede desarrollar ningún tipo de trabajo remunerado. - Necesidad de tercera persona: El lesionado es capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria, necesitando supervisión de terceras personas, sobre todo para las avanzadas. Necesita de una persona que le asista para la supervisión diaria en su vida, entre otras cosas debido a su vulnerabilidad ante personas que puedan intentar manipularle. Resulta, pues, precisa la ayuda de una tercera persona para salvaguardar la seguridad humana del lesionado, supervisándole de forma continua en las actividades de la vida diaria. NECESIDADES FUTURAS: Además de la supervisión de una tercera persona, precisará de tratamiento y supervisión neuro-psiquiátrica para mantenimiento de su estado funcional y no caer en regresiones en algunos aspectos: - Terapia ocupacional. - Rehabilitación física. - Rehabilitación neuropsicológica: ejercicios de estimulación cognitiva y de psicomotricidad fina de forma pautada. - Tratamiento psiquiátrico. - Etc. 29 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 PRONÓSTICO DE VIDA: La esperanza de vida del lesionado es la misma que la de cualquier persona sana de su sexo y edad. CONCLUSIONES 1ª. - Que D. PPP como consecuencia de un accidente de tráfico ocurrido el 25-VII-2006, cuando contaba con 44 años de edad, sufrió las siguientes lesiones: - Politraumatismo. - Traumatismo craneoencefálico grave. - Hemorragia cerebral subaracnoidea postraumática. - Fractura temporal izquierda. - Fractura abierta grado I de maleolo externo del tobillo izquierdo. - Traumatismo torácico y derrame pleural derecho. - Fractura de caja timpánica derecha. - Traumatismo vertebral con aplastamiento de los cuerpos vertebrales D8 y D9. - Fractura de arcos posteriores de los cuerpos vertebrales D7 y D8 y fractura trabecular del cuerpo de D6. 2ª.- Que las lesiones consecuencia del traumatismo cráneo- encefálico (hemorragia cerebral subaracnoidea) y las secuelas que padece, son consecuencia lógica de las lesiones producidas en el accidente y cumplen todos los criterios de causalidad médico-legal. 3ª.- Que como consecuencia de estas lesiones ha precisado de tratamiento médico, rehabilitador y quirúrgico y ha alcanzado la 30 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 estabilización lesional médico-legal a los 360 días (hasta el 20VII-2007), fecha en que fue dado de alta de Fisioterapia de su patología del tobillo izquierdo), todos ellos incapacitado para realizar sus ocupaciones habituales y de los cuales 36 días permaneció hospitalizado. Continúa en tratamiento rehabilitador físico y neuro-psicológico. 4ª.- Que presenta actualmente las siguientes secuelas, valoradas respecto al baremo del R.D.L. 8/2004: - Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas moderado y trastorno orgánico de la personalidad moderado (limitación moderada de algunas, pero no de todas las funciones interpersonales y sociales de la vida cotidiana; existe necesidad de supervisión de las actividades de la vida diaria) (entre 20-50 puntos): 25 puntos. - Disartria atáxica: Ligera limitación para la articulación del lenguaje, que fluye lento con ligera alteración de la denominación y comprensión oral ligeramente alterada a órdenes semicomplejas (entre 10 y 20 puntos): 10 puntos. - Trastorno depresivo reactivo (entre 5 y 10 puntos): 5 puntos. - Vértigos esporádicos: Sensación de inestabilidad con vértigos rotatorios a la movilidad cervical y al incorporarse y hernia discal cervical C4-C5 (de 1 a 3 puntos): 3 puntos. 31 Revista SIDEME. Número 7. Enero-Marzo, 2011 - Dolor torácico intercostal izquierdo permanente, que le dificulta la movilidad y en especial en la cama: Algias postraumáticas (de 1 a 5 puntos): 3 puntos. - Material de osteosíntesis tipo Synergy en columna dorsal de D4 a D11 y limitación de la movilidad del raquis dorso-lumbar (de 5 a 15 puntos): 10 puntos. - Cerclaje obenque (material de osteosíntesis) en el maleolo del peroné izquierdo en el tobillo (de 1 a 3 puntos): 1 punto. - Artrosis postraumática del tobillo izquierdo con dolor y limitación de la movilidad en flexo-extensión y especialmente en la inversión-eversión del pie (de 1 a 8 puntos): 5 puntos. - Perjuicio estético moderado: Cicatrices (entre 7 y 12 puntos): 10 puntos. 5ª.- Que los déficits funcionales que presenta le impiden la sujeción a un régimen laboral de disciplina y responsabilidad, por lo que no puede desarrollar ningún tipo de trabajo remunerado. 6ª.- Que dichas secuelas condicionan la necesidad de supervisión de una tercera persona para salvaguardar la seguridad humana del lesionado y para estimular la ejecución de nuevas metas. 7ª.- Que precisará de tratamiento y supervisión neuro-psiquiátrica de forma permanente. 32 Revista SIDEME. 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