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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Anticonceptivos Orales Combinados
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Dra. Gómez
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Introducción
Los anticonceptivos orales (ACO) se encuentran entre los fármacos más estudiados; los
beneficios de su uso contrarrestan ampliamente los posibles riesgos en casi todas las
mujeres. Sin embargo, con frecuencia las píldoras se usan incorrectamente y muchas
pacientes dejan de tomarlas debido a efectos secundarios o a las inquietudes respecto a
la salud.
Incluyen una combinación de estrógenos y gestágenos para el ciclo anticonceptivo; se
clasifican en:
(A)
MONOFÁSICOS: cuando todas las 21 tabletas tienen igual concentración de
estrógenos y gestágenos.
(B)
SECUENCIALES: cuando las primeras 14 tabletas contienen sólo estrógeno y las
últimas 7 tabletas una combinación de estrógeno y gestágeno; fueron dejadas de usar
desde finales de la década de 1960.
(C)
BIFÁSICAS: la primera mitad de las 21 tabletas contienen estrógeno y baja dosis
de gestágeno, el cual se incrementa en la segunda mitad de las tabletas. Actualmente no
están disponibles.
(D)
TRIFÁSICAS O MULTIFÁSICAS: todas las tabletas son combinadas, con el
estrógeno en algunos preparados a concentración constante; las primeras 7 tienen una
baja concentración de gestágeno, el cual se aumenta en las 7 siguientes y aún más en las
últimas 7 tabletas del ciclo. No presentan ventajas con respecto a los monofásicos y han
sido ampliamente superados por ellos.
(E)
DOSIFICACIÓN DINÁMICA: son 26 comprimidos de valerato de estradiol (VE) y
dienogest (DN) y 2 placebos (días 1-2: 3 mg de VE; días 3-7: 2 mg de VE + 2 mg de DN;
días 8 -17: 2 mg de VE + 3 mg de DN; días 18-24; 2 mg de VE + 3 mg de DN; días 25-26:
1 mg de VE; días 27-28; sin principio activo).
(F)
RÉGIMEN CONTUADO: comprende los productos cuya eficacia se basa en una
disponibilidad en circulación por períodos mayor a 14 días, como los orales.
(G)
RÉGIMEN DE EMERGENCIA: son formulaciones hormonales anticonceptivas
cuya eficacia se basa en una fugaz pero elevada disponibilidad en circulación de una
combinación de estrógeno y progesterona o progesterona sola, producto de un período de
tratamiento de sólo 12 h.
Según la concentración del estrógeno, siendo el etinilestradiol (EE) el de más amplia
utilización hoy día, se subdividen en:
(1º) MACRODOSIS: cuando la concentración de EE es superior a 50 µg por cada tableta
(se pueden usar como anticonceptivos de emergencia).
(2º) MICRODOSIS: si la concentración es inferior a 50 µg. Dentro de este grupo existen
preparados de 35, 30 y 20 µg (muy baja dosis) y 15 µg de EE (ultra baja dosis).
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Patricia Giraldez
Firma
Fecha
08/05
23/05
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Sólo los ACO combinados monofásicos o trifásicos, de microdosis o de muy baja y ultra
baja dosis tienen aplicación en la anticoncepción oral moderna.
En asociación con el EE, existen diferentes gestágenos (ciproterona, noretisterona,
norgestrel, levonorgestrel, desorgestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona y DN):
•
la drospirenona tiene propiedades mineralocorticoides, se contrapone a la actividad
(estimulada por el estrógeno) del sistema renina-angiotensina-aldosterona y no tiene
propiedades androgénicas. Se utiliza en dosis de 3 mg en los ACO. Con su actividad
similar a la espironolactona, no causa retención hídrica o dolor mamario y mejora la
apariencia de la piel (reduce el acné).
•
el DN es un progestágeno de acción potente, 4 veces más potente, capaz de inducir
atrofia del tejido endometrial ectópico sin efectos adversos relevantes, que resulta de
suma utilidad en procesos como la endometriosis y la dismenorrea. Tiene alta
selectividad por los receptores de progesterona con potente actividad antiandrogénica,
por lo que es eficaz para mejorar el acné. Este medicamento es muy bien tolerado por
vía oral.
Efectos de los Gestágenos sobre el Metabolismo Lipídico
Con referencia al metabolismo lipídico y la relación con el efecto cardiovascular, los
efectos androgénicos son importantes por el aumento del colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad (LDLc) y el descenso de la fracción unida a lipoproteínas de alta
densidad (HDLc). El desogestrel, el norgestimato, el gestodeno, la drospirenona y el DN,
dado su bajo nivel de androgenicidad y la posibilidad del uso en bajas dosis, promueven
un efecto leve sobre el metabolismo lipídico. El efecto antiandrogénico se puede detectar
luego de 3 ó 6 meses.
El DN es el único derivado de la nortestosterona que no muestra un efecto androgénico a
pesar de sus propiedades antiandrogénicas. Por lo tanto, la acción sobre el metabolismo
lipídico generada por la combinación EE/DNG refleja la predominancia del efecto del
componente estrogénico, similar al de gestodeno, desogestrel y norgestimato, los cuales
presentan una actividad androgénica débil debido a su uso en dosis bajas.
Como conclusión, los cambios en los niveles de los lípidos y de las lipoproteínas durante
el tratamiento con DN son favorables y similares a las modificaciones producidas por los
ACO de tercera generación.
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Mecanismo de Acción
Como la mayoría de los métodos, tienen más de un mecanismo de acción posible. El
mecanismo de acción primario consiste en impedir la ovulación (inhibición de la secreción
de FSH y LH) Sin embargo, de producirse la ovulación, la fertilización sigue siendo
improbable debido al efecto de las hormonas anticonceptivas orales (progestágenos)
sobre el espesamiento del moco cervical, lo cual impide la penetración de los
espermatozoides.
Efectividad
Son altamente efectivos. La eficacia de los ACO es superior a 99% cuando se usan de
forma constante y correcta (0.1 embarazo cada 100 mujeres en el primer año de uso),
mientras que la eficacia típica ronda aproximadamente el 92% (6 a 8 embarazos por cada
100 mujeres en el primer año de uso). La distancia que media entre las tasas de
embarazo con el uso perfecto y las tasas de embarazo con el uso habitual entre las
usuarias de ACO sugiere que muchas mujeres no los usan eficazmente.
Sin embargo las tasas de discontinuación de uso son de 50% o aún mayores en el primer
año. Una adecuada consejería disminuirá las tasas de abandono y facilitará la adecuada
utilización del método, reduciendo los índices de falla.
Ventajas
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El principal beneficio de los ACO combinados es que son un método sumamente
eficaz (muy efectivos cuando se usan correctamente), conveniente y reversible, en la
prevención de la gestación no deseada.
Bajo riesgo de complicaciones. En Europa Occidental y EEUU, se considera que la
mortalidad materna es de 1/10 mil. Pese a estas cifras, los ACO son más seguros que
los riesgos inherentes al embarazo.
Reversibles. Puede discontinuarse su uso en cualquier momento recuperándose
inmediatamente la fertilidad.
Pueden usarse a cualquier edad (desde la adolescencia a la menopausia). Las
mujeres de más de 40 años de edad pueden tomar ACO siempre que se hayan
considerado los demás factores de riesgo (hábito de fumar, hipertensión, diabetes). La
Food and Drug Administration (FDA) recomienda que no es necesario indicar un límite
máximo de edad para los ACO a una mujer normotensa, que no fuma y que no
presenta riesgo para enfermedad cardiovascular. Con la incorporación de nuevas
fórmulas con estradiol, se puede continuar aún más dado que tendría función de
terapia de reemplazo hormonal.
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Regularizan los periodos menstruales y disminuyen su volumen y duración, como
también los cólicos menstruales (la dismenorrea es un 63% menos frecuente entre
usuarias de ACO que entre las no usuarias).
No necesitan períodos de descanso (el concepto de que es necesario interrumpir por
uno o varios meses los ACO para “descansar” es una creencia popular carente de
fundamento científico. La interrupción injustificada no aporta ningún beneficio y
favorece la ocurrencia de embarazos no deseados).
Previenen o disminuyen la anemia ferropénica.
Tienen efecto protector en:
o Embarazo ectópico: estudios de casos y controles estimaron una reducción del
90% en el riesgo, asociado al uso de ACO.
o Cáncer de endometrio: los ACO combinados reducen el riesgo de cáncer de
endometrio. Un grupo de expertos reunidos en 1992 por la OMS revisó 11
estudios de casos y controles y 3 ensayos de cohortes, observando un efecto
protector de los ACO combinados contra esta enfermedad. El estudio sobre el
cáncer y las hormonas (CASH) demostró que, con sólo un año de uso de ACO
combinados, se reducía a la mitad el riesgo de cáncer de endometrio. El efecto
protector permanecía hasta 15 años; los autores aseveraron que tanto las
píldoras de dosis altas como de dosis reducidas tienen efecto protector.
Algunas evidencias muestran que el efecto protector surge bastante pronto
después del inicio del método.
Otro análisis conjunto de datos de varios estudios de casos y controles y de
cohortes mostró una tendencia importante a la disminución del riesgo de
cáncer de endometrio con la mayor duración del uso de ACO. La reducción del
riesgo se estimó: 23% al año, 38% a los 2 años, 51% a los 4 años, 64% a los 8
años y 70% a los 12 años.
o Cáncer de ovario: estudios a gran escala realizados por los CDC (EEUU) y el
Royal Collage of General Practitioners del Reino Unido indicaron que la
supresión de la ovulación causada por los ACO protege contra el desarrollo del
cáncer epitelial ovárico. Este efecto benéfico es directamente proporcional al
tiempo de uso y persiste muchos años después de suspendida la planificación.
En el estudio CASH se demostró que el uso de 1 a 5 años de ACO disminuye
en un 50% a 70% el riesgo de cáncer ovárico. Este efecto protector aumenta
con el tiempo de uso y se extiende por lo menos hasta 10 años después de la
interrupción. La OMS también realizó un estudio multicéntrico confirmando el
efecto protector de los ACO contra el cáncer epitelial ovárico. No se ha
observado efecto protector contra tumores mucinosos. Los resultados del
estudio CASH sugieren que el efecto protector no depende de la dosis del
estrógeno o del gestágeno, si bien se necesitan nuevas evaluaciones
utilizando microdosis.
o
o
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Quiste de ovario: al administrarse ACO combinados se produce un efecto
inhibitorio sobre la actividad ovárica, conllevando un descenso en la incidencia
de la formación de quistes ováricos funcionales (foliculares, granulosaluteínicos y tecaluteínicos). Esta disminución del riesgo se describe sólo
mientras se utiliza la píldora.
Enfermedad pelviana inflamatoria y enfermedad benigna de la mama.
Desventajas
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Requieren uso diario, por lo que es común el uso incorrecto (es fácil olvidar la toma).
Pueden presentar efectos secundarios leves y comunes (no son signo de
enfermedad), como:
o sangrado o goteo intermenstrual (especialmente si se olvidan o demoran las
tomas y sobre todo con los de ultra baja dosis )
o cefaleas leves, sin trastornos de la visión (0.6% - 13%)
o náuseas, vómitos (0% - 6%)
o aumento de peso (sólo en el 20% de los casos se describe un incremento de
más de 2 kg en un año)
o mastalgia leve (0.5% - 12%)
o En general estos efectos son más comunes en los primeros 3 meses, suelen
desaparecer con la continuidad del tratamiento y no son una indicación para
discontinuar el uso.
No protegen contra las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el sida y la
hepatitis B
Muy rara vez pueden ocasionar efectos adversos graves (infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, trombosis), sobre todo en mujeres con factores de riesgo
(fumadoras, mayores de 35 años, hipertensas). Se recomienda consultar más
adelante las causas para interrumpir los ACO.
Contraindicaciones
En 1995 la OMS definió los criterios de elegibilidad médica, para el inicio y continuación
del uso de los métodos contraceptivos:
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Clase primera: sin restricciones para el uso
Clase segunda: los efectos benéficos superan los riesgos
Clase tercera: los riesgos superan las ventajas Para las condiciones incluidas en las
clases segunda y tercera, la decisión de usar puede ser difícil. Se deben incluir en la
consejería el recurso de otros métodos de planificación y, si se prescribe ACO, se
debe realizar una cuidadosa vigilancia medica
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Clase cuarta: condiciones en las cuales los ACO están formalmente contraindicados.
Contraindicaciones
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sospecha o evidencia de embarazo (clase IV).
lactancia materna: durante las primeras 6 semanas de posparto: clase IV; de 6
semanas a 6 meses: clase III; a partir de los 6 meses: clase II. Las mujeres que están
amamantando pueden empezar a tomar las píldoras sólo de progesterona sin riesgo al
cabo de 6 semanas del parto, ya que estas píldoras no contienen estrógenos. A partir
de los 6 meses del nacimiento, se pueden utilizar los ACO combinados ya que no
afectan la calidad y la cantidad de la leche (categoría II).
sangrado vaginal inexplicado (clase III).
cáncer mamario actual (clase IV) o pasado sin evidencia de enfermedad en los últimos
5 años (clase III).
enfermedad hepática: tumores del hígado, hepatitis activa o cirrosis grave (clase IV);
última opción para las mujeres con cirrosis leve (clase III).
antecedentes de fenómenos tromboembólicos, infarto de miocardio, tromboflebitis,
accidente cerebro vascular, anomalías sanguíneas (policitemia o leucemia) o
afecciones que predispongan a estos problemas (clase IV).
patologías cardiovasculares: cardiopatía reumática, miocardiopatía o arteriopatía
coronaria (clase IV). La cardiopatía reumática o valvular sin complicaciones se
considera clase II.
grandes fumadoras (más de 20 cigarrillos/día), sobre todo si son mayores de 35 años
(clase IV).
diabéticas con complicaciones vasculares o diabetes por más de 20 años, hipertensas
(excluida la hipertensión en el embarazo o la leve [140-159/90-99 mm Hg]),
desórdenes del metabolismo lipídico (clase IV).
dolor de cabeza intenso con síntomas neurológicos focales, o sea aura (clase IV); las
cefaleas leves son clase I.
epilepsia (no es una contraindicación: clase I). En las mujeres que toman
anticonvulsivos (excepto el ácido valproico), puede reducirse la efectividad de los
ACO, las píldoras sólo de progesterona, los inyectables combinados y el
anticonceptivo subdérmico con levonorgestrel (clase III).
Si se va a realizar una operación quirúrgica en una paciente que toma ACO, se debe
suspender 4 a 6 semanas antes de la operación; las cirugías mayores, cirugías en los
miembros inferiores o con inmovilización prolongada se consideran clase IV.
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Procedimientos Seleccionados para Proveer ACO
Se deben impartir instrucciones precisas a la usuaria sobre como se deben tomar, como
actúan, las razones por las cuales pueden fallar y que hacer si se olvida tomarla algún
día. Debe hacerse énfasis que los ACO no protegen contra las enfermedades de
transmisión sexual ni contra el sida. Una adecuada información ayudará a evitar los mitos;
además, la usuaria podrá interpretar acertadamente la sintomatología presentada y
utilizará el método en forma correcta y con confianza. Cuanto mejor conocimiento tengan
las mujeres de los ACO, mayor será la probabilidad de que los usen eficazmente y de que
continúen tomándolos.
Exámenes a realizar antes de indicar ACO
Procedimientos
Examen pélvico para mujeres (con espéculo y bimanual)
Examen genital para hombres
Tensión arterial
Examen mamario
Pesquisa de enfermedades de transmisión sexual por medio de pruebas de
laboratorio en mujeres asintomáticas
Pesquisa de cáncer cervical
Laboratorio de rutina (colesterol, glucemia, función hepática)
Procedimientos adecuados para la prevención de infecciones
Puntos generales para la orientación sobre el uso de métodos de planificación familiar
Orientación relativa acerca de los cambios en la menstruación, incluido el sangrado
irregular
C
C
B
B
C
C
D
C
A
A
Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de planificación familiar.
Clase B: Tiene sentido en algunos casos para uso seguro de planificación familiar, pero no puede ser apropiado
para todos los pacientes en todos los casos.
Clase C: Puede ser apropiado como buena prevención de cuidado de salud, pero no es relacionado materialmente
para uso seguro de método de planificación familiar.
Clase D: No es materialmente relacionado para buena rutina de prevención de cuidado de la salud o seguro para
uso del método de planificación familiar.
SEGUIMIENTO
Se recomienda una visita anual como mínimo (realizando a su vez anualmente
Papanicolaou y examen ginecológico).
Hay beneficios adicionales con una visita a los 3 meses de iniciados los ACO.
Recomendar a las pacientes volver a consultar en cualquier momento, si se presentan
efectos adversos u otros problemas, o si desea cambiar de método
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En pacientes con características incluidas en las categorías II y III de la OMS, se
deberán realizar controles mas frecuentes (en mujeres con riesgo de enfermedad
cardiovascular se evaluaran transaminasas, colesterol y triglicéridos)
Cómo Usar los ACO
Iniciación: Mejor Momento para Iniciar los ACO
Mujer que tiene ciclos menstruales:
Los ACO pueden iniciarse en cualquier momento en que se esté razonablemente seguro
de que la mujer no está embarazada. Sin embargo, si se comienzan después del día 5 de
un ciclo regular, debe aconsejarse además a la mujer sobre la posibilidad de alteración de
su ciclo menstrual y que debe usar un método de respaldo por 7 días. Como razón
fundamental, NO SE REQUIERE un método de respaldo si el primer paquete de píldoras
se comienza mientras la mujer está menstruando, ya que el riesgo de concepción es casi
nulo. Después del día 5 del ciclo, el riesgo de embarazo comienza a aumentar.
Se podría recomendar un método de respaldo para las mujeres que no estén
menstruando en el momento de iniciar los ACO, dado al riesgo muy leve de concepción
por un coito sin protección en el día 7 del ciclo. Cuando se requiera un método de
respaldo (o practicar la abstinencia), debe usarse durante 7 días ya que se necesitan 7
días de exposición a los ACO para suprimir el desarrollo folicular.
Mujer en amenorrea:
Se pueden iniciar en cualquier momento, si la mujer esta razonablemente segura de no
estar embarazada. Se necesita método de respaldo por los siguientes 7 días.
Mujer en el posparto:
Para las mujeres no lactantes: si la mujer no está lactando, podrá iniciar los ACO
después de la sexta semana del posparto. La razón fundamental es que el alto riesgo de
tromboembolismo venenoso asociado con los ACO puede ser una consideración
importante para mujeres en el periodo posparto inmediato. La coagulación sanguínea y la
fibrinólisis prácticamente se normalizan para las 3 semanas del posparto (y se acercan a
los valores normales a las 2 semanas).
Para las mujeres lactantes: los ACO no deben utilizarse durante las primeras 6 semanas
del posparto. Muchos expertos consideran que los ACO deben ser la ÚLTIMA opción
durante cualquier estado de la lactancia, especialmente en las primeras 6 semanas a 6
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meses. Razón fundamental: incluso los ACO de dosis baja (30-35 µg) disminuyen la
producción de leche materna, con efecto negativo sobre el volumen y la composición, lo
cual puede afectar la salud y el crecimiento del bebé. Después de 6 a 8 semanas del
posparto, debe alentarse a las mujeres lactantes que deseen usar la anticoncepción
hormonal a que usen las píldoras sólo de progestágeno, inyectables o implantes (antes de
las 6 a 8 semanas del posparto no existe riesgo significativo de concepción para una
mujer que esté lactando en forma completa). Si han pasado más de 6 meses posparto y
aun está en amenorrea, se pueden iniciar descartando la posibilidad de embarazo. Si han
pasado más de 6 meses posparto y han retornado sus ciclos menstruales, se inician
desde el primer día del ciclo menstrual.
Después de un aborto
Recomendaciones: los ACO son apropiados para usarse de inmediato después de un
aborto (espontáneo o inducido), bien sea en el primer o en el segundo trimestre, y deben
iniciarse dentro de los primeros 7 días post-aborto o en cualquier momento en que se esté
razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada, si se trató de un aborto
espontáneo completo. Razón fundamental: La ovulación se reinicia casi de inmediato
después de un aborto (espontáneo, o inducido): dentro de las 2 semanas para un aborto
del primer trimestre y dentro de las 4 semanas para un aborto del segundo trimestre;
dentro de las seis semanas post-aborto, el 75% de las mujeres ya han ovulado.
Recomendaciones: Si una usuaria tiene antecedentes o signos actuales de
hipercoagulabilidad (coagulopatía), no debe recomendarse los ACO. Razón fundamental:
los ACO pueden iniciarse en forma segura dentro de la primera semana post-aborto
(espontáneo o inducido). Es probable que la hipercoagulabilidad del embarazo no se
vuelva significativa desde el punto de vista clínico hasta el tercer trimestre. Un aborto
incompleto puede además resultar en una condición de hipercoagulabilidad (coagulación
intravascular diseminada), en la que deben evitarse los estrógenos.
Cómo continuarlos:
Recomendación: Si la usuaria está utilizando un paquete de 28 píldoras, debe comenzar
el nuevo paquete al día siguiente de terminar el paquete anterior (es decir, sin
interrupción). Si la usuaria está utilizando el paquete de 21 píldoras, deberá dejar pasar 7
días antes de comenzar el nuevo paquete. Si las píldoras se toman en forma correcta, la
usuaria siempre comenzará un paquete nuevo en el mismo día de la semana.
Razón fundamental: Mientras más largo sea el intervalo sin píldoras, mayor será el riesgo
de ovulación (por ejemplo, un intervalo libre de píldoras de 10 días implica un riesgo de
ovulación del 10%).
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Momento durante el ciclo para reemplazar los ACO por otro método
Recomendaciones: Una usuaria puede cambiar de método en cualquier momento. Si ella
ha estado tomando las píldoras en forma correcta y constante, se puede estar
razonablemente seguro de que no está embarazada. No se requiere un método de
respaldo a menos que la mujer cambie a inyectables o implantes subcutáneos. Sin
embargo, el proveedor puede recomendar que continúe tomando ACO el día que reciba
su primera inyección o los implantes.
Algunos proveedores recomiendan que la mujer termine su paquete de píldoras a fin de
retrasar el retorno del próximo sangrado menstrual. Razón fundamental: los inyectables y
los implantes subcutáneos, por lo general, son eficaces dentro de 24 h, salvo cuando la
mujer ya tiene un moco cervical fértil. Si no está menstruando, la mujer debe tomar la
píldora como un método de respaldo, porque si tiene coito sin protección, corre un leve
riesgo de concepción durante esas 24 h hasta que el inyectable o los implantes
comiencen a actuar.
Si la usuaria olvidó tomar las píldoras
Recomendaciones: Se necesita un método de respaldo sólo si se saltan 2 o más píldoras;
el método de respaldo tiene que usarse hasta que la usuaria se haya tomado 7 píldoras
activas (una píldora activa por día durante 7 días).
Razón fundamental: En caso de omisión de 2 o más píldoras, la usuaria tiene que utilizar
un método de respaldo hasta que se haya tomado 7 píldoras activas. La omisión de las
píldoras puede ocurrir al inicio del ciclo (prolongando el intervalo sin píldoras de 7 a 9 días
y permitiendo quizás que tenga lugar una ovulación de escape). Se requieren 7 días de
exposición a los AOC para suprimir el desarrollo folicular.
¿Es aconsejable el uso de métodos de respaldo en las situaciones que se indican a
continuación?
Si la usuaria está recibiendo antibióticos.
Recomendaciones: no, excepto la rifampicina o la griseofulvina.
Razón fundamental: la rifampicina o la griseofulvina requieren el uso de un método de
respaldo (o de una dosis mayor de ACO de no ser posible) para compensar la inducción
de las enzimas hepáticas. La inducción de enzimas hepáticas por parte de la rifampicina
dura 4 semanas en el caso de un uso de corta duración y 8 semanas para el uso de larga
duración. Si bien existen informes anecdóticos de fracaso en la prevención del embarazo
para otros antibióticos, la evidencia epidemiológica sugiere que los antibióticos
(exceptuada la rifampicina y la griseofulvina) no requieren un método de respaldo.
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Si la usuaria está recibiendo anticonvulsivantes (exceptuado el ácido valproico).
Recomendaciones: Puede ser necesario efectuar ya sea:
• Cambio acetato de medroxiprogesterona intramuscular o a un método no hormonal
eficaz.
• Utilización de un método de respaldo (en el caso del uso por corta duración).
• Administración de ACO de dosis más elevada (50 µg de EE o 2 píldoras de 30-35 µg
de EE por día para una anticoncepción más eficaz o para producir menstruaciones
regulares sin sangrado intermenstrual).
Razón fundamental: los anticonvulsivantes (fenobarbital, fenobarbitona, primidona,
carbamacepina, etosuximida), a excepción del ácido valproico, aumentan en forma
significativa el metabolismo hepático del estrógeno y del progestágeno, lo cual disminuye
la eficacia de los ACO.
Si la usuaria tiene diarrea o vómitos.
Recomendaciones: Puede ser aconsejable un método de respaldo si se presentan
vómitos o diarrea grave dentro de la hora siguiente a la ingestión de la tableta. Si la
diarrea o los vómitos persisten por más de 24 h (en cuyo caso se habrán omitido 2
píldoras), será necesario un método de respaldo (hasta que la usuaria se haya tomado
una píldora activa al día por 7 días).
Manejo de Algunos Efectos Secundarios durante el Uso de ACO
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Manchado intermenstrual (spotting): es el efecto adverso más frecuente. No es
indicación de suspender el tratamiento. Suele revertir espontáneamente antes del
cuarto ciclo de uso. No disminuye la eficacia anticonceptiva.
Hemorragia genital intracíclica: si ocurre en las primeras 2 semanas se deberá
duplicar la dosis. Si ocurriera en la tercera, suspender y permitir el sangrado, que se
interpretará como menstruación. Al octavo día sin anticonceptivos, iniciar un nuevo
envase. Si estaba utilizando ACO de 15 a 20 µg de EE, valorar el cambio a uno de 30
µg. Si se repite, descartar patologías asociadas y evaluar cambio de método.
Amenorrea: antes de iniciar próximo envase se practicará una prueba de embarazo.
Indicaciones para Interrumpir la Administración de Anticonceptivos Hormonales
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Gestación
Tromboembolismo (tromboflebitis, embolia pulmonar, isquemia miocárdica, procesos
cerebrovasculares, trombosis mesentérica, trombosis retiniana)
Cefalea grave de origen desconocido
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Migraña severa o con síntomas neurológicos
Epilepsia que se agrava
Esclerosis en placas que se agrava
Aparición de ictericia, hipertensión, depresión
Intervención quirúrgica programada (cambiar por método por barrera o DIU, 6
semanas antes; los de abstinencia periódica no serían confiables en estas
circunstancias)
Preparados con Dosificación Dinámica
Incluyen VE y DN (derivado de la nortestisterona con acción antiandrogénica) y 2
comprimidos placebo. Tiene predominio estrogénico en la primera mitad y progestacional
en la segunda mitad.
Son muy útiles en las mujeres de más de 40 años (por el VE), aunque se pueden usar a
cualquier edad. Se pueden utilizar como terapia de reemplazo hormonal. No figuran aún
en la OMS, pero las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que en los demás
ACO.
Bibliografía Y Citas Bibliográficas
1. Informe de un grupo científico de la OMS. Informes técnicos 1992: No. 817: 1-47
2. McCauley, A. P. and Salter, C. Cómo satisfacer las necesidades de los adultos
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Public Health, Population Information Program, October 1995.
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