3.4. Neurortopedia - Universitat Rovira i Virgili
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Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo 3.4. Neurortopedia 3.4.1. Poliomielitis Es una infección aguda causada por virus neurotrópos con especial afinidad por el asta anterior de la médula espinal y ciertos núcleos motores del encéfalo provocando la necrosis del cuerpo de la neurona y la parálisis de los músculos que activa. Esta parálisis fláccida no sigue ningún orden topográfico, por lo que los fenómenos periféricos nunca son referibles a un segmento medular único. La incidencia es muy baja debido a las vacunaciones masivas pero la OMS denunció 960 casos en el año 2004, aunque se sospecha que solo se informa de un 10% de los casos. Afecta generalmente a los niños en la primera infancia, siendo excepcional en adultos. La fuente de infección está representada por el propio enfermo, el convaleciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, saliva y excreciones. La infección penetra por vía nasofaríngea o digestiva (agua, verduras o alimentos infectados). El período de incubación es de 5 a 10 días. La presentación clínica es espinal, bulbar o bulboraquídea. En el cuadro clínico de la forma espinal se distinguen tres períodos: Período inicial o agudo (1-3 semanas): En la zona afectada hay degeneración de las células motoras, que varía de la hinchazón (reversible en parte) a la total destrucción de la célula. Estas lesiones son diseminadas e irregulares, de allí que la función de algunas células motoras pueden regresar mientras que otras células quedan destruidas para siempre. Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales y musculares, leve rigidez de nuca. La parálisis aparece bruscamente después de algunas horas o de algunos días. La extensión de la parálisis es variada, de un solo músculo afectado hasta la parálisis total de los músculos del tronco y las extremidades. En los casos muy graves, con parálisis de músculos respiratorios, sólo la respiración asistida puede mantener con vida al paciente. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 1 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Período de recuperación (6-12 meses): Desde el final del período agudo hasta 12 meses; las células nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus funciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente su tono y fuerza contráctil, y la hipotrofia inicial se recupera con el retorno de la función. En esta fase la Fisioterapia es fundamental enfocada a que queden las mínimas rigideces y deformidades para evitar posteriores cirugías. Se estima que para que la parálisis sea visible, debe estar afectada más del 60% de las motoneuronas de una zona. Período secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo ya no es posible ninguna recuperación de la parálisis. Las fibras musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario, pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria. La parálisis afecta las extremidades inferiores en el 80-90% de los casos con un grado de lesión variable dentro de los mismos grupos musculares lo que requiere una exploración detenida con determinación de la actividad muscular de cada uno de ellos. Secuelas a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida, con disminución o desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. Las deformaciones se establecen en primer lugar por el dolor y la contractura de defensa (cadera en flexión-abducción), o por causas estáticas y dinámicas. Las causas estáticas se provocan cuando el paciente es mantenido largo tiempo en una determinada posición. Las causas dinámicas se originan por desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado segmento. Una parálisis del cuádriceps favorece la rodilla en flexión. La parálisis de los flexores dorsales del pie y el efecto de gravedad provocan un pie equino, lo mismo que puede hacerlo el peso de la ropa de cama. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 2 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Estas actitudes articulares se deben corregir al inicio ya que luego no se puede debido a la retracción de los músculos, cápsula y ligamentos. Estos desequilibrios dinámicos, durante el periodo de crecimiento, causan deformaciones del esqueleto y de las articulaciones. b) Alteración del crecimiento óseo: En la edad infantil, produce acortamiento del miembro paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya causa reside en la inactividad del miembro paralítico. c) Alteraciones tróficas, circulatorias y cutáneas: Piel fría y adelgazamiento, hiperhidrosis, acrocianosis, eritema que se acentúan en invierno. En los pacientes que sobreviven a la polio aguda, pueden aparecer nuevos síntomas con el tiempo, lo que se conoce como el Síndrome Post-Polio, caracterizado por fatiga, intolerancia al frío, manifestaciones musculoesqueléticas como dolor muscular y articular, debilidad muscular progresiva y atrofia muscular. Localizaciones más frecuentes de la poliomielitis La poliomielitis afecta generalmente el miembro inferior, es más raro superior y columna; en miembros inferiores afecta más lo distal, en cambio en los superiores es lo proximal. Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son: tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor común de los dedos del pie, cuadriceps, tríceps sural, glúteos, músculos del tronco, deltoides y músculos del brazo, antebrazo y mano. Los músculos extensores de la extremidad inferior son los músculos antigravitatorios: glúteo mayor para extender la cadera, cuadriceps para extender la rodilla y tríceps sural para extender el pie. La debilidad o parálisis de estos grupos provoca un flexo de cadera, rodilla y tobillo incompatible con la bipedestación. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 3 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Las deformidades más comunes son el pie equinovaro supinado, pie equino, pie valgo pronado, pie calcáneo talo, pie bailante, rodilla flexa, rodilla recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parálisis deltoides. Tratamiento En el período de regresión los fines son dos: a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente paralizados, con estimulaciones eléctricas, masajes, baños calientes y sobre todo gimnasia activa. b) Prevenir la instauración de deformidades mediante tracciones, yesos progresivos y férulas de yeso que mantengan al miembro en posición correcta, tanto en el reposo como durante la marcha. Están indicadas las liberaciones de partes blandas antes de que se deformen las articulaciones. En el período de las secuelas permanentes el tratamiento es básicamente quirúrgico con los siguientes objetivos: - En los niños corregir los factores que puedan provocar deformidad con el crecimiento - Lograr que camine con la mejor estabilidad posible - Corregir deformidades que interfieren con actividades de la vida diaria o locomoción - Estabilizar las articulaciones inestables - Mejorar la actividad motora mediante transferencias tendinosas - Corregir los factores que hacen necesaria una ortesis - Corregir alteraciones de la extremidad superior - Tratar la escoliosis Después de a maduración esquelética está indicada la trasferencia tendinosa y corrección a nivel esquelético. Con las deformidades estructuradas del adulto hay que ser muy cauto ya que ha tenido tiempo de crear algunas adaptaciones. Lo mismo sucede cuando se intentan corregir múltiples deformidades procurando no crear excesivas expectativas. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 4 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Antes de iniciar un tratamiento retengamos las siguientes reflexiones: - Cada paciente con poliomielitis es un caso singular. No existen patrones estándares. - Se deben valorar en su conjunto desde la edad, obesidad y medios a su entorno social y geográfico. - La exploración en las extremidades se realiza de proximal a distal y el tratamiento de distal a proximal. - Los sistemas extensores de la extremidad inferior (glúteo, cuádriceps y tríceps sural) estabilizan y permiten la bipedestación. Los sistemas flexores permiten la marcha. - Evitar la desalineación del segmento inmediato superior. - No cerrar la puerta a futuras correcciones. - Dejar claras las expectativas y no crear falsas esperanzas. - La decisión quirúrgica y el tipo de reparación puede ser más difícil e importante que la técnica quirúrgica en sí misma. Análisis del paciente 1- ¿Es capaz de caminar, con o sin ortesis? 2- ¿Es capaz de sentarse? 3- Movilidad activa y pasiva 4- Rango de movimiento de proximal a distal 5- Valorar fuerza muscular de extremidades y de tronco 6- Valorar rigidez articular extrínseca (músculos y aponeurosis) e intrínseca (capsula y perfil óseo) 7- Presencia de dismetría de extremidades y de escoliosis Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 5 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Pie equino Se produce por la parálisis de los músculos flexores dorsales más la acción de la gravedad o la presión de la ropa de cama. Los flexores plantares activos desvían el pie hacia abajo pudiendo llegar a marchar sobre las cabezas de los metatarsianos. Si el pie equino es moderado no se debe corregir cuando compensa la dismetría de la extremidad o recurva la rodilla si existe parálisis del cuadriceps. Se debe corregir si no existe dismetría y provoca oblicuidad pélvica durante la marcha. Pasa desapercibida en bipedestación ya que flexiona la rodilla para compensar. Se corregirá si es severo y provoca metarsalgias, si se combina con un varo-valgo del tarso posterior, si provoca excesivo recurvatum de rodilla o si interfiere con la colocación de ortesis en la extremidad. Nunca caer en la tentación de hipercorregir un pie equino, pero dejar un ligero equino cuando la pierna es algo más corta. Para tratarlo se debe valorar el estado de la articulación tibioastragalina ya que una alteración grave hace inefectivo el alargamiento del tendón de Aquiles. Si el perfil óseo está conservado se procede a realizar una liberación extrínseca (alargamiento de Aquiles) y una liberación intrínseca (capsulotomia posterior de la articulación tibioastragalina y subastragalina). El alargamiento del tendón de Aquiles se puede realizar mediante la tenotomía parcial alternada o por z-plastia. La primera en los casos leves y Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 6 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo la segunda cuando se necesite abordar las articulaciones posteriores del sistema periastragalino. Se puede lograr una dorsal flexión activa con la transferencia del tibial posterior (o los peroneos) a dorso del pie y evitar los dedos en garra que frecuentemente existe transfiriendo el EHL y EDC al cuello de los metatarsianos (técnica de Jones). Pie en inversión línea media del pie o el tibial Se produce por parálisis de los posterior a dorso del pie. músculos eversores y se asocia a la parálisis de los flexores dorsales provocando un pie equinovaro. Cuando no esquelética yesos existe se pueden correctores precisando alteración colocar progresivos estabilizarlo con transferencia del tibial anterior a la Dr. L. Lorenzo Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 7 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo En pacientes mayores con alteración esquelética del pie importante hay que valorar desde la liberación posteromedial del pie y artrodesis subastragalina (conservando el valgo fisiologico) a la triple artrodesis modelante. Pie plano valgo Generalmente provocado por peroneos y EHL activos. El calcáneo se valguiza y el pie se hunde. En pies laxos se puede corregir con una artrodesis extraticular en el seno del tarso (técnica de Grice-Green) para levantar el astrágalo y varizar el calcáneo. Por encima de los 12 años se recomienda una triple artrodesis. Dr. L. Lorenzo Pie cavo Se produce por la falta de flexores plantares del pie que cuando es grave verticaliza el calcáneo colocándolo en varo (pie cavo posterior). La falta de flexores dorsales provoca un pie cavo anterior con caída de los metatarsianos. Se puede mejorar con una aponeurectomia plantar cuando el cavo es moderado en individuos jóvenes, o una tarsectomia anterior en pies más graves y en adultos. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 8 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Para el varo del calcáneo la osteotomía valguizante (operación de Dwyer) da unos buenos resultados estéticos y funcionales pero no corrige la globalidad del pie. La tarsectomia anterior corrige bien el tarsio anterior pero deja un pie pequeño. Para evitar este acortamiento se recomienda la técnica de Japas en que la tarsectomia dorsal en forma de cuña, precisando de la aponeurectomia plantar para alargar el pie. Rodilla flexa Se debe extensores a de la parálisis la rodilla de los (músculo cuadriceps) e impide la bipedestación y la marcha. Es recomendable corrección con iniciar yesos pronto la progresivos, especialmente en niños pequeños. No se debe realizar estos gestos utilizando excesiva fuerza ya que se Dr. L. Lorenzo Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 9 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo provocan escaras, microfracturas y aplanamiento de cóndilos femorales llegando a la subluxación posterior de la tibia. En cada cambio de yeso se pueden corregir 10º. E individuos mayores los yesos progresivos no son útiles pero si la tracción continua durante 2-3 semanas antes de la cirugía. Primero se debe corregir el flexo mediante sección del cruzado anterior, capsulotomia posterior, sección del tensor y de los gemelos en su inserción y alargar o seccionar los isquiotibiales (técnica de Wilson). Con buenos flexores la mejor opción es transferir los isquiotibiales a la rótula (bíceps desde externo y recto interno y semitendinoso desde el lado interno). (Disección del Prof M LLusá) Con isquiotibiales poco potentes se recomienda la osteotomia extensora supracondilea de fémur, legando incluso a una discreta hiperextensión de 10º-15º. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 10 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Cuando el material muscular no es potente o la alteración del perfil óseo es importante se indica la artrodesis de rodilla que es muy segura con el compresor de Charnley o fijador externo. Rodilla recurvada Se produce por la parálisis de los flexores de la rodilla. Si es moderada la rodilla queda estabilizada en la bipedestación Torsión de tibia Puede ser interna por acción de los isquiotibiales pero es más frecuente externa por acción del tensor de la fascia lata retraído. Se trata mediante osteotomia derrotativa por encima de la tuberosidad tibial anterior. La corrección de la derrotación permite colocar, si se precisa, de una ortesis en la extremidad inferior. Pierna globalmente a 0 Con el fin de obtener la bipedestación solo cabe colocar una ortesis de apoyo isquiático lo que mejorará la calidad ósea y evitará fracturas. Para ello hay que disminuir el equino, alinear la subastragalina y corregir la rotación de la extremidad, si fuera necesario. En esta situación un pie equino se puede estabilizar con una tenodesis del tendón de Aquiles a peroné, mejor que una artrodesis, en un pie sin apenas musculatura. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 11 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Dismetría de extremidades Una dismetria de 2 cm o menos es totalmente tolerable y en muchas ocasiones y países hasta de 6-8 cm, aunque requiera de calzado corrector y compensación con báscula de pelvis. La corrección progresiva mediante fijador externo en fémur o tibia está indicada. Cadera flexa-abdocta y en rotación externa Se debe a la contractura por dolor de los músculos flexores, el tensor de la fascia lata y los abductores lo que lleva a la posición de rana (frog legs). Progresivamente se produce un acortamiento y fibrosis de estas estructuras que reemplazan a los músculos paralizados. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 12 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Dr.L. Lorenzo Primero es la contractura antialgica y después la fibrosis de los músculos paralizados con lo que resulta un acortamiento de estas estructuras. Esta actitud lleva la báscula de la pelvis, actitud escoliótica lumbar hacia el mismo lado y frenado de crecimiento óseo con acortamiento. La retracción de la banda iliotibial ayuda a la báscula de la pelvis, la escoliosis, el genu valgo y la rotación externa de la tibia. El acortamiento y la abducción favorecen la actitud del pie en equinovaro. La contractura unilateral de la cadera favorece la subluxación de la cadera contraria. Cuando la actitud es bilateral la locomoción solo es posible ayudado por la extremidades superiores gateando. Esta deformidad corrige con no se métodos conservadores ya que es muy compleja tratamiento alargar retraídas y consiste las de su en estructuras la parte anterolateral de la cadera con los objetivos de: - Lograr la extensión completa - Eliminar la abducción y conseguir cierta aducción - Lograr una actitud de la cadera en rotación neutra - Lograr una pelvis horizontal Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 13 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Para lo cual se precisa de alargar la cinta iliotibial, el sartorio, desinsertar el tensor de la fascia lata y el recto anterior. Ocasionalmente es necesario el alargamiento de la aponeurosis del tendón del psoas y la capsulotomia anterior de la coxofemoral. Hombro El hombro paralítico que no puede lograr la estabilidad en una posición de función para utilizar el codo y la mano es una gran incapacidad para la extremidad superior La artrodesis en posición funcional es una buena solución precozmente y pero se con debe las realizar siguientes observaciones: - En niños pequeños no lesionar el cartílago de crecimiento proximal del húmero para no interferir con su crecimiento - Retirar todo el cartílago articular y confiar en un yeso toracobraquial realizado correctamente. - Se precisa de un buen trapecio, serrato anterior y aproximadores de la escápula - En pacientes mayores una estabilización con placa atornillada es un buen sistema. - Si está previsto realizar una flexoplastia de codo es útil comenzar por esta para no tener dificultades con un hombro ya estabilizado. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 14 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Prof. J. Nardi Codo en extensión Se produce por la parálisis del bíceps y del braquial anterior con lo que el paciente no puede llevarse la mano a la boca, la cabeza y al tronco. Se puede corregir utilizando los músculos epitrocleares (flexores y pronadores de la muñeca) transfiriéndolos en bloque al centro de la cara anterior de la paleta humeral, siempre que la flexión pasiva del code sea, como mínimo, de 30º a 110º y los flexo-pronadores esté a 4 o más. Otras opciones con la transferencia del pectoral mayor o el tríceps al bíceps. Contracturas del antebrazo La contractura en pronación incapacita comer con la mano y llevársela a la boca. En muchas culturas que utilizan la mano para comer es imprescindible un mínimo grado de supinación. Se puede mejorar seccionando la membrana interósea por abordaje volar seguida de una inmovilización enyesada en supinación de 6-8 semanas. La deformidad contraria es menos incapacitante pero dificulta la utilización de otros instrumentos o abrir una puerta. No siempre hay que corregirla pero mejora con la sección de la membrana intersosea por via dorsal seguida o no de redirección del bíceps para lograr la pronación. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 15 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Mano La funcionalidad de la mano paralítica se condiciona a la utilización de silla de ruedas o bastones. Mínimamente ha de lograr una presa cilíndrica y tener una cierta fuerza flexora. Los dos problemas más importantes es tener oposición manteniendo abierta la primera comisura y teniendo unas metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas (IF) con una cierta flexión. Para la primera una artrodesis entre primer y segundo metacarpiano mediante injerto de cresta ilíaca resulta puede ser suficiente. Para la rigidez articular de MCF e IF es útil la capsulotomía y liberación articular seguida de inmovilización en posición funcional. Comentario final Ningún tratamiento ortopédico de las parálisis puede funcionar sin un equipo adiestrado de Rehabilitación-Fisioterapia ni sin tener un departamento de ortesis capaz de confeccionar aparatos económicos, ligeros y adaptados a cada paciente con capacidad para repararlos, ajustarlos y fabricar de nuevos durante el crecimiento o sencillamente con el deterioro. A parte de ello la lejanía de la vivienda al Hospital, falta de transporte y medios, y factores culturales son un motivo de autoexclusión de los posibles tratamientos. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 16 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo 3.4.2. Parálisis cerebral La parálisis progresiva cerebral del es sistema una enfermedad nervioso central no como consecuencia de una lesión del encéfalo con diversa etiología. La lesión cerebral produce anomalías en la función motora que se manifiesta en trastornos del movimiento, los síntomas resultantes se atenúan con el crecimiento y la maduración del tejido nervioso. En el 34% de los casos se trata de niños pretérmino y se asocia a alteraciones de factores pre, peri o postnatales. Los trastornos del movimiento se clasifican en parálisis espástica, atetosis, ataxia o tipos mixtos. La espasticidad se manifiesta por aumento del tono muscular y se percibe clínicamente como resistencia a los movimientos pasivos de una extremidad Los pacientes cuadripléjicos o dipléjicos, no padecen discrepancias de longitud suficientemente importantes para representar un problema. Hay que señalar la dismetría aparente debido a la contracción o retracción de los aductores de una pierna en que una pelvis está más alta. Para poder analizar la deformación es preciso conocer el tono y su “voluntariedad” ya que la espasticidad en la contracción asociada a voluntariedad se puede corregir reequilibrando los músculos, pero la atetosis con componente voluntario e involuntario tiene pocas posibilidades de éxito. Tipos Desde un punto de vista estrictamente clínico podemos identificar cuatro grandes situaciones: diplejía espástica, tetraplejía espástica, hemiplejía, y desviaciones o inestabilidad de la columna. La localización anatómica tiene importancia a la hora de reequilibrar la musculatura. La monoplejia y la hemiplejia tienen grandes posibilidades de reequilibrio pero la diplejia y la Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 17 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo tetraplejia depende del grado de afectación y la precocidad del tratamiento rehabilitador o quirúrgico. Para el diagnóstico precoz se analiza la historia y la exploración clínica integral. Diplejía espástica es la parálisis de las extremidades inferiores con ligeras alteraciones motoras en las superiores y paraplejía las alteraciones motoras puras de las extremidades inferiores. En el espástico no todos los músculos están contraidos, el músculo espástico es independiente, fuerte y dominante, irritable ante el más leve estímulo, se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertonía emotiva y la hipertonía en la marcha. Exploración Las lesiones del neuromusculares, sistema nervioso acompañadas o no intracraneal de presentan trastornos secuelas intelectuales y sensoriales. Los síndromes neuromotores resultantes permiten distinguir cinco tipos de PCI: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez (4%) y temblores (2%). Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora nos da espasticidad o flacidez; si la lesión es de los ganglios basales aparece atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez. Al examen físico solo un 25% de PC, espásticos moderados de cierta inteligencia, los puede tratar el cirujano ortopédico y suelen presentar una actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa, cadera en adducción-flexión-rotación interna, marcha en tijera); en miembro superior (hombro junto al cuerpo), antebrazo en pronación, muñeca en flexión palmar y adducción. Las formas parapléjicas o hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejor a esta terapia, no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto. El examen muscular se deben completar los exámenes con bloqueo anestésico, para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas, retracción de partes blandas; y también con radiografías. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 18 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Las desviaciones típicas de la diplejía espástica en la cadera son el flexo el aducto y la anteversión del cuello femoral. En la rodilla el flexo, en el tobillo el equinismo, el pie equino-valgo-aducto y en la columna la escoliosis. La tetraplejía espástica se asocia frecuentemente a atetosis distónicas y sus problemas fundamentales son la luxación de caderas y la escoliosis. La hemiplejia se caracteriza por la parálisis de la mitad del cuerpo y afecta más a la extremidad superior que a la inferior, y en ésta el pie equinovaro es lo más incapacitante. Tratamiento En países donde los recursos sanitarios son escasos la PCI acostumbra a ser más frecuente y más grave, con un gran deterioro cognitivo. En estos casos se debe matizar mucho la indicación quirúrgica limitándola a aquellos pacientes que puedan llegar a colaborar, o si interfiere con la higiene o la colocación de ortesis. Se debe trabajar en equipo con neurólogo, psicólogo rehabilitador fisioterapeuta y ortoprotésico. La cirugía ortopédica sólo podrá tratar las formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. El campo de acción se reduce a menos de un 25% de la PCI para tratar los aspectos de la locomoción y de la prehensión. Previamente se ha efectuado la reeducación y la fisioterapia, la prescripción de ortesis para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas. Hay actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas hipertónicos, rigidez por retracción de partes blandas y compensación a distancia que provoca deformaciones. La contractura espástica desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor, la deformidad no. El tratamiento tiene por objetivo 1- Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y ortesis Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 19 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo 2- Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deambulación 3- Facilitar la prensión en miembro superior y la deambulación en el inferior Indicación de las ortesis 1- Estirar tejidos blandos que estén tensos 2- Mejorar deformidad articular 3- Estabilizar la posición articular 4- Como preparación preoperatoria 5- Como protección postoperatoria La cirugía está indicada 1- Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa 2- Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducación 3- Cuando factores de orden psicológico, estético o simplemente de cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo Codo en flexión La posición en flexión de 30º, o menos, se pueden corregir pasivamente pudiendo mejorar con la aponeurectomia o desinserción de los músculos flexopronadores (epitrocleares). Contracturas moderadas (30º a 70º) o las severas (más de 70º) mejoran con el alargamiento en Z de tendón del bíceps, tenotomia intramuscular del braquial anterior, desinserción de la capsula anterior y desinserción proximal del supinador largo (braquioradialis). Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 20 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Antebrazo en pronación y muñeca en flexión Generalmente asociada a la flexión del codo. Se trata de una disfunción dinámica de los músculos pronadores (pronador teres y pronador cuadratus). Debido a una sincinesia flexora la pronación se acentúa al flexionar los dedos. Recomendamos las técnicas utilizadas por Bastos Mora: desinserción proximal de los músculos epitrocleares y transferencia del pronador redondo (Pronator teres, PT) a radiales, sección del pronador cuadrado (Pronator cuadratus, PC) y transferencia del cubital anterior (Flexor carpi ulnaris, FCU) a radiales por el borde cubital del antebrazo. Con ello se relaja la flexión del codo y del carpo, se mejora la extensión del carpo y la supinación del antebrazo. Disfunciones de los dedos El predominio de la musculatura extrínseca de la mano (intrínsic minus deformity) da lugar a una hiperextensión de las articulaciones MCF e hiperflexión de las IF con la manifestación de una mano en garra, que si acompaña de hiperflexión de l muñeca deja una mano totalmente disfuncional. Esta flexión de las IF proximales diminuye si pasivamente flexionamos las MCF. Bastos Mora recomienda tratarla desinsertando las bandeletas del flexor común superficial (FDS) y pasarlas alrededor de la primera falange suturándolas en el dorso, en forma de lazo. Esto flexiona automáticamente la primera y extiende la segunda falange. Si lo que predomina es la musculatura intrínseca (intrínsic plus deformity) el aspecto es de hiperextensión de las primeras IF sin aumento de la flexión de las MCF. Se debe a la luxación dorsal de las dos bandeletas laterales del extensor largo. En general la repercusión funcional pede ser moderada.Si se cree conveniente corregirla se trata de estabilizar la segunda falange en discreta flexión mediante la tenodesis de una bandeleta fijada a la primera falange. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 21 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo La deformidad habitual del pulgar es la aducción permanente incluso quedando bajo los demás dedos (dedo alojado en la palma) lo que impide tomar cualquier objeto. Se trata de un intrínseco plus. Se trata desinsertando los flexores cortos sea a nivel proximal como a nivel distal. Otra posibilidad es que al extender los dedos sea el pulgar el que se sitúa en la palma. Se trata de un intrínseco minus. Es una hiperactividad del flexor argo y se trata halagándolo a nivel de la palma. Disfunción de la cadera La discinesia en flexión y aducción de la cadera es una de las situaciones que alteran más el equilibrio y la marcha. Se trata de una hipertonía de todo el grupo aductor, del pectíneo y ocasionalmente de los isquiocrurales. Provoca la marcha en tijera que llega a arrastrar la pelvis, inclinándola, y provocando una actitud escoliótica. La discinesia en aducción se trata con la neurectomía completa del nervio obturador. Cuando las circunstancias lo permiten se puede realizar el bloqueo con toxina botulínica para demostrar la efectividad de la posterior intervención. La discinesia en flexión es debida a la hiperactividad del grupo flexor principalmente del psoas. Esto provoca una báscula anterior de la pelvis y Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 22 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo una contractura en flexión de la rodilla. Se trata mediante la desinserción de este músculo. Cuando son los isquiocrurales los que presentan hiperactividad se manifiesta como una discinesia en extensión de la cadera, asociada a una falta de flexión de la rodilla. Se trata mediante la desinserción de los isquiocrurales a nivel del isquion. Llamamos la atención en que bajo esta musculatura se encuentra el tronco ciático, que no hay Dr. L. Lorenzo que lesionar. Alteraciones esqueléticas de la cadera La persistencia de la actitud en flexión aducción de la cadera durante el crecimiento puede provocar una coxa valga con la cadera centrada, una subluxación o una luxación de la cadera. Es evidente que se debe prevenir con la relajación quirúrgica a nivel muscular. Si la deformidad aumenta se debe realizar una reducción abierta, frecuentemente con osteotomía varizante del cuello femoral. Si a nivel de cotilo existe insuficiencia de cobertura se realiza una tectoplastia o una osteotomía de Chiari. Discinesia en flexión de la rodilla Se debe a la contractura o discinesia de los isquiotibiales que por ser músculo biarticulares se comportan pasivamente como insuficientes. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 23 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo (Imágenes del Prof J Nardi) El objetivo de la cirugía es convertir este músculo biarticular en monoarticular permitiendo la extensión de la cadera pero no repercutiendo en la posición de la rodilla. Se recomienda la desinserción de los isquiocrurales de su inserción distal, medial y lateral, para desinsertarlos en los cóndilos femorales. Una variante mucho más rápida de realizar, con lo que elimina totalmente la acción flexora es desinsertan Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 24 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo también los gemelos del fémur y cruzar las inserciones. Es decir reinsertar los isquios donde estaban los gemelos y los gemelos donde estaban los isquios, según la variante de Bastos Mora. Pie equino espástico Se trata de un desequilibrio entre los músculos retrotibiales y pretibiales con dominio de los posteriores y se acostumbra asociar a desviaciones laterales, equino-varo o equino-valgo. En el pie quedan prácticamente excluidas las operaciones sobre el esqueleto ya que acostumbran a perjudicar el equilibrio y la bipedestación. El equinismo simple o asociado a discreto varo se corrige mediante el alargamiento de Aquiles que puede ser percutáneo pero si existe varo la incisión distal debe ser medial. La desviación en varo se corrige desinsertando el tibial anterior y reinsertandolo en el peroneo lateral corto. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 25 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo En el pie equino-valgo, además del alargamiento del Aquiles, se realiza una redirección del peroneo lateral corto desinsertandolo, pasándolo por delante del peroné y volviendo a insertarlo en su lugar de origen. El peroneo lateral largo se desinserta en la planta del pie y se transfiere a dorso anclándolo al tibial anterior. Se puede completar la alineación con una artrodesis subastragalina. 3.4.3. Parálisis braquial obstétrica (PBO) En el momento del parto, al salir la cabeza y quedarse enganchados los hombros puede suceder se tengan que realizar movimientos de lateralización o flexión y extensión del cuello produciéndose tracciones de las estructuras del cuello. De todas ellas, las más sensibles son los nervios, que se pueden estirar y lesionarse. Aunque es más frecuente en el parto de vértice esto puede suceder en cualquier presentación. El plexo braquial tiene forma triangular con la base en el raquis cervical y el vértice a la altura del tercio medio de la clavícula. La puesta a tracción de este plexo por estiramiento de la cabeza o por tracción sobre el hombro puede producir la ruptura completa o el arrancamiento de las raíces de dentro de la columna, llevando a la parálisis de la extremidad superior total o parcialmente. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 26 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Al explorar un recién nacido o un niño de pocos días se apreciar que mueve menos una extremidad que la otra debe hacernos sospechar esta lesión. Pero no es solamente ésta la que puede producir los mismos síntomas. La exploración se realiza mediante el reflejo de MORO, que consiste básicamente en movilizar las dos extremidades superiores, apreciando la diferencia de movimiento y de agilidad que existe entre ambas. Cuando la extremidad está lesionada o paralizada no se mueve activamente, cayendo ésta sin ninguna resistencia. Junto con la P.B.O. la fractura de clavícula, la epifisiolisis del húmero y la contusión simple del hombro pueden producir un reflejo de MORO asimétrico. El diagnóstico diferencial se deberá establecer con esas tres entidades. La fractura de clavícula es fácil de diagnosticar porque existe deformidad y crepitación palpable sobre la clavícula. La radiografía lo confirmará. La epifisiolisis de húmero es rara y difícil de diagnosticar, ya que la epífisis no es visible en el momento de Clínicamente existir hombro nacer. puede tumefacción y un del cierto dolorimiento a la presión. En la radiografía es frecuente que no se vea nada, como mucho un discreto desplazamiento entre el húmero y la escápula, siempre realizado comparativamente con el hombro sano. La contusión simple del hombro es un diagnóstico de exclusión y de evolución, no existiendo signos clínicos ni radiológicos para confirmarla en el momento de nacer. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 27 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo La P.B.O. puede ser definida según su localización en parálisis alta, parálisis baja o parálisis total. La evolución puede dar tres tipos diferentes de P.B.O. que en realidad son manifestaciones del tipo de lesión que ha sufrido. Existe una evolución rápida y satisfactoria, con curación completa y sin secuelas en un máximo de tres meses, pudiendo apreciar la mejoría día a día durante los primeros días (Neuropraxia). Se trata en realidad de una contusión del plexo braquial con interrupción fisiológica pero no anatómica de las fibras nerviosas. En el momento de nacer la parálisis acostumbra a ser completa y superior. No existe diferenciación con los otros dos tipos. Un segundo tipo de evolución sería una evolución satisfactoria pero lenta (Axonotmesis). La lesión va a curar lentamente durante un año y durante este tiempo se pueden producir rigideces con excesiva frecuencia en la extremidad superior. Se trata en realidad de una lesión de los axones con integridad de las vainas nerviosas. Al estar las vainas íntegras los axones se van a ir recuperando aproximadamente a una velocidad de un milímetro por día, permitiendo que la recuperación motora sea total. Debido al largo tiempo que van a emplear en recorrer la distancia entre el plexo braquial y las terminaciones motoras o sensitivas se está dando oportunidad para que se establezcan rigideces, contra las cuales se debe luchar desde el primer día. El último tipo de lesión anatómica sería el arrancamiento de las raíces de la médula o la ruptura troncos plexo de los dentro del braquial Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 28 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo (Neurotmesis). Esta lesión no se puede recuperar nunca de forma total. El nervio en su afán de recuperarla hará un neuroma al no poder entrar los axones proximales en los troncos distales. En estos casos no existen modificaciones clínicas en las exploraciones sucesivas. EVOLUCIÓN Tipo I: Recuperación rápida y sin secuelas Tipo II: Recuperación lenta total pero sin rigideces Tipo III: No recuperación motora y rigideces Puede suceder que una PBO total, en un principio, se delimite a parálisis parcial a los pocos días. En esos casos se juntan dos tipos diferentes de lesiones. Por término general mientras más extensa es la lesión al principio peor es el pronóstico, y si a los tres meses no ha habido signos claros de recuperación hay que pensar en una lesión definitiva. Basado en estos principios, el tratamiento debe realizarse de inmediato, una vez establecido el diagnóstico. El no haber podido realizar un diagnóstico diferencial con los demás tipos de lesiones no excluye el tratamiento, que será al inicio idéntico para todos. Se trata de dejar al hombro en el mayor reposo posible para lo cual se sujeta con un imperdible la manga de la camiseta del lado afecto a la cama, con el brazo separado del cuerpo y el codo doblado 90º. En esta posición se permite que las estructuras del hombro permanezcan relajadas y ceda la inflamación que siempre existe Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 29 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo durante las primeras horas. Deberá permanecer en esta posición durante los tres o cuatro primeros días. Pasados estos días, deberemos adoptar una postura terapéutica con respecto a la lesión. En el tipo I la evolución se puede ver con facilidad durante los primeros días al realizar la exploración diaria, observándose claramente la diferencia. Normalmente no requieren tratamiento. El problema existe cuando a los 10 o 15 días existe muy poca diferencia con la primera exploración o ninguna. En este caso nos podemos encontrar ante un tipo II o III. En ambos casos nuestro mayor enemigo son las rigideces que se establecen en toda la extremidad superior. Si el nervio se va a recuperar, cosa que sucede en el tipo II, deben encontrarse los músculos y las articulaciones en el mejor estado posible en cuanto llegue al final de su recorrido y empiece a neurotizar sus terminaciones. Sería lamentable que habiendo realizado el nervio el esfuerzo de recorrer toda la vaina nerviosa, desde el plexo hasta las terminaciones motoras o sensitivas, se encontrara que éstas están atrofiadas o las articulaciones que debe mover estuvieran rígidas por contracturas musculares, capsulares o ligamentosas. Con estas premisas, se debe establecer un sistema de movilización diaria y total de toda la extremidad superior, que se le enseñará a la madre por el pediatra o por el fisioterapeuta. A los tres meses ya podemos establecer con alguna exactitud el diagnóstico diferencial entre el grupo II y el grupo III. En este último no habrá prácticamente diferencia con la primera exploración. El tratamiento es el mismo que el grupo II. Si a los seis meses no existe recuperación se puede realizar el abordaje quirúrgico del plexo braquial, su exploración y su reparación con sutura o injerto si es posible. La decisión de intervenir a estos niños a los 10 o 12 meses de edad es realmente difícil, pero la evolución puede ser tan satisfactoria que compense las dificultades técnicas de una microcirugía de plexo braquial a esta edad. La secuela de la falta de rotación externa se puede solucionar con una osteotomía derrotativa de humero. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 30 Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Experiencia en el Hospital Central e Maputo (Mozambique) por el Dr Mathias Smauch Ha estudiado 84 casos en 2 años, con una incidencia de 0,89/1000 de los nacidos vivos (la incidencia oscila entre 0,57/1000 de Gilbert (1991) y el 2,5/1000 de Hardy (1982)). El 20% fue enviado con más de 4 semanas de edad. El 87% (73 casos) fue una parálisis alta y el 13% (11 casos) una parálisis total. En 55 casos el parto fue normal, en 22 laborioso y en 9 por cesárea. El peso en 45 casos se situaba por encima de 3,5 Kg (uno de 5 kg). Ha revisados 46 después de 6 meses de fisioterapia. Encontrando 36 de ellos (78,3%) totalmente recuperados (33 Erb y 3 total). En 4 (8,7%) recuperación parcial. En 6 (13%) ninguna recuperación (5 Erb y 1 total). Se ha observado 2 contracturas de hombro, 1 déficit en la mano y 4 grave alteración neurológica. Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 31
