2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomotor Informe sobre

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Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomotor
Informe sobre la salud en el mundo. OMS 2008 (clic para ver enlace)
“”A escala mundial, el gasto anual en salud de los gobiernos varía entre
unos escasos US$ 20 por persona hasta más de US$ 6000. Unos 5600
millones de personas de países de ingresos bajos y medianos tienen que
pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud
que reciben.
Dado el aumento de los costos de la atención de salud y el
desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal
en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo
del límite de pobreza.
Se registran enormes diferencias sanitarias dentro de los países, y a veces
incluso dentro de una misma ciudad. Por ejemplo, en Nairobi, la tasa
mortalidad de los menores de cinco años es inferior a 15 por 1000 en una
zona de ingresos altos, mientras que en un barrio de chabolas de la misma
urbe llega a 254 por 1000”
La estadística ortopédica a lo largo de un año en un hospital de la India fue
la siguiente: fracturas y secuelas 29%, deformidades congénitas 6,5%,
polio 4,4%, osteomielitis y artritis 2,4%, deformidades asociadas a
malnutrición 3,3%, tumores 1,7%.
Traumatismos
En muchos de los países en desarrollo las
lesiones traumáticas representan,
aproximadamente, el 70% de las patologías de
las cuales algo más de la mitad (37%) se deben
a accidentes de circulación. El 90% de los
accidentes de circulación y el 85% de las
muertes ocurren el los países con menor
desarrollo. Los peatones se afectan entre un
41% a 75% siendo los ciclistas los más afectos
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en el sureste de Asia (39% al 63% de los fallecidos). Los niños están seis
veces más expuestos en estas zonas que en las desarrolladas. Hay gran
diferencia en la atención entre zona urbana (en algunos sitios el 60%) y las
zonas rurales (solo el 38%).
En el adulto las fracturas más frecuentes son la del fémur, tibia, antebrazo
y húmero y las producidas por accidente de tráfico, frecuentemente
abiertas. En el niño hasta los 16 años la causa más habitual de
hospitalización
son
los
traumatismos
(60%)
y
las
infecciones
osteomusculares (30%). En los niños varones son frecuentes las caídas de
árboles (fracturas en las extremidades superiores) y el atropello.
En países del Norte, con capacidad asistencial, se ha detectado en 730
lesiones en niños de 0 a18 años una mayor frecuencia en la extremidad
superior (33,5%) y de ellas un 12% en la zona distal del húmero.
El fallecimiento por accidente de circulación (74% en zonas de menor
desarrollo
de
los
856.000
muertos
por
año
en
el
mundo)
incide
especialmente (un 55%) en el grupo de edad entre 15 y 44 años, siendo el
74% varones. Estamos hablando de un 18,8 por 100.000 habitantes que
comparado con Suecia, en 2005, era de 5,6 por 100.000 habitantes. Esto
nos permite tener una visión de la gravedad de problema. Se estima que el
coste representa más del 2% de PIB de algunos de estos países.
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Evidentemente esta situación cambia según el país en función del número
de vehículos, su antigüedad y mantenimiento, el estado de la red viaria y la
cultura ciudadana en términos de circulación.
Donde las vías de acceso entre poblaciones se reducen a las carreteras
(muy malas en general y no asfaltadas ni mantenidas) no es raro que las
poblaciones se desplacen, de día o de noche, caminando por ellas, lo cual
justifica el atropello al viandante.
Preferentemente el tratamiento debe ser conservador y funcional. La
indicación de reducción abierta debe ser en función de las posibilidades
técnicas, equipamiento y habilidades en casa caso. Cuando se decide la
cirugía ésta debe ser bien planeada, simple y efectiva con el mínimo coste
(ver comentarios de DA Spiegel en “Bibliografía entorno sanitario”).
Heridas por arma de fuego
Mil personas mueren diariamente por causa de las armas de fuego. Se
estima que se producen 500.000 lesiones cada año en todo el mundo por el
uso de estas armas.
La Organización Mundial de la Salud estimó en 2001 que esas heridas
representaron aproximadamente un cuarto de las 2,3 millones de muertes
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violentas: 42% de ellas por suicidios, 38% homicidios y 26% relacionados
con guerras y otros conflictos armados.
Son más habituales en hombres que en mujeres (8:2) siendo en estos en
individuos más jóvenes (25-35 años). En países
no envueltos en
actividades bélicas se ha producido por proyectiles de baja velocidad
durante un robo o intento de asalto (75%) y la lesión más frecuente ha sido
en extremidades.
La cantidad de armas cortas o de asalto son enormes pudiendo pensar que
el 10% de los varones adultos dispone de ellas o las “alquilan” a las fuerzas
armadas, compartiendo los beneficios. Un AK 47 (el celebre Kalashnikov),
usado, puede costar en el mercado negro algo menos de 100 €.
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Minas antipersona
No se sabe exactamente el numero de minas que hay colocadas en todo el
mundo. Una estimación, probablemente a la baja, habla de 100 a 140
millones de minas enterradas en 71 países de los cinco continentes y que
cada año se colocan entre 2 a 5 millones de nuevas minas. Por cada mina
que se destruye se entierran 20, y al ritmo actual se tardarían 1.000 años
en destruir todas las que no hayan explotado.
Colocar una mina puede costar 1,8 euros, pero desactivarla puede llegar a
mucho más: hasta 718 euros.
Unas cien factorías de 48 países producen y exportan 340 modelos de
minas terrestres y cada año continúan fabricando nuevos modelos más
“eficiente”.
Se estiman en 2.500 personas mutiladas cada mes por las minas terrestres.
Los países más afectados, por el momento, son Afganistán, Angola,
Camboya, Laos, Irak, Mozambique, Somalia, Rwanda, Etiopia, Burma,
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Vietnam y la antigua Yugoslavia. Las minas producen la misma cantidad de
fallecidos que de mutilados (amputaciones de extremidades).
Al menos el 20% de las 15.000 a 20.000 personas que mueren o quedan
discapacitadas cada año a causa de ese tipo de explosivos son niños. El
85% de los menores víctimas de minas mueren antes de recibir atención
médica.
Según estimaciones del Comité Internacional de la Cruz Roja, 280 millones
de habitantes de territorios afectados estaban en situación de alto riesgo en
1996.
La Cruz Roja ha clasificado las lesiones por minas terrestres en tres
Patrones Básicos (PB):
PB 1 se produce por pisarla lo que provoca amputación de extremidades
inferiores y genitales.
PB 2 se produce por las minas de
fragmentación con gran cantidad de
metralla incrustada en cualquier parte
del cuerpo.
PB 3 es la causada en el intento de
desactivación o por niños que juegan
con ella y provocan lesión es en las
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extremidades superiores y traumatismo craneoencefálico.
A pesar del compromiso del tratado de Otawa en 1999 no todos los países
lo han firmado, y casi ninguno lo cumple.
El negocio de las armas sigue siendo uno de los mayores del mundo y solo
una voluntad política global de no venta permitiría reducir el problema, ya
que no eliminarlo, debido al gran número que las que ya existen y se
mantienen en más o menos buen estado de funcionamiento.
Infecciones
Las infecciones son el segundo grupo de patologías que más se observan.
Entre las infecciones óseas y articulares destaca la osteomielitis aguda
hematógena, y sus complicaciones, junto con las artritis sépticas de las
grandes articulaciones.
En niños y adolescentes las infecciones osteoarticulares son causa frecuente
de internamiento, siendo más habitual la artritis séptica del hombro, cadera
y rodilla, y la osteomielitis hematógena de tibia, fémur y húmero. La artritis
de cadera se provoca por punciones inadecuadas al realizar una punción
arterial femoral para una oximetría y llegar a la articulación. La falta de
desbridamiento precoz lleva a la necrosis o epifisiolisis de la cabeza femoral
llegándose a luxar la cadera perdiendo totalmente la articulación (lost hips).
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Las infecciones crónicas son, no solo las complicaciones de la osteomielitis
hematógena, sino también secuelas de fracturas abiertas mal tratadas o a
consecuencia de osteosíntesis.
En el Hospital Central de Maputo (Mozambique) la tasa actual de infecciones
postosteosintesis es menor del 5%, pero en el estudio que realizaron en
1995
era
del
12%.
El gran problema
de
algunas
patologías es su
diagnóstico
precoz llevando a
secuelas
incapacitantes
principalmente
en niños, como la
artritis séptica da
cadera.
La tuberculosis ósea, particularmente de la columna vertebral es también
una preocupación importante.
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Las patologías degenerativas son poco frecuente
comparativamente con los países desarrollados.
La realidad es que la artrosis de grandes
articulaciones, tales como cadera y rodilla,
muchas veces son secundarias a traumatismo o
problemas ortopédicos infantiles no observados
o tratados de forma tardía.
En relación a los tratamientos se prioriza la
artrodesis o las osteotomías correctivas sobre
las artroplastias. Estas, particularmente las de la
cadera, quedan reservadas para algunos casos muy especiales y bien
estudiados debido a dificultades de tipo económico y de infraestructura.
Quemaduras
Hay recordar que en países cálidos también hay periodos
de frío, o en zonas montañosas es habitual que se así,
con lo que las quemaduras son relativamente frecuentes,
especialmente en bebés y niños. Los alimentos se cocinan
con carbón o leña en fuegos a ras de suelo o en
situaciones de precariedad con lo que los accidentes y
quemaduras en infantes no son raros.
Existen otras situaciones más ligadas a cultura como la posibilidad de echar
agua hirviendo al marido y su pareja pillados en relación extramatrimonial.
En algunos países el paciente epiléptico no es un enfermo sino un
embrujado, con
lo que durante
un
ataque
epiléptico si se
cae
al
fuego
nadie lo quiere
rescatar por si
temor a contamina con el hechizo.
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En cualquier caso se generan grandes secuelas asociado a un tratamiento
inadecuado de las heridas perdiendo la funcionalidad de las extremidades,
además del perjuicio estético.
Defectos congénitos y adquiridos
Existe una mínima incidencia de displasia del desarrollo de la cadera y de
escoliosis. Se observan secuelas de poliomielitis en adultos, y no se
observan casos clínicos de poliomielitis en niños donde se han realizado un
programa nacional de vacunación. Todavía existen países con alta incidencia
de secuelas de polio como la India y Etiopia tanto por falta de vacunación
como por vacunaciones defectuosas, en general por el mal transporte,
refrigeración y caducidad de las vacunas.
Se están realizando de manera oficial importantes campañas en África
(lema: Eche fuera la polio de África), muchas veces subvencionadas por
entidades privadas y con el apoyo, a veces obligado, de ceder vehículos
para el transporte
de
personal y
vacunas. Eso
lleva
a que
está
desapareciendo rápidamente los casos nuevos y en algunos países solo se
ven las secuelas anteriores a las campañas de vacunación.
Uno
de
los
principales
problemas es el
pie equinovaro y
la enfermedad de
Blount.
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No es raro ver adultos por pie equinovaro a los que no se ha realizado
ningún tratamiento.
Lo mismo sucede con la enfermedad de Blount (Tibia vara congénita).
Un problema diferente son las agenesias
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y las disrrafias de columna (meningocele y mielomeningocele), que son
relativamente abundantes (Fig 33 y 34) con sus gravísimas secuelas (Fig.
35).
No tenemos una explicación contrastada para explicarlo pero se piensa en
la mala nutrición y la mala utilización de medicamentos. En muchas
culturas de estos países toda fiebre es malaria y toda diarrea es cólera, lo
que lleva a una medicación inadecuada y frecuente.
Los defectos adquiridos mas significativos son el genu valgo y varo
secundarios
a
traumatismo,
las
consolidaciones
viciosas
y
las
pseudoartrosis.
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Tumores
El primer problema es el diagnóstico precoz o en fases iniciales. Es
sorprendente comprobar que los problemas tumorales ocupen el 10% de
las patologías. Existe frecuentemente falta de acceso a los exámenes
anatomopatológico, realizados en unos pocos hospitales centrales.
Referente
al
diagnóstico
faltan, en general, técnicas de
imagen (calidad radiográfica,
TAC y RM), así como isótopos
radiactivos.
El tratamiento general de los
tumores malignos ha sido la
amputación de la zona o del
miembro afecto.
Osteogénesis imperfecta
También sorprende la
frecuencia
de
osteogenesis imperfecta
en la raza negra, con
sus
graves secuelas
por falta de tratamiento
profiláctico o reparador
de la deformidad.
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Secuelas en el aparato locomotor
En los países con escasos recursos las secuelas son mucho más frecuentes
de lo que nos podemos imaginar. Se producen por cualquiera de los
diagnósticos
apuntados
anteriormente a los que se añade un
factor cultural de resignación, lejanía
a
los
centros
insuficiencia
de
de
tratamiento
medios
y
e
de
experiencia.
En alguna ocasión se ha transformado en un medio de subsistencia y el
paciente se ha negado a un intento de reparación por miedo a perder su
“estatus” social.
De una manera muy elemental pero didáctica las dividiremos en:
-
Secuelas que dificultan la vida habitual pero no totalmente el
trabajo
-
Secuelas que dificultan el desplazamiento pero no algún tipo
de trabajo
-
Las que dificultan desplazamiento y trabajo pero no pero no
precisan de una tercera persona
-
Las que precisan atención y ayuda de su entorno
Las primeras son frecuentemente debidas a traumatismos y fracturas que
han dejado acortamiento o desalineación, así como osteomielitis.
Las segundas serian típicas de las lesiones medulares o poliomielitis de
extremidades inferiores. Las terceras podrían ser la suma de las dos
primeras y por último los afectos de graves problemas neurológicos
centrales o periféricos (parálisis cerebral, espina bífida, grandes polios).
En todas ellas la cirugía del aparato locomotor puede mejorar la situación y
proporcionar una autonomía total o parcial.
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Lo esencial
Fracturas, infecciones y alteraciones congénitas son las patologías más
habituales en los países que no disponen de suficientes recursos
sanitarios
Son patologías diferentes o dejadas a su libre evolución sin tratar, o de
tratadas de manera insuficiente.
Se generan gran cantidad de discapacidades por la falta medios o
experiencia
La realidad
La frecuencia y características de las patologías en las zonas del
mundo con menor desarrollo no son las mismas que en los países
más
evolucionados.
Por
lo
que
especialistas
excelentemente
formados en estos últimos no son igual de útiles que los que tienen
experiencia en estas especiales circunstancias.
Por ejemplo la inexistencia de graves osteomielitis del recién nacido o
de poliomielitis en los países evolucionados hace que les falten
conocimientos y experiencia en su tratamiento.
La falta de medios también dificulta a algunos especialistas de países
del norte su efectividad en situaciones de escasos recursos.
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