Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo

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Impreso en España Depósito legal: B-1407-2008
ISSN: 1888-4008
Vol. 2 Núm.
1 Enero-Marzo 2009
Editorial
Tiempos difíciles para el área del diagnóstico in vitro
1
F.V. Álvarez
Originales
Aplicación del modelo Seis-Sigma en la mejora de la calidad analítica
del laboratorio clínico
2
C. Ricós, C. Perich, V. Álvarez, C. Biosca, M.V. Doménech, C.V. Jiménez, J. Minchinela,
M. Simón, F. Cava, J.V. García Lario y P. Fernández
Evaluación del sistema automatizado Sperm Class Analyzer® (SCA)
para análisis del semen
8
C. Aulesa, M. Cabrera, R. Alonso, M. Benítez y M. Martínez
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clínicos
17
Á. Salas García, C. Gimeno Bosch, M. Buxeda Figuerola y X. Martínez Ollé
Nota técnica
Utilidad de dos marcadores biológicos de infección bacteriana en
niños menores de 2 años
30
J.L. Pascual Gómez, M. Palanca Giménez, F. Bermudo Guitarte, M. Valle Jiménez y
F. Gascón Luna
Revisión
Nuevos marcadores en el síndrome coronario agudo
34
D. Pérez Surribas, M.C. Cárdenas Fernández, M. Cortés Rius, M. Fernández García,
M. García Montes, I. Llompart Alabern, T. Rodríguez González, C. Valldecabres Ortiz,
J.A. Viedma Contreras, E. Zapico Muñiz y C. Martínez Bru
Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo
47
A. Fernández Fernández, B. Prieto García y F.V. Álvarez Menéndez
Documento
Armonización de resultados de HbA1c en España
56
R. Goberna, M. Aguilar-Diosdado, K. Santos-Rey y J. Mateo
Carta al Director
Acidosis metabólica grave por intoxicación con etilenglicol
59
M.C. Sanz-Aránguez Felipe y M. Rey Múgica
Fe de errores
Fe de errores de “Síndrome hemofagocíticio: un caso”
B.B. Elorza
61
Vol. 2 Num.
1 January-March 2009
Editorial
Difficult times for in vitro diagnosis
1
F.V. Álvarez
Original articles
Application of the Six-Sigma model to improve analytical quality
in the clinical laboratory
2
C. Ricós, C. Perich, V. Álvarez, C. Biosca, M.V. Doménech, C.V. Jiménez, J. Minchinela,
M. Simón, F. Cava, J.V. García Lario and P. Fernández
Evaluation of automated system Sperm Class Analyzer (SCA) for
semen analysis
8
C. Aulesa, M. Cabrera, R. Alonso, M. Benítez and M. Martínez
Annual quality plan in a clinical laboratory
17
Á. Salas García, C. Gimeno Bosch, M. Buxeda Figuerola and X. Martínez Ollé
Technical note
Use of two bacterial infection biomarkers in children under
2 years old
30
J.L. Pascual Gómez, M. Palanca Giménez, F. Bermudo Guitarte, M. Valle Jiménez
and F. Gascón Luna
Revision
New biomarkers in acute coronary syndrome
34
D. Pérez Surribas, M.C. Cárdenas Fernández, M. Cortés Rius, M. Fernández García,
M. García Montes, I. Llompart Alabern, T. Rodríguez González, C. Valldecabres Ortiz,
J.A. Viedma Contreras, E. Zapico Muñiz and C. Martínez Bru
Current state of the non-invasive prenatal diagnosis methods
47
A. Fernández Fernández, B. Prieto García and F.V. Álvarez Menéndez
Document
Harmonization of the results of HbA1c in Spain
56
R. Goberna, M. Aguilar-Diosdado, K. Santos-Rey and J. Mateo
Letter to the Director
Severe metabolic acidosis due to ethylene glycol poisoning
59
M.C. Sanz-Aránguez Felipe and M. Rey Múgica
Erratum
Erratum to “hemofagociticio syndrome: a case”
B.B. Elorza
61
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClinlegal
NOTA DE AGRADECIMIENTO A LOS REVISORES DE 2008
Relación de revisores que han participado durante el año 2008 en la valoración crítica
de artículos presentados a REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO para su publicación
María del Pino Afonso Medina
José Ángel Aguilar Doreste
María Jesús Alsina Kirchner
Luisa Álvarez
Francisco V. Álvarez Menéndez
Manuel Arroyo Fernández
Carmen Betriu Cabecerán
Ernest Boquet Jiménez
Antonio Buño Soto
Ernesto Casis Sáenz
María del Patrocinio Chueca Rodríguez
Antonio Cruceyra Ventin
M. Ángeles Cuadrado Cenzual
Aitor Delmiro Magdalena
Ramon Deulofeu Piquet
María Ángeles Diéguez Junquera
María Vicenta Domenech Clar
Aureli Esquerda Serrano
Margarita Esteban Salan
Begoña Ezquieta Zubicaray
Carme Farré Masip
Xavier Filella Pla
Miguel García Montes
Ana García Raja
José Antonio Garrote Adrados
Alba Cecilia Garzón González
José Manuel Gasalla Herraiz
Nuria Giménez Gómez
Ana Godino García
José Manuel González de Buitrago
Montserrat González Estecha
Joaquin González Revalderia
José María Hernández Pérez
Mercedes Ibarz Escuer
Carmen Mar Medina
José Luis Marin Soria
Cecília Martínez-Brú
María Jesús Martínez de Osaba Madariaga
Daniel Mazziotta
Jesús Molano Mateos
Josefina Mora Brugués
Raluca Oancea
José Manuel Pena Ezquerra
M. Rosario Pérez Saldaña
David Pérez Surribas
Carme Perich Alsina
Aída Pitarch Velasco
Santiago Prieto Menchero
Alfredo Repáraz Andrade
Carmen Ricos Aguila
Manuel S. Rodríguez Oliva
Isabel Sánchez Prieto
Rosa Maria Segura Cardona
Josep Torres Nicolau
Juan Carlos Vella Ramírez
Salvador Ventura Pedret
Maria Dolors Xirau Vergés
Edgar Zapico
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):1
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
EDITORIAL
Tiempos difı́ciles para el área del diagnóstico in vitro
‘‘Difficult times for in vitro diagnosis’’
En la actualidad, desgraciadamente, no soplan vientos
favorables en el área del diagnóstico in vitro, laboratorio
clı́nico. Desde hace tiempo, en determinadas comunidades
autónomas, se han tomado o se están tomando decisiones
importantes en el tema de la Sanidad Pública, debido al
gasto creciente e insostenible que se está produciendo. Ante
este hecho, uno de los objetivos es disminuir el gasto del
laboratorio clı́nico. En principio, la idea parece correcta,
excepto si se cree que esta medida corregirá y, por lo tanto,
resolverá el incremento de gasto en la Sanidad Pública.
Por el contrario, serı́a una actuación correcta conseguir
una mayor eficiencia no sólo en el laboratorio clı́nico sino
también en el resto de los servicios sanitarios. Uno de los
principios básicos, quizás el más importante, para conseguir
una mayor eficiencia en los servicios sanitarios es tomar
decisiones basadas en las opiniones de los profesionales
reconocidos por las sociedades cientı́ficas, y digo profesionales, en plural, porque una sola opinión estarı́a sesgada por
naturaleza.
Es un craso error solicitar la opinión de las sociedades
cientı́ficas acerca de un proyecto, cuya decisión ya está
tomada, para, a pesar de que dichas sociedades no estén de
acuerdo con dicho proyecto, justificar moralmente la
decisión ya tomada previamente. La idea, proyecto, de
externalización del laboratorio clı́nico es un error, y será un
fracaso a largo plazo, aunque por desgracia quien haya
tomado esa decisión polı́tica probablemente ya no tendrá
responsabilidades y, por lo tanto, quienes sufrirán las
consecuencias serán los profesionales sanitarios y los
usuarios.
Y digo que es un error basándome en que el único objetivo
que persigue el polı́tico es el estrictamente económico, ya
que el de calidad lo desconoce, pensando que el gasto final
debe ser inferior al que se tendrı́a en el hospital público.
Ignoran, por desconocimiento, todo el valor añadido que
acompaña a un resultado, siendo este último lo único que va
a aportar un laboratorio privado. La ausencia de diálogo
clı́nico-facultativo del laboratorio en ambas direcciones, la
proximidad del laboratorio al clı́nico, la calidad, la
investigación, la gestión económica, que ya se realiza en
muchos laboratorios, entre otras, dejarán de existir con la
mencionada externalización.
No es menos cierto que se ha pasado de no exigir una
mayor eficiencia a los profesionales del laboratorio clı́nico a
decidir que el proyecto ideal es la externalización, porque
es más rentable económicamente. En otras palabras, nos
vemos obligados a tomar esta decisión porque ustedes no
son eficientes. Los profesionales del laboratorio tenemos
todos la obligación, dado los vientos desfavorables que
soplan, de ser más eficientes. Aquellos que tenemos una
mayor responsabilidad debemos ofrecer proyectos a la
Administración Pública que demuestren que podemos ser
eficientes y competitivos incluso con los laboratorios
privados, que son los que pretenden demostrar que en el
área del diagnóstico in vitro lo pueden hacer más barato, a
secas.
Las sociedades cientı́ficas AEBM, AEFA y SEQC tomaron la
decisión en los dos últimos años de fusionar sus congresos,
con el objetivo de reducir gastos a las empresas del
diagnóstico in vitro, para conseguir un congreso más potente
en todos los aspectos, fundamentalmente en el cientı́fico.
Ası́ mismo, han decidido crear una nueva revista cientı́fica,
REVISTA DEL LABORATORIO CLÍNICO, con el objetivo de que satisfaga
cientı́ficamente a todos los profesionales del laboratorio
clı́nico. Las tres sociedades mencionadas han desarrollado
estos proyectos pensando que era la opción correcta y
necesaria.
La situación actual nos exige demostrar a las instituciones
públicas que podemos y debemos ser eficientes, presentando proyectos que demuestren que el laboratorio clı́nico
ejerce un papel muy importante en el cuidado del paciente,
siendo indispensable que esté al lado del clı́nico y que, por
lo tanto, es un craso error su externalización.
Francisco V. Álvarez
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo,
Asturias, España
1888-4008/$ - see front matter & 2009 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/S1888-4008(09)00010-5
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):2–7
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
ORIGINAL
Aplicación del modelo Seis-Sigma en la mejora de la calidad
analı́tica del laboratorio clı́nico
Carmen Ricósa,b,, Carmen Pericha,c, Virtudes Álvareza,d, Carmen Bioscaa,e,
M. Vicenta Doménecha,f, Carlos Vı́ctor Jiméneza,g, Joana Minchinelaa,g,
Margarita Simóna,h, Fernando Cavaa,i, José Vicente Garcı́a Larioa,j y Pilar Fernándeza,k
a
Comisión de Calidad Analı́tica de la Sociedad Española de Quı́mica Clı́nica y Patologı́a Molecular
Laboratoris Clı́nics, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
c
Laboratori Clı́nic Bon Pastor, Barcelona, España
d
Laboratori Clı́nic de L’Hospitalet, Barcelona, España
e
Servicio de Bioquı́mica Clı́nica, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
f
Laboratori Clı́nic Manso, Barcelona, España
g
Laboratori Clı́nic Barcelonès Nord i Vallès Oriental, Badalona, Barcelona, España
h
Consorci Laboratori Intercomarcal, Vilafranca del Penedés, Barcelona, España
i
Laboratorio Fundación Hospital Alcorcón, Madrid, España
j
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
k
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b
Recibido el 31 de julio de 2008; aceptado el 30 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE
Modelo Seis Sigma;
Mejora de la calidad;
Laboratorio clı́nico
Resumen
Introducción: el modelo Seis Sigma es una herramienta de gestión de la calidad que se
basa en la medida de la variabilidad de un proceso, en términos de desviación tı́pica o de
fallos por millón. Implica haber definido previamente una especificación de la calidad para
el proceso que se investiga.
Material y método: este trabajo estudia los datos obtenidos en los programas de garantı́a
externa de la calidad de la Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y Patologı́a Molecular
(SEQC), con el propósito de deducir consecuencias prácticas que aseguren el diagnóstico y
el seguimiento correctos del paciente, mediante el informe aportado por el laboratorio. Se
incluyen magnitudes biológicas con especificaciones de la calidad definidas para
situaciones clı́nicas concretas (colesterol, glucosa, glucohemoglobina y antı́geno prostático
especı́fico total) y con valores de variación biológica bajos (ión sodio, albúmina),
intermedios (colesterol, creatinina, glucosa) y altos (hierro, triglicéridos). El valor sigma
se calcula mediante el cociente entre el lı́mite de tolerancia establecido y la variabilidad
del proceso.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Ricós).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.10.003
ARTICLE IN PRESS
Aplicación del modelo Seis-Sigma en la mejora de la calidad analı́tica del laboratorio clı́nico
3
Resultados: los valores sigma obtenidos son adecuados (X3) si se toman especificaciones
muy permisivas, mientras que no lo son cuando se desea cumplir la especificación derivada
de la variación biológica. Ello indica que los instrumentos y métodos analı́ticos disponibles
en nuestro mercado requieren un procedimiento de control de la calidad muy cuidadoso
(procesamiento de varias muestras control, necesidad de realizar repeticiones, etc.).
Conclusiones: en ningún caso se debe confundir el objetivo de alcanzar la calidad
necesaria para el adecuado uso clı́nico del informe analı́tico con el de conseguir un
laboratorio industrialmente productivo; ambos forman parte del concepto de calidad
total.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS
Six Sigma model;
Quality improvement;
Clinical laboratory
Application of the Six-Sigma model to improve analytical quality in the clinical
laboratory
Abstract
Introduction: The Six Sigma model is a management tool based on measuring process
variability, in terms of standard deviation or defects per million. It involves defining the
specifications of the quality desired for the process investigated.
Material and method: This work uses data obtained by the laboratories participating in
the external surveys organized by the Spanish Society of Clinical Biochemistry and
Molecular Pathology (SEQC), with the aim of promoting practical recommendations for
assuring satisfactory patient diagnosis or monitoring through the laboratory report. The
analytes included have quality specifications defined for specific clinical situations
(cholesterol, glucose, HbA1C, total PSA) and have narrow (albumin, sodium), medium
(cholesterol, creatinine, glucose) and wide (iron, triglyceride) biological variations.
Results from control materials with the relevant concentrations to make clinical decisions
have been used in this study. Sigma matrix is calculated from the ratio between quality
specification and process coefficient of variation.
Results: Results obtained show that sigma values are good (X3) when using permissive
quality specifications, whereas they are poor if quality specifications are derived from
biological variation. This finding indicates that instruments and methods available in our
field require a strict quality control procedure (several control samples per run, repeated
tests, etc.).
Conclusions: The objective of obtaining the quality required for adequate clinical use,
must not be confused with that of achieving an economically productive laboratory; both
are part of the concept of total quality management.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El modelo Seis Sigma es una herramienta de gestión de la
calidad que introduce el concepto )mejora* en el clásico
ciclo de Deming PDCA (plan, do, check, act) para gestionar
un proceso. Se basa en la medida de la variabilidad de un
proceso, en términos de desviación tı́pica o de fallos
(defectos) por millón.
Implica haber definido previamente una especificación
de la calidad, también denominado lı́mite de tolerancia, lı́mite de aceptabilidad o requisito de la calidad,
para el proceso que se investiga. Éste, en el proceso
analı́tico del laboratorio clı́nico, puede estar basado en
cualquiera de los criterios aceptados en el acuerdo de
Estocolmo, 19991.
El valor Seis Sigma ideal implica que la variabilidad de un
proceso debe caber 6 veces dentro del lı́mite aceptable
preestablecido, para considerar que el proceso funciona
perfectamente. Un valor sigma de 3 es considerado como
indicativo de calidad mı́nima aceptable para un producto o
proceso2.
El valor sigma permite comparar la calidad de procesos
muy dispares, por ejemplo, la seguridad de una lı́nea aérea,
la seguridad de un neumático, la pérdida de equipajes en un
aeropuerto, la variabilidad de resultados entre laboratorios
usuarios de un mismo método e instrumento, etc. Los
valores sigma ideales para estos ejemplos son 6, 5, 4 y 3,
respectivamente2. Gras y Philippe3 realizaron una revisión
muy completa sobre la aplicación del modelo Seis Sigma en
el laboratorio clı́nico.
Con el objeto de determinar el valor sigma de las
prestaciones analı́ticas en nuestro paı́s, este trabajo estudia
los datos obtenidos en los programas de garantı́a externa de
la calidad de la Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y
Patologı́a Molecular (SEQC). El propósito final es deducir
consecuencias prácticas que aseguren el diagnóstico y el
seguimiento correctos del paciente, mediante el informe
aportado por el laboratorio.
ARTICLE IN PRESS
4
C. Ricós et al
VB
5
CSC
4
3
2
1
sCG ¼ ETT =CVglobal
rro
H
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A
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C
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n
po
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1c
H
G
lu
co
in
a
in
in
m
bú
Io
n
So
Las fórmulas utilizadas para calcular los dos parámetros
mencionados son:
Al
– Satisfacción de las necesidades médicas en una situación
clı́nica concreta.
– Variabilidad biológica.
– Criterios de expertos y encuestas a especialistas.
– Especificación mı́nima consensuada entre las sociedades
cientı́ficas españolas SEQC, AEFA y AEBM6.
a
0
d
Se define la especificación de la calidad para el error total
(ETT) como la desviación de una determinación única de un
material control respecto al valor teórico de dicho material5. Para ello se utilizan cuatro de los criterios aceptados
internacionalmente en Estocolmo1 que, en orden decreciente en cuanto a utilidad médica, son:
6
at
– Calidad global de una prueba (CG), que tiene en cuenta
la variabilidad de los resultados obtenidos por todos los
laboratorios para una prueba (p. ej., determinación de
glucosa en sangre).
– Calidad de un instrumento (CI), que es consecuencia de la
variabilidad de los resultados producidos por los usuarios
de un mismo instrumento y método analı́tico.
re
Se utilizan los datos obtenidos en el programa de garantı́a
externa de la calidad de la SEQC de bioquı́mica en suero, del
año 20064.
Las magnitudes estudiadas son: albúmina, antı́geno
prostático especı́fico (PSA) total, colesterol, creatinina,
glucosa, glucohemoglobina (HbA1C), hierro, ión potasio, ión
sodio y triglicérido. Para cada magnitud se han tomado los
resultados obtenidos para los lotes control de concentración
próxima a los valores de decisión clı́nica. Estos datos se
encuentran disponibles para los usuarios del programa en la
página web (http://www.contcal.org/k3/).
El valor sigma se calcula mediante el cociente entre el
lı́mite de tolerancia establecido y la variabilidad del
proceso. Sobre la base de los resultados obtenidos en los
programas de garantı́a externa de la calidad, se calculan los
siguientes parámetros:
derivadas de la variación biológica (VB) y del Consenso de
Sociedades Cientı́ficas (CSC) y en orden creciente respecto
al valor derivado de la variación biológica. El valor sigma
calculado con las especificaciones de consenso es bastante
uniforme entre las diversas magnitudes estudiadas (de 2,2 a
3,5). En cambio, cuando la especificación se basa en la
variación biológica, el valor sigma varı́a más (entre 0,4 y
4,9), y es menor para las magnitudes con fuerte regulación
homeostática (ión sodio, albúmina y creatinina).
En la figura 2 se muestra el error total tolerable según los
cuatro tipos de especificaciones de la calidad descritos en el
apartado )Material y método*, para la determinación de
HbA1C, ası́ como los valores sigma resultantes. En todos los
casos el valor sigma eso3.
En la tabla 1 se muestran los valores sigma obtenidos con
el instrumento más utilizado en los programas de garantı́a
externa examinados, calculados sobre la base de los cuatro
C
Material y método
Figura 1 Valores sigma según la variación biológica (VB) y el
consenso de sociedades cientı́ficas (CSC), calculados teniendo
en cuenta los resultados obtenidos por todos los participantes
en cada programa estudiado. HbA1C: glucohemoglobina; PSA:
antı́geno prostático especı́fico.
10
Sigma
sCI ¼ ETT =CVinstrumento
donde CVglobal es el coeficiente de variación obtenido con los
resultados de todos los participantes para una magnitud
concreta, y CVinstrumento, el coeficiente de variación obtenido con los resultados de los laboratorios que emplean el
mismo instrumento.
Resultados
Para cada magnitud estudiada se han revisado datos de
hasta 870 laboratorios, con 12 valores anuales cada uno, por
lo que se ha trabajado con un total de 10.440 resultados.
En la figura 1 se muestran los valores sigma indicativos
de la calidad global de las magnitudes incluidas en este
estudio, calculados teniendo en cuenta las especificaciones
8
ET
6
4
2
0
VB
(16)
Exper tos
(19)
Opinión
clínicos (19)
Encuestas
(13, 14)
Figura 2 Glucohemoglobina. Error total (ET) aceptable según
cuatro tipos de especificaciones y valor sigma resultante.
ARTICLE IN PRESS
Aplicación del modelo Seis-Sigma en la mejora de la calidad analı́tica del laboratorio clı́nico
Tabla 1
5
Valores sigma obtenidos con el instrumento más utilizado sobre la base de especificaciones mı́nimas o deseables
Magnitud
Instrumento y
método
Situación clı́nica
Variación
biológica
Opinión de
expertos/clı́nicos
Consenso de
sociedades
cientı́ficas
Albúmina
Roche Modular, verde
bromocresol
Roche Modular,
CHOD-POD
Roche Modular,
picrato compensado
Roche Modular,
hexocinasa
Menarini HA-8160,
calibración JDS
Roche Modular,
ferrocina
Roche Modular,
potenciometrı́a
indirecta
Roche Modular,
potenciometrı́a
indirecta
Roche Modular E-170,
luminiscencia
Roche Modular,
lipasa/glicerol cinasa
colorimétrico
ND
0,6
ND
5,5
0,3, riesgo coronario
3,2
1,1 (NCEP)
3,5
ND
1,3
ND
5,5
1,3, diagnóstico diabéticos
2,4
ND
3,3
1,4, seguimiento diabéticos
1,6
–
ND
9,7
1,9 (ADA), 1,5
(encuesta)
ND
7
ND
2,7
ND
3,3
ND
0,5
ND
2,8
1,4, detección de cáncer de
próstata
ND
7,7
ND
—
10,6
ND
5,7
Colesterol
Creatinina
Glucosa
Glucohemoglobina
Hierro
Ión potasio
Ión sodio
PSA total
Triglicérido
ND: no disponible; PSA: antı́geno prostático especı́fico.
tipos de especificaciones mencionados anteriormente. Para
las magnitudes estudiadas, todos los valores sigma son 43
(excepto ión sodio, con muy fuerte regulación homeostática) si se consideran las especificaciones mı́nimas
consensuadas entre sociedades cientı́ficas. Por el contrario,
sólo lo son en algunos casos en que se definen a partir de la
variación biológica, y en ningún caso cuando se hace a partir
de las opiniones de expertos o de los clı́nicos.
Discusión
Las magnitudes biológicas incluidas en el estudio cumplen
alguna de las siguientes condiciones: tener especificaciones
de la calidad definidas para situaciones clı́nicas concretas
(colesterol, glucosa, HbA1C y PSA total), ası́ como valores de
variación biológica bajos (ión sodio, albúmina), intermedios
(colesterol, creatinina, glucosa) y altos (hierro, triglicéridos).
Para cada magnitud evaluada se eligieron los resultados
del control de concentración relevante para tomar decisiones clı́nicas. Éstas son: albúmina para decidir tratamiento
con nutrición parenteral7, colesterol para determinar el
riesgo de enfermedad coronaria8, creatinina como expresión
del filtrado glomerular alterado9,10, glucosa para el diagnóstico de la diabetes mellitus11; para HbA1C, hierro, ión
potasio, ión sodio, triglicéridos y PSA total se tomaron los
valores correspondientes al lı́mite superior del intervalo de
referencia poblacional.
El valor sigma resultante depende de la especificación de
la calidad predeterminada. Si se toman especificaciones
muy permisivas, como las consensuadas entre sociedades
cientı́ficas españolas6, el valor sigma obtenido para la
mayorı́a de las magnitudes estudiadas es aceptable. Por
ejemplo, para creatinina el valor sigma del instrumento más
utilizado (Roche Modular) es de 5,5 (aceptable) frente a la
especificación mı́nima consensuada por sociedades cientı́ficas españolas, mientras que es de 1,3 (inaceptable) si se
calcula frente a la especificación derivada de la variación
biológica.
Las especificaciones consenso (SEQC/AEFA/AEBM) delimitan la calidad mı́nima, por debajo de la cual una prestación
no se puede considerar profesionalmente aceptable6. El
valor sigma uniforme obtenido en las magnitudes estudiadas
es consecuencia del razonamiento utilizado para definir el
consenso, que se basa en la prestación obtenida por el 95%
de los 1.806 laboratorios participantes en los programas de
garantı́a externa de la calidad organizados por estas
sociedades, una vez excluidos los valores extremos.
Si se asume que un laboratorio alcanza las especificaciones de la calidad basadas en las necesidades médicas
para resolver situaciones clı́nicas concretas, el valor sigma
obtenido es en general p3. Ejemplos para situaciones
clı́nicas especı́ficas son:
– En el diagnóstico de diabetes mellitus se acepta un
coeficiente de variación analı́tico menor del 4% y error
sistemático nulo en la determinación de glucosa en
ARTICLE IN PRESS
6
sangre12. Aplicando este concepto al coeficiente de
variación del instrumento más utilizado en el programa
externo de la SEQC (Roche Modular con método Hexoquinasa) (CV ¼ 3,2%), el valor sigma resultante es 1,3.
– La encuesta internacional sobre seguimiento del paciente
diabético mediante la determinación de HbA1C indica que
el coeficiente de variación deber estar comprendido
entre el 3 y el 4%13,14. En el programa de la SEQC, el CV
del método más frecuente (HPLC calibración JDS) es del
2,6%, y su valor sigma es 1,4.
– En la evaluación del riesgo de enfermedad cardı́aca el
error sistemático para la determinación de colesterol
debe ser menor del 1%15. En el programa externo de la
SEQC, el valor sigma para el método más frecuente
(colesterol oxidasa-estearasa-peroxidada en Roche Modular) es 0,3.
– En la evaluación del riesgo de cáncer de próstata el error
sistemático para la determinación de PSA total debe ser
menor del 6%15. En el programa de la SEQC el método con
mayor participación es la luminiscencia con el instrumento Roche Modular E-170, que obtiene un CV del 4,4%.
El valor sigma es 1,4.
En cuanto a las especificaciones derivadas de la variación
biológica, si un laboratorio las cumple para imprecisión y
sesgo (considerando que las dos fuentes de variabilidad se
encuentran en el proceso analı́tico sistemático), los valores
sigma obtenidos para las magnitudes biológicas incluidas en
este trabajo resultan, en general, menores que 1,6.
Mediante revisión realizada por los autores de este
trabajo, lo mismo sucede para las 300 magnitudes descritas
en la página web de la SEQC16. Si se consiguiera anular el
error sistemático, entonces los valores sigma estarı́an
situados alrededor de 3 con lo que se conseguirı́a una
prestación satisfactoria.
Los resultados de este trabajo indican que si la especificación de la calidad analı́tica exigida es amplia, el valor
sigma es X3. Mientras que si la especificación es más
exigente, el valor sigma no es satisfactorio. Cuando esto
sucede en todos los laboratorios usuarios de un mismo
sistema analı́tico (instrumento y método), hay que pedir a
los fabricantes que dediquen un mayor esfuerzo para
producir equipos y reactivos con menor variabilidad.
El valor sigma sólo es mayor que 3 cuando las especificaciones a cumplir se corresponden con una exigencia de
calidad mı́nima. ¿Es suficiente esta calidad analı́tica para el
cuidado de la salud? La respuesta es no, porque el sistema de
salud actual, basado en guı́as de práctica clı́nica, requiere
que los resultados del laboratorio sean indiscutiblemente
seguros. Como aboga Westgard2, no es suficiente cumplir los
requisitos mı́nimos de la calidad, como los del CLIA17 o el
acuerdo SEQC/AEFA/AEBM6, sino que hay que alcanzar las
especificaciones de satisfacción médica. Además, ya se ha
visto que si se definen especificaciones que satisfagan las
situaciones clı́nicas especı́ficas, la variación biológica y las
opiniones de expertos, el valor sigma es inadecuado.
Indiscutiblemente, no se puede bajar la guardia y se debe
alcanzar la calidad necesaria para fines médicos.
Obtener un valor sigma mayor que 3 significa que el
sistema analı́tico es productivo desde el punto de vista
industrial; requiere poco control, pocas repeticiones y
C. Ricós et al
resultará poco costoso18. Como se ha visto, esto sólo sucede
para las magnitudes biológicas con poca regulación homeostática o bien si se renuncia a alcanzar el estándar de
calidad requerido para satisfacer las necesidades médicas.
Cuanto menor es el valor sigma obtenido, mejor y más
estricto debe ser el control de la calidad, con el propósito de
conseguir la máxima potencia de detección de errores
(aumentar el número de muestras control, estrechar la regla
operativa, implementar otros diseños que aseguren la
calidad, utilizar medias de pacientes, etc.).
Todo lo expuesto hasta aquı́ se refiere a resultados entre
laboratorios. En un laboratorio individual se supone que hay
menos fuentes de variación que entre distintos laboratorios
y sus valores sigma serı́an ligeramente mejores. No
obstante, los razonamientos planteados en este trabajo
son igualmente válidos.
Por último, aunque se ha postulado que la aplicación del
concepto Seis Sigma para reducir los errores es costosa para
el laboratorio3, no lo es en absoluto si se utiliza como
herramienta de mejora en un laboratorio que tenga
implantado un sistema de gestión de la calidad, ya que los
datos necesarios son elementos básicos de dicha gestión y
suelen ser fácilmente accesibles. Además, conocer el valor
sigma facilita la definición de las reglas operativas para el
control interno del proceso analı́tico2 mediante programas
informáticos de control de la calidad analı́tica disponibles en
nuestro mercado (Unity Real Time de Bio-Rad Laboratories,
S.A. e Inter QC de Vitro, S.A.).
Conclusiones
En general, los instrumentos y métodos disponibles en
nuestro mercado no son )industrialmente productivos* si se
desea cumplir los objetivos de calidad apropiados para el
cuidado de la salud.
Nuestros sistemas analı́ticos requieren un procedimiento
de control de la calidad del proceso analı́tico muy
cuidadoso, al que hay que dedicar esfuerzo y recursos para
conseguir prestaciones adecuadas (procesamiento de varias
muestras control, necesidad de realizar repeticiones, etc.).
En ningún caso se debe confundir el objetivo de alcanzar
la calidad necesaria para el adecuado uso clı́nico del informe
analı́tico con el de conseguir un laboratorio industrialmente
productivo; ambos forman parte del concepto de calidad
total.
Bibliografı́a
1. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Consenso
final. En: Estrategias para establecer especificaciones globales
de la calidad analı́tica en el laboratorio clı́nico. Barcelona:
SEQC; 1999 [raducción de Scand J Clin Lab Invest. 1999;59:585].
2. Westgard JO. Six sigma basics. En: Six sigma quality design and
control. Madison: Westgard QC; 2006.
3. Gras JM, Philipe M. Application of the Six Sigma concept in
clinical laboratories: a review. Clin Chem Lab Med. 2007;45:
789–96.
4. Comité de garantı́a de la calidad y acreditación de Laboratorios.
SEQC. Quim Clin. 2007;26:87–153.
5. BIPM, IEC, IFCC, ISO, IUPAC, IUPAP, OIML. International
vocabulary of basic and general terms in metrology. 3.a
ed. Geneva; 2004.
ARTICLE IN PRESS
Aplicación del modelo Seis-Sigma en la mejora de la calidad analı́tica del laboratorio clı́nico
6. Buño A, Calafell R, Morancho J, Ramón F, Ricós C, Salas A.
Consenso sobre especificaciones mı́nimas de la calidad analı́tica. Rev Lab Clin. 2008;1:35–9.
7. Gidden F, Shenkin A. Laboratory support of the clinical nutrition
service. Clin Chem Lab Med. 2000;38:693–714.
8. Current status of blood cholesterol measurements in clinical
laboratories in the United States: a report from the Laboratory
Standardization Panel of National Cholesterol Education Program. Clin Chem. 1988;34:193–201.
9. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recommendations for
improving serum creatinine measurement. A report from the
laboratory working group of the National Kidney Disease
Education Program. Clin Chem. 2006;52:5–18.
10. Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random
variation of the serum creatinine assay as critical elements of
using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J
Kidney Dis. 2002;39:920–9.
11. Sachs JB, Bruns DE, Golldstein DE, et al. Guidelines and
recommendations for the analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002;48:436–72.
12. Hyltoft Petersen P, Brandslund I, Jorgensen L, et al. Evaluation
of systematic and random factors measurement of fasting
13.
14.
15.
16.
17.
18.
7
plasma glucose as the basis for analytical quality specifications
in the diagnosis of diabetes. 3. Impact of the new WHO and ADA
recommendations on diagnosis of diabetes mellitus. Scand
J Clin Lab Invest. 2001;61:191–204.
Skeie S, Perich C, Ricós A, et al. Postanalytical external quality
assessment of blood glucose and Hemoglobin A1C: an international survey. Clin Chem. 2005;51:1145–53.
Perich C, Simón M, Minchinela J, et al. Especificaciones de la
calidad analı́tica para glucosa y HbA1C obtenidas a través de
encuestas a los clı́nicos. Quim Clin. 2005;24:158–63.
Klee GG, Schryver PG, Kisabeth RM. Analytic bias specifications
based on analysis of effects of performance of medical
guidelines. Scan J Clin Lab Invest. 1999;59:509–12.
Comité de garantı́a de la calidad y acreditación de laboratorios.
Comisión de calidad analı́tica. SEQC. Base de datos de variación
biológica. 2008. Disponible en: http://www.seqc.es/article/
articleview/330/1/170.
CLIA Proficiency Testing Criteria & Analytical Quality Requirements. 2008. Disponible en: http://www.westgard.com/
clia.htm.
Westgard JO. Assuring the right quality right. Madison:
Westgard QC; 2007.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):8–16
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
ORIGINAL
Evaluación del sistema automatizado Sperm Class Analyzers (SCA)
para análisis del semen
Carlos Aulesa, M. Cabrera, R. Alonso, M. Benı́tez y M. Martı́nez
Unidad de Seminologı́a, Laboratorios Clı́nicos, Ciutat Sanitària Vall d’Hebron, Barcelona, España
Recibido el 18 de marzo de 2008, aceptado el 3 de septiembre de 2008
PALABRAS CLAVE
Seminograma;
Métodos automatizados de análisis de
semen CASA
(Computer-Assisted
Sperm Analysis);
Recuento de
espermatozoides;
Analisis de movilidad
y morfologı́a
espermática
Resumen
Objetivo: efectuar la evaluación completa del nuevo analizador Sperm Class Analyzers
(SCA v.3.2.0) para la realización del seminograma en sus apartados de recuento y movilidad
y de la morfologı́a espermática, que incorpora las últimas mejoras en tecnologı́a y
software a este sistema de análisis de semen tipo CASA (Computer-Assisted Sperm
Analysis).
Material y métodos: se procesaron 150 muestras de semen provenientes de las áreas
clı́nicas de esterilidad y urologı́a. Se analizaron 42 muestras en el módulo de concentración
del SCA y 65 muestras en el módulo de movilidad, utilizando en ambos la cámara de Leja
desechable de 10 mm de profundidad. Paralelamente se realizó el recuento manual de los
sémenes por duplicado en cámara de Neubauer Improved y el estudio de la movilidad por el
método manual, en porta y cubre 22 22 mm a 37 1C, en 200 espermatozoides y se estudió
la imprecisión, la linealidad y la exactitud del SCA con el método manual. El análisis de la
morfologı́a espermática se efectuó procesando un total de 50 muestras por el módulo de
morfologı́a del SCA; las mismas extensiones ya teñidas fueron evaluadas manualmente a
200 células por un facultativo titulado en EHSRE y calculando su coeficiente de correlación.
Resultados: el recuento del SCA ha presentado una imprecisión media intradı́a del 10,13%,
con un rango de entre el 3,2 y el 17,1%, dependiendo de la cifra de recuento y su
correlación con el método manual ha sido de r ¼ 0,98 (p ¼ 0,001). Se ha comprobado la
linealidad en el recuento con el SCA entre 190 millones de espermatozoides hasta
0,5 millones/ml. La movilidad ha presentado una imprecisión mayor en los clasificados
como b% y c% de la OMS, con un valor medio de 21,81%, que los a% y d% OMS, con un valor
medio del 10,32%, dependiendo también del recuento de la muestra y se ha comprobado la
fiabilidad de la medición del parámetro de movilidad hasta una concentración máxima de
120 millones/ml. La morfologı́a utilizando el criterio personal de configuración del SCA, ha
presentado una correlación positiva significativa r ¼ 0,899 (p ¼ 0,0001), con el método
manual de referencia.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Aulesa).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.09.001
ARTICLE IN PRESS
Evaluación del sistema automatizado Sperm Class Analyzers (SCA) para análisis del semen
9
Conclusiones: se ha validado positivamente el recuento y la movilidad efectuadas con el
SCA, utilizando la cámara de Leja desechable de 10 mm de profundidad. Se establecen una
serie de premisas para la utilización de la morfologı́a automatizada realizada por el SCA, y
se plantea también la utilidad clı́nica de algunos de los nuevos parámetros cinéticos y
morfométricos del espermatozoide que proporciona el analizador de semen.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS
Spermiogram;
Automated Sperm
Analysis CASA
(Computer-Assisted
Sperm Analysis);
Sperm count;
Sperm motility and
morphology analysis
Evaluation of automated system Sperm Class Analyzer (SCA) for semen analysis
Abstract
Objective: Evaluation of the efficiency of the New Sperm Class Analyzers (SCA v.3.2.0) in
sperm automated analysis for the calculation of the motility, concentration and
morphology parameters using the latest CASA (Computer-Assisted Sperm Analysis)
technology in software for spermiogram analysis.
Materials and methods: Analysis of 150 semen samples from the clinical areas of Fertility
and Urology, 42 samples were analyzed with the SCA concentration module and 65 samples
were analyzed with the SCA motility module using a disposable 10 micron deep Leja
Chamber in both. At the same time the samples were analyzed by the manual method using
the Neubauer Improved chamber for counting and slides with 22 22 mm cover slip heated
to 37 1C with an average of 200 spermatozoa for motility, in order to test the precision,
linearity and accuracy of SCA system compared with the manual method. The morphology
analysis was evaluated using 50 pre-stained slides and evaluating 200 cells both manually
by an ESHRE qualified technician and the SCA method and then calculating the correlation
coefficient.
Results: The counting with SCA system compared with the manual method has shown a
within-day imprecision of 10.13% with a range between 3.2% and 17.1% depending on the
count level; correlation with the manual method was r ¼ 0.98 (P ¼ 0.001). The linearity of
the SCA was shown to be linear between 0.5 million and 190 million sperm/ml. The motility
module showed a higher within-day imprecision in counting WHO ‘‘type b’’ and ‘‘type c’’
spermatozoa (21.81%) than the ‘‘type a’’ and ‘‘type d’’, with an average value of 10.32%,
also depending on the count rate. The reliability of the motility parameter was evaluated
up to a of 120 million sperm/ml. The morphology module, with a customised configuration
of parameters, had a significant positive correlation (r ¼ 0.899; P ¼ 0.0001) compared
with the manual method.
Conclusions: The comparison of the concentration and motility of spermatozoa between
the manual method and the SCA modules using 10 microns deep Leja chambers was
positively evaluated. A series of premises are established for using the automated
morphology performed on the Sperm Class Analyzer. The clinical usefulness of some of the
new kinetic and morphometric parameters of sperm provided by the semen analyser is also
established.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
Introducción
La presión asistencial que ha comportado el aumento de la
demanda del perfil analı́tico del seminograma al área de
andrologı́a, debido al auge de las técnicas de reproducción
asistida en nuestros hospitales, ha creado al laboratorio la
necesidad de la automatización del seminograma, escogiendo en nuestro caso los denominados métodos CASA (Computer-Assisted Sperm Analysis), para dar la adecuada
respuesta a este aumento de la demanda analı́tica1–3. Estos
métodos CASA deben cumplir las premisas de homologación
establecidas por el grupo especial de andrologı́a de la
ESHRE4 y el instrumento debe estar conectado a un sistema
de computación que permita la organización de datos y su
análisis estadı́stico, ası́ como el cálculo de los nuevos
parámetros cinéticos que define la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en su manual de laboratorio para el
examen del semen humano5.
Se ha efectuado la evaluación del nuevo analizador Sperm
Class Analyzers (SCA V.3.2.0)6 durante 1 año, en una
muestra de 150 sémenes de los que se procesaron 42
muestras de recuento, 65 de movilidad y 50 muestras de la
morfologı́a espermática. El analizador no contempla aún la
realización automatizada de la vitalidad espermática.
Se han evaluado los módulos del SCA que se citan a
continuación: a) el recuento de espermatozoides, su
ARTICLE IN PRESS
10
correlación con el método de referencia manual, la linealidad y los coeficientes de variación; b) la movilidad, su
correlación con el método manual, la linealidad y sus
coeficientes de variación; c) en el módulo de la morfologı́a,
el parámetro de porcentaje de normalidad, sus coeficientes
de variación y su correlación con el método manual,
realizado por un facultativo con titulación EHSRE (European
Society of Human Reproduction and Embriology) y avalado
por la experiencia del procesamiento del control externo
español (Ceifer) los últimos 2 años y d se plantea finalmente,
la utilidad clı́nica de los nuevos parámetros cinéticos y
morfológicos que presenta el SCA6.
Material y métodos
Instrumentación
Sperm Class Analyzers (SCA)
El SCA es un equipo que permite analizar el semen de
manera precisa y objetiva6 y pertenece a la generación de
los sistemas de análisis de semen tipo CASA, integrado por
los siguientes componentes:
1. Hardware: ordenador, cámara digital Basler (VisionTechnology) 312 FC/C, 25 imágenes/s, microscopio Nikon
B-200 con platina termostatizada, placa calefactora
Omron.
2. Software: SCA. Es un programa informático compuesto
por los siguientes módulos:
– Módulo de movilidad y concentración: es el módulo
para analizar la movilidad y la concentración espermática que se realiza utilizando las cámaras desechables de Leja, aconsejadas por el fabricante del
analizador y utilizadas por varios autores7–10. Este
módulo necesita disponer de un microscopio que
incorpore una platina termostatizada a 37 1C para
efectuar las mediciones.
– Módulo de morfologı́a: es el módulo que analiza la
morfologı́a y morfometrı́a de los espermatozoides.
– Otros módulos: módulo de control base de datos e
informes, módulo de concentración OMS, módulo de
fragmentación de ADN, módulo contador.
Análisis de concentración y movilidad
El análisis de la concentración y la movilidad con el SCA se
efectúa a la vez con la misma muestra. Se realiza tomando
1–5 ml de semen, que se sitúan en alguna de las cámaras de
Leja desechables de varias profundidades disponibles,
previamente atemperada a 37 1C en placa calefactora.
Concentración. La configuración del tipo de cámara de
recuento empleada será muy importante, dado que para los
cálculos finales de la concentración, el factor de cálculo
empleado dependerá del grosor o profundidad de la cámara
escogida. Para este fin hay, en la opción de propiedades, un
campo dedicado a seleccionar la cámara de recuento que se
usa. Para la realización del análisis, una vez colocada la
muestra en la cámara de Leja, el usuario puede visualizar la
imagen y capturar hasta 10 campos y un número ilimitado de
espermatozoides, dependiendo del recuento de la muestra
con un mı́nimo de 200–300 espermatozoides, de acuerdo con
lo establecido por la OMS5, o capturar más si lo desea –en
C. Aulesa et al
nuestro caso 1.000 espermatozoides por muestra–. Finalmente, el SCA permite una configuración personalizada del
informe final (centro, NH, etc.), escogiendo los parámetros
de impresión deseados.
Movilidad. Antes de la realización del análisis se escoge,
en la opción de configuración del sistema, el criterio de
clasificación de la movilidad según la velocidad de los
espermatozoides, siguiendo los criterios prefijados o según
criterios personales, para ajustar, en este último caso, el
analizador a sus propios valores de referencia.
El análisis de movilidad se hace a la vez y con la misma
muestra que el de concentración, y ambos resultados se
imprimen en un mismo informe. En el análisis de la
movilidad además de los parámetros clásicos (a%, b%, c%,
d% de la OMS), el SCA obtiene los parámetros morfocinéticos
que vienen definidos por el fabricante de la siguiente
manera4: a) VCL: velocidad curvilı́nea de los espermatozoides (mm/s); b) VSL: velocidad rectilı́nea de los espermatozoides (mm/s); c) VAP: velocidad media de los
espermatozoides (mm/s); d) STR: ı́ndice de rectitud de los
espermatozoides (%); e) LIN: ı́ndice de linealidad de los
espermatozoides (%); f) WOB: ı́ndice de oscilación de los
espermatozoides (%); g) ALH: amplitud del desplazamiento
lateral de la cabeza de los espermatozoides (mm/s), y h)
BCF: frecuencia de cruce de los espermatozoides (Hz).
El SCA informa del porcentaje de espermatozoides
denominados hiperactivos (ALH 42,5 mm/s y STR 4
85%)1,4,6.
Análisis de morfologı́a
El SCA permite la elección del criterio de realización de la
morfologia espermática: la OMS5, criterio de Tygerberg
(Kruger)3 y personal. Los 2 primeros son criterios definidos y
no se pueden modificar; además van ligados a unos valores
morfométricos especı́ficos que el fabricante refiere adoptados de las recomendaciones del Grupo de Andrologı́a de la
ESHRE en la reunión celebrada en Pisa en 19974. El criterio
personal permite que el usuario pueda cambiar y ajustar los
valores de clasificación y morfométricos.
La configuración de los parámetros morfométricos del
analizador se realiza en la opción de configuración del
módulo, escogiendo uno de los 3 criterios disponibles ya
descritos.
El SCA, además del parámetro del porcentaje de
espermatozoides normales, presenta el cálculo automatizado de parámetros morfológicos, como los ı́ndices de
teratozoospermia, la deformidad5 y la presentación de los
valores morfométricos medios de los 100 espermatozoides
estudiados (longitud, anchura, tamaño del acrosoma, ángulo
de inserción medio de la cola, etc.).
Indicar que en el estudio de la morfologı́a del SCA se
excluye prácticamente la cola del espermatozoide y no se
contempla el análisis de células germinales y leucocitos.
Para realizar el análisis de la morfologı́a, el usuario debe
colocar, en la platina del microscopio, el porta con la
muestra de semen, previamente fijada y teñida correctamente con Diff Quik (Allegiance Healthcare Corp, McGraw
Park, IL, EE.UU.).
Para este análisis se utiliza el objetivo de 100x y campo
claro, por lo que es necesario el cambio de filtro manual, y a
continuación se centra y se enfoca la imagen en un
ARTICLE IN PRESS
Evaluación del sistema automatizado Sperm Class Analyzers (SCA) para análisis del semen
espermatozoide y se realiza el fotograma, operación que se
repite hasta que se llega a 100 espermatozoides. Para la
realización de una morfologı́a manual se precisan de
20–25 min por muestra.
Pacientes
Se realizó un estudio transversal de 150 pacientes a los que
se les habı́a solicitado el seminograma. La normativa de
recogida de las muestras se hizo siguiendo las indicaciones
del documento de la SEQC11, que aconseja un perı́odo de
abstinencia sexual de 3–4 dı́as con un máximo de 7 dı́as y
procesar la muestra antes de 1 h de su emisión. De los 150
pacientes procesados, 112 pacientes provenı́an de consultas
externas de esterilidad y 38 pacientes de la consulta de
urologı́a.
Procedimiento (seminograma)
Se ha realizado siguiendo la normativa de la ESHRE12,13, y se
ha efectuado el recuento de espermatozoides en cámara de
Neubauer Improved por duplicado contando un mı́nimo 200
espermatozoides. La movilidad manualmente, según la OMS,
se mide en un porta con cubre 22 22 mm a 37 1C, también a
200 espermatozoides5. Finalmente, respecto al estudio de la
morfologı́a, la realizó un facultativo de laboratorio titulado
por la ESHRE siguiendo el criterio de Kruger (valores
normales [VN] 414%)3 y las tinciones fueron efectuadas
con la ayuda del método rápido de tinción Diff Quick
(Allegiance Healthcare Corp, McGraw Park, IL, EE.UU.) y
diferenciación a 200 espermatozoides. Las extensiones se
realizaron con ayuda de un extensor automático Hemaprep
(Cellvision-Izasa), con el que se consiguen unas extensiones
uniformes para evaluar la morfologı́a manualmente y
automáticamente con el SCA.
11
Métodos estadı́sticos
El cálculo de la correlación, la prueba de la t de Student y de
la recta de regresión de Passing-Bablock, habitual en el
contexto de los trabajos del laboratorio14,15, se efectuaron
con ayuda de los programas estadı́sticos SPSS (SPSS,
Chicago, IL, EE.UU.) y MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica).
Resultados
Se ha efectuado la evaluación de los diversos módulos de
trabajo de que se compone el analizador SCA. El primer
módulo del SCA estudiado fue el de movilidad y concentración, módulo que permite realizar el recuento de espermatozoides y el análisis de la movilidad a la vez, con el
procesamiento de una misma muestra de semen. La configuración empleada, en nuestro caso en función de la
sensibilidad de nuestra cámara digital (Basler 312FC/C,
Vision-technology, 25 imágenes/s) y del microscopio Nikon
E-200 de que disponemos, se muestra en la figura 1. Sólo se
ha validado la Leja desechable de 10 mm de profundidad con
3 ml de semen (equivalente en altura a la cámara de Makler),
ya que en las de mayor espesor (20 mm, 100 mm), la cámara
digital no era capaz de efectuar lecturas mı́nimamente
coherentes en exactitud. La muestra ası́ preparada se coloca
en la platina termostatizada del microscopio, la imagen se
enfoca y se ajustan el brillo (50) y el contraste ((406) a un
nivel de 5 de la escala de grises del analizador –ajuste muy
importante–) y se efectúan las lecturas correspondientes
después de prefijados estos parámetros6.
En primer lugar, hemos verificado la validez del submódulo de recuento-concentración estudiando la correlación y su linealidad. Para ello, se ha procesado en paralelo
un total de 42 muestras con el método manual de recuento
Rápidos > 15 micras/sg-tipo a%. OMS VCL-Velocidad curvilinia
Medios10-15 micras/sg tipo b%. OMS VAP-velocidad promedio de la trayectoria
Lentos 01-0 micras/sg tipo c%. OMS STR% porcentaje de índice de rectitud
Estáticos tipo d% OMS
Figura 1 Configuración del modulo de movilidad-concentración del SCA.
ARTICLE IN PRESS
12
C. Aulesa et al
(dilución de la muestra, montaje en Neubauer-Improved y
recuento por duplicado) y se ha efectuado el recuento
automatizado por el SCA. En la figura 2 se muestra la
representación de los resultados obtenidos de la recta de
regresión de Passing-Bablock con una p ¼ 1,1261 (intervalo
de confianza [IC] del 95%, 1,91 a 0,58) y una ordenada en
el origen de b ¼ 1,1261 (IC del 95%, 1,03–1,29). Al no
250
200
SCA (mill/l)
= 38,27 mill/ml
150
100
= 33,69 mill/ml
50
0
100
150
200
50
Recuento manual Neubauer (mill esper/ml)
0
250
Recuento concentración mill/ml (teórico)
Figura 2 Regresión de Passing-Bablock recuento manual/
recuento SCA.
200
150
100
50
Linealidad recuento 0,5-190 millones/ml
0
0
50
100
150
250
Recuento concentración mill/ml espermatozoides SCA (real)
Figura 3
Tabla 1
Estudio de la linealidad del recuento en el SCA.
englobar el IC del 95% de la ordenada en el origen, el valor 1
indica, según Bablock14, que hay una media proporcionalmente más alta de los resultados del SCA (media ¼ 38,17
millones/ml) respecto al método manual de recuento
(media ¼ 33,69 millones/ml), y aunque esta diferencia
estadı́sticamente se considere significativa (11,7%) está
dentro de la variación biológica del recuento intra-interindividual del 26,8 y el 56,5%, respectivamente, reseñada
por varios autores16–18. El coeficiente de correlación entre
ambos resultados presenta una r ¼ 0,98 con una po0,001.
Complementando la correlación se ha estudiado la linealidad del recuento del SCA con 5 sémenes, diluyendo
muestras de recuentos altos, con pipeta de presión positiva
Gilson con solución tampón PBS con un pH de 7,2 .Los
resultados se muestran en la figura 3 y nos indican que el
recuento se puede considerar lineal desde 190 millones
epermatozoides/ml a 0,5 millones/ml; por debajo de esta
cifra se considera que el recuento no es fiable, ya que el
analizador no efectúa ningún recuento ni distingue de un
blanco y por encima de 190 millones/ml es recomendable
diluir la muestra multiplicando el resultado por el factor de
dilución correspondiente. Complementando los estudios de
fiabilidad del recuento, hemos hallado la imprecisión
intracámara de un mismo recuento de diversas muestras a
varias concentraciones, efectuando 10 lecturas de cada una
en una misma cámara; los coeficientes de variación que se
han obtenido se muestran en la tabla 1. También se ha
calculado la imprecisión intercámara, procesado la misma
muestra del semen de un paciente en las 4 subcámaras en
que está dividida una cámara de Leja4. Los coeficientes de
variación que se obtienen de 4 pacientes distintos se
muestran en la tabla 1. Se ha complementado la validación
de este módulo con el procesamiento este último año de las
muestras de recuento del control de calidad externo de
Ceifer por el SCA, y se ha obtenido una inexactitud media
del 3,06%, calculada respecto al valor diana del informe
Ceifer de control de calidad, que mejora notablemente la
inexactitud del 18,48% de este año de nuestro laboratorio
con el método manual de la cámara de Neubauer.
Seguidamente hemos estudiado la fiabilidad del submódulo de movilidad, dado que el SCA permite la clasificación a
la carta de las velocidades del espermatozoide, dependiendo de la resolución de la cámara digital (número de
imágenes/s) y la calidad del microscopio de que se dispone.
En la figura 1 se muestra nuestra configuración personalizada ajustada la programación de estas velocidades (rápidos,
medios, lentos) a nuestra cámara digital de grabación
Imprecisión del recuento intracámara e intercámara de Leja
n
10
10
10
10
Recuento: imprecisión intracámara de 10 lecturas de una misma muestra
X (mill/ml)
13,7
21,8
46,2
Cv%
19,2
13,5
11,2
73,8
7,96
Recuento: imprecisión intercámara de una misma muestra en 4 subcámaras diferentes
n
4
4
4
4
X (mill/ml)
Cv%
148,6
3,2
6,42
17,1
23,9
12,1
49,4
8,14
10
142
7,1
ARTICLE IN PRESS
Evaluación del sistema automatizado Sperm Class Analyzers (SCA) para análisis del semen
vista clı́nico y que no ha sido posible ajustar más.
Complementando los estudios de correlación también se
han calculado los coeficientes de variación intracámara,
efectuando 10 lecturas de una misma muestra en 5
pacientes distintos. Los resultados, ordenados por concentraciones crecientes, se muestran en la tabla 3. También
hemos calculado el coeficiente de variación intercámara,
procesando la misma muestra del semen de 4 pacientes, en
las 4 subcámaras en que está dividida la cámara de Leja4.
Los resultados, ordenados también en concentraciones
crecientes, se muestran en la tabla 3. Hemos comprobado
que en muestras con recuentos superiores a 120 millones/ml
la correlación con el método manual de referencia disminuye significativamente y es aconsejable diluir estas
muestras con solución tampón PBS con un pH de 7,2, para
estándar (Basler, Vision-Technology, 312 FC/C, 25 imágenes/
s) y microscopio Nikon E-200 con platina termostatizada a
37 1C para que los clasifique como los tipos a%, b% y c% de la
OMS.
En primer lugar, se realizó el estudio de la correlación con
el método manual de referencia (muestra termostatizada a
37 1C y porcentaje de movilidad a%, b%, c%, d% de la OMS a
200 espermatozoides) realizada por un facultativo diplomado en la EHSRE que procesa el control de calidad exteno de
Ceifer. En la tabla 2 se muestran los valores medios con el
método manual y los obtenidos con el SCA: su correlación y
los parámetros de la recta de regresión de Passing-Bablock
de la muestra de 65 pacientes, de los que se deduce que el
SCA sobrevalora ligeramente los espermatozoides de movilidad d%, diferencia poco trascendente desde el punto de
Tabla 2
13
Regresión de passing-bablock movilidad manual y SCA
Parámetro movilidad Manual (x) (n ¼ 65) SCA (x) (n ¼ 65) r (corr) (p)
a% (OMS)
b% (OMS)
c% (OMS)
d% (OMS)
20%
22%
6%
52%
18%
21%
6%
55%
0,6229
0,47
0,25
0,82
p (IC del 95%)
b (IC del 95%)
(0,001) 0,8455 (0,66–1,07)
1,55
(0,001)
1,2 (0,93–1,58)
4,54
(0,04)
1,15 (0,75–1,87)
0,95
(0,001)
1,24 (1,07–1,47) 10,95
(1,03–3,679)
(12,8–1-1,47)
(4,7–1,20)
(–21,7 a –0,58)
Diferencia significativa (po0,05).
Tabla 3
Imprecisión movilidad intracámara e intercámara de Leja
Movilidad a% X (cv%)
Movilidad b% X (cv%)
Movilidad c% X (cv%)
Movilidad d% X (cv%)
Movilidad: imprecisión intracámara de 10 lecturas de una misma muestra
4,24 (28)
4,9 (48)
2,7 (56)
8,9 (24,4)
7,92 (34)
5,8 (40)
12,2 (22,8)
14,9 (19,6)
6,9 (35)
19,8 (13,4)
31,9 (13,5)
7,6 (28,2)
26,8 (8,54)
45 (8,5)
10 (18,3)
Cv X ¼ 19,42%
Cv X ¼ 24,72%
Cv X ¼ 35,5%
39,8 (14,2)
58,14 (22,8)
60,8 (14,4)
73,4 (10,2)
80 (7,5)
Cv X ¼ 13,83%
Movilidad: imprecisión intercámara de una misma muestra en 4 subcámaras diferentes
3,6 (26,11)
9,73 (28,5)
4,15 (26,87)
11,4 (11,95)
19,72 (22,9)
5 (26,23)
20,17 (5,6)
23,3 (18,8)
6,45 (17,92)
23,3 (4,90)
34,35 (17,9)
7,6 (15,37)
Cv X ¼ 12,14%
Cv X ¼ 22,02%
Cv X ¼ 21,6%
37 (16,5)
58,87 (8,1)
65,6 (5,43)
72,47 (3,92
Cv X ¼ 8,51%
Tabla 4
Valores de los nuevos parámetros morfocinéticos de 35 pacientes con normozoospermia
Velocidad curvilı́nea (VCL)
Velocidad rectilı́nea(VSL)
Velocidad promedio (VAP)
ÍIndice de linealidad (LIN)
Índice de rectitud (STR)
Índice de oscilación (WOB)
Amplitud media oscila cabeza (ALH)
Frecuencia batida (BCF)
Espermatozoides hiperactivos (%)
X (IC del 95%)
Unidades
60
31
41
51
74
68
2.6
8.6
8
mm/s
mm/s
mm/s
%
%
%
mm
Hz
%
(57–63)
(29–32)
(39–43)
(49–53)
(73–76)
(67–70)
(2,5–2,7)
(8,3–8,8)
(3–14)
ARTICLE IN PRESS
14
C. Aulesa et al
de espermatozoides normales que entraban dentro de estos
márgenes, hasta lograr una máxima correlación con el
método manual de referencia, realizado por un facultativo
diplomado en ESHRE y con la experiencia del procesamiento
del control externo del semen de Ceifer.
Una vez prefijados estos valores, hemos procesado un
total de 41 muestras para verificar la fiabilidad de los
resultados. Las medias de los resultados obtenidos con el
método manual fue del 13%, con un rango del 3–26%, y la
media de los resultados con el SCA, del 14%, con un rango
del 1–37%. Aplicando la recta de regresión de PassingBablock se han obtenido los siguientes resultados que se
muestran en la figura 5: p ¼ 1,2 (IC del 95%, 1–1,474) con
una b ¼ 0,001 (IC del 95%, 3,91 a 2,1), lo que según
Bablock permite una intercambiabilidad de resultados y
calculando la t de Student para datos apareados se obtiene
una t ¼ 1,615; p ¼ 0,1142, lo que indica que no hay
diferencias significativas entre las medias de ambos resultados, lo que valida el parámetro de porcentaje de morfologı́a
normal para su utilización rutinaria con la ampliación propia
de los márgenes morfométricos de normalidad de la OMS, sin
descartar su ajuste, a medida que adquiramos más
40
35
Morfología SCA (% normales)
disminuir la interacción y las colisiones entre espermatozoides y reducir la sobrevaloración de los espermatozoides
de tipo d% y c% de la OMS que se ha observado que se
produce con la utilización de la cámara Leja de 10 mm de
profundidad. Respecto a los nuevos parámetros cinéticos
que nos da el SCA (VCL, VSL, porcentaje de hiperactivos), en
la tabla 4 se muestran las medias de los valores obtenidos
con 35 pacientes de la consulta de esterilidad que
presentaban una normozoospermia, según los criterios de
la OMS, entre éstos destaca el parámetro de porcentaje de
espermatozoides hiperactivos (STR485% y ALH42,5 mm/s)
como el parámetro con mas interés clı́nico, como lo reseñan
varios autores1,4.
Seguidamente hemos estudiado el módulo de realización
de la morfologı́a, que se puede configurar para que realice la
morfologı́a con el criterio de la OMS5, de Kruger3 o personal,
en función de la amplitud de los márgenes de los parámetros
de la cabeza (tamaño, forma y acrosoma, etc.) establecidos
para estos criterios, acordados por los fabricantes de
sistemas CASA con el grupo de interés en andrologı́a de la
ESHRE reunido en Italia en 19974, que permite la clasificación como espermatozoides con morfologı́a normal, si las
magnitudes del mismo están dentro de estos márgenes. En la
figura 4 se muestra la configuración de estos márgenes del
criterio de la OMS y el cálculo de estos parámetros. Hemos
efectuado un estudio preliminar escogiendo el criterio de
Kruger, ya que para la realización de la morfologı́a manual,
nosotros utilizamos este criterio. El estudio mostró diferencias significativas con la aplicación de este criterio con
unos valores significativamente más bajos de porcentaje de
espermatozoides con morfologı́a normal respecto a nuestro
método manual. Parecidos resultados se obtuvieron escogiendo el criterio de la OMS en el SCA, lo que en principio
cuestiona la realización de la morfologı́a con el SCA con
estos criterios, pero dado que este módulo permite una
configuración personal, hemos optado por esta última con la
ampliación proporcional de los márgenes de normalidad de
los parámetros cabeza (tamaño, forma y acrosoma), y de la
zona intermedia (distancia, ángulo de inserción cola,
anchura) del criterio menos restrictivo de la OMS. Estos
márgenes establecidos se muestran también en la figura 4;
con su aplicación hemos conseguido aumentar el porcentaje
30
25
× = 14,02%
20
15
× = 12,95%
10
5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Recuento manual Neubauer (mill esper/ml)
Figura 5 Regresión de Passing-Bablock morfologı́a manual/
morfologı́a SCA.
Figura 4 Configuración y parámetros de la morfologı́a SCA, criterio de la OMS y personal.
ARTICLE IN PRESS
Evaluación del sistema automatizado Sperm Class Analyzers (SCA) para análisis del semen
Tabla 5
15
Valores de los nuevos parámetros en 35 pacientes con normozoospermia
Normozoospermia (n ¼ 35)
Seminograma anormal (n ¼ 27)
x (IC del 95%)
x (IC del 95%)
t de Student (p)
Cabeza
Longuitud
Anchura
Área
Perı́metro
Acrosoma
4,93 (4,8–5,07)
2,93 (2,84–3,01)
11,9 (11,43–12,5)
13,7 (13,3–14,19
44,34 (41,9–46,7)
5,12
2,94
12,5
14,3
40,5
t ¼ 1,43 (0,16)
t ¼ 2,15 (0,83)
t ¼ –1,19 (0,24)
t ¼ 1,67 (0,10)
t ¼ 1,84 (0,052)
Pieza intermedia
Anchura
Área
1,19 (1,14–1,24)
2,56 (2,47–2,65)
1,25 (1,17–1,33)
2,53 (2,37–2,67)
t ¼ 1,39 (0,172)
t ¼ 0,46 (0,64)
Cola
Ángulo de inserción
13,8 (12,5–15,1)
17,21 (12,8–20,6)
t ¼ –2,0 (0,050)
Índices morfométricos
Índice de teratozoospermia
Índice de deformidad
1,34 (1,29–1,39)
1,14 (1,07–1,209
1,42 (1,32–1,50)
1,3 (0,83–1,56)
t ¼ 1,41 (0,169)
t ¼ –2,7 (0,01)
(4,84–5,39)
(2,28–3,05)
(11,6–13,6)
(13,6–15,0)
(37,5–43,5)
Diferencia significativa (po0,05).
experiencia. Además, la realización de una morfologı́a con
el SCA, como hemos comprobado, requiere entre 20–25 min
por muestra dependiendo del número de espermatozoides.
Complementado estos estudios también llevamos a cabo
un estudio de reproducibilidad, escogiendo 2 muestras de
diferentes rangos de normalidad y procesando cada muestra
10 veces. La muestra normal con una media del 31% de los
espermatozoides normales, ha presentado un coeficiente de
variación del 13,06%. La segunda muestra de un rango
patológico del 12% de morfologı́a normal, ha presentado un
coeficiente de variación del 27%. El conocimiento de estos
coeficientes nos permite tener también una idea de la
variabilidad del analizador en la realización de morfologı́as.
También indicar que el software del SCA no contempla el
análisis de la cola del espermatozoide y no permite el
recuento de células germinales ni leucocitos, recuento muy
importante de la morfologı́a espermática por sus implicaciones clı́nicas.
Complementando el estudio del principal parámetro de la
morfologı́a que constituye el porcentaje de espermatozoides
normales, el SCA proporciona una serie de nuevos e
importantes parámetros como los valores morfométricos
medios de la cabeza (longuitud, anchura, área) pieza
intermedia (anchura, ángulo) de los 100 espermatozoides
analizados y permite la visualización de cada espermatozoide analizado con sus magnitudes correspondientes. En la
tabla 5 se muestran los valores obtenidos de estos nuevos
parámetros que hemos creı́do relevantes, hallados con los 35
pacientes de esterilidad que presentaron una normozoospermia y en esta misma tabla se presentan también los
valores obtenidos de los mismos parámetros con los 27
pacientes de esterilidad que presentaron alguna anormalidad en los parámetros del seminograma. Efectuando el
análisis estadı́stico de la t de Student entre ambos grupos, se
observan diferencias significativas en el tamaño del acrosoma y el ángulo de inserción de la cola y el ı́ndice de
deformación, lo que en principio nos podı́a indicar que estos
3 parámetros, junto con el ı́ndice de teratozoospermia de la
bibliografı́a, podrı́an tener una cierta significación clı́nica.
Finalmente, cabe indicar que este módulo es un buen
instrumento de docencia para la enseñanza de la realización
de la morfologı́a espermática, hecho que hay que tener muy
en cuenta como una de sus principales aplicaciones.
Discusión
El tiempo medio empleado para efectuar un recuento
manual en cámara de Neubauer Improve es de 10–12 min
por muestra, ya que tiene que efectuarse la dilución de la
muestra, montado en cámara y recuento por duplicado; la
imprecisión intradı́a media estimada en nuestro laboratorio
es del 19% y la interdı́a del 22%, además, está sujeto a
múltiples errores. Hemos validado positivamente el recuento automatizado con el SCA efectuado en cámara de Leja
desechable de 10 mm de profundidad y que se realiza en
menos de 3 min, con una imprecisión media intradı́a del
10,13% con un rango de 3,2–17,1%, según el recuento. Se ha
comprobado la exactitud de la medición comparando los
resultados del método manual de recuento con el automatizado en una muestra de 42 pacientes y la aplicación de
la recta de regresión de Passing-Bablock a estos resultados y
se ha puesto de manifiesto que aunque el SCA presente unos
recuentos ligeramente más altos, esta diferencia está
dentro de la variación biológica del semen16 y clı́nicamente
no es relevante, ya que se produce sobre todo en pacientes
con recuentos altos. Hemos comprobado, además, la
fiabilidad del recuento con el estudio de la linealidad entre
190 millones de espermatozoides/ml a 0,5 millones/ml. Es
importante indicar, además, en este apartado, que la
presencia de células germinales o leucocitos puede ocasionar interferencias en el recuento que deben mimetizarse,
con un proceso adicional de revisión manual del recuento de
cada fotograma, eliminando manualmente estas células.
ARTICLE IN PRESS
16
Finalmente, el procesamiento de los controles externos de
recuento de Ceifer por el SCA este último año nos ha
permitido calcular su inexactitd media con el valor diana del
informe de control de calidad, que ha sido del 3,06%, lo
que mejora nuestra inexactitud media del 18,48% al año
con el método manual, lo que ratifica la fiabilidad del
recuento automatizado.
Respecto al parámetro de la movilidad espermática, que
manualmente se realiza de una manera rápida en unos
3 min, es una técnica que requiere mucha experiencia para
formar el personal, para que efectúe la valoración de la
movilidad con una cierta fiabilidad, siendo la imprecisión
media intradı́a del proceso estimada en nuestro laboratorio
de un 22% para la movilidad progresiva. El sistema
automatizado SCA con platina termostatizada presenta una
imprecisión media intradı́a del 18%, reduciendo notablemente la variabilidad manual con un tiempo de realización
de 2–3 min y, además, el SCA nos permite también variar los
criterios de clasificación de las movilidades para correlacionarlos con nuestra propia normalidad, cámara digital y
microscopio de que dispongamos y nos proporciona una
objetividad y una reproducibilidad difı́ciles de conseguir por
métodos manuales, calculando, además, los nuevos parámetros cinéticos, como VCL, VSL, ALH, BCF, porcentaje de
hiperactivos, etc., que podrı́an aplicarse en ayuda al
diagnóstico, como ya se ha descrito para el parámetro de
porcentaje de espermatozoides hiperactivos1,4.
Finalmente, hemos estudiado el módulo de morfologı́a, el
tiempo empleado para la realización de una morfologı́a
manual ya teñida es de unos 3–4 min y requiere también una
cierta experiencia y tiempo de formación del personal para
conseguir llegar a los estándares mı́nimos, siendo la
imprecisión intradı́a estimada en nuestro laboratorio procesando una extensión con un valor normal de un 18,87%. El
SCA requiere de unos 20–25 min para la realización de una
morfologı́a; hemos hallado el coeficiente de variación y se
ha visto que se reduce la imprecisión-intradı́a a un 13% para
valores normales respecto al manual. El SCA permite para la
realización automatizada de la morfologı́a espermática la
utilización de criterios prefijados de OMS o de Kruger, y
como hemos comprobado son muy estrictos y ocasiona unos
valores muy bajos de normalidad respecto al método manual
y no son aplicables a su utilización rutinaria, pero nosotros
ampliando proporcionalmente los márgenes de normalidad
establecidos para el criterio de la OMS, hemos conseguido
una correlación aceptable con nuestro método manual, lo
que en principio permite su utilización, pero dado que el
tiempo de realización de cada muestra es de 20–25 min y
que prácticamente en el estudio se excluye la cola del
espermatozoide y las células germinales y los leucocitos,
creemos que sólo es aplicable para estudiar casos muy
especı́ficos de patologı́a andrológica. Es importante destacar, además, que respecto a los nuevos parámetros que
calcula el SCA, solamente hemos comprobado que algunos
podrı́an tener algún significado clı́nico, como los ı́ndices de
teratozoospermia, el ı́ndice de deformidad, el tamaño del
acrosoma, el ángulo de inserción y los valores medios de los
parámetros morfométricos. También es importante indicar
que este módulo es un buen instrumento de docencia en el
aprendizaje para la realización de la morfologı́a espermática, lo que hay que tener muy en cuenta como una de sus
principales aplicaciones.
C. Aulesa et al
Finalmente, cabe añadir que queda pendiente de automatización el parámetro de la vitalidad espermática y la
aplicación al SCA de una platina móvil para hacer posible el
análisis automatizado del control de las vasectomı́as que el
SCA no contempla en esta versión, pero que el fabricante
nos ha indicado que se han incorporado en el nuevo SCA.
En resumen, el estudio efectuado, hemos validado el SCA
para realizar los recuentos y los porcentajes de movilidad
a%, b%, c%, d% de la OMS, con una reducción de los
coeficientes de variación respecto al método manual, lo que
aumenta la fiabilidad clı́nica de los resultados obtenidos al
reducir la variabilidad y la aplicación de la morfologı́a en el
uso rutinario queda postergada hasta que se consiga una
reducción técnica del tiempo empleado para cada muestra y
se mejoren las prestaciones.
Bibliografı́a
1. Irvine Stewarrt D. Computer assisted semen analysis systems:
sperm motility assessment. Human Reprod. 1995;10:53–7.
2. Centola GM. Comparison of manual microscopic and computer
assisted methods for analysis of sperm count and motility. Arch
Androl. 1996;36:1–7.
3. Kruger T. Computed-assisted sperm análisis system: morphometric aspects. Human Repro. 1995;10:46–51.
4. ESHRE Andrology Special Interest Group. Guidelines on the
application of CASA technology in the analysis of spermatozoa.
Human Reproduction. 1998;13:142–5.
5. WHO Laboratory. Manual for the examination of human semen
and sperm-cervical mucus interaction. 3rd ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 1999.
6. Manual de SCAs (Sperm Class Analyser). Microptic, S.L.,
Barcelona, junio de 2006.
7. Douglas-Hamilton DH, Smith NG, Kuster CE, Vermeiden JP,
Althouse G. Partiche distribution in low-volume capillaryloaded chambers. J Andrology. 2005;26:107–13.
8. Douglas-Hamilton DH, Smith NG, Kuster CE, Vermeiden JP,
Althouse GC. Capillary-loaded particle fluid dynamics: efect on
estimation of sperm concentration. J Androl. 2005;26:115–22.
9. Bailey E, Fenning N, Chamberlain S, Devlin L. Validation of
sperm counting methods using limits of agreement. J Androl.
2007;28:364–73.
10. Tomlinson M, Turner J, Powell G, Sakkas D. One-step disposable
chambers for sperm concentration and motility assessment:
how do they compare with the World Health Organization’s
recommended methods. Hum Reprod. 2001;16:121–4.
11. Aulesa C, Mar C. Recomendaciones en la fase preanalı́tica para
el analisis de semen. Quim Clin. 2006;25:416–8.
12. Kvist U, Bjorndahl L, editors. Manual on basic semen analysis.
ESHRE Monographs. Oxford: Oxford University Press; 1999.
13. ESHRE Monografı́as. Manual de análisis básico de semen. SEQC.
Barcelona: Vigor; 2002.
14. Bablock W. Application of statistical procedures in analytical
instrument testing. J Clin Lab Automation. 1985;7:74–9.
15. Swets JA, Pickett RM. Evaluation of diagnostic system: methods
from signal detection theory. New York: Academic Press; 1982.
16. Álvarez C, Castilla JA, Martı́nez L, Ramı́rez JP. Biological
variation of seminal parameters in healthy subjects. Hum
Reprod. 2003;18:1–7.
17. Álvarez C, Castilla JA, Ramı́rez JP, Vergara F, Gaforio JJ.
External quality control program for semen analysis: Spanish
experience. J Assist Reprod Gen. 2005;22:379–87.
18. Castilla JA, Moracho-Zaragoza J, Aguilar J, Prats-Gimenez R,
Gonzalvo M, Fernández-Pardo E, et al. Quality specifications for
seminal parameters based on the state of the art. Hum Reprod.
2005;19:1–6.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):17–29
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
ORIGINAL
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos$
Ángel Salas Garcı́aa,, Carmen Gimeno Boschb, Marta Buxeda Figuerolab y
Xavier Martı́nez Olléb
a
Planificació i Qualitat, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
Servei d’Anàlisis Clı́niques, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
b
Recibido el 18 de septiembre de 2008; aceptado el 7 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE
Cuadro de mando;
Cuadro de mando
integral;
Indicadores de
gestión;
Plan de calidad.
Resumen
Introducción y objetivo: el Servicio de Análisis Clı́nicos del Consorcio Sanitario de Terrassa
implantó un Sistema de Gestión de la Calidad en el año 2004. Desde ese año hasta 2006, su
Plan Anual de la Calidad ha ido incorporando distintos componentes. El objetivo de este
trabajo es presentar el Plan de Calidad del año 2006, en el que se han incluido los ı́tems del
sistema que tienen indicadores asociados.
Material y método: se elaboran los objetivos anuales de la calidad del laboratorio de
acuerdo con la Dirección de Planificación y Calidad del Consorcio. Se agrupan las acciones
de mejora, generales o por áreas del laboratorio, dando lugar a un Plan de Mejora. Se
agrupan los indicadores de los procesos del laboratorio según: indicadores de procesos y
subprocesos estratégicos, indicadores de procesos y subprocesos operativos e indicadores
de procesos y subprocesos de soporte formando el cuadro de mando. Se prepara el cuadro
de mando integral de acuerdo con las lı́neas estratégicas definidas por la Alta Dirección del
Consorcio.
Resultados: se ha elaborado el Plan Anual de la Calidad del año 2006 constituido por los
objetivos de la calidad, el plan de mejora, el cuadro de mando y el cuadro de mando
integrado.
Conclusiones: el Plan Anual de la Calidad permite hacer un seguimiento de los objetivos y
de los procesos implantados en nuestro servicio. También se puede ver cómo se reflejan las
lı́neas estratégicas del Consorci Sanitari de Terrassa en el Servicio de Laboratorio.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
$
Parte de este trabajo corresponde a la comunicación cientı́fica )Diseño de un Cuadro de Mando Integral en un Servicio de Análisis Clı́nico*,
presentada y premiada en el XXV Congreso de la Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y Patologı́a Molecular, celebrado en Bilbao del 9 al 11
de octubre de 2006.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Salas Garcı́a).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.09.007
ARTICLE IN PRESS
18
A. Salas Garcı́a et al
KEYWORDS
Dash board;
Balanced scorecard;
Strategic plan;
Management
indicators;
Quality plan
Annual quality plan in a clinical laboratory
Abstract
Introduction and objective: The Medical Laboratory of Consorci Sanitari of Terrassa
introduced a Quality Management System during the year 2004, with an Annual Quality
Plan updated to include different items from 2004 to 2006. The objective of this study is to
present the 2006 Annual Quality Plan which includes the items of the System that have
associated indicators.
Material and method: The annual quality objectives with the Planning and Quality
Directorate agreement are prepared. The overall or laboratory areas improvement actions
are grouped together to make the Improvement Plan. The laboratory indicators processes
are gathered according to: Strategic, operative and support process and sub-process
indicators to form the Dash Board. The Balanced Scorecard is then prepared following the
Management Board strategic plan.
Results: The 2006 Annual Quality Plan is prepared from the annual quality objectives, the
Improvement Plan, the Dash Board and the Balanced Scorecard.
Conclusions: The Annual Plan allows us to follow the objectives and processes introduced
into our Laboratory. It also shows how the Consorci Sanitari Strategic Plan involves the
Laboratory.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
En los últimos años, los servicios de análisis clı́nicos se han
implicado en el desarrollo y la implantación de distintos
sistemas de calidad. Uno de los retos que se presenta es
disponer de un método sistemático para diseñar e implantar
un sistema de indicadores. Es importante poder contar con un
modelo normalizado, ya que permitirá realizar comparaciones
con otros servicios analı́ticos y practicar estrategias de
mejora, entre ellas el benchmarking. En nuestro sistema de
calidad, hemos ido incorporando, bajo la denominación Plan
Anual de Calidad, todos los ı́tems que tienen indicadores
asociados. El Plan de 2004 estaba constituido por los objetivos
de calidad anuales, los indicadores asociados a los procesos y
subprocesos y las primeras acciones de mejora. En 2005 se
elaboró el primer cuadro de mando (CM), agrupando los
indicadores de los procesos del laboratorio, según los tipos de
procesos: estratégicos, operativos y de soporte. También se
agrupan las acciones de mejora, generales o por áreas del
laboratorio dando lugar al plan de mejora (PM). En 2006 se
diseñó y se implantó el primer cuadro de mando integral
(CMI). Esto supuso un reto para el laboratorio, ya que es un
tema novedoso y en el que se carece de experiencia. Para
diseñar un sistema de indicadores que tenga presentes las
lı́neas estratégicas del Consorcio Sanitario de Terrassa (CST) y
plasmarlas en el dı́a a dı́a del laboratorio, recurrimos a
estudiar entidades de campos no sanitarios con más tradición
y experiencia en este tema.
Esas entidades han optado mayoritariamente por dos
modelos: policy deployment (Akao, 1991)1 y balanced
scorecard (Kaplan, 1997)2. El primero de ellos tuvo una
gran difusión en Japón desde los años sesenta y está
relacionado con el Premio Deming a la excelencia, mientras
que el segundo se ha impuesto en las empresas de Estados
Unidos y es el que se tiene presente a la hora de otorgar el
premio Malcom Badrige de excelencia. Los dos tienen
ventajas e inconvenientes, que se presentan en el libro de
Heredia3.
En nuestro caso, nos pareció oportuno basarnos en el
modelo de Kaplan como herramienta para diseñar nuestro
primer CMI del laboratorio. Según Howard Rohm4 del
Balanced Scorecard Institute de Estados Unidos, el CMI es
)un sistema de administración de desempeño que puede
utilizarse en cualquier organización, grande o pequeña, para
alinear la visión y la misión con los requerimientos del
cliente y las tareas diarias, administrar las estrategias del
negocio, supervisar las mejoras en la eficiencia de las
operaciones y crear capacidad organizativa comunicando los
progresos a todo el personal*.
Según proponen Kaplan et al5, en primer lugar en el CMI
se debe plasmar la misión y la estrategia de una organización en un conjunto de medidas de la actuación agrupadas
según cuatro perspectivas: finanzas, clientes, procesos
internos y empleados, y a continuación se debe definir una
serie de factores clave que permitirán mejorar la preparación de los empleados y aumentar su motivación, incrementar la calidad de los servicios mejorando los procesos,
mejorar la satisfacción de los clientes y conseguir la mejora
de los resultados económicos. A partir de aquı́, hay que
proponer una serie de indicadores que nos mostrarán si
estamos trabajando en la dirección adecuada para alcanzar
los objetivos que se han establecido previamente.
Definiciones
Benchmarking6: metodologı́a que consiste en comparar los
procesos y las prestaciones de los productos y servicios de
ARTICLE IN PRESS
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos
una organización con los de los lı́deres reconocidos a fin de
identificar oportunidades para la mejora de la calidad.
Cuadro de mando6: herramienta de gestión que facilita la
toma de decisiones y recoge un conjunto coherente de
indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las
funciones responsables una visión comprensible del negocio
o de su área de responsabilidad. La información aportada
por el CM permite enfocar y alinear a los equipos directivos,
las unidades de negocio, los recursos y los procesos con las
estrategias de la organización.
Cuadro de mando integral5: herramienta de gestión que,
mediante un sistema integrado de objetivos, indicadores e
iniciativas, describe la estrategia de una organización y permite
controlar cómo se va alcanzando estos objetivos estratégicos.
Indicador7: datos o conjunto de datos que ayudan a medir
objetivamente la evolución de un proceso o una actividad.
Objetivo de la calidad8: lo que se ambiciona o se pretende
respecto a la calidad.
Plan de la calidad8: documento que especifica qué
procedimientos y recursos asociados hay que aplicar y quién
y cuándo debe aplicarlos a un proyecto, producto, proceso o
contrato especı́fico.
Material y método
Descripción del servicio de análisis clı́nicos
(laboratorio)
El laboratorio está situado en el Hospital de Terrassa
formando parte del Consorci Sanitari de Terrassa (CST),
que pertenece a la Red Hospitalaria de Utilización Pública
(XHUP).
Es un laboratorio hospitalario de análisis clı́nicos integrado, con procesos programados de rutina y de urgencias
que atiende a las extracciones procedentes de los pacientes
ingresados en el hospital, con 340 camas de agudos, más las
procedentes de las extracciones programadas de consultas
externas. También da servicio a un hospital penitenciario
con 32 camas, a 34 centros de atención primaria (CAP) y dos
centros de atención primaria especializada, con una
cobertura de población de 400.000 habitantes. De estos 36
CAP, 6 son gestionados por el CST, y a los demás se
proporciona el servicio analı́tico mediante un contrato
realizado con el Servei Català de la Salut, dependiente de
la Generalitat de Catalunya.
Tiene implantado un Sistema de Gestión de la Calidad
(SGC) certificado en 2004 por AENOR.
Documentación empleada
Marc general per establir els objectius i el pressupost
2006. Comitè de Direcció del Consorci Sanitari de
Terrassa, 23 de septiembre de 2005.
Base de datos del Laboratorio.
Registros del Sistema de Gestión de la Calidad del
Laboratorio.
Informe Anual de la Unidad de Garantı́a de la Calidad del
2005.
Informe de la Revisión del Sistema de Gestión de la
Calidad correspondiente al año 2005 realizado por el
Director del Laboratorio.
19
Misión de la organización (CST)9
)Queremos ser una institución de atención integrada de la
salud de las personas, orientada a la población del Vallès
Occidental y fuertemente vinculada a los municipios.
*Una organización actual, tanto en su modelo de atención
(integración de niveles, alternativas a la atención convencionaly) como en su estructura fı́sica y en sus equipamientos, y en sus instrumentos de organización y gestión, que
utiliza las alianzas estratégicas como vehı́culo para conseguir sus objetivos.*
Lı́neas estratégicas del CST 2004–20089
Hacia una organización sanitaria de atención integrada
(OSI): ampliación y reorientación de la oferta de
servicios.
Actualización del modelo de atención, organización y
gestión.
Modernización de la estructura fı́sica y de los equipos.
Establecimiento de alianzas estratégicas.
Misión y visión del servicio de análisis clı́nicos10
)La visión clı́nica integrada de las necesidades de un
laboratorio, ası́ como la calidad total en su servicio, son
elementos clave para hacer de su labor un soporte eficaz para
el diagnóstico clı́nico con una calidad y rentabilidad óptima.
*Por este motivo hemos definido que la misión del Servicio
de Análisis Clı́nicos del CST es: mediante los análisis clı́nicos
de cualquier muestra biológica, obtener resultados correctos y proporcionar información diagnóstica, en un tiempo de
respuesta adecuado, en un formato apropiado y participar
en la interpretación para que sea útil para el enfermo, tanto
para la prevención como para el diagnóstico, pronóstico y
control de la evolución de la enfermedad, ası́ como también
participar en actividades docentes y de investigación.
*Creemos que esta visión integrada de las necesidades de
un Laboratorio es la que realmente puede dar soluciones a
sus problemas, ası́ como hacer de su trabajo un soporte
eficaz para el diagnóstico clı́nico, con una calidad y
rentabilidad óptimas.
*El Servicio de Análisis Clı́nicos también asume y
comparte la misión y visión del CHT ası́ como los suyos
propios*.
Procedimiento
El método de trabajo que se emplea consiste en definir los
objetivos de calidad anuales, ası́ como el PM, el CM y el CMI
asignando los objetivos correspondientes. En nuestro sistema de gestión de la calidad, hemos agrupado bajo la
denominación Plan Anual de la Calidad todos los componentes del sistema que tienen indicadores asociados, que en
2006 son: objetivos de calidad, PM, CM y CMI.
Objetivos de la calidad
Los objetivos de la calidad surgen de la polı́tica de la calidad
y de las lı́neas estratégicas del CST; se utilizarán para el
ARTICLE IN PRESS
20
A. Salas Garcı́a et al
diseño del CMI. Se pactan anualmente con la Dirección de
Planificación y Calidad del CST.
Plan de mejora. Acciones de mejora
Las acciones de mejora surgen de la revisión del sistema del
año anterior. También se ha tenido en cuenta el resultado de
la auditorı́a externa del año anterior (2005), realizada para
determinar el grado de mejora implantado e identificar
opciones de mejora en el servicio11.
Se presenta un ejemplo de mejora del área de microbiologı́a: optimización de las determinaciones analı́ticas en
las muestras de orina para reducir la actividad analı́tica. El
estado inicial es programar sedimento y urinocultivo a todas
las peticiones que lo solicitan. Estado final: programar
sedimento y urinocultivo en los casos que proceda. Primero,
en función del diagnóstico clı́nico se programaba sedimento
o no, y posterior cultivo. Segundo, en función del sedimento, se programa cultivo o no.
Tabla 1
Objetivo
deseable
Objetivo
aceptable
OBJECTIVOS DE CALIDAD 2006
Reubicación de las áreas de
Urgencias, Hematologı́a,
Hemostasia
Depósito de Sangre y Biologı́a
Molecular en los espacios nuevos
Disminuir el consumo de papel en
las peticiones analı́ticas
Disminuir el volumen del archivo
de las copias de las peticiones
hechas en soporte papel
Descentralización del TAO del
Hospital de Terrassa a los CAP
1.a fase: CAP Terrassa Nord
Traspaso pacientes
Formación personal
1.a fase: CAP Terrassa Est Traspaso
pacientes
Formación personal
Optimizar la demanda analı́tica en
el área de Urgencias
Implantación de un programa
informático gestor de documentos
para la Gestión de la
Documentación del Sistema de la
Calidad
Conseguir el equilibrio
presupuestario: Personal
Conseguir el equilibrio
presupuestario: Consumible
Objetivos del cuadro de mando
Los objetivos asociados a los indicadores del CM, excepto
los que corresponden a los indicadores de gestión —
I(PRO-05)**—, proceden del histórico de nuestro sistema
de gestión de la calidad. Para cada indicador se asignan dos
tipos de objetivos, el objetivo deseable y el objetivo
aceptable. Normalmente el objetivo aceptable es el que
se alcanzó el año anterior y el deseable es el que supone
una implicación en la mejora continua del proceso. El
Seguimiento de indicadores
1
trimestre
2
trimestre
3
trimestre
100a
4
trimestre
0b
Año
100%
Llevarlo a
término
100%
Llevarlo a
término
Disminuir el
50%
Disminuir el
80%
Disminuir
el 50%
Disminuir
el 80%
2,8b
100%
95%
NA
100%
100%
95%
95%
NA
NA
100%
Traspasar el
60%
Traspasar el
10%
POSPUESTO
2007
95%
Traspasar
el 60%
Traspasar
el 10%
NA
18,6b
0%
desviación
0%
desviación
o4%
desviación
o4%
desviación
100a
POSPUESTO
Cumplir: objetivos deseable y aceptable.
No cumplir: objetivos deseable y aceptable.
c
No cumplir: objetivo deseable y cumplir: objetivo aceptable.
b
El diseño del CM de los procesos del laboratorio se realiza
siguiendo las directrices del documento UNE 661757. Los
indicadores se han agrupado según el tipo de proceso con el
que estén asociados: indicadores de procesos y subprocesos
estratégicos, de procesos y subprocesos operativos y de
procesos y subprocesos de soporte.
Listado de objetivos de la calidad del año 2006
Indicador
a
Cuadro de mando
NA
–13,51a
–11,87a
–8,82a
2,63c
–8,03a
0,38c
10,7b
34,5b
10,21b
10,05b
ARTICLE IN PRESS
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos
seguimiento de los objetivos es trimestral, excepto cuando
sólo aparece un dato en la columna anual, en cuyo caso es
anual.
Durante 2006 se ha participado en el ejercicio de
intercomparación )Laboratory Management Index Program
(LMIP)*, organizado por el College of American Pathologists12, de donde provienen los objetivos correspondientes a
los indicadores de gestión.
Cuadro de mando integral
Para el diseño del CMI, se procede del siguiente modo13–15:
Tomamos cada una de las lı́neas estratégicas del CST.
Planteamos las perspectivas a considerar pensando en el
Servicio de Laboratorio.
Identificamos los factores clave (algunos autores los
denominan factores de éxito). En nuestro caso son los
objetivos de calidad.
Definimos los indicadores asociados y los objetivos para
cada factor clave.
Se han seguido los cinco principios de gestión indicados
por Kaplan et al16:
Traducir la estrategia a términos operativos.
Alinear la empresa con la estrategia.
Hacer de la estrategia el trabajo diario de todo el mundo.
Hacer de la estrategia un proceso continuo.
Movilizar el cambio a través del liderazgo directivo.
Plan Anual de la Calidad 2006
Con los objetivos anuales de la calidad, el plan de mejora
que recoge las acciones de mejora generales del servicio y
las acciones de mejora especı́ficas de las áreas del
21
laboratorio, el CM y el CMI, se prepara el Plan de Calidad
2006 teniendo como referencia la norma UNE 661746.
Implantación del plan anual de la calidad
La monitorización del plan forma parte del seguimiento del
sistema de gestión de calidad, que además incluye otros
aspectos relevantes del sistema como, por ejemplo, las no
conformidades. Este seguimiento se realiza trimestralmente, mientras que el análisis se realiza a distintos
intervalos, dependiendo del nivel crı́tico de los indicadores
y siempre que no surjan situaciones puntuales que requieran
una rápida actuación. Puede ser trimestral (indicadores
relacionados con la mejora de los procesos), semestral
(indicadores relacionados con el control del producto) y
anual (indicadores relacionados con la formación, entre
otros).
Resultados
Se presenta el Plan Anual de la Calidad del año 2006,
desglosado según sus componentes. En algunos componentes
se describe sólo un ejemplo y en otros se presenta de una
manera más completa.
En la tabla 1 se presenta en forma de resumen el
seguimiento de los objetivos de la calidad que se utilizarán
para definir los factores clave del CMI.
En el PM se recogen las acciones de mejora planificadas.
Se tiene en cuenta que estas acciones cubran todas las áreas
del laboratorio, con acciones generales o particulares por
áreas o estamentos. En la tabla 2 se presenta un ejemplo de
acción de mejora que corresponde al área de microbiologı́a.
En la tabla 3 se presenta en forma de resumen el
seguimiento de los indicadores de procesos del sistema de
gestión de la calidad del servicio y que configura el CM del
laboratorio. En las tablas 1 y 3, se indica el grado de
cumplimiento de los objetivos, según distintas letras (a,b,c)
Tabla 2 Plan de mejora. Ejemplo de una acción de mejora: optimización de las determinaciones analı́ticas en las muestras
de orina en el área de microbiologı́a
Responsable
Actividades
Recursos
Seguimiento
Método de
evaluación
Coordinadores
microbiologı́a y
administración
Cambiar las determinaciones
solicitadas en función del
diagnóstico
Instalación del citómetro UF-100
Técnicos administración y
coordinador informática
1.er trimestre
2006
Revisar
peticiones
Analizador (ROCHE)
Evaluación del UF-100
Facultativos y técnicos de
microbiologı́a
Técnicos administración,
facultativos y técnicos de
microbiologı́a
Coordinador y facultativos
microbiologı́a
1.er trimestre
2006
2.1 trimestre
2006
3.er trimestre
2006
Documentación
Registros
1.1-4.1
trimestre
2006
Cálculo
indicador
Instauración de los cambios en las
peticiones de rutina, según
sedimento
Evaluación de los cambios
realizados
Indicador ¼ (número de peticiones de orina modificadas/número de peticiones totales de orina) 100.
Objetivo: modificar un 15% de las peticiones.
Revisar
peticiones
I(PRO-05)20
I(PRO-05)21
% grado de satisfacción del cliente
Número de no conformidades en el método o instrumento, una vez implantado,
por defectos en el protocolo de validación/evaluación
Número de no conformidades en los programas informáticos, una vez implantados,
por defectos en el protocolo de validación/evaluación
Número de determinaciones realizadas en el laboratorio/número de personas que
están trabajando en el área analı́tica
Número de determinaciones realizadas en el laboratorio/número de personas que
están trabajando en el laboratorio
Número de personas que están trabajando en el área analı́tica/número total de
personas trabajando en el laboratorio
Número de determinaciones realizadas en el laboratorio/número total de horas
trabajadas
Número de determinaciones realizadas en el laboratorio/número total de horas
pagadas
Número total de horas trabajadas/número total de horas pagadas
Número de determinaciones realizadas en el laboratorio/número de
determinaciones totales
Número de determinaciones correspondientes a pacientes ingresados/número
total de dı́as de ocupación de camas
Número de determinaciones correspondientes a pacientes ingresados/número de
altas realizadas durante el periodo de estudio
Número de determinaciones correspondientes a pacientes externos/número de
visitas externas
Coste del número de horas analı́ticas pagadas/número de determinaciones
realizadas en el laboratorio
Coste del número total de horas pagadas en el laboratorio/número de
determinaciones realizadas en el laboratorio
Coste del material consumible/número de determinaciones realizadas en el
laboratorio
Coste de la amortización/número de determinaciones realizadas en el laboratorio
Coste gestionable/número de determinaciones realizadas en el laboratorio
Coste total/número total de dı́as de ocupación de camas
Coste total/número de altas realizadas durante el periodo de estudio
Coste total/número de visitas externas
Coste de las determinaciones realizadas en laboratorios externos/número de
determinaciones realizadas en laboratorios externos
Coste del material del depósito de sangre/coste total
Coste total del laboratorio/coste total del hospital
4 95%
4 99,3%
o5
o22
o1,1
o0,56
o0,9
o0,5
o0,01
o1,54
o13,61
o69
o2,9
o2,87
o3,97%
o7%
o3,5
o15
o1
o0,35
o0,6
o0,4
o0,01
o1
o10
o40
o2
o2,87
o3,97%
o5% Anulado
4 19
4 21
4 90,5%
4 9.792
65%
o4
reclamaciones/
100.000
determinaciones
4 85%
2 INC/
validación
2 INC/
validación
4 18.601
95% anual
Objetivo
aceptable
4 96%
4 99,6%
4 30
4 40
4 90%
4 20.000
85%
o2
reclamaciones/
100.000
determinaciones
4 95%
1 INC/
validación
1 INC/
validación
4 30.000
100% anual
Objetivo
deseable
2b
1c
27.643b
b
46a
0c
NA
1,27b
10,4b
49,9b
1,9c
7,3a
6,1a
7,4a
0,57
a
NA
1,31b
8,6c
44,6b
1,8c
7,3a
0,58
a
0,7b
0,73b
0,47
0,46
1,5a
b
1,3a
a
7,9a
6,3a
38
85a
99,3a
89a
99,2a
32,8
38c
37c
a
45c
42c
a
71,9a
70,5a
19.808
NA
0c
38,9a
2,56b
19.497
40,7a
1,93c
27.527b
b
100%
2 trimestre
NA
1 trimestre
Seguimiento indicadores
a
a
6a
NA
1,42b
11,7b
65,87b
2,8b
7,3a
0,64
0,8a
0,5
a
1,9a
45
8a
81a
99,3a
31c
38b
70,6a
16.088
b
22.773b
5a
NA
0c
46a
1,38c
NA
3 trimestre
6,7a
NA
1,5b
10,3b
50,65b
2,4b
7,3a
0,7
a
0,8b
0,5
a
1,5a
33
a
6,6a
81a
99a
32c
39b
72,4a
16.600
b
22.938a
1c
92b
0c
54,3a
2,11b
NA
4 trimestre
6,5
NA
NA
1,38
10,26
52,75
2,24
7,3
0,63
0,75
0,48
1,57
37
7,2
84
99,2
34,7
41
71,4
17.998
25.220
2,25
69
0
45
1,99
100%
Año
22
I(PRO-05)14
I(PRO-05)15
I(PRO-05)16
I(PRO-05)17
I(PRO-05)18
I(PRO-05)19
I(PRO-05)13
I(PRO-05)12
I(PRO-05)11
I(PRO-05)10
I(PRO-05)09
I(PRO-05)08
I(PRO-05)06
I(PRO-05)07
I(PRO-05)05
I(PRO-05)04
I(PRO-05)03
I(PRO-05)02
I(PRO-05)01
I(PRO-04)02
I(PRO-03/4)01
I(PRO-04)01
% grado de cumplimiento del plan de auditorı́as
Procesos y subprocesos operativos
% cumplimiento de los tiempos de respuesta por área (programados)
Número de reclamaciones referidas a la actividad del laboratorio
Procesos y subprocesos estratégicos
Nombre indicador
Cuadro de mando 2006. Listado de indicadores de procesos del sistema de gestión de la calidad
I(PRO-03/1)01
I(PRO-03/3)01
I(PRO-08)01
Código
Tabla 3
ARTICLE IN PRESS
A. Salas Garcı́a et al
% unidades transfusionales rechazadas/descartadas. Incluir las caducidades
Demanda adecuada de sangre en reserva para cirugı́a electiva. Por servicios %
unidades transfundidas/unidades pedidas
Reacciones transfusionales (M: mayores, N: menores)
Errores de dispensación
Errores de administración
Número de pruebas realizadas a la cabecera de la cama del cliente relacionado
con el número total de transfusiones realizadas
Incidencias motivos
% de peticiones mal cumplimentadas (Sintrom)
Procesos y subprocesos de soporte
% de acciones formativas aprobadas y realizadas
% personal que ha recibido algún tipo de formación en el área de trabajo a lo largo
del año
Eficacia de las formaciones realizadas (en una escala del 1 al 5)
Número intervenciones del servicio técnico por averı́as en el laboratorio
Número incidencias por proveedor de bienes (total)
I(PRO-05/2)03
I(PRO-05/2)04
I(PRO-05/2)06
I(PRO-05/2)07
I(PRO-05/2)08
b
No cumplir: objetivos deseable y aceptable.
No cumplir: objetivo deseable y cumplir: objetivo aceptable.
c
Cumplir: objetivos deseable y aceptable.
a
I(PRO-07)05
I(PRO-09)01
I(PRO-09)02
I(PRO-09)03
I(PRO-10)01
I(PRO-07)03
I(PRO-07)04
I(PRO-07)02
I(PRO-06/1)03
I(PRO-06/2)01
I(PRO-07)01
I(PRO-06/1)01
I(PRO-06/1)02
I(PRO-05/2)09
I(PRO-05/3)01
N.o de productos comprados
de 1 a 10
de 10 a 20
de 20 a 30
más de 30
Número de reclamaciones a proveedores de servicios (n.o reclamaciones/
peticiones)
% proveedores sin incidencias
% cumplimiento del tiempo de respuesta de proveedores de determinaciones
analı́ticas
% transporte de muestras con incidencias
% cumplimiento del plan de calibración/verificación
% cumplimiento del plan de mantenimiento
% participación en los programas de intercomparación
% renovación de la documentación
% número de unidades transfundidas/número de unidades solicitadas
I(PRO-05/2)02
I(PRO-05/2)05
% incidencias en la introducción de peticiones (pruebas y datos demográficos)
% de tubos sobrantes (n tubos/n peticiones dı́a)
% incidencias en la recepción de muestras (número muestras con incidencias)
% resultados aceptables del programa FPCQLC por equipos en las áreas (exactitud)
% resultados aceptables de control interno por equipos en las áreas (precisión CV)
% repeticiones de muestras procesadas (biologı́a molecular)
Número de incidencias en el subproceso analı́tico en el laboratorio
% de hemoderivados caducados. CH concentrado hematı́es, PQ: plaquetas, PF:
plasma fresco
I(PRO-05/1/1)01
I(PRO-05/1/1)02
I(PRO-05/1/1)03
I(PRO-05/1/2)01
I(PRO-05/1/2)02
I(PRO-05/1/2)03
I(PRO-05/1/2)04
I(PRO-05/2)01
75%
80%
o5%
4 90%
4 90%
4 95%
4 20%
o3%
100%
100%
100%
4 30%
o10%
4 2,5
o36
4 80%
450%
o10%
M: 0
N:o2%
1%
1%
99
o2%
o5%
o7%
4 80%
4 95%
o4%
o80
CH: 3%,
PQ: 3%,
PF: 5%
CH: 70%
PQ: 90%
PF: 95%
CH:o3%
PQ:o3%
PF:o3%
95%
90%
1
2
3
4
o5%
44
o18
N.o de
incidencias
permitidas
4 95%
4 70%
No calculado
o5%
M: 0
N:o2%
o1%
o1%
o99%
o0,8%
1% Anulado
o5%
4 95%
4 98%
o3%
o40
CH:o1%,
PQ:o1%,
PF:o2%
CH: 80%
PQ: 95%
PF: 97%
CH:o3%
PQ:o3%
PF:o3%
Pospuesto 2007
0c
0c
0c
1c
2c
73,7a
85,15b
21a
100c
100c
73,7a
75,9a
12,8a
100c
100c
27b
0c
0c
0c
0c
100c
3,7
99,01c
98,47c
2,35c
42c
0c
0c
0c
63,9a
92,6b
94,9a
0,25c
0c
1,33c
c
0,39c
0c
0c
0c
3c
10b
34b
Anulado
No calculado
0c
0,28a
0c
0c
100c
4
95,29c
99,72c
1,87c
33c
0c
0c
0c
62,1a
93b
97,1c
0,11c
0c
0,34c
c
0,66c
100c
100c
24,3a
78,9b
93,9c
0c
0c
0c
4c
4c
26b
0c
0,24a
0c
0c
100c
3,3
86,79b
98,81c
1,4c
41c
0,85c
0c
0c
73,6b
89,2a
96,7b
0,11c
0c
0,34c
c
0,24c
100c
100c
10,2a
78,9b
85,2b
0c
0c
0c
2c
2c
27b
0c
0,56c
0c
0c
100c
3,8
96,3c
98,79c
2,2c
37c
0,13c
0c
0c
63,0a
95,1c
95,4b
0c
0,41c
0c
c
0,2c
17,1
77,7a
100
100
34c
76,3
85,04
2,25
4,5
4,58c
28,5
83b
0
0,27
0
0
100
0,37
NA
3,7
94,35
98,95
2
38,25
0,24
0
0
65,65
92,47
96
0,12
0,1
0,5
ARTICLE IN PRESS
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos
23
ARTICLE IN PRESS
24
A. Salas Garcı́a et al
Tabla 4
Percentiles del Laboratory Management Index Program: 2006
Indicador
1. Número de determinaciones realizadas en el
laboratorio/número de personas que están
trabajando en el área analı́tica
2. Número de determinaciones realizadas en el
laboratorio/número de personas que están
trabajando en el laboratorio
3. Número de personas que están trabajando en
el área analı́tica/número total de personas
trabajando en el laboratorio, %
4. Número de determinaciones realizadas en el
laboratorio/número total de horas trabajadas
5. Número de determinaciones realizadas en el
laboratorio/número total de horas pagadas
6. Número total de horas trabajadas/número
total de horas pagadas, %
7. Número de determinaciones realizadas en el
laboratorio/número de determinaciones
totales, %
8. Número de determinaciones
correspondientes a pacientes ingresados/
número total de dı́as de ocupación de camas
9. Número de determinaciones
correspondientes a pacientes ingresados/
número de altas realizadas durante el periodo
de estudio
10. Número de determinaciones
correspondientes a pacientes externos/número
de visitas externas
11. Coste del número de horas analı́ticas
pagadas(euros)/número de determinaciones
realizadas en el laboratorio
12. Coste del número total de horas pagadas en
el laboratorio(euros) /número de
determinaciones realizadas en el laboratorio
13. Coste del material consumible(euros)/
número de determinaciones realizadas en el
laboratorio
14. Coste de la amortización (euros)/número de
determinaciones realizadas en el laboratorio
15. Coste gestionable(euros)/número de
determinaciones realizadas en el laboratorio
16. Coste total (euros)/número total de dı́as de
ocupación de camas
17. Coste total (euros)/número de altas
realizadas durante el periodo de estudio
18. Coste total (euros)/número de visitas
externas
19. Coste de las determinaciones realizadas en
laboratorios externos (euros)/número de
determinaciones realizadas en laboratorios
externos
20. Coste del material del depósito de sangre
(euros)/coste total (euros), %
Trimestre 1
Trimestre 2
Trimestre 3
Trimestre 4
5%
95%
5%
95%
5%
95%
5%
95%
4.383
18.601
4.237
24.383
3.525
22.392
3.632
22.986
2.886
9.792
2.621
10.110
2.542
10.131
2.523
9.614
34,9
90,49
34,01
88,53
33,75
88,79
35,9
87,73
6,27
20,68
5,72
21,49
5,59
22,89
5,69
21,27
5,55
18,83
5,04
19,44
4,89
19,49
4,85
18,49
82,02
95,14
79,95
94
79,32
92,42
76,4
93,58
84,36
99,32
86,75
99,37
87,13
99,43
86,86
99,4
4,96
16,17
4,89
16,75
4,35
16,14
4,85
16,71
21,74
78,79
18,77
74,8
18,15
75,44
22,63
80,12
1,08
12,64
1,07
9,72
1,12
11,73
1,04
11,46
0,56
2,33
0,46
2,98
0,48
3,21
0,49
2,65
0,93
4,28
0,78
4,28
0,76
4,61
0,81
4,13
0,50
2,33
0,46
2,15
0,54
2,37
0,49
2,29
0,01
0,21
0,02
0,22
0,01
0,22
0,01
0,21
1,54
6,18
1,51
6,43
1,63
6,69
1,66
6,13
13,61
63,59
21,16
68,24
16,52
64,59
14,16
70,66
68,52
324,69
95,74
329,98
81,25
312,57
65,27
353,97
2,91
31,57
3,40
30,97
3,69
40,39
3,52
33,91
2,87
46,87
1,99
48,88
2,55
49,49
3,91
47,48
3,97
21,94
4,50
19,22
4,57
19,82
4,64
20,81
como superı́ndices. En la tabla 4, se presentan los
percentiles del 5% y el 95% del programa de intercomparación del CAP. Estos percentiles son los que se utilizan
trimestralmente en el seguimiento de los indicadores de
gestión del laboratorio, son aquellos cuyo código es desde
I(PRO-05)01 hasta I(PRO-05)21.
ARTICLE IN PRESS
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos
Determinaciones/persona
análisis
I (PRO-05)01
40.000
Nivel deseable
Nivel aceptable
30.000
20.000
10.000
1°
2°
3°
4°
trimestre trimestre trimestre trimestre
Laboratorio
Figura 1
27.643
27.527
22.773
22.938
25
frecuencia se hace su seguimiento y el método de evaluación para evidenciar si se realizan o no las actividades.
En la tabla 6 se indica la fórmula matemática empleada
para calcular el valor del indicador y en cursiva se presentan
las evidencias en distintas fechas y el resultado del indicador
a final de año.
En la tabla 7 se presenta la planificación de otro factor
clave: )Conseguir el equilibrio presupuestario*. Se sigue el
mismo sistema que en la tabla 6, común para todos los
factores clave del CMI.
Anual
25.220
Ejemplo de seguimiento trimestral de un indicador.
Para los indicadores de productividad —I(PRO-05)01 hasta
I(PRO-05)07—, se toma como objetivo aceptable el percentil 95% y para el resto de los indicadores correspondientes a
utilización —I(PRO-05)08 hasta I(PRO-05)10— y eficiencia
—I(PRO-05)11 hasta I(PRO-05)21— se toma como objetivo
aceptable el percentil 5%. Los objetivos deseables se
consensúan con el Comité de Calidad y el Jefe de Servicio
del laboratorio, y con la Dirección de Planificación y Calidad
del CST. En la tabla 3, los objetivos aceptables de los
indicadores —I(PRO-05)01 hasta I(PRO-05)21— corresponden al primer trimestre de la tabla 4. Sólo se han aplicado a
los resultados del primer trimestre; en los otros tres, se han
aplicado los valores de los trimestres correspondientes que
aparecen en esa tabla.
En la figura 1 se presenta un ejemplo de seguimiento
trimestral de un indicador, en este caso uno de productividad: )Número de determinaciones realizadas en el laboratorio/Número de personas que están trabajando en el área
analı́tica* —I(PRO-05)01—.
En la tabla 5 se presentan las lı́neas estratégicas del CST
que tienen una implicación directa con el Laboratorio y a
partir de ellas, teniendo presentes los recursos asignados al
servicio para ese año y junto con la Dirección de Planificación y Calidad del CST, se pactan los objetivos del año, ası́
como los procesos que se verán afectados, que se recogen en
la columna )Perspectiva*. Para llevar a cabo las actividades
que afectarán a dichos procesos, se definen las acciones de
mejora concretas que se recogen en la columna )Factores
clave*. En algunos casos se asigna más de un factor clave a
una misma perspectiva o proceso. Para poder seguir la
evolución en el tiempo y el grado de cumplimiento de los
factores clave, se asignan unos indicadores que aparecen en
la columna )Indicadores propuestos*, que a su vez tienen
asociados unos objetivos cuantitativos que se agrupan en la
columna )Objetivo*.
La evaluación del grado de consecución del objetivo en
particular para cada uno de los indicadores se realiza
mediante un control trimestral de ellos, que se recoge en el
Plan Anual, y de este plan se presentan a modo de ejemplo
las siguientes dos tablas (tablas 6 y 7). En la tabla 6 se
presenta el seguimiento y la planificación detallada del
factor clave )Disminuir el volumen del archivo de las copias
de las peticiones realizadas en soporte papel*. En dicha
planificación se indica quiénes son los responsables de las
actividades que se pormenoriza. A las actividades se asocian
los recursos que van a ser necesarios y se indica con qué
Discusión
El Sistema de Gestión de la Calidad del Servicio de Análisis
Clı́nicos se certificó en 2004. Conllevó la identificación de los
procesos existentes y las primeras definiciones de los
indicadores asociados a ellos. En 2005 se dispuso del primer
CM y en 2006 se incorporó el CMI al plan de calidad general
del laboratorio. Este corto intervalo hace que el nuestro sea
un sistema de gestión joven, lo que hace que en algunos
casos planifiquemos incurriendo en errores que se manifiestan posteriormente, pero todo este proceso lo consideramos
como parte de nuestra propia mejora y nuestro aprendizaje.
Creemos oportuno dejar constancia de estos hechos en este
trabajo, en el que, como se puede observar, hay indicadores
que no hemos podido cumplimentar y acciones que hemos
tenido que posponer e incluso anular.
En la tabla 3, correspondiente al CM, se observa que el
número de indicadores no cumplimentados es proporcionalmente inferior al de los indicadores asociados a los factores
clave del CMI (tablas 1 y 5). El indicador I(PRO-05)21 )Coste
total del laboratorio respecto al coste total del hospital* no
se puede calcular debido a que no se puede disponer del
coste total del hospital con frecuencia trimestral y sin
demora.
El indicador I(PRO-05/1/1)02 )% de tubos sobrantes* ha
sido de utilidad en años anteriores, pero debido a la eficacia
de las acciones correctoras realizadas se ha decidido
anularlo y centrar los recursos en el resto de los indicadores.
En cuanto al indicador I(PRO-05/2)04 )Demanda adecuada
de sangre en reserva para cirugı́a electiva*, es un indicador
compartido con el comité hospitalario de transfusiones del
hospital. No se constituyó en su nueva etapa hasta finales de
2006, lo que ha implicado que no se pudiera disponer de
datos para calcular el indicador. El indicador I(PRO-05/2)09
)Incidencias motivos*, correspondiente al proceso de
depósito de sangre, se recoge en los procesos de esta área
con los códigos I(PRO-05/2)05 hasta el I(PRO-05/2)07. El
indicador I(PRO-05/3)01 )% de peticiones mal cumplimentadas’’ asociado al proceso de Sintrom no se ha informado, lo
que ha supuesto una no conformidad en la auditoria interna
que ha dado lugar a la correspondiente acción correctora. Y
por último, el indicador I(PRO-06/1)02 )% personal que ha
recibido algún tipo de formación en el área de trabajo a lo
largo del año* se ha anulado, ya que algunas de las acciones
formativas planificadas afectan a todo el personal del
laboratorio y se ha considerado que carecı́a de eficacia.
El intervalo de revisión y seguimiento trimestral del
SGC que se ha mantenido desde el inicio de la implantación
del sistema (tablas 1, 3 y 7) nos permite detectar con tiempo
las posibles desviaciones para poder actuar y corregirlas.
ARTICLE IN PRESS
26
A. Salas Garcı́a et al
Tabla 5
Cuadro de mando integral 2006
CST
Laboratorio
Lı́neas
estratégicas
Perspectiva
Factores clave
Indicadores propuestos
Objetivo
Hacia una
organización
sanitaria
integrada (OSI)
Actualización
del modelo de
atención,
organización y
de gestión
Proceso diagnóstico del
Sintrom
Descentralizar el TAO
del Hospital de Terrassa
hacia los CAP
% pacientes traspasados
Traspasar el 95% de
los pacientes
Proceso de gestión de la
documentación
Implantación de un
sistema informático de
gestión de documentos
para la gestión de la
documentación del
sistema de la calidad
Optimizar la demanda
analı́tica en el área de
urgencias
% documentos
traspasados
Traspasar el 10% de
los documentos
[(pacientes controlados
en el lab. urgencias
2006-enero – pacientes
controlados en el lab.
urgencias 2006diciembre)/pacientes
controlados en el lab.
urgencias 2006enero] 100
[(N.o de peticiones en
papel del hospital (enero
de 2006) – N.o de
peticiones en papel del
hospital (diciembre de
2006))/N.o de peticiones
en papel del hospital
(enero de 2006)] 100
[(N.o de archivadores
diarios de las copias en
papel (enero de 2006) –
N.o de archivadores
diarios de las copias en
papel (diciembre de
2006))/N.o de
archivadores diarios de
las copias en papel
(enero de 2006)] 100
% desviación
Traspasar el 60% de la
demanda analı́tica
programada urgente
a rutina preferente
% cumplimiento del plan
100% finalizar
Disminuir el consumo de
papel en las peticiones
analı́ticas del hospital
Disminuir el volumen del
archivo de las copias de
las peticiones realizadas
en soporte papel
Modernización
de la estructura
fı́sica y de los
equipamientos
Proceso económicofinanciero
Procesos diagnósticos de
análisis clı́nicos y
depósito de sangre
Conseguir el equilibrio
presupuestario
Reubicación de las áreas
de urgencias,
hematologı́a,
hemostasia, depósito de
sangre y biologı́a
molecular en los
espacios nuevos
Se ha modificado la frecuencia del análisis de todo el
sistema trimestralmente, ya que suponı́a un consumo de
recursos considerable; por ello se optó por realizar el
análisis de los indicadores por parte de la Unidad de
Garantı́a de la Calidad y del Comité de Calidad, con
diferentes frecuencias, según el tipo de indicadores. Este
Disminuir en un 50%
el número de
solicitudes analı́ticas
del hospital
realizadas en soporte
papel y realizarlas en
soporte informático
Disminuir el volumen
del archivo en
soporte papel un 80%
o4% desviación
cambio ha supuesto una mejora en cuanto a la utilización de
los recursos por parte de la Unidad de Garantı́a de la
Calidad.
En la tabla 5 se presenta el primer CMI del servicio y en las
tablas 1, 6 y 7, el seguimiento de los factores clave/
objetivos. El factor clave )Descentralizar el TAO del Hospital
ARTICLE IN PRESS
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos
Tabla 6
papel
27
Planificación de factor clave: disminuir el volumen del archivo de las copias de las peticiones realizadas en soporte
Plan anual de la calidad 2006
Servei d’Anàlisis
Clı́niques
Plan de calidad
Versión 1
Data: 10-3-2006
1. Objetivo: disminuir el volumen del archivo en soporte papel un 80%
2. Planificación del objetivo:
Copia n.o:
Pág. 14 de 15
Responsable
Actividades
Recursos
Seguimiento
Método de
evaluación
Oficina sin papel/
ROCHE
Lectura peticiones por
el escáner. Preparar el
escáner para leer las
peticiones y conexión
con el SIL OMEGA
Adaptar las tareas de
registro de peticiones a
la nueva situación y
eliminación de las
copias ya escaneadas
Tiempos de técnicos de
la oficina sin papel /
ROCHE
1.er semestre 2006
Funcionamiento del
escáner
Registro formación
Técnicos administración
1.1-2.1 semestre 2006
Indicador
Análisis
Personal
administración
Indicador: [(N.o de archivadores diarios de las copias en papel (enero de 2006) – N.o de archivadores diarios de las copias en papel
(diciembre de 2006))/N.o de archivadores diarios de las copias en papel (enero 2006)] 100
Archivadores diarios a enero de 2006: 1.
Archivadores diarios a diciembre 2006: 0.
Indicador a 31 de diciembre: [(10)/1] 100 ¼ 100%
de Terrassa hacia los CAP* se ha tenido que posponer, ya que
posteriormente a su planificación, junto con las personas
responsables del nivel de primaria del CST e inicio por parte
del personal del laboratorio de acciones formativas en los
CAP, dejó de ser objetivo prioritario para los otros servicios
externos implicados en su desarrollo junto con el laboratorio.
En el caso del factor clave )Implantación de un sistema de
gestión de documentos para la gestión de la documentación
del sistema de la calidad*, se realizaron las acciones
formativas durante el segundo semestre del año, pero no
se pudo completarlas; por tal motivo, se decidió posponerlo
como uno de los objetivos que incorporar en el plan de
calidad de 2007.
En cuanto al factor clave )Optimizar la demanda analı́tica
en el área de urgencias*, se pudo iniciar en el último
trimestre de 2006; esta demora se debió al grado de
implicación que supuso para los clı́nicos y a la reorganización
correspondiente en los circuitos y procesos del laboratorio.
El factor )Disminuir el consumo de papel en las peticiones
analı́ticas del hospital* estaba supeditado a la utilización de
la petición informatizada por los servicios clı́nicos demandantes, que a su vez dependı́an de la implantación de un
programa informático por los responsables del área de
gestión de información del CST. En el cuarto trimestre de
2006 empezó a funcionar este sistema en el área de
urgencias del hospital, pero no consiguió cubrir el objetivo
anual y, por lo tanto, en 2007 se seguirı́a implementado en
otros servicios clı́nicos.
En el factor clave )Disminuir el volumen del archivo de las
copias de las peticiones realizadas en soporte papel*, se ha
conseguido cumplir el objetivo fijado.
En cuanto al factor clave )Conseguir el equilibrio
presupuestario*, que se desglosa en seguimiento del
presupuesto de personal y seguimiento de presupuesto de
consumible, se ha cumplido el objetivo en el primer
apartado, pero en cuanto a consumibles se han presentado
desviaciones atribuibles al incremento de demanda analı́tica
que se ha producido a lo largo del año. El presupuesto
asignado se define en función del gasto de esta partida
correspondiente al año anterior.
Y en el último factor clave, correspondiente a la
)Reubicación de las áreas de urgencias, hematologı́a,
hemostasia, depósito de sangre y biologı́a molecular en
espacios nuevos*, sólo ha quedado pendiente para 2007 la
reubicación del área de biologı́a molecular.
Creemos que el proceso de implantación de un sistema de
indicadores en el laboratorio hasta la planificación de un CMI
ha resultado positivo para el laboratorio, ya que nos permite
controlar y mejorar el desempeño. Se puede observar que la
utilización del propio sistema de gestión implica una mejora
a medida que se usa; este hecho se constata en que la
definición de indicadores que se plasmó en el CM está
bastante consolidado con la experiencia previa en la
participación en programas de intercomparación17, y después de 3 años de implantación del sistema de calidad
(2003–2006), aunque la asignación de valores a los objetivos
se tiene que mejorar ajustándolos a la realidad a partir de la
ARTICLE IN PRESS
28
A. Salas Garcı́a et al
Tabla 7
Planificación de factor clave: conseguir el equilibrio presupuestario
Plan anual de la calidad 2006
Servei d’Anàlisis Clı́niques
Plan de calidad
Versión 1
Fecha: 10-3-2006
Copia n.o:
1. Objetivo:o4% de desviación del presupuesto 2006 cerrado respecto al presupuesto 2006 asignado
2. Planificación del objetivo:
Pág. 15 de 15
Responsable
Actividades
Recursos
Seguimiento Método de
evaluación
Director del servicio
Coordinadores
Seguimiento de la evolución de los
recursos económicos
Tiempos del personal y datos
facilitados por la
Dirección Económica del CST
2006
Trimestral
Registros
datos
Indicador
Análisis
Indicador: [(presupuesto asignado – gastos)/presupuesto asignado] 100
Trimestre 1
Trimestre 2
Trimestre 3
Trimestre 4
Año
Seguimiento presupuesto personal
Presupuesto asignado
466.131,35
Gasto real
403.144,29
Desviación
–62.987,06
% desviación
–13,51
477.545,85
420.840,09
–56.705,76
–11,87
505.425,4
460.851,4
–44.574
–8,82
448.519,8
460.316,6
11.798,7
2,63
1.897.622,41
1.745.152,32
–152.470,09
–8,03
Seguimiento presupuesto consumible
Presupuesto asignado
590.009,76
Gasto real
592.240,68
Desviación
2.230,92
% desviación
0,38
558.672,77
618.270,93
59.598,16
10,7
440.969,54
592.919,8
151.950,26
34,5
621.030,46
684.453,98
63.423,52
10,21
2.260.651,53
2.487.884,39
227.232,86
10,05
experiencia recogida en los primeros años, ya que no existe
bibliografı́a abundante sobre el tema como para poder tener
referencias externas. En el primer CMI se nota la falta de
experiencia en su diseño, que se refleja en que la tasa de
errores en la selección de indicadores es mucho mayor que
en el CM, si bien hay un hecho adicional importante que se
escapa al control del laboratorio: cuando los factores clave
interrelacionan distintos servicios o direcciones del CST, la
consecución de los objetivos está supeditada a posteriores
cambios de prioridad realizados por la alta dirección del CST
o las direcciones implicadas, y esto hace que haya un alto
grado de incumplimiento de objetivos.
El hecho de seguir los principios de gestión de Kaplan et al
ha permitido contribuir a los objetivos comunes del CST y
trabajar de una manera coordinada e integrada en los distintos
niveles organizativos de la entidad, ası́ como tomar decisiones
en función de la evolución de los indicadores. También permite
el seguimiento y el control de las lı́neas estratégicas del CST en
los aspectos que afectan al laboratorio.
Conclusiones
Tenemos un método de planificación y trabajo que nos
permite hacer un seguimiento de los objetivos y de los
procesos e ir mejorando la calidad del laboratorio. Debemos
mejorar la planificación de las acciones que impliquen a
responsables de otros servicios, y esta mejora vendrá por
más compromiso y mejoras en la cultura de sistemas de
calidad en otras áreas del CST.
Agradecimientos
Parte de este trabajo se ha realizado con el soporte del
Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 04/1905), Ministerio de
Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III. España.
Bibliografı́a
1. Akao Y. Hoshin Kanri. Police deployment for successful TQM.
Cambridge: Productivity Press; 1991.
2. Kaplan RS. The balanced scoredcard: Translating strategy into
action. Boston: Harvard Business School Press; 1996.
3. Heredia JA. Sistema de indicadores para la mejora y el control
integrado de la calidad de los procesos. Castelló de la Plana:
Publicaciones de la Universidad Jaume I; 2001.
4. Howard R. A balancing act [citado 5 May 2007]. Performe
Magazine. 2007;2(2). Disponible en: http://www.mercadeo.
com/41_scorecard.htm.
5. Kaplan R, Norton D. Cuadro de mando integral. Barcelona: HBS;
1997.
6. Asociación Española de Normalización y Certificación. Guı́a para
la evaluación del sistema de gestión de la calidad según la
ARTICLE IN PRESS
Plan anual de la calidad en un servicio de análisis clı́nicos
7.
8.
9.
10.
11.
Norma UNE-EN ISO 9004:2000. Herramientas y planes de
mejora. UNE 66174. Madrid: AENOR; 2003.
Asociación Española de Normalización y Certificación. Sistemas
de gestión de la calidad. Guı́a para la implantación de sistemas
de indicadores. UNE 66175. Madrid: AENOR; 2003.
Asociación Española de Normalización y Certificación. Sistemas
de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario. UNE-EN
ISO 9000:2005. Madrid: AENOR; 2005.
[citado Ene 2006]. Disponible en: http://www.cst.cat.
Unidad de Garantı́a de la Calidad. Manual de la Calidad del
Servicio de Análisis Clı́nicos del CST. Versión 1, 27-4-2004.
Salas A, Gimeno C, Buxeda M, Martinez X, Ruiz R. The
Certification Model to Excellente in a Medical Laboratory using
a new Spanish Guide for the Assessment of Quality Management
System. Clin Chem. 2006;52:A149.
29
12. Laboratory management index program. User’s guide. Northfield: College of American Pathologists; 2006.
13. Cuadro de Mando Integral en el Laboratorio Clı́nico. Documentación de Jornada de gestión. Barcelona: SEQC; 2005.
14. Salgueiro A. Indicadores de gestión y cuadro de mando. Madrid:
Dı́az de Santos; 2005.
15. Fernández Hatre A. Indicadores de gestión y cuadro de mando
integral. Llanera: Instituto de Desarrollo Económico del
principado de Asturias; 2004.
16. Kaplan R, Norton D. Mapas estratégicos. Convirtiendo los activos
intangibles en resultados tangibles. Barcelona: Gestión; 2004.
17. Salas A, Vilaplana C, Bosch MA, Gimeno C, Fernández R. Utilidad
de un programa de evaluación externa de la calidad de
indicadores de gestión en los laboratorios clı́nicos. Quim Clin.
2004;23:25–34.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):30–33
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
NOTA TÉCNICA
Utilidad de dos marcadores biológicos de infección bacteriana en
niños menores de 2 años
José Luis Pascual Gómez, Matilde Palanca Giménez, Francisco Bermudo Guitarte,
Miguel Valle Jiménez y Félix Gascón Luna
Servicio de Laboratorio Clı́nico, Hospital Valle de los Pedroches, Pozoblanco, Córdoba, España
Recibido el 18 de junio de 2008; aceptado el 31 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE
Procalcitonina;
Proteı́na C reactiva;
Utilidad clı́nica;
Niños
Resumen
Introducción: la procalcitonina (PCT) es una molécula que aumenta en infecciones
bacterianas. La proteı́na C reactiva (PCR) se eleva en procesos inflamatorios independientemente de su origen. Debido a la vida media más corta y una elevación más rápida, la
PCT ofrece potenciales ventajas sobre la PCR en el diagnóstico precoz de infección
bacteriana.
Objetivo: evaluar el rendimiento diagnóstico de la PCT y la PCR en infecciones bacterianas
en niños menores de 2 años, usando como referencia el cultivo bacteriano positivo.
Material y método: se estudió a 68 niños con sı́ndrome febril y sospecha de infección
bacteriana aguda. Al ingreso, se determinó su PCT y su PCR, además de cultivos
bacteriológicos, virus respiratorio sincitial, rotavirus y adenovirus.
Resultados: la PCT presentó una sensibilidad del 50%, una especificidad del 70,8%, un
valor predictivo positivo (VPP) del 35% y un valor predictivo negativo (VPN) del 70,8%,
todos ellos superiores a los de la PCR.
Conclusiones: la PCT presenta una buena especificidad, y una sensibilidad mejorable si su
determinación fuese cuantitativa y el valor umbral inferior. Ası́, se detectarı́an infecciones
localizadas o una generalizada en sus etapas iniciales. En nuestro estudio, la determinación aislada de PCT ofrece más especificidad y sensibilidad que la PCR, si bien respecto a la
sensibilidad hay trabajos que la igualan a la de la PCR y otros indican que esta última serı́a
mayor y más practicable. No obstante, la implantación de la PCT como marcador de
infección bacteriana en el laboratorio de urgencias nos permitirı́a descartar las infecciones
generalizadas bacterianas en niños gracias a su buen VPN y, por lo tanto, racionalizar el uso
de antibióticos, costes de tratamiento y estancias hospitalarias.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.L. Pascual Gómez).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.10.001
ARTICLE IN PRESS
Utilidad de dos marcadores biológicos de infección bacteriana en niños menores de 2 años
KEYWORDS
Procalcitonin;
C reactive protein;
Clinical usefulness;
Children
31
Use of two bacterial infection biomarkers in children under 2 years old
Abstract
Introduction: Procalcitonin (PCT) increases in bacterial infections. C reactive protein
(CRP) rises in inflammatory processes regardless of origin. Due to its shorter half-life and a
more rapid increase, PCT offers potential advantages over CRP in the early diagnosis of
bacterial infection.
Objective: To evaluate PCT and CRP diagnostic performance in children under 2 years old.
We used positive bacterial culture as gold standard.
Material and method: A total of 68 children with febrile syndrome and a suspected
bacterial infection were studied. At admission, PCT and CRP were performed, along with
microbiology cultures, respiratory syncytial virus, rotavirus and adenovirus.
Results: PCT had a sensitivity of 50%, a specificity 70.8%, a predictive positive value (PPV)
of 35% and a predictive negative value (PNV) of 70.8%. All of them higher than CRP.
Conclusions: PCT had good specificity and an improvable sensitivity with a quantitative
determination and a lower threshold value. Thus, we could detect local or generalised
infections at initial stages. In our study, isolated PCT determination had a greater
specificity and sensitivity than CRP. Although, there are studies that show that CRP is as
sensitive as PCT, there are others that show CRP to have a higher and more practicable
sensitivity. However, the introduction of PCT as bacterial infection marker at urgency
laboratories could rule out generalised bacterial infections in children due to its better
PNV, and therefore, could rationalise the use of antibiotics, and reduce treatment costs
and hospital admissions.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La procalcitonina (PCT) es un propéptido producido en
condiciones metabólicas normales en el interior de las
células C del tiroides. Ésta, tras una proteinólisis intracelular especı́fica, se transforma en calcitonina activa y a
continuación es secretada a la circulación, por lo que
normalmente la PCT en sangre es muy escasa (o0,05 ng/
ml). Aumenta en estados de inflamación sistémica, probablemente originada por macrófagos y monocitos de diversos
órganos y tejido parenquimatoso. Es una molécula muy
estable, con una vida media de 24–30 h. Se puede detectar a
las 2–3 h de inicio de la infección, con un máximo a las
6–12 h. Si no persisten estı́mulos posteriores, los valores se
normalizan en 3 dı́as, mientras que la proteı́na C reactiva
(PCR) se detecta a las 12 h siguientes al inicio de la infección
y tarda de 2 a 7 dı́as en normalizarse1.
La PCT aumenta en infecciones bacterianas, pero no
aumenta en infecciones virales ni en procesos inflamatorios
no infecciosos. En las infecciones fúngicas no está claro el
papel de dicho propéptido, ya que los estudios existentes
han sido realizados con series de pacientes pequeñas2,3.
Cuando una infección bacteriana ocurre, se produce un
incremento significativo del valor de PCT (40,5 ng/ml)4,5.
La PCR también aumenta en procesos inflamatorios independientemente de la causa que los produzca y su
concentración puede permanecer alta incluso después de
que la infección sea controlada (440 mg/l)6. Debido a la
vida media más corta y una elevación más rápida, la PCT
ofrece potenciales ventajas sobre la PCR. Es un marcador de
infección bacteriana especı́fico y sensible que nos permite
distinguir entre infecciones bacterianas y virales o cualquier
otra afección que origine una respuesta inflamatoria
sistémica.
El objetivo de este trabajo es evaluar el rendimiento
diagnóstico de la PCT y la PCR en infecciones bacterianas en
lactantes, usando el cultivo bacteriano como referencia.
Material y método
Instrumental y reactivos
Se determinó la PCT y la PCR a todos los pacientes. Además,
se realizaron cultivos bacteriológicos de sangre, orina,
heces, fluido cerebroespinal y exudado farı́ngeo. Se descartó
el cultivo especı́fico en medios selectivos de hongos por las
dudosas sensibilidad y especificidad de la PCT en el
diagnóstico de infección fúngica invasiva7. Se realizó
determinación de virus respiratorio sincitial (VRS), ya que
es el más frecuentemente aislado en la población pediátrica; también de rotavirus y adenovirus en heces; se estudió el
primero en muestras directas por un test manual de 10 min
por inmunocromatografı́a NOW RSVs (Inverness medical,
Maine, Estados Unidos) y el segundo mediante test manual
de 10 min por inmunocromatografı́a VIKIAs Rota-Adeno
(bioMérieux SA, Lyon, Francia). La PCT se analizó semicuantitativamente mediante un test manual por inmunocromatografı́a BRAHMS PCT-Qs (BRAHMS, Hennigsdorf, Alemania),
con un tiempo de ejecución de 30 min, y la PCR,
cuantitativamente por quı́mica seca en un analizador
automático Vitros 250s (Ortho-Clinical Diagnostics, Estrasburgo, Francia) y tiempo de ejecución de 7,5 min. Las
unidades utilizadas fueron ng/ml y mg/l respectivamente.
ARTICLE IN PRESS
32
J.L. Pascual Gómez et al
Para evitar posibles interferencias analı́ticas en la prueba,
se descartaron los sueros hemolizados que podrı́an restringir
la exactitud de lectura de ambos tests. La lipemia y la
ictericia no influyen en el resultado de estas mediciones, por
lo que no se las incluyó entre los criterios de rechazo.
Muestras y procedimientos empleados
El trabajo se ha realizado en el Laboratorio Clı́nico del
Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. La duración ha
sido de 8 meses. Se estudió a 68 niños hospitalizados con
sı́ndrome febril y sospecha de infección bacteriana aguda,
de edades comprendidas entre 1 y 23 meses (se excluyó a los
neonatos por la posibilidad de que tuvieran la PCT
falsamente elevada).
Al ingreso del paciente, tras valoración clı́nica y antes de
recibir tratamiento antimicrobiano alguno, se le realizaba
una única extracción para la determinación de PCT. En cada
solicitud, el servicio de pediatrı́a debı́a cumplimentar una
hoja de petición en la que se informaba de los datos
demográficos, edad, si habı́a fiebre o no y si habı́a un foco de
infección localizada o no. Los niños con tratamiento
antimicrobiano previo, fiebre de más de 8 dı́as de duración
o con alguna inmunodeficiencia conocida fueron excluidos
del estudio.
Tratamiento estadı́stico
Se utilizó el paquete estadı́stico SPSSs versión 13.1 de
Windows, con el que se registraron las variables: número de
historia clı́nica, edad, valor de PCT, valor de PCR, cultivos
bacterianos, VRS, rotavirus y adenovirus. Se elaboraron unas
tablas de contingencia para el procesamiento de los casos.
El cálculo de parámetros de sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN) se realizó en Microsoft Excels 2003 de Windows.
Resultados
Del total de 68 niños, 18 fueron descartados del análisis final
por falta de pruebas microbiológicas completas. De los 50
restantes, 14 presentaron un cultivo bacteriano positivo
(3 con infección sistémica y 11 localizada), 10 una infección
por VRS y 2 por rotavirus, y 24 cursaron con cultivo
bacteriano, estudio de VRS y rotavirus y adenovirus
negativos. En ninguno de los 50 casos se observó crecimiento
de hongos en las placas de cultivo.
De los 14 cultivos positivos, el 50% mostró un test PCT
positivo con valores que fueron todos 40,5 ng/ml; de estos
positivos, 2 lo fueron a un valor de PCT X2 yo10 ng/ml y 5
Tabla 1
con PCT 40,5 yo2 ng/ml. El otro 50% presentó valores de
PCTo0,5 ng/ml; entre ellos habı́a 1 caso de infección
sistémica y otras 6 localizadas (faringe, orina y heces). La
PCR fue todavı́a menos sensible, positiva sólo en un 35,7% de
los niños con infección generalizada o localizada.
De los 24 niños que presentaron un cultivo bacteriano
negativo, en un 70,8% de los casos la PCT fue negativa, y la
PCR, en un 62,5%.
La sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN de la PCT,
la PCR y la combinación de ambas se resumen en la tabla 1.
La combinación de ambas técnicas no mejoró los resultados
de detección de la infección y la combinación mostró
mejores resultados de sensibilidad que el test de PCR solo.
De los 12 niños infectados por VRS y rotavirus, no se
obtuvieron resultados positivos de PCT en ninguno, pero sı́
un 16,7% de PCR positivas.
Discusión
Salvando las limitaciones de este estudio, como han sido el
número de niños relativamente bajo (50) y la determinación
incompleta de etiologı́a viral (no se han buscado virus
parainfluenza, rinovirus, enterovirus, virus de la gripe,
etc.), la sensibilidad de la PCT al valor de 0,5 ng/ml es baja
para una probable infección bacteriana localizada positiva;
a pesar de ello, presenta una buena especificidad. Concentracioneso0,5 ng/ml no permiten descartar una infección,
ya que algunas infecciones localizadas pueden relacionarse
con estas concentraciones bajas o una infección generalizada en sus etapas iniciales (o6 h); hay estudios que
proponen reducir el umbral de positividad para ser capaces
de detectar en una fase temprana infecciones bacterianas
localizadas que no elevan el valor de la PCT por encima de
0,5 ng/ml8. Por lo tanto, si el valor umbral fuese más bajo,
se podrı́a incrementar la sensibilidad de esta técnica9,10.
Serı́a aconsejable usar un método cuantitativo que ofreciera
un valor de discriminación más bajo. En nuestro estudio, 6
de los niños con infecciones bacterianas localizadas y 1 con
infección sistémica escaparon a la PCT. Para la PCR,
escaparon 8 con infección localizada y 1 con sistémica. En
nuestro estudio con niños menores de 2 años, la PCR parece
ser peor marcador bioquı́mico por su sensibilidad, su
especificidad, su VPP y su VPN menores que la PCT. No
podemos afirmar que se haya observado una asociación clara
entre infección sistémica y mayores valores de PCT; no
obstante, en 2 de los 3 hemocultivos positivos, la PCT fue
40,5 ng/ml, si bien la bibliografı́a hace pensar en que esta
asociación efectivamente se produce9–11.
La combinación de ambas técnicas no mejora los
resultados en la detección de infecciones en comparación
Rendimiento diagnóstico de la PCT y la PCR en la detección de infecciones bacterianas (sistémicas o localizadas)
Marcador
Sensibilidad, %
Especificidad, %
VPP, %
VPN, %
PCT
PCR
Ambas
50
35,7
50
70,8
62,5
–
35
31
32
70,8
62,5
–
PCR: proteı́na C reactiva; PCT: procalcitonina; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
ARTICLE IN PRESS
Utilidad de dos marcadores biológicos de infección bacteriana en niños menores de 2 años
con la PCT sola; sin embargo, otros estudios recientes no
llegan a esta conclusión, siempre que los tests además se
combinen con la valoración clı́nica11.
Por todo esto, se puede concluir que la determinación
aislada de PCT tiene más especificidad y sensibilidad que la
PCR para el diagnóstico de infección bacteriana12,13, por lo
menos sin ayuda de la evaluación clı́nica, y presenta un
mayor rendimiento diagnóstico en la detección precoz de
infección bacteriana en niños febriles.
Otros estudios coinciden en afirmar que la PCT tiene más
especificidad que la PCR en el diagnóstico precoz de
infección bacteriana invasiva (meningitis, infecciones
graves, etc.)8,9,14, si bien respecto a la sensibilidad de la
PCT sobre la PCR no hay una opinión clara: unos la igualan a
la PCR y otros indican que en ésta serı́a mayor y más
practicable15.
La implantación de la técnica de medición cuantitativa de
la PCT y la disminución del valor umbral podrı́an permitirnos
detectar la mayorı́a de las infecciones generalizadas y
localizadas en niños y, por lo tanto, racionalizar el uso de
antibióticos16 y disminuir el desarrollo de resistencias, el
coste del tratamiento y la estancia hospitalaria.
Bibliografı́a
1. Isaacs D, Moxon ER. Handbook of neonatal infections—a
practical guide. London: WB Saunders; 1999.
2. Dornbusch HJ, Strenger V, Kerbl R, Lackner H, Schwinger W,
Sovinz P, et al. Procalcitonin—a marker of invasive fungal
infection? Support Care Cancer. 2005;13:343–6.
3. Christofilopoulou S, Charvalos E, Petrikkos G. Could procalcitonin be a predictive biological marker in systemic fungal
infections? Eur J Intern Med. 2002;13:493–5.
4. Selberg O, Hecker H, Martin M, Klos A, Bautsch W, Köhl J.
Discrimination of sepsis and systemic inflammatory response
syndrome by determination of circulating plasma concentrations of procalcitonin, protein complement 3a, and interleukin6. Crit Care Med. 2000;28:2793–8.
5. Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin and pneumonia: is it a useful
marker? Curr Infect Dis Rep. 2007;9:233–40.
33
6. Bamonde Rodrı́guez L, Caamaño Santos B, Alonso Martı́n MR. La
procalcitonina como marcador de infección. Una revisión desde
atención primaria. Revista Pediatrı́a de atención primaria.
2002;4:622–70.
7. Huber W, Schweigart U, Bottermann P. Failure of PCT to
indicate severe fungal infection in two immunodeficient
patients. Infection. 1997;25:377–8.
8. Fernández López A, Luaces Cubells C, Valls Tolosa C, Ortega
Rodrı́guez J, Garcı́a Garcı́a JJ, Mira Vallet A, et al. Procalcitonina para el diagnóstico precoz de infección bacteriana invasiva
en el lactante febril. An Pediatr. 2001;55:321–8.
9. Hausfater P, Garric S, Ayed SB, Rosenheim M, Bernard M, Riou B.
Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection at
emergency department patients: a prospective study. Clin
Infect Dis. 2002;35:1275–6.
10. Polzin A, Pletz M, Erbes R, Raffenberg M, Mauch H, Wagner S,
et al. Procalcitonin as a diagnostic tool in lower respiratory
tract infections and tuberculosis. Eur Respir J. 2003;21:939–43.
11. Simon L, Saint-Louis P, Amre DK, Lacroix J, Gauvin F.
Procalcitonin and C-reactive protein as markers of bacterial
infection in critically ill children at onset of systemic
inflammatory response syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2008;
9:407–13.
12. Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A.
Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers
of sepsis. Crit Care Med. 2003;31:1737–41.
13. Köksal N, Harmanci R, Cetinkaya M, Hacimustafaoglu M. Role of
procalcitonin and CRP in diagnosis and follow-up of neonatal
sepsis. Turk J Pediatr. 2007;49:21–9.
14. Gendrel D, Raymond J, Assicot M, Avenel S, Lefèvre H, Ravilly S,
et al. Procalcitonin, C-reactive protein and interleukin 6 in
bacterial and viral meningitis in children. Presse Med.
1998;27:1135–9.
15. Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da
Dalt L. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic
markers of severe bacterial infections in febrile infants and
children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J.
2007;26:672–7.
16. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR,
Tamm M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on
antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:
cluster-randomised, single-blinded intervention trial [carta]. Lancet. 2004;363:1555.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):34–46
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
REVISIÓN
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
David Pérez Surribasa,b,, Mari Cruz Cárdenas Fernándeza,c, Mariano Cortés Riusa,d,
Marı́a Fernández Garcı́aa,e, Miguel Garcı́a Montesa,f, Isabel Llompart Alaberna,g,
Teresa Rodrı́guez Gonzáleza,h, Carmen Valldecabres Ortiza,i,
José Antonio Viedma Contrerasa,j, Edgar Zapico Muñiza,d y Cecilia Martı́nez Brua,d
a
Comisión de Proteı́nas de la Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y Patologı́a Molecular
Laboratori Pasteur, Andorra la Vella, Andorra
c
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Clı́nico San Carlos, Madrid, España
d
Servicio de Bioquı́mica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
e
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de Ebro, Burgos, España
f
Servicio de Laboratorio, Clı́nica Moncloa, Madrid, España
g
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca, Baleares, España
h
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Universitario Doctor Negrı́n, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
i
Servicio de Bioquı́mica, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
j
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital General y Universitario, Elche, Alicante, España
b
Recibido el 11 de julio de 2008; aceptado el 20 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE
Enfermedad
coronaria;
Sı́ndrome coronario
agudo;
Albúmina modificada
por isquemia;
Proteı́na fijadora de
ácidos grasos-H;
Ligando soluble CD40;
Mieloperoxidasa;
Proteı́na C reactiva;
Péptido natriurético
Resumen
La cardiopatı́a isquémica supone el 1,3% de los casos de atención en un servicio de
urgencias hospitalario en España. El manejo del paciente es complejo por el riesgo de
producir una alta médica incorrecta, el beneficio de instaurar una revascularización rápida
y el gasto excesivo por admisiones injustificadas.
La última década ha permitido un importante avance en el desarrollo de nuevos
marcadores cardı́acos. Tradicionalmente los marcadores del sı́ndrome coronario agudo han
sido indicadores de necrosis cardı́aca. Esta función se ha ampliado actualmente. Aún hay
muchas limitaciones en la medición de estos marcadores, como la falta de un
procedimiento estandarizado o materiales de referencia certificados.
Además de las troponinas cardı́acas y el electrocardiograma, medir la albúmina modificada
por isquemia puede ayudar a excluir un sı́ndrome coronario agudo en pacientes con baja
probabilidad de isquemia miocárdica. La proteı́na fijadora de ácidos grasos-H es un
marcador de necrosis útil en el diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio. En el
pronóstico del sı́ndrome coronario agudo, la proteı́na C reactiva, los péptidos natriuréticos
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Pérez Surribas).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.10.002
ARTICLE IN PRESS
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
35
y la mieloperoxidasa complementan el valor pronóstico de la troponina. El ligando soluble
CD40 permite la clasificación e individualización del tratamiento del sı́ndrome coronario
agudo.
Actualmente no hay suficiente evidencia para que ningún nuevo marcador sustituya a los
que recomiendan las sociedades cientı́ficas ni se dispone de procedimientos de medición
rápidos para algunos de ellos. Deben establecerse paneles utilizando la evidencia cientı́fica
disponible y tomando como objetivo su contribución a una mejor evolución del paciente.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS
Coronary disease;
Acute coronary
syndrome;
Ischemia-modified
albumin;
Heart-type fatty
acid-binding protein;
Soluble CD40 ligand;
Myeloperoxidase;
C-reactive protein;
Natriuretic peptide
New biomarkers in acute coronary syndrome
Abstract
Myocardical ischemia involves 1.3% of the patients attending emergency departments in
Spain. The management of these patients is complex, due to the risk of an incorrect
discharge diagnosis, the benefit of rapid revascularization and the excessive cost due to
unnecessary admissions.
There has been a significant improvement in the development of new cardiac biomarkers
over the last ten years. Biomarkers traditionally used for identifying acute coronary
syndrome were indicators of myocardial necrosis. This role has currently been expanded.
There are still some limitations in the measurement of these biomarkers, due to lack of
standardised assays or certified calibrators.
Ischemia-modified albumin in conjunction with cardiac troponin and electrocardiogram,
can help to rule out an acute coronary syndrome in patients with a low probability of
having myocardical ischemia. Heart-type fatty acid-binding protein is a strong necrosis
biomarker in the early diagnosis of acute myocardical infarction.
C-reactive protein, natriuretic peptides and myeloperoxidase have been shown to
complement cardiac troponin in the prognosis of acute coronary syndrome. Soluble CD40
ligand enables the identification of a subgroup of patients who will benefit from a
treatment in acute coronary syndrome.
There is currently not enough evidence to replace new biomarkers with any of
these already been recommended by the scientific societies. Also, the assays of some of
them are not sufficiently rapid. A multimarker strategy must be created to take into
account the existing scientific-based evidence, with the aim of improving outcomes in
patients.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa
de muerte en Europa, representando el 42% de los casos y
1,9 millones de fallecimientos por año1. En la Europa
occidental la mortalidad por esta causa ha disminuido
linealmente entre 1970 y 1990, y esta tendencia se ha
extendido a la Europa del este desde 19902. Esta mortalidad
es mayor entre pacientes con niveles ocupacionales o
educacionales bajos3. En la mujer, el riesgo de enfermedad cardiovascular se desestima a menudo por la falsa
percepción de que está protegida de esta enfermedad. Por
razones que aún no han sido totalmente aclaradas, en la
edad fértil el riesgo de eventos cardı́acos es bajo. Por ello,
en el caso de que tenga factores de riesgo frecuentemente
no se tratan, y tras la aparición de la menopausia la mujer
queda expuesta al riesgo de contraer la enfermedad
cardiovascular4.
La cardiopatı́a isquémica supone el 1,3% de los casos de
atención en un servicio de urgencias hospitalario en
España5. Cabe destacar tres circunstancias que resultan
decisivas en este contexto:
– Hay un riesgo potencial de que se produzca una alta
médica incorrecta, hecho que sucede en un 1–4% de los
casos de infarto agudo de miocardio y el 2,2% de los casos
de angina inestable6.
– Hay una clara correlación entre la rapidez de la
instauración de la revascularización y la reducción en la
mortalidad asociada a la enfermedad7.
– Se produce un gasto excesivo por admisiones injustificadas en las unidades coronarias, que puede ser hasta el
50% del total de las admisiones8.
El sı́ndrome coronario agudo se define por el conjunto de
cuadros clı́nicos por los que se pone de manifiesto de forma
aguda la isquemia miocárdica secundaria principalmente a
arteriosclerosis coronaria (aunque puede deberse a otras
causas)9. Este sı́ndrome incluye la angina inestable, el
infarto agudo de miocardio y la muerte súbita, que son tres
ARTICLE IN PRESS
36
D. Pérez Surribas et al
formas de presentación de un mismo proceso por el que una
placa aterosclerótica coronaria se erosiona o se rompe y
vierte su contenido protrombótico a la luz de una arteria
coronaria. Una vez vertido a la luz, entra en contacto con las
proteı́nas del sistema de la coagulación y las plaquetas
circulantes, y se forma un trombo intracoronario. En la
mayorı́a de los pacientes con sı́ndrome coronario agudo, la
oclusión es parcial o transitoria y no se origina una elevación
persistente del segmento ST, y se da lugar a una angina
inestable o un infarto agudo sin elevación del segmento ST.
En los demás pacientes, el trombo ocluye completamente la
arteria y origina un infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST en el electrocardiograma10–12
(fig. 1).
Entre 1950 y 1960 se describió y se extendió el empleo de
la aspartato aminotransferasa (EC 2.6.1.1.) en la detección
de la necrosis cardı́aca y, más concretamente, su aplicación
en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. Durante
las siguientes cuatro décadas se fue mejorando la especificidad de los marcadores del sı́ndrome coronario agudo
restringiendo su origen al miocardio13. La última década ha
supuesto un importante avance en el desarrollo de nuevos
marcadores cardiacos. Existen varios factores que han
influido en este proceso:
– La realización del proyecto Genoma Humano14 y el
desarrollo de nuevas herramientas, como las micromatrices de ADN, microarrays de expresión, la proteómica y
la nanotecnologı́a, han permitido el descubrimiento de
nuevas moléculas con una utilidad potencial como
biomarcadores. A ello hay que añadir los avances en
bioinformática que han mejorado el análisis de datos
generados por la tecnologı́a antes citada15.
– La dilucidación de la fisiopatologı́a de la aterosclerosis y
la descripción de los mediadores fisiológicos implicados
han permitido su estudio como potenciales marcadores
cardı́acos16.
Síndrome coronario agudo
ECG
SCASEST
IAMEST
MN
AI
IAMEST
Figura 1 Sı́ndrome coronario agudo. El paciente con sı́ndrome
coronario agudo puede incluirse en dos categorı́as con base en
la imagen de su electrocardiograma, según el segmento ST se
eleve persistentemente o no. Los pacientes que no tienen esta
elevación pueden tener una angina inestable o un infarto agudo
de miocardio sin elevación del ST. La importancia de clasificar
por la persistencia del segmento ST radica en la diferente
aproximación terapéutica (se ha excluido la muerte súbita en el
diagrama)11,12,17. AI: angina inestable; ECG: electrocardiograma; IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación
del segmento ST; MN: marcadores de necrosis; SCASEST:
sı́ndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
– La definición del infarto agudo de miocardio publicado en
el año 200014 ha llevado a la necesidad de reevaluar los
marcadores conocidos y al estudio de nuevos marcadores
en el sı́ndrome coronario agudo.
Algunos de estos marcadores, como es el caso de las
troponinas cardı́acas, han sido de gran ayuda en la práctica
de la cardiologı́a clı́nica. No obstante, el papel que tienen la
mayor parte de los nuevos marcadores en la identificación y
la atención de los pacientes con sı́ntomas cardiovasculares
aún debe ser establecido18.
Nuevos marcadores y su importancia clı́nica
La literatura cientı́fica recoge estudios cada vez más numerosos sobre marcadores nuevos o ya conocidos pero de uso
emergente15,19, con conclusiones que resultan en ocasiones
contradictorias, por lo que parece oportuno presentar una
selección de esta información y revisar de forma crı́tica la
evidencia cientı́fica de mayor trascendencia (fig. 2).
Para ello se hicieron las siguientes búsquedas entre
septiembre de 2007 y marzo de 2008:
– MEDLINE: ‘‘Serum Albumin’’[Majr] AND ‘‘Myocardial
Ischemia’’[Majr]. ‘‘Serum Albumin’’[Majr] AND (‘‘Coronary Disease’’[Majr] OR (‘‘Coronary Disease/blood’’[Majr]
OR ‘‘Coronary Disease/complications’’[Majr] OR ‘‘Coronary Disease/diagnosis’’[Majr] OR ‘‘Coronary Disease/drug
therapy’’[Majr])).
– La búsqueda se repitió para ‘‘fatty acid binding protein’’,
‘‘CD40 ligand’’, ‘‘peroxidase’’, ‘‘c-reactive protein’’,
‘‘natriuretic peptide’’.
– National Guideline Clearinghouse: Diseases (MeSH Category) 4 Cardiovascular Diseases.
Idealmente, la concentración de los marcadores
diagnósticos de sı́ndrome coronario agudo debe elevarse
rápidamente y permanecer alta durante un periodo suficientemente amplio (sensibilidad diagnóstica). Los marcadores deben ser especı́ficos del tejido cardı́aco
(especificidad diagnóstica). Los marcadores empleados en
el cribado deberı́an tener un bajo coste económico, además
de una alta sensibilidad diagnóstica. Los marcadores
empleados en la monitorización del tratamiento deberı́an
poseer una baja variabilidad biológica intraindividual, y
serı́an menos importantes su coste, su sensibilidad y su
especificidad20. Su procedimiento de medición debe ser
exacto y reproducible y estar estandarizado, y el resultado
de la medida debe ser fácil de interpretar. En definitiva, el
marcador deberı́a ser capaz de incidir en la actitud
terapéutica y la evolución del paciente y, en consecuencia,
ser coste-efectivo15.
Tradicionalmente, los marcadores del sı́ndrome coronario
agudo han sido únicamente indicadores de necrosis. Este
papel se ha ampliado actualmente debido a que:
– En muchos casos los nuevos marcadores detectan el
sı́ndrome coronario agudo antes de la necrosis.
– En la detección de necrosis, los marcadores actuales
intentan mejorar las caracterı́sticas de los marcadores ya
conocidos.
ARTICLE IN PRESS
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
37
Enfermedad cardiovascular
Síndrome coronario agudo
Inflamación
Desestabilización
placa
Ruptura placa
Isquemia
Necrosis
Disfunción
miocárdica
PCR (u)
MPO
sCD40L
IMA
cTn
FABP-H
BNP
NT-proBNP
Figura 2 Nuevos marcadores en cada fase de la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular incluye una serie de
respuestas celulares y moleculares asociadas a la inflamación que acaban con la formación de una placa. Después puede tener lugar
su desestabilización y ruptura, con liberación del contenido protrombótico en la luz de una arteria coronaria. Este contenido entra en
contacto con las proteı́nas del sistema de la coagulación y las plaquetas circulantes, y se forma un trombo intracoronario. El trombo
puede interrumpir parcial, transitoria o completamente el aporte de sangre oxigenada al miocardio (isquemia); si ésta persiste, hay
una pérdida celular irreversible que lleva a una disfunción cardı́aca. Los marcadores cardı́acos indicados contribuyen a poner de
manifiesto estas fases. BNP: péptido natriurético cerebral; cTn: troponinas cardı́acas; FABP-H: proteı́na fijadora de ácidos grasos-H;
IMA: albúmina modificada por isquemia; MPO: mieloperoxidasa; NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético B;
PCR(u): proteı́na C reactiva ultrasensible; sCD40L: ligando soluble CD40.
– Tras la necrosis, proporcionan información sobre la
remodelación ventricular.
– Tal como sucedı́a para las troponinas cardı́acas y la
concentración de masa de la isoenzima 2 de la creatina
cinasa, los nuevos marcadores presentan un valor
pronóstico evolutivo.
Muchos de los estudios publicados sobre estos nuevos
marcadores presentan algunos inconvenientes:
– Las caracterı́sticas de los procedimientos de medida utilizados no se describen con gran detalle. Las caracterı́sticas preanalı́ticas (toma de muestras, estabilidad de los
componentes biológicos) no se definen claramente19.
– Deberı́an realizarse estudios transversales del marcador
en la población sana y la enferma y se deberı́a estudiar
ambas distribuciones. La selección de ambas poblaciones
tiene que ser adecuada15 y representativa de las que se
va a encontrar en la práctica clı́nica. La bibliografı́a
encontrada a menudo emplea grupos reducidos de
pacientes que padecen procesos muy bien establecidos
que podrı́an sesgar los resultados publicados19.
– Para evaluar su eficacia diagnóstica, deberı́a estudiarse
el marcador en una amplia gama de valores, hecho
que se cumple cuando se utilizan las curvas de
rendimiento diagnóstico21. Numerosos trabajos emplean
la sensibilidad y la especificidad diagnósticas o el
cociente de probabilidades positivo (razón de verosimi-
litudes positiva)22, pero estos valores dependen del valor
discriminatorio empleado. Además, se puede dar un
cociente de probabilidades positivo elevado aunque las
poblaciones enferma y sana tengan un gran solapamiento
de valores para la concentración del marcador23.
– El nuevo marcador deberı́a ser comparado con el mejor
modelo de diagnóstico disponible para la enfermedad, y
no sólo con un único marcador23.
Albúmina modificada por isquemia
La albúmina es la proteı́na de mayor concentración
plasmática, y entre sus funciones está la del transporte de
iones metálicos. Posee cuatro puntos de unión con diferentes especificidades para estos iones. Dos de ellas se hallan en
su extremo aminoterminal, y proporcionan la capacidad de
unirse a los metales de transición como el cobalto (II)24. No
obstante, cuando hay isquemia, en los capilares hipoxémicos
se produce un cambio en el octapéptido terminal que reduce
esta capacidad de unión. Probablemente las especies de
oxı́geno reactivas son el agente causante y la albúmina
actúa como un antioxidante con el fin de reducir el daño25.
El carácter de marcador de isquemia ha quedado en
evidencia en varios estudios. En uno de ellos se sometió a
una intervención cardı́aca percutánea a 19 pacientes con
angina crónica estable, ası́ como a 11 pacientes control. La
concentración de la albúmina modificada por isquemia se
ARTICLE IN PRESS
38
D. Pérez Surribas et al
elevó en 18 de los 19 pacientes inmediatamente después de
la intervención y 30 min tras ella, y se normalizó a las 12 h.
En el grupo control esta concentración no varió antes y
después de la intervención26. Paralelamente se sometió a un
procedimiento idéntico a 34 pacientes con la misma
enfermedad, y se hallaron aumentos en la concentración
plasmática de la albúmina modificada tras la intervención.
Cabe destacar que estas elevaciones fueron mayores en las
intervenciones con mayor número de inflados, mayor presión
y de mayor duración27.
Un trabajo multicéntrico estudió a 224 pacientes con
sı́ntomas de sı́ndrome coronario agudo, y una evolución
menor a tres horas. Se tomó una muestra en la primera hora
(en todos los casos se halló una concentración de troponina I
dentro del intervalo de referencia), y otra entre 6 y 24 h
después. La albúmina modificada presentó en la primera
hora un área bajo la curva de rendimiento diagnóstico de
0,78 en la predicción de una troponina cardı́aca elevada en
la segunda muestra. El valor predictivo para un resultado
negativo fue del 96%28 (tabla 1).
La concentración plasmática de la albúmina modificada es
más alta en los pacientes con sı́ndrome coronario agudo que
en los pacientes agudos que no presentan enfermedades
isquémicas29,30. Además, la concentración plasmática de la
albúmina modificada está más elevada en los pacientes con
angina inestable que en los pacientes con infarto agudo, y en
ambos casos es mayor que en los pacientes sin enfermedades
isquémicas29. Su sensibilidad diagnóstica en el sı́ndrome
coronario agudo es de un 75–82% y el área bajo la curva de
rendimiento diagnóstico, 0,63–0,8929–32. La estrategia diagnóstica comúnmente empleada para el diagnóstico del
sı́ndrome coronario agudo por los servicios médicos de
urgencias es la medida de la troponina cardı́aca plasmática y
la realización de un electrocardiograma, con una sensibilidad diagnóstica del 53%. Si además se emplea la medida de
la albúmina modificada plasmática, este valor se eleva hasta
el 95%. El valor predictivo de un resultado negativo pasa del
53 al 84%, y el área bajo la curva de rendimiento
diagnóstico, de 0,74 a 0,8329. Asimismo, la combinación de
la concentración de la albúmina modificada, la isoenzima 2
Tabla 1 Principales aplicaciones clı́nicas de los marcadores de sı́ndrome coronario agudo
Marcador
Diagnóstico
IMA
FABP-H
sCD40L
MPO
PCR(u)
BNP
NT-proBNP
+
+
Pronóstico
+
+
+
+
+
+
Individualización del
tratamiento
de la creatina-cinasa y la troponina I logra una sensibilidad
diagnóstica del 97%, con un valor predictivo para un
resultado negativo del 92%31. Precisamente este elevado
valor predictivo de un resultado negativo le confiere una
valiosa utilidad dentro del cuidado al paciente con sı́ndrome
coronario agudo: además de las troponinas cardı́acas y el
electrocardiograma, medir los marcadores de isquemia
puede ayudar a excluir un sı́ndrome coronario agudo en
pacientes con baja probabilidad de isquemia miocárdica11.
En este mismo sentido, un metanálisis concluye que la
coincidencia de un electrocardiograma no diagnóstico con
troponina cardı́aca y albúmina modificada negativas tiene un
valor predictivo para un resultado negativo del 97,1%33.
La albúmina modificada puede estar elevada en cualquier
enfermedad que curse con isquemia, como cáncer, infecciones, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática e
isquemia cerebral. Se han descrito elevaciones de este
marcador a las 24–48 h tras una carrera de maratón,
probablemente por la isquemia intestinal que tiene lugar
durante el ejercicio. En el estudio, paralelamente a este
aumento no concurrı́a una elevación en la concentración de
la troponina I34. Por todo ello, es un marcador con una
especificidad diagnóstica inaceptable, del 13,6%35.
Hay discrepancias en cuanto a su valor pronóstico en el
sı́ndrome coronario agudo, y se han publicado trabajos a
favor36 y en contra35,37.
Se han descrito modificaciones estructurales en forma de
deleción del dipéptido aminoterminal en la albúmina de
varios pacientes. Estos cambios han sido la causa de falsos
positivos para la medida de la albúmina modificada por
isquemia. Se desconoce la prevalencia de estas deleciones
en la población. Asimismo, también se han descrito
circunstancias que pueden modificar este extremo in vivo
(como la concentración de lactato, la acidosis y la presencia
de radicales libres) e in vitro (almacenamiento del plasma a
30 1C)38,39. Se debe interpretar con cautela los resultados de
la concentración de este nuevo marcador en pacientes con
concentraciones bajas de albúmina, ya que se ha observado
una correlación negativa entre ambas mediciones38,40. Si se
emplea un ı́ndice que relaciona la concentración de la
albúmina modificada por isquemia con la de la albúmina
plasmática, la sensibilidad diagnóstica aumenta del 93,0 al
98,4%41.
El principio de medida usado para la albúmina modificada
por isquemia es la espectrometrı́a de absorción molecular
UV-visible. Cuando hay albúmina modificada en el suero,
ésta no es capaz de unirse al cobalto añadido. El
cobalto libre se une a ditiotreitol y se forma un complejo
coloreado. El procedimiento se ha automatizado en
diversos analizadores. Actualmente se está desarrollando
un inmunoanálisis19,28.
+
BNP: péptido natriurético cerebral; FABP-H: proteı́na fijadora
de ácidos grasos-H; IMA: albúmina modificada por isquemia;
MPO: mieloperoxidasa; NT-proBNP: fragmento aminoterminal
del propéptido natriurético B; PCR(u): proteı́na C reactiva
ultrasensible; sCD40L: ligando soluble CD40.
Proteı́na fijadora de ácidos grasos-H
Esta proteı́na se une a ácidos grasos de cadena larga, de
forma reversible y no covalente. Tiene un peso molecular de
15 kDa y entre 126 y 137 aminoácidos. Su estructura es
parecida a un bivalvo, y el ácido graso se fija entre las dos
valvas. Se han descrito nueve isoformas, cada una con un
patrón caracterı́stico de distribución en un tejido. Se
ARTICLE IN PRESS
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
sintetizan en tejidos con metabolismo activo para los ácidos
grasos, entre otros, corazón, hı́gado e intestino42.
La isoforma H se sintetiza principalmente en el corazón,
pero también en el músculo esquelético, las células
tubulares distales del riñón, el cerebro, la mama y la
placenta. Se encuentra en muy baja concentración en el
plasma, y su origen es muscular. Se elimina por vı́a renal, por
lo que su uso en caso de insuficiencia renal queda limitado.
Hay variaciones por edad y sexo. Como la mioglobina, es una
proteı́na de localización citosólica, de bajo peso molecular.
Probablemente por ello se libera más rápidamente que las
proteı́nas fijadas estructuralmente, como es el caso de las
troponinas cardı́acas. Su concentración celular es más alta
que la de la mioglobina y las troponinas cardı́acas. Por este
motivo su concentración plasmática tras un infarto agudo de
miocardio se eleva más que la de los otros marcadores antes
referidos. Análogamente a la mioglobina, tiene una concentración máxima a las 8 h de los sı́ntomas y vuelve a los
valores de referencia en menos de 36 h43.
Es un marcador de necrosis de utilidad en el diagnóstico
precoz del infarto agudo de miocardio (en las primeras 12 h
tras la aparición de los sı́ntomas). Su sensibilidad diagnóstica
oscila en un 69,0–97,6%. En el mismo perı́odo la sensibilidad
de la mioglobina es de un 85,4–88,6%, y la de la isoenzima 2
de la creatina-cinasa, un 18,6–96,7%44–47. La proteı́na
fijadora de ácidos grasos-H es más sensible en las primeras
6 h que la troponina T46. La especificidad diagnóstica
descrita en el perı́odo citado es de un 38,5-74% para la
proteı́na fijadora de ácidos grasos-H, el 23,1% para la
troponina T, un 34,6–57,1% para la mioglobina y el 98,0%
para la isoenzima 2 de la creatina-cinasa44,45,47. Se ha
descrito un área bajo la curva de rendimiento diagnóstico
significativamente mejor para la proteı́na fijadora de ácidos
grasos-H (0,921) que para la mioglobina y la isoenzima 2 de
la creatina-cinasa (0,843 y 0,654 respectivamente)44. La
proteı́na fijadora de ácidos grasos-H puede ayudar a
detectar un daño cardı́aco pero, dada su discreta especificidad diagnóstica, no se puede usarla como único marcador
para descartar un infarto47.
Tal como sucede con la mioglobina, en la revascularización tras una trombólisis efectiva, la concentración plasmática de la proteı́na fijadora de ácidos grasos-H llega a un
valor máximo a las 4 h de la revascularización y vuelve a los
valores de referencia en menos de 24 h. Por ello tiene
utilidad en la valoración precoz de la efectividad del
tratamiento48,49. Este rápido descenso a concentraciones
fisiológicas también la hace propicia para la detección de un
reinfarto que tiene lugar en las 10 h posteriores al infarto
primario50 y para la detección de infartos en intervenciones
quirúrgicas cardı́acas51.
Recientemente se han descrito cocientes de probabilidades positivos entre 1,6 y 4,5 para evoluciones adversas en
los 10 meses posteriores a un sı́ndrome coronario agudo,
como son la insuficiencia cardı́aca, el infarto o la muerte52.
Probablemente, la proteı́na fijadora de ácidos grasos-H se
libera en el curso del remodelado del ventrı́culo izquierdo
que tiene lugar tras un daño cardı́aco. Este hecho la
convierte en un marcador prometedor para el pronóstico
de pacientes con insuficiencia cardı́aca: en el pronóstico de
un evento cardı́aco recurrente en los siguientes 90 dı́as, se
ha descrito un valor predictivo para un resultado negativo
del 81%. Este valor fue del 57% para la troponina I53. Incluso
39
se ha descrito que es mejor marcador que la troponina T
(área bajo la curva de rendimiento diagnóstico para la
proteı́na fijadora de ácidos grasos-H, 0,779; troponina T,
0,581)54. También es de utilidad para predecir la evolución
clı́nica de pacientes hipertensos con valvulopatı́as aórticas
entre leves y moderadas55 (tabla 1).
Un estudio ha arrojado dudas sobre la habilidad como
marcador exclusivo de necrosis, al describir que puede
elevarse también en caso de isquemia cardı́aca56.
Actualmente no existe un procedimiento de medición
estandarizado ni materiales de referencia certificados para
la proteı́na fijadora de ácidos grasos-H. En el mercado hay
varios procedimientos para medir este marcador, aunque
pocos se adaptan a un laboratorio de urgencias, ya que la
mayorı́a son enzimoinmunoanálisis. Se han comercializado
particuloinmunoanálisis automatizados con micropartı́culas
de látex. El calibrador empleado suele ser una proteı́na
fijadora de ácidos grasos-H recombinante equivalente a la
aislada en muestras de tejidos43,57,58.
Ligando soluble CD40
El sistema )receptor CD40-ligando soluble CD40* se expresa
en muchas células, entre las que se encuentran las
endoteliales, las células del músculo liso y también las
plaquetas activadas. Éstas liberan la forma soluble, mientras
que los linfocitos T CD4 positivos, los basófilos y los
mastocitos la expresan en su superficie. La unión de la
forma soluble con el receptor de los linfocitos B lleva a su
proliferación, adhesión y diferenciación. La unión con el
receptor en las células endoteliales tiene efectos proinflamatorios y promueve la coagulación al inducir la expresión del factor tisular en los monocitos y las células
endoteliales. Esta misma unión origina la liberación de
metaloproteinasas que desestabilizan la placa aterosclerótica y conducen a una trombosis coronaria. El descubrimiento de que las plaquetas expresan este sistema ha
cambiado la idea de que éstas tenı́an un papel exclusivo en
la coagulación y la trombosis y ha elucidado su participación
activa en la inmunidad y la inflamación. Además se ha
puesto en evidencia la importante contribución que tiene el
ligando CD40 en la fisiopatologı́a del sı́ndrome coronario
agudo59,60.
El ligando soluble CD40 está elevado en enfermedades
inflamatorias y enfermedades autoinmunes, la esclerosis
múltiple, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia y por
ello es un marcador inespecı́fico19.
La mayor utilidad de esta proteı́na es que permite la
individualización del tratamiento: los pacientes con una
concentración plasmática elevada que son tratados con
antagonistas de receptores de las glucoproteı́nas IIb/IIIa
reducen de 2,71 a 0,37 su riesgo de sufrir un infarto o
muerte en los siguientes 6 meses11,59.
En cuanto a su utilidad pronóstica, se han descrito
cocientes de probabilidades positivos modestos (1,8–1,9)
para una evolución a infarto o muerte en los 10 meses
siguientes a un sı́ndrome coronario agudo. Tan sólo una
combinación con la troponina I logra aumentar el riesgo
relativo a 4,3–12,161. En la mujer se ha hallado un cociente
de probabilidades positivo de 3,3 asociado a una mala
evolución en los siguientes 4 meses62. Un estudio reciente
ARTICLE IN PRESS
40
concluye que no hay relación entre una concentración
plasmática elevada del ligando y las dos evoluciones
adversas antes citadas63 (tabla 1).
Actualmente, a pesar de que se comercializan varios
enzimoinmunoanálisis, no está descrito un principio de
medida estandarizado ni materiales de referencia certificados para el ligando soluble CD4019,64.
Mieloperoxidasa
La mieloperoxidasa (EC 1.11.1.7) es una enzima prooxidante
que forma parte del sistema inmunitario innato. Se
almacena en los neutrófilos, los monocitos y algunos
macrófagos tisulares. En el curso de una inflamación, estas
células se activan y liberan la enzima en el foco inflamatorio, con lo que se forman especies reactivas de oxı́geno65. No
obstante, la enzima puede tener efectos perjudiciales en la
pared arterial66. Se han hallado evidencias a favor de la
activación y la desgranulación de los leucocitos en pacientes
con angina inestable67. Además, la concentración de mieloperoxidasa se encuentra más elevada en los leucocitos y la
sangre de los pacientes con enfermedad cardiovascular68.
Los neutrófilos y los macrófagos se encuentran más
frecuentemente en placas de pacientes con angina inestable
o infarto agudo de miocardio, y expresan en mayor cuantı́a
esta enzima65. La mieloperoxidasa utiliza como sustrato el
óxido nı́trico, sustancia con propiedades ateroprotectoras66.
Contribuye a la peroxidación de los lı́pidos y a la conversión
de las lipoproteı́nas de baja densidad a una forma más
aterogénica, de manera que son captadas por los macrófagos, que a su vez sufren cambios morfológicos y se
convierten en células espumosas. Del mismo modo, oxida las
lipoproteı́nas de alta densidad y reduce su capacidad de
captación de colesterol y, por lo tanto, su posterior
eliminación vı́a biliar66. Existen numerosas hipótesis que
tratan de dilucidar el mecanismo por el que los leucocitos y
los macrófagos tisulares inciden en la estabilidad de la
placa, y la mieloperoxidasa parece jugar un papel importante. En definitiva, esta enzima activa reacciones en
cascada de proteasas que afectan directamente a la
estabilidad y la trombogenicidad de la placa67. Por otra
parte, la mieloperoxidasa se ha relacionado con la inhibición
de la función del endotelio microvascular que tiene lugar en
la isquemia del miocardio humano69.
La principal utilidad clı́nica de la mieloperoxidasa estriba
en la estratificación de riesgo del paciente con sı́ndrome
coronario agudo. Este paciente tiene mayor incidencia de
infarto agudo de miocardio o mortalidad en los siguientes 30
dı́as a 6 meses si presenta concentraciones altas de
mieloperoxidasa (cocientes de probabilidades positivos,
2,25–4,7). En los pacientes con troponina T no detectable,
estos cocientes son mayores, entre 4,4 y 7,4867,70. Para el
pronóstico de mortalidad en los siguientes 5 años, se ha
descrito un cociente de 1,871. En la predicción de un infarto
o muerte en pacientes que sufren un infarto con elevación
del segmento ST, se ha descrito un área bajo la curva de
rendimiento diagnóstico de 0,62, cifra algo inferior a la
hallada para el fragmento aminoterminal del propéptido
natriurético cerebral (0,72). El cociente de probabilidades
positivo hallado para la mieloperoxidasa es de 6,9172.
Recientemente se ha publicado un estudio en el que no se
D. Pérez Surribas et al
ha hallado ninguna relación entre una concentración
elevada de mieloperoxidasa y una mayor mortalidad,
aunque sı́ con episodios cardı́acos recurrentes a los 4
meses63 (tabla 1).
También se ha publicado sobre el uso de la mieloperoxidasa en la prevención primaria un cociente de probabilidades positivo de 1,36 para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular en individuos sanos73.
La activación de los neutrófilos y macrófagos puede tener
lugar en enfermedades infecciosas e inflamatorias, por lo
que el uso de esta proteı́na como marcador se asocia a una
especificidad diagnóstica limitada. Por otra parte, la
deficiencia en mieloperoxidasa, que se hereda como rasgo
autosómico recesivo con una prevalencia de 1:2.000, podrı́a
afectar negativamente a su sensibilidad diagnóstica19,74.
Los polimorfismos que poseen los alelos –638C4A y V53F
en las regiones 50 no codificante y codificante del gen MPO se
asocian con una mayor actividad mieloperoxidasa, por lo
que éstos podrı́an ser determinantes genéticos para el riesgo
de padecer enfermedad cardiovascular75.
Las estatinas disminuyen la concentración plasmática de
la proteı́na C reactiva y la mieloperoxidasa en pacientes con
sı́ndrome coronario agudo, hecho que puede explicar los
beneficios que experimentan los pacientes tratados con este
grupo de medicamentos76. Asimismo, en un experimento
realizado en cerdos, se ha probado que la administración de
un antagonista del receptor de endotelina disminuye el
tamaño del infarto. El efecto cardioprotector de esta
sustancia se debe a una inhibición de la acumulación de
los leucocitos en el miocardio o inhibición de su activación.
Tal inhibición se manifiesta por una disminución en la
actividad mieloperoxidasa77.
Actualmente no existe un principio de medida estandarizado ni hay materiales de referencia certificados para la
mieloperoxidasa. Existen varios enzimoinmunoanálisis y
recientemente se ha comercializado un quimioluminoinmunoanálisis automatizado64,67,78.
Proteı́na C reactiva
La inflamación tiene un papel fundamental en todas las
etapas de la enfermedad cardiovascular, desde el inicio
hasta las complicaciones trombóticas. Por ello, los mediadores de inflamación son unos candidatos prometedores a
ser marcadores de esta enfermedad. La proteı́na C reactiva
es probablemente el marcador de inflamación mejor
conocido. Desde 1944 se sabe que el plasma de los pacientes
que han sufrido un infarto agudo de miocardio presenta una
alta concentración de proteı́na C reactiva79, pero más que la
elevación que la concentración de la proteı́na C reactiva
pueda sufrir por la respuesta inflamatoria tras una necrosis
cardiaca, interesa su elevación antes de esta necrosis. La
concentración de proteı́na C reactiva se halla más elevada
en los pacientes con angina inestable que en los pacientes
con angina estable80. Una posible hipótesis al respecto es
que la inflamación que subyace en la enfermedad cardiovascular se exacerba en el sı́ndrome coronario agudo y se
desestabilizan las placas vulnerables11.
El papel de la proteı́na C reactiva puede ir más allá de ser
un simple mediador de la inflamación, para ejercer un papel
proaterogénico. Por este motivo ha sido uno de los
ARTICLE IN PRESS
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
componentes biológicos más estudiados en la enfermedad
cardiovascular81. La proteı́na C reactiva se expresa en las
lesiones ateroscleróticas, y hay evidencia de que se produce
en las células musculares lisas y los macrófagos del ateroma.
No obstante, el hecho de que se halle en la placa no implica
que sea un agente causal. Diferentes trabajos le han
atribuido propiedades proinflamatorias ligadas a la aterosclerosis, como son la inducción de la expresión monocı́tica
de moléculas de adhesión intracelular y vascular del
endotelio. También la disminución de la concentración de
la óxido nı́trico sintasa y la prostaciclina en las células
endoteliales, aumentando a su vez la concentración de
endotelina 1 (sustancias que regulan la vasodilatación
arterial). Además, los monocitos expuestos a la proteı́na C
reactiva aumentan la liberación del factor tisular, estimulando la migración celular y la adhesión a las células
endoteliales y la adhesión de lipoproteı́nas de baja densidad
oxidadas. No obstante, se ha puesto en duda estos estudios,
pues tales acciones también son atribuibles a otras
sustancias inflamatorias presentes en el estudio que
contaminaban la proteı́na C reactiva usada, como el
lipopolisacárido bacteriano o la acida. Otro grupo de
trabajos que han atribuido un papel proaterogénico a la
proteı́na C reactiva son los que han tratado a esta proteı́na
como objetivo terapéutico. Tal como ya se ha indicado
anteriormente, las estatinas reducen sustancialmente la
concentración de proteı́na C reactiva. En los pacientes
tratados con este grupo de fármacos, la reducción se ha
correlacionado con una disminución del riesgo de sufrir
accidentes coronarios graves y ha resultado ser independiente de la concentración del colesterol de las lipoproteı́nas de baja densidad82–84.
La proteı́na C reactiva predice, independientemente de
otros marcadores, la evolución a corto y largo plazo en
pacientes que han sufrido un sı́ndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST12. Los cocientes de probabilidades
positivos hallados son muy dispares: 0,17–150 para la
evolución a corto plazo, y 1,02–157 a largo plazo. La
asociación entre concentraciones altas de proteı́na C reactiva
es más fuerte con el riesgo de muerte que con el de eventos
cardı́acos recurrentes11,85. Tal como sucedı́a con la mieloperoxidasa, la concentración de proteı́na C reactiva puede estar
elevada sin que lo esté la de troponina T; esta alta
concentración es pronóstica de una mala evolución en las
siguientes 2 semanas86 y en los siguientes 37 meses87 (tabla 1).
Un aspecto interesante que tener en cuenta es que, dado
que la proteı́na C reactiva se eleva tras la necrosis, resulta
especialmente importante conocer el momento en que se
realiza la toma de muestra para establecer un pronóstico
correctamente. Se ha publicado que ese momento debe ser
lo más cercano posible al inicio de los sı́ntomas88.
La proteı́na C reactiva es un marcador de riesgo ya
conocido en la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular. Se han publicado numerosos estudios que
demuestran una asociación significativa entre concentraciones plasmáticas elevadas del marcador y el riesgo de un
primer evento cardiovascular o de un evento cardiovascular
recurrente en los pacientes con una enfermedad cardiovascular ya establecida82.
El principio de medición para la proteı́na C reactiva es la
inmunoturbidimetrı́a y la inmunonefelometrı́a, y en el
mercado hay muchos procedimientos de medida automati-
41
zados. La mayorı́a de ellos tienen un lı́mite de detección
entre 3 y 8 mg/l, por lo que no son útiles para predecir el
riesgo cardiovascular. Algunos procedimientos emplean un
anticuerpo unido a una micropartı́cula de látex. El tamaño
de esta partı́cula puede estar aumentado a fin de mejorar la
sensibilidad metrológica, con lo que se logra medir esta
proteı́na por debajo de 0,3 mg/l. Comúnmente, la medida
de esta proteı́na se califica entonces de ultrasensible. Los
estándares de todos estos procedimientos deben estar
calibrados respecto al material de referencia certificado
CRM 47089.
Péptidos natriuréticos
Se han identificado cuatro péptidos natriuréticos: dos de
origen cardı́aco (atrial o A, y cerebral o B), uno de origen
endotelial (tipo C) y el péptido tipo D aislado recientemente
en serpientes. El péptido natriurético cerebral (BNP) se
sintetiza como una preprohormona de 134 aminoácidos (preproBNP). Un estiramiento en la pared ventricular activa la
escisión de este péptido formándose el propéptido natriurético cerebral (proBNP), de 108 aminoácidos. Éste es sustrato
de una proteasa que lo descompone en su forma activa de 32
aminoácidos (BNP) y un fragmento aminoterminal de 76
aminoácidos (NT-proBNP) en una proporción de 1:1. La
semivida de este último fragmento es unas 15 veces mayor
que la del péptido natriurético cerebral. Ambas sustancias
se liberan en mayor cantidad que el péptido natriurético
atrial y su fragmento correspondiente en caso de enfermedad, por lo que se han utilizado más como marcadores
cardı́acos90. El péptido natriurético cerebral se libera
mayoritariamente por el miocardio ventricular, aunque su
origen puede ser auricular según la cardiopatı́a91. Su
secreción ejerce acciones fisiológicas beneficiosas como
una vasodilatación equilibrada, natriuresis e inhibición del
sistema nervioso autónomo simpático y del sistema reninaangiotensina-aldosterona92.
El aumento de presión en el ventrı́culo izquierdo y el
incremento de su diámetro que tienen lugar en el
remodelamiento tras un infarto estiran la pared de esta
cavidad, con lo que aumenta en el plasma la concentración
de los péptidos natriuréticos. Pero hay evidencia de que
también una isquemia miocárdica puede llevar a este
aumento, aunque no se produzca una necrosis. Al parecer,
una isquemia transitoria aumentarı́a el estrés en la pared
induciendo la sı́ntesis y liberación proporcionalmente a la
extensión de la zona afectada92.
El péptido natriurético cerebral identifica a los pacientes
con un sı́ndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST que tienen mayor riesgo de morir a corto (para 1 semana
se ha descrito un cociente de probabilidades positivo 2,5),
medio (para 6 meses un cociente de probabilidad 8,4; para
10 meses, 5,8) y largo plazo (para 3 años, un cociente de
3,6–4,9). También se ha establecido un valor pronóstico para
un infarto nuevo o recurrente o insuficiencia cardı́aca,
aunque este valor es más débil93–96. Tal como sucedı́a con
otros marcadores, este péptido puede tener una concentración plasmática elevada en pacientes con una concentración
plasmática normal de troponina cardı́aca16. A su vez, el
fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral es un indicador de la mortalidad: a) a corto término, los
ARTICLE IN PRESS
42
pacientes que murieron en las 6 semanas siguientes al
sı́ndrome coronario agudo tenı́an mayor concentración que
los que sobrevivieron97; b) también a medio término: para 1
año se ha descrito un cociente de probabilidades positivo de
19,2, y c) largo término: para 4 años, un cociente de
probabilidades positivo de 3,0 en pacientes con angina
inestable, 5,6 en pacientes con un sı́ndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST y 4,7 en pacientes con infarto
y elevación de ST96,98 (tabla 1).
Al contrario que otros marcadores, los péptidos natriuréticos se asocian a otros factores de riesgo de mala evolución,
como edad avanzada, función renal deteriorada, la presencia de arritmias cardı́acas y la existencia previa de una
disfunción del ventrı́culo sistólica o diastólica. No obstante,
esta asociación logra integrar en un único marcador
diferentes factores de riesgo. En realidad, el marcado valor
pronóstico de estos péptidos está relacionado con su baja
especificidad98.
Los péptidos natriuréticos se utilizan en el diagnóstico de
la insuficiencia cardı́aca, ya sea debido a una disfunción
ventricular izquierda sistólica o diastólica. Para esta
enfermedad posee una sensibilidad diagnóstica del 90% y,
dado su alto valor predictivo para un resultado negativo
(96%), una concentración baja prácticamente excluye una
insuficiencia cardı́aca99. En 2004, un comité de expertos
publicó una declaración de consenso en la que se emitieron
recomendaciones en cuanto al uso del péptido natriurético
cerebral en el diagnóstico, el pronóstico, la detección, la
monitorización del tratamiento y como agente terapéutico
en las enfermedades cardiovasculares100.
Los principios de medida para los péptidos natriuréticos
son el enzimoinmunoanálisis, el radioinmunoanálisis, el
fluoroinmunoanálisis y el quimioluminoinmunoanálisis. Para
ambos péptidos las caracterı́sticas metrológicas, el anticuerpo usado y la estandarización de los procedimientos de
medida actualmente disponibles en el mercado son diferentes. Por lo tanto, no hay materiales de referencia
certificados para ninguno de los dos marcadores. Dado que
el laboratorio propietario de la licencia de fabricación del
reactivo empleado en la medición del fragmento aminoterminal ha autorizado la fabricación a otros laboratorios,
los reactivos son equivalentes y los resultados obtenidos
deberı́an estar armonizados. Si bien los procedimientos de
medida disponibles comercialmente para el péptido natriurético cerebral utilizan distintos pares de anticuerpos y
diferentes calibradores, al menos los reactivos comercializados por dos laboratorios distintos presentan resultados
comparables. Recientemente se ha descrito que el propéptido natriurético cerebral interfiere sustancialmente en la
medición de la concentración del péptido natriurético
cerebral en varios procedimientos. A su vez, el mismo
propéptido interfiere de igual forma en la medición de la
concentración del fragmento aminoterminal del propéptido.
La Federación Internacional de Quı́mica Clı́nica ha establecido las especificaciones de calidad que deberı́an cumplir los
laboratorios fabricantes de reactivos64,101–103.
Uso de paneles de marcadores
El sı́ndrome coronario agudo es una entidad clı́nica compleja
en la que intervienen varios factores contribuyentes:
D. Pérez Surribas et al
ruptura de placa con trombosis aguda, obstrucción mecánica
progresiva, inflamación, angina inestable secundaria y
vasoconstricción coronaria. En cada paciente el peso
especı́fico de estos factores puede variar sustancialmente.
La identificación de los más determinantes puede contribuir
significativamente a establecer la estrategia terapéutica
más adecuada. Asimismo, el riesgo a padecer eventos
cardı́acos futuros y el de morir también varı́an en función
de la extensión de la necrosis miocárdica, las consecuencias
hemodinámicas del infarto y la extensión de la enfermedad
cardiovascular13. La aparición de nuevos marcadores que
ponen de manifiesto la inflamación, la desestabilización de
la placa, su ruptura, la isquemia, la necrosis miocárdica y su
disfunción permite identificar la contribución de cada uno
de estos procesos en el sı́ndrome coronario agudo19.
Diversos autores han apuntado a la conveniencia de
emplear paneles de marcadores en el sı́ndrome coronario
agudo. Para el pronóstico de este sı́ndrome, el panel deberı́a
combinar un marcador de necrosis cardiaca (troponinas) con
uno de estrés hemodinámico (péptidos natriuréticos) o de
inflamación (proteı́na C reactiva). Una concentración
elevada de un péptido natriurético o de proteı́na C reactiva
indica un mal pronóstico, aunque no concurra una elevación
de la concentración de las troponinas cardı́acas13,85–87. Otro
posible panel es el que incluye las tres proteı́nas a la vez: se
ha publicado que el riesgo de morir en los siguientes 30 dı́as
que un paciente tiene se multiplica por 2 ante la
concentración elevada de una ellas, por 5 si son dos las
elevadas y por 13 si son las tres. Para otras evoluciones como
el infarto agudo de miocardio o la insuficiencia cardı́aca en
los siguientes 30 dı́as a 10 meses, se han obtenido resultados
similares104. La mieloperoxidasa también es un marcador de
desestabilización de la placa que tener en cuenta para su
uso en el panel junto con una troponina cardı́aca67,70. En la
actualidad no existen recomendaciones sobre qué intervención debe tener el clı́nico ante un resultado elevado de la
concentración plasmática de un péptido natriurético,
proteı́na C reactiva o mieloperoxidasa, contrariamente a
lo que sucede para las troponinas cardı́acas. Probablemente
en un futuro próximo se defina esta actitud13.
En el diagnóstico del sı́ndrome coronario agudo o la
exclusión de este diagnóstico, el panel deberı́a incluir un
marcador de isquemia (albúmina modificada por isquemia) y
uno de necrosis miocárdica (troponina cardı́aca)11,29–32.
Conclusiones
Actualmente la aplicación clı́nica de los marcadores del
sı́ndrome coronario agudo ya no se limita a confirmar o
excluir una necrosis del miocardio. Estos marcadores
proporcionan conocimiento de forma no invasiva sobre la
causa y las consecuencias de este sı́ndrome para establecer
el riesgo de eventos recurrentes y constituyen el objetivo de
terapias especı́ficas16.
En el diagnóstico del sı́ndrome coronario agudo, la
albúmina modificada por isquemia tiene interés si se usa
conjuntamente con alguna de las troponinas cardı́acas y el
electrocardiograma para descartar la presencia de este
sı́ndrome. La proteı́na fijadora de ácidos grasos-H es un
marcador de necrosis de utilidad en el diagnóstico precoz
del infarto agudo de miocardio, y es más sensible en las
ARTICLE IN PRESS
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
primeras horas que la troponina T, la mioglobina y la
isoenzima 2 de la creatina cinasa.
En cuanto al pronóstico de este sı́ndrome, las troponinas
cardı́acas siguen proporcionando una valiosa información.
No obstante, la proteı́na C reactiva, los péptidos natriuréticos y la mieloperoxidasa complementan el valor pronóstico
de aquéllas. Además de las troponinas cardı́acas, el ligando
soluble CD40 permite la clasificación y la individualización
del tratamiento del sı́ndrome coronario agudo.
Actualmente no hay suficiente evidencia para que ningún
nuevo marcador sustituya a los que recomiendan las guı́as de
práctica clı́nica de las sociedades cientı́ficas. Por otra parte,
no se dispone de procedimientos compatibles con la
urgencia médica para algunos de ellos. El uso de paneles
fruto de la combinación de los marcadores ya establecidos y
los emergentes puede aumentar significativamente el gasto
sanitario. Por ello, la implementación de estos paneles debe
hacerse utilizando la evidencia cientı́fica disponible y
tomando como objetivo su contribución a una mejor
evolución del paciente13.
Bibliografı́a
1. Parlamento Europeo. Salud pública 12-7-2007. Ref.:
20070710IPR09090. Disponible en: http://www.europarl.europa.
eu/news/expert/infopress.
2. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular
and all-cause mortality in Western and Eastern Europe
between 1970 and 2000. Eur Heart J. 2006;27:107–13.
3. Mackenbach JP, Cavelaars AEJM, Kunst AE, Groenhof AE.
Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease mortality.
An international study. Eur Heart J. 2000;21:1141–51.
4. Stramba-Badiale M, Fox K, Priori S, Collins P, Daly C, Graham I,
et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the
policy conference of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 2006;27:994–1005.
5. Garcı́a-Castrillo L, Loma AL, Recuerda E, Muñoz P. La
cardiopatı́a isquémica en los servicios hospitalarios. Proyecto
EVICURE. Emergencias. 2000;12:183–90.
6. Garcia-Castrillo L. Epidemiologı́a del sı́ndrome coronario agudo
en los servicios de urgencias. Emergencias. 2002;14:S69–74.
7. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early
thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996;348:771–5.
8. Villanueva FS, Sabia PJ, Afrookteh A, Pollock SG, Hwang LJ,
Kaul S. Value and limitations of current methods of evaluating
patients presenting to the emergency room with cardiacrelated symptoms for determining long-term prognosis. Am J
Cardiol. 1992;69:746–50.
9. Braunwald E, Antman E, Beasley J, Califf R, Cheitlin M,
Hochman J, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000:970–1056.
10. Utset JM. Actualización en el tratamiento de los sı́ndromes
coronarios agudos. Med Clin (Barc). 1999;113:294–308.
11. National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy
of Clinical Biochemistry Laboratory medicine practice guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical
markers in acute coronary syndromes. Clin Chem. 2007;53:
552–74.
12. Bassand JP, Hamm C, Ardissino D, Boersma E, Budaj A,
Fernández-Avilés F, et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598–660.
43
13. Morrow D, Braunwald E. Future of biomarkers in acute
coronary syndromes. Moving toward a multimarker strategy.
Circulation. 2003;108:250–2.
14. Lander ES, Linton LM, Birren B, Nusbaum C, Zody MC, Baldwin
J, et al. International human genome sequencing consortium.
Inicial sequencing and analysis of the human genome. Nature.
2001;409:n860–921.
15. Vasan R. Biomarkers of cardiovascular disease: molecular basis
and practical considerations. Circulation. 2006;113:2335–62.
16. Morrow DA, De Lemos JA, Sabatine MS, Antman EM. The search
for a biomarker of cardiac ischemia. Clin Chem. 2003;49:
537–9.
17. The Joint European Society of Cardiology/American College of
Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined—a
consensus document of the Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology Committee for
the redefinition of myocardical infarction. J Am Coll Cardiol.
2000;36:959–69.
18. Clerico A. The increasing impact of laboratory medicine on
clinical cardiology. Clin Chem Lab Med. 2003;41:871–83.
19. Apple F, Wu A, Mair J, Ravkilde J, Panteghini M, Tate J, et al.
Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome. Clin Chem. 2005;51:
810–24.
20. LaBaer J. So, you want to look for biomarkers. J Proteome Res.
2005;4:1053–9.
21. Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a
receiver operating characteristic (ROC curve). Radiology.
1982;143:29–36.
22. Dujardin B, Van der Ende J, Van Gompel A, Unger JP, Van der
Stuyft P. Likelihood ratios: a real improvement for clinical
decisión making? Eur J Epidemiol. 1994;10:29–36.
23. Kattan MW. Judging new markers by their ability to improve
predictive accuracy. J Natl Cancer Inst. 2003;95:634–5.
24. Mothes E, Faller P. Evidence that the principal CoII-binding site
in human serum albumin is not at the N-terminus: implication
on the albumin cobalt binding test for detecting myocardial
ischemia. Biochemistry. 2007;46:2267–74.
25. Bar-Or D, Curtis G, Rao N, Bampos N, Lau E. Characterization
of the Co(2+) and Ni(2+) binding amino-acid residues of the Nterminus of human albumin. An insight into the mechanism of
a new assay for myocardial ischemia. Eur J Biochem. 2001;268:
42–7.
26. Sinha MK, Gaze DC, Tippins JR, Collinson PO, Kaski JC.
Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial
ischemia after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2003;107:2403–5.
27. Quiles J, Roy D, Gaze D, Garrido IP, Avanzas P, Sinha M, et al.
Relation of ischemia-modified albumin (IMA) levels following
elective angioplasty for stable angina pectoris to duration of
balloon-induced myocardial ischemia. Am J Cardiol. 2003;
92:322–43.
28. Christenson RH, Duh SH, Sanhai WR, Wu AHB, Holtman V,
Painter P, et al. Characteristics of an albumin cobalt binding
test for assessment of acute coronary syndrome patients: a
multicenter study. Clin Chem. 2001;47:464–70.
29. Sinha MK, Roy D, Gaze DC, Collinson PO, Kask JC. Role of
‘‘Ischemia Modified Albumin,’’ a new biochemical marker of
myocardial ischemia, in the early diagnosis of acute coronary
syndromes. Emerg Med J. 2004;21:29–34.
30. Roy D, Quiles J, Aldama G, Sinha M, Avanzas P, ArroyoEspliguero R, et al. Ischemia modified albumin for the
assessment of patients presenting to the emergency department with acute chest pain but normal or non-diagnostic 12lead electrocardiograms and negative cardiac troponin T. Int J
Cardiol. 2004;97:297–301.
31. Anwaruddin S, Januzzi Jr JL, Baggish AL, Lewandrowski EL,
Lewandrowski KB. Ischemia-modified albumin improves the
ARTICLE IN PRESS
44
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
D. Pérez Surribas et al
usefulness of standard cardiac biomarkers for the diagnosis of
myocardial ischemia in the emergency department setting. Am
J Clin Pathol. 2005;123:140–5.
Abadie JM, Blassingame CL, Bankson DD. Albumin cobalt
binding assay to rule out acute coronary syndrome. Ann Clin
Lab Sci. 2005;35:66–72.
Peacock F, Morris DL, Anwaruddin S, Christenson RH, Collinson
PO, Goodacre SW, et al. Meta-analysis of ischemia-modified
albumin to rule out acute coronary syndromes in the
emergency department. Am Heart J. 2006;152:253–62.
Apple F, Quist H, Otto A, Mathews W, Murakami M. Release
characteristics of cardiac biomarkers and ischemia-modified
albumin as measured by the albumin cobalt-binding test after
a marathon race. Clin Chem. 2002;48:1097–100.
Keating L, Benger JR, Beetham R, Bateman S, Veysey S,
Kendall J, et al. The PRIMA study: presentation ischaemiamodified albumin in the emergency department. Emerg Med J.
2006;23:764–8.
Aparci M, Kardesoglu E, Ozmen N, Ozcan O, Cebeci BS,
Cingozbay BY, et al. Prognostic significance of ischemiamodified albumin in patients with acute coronary syndrome.
Coronary Artery Dis. 2007;18:367–73.
Worster A, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Guyatt GH, Opie J,
Mookadam F, et al. Capability of ischemia-modified albumin to
predict serious cardiac outcomes in the short term among
patients with potential acute coronary syndrome. CMAJ.
2005;172:1685–90.
Zapico Muñiz E, Santaló Bel M, Mercé Muntañola J, Montiel JA,
Martı́nez Rubio A, Ordóñez Llanos J. Ischemia-modified
albumin during skeletal muscle ischemia. Clin Chem. 2004;
50:1063–5.
Bhagavan N, Lai E, Rios P, Yang J, Ortega-López A, Shinoda H,
et al. Evaluation of human serum albumin cobalt binding assay
for the assessment of myocardial ischemia and myocardial
infarction. Clin Chem. 2003;49:581–5.
Gaze DC, Crompton L, Collinson P. Ischemia-modified albumin
concentrations should be interpreted with caution in patients
with low serum albumin concentrations. Med Princ Pract.
2006;15:322–4.
Lee YW, Kim HJ, Cho YH, Shin HB, Choi TY, Lee YK. Application
of albumin-adjusted ischemia modified albumin index as an
early screening marker for acute coronary syndrome. Clin
Chim Acta. 2007;384:24–7.
Pelsers M, Hermens W, Glatz J. Fatty acid-binding proteins as
plasma markers of tissue injury. Clinica Chimica Acta. 2005;
352:15–35.
Azzazzy H, Pelsers M, Christenson R. Unbound free fatty acids
and Heart-type fatty acid-binding protein: diagnostic assays
and clinical applications. Clin Chem. 2006;52:19–29.
Okamoto. Human Heart-type cytoplasmic fatty acid-binding
protein (H-FABP) for the diagnosis of acute myocardical
infarction. Clinical of H-FABP in comparison with myoglobin
and creatine kinase isoenzyme MB. Clin Chem Lab Med. 2000;
38:231–8.
Cavus U, Coskun F, Yavuz B, Ciftci O, Sahiner L, Aksoy H, et al.
Heart-type, fatty-acid binding protein can be a diagnostic
marker in acute coronary syndromes. J Natl Med Assoc.
2006;98:1067–70.
Ruzgar O, Bilge AK, Bugra Z, Umman S, Yilmaz E, Ozben B, et
al. The use of human heart-type fatty acid-binding protein as
an early diagnostic biochemical marker of myocardial necrosis
in patients with acute coronary syndrome, and its comparison
with troponin-T and creatine kinase-myocardial band. Heart
Vessels. 2006;21:309–14.
Mad P, Domanovits H, Fazelnia C, Stiassny K, Russmüller G,
Cseh A, et al. Human heart-type fatty-acid-binding protein as
a point-of-care test in the early diagnosis of acute myocardial
infarction. QJM. 2007;100:203–10.
48. Hermens WT. Mechanisms of protein release from injured
Herat muscle. Dec Cardiovasc Med. 1998;205:85–98.
49. Ozdemir M, Durakoglugil E, Gülbahar O, Turkoglu S, Sancak B,
Pasaoglu H, et al. Heart fatty acid binding protein and
myoglobin after reperfusion of acute myocardial infarction.
Acta Cardiol. 2007;62:473–8.
50. Van Nieuwenhoven, Kleine AH, Wodzig WH, Hermens WT,
Kragten HA, Maessen JG, et al. Discrimination between
myocardical and skeletal muscle injury by assessment of the
plasma ratio of myoglobin over fatty acid-binding protein.
Circulation. 1995;92:2848–54.
51. Hayashida N, Chihara S, Akasu K, Oda T, Tayama E, Kai E, et al.
Plasma and urinary levels of Herat fatty acid-binding protein in
patients undergoing cardiac surgery. Jpn Circ J. 2000;64:
18–22.
52. O’Donoghue M, De Lemos JA, Morrow SA, Buros JL, Cannon CP,
Sabatine MS. Prognostic utility of Heart-type fatty acid binding
protein in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006;114:550–7.
53. Pelsers M. Fatty acid-binding protein as plasma marker for
tissue injury [tesis doctoral]. Maastricht: Universidad de
Maastrich; 2004.
54. Niizeki T, Takeishi Y, Arimoto T, Takabatake N, Nozaki N, Hirono
O, et al. Heart-type fatty acid-binding protein is more
sensitive than troponin T to detect the ongoing myocardial
damage in chronic heart failure patients. J Card Fail. 2007;
13:120–7.
55. Lida M, Yamazaki M, Honjo H, Kodama I, Kamiya K. Predictive
value of heart-type fatty acid-binding protein for left
ventricular remodelling and clinical outcome of hypertensive
patients with mild-to-moderate aortic valve diseases. J Hum
Hypertens. 2007;21:551–7.
56. Tambara K, Fujita M, Miyamoto S, Doi K, Nishimura K, Komeda
M. Pericardial fluid level of Herat-type cytoplasmic fatty acidbinding protein (H-FABP) is an indicator of severe myocardial
ischemia. Int J Cardiol. 2004;93:281–4.
57. Bertinchant JP, Polge A. [Diagnostic and prognostic value of
heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP), an early
biochemical marker of myocardial injury]. Arch Mal Coeur
Vaiss. 2005;98:1225–31.
58. Zaninotto M, Mion MM, Novello E, Altinier S, Rocco S,
Cacciavillani L, et al. Analytical and clinical evaluation of a
new heart-type fatty acid-binding protein automated assay.
Clin Chem Lab Med. 2006;44:1383–5.
59. Heeschen C, Dimmeler S, Hamm C, Van den Brand M, Boersma
E, Séller A, et al. Soluble CD40 ligand in acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2003;348:1104–11.
60. Mazzei G, Edgerton M, Losberger C, Lecoanet-Henchoz A,
Graber P, Durandy A, et al. Recombinant soluble trimeric CD40
ligand is biologically active. JBC. 1995;270:7025–8.
61. Varo N, De Lemos J, Lobby P, Morrow D, Murphy S, Unzo R, et
al. Soluble CD40L: risk prediction alter acute coronary
syndromes. Circulation. 2003;108:1049–52.
62. Schönbeck U, Varo N, Lobby P, Buring J, Ridker P. Soluble and
cardiovascular risk in women. Circulation. 2001;104:2266–8.
63. Apple F, Pearce L, Chung A, Ler R, Murakami M. Multiple
biomarker use for detection of adverse events in patients
presenting with symptoms suggestive of acute coronary
sı́ndrome. Clin Chem. 2007;53:874–81.
64. Apple F, Jaffe A. Cardiac function. En: Burtis C, Ashwood E,
Bruns D, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and
molecular diagnostics. 4.a ed. St. Louis: Elsevier-Saunders;
2006. p. 1619–70.
65. Sugiyama S, Okada Y, Sukhova G, Virmani R, Heinecke J, Lobby
P. Macrophage myeloperoxidase regulation by granulocyte
macrophage colony-stimulating factor in human atherosclerosis and implications in acute coronary syndromes. Am J Pathol.
2001;158:879–91.
ARTICLE IN PRESS
Nuevos marcadores en el sı́ndrome coronario agudo
66. Nicholls SJ, Hazen SL. The role of myeloperoxidase in the
pathogenesis of coronary artery disease. Jpn J Infect Dis.
2004;57:S21–2.
67. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, Nambi V, Shishehbor MH,
Aviles RJ, et al. Prognostic value of myeloperoxidase in
patients with chest pain. N Engl J Med. 2003;349:1595–604.
68. Zhang R, Brennan ML, Fu X, Aviles R, Pearce G, Penn M, Topol
E, Sprecher D, Hazen S. Association between myeloperoxidase
levels and risk of coronary artery disease. JAMA. 2001;286:
1595–603.
69. Baldus S, Heitzer T, Eiserich JP, Lau D, Mollnau H, Ortak M,
et al. Myeloperoxidase enhances nitric oxide catabolism during
myocardial ischemia and reperfusion. Free Radic Biol Med.
2004;37:902–11.
70. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, Zeiher AM, Eiserich JP,
Munzel T, et al. Circulation. 2003;108:1440–5.
71. Mocatta TJ, Pilbrow AP, Cameron VA, Senthilmohan R,
Frampton CM, Richards AM, et al. Plasma concentrations of
myeloperoxidase predict mortality after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1993–2000.
72. Khan SQ, Kelly D, Quinn P, Davies JE, Ng LL. Myeloperoxidase
aids prognostication together with N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide in high-risk patients with acute ST
elevation myocardial infarction. Heart. 2007;93:826–31.
73. Meuwese MC, Stroes ES, Hazen SL, Van Miert JN, Kuivenhoven
JA, Schaub RG, et al. Serum myeloperoxidase levels are
associated with the future risk of coronary artery disease in
apparently healthy individuals: the EPIC-Norfolk Prospective
Population Study. J Am Coll Cardiol. 2007;50:159–65.
74. Gallin J. Quantitative and qualitative disorders of phagocytes.
En: Isselbacher K, Braunwald E, Wilson J, Martin J, Fauci A,
Kasper D, editors. Harrison’s principles of internal medicine.
13.a ed. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 329–39.
75. Chevrier I, Tregouet DA, Massonnet-Castel S, Beaune P, Loriot
MA. Myeloperoxidase genetic polymorphisms modulate human
neutrophil enzyme activity: genetic determinants for atherosclerosis? Atherosclerosis. 2006;188:150–4.
76. Zhou T, Zhou SH, Qi SS, Shen XQ, Zeng GF, Zhou HN. The effect
of atorvastatin on serum myeloperoxidase and CRP levels in
patients with acute coronary syndrome. Clin Chim Acta. 2006;
368:168–72.
77. Gonon AT, Gourine AV, Middelveld RJ, Alving K, Pernow J.
Limitation of infarct size and attenuation of myeloperoxidase
activity by an endothelin A receptor antagonist following
ischaemia and reperfusion. Basic Res Cardiol. 2001;96:454–62.
78. Datwyler SA, Matias H, Pacenti D, Shih P, Pucci D. Evaluation of
the architecht myeloperoxidase (MPO) assay in development.
Trabajo presentado en el 17.1 congreso IFCC-FESCC de Quı́mica
Clı́nica, Ámsterdam (Bélgica), junio de 2007.
79. Löfström G. Comparison between the reaction of acute phase
serum with pneumococcus C-polysaccharide and with pneumococcus type 27. Br J Exp Pathol. 1944;25:21–6.
80. Berk BC, Weintraub WS, Alexander RW. Elevation of C-reactive
protein in )active* coronary artery disease. Am J Cardiol.
1990;65:168–72.
81. Libby P, Ridker P, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis.
Circulation. 2002;105:1135–43.
82. Scirica B, Morrow D, Verma S, Devaraj S, Jialal I. The verdict is
still out. Circulation. 2006;113:2128–51.
83. Patel T, Shishehbor M, Bhatt D. A review of high-dose statin
therapy: targeting cholesterol and inflammation in atherosclerosis. Eur Heart J. 2007;28:664–72.
84. Jialal I, Miguelino E, Griffen S, Devaraj S. Concomitant
reduction of low-density lipoprotein-cholesterol and biomarkers of inflammation with low-dose simvastatin therapy in
patients with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2007;
92:3136–40.
45
85. James S, Armstrong P, Barnathan E, Califf R, Lindahl B,
Siegbahn A, et al. Troponin and C-reactive protein have
different relations to subsequent mortality and myocardial
infarction after acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol.
2003;41:916–24.
86. Morrow D, Rifai N, Antman E, Weiner DL, McCabe CH, Cannon
CP, et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality
independently of and in combination with troponin T in acute
coronary syndromes: a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1460–5.
87. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L. Markers of
myocardial damage and inflammation in relation to long-term
mortality in unstable coronary artery disease. N Engl J Med.
2000;343:1139.
88. De Winter R, Fischer J, Bholasingh R, Van Straalen J, De Jong T,
Tijssen Sanders G. C-reactive protein and cardiac troponin T in
risk stratification: differences in optimal timing of tests early
after the onset of chest pain. Clin Chem. 2000;46:1597–603.
89. Rifai N, Warnick R. Lipids, lipoproteins, apolipoproteins, and
other cardiovascular risk factors. En: Burtis C, Ashwood E,
Bruns D, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and
molecular diagnostics. 4.a ed. St. Louis: Elsevier-Saunders;
2006. p. 1619–70.
90. Almenar L, Martı́nez-Dolz L. Péptidos natriuréticos en insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2006;6:15–26.
91. Inoue S, Murakami Y, Sano K, Katoh H, Shimada T. Atrium as a
source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial
fibrillation. J Card Fail. 2000;6:92–6.
92. De Lemos J, Morrow D. Brain natriuretic peptide measurement
in acute coronary syndromes. Ready for clinical application?
Circulation. 2002;106:2868–70.
93. Morrow D, De Lemos JA, Sabatine M, Murphy S, Demopoulos L,
DiBattiste P, et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide for
risk assessment in unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and prognosis in
TACTICS-TIMI 18. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1264–72.
94. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS,
McCabe CH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic
peptide in patients with acute coronary sı́ndromes. N Engl J
Med. 2001;345:1014–21.
95. Richards AM, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury JG, Troughton RW, Elliot J, et al. B-type natriuretic peptides and ejection
fraction for prognosis after myocardical infarction. Circulation. 2003;107:2786–92.
96. James S, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P,
Armstrong P. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and
other risk markers for the separate prediction of mortality and
subsequent myocardial infarction in patients with unstable
coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To
Open occluded arteries (GUSTO)-IV Substudy. Circulation.
2003;108:275–81.
97. Omland T, De Lemos JA, Morrow DA, Antman EM, Cannon CP,
Hall C, et al. Prognostic value of N-terminal pro-atrial and probrain natriuretic peptide in patients with acute coronary
syndromes. Am J Cardiol. 2002;89:463–5.
98. Omland T, Persson A, Ng L, O’Brien R, Karlsson T, Herlitz J. Nterminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation. 2002;106:
2913–8.
99. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE,
Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide
in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med.
2002;347:161–7.
100. Silver MA, Maisel A, Yancy CW, McCullough PA, Burnett JC,
Francis GS, et al. BNP Consensus Panel 2004: a clinical
approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment
monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in
cardiovascular diseases. Heart Fail. 2004;10(Suppl 3):1–30.
ARTICLE IN PRESS
46
101. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M. Comparison
of the Biomedica NT-proBNP Enzyme Immunoassay and the
Roche NT-proBNP Chemiluminescence Immunoassay: Implications for the prediction of symptomatic and asymptomatic
structural heart disease. Clin Chem. 2003;49:976–9.
102. Liang F, O’Rear J, Schellenberger U, Tai L, Lasecki M, Schreiner
G, et al. Evidence for functional heterogeneity of circulating
B-type natriuretic peptide. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1071–8.
D. Pérez Surribas et al
103. Apple F, Panteghini M, Ravkilde J, Mair J, Wu A, Tate J, et al.
Quality specifications for B-type natriuretic peptide assays.
Clin Chem. 2005;51:486–93.
104. Sabatine M, Morrow D, De Lemos JA, Gibson M, Murphy S, Rifai
N, et al. Multimarker approach to risk stratification in non-ST
elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment
of troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretic
peptide. Circulation. 2002;105:1760–3.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):47–55
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
REVISIÓN
Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo
Alejandra Fernández Fernándeza, Belén Prieto Garcı́ab y
Francisco V. Álvarez Menéndezb,c,
a
Laboratorio de Bioquı́mica, Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital Alvarez Buylla, Mieres, Asturias, España
Servicio de Bioquı́mica Clı́nica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c
Departamento de Bioquı́mica y Biologı́a Molecular, Universidad de Oviedo, Asturias, España
b
Recibido el 1 de septiembre de 2008; aceptado el 20 de noviembre de 2008
PALABRAS CLAVE
ADN fetal;
Células fetales;
Eritroblastos;
Diagnóstico prenatal
no invasivo
KEYWORDS
Fetal DNA;
Fetal cells;
Erithroblasts;
Non-invasive prenatal
diagnosis
Resumen
El diagnóstico prenatal se basa en la obtención de tejido fetal, mediante métodos
invasivos, para su posterior análisis genético. La amniocentesis y la biopsia corial son las
técnicas más utilizadas, cuyo principal inconveniente es que conllevan un riesgo de aborto,
entre el 0,5–1% y el 3,9%, respectivamente. El aislamiento de células fetales en sangre
materna permite obtener material genético del feto de forma no invasiva, pero su escasez
en sangre materna dificulta su utilización como método diagnóstico. La relativa
abundancia del ADN fetal en la circulación materna, junto con la sensibilidad de la
técnica utilizada para su cuantificación, convierten la detección de ADN fetal en plasma
materno en un método alternativo para el diagnóstico de las enfermedades ligadas al
cromosoma X o la determinación del estado RhD.
En este artı́culo se hace una revisión del estado actual de los métodos de diagnóstico
prenatal no invasivo.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
Current state of the non-invasive prenatal diagnosis methods
Abstract
Prenatal diagnosis is based on genetic analysis of invasively obtained fetal tissue.
Amniocentesis and chorial biopsy are the most used techniques, but carry a potential risk
of miscarriage, from 0.5–1% up to 3.9% respectively. Isolation of fetal cells from maternal
blood allows a non-invasive obtention of fetal genetic material, but their scarcity difficults
an efficient diagnosis method. The relative abundance of fetal DNA in maternal blood, as
well as the sensitivity of quantitative PCR based methods, constitute an attractive
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F.V. Álvarez Menéndez).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.11.003
ARTICLE IN PRESS
48
A. Fernández Fernández et al
alternative method for X-linked diseases and RhD status diagnosis.
In this paper, a review of the present state of non-invasive prenatal diagnosis methods is
described.
& 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El diagnóstico prenatal reúne un conjunto de estrategias
para la identificación de defectos congénitos durante el
embarazo, como alteraciones morfológicas, estructurales,
funcionales o moleculares del feto.
El desarrollo de la amniocentesis a finales de los años
sesenta del siglo pasado, y la biopsia corial en los años
ochenta, permitió obtener tejido fetal durante el embarazo,
y posibilitó el diagnóstico prenatal de defectos congénitos.
Sin embargo, estas técnicas invasivas conllevan riesgos para
el feto y la madre, por lo que no se ofrecen a todas las
gestantes. En las últimas décadas se han desarrollado
métodos de cribado que, aunque no aportan un diagnóstico
definitivo, seleccionan embarazos de riesgo a edades
gestacionales tempranas y permiten racionalizar el uso de
los procedimientos invasivos. En la actualidad, el cribado
prenatal de cromosomopatı́as incorpora marcadores bioquı́micos y ecográficos, además de la edad materna y otros
factores de riesgo de la gestante, e incrementan considerablemente la tasa de detección. No obstante, lo ideal serı́a
desarrollar métodos no invasivos para obtener tejido fetal,
porque permitirı́an generalizar el diagnóstico de cromosomopatı́as a todas las gestantes, ası́ como minimizar el
número de pruebas que comportan riesgo para el feto. Tras
el descubrimiento de la presencia de células fetales y ADN
fetal en la circulación materna, se ha investigado su posible
utilidad para el diagnóstico prenatal no invasivo1–3.
En esta revisión se expone la evolución y la situación
actual de los métodos no invasivos de obtención de tejido
fetal aplicados al diagnóstico prenatal.
Células fetales
Descubrimiento de células fetales en sangre
materna
En 1893, el patológo alemán Schmorl4 describió por primera
vez la presencia de células trofoblásticas en los pulmones y
en la circulación sanguı́nea de gestantes muertas por
eclampsia, hallazgo que no fue confirmado hasta 1959 por
Douglas et al5. El aislamiento de trofoblastos en sangre
periférica materna se publicó 25 años después6. Estas
células alcanzan la circulación materna en las primeras
semanas de gestación, desaparecen entre las semanas 10 y
12, y presentan una morfologı́a multinuclear caracterı́stica
que facilita su identificación pero dificulta el análisis del
material genético por hibridación in situ fluorescente (FISH).
Por otra parte, dado su origen placentario, no reflejan el
cariotipo real del feto en el 1% de los casos en que existe un
mosaicismo7, a lo que se añade la dificultad para desarrollar
anticuerpos monoclonales especı́ficos para estas células8.
En 1969, Walknowska et al9 aislaron linfocitos fetales en
sangre de mujeres portadoras de fetos varones, primera
evidencia de la presencia de estas células fetales en sangre
periférica materna. En los años setenta del siglo pasado, se
confirmó este hallazgo, pero la detección de cromatina Y en
gestantes portadoras de fetos femeninos originó la falta de
consenso sobre la utilidad de los métodos citogenéticos para
este fin. La citometrı́a de flujo permitió aislar linfocitos
fetales en sangre materna basándose en las diferencias
existentes entre antı́genos leucocitarios humanos (HLA) de
la madre y el feto10, sin alcanzar el 100% de sensibilidad y
especificidad. Se postuló que la pérdida de especificidad
podı́a deberse al aislamiento de células fetales de un
embarazo anterior o de un aborto espontáneo. En 1996,
Bianchi et al11 observaron linfocitos fetales de varón en
sangre materna varios años después del parto, lo que
representa un gran inconveniente para la utilización de este
tipo celular como base para el diagnóstico prenatal. Otra
limitación importante es la necesidad de disponer de
anticuerpos anti-HLA especı́ficos para cada individuo, lo
que requiere no sólo el estudio del HLA paterno sino también
que haya diferencias en el HLA de la pareja.
En 1990, Bianchi et al12 aislaron eritroblastos fetales en
sangre materna mediante anticuerpos monoclonales que
reconocı́an el receptor de la transferrina (CD71). A partir de
este momento, muchos grupos de trabajo se centraron en el
estudio de estas células como fuente de tejido fetal.
El eritroblasto: célula diana ideal para el
diagnóstico prenatal
El eritroblasto posee caracterı́sticas que lo convierten en el
candidato ideal para el diagnóstico prenatal no invasivo. En
primer lugar, su identificación morfológica es sencilla y, al
ser una célula nucleada, contiene toda la información
genética del feto. Por otra parte, su corta vida media
(25–35 dı́as) y su limitada capacidad proliferativa hacen
poco probable el aislamiento de eritroblastos fetales de
embarazos previos. Además, posee diversos marcadores
celulares que facilitan su aislamiento e identificación. Por
último, los eritroblastos forman una fracción importante de
las células de la serie roja en la sangre fetal, con un valor
máximo a las 8 semanas13, aunque son poco abundantes en
la sangre periférica adulta.
El paso de eritroblastos fetales a la circulación materna se
produce a partir de la sexta semana de gestación. Una
cuestión muy debatida ha sido la edad gestacional óptima
para su aislamiento. Se ha descrito un aumento del número
de eritroblastos fetales en el segundo trimestre de gestación14, ası́ como su porcentaje al pasar del segundo al tercer
trimestre de gestación15. Otros autores, en cambio, han
observado un descenso16. Recientemente, Hyoda et al17 han
descrito la presencia de eritroblastos fetales en sangre
ARTICLE IN PRESS
Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo
materna hasta el momento del parto, ası́ como su rápida
desaparición después del nacimiento. La apoptosis serı́a la
principal causa de la eliminación de las células fetales tras
el parto; su persistencia en la sangre materna, una vez
concluido el embarazo, se ha atribuido a progenitores
resistentes a la apoptosis o a una regulación deficiente de
ésta18.
Otro punto controvertido es el porcentaje de eritroblastos
fetales en sangre materna. Aunque normalmente no se
detectan eritroblastos en sangre periférica de adultos sanos,
su presencia durante el embarazo es un hecho constatado.
Se ha descrito que entre un 74 y un 85% de los eritroblastos
aislados en sangre materna son de origen fetal19,20. Sin
embargo, la disparidad de resultados entre los diferentes
estudios es llamativa, la mayorı́a de los cuales describen
porcentajes mucho más bajos, de un 5021, un 20%22 o incluso
inferiores al 5%23,24. No hay, pues, consenso sobre la
proporción de eritroblastos fetales en sangre materna,
aunque algunos autores estiman que es del orden de
1 célula/ml de sangre materna25.
Aislamiento de eritroblastos fetales en sangre
materna
En condiciones normales, la placenta establece una barrera
fetomaterna, de forma que se transfiere un número
reducido de células fetales a la circulación materna. La
baja proporción de eritroblastos fetales en sangre materna
hace necesarios métodos de enriquecimiento y purificación
como etapas previas al análisis genético.
Enriquecimiento celular. El método más utilizado
es la centrifugación en gradiente de densidad discontinuo26, ya sea simple (1077 g/l27 o 1119 g/l28), doble
(1077/1119 g/l29) o triple30. Proporciona un buen rendimiento pero una pureza baja, ya que se aı́sla un elevado
número de células mononucleadas de la serie blanca.
Además, la distribución de los eritroblastos en el
gradiente de densidad está afectada por el tiempo
transcurrido entre la recogida de la muestra y su
procesamiento31.
Otra opción es la lisis selectiva de las células de la serie
roja con cloruro de amonio32. Los eritroblastos fetales
son menos susceptibles a la lisis que los eritrocitos
adultos, lo que permite eliminar un gran número de
células maternas contaminantes. No obstante, durante la
lisis celular los eritroblastos fetales presentan alteraciones de membrana que dificultan su posterior análisis33.
Purificación celular. Para la purificación de eritroblastos
se han utilizado técnicas, como la separación celular
mediante citometrı́a de flujo (FACS)10,12, la separación
celular activada magnéticamente (MACS)23,34, la micromanipulación de células individuales35, la separación por
flujo de carga (CFS)36, el aislamiento con partı́culas
inmunomagnéticas37, la suspensión lı́quida de micropartı́culas de hierro con separación magnética38 o la
separación en columnas con avidina39.
Los métodos más utilizados (FACS y MACS) se basan en las
diferencias antigénicas entre las células de interés y las
49
células contaminantes. Hasta el momento no se han
descubierto antı́genos de superficie especı́ficos de eritroblastos fetales, por lo que el uso de anticuerpos anti-CD71
(comerciales40 o no comerciales31,41,42) ha sido la alternativa más frecuente.
Para aumentar la especificidad del método, se propuso la
combinación con otros anticuerpos, como la glicoforina A
(GPA), una sialoproteı́na que se expresa en todas las células
de la serie roja. Sin embargo, el anticuerpo anti-GPA
produce aglutinación de los eritrocitos, dificultando el
análisis de los eritroblastos aislados43.
Otros anticuerpos utilizados son el anti-CD36, que
reconoce el receptor de la trombospondina25, o los antiCD45 y anti-CD32, que permiten el marcaje de las células
contaminantes para su posterior eliminación29,37.
Por otra parte, se ha propuesto el marcaje de la cadena
gamma de la hemoglobina fetal o la cadena épsilon de la
hemoglobina embrionaria44. Sin embargo, durante el embarazo se estimula la sı́ntesis de una pequeña cantidad de
hemoglobina fetal en las células maternas, reduciendo la
especificidad del método y limitando su aplicación. De Graaf
et al32 describieron el origen materno del 20% de los
eritroblastos que expresan hemoglobina fetal. La hemoglobina embrionaria sólo se expresa en los eritroblastos fetales
pero no se detecta a partir de la semana 14 de gestación45.
Por último, se ha descrito la utilización de una lectina que
se une especı́ficamente a los residuos de galactosa presentes
en la superficie celular del eritroblasto46.
Análisis genético. Los métodos más utilizados para
determinar el origen fetal de los eritroblastos aislados
han sido la FISH y la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
Dada su sensibilidad y su especificidad elevadas, la PCR
permite detectar secuencias especı́ficas del cromosoma Y47,
y demostrar ası́ el origen fetal de la célula si el feto es
varón. El análisis genético por PCR puede aplicarse a células
individuales seleccionadas mediante microdisección48. Esta
estrategia es eficaz pero requiere experiencia del operador,
es laboriosa y conlleva pérdidas celulares hasta de un 18%.
La FISH con sondas especı́ficas para los cromosomas X, Y,
21, 13 y 18 permite determinar el origen fetal de los
eritroblastos aislados (en caso de feto varón) e identificar las
aneuploidı́as más frecuentes49,50. Krabchi et al51. describieron la identificación y la cuantificación de células fetales
en sangre materna de gestantes portadoras de un feto con
sı́ndrome de Down, mediante marcaje in situ cebado
(primed in situ labelling [PRINS]), técnica que utiliza un
oligonucleótido cebador que se fija al ADN cromosómico.
El cultivo selectivo de células precursoras eritroides en
sangre materna podrı́a incrementar el número de células
fetales disponibles52 y permitir el análisis de las células en
metafase para la detección de anomalı́as cromosómicas53.
Sin embargo, estos resultados no fueron reproducidos por
otros investigadores54,55.
En los últimos años, se han descrito métodos para el
reconocimiento de los eritroblastos fetales basados en su
morfologı́a caracterı́stica (núcleo compacto, condensación
asimétrica de la cromatina y patrón de tinción caracterı́stico
con la cadena gamma de la hemoglobina fetal)56. La
ARTICLE IN PRESS
50
automatización de este método (análisis microscópico y
tratamiento de imágenes) permitirı́a el análisis de un gran
número de células, y facilitar la identificación de los
eritroblastos fetales en sangre materna sin necesidad de
enriquecimiento celular.
A. Fernández Fernández et al
basado en el aislamiento de eritroblastos fetales en sangre
materna.
ADN/ARN fetal
Descubrimiento de ADN fetal libre en la circulación
materna
Eritroblastos fetales y diagnóstico prenatal
El aislamiento de eritroblastos fetales en sangre materna ha
demostrado potencial utilidad para la detección de aneuploidı́as20,49,57,58, el estudio del estado RhD fetal59, el
diagnóstico de enfermedades genéticas mendelianas como
la distrofia muscular de Duchenne60, el diagnóstico de
hemoglobinopatı́as61 o la detección de complicaciones
obstétricas62,63.
En 1997, Bianchi et al47 demostraron que el número de
eritroblastos en sangre materna es superior en gestantes con
fetos con sı́ndrome de Down. Falcidia et al64 describieron un
recuento de eritroblastos 6 veces superior en gestantes
con fetos con trisomı́a 21. Este fenómeno no se observa en
otras anomalı́as cromosómicas, como las trisomı́as 13 y 18.
En Estados Unidos, el estudio NIFTY (National Institutes
of Health Fetal Cell Study) valoró la eficacia del aislamiento
de células fetales en sangre materna, y describió una
sensibilidad del 41% para la detección del sexo fetal y del
74%, para el diagnóstico de aneuploidı́as fetales65. Este
estudio evidenció que el sistema MACS proporciona mejor
recuperación y mayor detección de células fetales que FACS.
El número de eritroblastos también aumenta en sangre
materna en casos de crecimiento intrauterino retardado o
polihidramnios. Este aumento podrı́a estar asociado a
alteraciones estructurales de la placenta66,67.
La hipertensión gestacional es una de las complicaciones
obstétricas más frecuentes. Aproximadamente, el 20% de las
pacientes con hipertensión gestacional presentan criterios
de preeclampsia, una de las principales causas de morbimortalidad materna y fetal. En 1994, Ganshirt et al68
describieron un aumento del número de eritroblastos en
43 gestantes con preeclampsia respecto a un grupo control
formado por 222 embarazadas sin complicaciones obstétricas. Este hallazgo se confirmó en gestantes portadoras de
fetos varones, lo que afirma que una gran proporción de los
eritroblastos aislados eran de origen fetal69. Aunque se
desconoce la etiologı́a de la enfermedad, parece que los
mecanismos responsables de la patogenia se producen en
una fase temprana del embarazo, probablemente durante la
implantación70,71, y se ha descrito un aumento del número
de eritroblastos en gestantes con un Doppler uterino
alterado, a partir de la semana 20 de gestación, e incluso
antes de que la enfermedad se manifieste clı́nicamente72.
Álvarez et al73 observaron un aumento del número de
eritroblastos en gestantes que posteriormente desarrollaron
preeclampsia, si bien los eritroblastos aislados eran mayoritariamente de origen materno y no fetal.
Las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora manifiestan la escasez de células fetales en sangre materna, por
lo que se requieren métodos de enriquecimiento laboriosos,
y la ausencia de marcadores especı́ficos para su identificación. Actualmente, no se dispone, en la práctica clı́nica, de
un método de cribado o de diagnóstico prenatal no invasivo
En 1997, Lo et al3 demostraron la presencia de ADN fetal en
la circulación materna mediante la detección de secuencias
del cromosoma Y en plasma materno. La PCR a tiempo real
permitió la cuantificación de secuencias de ADN fetal con
una sensibilidad y una especificidad próximas al 100%, y
reveló que la concentración de ADN en plasma materno es
mucho más alta de lo que cabrı́a esperar si todo el ADN fetal
detectado procediese de la fracción celular fetal existente
en la circulación materna.
Se ha detectado ADN fetal en plasma materno a partir de
la quinta semana de gestación74. La concentración de ADN
total parece aumentar significativamente durante el embarazo75,76, aproximadamente un 29,3% en cada semana de
gestación77, pero el ADN fetal supone tan sólo un 5–7% del
total78. Tras el parto, el ADN fetal desaparece de la
circulación materna en cuestión de minutos79. Botezatu et
al75 proponen como posible mecanismo el aclaramiento
renal del ADN fetal, dado que se ha detectado en orina de
mujeres embarazadas portadoras de un feto varón.
Actualmente, se conoce poco sobre las caracterı́sticas
biológicas y moleculares del ADN fetal presente en la
circulación materna. Un descubrimiento interesante es que
el tamaño del ADN fetal es más pequeño que el materno, lo
que podrı́a utilizarse como un posible método de enriquecimiento del ADN fetal77.
Origen del ADN fetal libre en la circulación materna
La degradación de las células fetales intactas presentes en
la circulación materna es uno de los posibles mecanismos de
liberación de ADN fetal a la circulación materna. Un elevado
número de células fetales presentan apoptosis, por interacción con el sistema inmunitario materno80, lo que explicarı́a
el aumento del número de eritroblastos y de la cantidad de
ADN fetal en gestantes con preeclampsia o con fetos con
aneuploidı́as. Sin embargo, dado el bajo porcentaje de
eritroblastos fetales en sangre materna, estas células
difı́cilmente pueden ser el único origen del ADN fetal en
plasma materno. La correlación entre la concentración de
ADN fetal en plasma materno tanto con la edad gestacional
como con la concentración de hormona gonadotropina
coriónica humana (hCG), ası́ como la detección de secuencias de ADN fetal dı́as después de la implantación y la
elevación de las concentraciones de dicho ADN fetal en
gestantes con preeclampsia, sugieren un origen placentario
del ADN fetal en plasma materno, probablemente también
por apoptosis de la células trofoblásticas. Por otra parte, la
detección de secuencias de ADN fetal en otros fluidos como
el lı́quido amniótico81, la orina materna y lı́quidos cefalorraquı́deo y peritoneal maternos82,83 ha llevado a considerar
la posibilidad de una transferencia directa de ADN. Es muy
probable que los 3 mecanismos coexistan y que la placenta
aporte la mayor parte del ADN fetal libre en plasma.
ARTICLE IN PRESS
Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo
Análisis de ADN fetal en plasma materno
Hay diferencias importantes entre los métodos descritos
para el análisis del ADN en plasma materno lo que explica la
falta de homogeneidad en los resultados publicados. En
2004, se describió un protocolo para la comparación de la
detección de ADN fetal entre diferentes laboratorios84. Las
sensibilidades variaban entre el 31,4 y el 97,1% para la
detección de secuencias de ADN del gen SRY con especificidades del 92,8–100%. En dicho estudio se consideraron
parámetros crı́ticos para la calidad de los resultados el
retraso en el procesamiento de las muestras y la eficacia del
proceso de extracción de ADN. El tratamiento inadecuado de
las muestras puede conducir a la lisis de células residuales
de origen materno en el plasma, que interfieren en la
cuantificación de las secuencias de ADN fetal.
ADN fetal y diagnóstico prenatal
En general, las aplicaciones clı́nicas de la detección de ADN
fetal en el plasma materno se basan en la cuantificación de
secuencias de ADN fetal o en la detección de secuencias
exclusivas del feto. Muchas de las complicaciones del
embarazo se asocian a un aumento de la cantidad de ADN
fetal en la circulación materna. La principal limitación es la
necesidad de marcadores fetales independientes del sexo,
como polimorfismos de ADN85, marcadores epigenéticos
fetales86 o ARNm de genes expresados en la placenta87.
Sin embargo, la determinación no invasiva de enfermedades
mendelianas, como la talasemia o la fibrosis quı́stica, parece
cada vez más cercana88.
La primera aplicación del análisis de ADN fetal en plasma
materno fue la detección del sexo fetal, de utilidad para el
diagnóstico de enfermedades ligadas al cromosoma X3,89,90.
La detección de secuencias especı́ficas del cromosoma Y se
ha utilizado también para estudiar la posible relación entre
la concentración de ADN fetal y la presencia de complicaciones asociadas al embarazo o de trisomı́as fetales. Se ha
descrito un aumento de la concentración de ADN fetal en
plasma materno en casos de trisomı́a 2191, hiperemesis
gravı́dica92, placenta invasiva93 o preeclampsia94, donde el
aumento de la concentración de ADN fetal parece producirse
incluso antes de la manifestación clı́nica de la enfermedad y
se correlaciona con la gravedad95. La determinación del
sexo fetal en las primeras semanas de gestación también es
útil en los embarazos con riesgo de hiperplasia adrenal
congénita96, puesto que permite iniciar una terapia con
dexametasona que evita la virilización de los genitales
externos femeninos.
El marcador más utilizado para la cuantificación de ADN
de varón en plasma materno ha sido el gen SRY. En el primer
trimestre de gestación, la concentración de ADN fetal en
sangre materna es cercana al lı́mite de detección de la
técnica, por lo que se pueden observar falsos negativos. Sin
embargo, la amplificación de secuencia multicopia del gen
DYS14 ha permitido obtener lı́mites de detección 10 veces
inferiores a los descritos con secuencias del gen SRY97.
La cuantificación de ADN fetal en plasma materno se ha
propuesto como método de diagnóstico prenatal en los casos
de aneuploidı́a. No obstante, el ADN fetal representa menos
del 10% del ADN circulante en plasma materno, lo que
51
dificulta la detección de loci fetales o polimorfismos.
Recientemente, se han desarrollado métodos para la
detección de aneuploidı́as basados en la variación alélica
entre la madre y el feto. Estos métodos determinan la dosis
cromosómica fetal mediante el análisis de ratios alélicas de
variantes genéticas, si el feto es heterocigoto para el locus
detectado98. La primera demostración empleando marcadores de metilación de ADN utilizó las secuencias hipometiladas de SERPINB5, localizadas en el cromosoma 18, como
dianas especı́ficas del feto99. La determinación de la ratio
alélica de un polimorfismo de un único nucleótido (SNP) en
el promotor hipometilado de SERPINB5 en fetos heterozigotos se conoce como ratio alélica epigenética. Con el
reconocimiento de marcadores de metilación de ADN en el
cromosoma 21100, esta alternativa podrı́a aplicarse para la
detección prenatal no invasiva de la trisomı́a 21. Dhallan et
al101 han utilizado alelos especı́ficos fetales para la detección de esta trisomı́a. Sin embargo, estos métodos sólo se
pueden aplicar a ciertas poblaciones, ya que dependen de la
presencia de poliformismos genéticos en loci especı́ficos.
Algunos investigadores proponen la utilización de métodos
universales que permitan la cuantificación digital de ADN
fetal.102,103 Fan et al104 han desarrollado un método para la
cuantificación digital de ADN basado en una secuenciación y
mapeo del cromosoma de origen y en la enumeración de los
fragmentos por cromosoma, para el diagnóstico de las
trisomı́as 21, 13 y 18.
Otras aplicaciones de la detección de ADN fetal en la
circulación materna son la determinación del estado RhD
fetal105, el diagnóstico de la acondroplasia106, la distrofia
miotónica107, la betatalasemia108 o la enfermedad de
Huntington109. De todas ellas, la más extendida en la
actualidad es el diagnóstico no invasivo del RhD fetal en
gestantes con riesgo de enfermedad hemolı́tica del recién
nacido. Esto permite seleccionar embarazos que requieren
una monitorización más exhaustiva, además de racionalizar
la administración de la terapia anti-D, lo que requiere que el
diagnóstico se realice precozmente110. Estudios recientes
han obtenido una sensibilidad del 99%, con una especificidad
del 99,9% para la detección de fetos D-positivos en la
semana 28 de gestación, lo que significa que el diagnóstico
del Rh fetal a gran escala ya es viable111,112.
ARN fetal en plasma materno
En el año 2000 se demostró la presencia de ARN fetal en
plasma materno en gestantes con un feto varón113. Este
hecho supuso el punto de partida para la detección de ácidos
nucleicos en plasma materno con independencia del sexo
fetal y de la existencia de polimorfismos genéticos. En la
búsqueda de un marcador fetal independiente del sexo, Ng
et al114 desarrollaron un método para la cuantificación de
ARN en plasma que pone en evidencia la inesperada
estabilidad del ARN circulante y demuestra que la placenta
es una fuente importante del ARN fetal presente en la
circulación materna. La detección de secuencias de ARNm
especı́ficas de la placenta supone una alternativa a la
cuantificación de ADN fetal para el diagnóstico de aneuploidı́as. Este método presenta la ventaja de que estas
secuencias no se expresan en los tejidos maternos, por lo
que son especı́ficas del feto. Lo et al115 han desarrollado un
ARTICLE IN PRESS
52
método para la detección de secuencias de ARNm del gen
PLAC4, localizado en el cromosoma 21 para la detección de
esta aneuploidı́a.
Conclusiones y perspectivas de futuro
Tras muchos años de investigación, el aislamiento de células
fetales en sangre materna prácticamente se ha descartado
debido a su escasez, aceptada como un fenómeno biológico,
que no se ha solventado eficazmente con los métodos
disponibles. Se necesitan 2 cambios en el estado actual para
establecer un diagnóstico prenatal basado en la obtención
no invasiva de células fetales: un enriquecimiento eficaz de
eritroblastos en el primer trimestre de gestación y marcadores fetales especı́ficos. El análisis puede ser optimizado
por la detección automatizada al microscopio116. No
obstante, estos métodos no parecen los más apropiados
para procesar un gran número de muestras.
El análisis del ADN y ARN fetal es una alternativa más
realista en el futuro del diagnóstico prenatal no invasivo117.
La relativa abundancia del ADN fetal en plasma materno
facilita su detección. La principal limitación es que
actualmente sólo es posible detectar secuencias que difieran
del ADN genómico materno. Serán necesarios marcadores
independientes del sexo, como la detección de secuencias
de ARNm.
Aunque aún de manera limitada, en la práctica clı́nica ya
se está aplicando el aislamiento de ADN en sangre materna
para el diagnóstico del sexo fetal, en parejas con riesgo de
enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X, y del Rh
fetal en embarazos con riesgo de enfermedad hemolı́tica del
recién nacido.
La exploración de nuevas proteı́nas y tránscritos placentarios probablemente ofrezcan en un futuro nuevas oportunidades como marcadores diagnósticos de cromosomopatı́as.
Cabe esperar que surjan alternativas en el campo de la
posgenómica con suficiente eficacia como para sustituir los
métodos actuales de cribado de cromosomopatı́as por un
diagnóstico prenatal en sangre materna sin ningún riesgo
para el feto.
Financiación
Los autores agradecen a la Obra Social y Cultural Cajastur la
financiación parcial de su proyecto de investigación.
Bibliografı́a
1. Lo YMD. Non-invasive prenatal diagnosis using fetal cells in
maternal blood. J Clin Pathol. 1994;47:1060–5.
2. Bianchi DW. Fetal cells in the maternal circulation: feasibility
for prenatal diagnosis. Br J Haematol. 1999;105:574–83.
3. Lo YMD, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent IL, Redman
CW, et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and
serum. Lancet. 1997;350:485–7.
4. Schmorl G. Pathologisch-anatomische Untersuchungen über
Publeraleklampsie. Leipzig: Vogel; 1893.
5. Douglas GWL, Thomas M, Carr NM, Cullen NM, Morris R.
Trophoblasts in the circulating blood during pregnancy. Am J
Obstet Gynecol. 1959;58:960–73.
A. Fernández Fernández et al
6. Covone AE, Johnson PM, Mutton D, Adinolfi M. Trophoblast cells
in peripheral blood from pregnant women. Lancet. 1984;2:
841–3.
7. Hahnemann JM, Vejerslev LO. Accuracy of cytogenetic findings
on chrorionic villus sampling (CVS)-diagnostic consequences of
CVS mosaicism and non-mosaic discrepancy in centres contributing to EUCROMIC 1986–1992. Prenat Diagn. 1997;17:
801–20.
8. Tjoa ML, Delli-Bevi L, Johnson KL, Bianchi DW. Antibodies to
trophoblast antigens HLA-G, placenta growth factor, and
neuroD2 do not improve detection of circulating trophoblast
cells in maternal blood. Fetal Diagn Ther. 2007;22:85–9.
9. Walknowska J, Conte FA, Whiteacre FE. Practical and
theoretical implications of fetal/maternal lymphocyte transfer. Lancet. 1969;1:1119–22.
10. Herzenberg LA, Bianchi DW, Schroder J, Cann HM, Iverson GM.
Fetal cells in the blood of pregnant women: detection and
enrichment by fuorescence-activated cell sorting. Proc Natl
Acad Sci USA. 1979;76:1453–5.
11. Bianchi DW, Zickwolf GK, Weil GJ, Sylvester S, DeMaria MA.
Male fetal progenitor cells persist in maternal blood for as long
as 27 years postpartum. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:
705–8.
12. Bianchi DW, Flint AF, Pizzimente MF, Knoll JHM, Latt SS.
Isolation of fetal DNA from nucleated erytrocytes in maternal
blood. Proc Natl Acad Sci USA. 1990;87:3279–83.
13. Thomas DB, Yoffey JM. Human fetal haemotopoiesis: the
cellular composition of fetal blood. Br J Haematol. 1962;8:
290–5.
14. Bischoff FZ, Sinacori MK, Dang DD, Marquez-Do D, Horne C,
Lewis DE, et al. Cell-free fetal DNA and intact fetal cells in
maternal blood circulation: implications for first and second
trimester non-invasive prenatal diagnosis. Hum Reprod Update. 2002;8:493–500.
15. Hamada H, Arinami T, Kubo T, Hamaguchi H, Iwasaki H. Fetal
nucleated cells in maternal peripheral blood: frequency and
relationship to gestational age. Hum Genet. 1993;91:427–32.
16. Al-Mufti R, Hambley H, Farzaneh F, Nicolaides KH. Fetal
erythroblast in maternal blood in relation to gestational age.
J Matern Fetal Neonat Med. 2003;14:392–7.
17. Hyoda M, Samura O, Fujito N, Tanigawa M, Miyoshi H, Fujiwra
H, et al. No correlation between the number of fetal nucleated
cells and the amount of cell-free fetal DNA in maternal
circulation either before or after delivery. Prenat Diagn.
2007;27:717–21.
18. Kolialexi A, Tsangaris GT, Anagnostopoulos A, Chondros D,
Bagiokos V, Kitsiou S, et al. Two-way trafficking of Annexin V
positive cells between mother and fetus: determination of
apoptosis at delivery. Prenat Diagn. 2007;27:348–51.
19. Takabayashi H, Kuwabara S, Ukita T, Ikawa K, Yamafuyi K,
Igarashi T. Development of non-invasive fetal DNA diagnosis
from maternal blood. Prenat Diagn. 1995;15:74–7.
20. Elias S, Price J, Dockter M, Wachtel SS, Tharapel A, Simpson
JL, et al. First trimester diagnosis of trisomy 21 in fetal cells
from maternal blood [carta]. Lancet. 1992;340:1033.
21. Troeger C, Zhong XY, Burgemeister R, Minderer S, Tercanli S,
Holzgreve W, et al. Approximately half of the erythroblasts in
maternal blood are of fetal origen. Mol Hum Reprod. 1999;5:
1162–5.
22. Slunga-Talberg A, El-Rifai W, Keinämen M, Kurki T, Klinger K,
Ylikorkala O, et al. Maternal origin of nucleated erythrocytes
in peripheral venous blood of pregnant women. Hum Genet.
1995;96:53–7.
23. Büsch J, Huber P, Pflüger E, Milteny ST, Holtz J, Radbruch A.
Enrichment of fetal cells from maternal blood by high gradient
magnetic cell sorting (doubling MACS) for PCR-based genetic
analysis. Prenat Diagn. 1994;14:1129–40.
ARTICLE IN PRESS
Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo
24. Prieto B, Cándenas M, Venta R, Ladenson JH, Álvarez FV.
Isolation of fetal nucleated red blood cells in normal and
aneuploid pregnancies. Clin Chem Lab Med. 2002;40:667–72.
25. Gänshirt-Ahlert D, Pohlschmidt M, Gal A, Miny P, Horst J,
Holzgreve W. Ratio of fetal to maternal DNA is less than 1 in
5000 at different gestational ages in maternal blood. Clin
Genet. 1990;38:38–43.
26. Bhat NM, Bieber NM, Teng NNH. One step separation of human
fetal lymphocytes from nucleated red blood cells. J Immunol
Methods. 1990;131:147–52.
27. Gänshirt-Ahlert D, Burschyk M, Garritsen HSP, Helmer L, Miny
P, Horst J, et al. Magnetic cell sorting and the transferrin
receptor as potential means of prenatal diagnosis from
maternal blood. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1350–5.
28. Sekizawa A, Farina A, Zhen DK, Wang JY, Falco VM, Elmes S,
et al. Improvement of fetal cell recovery from maternal blood:
Suitable density gradient for FACS separation. Fetal Diagn
Ther. 1999;14:229–33.
29. Wang JY, Zhen DK, Falco VM, Farina A, Zheng YL, Delli-Bovi LC,
et al. Fetal nucleated erythrocyte recovery: fluorescence
activated cell sorting positive selection using anti-gamma
globin versus magnetic activated cell sorting using anti-CD45
depletion and anti-gamma globin positive selection. Cytometry. 2000;39:224–30.
30. Oosterwijk JC, Mesker WE, Ouwerkerk CM, Knepflé CFHM,
Wiesmeijer KC, Beverstock GC, et al. Fetal cell detection in
maternal blood: a study in 236 samples using erythroblast
morphology, DAB and HbF staining, and FISH analysis.
Citometry. 1998;32:178–85.
31. Prieto B, Alonso R, Paz A, Cándenas M, Venta R, Ladenson JH,
et al. Optimization of nucleated red blood cell (NRBC)
recovery from maternal blood collected using both layers of
a double density gradient. Prenat Diagn. 2001;21:187–93.
32. De Graaf IM, Jakobs ME, Leschot NJ, Ravkin I, Goldbard S,
Hoovers JM. Enrichment, identification and analysis of fetal
cells from maternal blood: evaluation of a prenatal diagnosis
system. Prenat Diagn. 1999;19:648–52.
33. Choolani M, O’Donoghue K, Talbert D, Kumar S, Roberts I,
Letsky E, et al. Characterization of first trimester fetal
erythroblasts for non-invasive prenatal diagnosis. Mol Hum
Reprod. 2003;9:227–35.
34. Milteny S, Müller W, Weichel W, Radbrunch A. High gradient
magnetic cell separation with MACS. Cytometry. 1990;11:
231–8.
35. Sekizawa A, Taguchi A, Watanabe A, Kimura T, Saito H,
Yanahaira T, et al. Analysis of HLA-DQ alpha sequences for
prenatal diagnosis in single fetal cells from maternal blood.
Hum Genet. 1998;102:393–6.
36. Wachtel SS, Sammons D, Manley M, Watchel G, Twitty G,
Utermohlen, et al. Fetal cells in maternal blood: recovery by
charge flow separation. Hum Genet. 1996;98:162–6.
37. Bianchi DW, Klinger KW, Vadnais TJ, DeMaria MA, Shuber AP,
Skoletsky J, et al. Development of a model system to compare
cell separation methods for the isolation of fetal cells from
maternal blood. Prenat Diagn. 1996;16:289–98.
38. Martin B, Bruce J, Smith N, Liu D, Durrant L. A magnetic colloid
system for isolation of rare cells from blood for FISH analysis.
Prenat Diagn. 1997;17:1059–66.
39. Hall JM, Adams S, Williams S, Rhese MA, Layton TJ, Molesh DA.
Purification of fetal cells from maternal blood using an avidinbiotin immnoaffinity column. Ann N Y Acad Sci. 1994;731:
115–27.
40. Wachtel SS, Elias S, Price J, Wachtel G, Phillips O, Shulman L,
et al. Fetal cells in maternal circulation: isolation by multiparameter flow citometry and confirmation by PCR. Hum
Reprod. 1991;6:1466–9.
41. Álvarez FV, Olander J, Crimmins D, Prieto B, Paz A, Ladenson
JH, et al. Development, characterization and use of mono-
53
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
clonal antibodies made to antigens expressed on the surface of
fetal nucleated red blood cells. Clin Chem. 1999;45:1614–20.
Prieto B, Cándenas M, Ladenson JH, Álvarez FV. Comparison of
different CD71 monoclonal antibodies for enrichment of fetal
cells from maternal blood. Clin Chem Lab Med. 2002;40:
126–31.
Simpson JL, Lewis DE, Bischoff FZ, Elias S. Isolating fetal
nucleated red blood cells from maternal blood: The Baylor
experience-1995. Prenat Diagn. 1995;15:907–12.
Park VM, Bravo RR, Price JO, Simpson JL, Elias S. A model
system using fetal haemoglobin to distinguish fetal cells
enriched from maternal blood. Ann N Y Acad Sci. 1994;731:
133–5.
Zheng YL, Zhen DK, Farina A, Berry SM, Wapner RJ, Williams
JM, et al. Fetal cell identifiers: Results of microscope slidebased immunocytochemical studies as a function of gestational
age and abnormality. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1234–9.
Babochkina T, Mergenthaler S, Lapaire O, Kiefer V, Yura H,
Koike K, et al. Evaluation of a soybean lectin-based method for
the enrichment of erythroblasts. J Histochem Cytochem.
2005;53:329–30.
Bianchi DW, Williams JM, Sullivan LM, Hanson FW, Klinger KW,
Shuber AP. PCR quantitation of fetal cells in maternal blood in
normal and aneuploid pregnancies. Am J Hum Genet. 1997;61:
822–9.
Parano E, Falcidia E, Grillo A, Pavone P, Cutuli N, Takabayashi
H, et al. Noninvasive prenatal diagnosis of chromosomal
aneuploidies by isolation and analysis of fetal cells from
maternal blood. Am J Med Genet. 2001;101:262–7.
Bianchi DW, Mahr A, Zickwolf GK, Housel TW, Flint A, Klinger
KW. Detection of fetal cells with 47, XY,+21 karyotype in
maternal peripheral blood. Hum Genet. 1992;90:368–70.
Zheng DK, Wang JY, Falco VM, Weber W, Delli-Bovi L, Bianchi
DW. Poly-FISH: a technique of repeat hybridization that
improves cytogenetic analysis of fetal cells in maternal blood.
Prenat Diagn. 1998;18:1181–3.
Krabchi K, Gadji M, Samassekou O, Grégoire MC, Forest JC,
Drovin R. Quantification of fetal nucleated cells in maternal
blood of pregnant women with a male trisomy 21 fetus using
molecular cytogenetic techniques. Prenat Diagn. 2006;26:
28–34.
Lo YMD, Morey AL, Wainscoat JS, Fleming KA. Culture of fetal
erythroid cells from maternal peripheral blood. Lancet. 1994;
344:264–5.
Valerio D, Aiello R, Altieri V, Malato AP, Fortunato A, Canazio A.
Culture of fetal erythroid progenitors cells from maternal
blood for non-invasive prenatal diagnosis. Prenat Diagn.
1996;16:1073–82.
Chen H, Griffin DK, Jestice K, Hackett G, Cooper J, FerfusonSmith MA. Evaluating the cultured of fetal erythroblasts from
maternal blood for non-invasive prenatal diagnosis. Prenat
Diagn. 1998;18:883–92.
Zimmermann B, Holzgreve W, Zhong Y, Hahn S. Inability to
clonally expand fetal progenitors from maternal blood. Fetal
Diagn Ther. 2002;17:97–100.
Cha DH, Khrosrotehrani K, Bianchi DW, Johson KL. The utility
of an erythroblast scoring system and gender-independent
short tandem repeat (STR) analysis for the detection of
aneuploidid fetal cells in maternal blood. Prenat Diagn.
2005;25:586–91.
Bischoff FZ, Lewis DE, Nguyen DD, Murrell S, Schober W, Scott
J, et al. Prenatal diagnosis with use of fetal cells isolated from
maternal blood: five-color fluorescent in situ hybridization
analysis on flow-sorted cells for chromosomes X, Y, 13, 18, and
21. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:203–9.
Mavrou A, Kouvidi E, Antsklis A, Souka A, Kitsiou Tzeli S,
Kolialexi A. Identification of nucleated red blood cells in
maternal circulation: a second step in screening for fetal
ARTICLE IN PRESS
54
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
A. Fernández Fernández et al
aneuploidies and pregnancy complications. Prenat Diagn.
2007;27:150–3.
Sekizawa A, Watanabe A, Kimura T, Saito H, Yanaihara T, Sato
T. Prenatal diagnosis of fetal RhD blood type using a single fetal
nucleated erytrhrocyte from maternal blood. Obstet Gynecol.
1996;81:501–5.
Sekizawa A, Kimura T, Sasaki M, Nakamura S, Kabayashi R, Sato
T. Prenatal diagnosis of Duchenne muscular dystrophy using a
single fetal nucleated erythrocyte in maternal blood. Neurology. 1996;46:1350–3.
D’Souza E, Kulkarni S, Colah RB, Mohanty D. An improved flow
cytometric approach for isolation of fetal cells from maternal
blood for non invasive prenatal diagnosis of hemoglobinopathies. Hemoglobin. 2007;31:39–48.
Holzgreve W, Hahn S. Prenatal diagnosis using fetal cells and
free DNA in maternal blood. Clin Perinatol. 2001;28:353–65.
Zhong XY, Seiborn A, Sohn C, Holzgreve W, Hahn S. High levels
of circulatory erythroblast and cell-free DNA prior to intrauterine fetal death. Prenat Diagn. 2006;26:1272–3.
Falcidia E, Parano E, Grillo A, Pavone P, Takabayashi H,
Trifiletti RR, et al. Fetal cells in maternal blood: a six-fold
increases in women who have undergone amniocentesis and
carry a fetus with Down syndrome a multicenter study.
Neuropediatrics. 2004;35:321–4.
Bianchi DW, Simpson JL, Jackson LG, Elias S, Holzgreve W,
Evans MI, et al. Fetal gender and aneuploidy detection using
fetal cells in maternal blood: analysis of NIFTY I data. Prenat
Diagn. 2002;22:609–15.
Simchem MJ, Barkai G, Lusky A, Guetta E. Fetal hemoglobinexpressing nucleated red blood cell frequencies in pregnancies
with intrauterine growth restriction. Prenat Diagn. 2001;21:
31–5.
Al-Mufti R, Lees C, Albaiges G, Hambley H, Nicolaides KH.
Fetal cells in maternal blood of pregnancies with severe fetal
growth restriction. Hum Reprod. 2000;15:218–21.
Ganshirt D, Borjesson-Stoll R, Burschyk M, Garritsen HS,
Neusser M, Smeets FW, et al. Successuful prenatal diagnosis
from maternal blood with magnetic-activated cell sorting. Ann
N Y Acad Sci. 1994;731:103–14.
Holzgreve W, Ghezzi F, Di Naro E, Ganshirt D, Maymon E, Hahn
S. Disturbed fetal-maternal cell traffic in preeclampsia. Obstet
Gynecol. 1998;91:669–72.
Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet. 1993;341:1447–51.
Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:
1359–75.
Holzgreve W, Li JJ, Steinborn A, Kulz T, Sohn C, Hodel M, et al.
Elevation in erythroblast count in maternal blood before the
onset of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:165–8.
Fernández A, Prieto B, Escudero A, Ladenson JH, Álvarez FV. A
monoclonal antibody with potential for aiding non-invasive
prenatal diagnosis: utility in screening of pregnant women at
risk of preeclampsia. J Histochem Cytochem. 2005;53:345–50.
Rijnders RJ, Van der Luijt RB, Peters ED, Goeree JK, Van der
Schoot CE, Ploos Van Amstel JK, et al. Earliest gestational age
for fetal sexing in cell-free maternal plasma DNA. Prenat
Diagn. 2003;23:1042–4.
Botezatu I, Serdyuk O, Potapova G, Shelepov V, Alechina R,
Molyata Y, et al. Genetic analysis of DNA excreted in urine: a
new approach for detecting specific genomic DNA sequences
from cells dying in a organism. Clin Chem. 2000;46:1078–84.
Illanes S, Denbow ML, Smith RP, Overton TG, Soothill PW,
Finning K. Detection of cell-free fetal DNA in maternal urine.
Prenat Diagn. 2006;26:1216–8.
Chan KCA, Zhang J, Hui AB, Wong N, Lau TK, Leung TN. Size
distributions of maternal and fetal DNA in maternal plasma.
Clin Chem. 2004;50:88–92.
78. Lo YM. Fetal DNA in maternal plasma. Ann N Y Acad Sci.
2000;906:141–7.
79. Lo YM. Recent advances in fetal nucleic acids in maternal
plasma. J Histochem Cytochem. 2005;53:293–6.
80. Bischoff FZ, Dang D, Horne C, Márquez-Do D, Brinkley WR,
Lewis DE, et al. Fetal DNA in maternal plasma circulated as
apoptotic bodies: elucidation of the structural nature of fetal
DNA for non-invasive diagnosis. Am J Hum Genet. 2003;
73(Suppl):189.
81. Bianchi DW, LeShane ES, Cowan JM. Large amounts of cell-free
fetal DNA are present in amniotic fluid. Clin Chem.
2001;47:1867–9.
82. Angert RM, LeShane ES, Yarnell RW, Johnson KL, Bianchi DW.
Cell-free fetal DNA in the cerebrospinal fluid of peripartum
women. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1087–90.
83. Cioni R, Bussani C, Scarselli B, Mello G, Mecacci F, Scarselli G.
Detection of fetal DNA in the peritoneal cavity during
pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;107:210–1.
84. Johnson KL, Dukes KA, Vidaver J, LeShane ES, Ramı́rez I,
Weber WD, et al. Interlaboratory comparison of fetal male DNA
detection from common maternal plasma samples by real-time
PCR. Clin Chem. 2004;50:516–21.
85. Pertl B, Sekizawa A, Samura O, Orescovic I, Rahaim PT, Bianchi
DW. Detection of male and female fetal DNA in maternal
plasma By multiplex fluorescent polymerase chain reaction
amplification of short tandem repeats. Hum Genet.
2000;106:45–9.
86. Poon LL, Leung TN, Lau TK, Chow KCK, Lo YM. Differential DNA
methylation between fetus and mother as astrategy for
detecting fetal DNA in maternal plasma. Clin Chem. 2002;
48:35–41.
87. Ng EKO, Tsui TK, Leung TN, Chiu RWK, Panesar NS, Lit LCW, et
al. mRNA or placental origin readily detectable in maternal
plasma. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100:4748–53.
88. Hahn S, Chitty LS. Noninvasive prenatal diagnosis: current
practice and future perspectives. Curr Opin Obstet Gynecol.
2008;20:146–51.
89. Lo YMD, Tein MSC, Lau TK, Haines CJ, Leung TN, Poon PMK,
et al. Quantitative analysis of fetal DNA in maternal plasma
and serum: implications for non-invasive prenatal diagnosis.
Am J Hum Genet. 1998;62:768–75.
90. Finning KM, Chitty LS. Non-invasive fetal sex determination:
Impact on clinical practice. Semin Fetal Neonatal Med.
2008;13:69–75.
91. Farina A, LeShane ES, Lambert-Messerlian GM, Canick JA, Lee
T, Neveux LM, et al. Evaluation of cell-free fetal DNA as a
second-trimester maternal serum marker of Down syndrome
pregnancy. Clin Chem. 2003;49:239–42.
92. Sekizawa A, Sugito Y, Iwasaki M, Watanabe A, Jimbo M,
Hoshi S, et al. Cell-free fetal DNA is increased in plasma of
women with hyperemesis gravidarum. Clin Chem. 2001;47:
2164–5.
93. Sekizawa A, Jimbo M, Saito H, Iwasaki M, Sugito Y, Yukimoto Y,
et al. Increased cell-free fetal DNA in plasma of two women
with invasive placenta. Clin Chem. 2002;48:353–4.
94. Farina A, Sekizawa A, Iwaski M, Matsouka R, Ichizuka KS, Okar
T. Fetal cell-free DNA (beta-globin gene) distribution in
maternal plasma at the second trimester: a new propective
for preeclampsia screening. Prenat Diag. 2004;24:722–6.
95. Zhong XY, Holzgreve W, Hahn S. The levels of circulatory cell
free DNA in maternal plasma are elevated prior to the onset of
preeclampsia. Clin Chem. 2001;47:137–9.
96. Rijnders RJP, Van der Schoot E, Bossers B, De Vroede MAMJ,
Christiaens GCML. Fetal sex determination from maternal
plasma in pregnancies at risk for congenital adrenal hyperplasia. Obstet Gynecol. 2001;98:374–8.
97. Zimmermann B, El Sheikhan A, Nicolaides K, Holzgreve W,
Hahn S. Optimized real-time quantitative PCR measurement of
ARTICLE IN PRESS
Situación actual del diagnóstico prenatal no invasivo
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
male fetal DNA in maternal plasma. Clin Chem. 2005;51:
1598–604.
Lo YMD, Chiu RWK. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal
chromosomal aneuploidies by maternal plasma nucleic acid
analysis. Clin Chem. 2008;54:461–6.
Chim SSC, Tong YK, Chiu RWK, Lau TK, Leung TN, Chan LYS,
et al. Detection of the placental epigenetic signature of the
maspin gene in maternal plasma. Proc Natl Acad Sci USA.
2005;102:14753–8.
Chim SSC, Jin S, Lee TYH, Lun FMF, Lee WS, Chan LYS, et al.
Systematic search for placental DNA-methylation markers on
chromosome 21: toward a maternal plasma-based epigenetic
test for fetal trisomy 21. Clin Chem. 2008;54:500–11.
Dhallan R, Guo X, Emche S, Damewood P, Cronin M, Barry J,
et al. A non-invasive test for prenatal diagnosis based on fetal
DNA present in maternal blood: a preliminary study. Lancet.
2007;369:474–81.
Fan HC, Quake SR. Detection of aneuploidy with digital
polymerase chain reaction. Anal Chem. 2007;79:7576–9.
Lo YM, Lun FM, Chan KC, Tsui NB, Chong KC, Lau TK, et al.
Digital PCR for the molecular detection of fetal chromosomal
aneuploidy. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104:13116–21.
Fan HC, Blumenfeld YJ, Hudgins L, Quake SR. Noninvasive
diagnosis of fetal aneuploidy by shotgun sequencing DNA
from maternal blood. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;105:
16266–71.
Turner MJ, Martin CM, O’Leary JJ. Detection of fetal
Rhesus D gene in whole blood of women booking for routine
antenatal care. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;108:
29–32.
Saito H, Sekizawa A, Morindo T, Suzuki M, Yanaihara T. Prenatal
DNA diagnosis of a single-gene disorder from maternal plasma.
Lancet. 2000;356:1170.
Amicucci P, Gennarelli M, Novelli G, Dallapiccola B. Prenatal
diagnosis of myotonic dystrophy using fetal DNA obtained from
maternal plasma. Clin Chem. 2000;46:301–2.
55
108. Chiu RW, Lau TK, Leung TN, Chow KC, Chui DH, Lo YM. Prenatal
exclusion of beta talasemina major by examination of
maternal plasma. Lancet. 2002;360:998–1000.
109. González-González MC, Trujillo MJ, Rodrı́guez de Alba M,
Garcı́a-Hoyos M, Lorda-Sánchez I, Dı́az-Recasens, et al.
Huntington disease-unaffected fetus diagnosed from maternal
plasma using QF-PCR. Prenat Diagn. 2003;23:232–4.
110. Van der Schoot CE, Hahn S, Chitty LS. Non-invasive prenatal
diagnosis and determination of fetal Rh status. Semin Fetal
Neonatal Med. 2008;13:63–8.
111. Van der Schoot CE, Soussan AA, Dee R, Bonsel GJ, De Haas M.
Screening for foetal RhD-genotype by plasma PCR in all D
negative pregnant women is feasible. Vox Sang. 2004;
87(Suppl):9.
112. Finning K, Martin P, Summers J, Massey E, Poole G, Daniels G.
Effect of high throughput RHD typing of fetal DNA in maternal
plasma on use of anti-RhD immunoglobulin in RhD negative
pregnant women: prospective feasibility study. BMJ. 2008;
336:816–8.
113. Poon LL. Presence of fetal RNA in maternal plasma. Clin Chem.
2000;46:1832–4.
114. Ng EK, Leung TN, Tsui NB, Lau TK, Panesar NS, Chiu RW, et al.
The concentration of circulating corticotropin-releasing hormone mRNA in maternal plasma is increased in preeclampsia.
Clin Chem. 2003;49:727–31.
115. Lo YM, Tsui NB, Chiu RW, Lau TK, Leung TN, Heung MM, et al.
Plasma placental RNA allelic ratio permits noninvasive
prenatal chromosomal aneuploidy detection. Nat Med. 2007;
13:218–23.
116. Chitty LS, Van der Schoot CE, Hahn S, Avent ND. SAFE—The
Special Non-invasive Advances in Fetal and Neonatal Evaluation Network: aims and achievements. Prenat Diagn. 2008;
28:83–8.
117. Hahn S, Zhong XY, Holzgreve W. Recent progress in noninvasive prenatal diagnosis. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;
13:57–62.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):56–58
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
DOCUMENTO
Armonización de resultados de HbA1c en España
Harmonization of the results of HbA1c in Spain
R. Gobernaa,, M. Aguilar-Diosdadob, K. Santos-Reya y J. Mateoa
a
Servicio de Bioquı́mica Clı́nica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
Servicio de Endocrinologı́a y Nutrición, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b
Recibido el 24 de noviembre de 2008; aceptado el 25 de noviembre de 2008
En septiembre de 2007 se publicó un documento de
consenso1,2 por parte de la American Diabetes Association
(ADA), la International Diabetes Federation (IDF), la
European Association for the Study of Diabetes (EASD) y la
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC), donde
se recogen los distintos puntos de acuerdo acerca de
la estandarización global y la emisión de resultados
analı́ticos de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Entre otras
medidas, se acordó utilizar el método propuesto por la IFCC
para calibrar las distintas técnicas de determinación de
HbA1c3, ası́ como emitir los resultados de HbA1c en unidades
trazables al ensayo DCCT (NGSP, %) y en unidades IFCC
(mmol/mol).
Con este antecedente, la Sociedad Española de Diabetes
(SED) y la Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y
Patologı́a Molecular (SEQC) tomaron la iniciativa de organizar un simposio que permitiese, junto con las firmas de
diagnóstico in vitro, recomendar una serie de actuaciones
que fuesen elevadas posteriormente a la Comisión de
Estrategias en Diabetes del Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Consumo, a las Consejerı́as de
Sanidad de las Comunidades Autónomas y a las Juntas
Directivas de las Sociedades Cientı́ficas, las revistas especializadas, etc., con el fin de que los acuerdos tuvieran la
máxima difusión posible. Dicho simposio se celebró en
Sevilla los dı́as 6 y 7 de noviembre de 2008 y contó con
representantes de las principales instituciones y sociedades
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: raimundo.goberna.sspa@juntadeandalucia.
es (R. Goberna).
cientı́ficas nacionales para el estudio de la diabetes
(tabla 1). Se trata de la segunda estrategia a escala europea
para la armonización de resultados de HbA1c, sólo precedida
por la llevada a cabo en el Reino Unido en enero de 20084 en
la que se proponen recomendaciones similares a las del
presente documento. Otros paı́ses europeos celebrarán
reuniones con el mismo fin en los próximos meses.
En el año 2002, el 70% de los resultados de HbA1c emitidos
en nuestro paı́s se expresaba en unidades JDS/JSCC
(Japón) y el 30% en unidades DCCT/NGSP (Estados Unidos).
El número de sistemas que emiten resultados en unidades
NGSP ha ido aumentando progresivamente, con una
cifra algo superior al 50% en la actualidad, en detrimento del número de informes emitidos en unidades
JDS/JSCC5.
Las principales guı́as clı́nicas para el control del paciente
diabético basan sus recomendaciones en los resultados
obtenidos de los ensayos DCCT y UKPDS6,7, por lo que es
importante utilizar unidades que sean comparables a estos
estudios y, por consiguiente, a estas guı́as clı́nicas. Además,
experiencias como la de Estados Unidos nos muestran que es
posible llegar a una armonización global de resultados en un
plazo inferior a 3 años, de manera que la mayorı́a de los
laboratorios emitan los resultados en unidades DCCT/NGSP
con una imprecisión inferior al 4%8.
Debido a que todos los sistemas de armonización de
resultados (JDS/JSCC, Mono-S, NGSP) han demostrado su
trazabilidad y estabilidad respecto al método de referencia
de la IFCC, la conversión a unidades DCCT/NGSP (%) se
realizará mediante las ecuaciones que relacionan los
distintos sistemas entre sı́9. Además, siguiendo el consenso
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.11.002
ARTICLE IN PRESS
Armonización de resultados de HbA1c en España
Tabla 1 Instituciones y sociedades cientı́ficas representadas en la reunión de Sevilla
Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud
(Ministerio de Sanidad y Consumo)
Sociedad Española de Diabetes
Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y Patologı́a
Molecular
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
Asociación Española de Biopatologı́a Médica
Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Plan Integral de Diabetes de Andalucı́a (Consejerı́a de
Salud, Junta de Andalucı́a)
Sociedad Andaluza de Análisis Clı́nicos
Sociedad Andaluza de Bioquı́mica Clı́nica
Asociación de Analistas Clı́nicos de Extremadura
57
(12-24 meses) tanto en unidades JDS/JSCC (%) como en
unidades NGSP/DCCT (%).
7. Las sociedades que suscriban este documento se comprometerán a realizar programas de formación y difusión
a sus miembros.
8. La inclusión de la glucosa media estimada (eAG)10 junto
con la glucemia y la HbA1c en los informes sobre el estado
glucémico no dispone de una evidencia cientı́fica
suficiente que permita su utilización en la clı́nica. Se
requiere una mayor investigación en todos los grupos de
pacientes diabéticos, incluidos pacientes pediátricos,
personas de edad avanzada, embarazadas y diversos
grupos étnicos, para determinar el papel real que podrı́a
desempeñar en la práctica clı́nica.11
Anexo 1
internacional, se acuerda emitir los resultados en unidades
DCCT/NGSP (%) y unidades IFCC (mmol/mol).
En cuanto a la inclusión de la glucosa media estimada
(eAG) en los informes de control del paciente diabético, se
recomienda que, a pesar de su posible potencial para ayudar
a los pacientes a mejorar la comprensión de su enfermedad,
es necesario completar los resultados del estudio ADAG10
con los de otros estudios que incluyan población pediátrica,
personas de edad avanzada, gestantes y otras etnias además
de la caucásica, para determinar ası́ su utilidad en la
práctica clı́nica.
El borrador del documento fue elaborado por el Comité
Organizador del simposio y remitido a las distintas instituciones y sociedades cientı́ficas participantes, ası́ como a las
firmas de diagnóstico in vitro. Se recibieron observaciones al
respecto durante los meses de septiembre y octubre, hasta
conseguir un texto consensuado que fue presentado en
Sevilla el dı́a 7 de noviembre de 2008. Los puntos
consensuados fueron los siguientes:
1. Los laboratorios deberán utilizar métodos trazables al
método de referencia de la IFCC3.
2. Siguiendo las recomendaciones internacionales, se acuerda emitir los resultados de HbA1c en dos tipos de unidades
de manera simultanea en todos los informes de laboratorio:
Unidades NGSP/DCCT (%) (con 1 decimal) y IFCC (mmol/
mol) (sin decimales)
3. Las publicaciones y las guı́as clı́nicas elaboradas a partir
de la fecha del acuerdo incluirán las dos unidades en sus
textos.
4. El paso a unidades DCCT/NGSP (%) se realizará mediante
las distintas ecuaciones de conversión9, utilizando los
sistemas informáticos propios de cada laboratorio. (Véase
anexo 1)
5. Los métodos utilizados deberán tener una imprecisión
(coeficiente de variación) inferior al 4%, aunque el
objetivo final deberı́a ser conseguir una imprecisión
inferior al 2%.
6. En situaciones transitorias, como es el caso de la
utilización actual JDS/JSCC (%), se recomienda informar,
si se considera necesario, durante un perı́odo transitorio
a Si se trabaja con calibración JDS/JSCC (Japón):
NGSP (%) = 0,985 × JDS/JSCC (%) + 0,46
b Si se trabaja con calibración Mono-Sweden (Suecia):
NGSP (%) = 0,923 × Mono-Sweden (%) + 1,34
c Si se trabaja con calibración IFCC (%):
NGSP (%) = 0,915 × IFCC (%) + 2,15
d Para calcular el equivalente en unidades IFCC (mmol/mol)
,
partiendo de unidades NGSP/DCCT) (%)11 :
IFCC (mmol/mol) = (NGSP [%] – 2,15/0,915) ×10
Acciones dentro del Proyecto de Excelencia 2005/CTS-572
de la Consejería de Innovación, Ciencia y Empresa
de la Junta de Andalucía.
Bibliografı́a
1. Consensus Commitee of The American Diabetes Association,
European Association for the Study of Diabetes, International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and
the International Diabetes Federation. Consensus statement on
the worldwide standardization of the HbA1c measurement.
Diabetes Care. 2007;30:2399–400.
2. Consensus Commitee of The American Diabetes Association,
European Association for the Study of Diabetes, International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and
the International Diabetes Federation. Consensus statement on
the worldwide standarization of the HbA1c measurement.
Diabetologia. 2007;50:2042–3.
3. Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T,
et al. International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine (IFCC). Approved IFCC reference method
for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab
Med. 2002;40:78–89.
4. Barth JH, Marshall SM, Watson ID. Consensus meeting on
reporting glycated haemoglobin and estimated average glucose
ARTICLE IN PRESS
58
in the UK: report to the National Director of Diabetes,
Department of Health. Ann Clin Biochem. 2008;45:343–4.
5. Ramón F, Perich C. Ponencia en el Simposio ‘‘Estrategia de
consenso para la armonización de resultados de HbA1c’’. Sevilla,
6 de noviembre de 2008.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977–86.
7. UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837–53.
R. Goberna et al
8. CAP Survey Data (5/08). Disponible en: www.ngsp.org/prog/
CAP/CAP08a.pdf.
9. Hoelzel W, Weycamp C, Jeppson JO, Miedema K, Barr JR,
Goodall I, et al. IFCC reference system for measurement of
hemoglobin A1c in human blood and the National Standarization
Schemes in the United States, Japan and Sweden: a methodcomparison study. Clin Chem. 2004;50:166–74.
10. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ.
Translating the A1c assay into estimated average glucose values.
Diabetes Care. 2008;31:1473–8.
11. Nordin G, Dybkaer R. Recommendation for term and measurement unit for ‘‘HbA1c’’. Clin Chem Lab Med. 2007;45:
1081–2.
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):59–60
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
CARTA AL DIRECTOR
Acidosis metabólica grave por intoxicación
con etilenglicol
Severe metabolic acidosis due to ethylene
glycol poisoning
Sr. Director:
El etilenglicol es un alcohol incoloro, inodoro y no volátil de
amplio uso industrial como anticongelante y disolvente. La
intoxicación por etilenglicol, aunque poco frecuente, tiene
una elevada morbimortalidad si se demora la actuación. El
diagnóstico se realiza por la sospecha clı́nica y la interpretación analı́tica. Los valores tóxicos en sangre son 0,5 g/l
y los letales, 2 g/l1.
Varón de 67 años, alcohólico crónico, que acude al
servicio de urgencias traı́do por los familiares por un cuadro
de bajo nivel de conciencia. Al ingreso presentaba una
presión arterial de 170/95 mmHg; frecuencia cardı́aca,
59 lat/min; SaO2, 99%; estaba afebril. A la exploración fı́sica
estaba consciente sin conexión con el medio, fluctuando
entre agitación leve y arreactividad total. Pupilas normorreactivas. No habı́a hedor enólico. No habı́a datos de mala
perfusión. En las exploraciones complementarias destacaban un hemograma normal y glucosa, urea y creatinina
dentro de los valores de referencia. Na: 148 mmol/l; K:
5,3 mmol/l; Cl: 110 mmol/l. Gasometrı́a arterial: pH 7,24;
PCO2: 24 mmHg; PO2: 260 mmHg; HCO3: 10,3 mmol/l; BE:
15 mmol/l; pO2(A-a): 67 mmHg; Anión gap, 27,7 mmol/l;
osmolaridad medida: 333 mOsm/kg de H2O; osmolaridad
Tabla 1
calculada: 311 mOsm/kg: Gap osmolar: 22 mOsm/kg;
lactato: 19,9 mmol/l. En el sedimento de orina se
observaron escasos cristales de oxalato cálcico. La tomografı́a computarizada craneal y abdominal no mostró
hallazgos.
Se lo trasladó a unidad de cuidados intensivos, donde se lo
intubó por el bajo nivel de conciencia y se aplicaron medidas
de soporte. Se inició tratamiento con bicarbonato sódico,
anexato y etanol, por sospecha de intoxicación. Además,
recibió tratamiento adyuvante con piridoxina, tiamina y ácido
fólico. Ante la persistencia de la acidosis metabólica grave y
el deterioro progresivo de la función renal, se comenzó sesión
de hemodiálisis. El paciente mejoró el nivel de conciencia
y el cuadro metabólico. Al ser extubado, refirió haber ingerido
etilenglicol con intención suicida, lo que se confirmó
posteriormente por determinarse concentración de etilenglicol
en sangre en 1,2 g/l. La determinación de etilenglicol se
realizó por cromatografı́a de gases en un hospital de otra
población.
Al cuarto dı́a del ingreso, se trasladó al paciente al
servicio de nefrologı́a en anuria, para continuar tratamiento. La evolución posterior fue favorable, y se le dio el alta
con función renal normal (tabla 1). También presentaba
paresia del sexto par craneal, que remitió totalmente al
momento del alta.
El etilenglicol se metaboliza en el hı́gado por acción de la
enzima alcohol deshidrogenasa. Sus productos metabólicos:
ácido glicólico y oxálico, son la causa de la toxicidad.
La existencia de acidosis metabólica en un paciente
alcohólico obliga a determinar el Anión gap para orientar la
etiologı́a del trastorno2.
Evolución de los parámetros analı́ticos desde el ingreso hasta el alta
Prueba analı́tica
Al ingreso
Dı́a 1
Dı́a 3
Dı́a 5
Dı́a 7
Dı́a 10
Alta
Glucemia (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
Sodio (mmol/l)
Potasio (mmol/l)
PH
pCO2 (mmHg)
HCO3 (mmol/l)
pO2 (mmHg)
EB (mmol/l)
109
0,8
148
5,3
7,22
17,9
7,2
157
18,1
194
1,5
144
2,9
7,35
19
10,5
190
12,9
98
3,4
135
4,8
7,41
45
28,5
36
3,1
119
6,5
134
4,2
7,45
43
29,9
34
5,4
157
6,2
133
3,7
7,39
45
27,2
41
1,8
83
6,1
133
3,8
7,39
45,9
27,2
29,8
1,7
79
4,8
138
3,5
7,41
42
26,6
48
1,7
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.10.005
ARTICLE IN PRESS
60
En las acidosis metabólica con Anión gap elevado y
sospecha de una intoxicación, la determinación del Gap
osmolar ayuda a detectar la presencia de solutos anormales
en la sangre. Un Gap osmolar elevado indica la presencia de
una sustancia anormal en la sangre, como ocurre en las
intoxicaciones por etilenglicol o metanol3,4.
El etanol se utiliza como tratamiento porque también es
metabolizado por la enzima alcohol deshidrogenasa con
mucha más afinidad que el etilenglicol, por lo que se
produce inhibición competitiva. También se podrı́a usar
como tratamiento el fomepizol, inhibidor de la enzima
alcohol deshidrogenasa; en nuestro caso no se usó por no
disponer de ella en nuestro hospital.
La tiamina y la piridoxina fomentan la degradación del
ácido glioxı́lico a glicina.
La hemodiálisis está indicada si hay acidosis grave,
insuficiencia renal o elevada concentración del tóxico en
sangre5.
En las intoxicaciones por etilenglicol, el diagnóstico
temprano y el tratamiento oportuno incrementan de forma
significativa la supervivencia. Queremos destacar el papel
fundamental del laboratorio de urgencias en la orientación
diagnóstica.
Carta al Director
Bibliografı́a
1. Sant LM. Tratamiento de las intoxicaciones por metanol y
etilenglicol. Med Intensiva. 2002;26:248.
2. Argelich R, Nogué-Xarau S, Castro P. Acidosis láctica grave por
déficit de tiamina. Med Clin (Barc). 2008;130:678.
3. Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio
ácido-base. 5.a ed. Madrid: Marbán; 2002.
4. Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Manejo clı́nico de
los gases sanguı́neos. 5.a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994.
5. Sant LM. Indicaciones de la hemodiálisis, el etanol y el fomepizol
en las intoxicaciones agudas por metanol y etilenglicol. Rev
Toxicol. 2005;22:85.
Ma. Cristina Sanz-Aránguez Felipe, Marı́a Rey Múgica
Servicio de Análisis Clı́nicos, Hospital General de Segovia,
Segovia, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(Ma.C. Sanz-Aránguez Felipe)
ARTICLE IN PRESS
Rev Lab Clin. 2009;2(1):61
Revista del Laboratorio Clínico
www.elsevier.es/LabClin
FE DE ERRORES
Fe de errores de ‘‘Sı́ndrome hemofagocı́ticio: un caso’’
Begoña Basauri Elorza
Servicio de Bioquı́mica, Hospital de Cruces, Bilbao, España
En el artı́culo ‘‘Sı́ndrome hemofagocı́tico: un caso’’ (Rev Lab Clin. 2008;1[2]:68–70), de Begoña Basauri Elorza, Mercedes
Regúlez Uranga, Raquel Pérez Garay, Izaskun Rubio Ollo, Cristina Prieto Valtuille y A. López-Urrutia Fernández, se ha
producido un error. En la página 70, en el pie de la tabla 1, las siglas LDH se corresponden en realidad con lácticodeshidrogenasa, no con lipoproteı́na de alta densidad, tal como figuraba en el artı́culo.
DOI of original article: 10.1016/j.labcli.2008.06.001
Correo electrónico: [email protected] (B. Basauri Elorza).
1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.12.001