Trastornos de la Conduccion Cardiaca. CMN 2014
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Trastornos de la Conducción Cardiaca Congreso Médico Nacional Dr. David Villegas Agüero Cardiología/Medicina Interna Bloqueos AtrioVentriculares Bloqueo AV • Se definen diferentes grados de Bloqueo AV: • I Grado. • II Grado: • Tipo Mobitz I ó tipo Wenckebach. • Tipo Mobitz II. • III Grado. Bloqueo AtrioVentricular de I Grado • Todos los latidos atriales son conducidos a los ventrículos. • Criterios electrocardiográficos: • Prolongación del intervalo PR (> 0.2 seg). • Toda onda P esta asociada a un complejo QRS y todo QRS es precedido por una onda P. • Se debe a despolarizaciones ectópicas con conducción oculta en el haz de His. Bloqueo AtrioVentricular de I Grado • No hay manifestaciones clínicas o cambios en la función cardíaca. • Causas: • Fármacos: • Digital, amiodarona, beta-bloqueadores, calcio antagonistas (no dihidropiridinas). • Cardiopatía isquémica: • IAM inferior. • Metabólicas: • Hiper-K+. • Fiebre reumática aguda. • Normal: • Bradicardias sinusales fisiológicas (reposo, sueño). • Tono vagal aumentado. • Degenerativos: • Edad avanzada. Bloqueo AtrioVentricular de I Grado Bloqueo AtrioVentricular de I Grado Bloqueo AtrioVentricular de I Grado Bloqueo AtrioVentricular de I Grado Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I • Prolongación progresiva del intervalo PR con disminución reciproca del intervalo RR. • Criterios electrocardiográficos: • Prolongación progresiva del intervalo PR (> 0.2 seg). • Una onda P se bloquea y no se conduce. • Presencia de una pausa y la siguiente onda P se conduce con el PR más corto. • Se repite la secuencia de prolongación. Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I Cada impulso va teniendo más dificultad para el paso AV, hasta que no se conduce del todo. Clínicamente asintomático, a menos que la frecuencia ventricular sea baja. Ocurre en el nodo AV usualmente. Causas: Cardiopatía isquémica: IAM inferior (transitorios). Fármacos: Digitales, β-bloqueadores, calcio antagonistas (no-DHP). Fisiológico: del tono vagal en atletas (reposo). Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz I Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz II • Menos común (más seria). • Aparición súbita de una onda P que no conduce (no presenta el alargamiento progresivo del Mobitz I). • Afectación del sistema de conducción por DEBAJO del nodo AV, el cual puede estar “sano”. • Sistema de conducción infranodal afectado: • QRS ancho • A menudo precede al BAVC. • Causas: • Cardiopatía isquémica: • IAM anterior. • Fármacos: • Digital. • Metabólico: • Hiper-K+. • Indicación de marcapaso. Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz II • Criterios electrocardiográficos: • Distancia P-P constante. • Distancia R-R constante. • Intervalo PR constante. • Una onda P no es conducida (fijo): • Tipo 2:1. • Tipo 3:1. • Tipo 4:1. • Hasta el 85% evolucionan a un Bloqueo AV Completo. • Es avanzado si se bloquean más de 2 ondas P consecutivas. Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz II Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz II Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz II Bloqueo AtrioVentricular de II Grado Tipo Mobitz II Bloqueo AtrioVentricular de III Grado • Actividad atrial y ventricular independientes: • Disociación AV. • Ninguna onda P sinusal se conduce a los ventrículos y su frecuencia suele ser normal. • Criterios electrocardiográficos: • Distancia P-P constante. • Distancia R-R constante. • Intervalo PR variable. Bloqueo AtrioVentricular de III Grado • Disociación AV. • Ritmo idioventricular. • Causas: • Degeneración fibrosa de las fibras infranodales. • IAM anterior extenso. • Indicación de marcapaso. Bloqueo AtrioVentricular de III Grado Bloqueo AV de III Grado Bloqueo AV de III Grado Bloqueo AV de III Grado Bloqueo AV AV de de III Grado Bloqueo III Grado Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His • Es originado por un retardo ó una interrupción en la conducción del impulso cardiaco a través de la rama izquierda del Haz de Hiss. • Lesión a nivel del tronco ó de los fascículos divisorios. • La activación del ventrículo derecho se lleva a cabo normalmente y representa el punto de partida para la activación del ventrículo izquierdo. Mecanismo del BRIHH Criterios Electrocardiográficos • QRS > 0.12 seg. • Eje del complejo QRS: • Normal. • Dirigido hacia la izquierda. • Onda R amplia y con muesca empastada > 0.08 seg en V5, V6, DI y aVL (morfología más característica). • Patrón rS ó QS en V1 y V2. • Morfología de tipo RS ó RSR en derivaciones transicionales (V3 y V4). • Ondas Q septales ausentes en derivaciones izquierdas (V5, V6, DI y aVL). • Deflección intrinsecoide prolongada (>0.06 seg) en V5 y V6. • Morfología de tipo qR, con la onda R empastada y con meseta en aVL. • Morfología de tipo QS, con la onda S empastada y con meseta en aVR. BRIHH Completo BRIHH Completo Bloqueo Completo RIHH Bloqueo Incompleto RIHH • Retardo ligero ó moderado en la activación de la masa septal izquierda. • Activación del tabique se produce por la participación de las dos corrientes. Criterios Electrocardiográficos • Duración del QRS: • Entre 0.10 a 0.12 seg. • Onda R en V5, V6, DI y aVL con menor empastamiento y muesca < 0.08 seg. • Menor retardo en la deflexión intrinsecoide (entre 0.05 y 0.06 seg.). • Ausencia de onda Q en V5, V6, DI y aVL. • Ondas S en precordiales derechas (V1 y V2) menos profundas. Clasificación de SodiPalladares • Grado 1: • Ausencia de onda Q en V5-V6. • Complejo QRS de duración normal (< 0.10 seg). • Grado 2: • Complejo QRS prolongado (> 0.12 seg). • Onda R ancha en escotadura. • Grado 3: • Lo anterior + Alteración del segmento ST y la onda T. BRIHH Incompleto Bloqueo de Rama Derecha • Se localiza más frecuentemente en el tronco. • La derivación V1 es la más específica para su registro. • Las derivaciones V3R y V4R son útiles en caso de que no se presente en V1. • Se consideran dos tipos: • Completo. • Incompleto. Bloqueo Completo RDHH • Tipo rsR´ en V1 y V2, con R´de alto voltaje ó con una meseta empastada y de duración variable. • Tipo RSr´ó RS en V3 y V4, con empastamiento de la onda S en su porción terminal. • Tipo qRS en V5 y V6, con el voltaje de la onda R disminuido y la onda S marcadamente empastada. • Tipo QR en aVR, con la onda R de alto voltaje ó con una meseta empastada. • Eje del QRS puede ser normal ó desviado a la derecha (+90 y +150). • Duración del complejo QRS > 0,12 seg. • Leve depresión del segmento ST de concavidad inferior y onda T negativa en V1 y V2. Bloqueo Completo RDHH Bloqueo Completo RDHH Bloqueo Incompleto de RDHH • Retardo leve ó moderado en la conducción por la rama derecha. • Retraso de grado variable en las fuerzas terminales de activación del VD. • Criterios electrocardiográficos: • Onda R´terminal de voltaje variable en V1. • Onda R terminal empastada en aVR. • Onda S empastada en I, V5 y V6. • Duración del complejo QRS < 0,12 seg. • Eje del complejo QRS dentro de límites normales. Bloqueo Incompleto de RDHH Bloqueo de Rama Derecha Muchas Gracias Dr. David Villegas Agüero Cardiología/Medicina Interna
