Nutrición parenteral

Capítulo
7
Nutrición parenteral
PILAR GOMIS MUÑOZ
MARÍA DE LOS ÁNGELES VALERO ZANUY
Ë
Objetivos
n Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezcla
para nutrición parenteral.
n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutrición parenteral.
Ë
n Conocer cuándo está indicada la nutrición parenteral, las vías de administración
utilizadas y las posibles complicaciones de esta técnica.
n Profundizar en los componentes de las mezclas de nutrición parenteral, sus distintos
tipos, características y presentaciones comerciales.
n Identificar los distintos problemas relacionados con la preparación de las mezclas
de nutrición parenteral y la manera de evitarlos.
n Entender la importancia de las dietas protocolizadas en una correcta prescripción
y elaboración de la nutrición parenteral.
n Conocer las medidas de control y seguimiento necesarias en un paciente sometido
a nutrición parenteral.
n Comprender la trascendencia de una adecuada administración para evitar
complicaciones.
Contenido
n INTRODUCCIÓN
n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
n Vía periférica
n Vía central
n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
n Energía
n Agua
n Aminoácidos
• Requerimientos
• Tipos de soluciones de aminoácidos
n Hidratos de carbono
• Requerimientos
• Tipos de hidratos de carbono
n Lípidos
• Requerimientos
• Tipos de lípidos
• Comparación entre tipos de lípidos
n Electrólitos
n Vitaminas
n Oligoelementos
• Requerimientos
• Preparados de oligoelementos
n Otros aditivos
• Carnitina
• Fármacos
n Contaminantes
n TIPOS DE DIETAS
n Dietas estándar o protocolizadas
n Dietas individualizadas
n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONES
DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
n Controles clínicos y analíticos
• Controles clínicos
• Controles analíticos
n Complicaciones de la nutrición parenteral
• Complicaciones mecánicas
• Complicaciones infecciosas
• Complicaciones metabólicas
n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
n Esterilidad y ausencia de pirógenos
• Esterilidad
• Pirógenos
n Estabilidad de la emulsión lipídica
n Precipitados
• Precipitación calcio-fosfato
• Otros precipitados
n Partículas en suspensión
n Procesos de peroxidación
n Degradación de vitaminas
n ADMINISTRACIÓN
n Técnicas asépticas para el cuidado del catéter
n Forma de administración
n Compatibilidad de medicamentos en «Y» con la
nutrición parenteral
n Fotoprotección
n Uso de filtros
n BIBLIOGRAFÍA
n RESUMEN
n SITIOS WEB DE INTERÉS
Nutrición parenteral
n INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral es la técnica de alimentación que
permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía enteral, o en los cuales
no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.
Las primeras infusiones de nutrientes por vía intravenosa
datan de la década de 1930. Desde entonces, la investigación y la comercialización de nuevos productos, la centralización de la elaboración de las unidades nutrientes en los
servicios de farmacia de los hospitales o en las empresas
farmacéuticas, y la especialización de los profesionales en
este campo han mejorado considerablemente su perfil de
seguridad.
La nutrición parenteral aporta simultáneamente macronutrientes (aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos), que
constituyen el aporte calórico y proteico, y micronutrientes
(electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan la dieta, evitando el desarrollo de déficit. Como se
verá en este capítulo, la nutrición parenteral no está exenta
de riesgos, por lo que tanto su prescripción como su preparación y administración deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo es
mediante los equipos de nutrición multidisciplinarios especializados.
Los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional
tienen el objetivo de garantizar un soporte nutricional seguro y coste-efectivo a todos los pacientes dependientes
del hospital. Estos equipos formados por médicos, farmacéuticos, enfermeros, etc., son los encargados de identificar
y valorar a los pacientes con riesgo nutricional, proporcionar
a cada uno de ellos un soporte nutricional y un seguimiento
clínico adecuados, y elaborar protocolos relacionados con
nutrición artificial. Si no existe un equipo de estas características en el hospital, es importante que haya una comisión
de nutrición que elabore los protocolos que sienten las
bases para la identificación y el seguimiento de los pacientes con nutrición artificial. Estos protocolos no sólo
deben abarcar la prescripción de nutrición parenteral, sino
también temas como el manejo de catéteres, la administración de medicamentos con nutrición parenteral o enteral,
etc. Estas comisiones y/o equipos de nutrición también
toman parte en la inclusión y la exclusión en el hospital del
formulario de productos de nutrición.
Este capítulo pretende ser un primer acercamiento a la
nutrición parenteral en sus aspectos tanto clínicos como
farmacéuticos, centrándose especialmente en las características de los componentes de la nutrición parenteral y sus
problemas de estabilidad y compatibilidad. Se profundizará
en los distintos tipos de soluciones de macronutrientes y
micronutrientes, en sus diferencias, y en la disponibilidad
de presentaciones comerciales en España.
Los capítulos 8 y 9 del tomo IV estudian la nutrición parenteral en pacientes pediátricos y domiciliarios, respectivamente. Los capítulos 3 y 4 del tomo III versan, respectivamente, sobre la valoración nutricional y el análisis de la
CAPÍTULO
7
composición corporal, temas importantes en la prescripción
de la nutrición parenteral. Por último, en el capítulo 15 del
tomo IV se revisan exhaustivamente las interacciones entre
fármacos y nutrientes.
n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
La nutrición parenteral está indicada en pacientes que
no pueden alcanzar los requerimientos nutricionales por vía
oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz
de realizar una digestión y absorción de nutrientes con normalidad, bien porque es necesario mantener el tubo digestivo en reposo. La vía enteral es siempre la vía de elección,
por ser más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa
intestinal, tener menor riesgo de infecciones y suponer
menor coste. La nutrición parenteral está indicada cuando
la vía enteral no se pueda usar de una forma segura. Cuando
la tolerancia por vía enteral es limitada o las necesidades
nutricionales del paciente son elevadas se puede utilizar
una nutrición mixta: nutrición parenteral y nutrición enteral
simultáneamente.
El tiempo que se debe esperar para iniciar nutrición parenteral es un tema controvertido. La mayoría de los pacientes son capaces de comer en 6-8 días y es improbable
que en este poco tiempo se beneficien de nutrición parenteral, incluso si están desnutridos. Sí está demostrado que los
enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte
nutricional durante un período de 7-14 días tienen peor evolución clínica, mayor estancia hospitalaria, y suponen un
gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nutrición parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/enteral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 días en ayuno (o
que se prevé que pasarán ese número de días de ayuno).
En la tabla 7-1 se señalan las indicaciones más comunes
de nutrición parenteral en el paciente adulto. Algunas de
ellas, como la pancreatitis aguda y las fístulas, son susceptibles también de nutrición enteral. A pesar de las ventajas
descritas de la nutrición enteral, no hay suficientes estudios
controlados que comparen ambos tipos de nutrición artificial en la mayoría de las enfermedades.
Otro aspecto controvertido es el momento óptimo para
iniciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de forma
precoz en las primeras 24 horas después de la agresión,
siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinámica.
La nutrición parenteral periférica está indicada en pacientes con desnutrición moderada, que requieren soporte
nutricional durante 10-14 días; en pacientes en los que
existe imposibilidad de conseguir un acceso venoso central,
y en situaciones en las que se use como complemento a
una dieta oral/enteral, si ésta no cubre las necesidades nutricionales.
Los pacientes con insuficiencia renal en diálisis son un
colectivo con una alta prevalencia de malnutrición, que muchas veces toleran mal los suplementos enterales. Los enfermos renales desnutridos pueden beneficiarse de la administración de una nutrición parenteral intradiálisis. Este
3
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-1. Algunas indicaciones de la nutrición parenteral en el adulto
Absorción
insuficiente
Necesidad de reposo
intestinal
Cirugía mayor de aparato digestivo
X
X
Resección intestinal masiva
X
Postoperatorio
Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada
X
X
Enteritis por radiación
X
Diarrea grave
X
Vómitos intratables
X
Íleo intestinal
X
Indicación
X
Pancreatitis aguda grave
X
Fístulas digestivas altas
X
Obstrucción intestinal completa
X
X
X
Hemorragia digestiva alta
X
Pacientes críticos
X
Grandes quemados
X
tipo de nutrición parenteral consiste en una solución muy
restringida de volumen y, por lo tanto, con pocas calorías, infundida durante la sesión de diálisis a través del mismo acceso vascular.
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Aunque los términos nutrición parenteral «total» y «central», al igual que nutrición parenteral «parcial» y «periférica», se
usan indistintamente, la terminología se refiere a la cantidad
de nutrientes administrados y al acceso vascular utilizado, respectivamente. Así, la nutrición parenteral total identifica a
aquella solución que es capaz de cubrir los requerimientos nutricionales del paciente, con independencia de que se administre a través de una vía venosa central o periférica.
n Vía periférica
4
Aumento de
necesidades calóricas
En este caso, los nutrientes se infunden al torrente circulatorio a través de una vía periférica, generalmente colocada en un miembro superior. La osmolaridad final de la solución, para ser administrada por esta vía, debe ser inferior
a 900 mOsm/l. Si la osmolaridad de la solución supera este
valor, se pueden producir complicaciones locales como flebitis y trombosis.
La administración de nutrición parenteral periférica presenta dos problemas fundamentales. El primero consiste en
que el aporte total de los macronutrientes puede estar com-
prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la mayoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteicocalóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indicado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para
disminuir la osmolaridad de la solución se requiere administrar volúmenes elevados. En pacientes con disminución
de la tolerancia hídrica, como los enfermos con insuficiencia
cardíaca, hepática en descompensación hidrópica o con insuficiencia renal, hay que administrar la nutrición parenteral
periférica con precaución. La administración de nutrición
parenteral periférica presenta la ventaja de la facilidad de
contar con un acceso venoso periférico y de suponer un
coste menor.
n Vía central
En este caso, la solución se administra directamente a
una vía central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un catéter de corta duración, introducido en vena cava superior
directamente a través de vena yugular interna o subclavia o
a través de un catéter tipo Drum® o epicutáneo insertado
periféricamente por vena cefálica o basílica, o por vía femoral, mediante un catéter colocado en vena femoral.
Además, se puede utilizar un catéter permanente, o bien tunelizado tipo Hickman® o en forma de reservorio subcutáneo tipo port-a-cath. La elección de un tipo u otro de catéter dependerá de la experiencia de cada hospital, de las
características del paciente y del tiempo que se prevea la
necesidad de nutrición parenteral. En relación con la expe-
Nutrición parenteral
riencia del hospital, es importante recordar que el acceso
venoso central se debe abordar siempre con medidas estrictas de asepsia y por personal entrenado. En cuanto a las
características del paciente, la presencia de enfermedad
cervical o torácica extensa obliga a seleccionar específicamente el punto de inserción. Por último, cuando se prevea
que la duración de la nutrición parenteral va a ser inferior a
30 días, se deben utilizar catéteres de corta duración. En pacientes en domicilio, en los cuales la necesidad de este tipo
de soporte nutricional es superior a 30 días, se debe colocar
un catéter tunelizado o un reservorio permanente.
Al acceder a venas de alto flujo se permite aportar soluciones de macronutrientes y micronutrientes de alta osmolaridad, que cubren la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente, y esto permite reducir los aportes de
volumen de la solución.
En la tabla 7-2 se muestra una relación de los distintos
tipos de vías y sus características.
n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
Los requerimientos nutricionales del niño y del adulto se
tratan con más detalle en otros capítulos del libro. Este capítulo abordará, específicamente, los aspectos relacionados
con su administración intravenosa. Como resumen, se señala que los requerimientos nutricionales dependen de las
características de cada individuo: peso, talla, edad, sexo, situación nutricional, actividad física, tratamiento farmacológico y situación de estrés metabólico. La cantidad de nutrientes está condicionada por la vía de administración. Las
necesidades establecidas para la dieta oral/enteral se basan
en las ingestas dietéticas de referencia (dietary reference
intakes, DRI) establecidas por la Food and Nutrition Board
CAPÍTULO
7
(FNB) del Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos y
Canadá. Las necesidades establecidas para la elaboración
de la nutrición parenteral se basan en las recomendaciones
de la American Medical Association (AMA), revisadas en
2002 por la Food and Drug Administration (FDA).
n Energía
Las necesidades energéticas, expresadas en kilocalorías
o kilojulios, son específicas de cada paciente. Dependen del
gasto energético basal (GEB), del gasto por actividad y del
gasto por enfermedad. Para su cálculo puede utilizarse diferentes métodos. Las necesidades energéticas pueden medirse mediante el uso de calorimetría, estimarse mediante
el peso corporal o calcularse mediante diferentes fórmulas,
basadas en ecuaciones de regresión. La calorimetría es la
técnica más exacta para determinar el gasto energético en
pacientes hospitalizados, en especial en los individuos sometidos a ventilación mecánica o con obesidad mórbida.
Permite individualizar los requerimientos energéticos de
acuerdo con la situación real del enfermo. Sin embargo, esta
técnica no está al alcance de todos los clínicos. Por ello, en
la práctica clínica habitual en muchos hospitales los requerimientos energéticos se establecen de forma indirecta mediante la estimación de calorías por peso o mediante el uso
de ecuaciones de regresión. Si se utiliza el método de calorías por peso, las recomendaciones para pacientes adultos
oscilan entre 20 y 35 kcal/kg (85-145 kJ/kg). Otra forma indirecta de estimar las necesidades energéticas consiste en
utilizar ecuaciones de regresión, que calculan el GEB. Una
vez obtenido el GEB, éste debe ser corregido por un factor
de estrés metabólico. De todas las ecuaciones disponibles
para calcular el GEB, la ecuación de Harris-Benedict continúa siendo la más utilizada en la práctica clínica.
Una vez que se conocen las necesidades calóricas del
individuo, éstas se deben repartir en los diferentes macro-
Tabla 7-2. Principales accesos vasculares en adultos
Acceso
Tipo
Vena de inserción
Indicación
Inserción (personal)
Periférica
Periférica
Basílica Cefálica
NP < 7 días
Enfermería
Drum®
Central
Inserción periférica
Basílica
NP a corto plazo
Paciente hospitalizado
Enfermería
Percutáneo
Central
Subclavia
Yugular
NP a corto plazo
Paciente hospitalizado
Médico
Tunelizado
Central
Subclavia
Yugular
NP a largo plazo
nutrición parenteral domiciliaria
Médico
Quirófano
Radiología intervencionista
Reservorio
Central
Subclavia
Yugular
NP a largo plazo
NP domiciliaria
Médico
Quirófano
Radiología intervencionista
NP: nutrición parenteral.
5
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
nutrientes. El valor energético de cada macronutriente depende de su composición química. Aproximadamente, las
proteínas tienen un valor energético de 4 kcal/g; los glúcidos, un valor de 4 kcal/g, y los lípidos, de 9 kcal/g.
Existe discrepancia con respecto a que los requerimientos calóricos deban referirse a calorías no proteicas o
a calorías totales. Los aminoácidos, además de utilizarse
para la síntesis proteica, pueden ser una fuente de energía.
Esta razón y el hecho de que la mayoría de las fórmulas de
regresión utilizadas para el cálculo de las necesidades energéticas sobreestimen los requerimientos calóricos hacen
más útil considerar en la práctica las calorías en su totalidad.
n Agua
Los requerimientos de agua del ser humano son muy variables y dependen del medio que lo rodea. En adultos son
aproximadamente 30-40 ml/kg/día o 1-1,5 ml de agua por
cada caloría ingerida.
A la hora de calcular las necesidades hídricas del individuo enfermo, es necesario realizar un cuidadoso balance
hídrico, prestando especial atención a las pérdidas extraordinarias. Esto es especialmente importante en pacientes
con insuficiencia renal, cardíaca o hepatopatía con descompensación hidrópica, en los que hay que ser muy cuidadosos
en el aporte de fluidos.
Las soluciones de aminoácidos, glucosa y electrólitos y
las emulsiones lipídicas contienen cantidades variables de
agua. En el mercado existen soluciones, especialmente de
glucosa y aminoácidos, con diferentes concentraciones. Su
uso permite modificar el volumen del preparado de nutrición parenteral, ajustándolo a las necesidades hídricas de
cada paciente. Además, existen presentaciones de agua estéril, que se pueden añadir al preparado para completar el
volumen prescrito. En la práctica clínica, se recomienda
ajustar el volumen de la solución, mezclando soluciones de
glucosa de diferentes concentraciones; esto es más conveniente que añadir agua estéril, pues ésta puede desestabilizar la emulsión lipídica.
n Aminoácidos
6
Las proteínas son uno de los constituyentes básicos del
organismo. Soportan la estructura celular, son parte fundamental de los sistemas enzimáticos, participan en sistemas
de transporte, en el mantenimiento del equilibrio ácido-base
y pueden ser sustratos gluconeogénicos. Como fuente proteica en nutrición parenteral se utilizan las soluciones estériles de aminoácidos libres en su forma levo. Algunos aminoácidos como la tirosina o la cisteína se aportan en forma
de sus precursores: la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cisteína, respectivamente, para aumentar su solubilidad en
agua o disminuir su oxidación. En otros casos, como glutamina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipéptidos, para mejorar su estabilidad y solubilidad.
En general, las soluciones de aminoácidos comercializadas contienen los aminoácidos tradicionalmente esenciales o indispensables y la mayoría de los proteinogénicos.
Aunque inicialmente sólo ocho aminoácidos se consideraron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, fenilalanina y triptófano, esta clasificación ha
quedado obsoleta. Actualmente también otros aminoácidos
se consideran esenciales o condicionalmente esenciales, en
función de la enfermedad de base o la edad del individuo.
Así, la tirosina en cirróticos, la histidina en insuficiencia
renal, la glutamina en pacientes críticos y la taurina y la cisteína en prematuros se consideran condicionalmente esenciales (cap. 14, Aminoácidos semiesenciales y derivados de
aminoácidos de interés nutricional, tomo I).
Las soluciones de aminoácidos también incluyen aminoácidos no esenciales en su composición. No se conoce totalmente cuál debe ser la composición ideal de las soluciones de aminoácidos en cada situación clínica. Parece
razonable que contengan todos los aminoácidos esenciales
y, también, los condicionalmente esenciales, al menos en
pacientes críticos y en neonatos.
Requerimientos
Las necesidades nitrogenadas son muy variables, dependen de la edad y del estado de salud. El objetivo es conseguir un balance nitrogenado neutro en individuos sanos y
un balance positivo durante el crecimiento, adolescencia,
embarazo y lactancia y en pacientes desnutridos o en situación catabólica.
Las necesidades proteicas en individuos sanos son de
0,8-1 g/kg/día, lo que supone aproximadamente un 10-12 %
del valor calórico total. Se recomienda que un 25-30 % del
aporte calórico se administre como aminoácidos esenciales
(186 mg/kg/día). En el individuo enfermo las necesidades
proteicas varían en función del grado de estrés metabólico:
•
•
•
•
Estrés leve: 1 g/kg/día.
Estrés moderado: 1,3 g/kg/día.
Estrés grave: 1,5 g/kg/día.
Estrés muy grave: 2 g/kg/día.
En pacientes con encefalopatía hepática o con insuficiencia renal el aporte proteico debe estar restringido. En
estos casos, se recomienda aportar 0,8-1 g/kg/día y 0,50,6 g/kg/día, respectivamente (caps. 32, Nutrición en las enfermedades hepatobiliares, y 34, Nutrición en las enfermedades renales),
La cantidad de aminoácidos que contiene una solución
se puede expresar en gramos de nitrógeno (N) o en gramos
de aminoácidos. La relación entre gramos de N y gramos de
aminoácidos depende del tipo de aminoácidos que componen la solución, ya que el contenido de nitrógeno por
unidad de peso de los distintos aminoácidos es distinto.
Para su conversión se puede utilizar esta equivalencia aproximada:
1 g de N = 6,25 g de aminoácidos
Nutrición parenteral
Si se desea ser más exacto, para conocer los gramos de
aminoácidos que contiene una solución se deben consultar
las concentraciones que el fabricante indica en el envase.
En general, se recomienda aportar 100-150 kcal por cada
gramo de nitrógeno, en función del índice de estrés metabólico.
Tipos de soluciones de aminoácidos
Existen distintas fórmulas en el mercado con diferentes
concentraciones de aminoácidos, volumen y composición.
Cada una de ellas tienen unas indicaciones establecidas.
Soluciones de aminoácidos estándar para
pacientes adultos
La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud
(FAO/OMS) ha publicado recomendaciones de aminoácidos
en la dieta de individuos sanos por grupos de edad. Sin embargo, no es lo mismo la ingesta oral que la administración
intravenosa de estas sustancias, ya que las proteínas se metabolizan parcialmente en el intestino.
Las soluciones de aminoácidos actuales están generalmente diseñadas siguiendo patrones de proteínas de alto
valor biológico como el huevo o mezclas patata y huevo. Incluyen todos los aminoácidos esenciales y casi todos los
aminoácidos proteicos en proporciones adecuadas. En el
patrón huevo el porcentaje de aminoácidos esenciales es
del 43,4 % y el de aminoácidos de cadena ramificada es del
22,1 %. Las soluciones de aminoácidos estándar para nutrición parenteral contienen un 26-49 % de aminoácidos esenciales y un 16-24 % de aminoácidos de cadena ramificada.
A la hora de elegir una solución de aminoácidos, además de
conocer estos aspectos, se debe valorar la relación entre
aminoácidos esenciales y no esenciales y la relación metionina/cisteína (normal 10:1; 22:1) y la cantidad de aminoácidos condicionalmente esenciales: cistina, histidina, taurina, arginina y glutamina, que contiene la solución.
En la tabla 7-3 se muestra la composición de los preparados comerciales de aminoácidos estándar en España.
Soluciones pediátricas de aminoácidos
Estas soluciones intentan reproducir el aminograma
plasmático de la sangre del cordón umbilical o la del niño alimentado con leche materna (cap. 8, Nutrición artificial en
el paciente pediátrico). Incluyen todos los aminoácidos
esenciales y los considerados condicionalmente esenciales
para niños, como taurina y cisteína, que en las formulaciones estándar no están presentes o lo están en cantidades muy pequeñas. La necesidad de estos aminoácidos
en el niño depende de las características fisiológicas especiales, especialmente del neonato prematuro. Los niños prematuros presentan sistemas enzimáticos con cierta incapacidad para sintetizar taurina y cisteína, a lo cual se asocia un
aumento de la excreción por inmadurez renal. Se recomienda la inclusión de taurina en la mezcla de nutrición pa-
CAPÍTULO
7
renteral, a raíz de observarse en niños con nutrición parenteral domiciliaria niveles plasmáticos de taurina disminuidos
y electrorretinogramas anormales, que mejoraban después
de suplementar la solución con taurina. La inclusión de cisteína se recomienda por sus propiedades antioxidantes. Actualmente existen soluciones comercializadas, que contienen taurina y cisteína (tabla 7-4). Durante muchos años,
al no disponer de soluciones de aminoácidos con cisteína,
se añadían viales de clorhidrato de cisteína a las soluciones
de aminoácidos pediátricas deficitarias en el aminoácido
(Trophamine®). Estos viales disminuían el pH de la mezcla
nutritiva, pudiendo originar desestabilización de la emulsión
y acidosis metabólica en el niño. Sin embargo, el añadir clorhidrato de cisteína tenía la ventaja de aumentar las cantidades máximas de fosfato inorgánico y calcio que podían
ser administradas en la nutrición parenteral.
El diseño de estas soluciones de aminoácidos especiales
para pediatría se realiza generalmente pensando en el niño
prematuro. No se conoce hasta qué edad sería adecuado
su uso, por lo que en la mayoría de los hospitales se utilizan
sistemáticamente en los niños, independientemente de la
edad.
Soluciones de aminoácidos
para encefalopatía hepática
Los pacientes con encefalopatía hepática tienen una tolerancia proteica limitada, debido a un aminograma plasmático alterado. Presentan un aumento de aminoácidos aromáticos –fenilalanina, tirosina y triptófano– y de metionina,
y una disminución de los niveles de aminoácidos de cadena
ramificada: leucina, isoleucina y valina. Los aminoácidos aromáticos podrían actuar en estos pacientes como falsos neurotransmisores e inducir o empeorar la encefalopatía. Para
evitarlo, existen en el mercado soluciones con mayor concentración de aminoácidos de cadena ramificada y menor
concentración de aromáticos y metionina. El objetivo de
aportar estas soluciones es normalizar el perfil de aminoácidos en sangre.
Aunque hacen falta más estudios a largo plazo con este
tipo de soluciones, se recomienda su uso en pacientes con
encefalopatía hepática, siempre y cuando se administren
con otras fuentes calóricas como la glucosa, ya que mejoran
la recuperación mental. Al tratarse de soluciones desequilibradas y de mayor coste, se deben emplear sólo en pacientes con encefalopatía hepática, que no responden a tratamiento farmacológico y necesitan nutrición parenteral.
Soluciones de aminoácidos intravenosas
enriquecidas en cisteína, tirosina y serina
y con menor contenido de metionina,
fenilalanina y glicina
Los pacientes con politraumatismo o sometidos a intervención quirúrgica presentan un aumento del catabolismo
proteico con alteraciones del aminograma plasmático. En
estas situaciones se ha descrito una disminución de la capacidad de síntesis de algunos aminoácidos, como cisteína,
7
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-3. Soluciones de aminoácidos estándar (g/100 g de aminoácidos)
Vamin®
Aminoplasmal®
Aminoren®
5 y 10 %
Aminoven®
15 %
L-Isoleucina
4,94
5,10
5,00
3,46
6,00
5,0
L-Leucina
6,94
8,90
7,40
5,93
7,31
8,0
L-Lisina
5,72
5,60
6,60
–
5,82
7,5
L-Metionina
4,94
3,80
4,30
2,53
4,00
3,5
L-Fenilalanina
6,94
5,10
5,10
3,66
5,60
5,5
L-Treonina
4,94
4,10
4,40
5,73
4,20
4,5
L-Triptófano
1,65
1,80
2,00
1,06
1,80
1,8
L-Valina
6,47
4,80
6,20
3,66
5,80
7,0
Histidina
6,00
5,20
3,00
4,86
4,80
4,0
L-Cisteína/cistina
0,49
0,50
L-Tirosina
0,20
1,23
0,40
2,66
0,40
0,35
L-Alanina
14,12
13,70
14,00
16,66
20,72
9,0
L-Arginina
9,88
9,20
12,00
13,33
11,50
10,0
L-Prolina
6,00
8,90
11,20
12,33
6,80
8,0
L-Serina
4,00
2,40
6,50
6,40
6,50
5,0
Glicina
6,94
7,90
11,00
16,66
Ácido L-aspártico
2,94
1,30
2,0
Ácido L-glutámico
4,94
4,60
8,7
Taurina
8,0
1,33
1,5
10,29
0
L-Ornitina
2,51
0
L-Asparragina
3,32
5-6,5
tirosina y serina, y acumulación de sus precursores: metionina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes se
han diseñado estas soluciones enriquecidas con cisteína, tirosina y serina, con un aporte suficiente de aminoácidos de
cadena ramificada (tabla 7-5).
Soluciones enriquecidas en aminoácidos
de cadena ramificada
8
Tauramin®
0,5
1
Ácido aminoacético
Synthamin®
Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado negativo. La agresión libera aminoácidos de cadena ramificada
desde el músculo esquelético. Se ha descrito que estos aminoácidos modifican el recambio proteico, estimulando la
síntesis de proteínas e inhibiendo la degradación, y se uti-
lizan como sustrato energético, vía oxidación y gluconeogénesis.
Existen en el mercado soluciones de aminoácidos, que
contienen 36-45 % de aminoácidos de cadena ramificada
(tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en situación crítica. Sin embargo, los resultados de los estudios
con este tipo de soluciones son variables. Algunos autores
describen un aumento de la retención de nitrógeno o disminución de la mortalidad. Otros no encuentran diferencias
entre los resultados obtenidos con estas soluciones y las
estándar. Las discrepancias podrían explicarse por dos motivos. En primer lugar, en algunos pacientes críticos está bloqueada la conversión de los aminoácidos de cadena ramificada a glutamina, aminoácido que sería el responsable de
Nutrición parenteral
Tabla 7-4. Aminoácidos pediátricos
(g/100 g de aminoácidos)
Trophamine®
L-Isoleucina
L-Leucina
8,2
14
Aminosteril
Infant®
8,0
13
Primene®
6,70
10,00
L-Lisina
8,16
8,51
11,00
L-Metionina
3,3
3,12
2,40
L-Fenilalanina
4,83
3,75
4,20
L-Treonina
4,17
4,4
3,70
L-Triptófano
2
2,01
2,00
L-Valina
7,83
9
7,60
L-Histidina
4,83
4,76
3,80
L-Cisteína
0,23
0,52
1,90
L-Tirosina
2,28
L-Alanina
5,33
L-Arginina
12,2
4,2 (N-acetil)
0,45
9,3
8,00
7,5
8,40
L-Prolina
6,83
9,71
3,00
L-Serina
3,83
7,67
4,00
Glicina
3,66
4,15
4,00
L-Aspártico
3,16
0
6,00
L-Glutámico
5
0
10,00
Taurina
0,25
0,4
0,60
L-Ornitina
0
0
2,49
L-Asparragina
0
0
0
CAPÍTULO
7
se han superado con el desarrollo de dipéptidos intravenosos. Éstos poseen un aclaramiento rápido, por lo que no
se acumulan en tejidos. Actualmente en el mercado existen
dos tipos de dipéptidos de glutamina: glutamina-alanina y
glutamina-glicina, con dos formas de presentación diferentes: como aditivo, conteniendo exclusivamente el dipéptido, y como solución de aminoácidos completa (tabla 7-5).
Aunque en la práctica ambos dipéptidos se consideran similares, la glicina, aminoácido considerado inerte y utilizado
como una forma barata para aumentar el contenido de nitrógeno de las soluciones, se ha utilizado como aminoácido
de control en numerosos estudios. Se ha visto que cuando
se administra en grandes cantidades tiene acciones inmunorreguladoras, antitrombóticas, citoprotectoras y antimitóticas. Es, por lo tanto, importante tener en cuenta estas
propiedades de la glicina, ya que los resultados de los estudios con dipéptido de glicina-glutamina pueden verse influidos por el aporte de este aminoácido.
Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal
Contienen aminoácidos esenciales e histidina, aminoácido
condicionalmente esencial en pacientes con insuficiencia
renal (tabla 7-6). El objetivo del diseño de este tipo de soluciones consiste en minimizar el aporte de nitrógeno en pacientes con insuficiencia renal, aportando únicamente los aminoácidos necesarios. Sin embargo, estas ventajas teóricas no
han sido confirmadas en la clínica. Por el contrario, una administración continuada durante más de 2-3 semanas puede
desencadenar hiperamoniemia y encefalopatía metabólica.
Además, en los pacientes urémicos es necesario administrar
aminoácidos considerados no esenciales, como arginina y ornitina, para la destoxificación del amonio, vía el ciclo de la urea.
A pesar de estas ventajas teóricas, en la práctica clínica
las soluciones de aminoácidos que se utilizan en pacientes
con insuficiencia renal son las soluciones de aminoácidos
estándar, ajustando el aporte total de aminoácidos a 0,60,8 g/kg/día en insuficiencia renal aguda y a 1,2-1,3 g/kg/día
en pacientes en diálisis.
n Hidratos de carbono
los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios utilizan soluciones con diferentes aminoácidos o diferentes
concentraciones de los mismos aminoácidos, lo que también puede influir en la diferencia de los resultados.
Soluciones enriquecidas en glutamina
La glutamina es esencial para muchas funciones fisiológicas, como la síntesis de glutatión y de ácidos nucleicos.
Además, es una fuente de energía fundamental para las células inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicionalmente, las soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral no contenían glutamina por ser un aminoácido no
esencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Recientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad
Los hidratos de carbono son la fuente de energía más
rápidamente disponible del organismo. El glucógeno, polisacárido de reserva, se encuentra almacenado en el hígado
y en el músculo esquelético. Además, los hidratos de carbono forman parte de elementos estructurales como membranas celulares.
Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esenciales porque se pueden sintetizar a partir de proteínas y de
grasa. Sin embargo, algunas células como las neuronas y los
hematíes, dependen de la glucosa como fuente de energía.
Requerimientos
Los requerimientos de hidratos de carbono son similares
para individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4-
9
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-5. Otras soluciones de aminoácidos especiales (g/100 g de aminoácidos)
Glamin®
Dipeptiven®
Aminoplasmal PO®,
Freamine HBC®
L-Isoleucina
4,18
4,8
1,13
L-Leucina
5,89
8,4
2,042
L-Lisina
6,71
7,4
0,613
L-Metionina
4,17
2
0,37
L-Fenilalanina
4,36
4,2
0,47
L-Treonina
4,18
4,8
0,29
L-Triptófano
1,41
2
0,13
L-Valina
5,44
6,4
1,31
L-Histidina
5,07
5,4
0,23
0,59 (N-acetil)
0,02
L-Cisteína/cistina
L-Tirosina
L-Alanina
1,70 (dipéptido)
11,94
1,75 (N-acetil)
41 (dipéptido)
12,4
0,6
L-Arginina
8,43
8,6
0,86
L-Prolina
5,07
7
0,94
L-Serina
3,35
3,2
0,49
Glicina
8,36 (dipéptido)
7
0,49
L-Aspártico
2,53
0,9
L-Glutámico
4,19
9
Aminoacético
L-Ornitina
1,8
L-Asparragina
0,89
Glutamina
14,92 (dipéptido)
67,3 (dipéptido)
5 g/kg/día. Es recomendable aportar un mínimo de 100150 g de hidratos de carbono al día, para evitar la gluconeogénesis a partir de aminoácidos musculares. Es importante
tener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidación
de la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximadamente 4-5 mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores a
este valor, ya que se puede aumentar la lipogénesis con depósito de grasa en hígado (hígado graso) y la producción de
anhídrido carbónico, que contribuye al empeoramiento de
los pacientes con insuficiencia respiratoria.
Tipos de hidratos de carbono
10
Como fuente de hidratos de carbono en nutrición parenteral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fun-
damentalmente de D-glucosa, aunque también se han utilizado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.
Glucosa
Es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral
por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen soluciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5 %
al 70 %. La concentración de glucosa en la solución de nutrición parenteral determina en gran medida la osmolaridad de
la solución. Soluciones de glucosa mayores del 20 % presentan
una osmolaridad superior a los 1.000 mOsm/l y, por lo tanto,
pueden originar flebitis, si se administran por vía periférica.
La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa generalmente como glucosa anhidra. Aporta 4 kcal/g. Si la glu-
Nutrición parenteral
CAPÍTULO
7
Tabla 7-6. Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal y hepática (g/100 g de aminoácidos)
Aminosteril N-Hepa®
Aminoplasmal Hepa®
Nephrotect®
Nephramine®
Hepático
Hepático
Renal
Renal
Tipo
L-Isoleucina
13
L-Leucina
16,36
8,8
5,8
1
13,6
12,8
1,57
L-Lisina
8,6
7,51
12
0,96
L-Metionina
1,37
1,2
2
1,57
L-Fenilalanina
1,1
1,6
3,5
1,57
L-Treonina
5,5
4,6
8,2
0,7
L-Triptófano
0,87
1,5
3
0,357
12,62
10,6
8,7
0,96
L-Histidina
3,5
4,7
9,8
0,44
L-Cisteína/cistina
0,65 (N-acetil)
1,35 (N-acetil)
0,54 (N-acetil)
0,02
0,5 (N-acetil)
0,6 (dipéptido)
5,75
8,3
6,2
13,37
8,8
8,2
L-Prolina
7,12
7,1
3
L-Serina
3,12
3,7
7,6
L-Valina
L-Tirosina
L-Alanina
L-Arginina
Glicina
5,31 (dipéptido)
L-Aspártico
2,5
L-Glutámico
5,7
Aminoacético
6,3
L-Ornitina
1,3
L-Asparragina
0,48
L-Málico
cosa se expresa como glucosa monohidratada, su contenido calórico es de 3,4 kcal/g.
Otros hidratos de carbono
El uso de polioles y trioles en nutrición parenteral puede
tener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pacientes en situación crítica, con enfermedad pancreática y
diabéticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mezclas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La más
utilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xilitol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de
cada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus
0,97
efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xilitol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto de
controversia. Por una parte, los estudios existentes señalan
la posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas,
fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia.
Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intolerancia congénita a la fructosa (fructosemia), que hay que
descartar. La infusión intravenosa de fructosa en estos pacientes da lugar a una reacción grave, que puede comprometer su vida.
De igual forma, existe controversia con el uso de soluciones de sorbitol, ya que éste se transforma en el hígado en
fructosa, y estaría contraindicado también en pacientes con
11
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
fructosemia. La Agencia Española del Medicamento suspendió en 2002 la autorización de comercialización de fructosa y sorbitol para uso intravenoso.
En la actualidad en España sólo existen algunas soluciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de la
glucosa. El glicerol es un alcohol terciario, que se encuentra
distribuido ampliamente en el organismo. Se obtiene de la
hidrólisis de los lípidos. Se degrada a nivel hepático y renal,
directamente a través del ciclo de Krebs o, indirectamente,
se transforma en glucosa y glucógeno a través de la vía gluconeogénica. La ventaja del uso de soluciones de glicerol
radica en la escasa respuesta insulínica tras su administración. Aun así, se recomienda no superar una velocidad de infusión de 0,74 g/kg/hora. Dosis superiores inducen hemólisis. Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener en
cuenta que la mayoría de las emulsiones lipídicas utilizadas
en nutrición parenteral aportan glicerol como componente
de los triglicéridos o en forma libre como isotonizante.
n Lípidos
12
Los lípidos actúan principalmente como reserva energética. Aportan aproximadamente 9 kcal/g. Pero, además,
tienen otras funciones importantes: son precursores de los
eicosanoides y forman parte de membranas celulares, enzimas y receptores. Su uso en nutrición parenteral presenta,
además, la ventaja de disminuir la osmolaridad de la mezcla,
aporta ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y
modula la respuesta inmunitaria, en función de la composición en ácidos grasos.
Las emulsiones de lípidos para administración intravenosa se comenzaron a utilizar hace casi 40 años. La primera
emulsión segura y la más utilizada durante mucho tiempo
ha sido la emulsión de aceite de soja con lecitina de huevo
como emulsificante. En la actualidad se dispone de diferentes emulsiones lipídicas, que presentan ventajas frente a
la fórmula tradicional.
Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intenta
simular la forma en que los lípidos de la dieta llegan al torrente circulatorio desde el intestino. Las gotículas lipídicas
en estas emulsiones tienen un tamaño similar al de los quilomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composición:
contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón distinto de ácidos grasos y no contienen apoproteínas. Para la
estabilización de la emulsión se utilizan emulgentes, como
la lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y estabilizantes como el oleato sódico.
El ritmo de infusión de los lípidos influye en su tolerancia.
Se recomienda administrarlos durante largos períodos de
infusión, habitualmente durante 24 horas o durante 8-16
horas, si la emulsión de nutrición parenteral se infunde de
forma cíclica, especialmente en pacientes domiciliarios. Se
puede administrar en «Y» con el resto de la solución de nutrición parenteral o se puede administrar en la totalidad de
la solución conjuntamente con el resto de los componente
de la nutrición parenteral. Esta última modalidad se denomina «todo en uno» (all in one). Tiene la ventaja de disminuir
la manipulación del catéter y, por lo tanto, el riesgo de infección, y de prevenir los procesos de peroxidación y de degradación de vitaminas.
Requerimientos
Los requerimientos de lípidos se han establecido en 11,5 g/kg/día, de los cuales el 1-2 % debe aportarse como
ácido linoleico y el 0,5 % como a-linolénico. La relación glucosa/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 del porcentaje
de calorías no proteicas.
La cantidad de lípidos administrada diariamente no debe
superar nunca los 2,5 g/kg y, en muchos casos, especialmente en el paciente crítico, no están recomendadas cantidades mayores a 1 g/kg/día.
Algunos medicamentos con problemas de solubilidad en
medio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipídicas como
vehículo. Uno de los más empleados es el propofol, medicamento anestésico utilizado frecuentemente en las unidades
de cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventilación mecánica. Para no sobrepasar las recomendaciones de
lípidos administrados por vía intravenosa, es necesario contabilizar los lípidos utilizados como vehículos en estos fármacos.
Tipos de lípidos
Con el objetivo de evitar déficit de ácidos grasos esenciales, todas las emulsiones lipídicas incluyen en su composición el ácido linoleico y el ácido a-linolénico, derivados del
aceite de soja. Además, al utilizarse fosfolípidos como emulgente, todas las emulsiones grasas aportan fósforo, aproximadamente 15 mmol/l. También, aportan cantidades variables de vitamina K, en función del tipo de emulsión lipídica
y del lote.
Emulsiones de triglicéridos de cadena larga
La longitud de la cadena de estos ácidos grasos es de
16-18 átomos de carbono. Los triglicéridos de cadena larga
(TCL) se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. Las
emulsiones lipídicas de esta clase, comercializadas en España, están compuestas por aceite de soja. Las emulsiones
de aceite de soja fueron las primeras en comercializarse y,
por lo tanto, se dispone de mayor experiencia acerca de
ellas. Presentan la ventaja de tener un alto contenido en
ácidos grasos esenciales, alrededor del 60 %, por lo que es
muy conveniente cuando la indicación de estos lípidos es
la prevención de un posible déficit de estas sustancias. Sin
embargo, su uso tiene varios inconvenientes, derivados de
su alto contenido en ácidos grasos omega-6 (n-6). Estos
ácidos grasos incrementan la síntesis de prostaglandinas de
la serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria. Además,
son más inestables y se peroxidan con mayor facilidad. Para
mejorar la estabilidad de este tipo de emulsiones ricas en
TCL se utiliza el oleato sódico.
Existen diversas concentraciones comercializadas de
este tipo de emulsiones: 10, 20 y 30 %. Cuando la relación
Nutrición parenteral
fosfolípidos/triglicéridos aumenta, se pueden formar partículas de aclaramiento lento. Por ello, es recomendable utilizar concentraciones ≥ 20 %.
Mezcla física de triglicéridos de cadena larga
y de cadena media al 50 %
Estas mezclas contienen un 50 % de TCL (como aceite de
soja) y un 50 % de triglicéridos de cadena media (TCM),
como aceite de palma. La longitud de la cadena de los
ácidos grasos TCM es de 6-10 átomos de carbono.
Los TCM presentan la ventaja de oxidarse más rápidamente que los TCL, ya que no precisan de la carnitina para
su transporte al interior de la mitocondria. Cuando esta oxidación es muy rápida, se produce un exceso de producción
de cuerpos cetónicos. Por este motivo, está contraindicado
su uso en presencia de acidosis metabólica, en especial en
pacientes con insuficiencia renal y en cetoacidosis diabética. Además de la ventaja de su velocidad de oxidación, el
uso de emulsiones enriquecidas con TCM disminuye los procesos de peroxidación y origina una respuesta inflamatoria
e inmunitaria neutra.
Emulsiones enriquecidas en ácido oleico
Están constituidas por un 80 % de aceite de oliva y un
20 % de aceite de soja. El aceite de oliva está formado mayoritariamente por ácido oleico, un ácido graso monoinsaturados n-9 de 18 átomos de carbono. Estas emulsiones
presentan una alta resistencia a la oxidación, ya que el ácido
oleico tiene un único doble enlace.
Se ha descrito la desventaja teórica de que el ácido
oleico se elimina del plasma a una velocidad más lenta que
los TCL a corto plazo. Sin embargo, no se observan diferencias en estudios a largo plazo. Estas emulsiones tienen la
ventaja de no modificar la respuesta inmunitaria y, al menos
si se administran por vía oral, presentan propiedades beneficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedad
cardiovascular.
Emulsiones de lípidos estructurados
Los lípidos estructurados son triglicéridos producidos
por hidrólisis de aceite de coco y soja, posteriormente reesterificados, lo que permite que haya ácidos grasos de cadena larga y corta en una misma molécula. Las proporciones
de TCM y TCL son distintas de las de las mezclas físicas de
TCM/TCL, porque aunque la proporción molar de los dos
tipos de ácidos grasos es la misma, en peso aportan un 36 %
de ácidos grasos de cadena media y un 64 % de ácidos
grasos de cadena larga. Su comportamiento también difiere
del de la mezcla física, porque los ácidos grasos de cadena
larga reducen la velocidad de liberación de los de cadena
corta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos.
Actualmente sólo se encuentran disponibles en preparados
de nutrición parenteral multicompartimentales.
CAPÍTULO
7
Emulsiones enriquecidas con ácidos grasos
omega-3
Son ricas en ácidos grasos de cadena larga n-3 de 20-22
átomos de carbono y con 5 dobles enlaces (ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico). Estos ácidos grasos se
oxidan con facilidad, por lo que hay que enriquecer la
mezcla con antioxidantes. La base teórica del diseño de este
tipo de emulsiones es la disminución de la concentración
de eicosanoides, derivados del ácido araquidónico (con acciones proinflamatorias), y en el aumento del contenido en
eicosanoides de la serie 3. Aunque se dispone de poca experiencia en parámetros de eficacia clínica tras su infusión
por vía intravenosa, administradas por vía oral en la dieta
han demostrado una disminución del riesgo de arritmias y
muerte súbita.
Comparación entre tipos de lípidos
Como se ha señalado anteriormente, existen diferencias
entre los distintos tipos de emulsiones. Las emulsiones a
base de TCL tienen la ventaja de muchos años de experiencia, tanto en adultos como en pediatría. Sin embargo,
las nuevas emulsiones lipídicas presentan diferentes ventajas, con un buen perfil de seguridad. Desde un punto de
vista farmacéutico, las emulsiones lipídicas a base de TCL
son más inestables que las de aceite de oliva, las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL o las que contienen n-3.
Además, la peroxidación lipídica es proporcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que las emulsiones lipídicas a base de TCL generan mayor número de
peróxidos que las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL o
las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva. Desde un
punto de vista clínico, algunos autores han observado una
incidencia menor de complicaciones hepáticas, una mejor
respuesta inmunitaria y un mejor balance nitrogenados con
el uso de mezclas de TCM/TCL, en comparación con TCL.
Además, en las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva
y en las que utilizan aceite de pescado se observa un efecto
neutro o modular del sistema inmunitario, respectivamente.
En la actualidad no están bien establecidas las indicaciones del uso de cada una de las emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan más estudios que valoren parámetros clínicos importantes, como morbilidad, mortalidad
y estancia hospitalaria.
En la tabla 7-7 se describen las diferencias en la composición de las emulsiones lipídicas comercializadas en España.
n Electrólitos
Los electrólitos tienen un papel fundamental en la regulación de muchos procesos fisiológicos.
Los requerimientos basales de electrólitos por vía parenteral en adultos son 1-2 mEq/kg/día de sodio y potasio,
10-15 mEq/día de calcio, 8-20 mEq/día de magnesio, 20-40
mmol/día de fosfato y las cantidades de cloro y acetato necesarias para mantener el equilibrio ácido-base.
13
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Tabla 7-7. Emulsiones lipídicas comercializadas (por 1.000 ml)
Intralipid/Soyacal®
(20 %)
Lipofundina®
MCT/LCT (20 %)
Clinoleic®
(20 %)
SMOF® (20 %)
Lipoplus®
(20 %)
Aceite de soja (g)
200
100
40
60
80
Aceite de oliva (g)
0
0
160
50
0
Aceite de pescado (g)
0
0
0
30
20
Triglicéridos de cadena media (g)
0
100
0
60
100
Lecitina (g)
12
12
12
12
12
Glicerina (g)
22,5
25
22,5
25
25
Oleato sódico (g)
–
0,3
0,3
0,3
0,3
a-Tocoferol (mg/l)
17-23
> 200
30
≈ 200
190 ± 30
Ácido linoleico (%)
54
26
17,5
2,4
21,9
Ácido oleico (%)
26
13
63
27,8
11,4
Ácido palmítico (%)
9
4,5
–
9,2
6,1
Linolénico (%)
8
4
2,5
18,7
21,9
mOsm/kg
315
380
270
380
410
pH
≈8
7,5-8,5
7-8
≈8
6,5-8,5
kcal/g
10
9,6
10
10
9,55
Fosfato (mmol)
15
14,5
15
15
14,5
LCT: long-chain triglycerides (triglicéridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicéridos de cadena media).
Las necesidades de electrólitos de un paciente dependen de las pérdidas –que se puedan producir a través
de sondas, ostomías, fístulas, diarrea y diuresis abundante–
y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, la
concentración de los electrólitos es diferente. A la hora de
reponer las pérdidas, es importante tener en cuenta el volumen total de líquido perdido y su composición. Además, situaciones como la insuficiencia renal y hepática o el tratamiento con ciertos fármacos pueden producir alteración en
los niveles plasmáticos de los electrólitos. Existen en España
preparados de electrólitos aislados (tabla 7-8) y preparados
de multielectrólitos, que contienen los requerimientos basales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos últimos facilitan
en gran medida la elaboración de la solución de nutrición
parenteral.
n Vitaminas
14
Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el organismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofactores enzimáticos de una gran variedad de procesos químicos.
Su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas.
Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles.
Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del
Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunas
presentaciones comerciales de electrólitos
Electrólito
Requerimientos
diarios
Sodio
1-2 mEq/kg
Cloruro sódico 1 M, 10 %, 20 %
Acetato sódico 1 M
Potasio
1-2 mEq/kg
Cloruro potásico 1 M y 2 M
Acetato potásico 1 M
Calcio
10-15 mEq
Cloruro cálcico 10 %
Glucobionato cálcico 10 %
Magnesio
8-20 mEq
Sulfato magnésico 10 %
Fosfato
20-40 mmol
Fosfato monosódico 1 M,
monopotásico 1 M, disódico,
dipotásico
Glicerofosfato sódico
Presentaciones comerciales
Nutrición parenteral
CAPÍTULO
7
Tabla 7-9. Soluciones polielectrolíticas
Solución polielectrolítica
para nutrición parenteral
(BBraun)
Hyperlite® (BBraun)
Solución polielectrolítica
sin potasio (BBraun)
Volumen (ml)
75
50
50
Sodio (mEq)
75
40
40
Potasio (mEq)
60
60
Calcio (mEq)
15
Magnesio (mEq)
15
10
Cloruro (mEq)
90
60
Acetato (mEq)
75
45
9,2
9,2
10
45
mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA,
si bien publicadas en el año 2000, se basan en unas recomendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de investigación en este campo en los últimos años. Si se comparan
ambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayores
requerimientos de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina
grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vitaminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K.
En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendaciones
norteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de la
AMA y de la FDA, que son las que más peso tienen internacionalmente. Aunque están actualmente en vigor, las reco-
Tabla 7-10. Soluciones de vitaminas
Recomendaciones
Vitaminas
NAG-AMA
FDA
Volumen (ml)
Tiamina (mg)
Soluvit® +
Vitalipid
Adultos®
Soluvit +
Vitalipid
Infantil®
Infuvite
Pediatric®
Cernevit®
10 + 10
10 + 10
4+1
5
3
6
2,5
2,5
1,2
3,5
Riboflavina (mg)
3,6
3,6
3,6
3,6
1,4
4,1
Nicotinamida (mg)
40
40
40
40
17
46
Ácido pantoténico (mg)
15
15
15
15
5
17,3
Piridoxina (mg)
4
6
4
4
1
4,5
Cianocobalamina (mg)
5
5
5
5
1
6
Biotina (mg)
60
60
60
60
20
69
Ácido fólico (mg)
400
600
400
400
140
414
Ácido ascórbico (mg)
100
200
100
100
80
125
3.300
3.300
3.300
2.300
2.300
3.500
Ergocalciferol (UI)
200
200
200
400
400
220
Tocoferol (mg)
10
10
9,1
6,4
7
10,2
0,15
0,15
0,2
0,2
0
Retinol (UI)
Fitomenadiona (mg)
FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.
15
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Enteral Nutrition (ASPEN). Estas últimas presentan varias novedades. Por un lado, incorporan el selenio, oligoelemento
con importante papel antioxidante y del que se ha descrito niveles bajos en pacientes con nutrición parenteral a largo
plazo. Además, disminuyen las necesidades de manganeso,
del que se ha descrito acumulación en ganglios basales en
pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, originando
un cuadro neurológico similar al Parkinson. Por último, disminuyen las necesidades de cobre, que por su eliminación por
vía biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.
K, que hasta ese momento no se incluía de forma sistemática en las soluciones de nutrición parenteral de adultos.
En España actualmente hay un número muy limitado de
soluciones de multivitaminas, cuya composición se puede ver
en la tabla 7-10. Algunos multivitamínicos llevan separadas
las vitaminas liposolubles. Además, existen presentaciones
intravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vitaminas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico. En España no
existe la posibilidad, como en otros países, de disponer de
presentaciones de cada una de las vitaminas de forma aislada. Por este motivo, es muy difícil individualizar los aportes
de las vitaminas, según la enfermedad del paciente.
Preparados de oligoelementos
En España existen varias preparaciones que incluyen las
recomendaciones de la AMA de los distintos oligoelementos,
tanto para adultos (tabla 7-11) como para niños. Además,
muchos de estos preparados también incorporan yodo, molibdeno, flúor y cobalto, aunque no se haya documentado déficit en pacientes adultos con nutrición parenteral a largo
plazo. La ausencia de déficit de estos oligoelementos esenciales puede deberse a que la nutrición parenteral aporta
estas sustancias como contaminantes de las soluciones.
Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en el
mercado preparados de oligoelementos aislados; únicamente se dispone de preparados de cinc y de hierro. Por lo
tanto, no es posible individualizar la prescripción de cada
oligoelemento. La necesidad de individualizar los aportes se
podría plantear en pacientes con deficiencias previas de
algún elemento o en presencia de insuficiencia renal o hepática, situaciones en las que se puede acumular o eliminar
en exceso alguno de ellos.
n Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza son micronutrientes que se encuentran en el organismo en muy pequeñas cantidades. Se consideran oligoelementos esenciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr),
hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), níquel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn). Realizan funciones fisiológicas muy importantes, ya que son cofactores de numerosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidades
funcionales y estructurales, que se resuelven con la adición
del elemento deficitario.
Requerimientos
En la tabla 7-11 se resumen las recomendaciones para
adultos de la AMA y de la American Society for Parenteral and
Tabla 7-11. Soluciones de oligoelementos
AMA
ASPEN
Contenido vial (ml)
Selenio (mg)
20-60
OligoPlus®
(Braun)
Grifols®
Addamel®
10
10
10
40
24
60
31,58
70
Molibdeno (mg)
10
19,19
25
Hierro (mg)
2.000
1.117
1.000
Cinc (mg)
2,5-4
2,5-5
3,3
3
6,5
10
Manganeso (mg)
150-800
60-100
550
300
274,7
200
Cobre (mg)
500-1.500
300-500
760
1.000
1.271
480
Cromo (mg)
10-15
10-15
10
11,8
10,4
15
950
1.450
Flúor (mg)
570
Cobalto (mg)
Yodo (mg)
16
Decan®
1,47
127
120
AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
126,9
1,52
Nutrición parenteral
Aunque históricamente, por problemas de estabilidad
con los lípidos y por algunos casos de hipersensibilidad, algunas soluciones de multioligoelementos no contenían
hierro, en la actualidad todas las nuevas soluciones lo incorporan en su composición.
n Otros aditivos
Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucleótidos, de los que actualmente no existe una evidencia clara
para su inclusión, pero que seguramente en el futuro se introduzcan de forma sistemática en las soluciones de nutrición parenteral. De los nucleótidos o nucleósidos sólo hay
algunos estudios que sugieren que su adición podría ser beneficiosa, y todavía no hay preparados comerciales para su
adición a los preparados de nutrición parenteral.
Carnitina
La carnitina no se considera un nutriente esencial en el
adulto sano, porque el organismo puede sintetizarla a partir
de lisina y metionina. Sin embargo, se podría catalogar
como condicionalmente esencial, ya que existen situaciones en las que su absorción, metabolismo o síntesis
pueden ser inadecuados (cap. 14, Aminoácidos semiesenciales y derivados de aminoácidos de interés nutricional,
tomo I). Se han detectado niveles plasmáticos y tisulares
menores que los normales en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo sin carnitina, como es el caso de la
mayoría de los individuos con nutrición parenteral domiciliaria. Los pacientes pediátricos, especialmente recién nacidos pretérmino, tienen mayor probabilidad de déficit de
carnitina porque la síntesis está disminuida por su inmadurez enzimática. Se ha descrito déficit en pacientes pediátricos, que revierte al complementar la nutrición parenteral con carnitina. La leche materna y las fórmulas
infantiles contienen este compuesto. Además, la carnitina
es bastante inocua y parece estable en nutrición parenteral, por lo que sería recomendable su inclusión en nutrición parenteral pediátrica y domiciliaria. Sin embargo, hasta
el momento no hay certeza de que la complementación de
la nutrición parenteral con carnitina conlleve una mejor
evolución del paciente. La principal función de la carnitina
es permitir el paso de los triglicéridos de cadena larga a la
mitocondria para su posterior oxidación. No hay evidencia,
a la luz de los pocos estudios existentes, de que el suplemento de la nutrición parenteral con carnitina mejore la utilización lipídica, la cetogénesis o la ganancia de peso. De
todos modos, se necesitan más estudios bien diseñados
para asegurar que su adición no reporta beneficios y para
definir la dosis diaria más adecuada, tanto en niños como
en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo.
Fármacos
Los pacientes con nutrición parenteral necesitan habitualmente la administración concomitante de fármacos. La
CAPÍTULO
7
adición de medicamentos a la nutrición debería evitarse, en
la medida de lo posible. Sin embargo, existen casos en los
que puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes con
edema agudo de pulmón o insuficiencia renal en los que el
volumen de líquido administrado debe limitarse al máximo,
pacientes con limitación de accesos venosos o pacientes
con nutrición parenteral domiciliaria, en los que es muy importante que la administración sea lo más sencilla posible,
para evitar manipulación y, por lo tanto, posibilidad de contaminación. Si se quiere administrar un fármaco con la nutrición parenteral, es necesario que éste no se degrade, que
la emulsión lipídica sea estable en presencia del fármaco y
que la administración del fármaco en infusión continua durante el tiempo que dura la nutrición parenteral sea la adecuada desde el punto de vista farmacocinético.
La bibliografía sobre estabilidad de fármacos con nutrición parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de fármacos intravenosos que pueden ser pautados en pacientes
con nutrición parenteral. La mayoría de los estudios están
realizados con un solo fármaco, por lo que la administración
de dos o más fármacos con la nutrición parenteral debe ser
evitada.
Es también importante tener en cuenta que los estudios
de estabilidad están hechos con composiciones determinadas de nutrición parenteral. Al ser tan variable la composición de los preparados de nutrición parenteral, los estudios existentes dan una idea de la posible estabilidad del
fármaco en nutrición parenteral, pero no aseguran que en
las condiciones habituales de atención el comportamiento
sea el mismo.
En conclusión, solamente se pueden introducir en la
bolsa de nutrición parenteral fármacos de los que existan
estudios de estabilidad que respalden dicha práctica.
Algunos de los fármacos utilizados habitualmente en nutrición parenteral se detallan a continuación.
Insulina
La insulina adhiere en cierta medida a las paredes de la
bolsa de nutrición parenteral. Sin embargo, esta disminución de concentración no parece muy importante, sobre
todo si la insulina pautada se ajusta después de su inclusión en la solución de nutrición parenteral, ya que se ha
visto que pacientes con insulina en la nutrición parenteral
muestran un buen control glucémico.
Antihistamínicos H2
Los antihistamínicos H2 son comúnmente utilizados en
pacientes con nutrición parenteral. Su inclusión dentro de
la bolsa tiene la ventaja de ser una infusión continua, en el
caso de infusión de la nutrición parenteral de 24 horas, y de
disminuir la manipulación, sobre todo en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la famotidina y la cimetidina son estables en nutrición parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es la más estudiada,
es mayor cuando el preparado de nutrición parenteral lleva
lípidos.
17
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
Octreótida y somatostatina
Son también fármacos bastante utilizados en pacientes
con nutrición parenteral, tanto en el hospital como en domicilio, y que se benefician de una infusión continua.
Pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutrición parenteral disminuyendo la biodisponibilidad del fármaco,
aunque ésta no parece muy importante si la nutrición parenteral se utiliza en 24-48 horas.
Heparina
La adición de heparina a la nutrición parenteral es un
tema controvertido. Se han postulado distintas razones
para su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembolias, aumento de vida de las vías periféricas, mejoría del
aclaramiento plasmático de lípidos, etc.
Los pacientes pediátricos con nutrición parenteral
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de
tromboflebitis y de tromboembolias. Se ha descrito que la
adición de heparina en dosis de 0,5 a 1 U/ml en nutrición
parenteral pediátrica consigue reducir la incidencia de
tromboflebitis, aumentar el tiempo de permanencia de la
vía y la incidencia de complicaciones asociadas a la nutrición parenteral.
El principal problema de la adición de heparina a una
nutrición parenteral que contenga lípidos y calcio es la posibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por la
interacción de cargas negativas de la heparina con las
cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las
gotículas de grasa. La desestabilización de la emulsión se
puede producir tanto en la bolsa de la nutrición parenteral
como en el sistema cuando se administran los lípidos en
«Y», ya que allí se unen grandes cantidades de lípidos, con
calcio y heparina, y la velocidad de infusión es lenta.
Hay varios factores que pueden contribuir a este proceso:
• Velocidad de infusión: una velocidad de infusión
lenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayor
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente circulatorio, con mayor posibilidad de separación de
fases.
• Concentración de heparina: a mayor concentración
de heparina o de lípidos, mayor rapidez de formación
de aspecto cremoso (creaming).
• Concentración de calcio: a mayor concentración de
calcio, muy común en nutrición parenteral pediátrica,
mayor desestabilización.
n Contaminantes
18
Las soluciones utilizadas para la preparación de nutrición parenteral pueden aportar como contaminantes cinc,
cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio,
bario, vanadio, arsénico y estroncio en concentraciones
mayores a 1 mg/l. Se han descrito contaminaciones poste-
riores de cobalto y cinc durante la preparación y la administración, y disminución de oligoelementos como cinc, cobre
o manganeso durante el almacenamiento o a temperaturas
altas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la administración de dosis mayores a las recomendadas. A continuación se tratará el aluminio, por ser el único que se ha asociado a cuadros patológicos.
El aluminio se ha relacionado con osteomalacia de bajo
recambio y encefalopatía en pacientes urémicos en diálisis. A finales de la década de 1970 se detectaron casos de
osteomalacia y dolor óseo en pacientes adultos con nutrición parenteral sin insuficiencia renal y que tenían altas
concentraciones de aluminio en sangre, orina y en biopsias de hueso. Las soluciones de aminoácidos utilizadas
en aquella época, compuestas por hidrolizado de caseína,
fueron identificadas como responsables por su alto contenido en aluminio. El uso de soluciones de aminoácidos
cristalinos hizo que los problemas óseos de estos pacientes se resolvieran.
Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio se
han reducido considerablemente al cambiar la fuente de
aminoácidos, y la mayoría de las soluciones de aminoácidos tienen cantidades despreciables de aluminio, otras
soluciones utilizadas en la preparación de nutrición parenteral aportan cantidades elevadas de aluminio. Actualmente, el contenido de aluminio de las soluciones de nutrición parenteral no produce cuadros graves en pacientes
adultos, aunque puede tener que ver con la osteoporosis
que desarrollan pacientes con nutrición parenteral domiciliaria. Además, los recién nacidos, fundamentalmente
pretérminos, son mucho más sensibles a concentraciones
altas de aluminio por la inmadurez de su función renal.
Este grupo de pacientes es también el que mayor cantidad de aluminio por kilo de peso recibe con la nutrición
parenteral, ya que la mayor concentración de aluminio parece estar en las sales de calcio y fosfato, y estos niños
tienen requerimientos muy altos de estas sales. Se ha relacionado en prematuros la cantidad de aluminio de la nutrición parenteral recibida con el desarrollo neurológico
del niño.
El contenido de aluminio de las soluciones pediátricas
de nutrición parenteral depende del contenido de las distintas soluciones utilizadas para su preparación en cada
país. Los fabricantes no incorporan en las etiquetas el contenido de este contaminante. La FDA ha propuesto reducir
el contenido de aluminio e incorporarlo en las etiquetas
como dato obligatorio.
n TIPOS DE DIETAS
Las dietas de nutrición parenteral se pueden dividir
según el lugar de preparación. Aunque habitualmente ésta
se realiza en el servicio de farmacia, cada vez más la industria prepara productos para nutrición parenteral estándar
con alta estabilidad. Uno de los métodos utilizados ha sido
el desarrollo de bolsas bicompartimentales y tricompartimentales, que permiten largos períodos de validez al mez-
Nutrición parenteral
clarse el contenido de los compartimientos en el momento
de la administración. La variedad de dietas es grande y cada
vez más adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo,
todavía ninguna de ellas incluye vitaminas y oligoelementos. También existen laboratorios que preparan fórmulas individualizadas que se suministran en 24 horas (catering).
Las dietas también se pueden dividir en estándar o individualizadas.
n Dietas estándar o protocolizadas
Su composición está previamente determinada de
forma fija. En pacientes en los cuales por su enfermedad de
base no se requiere restringir ningún nutriente, se pueden
utilizar este tipo de dietas. Simplemente se calculan los requerimientos proteicocalóricos y se elige la dieta estándar
que se ajuste más a las calorías requeridas. Este sistema
tiene las siguientes ventajas:
• Simplifica la prescripción: en pacientes en los que no
hace falta restringir ningún nutriente o electrólito
simplemente hay que calcular los requerimientos calóricos y elegir la dieta estándar más próxima.
• No supone una pérdida de calidad de prestación
frente a las dietas individualizadas: no se han visto
diferencias de evolución en pacientes en que los requerimientos se calculan con métodos aproximados
o más exactos.
• Evita errores de prescripción: previene el olvido de
la prescripción de alguno de los múltiples componentes que tiene la solución de nutrición parenteral.
• Facilita la elaboración del preparado de nutrición parenteral: la confección de las dietas estándar se
pueden hacer de forma que sean lo más fáciles posibles de preparar (p. ej., frascos completos).
• Evita errores en la confección de la etiqueta: no hay
que introducir todos los componentes de la nutrición
parenteral en el ordenador.
• Evita errores en la preparación: las personas que preparan la nutrición parenteral conocen las dietas estándar, por lo que es más difícil que se equivoquen.
n Dietas individualizadas
Su composición depende de las necesidades nutricionales y de la enfermedad de base del paciente. Es indispensable para algunos pacientes que tienen necesidades
muy distintas de la mayoría, pacientes con restricción de
volumen, insuficiencia renal o hepática, etc. Aunque actualmente se recomienda el uso de dietas estándar por las ventajas anteriormente mencionadas; en un futuro, con la informatización de la prescripción, el mejor conocimiento de
los requerimientos nutriciones y el uso de maquinas automatizadas para la preparación, es posible que la balanza se
incline hacia el uso de dietas individualizadas.
CAPÍTULO
7
n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONES
DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
n Controles clínicos y analíticos
La nutrición parenteral no está exenta de riesgos, representa un coste importante y está asociada a complicaciones. La monitorización de los pacientes sometidos a este
tipo de soporte nutricional es necesaria para establecer su
eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y evaluar cambios durante la evolución clínica del enfermo. Los
controles que se deben realizar dependen de los protocolos
establecidos en cada hospital y de la situación clínica del
paciente. Desde un punto de vista académico, los controles
se clasifican en clínicos y analíticos.
Controles clínicos
Incluyen la medición de la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la presión venosa central,
el número y las características de los movimientos respiratorios y el balance hídrico. Con relación al balance hídrico, se
deben registrar las «entradas», no sólo las derivadas de la solución de nutrición parenteral, sino también las de otros
aportes como la sueroterapia, la dilución de la medicación,
los hemoderivados y la ingesta oral/enteral. En relación con
las «salidas», se deben valorar las pérdidas por diuresis,
heces, sudación, respiración, sondas, ostomías, drenajes y fístulas. Estos controles clínicos se efectuarán con una periodicidad al menos diaria, aunque pueden efectuarse incluso
cada hora en pacientes críticos, cardiópatas o renales.
Además de las medidas objetivas, señaladas anteriormente, se debe interrogar al paciente sobre la presencia de
sed, oligoanuria y disnea, y valorar la presencia de ortopnea,
ascitis y edemas, como datos indirectos de alteración del agua
corporal total. Se debe pesar al paciente al menos una vez por
semana y, según el protocolo de cada hospital, se realizará
una valoración del estado nutricional al inicio del tratamiento
y cuando la situación clínica del paciente se modifique.
Controles analíticos
Los controles bioquímicos utilizados de forma habitual
en la práctica clínica para el control de los pacientes sometidos a nutrición parenteral se enumeran en la tabla 7-12.
Los valores obtenidos en la mayoría de estos parámetros
dependen más de la situación clínica que del estado nutricional del enfermo. De nuevo, la periodicidad de su análisis
depende especialmente de la enfermedad de base, de la estabilidad clínica del paciente y del tiempo que lleve prescrita la nutrición parenteral.
n Complicaciones de la nutrición parenteral
La mayoría de las complicaciones de la nutrición parenteral se pueden evitar con un buen manejo de los catéteres
19
TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-12. Controles bioquímicos en sangre más
habituales
Sangre
Inicio
Periodicidad
Glucosa
X
3-4 días o si hay
necesidad
Sodio, potasio
X
3-4 días o si hay
necesidad
Hematócrito
X
Semanal
Linfocitos
X
Semanal
Proteínas totales,
albúmina
X
Semanal
Pruebas de
función hepática
X
Semanal
Triglicéridos,
colesterol
X
Semanal
Creatinina, urea
X
Semanal
Calcio, fósforo,
magnesio, cinc
X
Semanal
Transferrina,
prealbúmina
X
Semanal
Trombosis
La trombosis puede producirse en la luz del catéter, impidiendo el paso de líquidos, o alrededor de éste, produciendo desde síntomas locales a una tromboembolia pulmonar con importantes consecuencias. La trombosis del
catéter puede producirse tanto en catéteres centrales como
periféricos. En el desarrollo de la trombosis influyen varios
factores: daño endotelial producido en la inserción, velocidad lenta de la nutrición parenteral infundida y características de la nutrición, tipo de catéter, etc.
Complicaciones infecciosas
Vitaminas,
oligoelementos
Nutrición
parenteral de
larga duración o
déficits
y un aporte adecuado de macronutrientes y micronutrientes. Algunas de las complicaciones, como la hepatopatía y la enfermedad metabólica ósea, se consideran inherentes a la técnica y a la artificialidad del acceso y sus
componentes.
Las complicaciones de la nutrición parenteral se clasifican en mecánicas, infecciosas y metabólicas.
Complicaciones mecánicas
Estas complicaciones se relacionan con la inserción,
malposición, obstrucción o salida accidental del catéter.
Para evitarlas es necesaria una cuidadosa técnica de inserción y manipulación del catéter, y un buen conocimiento de
los tipos de accesos venosos.
Complicaciones relacionadas con la inserción
del catéter
20
vía subclavia. Para detectar su presencia, se recomienda realizar siempre una radiografía de tórax después de la colocación del catéter y antes de iniciar la infusión de nutrición
parenteral.
Las complicaciones relacionadas con la inserción del catéter son: neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, lesión
arterial del plexo braquial o del conducto torácico y perforación cardíaca, entre otras. Se producen más frecuentemente cuando la inserción del catéter se realiza a través de
La infección asociada a catéter es la complicación secundaria a nutrición parenteral más grave para el paciente.
En presencia de sepsis la mortalidad puede alcanzar un 4080 %. La incidencia varía según diferentes series, pero se
sitúa alrededor de 5-8/1.000 pacientes/día.
La mayoría de las infecciones se producen por la colonización del catéter y/o la piel del punto de inserción. En algunos casos la infección se origina por diseminación hematógena desde un foco a distancia o, menos frecuentemente,
por la contaminación de la solución. Los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus, sobre todo
S. epidermidis y S. aureus, bacterias gramnegativas, sobre
todo Klebsiella, y Candida albicans.
Para evitar la aparición de infección por catéter se recomienda realizar medidas estrictas de asepsia en la colocación y la manipulación del catéter. El uso profiláctico de antibióticos previo a la colocación del acceso venoso no
disminuye el riesgo de infección. En presencia de una infección sin focalidad clínica, se recomienda la extracción de
hemocultivos de sangre periférica y del catéter, retirar el catéter, mandar su punta a cultivar e iniciar tratamiento antibiótico empírico, hasta conocer los resultados de los hemocultivos. Si el catéter es permanente, se recomienda sellar
su luz con antibiótico (técnica del sellado del catéter con
antimicrobianos) e iniciar tratamiento con antibioticoterapia
empírica. Sólo se debe retirar un catéter central permanente
si persiste la fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas
de iniciado el tratamiento antibiótico, si existen metástasis
sépticas, si la sepsis se complica con shock séptico, insuficiencia renal aguda, síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA), si la infección está causada por hongos o microorganismos difícilmente tratables con antibióticos o si
existe infección del túnel.
Complicaciones metabólicas
Entre ellas están las alteraciones hidroelectrolíticas, tanto
por exceso como por defecto, síndrome de realimentación,
hiperglucemia o hipoglucemia, déficit de ácidos grasos esen-
Nutrición parenteral
ciales o de micronutrientes, insuficiencia del aclaramiento de
lípidos, hepatopatía y complicaciones óseas.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Las alteraciones hidroelectrolíticas se pueden evitar monitorizando el balance hídrico y los niveles sanguíneos de
los iones: sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. Es importante conocer las pérdidas extraordinarias que tiene el
paciente, no sólo para realizar el balance hídrico, sino también para conocer los electrólitos que se pierden por drenajes, sondas, ostomías, vómitos y heces.
El síndrome de realimentación se produce en pacientes
muy desnutridos, en los cuales la reposición nutricional se
realiza de forma intensiva. La administración de grandes cantidades de glucosa durante la realimentación se asocia a hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. En especial, la hipofosfatemia se caracteriza por inducir alteraciones
hematológicas, neuromusculares, cardíacas y respiratorias.
Además, durante la realimentación se puede originar retención de líquidos, debido al efecto antinatriurético de la insulina. Para evitar la aparición del síndrome de realimentación,
se recomienda comenzar el aporte nutricional con poco volumen y poca glucosa, remplazar las perdidas de fosfato, potasio y magnesio y añadir tiamina al tratamiento.
Hiperglucemia/hipoglucemia
La hiperglucemia es una complicación frecuente en pacientes con nutrición parenteral. Su incidencia depende del
nivel de glucemia considerado como patológico. La aparición de esta complicación es más frecuente en enfermos
diagnosticados previamente de diabetes mellitus o intolerancia hidrocarbonada, en pacientes con un índice de estrés elevado, en situaciones en las cuales el aporte de glucosa en la solución excede los 5 mg/kg/min y en presencia
de fármacos hiperglucemiantes, como corticoides y octreótida. El análisis de la glucemia capilar de forma sistemática
y el aporte de insulina en presencia de hiperglucemia evitan
el riesgo de situación hiperosmolar no cetósica.
La hipoglucemia puede originarse por una interrupción
brusca de la infusión de una solución de nutrición parenteral con alto contenido en glucosa. Si esto ocurre, puede
evitarse disminuyendo el ritmo al finalizar la infusión.
Los trastornos del metabolismo ácido-base son también
frecuentes en pacientes sometidos a nutrición parenteral.
En la mayoría de los casos son secundarios a la enfermedad
de base. Las soluciones de aminoácidos comercializadas
contienen cantidades elevadas de acetato, que puede inducir alcalosis metabólica. Tanto la alcalosis como la acidosis metabólica pueden ser evitadas o corregidas manipulando el contenido de cloro y acetato de la solución de
nutrición parenteral.
Hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia se produce cuando se supera la
capacidad plasmática de aclaramiento lipídico, especial-
CAPÍTULO
7
mente en pacientes en situación crítica. Se puede evitar monitorizando de forma sistemática los niveles de triglicéridos
en sangre y administrando una solución de nutrición parenteral con un aporte de lípidos no superior a 1-1,5 g/kg/día.
Hepatopatía
La elevación de las enzimas hepáticas es una complicación también frecuente. Su incidencia varía según los diferentes estudios. Al inicio se manifiesta como esteatosis o
hígado graso, aunque en estadios más avanzados aparece
colestasis. Generalmente se manifiesta cuando el paciente
lleva más de dos semanas con nutrición parenteral. Suele
revertir cuando se suspende la nutrición parenteral. Sin embargo, la colestasis puede evolucionar a cirrosis y puede dar
lugar a insuficiencia hepática y muerte.
La causa de la hepatopatía secundaria a nutrición parenteral es multifactorial. Se ha sugerido que su origen podría
deberse a un exceso de glucosa o de lípidos administrados
o a un déficit de nutrientes, como colina, taurina, carnitina
y vitamina E, entre otros.
Enfermedad metabólica ósea
La enfermedad metabólica ósea que se observa en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo es también de
origen desconocido. La aparición de la alteración ósea se ha
relacionado con hipercalciuria, metabolismo alterado de la
vitamina D, intoxicación con aluminio y tratamiento con corticoides, principalmente. Se manifiesta clínicamente como
dolor óseo y mayor riesgo de fractura.
n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
La preparación de la nutrición parenteral está centralizada
desde hace varios años en los servicios de farmacia. Las principales ventajas de esta centralización son garantizar condiciones de asepsia en la manipulación de sus componentes y
validar la compatibilidad, estabilidad y adecuación de los requerimientos prescritos. Actualmente existen preparados comerciales de todos los macronutrientes y micronutrientes.
En el servicio de farmacia se transfieren las cantidades
requeridas por cada paciente a una bolsa plástica. En el
mercado existen de diversos tamaños. Las más comunes
son de 3.000 ml para adultos y de 100 y 250 ml para pediatría. El material plástico actualmente utilizado es el etileno
acetato de vinilo (EVA). También existen bolsas multicapa,
que utilizan dos capas EVA y entre ellas una capa de un copolímero, que evita el paso de oxígeno.
El servicio de farmacia debe asegurar que las unidades
nutrientes elaboradas contengan las cantidades pautadas y
estén correctamente rotuladas, sean estériles y libres de pirógenos, sean estables y no presenten precipitados ni otras
partículas en suspensión, no tengan altas concentraciones
de peróxidos y que estas condiciones se mantengan idóneas desde la preparación hasta la administración.
21
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
n Esterilidad y ausencia de pirógenos
Esterilidad
La preparación de la nutrición parenteral se realiza en
áreas de ambiente controlado con cabina de flujo laminar
horizontal clase 100, cumpliendo estrictamente una normativa de trabajo que incluye la manera como hay que preparar la nutrición parenteral y la limpieza del área y la cabina. El proceso de elaboración debe garantizar el
mantenimiento de las condiciones de asepsia en la manipulación, para conseguir la esterilidad de las mezclas de nutrición parenteral. Periódicamente hay que realizar controles
microbiológicos, tanto de la cabina de flujo como de las unidades nutrientes, y/o validar el proceso de preparación.
Pirógenos
Los pirógenos son sustancias que producen reacciones
febriles al administrarse por vía intravenosa. Los controles
de pirógenos incluyen estudios con animales de experimentación, que obviamente no son sistemáticos en un servicio
de farmacia. Al utilizar siempre para la elaboración de la solución de nutrición parenteral productos comerciales, que
ya han tenido que sufrir controles de pirógenos, se supone
que la unidad nutriente preparada con estos productos estará exenta de pirógenos.
n Estabilidad de la emulsión lipídica
Las nutriciones parenterales «todo en uno», también llamadas mezclas terciarias (aminoácidos, glucosa y lípidos en
la misma bolsa), tienen varias ventajas frente a las mezclas
binarias (aminoácidos y glucosa), que suponen una administración separada de los lípidos: necesitan menor manipulación, tanto en la preparación como en la administración, suponen menor gasto de material fungible y de personal, sólo
precisan una bomba de administración y son peor caldo de
cultivo para microorganismos que los lípidos separados.
Además, la supuesta ventaja de la administración separada
de los lípidos no siempre es real, ya que si se utiliza una
misma vía para la administración de los lípidos y del resto de
la nutrición parenteral, los componentes están en contacto
durante su infusión. Esto pude producir también desestabilización de la emulsión.
Los factores que mayor influencia tienen en la estabilidad de la emulsión lipídica son:
22
• pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de
la emulsión.
• Concentración de aminoácidos: los aminoácidos
tienen un efecto protector sobre la emulsión por su
efecto tampón, por situarse en la superficie de la gotícula de grasa aumentando la estabilidad de ésta y
por formar complejos con cationes divalentes reduciendo la actividad de estos iones. Los diferentes
tipos de soluciones de aminoácidos pueden tener dis-
•
•
•
•
•
tintos valores de pH y, por lo tanto, distinto comportamiento.
Concentración de glucosa: si se añade glucosa directamente a la emulsión lipídica se produce un aumento del diámetro de las gotículas de grasa, que
puede llevar a la rotura de la emulsión, posiblemente
relacionado con el pH ácido de las soluciones de glucosa. Sin embargo, las soluciones de glucosa muy
concentradas pueden tener un efecto beneficioso por
su alta viscosidad.
Concentración de electrólitos: al aumentar la carga
electrolítica, fundamentalmente cationes trivalentes
(hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye la
estabilidad de la emulsión, ya que estos iones actúan
de puente entre glóbulos de grasa, facilitando su
unión.
Orden de adición: para minimizar el efecto desestabilizante del pH ácido de la glucosa, se recomienda
mezclar primero los aminoácidos y la glucosa e introducir en último lugar las grasas.
Tipo de lípidos: existen estudios que verifican que las
emulsiones de TCL son menos estables que las que
incluyen TCM o las basadas en el aceite de oliva;
además, se ha observado que concentraciones muy
pequeñas de lípidos también pueden desestabilizar
la emulsión.
Temperatura: temperaturas extremas pueden disminuir la estabilidad.
El proceso de desestabilización comienza con la agregación de partículas o floculación. Este proceso es todavía
reversible por agitación. Estos agregados pueden desplazarse hacia la parte superior por su menor densidad, formando el llamado aspecto cremosos o creaming. Cuando
las gotículas lipídicas agregadas se fusionan para formar
gotas más grandes se produce el proceso de coalescencia,
que ya es irreversible y lleva a la rotura de la emulsión.
Casi todos los estudios de estabilidad de nutrición parenteral «todo en uno» están hechos para adultos. Estos estudios carecen de utilidad en pediatría porque las mezclas
pediátricas de nutrición parenteral tienen características
distintas, que les confieren una menor estabilidad:
• Tienen menor concentración de aminoácidos.
• Tienen mayor concentración de calcio y fosfato.
• Tienen menor concentración de lípidos cuando se
inicia la nutrición parenteral.
• Pueden llevar heparina.
Esta menor estabilidad de las soluciones pediátricas ha
favorecido que, en general, los lípidos se administren separadamente en «Y» con el resto de la nutrición parenteral.
Esta práctica, como se ha indicado anteriormente, también
tiene inconvenientes. Además de precisar mayor número
de conexiones –con la consiguiente manipulación–, la administración en «Y» en la misma luz puede producir problemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Este
riesgo es mayor en los servicios de neonatología, por la
Nutrición parenteral
lenta velocidad de administración y las elevadas temperaturas dentro de las incubadoras.
Se recomienda utilizar en la medida de lo posible mezclas ternarias y utilizar filtros en la administración.
n Precipitados
Precipitación calcio-fosfato
La precipitación de fosfato cálcico ha sido siempre una
de las mayores preocupaciones en la elaboración de las soluciones de nutrición parenteral. Esta precipitación se ve favorecida por los siguientes factores:
• Mayor concentración de calcio y fosfato.
• Aumento del pH de la solución, ya que en estas condiciones se aumenta la forma diácida de fosfato, que
es la más propensa a precipitar como fosfato cálcico.
• Disminución de la concentración de aminoácidos: por
una parte, los aminoácidos pueden formar complejos
con el calcio y el fosfato, haciéndolos menos accesibles; por otra, al actuar como tampón impiden que el
pH aumente.
• Aumento de la temperatura: al aumentar el movimiento, provocado por el ascenso de temperatura,
existen más posibilidades de unión entre los iones
calcio y fosfato.
• Orden de adición: se ha observado experimentalmente que la precipitación es mayor si se adiciona
primero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabe
exactamente la razón.
• Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusión
lenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalización
de la sal.
• Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia más
que otros compuestos, como el gluconato cálcico o
glubionato cálcico, por lo que se recomienda utilizar
estos últimos.
• Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos tienen muy
poca probabilidad de precipitar; si se emplean fosfatos inorgánicos, es mejor el fosfato monoácido que
el diácido.
Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siempre
se cubren las necesidades de los pacientes, sin que exista
riesgo de precipitación. Hay diagramas que permiten conocer las cantidades máximas que se pueden usar según
el pH y la concentración de aminoácidos. Se recomienda
emplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos proclives a precipitar. Sin embargo, con la aparición de los fosfatos orgánicos se ha conseguido añadir a las mezclas de
nutrición parenteral todos los requerimientos de los pacientes, incluidos los de pediatría y neonatología, que con
las sales inorgánicas eran imposibles de alcanzar. Los límites de calcio y fosfato usando sales orgánicas de fósforo son generalmente mayores que las cantidades utilizadas en la práctica clínica, por lo que el riesgo de
CAPÍTULO
7
precipitación es casi nulo. Solamente cuando la concentración de aminoácidos sea muy baja, habría que disminuir los aportes de fosfato. Las sales de fosfato orgánico
estudiadas son glucosa fosfato, fructosa 1,6-difosfato y glicerofosfato. Estos compuestos se encuentran en el cuerpo
humano, por lo que a priori no parece que vayan a tener
problemas de toxicidad o biodisponibilidad. Hay varios estudios que validan estas premisas en animales y seres humanos, tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfato.
En ellos se demuestra que los fosfatos orgánicos son bien
tolerados y eficaces como fuente de fosfato. El único fosfato orgánico comercializado en España hasta la fecha es
el glicerofosfato sódico.
Otros precipitados
Se ha descrito la precipitación de complejos con oligoelementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Por
ello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en
«Y» con la nutrición parenteral ningún medicamento cuya
su estabilidad se desconozca.
n Partículas en suspensión
Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fabricadas por la industria farmacéutica pueden tener pequeñas cantidades de partículas en suspensión. Pero
cuando más partículas se generan es en la manipulación de
ampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en el
servicio de farmacia. Se han observado microscópicamente
partículas de cristal de las ampollas, goma y metal de los
tapones, fibras de algodón provenientes de las gasas con
las que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el paso
de estas partículas al paciente, se pueden filtrar las soluciones de nutrición parenteral, ya sea en el momento de la
preparación o luego, durante la administración.
n Procesos de peroxidación
La importancia que los procesos de peroxidación han alcanzado en los últimos tiempos es debida a que el nivel de
peróxidos se ha relacionado con un incremento de morbilidad, principalmente en niños prematuros. Varios estudios
han mostrado que la formación de peróxidos en soluciones
lipídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no se
protegen de la luz y hasta 60 veces después de 24 horas expuestas a fototerapia.
La formación de peróxidos se puede evitar protegiendo
de la luz el contenedor y los sistemas de administración. Se
ha descrito que la cantidad de peróxidos formados es proporcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados
(AGPI), por lo que se produce mayor peroxidación en las
emulsiones de triglicéridos de cadena larga a base de aceite
de soja que en las de los lípidos estructurados, mezclas
TCM/TCL, o lípidos basados en el aceite de oliva. El a-tocoferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe-
23
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
queñas, pero en concentraciones superiores puede mostrar
un efecto prooxidante.
Existen otros factores que también pueden influir en la
peroxidación, como la concentración de iones, fundamentalmente hierro y cobre; el oxígeno en contacto con la mezcla
de nutrición parenteral, tanto en la propia preparación como
el que pasa a través de la bolsa; la temperatura, importante
en neonatología por el uso de incubadoras, etc.
Para evitar la peroxidación se ha aconsejado almacenar
las bolsas de nutrición parenteral en refrigeración y resguardadas de la luz; proteger la bolsa y el sistema de administración de la luz, especialmente en pediatría; utilizar bolsas
multicapa, sobre todo para largos períodos de almacenaje y
cuando los lípidos se administran separados; usar lípidos
con bajo contenido en AGPI, y administrar las vitaminas con
la nutrición parenteral.
n Degradación de vitaminas
24
Durante mucho tiempo se ha recomendado añadir las
vitaminas al preparado de nutrición parenteral en el momento de la administración o, por lo menos, el mismo día
de la administración, y nunca ponerlas junto con los oligoelementos por problemas de estabilidad, de lo que surgió
la práctica de colocar vitaminas y oligoelementos en días
alternos. Varios trabajos realizados en la década de 1980
mostraban interacciones entre vitaminas y oligoelementos: oxidación de la vitamina C catalizada por el cobre;
degradación de vitaminas como la tiamina con aminoácidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina y
ácido fólico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C
y ácido fólico en nutrición parenteral sin lípidos en bolsas
de PVC, etc.
A partir de mediados de la mencionada década aparecen artículos que ponen de relieve la posibilidad de introducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, incluso varios días antes de la administración. Este cambio
de resultados en los estudios parece ser debido a la modificación de las condiciones: uso de aminoácidos sin bisulfitos, bolsas EVA, fotoprotección, etc. Varios estudios
más recientes no han encontrado diferencias en las concentraciones de ácido ascórbico en nutrición parenteral
con oligoelementos o sin ellos. Es más, se ha visto que la
vitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizan
bolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, que
cuando se usan bolsas multicapa y se añaden oligoelementos. Las vitaminas A y B1 también sufren menos degradación cuando se emplean bolsas multicapa. Otros estudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y K
concluyen que son aceptablemente estables durante 20
días con fotoprotección, sin que influya la presencia de
oligoelementos o lípidos. La degradación de vitamina A es
muy variable en las distintas publicaciones y en algunas
de ellas muy importante, pero la administración en mezclas ternarias y la fotoprotección aumentan considerablemente su estabilidad y parece no existir diferencias entre
introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa
o inmediatamente antes de la administración de la nutrición parenteral.
A la vista de estos datos, la única razón para administrar en la actualidad vitaminas y oligoelementos en días alternos podría ser la disminución del coste de la nutrición
parenteral en pacientes con nutrición parenteral de corta
duración, en los cuales no se ha descrito déficit y no existe
evidencia de que su utilización sea coste-efectiva.
Por lo tanto, se recomienda almacenar y administrar los
preparados de nutrición parental protegidos de la luz, para
impedir la degradación de vitaminas fotosensibles; utilizar
bolsas multicapa y elaborar las soluciones de nutrición parenteral evitando en la medida de lo posible el contacto con
el oxígeno, para prevenir principalmente la oxidación de la
vitamina C; finalmente, preparar las soluciones de nutrición
parenteral «todo en uno», siempre que sean estables, a fin
de disminuir la degradación de la vitamina A.
n ADMINISTRACIÓN
Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarse
en refrigeración hasta el momento de la administración,
con objeto de limitar la desestabilización, especialmente
de la emulsión, y las interacciones entre nutrientes, así
como la peroxidación lipídica. Nunca deben congelarse, ya
que esto desestabilizaría la emulsión lipídica.
n Técnicas asépticas para el cuidado
del catéter
Aunque la infección puede originarse desde varias localizaciones, la puerta principal de contaminación es la
zona de inserción y las conexiones del catéter. Está demostrado que la experiencia del personal sanitario en la
colocación, así como el seguimiento estricto de las
medidas de asepsia tanto en la colocación como en la manipulación y el cuidado del catéter disminuye el riesgo de
infección. Por ello, es muy importante desarrollar protocolos estrictos con respecto a la inserción, manipulación
y retirada del catéter, así como es necesario establecer
las pautas de actuación ante la sospecha de infección
asociada a catéter. Además, esta zona se debe curar cada
24-48 horas y siempre que el apósito esté sucio, húmedo,
despegado o haya perdido su oclusión. En caso de dolor
y/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspeccionar el punto de inserción. El uso de apósitos transparentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si se
utiliza este tipo de apósito, se recomienda que éste se
cambie cada 4-5 días. En general, se recomienda que los
sistemas de infusión y las llaves de 2 y 3 pasos se cambien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para infundir lípidos (nutrición parenteral, propofol), que se cambiarán cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangre
o derivados, que se cambiarán al finalizar la infusión. Se
debe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambio
del apósito.
Nutrición parenteral
n Forma de administración
Para administrar la nutrición parenteral se requiere un
abordaje venoso adecuado. Si la osmolaridad de la solución
es alta, se necesita un acceso venoso central de calibre
grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si la osmolaridad es inferior a 900 mOsm/l, bastará con disponer
de un acceso venoso periférico. Independientemente del acceso venoso disponible, se recomienda siempre la utilización de bombas de perfusión, para asegurar una velocidad
de administración constante.
La nutrición parenteral se puede administrar durante 24
horas o de forma cíclica durante 8-16 horas. Esta última
tiene la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones hepáticas. Además, es la forma de elección en pacientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutrición
parenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al paciente durante el día. Después de terminada la infusión cíclica, la vía debe heparinizarse, manteniendo la luz del catéter con heparina sódica durante el tiempo que no se
infunda la solución de nutrición parenteral. Sin embargo, la
administración continua también presenta varias ventajas.
Por un lado, el sistema de infusión únicamente se manipula
una vez al día, por lo que el riesgo de infección es menor.
Por otro, este tipo de administración no requiere heparinizar
la vía, evitando así los efectos adversos de este fármaco.
Por último, si se incluyen fármacos en la solución, éstos se
administrarán preferentemente de forma continua en la mayoría de los casos. Sin embargo, en muchos fármacos no se
recomienda la forma de administración continua, pues tiene
la desventaja de presentar mayor riesgo de complicaciones
hepáticas.
n Compatibilidad de medicamentos en «Y»
con la nutrición parenteral
Los pacientes con nutrición parenteral requieren habitualmente la administración concomitante de fármacos. La
administración de medicamentos por la misma vía que se
utiliza para la nutrición parenteral no debería ser nunca una
práctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen limitación de accesos venosos, lo que obliga a utilizar una
misma vía para ambas preparaciones. Para que un fármaco
se pueda administrar en «Y» con la nutrición parenteral
debe ser estable en contacto con ésta y no producir precipitados ni rotura de la emulsión. Si esto no se cumple o no
existen estudios suficientes, se debe administrar por otra
vía y, si ello no es posible, se debe interrumpir la infusión de
la nutrición parenteral mientras se administra el fármaco.
n Fotoprotección
Es aconsejable administrar la bolsa de nutrición parenteral protegida de la luz. Aunque las bolsas multicapa tienen
cierta fotoprotección, ésta no es total. Por ello, con bolsas
tanto multicapa como unicapa se recomienda utilizar bolsas
CAPÍTULO
7
fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido y
la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante
toda la administración de la solución de nutrición parenteral.
En pediatría, fundamentalmente en neonatología, está recomendada la protección de la luz de los sistemas de administración. Existen sistemas con sustancias fotoprotectoras
comercializados para este fin.
n Uso de filtros
Según la bibliografía, gotículas de grasa o partículas mayores de 6 mm podrían originar una embolia pulmonar. Estas
partículas se pueden producir durante la elaboración de la
solución de nutrición parenteral. Las causas más frecuentes
son la precipitación de fosfato cálcico y la formación de glóbulos de mayor tamaño por procesos de coalescencia.
Hace unos años se publicó un informe de alerta de la FDA
por la aparición de 2 casos de muerte y, por lo menos, otros
2 casos de distrés respiratorio, debidos a la infusión de mezclas ternarias que pudieron contener precipitados de fosfato
cálcico. Las autopsias de estos pacientes revelaron embolia
pulmonar microvascular difusa, encontrándose precipitados
de fosfato cálcico. Actualmente, la FDA recomienda el uso
de filtros en todas las bolsas de nutrición parenteral, para
evitar estos problemas. Los filtros de 0,22 mm se utilizan
cuando la nutrición parenteral no lleva lípidos; y en nutrición
parenteral «todo en uno» deben emplearse los filtros de
1,2 mm para que permitan pasar las micelas de grasa.
Varios estudios han demostrado que los preparados de
nutrición parenteral, así como otras soluciones intravenosas, contienen numerosas partículas producidas en la elaboración hospitalaria de la emulsión o provenientes de las
soluciones utilizadas. Estas partículas se han encontrado en
capilares pulmonares en autopsias de pacientes que estuvieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos durante largos períodos de tiempo, por lo que habían recibido
grandes cantidades de terapia intravenosa.
Se ha visto que el uso de filtros disminuye la incidencia
de flebitis y aumenta la vida de la vía periférica. Parece que
esto es debido a que los filtros evitan el efecto negativo
sobre las vías de la gran carga de micropartículas que contiene la solución de nutrición parenteral. Hay estudios que
evidencian una menor incidencia de flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona en la solución de nutrición
parenteral. La adición de heparina a las mezclas de nutrición parenteral con lípidos puede generar problemas por
desestabilizar la emulsión lipídica. Se ha observado que la
utilización de filtros tiene el mismo efecto beneficioso que
la hidrocortisona y la heparina.
A la vista de la bibliografía, parece recomendable usar filtros en todas las mezclas de nutrición parenteral. Si esto no
es posible por el incremento económico que supone, se debería plantear en los casos de mayor riesgo:
• Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya que son
más proclives a precipitar.
25
TOMO
IV
NUTRICIÓN CLÍNICA
• En preparados de nutrición parenteral cuya estabilidad no esté validada: dada la variabilidad de las mezclas y la falta de medios técnicos, es difícil conocer la
estabilidad de estas mezclas de nutrientes.
• En pacientes pediátricos, sobre todo en neonatología:
estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeño
calibre de sus vasos, parecen a priori candidatos para
utilizar filtros. Por otra parte, las soluciones de nutrición parenteral pediátricas son las que mayor cantidad de partículas contienen, debido a que general-
mente casi todos los componentes se tienen que
cargar con jeringa desde ampollas o viales.
• En nutrición parenteral domiciliaria, en la que el uso
de filtros de 1,2 mm podría reducir el riesgo de acumulación anormal de partículas en los pulmones, aunque
no se han descrito efectos adversos en estos pacientes.
• En pacientes de cuidados intensivos. Se han encontrado cúmulos de partículas en microtrombos en autopsias de pacientes con SDRA.
Ë RESUMEN
u La nutrición parenteral está indicada en pacientes que
no pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempre
que sea posible se debe utilizar la nutrición enteral a
través del tubo digestivo, por ser más fácil de usar, más
fisiológica, más barata, por impedir la atrofia intestinal
secundaria al reposo intestinal y presentar menos complicaciones que la nutrición parenteral. Por ello, este
tipo de nutrición se recomienda en aquellos casos en
los cuales la nutrición enteral esté contraindicada.
u La nutrición parenteral puede administrarse por vía periférica o central, siendo esta última la más utilizada en
la clínica. La nutrición parenteral no está exenta de
riesgos, ya que su administración, tanto en defecto
como en exceso, puede conducir a complicaciones; por
ello, su prescripción, preparación y administración
deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su elaboración se utilizan soluciones estériles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas,
electrólitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado
español hay una gran variedad de soluciones de aminoácidos para utilizar según la edad y la enfermedad del
paciente. Sin embargo, todavía se requieren más estudios para conocer el aminograma ideal de estas soluciones. Hay cada vez más investigaciones en el campo
de los lípidos, lo que ha ido unido a un aumento de
emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan
también más estudios para averiguar los requerimientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-
£ BIBLIOGRAFÍA
26
ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of enteral and parenteral nutrition in adult
and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (suppl 1): 1SA-138SA.
Guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
Aunque de forma muy concisa, son de gran interés por ser recomendaciones de amplio consenso. Incluye requerimientos de calorías, macronutrientes y micronutrientes.
Consenso Español sobre Preparación de Mezclas Nutrientes Parenterales 2008. Grupo de trabajo de farmacia de la SENPE y de
nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraordinario 1):
81-107.
Incluye información y recomendaciones sobre el tipo de bolsa, técnicas de llenado, estabilidad de la emulsión lipídica, precipitación
calcio-fosfato, peroxidación, degradación de vitaminas, orden de adición y control de calidad, entre otras. También contiene tablas actua-
cientes con nutrición parenteral. Además, la administración de la nutrición parenteral puede tener complicaciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hay
que saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es también fundamental llevar a cabo una correcta monitorización del paciente.
u La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras de
flujo laminar horizontal siguiendo una estricta normativa, realizando los controles adecuados para garantizar
su esterilidad, estabilidad y período de validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmente
en pediatría, para poder alcanzar los requerimientos de
los pacientes; adición diaria de vitaminas y oligoelementos, para prevenir posible déficit de alguno de ellos;
y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección,
para minimizar la degradación de vitaminas y la formación de peróxidos.
u Durante la administración de la nutrición parenteral se
debe seguir una estricta normativa de manejo de catéteres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral,
evitar la administración en «Y» de medicamentos si no
existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de
1,2 m para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 m
para nutrición parenteral sin lípidos, a fin de evitar la
administración de precipitados y gotículas lipídicas de
mayor tamaño.
lizadas sobre compatibilidad de fármacos con nutrición parenteral,
tanto cuando se incluyen en la bolsa como cuando se administran en
«Y».
Estandarización del soporte nutricional especializado. Grupo de
trabajo de nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraordinario 1): 1-80.
Define las actuaciones del farmacéutico relacionadas con los distintos
aspectos de la nutrición artificial, entre ellos, la formulación y elaboración, describiendo las características y los controles de las áreas
limpias y las cabinas para la preparación de nutrición parenteral.
GARCÍA DE LORENZO A, AYÚCAR A, SAGALÉS M, ZARAZAGA A. II mesa de
trabajo BAXTER-SENPE: Nutrición parenteral periférica. Nutr
Hosp 2007; 22: 213-16.
Se revisa la evidencia científica disponible sobre el uso de nutrición
parenteral periférica de forma práctica.
GOMIS P, FERNÁNDEZ-SHAW C, MORENO JM. Encuesta sobre protocolos
de elaboración de nutrición parenteral pediátrica y revisión de
la idoneidad de los componentes. Farm Hosp 2002; 26: 163-70.
Nutrición parenteral
Además de los resultados de una encuesta nacional sobre la preparación de nutrición parenteral en pediatría, en este artículo se revisan
los distintos aspectos de la elaboración de preparados de nutrición
parenteral acerca de los cuales existe más controversia, intentando
aportar claridad.
GOMIS P, GÓMEZ L, MARTÍNEZ C, y cols. Documento de consenso
SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr
Hosp 2007; 22: 710-19.
La publicación en papel es un resumen del documento completo que
puede encontrarse en la Web de la revista Nutrición Hospitalaria
(Anexo I): http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf. El documento incluye información y recomendaciones
sobre cuándo está indicada una nutrición parenteral en el paciente
pediátrico, cuáles son sus requerimientos, las vías de acceso y cómo
se debe administrar la nutrición parenteral, la monitorización y las
modificaciones necesarias en situaciones especiales. También trata
sobre los componentes de la nutrición parenteral, su prescripción,
estandarización y preparación.
SITIOS WEB DE INTERÉS
CAPÍTULO
7
National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for
Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: 49-66.
Guía de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
sobre la preparación de nutrición parenteral. Incluye recomendaciones sobre etiquetado, requerimientos, estabilidad y compatibilidad
de los preparados de nutrición parenteral, control de calidad y uso
de filtros.
VÁZQUEZ C, SANTOS-RUIZ MA. Vademécum de nutrición artificial. Madrid: Grafinat, 2000.
Incluye todos los productos de nutrición parenteral y enteral comercializados en España.. Su actualización periódica hace que sea un importante medio de consulta para conocer los productos que existen
en el mercado o para hacer estudios comparativos. Los productos de
nutrición parenteral se presentan en tablas comparativas. Al final se
presentan diversos índices (alfabético, por grupo terapéutico y por
laboratorios).
8
n American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: http://www.nutritioncare.org
n Baxter: http://www.nutriforum.com
n European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org
n Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: http://www.sefh.es
n Sociedad Española de Nutritición Parenteral y Enteral: http://www.senpe.com
27