+ INDICACIONES CHEQUEO MEDICO COMPLETO HOMBRE •PRESENTARSE CON UN AYUNO DE 12 HORAS (su cena debera ser sin grasa ni carne , de preferencia fruta , verdura , pan blanco) •TRAER LA PRIMER ORINA DE LA MAÑANA (de una hora de recabada, si no proporcionarla en nuestras instalaciones. •TRAER MUESTRA DE EXCREMENTO. (puede ser de un día antes, se guarda en el refrigerador ). •VENIR CON ROPA COMODA Y ZAPATOS TENIS (NO SANDALIAS) (para su prueba de esfuerzo) •SI SE HA PRACTICADO ALGUN EXAMEN DE UN AÑO A LA FECHA, FAVOR DE TRAER RESULTADOS. (laboratorio, RX, imagen , etc) •SI EN ESTE MOMENTO ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO HIPERTENSIVO, NO SUSPENDERLO. •SI SE ENCUENTRA BAJO OTRO TRATAMIENTO MEDICO DIFERENTE AL ANTERIOR SUSPENDERLO SOLO POR INDICACION MEDICA •SI SE HA PRACTICADO CHEQUEO MEDICO HACE UN AÑO TRAER SUS RESULTADOS (sólo en caso de haberlo practicado en otra institución , RIO conserva su expediente médico) •ES IMPORTANTE CONTESTAR SU CUESTIONARIO ANTES DE SUS REVISION RECUERDEN QUE SUS RESPUESTAS AYUDARAN DIAGNOSTICO (de preferencia paginas 1 a la 7). A UNA MEJOR **** HOMBRES (favor de rasurar su pecho si cuenta con demasiado vello, ya que obstruye los diodos que transmiten el resultado del estudio de ELECTROCARDIOGRAMA Y/O PRUEBA DE ESFUERZO) **** HOMBRES MAYORES DE 40 AÑOS. Para la practica de Ecosonograma prostatico transrectal( se indicara el procedimiento al presentarse en nuestras instalaciones). No traer nada metálico en la ropa ♦LE SUPLICAMOS LLEGAR A SU HORA CITADA, YA QUE SUS ESTUDIOS SE PROGRAMAN EN CADA AREA . PARA CUALQUIER ACLARACION FAVOR DE COMUNICARSE AL DEPARTAMENTO DE CHEQUEO MEDIO O EN TELERMAKETING CHEQUEOS MEDICOS RER-02-A Fecha de examen EVALUACION MEDICA DIAGNOSTICA Peso/Estatura Nombre completo Fecha de nacimiento (día/mes/año) Edad años Lugar de nacimiento Sexo/Estado Civil Domicilio , C.P. , población Telefóno particular Ocupación actual Compañía donde labora Firma RER-02-A ESTOS SON LOS ESTUDIOS QUE INCLUYE SU EVALUACION. (O los que especifique según el chequeo médico de su empresa) HOMBRES Evaluación médica. Historia clínica completa. Exploración general. Revisión oftalmológica. Revisión cardiovascular. Examen de próstata (Mayor de 40 años) Indice de masa corporal. Estudios de imagenología. Radiografía Pa de tórax. Radiografía ap y lateral de columna lumbar (de 35-40 años) Ecosonograma abdominal. Ecosonograma prostático (Mayor de 40 años) Electrocardiograma Prueba de esfuerzo (de 35-40 años) Espirometría Estudios de laboratorio. Biometría hemática. Química sanguínea ( glucosa, urea,creatinina , ácido úrico). Perfil médico de 24 determinaciones incluye: Perfil hepático (bilurrubina totales, fosfatasa alcalina, proteínas totales con relación A/G, deshidrogenasa láctica, gammaglutamiltranspeptidasa, TGO, TGP). Colesterol total. Triglicéridos. Colesterol de alta densidad. Colesterol de baja densidad. Electrolitos. Grupo sanguíneo y Rh. Titulación de anticuerpos contra VIH 1 y 2. V.D.R.L. Antígeno prostático específico (Mayor de 30 años) Examen general de orina. Coprológico y coproparasitoscópico. Desea Usted excluir alguno de los exámenes arriba mencionados. SI NO CUAL______________________________________________________ Usted está de acuerdo en realizarse la prueba para determinación de anticuerpos contra VIH 1 y 2. (SIDA) SI NO FIRMA CONFORMIDAD__________________________________________________ RER-02-A AUTORIZACION PARA REVISION MEDICA DIAGNOSTICA. GUADALAJARA, JAL DIA MES AÑO AUTORIZO A RIO CENTRO DE DIAGNOSTICO MEDICO, PARA QUE ME SEA PRACTICADO. CHEQUEO MEDICO SI NO CHEQUEO PROSTATICO SI NO CHEQUEO GINECOLOGICO SI NO CHEQUEO FORMULADO POR MI EMPRESA SI NO TOMA DE MAMOGRAFIA (En caso de ser menor de 40 años)SI NO REALIZACION DE PRUEBA DE ESFUERZO SI NO EN CASO DE ALGUN ESTUDIO CONTRASTADO SI NO CON EL INTERNISTA DE RIO DIRIGIR LOS RESULTADOS AL DR: ----------------------------------------------------------------SI REQUIERO MAS ESTUDIOS SOLICITO: A) SOLO CON MI AUTORIZACION B) SOLICITEN AUTORIZACION A MI EMPRESA SI SI NO NO SI SI SI NO NO NO PARA ENTREGA DE RESULTADOS: A) A MI PERSONALMENTE B) COMO MI EMPRESA LO AUTORICE C) A QUIEN AUTORICE EN CASO DE ALGUN RESULTADO GRAVE, DEBERA INFORMARSE: A) A MI PERSONALMENTE B) A QUIEN YO SOLICITE SI SI NO NO NOMBRE Y FIRMA------------------------------------------------------------------------------------------RER-02-A ) CUESTIONARIO MEDICO. A) Sus padres , hermanos o familia cercana, padecen o han padecido de: 1.- Alguna enfermedad del corazón 2.- Cáncer 3.- Diabetes 4.- Presión arterial alta 5.- Trastornos nerviosos (en la actualidad) 6.- Gota 7.- Tiroides EXPLORE HABITOS (en la actualidad) Ingiere bebidas alcohólicas Fuma Practica deportes SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Cantidad Cantidad Cantidad En caso de cualquier respuesta afirmativa, dar amplios datos sobre fecha, cuadros clínicos , estudios laboratorio y gabinete , diagnóstico , tratamiento, evolución y nombre de Institución , nombre del Médico tratante B) Padece o ha padecido de: 1.- Algún dolor en el corazón 2.- Dolor en el pecho o tórax 3.- Infarto en el corazón 4.- Alguna enfermedad del corazón 5.- Enfermedad de la circulación 6.- Presión arterial alta 7.- Bronquitis crónica 8.- Asma 9.- Ulcera de estómago 10 Ulcera de duodeno 11.Enfermedad del hígado 12.Enfermedad de la vesícula biliar 13.Enfermedad del colon y el recto 14.Enfermedad de los riñones 15.Enfermedad de la próstata 16.Enfermedad de la vejiga 17.Diabetes 18.Cáncer 19.Convulsiones o perdida del conocimiento 20.Paralisis 21.Trastornos nerviosos 22.Huesos y articulaciones 23.Otra enfermedad 24.Caries 25.Falta de dientes 26.Agruras 27.Gastritis 28.Colitis 29.Estreñimiento 30.Diarrea SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO RER-02-A CONTESTE ADECUADAMENTE TIENE ALGUN DEFECTO VISUAL USA LENTES SI NO DESCRIBA TIENE ALGUN DEFECTO AUDITIVO SI NO DESCRIBA HA SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 02 AÑOS. SI NO DESCRIBA UTILIZA ACTUALMENTE ALGUN MEDICAMENTO O TRATAMIENTO. SI NO DESCRIBA SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD INFECCIOSA SI NO DESCRIBA HA RECIBIDO ALGUNA TRANSFUSION SI NO DESCRIBA ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO U OTRA SUSTANCIA. SI NO DESCRIBA NO DESCRIBA FRACTURAS SI CONOCE SU GRUPO SANGUINEO TIPO SANGUINEO CIRUGIAS SI NO DESCRIBA RER-02-A ESCALA INTERNACIONAL DE EVALUACION DE SINTOMAS PROSTATICOS (IPSS)* 1.-Durante el último mes ¿cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga después de orinar? Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad 1 en 5 de las veces 1 2 Casi la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces 3 Casi siempre 4 5 2.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en menos de 02 horas después de la última vez que orino ? Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad 1 en 5 de las veces 1 2 Casi la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces 3 Casi siempre 4 5 3.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha notado que empezando a orinar el chorro se detiene y vuelve a empezar? 4Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad 1 en 5 de las veces 1 2 Casi la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces 3 Casi siempre 4 5 4.- Durante el último mes ¿ cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar sin fuerzas? Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad 1 en 5 de las veces 1 2 Casi la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces 3 Casi siempre 4 5 5.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha notado que orina sin fuerza ? Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad 1 en 5 de las veces 1 2 Casi la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces 3 Casi siempre 4 5 6.- Durante el último mes ¿cuántas veces ha tenido que esforzarse para comenzar a orinar? Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad 1 en 5 de las veces 1 2 Casi la mitad de las veces Mas de la mitad de las veces 3 Casi siempre 4 5 7.- Durante el último mes ¿ cuántas veces ha tenido que levantarse a orinar entre la hora de acostarse y despertar? Ninguna 0 Menos de Menos de la mitad Casi la mitad Mas de la mitad Casi 1 en 5 de las veces de las veces de las veces siempre 1 2 3 4 5 Puntación total síntomas prostáticos : I-PSS** = (0-35) (la suma de los números marcados para las siete preguntas) Calidad de vida Si usted tuviera que vivir toda la vida orinando en la forma que lo hace hasta ahora (como se sentiría) Encantado 1 Complacido Satisfecho 2 3 Insatisfecho 4 Descontento 5 Terrible 6 RER-02-A CONTESTE ADECUADAMENTE VALORACION INMUNOLOGICA. 1.- ¿ Le han aplicado en alguna ocasión una vacuna? ________________________________________________________________ 2.- ¿ Ha recibido ultimamente alguna vacuna? ________________________________________________________________ 3.- ¿ Cuándo fue la última vez que fue vacunado? ________________________________________________________________ 4.- ¿ Cuáles vacunas le han aplicado? ________________________________________________________________ Esquema de inmunización del adulto. Gripa/Influenza. Neuomonía. Hepatitis A y B. Tetanos y Difteria. DPT (Difteria , tosferina y tetanos). Tifoidea. Triple viral (sarampión , paperas y tetanos). H. influenza tipo B. Varicela RER-02-A EXAMEN FISICO TA___________FC PULSO________% GRASA_____________ PESO___________TALLA________________IMC ____% M MUSCULAR APARIENCIA GENERAL: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EXAMEN DE CRANEO: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ OJOS Y EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ OIDOS (Tumoraciones, tímpanos , conducto auditivo externo, agudeza auditiva, conducción aérea, conducción ósea y lateralización) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ CUELLO ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ TORAX Y AREA CARDIACA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ABDOMEN Y AREA RENAL ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ RER-02-A GENITALES ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EXAMEN RECTAL ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EXAMEN NEUROLOGICO Y EXTREMIDADES ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ COMENTARIOS ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ DICTAMEN ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ RECOMENDACIONES: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EXAMINO ______________________ RER-02-A