sindrome de vena cava superior - Hospital Universitario Cruces

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Mujer de 23 años, sin antecedentes M-Q.
Clínica de > 2 meses:
 Disnea progresiva hasta ser de mínimos
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esfuerzos.
Dolor torácico izdo. pleurítico.
Ortopnea.
1 episodio de síncope.
Últimos días edema facial y en EESS
NIEGA sd. general, fiebre, sudoración, prurito…
URGENCIAS
 RX torax
 Doppler venoso local: negativo para trombosis
 Clexane™ profiláctico
PLANTA
 Corticoides i.v./Oxigenoterapia
 TAC Body Urgente
 ECOCARDIO Urgente D/ Taponamiento
 Toracocentesis diagnóstica (IF)
 PBA por ECO (AP/IF) //TROMBOSIS YUGULAR BILATERAL → AC Clexane™ SPL
 Rx INTERVENCIONISTA desestima Stent/fibrinolisis
 Traslado a UCI
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→ Heparina Na iv + Dexametasona 40 mg i.v./día
Doppler venoso trombosis de ambas yugulares y subclavias.
2ª PBA por ECO (AP/IF) → LNH-B cel. grande difuso alto grado
TAC/PET: SUV > 20 // BMO
QT R-Mega-CHOP.
Pendiente de estudio de hipercoagulabilidad.
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Descrito 1757 (Dr. Hunter) en aneurisma sacular
aórtico. Infecciones Lúes, TBC.
“Conjunto de signos y síntomas por obstrucción
parcial o total del flujo de la vena cava superior
hacia la aurícula drcha.”
Vena Cava Superior aporta 1/3 de la sangre al corazón.
Aumento de presión: normal 2-8→20-40 mmHg
Causas:
 Compresión extrínseca→ TUMOR (± trombosis asociada)
 Trombosis intrínseca→ CATÉTER
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90% neoplásicas (hace 25 años).
Últimos años ↑trombosis asociada a catéter (RVSC,
otros).
Clínica.
“Signo de Botermann: empeora al elevar los
brazos encima de la cabeza”
 RX de tórax
 TAC torácico //estadiaje
 RMN (alergia a contraste iodado)
 TAC-PET
 Flebografía, sobre todo en caso de trombosis
asociada a catéter:
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 Confirmación
 Implantación de catéter fenestrado para infundir
fibrinolíticos.
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YA NO SE CONSIDERA UNA EMERGENCIA
MEDICO-ONCOLÓGICA:
 NO esta justificado el TTO. URGENTE (RTP) SIN
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO, salvo “in
extremis”
 2 de las causas fundamentales como el CA
microcítico de pulmón y el LNH son tratables y
potencialmente curables (QT).
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Reposo en cama a 30-45º para disminuir la
presión hidrostática y el edema
Oxigenoterapia
Corticoides (metil-prednisolona
/dexametasona):
 Si es por LNH (linfolíticos/antiinflamatorios), timoma.
 Otro tipo de tumor, reduce edema perilesional.
 RTP
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Diuréticos: controvertidos, el edema es por
causa local.
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Stents
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Quimioterapia
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Radioterapia
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Fibrinolisis
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Cirugía
Estructuras metálicas auto-expandibles que
insertados en la VCS dilatan su luz.
 Muy útil en casos de mayor gravedad: alivio
sintomático precoz y NO INTERFIEREN en
diagnóstico histológico.
 Útil en trombosis por catéter.
 Angioplastia (NO es EFECTIVA)
 Si recurre SVCS:
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 Trombosis stent → Trombolisis/AC
 Crecimiento Tumoral → colocar segundo Stent.
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CA pulmón microcítico: PQT (cisplatino
/etoposido) x 6 asociada o no a RTP:
 Enfermedad limitada: 80% RO, 50% RC
 Enfermedad diseminada: RC 15-25%
 15% enfermedad limitada NO tienen enfermedad
a los 2 años, 10% sobrevive a los 5 años.
 Curvas de supervivencia no son peores si tienen
SVCS.
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LNH: 80% RC, RTP si “Bulky” (>1/3 diámetro
tórax// > 10cm) consolidar conTASPE
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Antes (emergencia) se daba RTP sin
diagnóstico AP.
CA pulmón NO microcítico:
 Resolución SVCS 63% a las 2 wk
 Mejoría sintomática se inicia a partir de 72 horas
 Dosis total de 5000-6000 cGy:
▪ Fraccionamiento convencional (180-200 cGy/día)
▪ Dosis altas al inicio y posterior tto convencional.
 Campo: tumor, mediastino, hilios,
supraclaviculares.
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Estreptocinasa o Uroquinasa.
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Especialmente eficacaz en caso de trombosis
en portadores de catéter.
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Anticoagular después de fibrinolisis.
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Anticoagular tras stent.
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Emergencia: estridor, afectación SNC, ↓
gasto cardiaco → Stent y/o RTP (1B)
CORTICOIDES (si RTP) por efecto rebote.
SCLC/LNH → QT (1B)//Stent
NSCLC → Stent//RTP//QT (2C)
Recurrencia SVCS tumor → Stent (2B)
Stent → anticoagulación de baja intensidad (1
mg de warfarina/día) o AAS/clopidogrel (2C)
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Sospecha clínica.
RX tórax/TAC TORACICO (Urgencias)
 Si es portador de catéter → Trombosis
▪ RX intervencionista (fibrinolisis/AC) → UCI
▪ Retirada de catéter
 Si es por un Tumor →
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Medidas generales
Corticoides (Dexa)
Valorar Stent (RX intervencionista)
Diagnóstico AP (PBA…) QT/RTP
RTP “in extremis”
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Uptodate 19.1
NEJM 2007; 356:1862-9
Med Clin (Barc) 2009;132:195-9
Hematol Oncol Clin N Am 2010;24:501-13
Medicine 2006; 85:32-47
Medicine 2009;10:1707-9
Angiology 2011;62:248-252
Thorax 2009;64:174-8
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