(Sello y Firma) FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE SAN MARTIN DE PORRES Municipalidad de: CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN Nº de Expediente: Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: 1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: RESOL. DE SUB GERENCIA N° XXX-2013-SGOP-GDU/MDSMP TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIÓN: AMPLIACIÓN VIVIENDA MULTIFAMILIAR USO APROBADO: 1.2 DE LA OBRA RDM ----- ALTURA: X SIN VARIACIONES CON VARIACIONES 30/08/2012 Fecha de culminación de la obra, según documento que registre su ejecución Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI X NO (*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y según lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento de Habilitación Urbana y Edificaciones - D.S. N° 024-2008-VIVIENDA 1.3 DEL INMUEBLE: LIMA LIMA Departamento SAN MARTIN DE PORRES Provincia COVISEM LOS ALISOS Urbanización / A.H. / Otro 168.00 Área Total (m2.) Distrito Mz Lote Sub Lote 8.00 21.00 Por el frente (m) Por la izquierda (m) 286 Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº 8.00 Int. 21.00 Por el fondo (m) Por la derecha (m) LIMA Inscrito en el Registro de Predios de N° Código de Predio XXXXXXXXXX o en: Asiento Fojas Tomo Ficha 2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: 2.1 PERSONA NATURAL: Partida Electrónica (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090) PÉREZ PÉREZ Apellido Paterno JUAN Apellido Materno Nombres XXXXXXXXX DNI / CE Domicilio LIMA LIMA Departamento SAN MARTIN DE PORRES Provincia Distrito COVISEM Urbanización /A.H. / Otro LOS ALISOS Mz Lote Sub Lote XXX Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Estado Civil Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a) Del (la) Cónyuge ROJAS Apellido Paterno XXXXXXXXXXX DNI / CE ROJAS DE PEREZ Apellido Materno MARIA Nombres Int. FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090) Razón Social o Denominación RUC Domicilio Departamento Provincia Urbanización /A.H. / Otro Mz Distrito Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: Apellido Paterno Nº PERSONA NATURAL Int. PERSONA JURÍDICA Apellido Materno Nombres DNI / CE Domicilio Departamento Distrito Provincia Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Poder inscrito en: Nº o en: Asiento Fojas Registro de Mandatos Tomo Ficha Registro Mercantil 3. PROFESIONAL RESPONSABLE: Oficina Registral de: RESPONSABLE OBRA VELAZCO Arquitecto X LESLIE CARMEN Apellido Materno XXXXXXX Partida Electrónica 6975469754FUE Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 6) CONSTATADOR HERRERA Apellido Paterno Int. 49061744 Nombres Ingeniero Civil X XXXXX DNI / CE Registro CAP/CIP Teléfono Celular Correo Electrónico Domicilio LIMA LIMA Departamento SAN GERMAN Urbanización / A.H. / Otro SAN MARTIN DE PORRES Provincia Distrito CARLOS CABRERA Mz Lote Sub Lote XXX Av. / Jr. / Calle / Pasaje 4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA: RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº: OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad Nº Int. FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 6) 5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: 5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN: RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE. La edificación cuenta con 03 pisos, que tienen la siguiente distribución: 1er Piso (139.84 m2) – Unidad N° 01 (NPT. + 0.15m), cuenta con Declaratoria de Fábrica, inscrita en Registros Público y tiene: 02 Estacionamientos, SalaComedor, SS.HH. de Visita, Cocina, Estudio, Dormitorio Principal con SS.HH. y Dormitorio Simple. Cuenta con 02 escaleras, la principal que conecta al Segundo Nivel y se encuentra al ingreso del predio, y la secundaria ubicada en la parte posterior del inmueble y lleva solo a 01 dormitorio ubicado en el segundo piso, que también pertenece a la Unidad N° 01. 2do Piso: (149.11 m2) – Unidad N° 02 y N° 03 (NPT. + 2.80m), también cuenta con Declaratoria de Fábrica, inscrita en Registros Públicos y tiene: Unidad N° 02 (izquierda entrando) Sala-Comedor, SS.HH de Visita, Cocina, 02 Dormitorios y SS.HH. principal. Cabe mencionar que en esta unidad se modificó la ubicación de la escalera que conecta al Tercer Nivel, dejando un pasaje interno de circulación. Unidad N° 03 (derecha entrando) Cocina, SalaComedor, SS.HH. y 01 Dormitorio. 3er Piso: (149.11 m2) Piso sin Declaratoria de Fábrica (NPT. + 5.45m), y motivo de la presente Regularización, cuenta con 02 Unidades. La unidad de la izquierda entrando tiene: Cocina-Lavandería, Sala y Comedor de Diario, SS.HH. de Visita, 03 Dormitorios y SS.HH. Principal. La Unidad de la derecha entrando tiene: Cocina-Lavandería, Sala y Comedor de Diario, 02 Dormitorios y SS.HH. de Visita, Dormitorio Principal con SS.HH. FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 4 de 6) 1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE. 2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL. FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 5 de 6) 5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.) PÍSOS Y/O NIVELES Existente (Según Memoria Descriptiva) Demolición (m2.) Nueva (m2.) (m2.) SUB-TOTAL Amp. /Rem. (m2.) (m2.) 1º PISO 149.84 m2 -------------- 149.84 m2 2º PISO 149.115 m2 -------------- 149.115 m2 -------------- m2 3º PISO 149.11 149.11 m2 Pisos Superiores (*) 298.955 m2 ÁREA TECHADA PARCIAL 149.11 m2 448.065 m2 ÁREA TECHADA TOTAL (*) Área acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Múltiple 5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS: PARTIDAS ESPECIFICACIONES MUROS Y ESTRUCTURAS Placas de Concreto (e=10 a 15 cm), albañilería armada, ladrillo o similar con columna y vigas de amarre de concreto armado COLUMNAS VALOR POR M2. S/. 187.39 C S/. 138.23 Parquet de 2da., loseta veneciana 30x30 cm., lajas de cemento con canto rodado. E S/. 52.81 Madera corriente con marcos en puertas y ventanas de pvc o madera corriente. G S/. 23.76 REVESTIMIENTOS Tarrajeo frotachado y/o yeso moldurado, pintura lavable. F S/. 51.66 BAÑOS Baño con mayólica blanca parcial. E S/. 13.79 Agua fría, agua caliente, corriente trifásica, teléfono, gas natural. D S/. 71.26 TECHOS Aligerado o losas de concreto armado horizontales. PISOS PUERTAS Y ACABADOS (*) C VENTANAS ELÉCTRICAS INSTALACIONES Y SANITARIAS Valor por m2. (S/.) S/. 516.62 (*) Consignar la letra de la categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente 5.4 VALOR DE OBRA: TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) 149.11 m2 S/. 516.62 m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde) EDIFICACIÓN NUEVA m2 AMPLIACIÓN m2 REMODELACIÓN DEMOLICIÓN (*) VALOR DE OBRA TOTAL PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.) S/. 77,033.20 m2 (**) (*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos S/. S/. 77,033.20 XX 10 13