SARNA (Escabiosis) Concepto Es una enfermedad

SARNA (Escabiosis)
Concepto
Es una enfermedad contagiosa de la piel ocasionada por un pequeño ácaro,
denominado arador de la sarna o «barrenillo». El contagio se realiza por contacto
directo y prolongado con personas infestadas y a través de ropas y camas.
Da lugar a lesiones locales que son las producidas por el daño mecánico al barrenar
el parásito el interior de la piel. Este parásito casi microscópico penetra dentro de la
piel actuando como una tuneladora. Esto provoca una picazón intensa que induce al
paciente a rascarse con intensidad (en ocasiones, desesperadamente), lo que con
frecuencia da lugar a infecciones secundarias por microorganismos habituales en la
superficie de la piel (Staphylococcus, Streptococcus, etc).
En ocasiones también se pueden producir reacciones alérgicas intensas a alguno de
los componentes del parásito, motivo por el cual algunos casos de sarna pueden ser
confundidos con diversas formas de dermatitis.
Aparte de las acciones locales, el picor intenso causa un malestar general,
irritabilidad e imposibilidad de dormir, ya que el calor de la cama favorece la
actividad del parásito.
Los lugares más frecuentes de ubicación del parásito son las muñecas, las ingles y las
axilas. Produce una sintomatología muy característica y definida por:
Picor insoportable, especialmente de noche.
Rayas delgadas en forma de lápiz sobre la piel, que suelen presentar una pequeña
ampolla perlada en su porción terminal.
Raspaduras y grietas en la piel.
Erosiones en la piel debidas a los rasguños y rascados por el incesante picor.
El sarpullido hormigueante es una respuesta alérgica al parásito. Los parásitos quizá
se difunden más sobre la piel de los bebés ocasionando granos sobre el tronco, o
ampollas pequeñas sobre las palmas de las manos y plantas de los pies. En niños
pequeños aparecen granos en cabeza, cuello, hombros, palmas de las manos y
plantas de los pies. En niños mayores los granos aparecen en manos, muñecas y
abdomen. En general, la ubicación principal de estas lesiones es en la zona
interdigital de manos, cara flexora de muñecas, cara antero-interna de antebrazos y
brazos, codos, pliegue axilar anterior y posterior, mamas, región periumbilical,
región genital, pliegues subglúteos, cara interna de muslos,
rodillas y tobillos.
Hay un período de latencia, desde que se produce el contagio hasta que comienzan
los síntomas, de 15 a 20 días en una primera infestación y 4 a 5 días en caso de
reinfestación.
Epidemiología
Se tiene constancia (se han encontrado evidencias arqueológicas) de que la sarna ha
afectado al hombre desde hace por lo menos 2.500 años. Se encuentra a través de
todo el mundo entre gente de todo tipo de grupos y edades. Se disemina por contacto
directo con individuos infestados..
Su presencia está muy extendida en zonas pobres de países caribeños, en India, el
sudeste asiático y zonas del centro y sur de África. Estimándose en más de 300
millones las personas afectadas en todo el mundo (un 5% de la población del
planeta).
En España se consideraba hace años como prácticamente erradicada. Sin embargo, ha
rebrotado y en algunos casos de forma endémica. En estos momentos, los grupos
más afectados por la enfermedad en nuestro país son:
Niños que viven en condiciones de pobreza en poblados marginales.
Enfermos de SIDA.
Viajeros por turismo sexual a zonas del Caribe y sudeste asiático.
Inmigrantes provenientes de zonas con alta prevalencia.
sar
Etiología
El organismo responsable de la infestación es el
Sarcoptes scabiei o arador de la sarna, un diminuto
ácaro blancuzco y prácticamente inapreciable a
simple vista (figura 1).
Pertenece a la familia Sacoptidae, del Orden Acarina.
Existen otros ácaros de esta familia y relacionadas
que pueden afectar de manera esporádica al hombre,
pero de menor interés en nuestro medio.
Con cuatro pares de patas, es de forma casi esférica,
con una cutícula esculpida de abundantes líneas
onduladas y con numerosas cerdas rígidas o pelos
salientes (en especial en sus extremidades).
Figura 1. Sarcoptes scabiei.
No tiene ojos ni tráquea y sus piezas bucales poseen una par de diminutos quelíceros
(como las arañas) y un par de pedipalpos. Las patas son cortas y rechonchas,
provistas de unos órganos a modo de ventosas en los extremos de los primeros pares
de patas en las hembras y en el primero, segundo y cuarto par en los machos. El
macho mide menos de 0,25 mm de longitud y la hembra de 0,3 a 0,4 mm.
Tras la infestación por el contacto directo con una persona que los posea, la hembra y
el macho copulan en la superficie de la piel y la hembra grávida comienza a excavar
estrechas y tortuosas galerías en la epidermis, especialmente en las zonas ya
indicadas, por tener la piel más delgada.
Estos túneles pueden medir de pocos milímetros hasta varios centímetros de
longitud Adquiriendo un color grisáceo por los huevos y excrementos allí
depositados. Diariamente la hembra puede excavar entre 2 ó 3 mm.
Los huevos tienen unos 160 µm de longitud, y la hembra puede llegar a poner unos
30 a 50 huevos, tras lo cual muere. Los huevos se incuban en unos pocos días dando
origen a unas larvas con el mismo aspecto que los adultos, con la principal diferencia
de carecer del cuarto par de patas.
Al cabo de dos o tres días se transforman en ninfas que pueden abrir ya surcos por sí
mismas. Y tras dos mudas se transforman en adultos (éstos pueden vivir unas cuatro
semanas). No son ácaros de actividad nocturna como a veces se cree por la clínica de
la infestación. En una persona infestada se pueden llegar a encontrar hasta 12
hembras adultas.
La sarna no afecta específicamente a familias pobres, a niños descuidados o a
personas con una higiene inadecuada, y que se contagia casi exclusivamente a través
del contacto personal con otra persona. Puede pasar hasta un mes antes de que un
individuo recientemente infectado note la picazón o inflamación indicadora de la
presencia de sarna, período en el que sigue siendo transmisor de la enfermedad.
También se puede realizar la transmisión a través de las ropas, siempre que haya
habido un contacto directo cercano con la persona infestada, ya que el parásito no
resiste mucho tiempo las condiciones ambientales fuera de la piel (no más de dos
días en condiciones favorables de humedad y temperatura).
La sarna puede considerarse en los adultos como una enfermedad de transmisión
sexual, al ser éste el principal origen de la infestación en el adulto. En España, el
aumento de su incidencia en adultos tiene aquí su principal origen.
Tratamiento
El tratamiento de la sarna se debe realizar desde dos planos complementarios, el
preventivo y el curativo. Desde la perspectiva preventiva, los elementos claves a
considerar son:
La higiene.
El aislamiento de los portadores hasta erradicar de ellos los parásitos.
Los tratamientos farmacológicos principales son los insecticidas ectoparasiticidas.
El fármaco tópico de elección es la crema de permetrina al 5% (Sarcop®), ya que
resulta seguro en todas las edades. Presenta un amplio espectro de actividad
ectoparasiticida, que incluye garrapatas, piojos, moscas, ácaros, etc. Su mecanismo de
acción no es demasiado bien conocido, pero parece actuar sobre las membrana de las
células nerviosas del parásito, provocando alteraciones en los canales de sodio y, con
ello, alterando el dispositivo de regulación de los procesos de polarización y
despolarización de la membrana. Esto último se traduce en una parálisis completa
del parásito.
También se emplea la crema o loción de lindano (gamma-hexaclorociclohexano) al 13%, sólo o asociado a benzoato de bencilo, pero es más irritante y en aplicación
repetida puede ser neurotóxica (véase al último apartado, “Riesgos asociados al
lindano” ), por lo que no es aconsejable como primera elección ni en niños menores
de 10 años. El crotamitón al 10% también se utiliza con relativa eficacia. Todavía
sigue siendo efectivo, como alternativa a lo anterior, el empleo de vaselina azufrada
al 6-10%.
La consideración de la permetrina como el tratamiento de elección de la sarna se
debe tanto a su potencia letal sobre el parásito como a su persistente efecto residual y
a que su absorción sistémica y toxicidad son mínimas. La eficacia de la permetrina en
el tratamiento de la sarna produce unos valores medios de respuesta a una primera
dosis que oscilan entre el 95% y el 99%, valores que llegan al 100% en una segunda
aplicación.
Sin embargo, la permetrina desarrolla su efecto de forma lenta, notablemente más
que otras alternativas, como el lindano, el benzoato de bencilo o la ivermectina. En
este sentido, se puede encontrar hasta un 35% de formas vivas de Sarcoptes scabiei a
las 3 h de la aplicación, y hasta un 4% a las 20 h. Por el contrario, el porcentaje de
formas vivas a las 3 h con lindano al 1% y con benzoato de bencilo al 25% es menor
del 1%, y del 5% para la ivermectina (100 ng/g).
Valoración por el farmacéutico
En general, se debe sospechar de sarna por la aparición de prurito nocturno de
desarrollo lento pero progresivo, así como el antecedente epidemiológico familiar o
de contactos. La presencia, conjunta, de los siguientes signos y síntomas se considera
como claramente indicativa de la sarna:
Picor insoportable, especialmente de noche.
Rayas delgadas en forma de lápiz sobre la piel, que suelen presentar una pequeña
ampolla perlada en su porción terminal.
Raspaduras y grietas en la piel.
Erosiones en la piel debidas a los rasguños y rascados por el incesante picor.
No obstante, es preciso poner mucho cuidado con no confundirlo con patologías tipo
eczema, lo que suele conducir al uso tópico de corticosteroides. Ese error podría
tener consecuencias graves, ya que si en realidad sufre de sarna, el tratamiento
corticosteroide facilita la evolución de la sarna y favorece la aparición de las
complicaciones, como las infecciones bacterianas. Ante cualquier duda, es preciso
reconducir al paciente hacia la consulta médica.
Unas adecuadas medidas higiénicas y sobre todo buenas costumbres higiénicas son
la mejor prevención contra la sarna. Estas medidas higiénicas se basan no sólo en el
aspecto formal de la higiene personal, sino en evitar contactos de riesgo o, si se
realizan, extremando las precauciones.
Tener contactos seguros y en lugares adecuados (ya que la ropa de cama sucia puede
ser una fuente de infestación). Todas las ropas e instrumentos en contacto con la
persona infestada han de ser higienizados por lavado a temperaturas superiores a 80º
C.
En cuanto al uso de medicamentos, es importante tener en cuenta que se debe tratar
también a todas las personas que estén en estrecho contacto físico con el paciente. Los
síntomas pueden tardar cierto tiempo en desaparecer, a pesar de la rápida
erradicación de los ácaros, pero no suele ser preciso un nuevo tratamiento, salvo que
se vuelva a adquirir la infestación.
La aplicación de permetrina se debe aplicar en toda la piel, desde la cabeza hasta la
planta de los pies (no es preciso el cuero cabelludo, ya que los ácaros raramente
infesta esta zona de la piel), dejando actuar durante 8-14 horas y levando el cuerpo
posteriormente. Generalmente, es suficiente una única aplicación. La absorción
sistémica de permetrina a través de la piel es muy baja (menos del 2%), siendo
rápidamente metabolizada mediante hidrólisis.
Por lo que se refiere a las recomendaciones de uso del lindano, solo o con benzoato
de bencilo, son:
- Realizar una completa limpieza del cuerpo (desechando después o tratando
por calor las ropas, toallas y elementos utilizados).
- Aplicar el preparado (mejor si es una emulsión o crema) frotando todo el
cuerpo, desde los dedos de los pies hasta el cuello y zonas de la cabeza no
cercanas a las mucosas, sobre todo en los pliegues interdigitales, zonas de
-
flexión de las extremidades, zonas circundantes de las mamas y regiones
genitales.
Dejar actuar el producto unas 12-15 horas (lo mejor es realizarlo al acostarse y
limpiar a la mañana siguiente al levantarse).
Realizar el tratamiento durante unos tres días consecutivos.
Riesgos asociados al uso de lindano.
Tal como se informaba en PAM (nº 265), debido a los casos notificados de alteraciones
neurológicas, como convulsiones, en algunos casos con resultado mortal, la FDA
norteamericana ha regulado recientemente el uso de los preparados con lindano.
El lindano se debe utilizar en el tratamiento tópico de la sarna y de la pediculosis
(piojos) en pacientes en los que tratamientos habituales no han respondido o no toleran
tales tratamientos. Se comercializó en 1951, pero la FDA lo modificó como segunda
elección desde 1995, cuando ya existían otros tratamientos alternativos más seguros que
deben utilizarse en primer lugar.
La FDA ha constatado que el lindano al 1% presenta beneficios frente a los posibles
riesgos, siempre que se utilice en las condiciones establecidas. La mayoría de los efectos
adversos graves notificados asociados al uso de lindano se han debido al mal uso o
inadecuada dosis en la aplicación local. Sin embargo, también existen casos notificados
de reacciones adversas graves con un uso aparentemente normal.
La información acumulada en el periodo post-autorización, en particular por
notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas al sistema MedWatch de
la FDA, se refiere a los efectos sistémicos debidos a la absorción de este fármaco
lipofílico después de su aplicación tópica. La mayoría de los casos ocurrieron en
pacientes con contraindicaciones para el uso de lindano, en pacientes en los que se ha
utilizado grandes cantidades, o en los que han mal utilizado el preparado.
De los casos notificados a la FDA con un desenlace grave (hospitalización, incapacidad
o muerte) solo el 20% de los pacientes habían utilizado el preparado de lindano según
las normas de aplicación del propio etiquetado. En la mayoría de los casos se había
vuelto a utilizar el preparado, al continuar el picor en el paciente después de la primera
aplicación, por su propia voluntad o por recomendación del médico.
Se han confirmado tres muertes debidas al uso de lindano, si bien se ha notificado un
total de 17 muertes asociadas con el uso de lindano. En los tres casos mortales se ha
confirmado que su uso no se hizo siguiendo las indicaciones del etiquetado, con
múltiples aplicaciones tópicas o incluso por ingestión oral. La toxicidad el lindano se
confirmó por la autopsia en un niño y fue diagnosticado en un adulto. La tercera
muerte sucedió en un adulto que ingirió el preparado con lindano con intención
suicida.
En los restantes 14 casos mortales asociados al uso de lindano, pero sin una
confirmación, fueron 4 niños, 9 adultos y un paciente más de edad no conocida. Todos
estos 14 casos se asociaron con el uso tópico de lindano. En 9 de ellos no se había
seguido las instrucciones del etiquetado. Las indicaciones más predominantes eran la
sarna y los piojos de la cabeza y/o del pubis.
El riesgo de los efectos adversos neurológicos del lindano se conoce a partir de los
ensayos clínicos, de las notificaciones espontáneas post-autorización y de las
publicaciones en la literatura biomédica. Los efectos adversos pueden ser desde mareos
hasta convulsiones. En las notificaciones post-autorización, los efectos neurológicos
ocurren en pacientes que usa el lindano tanto en condiciones recomendadas, como en
forma distinta a lo establecido en el etiquetado. De las notificaciones que reúne la FDA
en su base de datos MedWatch, un 70% notifican efectos neurológicos como
convulsiones, mareos, cefaleas y parestesias.
Los estudios animales han demostrado que los animales más jóvenes son más
susceptibles a los efectos adversos neurológicos que se han visto con el uso de lindano.
Además, los niños más pequeños tienen una proporción mayor entre superficie
corporal y volumen que puede ocasionar proporcionalmente un riesgo mayor de
exposición sistémica. Por esta razón, el uso de lindano se ha contraindicado en recién
nacidos. No se conoce si el sistema nervioso del niño, que está en desarrollo, también
tiene aumentada su susceptibilidad a la toxicidad neurológica.
Los pacientes que tengan incrementado el riego de convulsiones por ciertos
medicamentos (antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, ciclosporina, micofenolato
mofetilo, tacrólimus, penicilinas, imipenem, quinolonas, cloroquina, pirimetamina,
isoniazida, meperidina, metocarbamol, contrastes radiológicos, anticolinesterasas con
actividad central), o los pacientes VIH (+) deben utilizar lindano con precaución, ya que
pueden tener un riesgo mayor de efectos neurológicos graves.
Las madres durante la lactación deben evitar el uso de lindano, o al menos esperar 24
horas después de su aplicación. Los pacientes ancianos presentan una susceptibilidad
mayor debido a varios factores: medicaciones concomitantes, enfermedades
simultáneas y edad avanzada. En este grupo de pacientes debe tenerse especial
precaución, incluso si el peso supera los 50 kg.
Productos comerciales disponibles en España
- Permetrina (Permetrina OTC®, Sarcop®). Formulada en forma de crema al 5%,
está sujeta a prescripción médica.
- Lindano/benzoato de bencilo (Yacutin®). Formulada como emulsión de
lindano al 0,3% y benzoato de bencilo al 3%, en una Especialidad
Farmacéutica Publicitaria. También existen otro productos con lindano, dentro
del grupo de Biocidas (Parafarmacia). Se trata de Kife® (champú, gel, loción, al
1%) y de Loción Brujo® (loción al 0,25%); aunque ambos productos sólo se
emplean en pediculosis.
- Crotamitón (Euraxil®). Formulada como crema y loción al 10%. No requiere
prescripción médica.