Dolor Pélvico Crónico

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Dolor Pélvico Crónico
John F. Steege, MD, y Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR
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A diferencia de las soluciones satisfactorias encontradas en el tratamiento del dolor agudo, el dolor pélvico crónico
puede ser un problema asediante para la paciente y el médico. Pocas veces se encuentra una única fuente o causa
y, casi siempre, la condición se ve influenciada por el contexto social y psicológico más general de la paciente. En
este artículo, se plantea la evaluación del dolor pélvico crónico, considerando a menudo el dolor como la propia
enfermedad y se identifican los generadores periféricos que los ginecólogos pueden tratar para ayudar a reducir
sus contribuciones a los síntomas.
(Obstet Gynecol 2014;124:616-29)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000417
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina.
Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A541.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: John F. Steege, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, School of
Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; e-mail: [email protected].
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Declaración Financiera
Los autores no informaron de conflicto potencial de interés alguno.
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© 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/14
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E
l Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos propuso la siguiente definición de dolor pélvico
crónico: dolor no cíclico de 6 o más meses de duración que se localiza en la pelvis anatómica, la pared
abdominal anterior en o por debajo del ombligo, la zona lumbosacra de la espalda o los glúteos y que
es de severidad suficiente para causar discapacidad funcional o hacer que se busque atención médica.1
El problema cuesta a la economía de los Estados Unidos mucho más de tres mil millones de dólares2 y causa
gran detrimento a las mujeres en el área laboral, las responsabilidades familiares y las relaciones. El
ginecólogo encuentra que el problema, además de consumir mucho tiempo, es un reto y es menos gratificante
que otros esfuerzos en obstetricia y ginecología, generalmente exitosos.
El pensamiento tradicional sobre el dolor pélvico crónico ha hecho hincapié en la patología orgánica
observable (por ejemplo, endometriosis, adherencias), pero la conexión entre estos problemas y los síntomas
de dolor en realidad es más tenue de lo que se pensaba. Por ejemplo, incluso los informes clínicos más
optimistas señalan alivio del dolor en sólo 60-70% de las mujeres sometidas a cirugía laparoscópica por
endometriosis, 3,4 lo que sugiere que, en muchas pacientes, la situación va más allá de los implantes. Más y
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más datos que confirman la coexistencia de uno o más trastornos adicionales de dolor crónico en las mujeres
–condiciones tales como cistitis intersticial (también conocida como síndrome de vejiga dolorosa), síndrome
de colon irritable, trastorno de la articulación temporomandibular, migraña, vulvodinia y fibromialgia–
sugieren que tal vez deberíamos tratar el dolor pélvico mismo como la enfermedad, en lugar de hacerlo como
sólo una manifestación de un cambio patológico específico.5 En esta revisión se describe el dolor pélvico
crónico y se señalan generadores comunes de dolor periférico –estímulos nociceptivos– que pueden ser
modulados por intervenciones ginecológicas.
HISTORIA DE LOS CONCEPTOS ACERCA DEL DOLOR PÉLVICO
En los últimos 60 años, el estudio del dolor pélvico crónico ha pasado por cambios significativos en su
enfoque. Antes de la llegada de la laparoscopía y basándose en un marco cartesiano, en el que la percepción
del dolor debe ser proporcional al grado de daño tisular, los ginecólogos eran comprensiblemente reacios a
operar cualquier patología que no fuera lo suficientemente grande para poder palparla. Además, gran parte
de la medicina clínica se practicaba desde la perspectiva de una división mente-cuerpo: la causalidad de los
síntomas se dividía claramente entre las fuentes físicas y las psicológicas. Aunque este modelo era suficiente
para hacer frente a la mayoría de las causas de dolor agudo, no logra interpretar la mayoría de los trastornos
de dolor crónico en ginecología, así como en otras áreas de la medicina. La teoría de compuertas, una
alternativa propuesta por Melzack y Wall en 1965, sugiere que la información del dolor fluye en dos
direcciones: 1) las señales nociceptivas ascienden desde los tejidos periféricos a través de la médula espinal
hacia los centros superiores; y 2) los centros centrales pueden modular la transmisión de estas señales
nociceptivas de la periferia, utilizando señales descendentes que alteran la actividad interneuronal y de los
neurotransmisores en la médula espinal. Se pensaba que el deterioro de estos procesos de regulación era
potencialmente responsable del desarrollo de estados de dolor crónico, al permitir el paso de demasiadas
señales periféricas a través de las “compuertas” de la médula espinal. Por tanto, la variación en el grado
relativo de apertura de las compuertas de los pacientes podría explicar por qué un daño tisular físico da como
resultado diferentes grados de percepción del dolor.6
Mientras estos cambios en la teoría estimulaban el campo de la investigación del dolor, los
ginecólogos estaban ocupados desarrollando la laparoscopía y con ella la esperanza de que el tratamiento de
la patología visible pudiera resolver el dolor pélvico crónico. Se empezó a poner atención en las pacientes con
"laparoscopía negativa" en las clínicas de dolor pélvico crónico, implicando que, si se encontraba alguna
patología, ésta debía ser una causa "real" del dolor. La experiencia subsiguiente ha mostrado que, aunque el
tratamiento de la patología diagnosticada por laparoscopia puede ser útil, la realidad clínica es más compleja:
1) en muchos casos, la patología visible encontrada en la laparoscopia puede ser incidental y no relacionada
con el dolor; 2) en aquellas pacientes con patología que no contribuye a la nocicepción, el dolor
experimentado puede diferir de otra paciente con patología anatómicamente similar; y 3) el dolor de un
hallazgo laparoscópico a menudo se entiende mejor en el contexto más amplio de un trastorno de dolor
centralizado.
La investigación de la década de 1980 añadió la observación de índices altamente preocupantes de
abuso físico y sexual, especialmente en la población con dolor pélvico crónico. Estas observaciones llevaron a
la especulación de que la experiencia de abuso puede hacer a una persona más vulnerable al desarrollo de
dolor pélvico crónico o quizás ser una causa específica de dolor. En relación con el dolor, el abuso, en
particular el que ocurre en los años de formación, puede actuar alterando la respuesta a la nocicepción y el
procesamiento central del dolor. Dicho esto, no todas las pacientes maltratadas llegan a tener dolor crónico ni
todas las pacientes con dolor tienen un historial de abuso, por lo que podría ser la respuesta al trauma lo que
juega un papel clave en el desarrollo de dolor crónico. Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta la
presencia de abuso en la historia de una paciente, cuando se detecte, pero también deben tener cuidado de no
necesariamente hacer conclusiones sobre una relación causal en el dolor de esa mujer.
La teoría de la neuromatriz de Melzack7 añadió la noción fundamental de la neuroplasticidad, que
sugiere que la experiencia puede cambiar el comportamiento neurofisiológico del sistema nervioso central de
manera tal que influya en el subsiguiente procesamiento de los estímulos nociceptivos. Esto podría explicar el
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aparente desarrollo de respuestas al dolor ante estímulos normalmente pensados como indoloros (alodinia),
así como respuestas exageradas a los estímulos dolorosos (hiperalgesia). Todo ginecólogo en su práctica ha
visto a pacientes cuyas respuestas al dolor parecen desproporcionadas respecto a la patología encontrada.
Esto puede reflejar el significado emocional del problema para la paciente, así como un trauma pasado o
presente, y además también puede ser el resultado de la sensibilización de las interneuronas de la médula
espinal que se han convertido en amplificadoras del dolor como resultado de estar en el extremo receptor de
los estímulos nociceptivos periféricos por períodos prolongados. Por el lado positivo, la neuroplasticidad
sugiere que con el tiempo suficiente y el tratamiento adecuado, incluso problemas aparentemente intratables
de dolor crónico pueden mejorar de manera sustancial.
El concepto de la sensibilización central contribuye al nivel más reciente de la comprensión teórica
del dolor crónico: la noción de que las repeticiones múltiples de estímulos de menor nivel pueden, con el
tiempo, dar como resultado una percepción central más severa del dolor. Esta hipersensibilidad centralizada
al dolor nos ayuda a entender cómo múltiples sistemas de órganos pueden incluirse en el síndrome,
incorporando factores genéticos y sociales en la amplificación del dolor. Cualquiera que sea el estímulo
nociceptivo (intestino, vejiga, músculos, útero), puede registrarse como dolor en un umbral inferior en la
paciente con un trastorno de dolor centralizado (Cuadro 1).
Cuadro 1. Definiciones de Términos Relacionados con Dolor
Alodinia—dolor resultante de un estímulo no nocivo
Hiperalgesia—sensación dolorosa de severidad anormal después de una estimulación nociva
Dolor neuropático—dolor que persiste después de la curación de la enfermedad o de daño tisular inducido por
trauma
Neuroplasticidad—maleabilidad de mecanismos centrales de percepción del dolor en respuesta a estados crónicos
de dolor
Nociceptor—receptor nervioso del dolor
Esta comprensión contribuye al marco de trabajo que un médico necesita al preparar una historia clínica de
dolor pélvico y al realizar la exploración física. El interrogatorio debe formularse para la búsqueda de todos
los factores relevantes del dolor de una persona; no simplemente para tratar de identificar un factor con una
relación aceptablemente plausible para sus quejas. Una vez que la paciente se da cuenta de que el médico
mantiene una mentalidad abierta acerca de los factores múltiples relacionados, puede estar menos a la
defensiva respecto a cualquier consulta en áreas emocionales.
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Elaboración de la historia clínica
El sitio, duración, patrón durante las actividades, relación con cambios de posicióny asociación con las
funciones corporales son todos elementos importantes del dolor. Por ejemplo, el dolor que está ausente en la
mañana pero empeora progresivamente durante el día puede estar asociado a una disfunción muscular del
piso pélvico, mientras que un “punto” sensible de dispareunia podría relacionarse con endometriosis nodular
de fondo de saco. Una revisión previa proporciona una descripción muy detallada de técnicas tanto de
elaboración de historia clínica como de exploración física que son útiles para evaluar el dolor pélvico crónico.8
En este artículo nos centramos en los elementos que con frecuencia son más útiles en este proceso.
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La cronología del dolor de una paciente es fundamental. Cuando se desarrolla un síndrome de dolor,
éste puede estar presente sobre un área progresivamente más grande a pesar de que la patología detectable
permanezca estable. Interpretar esto como la falla o desgaste de los sistemas fisiológicos que tienen que ver
con las señales de dolor tiene cierta validez biológica y puede tener sentido para la paciente. Es posible que el
médico necesite rebatir la idea que a veces tienen algunas personas que atiende, de que la endometriosis
tiene “exacerbaciones” como la enfermedad reumatoide o de que se propaga como una condición maligna.
Desde un punto de vista cognitivo, es invaluable percibir las ideas de la paciente y la familia acerca de
las causas y el futuro de su dolor. Se pueden descubrir miedos al cáncer, incluso si este diagnóstico no hubiera
sido considerado ni siquiera remotamente por el médico. Pueden emerger atribuciones de causas menos
dramáticas pero igualmente firmes tales como infección pélvica a consecuencia de actos sexuales remotos en
el tiempo, discusiones con un cónyuge, castigo divino, etcétera.
Cuando una paciente ha estado previamente bajo el cuidado de otros profesionales de la salud, es
importante revisar los efectos de tratamientos anteriores y la evolución de la forma en que la paciente ha
pensado sobre su propia enfermedad. Por ejemplo, cuando un tratamiento previo para una endometriosis
leve fue sólo brevemente exitoso, ¿vieron esto ella (y su médico) como evidencia del aumento de la gravedad
de la enfermedad o los hizo poner en duda el diagnóstico en primer lugar? Un médico que recibe pacientes
referidas, con frecuencia trata mujeres con enfermedad leve que no han respondido a ninguna de las cuatro o
cinco medidas médicas o quirúrgicas que normalmente mejorarían los síntomas. Ellas se ven entonces a sí
mismas como que padecen una enfermedad invasiva y que empeora, que requiere incluso un tratamiento más
agresivo, en lugar de preguntarse si es algo distinto lo que está contribuyendo a su dolor.
Examen Físico
El examen físico comienza con la observación del paso de la paciente, su comodidad al sentarse, facilidad de
pasar de estar sentada a estar de pie y de estar sentada en la mesa de examinación a acostarse. Las
disfunciones de los músculos del piso pélvico y cadera pueden manifestarse por malestar con estos
movimientos. Por ejemplo, si la mujer se apoya al sentarse en una sola nalga durante la entrevista se podría
sospechar de dolor muscular del piso pélvico.
Con la paciente sentada en la mesa de examen , puede ser útil comenzar el examen por la espalda,
evaluando la sensibilidad en la columna, músculos paravertebrales y articulaciones sacroiliacas. Esto puede
identificar generadores de dolor y sitios para intervención terapéutica, además de que permite iniciar la
palpación de manera no amenazante. La evaluación ginecológica es incómoda en alguna medida para casi
todas las mujeres, pero la paciente con dolor pélvico crónico es particularmente vulnerable; por ello, pasar de
la espalda al abdomen y de ahí a la pelvis, puede establecer confianza y reducir el miedo.
Luego se le pide a la mujer que se recueste en la mesa, observando qué tan cómodamente puede
hacerlo. Se examina la pared abdominal con y sin los músculos rectos flexionados. Un signo de Carnett
positivo (aumento de la sensibilidad cuando la palpación se realiza con flexión de la pared abdominal) implica
al menos una contribución al dolor de fuentes miofasciales de la pared abdominal. La disminución del dolor
durante esta maniobra muestra una mayor contribución de fuentes viscerales. En ocasiones, la palpación
suave con la punta de los dedos sobre la pared abdominal puede detectar este tipo de puntos de activación en
la musculatura. Con muy poca frecuencia se descubre un endometrioma subcutáneo de la pared abdominal;
diagnóstico respaldado por un historial de sensibilidad focal cíclica predecible. Un endometrioma de pared
abdominal o una hernia, a menudo son más fácilmente apreciables examinando a la paciente en posición de
pie.
A continuación comienza el examen pélvico con una revisión externa de la vulva y el vestíbulo. La
palpación cuidadosa con un hisopo de algodón puede detectar áreas de sensibilidad compatibles con el
síndrome vestibular vulvar en el introito o desencadenar puntos más altos en la vagina. La alodinia intrínseca
de cuello de útero (por una conización cervical o después de una laceración cervical obstétrica) se puede
detectar de la misma manera, mediante palpación suave con un hisopo de algodón.
Guiar a la paciente a que realice secuencias de contracción y relajación de los músculos abdominales,
los muslos, y el introito vaginal puede reducir la incomodidad del examen e indicar su grado de control sobre
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la tensión muscular. La palpación unidigital de los músculos de la placa elevadora, músculo piriforme y
obturador puede provocar dolor por mialgia de tensión del piso pélvico. Esta condición se puede presentar
como una secuela de algún otro dolor pélvico o ser un problema en sí misma. La molestia por lo general se
siente como presión en la pelvis con dolor que irradia al sacro, cerca de las inserciones de los músculos de la
placa elevadora. La secuencia exacta del examen se debe ajustar de acuerdo a la información obtenida
durante la elaboración de la historia: examinar primero las áreas que tengan menos probabilidad de estar
sensibles, dejando las que puedan ser más molestas para el final, ya que palpar las de mayor sensibilidad
primero puede elevar la ansiedad y distorsionar las respuestas al dolor de las áreas subsiguientes.
También se debe usar palpación unidigital para descubrir áreas dolorosas en el cuello uterino, útero,
anexos, vejiga y uretra. La colocación prematura de la mano sobre el abdomen durante el examen añade
señales nociceptivas de los componentes miofasciales de la pared abdominal que pueden llevar al examinador
a atribuir dolor a las vísceras en mayor medida de lo necesario. La mano sobre el plano abdominal se agrega
al final para valorar tamaño, forma y movilidad de las estructuras pélvicas. Deben observarse elementos
como engrosamiento y movilidad anexial, relajación pélvica, sensibilidad coccígea y focos de dolor que
reproducen dispareunia. Es importante hacer un examen rectovaginal cuando se sospecha de endometriosis
profunda infiltrante.
Durante todos los componentes del examen físico, es fundamental no sólo hacer la pregunta "¿duele
esto?,", sino también "¿siente dolor donde estoy presionando o en otro lugar?" y "¿es este el dolor que estaba
describiendo usted; éste es su dolor?" Si una paciente responde afirmativamente a la pregunta final, puede
ser útil señalar la estructura que se está palpando (por ejemplo, los músculos del piso pélvico, en
comparación con el ovario). A medida que transcurre el examen puede ser útil también mencionar los
elementos que se van agregando a la lista de posibles factores que contribuyen a su dolor, reforzando con
esto lo analizado durante la elaboración de la historia clínica respecto a que el dolor es multifactorial.
Habiendo concluido la parte más importante de la evaluación –la historia y el examen físico–, usted
está preparado para analizar las posibilidades de diagnóstico y plan de tratamiento. Lo siguiente es revisar
los factores comúnmente descritos como contribuyentes del dolor pélvico, que podrían ser parte de
consideración en esta deliberación.
CONTRIBUCIÓN DE LOS GENERADORES PERIFÉRICOS DEL DOLOR
Esta sección merece una importante advertencia. Aunque creemos que ciertos tipos de daño tisular u otros
estímulos nociceptivos pueden generar dolor, no es posible verlos aislados del procesamiento central
individual del dolor de la paciente. Las estrategias de manejo se analizan aquí en más detalle, pero, en general,
el objetivo del médico tratante consiste en intentar amortiguar la sensibilidad general a las señales de dolor –
"bajar el volumen maestro"– y buscar zonas en la periferia que se puedan "afinar" para lograr un mejor
funcionamiento. Este trabajo suele tener mejor éxito en la paciente que toma un papel activo en su propia
mejoría y evita verse a sí misma como impotente en frente de sus molestias.9
Los siguientes generadores periféricos representan áreas donde podemos intervenir, pero no deben
ser descritas a las pacientes con dolor pélvico crónico como las únicas causas de su dolor. Debido a que estas
condiciones pueden ser completamente asintomáticas en muchas pacientes, su importancia debe
interpretarse en el contexto de su salud en general, teniendo en cuenta sus demás trastornos de dolor y su
capacidad general para enfrentar los desafíos de la vida.
Endometriosis
La evidencia de que la endometriosis causa dolor es el resultado de la observación de que la enfermedad se
encuentra con mayor frecuencia en mujeres que se someten a laparoscopia por dolor que por otras razones10
y que el tratamiento laparoscópico da como resultado una mejor reducción del dolor que la cirugía
diagnóstica por sí sola.11-13 Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la gravedad de
los síntomas;14,15 la endometriosis es un frecuente hallazgo incidental y los implantes peritoneales no se
localizan en la ubicación de los síntomas.16 Existe una variedad de mecanismos propuestos para explicar el
dolor asociado con la endometriosis, incluyendo inflamatorios, nociceptivos y neuropáticos;17 sin embargo,
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no hay síntomas patognomónicos relacionados con la endometriosis. Muchos de los que a menudo se le
atribuyen (por ejemplo, dispareunia, dismenorrea, función anormal del intestino o la vejiga) se encuentran
comúnmente en trastornos funcionales como el síndrome de colon irritable o la cistitis intersticial, lo cual
hace difícil entender la contribución relevante de la endometriosis al dolor pélvico crónico. La endometriosis
profunda infiltrante –destrucción tisular fibrótica, vascular, desmoplástica– es una enfermedad
biológicamente diferente, en la que los hallazgos detectables por examen físico o por imágenes se relacionan
con síntomas específicos, como nodularidad rectovaginal sensible o endometrioma ovárico con dispareunia o
disquecia con participación rectal intrínseca.18-20 La relación de una condición relacionada, la adenomiosis,
con el dolor pélvico, está menos establecida, pero debe considerarse esa enfermedad, especialmente cuando
los síntomas incluyan dismenorrea o sangrado abundante.21
Adherencias Pélvicas
Las primeras revisiones respaldaron el papel de las adherencias como un contribuyente significativo en el
dolor pélvico crónico.10, 22 Las investigaciones más recientes23 demuestran una correlación relativamente
débil, mucho menos que otros factores como los síntomas psicosomáticos y el abuso de sustancias. Pocos
estudios bien diseñados, si los hay, muestran un tratamiento efectivo del dolor pélvico crónico con
adhesiolisis. Desafortunadamente, por tratar de proporcionar una explicación de los trastornos complejos
del dolor, los profesionales de la salud a menudo todavía postulan a las adherencias como etiología, incluso
cuando la historia quirúrgica de una paciente incluye sólo laparoscopia con hallazgos de mínima o ninguna
endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica u otras condiciones asociadas a adherencias significativas,
dando esta explicación incluso cuando la escalada de dolor de la paciente se encuentre lejos de su última
cirugía. Es posible que las adherencias jueguen algún papel en las condiciones de dolor en ciertas mujeres,
pero la contribución relativa es probablemente pequeña. Así mismo, el presunto tratamiento –la repetición de
la intervención quirúrgica– puede añadir nuevas contribuciones a los síndromes de dolor, como el efecto del
trauma quirúrgico, decepción por falta de alivio del dolor, alimentar la necesidad psicológica de estar
"enferma" con más cirugías y, en el peor de los casos, generar una complicación tal como la enterotomía.
Soporte Pélvico
La mayoría de las mujeres en clínicas de dolor están en su tercera o cuarta década de vida, mientras que el
prolapso de órganos pélvicos afecta a mujeres significativamente mayores, lo que sugiere un mínimo papel de
los problemas de soporte en el dolor pélvico crónico. La relajación pélvica por lo general lleva a la paciente a
informar pesadez, presión, sensaciones de caída, o dolores. Para tratar de sostener los órganos en prolapso, la
mujer puede tensar la placa elevadora, dando lugar a sensibilidad durante las actividades diarias y las
relaciones sexuales. El miedo a la pérdida de control urinario durante el coito (o que esto de hecho se
presente) puede aumentar la incomodidad, afectando la respuesta sexual fisiológica.
La retroversión del útero es otro contribuyente potencial al dolor pélvico crónico, particularmente en
forma de dispareunia profunda. Es evidente que para muchas mujeres la retroversión es una variante
anatómica inocente, pero para aquellas con dolor, las series clínicas no controladas de procedimientos de
suspensión uterina sugieren que cambiar la posición del útero a una axial o antevertida puede mejorar la
dispareunia al elevar y retirar el fondo del cul de sac posterior24-26 y permitir mejor expansión vaginal como
parte natural del ciclo de respuesta sexual.27
Congestión Pélvica
El llenado excesivo (congestión) del sistema venoso pélvico se ha considerado causa de dolor crónico sordo
que usualmente es bilateral, empeora al final del día después de estar de pie durante mucho tiempo, antes de
la menstruación y después del coito. Algunos estudios sugieren que esta condición está presente en casi un
tercio de las mujeres con dolor pélvico crónico28, pero no hay acuerdo sobre el estándar de referencia para el
diagnóstico a pesar de planes técnicos individuales que incluyen venografía, resonancia magnética y
ultrasonografía.29 La supresión hormonal,30,31 la emboloterapia percutánea y la cirugía (ligadura de venas,
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histerectomía y salpingo-ooforectomía) representan tratamientos disponibles,32 pero los protocolos de
estudio relacionados con estas intervenciones son diversos y pocos han sido investigados en estudios
controlados.33
Ovario Residual
Cuando se ha extraído el útero, con o sin extirpación de un ovario, el ovario o los ovarios que permanecen se
vuelven sintomáticos en un pequeño porcentaje de las mujeres.34 El dolor del ovario puede aumentar por
confinamiento dentro de adherencias postoperatorias, rotura o fuga de un quiste que provoca la formación de
adherencias adicionales o adhesión del ovario al colon sigmoides o a la cúpula vaginal por adherencias
postoperatorias. En el caso de unión a la cúpula vaginal, se puede presentar dispareunia profunda cuando se
golpea la zona.
Remanente Ovárico
Cabe la posibilidad de que se desarrolle una situación más complicada si se deja un pequeño fragmento de
tejido ovárico al intentar una ooforectomía.35 En la mayoría de los casos, esto sucede cuando se requiere una
disección difícil, como en las adherencias pélvicas extensas o la endometriosis profunda infiltrante. De 1 año a
3 años después de haber intentado la ooforectomía, la continua estimulación de la hormona folículo
estimulante dará como resultado crecimiento del fragmento ovárico, que produce a menudo una masa pélvica
sintomática intermitente situada a lo largo del curso del suministro vascular del ovario. Un mecanismo que se
sostiene como generador de dolor incluye el aumento de la masa quística confinada dentro de las adherencias
fibróticas. Si el remanente se desarrolló debido a que una endometriosis contribuyó a una ooforectomía
difícil, esa enfermedad se encuentra a menudo en el remanente y, probablemente, también sirve como un
generador de dolor. Las manifestaciones clásicas de un remanente incluyen ausencia de síntomas
vasomotores después de una ooforectomía bilateral ostensible y la presencia de dolor unilateral cíclico. Como
en el caso del ovario residual, el remanente puede producir dispareunia si se encuentra cerca de la cúpula
vaginal. Al realizar una ooforectomía, es mejor abrir el espacio pararrectal y disecar completamente el
ligamento infundibulopélvico, no sólo para evitar complicaciones como lesión ureteral, sino también para
prevenir el síndrome de remanente ovárico. En casos difíciles, es prudente dividir el pedículo en o por encima
del borde del diámetro superior de la pelvis, como en la ooforectomía profiláctica de reducción de riesgo.
Dolor de Cúpula Vaginal
Después de una histerectomía, el dolor puede persistir o recurrir debido a la sensibilidad intrínseca de la
cúpula vaginal. Aunque pueda parecer que el manguito ha sanado perfectamente bien, el examen cuidadoso
con un aplicador con punta de algodón puede revelar sensibilidad focal de grado moderado hasta severo,
muchas veces situado en un fornix lateral o el otro y, a menudo, replicar el dolor de dispareunia que se
informa . Cuando no se hace el examen con el aplicador de algodón el examinador, no consciente de este
aspecto,puede notar después dolor en el examen bimanual tradicional y concluir erróneamente que la fuente
de nocicepción se encuentra cefálica, por ejemplo, en un ovario remanente, cicatriz pélvica o en adherencias
intestinales.
El diagnóstico se puede confirmar observando la eliminación del dolor después de inyectar un
anestésico local. La condición por lo general se considera neuropática debido al carácter del dolor (ardoroso,
punzante, agudo) y a que los tratamientos neuropáticos (aplicación nocturna de lidocaína, medicamentos
orales como la nortriptilina, amitriptilina, gabapentina, etc.) parecen beneficiar a algunas pacientes. La
enmienda laparoscópica del manguito vaginal puede dar buen alivio inicial en aproximadamente dos tercios
de las mujeres, pero el dolor tiende a recurrir hasta cierto grado en los siguientes 2 a 3 años, aunque tal vez a
un nivel menos intenso.36, 37
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Problemas Músculo Esqueléticos
Los cambios músculo esqueléticos pueden relacionarse con dolor pélvico crónico, ya sea como el problema
primario o como una reacción secundaria al dolor pélvico. El problema muscular que con más frecuencia
produce dolor es la mialgia por tensión del piso pélvico (también llamada espasmo del elevador o síndrome
del elevador del ano).38 El perfil de síntomas clínicos incluye comúnmente dolor al estar sentada en una
superficie plana, empeoramiento de la presión pélvica en el transcurso del día, y dispareunia del tercio medio
vaginal. La contracción dolorosa intermitente o constante de la placa del elevador puede estar presente como
un problema primario o como una reacción a alguna otra fuente de dolor. La paciente con dolor en el elevador
a menudo se apoyará en una sola nalga al sentarse durante la entrevista y reportará que el piso pélvico
persistió adolorido por 1 a 2 días después de la palpación de los músculos durante el examen pélvico.
Los músculos piriforme y obturador merecen una mayor atención, ya que rara vez se perciben como
posibles fuentes de dolor. Estos músculos son rotadores externos de la pierna,y la rotación contra la
resistencia puede permitir la detección de espasmo delicado de los músculos durante el examen pélvico.
Como una variante anatómica normal, el nervio ciático puede atravesar la protuberancia del piriforme,
produciendo síntomas similares a la ciática cuando el músculo está en espasmo. Así mismo, el dolor causado
por el complejo iliopsoas puede manifestarse como dolor de la cadera anterior o de la ingle y se diagnostica
con la extensión pasiva o activa en la cadera.
La base del tratamiento de los componentes musculares del dolor pélvico es la terapia física, más
comúnmente realizada por un terapeuta con formación especializada en el tratamiento del dolor pélvico
femenino. Esta subespecialidad del campo ha crecido enormemente en los últimos 15 años en respuesta obvia
tanto al creciente reconocimiento de elementos musculares en el dolor pélvico, como al hecho de que
funciona.39 La mayoría de los fisioterapeutas especializados en la atención a la mujer abordarán los asuntos
relacionados con los músculos del piso pélvico y la cadera, con tratamiento de los músculos transvaginales,
así como con otras medidas terapéuticas. Algunos recursos adicionales que, a veces, son útiles son los
ejercicios de contracción y relajación del piso pélvico realizados por la misma paciente, relajantes musculares,
valium vaginal e inyecciones de Botox. Cuando el problema es lo suficientemente severo como para requerir
estas medidas, por lo general se recomienda que se utilicen junto con terapia física simultánea.
Comorbilidad Médica
La generación de dolor periférico en el dolor pélvico crónico a menudo involucra sistemas no ginecológicos.40,
Es necesario hacer una historia clínica y examen físico detallados de los sistemas gastrointestinal,
urológico, musculoesquelético y neurológico para evaluar estas contribuciones adicionales al dolor pélvico
crónico. La mayor parte de la literatura disponible examina estas situaciones de forma independiente y sin
hacer referencia a su relevancia en el dolor pélvico crónico o a la prevalencia global de estos trastornos en el
mismo. El sistema gastrointestinal es el contribuyente no ginecológico más común del dolor pélvico crónico,
manifestándose normalmente como síndrome de colon irritable. Otro colaborador comórbido común del
dolor pélvico crónico, ocupando tal vez el segundo lugar en términos de prevalencia, son los problemas
urinarios funcionales (ej., cistitis intersticial). Estos, al igual que otras condiciones, tales como migraña,
trastorno de la articulación temporomandibular y fibromialgia deberían considerarse en el contexto de un
mayor problema de dolor centralizado y el tratamiento debería ser específico según los síntomas.
La comorbilidad psicológica también acompaña al dolor pélvico crónico. La depresión, ansiedad, irahostilidad, somatización y catastrofización9 (la creencia de que las cosas están lo peor que pueden estar y que
no son susceptibles de mejorar) son más comunes entre las mujeres con dolor crónico que entre aquellas en
un grupo de control.42,43 No está claro si el trastorno del estado de ánimo es un factor de predisposición al
dolor crónico o si es el resultado del mismo y puede variar de paciente a paciente; pero la situación es, al
menos, simbiótica. Muchas mujeres con dolor pélvico crónico temen que si el médico identifica trastornos del
estado de ánimo, llegue a la conclusión de que su problema de dolor no es "real" o que "está sólo en su
cabeza." Por tanto, desde una perspectiva de tratamiento, tiene sentido prestar atención a cada trastorno en
el grado en que se manifieste, pero no necesariamente intentar discernir la causalidad en una visita
ginecológica.
41
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Los estudios varían en la descripción de la prevalencia de abuso sexual, 44, 45 pero sea cual sea, es
difícil determinar si estos eventos son directamente relevantes para el dolor actual y, por tanto, requieren
atención o si contribuyen a un sustrato psicológicamente vulnerable influenciado por eventos físicos y
emocionales subsiguientes. En estas circunstancias, puede valer la pena sugerir una mayor evaluación de la
salud mental como medida exploratoria, teniendo cuidado de no dar a entender que la paciente está siendo
referida debido a que el médico tiene la certeza de que el abuso esté relacionado con el desarrollo del dolor.
Finalmente, los conflictos matrimoniales y la disfunción sexual, en particular la dispareunia, son
cargas adicionales comunes para las pacientes con dolor. Aunque algunas mujeres informan funcionamiento
sexual satisfactorio antes de la aparición de los síntomas de dolor, otras parecen tener deficiencias en la
respuesta sexual desde mucho tiempo atrás. En nuestra experiencia, las dificultades sexuales son a menudo el
problema que hace que una persona busque (o sea alentada por su pareja a buscar) ayuda para su dolor.
ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO
Identificación de un Síndrome de Dolor Crónico
Muchas mujeres pueden experimentar dolor durante más de 6 meses sin verse debilitadas y, por ello, aunque
su dolor sea crónico, no se describe a estas pacientes como que padezcan de un síndrome de dolor crónico.
Las siguientes son características clínicas comunes de este síndrome46: 1) duración de 6 meses o más, 2)
alivio incompleto con la mayoría de los tratamientos previos, 3) alteraciones significativas de la función física
en el hogar o en el trabajo, 4) signos de depresión (trastornos del sueño, pérdida de peso, pérdida del
apetito), 5) respuesta hipersensible a estímulos nociceptivos, y 6) roles familiares alterados.
De los signos de depresión, la alteración del sueño suele ser el primero en aparecer. Es necesario
realizar un interrogatorio cuidadoso para distinguir el despertar causado por el dolor, del despertar que
simplemente sucede. En el signo vegetativo verdadero, la persona generalmente no puede volver a dormirse,
incluso si se alivia el dolor (por administración de medicación u otros medios).
La alteración de las funciones familiares es tal vez la más importante de las características
mencionadas. Esto incluye cambio de responsabilidades en el hogar, con los hijos, las finanzas, etc. Aunque
inicialmente tienen la intención de ser útiles, dichos cambios pueden finalmente disminuir la autoestima de
las pacientes y reducir progresivamente las interacciones de su familia con ellas a poco más que preguntarles
por su dolor. Con el tiempo, esto refuerza de forma encubierta el síntoma del dolor y le imparte un valor no
intencionado como principal medio para mantener la comunicación dentro de la familia.
Estudios de Imagenología
Por lo general, si el resultado del examen físico es relativamente benigno y no está severamente limitado por
la constitución corporal, la imagenología puede añadir poco a la base de datos necesaria antes de realizar la
laparoscopía. Esto es especialmente cierto en el caso de estudios de órganos específicos (pielografía
intravenosa, enema de bario, colonoscopía) en ausencia de síntomas o signos que señalen el problema
explícito de un órgano (por ejemplo, sangre en heces). Es poco probable que intervenir para aliviar el dolor
crónico, basándose únicamente en un estudio de imagenología, sea fructífero. Por otro lado, con una pregunta
específica en mente, la ultrasonografía puede ser bastante útil: por ejemplo, ultrasonido pélvico para
comprobar endometrioma ovárico, imágenes de resonancia magnética cuando se sospecha adenomiosis o
ultrasonido endoscópico inferior para descartar endometriosis rectal invasiva.
Estudios de Laboratorio
Relativamente pocas medidas químicas o hematológicas son útiles en el diagnóstico del dolor pélvico crónico.
Un conteo de leucocitos y una tasa de sedimentación globular elevados pueden llevar al médico a sospechar
de enfermedad pélvica inflamatoria crónica aunque los sondeos cervicales sean negativos para las infecciones
de transmisión sexual más comunes. El antígeno sérico CA-125 puede confirmar la sospecha de
endometriosis profunda infiltrante en aquellas pacientes sin una evaluación quirúrgica previa, pero no es lo
suficientemente sensible para detectar la enfermedad en su etapa temprana. Para aquellas con endometriosis
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avanzada, el nivel de hormona anti-Mülleriana, una medida de la reserva ovárica, puede ayudar a
proporcionar orientación acerca de fertilidad para una mujer que esté considerando el tratamiento mediante
extirpación quirúrgica para su enfermedad. En los estados posteriores a ooforectomía bilateral con tejido
ovárico remanente, los niveles de hormona folículo estimulante y estradiol permanecen en rangos
premenoupáusicos. Las mujeres que utilizan terapia de reemplazo de estrógeno deben interrumpirla tres
semanas antes de medir estos niveles.
Bloqueos Anestésicos
La inyección de pequeños volúmenes de anestésico local, 1-5 mL de lidocaína al 1% o 0.25-0.5% de
bupivacaína, bloquea el dolor ya sea de un nervio segmentario atrapado (ej., ilioinguinal) o de un punto
desencadenante en la pared abdominal. Dichos bloqueos pueden ser tanto terapéuticos como diagnósticos.
Muchas clínicas de anestesia del dolor administran anestésicos espinales o epidurales para distinguir el dolor
que surge de los órganos periféricos del dolor que se ha vuelto completamente central en origen.
En algunos casos, es útil intentar los bloqueos transvaginales diagnósticos y terapéuticos con los
mismos anestésicos locales para el dolor de la cúpula vaginal, según lo analizado anteriormente. En algunos
casos, una serie de tres o cuatro bloqueos administrados con un intervalo de una a dos semanas puede
proporcionar un alivio duradero.
Pruebas y Entrevistas Psicológicas
Para intentar distinguir las contribuciones físicas de las psicológicas del dolor, muchos estudios sobre dolor
pélvico crónico han utilizado instrumentos psicológicos tradicionales que se desarrollaron para medir
factores generales psicopatológicos o de la personalidad. Estos instrumentos psicométricos habitualmente
tienen un valor aparente incierto para las pacientes con dolor crónico y utilizarlos puede empeorar los
temores de la mujer en cuanto a que el profesional de la salud piense que ella imagina su dolor. Las pruebas
psicométricas son más útiles cuando las interpreta un psicólogo que ha entrevistado a la paciente y sirven
más como medio para comprender mejor las fortalezas y debilidades de la paciente, que como medio para
decidir quién tiene una patología “orgánica” en comparación con quién tiene una “psicológica” o quién
necesita cirugía. La nueva especialidad en psicología del dolor es prometedora respecto a ayudar a las
mujeres a enfrentar el dolor pélvico crónico para enfocarse mejor en los aspectos positivos en sus vidas y
alentarlas a asumir un papel activo en el manejo de su dolor.
Laparoscopía
Durante las últimas tres décadas se han alcanzado grandes progresos en laparoscopía operatoria. La
laparoscopía puede ser útil en el diagnóstico y en la terapia (aún en hallazgos negativos), pero cuando un
síndrome de dolor crónico es clínicamente evidente, los resultados del tratamiento laparoscópico por sí solos,
a pesar de la patología comparable, son mucho menos impactantes. En una paciente con los marcadores del
síndrome de dolor crónico enumerados anteriormente, se deben realizar pruebas diagnósticas completas
antes de hacer una laparoscopía.
En algunos casos desconcertantes, se puede utilizar laparoscopía bajo anestesia local para hacer un
“mapeo del dolor” en la pelvis.47 Bajo el efecto de analgesia intravenosa reversible de corta acción (ej.,
remifentanilo) y un anestésico local, se coloca un laparoscopio de 2mm y una sonda suprapúbica pequeña.
Habiendo orientado de antemano a la paciente acerca del procedimiento, al tocar cada órgano se le pregunta
si el punto es doloroso; se le solicita que califique el dolor en el sitio en una escala ordinal del 1 al 10 y que
indique si la molestia representa su dolor. En algunos casos es posible bloquear el plexo hipogástrico superior
durante el mapeo del dolor para predecir mejor el beneficio de una neurectomía presacra.48 En este enfoque ,
el mapeo se hace antes y después de inyectar 10 mL de lidocaína al 1% justo por debajo del peritoneo sobre el
sacro, usando una aguja espinal calibre 22, de 7 pulgadas.
Las características limitantes de una paciente para realizar un mapeo del dolor incluyen altos niveles
de ansiedad y obesidad, donde la torsión requerida para mover un instrumento contra una pared abdominal
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gruesa puede proporcionar un estímulo nociceptivo distractor. Aunque el mapeo laparoscópico del dolor
alguna vez se consideró el “santo grial” del diagnóstico del dolor pélvico crónico, un mayor entendimiento de
los mecanismos centrales del dolor crónico y las relaciones entre diferentes trastornos del dolor
mencionados, ha llevado a disminuir el uso del mapeo laparoscópico en la práctica rutinaria.
El entusiasmo por la laparoscopía tiene también sus aspectos negativos. Cuando el dolor recurre
después del primer tratamiento laparoscópico de endometriosis, por ejemplo, muchas pacientes y sus
ginecólogos asumen automáticamente que esto es el resultado de una reaparición de su enfermedad. El
cirujano también debe considerar la posibilidad de que la mejoría vista después de la primera laparoscopía
haya sido un efecto no específico de la cirugía y que, de hecho, la “enfermedad” observada y tratada no haya
estado realmente relacionada con el dolor. Quizá en la mayoría de las circunstancias, la segunda laparoscopía
revela menos enfermedad que la que estaba presente en la primera cirugía.49 Esto sugeriría que el dolor es
multifactorial y que, con el tiempo, en muchos casos, la importancia relativa de la endometriosis puede
disminuir. Sin embargo, irónicamente, en la mayoría de las prácticas el tratamiento médico y quirúrgico se
intensifica en dichas situaciones. Recomendaríamos, en cambio, volver a empezar desde el principio, sin
asumir de antemano que la endometriosis esté jugando algún papel en lo absoluto.
MANEJO
Los problemas de dolor relativamente sencillos no representan un reto tan grande de manejar como tratar
una dismenorrea aislada con supresión hormonal o un absceso tubo-ovárico crónico con anexectomía. Más a
menudo, sin embargo, el dolor pélvico crónico representa un síndrome complejo, con muchos matices, cuyo
tratamiento puede variar notablemente dependiendo de la paciente. Cuando el dolor en sí es la enfermedad,
la meta del tratamiento no es necesariamente la erradicación completa del dolor, sino encontrar estrategias
que permitan una vida más funcional. Los medicamentos neuromoduladores (ej., antidepresivos tricíclicos,
inhibidores de la recaptación de neurotransmisores, neurolépticos), los complementos psicológicos (ej.,
terapia cognitiva conductual, psicoterapia del dolor, asesoría sexual) y estrategias complementarias (ej.,
medicación basada en consciencia plena o mindfulness, yoga, acupuntura) pueden ser útiles para amortiguar
la hipersensibilidad central. Para los elementos periféricos, dependiendo del generador blanco del dolor,
pueden ser útiles la terapia física, modificación de la dieta, bloqueo de nervios periféricos y cirugía. En todos
los casos, la buena higiene del sueño, ejercicio, dejar de fumar, comer sano y el apoyo social son elementos
fundamentales importantes que mejoran la efectividad del tratamiento del dolor pélvico crónico.
Uso de Medicamentos
Analgésicos
Los analgésicos tales como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los narcóticos opiáceos pueden
ser bastante efectivos para enfermedades agudas, pero su uso en el dolor crónico está empañado por una
serie de resultados adversos y eficacia limitada asociados a su uso a largo plazo. Los efectos relacionados con
la dosis de medicamentos como el acetaminofén (toxicidad hepática) y los inhibidores de la ciclooxigenasa
(daño gástrico y renal) son bien conocidos, pero no son agravantes mayores en lo que respecta a tolerancia y
abstinencia. Por otro lado, los narcóticos opiáceos son notoriamente peligrosos en cuanto a estas
consecuencias, además de problemas tales como el síndrome narcótico intestinal e hiperalgesia inducida por
opiáceos. Algunas pacientes se benefician de la terapia narcótica estructurada pero, si ha de utilizarse para
dolor pélvico crónico, los médicos deben investigar cuidadosamente los factores asociados a alto riesgo de
uso indebido50,51 y establecer reglas básicas no negociables tales como limitar las prescripciones a un sólo
profesional de la salud, no responder a solicitudes de reabastecimiento temprano, exámenes programados
obligatorios de detección de drogas en orina y abstenerse de intensificación no controlada de las dosis. Se
considera que los medicamentos opiáceos más recientes, como la oximorfona y el tapentadol generan menos
euforia que los narcóticos más comúnmente utilizados, como la hidrocodona, oxicodona e hidromorfona
(Tabla 1).
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Antidepresivos y Neurolépticos
Este tipo de fármacos son de uso común en el tratamiento del dolor crónico, incluyendo dolor pélvico crónico,
aunque se han llevado a cabo pocos estudios controlados específicamente para esta población. A pesar de que
ya no son la opción de primera línea para los trastornos del estado de ánimo, los antidepresivos tricíclicos
como la amitriptilina, la nortriptilina y la desipramina tienen un largo historial de ser efectivos en el
tratamiento del dolor crónico.52 Los inhibidores de la recaptación de neurotransmisores de más reciente
generación, como la duloxetina y desvenlafaxina también pueden ser útiles. Los neurolépticos como la
gabapentina, la pregabalina y la lamotrigina se utilizan generalmente cuando los síntomas son de naturaleza
más específicamente neuropática. Es importante analizar con las pacientes que, aunque tienden a disminuir
con el uso continuado, todos estos medicamentos tienen efectos secundarios centrales, algunos de los cuales
son predecibles y otros bastante idiosincrásicos. Cuando se utilizan dosis más altas o agentes múltiples,
puede ser útil consultar con un psiquiatra o psicofarmacólogo para evitar complicaciones como desregulación
severa del estado de ánimo o síndrome de la serotonina (Tabla 2).
Ansiolíticos
Los fármacos ansiolíticos son sin duda ampliamente prescritos por los ginecólogos, aunque no se sabe con
certeza con qué frecuencia se dan para el dolor. En un estudio, el alprazolam tuvo un sorprendente grado de
efecto analgésico en dosis moderadas a altas en pacientes con dolor crónico de origen maligno y cambios del
estado de ánimo o ansiedad concomitantes.53 Estas pacientes ya estaban recibiendo narcóticos, lo que puede
sugerir que el alprazolam potencia el efecto analgésico de los narcóticos. Su papel en conjunción con
analgésicos no narcóticos es incierto, y el potencial de adicción es obvio.
Tabla 1. Narcóticos Utilizados en el Manejo del Dolor
Fármaco
Bitartrato de hidrocodona
con acetaminofén
Dosificación
5-10 mg de hidrocodona ya sea
cada 6 ó cada 8 h
Lortab 2.5/500, 5/500, ó
7.5/500
Vicodin 5/750
Lorcet 10/650
Lorcet Plus 7.5/650
Hidrocloruro de oxicodona
Percocet 5/325
Se puede utilizar acetaminofén
adicional entre dosis
Oxicodona de liberación
controlada
Oxicontin
Hidrocloruro de metadona
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1 tableta cada 6 ó cada 8 h
Acetaminofén adicional entre
dosis
10-40 mg cada 12 h
2.5 mg cada 8 h a 10 mg cada 6 h
Efectos Secundarios
Desvanecimiento, mareo, sedación, náusea y
vómito, estreñimiento (estos son efectos
secundarios comunes de todos los
narcóticos)
Efectos comunes
Efectos comunes
Efectos comunes, puede presentarse edema
de extremidades inferiores o inflamación de
articulaciones y esto puede hacer necesario
descontinuarlo, el uso concurrente de
desipramina puede incrementar el nivel de
metadona en sangre, uso cuidadoso en
pacientes que estén utilizando inhibidores
de la monoaminooxidasa
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Dolphine comprimidos
ranurados de 5 ó 10 mg
Acetaminofén con codeína
Tylenol #3: 300 mg
acetaminofén con 30 mg
de codeína
Sulfato de morfina
MS Contin
Oramorph
Avinza
Sistema transdérmico con
fentanil
Duragesic
Actiq
Fentora
Tramadol
Ultram
Tapentadol
Nucynta, Nucynta ER
Comúnmente 15-20 mg por día
en total
1-2 tabletas cada 6-8 h
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Efectos comunes, estreñimiento muy
probable, náusea y vómito más comunes
que con otros narcóticos, más alergia
común—erupción cutánea
15-60 mg cada 12 h (tabletas de
liberación controlada)
Efectos comunes, las dosis más altas
aumentan el riesgo de depresión
respiratoria
Parche de 25 microgramos, 1
cada 72 h
Efectos comunes, el parche debe
mantenerse alejado de fuentes de calor o la
dosis se puede incrementar, precaución
extrema en pacientes con otros
medicamentos para el sistema nervioso
central, puede presentarse depresión
respiratoria como consecuencia
También disponible en 50 ó 75
microgramos
Siempre iniciar con la dosis más
baja
50 mg cada 6-8 h
Efectos adversos comunes, menos efectos
gastrointestinales, menos efectos eufóricos
50 mg cada 6-8 h; 50-100 mg
diariamente para liberación
prologada
Medicamentos Hormonales
Los anticonceptivos orales combinados son efectivos para reducir la dismenorrea y los síntomas cíclicos
asociados a endometriosis. Es común, sin embargo, encontrar resistencia al uso de estos medicamentos en
mujeres con dolor pélvico crónico, ya sea porque los consumieron anteriormente y no curaron la totalidad del
síndrome de dolor y por ello se consideraron inefectivos o debido a sensibilidad a los efectos secundarios
tales como náusea , una consecuencia comprensible en un grupo visceralmente hipersensible. Evitar
formulaciones con dosis ultra bajas de 20 microgramos de etinil estradiol puede ayudar a reducir sangrados
no programados, lo que es importante para las mujeres que asocian estrechamente el sangrado al dolor. A
excepción de la endometriosis profunda infiltrante, las formulaciones de solamente progestina,, por vía
enteral o parenteral, corren el riesgo de exacerbar los síntomas depresivos en una población vulnerable. Una
notable excepción constituye el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, el cual tiene poca absorción
sistémica y puede controlar la dismenorrea y el dolor de la endometriosis de manera reversible, de bajo
riesgo y con acción prolongada.
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Tabla 2. Antidepresivos y Neurolépticos Utilizados en Manejo del Dolor
Clase de
Medicamento
Antidepresivos
tricíclicos
Amitriptilina
Nortriptilina
Desipramina
Inhibidores de la
recaptación de
serotoninanorepinefrina
Duloxetina
Desvenlafaxina
Análogos del ácido
gammaaminobutírico
Gabapentina
Pregabalina
Dosificación
Iniciar con 10-25 mg cada noche, ajustar
hasta 75-150 mg
Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a 50150 mg
Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a 50150 mg
Iniciar con 30 mg diariamente, ajustar a
60, ocasionalmente 90 mg
50-100 mg diariamente
100-300 mg dividido en 3 tomas al día
75 mg dos veces al día
Consideraciones, Efectos Secundarios
Los tricíclicos comúnmente causan
sedación, resequedad de boca, aumento
de peso, estreñimiento; esto se puede
aprovechar para problemas de frecuencia
urinaria; la nortriptilina o desipramina se
usa con más frecuencia cuando las
pacientes tienen estreñimiento, por lo
general administrar en la noche
Los efectos secundarios más comunes son
náusea y efectos en el sistema nervioso
central tales como letargia y mareo,
proporcionar signos de alarma de
síndrome serotonínico a pacientes que
estén tomando otros fármacos
serotonérgicos y no interrumpir
abruptamente
No hay interacciones farmacológicas
mayores, reducir efectos nerviosos
centrales mediante ajuste lento (por
ejemplo, a lo largo de un periodo de 4
semanas); no interrumpir abruptamente
El uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina merece una mención especial. Se han
recomendado para distinguir las fuentes ginecológicas de las no ginecológicas de dolor, basándose en la
interpretación de algunos datos, 54 pero el alivio del dolor después del tratamiento con hormona liberadora
de la gonadotropina no constituye un diagnóstico ginecológico (incluyendo endometriosis). En ese estudio,
las pacientes sin endometriosis mejoraron con la misma frecuencia que aquellas con la enfermedad y estos
agentes también aliviaron síntomas de otras condiciones funcionales tales como el síndrome de colon
irritable. Adicionalmente, se han mostrado umbrales al dolor más bajos antes de la menstruación, aún en
mujeres sin dolor pélvico crónico. El efecto del ciclo menstrual mismo, en pacientes con dolor crónico, no se
ha explorado bien, pero parece probable que pueda impartir cierto carácter cíclico aún a condiciones no
relacionadas con el tracto reproductivo. Por tanto, el carácter cíclico de los síntomas se debe interpretar con
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cautela y tomar en cuenta que la desaparición de síntomas o de sus características cíclicas a través de
obliteración farmacológica del ciclo menstrual no demuestra una causa ginecológica. Los agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina pueden ser útiles cuando el diagnóstico diferencial incluye el
síndrome de remanente ovárico o el síndrome de ovario residual o en el tratamiento de endometriosis
profunda infiltrante, pero su utilización en el tratamiento del dolor pélvico crónico está limitada por costo y
morbilidad. Contrario a la creencia popular, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina no son
más efectivos que otras manipulaciones hormonales más benignas dirigidas al dolor pélvico.55-57 Para la
endometriosis profunda infiltrante, los inhibidores de la aromatasa con noretindrona pueden funcionar de
manera similar sin tantos efectos hipoestrogénicos significativos.58, 59
Cirugía
Se han estado utilizando dos enfoques quirúrgicos básicos para tratar el dolor pélvico crónico: extirpar los
órganos pélvicos y tratar la enfermedad visible conservando los órganos pélvicos existentes. El uso de ambas
estrategias está orientado por la experiencia clínica, ya que son escasos los datos científicos de alta calidad
respecto al papel de la cirugía en el dolor pélvico. Sería muy bienvenida una ampliación de la literatura sobre
este tema, incluyendo una estratificación de las características que llevan a respuestas ya sea buenas o
deficientes.
En los Estados Unidos, aproximadamente 12% de las histerectomías que se practican tienen como
indicación primaria el dolor pélvico.60, 61 Aunque no se debería ver la histerectomía como un paso curativo
definitivo en un algoritmo de tratamiento de dolor pélvico crónico en general, puede ser bastante útil para el
dolor uterino central, dispareunia asociada a sensibilidad del fondo, dismenorrea, sangrado anormal y
síntomas cíclicos. Se estudió la calidad de vida, con énfasis particular en el efecto del dolor y la depresión
sobre los resultados, utilizando datos del Estudio de Salud de la Mujer en Maryland, en el cual se evaluó a
1,249 mujeres con intervalos de varios meses, hasta 2 años después de la histerectomía. No es de sorprender
que las mujeres sin dolor ni depresión tuvieran los niveles funcionales más elevados, pero aún entre aquellas
con dolor y depresión la presión pélvica disminuyó de 97% a 19% y hubo una reducción a la mitad en la
limitación de las funciones físicas y sociales. Las mujeres con depresión sólo tuvieron mejoría en el deterioro
de la salud mental (85% a 33%); y la dispareunia disminuyó en todos los grupos.62 Otro estudio sugiere que la
histerectomía realizada por diversas condiciones, incluyendo dolor pélvico, supera en las medidas de calidad
de vida al tratamiento médico y al quirúrgico con preservación del útero.63 Adicionalmente, la mayoría de las
histerectomías en estos estudios se realizaron usando laparotomía. Los datos de un estudio aleatorio
controlado más reciente sugieren una mejoría en la calidad de la vida durable por 4 años después de la
histerectomía laparoscópica sobre la abdominal.64 Al considerar la histerectomía en el tratamiento del dolor
pélvico crónico, es esencial analizar con la paciente cuáles síntomas tienen mayor probabilidad de mejorar
después de la cirugía y que algunos pueden permanecer iguales. El hecho de que la histerectomía no
solucione todos los problemas no la excluye de ser un aspecto útil de tratamiento, siempre que se siga
proporcionando atención a los trastornos centralizados del dolor y a los síntomas vinculados con otros
sistemas de órganos.
Aunque muchos pacientes y profesionales de la salud siguen considerando que la endometriosis es
casi sinónimo de dolor pélvico, como se indicó anteriormente, la relación es probablemente más tenue de lo
que antes se pensaba. Por otra parte, el tratamiento laparoscópico, incluso para enfermedad leve, sí
proporciona alivio del dolor.10-13 Algunos estudios sugieren la superioridad de la escisión sobre la ablación de
los implantes de endometriosis y este manejo probablemente tenga buen sentido clínico, pero la evidencia es
insuficiente para concluir que una sea definitivamente superior a la otra en la reducción del dolor.65,66 La
mejoría de síntomas específicos después de la resección de endometriosis profunda infiltrante
(gastrointestinal, urológica, de fondo de saco) está mejor documentada en la literatura.67,68 Dada la
complejidad de estas cirugías y el potencial de dañar estructuras vitales adyacentes, la resección de
endometriosis avanzada debería ser realizada por cirujanos experimentados. Los beneficios de la escisión
quirúrgica se pueden prolongar mediante tratamiento médico subsecuente. Se han realizado numerosos
estudios sobre el tratamiento posquirúrgico con medicamentos hormonales. Los anticonceptivos orales, el
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danazol, progestinas, inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
(con y sin estrógeno y progestina agregados) han demostrado todos ser efectivos.69-74 Aunque los agonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina quizás se han convertido en el más utilizado de estos, hace falta
evidencia definitiva de su superioridad. La estrategia más económica y menos intrusiva fisiológicamente
parecería favorecer a los esteroides sexuales sobre los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.
Lo más problemático de revisar todos estos estudios es la observación de que la dispareunia es el síntoma
que es más refractario al tratamiento, lo que da fe de su naturaleza multifactorial.
La neurectomía presacra a través de la interrupción quirúrgica del plexo hipogástrico superior se ha
descrito en series clínicas como efectiva en el tratamiento de dolor uterino central, dismenorrea, y
endometriosis.75,76 En el estudio más riguroso, Zullo y colaboradores4 investigaron el tema con un estudio
aleatorio doble ciego y demostraron un 20% de diferencia en la mejoría del dolor cuando se añadió la
neurectomía presacra a la escisión de la endometriosis, en mujeres con un componente de línea media en el
dolor. Al considerar la neurectomía presacra, las pacientes deben ser asesoradas acerca de los riesgos
postoperatorios de disfunción intestinal y vesical y también se les debe ofrecer tratamientos más
conservadores (ej., levonorgestrel intrauterino sistémico), así como tratamientos más definitivos (ej.,
histerectomía).r
Los remanentes ováricos se deben eliminar si son persistentemente sintomáticos a pesar de los
intentos de supresión médica y si no se espera la menopausia en el futuro cercano de la paciente. La disección
debe ser detallada e incluir todo el peritoneo que rodea a la masa. Si es necesario, se deben abrir de manera
sistemática el espacio pararrectal y el espacio paravesical, así como exponer los vasos del uréter y de la pared
pélvica lateral y liberarlos cuidadosamente del espécimen. Usualmente hay un suministro vascular a lo largo
de la extensión del ligamento infundibulopélvico y es prudente dividir el pedículo muy por encima del borde
del estrecho superior de la pelvis. Cuando se ha utilizado un agonista de la hormona liberadora de
gonadotropina antes de la operación para control de los síntomas o para distinguir las contribuciones
relativas hechas por el remanente o por otra patología pélvica, el tejido remanente puede llegar a volverse tan
pequeño que sea difícil de identificar. Por tanto, si una masa palpable (o visible por imagenología) desaparece
después del tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, puede ser acertado
esperar un tiempo a que vuelva a crecer, antes de proceder con la escisión quirúrgica. Cuando el remanente
es pequeño, algunos cirujanos lo han estimulado con citrato de clomifeno para que sea más fácil de
encontrar.77
Tratamientos Alternativos
Los trastornos psicológicos deben ser tratados en caso de dolor pélvico crónico, ya sea que estén presentes
de forma independiente o que sean el resultado de un trastorno de dolor existente por largo tiempo. Algunos
profesionales pueden encontrar útil la terapia cognitivo-conductual o la terapia de bioretroalimentación para
reducir las respuestas automáticas a estímulos dolorosos. La orientación sexual, la asesoría de pareja y la
psicoterapia pueden ser complementos útiles. Las estrategias alternativas como la meditación de conciencia
plena, el yoga y la acupuntura pueden representar algún papel en casos individuales, pero ninguno es tan
claramente aplicable o efectivo como para respaldar su uso automático en casos de dolor pélvico crónico.
Resumen de Manejo
La estrategia clínica más eficaz requiere un tratamiento simultáneo de tantos factores como sea posible:
anatómicos, musculo esqueléticos, funcionalidad de intestino y vejiga, psicológicos, etcétera. La paciente y el
médico deben comprometerse a largo plazo y trabajar desde una perspectiva de rehabilitación, en lugar de
esperar que solamente la adición más reciente al tratamiento resulte ser la respuesta. Para evitar la
frustración y los sentimientos de derrota, a menudo el médico debe desempeñar el papel de ayudar a manejar
y aliviar el dolor, al mismo tiempo que ayuda a maximizar la función, incluso cuando el dolor persista. Para el
ginecólogo entrenado quirúrgicamente, que prefiere una sola respuesta tajante a un problema clínico, ésta
puede ser la parte más difícil al tratar con el problema del dolor pélvico crónico. Es importante liberarse a sí
mismo de la responsabilidad de tener que "arreglar" el dolor pélvico crónico de la paciente, pues aunque un
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profesional de la salud compasivo puede ser de ayuda inestimable, gran parte del trabajo en la mejoría del
dolor pélvico es responsabilidad de la propia paciente.
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