TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ENDOMETRIOSIS

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
ENDOMETRIOSIS
Bautista Gómez, J; Aguilar Romero, MT; Martínez Tellería, A; Fernández Parra,
J.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es un cuadro inflamatorio crónico condicionado por la
aparición de tejido endometrial fuera del útero, cuyo principal síntoma es el
dolor y la infertilidad. Presenta una prevalencia elevada en torno al 13% de las
mujeres en edad fértil y el 55% de las mujeres con problemas de fertilidad.
De hecho, en 2010, se estimaba que había 173 millones de mujeres en el
mundo con este problema.
Como principal causa de este cuadro, se acepta la migración retrógrada
de tejido endometrial durante la menstruación, junto con diseminación linfática
y metaplasia celómica a nivel peritoneal en pacientes inmunológica y
genéticamente predispuestos, sin excluir una influencia medioambiental. Este
tejido
desarrolla
terminaciones
nerviosas
que
producen
conducciones
aberrantes y cuadro de sensibilización central; condicionando un cuadro de
dolor abdominopélvico agudo, que en el caso de no resolverse, puede
evolucionar a un cuadro de dolor pélvico crónico con peor pronósticoi.
El objetivo de este capítulo es acercarnos al conocimiento de este
síntoma y las opciones terapeúticas que tenemos en la actualidad para
manejarlo de forma adecuada.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS
El dolor pélvico secundario a la endometriosis, se puede diferenciar
según su duración en: dolor pélvico agudo de origen somático, y en dolor
crónico de diferente etiología y con un pronóstico y evolución más tórpido así
como peor aceptación por parte de la paciente.
El dolor somático agudo es un dolor que se asocia al periodo
perimenstrual por crecimiento y evolución de los implantes endometriósicos,
secundarios a las hormonas liberadas durante el ciclo menstrual. Este
crecimiento produce irritación peritoneal y a su vez, tracción de estructuras
1
fibróticas perimplantes o distensión de implantes encapsulados. Estos
acontecimientos
junto
con
un
aumento
de
la
contracción
uterina,
hiperproducción de leucotrienos y mediadores de la inflamación y una
alteración en el procesamiento central modulado por receptores GABA da lugar
a la aparición del dolor agudo. Este dolor somático responde bien al
tratamiento convencional con AINEs, inhibidores de prostaglandinas y terapia
hormonal.
En casos severos de la enfermedad, el dolor puede evolucionar a un
dolor pélvico crónico, que se define como dolor localizado a nivel del abdomen
inferior, pelvis o estructuras intrapelvianas y que se presenta de forma continua
o intermitente independientemente del ciclo menstrual. Este dolor tiene un
componente nociceptivo directo y a su vez un componente neuropático, que
empeora el pronóstico por neoformación de estructuras nerviosas a nivel de los
endometriomas y aumento de sensibilización a nivel central secundario a
conducciones aberrantes.ii
EVALUACIÓN
Y
DIAGNÓSTICO
DEL
DOLOR
ASOCIADO
A
ENDOMETRIOSIS
Toda paciente que presente dolor pélvico debe ser evaluada siempre
que sea posible de una manera multidisciplinar mediante una historia detallada
que incluya características del dolor para diferenciar entre somático,
autonómico o neuropático. Se debe insistir en la intensidad, cronología e
irradiación del dolor para poder despistar otras causas de origen no
ginecológico.
Es fundamental una buena exploración física, observando al paciente:
sentado y de pie ó si adquiere posturas antiálgicas. Una evaluación adecuada
ginecológica junto con pruebas de imagen y laparoscopia, son fundamentales
para llegar al diagnóstico exacto del cuadro y evaluación de la severidad de la
enfermedad.
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS.
Dolor agudo:
En su etiología están implicadas las prostaglandinas (PG), de ahí que
los fármacos de elección sean:
2
-
Analgésico Antipiréticos (AAP): paracetamol.
-
AINEs: inhiben la producción de PG por inhibición directa de COX-1
y fundamentalmente de la COX-2. En nuestro medio, utilizamos
principalmente los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno,
dexketoprofeno, naproxeno) y los fármacos de la fámilia de los
oxicam.iii
Es fundamental iniciar el tratamiento con estos fármacos al menos 36h
antes de la aparición de los síntomas para obtener el efecto máximo de control
del dolor, y continuar con su uso al menos 12h tras la finalización de
menstruación. En el caso de que no obtengamos control del dolor, pasaríamos
al siguiente escalón analgésico:
-
Asociar AINEs con un opiáceo. En este caso, es recomendable el
tramadol, codeína, dihidrocodeína y la oxicodona. Estos últimos
tienen una vida media corta en sus presentaciones orales, y suelen ir
asociados
a
AINEs
con
vida
media
similar
para
evitar
infradosificación y mala respuesta analgésica. iv
-
En el caso de la oxicodona, se administra en preparados de
liberación retardada, con una vida media de casi 12h. Es importante
advertir a la paciente sobre los posibles efectos secundarios más
frecuentes:
somnolencia,
estreñimiento,
prurito,
depresión
respiratoria.
-
Especial interés tiene el tramadol, ya que además de su papel como
opiáceo, tiene ciertas propiedades de inhibición de noradrenalina y
hidroxitriptamina a nivel central; lo cual puede mejorar la eficacia
analgésica en caso de dolores complejos con componente
neuropático como es algunos casos de dolor pélvico crónico.
-
En casos resistentes, podemos recurrir a opiáceos mayores como la
morfina, metadona, fentanilo o petidina. O agonistas parciales como
la buprenorfina. Hay que tener en cuenta tanto los efectos adversos
como un manejo adecuado de los mismos por personal experto con
un seguimiento intenso de estos pacientes hasta conseguir la
titulación de la dosis correcta. Otro factor a valorar es la vía de
administración adecuada, que evite el abandono del tratamiento y
aparición de efectos no deseables.v
3
Dolor crónico:
En los casos de dolor refractario o complejo de características
neuropáticas, son de elección los fármacos coadyuvantes analgésicos como
los antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos. En el primer caso destaca la
amitriptilina dado el alto número de publicaciones y experiencia en su manejo;
aunque
se
han
incluído
fármacos
como
el
topiramato,
imipramina,
desimipramina...
- De los antiepilépticos, el más usado es la carbamacepina y la
gabapentina por su capacidad de inhibición de receptores GABA como
mecanismo de acción neuromodulador a nivel central.vivii
- En estos casos son de utilidad los corticoesteroides y los
betabloqueantes como el propanolol y los alfabloqueantes como el prazosín. A
pesar de ello, el nivel de evidencia es bajo en este grupo de fármacos para el
control del dolor pélvico crónico.
- Otras formas de administración de analgesia:
A. Bloqueos centrales intradurales, epidurales o caudales para
administración de anestésicos locales o derivados opiáceos; especialmente
útiles para controlar el dolor crónico somático y que en algunos casos, nos
sirve para hacer diagnóstico diferencial con otros tipos de dolor.
B. Bloqueo del plexo hipogástrico, es una alternativa útil para tratar los
dolores de origen simpático, entre ellos, el secundario a la endometriosis,
pudiendo realizarse la neurolisis del mismo con fenol o con radiofrecuencia;
aunque respecto a esta última técnica, todavía no hay demasiadas
publicaciones al respecto.viii
C. Bloqueo del ganglio impar o de Walter: es una técnica útil en la
evaluación y tratamiento del dolor simpático en la zona perineal, recto o
genitales, y se ha empleado de manera diagnóstica y terapeútica en el
tratamiento del dolor asociado a endometriosis.
- Se han ensayado otras drogas para controlar la intensidad del dolor y
la recurrencia del mismo. Los resultados de estos estudios y su nivel de
evidencia se expresan a continuación:
•
No existe evidencia del uso beneficioso de la pentoxifilina para
reducción del dolor (nivel evidencia A).
4
•
No hay evidencia del uso de fármacos anti TNF en reducción del
dolor; (nivel evidencia C).
•
No ha evidencia del uso de raloxifeno en prevención de
recurrencia del dolor (nivel de evidencia A).
•
No hay evidencia del uso del ácido valproico o la rosiglitazona en
disminución del dolor (nivel evidencia C).
•
Los fármacos antiangiogénicos como la cabergolina o la
talidomida están en estudio pero con buenas expectativas (nivel
evidencia A). ix
OTRAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
- Acupuntura: ha demostrado ser un método seguro y moderadamente
efectivo, pero requiere repetidos tratamientos para obtener su efecto
beneficioso.
- TENs: la electroestimulación transcutánea actúa con un mecanismo
dual bloqueando las señales dolorosas a través de los nervios y ayudando al
cuerpo a liberar endorfinas naturales. Se ha demostrado útil en el manejo del
dolor agudo como terapia de corto plazo.
-
Medicina china: hay mucha literatura al respecto sobre el uso de
hierbas para control del dolor endometriósico, pero por problemas en el diseño
de los estudios, toma de datos, ejecución y análisis estadístico, hace que sea
difícil juzgar su eficacia. x
- Estilo de vida: Un pequeño estudio observacional retrospectivo, ha
demostrado que el uso de ejercicio puede ser beneficioso para disminuir los
síntomas de la endometriosis. No hay evidencia que apoye que la reducción de
peso disminuya los síntomas dolorosos.
Una dieta rica en vitaminas B1 y B6, libre de gluten y rico en aceites de
pescado puede ser una alternativa al tratamiento hormonal para control del
dolor abdominal y mejoría del estilo de vida. El magnesio en la dieta puede
ayudar a reducir el dolor (nivel evidencia C).
- El yoga, Reiki, hipnoterapia, grupos de apoyo, etc… Pueden ser
beneficiosos para mejorar la sensación álgica, pero no está demostrado su
efectividad con estudios experimentales.
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BIBLIOGRAFÍA:
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