FARMACOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

Sistemas Orgánicos II: Farmacología del Sistema Respiratorio
Profesor: David Villar
FARMACOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Recordatorio fisiopatológico……………………………………………..…...2
Concepto de hipoxia y tipos de hipoxia………………………...….….2
Terapia simple de oxigeno a concentraciones > 21%...........................3
Signos de hipoxia: concepto de disnea y toses………………..…..…...5
Causas de hipoxia hipoxémica……………………...…………...…..…6
Mecanismos de defensa propios del aparato respiratorio…..…..…...9
Farmacoterapia del aparato respiratorio……………………………..…….10
1) Broncodilatadores………………………………………………..……11
1.1 beta-agonistas………………………………………….….........11
1.2. Anticolinérgicos……………………………………….…..…..12
1.3 Metilxantinas…………………………………………...…..….13
2) Antitusígenos…………………………………………………..…..….14
3) Expectorantes y mucolíticos……………………….…………..….….16
4) Anti-inflamatorios………………………………….…………..….….17
5) Terapia especifica según el proceso………………….………..….….22
a. Antimicrobiana/antifúngica………………….…………….….23
b. Antiparasitaria……………………………….………………...23
6) La “Aerosolización” en la terapia del aparato respiratorio…....…..24
7) Control de broncopatias………………………………………..….....26
a. Bronquitis crónica del perro…………………………..………26
b. Asma del gato…………………………………………..………27
c. EPOC del caballo………………………………………….…..30
Dispositivo de inhalación para caballos – EquineHaler……...…34
8) Casos clínicos ………………………...………………………………..35
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Recordatorio fisiopatológico.
La función básica del pulmón es intercambiar los gases. Para ello son necesarios 3
mecanismos fisiológicos básicos:
1) Que el aire entre y salga (ventilación),
2) Que el aire se intercambie en los alvéolos (difusión)
3) Que la sangre llegue al pulmón para oxigenarse y liberar el CO2 (perfusión)
Aparato respiratorio: recordatorio
Objetivo: aportar O2 a sangre y retirar el CO2
•
Ventilacion
•
Difusion
•
Perfusion
¾Conceptos:
Conceptos: anoxia ≠ hipoxia
¿Que es la hipoxia? Cuando hablamos de “hipoxia” nos referimos a la poca oxigenación de
los tejidos. No es correcto hablar de anoxia porque sin oxígeno sobreviene la muerte celular.
El color de las mucosas nos puede ser indicativo de que existe hipoxia y puede ser:
“pálido” es decir blanco (cuando no tienen sangre porque no llega o lo hace con pocos glóbulos
rojos),
“cianótico” porque adquiere una tonalidad azulada/pardo (porque la sangre no lleva oxigeno y
acuérdense que la venosa es más oscura que la arterial. Esto puede ocurrir también si la
sangre se estanca, y cuando lo hace suelta el oxígeno, si no lo ha hecho ya),
“amarillo” cuando existe bilirrubina en sangre (este color es independiente de que haya hipoxia
o no)
La hipoxia puede tener 4 orígenes:
• En la hipoxemica la sangre no se está oxigenando (si puede haber cianosis):
• En la anémica la culpa la tiene la sangre que no coge el O2 del pulmón, pero si se va
oxigenada (no hay cianosis)
• En la circulatoria se produce un estasis de la sangre, “no fluye bien” a los tejidos, y si
no llega puede haber palidez ó cianosis (hay cianosis cuando se descarga el oxigeno
y la sangre queda como “sangre venosa” que es más oscura que la arterial, si además
no circula se estanca y pierde aún más oxigeno que todavía le podría quedar).
• En la histotóxica la culpa la tienen los tejidos que no recogen el oxígeno de la sangre,
bien porque haya edemas que impiden la difusión de gases o por una intoxicación por
cianuros u otro tóxico que bloquea la cadena respiratoria (la sangre en este caso está
super oxigenada pero no suelta el oxigeno que lleva – por tanto no hay cianosis).
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En la siguiente diapositiva se muestra algunas de las causas que pueden producir cada uno de
los 4 tipos de hipoxia.
Aparato respiratorio
¾Tipos de hipoxia segun la patogenia:
patogenia:
1) Hipoxemica (↓PO2)
• Atmosfera ↓O2
• Insuficiencia respiratoria (FARMACOLOGIA DEL
RESPIRATORIO)
• Mezcla de sangre venosa – arterial (anomalias congenitas)
2) Anémica
• ↓Hb, intoxicacion por CO, metahemoglobinemias.
3) Circulatoria
• Insuf. Cardiaca, shock
4) Histotóxica
• Tejidos edematosos, CN
¾ Control de la ventilació
ventilación por PCO2
El control de la ventilación lo ejerce principalmente el CO2, que estimula el centro
respiratorio en el tronco encefálico. El CO2 debe ser eliminado porque una hipercadnia
conlleva una acidosis grave que puede causar la muerte del animal. Es por esta razón que
cuando se emplean circuitos cerrados de anestesia debe vigilarse que el cartucho de
adsorción esté eliminando bien el CO2. De igual manera, si introducimos a un animal en un
ambiente cerrado (p ejemplo: jaulas de oxigenación) para aportarle más O2 del atmosférico
(es decir darle O2 > 21%), es importante dejar un espacio para que el CO2 se elimine.
Acuérdense que el aire atmosférico solo lleva un 21% de O2, eso implica que si tenemos un
animal que se está asfixiando, aumentar el aporte de O2 de forma artificial en tal solo un 42%
(oxigenoterapia) estaría multiplicando por dos la cantidad de oxigeno que entra en el animal.
A continuación se muestran distintas maneras a aportar oxigeno a un perro/gato que llega a la
clínica con gran dificultad respiratoria. Estas imágenes se recopilaron de la siguiente serie de
trabajos sobre la “tos crónica en gatos” (disponibles en Internet) que han sido elaborados por
uno de los mejores especialistas en medicina interna de felinos.
http://www.aerokat.com/_Content/PDFs/ah_Chronic_Coughing_in_Cats_Part_I.pdf
http://www.aerokat.com/_Content/PDFs/ah_Chronic_Coughing_in_Cats_Part_II.pdf
http://www.aerokat.com/_Content/PDFs/ah_Chronic_Coughing_in_Cats_Part_III.pdf
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¿Que ocurriría se administramos O2 puro (atmósfera de 100% oxigeno) a un animal?
La respuesta sería que “nada” siempre que dure menos de 24 horas. Estudios
experimentales han visto que ovejas a las que se administra 100% oxigeno mueren a los 4
días por un edema pulmonar agudo. Al aumentar la concentración de oxigeno también lo
hace la producción de radicales libres del oxigeno que a la larga causan un daño, primero en
las células endoteliales de los capilares que se hinchan y sobreviene un una fase exudativa
con edema alveolar e intersticial; si el animal sobrevive los suficiente esta fase va seguida de
una segunda fase proliferativa con fibrosis y proliferación de neumocitos tipo II. Por tanto, si
vamos a administrar O2 puro al animal, que no sea por más de 24 hr. Por lo general las
concentraciones que normalmente se usan al 40-60% no se consideran peligrosas de manera
indefinida, aunque no hay estudios al respecto. Es importante recordar que el O2 puro
reseca mucho las vías aéreas si no va humedecido, por eso cuando se tiene intubado al
animal es importante hacer pasar el aire por un recipiente con agua para que entre con
cierto vapor de agua.
Los gatos no toleran bien la intubación nasal para aportar oxigeno! Lo ideal es la jaula.
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¿Cuales son los signos corrientes de una hipoxia?
Signos de hipoxia
•
TOSES + DISNEA (GATOS) = SUGIEREN UN
ORIGEN RESPIRATORIO.
•
•
•
•
Cianosis (no siempre)
↑ F. C. y ↑ F. R.
Policitemia
Segun la enfermedad: sistemicos (fiebre,toses,
adelgazamiento, anorexia, secreciones)
Cuando hablamos de disnea nos referimos a una respiración dificultosa o laboriosa. La
palabra proviene del griego "dys-", difficultad + "pnoia", respirando. El signo clásico de un
problema respiratorio es la disnea, no obstante ésta se puede presentar también por otras
causas:
• anemias,
• acidosis (diabetes),
• hipotensión,
• hipertermias,
• dolor/traumas
• insuficiencias cardiacas.
Que la disnea sea de un tipo u otro puede ayudar también en el diagnóstico. Aunque aquí no
vamos a tratar ese tema, a modo de ejemplo, suele ocurrir que la disnea de tipo inspiratorio
está mas relacionada con problemas de vías altas, mientras que la espiratorio es más un
problema de vías bajas. Una cosa que si resulta fácil recordar es lo siguiente:
Observen en la diapositiva anterior que cuando la disnea va asociada a toses, especialmente
en los gatos, eso apunta a que el problema tiene un origen respiratorio. En los perros cuando
hay insuficiencia cardíaca también se presentan toses junto con la disnea, por contra los
gatos con I.C. no suelen presentar toses.
GATO → Tos + Disnea → problema respiratorio
PERRO →.Tos + Disnea → problema respiratorio o cardiaco
(No he podido encontrar la explicación de porque en los gatos el edema pulmonar no suele
causar toses, quizás radique en diferencias en la estructura anatómica del pulmón con respecto
al perro)
¿Qué suele ocasionar la tos?
La tos es un mecanismo reflejo que se estimula por:
1) presencia de sustancias extrañas en las vías aéreas
ƒ entrada de partículas/gases irritantes.
ƒ Aumento de las secreciones que obstruyen la luz.
2) Deformación mecánica de las paredes bronquiales
ƒ La misma broncoconstricción estimula la tos
ƒ Presión sobre la traquea (al tirarle del collar)
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En los gatos las causas de toses crónicas no siempre son por asma. Si leemos los apuntes de
la especialista Dra. Danielle Gunn-Moore (vinculo de abajo), veremos que en gatos las
causas más corrientes de toses son:
o
Asma
o
Pneumonias (los micoplasma no se aislan en cultivos corrientes)
o
Parásitos pulmonares (gato cazador de lagartos, ratones, babosas)
o
Neoplasias o cuerpos extraños
o
Traumas
http://www.aerokat.com/_Content/PDFs/ah_Chronic_Coughing_in_Cats_Part_I.pdf
A continuación, la discusión se centra en la hipoxia de tipo hipoxémico. Vamos a tratar
brevemente las que tienen su origen en una baja presión atmosférica (↓PO2 atmosférica) y de
forma más extendida las del punto 2 de la diapositiva, que son aquellas que tienen su origen
en el aparato respiratorio, ya sea por una mala ventilación, perfusión, difusión o combinación
de las tres.
Hipoxia hipoxemica (=↓PO2 sangre)
• Causas
1) ↓PO2 atmosferica
2) insuficiencia respiratoria ⇒ No se
intercambia en los pulmones por un
problema en:
• Mala ventilacion
•
•
Mala perfusion
Mala difusion
3) Shunt
Como enfermedad clásica que podríamos exponer para la primera causa (↓PO2 atmosférico)
se podría hablar del “mal de las montañas” (del inglés High Mountain Disease) y que ocurre
en cerdos y vacas. Básicamente la menor presión de oxigeno por encima de los 1500 metros
conlleva una hipertensión pulmonar, que a la larga provoca hipertrofia del lado derecho del
corazón. Cuando la vaca muestra síntomas son propios de una insuficiencia cardiaca (HAY
EDEMAS en mandíbula y pecho, junto con otros síntomas propios de IC). Los veterinarios
en USA determinan cual es la presión arterial pulmonar de los animales reproductores ya que
existe un componente genético que predispone a la enfermedad.
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Enfermedad de las alturas (High Mountain
disease or brisket disease)
1) ENFERMEDAD DE LAS ALTURAS: Debilidad, pulso
jugular, edema ventral y mandibular (pitting edema), disnea,
cianosis, toses.
PAP (in mm Hg)
<41
>41 - 49
>49
Interpretation
• Usar semen de reproductores a los que se
ha hecho la prueba PAP.
Comment
En las diapositivas de la “enfermedad de las
alturas” básicamente se muestra la
introducción de una sonda por la vena yugular
que se hace llegar al corazón y de ahí a la
arteria pulmonar para medir la presión arterial
a ese nivel. En la diapositiva adjunta se
muestran cuales son los valores recomendados
de presión sanguínea a nivel de la arteria
pulmonar para aceptar o rechazar al animal
como reproductor. Si la presión se sitúa por
encima de 49 mmHg en un animal indiferente
de su edad, se debe eliminar como semental.
A score of 30 - 35 mm
Suitable as
Hg is excellent; 39 - 39
breeding stock at mm Hg is excellent,
any altitude
provided the animal is
12 months or older
Use with caution
at high altitude
The lower end of the
range (41 - 45) is
acceptable for older
animals (>16 months)
At risk for HMD do not use in High risk of developing
breeding
HMD and of having
HMD offspring
programs
>5,000 feet
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En la siguiente diapositiva se muestran ejemplos de enfermedades que causan insuficiencia
respiratoria (2nda causa de la hipoxia hipoxemica) y de las que más adelante se discute su
farmacoterapia. Las principales serían:
1) Las ALERGIAS Y BRONCOPATIAS (vías áreas bajas): Aunque hay broncopatías
que no siempre tienen una causa alérgica, la mayoría de las veces en que se observa una
respuesta favorable a la terapia anti-inflamatoria, si podemos deducir que el origen más
probable fuese alérgico:
o Mal llamado EPOC del caballo (también se cita como “huélfago”)
o Bronquitis crónica del perro
o Asma del gato
2) Las INFECCIONES de VIAS respiratorias ALTAS.
o Rinotraqueitis felina/Coriza del gato
o Tos de las perreras
3) Las INFECCIONES del PARENQUIMA pulmonar:
o Broncopneumonias.
4) Otras causas importantes: PARASITOSIS PULMONARES
Existen otros problemas cuyo tratamiento no es farmacológico y aquí no se discuten.
Ejemplos serían las fracturas de las costillas, colapso traqueal, síndrome del perro
braquicefálico y de gatos como los persas (la selección humana los ha llevado a ser animales que
cada vez tienen menos nariz; sin nariz y unos buenos ollares para dejar entrar el aire no se puede
respirar bien).
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Enfermedades que causan hipoxia
hipoxemica
1) ENFERMEDAD DE LAS ALTURAS = ICD por
hipertension pulmonar
2) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ALERGICAS
•
EPOC del caballo
•
Bronquitis cronica del perro
•
Asma del gato
INFECCIOSAS
Vias altas
– rinotraqueitis/coriza felino
– Tos de las perreras
Parénquima
– Bronconeumonias
OTRAS (parasitos)
3) SHUNTS (porque creen que es hipoxémica?)
Antes de comenzar con las terapias específicas para las distintas enfermedades, la siguiente
diapositiva recuerda brevemente los mecanismos fisiológicos del pulmón (incluyendo los
defensivos para repeler agresiones), ya que lo que vamos a hacer con la farmacoterapia que
se indica es favorecer esos mismos mecanismos.
Terapia: Favorecer los mecanismos
fisiologicos del aparato respiratorio
• Oxigenacion de la sangre →
– Favorecer la ventilacion (broncodilatadores, corticoides)
– Favorecer la difusión (oxigeno > 21%)
• Eliminacion de particulas y secreciones →
– Reflejos de estornudos/toses
• Suprimir toses “excesivas” que pueden dañar (antitusigeno)
– Aparato mucociliar
• Promover la expulsión secreciones (expectorantes, mucoliticos)
– Sistema inmune
• Terapia especifica (antiobioticos, antifungicos, antiparasitos, etc.)
• Minimizar la destruccion de tejido por la inflamación (corticoides)
• Mejorar la Circulacion (corticoides, descongestionantes)
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¿Qué tipo de fármacos vamos a usar para tratar procesos
respiratorios?
Farmacoterapia del aparato
respiratorio:
• Broncodilatadores: ayuda inmediata si se asfixia
el animal.
• Antitusigenos: si la tos es excesiva
• Anti-inflamatorios: bronquitis/asma crónico
• Expectorantes: el mejor es la hidratación
• Mucoliticos: solo vía oral por ser irritantes
• Oxígeno: ayuda inmediata si se asfixia el animal
(ataques de asma)
• SIEMPRE Terapia específica según etiología
1) BRONCODILATADORES
Broncodilatadores
TRES GRUPOS
• β2-agonistas
• Anticolinergicos
• Metilxantinas
En la Foto adjunta se muestran dos equipos tirando de
una cuerda. Esto es un deporte típico de Escocia,
región del Norte de Gran Bretaña. La analogía es que
la fibra muscular lisa de los bronquiolos nunca está
totalmente relajada ni contraída, está como si fuese
una cuerda “tensa”. El que se “dilate” o “relaje” (y con
ello lo haga el diámetro del bronquiolo) puede ocurrir
porque se hace más presión de un lado, o bien, que se
deje de hacer fuerza desde el otro. Esto se representa
en la Figura 20-3 también, solo que aquí ya se
muestran que fármacos actúan favoreciendo la
dilatación o la relajación de la fibra muscular.
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Básicamente, para relajar la fibra lo vamos a conseguir con tres tipos de fármacos que
lo que hacen es:
• 1.1) Estimular los receptores β2 del sistema simpático (β2 – agonistas)
• 1.2) Bloquear los receptores parasimpáticos muscarínicos (anticolinergicos)
• 1.3) Estimular la misma vía del simpático (↑AMPc) pero por otra ruta distinta:
(metilxantinas – de estas solo se usa la teofilina).
En la siguiente figura se va a observar que ocurre intracelularmente para que la fibra
muscular lisa se contraiga o relaje. Observen que son rutas que bien llevan a un cambio del
cAMPc o del cGMP.
FIGURA 1. Factores que determinan el tono
del músculo liso bronquial. Los cambios
recíprocos en el cAMP y cGMP determinan el
tono muscular. La contracción sucede
cuando los niveles del cAMP disminuyen por
estimulación “α” o cuando los del cGMP
incrementan por estimulación de receptores
muscarínicos (M3) por acetilcolina o
+
estimulación H1 por histamina. El Ca y
varios mediadores también inducen
broncoconstricción. El incremento de los
niveles del cAMP por estimulación β2 o H2
contraataca la contracción muscular. La
inhibición de las fosfodiesterasas (PDEs)
incrementará los niveles del cAMP. Línea
entera = induce; línea a rayas = inhibe.
1.1) Agonistas ß2. Son los broncodilatadores más potentes y eficaces porque
operan como antagonistas funcionales de la constricción sin importar el estímulo
que haya originado una broncoconstricción. Los adrenoceptores β también inhiben
la secreción del moco respiratorio, lo cual redunda en una secreción menos viscosa
y mayor actividad ciliar.
Los agonistas ß no selectivos (epinefrina, efedrina e isoproterenol) se pueden
usar para tratar disneas aguda de origen respiratorio de los gatos y perros. Debido
a su estimulación α y β1 pueden tener efectos cardíacos adversos, esto es un gran
inconveniente en gatos con cardiomiopatía hipertrófica. La aerosolización reduce
estas acciones indeseables por incremento de la especificidad ß2 (receptores
abundantes en las vías aéreas).
Los agonistas ß2 selectivos no tienen los efectos indeseables de la estimulación
ß1. La terbutalina, se utiliza con seguridad en los perros y gatos. Sus dosis bucales
son mucho más altas que las parenterales debido al efecto de primer paso que
reduce la biodisponibilidad
sistémica. Se pueden encontrar para en formas de inyecciones parenterales, en
preparaciones orales y en forma inhalatoria.
El uso crónico de los agonistas ß puede causar resistencia por una regulación
declinante (menor concentración) de los adrenoceptores.
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Broncodilatadores
1.1) agonistas de los receptores β2 adrenergicos
• No selectivos (β1 y β2)
– Epinefrina/norepinefrina (α tambien)
– Efedrina – mejor nebulizado – menos potente que Epinefrina
– Isoproterenol (no tiene actividad alfa)
• selectivos (β2)
–
–
–
–
Clenbuterol
Terbutalina (Bricanyl®) – larga duración (12 hr)
Salmeterol – de larga duración (12 hr) pero tarda 1-2 hr en actuar
Salbutamol (Albuterol®, Ventolin®) – accion inmediata dura poco.
• Acuerdense que aqui no existe efecto anti-inflamatorio
y por tanto no sirven para tratar el problema de base
(alergía) en:
– la bronquitis del perro
– asma del gato
– EPOC del caballo
1.2) Anticolinérgicos. Compiten con la acetilcolina en los receptores muscarínicos y
antagonizan la broncoconstricción de origen vagal. La atropina aerosolizada afecta
con mayor predominio a las vías aéreas centrales pero por ruta IV influye además en
las periféricas. El efecto neto de la atropina es la hipodepuración mucociliar, un
resultado indeseable en neumópatas crónicos. Su aerosolización no reduce la
incidencia de reacciones adversas. El bromuro de ipratropio (derivado sintético) fue
estudiado en el perro y produce excelente broncodilatación con mínima modificación
de la salivación y sin alterar el transporte mucociliar (como lo hace la atropina).
Además, no cruza la barrera hematoencefálica por ser un sal cargada positivamente (ion del
amonio cuaternario) y no se absorbe post-aerosolización ya que no atraviesa bien las
membranas (esto reduce las acciones adversas). El glicopirrolato aerosolizado tiene el doble
de potencia que la atropina, con un comienzo de acción más lento (4-6 vs 1-2 horas de la
atropina) y efectos sistémicos mínimos.
La indicación primaria de la atropina en los animales pequeños es facilitar la
broncodilatación en cuadros de disnea aguda, y sería el tratamiento de elección para la
asfixia producida por insecticidas con acción anticolinesterasas (organofosforados y
carbamatos). En la siguiente figura se muestra la estructura del ipatropio y de la atropina.
Observen que el nitrógeno es cuaternario en el ipatropio (por tanto va cargado positivamente)
mientras que en la atropina (en forma de sulfato de atropina) es terciario (por tanto neutro).
Molécula de atropina
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Broncodilatadores
1.2) Anticolinergicos (=parasimpaticolíticos)
• Atropina
•
•
•
•
Broncodilatacion a dosis << de las que aumentan el ritmo cardiaco
Eficacia < β-agonistas (se usan cuando hay resistencia a los ultimos)
Selectividad > via inhalatoria
Efectos secundarios → taquicardia, midriasis, descenso de secreciones,
atonia intestinal (caballo muy sensible)
• Bromuro de ipatropio
•
•
•
Se emplea solo o puede combinar con
los beta-agonistas
Buen resultado en perros y caballos
con bronquitis cronica.
Sin los efectos secundarios de la
atropina
1.3) Metilxantinas. La teofilina ha sido durante muchos años el broncodilatador por excelencia
en medicina humana y veterinaria. Su mecanismo de acción es algo controvertido e implica tres
posibles rutas (ver diapositiva abajo). Como los agonistas β, la teofilina tiene igual eficacia en las
vías aéreas grandes y pequeñas. Sumada a su acción broncodilatadora, inhibe la desgranulación
mastocítica, incrementa la depuración mucociliar y previene el derrame microvascular. Una gran
ventaja es que aumenta el vigor de los músculos respiratorios con la correspondiente reducción en
el trabajo asociado con la ventilación, un factor de importancia en animales con enfermedad
broncopulmonar crónica. La aminofilina regular (de liberación inmediata) tiene una
biodisponibilidad mínima del 90% posdosis bucal en perros o gatos. En el perro la concentración
plasmática máxima de teofilina base (8 µg/ml) ocurre a los 90 minutos
de una dosis bucal de 9,4 mg/kg. La aminofilina regular debe administrarse con frecuencia
en los perros (6 horas) y gatos (8-12 horas) para alcanzar los niveles plasmáticos
terapéuticos de 10-20 µg/ml (humanos). Los preparados de liberación lenta (teofilina
anhidra en cápsulas y tabletas, y oxitrifilina) en dosis aproximadas de 20 mg/kg en
los perros tienen una biodisponibilidad que varía del 30 al 76%. El tiempo de liberación
más prolongado puede permitir un intervalo de dosificación de 12 horas más que las 6
horas de uso corriente en caninos. No obstante deben administrarse sin que el perro las triture y
con el estomago vacio (1 hora antes o dos después de la comida) para que no se disuelva por
los jugos gastricos.
En el gato se requiere una dosis menor de teofilina regular comparado al perro
debido a su vida media más prolongada (7,8 vs 5,7 horas) y menor constante de
eliminación (0,089/hora vs 0,12/hora). Las dosis de las sales deben basarse en la cantidad de
teofilina activa. La aminofilina (sal etilenodiamina) es 78% teofilina, la oxitrifilina es 64% y las
sales de glicinato y salicilato son de apenas el 50%.
En los gatos se recomendó una dosis/día para los productos de liberación lenta.
La teofilina se relaciona con un conjunto de efectos adversos incluyendo
manifestaciones del SNC (inquietud, tremores, convulsiones), alteraciones digestivas
(náusea, vómito), diuresis, y estimulación cardíaca (por ej., taquicardia). La infusión
IV rápida o sin diluir de aminofilina puede producir arritmias, hipotensión, náusea,
temblores e insuficiencia respiratoria aguda. La teofilina es más irritante para el
tubo alimentario que la aminofilina. Los efectos colaterales de la teofilina son dosis
dependientes.
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Broncodilatadores
1.3) metilxantinas
•
•
•
•
Cafeina
Teobromina
Teofilina (dosificacion es crítica)
3 mecanismos de accion:
¾ Mayor sensibilidad → Actuan inhibiendo los receptores de adenosina
¾ Sensibilidad intermedia → inhibiendo la recaptacion de calcio en el
reticulo sarcoplasmico (efecto musculatura/corazon)
¾ Inhibicion de la fosfodiesterasa (prolonga la vida media del AMPc)
• Efectos secundarios indeseados (tipico de mucho “tinto”):
– Aumenta la frecuencia cardiaca
– Estimulacion nervioso
– Diuresis
2) Antitusígenos
El objetivo de la terapia antitusiva es reducir la frecuencia e intensidad de la tos. La tos se
produce por estímulos irritantes químicos (partículas inhaladas, aumento de secreciones) o
mecánicos (p ej., la broncoconstricción en sí estimula mucho el reflejo de la tos). La tos se puede
por ejemplo estimular presionando la traquea del perro, tirándole del collar, ambos estímulos
mecánicos.
La siguiente tabla cita algunas de las etiologías corrientes de la tos en perros.
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El uso de los supresores de la tos debe ser prudente y se contraindica si la misma es
productiva. Si es una tos fuerte y fatigosa, además de agotar al animal, puede llegar a dañar el
pulmón y traquea provocando enfisemas o neumotorax y colapso traqueal. Siempre que sea
posible debe identificarse y tratarse la causa promotora.
Existen muchos fármacos que anulan el reflejo de la tos de manera indirecta sin tener que
hacerlo a nivel del centro respiratorio. Por ejemplo, los broncodilatadores se consideran
antitusivos periféricos debido a su efecto sobre el calibre de las vías aéreas, que amortigua la
estimulación de receptores de irritantes inducida por la deformación mecánica de la pared
bronquial durante la broncoconstricción. La efedrina es broncodilatadora, descongestiva y un
constituyente habitual en fórmulas para la tos. Otros ejemplos son la teofilina e
isoproterenol. Dentro de los antitusivos periféricos también se encuentran los
agentes mucocinéticos e hidratantes. Los primeros facilitan la remoción de las
secreciones respiratorias, con lo cual reducen uno de los estímulos tusígenos más
potentes. La mucocinesis es inducida con drogas que mejoran la actividad ciliar
(b-agonistas y metilxantinas) o que potencian el movimiento de las secreciones
bronquiales al cambiar la viscosidad. Esta se reduce con hidratación (agua o solución
salina estéril), aumento del pH (bicarbonato), incremento de potencia iónica
(bicarbonato y solución salina) o ruptura de enlaces S-S en el moco (acetilcisteína o
yodo). Los agentes hidratantes se dan por vía parenteral o aerosolización
(humidificadores o baño de vapor). La eficacia de la aerosolización en la licuación
de las secreciones respiratorias inferiores es controvertida. El máximo beneficio
sucedería en las vías altas pero esto depende del tamaño de las partículas y patrón
respiratorio. De hecho, los aerosoles blandos (agua y solución salina) podrían ser
nocivos para la función mucociliar.
Los antitusivos de acción central se clasifican en narcóticos y no narcóticos. Los
primeros deprimen la sensibilidad del centro de la tos a los estímulos aferentes,
tienen acción sedante así como estreñimiento con el uso
crónico. Pueden emplearse morfina, codeína e hidrocodona; la última es más
potente y causa menor depresión respiratoria que la codeína. El tartrato de
butorfanol (bucal, parenteral) es un poderoso antitusivo en los perros y gatos y
tiene la ventaja de no ser una droga restringida. El dextrometorfano, un opioide
no narcótico, produce sedación mínima en animales pequeños, tiene menor potencia que los
anteriores. La noscapina, un alcaloide opioide no adictivo, tiene propiedades similares a la
codeína.
ANTITUSIVOS
• Mecanismo defensivo de depuracion mecanica–
debemos quitarla cuando sea “no productiva”
(excesiva que fatiguen y puedan lesionar el
pulmon)
• Fase congestiva de la inflamacion y bronquitis
cronica (no productiva) y dolorosa.
• Que induce el reflejo de la tos?
– Irritantes (particulas inhaladas)
– ↑ Secreciones (edema en Insuf. Card.)
– Broncoespasmo (broncodilatadores son antitusivos)
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Antitusivos
• Indicaciones (ejemplo: “tos de las
perreras” no complicadas segun se
necesiten)
• Centrales = narcóticos
– Butorfanol
– Codeina e hidrocodona
• No narcoticos
– Dextrometorfano
3) Expectorantes y mucolíticos
Los expectorantes son sustancias que hacen las secreciones más fluidas con lo que se facilita su
evacuación. Al ser eliminadas el paso del aire no queda obstruido. Los principales expectorantes
son: a) los aceites volátiles aromáticos (eucaliptos, camfor, mentol) que se dan por
vaporizaciones. Actúan dilatando los vasos de la mucosa bronquial con lo que facilita la fuga de
plasma a la mucosa; b) los simpaticomiméticos como la guafenesina actual aumentando la
actividad del nervio vago sobre las secreciones bronquiales.
Acuérdense que para que actúen los expectorantes el animal debe estar hidratado.
Si el animal está deshidratado, las secreciones bronquiales se hacen más secas y
pegajosas, con lo que no se pueden expulsar por mucho expectorante que
administremos. Piensen como se siente la respiración después de estar en un baño
turco con hojas de eucaliptus. Si no disponemos de un turco, podemos improvisar uno
en la casa poniendo agua caliente en la bañera y cerrando la puerta para que el aire se
humedezca.
Los mucolíticos son la bromhexina (Bisolvon®) y la N-acetilcisteina que actúan rompiendo las
secreciones viscosas y disminuyendo su consistencia por acción proteolítica.
La N-acetilcisteína (bucal o en aerosol) destruye las uniones disulfuro de la
mucoproteína y así las moléculas resultantes son menos viscosas e incapaces de
adherirse a los detritos inflamatorios. Asimismo, actúa como precursor del
glutatión, un barredor de oxirradicales libres asociados con la inflamación.
En dosis altas es emética. A menudo se la combina con antimicrobianos en aerosoles porque mejora
su penetración en el moco infectado. Su aerosolización puede originar broncoconstricción refleja
debido a la estimulación de receptores de irritantes y debería estar precedida con
broncodilatadores.
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EXPECTORANTES Y
MUCOLITICOS
Ø Expectorante:
fármaco
que
estimula
los
mecanismos de eliminación de secreciones de las
vías respiratorias y aumentan la cantidad y fluidez
de la secreción bronquial. Ej: GUAYAFENESINA.
Ø Mucolítico: sustancias que destruyen las
distintas
estructuras
fisico-químicas
de
la
secreción bronquial anormal, disminuyendo su
viscosidad y consiguiendo una pronta y fácil
eliminación.
Ej:
BROMHEXINA,
N-ACETILCISTEINA
4)Anti-inflamatorios
Antes de citar cuales son los principales anti-inflamatorios, es conveniente recordar
rapidamente cuales son los principales mediadores inflamatorios en el árbol respiratorio.
Histamina. Amina vasoactiva almacenada por basófilos y mastocitos. En el perro
los mastocitos respiratorios se concentran por debajo de la membrana basal epitelial.
Se identificaron un mínimo de 3 receptores histaminérgicos (H), 2 en la tráquea
felina. Su efecto global es la oclusión bronquial mediante constricción y secreción de
moco. Sin embargo, los H2 al aumentar la concentración de AMPc inducen
broncodilatación (ver Figura 1); un defecto en estos receptores podría contribuir a la
hiperreactividad de las vías aéreas. Sus efectos quimiotácticos atraen sobre todo a
eosinófilos y neutrófilos.
Serotonina. Liberada por la desgranulación mastocítica. Si bien no parece ser un
mediador importante en el perro, las vías aéreas centrales y periféricas felinas son
muy sensibles a su acción broncoconstrictora. También causa vasoconstricción intensa
de la vasculatura pulmonar y derrame microvascular.
Prostaglandinas (PG) y leucotrienos (LT). Son eicosanoides formados a partir del ácido
araquidónico (AA) de los fosfolípidos de membrana, éste es liberado de la membrana por
medio de la fosfolipasa A2 en respuesta a una variedad de estímulos. La acción de
diferentes sintetasas e isomerasas sobre los endoperóxidos produce los agentes finales:
PGE2, PGF2α, PGD2, prostaciclina (PGI2) y tromboxano (TXA2). La PGD2, PGF2α y TXA2 son
broncoconstrictores en tanto la PGE1 y, en menor grado, la PGI2 causan
broncodilatación. La broncoconstricción inducida por la PGD2 es 30 veces más
potente que la provocada por la histamina. Los desequilibrios entre las PG
pueden ser importantes en la patogenia de la broncopatía. El TXA2 sería uno de
los metabolitos predominantes del AA elaborado por los pulmones felinos, aunque
otros mediadores también son importantes.
Las lipoxigenasas pulmonares catalizan la conversión del AA en ácido hidroperoxieicosatetraenoico (HPETE), el cual es metabolizado hasta diversos ácidos
hidroxi (HETE) y leucotrienos (LT). Todos tienen actividad biológica en el árbol
respiratorio y están entre los productos flogísticos más poderosos conocidos. La 5lipoxigenasa
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se activa ante desafíos antigénicos y lleva a la formación de LTC4 y LTD4, ambos
componentes de la sustancia de reacción lenta (un mediador liberado en el pulmón
durante la anafilaxis). Los efectos broncoconstrictores y sobre la permeabilidad
vascular de estos leucotrienos son de 100 a 1000 veces más potentes que los inducidos
por la histamina. En el perro son hiperestimulantes para la liberación de moco. Los
fármacos de última generación para tratar bronquitis y asma en personas están
dirigidos a neutralizar la acción de los leucotrienos.
Factor activador plaquetario (FAP). Formado por la actividad de la fosfolipasa A2.
Es el agente más potente promotor de derrame microvascular en las vías aéreas. Atrae
plaquetas y eosinófilos, los cuales tienen abundancia de FAP. Sus efectos son mediados
por los LT. Se lo incriminó como etiología de hipersensibilidad bronquial sostenida,
típica de los asmáticos. Los eosinófilos son el principal tipo celular asociado con
algunas broncopatías felinas y caninas, y es factible que el FAP sea un mediador
inflamatorio importante en estas especies.
FIGURA 2. Formación de mediadores importantes en la patogenia de la enfermedad respiratoria.
Los leucocitos y otras células liberan metabolitos del AA y FAP tras la activación de fosfolipasas
por una variedad de estímulos. La desgranulación mastocítica inducida por estímulos inmunes y
no inmunes se acompaña con metabolismo del AA y liberación de mediadores preformados,
almacenados en los gránulos. Los mecanismos intracelulares que inducen la desgranulación
mastocítica incluyen incremento del Ca2+, aumento del cGMP mediado por receptores
muscarínicos (M3) o reducción del cAMP mediada por estimulación alpha. PDE = fosfodiesterasas;
FQE = factor quimiotáctico de eosinófilos.
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TABLA II. Efectos de los mediadores inflamatorios
MEDIADOR
Histamina
Serotonina
LTB4
LTC4
LTD4
PGD2
PGE2
PGF2α
FAP
BC
BD
+
VD
PV
QT
SM
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
BC = broncoconstricción; BD = broncodilatación; VD = vasodilatación; PV = permeabilidad
vascular; QT = quimiotaxis;
SM = secreción de moco.
FARMACOS ANTI-INFLAMATORIOS CLASICOS PARA PROCESOS RESPIRATORIOS:
Glucocorticoides. Demuestran eficacia en la terapia crónica del asma
felino/bronquitis crónica del perro y EPOC del caballo, debido a sus propiedades
antiinflamatorias y efecto "permisivo" sobre receptores β2. Los esteroides actúan
estimulando la formación de lipocortina (lipomodulina, macrocortina,
renocortina), una proteína que inhibe a la fosfolipasa
Α2. Al prevenir la generación de PG, LT y FAP reducen la acumulación de
leucocitos, previenen y revierten la hiperpermeabilidad vascular y disminuyen la
liberación de mediadores adicionales entre otras funciones. De este modo, los
glucocorticoides pueden modificar todas las fases de la inflamación importantes en
la broncopatía.
Para el control inicial de la sintomatología, sobre todo en casos serios, la
prednisona se dosifica cada 12 horas, pero tan pronto como sea posible se
comienza la terapia cada 48 o 72 horas con la dosis más baja efectiva. La
triamcinolona (acetonida) y beclometasona (dipropionato) son ejemplos de
esteroides que pueden darse en aerosoles para efectos locales rápidos. Los
regimenes de corticoides se discuten más adelante para cada una de las
enfermedades y están en función de la gravedad del proceso.
Cromoglicato. Inhibiría el ingreso de calcio en los mastocitos previniendo su
desgranulación y liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios. En
altas concentraciones inhibe la liberación de mediadores disparada por la IgE.
Según algunos estudios no bloquearía la activación de otras células inflamatorias,
como macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. Debido a la escasa absorción por vía
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oral y corta vida media, su eficacia depende de una aerosolización frecuente, la
cual limita su utilidad en el tratamiento de los animales pequeños. En medicina
humana se la considera la droga más segura (y con menos efectos colaterales) para
la terapia antiasmática.
Drogas antiinflamatorias no esteroides (NSAIDs). No tienen gran efectividad para
tratar enfermedades respiratorias, aunque su empleo si es beneficioso para
aliviar el malestar y fiebre en casos como la rinotraqueitis felina (coriza). El
empleo de acido tolfenamico en gatos con coriza ha demostrado que al bajar la
fiebre y el animal sentirse mejor recuperaban antes el apetito. Su empleo
actual para el tratamiento de las
enfermedades respiratorias en los animales pequeños se limita a la aspirina
para combatir el tromboembolismo asociado con la dirofilariasis canina. En
dosis bajas, la aspirina inhibe en forma irreversible al TXA2, un contribuyente
mayor en la vasoconstricción arterial pulmonar que acompaña al
tromboembolismo.
Agentes antiserotonina/histamina. No demostraron utilidad clínica en el
control de las enfermedades respiratorias animales o humanas. En los animales
con enfermedad crónica puede ser nocivo el uso de los bloqueantes H1 debido a
sus efectos sobre las secreciones respiratorias. Los bloqueantes H2 también
deberían ser empleados con cautela. La ciproheptadina es un anti-serotonergico
que se ha visto funciona en gatos asmáticos refractarios a corticoides y
broncodilatadores; en los gatos los mastocitos liberan serotonina que se comporta
como una sustancia broncoconstrictora. La dosis es de 2-4 mg/gato bid en forma
liquida o en pastillas. Tiene el efecto secundario que aumenta mucho el apetito
del gato y le puede dar somnolencia (cosa que a veces no tolera el dueño).
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TABLA III. Fármacos empleados en las enfermedades respiratorias
BRONCODILATADORES
Agonistas ß*
Epinefrina
20 µg/kg solución al 0,01%, IM, EV, SC
0,01 ml/kg solución al 0,1%/30 minutos,**
SC
2-5 mg total (F), IM, bucal
5-15 mg total (C), IM, bucal
0,44 mg/kg/6-12 horas, bucal
0,1-0,2 mg total/6 horas, IM, SC, EV
0,5 cc dilución 1:200/4 horas x 3, aerosol
0,5 mg/kg/6 horas, bucal
4 horas x 3, aerosol
200 µg***, aerosol
50 µg/kg/8 horas, bucal (C)
1,25 mg hasta 10 kg/12 horas, bucal (C)
2,5 mg hasta 25 kg/12 horas, bucal (C)
5 mg más de 25 kg/12 horas, bucal (C)
0,625 mg total, bucal (F)
0,5-1 ml de 1:3 solución salina/8 horas,
aerosol
Efedrina
Isoproterenol
Metaproterenol
Albuterol
Terbutalina
Isoetarina
Anticolinérgicos
Atropina
Glicopirrolato
Metilxantinas+
Liberación inmediata
Aminofilina (como sal)
Teofilina base
Liberación sostenida
Teofilina anhidra
Oxitrifilina (como sal)
0,02-0,04 mg/kg, EV, IM, SC PRN
0,01-0,02 mg/kg, EV, IM, SC PRN
5 mg/kg/8-12 horas, bucal, EV (F)
11 mg/kg/6 horas, bucal, EV (C)
4 mg/kg/8-12 horas, bucal (F)
9 mg/kg/6 horas, bucal (C)
25 mg/kg/24 horas, bucal (F)
20 mg/kg/12 horas, bucal (C)
47 mg/kg/12 horas, bucal (C)
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
Glucocorticoides++
Prednisolona
Prednisolona Na succinato
Dexametasona
Triamcinolona
Beclometasona inhalante
1-2 mg/kg/6-12 horas, bucal
2-4 mg/kg/4-6 horas, EV, IM
0,2-2,2 mg/kg, EV, IM, SC
0,25-0,5 mg total/día, bucal
200 µg total***/6-8 horas
* Emplear con cautela en gatos cardiópatas.
**Hasta dosis total de 0,5 ml.
***Dosis humana.
+Basado en estudios farmacocinéticos caninos y felinos donde las dosis alcanzarían 10-20 µg/ml
(concentración terapéutica humana).
++Reducción gradual de dosis hasta la más baja efectiva.
C = caninos; F = felinos. PRN = según se requiera EV (en vena)
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5) Terapia específica según la causa.
En este apartado habría que incluir la terapia específica según la naturaleza del proceso
respiratorio. Es decir, según se trate de un problema infeccioso (vírico, bacteriana,
mycoplasmosis, hongos), parasitosis pulmonares, neoplasias, fracturas, etc.
Como todo no es posible de abarcar, se discute la terapia antimicrobiana corriente en perros y
gatos:
Terapia antimicrobiana
Las infecciones respiratorias bajas deben considerarse como serias. Las del árbol
traqueobronquial son menos peligrosas pero constituyen contribuyentes importantes
en enfermedades más graves como el asma. Si bien las infecciones sinusales rara
vez son peligrosas para la vida, su tratamiento es engorroso y por lo regular se
acompaña con manifestaciones indeseables.
Las especies de Pasteurella y Moraxella (tal vez apatógena) son los organismos
más aislados en el sistema respiratorio de los gatos con broncopatía. En los perros
la Bordetella bronchiseptica es el agente más prevalente en las enfermedades
traqueobronquiales; la Bordetella, E. coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp y
Streptococcus zooepidemicus son patógenos primarios rutinarios en la neumonía.
Otros microbios asociados con enfermedad respiratoria en los animales pequeños
incluyen al Staphylococcus spp, estreptococos α y ß-hemolíticos. La neumonía por
aspiración o abscesos pulmonares justifican la consideración de los anaerobios
como elementos patógenos. Resulta controvertido el papel bacteriano en la
broncopatía crónica canina y felina. En ambos el origen suele ser alérgico.
La selección de la droga más conveniente debería basarse en el cultivo/
antibiograma. Se prefieren las drogas bactericidas, pero deben alcanzar
concentraciones tisulares adecuadas. En general, la distribución al parénquima
pulmonar es apropiada a excelente para la mayoría de los fármacos (al hablar de
parenquima pulmonar en medicamento llega si es capaz de entrar en el espacio
intersticial); no obstante, para las infecciones de vías altas se prefieren las drogas
liposolubles con alto volumen de distribución (que lleguen al espacio trans-celular….es
decir, más lejos que el intracelular). Recuerden que la luz bronquial es un espacio transcelular y por tanto el fármaco requiere pasar de sangre ⇒ espacio interstitical⇒ interior
de célula seromucosa ⇒ secreción al exterior (por ej., quinolonas, cloranfenicol).
Las ß-lactamicos son excelentes drogas de primera elección en muchas infecciones.
La amoxicilina tiene buena absorción enteral, se distribuye a los pulmones y se
caracteriza por un amplio espectro de actividad. Tal vez sea adecuada su
distribución en los senos inflamados. El agregado del ácido clavulánico, protector
contra la ß-lactamasa, incrementa la eficacia de la amoxicilina contra anaerobios y
aerobios grampositivos y negativos. Esta combinación es bien tolerada por perros
y gatos. Las cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefalexina, cefaclor)
también son excelentes para los gramnegativos aunque pueden no serlo frente a
las anaerobiosis. Las de tercera generación y penicilinas de espectro extendido
(ticarcilina) se indican para las infecciones serias o peligrosas para la vida por
gramnegativos. Las fluoroquinolonas tienen muy buena distribución pulmonar y son
bactericidas frente a aerobios gramnegativos (incluidas las especies de Pseudomonas)
así como Mycoplasma sp, un organismo que puede participar en las enfermedades
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bronquiales. La enrofloxacina fue empleada en el tratamiento de la sinusitis crónica
en gatos con buena tolerancia, aun administrada durante varias semanas. El uso de
la ciprofloxacina, una fluoroquinolona humana, es cuestionable en veterinaria porque
es un metabolito importante de la enrofloxacina.
Los aminoglucósidos también son eficaces para las infecciones a gramnegativos
peligrosas o complicadas. Su distribución pulmonar es adecuada pero mala para las vías
respiratorias (son muy hidrosolubles y tienen un volumen de distribución bajo). La
aerosolización puede acrecentar su eficacia terapéutica aunque se la indica en conjunción
con la ruta parenteral. Como alternativa se opta por una combinación sinérgica (por ej.,
aminoglucósidos y penicilinas).
Si bien las sulfas y combinaciones trimetoprima-sulfonamida tienen una buena
distribución en los tejidos respiratorios, se sugirió que la emergencia de cepas
resistentes de varios organismos puede restringir su uso. El cloranfenicol es
una buena primera opción para infecciones respiratorias no complicadas; no obstante
es bacteriostático y no bien tolerado por el gato.
La terapia de las micosis dimórficas pulmonares (blastomicosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis) es difícil. Acuérdense de una posible etiología por hongos cuando el
animal no está respondiendo a terapia con antimicrobianos. La anfotericina B y el
ketoconazol en general muestran eficacia contra estos microorganismos. Como la acción
de la primera es de comienzo más rápido, por lo común se prefiere su empleo para los
cuadros graves que amenazan la vida. La combinación de anfotericina B y ketoconazol
demostró eficacia en el tratamiento de la blastomicosis canina con reducción de la
toxicidad. El
itraconazol y fluconazol superan al ketoconazol en el tratamiento de todos los hongos
dimórficos. Una de sus ventajas es la mayor penetración tisular. El enilconazol se
utilizó en forma tópica para el tratamiento de la aspergilosis nasal en perros y gatos.
En estos últimos se comunicaron casos de mortalidad a pesar de la terapia médica.
Terapia antiparasitaria
Es bueno hacer un examen fecal para ver si existen parasitos. Algunos como las larvas
del Aelurostrongulus abstrusus colonizan las vias aereas, producen toses persistentes
como si se tratase de un asma crónico. En ambas situaciones si se hace un lavado
broncoalveolar se observarían muchos eosinófilos. Por ello es bueno hacer una terapia
anti-parasitaria con fenbendazol (50 mg/kg/día por 10 días), ivermectina (0.4 mg/kg SC) o
levamisol.
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La “Aerosolización” en la terapia del aparato respiratorio
Aerosol = mezcla de
partículas sólidas y liquidas
suspendidas en un gas. El
tamaño de las partículas
puede ser desde 0.002 micras
hasta 100 micras, pero para
entrar hasta el alveolo debe
La aerosolización consiste en administrar el fármaco en forma de un aerosol directamente en el
tracto respiratorio. Las ventajas son obvias: alta concentración de droga en el tejido blanco,
menor probabilidad de reacciones secundarias y prolongación del efecto farmacológico (al evitar
el pasaje hepático). El tamaño óptimo para que las partículas se depositen en la tráquea es de 2 a 10
µm y en las vías bronquiales de 0,5 a 5 µm. Cuando se usan inhaladores como los de las Figuras de
abajo (Figuras 27.4 y 27.5), menos del 10 al 20% de la droga aerosolizada tal vez alcance el sistema
traqueobronquial e incluso mucho menos llegará a las vías aéreas profundas. La terapia pierde
eficacia cuando el patrón respiratorio se hace superficial y rápido: disminuye la profundidad de
penetración y se deposita mayor cantidad de droga en las regiones aéreas altas. La aerosolización
con máscara limita la oferta de droga al árbol traqueobronquial, ya que las partículas se depositan en
los cornetes nasales y orofaringe. También se puede perder utilidad debido a la estimulación de los
receptores de irritantes y broncoconstricción refleja. La resistencia del animal al método (por ej.,
aplicación de la máscara) puede exacerbar la aflicción respiratoria e interferir con la administración
de la droga. Se puede hacer un pretratamiento con broncodilatador b-adrenérgico (10 minutos antes)
o incluirlo en el medicamento aerosolizado (por ej., 100 mg de aminofilina). En los pacientes
veterinarios la aerosolización se emplea con mayor asiduidad para administrar mucolíticos (por ej.,
solución salina) y a veces antibióticos. Las indicaciones para la aerosolterapia comprenden las
broncopatías crónicas e infecciones respiratorias altas y bajas. Las drogas recomendadas se
mencionan en la tabla IV. A los inhaladores a menudo se les acoplan “espaciadores” (figura 27.5)
para fármacos como los corticosteroides. La función del espaciador es doble:
•
Por una parte, hace que las partículas más grandes y que se depositarían en la boca o
faringe (sin llegar a vías respiratorias profundas) entren al organismo con lo que se
evita su acción a nivel sistémico (observen Figura 27.5).
•
Además, facilitar la administración desde el inhalador para los niños o en nuestro caso los
perros y gatos, a quienes no se les puede pedir que coordinen la inspiración a la vez
que se presiona el boton de salida del inhalador. Para las mascotas, primero se ajusta
el inhalador al espaciador y después se pone la mascara al animal. Entonces se
presiona el botón para que el gas pase al espaciador y de ahí a la mascara. Se deja que
el animal respire 7-8 veces (unos 30 segundos) en la mascara.
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TABLA IV. Drogas administradas mediante aerosolización
Broncodilatadores
Mucocinéticos
Isoproterenol
Agua
Isoetarina
Solución salina
Albuterol
Bicarbonato
Atropina*
N-acetilcisteína**
Glicopirrolato*
Antimicrobianos
Glucocorticoides
Gentamicina
Beclometasona
Amikacina
Triamcinolona
Kanamicina
Otros
Polimixina B**
Alcohol
Anfotericina B**
Nistatina**
* En combinación con otros broncodilatadores
** La broncoconstricción resultante puede ser marcada cuando se
dan via inhalatoria.
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7) Control farmacológico de las broncopatías: asma del gato, bronquitis crónica del perro y EPOC
del caballo
Generalidades. Acuérdense de que en el asma están ocurriendo estos 3 problemas:
• Broncoconstriccion
• Inflamación de las paredes de los bronquios/bronquiolos con exceso de secreción mucosa
que obstruye la luz.
• Hiper-reactividad a cualquier estímulo (a dosis menores de las normales)
Del punto de vista práctico, ¿que diferencia existe entre una bronquitis crónica y el asma?
Básicamente, decimos que es “bronquitis crónica” cuando existen toses diarias, mientras que la
palabra “asma” se reserva para cuando existen ataques/crisis de toses/disnea que son
intermitentes. De todas maneras, tanto si lo llamamos “asma” como “bronquitis”, del punto de
vista clínico el tratamiento es el mismo y va a depender de la severidad y frecuencia de los
síntomas.
Bronquitis crónica en perro. Se dice que es crónica cuando el animal ha tenido toses >2
meses. Acuérdense que en el los perros uno de los diagnósticos diferenciales para toses crónicas
es la insuficiencia cardiaca. Una radiografía nos puede ayudar mucho en este sentido ya que
permite observar la silueta del corazón (en caso de I.C.) y ver si existe engrosamiento en las
paredes bronquiales (en caso de bronquitis crónica). Una pauta terapéutica corriente que se
utiliza sería la siguiente: comenzar con prednisona 1 mg/KG q12hr PO durante una semana,
entonces bajar a 0.5 mg/kg q12hr PO la siguiente semana. La primera semana se producirá
un mejoría notable de la tos y otros signos, no se obtendrá mejor respuesta que la
observada en esa primera semana. A partir de la segunda semana, se desciende
progresivamente la dosis considerando una terapia efectiva aquella que controle un 75% de
las toses. Si el animal de nuevo comienza con las toses a pesar de la prednisona, se puede
intentar la terapia inhalada. Por lo general, en perros no se recomienda usar broncodilatadores
para bronquitis crónica porque no se ha visto que sea muy efectiva. Los supresores de la tos por
lo general están contraindicados en bronquitis ya que anulan el mecanismo de eliminación del
exceso de secreciones en los bronquios (los corticoides al disminuir la inflamación y
consiguiente producción de secreciones, de por sí deben controlar la tos). En algunos pacientes
se logra suspender la terapia aunque puede haber recurrencias estacionales. Los esteroides de
depósito no se indican debido al riesgo de acrecentar la patología. En estos casos parece más
engorroso alcanzar la remisión sintomática. En los animales con exacerbación patológica a la
corticoterapia de mantenimiento bucal se puede complementar con dosis altas intermitentes de
glucocorticoides IV o aerosolizados, como el dipropionato de beclometasona.
El uso rutinario de productos antimicrobianos para el tratamiento de la
bronquitis crónica del perro es controverso. Siempre que sea posible debería
diferenciarse entre infección y colonización. La elección de la droga debería
basarse en el cultivo/antibiograma. No obstante, una bronquitis crónica no tratada tiene como
secuela la destrucción permanente de las paredes bronquiales (bronquiectasia) y neumonías, que
suelen ir asociadas a infecciones bacterianas recurrentes que ya no tienen buena solución.
Los antitusivos en general se restringen a los pacientes con tos improductiva.
La inflamación e infección pueden llevar a la liberación de mediadores y tos sin
aumento de las secreciones bronquiales. En el caso de una tos productiva, la
misma puede ser alentada con el uso de expectorantes, mucolíticos y fisioterapia.
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Asma del gato. Acuérdense que lo ideal es encontrar la etiología (polvo, arena de la
cama, humos en la casa, sprays, etc) ya que el tratamiento es paliativo, es decir que no
curamos la enfermedad. El tratamiento del asma aquí lo vamos a enfocar según la
gravedad de la situación (frecuencia y severidad de síntomas).
Las siguientes recomendaciones son las prescritas por el Dr. Philip Padrid (quizás el
mejor especialista en USA sobre asma felino) y se encuentran en la página web
siguiente:
http://www.fritzthebrave.com/meds/inhaled_protocol.pdf
Síntomas leves ⇒ no se afecta la calidad de vida y el animal presenta ataques
esporádicos, no predecibles, entre los cuales puede llevar una vida normal. Aquí no
existe componente inflamatorio serio y por tanto no está indicado dar corticoides (se
puede tratar el animal con beta-agonistas cuando presente una crisis. Está indicado
usar el salbutamol (Albuterol) que es de acción inmediata y corta duración (varias
horas).
Síntomas leves diarios ⇒ presenta ataques diarios de tos y disnea y por lo demás no
se afecta la calidad de vida, están bien entre ataques. Lo ideal es hacer dos
inhalaciones diarias de 110 μg de fluticasona (Flovent®) con el AeroKat TM
La fluticasona tiene un efecto lento y puede no
observarse mejoría en la primera semana. Se
recomienda dar dos/tres inhalaciones diarias ya que la
vida media es de unas 8 horas. Las dosis máximas
recomendables son de hasta 880μg/dia. Se
recomienda dar beta-agonistas (Salbutamol) para
efecto inmediato tantas veces como fuese necesario.
En la imagen contigua se muestra el AeroKat que está
comercializado para gatos.
Síntomas moderados ⇒ en estos casos el gato si tiene problemas de toses y disnea
diarios pero no de manera constantes, se cansa fácilmente, y su calidad de vida se ve
afectada. Se recomienda dar fluticasona (dos inhalaciones/dia) + prednisona oral (1
mg/kg bid durante 5 días y después sid durante otras 5 días). Al cado de los días de la
terapia combinada (oral + inhalada) debe haber gran mejoría y se puede discontinuar
la prednisona. El salbutamol se recomienda a efecto (según se necesite). La
prednisona oral se recomienda aquí porque al haber síntomas diarios eso sugiere que
el componente inflamatorio es mayor y requiere terapia más agresiva.
Síntomas severos ⇒ en estos casos la condición asmática es continua e incluso en
reposo, y el animal está claramente incomodo todo el tiempo. Se requiere un manejo
más agresivo en el hospital que consiste en: dexametasona IV (2 mg/kg) + salbutamol
(c30 minutos por 4 horas) + oxigeno (40-100% por canula o en jaula). Una vez
estabilizado se mandan a casa con: Fluticasona (dos inhalaciones diarias de 110 μg
cada una…se puede subir la dosis hasta 880 μg/dia) + salbutamol (a efecto…4 veces
diarias) + prednisona oral (1 mg/kg bid hasta que la fluticasona haga efecto).
Si los corticoides estuviesen contraindicados (infecciones, diabetes) entonces se podría
usar otro anti-inflamatorio de los recomendados como el antiserotonerfico
“ciproheptadina”.
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Tratamiento del asma
• Intermitente (no diarios): no hay inflamacion
significativa….broncodilatador (inhalado o terbutalina 0.01
mg/kg SC o IM….efecto en <15 minutos).
• Leve: toses y taquipneas paroxística casi diarios. 110
microg Fluticasona bid. Salbutemol “a efecto” en crisis.
• Moderada: toses diarias con repercusion en calidad de
vida. Flovent bid + prednisona bid por 5 dias y despues
sid. Albuterol “a efecto” para crisis
• Grave: sintomaticos en reposo. 2 mg/kg dexametasona iv
+ albuterol + oxigeno (40-100%). En casa siguen con
flovent + albuterol.
• Tx tradicional (hasta que llego la vía inhalatoria):
prednisona 1-2 mg/kg bid PO durante 10-14 dias, despues
bajar paulatinamente en 2-3 meses.
Descompensaciones o cuadros agudos ⇒ gato que se nos muere y lo vemos con
cianosis en un ataque de asma. En estos casos debemos actuar de inmediato y
por via parenteral (reservar la vía bucal una vez el animal se haya estabilizado)
con fármacos que van facilitar la entrada de aire rápida:
•
ACCION MUY RAPIDA SON:
o Adrenalina 0.1 ml (solucion al 1:1000) SC, IM, IV
o Atropina 0.015 mg/kg IV, 0.04 mg/kg SC
•
ACCION RAPIDA SON
o Succinato de Metilprednisolona 50-100 mg/gato SC, IM, IV
o Dexametasona 0.2-2.2 mg /kg SC, IM, IV
o Terbutalina 0.01 mg/kg SC, IM, IV, PO c4 hr
o Aminofilina 5 mg/kg IV, PO bid-tid
Para dueños que son reacios a usar la vía inhalatoria, se les puede enseñar a
usar la via SC (igual que se hace con la insulina para animales diabéticos). La
terbutalina se emplea a la dosis de 0.01 mg/kg SC o IM y actúa en pocos
minutos (el efecto normal es que disminuya la F.R. a la mitad) y si a los 15
minutos el animal sigue con disnea y tosiendo se puede repetir.
Seguimiento: La respuesta al tratamiento anterior es buena a los 5 días si se
trata de un asma/bronquitis crónica no complicada. Si no hay respuesta habría
que reconsiderar el diagnóstico y considerar tambien posibles infecciones
secundarias. El Dr. Padrid es estos casos recomienda añadir fluoroquinolonas
(enrofloxaxina) al tratamiento ya que se ha visto que hasta un 25% de gatos con
signos de broncopatías suelen tener una infección secundaria por Mycoplasmas.
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Por lo general, y dependiendo claro está del tipo de bacterias, el aislamiento
de bacterias de un cultivo traqueobronquial en la mayoría de casos solo implica
colonización secundaria y no representa una infección verdadera.
Para obtener más información sobre el asma en gatos, la mejor pagina web que
probablemente exista es: www.fritzthebrave.com
TABLA III. Fármacos empleados en las enfermedades
respiratorias
ANTITUSIVOS
Codeína
Hidrocodona
Butorfanol
Dextrometorfan
Morfina
ANTIMICROBIANOS
Amikacina
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulánico
Gentamicina
Cefalotina
Cloranfenicol
Enrofloxacina
1-2 mg/kg/8 horas, bucal
0,22 mg/kg/6-12 horas, bucal
0,055-0,11 mg/kg, PRN, SC,
IM
0,5-1 mg/kg/6-12 horas, bucal
1-2 mg/kg/6-8 horas, bucal
0,1 mg/kg/6-12 horas, IM, SC
7-10 mg/kg/12 horas, IM, SC
10 mg/kg/12 horas, bucal
10-20 mg/kg/12 horas, bucal
1-2 mg/kg/12-24 horas, EV,
IM, SC
35 mg/kg/12 horas, EV, IM
50 mg total/12 horas, bucal
2,5 mg/kg/12 horas, bucal
C = caninos; F= felinos; PRN = según se requiera
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EPOC del caballo
Debería denominarse Enfermedad obstructiva Recurrente (del ingles Recurrent
Airway Obstruction), ya que al decir EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica) se implica que es crónica y existe una lesión permanente. En realidad,
como en el animal vivo no sabemos hasta que punto existen lesiones permanentes
e irreversibles (enfisema, atelectasias, bronquiestasia, etc), es mejor hablar de
“enfermedad obstructiva recurrente”.
Brevemente se describe un caso clínico y a continuación un protocolo
de tratamiento que se puede encontrar en el documento del Dr.
Robinson en la pagina web IVIS:
http://www.ivis.org/special_books/Lekeux/robinson/IVIS.pdf
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Distintos alergenos en el caballo: hongos del
heno (Micropolyspora Faeni, Aspergillus
fumigatus), polvo de madera, plumas, ácaros. La
inhalación de fármacos es una forma eficaz de
tratar caballos con huélfago ya que el
medicamento llega directamente al pulmón con
lo que aumenta su eficacia y la dosis que debe
administrarse por general es menor que por via
parenteral. Lo normal son sesiones de unos 20
minutos diarios. El heno húmedo (>20% al
cosecharse) tiene mucho mayor riesgo de
contaminarse por los hongos citados. También
debe considerarse la cama (mejor madera que
paja) y la ventilación del establo si no se puede
mantener el animal al aire libre.
Por lo general, caballos con EPOC no están tan
enfermos como aquellos con otras
enfermedades respiratorias (neumonías,
parasitosis pulmonares). Un caballo con
neumonía o pleuritis (ver caso siguiente) tiene
fiebre, anorexia, deshidratación, perdida de
peso, leucocitosis, alteraciones radiograficas,
etc.
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Protocolo de tratamiento del huélfago del caballo: comenzar con una dosis de
“inducción” de dexametasona (0.1 mg/kg/dia por 1 semana IV – mejoría en tres días) u otro
glucocorticoide como la prednisolona (1 mg/kg PO) o triancinolona (0.09 mg/kg IM). Para
“mantenimiento” usar prednisolona (terapia de días alternos) o la dosis recomendada de
corticosteroides comercializados para vía inhalatoria. Por lo general, para animales clínicos
se aconsejan dos inhalaciones al día debido a que se metabolizan rápido por el hígado, las
dosis por vía inhalatoria necesarias para combatir la inflamación local son menores que las
necesarias para suprimir la glándula adrenal. Al comienzo y para casos agudos usar un
broncodilatador para aliviar los síntomas, éste se puede retirar y administrar cuando se
necesite, por lo general se aconseja usar el broncodilatador antes del ejercicio (prohibido en
competiciones). Si la fuente de origen va a persistir (establo y comida polvoriente) eso
implica que la inflamación en el animal va a continuar, en estos casos solo los corticoides
van a permitir aliviar la inflamación y obstrucción, mientras que los broncodilatadores se
deberán usar cuando se requiera aliviar los síntomas.
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