Lesiones del codo en el deportista

9" JORNADAS • 43-45, 1995
Lesiones del codo en el deportista
DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRIGUEZ SANTANA; DR. R. NAVARRO GARCIA; DR. J.A. RUIZ
CABALLERO; DR. E. NAVARRO GARCIA; DR. O. MACIAS PEREZ
Anatomía y Biomecánica
El codo es una articulación tipo charnela, que consta de tres articulaciones a su vez,
hecho que le permite un rango de flexión de 0-150 grados por intermedio de la articulación cubitohumeral y 75 grados de pronación y 85 grados de supinación a través de
las articulaciones radiocapitelar y radiocubital distal (1,2).
La estabilidad del codo está determinada por la congruencia anatómica y su soporte
ligamentoso. El ligamento lateral interno es el estabilizador principal de la articulación
del codo; está constituido por tres bandas, una anterior, posterior y transversa que a
manera de abanico se inician en el reborde supracondíleo medial, para insertarse en el
borde medial de la apófisis coronoides (porción anterior) y en el olécranon (porción
posterior).
Es importante señalar en la cara medial las siguientes estructuras: Tendón comun
flexor-pronador (Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y
flexor común de los dedos); discurriendo por debajo de la epitróclea, en un surco formado por esta estructura ósea y protegido por estructuras del ligamento colateral medial
y la masa muscular antes mencionada, encontramos al nervio cubital.
El complejo ligamentoso lateral, se compone del ligamento lateral radial, lateral
cubital y lateral accesorio. El ligamento lateral radial se origina en el reborde
supracondíleo lateral y se inserta en el ligamento anular (2).
En la zona lateral, las estructuras anatómicas de importancia encontradas, son el
tendón conjunto de la musculatura extensora ( Supinador largo, primer radial externo,
segundo radial externo, extensor comun de los dedos y cubital posterior), emergiendo
entre las fibras del supinador largo y el segundo radial se encuentra al nervio radial,
que a su vez se divide en dos ramas, una motora o interósea posterior y una sensitiva
o anterior.
En la porción anterior de la articulación del codo, tiene importancia señalar la pre·
sencia de la cápsula articular, el músculo braquial anterior, tendón del bíceps braquial,
vasos braquiales y nervio mediano.
Lesiones agudas del codo
En niños y adolecentes:
Las lesiones óseas en esta época de la vida se deben principalmente atraumatismos
en dicha zona. Una adecuada valoración de las mismas requieren un estudio más profuso, por lo que en esta exposición las mencionaré de manera muy superficial, es
necesario recalcar que las epifisiolisis, luxaciones y fracturas en esta edad, responden
bien y en su gran mayoría al tratamiento conservador.
Fracturas de la epitróclea: Se producen generalmente a un traumatismo directo durante una ca ida, amenudo no desplazadas. En niños mayores el fragmento epicondíleo
medial puede estar avulsionado y contener al ligamento medial colateral. Las fracturas
no desplazadas o aquellas que no tienen una separación mayor a 3m m, pueden ser
tratadas ortopédicamente, mientras que las desplazadas necesitan de una reducción
abierta y fijación mediante agujas de Kirschnner (1).
Al igual que las lesiones del epitróclea, las fracturas del epicóndilo lateral tienen una
consideración similar en cuanto al tratamiento ortopédico y quirúrgico de las mismas.
El dolor en el niño o adolescente jóven en la zona lateral, sugiere una epicondilitis
lateral, aunque esta sea relativamente rara. Mucho más comun es la osteocondritis
disecante u osteocondrosis de la articulación radiohumeral. Es necesario en estas entidades, la diferenciación entre la necrosis avascular del capitellum (Enf. de Panner) y
la osteocondritis disecante, mientras que la primera se produce por una necrosis a
nivel del nucleo de osificación, con episodios sucesivos de regeneración y reosificación,
la lesión se localiza en el hueso subcondral, el grupo etario afectado se encuentra entre
los 6-12 años; la osteocondritis disecante es una lesión focal en el capitellum demarcada por una zona de rarefacción, con o sin cuerpos libres intraarticulares, que afecta a
un grupo de edad entre los 13-16 años. El tratamiento consiste en reposo, fria local,
uso de analgésicos antiinflamatorios, y controles radiográficos periódicos. Dependiente del grado de evolución el tratamiento de la osteocondritis disecante puede ser
ortopédico o quirúrgico, en el grado 1basta con reposo, fria local y medicación
antiinflamatoria, el grado 11 es susceptible de artroscopia y fijación de la zona lesionada, mientras que en el grado 111 se procede a la extracción de cuerpos libres, limpieza y
cruentación de la zona lesionada (3,4).
Lesiones en el adulto
Dolor en zona anterior:
Las lesiones en la zona anterior asociadas a un mecanismo de extensión, sugieren
lesiones anivel del músculo braquial anterior o cápsula anterior, con o sin subluxación
anterior.
Tendinitis y o rotura del Biceps:
La tendinitis del bíceps a nivel del codo es rara, en todo caso maniobras de
hiperextensión o actividades de pronosupinación repetitiva, pueden ocasionar lesiones anivel de la unión músculotendinosa o en la inserción tendinosa en la tuberosidad
radial. Ocasionalmente una fuerza de flexo-extensión violenta, puede provocar una
avulsión distal del tendón. Esta situación es fácilmente identificada por la pérdida de la
función del biceps y por la presencia de un defecto palpable en el codo; debe realizarse
un diagnóstico diferencial con la rotura del ligamento anular y luxación anterior de la
cabeza radial. Puede ser de utilidad la radiografía si el arrancamiento va acompañado
de un defecto óseo y descartar la subluxación de la cabeza radial.
El tratamiento de la tendinitis se iniciará con reposo, fria local y uso de analgésicos
antiinflamatorios no estero ideos, una vez calmado el cuadro doloroso inicial, se procede a realizar un plan de rehabilitación, encaminado aobtener un estiramiento y fortalecimiento de la musculatura lesionada.
La rotura del tendón requiere tratamiento quirúrgico, procediéndose a realizar el
reanclaje del tendón en la tuberosidad radial (1,5).
Dolor medial del codo:
Se presenta en las epicondilitis con lesión ósea o muscular. La rotura aguda de la
musculatura flexora del antebrazo es rara y limitada a actividades de lanzamiento o
luxaciones del codo. Los signos de diagnóstico son equimosis, hemorragia y defecto
muscular palpable.
Neuritis cubital:
Los movimientos bruscos de flexoextensión repetitiva llevan a fenómenos de
elongación de la fibra nerviosa, a la formación de espolon medial de tracción y a una
consecuente neuritis cubital. El paciente presenta dolor, hormigueo y entumecimiento
a lo largo del territorio inervado por el nervio cubital, en los casos severos se puede
presentar una pérdida de la función de la musculatura intrínseca.
La neuritis aguda y en ausencia de otra patología en el codo, el tratamiento consistirá en reposo, fria local, uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y protección. Si a pesar del tratamiento, persiste el déficit sensitivo e interfiere en la
competitividad del atleta, es conveniente la realización de estudios de conducción nerviosa y electromiografía, que de confirmar el diagnóstico, nos indicarían la necesidad
de una descompresión quirurgica del nervio.
Rotura del ligamento colateral medial:
Las lesiones agudas del ligamento colateral medial, se observan principalmente en
dos situaciones: en deportes de lanzamiento y en luxaciones. El mayor porcentaje de
roturas se presentan a nivel proximal.
El paciente presenta tumefacción, hematoma, dolor y bostezo articular al valgo forzado (que pueden ser demostradas con radiografías en stress).
El tratamiento es quirúrgico, varía de acuerdo al sitio de la lesión: En las roturas
proximales y distales, se procede al reanclaje del ligamento en el hueso, practicándo
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Servicio de TraumatologÚl y CirugÚl Ortopédica. Jefe de Servicio R: Navarro GarcÚl. Hospital Insular de Gran CanarÚl
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DR. O.MACIASPEREZ
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Lesiones crónicas del codo
Lesiones musculotendinosas laterales:
Son lesiones habituales en los lanzadores y en deportistas que usan raquetas, varios autores señalan que la unidad patológica se encuentra a nivel del tendón de inserción del segundo radial externo en el epicóndilo (5).
El paciente presente dolor a lo largo de la cara lateral del codo. La flexión volar
pasiva de la muñeca con el codo extendido, incrementa el dolor, al igual que la
dorsiflexión activa de la muñeca contra resistencia. El control radiográfico no revela
anomalías, ocasionalmente se pueden observar pequeñas calcificaciones o espolones
en el epicóndilo, secundarios atensiones repetitivas en el mismo.
Es importante explicar al deportista que es un problema de sobreuso, para iniciar
un plan de reposo más antiinflamatorios, si en una semana no se observa alivio, puede
realizarse en la zona una infiltración con corticoide. No hay acuerdo entre los autores
en cuanto asi debe ser sólo una inyección, o llegar hasta tres en el curso del tratamiento, previa a la solución quirúrgica del problema.
Si luego de 1-2 semanas los síntomas han decrecido, se inicia un programa de fisioterapia
encaminado a incrementar la fuerza y flexibilidad de este grupo muscular (11 ).
Si al cabo de 3-4 meses no responde al tratamiento, debe considerarse la solución
quirúrgica al problema. Existen dos técnicas que tienen uso más difundido, una que
consiste en el descolgamiento de todo el tendón extensor, limpieza del tejido de fibrosi s,
cruentación y reanclaje en el epicóndilo; la segunda sigue igual procedimiento, pero
enfocado tan sólo al tendón del segundo radial externo (3).
Lesiones musculotendinosas mediales:
El grupo flexor-pronador está sometido alesiones en el acto de servir al tenis y en la
fase de aceleración del lanzamiento de bolas.
El paciente presenta dolor en la parte interna del codo. A la palpación encontramos
una zona sensible, el dolor puede ser intensificado con la flexión de muñeca contra
resistencia o por la extensión pasiva de la misma con el codo en extensión completa.
En el control radiográfico ocasionalmente se pueden encontrar calcificaciones.
El tratamiento consiste en reposo, trio local y uso de antiinflamatorios orales, si el
dolor persiste luego de una semana, se puede infiltrar con corticoide la zona sensible,
cuidando de no inyectar el tendón. Luego de una o dos semanas cuando el dolor haya
cedido, se inicia un programa rehabilitatorio que lleve al fortalecimiento y flexibilidad
del grupo muscular lesionado (11).
Rara vez este programa falla y hay que recurrir a la cirugía, en la que se procede ala
liberación del tendón flexor.
Lesión musculotendinosa posterior:
El tendón del tríceps puede verse comprometido en deportes que determinen extensiones repetitivas y forzadas del codo. El paciente refiere dolor en la zona posterior
del codo, zona sensible a la palpación, presenta dolor al tratar de extender el codo
contra resistencia.
Con reposo, trio local y antiinflamatorios orales, el dolor calma luego de una semana, para
acontinuación iniciar un programa adecuado de rehabilitación. Está contraindicada la inyección local de corticoides, pues esta situación puede llevar a la rotura del tendón.
Lesiones musculotendinosas anteriores:
Es común en deportistas que requieren repetitiva flexión con extensión forzada, en los
que los tendones del bíceps y braquial anterior son sometidos a stress repetitivo y sobreuso.
El atleta refiere dolor en la región anterior del codo, se puede localizar una zona de
sensibilidad alo largo del tendón del bíceps. La supinación o flexión forzada es dolorosa. La radiografía no revela hallazgos significativos. Debe evitarse la inyección de
esteroides, ya que puede contribuir a la ruptura del tendón. Los pacientes con· síntomas de microtraumatismos y tendinitis, responden bastante bien al reposo, trio
antiinflamatorios orales y rehabilitación. En las roturas agudas del tendón, el tratamiento quirúrgico es el que prevalece.
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tunelizaciones óseas, si la rotura es a nivel medial, se procede a la sutura de los cabos
ligamentosos; en todos los casos antes mencionados la tensión del ligamento debe
realizarse con el codo a 30 grados de flexión, procediendose en igual forma para la
sutura (1,6).
Inestabilidad en varo:
Es una situación rara, se asocia generalmente a una luxación anterior de la cabeza
radial y rotura del ligamento anular. El deportista refiere un sonido especial en la zona
lateral del codo, asociado a dolor. La cabeza radial se luxa anteriormente durante la
flexión o supinación forzada.
El tratamiento consiste en la sutura del ligamento anular y la reparación quirúrgica
del ligamento colateral lateral si fuera necesaria.
Lesiones de la musculatura lateral:
La rotura del origen de la musculatura extensora se asocia a severo dolor. A la exploración presenta tumefacción, hematoma, depresión en reborde epicondíleo, dolor
a la palpación y extensión forzada de muñeca. En el atleta de competición el mejor
tratamiento es el quirúrgico; caso contrario se recomienda reposo, frío local, uso de
analgésicos antiinflamatorios no estero ideos y un programa de rehabilitación adecuado.
Compresión del nervio interóseo:
. La compresión del nervio interóseo posterior por la arcada del supinador (arcada de
Frosche), debe ser diferenciada de la epicondilitis lateral aguda y crónica. El atrapamiento
agudo o compresión del N. interóseo posterior está asociado con fracturas del codo y
o lesiones masivas de los tejidos blandos. La tumefacción puede producir compresión
del nervio, que se reflejará en un incapacidad para extender el pulgar y los dedos, ya
que el N. interóseo posterior es el N. motor del músculo extensor común de los dedos
y del extensor del pulgar.
La parálisis del N. interóseo posterior asociada con una fractura de codo en los que
no se ha presentado un síndrome compartimenta!, es tratado de manera ortopédica,
seguida de una conducta espectante en cuanto a la recuperación nerviosa.
Si se procede a una reducción y fijación abierta de las fracturas, es recomendable
una exploración quirúrgica del nervio (7).
Fracturas y luxaciones agudas:
Las luxaciones del codo generalmente se producen con el codo en hiperextensión,
en el transcurso de este evento el ligamento colateral medial se rompe y el ligamento
colateral lateral puede ser lesionado. En una luxación simple sin fractura asociada, la
reducción puede ser estable, la movilidad temprana debe ser asumida y el pronóstico
es bueno.
Si se asocia a una fractura ósea, la estabilidad de la articulación es más problemática, las lesiones del ligamento colateral medial asociadas con fracturas o dislocaciones
de la cabeza radial, fracturas del capitellum, crean un grado de inestabilidad, que debe
ser solucionado (7).
Si la luxación se acompaña de una fractura de la coronoides de más del 20%, debe
procederse a su reconstrucción quirúrgica .
En la fractura de cabeza radial asociada, es importante la valoración del grado de la
misma según la clasificación de Masan, mientras que en el grado 1el tratamiento es
conservador, en elll si no es posible una síntesis adecuada, debe procederse a la extirpación de la cabeza radial, el grado 111 en que la fractura es conminuta, también se trata
mediante una capitectomía radial (1,8,9).
Dolor en zona posterior del codo:
Puede ser ocasionado por bursitis de tipo inflamatorio o infeccioso, que deben ser
tratadas de manera conservadora con reposo, antiinflamatorios y antibióticos si precisa, caso contrario se puede valorar la posibilidad de extirpación quirúrgica.
Tendinitis del triceps:
Puede presentarse de manera aguda, debido a movimientos bruscos de extensión
del codo. Se trata mediante reposo, trio local y medicación analgésica antiinflamatoria.
Ruptura del triceps braquial:
No es común, se caracteriza por la pérdida de la capacidad de la extensión, puede
presentarse como una lesión muscular o a nivel del tendón de inserción, el enfermo
presenta dolor, hematoma y una zona de hundimiento a nivel posteroinferior del brazo. Si la patología es debida a una desinserción o ruptura del tendón tricipital, debe
procederse al reanclaje del tendón en el olécranon (10).
Puede observarse como fractura de stress en el atleta joven o como fracturas
agudas en atletas maduros. El diagnóstico se realiza mediante estudios
radiográficos y en caso de las fracturas de stress mediante valorac ión
gammagráfica . Si la fractura no está desplazada y no presenta lesiones
sobreañadidas, puede ser tratada ortopédicamente, si está desplazada, se procede .ucción abierta y fijación interna.
Lesiones del hueso, ligamento y cartílago:
Compartimento medial:
La zona medial del codo está soportada por el ligamento medial colateral y lacápsula
articular medial. Estas estructuras profundas están cubiertas por el grupo muscularflexorpronador; todas estas entidades anatómicas pueden ser lesionadas por un mecanismo
de tensión y valgo a repetición.
El epicóndilo medial y pro nadares, tanto como al ligamento colateral medial. Deportes de lanzamiento ocasionan fuerzas de stress en esta zona, que puede ser particu lar-
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Lesiones del codo en el deportista
extensor común de los dedos en el epicóndilo lateral, hecho muy común en síndrome
del codo del tenista. La supinación activa y la pronación pasiva del antebrazo incrementa
el dolor, así como la extensión forzada dellll dedo y muñeca contra resistencia. Esta
maniobra tensa la fascia de origen del extensor carpiradialis brevis, que ocasiona una
compresión en la rama sensitiva del N. radial. La EMG usualmente es negativa, excepto
en los casos tardíos en los cuales los cambios degenerativos pueden ser vistos en los
músculos del antebrazo inervados por el N. radial.
La mayoría de pacientes responden al tratamiento con reposo, aire y ejercicios de
rehabilitación que incrementan la fuerza y estiramiento de la musculatura del codo. Si
los síntomas persisten, se procede a la exploración del N. radial, se descomprime mediante la división de la arcada fibrosa (arcada de Frosch) en la región del extensor
carpiradialis brevis y el supinador.
Síndrome del pronador redondo:
El N. mediano atraviesa el codo anteriormente, distal a la articulación, pasa entre las
dos cabezas del pronador redondo, lugar en donde es susceptible de atrapa miento en
deportes con pronación repetida del antebrazo. El paciente se queja de dolor irradiado
del codo a la zona anterior del antebrazo. A menudo asociado con parálisisy hormigueo
en la distribución del N. mediano en la mano (pulgar, 11 y mitad dellll). La pronación
forzada y la supinación pasiva incrementa el dolor. El signo de tinel es positivo en el
lugar en donde el N. medial pasa por debajo de la masa muscular del pronador, en
algunos pacientes puede encontrarse disminución de la sensibilidad en el pulgar, índice
y dedo medio, asociado con debilidad del abductor pollicis brevis y flexor pollicis longus.
La EMG revela una disminución de la conducción del N. mediano en la parte superior
del antebrazo, y normal a nivel de la muñeca.
El reposo, los antiinflamatorios y un programa de rehabilitación de la musculatura
del antebrazo y codo es suficiente en muchos casos, de fallar este tratamiento, puede
recurrirse a la liberación del N. mediano por vía anterior, por su paso entre las dos
cabezas del pronador redondo y bajo el flexor digitorum sublimis (1 ,3).
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mente lábil en los jóvenes, antes del cierre del cartílago del crecimiento.
Usualmente el paciente es un joven adolescente que refiere dolor en la parte interna
del codo. Las molestias aumentan durante la práctica deportiva. Radiograficamente se
pueden encontrar varias lesiones, separación de alargamiento de la epífisis y fragmentación de la misma.
En atletas con problema crónico y una separación menor de tres mm., el tratamiento
inicial es mediante reposo y antiinflamatorios orales. La sintomatología cede al cabo de
3-6 semanas, seguido luego de un programa de rehabilitación.
En casos agudos, con una separación mayor a la anteriormente señalada se procede
a la reducción abierta y fijación del epicóndilo.
Las tensiones repetitivas de valgo en stress conllevan a un estiramiento
capsuloligamentoso medial, una vez que la primera línea de defensa ha fallado a causa
de actos repetitivos o de stress violento.
El paciente usualmente refiere dolor en la cara medial del codo durante la práctica
deportiva. Presenta una zona sensible por debajo del epicóndilo medial, el dolor puede
ser intensificado al aplicar stress en valgo con el codo a 20-30 grados de flexión, que
comparado con el codo sano, nos revela una laxitud del codo en valgo, la misma que
puede demostrarse mediante una radiografía de stress.
Inicialmente se procede a reposo, fria local y antiinflamatorios orales, para una vez
que la sintomatología haya disminuido iniciar un proceso rehabilitatorio. En caso de
rotura aguda, el tratamiento quirúrgico es el indicado (1 ,6).
Compartimento lateral:
Las actividades de lanzamiento, dan lugar aun valgo en stress, que causan fuerzas de
tensión mediales y de compresión laterales, hecho que compromete la cabeza radial y
el capitellum. Esta compresión repetitiva puede ocasionar degeneración de la cabeza
radial, el capitellum o ambos, que pueden llevar a la consecuente formación de cuerpos
libres intraarticulares.
El paciente refiere dolor en codo, acompañado de bloque y chasquido en el mismo.
El explorador descubre crepitaciones durante la movilidad pasiva, ocasionalmente el
cuerpo intraarticular puede ser palpado. Radiograficamente se determina la presencia
del mismo. Los cuerpos libres intrarticulares pueden ser removidos satisfactoriamente
por una vía quirúrgica lateral o por artroscopia (12).
Compartimento posterior:
Deportes que llevan a la extensión repetitiva del codo, forzando el olécranos en la
fosa olecraniana, favoreciendo un stress por compresión, que determina la formación
de osteofitos y cuerpos libres intraarticulares. El paciente refiere dolor en la región posterior del codo , asociado a ruidos y crepitaciones, ocasionalmente puede presentar
episodios de bloqueo articular, la extensión activa está limitada. Radiograficamente se
observa la presencia de osteofitos y alargamiento de olécranon.
El tratamiento consiste en reposo, fria local y antiinflamatorios, luego de 7-14 días se
inicia y programa rehabilitatorio adecuado. Si persisten los síntomas o se presentan
cuerpos libres intraarticulares, se procede a la extracción quirúrgica de los osteofitos y o
de los cuerpos libres mediante una incisión lateral.
Atrapamiento del nervio cubital:
A menudo referido como el síndrome del tunel cubital, el N. cubital pasa a lo largo
del borde medial del codo, en donde puede sufrir trastornos de compresión.
El paciente refiere dolor a lo largo de la cara interna del codo, a menudo asociados a
parestesias en la distribución del N. cubital en la mano (borde cubital del IV dedo y Vdedo).
Puede ser sensible y dolorosa la ranura situada por debajo del epicóndilo medial, el signo de
Tinel generalmente es positivo. La función motora y sensitiva puede estar alterada en la
distribución lunar de la mano, pero amenudo se encuentra dentro de la normalidad, puede
ser notoria la hipotrofia hipotenar. La EMG es en un 50%de los casos.
Si el problema es identificado en la etapa inicial, el reposo, los antiinflamatorios y un
programa rehabilitatorio adecuado puede ser satisfactorio. Si los síntomas están presentes
en un período superior a los 3-4 meses, el tratamiento conservador tiene pobres resultados,
por lo que se debe recurrir a la liberación y transposición anterior del nervio (1,3, 13).
Atrapamiento del nervio Radial:
Aunque no tan común como la tendinitis lateral del codo, al atrapamiento del n. radial
debe ser considerado en el Dg. diferencial del codo del tenista. El N. radial llega al codo y
pasa bajo el segundo radial externo y en este punto se divide en una rama superficial sensitiva y una posterior motora. La rama interósea posterior pasa bajo el segundo radial externo
y el supinador. Una porción del supinador forma una gruesa arcada fibrosa, que durante la
pronación del antebrazo puede comprimir el N. interóseo posterior.
El paciente describe dolor sobre la cara lateral del codo, a menudo asociado con
deportes como el tenis.
El dolorimiento se presenta sobre la cara anterior del codo, donde el N. radial cruza
sobre la cabeza radial. El paciente no presenta una zona sensible sobre el tendón del