manual de procesos de gestión del régimen subsidiado en salud

MANUAL DE PROCESOS DE GESTIÓN
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
EN SALUD
MUNICIPIO DE CHINCHINÁ
Documento Técnico ASS/923-02
Bogotá, enero de 2002
PROGRAMA DE APOYO A LA INICIATIVA PRIVADA EN EL
RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD EN COLOMBIA
BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO
-BID -
FUNDACIÓN SOCIAL
FUNDACIÓN CORONA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
CENTRO DE PROYECTOS PARA EL DESARROLLO
-Cendex-
Comité Técnico
Soraya Estefan, Fundación Social
Henry Mauricio Gallardo, Fundación Corona
William Cartier, Fundación Corona
Fernando Ruiz, Cendex
Julia Isabel Eslava, Cendex
Coordinación General
Elsa Victoria Henao
Coordinación Técnica
Enrique Peñaloza
Integrantes de los Grupos de Acción en Chinchiná (1)
Andrés Aguilar Alzate,
Lina Marcela Martínez,
Gloria Inés Navarro,
Rosa María Molina,
Lina Marcela Monsalve,
Alberto Ortiz B.,
Dolly Ríos Loaiza,
Nancy Ospina,
María Nancy Montes
María Mercedes Castaño,
José Jairo Ocampo,
María del Rosario Morales,
Beatríz Vargas,
Dora Rocío Rincón
Diana Patricia Marín
Fernando Gutiérrez
Iván Caicedo
Julia Eslava R.
Fabián González
María Alexandra Matallana
1
.
Secretario de Salud, Municipal
Coordinadora Aseguramiento, Secretaría de Salud
Secretaría de Desarrollo Comunitario
Jefe División Estudios y Proyectos, Secretaría de Planeación
Auxiliar de aseguramiento, Secretaría de Salud
Coordinador SISBEN, Secretaría de Salud
Auxiliar aseguramiento, Secretaría de Salud
Coordinadora CAFESALUD, Sede Chinchina
Coordinadora EPS Caldas, Sede Chinchiná
Veedora, Veeduría Municipal
Auxiliar, Secretaría de Salud
Auxiliar, Auditoría Municipal
Auxiliar, Auditoría Municipal
Secretaria División de Presupuesto, Alcaldía Municipal
División de Contabilidad, Alcaldía Municipal
Veedor Contraloría Departamental
Veedor
Facilitador Cendex
Facilitador Cendex
Facilitador Cendex
Se organizaron 6 grupos de acción conformados cada uno por funcionarios de las diferentes dependencias y entidades
involucradas en la gestión de cada uno de los procesos estudiados: Focalización, Selección y Priorización, Afiliación de
Beneficiarios y Contratación de ARS, Mantenimiento al Usuario, Proceso Financiero e Interventoría.
Julia Isabel Eslava Rincón (2)
Fabián González Sarmiento (3)
María Alexandra Matallana (4)
2.
3.
4.
Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I. Cendex.
Consultor, Cendex.
Profesor Instructor, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor IV Cendex.
TABLA DE CONTENIDO
1
PRESENTACIÓN
6
2
FOCALIZACIÓN
9
2 . 1 DEFINICIÓN
2 . 2 MARCO REGULATORIO
2 . 3 L ÍNEA BASE DEL PROCESO
PROCESO DE FOCALIZACIÓN
2.4.1 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
2.4.2 INDICADORES DE EFICACIA
2.4.3 COSTO UNITARIO
2 . 5 PERFILES POR COMPETENCIAS
COMPETENCIAS BÁSICAS PARA EL PROCESO DE FOCALIZACIÓN
2.5.1 PERFIL DEL PROFESIONAL DE FOCALIZACIÓN
2.5.2 PERFIL TÉCNICO FOCALIZACIÓN
9
10
10
12
13
14
16
18
19
20
20
20
21
21
21
22
3
23
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
PLANEACIÓN DE LA FOCALIZACIÓN
SELECCIÓN Y CONTRATACIÓN DE ENCUESTADORES
ATENCIÓN DE SOLICITUDES DE APLICACIÓN DE ENCUESTAS
APLICACIÓN DE ENCUESTAS
SISTEMATIZACIÓN Y DEPURACIÓN DE LA BASE DE DATOS
AUDITAR FOCALIZACIÓN
2 . 4 INDICADORES DE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROCESO DE FOCALIZAC IÓN
SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN
PRIORIZACIÓN
3.1
3.2
3.3
3.4
DEFINICIÓN
MARCO REGULATORIO
L ÍNEA BASE DEL PROCESO
PROCESO DE SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN
PRIORIZACIÓN
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROCESO DE SELECCIÓN Y PRIORIZAC IÓN
3.4.1 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
3.4.2 INDICADORES DE EFICACIA
3.4.3 COSTO UNITARIO
3 . 5 PERFILES DE COMPETENC IAS BÁSICAS PARA EL PROCESO DE SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN
3.5.1 PERFIL DEL PROFESIONAL DE SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN
3.5.2 PERFIL DEL TÉCNICO DE SELECCIÓN Y CONTRATACIÓN
23
24
25
27
27
27
27
28
28
28
4
29
AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS
BENEFICIARIOS Y CONTRATACI ÓN DE ARS
4 . 1 DEFINICIÓN
4.1.1 LIBRE ELECCIÓN E INSCRIPCIÓN A LA ARS
4.1.2 CONTRATACIÓN DE ARS
4 . 2 MARCO REGULATORIO
4 . 3 L ÍNEA BASE PROCESO DE AFILIACIÓN Y CONTRA TACIÓN
4.3.1 AUTORIZACIÓN DE ARS
4.3.2 PREAFILIACIÓN (LIBRE ELECCIÓN)
4.3.3 CONTRATACIÓN DE ARS
4 . 4 INDICADORES DE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROCESO DE AFILIACIÓ N Y CONTRATACIÓN
4.4.1 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
29
29
30
30
33
34
36
39
41
41
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
4.4.2 INDICADORES DE EFICACIA
4.4.3 COSTO UNITARIO
4 . 5 PERFILES POR COMPETENCIAS
COMPETENCIAS PARA EL PROCESO DE AFILIACIÓN Y CON TRATACIÓN
4.5.1 PERFIL DEL PROFESIONAL DE AFILIACIÓN Y CONTRATACIÓN
4.5.2 PERFIL DEL TÉCNICO PARA EL PROCESO DE AFILIACIÓN Y CONTRATACIÓN
41
41
42
42
42
5
43
MANTENIMIENTO AL USUARIO
USUARIO
5 . 1 DEFINICIÓN
5 . 2 MARCO REGULATORIO
5 . 3 L ÍNEA BASE PROCESO DE MANTENIMIENTO AL US UARIO
5.3.1 ATENCIÓN DE QUEJAS , RECLAMOS Y OTRAS SOLICITUDES
5.3.2 ASESORÍA A ASOCIACIÓN DE USUARIOS
5.3.3 SEGUIMIENTO A SATISFACCIÓN DE USUARIOS
5 . 4 INDICADORES
NDICADORES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROCESO
PROCESO DE MANTENIMIENTO AL
AL USUARIO
5.4.1 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
5.4.2 INDICADORES DE EFIC ACIA
5.4.3 COSTO UNITARIO
5 . 5 PERFILES POR COMPETENCIAS
COMPETENCIAS PARA EL PROCESO DE MANTENIMIENTO AL USUARIO
5.5.1 PERFIL DEL PROFESIONAL DE MANTENIMIENTO AL USUARIO
5.5.2 PERFIL DEL TÉCNICO PARA MANTENIMIENTO AL USUARIO
43
43
44
46
47
48
49
49
49
49
50
50
50
6
51
PROCESO FINANCIERO
6 . 1 DEFINICIÓN
6 . 2 MARCO REGULATORIO
6 . 3 L ÍNEA BASE DEL PROCESO
PROCESO DE FINANCIERO
6.4.1 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
6.4.2 INDICADORES DE OPORTUNIDAD
6.4.3 COSTO UNITARIO
6 . 5 PERFILES POR COMPETENCIAS
COMPETENCIAS PARA EL PROCESO FINANCIERO
6.5.1 PERFIL DEL PROFESIONAL DEL PROCESO FINANCIERO
51
51
52
53
54
55
56
57
58
60
60
60
61
61
61
7
62
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
6.3.6
PRESUPUESTACIÓN DE RECURSOS
RECEPCIÓN DE INGRESOS
AUTORIZACIÓN PRIMER DESEMBOLSO
AUTORIZACIÓN DE DESEMBOLSOS BIMESTRALES
REALIZACIÓN DE DESEMBOLSOS
LIQUIDACIÓN DE CONTRATOS
6 . 4 INDICADORES DE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROCESO DE FINANCIERO
FINANCIERO
INTERVENTORÍA
7 . 1 DEFINICIÓN
7 . 2 MARCO REGULATORIO
7 . 3 L ÍNEA BASE DEL PROCESO
PROCESO DE INTERVENTORÍA
7.3.1
7.3.2
7.3.3
7.3.4
INTERVENTORÍA INICIAL DE CONTRATOS
INTERVENTORÍA DE NOVEDADES
INTERVENTORÍA DE PYP
INTERVENTORÍA DE SEGUIMIENTO
62
63
64
65
66
67
68
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7 . 4 INDICADORES DE SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROCESO DE AUDITORÍA
7.4.1 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD
7.4.2 INDICADORES DE EFICACIA
7.4.3 COSTO UNITARIO
7 . 5 PERFILES POR COMPETENCIAS
COMPETENCIAS PARA EL PROCESO DE INTERVENTORÍA
7.5.1 PERFIL PARA EL PROFESIONAL DEL PROCESO DE INTERVENTORÍA
7.5.2 PERFIL PARA EL TÉCNICO DEL PROCESO DE INTERVENTORÍA
69
69
69
70
70
70
70
8 CONSIDERACIONES FINALES
FINALES PARA LA IMPLEMEN TACIÓN DEL MANUAL PROUESTAS
PROUESTAS POR
EL MUNICIPIO
71
8 . 1 FOCALIZACIÓN
8.1.1 GESTIÓN DEL PROCESO
8.1.2 DESARROLLO DE COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO
8 . 2 AFILIACIÓN Y CONTRATA CIÓN
8.2.1 GESTIÓN DEL PROCESO
8.2.2 DESARROLLO DE COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO
8 . 3 MANTENIMIENTO AL USUARIO
USUARIO
8.3.1 GESTIÓN DEL PROCESO
8.3.2 DESARROLLO DE COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO
8 . 4 INTERVENTORÍA
8.4.1 GESTIÓN DEL PROCESO
8.4.2 DESARROLLO DE COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO
71
71
71
71
71
71
72
72
72
72
72
72
9
73
BIBLIOGRAFÍA
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Contenido manual de procesos régimen subsidiado
Cuadro 2. Marco regulatorio proceso de focalización
Cuadro 3. Marco regulatorio proceso de selección y priorización
Cuadro 4. Marco regulatorio proceso de Afiliación de Beneficiarios y Contratación de ARS
Cuadro 5. Marco regulatorio proceso de Mantenimiento al Usuario
Cuadro 6. Marco regulatorio proceso financiero
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
ÍNDICE DE DIAGRAMAS
Diagrama 1. Línea base del proceso de focalización
Diagrama 2. Línea base del proceso de Selección y priorización
Diagrama 3. Línea base del proceso de Afiliación y contratación
Diagrama 4. Línea base del proceso de mantenimiento al usuario
Diagrama 5. Línea base del proceso financiero
Diagrama 6. Línea base del proceso de Interventoría
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
1
PRESENTACIÓN
El Programa de Apoyo al Régimen Subsidiado, es un esfuerzo conjunto del Banco Interamericano de
Desarrollo, la Fundación Corona, la Fundación Social y la Pontificia Universidad Javeriana, a través del
Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), para evaluar, promover y fortalecer el desarrollo del
régimen subsidiado de salud en Colombia, como iniciativa dirigida a la población más pobre y vulnerable.
El Programa desarrolla su objetivo a través de diferentes componentes que involucraron estudios
evaluativos relacionados con la implementación del régimen, desde la perspectiva de diversos actores del
régimen subsidiado: entes territoriales, ARS y usuarios, con el objetivo de general una propuesta integral
de ajuste a las políticas regulatorias del régimen subsidiado tendiente a optimizar su desarrollo para el logro
del objetivo propuesto se han diseñado varios productos, entre ellos “El manual de procesos territoriales
del Régimen Subsidiado”, el cual se diseño a partir del levantamiento de procesos de gestión en siete
territorios, identificando las practicas más comunes y las adaptaciones que los municipios desarrollan para
cumplir con los parámetros que la ley estipula en el manejo del régimen a nivel territorial.
De manera complementaria el proyecto desarrolló n proceso de asistencia técnica a dos municipios pilotos,
entre ellos Chinchina para el mejoramiento de la gestión del régimen, a través de la apropiación del
manual de procesos y adaptación a las particularidades específicas del municipio.
Durante esta fase se socializó el manual existente y se capacitó sobre el uso de herramientas para el
mejoramiento continuo de los procesos y la necesidad de desarrollo de competencias requeridas por el
recurso humano responsable de la ejecución.
El documento que se expone a continuación es una adaptación del manual de procesos territoriales
realizada para el municipio de Campoalegre como parte de una asistencia técnica realizada en dicho
municipio consistente en la divulgación de herramientas metodológicas para la implementación y
mejoramiento de procesos por parte de los funcionarios involucrados en el desarrollo de los procesos en el
municipio.
Para la adaptación del manual de procesos territoriales del régimen subsidiado a las particularidades del
municipio de Chinchina se crearon seis grupos de trabajo, uno por cada proceso, denominados “grupos de
acción” los cuales estuvieron conformados por los funcionarios de distintas dependencias del municipio, la
gestión de régimen que participan en el municipio.
Estos grupos, previa capacitación en el análisis y mejoramiento de procesos, estudiaron el manual de
procesos territoriales y bajo su criterio le realizaron las modificaciones, sugerencias y adaptaciones que
creyeron convenientes para lo cual diligenciaron una serie de planillas, donde se recogió la información
que fue sistematizada por el grupo facilitador y que es la base para el presente documento.
El manual que se presenta, además de incorporar las particularidades del municipio, ha dejado muchos
procesos que en la actualidad no desarrolla, como prospectiva para iniciar el mejoramiento de la gestión
(5).
•
5
.
Contenido del manual
Para ampliar información sobre la operación actual del régimen en el municipio, véase: Eslava J, González F. “Análisis de
implementación del régimen subsidiado en el municipio de Chinchina”. Documento Técnico ASS/869-01.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
El manual presenta para cada uno de los procesos de estudio, los siguientes temas:
Cuadro 1. Contenido manual de procesos régimen subsidiado
T
T ee m
m aa
Definición del
proceso
Marco regulatorio
del proceso
Línea base del
proceso
Subprocesos
C
C oo nn tt ee nn ii dd oo
Describe el objetivo general del proceso, las actividades típicas que lo
componen y fija los límites de inicio y finalización.
Identifica el producto principal y los posibles productos que genera el
proceso.
Identifica las principales leyes, decretos, acuerdos y resoluciones que rigen
el proceso de estudio. En los entes territoriales el marco regulatorio posee
gran importancia pues no solo regula el Régimen Subsidiado sino en la
mayoría de los casos prácticamente determina los procesos y las actividades
que se deben desarrollar en los mismos
Identifica el segundo nivel de detalle del proceso. Es decir, discrimina los
subprocesos que lo conforman, sus interacciones, las entradas, flujos y
salidas.
Para cada uno de los subprocesos que conforman los procesos de estudio,
se identifican dentro del manual:
Fundamentación del procedimiento: Se identifica la información que
enmarca y sirve de referencia al subproceso como lo son nombre,
objetivos, base legal (disposiciones de orden legal que de alguna manera
regulen el procedimiento), documentos y soportes utilizados.
O
O bb jj ee tt ii vv oo
Presentar un concepto estándar sobre la
definición de los procesos.
Conocer las imposiciones del marco regulatorio,
con el fin de fijar las restricciones reales que tiene
el proceso y destacar los campos sobre los cuales
es posible desarrollar nuevos modelos de gestión.
Identificar el comportamiento general del
proceso a través de la visualización de los
subprocesos y de sus respectivos flujos
Establecer las descripciones y modo de operación
general de los subprocesos y por ende de los
procesos.
Diagrama de flujo: Representación gráfica de las actividades que conforman
cada subproceso
Descripción y análisis del procedimiento: Como su nombre lo indica en ella
se describen las actividades que componen el subproceso.
Indicadores de
seguimiento y
control
Muestra los principales indicadores de seguimiento para cada uno de los
procesos, con base en los resultados de productividad o efectividad de los
mismos.
Perfiles y
competencias
globales del recurso
humano
Presenta los perfiles de competencias requeridas para cada uno de los
procesos de estudio, el cual contiene las particularidad propias del
municipio, a partir del trabajo conjunto realizado con los funcionarios que
realizan de manera directa las actividades, tomando básicamente el nivel
profesional y un nivel técnico.
•
Ofrecer al ente territorial una herramienta de
seguimiento a los procesos desarrollados dentro
del régimen subsidiado, que permita evaluar la
gestión, desarrollar correctivos y facilitar la toma
de decisiones
Formular una guía de competencias requerida de
calificación del recurso humano que pueda servir
de base en procesos de selección, medición,
evaluación de desempeño y de capacitación de
personal entre otros
Uso general del manual
Este manual permite al municipio, obtener un marco de referencia de la operación de los procesos del
régimen subsidiado que sin alejarse de los parámetros establecidos por la ley incluye las adaptaciones
realizadas por los funcionarios que los desarrollan en el municipio.
Es importante tener en cuenta que este manual no puede ser considerado nunca un documento definitivo
sino por el contrario es un referente para el mejoramiento continuo, que requiere a su vez un compromiso
de autogestión y por parte del municipio, máxime cuando la normatividad que sustenta el régimen y la
descentralización territorial, tiene variaciones permanentes en las directrices procedimentales.
•
Uso del análisis de competencia del recurso humano
Los resultados que se presentan se constituyen en un marco de referencia para que el analista del trabajo
o la persona encargada del talento humano del municipio o de las unidades funcionales responsables de los
procesos, pueda establecer y comprender el nivel de complejidad de las actividades y tener una visión
mucho más precisa de la dimensión trabajador/ trabajo y del estándar de competencias asociadas a un rol.
Esto permite hacer las mezclas funcionales de perfiles por proceso más adecuadas para el mejoramiento de
la gestión.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Cabe anotar que las competencias que en este manual se presentan fueron construidas tomando como
base las competencias genéricas básicas desde el deber ser de los procesos, complementadas con las
especificidades propias de cada uno de los funcionarios que desarrollan actividades relacionadas con el
régimen subsidiado en el municipios. Con cada uno de ellos se realizó la identificación, validación y
autoevaluación tanto de sus competencias actuales como de las requeridas para las funciones que
desarrollaban, mediante sesiones individuales y talleres colectivos que permitieron la estandarización final
incluida en este manual.
El análisis de competencias permite a la organización determinar:
•
•
•
•
•
•
•
El valor del trabajo con respecto a otros trabajos con base en su relativa dificultad y/o complejidad.
Planeación de recurso humano basada en competencias frente a necesidades actuales y futuras.
Procesos de selección de personal basado en competencias.
Estándares para realizar una evaluación del desempeño del trabajador frente a las competencias que
hacen efectivo su trabajo.
Planes de carrera basados en la evaluación del trabajador frente a las competencias requeridas.
Inversiones enfocadas de entrenamiento.
Diseño de los cargos, de tal forma que las actividades contribuyan a un flujo de trabajo sin problemas
y a un ritmo productivo.
ü
Para el trabajador:
•
•
Clarifica las expectativas del trabajo.
Provee herramientas prácticas para optimizar la efectividad en el rol o cargo
Facilita el pensamiento realista y el planeamiento del desarrollo de carrera.
Apoya un ambiente de aprendizaje continuo
•
•
Esta compilación de herramientas nos permiten construir una visión sistémica como entidad con tres
componentes básicos: el trabajador, la organización del trabajo y el trabajo. El propósito principal de este
sistema interrelacionado es lograr la productividad junto con los propósitos subsidiarios de la eficiencia, la
efectividad y el crecimiento.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2
FOCALIZACIÓN
2.1 D e f i n i c i ó n
Con la reforma descentralizadora se faculta a las administraciones municipales para otorgar los subsidios a
la demanda para la población de menores recursos i. La entrega del subsidio se hace con base en la
focalización, la cual se define como el proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigne a los
grupos de población más pobre y vulnerable.
El proceso general establecido por la norma para la realización de la focalización, determina en primera
instancia, la identificación de la población a través de la focalización geográfica, contemplando aquellas
zonas clasificadas como de estrato socioeconómico 1 y 2 del DANE. Posteriormente, en dichas zonas se
aplicaría la encuesta SISBEN para identificar a los potenciales beneficiarios. Así se establece el mecanismo
de focalización por barrido, en el que el municipio de manera directa o subcontratada determina las zonas
prioritarias y organiza operativos para que, vivienda por vivienda se recolecte información sobre la
situación socioeconómica de las familias y de los individuos.
A raíz de las diversas demandas de la población, principalmente de aquellos no residentes en los estratos 1
y 2 o que siendo residentes no fueron encuestados o aún siendo encuestados no quedaron incluidos en la
lista de potenciales beneficiarios por error u omisión de información, la Corte Constitucional, a través de
diversas sentencias ratifica el derecho de la población de solicitar la aplicación del instrumento, con lo cual
se institucionaliza El mecanismo de focalización por Demanda, en el que los individuos de manera directa
solicitan a las entidades responsables de la administración del SISBEN la visita a su residencia para la
aplicación de la encuesta. Esta estrategia presenta en realidad tres vías de demanda, las que hemos
denominado así: la demanda natural, la demanda jurídica y la demanda marginal.
La demanda natural que se configura cuando el individuo de manera directa tramita la solicitud de
aplicación ante la entidad (o entidades) encargada de la aplicación de la encuesta en los entes territoriales,
en la cual se determina un sistema de turno para su aplicación.
La demanda jurídica, a través del uso de mecanismos como la tutela o el derecho de petición, en las cuales
existen tiempos perentorios determinados en el primer caso por el fallo del juez y en el segundo caso por
las normas generales.
La demanda marginal, derivada de la urgencia y condición de salud de la población, recepcionada
principalmente en las direcciones locales de salud y/o en los hospitales públicos, en la que por lo general
se diligencia una encuesta socioeconómica o el denominado "presisben".
Estas estrategias se constituyen en el subproceso de entrada del proceso de focalización, dentro del cual se
identificaron otros subprocesos como: la planeación de la focalización, aplicación de encuestas,
Sistematización y depuración de base de datos, y auditoría de la focalización.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.2 M a r c o r e g u l a t o r i o
Las principales normas que hacen referencia al proceso de focalización se presentan en el siguiente cuadro:
Cuadro 2. Marco regulatorio proceso de focalización
N
N oo rr m
m aa
Acuerdo 041/96
Grupo
Grupo Pob
Poblacional
lacional
EE nn tt ii dd aa dd ee ss R
R ee ss pp oo nn ss aa bb ll ee ss
aa FF oo cc aa ll ii zz aa rr
Población
Direcciones departamentales junto
migratoria
con los gremios agrícolas
FF uu nn cc ii oo nn ee ss
Instrumentos
Instrumentos yy mecanismos
mecanismos
Identificación de población
Listados censales
Acuerdo 077/97
Artistas
Consejos territoriales de cultura
Identificación de los artistas,
autores y compositores
SISBEN
Acuerdo 077/97
Discapacitados
Municipio a través de la autoridad
o institución que determine el
alcalde
Identificación y certificación
Expedición de certificación de
su condición
Acuerdo 077/97
Resolución 219/99
Indígenas
El gobernador del Cabildo
Elaborar y entregar a los alcaldes
el listado censal.
Formato especial de registro
definido en la resolución
Acuerdo 077/97
Ley 82 de 1993
Mujeres cabeza de
familia
Municipio a través de la autoridad
o institución designada por el
alcalde
Identificación y certificación
Según parámetros de la Ley
82 de 1993, Art. 2
Acuerdo 077/97
Mujeres
embarazadas
Municipio a través de la entidad
que determine el Alcalde
Identificación y certificación
Acuerdo 077/97
Resolución 219/99
Acuerdo 077/97
Resolución 219/99
Acuerdo 077/97
Población
indigente
Población infantil
abandonada.
Poblaciones de
divisiones
departamentales
que no son
municipios
Administración municipal.
ICBF
Gobernadores de los
departamentos en coordinación
con las autoridades indígenas
Ministerio del Interior
Acuerdo 138/99
Desmovilizados
Secretaría para la reinserción de la
red de solidaridad Social
Ley 509/99
Decreto 47/00
(otorga derecho a
servicios de salud
como afiliados
prioritarios del
régimen subsidiado)
Acuerdo
176/2000
Ministerio de Salud
Núcleo familiar de
las Madres
comunitarias del
ICBF
ICBF
Responsable de identificar a la
población indigente
Responsable de identificar a la
población beneficiaria
Identificación, selección y
priorización
Elaborar los listados oficiales de la
población desmovilizada y
remisión a la Secretaría para la
reinserción de la Red de
Solidaridad Social
Encargada de realizar la
identificación y selección de la
población beneficiaria para el
régimen
Determina el número de cupos
por entidad territorial e informa a
cada una de ellas
Identificar a los beneficiarios
Expedición de Certificación de
su condición
Autorización del Alcalde
Formato especial según
resolución
Formato especial establecido
en la Resolución.
SISBEN o
Listados censales según tipo
de población especial
Listados censales
Listados censales
Listado Censal
2.3 L í n e a b a s e d e l p r o c e s o d e f o c a l i z a c i ó n
La línea base del proceso de focalización se construyó a partir de los siguientes subprocesos:
P l a n e a c i ó n d e l a f o c a l i z a c i ó n : Actividades que se desarrollan para identificar las necesidades de focalización
y determinar las estrategias para satisfacerlas de acuerdo a los recursos disponibles y a las particularidades
del municipio.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
S e l e c c i ó n y c o n t r a t a c i ó n d e e n c u e s t a d o r e s : Actividades que buscan establecer un proceso técnico de
selección y contratación de encuestadores que responda a los requerimientos establecidos dentro del plan
de focalización del año.
A t e n c i ó n d e s o l i c i t u d e s d e a p l i c a c i ó n d e e n c u e s t a : Mecanismo desarrollado por el municipio para canalizar
las solicitudes de aplicación de encuesta a las personas, la cuales se pueden dar por solicitud directa del
interesado, a través de un derecho de petición o una acción de tutela o ser dirigidas por una IPS para
casos de urgencia en salud de personas que no han sido clasificados a través del SISBEN.
A p l i c a c i ó n d e e n c u e s t a s : Como su nombre lo indica en este subproceso se desarrollan las actividades
necesarias para dar aplicación efectiva de la encuesta SISBEN.
S i s t e m a t i z a c i ó n y d e p u r a c i ó n d e b a s e d e d a t o s : En este subproceso se han incluido las actividades de
ingreso de información, depuración y actualización de la base histórica.
A u d i t a r f o c a l i z a c i ó n : Subproceso en el que se busca garantizar que el proceso de focalización que responda
a parámetros de calidad en su desarrollo y en el tipo de información procesada.
La interacción de estos subprocesos se observa en el diagrama 1.
Diagrama 1. Línea base del proceso de focalización
Clientes
Solicitudes de
otras fuentes
Selección y
contratación de
encuestadores
Solicitudes
ingresadas
Planeación de
focalización
Atención de
solicitudes de
encuesta
Nivel
Central
Solicitudes
ingresadas
Base de
solicitudes
Base de datos
actualizada Institucionesd
el
orden social
Sistematización y
depuración de base
de datos
Solicitudes
Población
Encuestadores
Solicitudes
Población
del
municipio
Recursos
disponibles
Proveedores
•Nivel Central,
Nación,
Departamento,
Municipio
•Población del
territorio
Input
•Solicitudes de
aplicación de
encuestas directas
•Acciones de
tutela
•Derechos de
petición
Impresión
de ficha y/o
certificado
Encuestas
Aplicación de aplicadas
encuestas
Auditar
focalización
Ajustes
Aplicación
de encuestas
•Instituciones del
orden social del
municipio
•Población del
municipio
Output
•Impresión de ficha
histórica o
certificado de
puntaje obtenido
•Base de datos de
personas focalizadas
(base histórica)
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.3.1 P l a n e a c i ó n d e l a f o c a l i z a c i ó n
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Determinar el plan operativo del año para el proceso de focalización, identificando los requerimientos necesarios frente a
Objetivo:
las necesidades establecidas o proyectadas de acuerdo a los recursos disponibles.
Alcaldía, Unidad SISBEN, Secretaría de planeación, Secretaría de Salud, Secretaría de Educación, Secretaría de
Dependencias y cargos que
Vivienda.
intervienen
Alcalde, Secretarios de despacho.
Las estimaciones pueden no ser consistentes, es decir, pueden verse sobredimensionadas o por el contrario
subdimensionadas.
Riesgos
El presupuesto puede no ser aprobado por el Concejo Municipal.
No disponer oportunamente de las partidas requeridas.
Elaborar actas de las reuniones que se desarrollen para determinar el plan de acción.
Realizar seguimiento de la ejecución del plan de acción para establecer los ajustes a los que haya lugar y se puedan
Medidas y políticas de
realizar.
autocontrol
Mantener los registros históricos de las solicitudes de encuesta por tipo de mecanismo, con el objeto de permitir
estimaciones más consistentes.
Registro de solicitudes del periodo anterior
Base documental y de
Presupuesto del municipio.
soporte
Plan de acción del proceso de focalización.
1
Estimar o establecer
la demanda del
periodo
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario Planeación, Jefe
SISBEN/ Secretaría de
planeación, Unidad SISBEN
2
Determinar
requerimientos
Jefe SISBEN/ Unidad
SISBEN
3
Establecer plan de
acción
Jefe SISBEN/ Unidad
SISBEN
4
Establecer
presupuesto
Secretario de planeación/
Secretaria de planeación
5
Iniciar ejecución del
plan de acción
Jefe SISBEN/ Unidad
SISBEN
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Los encargados de planear el proceso de focalización del año (Alcalde, Secretario de
planeación, Jefe SISBEN, Secretarios de despacho) establecen o estiman según sea el
caso la demanda de encuestas para aplicar durante el año.
Una vez se establecen las necesidades de aplicación de encuestas y los recursos
económicos disponibles se determina los requerimientos específicos como son: número
de encuestadores, equipos de sistematización de datos, papelería o en su defecto los
requisitos para desarrollar un proceso licitatorio de contratación de empresas
encuestadoras especializadas. De igual manera se determina la operatización del proceso
en lo posible a través de una combinación de aplicación de encuestas por demanda y
barridos sectorizados.
Con los requerimientos definidos se establece el plan de acción del proceso en el cual se
identifican los recursos y actividades a desarrollar en las diferentes etapas de su
ejecución.
El plan de acción de focalización y sus costos se incorporan al presupuesto anual del
municipio, el cual es concertado con la Alcaldía, Planeación Municipal y Secretaría de
Hacienda para su presentación ante el Concejo Municipal donde finalmente es
aprobado. Este plan de acción puede contemplar la aplicación de encuestas por barrido
o demanda según las necesidades del municipio.
Una vez el presupuesto es aprobado por el Concejo se inicia la ejecución del plan de
acción en todos los componentes que lo conforman como son: selección y contratación
de encuestadores, atención de solicitudes, aplicación de encuestas y auditoría de la
focalización.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.3.2 S e l e c c i ó n y c o n t r a t a c i ó n d e e n c u e s t a d o r e s
Objetivo
Dependencias
intervienen
Riesgos
Medidas
y
autocontrol
y
cargos
que
políticas
de
Base documental y de soporte
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Establecer un procedimiento técnico de selección y contratación de encuestadores
Secretaría de planeación, Oficina SISBEN
Secretario de planeación, Jefe SISBEN
La selección y contratación de los encuestadores puede verse afectada por intereses políticos y clientelismo.
Definir las políticas de selección y contratación acordes con el perfil de competencias, manual de funciones y
responsabilidad civil.
Hojas de vida.
Autorización para selección de encuestadores.
Oficio remisorio de encuestadores seleccionados para contratación.
Resultados de evaluación.
Contratos.
Cartillas DNP.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
1
Realizar invitación a
capacitación para
selección de
encuestadores
Secretario Planeación / Secretaría de
planeación
Mediante la publicación en las carteleras de la entidad y/o en los medios de
divulgación escrita del municipio, se invita a las personas interesadas en ser
encuestadoras a presentar sus respectivas hojas de vida y a participar en la
capacitación
2
Recepcionar hojas de
vida
Secretario Planeación, Jefe SISBEN/
Secretaría de planeación, Oficina
SISBEN
Recibe las hojas de vida presentadas por los interesados.
3
Estudiar hojas de
vida
Jefe SISBEN/ Unidad SISBEN
Estudia las hojas de vida, descartando las que no cumplen con los requisitos
exigidos.
4
Realizar capacitación
5
Realizar evaluación
6
Seleccionar
encuestadores
7
Realizar contratación
Secretario Planeación, Jefe SISBEN/
Secretaría de planeación, Oficina
SISBEN
Secretario Planeación, Jefe SISBEN/
Secretaría de planeación, Oficina
SISBEN
Secretario Planeación, Jefe SISBEN/
Secretaría de planeación, Oficina
SISBEN
Secretario Planeación, Jefe SISBEN/
Secretaría de planeación, Oficina
SISBEN
Los solicitantes que cumplen con los requisitos son capacitados el diligenciamiento
y manejo de la ficha de clasificación socioeconómica
Al finalizar cada una de las sesiones de capacitación se realiza una evaluación de
los temas tratados y se realiza una prueba de campo.
Se clasifican los puntajes obtenidos en las evaluaciones y se seleccionan entre los
interesados, los que mayor puntaje hayan obtenido.
Dirige a la Alcaldía la solicitud de contratación de los encuestadores
seleccionados, para lo cual previamente se debe contar con la respectiva
disponibilidad presupuestal.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.3.3 A t e n c i ó n d e s o l i c i t u d e s d e a p l i c a c i ó n d e e n c u e s t a s
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Canalizar las solicitudes de aplicación de encuestas o reencuestas realizadas por la población ya sea por solicitud verbal,
respaldada por un derecho de petición o una acción de tutela o dirigida por una IPS para casos de atención de urgencias en
salud de usuarios no identificados previamente.
Objetivo:
Dependencias
y
cargos
que
intervienen
Riesgos
Medidas
políticas
autocontrol
y
de
Base documental
y de soporte
N
N oo
1
2
Secretaría de Planeación, Oficina SISBEN, Hospitales o Centros de Salud del Municipio.
Jefe SISBEN
La información suministrada por el solicitante puede no ser veraz.
El ingreso de la solicitud al sistema o listado (según sea el caso) puede presentar errores que dificulten la aplicación posterior de
la encuesta.
El tiempo entre la recepción de la solicitud y la aplicación de la encuesta puede afectar la vigencia de la información inicialmente
entregada por el solicitante (alta movilidad de los solicitantes).
Priorizar la aplicación de encuestas a casos de urgencias que no lo ameriten y por lo tanto ir en contravía del principio de
igualdad en la atención de las demás solicitudes de encuesta.
Susceptibilidad de quejas y reclamos ante las autoridades de vigilancia y control.
Realizar selección adversa de riesgo y desconfigurar el equilibrio del seguro.
Verificar la autenticidad de los documentos presentados por el solicitante.
Mantener actualizada la base de solicitudes de encuesta.
Establecer un máximo (8 días ) para la programación y aplicación de encuestas.
Derechos de petición.
Acciones de tutela.
Fotocopia del documento de identidad del solicitante.
Recibo de pago de un servicio público.
Oficio de respuesta.
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Recibir solicitud y
verificar requisitos
Verificar solicitante
en Base Histórica.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
3
Imprimir ficha o
certificado y entregar
al solicitante.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
4
Ingresar al sistema
y/o al listado de
solicitudes.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
5
Informar al solicitante
la fecha aproximada
de aplicación.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
6
Direccionar solicitud
indirecta
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
7
Remitir tutela o
derecho de petición
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
8
Recibir y estudiar
tutela o derecho de
petición.
Secretario de
planeación/
Secretaría de
planeación
9
Continuar proceso
normal de atención
de solicitudes.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Recibe la solicitud de aplicación de encuesta, la cual puede ser verbal, estar respaldada por un
derecho de petición, una acción de tutela o ser dirigida por una IPS cuando se trata de un caso
de urgencia de salud. El encargado verifica que el solicitante presente fotocopia del documento
de identidad y recibo de pago de un servicio público perteneciente al domicilio en que reside.
Verifica en la base histórica que efectivamente el solicitante no haya sido encuestado y
determina:
Pasar a la actividad 3 si el solicitante está encuestado y no solicita reencuesta.
Pasar a la actividad 4 si el solicitante no está encuestado o se trata de una solicitud de
reencuesta.
Imprime la ficha o diligencia un formato que certifique el puntaje y se lo entrega al solicitante.
Si la solicitud es realizada por una IPS se le remite la impresión de la ficha o el certificado de
puntaje registrado en la base histórica. Fin del subproceso.
Ingresa en el sistema o en el listado de solicitudes, según sea el caso, los datos personales del
solicitante como son nombre, apellido, documento, dirección de residencia, y determina:
Pasar a la actividad 5 si la solicitud es realizada de manera verbal directamente por el
solicitante.
Pasar a la actividad 6 si la solicitud no es realizada de manera verbal directamente por el
solicitante.
Informa al solicitante la fecha en que aproximadamente se le aplicará la encuesta y en lo
posible entrega certificado de turno. Pasa al subproceso de APLICACIÓN DE ENCUESTAS.
Direcciona la solicitud cuando se trata de un derecho de petición, una acción de tutela o una
solicitud dirigida por una IPS para lo cual determina:
Pasar a la actividad 7 si se trata de un derecho de petición o una acción de tutela.
Pasar a la actividad 12 si se trata de una solicitud dirigida por una IPS.
Remite el derecho de petición o la acción de tutela al funcionario que haya sido asignado para
esta actividad.
Estudia el caso y dentro de los términos de ley (20 días para los derechos de petición y el
plazo que haya fijado el juez para las acciones de tutela), establece:
Pasar a la actividad 9 si no es necesario o posible la aplicación prioritaria de la encuesta.
Pasar a la actividad 10 si el caso amerita la aplicación prioritaria de la encuesta SISBEN.
N
N oo tt aa :: la prioridad en la aplicación de las encuestas se establece cuando existe represamiento en
las solicitudes atendidas y el derecho de petición o la acción de tutela obligan a dar celeridad al
trámite.
Si al estudiar el derecho de petición o la acción de tutela se determina que para darle
respuesta, no es necesario o posible realizar la encuesta de manera prioritaria, el encargado del
SISBEN continua con el proceso normal de atención de solicitudes. Pasa a Subproceso
aplicación de encuestas y a actividad 11.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario de
planeación/
Secretaría de
planeación
Secretario de
planeación/
Secretaría de
planeación
10
Programar aplicación
prioritaria de
encuesta por derecho
de petición o tutela
11
Elaborar respuesta a
derecho de petición
o tutela.
12
Revisar la pertinencia
de la urgencia.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
13
Continuar proceso
normal de atención
de solicitudes.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
14
Programar aplicación
prioritaria.
15
Remitir al hospital el
puntaje obtenido
Jefe SISBEN,
Secretario de
planeación/
Oficina SISBEN
Jefe SISBEN,
Secretario de
planeación/ Oficina
SISBEN
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
El encargado de la asignación de encuesta programa la aplicación prioritaria de la encuesta
(Pasa a los subprocesos de aplicación de encuestas, sistematización y depuración de base de
datos).
El encargado de la atención de derechos de petición y acciones de tutela recibe el resultado de
la encuesta y elabora el oficio de respuesta respectivo el cual es remitido al usuario o a la
autoridad competente.
El encargado del SISBEN, o en su defecto el Secretario de Salud, secretario de salud o el
funcionario que haga sus veces en el municipio, identifica si en realidad se trata de una
urgencia en salud y determina:
Pasar a la actividad 12 si no se trata de una urgencia.
Pasar a la actividad 4 si realmente se trata de una urgencia.
Si el caso reportado como urgencia no amerita una aplicación prioritaria de la encuesta,
continua el proceso normal de atención de solicitudes de aplicación de encuesta. Pasa a
Subproceso APLICACIÓN DE ENCUESTAS.
Se programa al encuestador para que se dirija al domicilio del paciente referido en la solicitud
de la IPS y aplique la encuesta (pasa a subprocesos: Aplicación de encuesta, sistematizar y
depurar base de datos).
Una vez se conoce el puntaje arrojado por el sistema, lo remite al hospital que realizó la
solicitud.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.3.4 A p l i c a c i ó n d e e n c u e s t a s
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Realizar el proceso de identificación de potenciales beneficiarios de subsidios por medio de la aplicación del instrumento
SISBEN
Objetivo:
Dependencias
cargos
intervienen
y
Secretaría de planeación municipal, Oficina SISBEN
que
Encuestador, Auxiliar SISBEN*, Jefe SISBEN
Se puede presentar falsedad en la información reportada en la encuesta por parte del encuestado y/o un mal manejo de las
fichas de clasificación socioeconómica por parte del encuestador.
Susceptibilidad a quejas y demandas ante las instituciones de vigilancia y control
Establecer un plan de realización de los operativos de campo que incluya:
Riesgos
Capacitación adecuada y suficiente a los encuestadores sobre el uso del instrumento SISBEN y la estrategia de aplicación.
(relaciones interpersonales, verificación directa, entrevista)
Estrategias de divulgación del proceso que acompañen la aplicación de las encuestas.
Un sistema de supervisión y auditoría de la aplicación.
Seguir las normas de aplicación de encuestas SISBEN sugerida por el DNP.
Comunicar al usuario la fecha y hora en que se le va aplicar la encuesta para que esté pendiente de la visita.
Medidas y políticas El encuestador al terminar de obtener la información del núcleo familiar, debe efectuar una revisión de las anotaciones
de autocontrol
verificando que se obtuvo toda la información solicitada, que no hubo omisiones y que las respuestas fueron registradas
claramente y en el espacio adecuado.
En casos especiales solicitar el acompañamiento de la veeduría ciudadana.
Manual del encuestador DNP.
Formulario o Ficha de Clasificación Socioeconómica del SISBEN.
Base documental y
Listado de encuestas programadas.
de soporte
Mapas.
Encuesta
* El auxiliar SISBEN es un cargo que no existe en el municipio.
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
1
Consolidar
solicitudes por
fuente
Auxiliar SISBEN/
Oficina SISBEN
2
Organizar
solicitudes por
zona.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
3
Programar
encuestadores.
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
4
Avisar de la
aplicación de la
encuesta
Jefe SISBEN,
Auxiliar SISBEN/
Oficina SISBEN
5
6
Dirigirse a
domicilio
asignado
Elaborar
constancia de
visita
Encuestador/ Oficina
SISBEN
Encuestador/ Oficina
SISBEN
7
Recibir y verificar
constancia
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
8
Reprogramar
encuesta
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
9
Desactivar
solicitud de
aplicación
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
10
Diligenciar
encuesta
Encuestador/ Oficina
SISBEN
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Toma las solicitudes registradas en el sistema o listado de demanda y las consolida con las solicitudes
especiales que pueden provenir de instituciones del sector social del municipio e inclusive a nivel
central. De igual manera se consolidan con las solicitudes de hospitales que no se identificaron como
urgencias reales.
Organiza las solicitudes consolidadas por zonas rural o urbana y por barrios y veredas según sea el
caso. N
N oo tt aa :: Para aplicaciones de encuestas por barrido y de acuerdo a la planeación del proceso de
focalización se establece la zona en que se realizará la actividad de campo.
De acuerdo con la organización realizada de las solicitudes y a la cantidad de encuestadores
disponibles, asigna las encuestas a aplicar para cada encuestador entregando el formato de encuesta y
el listado de encuestas a aplicar.
Antes de realizar la aplicación de la encuesta se avisa mediante llamada telefónica, carta u otro medio
que disponga el municipio, de la fecha exacta en que se realizará la encuesta solicitada.
N
N oo tt aa 1
1 :: Se pueden definir fechas o días de encuesta especialmente en sectores rurales.
N
N oo tt aa 2
2 :: Para aplicaciones de encuesta por barrido se debe hacer uso de los medios masivos de
comunicación disponibles en el municipio estableciendo los periodos y zonas donde se llevara a cabo
Ubica la dirección en el listado y se dirige al domicilio asignado y determina:
Pasar a la actividad 6 si en el domicilio asignado no se encuentra un informante calificado.
Pasar a la actividad 10 si en el domicilio asignado se encuentra un informante calificado.
En caso de no ubicar en la residencia asignada un informante calificado que pueda responder con
propiedad la encuesta, se diligencia el formato de constancia de visita para que se reprograma la
aplicación.
Recibe la constancia de visita y verifica las razones por las cuales no se pudo llevar a cabo la
aplicación determinando:
Pasar a la actividad 8 si la aplicación de la encuesta es realizable.
Pasar a la actividad 9 si la aplicación de la encuesta ya no es realizable porque el solicitante se cambió
de municipio o no es posible establecer su domicilio actual.
Reprograma la encuesta asignando al encuestador y entregando el formato. El subproceso retorna a la
actividad 3.
En caso de no ser factible la aplicación de la encuesta, esta se desactiva con el objeto de actualizar la
base de solicitudes.
N
N oo tt aa :: Las solicitudes no deben eliminarse pues el mantener una base histórica de solicitudes recibidas
facilita la obtención de estimaciones o proyecciones de demanda esperada.
Se identifica como tal y solicita la presencia de un informante calificado, preferiblemente el jefe del
núcleo familiar, su esposa(o) o compañero(a) o en su defecto una persona mayor de 18 años
perteneciente al núcleo familiar de referencia e inicia la entrevista. Siguiendo el orden de las
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
preguntas del formulario, el encuestador diligencia el formulario marcando con una “X” en la casilla
correspondiente las respuestas suministradas por el encuestado y los resultados de la inspección visual
de las condiciones socioeconómicas observadas en el domicilio y finalmente le hace firmar el
formulario y colocar la huella digital en el espacio correspondiente.
11
12
13
Entregar
encuestas
diligenciadas.
Verificar
cumplimiento de
encuestas
asignadas
Revisar
diligenciamiento
de encuestas
realizadas.
Encuestador/ Oficina
SISBEN
Entrega las encuestas diligenciadas al auxiliar SISBEN encargado de la supervisión y revisión de
encuestas.
Auxiliar SISBEN/
Oficina de SISBEN
Recibe del encuestador las encuestas diligenciadas, verifica el cumplimiento con la asignación
realizada.
Auxiliar SISBEN/
Oficina de SISBEN
revisa el diligenciamiento dado a la encuesta y determina:
Si la encuesta no está bien diligenciada pasa a la actividad 14.
Si está bien diligenciada pasa a la actividad 16.
14
Devolver a
encuestador
Auxiliar SISBEN/
Oficina de SISBEN
15
Realizar
correcciones.
Encuestador/ Oficina
SISBEN
16
Realizar
supervisión a la
aplicación de
encuestas
Jefe SISBEN/
Oficina SISBEN
17
Actualizar base
de solicitantes
Auxiliar SISBEN/
Oficina de SISBEN
Cuando se detecta un mal diligenciamiento de la encuesta, devuelve la encuesta para que sea
corregida por el encuestador. En esta actividad es importante establecer un mecanismo de registro y
seguimiento del tipo de errores presentados y el o los encuestadores que los cometen, con el fin de
establecer los correctivos que sean necesarios para garantizar la transparencia, calidad y eficiencia del
proceso.
El encuestador realiza las correcciones a las que haya lugar, de ser necesario se desplaza nuevamente
al domicilio del núcleo familiar encuestado.
Toma una muestra del 20% del total de encuestas correctamente diligenciadas y verifica en campo la
veracidad de la información registrada en las mismas, revisando básicamente las siguientes variables
criticas: ingresos, escolaridad, composición del núcleo familiar. Si se encuentran inconsistencias en la
información inicialmente registrada se corrigen, se reporta las razones por las cuales fue necesario
realizar la corrección y se determinan los correctivos necesarios.
Actualiza la base o listado de solicitudes desactivando de la misma las solicitudes que ya han sido
atendidas, es decir, que corresponden a encuestas realizadas o aplicaciones anuladas ante la
imposibilidad de ser realizadas. Las encuestas avaladas pasan al subproceso SISTEMATIZACIÓN Y
DEPURACIÓN DE BASE DE DATOS
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.3.5 S i s t e m a t i z a c i ó n y d e p u r a c i ó n d e l a b a s e d e d a t o s
Objetivo:
Dependencias
cargos
intervienen
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Mantener actualizadas la base histórica de focalizados a medida que se realiza la aplicación de las encuestas SISBEN.
y
Secretaría de planeación, Oficina SISBEN.
que
Secretario de planeación, Auxiliar SISBEN( Administrador SISBEN)
La información registrada en el sistema puede presentar errores de digitación no detectados por el software.
Inadecuada administración de la base de datos que implique pérdida en la información o alteración en los datos originalmente
registrados.
Presencia de virus que afecten el desempeño del software del computador donde está instalada la base de datos.
Correr siempre las mallas de validación que dispone el sistema y realizar los ajustes correspondientes.
Tener un sistema adecuado de almacenamiento de archivos (sistema de riesgo)
Medidas y políticas
No utilizar disquetes o información proveniente de otros medios sin haber sido verificada previamente por un programa
de autocontrol
antivirus.
Verificar la base de afiliados del régimen subsidiado contra la del contributivo.
Formularios o Fichas de Clasificación Socioeconómica del SISBEN diligenciados.
Base documental y Informe del proceso.
de soporte
Reportes estadísticos generados por el software.
Manuales de sistematización ( Cartilla No 5 – DNP)
Riesgos
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
1
Verificar ficha
en base
histórica.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
2
Digitar
información.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
3
Validar
información.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
4
Realizar
correcciones
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
5
6
7
8
9
10
11
Devolver a
encuestador
para corrección
en campo.
Subir ficha a
base histórica
Informar a la
población de los
resultados.
Realizar copia
de base de datos
actualizada
Enviar copia a
planeación
departamental
Remitir copia a
instituciones que
lo soliciten
Elaborar
informe del
proceso.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN subsidiado
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Verifica por documento de identidad de la ficha (encuesta) en la base histórica e identifica si
se existe una ficha de dicho núcleo familiar registrada con anterioridad, ya que puede tratarse
de una reencuesta. En este caso se tiene dos opciones:
Eliminar la ficha existente e ingresar la información de la encuesta más reciente.
Actualizar los datos de la ficha existente
Digita la información registrada en el formato de encuesta, en el archivo de edición ante la
imposibilidad de modificar directamente el archivo histórico. Cuando la ficha se pasa al archivo
histórico se establecen las duplicidades por documento de identidad o por homónimos y al
actualizar si todos los datos coinciden con una ficha ya registrada en el sistema se borra la ficha
con fecha más antigua.
Utiliza las diferentes mallas de validación del sistema y determina:
Pasar a la actividad 4 si se puede corregir.
Continuar en la actividad 6 si no es necesario realizar correcciones.
El encargado de la digitación realiza las correcciones que sean factibles de realizar por efectos
de errores de digitación ( no ameritan devolución en campo) y determina:
Pasar a la actividad 5 si se requiere corrección en campo.
Continuar con la actividad 6 si no se requiere corrección en campo.
Cuando las inconsistencias resultan de la información contenida en la ficha socioeconómica
diligenciada y se requiere verificación en campo, el administrador del SISBEN devuelve al
encuestador para que sea éste el que realice las correcciones (Ver subproceso APLICACIÓN
DE ENCUESTAS).
Sube la ficha a la base histórica la cual para arroja el puntaje obtenido por el núcleo familiar
encuestado
Entrega certificado de puntaje y nivel cuando éste es solicitado por el encuestado en la oficina
SISBEN( solicitud por demanda) o en los casos en que se han desarrollado barridos, las fichas
de los encuestados por esta vía se imprimen y se entregan realizando un nuevo barrido. De
igual manera se publican listados de los resultados obtenidos en las instalaciones de la unidad
de SISBEN, de la Secretaría de Salud, de la alcaldía y otros sitios públicos del municipio.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
Realiza periódicamente ( se sugiere semanal) copias de la base histórica actualizada.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
Envía una de las copias realizada a planeación departamental para su aval. correspondiente
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
Remite copias de la base de datos a las instituciones del orden social municipal, departamental
y nacional que puedan requerirlas.
Administrador SISBEN/
Oficina SISBEN
Cuando es solicitado por las instituciones de vigilancia y control, el encargado del manejo del
SISBEN en el municipio realiza el informe del proceso, donde identifica los resultados
obtenidos frente a los planeados y los compromisos de ajuste a los que haya lugar. Estos
informes son enviados a los solicitantes mediante oficio remisorio y copia de estos y también
son archivados en la entidad con el fin de tener información de seguimiento.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.3.6 A u d i t a r f o c a l i z a c i ó n
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de soporte
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
1
Planear operativo de
campo.
2
Realizar inspección
visual
3
Realizar informe de
visita de campo
4
Evaluar informe
de visita de campo
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll ss uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Vigilar el correcto desarrollo del proceso de focalización en el municipio.
Secretaria de planeación, Oficina SISBEN, Personería, Veeduría
Jefe SISBEN; Personero; Veedor
Susceptibilidad a quejas y reclamos.
Colusión de agentes controladores.
Conflicto de intereses.
Establecer un protocolo de vigilancia y control del proceso de focalización.
Establecer un porcentaje de evaluación de las encuestas realizadas.
Tener un manual donde se identifiquen las funciones de los auditores así como sus responsabilidades y los
mecanismos sancionatorios.
Informes de interventoría.
Acta de visita.
Listado de verificación de encuestas ( visitas de campo)
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Veedores, Personero/ Veeduría
Ciudadana, Personería
Encuestador, Veedores,
Personero/ Oficina SISBEN,
Veeduría Ciudadana, Personería
Encuestador, Veedores,
Personero/ Oficina SISBEN,
Veeduría Ciudadana, Personería
Jefe SISBEN/ Oficina SISBEN
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Identifican los casos de posibles focalizados que han cambiado su situación
socioeconómica o que por sus condiciones económicas no deberían tener derecho a
un subsidio y programan la verificación de campo a la que haya lugar. De igual
manera se programan operativos de campo periódicos con el fin de detectar casos
de cambios en las condiciones socioeconómicas no reportados por la comunidad.
Se realiza el operativo verificando visualmente que las condiciones socioeconómicas
de los focalizados no hayan variado sustancialmente y no existe la necesidad de
repetir la encuesta.
Registra en el acta de interventoría las observaciones a las que haya lugar y remiten
el informe al jefe de SISBEN
Evalúa el informe de la visita de campo entregado para determinar si se actualiza la
encuesta, es necesario repetirla o por el contrario no se presenta ninguna situación
que implique cambio alguno de la información inicial. Pasa a los subprocesos de
sistematización y depuración de base de datos y aplicación de encuestas cuando sea
necesario
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Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
2.4 Indicadores de seguimiento y control del proceso de focalización
2.4.1 I n d i c a d o r e s d e p r o d u c t i v i d a d
Este tipo de indicadores identifica el uso de los recursos de acuerdo a las unidades de salida que tiene el
proceso:
† Uso del recurso por mecanismo de focalización
Es el resultado de dividir el total de persona focalizadas por mecanismo de focalización (por demanda, por
barrido) entre el total de horas de aplicación de cada uno de los recursos.
Uso del recurso i focalización por demanda =
Uso del recurso i por barrido =
Total de focalizadas por demanda
Horas de recurso i
Total de focalizadas por barrido
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura
† Uso del recurso por mecanismo de atención de solicitudes
Es el resultado de dividir el total de solicitudes de aplicación de encuesta por mecanismo de atención de
solicitudes (directa, por tutelas o derechos de petición, por urgencia en salud) entre el total de horas de
aplicación de cada uno de los recursos.
Uso del recurso i en atención de solicitudes
=
directas.
Total de solicitudes recibidas por demanda directa del solicitante
Horas de recurso i
Uso del recurso i en atención de solicitudes por
Total de solicitudes recibidas a través de derechos de petición o tutelas
=
tutelas o derechos de petición.
Horas de recurso i
Uso del recurso i en atención de solicitudes
=
recibidas por urgencia en salud.
Total de solicitudes recibidas por urgencia en salud
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura
2.4.2 I n d i c a d o r e s d e e f i c a c i a
† Eficacia de los mecanismos de focalización
Es el resultado de dividir el número de personas que resultan clasificadas dentro de los niveles 1 y 2 del
SISBEN entre el total de personas focalizadas por mecanismo (demanda, barrido).
Eficacia focalización por barrido
=
Total de personas clasificadas en nivel 1 y 2 por barrido X 100
Total de personas focalizadas por barrido
Eficacia focalización por demanda
=
Total de personas clasificadas en nivel 1 y 2 por demanda X 100
Total de personas focalizadas por demanda
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Régimen Subsidiado de Salud
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2.4.3 C o s t o u n i t a r i o
Es el resultado de dividir el costo total del proceso o del subproceso por la cantidad de unidades de salida
producidas en los mismos
Costo total del proceso de focalización
Número de personas focalizadas
Costo unitario focalización =
Costo unitario atención de solicitudes de
Costo total del subproceso de atención de solicitudes de aplicación de encuestas
=
aplicación de encuestas
Número total de solicitudes de aplicación de encuestas atendidas
Costo unitario subproceso de selección y
=
contratación de encuestadores
Costo total del subproceso de selección y contratación de encuestadores
Número total encuestadores contratadados
2.5 Perfiles por competencias básicas para el proceso de focalización
2.5.1 P e r f i l d e l p r o f e s i o n a l d e f o c a l i z a c i ó n
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Elaborar plan operativo para la
focalización según demanda de
encuesta, dar respuesta a
solicitudes
• Recibir y estudiar derechos de
petición y acciones de tutela
según norma.
• Definir en términos de ley la
priorización en la aplicación de la
encuesta.
• Elaborar respuesta de petición a
tutela
• Enviar respuesta al usuario o a la
autoridad competente
• Programar encuestadores y
verificar proceso de encuesta
• Selección y contratación de
encuestadores
• Capacitación de encuestadores
• Generar actas e informes del
proceso
• Verificar cumplimiento en las
metas y calidad en la realización
del proceso.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ?? ))
• Manejo de datos pertinentes
para la planeación de la
focalización.
• Conocimiento del marco
legal: Ley 100 de 1993.
• Conocimientos jurídicos de
derechos de petición y
acciones de tutela,
normatividad
• Diseño y programación de
operativos de campo.
• Conocimiento de procesos
de selección y contratación.
• Técnicas de encuesta y
recolección de datos.
• Conocimiento y manejo de
formularios propios del
sistema y generación de
informes.
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
PP rr oo dd uu cc tt oo ff ii nn aa ll
• Orientado al resultado:
siempre se mantiene
concentrado en los
objetivos a alcanzar,
superando las metas con
éxito
• Plan de
focalización del
año.
• Oportuna toma de
decisiones: Toma
decisiones
oportunamente, a veces
sin contar con toda la
información necesaria,
cuando hay plazos fijos y
bajo gran presión. Puede
tomar decisiones
rápidamente,
predisposición a la
acción.
• Dirección de personal:
sabe establecer directrices
claras, distribuye
adecuadamente el
trabajo, mantiene un
dialogo recíproco sobre
las tareas y los resultados
obtenidos.
• Solicitudes de
aplicación de
encuestas
atendidas.
• Informe anual de
focalización.
Variable
Variable de
de desempeño
desempeño
Total de encuestas
realizadas X100
Total de encuestas
planeadas
Total de encuestas
solicitadas
Total de encuestas
realizadas
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2.5.2 P e r f i l t é c n i c o f o c a l i z a c i ó n
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recepción y verificación de
requisitos y solicitudes
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ?? ))
• Conocer requisitos de
régimen subsidiado.
• Verificar bases de datos
históricas.
• Manejo de bases de datos,
cruce de información
entre bases
• Digitar información de
encuestas.
• Actualizar bases de datos.
• Elaborar e imprimir fichas de
certificación de puntaje.
• Remitir derechos de petición
• Manejo de documentación
y registros propios de
régimen subsidiado.
• Digitación.
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
• Buena distribución del
tiempo y planeación:
emplea su tiempo de
manera eficiente, sabe
distribuir su tiempo
eficazmente concentrando
sus esfuerzos en las
prioridades. Determina la
duración y dificultad de las
tareas.
• Relaciones interpersonales:
se relaciona bien con todo
tipo de personas, ya sean
superiores, pertenecientes
o no a la organización.
PP rr oo dd uu cc tt oo ff ii nn aa ll
Variable
Variable de
de desempeño
desempeño
• Bases de datos actualizadas
• Reportes para entidades
que lo soliciten.
# de encuestas ingresadas
# total de encuestas
realizadas en el periodo.
# de reportes entregados
Total de reportes
solicitados
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3
SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN
3.1 D e f i n i c i ó n
La selección y priorización de población, consiste en el proceso por el cual, de la población focalizada, se
seleccionan aquellos con el puntaje de nivel 1 y 2 o bien de los grupos especiales identificados por listado
censal, aquellos que se constituyen en potenciales beneficiarios del régimen. La priorización es el proceso
por el cual de acuerdo con la capacidad de recursos del municipio y el valor de la UPC-S vigente se
determinan los cupos para afiliación al régimen, y, con base en los parámetros de Ley se establece quiénes
de los potenciales beneficiarios deben ser prioritarios para ser afiliados del régimen subsidiado.
Aunque el proceso mismo de focalización se constituye ya en un mecanismo que condiciona el acceso al
régimen subsidiado, también lo son los criterios con los cuales dentro del grupo de focalizados se
determina la prioridad para ingresar al régimen subsidiado.
Dado que la afiliación a los servicios de salud se ha considerado como un servicio programático, es decir,
sujeta a los planes de gobierno y a la capacidad de financiación, la clasificación solamente determina la
potencialidad de afiliado, pero dentro de este grupo se han establecido criterios con los cuales son
asignados “los cupos” para ingresar como afiliados al régimen subsidiado. Estos cupos son definidos con
base en los recursos disponibles en el municipio para la cobertura del régimen así como el valor de la
unidad de pago por capitación vigente, la inclusión progresiva de diferentes grupos poblacionales y los
criterios para su priorización, muestra la diversidad de parámetros que pueden ser utilizados por los
administradores del régimen en el ámbito territorial.
En términos generales prevalece la condición de priorización según el nivel de SISBEN, particularmente 1
y 2. Dentro de este grupo de población es que se analizan otros parámetros cuando la disponibilidad de
cupos restringe la inclusión total de las personas ubicadas en este rango de clasificación.
En la selección y priorización de población se identifican dos estrategias: por ampliación de cobertura o
por cupos disponibles en las ARS (Véase figura 3). La primera se presenta cuando se tienen los recursos
para realizar afiliación de manera masiva al régimen y la segunda cuando se presentan novedades en las
ARS como: fallecimientos, no carnetizados o retiros por ingreso al contributivo, o retiros por no
acreditación del documento de identificación.
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3.2 M a r c o r e g u l a t o r i o
Las principales normas que hacen referencia al proceso de selección y priorización se muestran el siguiente
cuadro:
Cuadro 3. Marco regulatorio proceso de selección y priorización
N
N oo rr m
m aa
La Ley 100 de
1993, artículo
157
Acuerdo 009/94
del CNSSS
Acuerdo 23/95
del CNSSS
G
G rr uu pp oo ss pp rr ii oo rr ii tt aa rr ii oo ss pp aa rr aa rr ee cc ii bb ii rr ss uu bb ss ii dd ii oo ss
Las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia
Las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia
Los niños menores de un año, los menores en situación irregular
Los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años
Los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas
Los trabajadores y profesionales independientes: artistas y deportistas, toreros y sus
subalternos, periodistas, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas,
electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago
Población de los municipios de altas necesidades básicas insatisfechas y alta pobreza,
entre los que se les debe dar prioridad a los municipios de la órbita del Fondo de
Solidaridad y Emergencia definidos por el CONPES, así como las zonas marginadas
de las grandes ciudades
Grupos prioritarios:
Las madres en embarazo, parto, post parto.
Los menores de un año.
Los ancianos.
Personas identificadas por SISBEN en los niveles 1 y 2 (preferencialmente el nivel 1)
Personas sin capacidad de pago de los municipios 5 y 6 incluidas en el listado censal
Grupos prioritarios:
Grupo materno infantil.
Población rural.
Población indígena.
El Acuerdo 28/96
del CNSSS
La población que al 31 de diciembre de 1995 se encontraba afiliada a las Empresas
Solidarias de Salud y a las Direcciones Seccionales de Salud cuando actuaron como
EPS transitorias
Acuerdo 32/96
del CNSS
Determina que la prelación para la asignación de los subsidios estaría dada a los
afiliados a las ESS clasificados en los niveles 1 y 2 del SISBEN y que en la afiliación
deberá incorporarse a todos los miembros del núcleo familiar.
Acuerdo
077/97del CNSSS
Grupos prioritarios:
Población del área rural.
Población indígena.
Población urbana.
Criterios de priorización en cada grupo:
Mujeres en estado de embarazo y niños menores de 5 años.
Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales.
Población de la tercera edad.
Mujeres cabeza de familia.
Demás población pobre y vulnerable.
Define como grupos prioritarios los denominados grupos Especiales::
Decreto 806/98
Ministerio de Salud
Acuerdo 138/99
del CNSSS
Acuerdo 145/99
del CNSSS
Acuerdo
176/2000 del
CNSSS
Población Migratoria y sus núcleos familiares (según Acuerdo 41/96)
Indígenas, a la población infantil abandonada, a los indigentes, a los artistas, autores
y compositores (según Acuerdo 077/97)
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Define los grupos prioritarios, sin
embargo, no establece un orden
predeterminado
Dos niveles:
1)
2)
Prioridad regional para los
municipios con mayor índice de
NBI
Condiciones de vulnerabilidad
específica
Dos niveles:
1)
Personas focalizadas por SIBEN o
listado censal
2)
Dentro de ellas por condiciones de
vulnerabilidad o pobreza en un
orden específico.
Ratifica el derecho de pertenencia al
régimen para la población que fue
afiliada mediante el programa de
empresas solidarias
Condiciona la permanencia en el régimen
de los afiliados a las ESS, a la aplicación
del SISBEN y su clasificación en niveles 1
y 2.
En dos niveles: primero por grupos
poblaciones y dentro de ellos por
condiciones de vulnerabilidad
Debido a condicionantes sociales,
culturales, de orden público y político
administrativo, se incluyeron como
potenciales beneficiarios y grupos
prioritarios las denominadas poblaciones
especiales
Define como población Especial a los desmovilizados
Población residente en zonas que no tienen categoría de municipio, que no reciben
transferencias de ICN y dependen política y administrativamente del Departamento.
Miembros del núcleo familiar de las madres comunitarias
Los menores de 6 años a cargo del ICBF
Demás potenciales beneficiarios según Acuerdo 077/97
Prioritarios en cuanto a los recursos de
las Cajas de Compensación familiar.
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3.3 L í n e a b a s e d e l p r o c e s o d e s e l e c c i ó n y p r i o r i z a c i ó n
La línea base del proceso de Selección y priorización se construyó a partir del comportamiento que el
proceso toma cuando en el municipio se desarrollan o no procesos de contratación por ampliación de
cobertura. La línea base del proceso se observa en el diagrama 2.
Diagrama 2. Línea base del proceso de Selección y priorización
Proveedores
•Unidad del SISBEN
del municipio
•Instituciones del
orden social del
municipio o de
Nivel central
(Población especial)
Inputs
•Base de datos
SISBEN
•Listados censales
(Población especial)
Población
especial
Focalización
Listados
Censales
Base de datos
SISBEN
Selección por
niveles 1 y 2 Listado de
seleccionados
¿Existe
ampliación
de
cobertura?
Si
Aplicar estrategia
“Priorización por
ampliación de
cobertura”
No
Auditoria de
Novedades
Clientes
•Población
priorizada
•Proceso de
afiliación y
contratación
Aplicar estrategia:
“Priorización por
Cupos cupo de novedades”
disponibles
en ARS
Listados
Censales
Población
especial
Priorizados
Priorizados
Afiliación y
contratación
Output
•Listado de
priorizados para
contratación o
asignación de
cupos
disponibles
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Objetivo:
Dependencias y cargos
que intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de
soporte
N
N oo
1
2
3
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Establecer de la población focalizada los potenciales beneficiarios del subsidio de salud de acuerdo con las condiciones de
priorización vigentes, los recursos disponibles en el municipio y los cupos disponibles en las ARS.
Secretaría de salud, Oficina SISBEN.
Coordinador del régimen subsidiado, Secretario de salud, Jefe SISBEN.
Inconsistencias en la información de los listados censales de población especial.
Susceptibilidad a quejas y demandas ante las autoridades competentes.
Manipulación de la base de datos.
Mantener actualizada la base de datos de encuestados, y que esta pueda ser consultada con facilidad para comprobar el
derecho adquirido.
Publicar listados de potenciales beneficiarios.
Conformar comités de vigilancia en la asignación de cupos de afiliación al régimen subsidiado.
Tener el manual de funciones donde se identifique la responsabilidad civil y los mecanismos sancionatorios a los
administradores de la base de datos
Base de datos de focalizados.
Listados censales (población especial)
Listado de priorizados.
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Solicitar listado o base
de datos de focalizados
Elaborar y remitir base
de datos solicitada
Recibir y verificar base
de datos de focalizados
clasificados.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario de salud /
Secretaría de salud
Jefe SISBEN/ Oficina
SISBEN
Secretario de salud,
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de salud
4
Consolidar clasificación
con listados de
población especial.
Secretario de salud /
Secretaría de salud
5
Verificar presupuesto y
establecer cupos
disponibles.
Secretario de salud /
Secretaría de salud
6
Establecer cupos
disponibles en la ARS.
Secretario de salud /
Secretaría de salud
7
Verificar criterios de
priorización vigentes.
Secretario de salud,
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de salud
8
Elaborar listado de
beneficiarios
priorizados.
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de salud
9
Informar a la
población.
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de salud
Generar informe del
proceso.
Secretario de salud /
Secretaría de salud
10
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Solicita al Jefe SISBEN un listado o base de datos con los focalizados clasificados por
niveles 1 y 2 y zonas rural y urbana.
Elabora el listado o base de datos en las condiciones solicitadas y las remite a la
secretaría de salud.
Reciben el listado o base de focalizados actualizada y clasificada por niveles y zonas,
verificando que dicha clasificación se encuentre en los mismos términos en los que se
solicitó.
Consolida la base de focalizados clasificados, con los listados censales de población
especial que sean recibidos en el municipio como son: población indígena,
desmovilizados entre otros y establece:
Pasar a la actividad 5 si la priorización se desarrolla para una contratación por
ampliación de cobertura.
Pasar a la actividad 6 si la priorización se desarrolla durante la ejecución del contrato
(novedades)
Cuando la priorización se desarrolla antes de un proceso de afiliación y contratación y
en éste ultimo existe una ampliación de cobertura, revisa el presupuesto disponible (el
cual ha sido establecido con anterioridad por el CNSS) y lo divide entre el valor de la
UPC-S vigente estableciendo el número de nuevos cupos que se pueden asignar y por lo
tanto el número de personas a priorizar.
Después de estudiar el informe de novedades del periodo correspondiente, el secretario
de salud establece el número de cupos de afiliados no encontrados que puedan ser
nuevamente asignados (primer informe de novedades o carnetización a treinta días) o
que por efectos de las novedades reportadas (informes bimestrales de novedades) se
encuentran disponibles como lo son traslados al régimen contributivo, traslados de
municipio, fallecimientos de afiliados o por no acreditación del documento de identidad
(Ver Subproceso INTERVENTORÍA DE NOVEDADES)
Verifican los criterios de priorización vigentes, para seleccionar de la base de datos
consolidada, a los potenciales nuevos afiliados al régimen subsidiado teniendo en cuenta
los cupos disponibles establecidos.
N
N oo tt aa :: Para la distribución de los cupos disponibles por novedades en los términos
anteriormente descritos, se tiene como primer criterio de adjudicación los nacimientos
también reportados como novedades del periodo.
Una vez se aplican los criterios de priorización, el coordinador del régimen subsidiado
elabora el listado de los beneficiarios priorizados resultantes. Pasa a subproceso de
afiliación y contratación.
Publica en las instalaciones de la entidad, alcaldía y otras instituciones del orden social
del municipio o lugares de acceso público el listado de priorizados. De igual manera se
utilizan los medios de comunicación masivos disponibles en el municipio. También se
puede informar por comunicación directa a los nuevos beneficiarios del subsidio o por
medio de las juntas de acción comunal.
Elabora el informe del proceso periódicamente (se sugiere bimensualmente cuando se
realiza priorización por cupo de novedades) y/o cuando le sea solicitado por las
instituciones de vigilancia y control.
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Régimen Subsidiado de Salud
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3.4 Indicadores de seguimiento y control del proceso de Selección y
priorización
3.4.1
Indicadores de productividad
Este tipo de indicadores identifica el uso de los recursos de acuerdo a las unidades de salida que tiene el
proceso:
† Uso del recurso por estrategia de priorización
Es el resultado de dividir el total de personas priorizadas (por ampliación de cobertura, o por cupo de
novedades) entre el total de horas de utilización de cada uno de los recursos.
Uso del recurso i priorización por ampliación de cobertura
Uso del recurso i priorización por cupo de novedades
=
Total de priorizados por ampliación de cobertura
Horas de recurso i
=
Total de focalizadas por cupo de novedades
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura.
3.4.2
Indicadores de eficacia
† Eficacia de las estrategias de priorización
Es el resultado de dividir el número de personas por cada estrategia que fueron carnetizadas por el total de
personas priorizadas por estrategia ampliación de cobertura o cupo de novedades
Eficacia priorización por
Total personas priorizadas por amplia ción de cobertura reportadas como carnetizadas en el periodo X 100
=
ampliación de cobertura
Total de priorizados por ampliación de cobertura
Eficacia priorización por
Total personas priorizadas por cupo de novedades reportadas como carnetizadas en el periodo X 100
=
cupo de novedades
Total de personas priorizadas por cupo de novedades
3.4.3
Costo unitario
Es el resultado de dividir el costo total del proceso o del subproceso por la cantidad de unidades de salida
producidas en los mismos
Costo unitario Selección y priorización (Total)
=
Costo total del proceso de Selección y priorización
Número total de personas priorizadas
Costo unitario selección y priorización por
ampliación de cobertura
=
Costo de priorización por estrategia de ampliación de cobertura
Número de personas priorizadas por estrategia de ampliación de cobertura
=
Costo de priorización por estrategia de cupo de novedades
Número de personas priorizadas por estrategia de cupo de novedades
Costo unitario selección y priorización por
cupo de novedades
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Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
3.5 P e r f i l e s d e c o m p e t e n c i a s b á s i c a s p a r a e l p r o c e s o d e s e l e c c i ó n y
priorización
3.5.1 P e r f i l d e l p r o f e s i o n a l d e s e l e c c i ó n y p r i o r i z a c i ó n
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
((¿¿Q
Quuéé ddeebbee hhaacceerr??))
• Verificar presupuesto
y cupos disponibles
para asignarlos.
• Informar a la
población la lista de
las personas
priorizadas
• Verificación de
listados de población
inicial.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ?? ))
• Asignación de
presupuestos
PP rr oo dd uu cc tt oo
ff ii nn aa ll
V
V aa rr ii aa bb ll ee dd ee
dd ee ss ee m
m pp ee ññ oo
• Listado de
priorizados.
# De días entre la
fecha de entrega
de clasificados y la
entrega final del
listado de
priorizados.
• Conocimientos técnicos y prácticos: posee el
conocimiento técnico y práctico y las habilidades
necesarias para realizar el trabajo con gran
perfección.
• Elaboración de
informes.
• Técnicas de información
y difusión.
• Criterios de priorización
vigentes.
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
• Ética y valores: Se rige por un conjunto eficaz y
apropiado ( según lo establecido) de valores y
creencias fundamentales, tanto en situaciones
favorables como adversas. Es consecuente con dichos
valores. Incentiva los valores correctos y desaprueba
los incorrectos. Pone en práctica sus creencias.
3.5.2 P e r f i l d e l t é c n i c o d e s e l e c c i ó n y c o n t r a t a c i ó n
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recibir y verificar bases
de datos de focalizados
• Elaborar y generar
listados
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo
(¿Qué
(¿Qué debe
debe saber?)
saber?)
• Manejo de bases
de datos.
• Digitación.
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
• Orientación a la acción: le gusta
trabajar intensamente y esta muy
pendiente de los resultados.
• Alta concentración.
PP rr oo dd uu cc tt oo ff ii nn aa ll
• Reporte de clasificados
de Zona rural 1 y 2
Variable
Variable de
de desempeño
desempeño
# De días desde que se
recibe la solicitud del
reporte hasta que se
remite al profesional que
realice la priorización.
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Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
4
A F I L I A C I Ó N D E B E N E F I CIARIOS Y CONTRATACI ÓN DE ARS
4.1 D e f i n i c i ó n
Se entiende la afiliación efectiva al régimen subsidiado cuando la población se inscribe a la ARS que ha
elegido y se otorga y legaliza el subsidio entre el ente territorial y la entidad administradora a través de la
contratación. Así se determinan dos subprocesos a desarrollar por parte de los entes territoriales para
concretar la afiliación: por un lado la promoción de la libre elección y la inscripción a las ARS y por el
otro el de selección y contratación de Administradoras del Régimen Subsidiado.
4.1.1 L i b r e e l e c c i ó n e i n s c r i p c i ó n a l a A R S
Entendido como el procedimiento mediante el cual el afiliado diligencia el formulario de afiliación, su
entrega a la ARS y la verificación y firma por parte del alcalde. Sobre este tema, la normatividad existente
no sólo se ha orientado a ratificar el derecho de la población a la libre elección sino también a definir
procesos específicos y responsables.
En este proceso del régimen se definen las responsabilidades tanto para los municipios como para los
departamentos y se determina también las competencias según la condición descentralizada o centralizada
del municipio. Los municipios tienen a su cargo la información y comunicación a la población priorizada
sobre las ARS autorizadas para operar en el territorio para que puedan ejercer el derecho a la libre
elección.
Una vez elegida la entidad administradora deben diligenciar el formulario único de afiliación en el plazo
determinado, para que el municipio inicie el proceso de verificación de que los inscritos sean las personas
identificadas en los listados de priorizados y, además, que no existan duplicidades entre las inscripciones
reportadas por las diferentes ARS. Cuando este hecho se presente, los alcaldes deberán comunicar a la
población que deben decidirse por una sola de ellas, dentro del plazo establecido en caso contrario queda
vigente la primera inscripción.
Por otra parte el Alcalde deberá entregar a la Dirección Seccional de Salud el listado de personas inscritas
por cada entidad Administradora y mantener actualizada la base de datos de las personas seleccionadas
para la asignación de los subsidios.
El nivel departamental debe verificar que las ARS en el momento del contrato cumplan con el mínimo de
afiliados y de no cumplirse estos requisitos, informa a los municipios para que éstos a su vez comuniquen a
los beneficiarios sobre el nuevo trámite de inscripción. Es responsable por la verificación de multiafiliación
entre los municipios de su jurisdicción, cuando detecte situaciones de este tipo debe dejar válida
únicamente la que corresponda al lugar de residencia del beneficiario, e informar de ello a los respectivos
Alcaldes.
El Departamento debe mantener actualizada la base de datos de los beneficiarios de subsidios en su
jurisdicción y remitir a la Dirección General de Seguridad Social del Ministerio de Salud, copia del
contrato o contratos suscritos con las ARS y el listado de afiliados. En este sentido es importante anotar
que específicamente esta función corresponde en primera instancia a los municipios sean o no
descentralizados, y a los departamentos, la de consolidación y validación general de afiliados en el ámbito
departamental
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Como estrategias de la realización de dicho proceso se identifican: la afiliación abierta (o puerta a puerta)
en el que las ARS realizan mercadeo llegando a cada una de las viviendas de los potenciales beneficiarios,
una vez recibida la lista de priorizados por parte de la administración territorial del régimen. La afiliación
centralizada en la que el ente territorial organiza una jornada especial (feria), donde se convoca a las ARS
y a la población en un solo espacio para que se realice el proceso de inscripción. La afiliación por cupo de
novedades, en el que los priorizados son distribuidos entre las diferentes Administradoras que operan en el
territorio de acuerdo con los cupos disponibles por reporte de novedades
4.1.2 C o n t r a t a c i ó n d e A R S
Previo a la formalización del contrato, se realiza por parte de las entidades territoriales, la selección de las
ARS interesadas en administrar el régimen subsidiado en sus jurisdicciones. Implica también las actividades
relacionadas con validación de inscritos y definición de los pooles para cada una de las ARS, que
determina el número de afiliados objeto de la contratación.
La participación de las ARS en el municipio se puede realizar mediante convocatoria abierta o a través de
solicitud directa de la misma entidad administradora para poder realizar inscripciones y afiliaciones de
beneficiarios. En el caso de los municipios no descentralizados, son los departamentos los que asumen esta
función y notifican a los respectivos municipios sobre las ARS autorizadas para operar en su respectiva
jurisdicción.
La selección y autorización de ARS en los territorios es un proceso diferente y posterior al de autorización
de operación realizado por la Superintendencia Nacional de Salud, por lo que básicamente se constituye
en un mecanismo de verificación de cumplimiento de los requisitos establecidos por la Superintendencia
para funcionar así como la expedición del acto administrativo que acredita su inscripción en la respectiva
entidad territorial.
En la implementación de este proceso, básicamente son tres las estrategias que pueden identificarse,
condicionadas en todos los casos por aspectos como: el nivel de autonomía del municipio, el tamaño de la
operación (No. De potenciales afiliados) así como por el ámbito de actuación de las ARS y sus políticas
particulares de expansión de mercado.
La primera estrategia, denominada convocatoria consiste en la invitación generalizada por parte del ente
territorial para que las ARS interesadas se inscriban y acrediten los requisitos para ser aprobadas como
operadoras en dicho territorio. La segunda, solicitud directa, se refiere a solicitud, por parte de la ARS, al
ente territorial para que se le permita administrar el régimen en el municipio y la tercera, asignación, más
específica en estos casos para los municipios no descentralizados, donde la selección la realiza el
Departamento, y el municipio es notificado de las ARS que fueron autorizadas para operar allí.
Según el nivel de descentralización del municipio, en la contratación se identifican dos estrategias: la
elaboración de contratos bipartita o elaboración de contratos tripartitas en el que participan los entes
departamentales.
4.2 M a r c o r e g u l a t o r i o
Las principales normas que hacen referencia al proceso de Afiliación y Contratación se muestran en el
Cuadro 4.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Cuadro 4. Marco regulatorio proceso de Afiliación de Beneficiarios y Contratación de ARS
N
N oo rr m
m aa
La Ley 100 de
1993, artículo
153, numeral 4.
Acuerdo 23/95,
Art. 10, del
CNSSS
El Acuerdo 28/96,
Art. 6º, del CNSSS
II m
m pp ll ii cc aa cc ii óó nn ee nn ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Establece que el Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la
administración y la prestación de los servicios de salud y que asegurará a los usuarios libertad en la escogencia de asegurador y
prestador de servicios cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios.
Determina el proceso a surtir para asignar el subsidio una vez se han identificado los beneficiarios así:
1. La Dirección de salud les comunicará que deben elegir una Entidad Administradora de Subsidios en Salud, informándoles la
lista de entidades posibles que se encuentran inscritas, con sus direcciones respectivas.
2. El beneficiario tendrá un mes contado a partir de la fecha de comunicación de la Dirección para elegir la entidad
administradora de su preferencia e inscribirse ante ella. En caso de que no lo haga la Dirección de Salud, lo afiliará a aquella de
su elección.
3. Para efectos de brindar una mayor información a la comunidad beneficiaria, las entidades administradoras seleccionadas podrán
realizar actividades de divulgación y promoción de sus servicios.
La Dirección comunicará a los beneficiarios que deben elegir una Entidad Administradora de Subsidios en Salud, informándoles la
lista de entidades posibles que se encuentran inscritas, por selección mediante concurso o por inscripción posterior, con sus
direcciones respectivas. El beneficiario tendrá dos (2) meses contados a partir de la fecha de comunicación de la Dirección para
elegir la entidad administradora de su preferencia e inscribirse ante ella. En caso de que no lo haga la Dirección de Salud, lo
afiliará a aquella de su elección.
Las ARS seleccionadas y aquellas inscritas con posterioridad al concurso pueden realizar actividades de divulgación y promoción
de sus servicios.
Circular 11 de
1996, num. 3.3 y
3.4,
Superintendencia
Nacional de Salud
Acuerdo 41, Art.
5º, del CNSSS
El acuerdo 56/97
Acuerdo 077/97,
Art. 13, del
CNSSS
Ratifica lo estipulado en el Acuerdo 28 y 23. Corresponde al Alcalde la identificación de la población, el otorgamiento del
subsidio y la definición de la capacidad de afiliación para el otorgamiento de cupos.
Específicamente para la población migratoria, corresponde a los gremios agrícolas u organizaciones de usuarios campesinos, en
coordinación con las direcciones departamentales de salud que participen en el proceso, suministrar a la población beneficiaria el
listado de opciones de Administradoras, que en razón de su cobertura geográfica, puedan garantizar la prestación de servicios de
salud.
Define que para proceder a la afiliación, los beneficiarios del subsidio deben seleccionar una entidad administradora del régimen
subsidiado e inscribirse ante ella. Los inscritos se entenderán afiliados en el momento en que la respectiva entidad territorial
suscriba el contrato con la ARS y lo registre presupuestamente.
Las Administradoras del Régimen Subsidiado deberán responder por el aseguramiento en salud de la población afiliada, a partir de
la suscripción y registro presupuestal del respectivo contrato, en consecuencia los pagos se efectuarán a partir de dicha fecha.
Específicamente para la Población indígena determina que los gobernadores indígenas de común acuerdo con las autoridades
legítimamente reconocidas, dentro de su comunidad, podrán seleccionar a la ARS en la cual se afiliarán todos sus integrantes,
buscando mantener la unidad étnica, sin perjuicio de que los indígenas individualmente considerados escojan la ARS de su
predilección, caso en el cual no es imperativa la concertación prevista en el Acuerdo 72/97. Al no haberse determinado proceso
de libre elección por parte de la población indígena no existe el mecanismo de inscripción en forma regulada.
Corresponde a la alcaldía comunicar a la población seleccionada en el término comprendido entre los 90 y 60 días calendario
antes de iniciarse el período, las ARS seleccionadas e inscritas. La comunicación debe ser personal, por edicto o a través medios
masivos de comunicación
Entrega de la lista de potenciales afiliados a las ARS que se encuentran inscritas y seleccionadas para el respectivo municipio.
Acuerdo 077/97,
Art. 15,16 del
CNSSS
Los beneficiarios disponen de 30 días comprendidos entre los 60 y 30 días calendario antes de iniciarse el período de
contratación, para seleccionar e inscribirse en la ARS. Una vez realizadas las inscripciones, las ARS entregan a las Direcciones
Locales de Salud, a más tardar veinte (20) días calendario antes de iniciarse el período de contratación, la lista de afiliados con
sus respectivos formularios. Las Alcaldías o Direcciones Locales de Salud, verificarán los listados enviados por las ARS e
informarán a estas últimas a más tardar cinco (5) días calendario antes de iniciarse el período de contratación sobre el listado
definitivo de afiliados por los que se realizará el contrato.
Se prohíbe la afiliación forzosa y determina que si el afiliado no hace uso del derecho de libre escogencia debe esperar hasta el
siguiente período para su afiliación, siempre y cuando existan recursos.
Específicamente para la población desmovilizada, una vez elaborado el listado por parte de la Secretaría Especial para la reinserción,
éste será remitido durante los primeros 10 días calendario de julio de cada año, a los departamentos o distritos respectivos, según
la población que corresponda a cada uno, para que sean incluidos dentro de sus listados de beneficiarios del régimen.
Acuerdo 138/99,
Art. 3 y 4 del
CNSSS
Acuerdo
Es responsabilidad de los Departamentos y Distritos informar a las personas identificadas como beneficiarios, sobre las ARS
inscritas en su territorio, discriminadas por municipio para que aquellos puedan ejercer la libre elección.
Sobre esta población, las ARS no pueden adelantar procesos ordinarios de mercadeo por lo que la lista no se les suministra. Son
los beneficiarios los que seleccionan la ARS en los plazos establecidos en el acuerdo 77 de 1997, comunicando dicha decisión a
la entidad territorial, con el fin de que ésta proceda a efectuar todos los trámites requeridos para su inscripción y afiliación al
régimen y entregar a las ARS los formularios de inscripción en un término de por lo menos cinco días antes de iniciar el período
de contratación.
Establece como causa para la pérdida del subsidio y calidad de afiliado la no acreditación del documento de identificación. Las
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
N
N oo rr m
m aa
166/2000,
CNSSS.
Acuerdo
176/2000, Art.
4º, 5º, 6º del
CNSSS
Decreto
176/2000, CNSSS
Acuerdo
177/2000, CNSSS
Ley 100/93, Art.
215, 216, 217
Acuerdo 23/95,
Art. 13
Decreto 2357 /95
Circular 011/96 de
la Superintendencia
II m
m pp ll ii cc aa cc ii óó nn ee nn ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Entidades Territoriales mediante acto administrativo debidamente motivado, comunican los afiliados que serán excluidos del
Régimen Subsidiado por no cumplir este requisito, sin perjuicio de que continúen recibiendo servicios de salud en calidad de
vinculados, con cargo a los recursos previstos para tal fin.
Para los recién nacidos se establece la figura de suspensión de servicios por no acreditación del registro civil. En el evento de que
los padres o el representante legal del menor no aporten el registro civil dentro del término establecido, la ARS puede suspender
los servicios hasta tanto se acredite el documento de identidad del menor.
Para la población indígena se promoverá la realización de un proceso intensivo de registro e identificación que respete las
particularidades étnicas y culturales de esta población para que a partir del 1° de octubre del 2000, se encuentre identificada
como mínimo con el registro civil.
Específicamente para los miembros del Núcleo Familiar de las madres comunitarias,
Las entidades territoriales, previa información por parte del Ministerio de Salud y con base en los listados entregados por el ICBF,
informará a éste los plazos y los cupos disponibles en cada Caja de Compensación Familiar-ARS presente en su jurisdicción para
que los beneficiarios ejerzan su derecho a la libre elección.
Las entidades territoriales deben garantizar la libre elección de ARS respecto a los miembros del núcleo familiar de las madres
comunitarias del ICBF, estableciendo los períodos de mercadeo correspondientes.
Cuando existan potenciales beneficiarios en las entidades territoriales en las cuales no existan recursos disponibles en las Cajas de
Compensación Familiar, los núcleos familiares de las madres comunitarias, podrán ser prioritarios para efectuar los reemplazos de
que trata el artículo 5° transitorio del Acuerdo 166, y su afiliación estará condicionada a la liberación de cupos en las respectivas
ARS de conformidad con el resultado final de personas excluidas por no acreditar el documento de identidad.
Los menores 18 años de edad que no tengan documento de identidad a 1º de octubre de 2000 deberán permanecer en el
régimen subsidiado siempre y cuando, en su núcleo familiar, la madre o el afiliado cabeza de familia posea documento de
identidad. Los menores de edad se identificarán con el número de identificación del afiliado cabeza de familia y un consecutivo
dependiendo de su lugar en el núcleo familiar, hasta tanto les sea expedido el registro civil, o sea, posible definir un número único
de identificación por parte de la Registraduría Nacional del Estado Civil.
Ante la necesidad de lograr la identificación de los indígenas, dadas las dificultades en el proceso para el trámite de sus
documentos de identidad, mediante el acuerdo se dispuso que permanecerán en el régimen subsidiado los afiliados de las
comunidades indígenas que no posean documento de identidad, siempre y cuando las autoridades tradicionales del resguardo,
parcialidad o cabildo legalmente constituidas, certifiquen la existencia y permanencia de los miembros afiliados al Régimen
Subsidiado de su comunidad; quienes continuarán con su calidad de afiliados al régimen subsidiado y se reconocerá a las ARS
correspondientes la respectiva UPC-S.
Para el registro individual de cada uno de los integrantes de las comunidades indígenas en las bases de datos, la entidad territorial
adelantará las siguientes acciones: asignar el código del departamento, colocará el código del municipio, el indicador de población
I y un secuencial y en los municipios donde exista más de una comunidad indígena, se agregará una letra que identifique al
resguardo parcialidad o cabildo al que pertenezca la población, después del indicador de población I y antes del secuencial.
Las direcciones locales, Distritales o Departamentales de Salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las
entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Para lo cual contratarán preferencialmente la
administración de los recursos del subsidio con empresas promotoras de salud de carácter comunitario tales como las empresas
solidarias de salud.
Cuando la contratación se realice con empresas o entidades que no sean propiedad de los usuarios como las empresas solidarias
de salud, la contratación con las promotoras de salud se regirá mediante concurso. Las Cajas de Compensación Familiar, podrán
administrar directamente los recursos del Régimen Subsidiado.
Una vez la Dirección de Salud verifique que las entidades reúnen el número mínimo de afiliados y se comprometan ante la
dirección de salud a firmar un contrato de seguro para el manejo de las enfermedades de alto costo o un convenio con el Fondo
de Solidaridad y Garantía, procederán a suscribir los respectivos contratos de administración de subsidios. Estos contratos se
regirán por el derecho privado y deberán incluirse las cláusulas necesarias que garanticen la prestación efectiva y oportuna del
servicio a la población beneficiaria. Podrán incluirse cláusulas exorbitantes.
Establece, independiente de la autorización de la Superintendencia, un concurso para la inscripción y selección de entidades
administradoras por parte de las Direcciones locales de Salud o de la Dirección departamental en el caso de los municipios no
descentralizados, con el siguiente procedimiento:
§ Convocatoria a todas las entidades interesadas previamente autorizadas por la Superintendencia e inscripción de las mismas. Se
exige como requisito único la acreditación de la red de servicios.
§ Establecer plazo máximo para convocatoria, esto es la primera semana de febrero de 1996 dando un mes a las entidades
autorizadas para que acrediten requisitos.
§ Integración de la Junta de Licitaciones con presencia de un representante de los beneficiarios del Régimen Subsidiado elegido
por el jefe de la administración Departamental, Distrital o Municipal según el caso, de terna presentada por las mesas de
solidaridad y las veedurías comunitarias, o en su defecto, entre aquellos beneficiarios que presenten su nombre.
§ Para la selección se determina su realización mediante acto administrativo, previo concepto favorable de la junta de licitaciones
procediendo a inscribirlas, autorizándolas para administrar los subsidios, durante la segunda semana de marzo.
§ Informar a los beneficiarios del subsidio sobre las entidades que han sido seleccionadas e inscritas.
Recoge el proceso establecido en el decreto 2357 de 1995 y establece, además, para las Direcciones de Salud la obligatoriedad
en el envío de información sobre las entidades inscritas y seleccionadas. En dicha circular se especifica lo que se entiende por
convocatoria y las funciones que corresponden tanto a los Municipios descentralizados como a las direcciones de Salud
Departamentales para los no descentralizados y enfatiza que se debe inscribir a todas las entidades administradoras que así lo
soliciten.
Así mismo, reitera lo preceptuado en el artículo 16 de acuerdo 32 de 1996 en el sentido de que no habrá cofinanciación del
FOSYGA cuando no se haya hecho tal convocatoria, o cuando los municipios contraten con entidades no seleccionadas, o
cuando no se garantice la presencia de al menos dos administradoras del régimen subsidiado en un municipio habiéndose inscrito
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
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este o un número mayor en la convocatoria.
Acuerdo 41, Art.
6º y 7º, del CNSSS
Acuerdo 77 de
1997, Art. 29
Circular 04-56 de
1998. MS y SNS
Debe estipularse en el contrato las imputaciones presupuestales que respaldan los compromisos, distinguiendo lo correspondiente
a cada una de las partes, anexando los certificados presupuestales. Así mismo, aclara el valor de los contratos especificando que
éste no es determinado sino determinable teniendo en cuenta que la UPCS es per cápita, por grupos etáreos, y según los días de
afiliación, por lo que se deben registrar los parámetros y no registrar valores exactos, determinando formas de pago acordes con
la ejecución del contrato.
Específicamente para la población migratoria determinó que la contratación la realiza las direcciones Departamentales de Salud a
las que se les transfiera los recursos del FOSYGA. Así mismo determinó que las ARS deberán suscribir convenios con los gremios
agrícolas u organizaciones de usuarios campesinos que hayan participado en el proceso de identificación de la población
emigrante, con el fin de realizar el pago de los aportes.
Establece la obligatoriedad para las ARS de acreditar ante la dirección de Salud con quien vayan a contratar, que su cobertura
geográfica en Departamentos y Municipios responde satisfactoriamente a patrones migratorios de la población identificada, en
todo caso la ARS debe garantizar la prestación de servicios en todos los Municipios donde la población desarrolle su actividad
agrícola.
Una vez la alcaldía o la dirección de salud verifique el listado de afiliados entregado por la ARS procederán a suscribir los
respectivos contratos de administración de subsidios. Estos contratos se regirán por el derecho privado y deberán incluir como
mínimo la información que determine el Ministerio de Salud, con la posibilidad de incluir cláusulas exorbitantes. Cuando la ARS
cumpla con los requisitos para administrar los subsidios y los afiliados la hayan elegido, la entidad territorial está obligada a
contratar con ella.
Es responsabilidad del Departamento el suscribir en coordinación con el representante legal del Municipio los contratos o
convenios necesarios para la administración de recursos del Régimen, salvo cuando se trate de municipios descentralizados.
4.3 L í n e a b a s e p r o c e s o d e a f i l i a c i ó n y c o n t r a t a c i ó n
De acuerdo con lo expuesto en la definición y fundamentación del proceso se identificaron tres
subprocesos operativos:
A u t o r i z a c i ó n d e A R S : Subproceso desarrollado como mecanismo de entrada de una nueva ARS para
operar dentro del municipio, de acuerdo al nivel de descentralización del municipio es la Seccional
Departamental la que realiza el conjunto de actividades que conforman este proceso y remite al municipio
la autorización de operación en le territorio de la ARS solicitante.
P r e a f i l i a c i ó n ( L i b r e e l e c c i ó n ) : Subproceso desarrollado con el fin de afiliar a los nuevos beneficiarios (por
ampliación de cobertura o liberación de cupos) a la ARS autorizada de su preferencia desde le punto de
vista operativo en este subproceso se dan dos estrategias: libre mercadeo por parte de las ARS o evento
centralizado por parte del ente territorial (feria).
C o n t r a t a c i ó n d e A R S : En este subproceso se realizan todas las actividades concernientes a la elaboración,
firma y legalización de los contratos realizados entre el ente territorial y las administradoras del régimen
subsidiado de los pooles de beneficiarios asignados.
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Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Diagrama 3. Línea base del proceso de Afiliación y contratación
Proveedores
ARS
• ARS interesadas en
operar en el
territorio.
• Proceso de selección
y priorización.
• Población priorizada.
Inputs
• Solicitud de
autorización de
operación en el
municipio.
• Listado de
priorizados
• Formularios de
afiliación.
Solicitud de autorización
de operación en
el municipio
Autorización
de ARS
Selección y
priorización
Listado de
seleccionados
ARS
autorizadas
ARS a ser
contratadas
Preafiliación
Contratación
(libre elección) Nuevos
de ARS
Cláusulas
Priorizados
afiliados
Afiliados para
continuidad
Afiliados
actuales
interventoría
Financieros
Mantenimiento
al usuario
Clientes
• ARS
• Beneficiarios
priorizados
• Proceso de
interventoría
• Proceso financiero
• Proceso de
mantenimiento al
usuario
Output
• Contratos de
administración del
régimen
subsidiado.
• Afiliados a
carnetizar
4.3.1 A u t o r i z a c i ó n d e A R S
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Verificar que las ARS interesadas en operar dentro del municipio estén autorizadas por la Superintendencia de Salud
Objetivo:
para operar en la zona y cumpla con los requisitos previos a la contratación según los parámetros establecidos por la
norma nacional, así como los criterios particulares del territorio.
Dependencias y cargos que Secretaria de Salud, Alcaldía, Junta de licitaciones.
intervienen
Secretario de salud, Alcalde, Junta de licitaciones
El proceso es susceptible de verse afectado por intereses particulares.
Riesgos
Inconsistencias en la documentación presentada por la ARS.
Verificar que la ARS tenga vigente su aprobación por parte de la Superintendencia de Salud, al igual que las zonas
Medidas
y
políticas
de donde han sido aprobados.
autocontrol
Establecer la autenticidad de la documentación presentada por la ARS.
Establecer criterios técnicos específicos acordes con el contexto del municipio.
Solicitud de autorización.
Certificado de aprobación de la Supersalud.
Certificado de Cámara de Comercio.
Base documental y de soporte
Indicadores de gestión.
Criterios técnicos específicos del territorio.
Acto administrativo en el ámbito municipal
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
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A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
1
Recibir solicitud de
autorización.
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Recibe la solicitud y verifica que la misma este acompañada del certificado de aprobación
emitido por la Supersalud, Certificado de Cámara y Comercio y las cartas de intención
de contratar con IPS Públicas.
2
Convocar junta de
licitaciones
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Convoca a junta de seguridad social
3
Verificar cumplimiento
de requisitos
Junta de licitaciones
4
5
6
7
8
Elaborar concepto
técnico
Elaborar oficio de
negativa.
Notificar negativa a la
ARS
Elaborar resolución de
autorización
Notificar autorización a la
ARS
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud/
Secretaría de salud
La junta de licitaciones verifica el cumplimiento y autenticidad de los requisitos y estudia
la conveniencia o no de tener una nueva ARS operando en el municipio, se levanta y
firma el acta de la reunión.
De acuerdo con lo establecido por la junta de licitaciones o junta de seguridad social
elabora el concepto técnico y determina:
Pasar a la actividad 5 si el concepto técnico no es favorable.
Pasar a la actividad 7 si le concepto técnico es favorable.
Cuando no es favorable el concepto técnico elabora oficio de negativa en la cual expone
los motivos de ésta decisión
Notifica al representante de la ARS de la negativa de autorización.
Cuando el concepto técnico es favorable se elabora la resolución de autorización y se cita
a la ARS para la notificación de la autorización.
Notifica al representante de la ARS de la resolución de autorización
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Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
4.3.2 P r e a f i l i a c i ó n ( L i b r e E l e c c i ó n )
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Garantizar la afiliación al Régimen Subsidiado en Salud, de la población pobre y vulnerable previamente identificada y
Objetivo:
priorizada.
Dependencias y cargos que Secretaría de salud
intervienen
Secretario de salud, Coordinador de aseguramiento.
Irregularidades en el proceso de libre elección.
La base de datos del contributivo puede no estar actualizada y por lo tanto el cruce con la de afilados al subsidiado
Riesgos
puede reportar
multiafiliaciones no reales.
Vigilar el cumplimiento de los términos establecidos por la ley.
Verificar que los formularios diligenciados presentados por las ARS correspondan a beneficiarios priorizados.
Medidas y políticas de Realizar seguimiento al subproceso.
autocontrol
Obtener la versión más actualizada de la base de datos del régimen contributivo.
Elaborar los informes y reportes, sean o no solicitados, por las instituciones de vigilancia y control del sistema.
Verificar el manejo los formularios de afiliación ante, durante y después de realizada la libre elección.
Formularios de afiliación.
Base documental y de Planillas de recepción de documentos.
soporte
Listado de priorizados para libre elección.
Base de datos de autorizados
† Estrategia de libre mercado de ARS
N
N oo
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D
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1
Planear proceso de
inscripción Libre elección.
Secretario de Salud,
Alcalde/ Secretaría de
Salud, Alcaldía
Definen como se desarrollará el proceso de preafilación o libre elección el cual inicialmente
se ve determinado por la existencia o no de ampliación de cobertura (estrategia de
priorización aplicada), por lo cual se determina:
a)
Continuar en la actividad 2, si la estrategia de priorización aplicada corresponde a
una ampliación de cobertura.
b)
Pasar a estrategia: inscripción por cupo de novedades, si la estrategia de priorización
aplicada corresponde a disponibilidad de cupo por novedades.
2
Establecer plan de
operación del
proceso por
ampliación de
cobertura
Secretario de Salud,
Alcalde/ Secretaría de
Salud, Alcaldía
Establecen como se realizara el proceso de libre elección por ampliación de cobertura, el
cual puede ser desarrollado a través de mercadeo puerta a puerta por parte de la ARS o
por evento centralizado (feria) manejado por la dirección local con la participación de las
ARS.
3
Informar a la
población
beneficiaria.
Secretario de Salud /
Secretaría de Salud
4
Informar a las ARS
autorizadas dentro
del territorio.
Secretario de Salud /
Secretaría de Salud
5
Realizar evento
Secretario de Salud /
Secretaría de Salud
6
Citar y entregar base
de datos y formato
de formulario a las
ARS.
Secretario de Salud /
Secretaría de Salud
7
Recibir y radicar
formularios.
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
8
Revisar
diligenciamiento de
formularios.
9
Devolver al ARS
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
Coordinador de
Un mes antes de iniciar el proceso de preafiliación o libre elección el secretario de salud,
publica en los carteles de la entidad la invitación a la población para participar en el
proceso. En la medida de sus posibilidades el territorio utiliza otros medios de difusión
como el perifoneo o la publicación de avisos en los medios escritos del municipio.
Informa a la ARS autorizadas para operar en el municipio, del proceso de afiliación que se
llevará a cabo y de las condiciones para participar en el mismo, así como los
requerimientos de acuerdo a la manera como se realizara la inscripción por evento o
mercadeo o puerta a puerta determinado:
a)
Pasar a la actividad 5 si la inscripción se realizara por evento centralizado
b)
Pasar a la actividad 6 si la inscripción se realizara por mercadeo puerta a puerta por
parte de la ARS
De acuerdo al plan de operación del proceso y con la participación de las ARS en las
condiciones estipuladas, la secretaría de salud realiza el evento de inscripción de los
beneficiarios previamente priorizados. Pasa a la actividad 8.
Cita a las ARS autorizadas de operar en el territorio, entrega la base de datos para libre
elección (beneficiarios priorizados), el modelo de formulario e informa sobre las
condiciones generales del proceso: forma de radicación de los formularios, motivos por los
cuales se pueden anular una inscripción, etc.
Una vez la ARS realiza la labor de preafiliación del los beneficiarios priorizados y dentro de
los plazos y condiciones establecidos por la secretaría de salud salud, el representante de la
ARS entrega los formularios diligenciados los cuales son radicados por le coordinador del
régimen subsidiado.
Revisa el correcto diligenciamiento de los formularios de afiliación radicados o entregados
(cuando se realiza evento centralizado) por cada ARS determinado:
a)
Pasar a la actividad 9 si se detectan errores en el diligenciamiento y es factible su
corrección.
b)
Pasar a la actividad 10 si los formularios están correctamente diligenciados
Devuelve a la ARS los formularios que presentan errores que pueden ser corregidos y
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
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A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
para su corrección
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
aseguramiento / Secretaría
de Salud
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
10
Ingresar información
al sistema.
11
Aplicar filtros de
validación.
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
12
Informar al
beneficiario de la
multiafiliación
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
13
Cruzar contra base
de datos del
contributivo
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
14
15
16
Eliminar de la base
de datos del
subsidiado e
informar
Consolidar base de
datos de afiliados a
cada ARS
Entregar base de
datos o listado de
afiliados autorizados
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
notifica la eliminación de las inscripciones que presentan errores que no pueden ser
corregidos
Ingresa al sistema los datos consignados en los formularios aprobados a cada ARS
El encargado usa las opciones del sistema (mallas de validación) para detectar errores y
duplicidades o multiafiliaciones y determina:
a)
Pasar a la actividad 10 si se detectan multiafiliaciones.
b)
Continuar con la actividad en caso contrario.
Avisa de la situación al beneficiario por carta o por otro medio que pueda aplicar en el
municipio, con el fin de que éste determine con cual ARS se quiere quedar. Cuando no es
posible obtener la respuesta del beneficiario (o por conveniencia, dentro del municipio) el
encargado adjudica el cupo a la ARS que primero radicó el formulario.
La base de datos que se obtiene al ingresar la información de los formularios de inscripción
y que ha sido verificada a través de las mallas de validación es cruzada por el coordinador
de aseguramiento con la base de datos del régimen contributivo con el fin de detectar
afiliaciones a ambos regímenes por parte de un mismos beneficiario y determina:
a)
Pasar a la actividad 12 si se detectan afiliaciones a ambos regímenes.
b)
Continuar en la actividad 13 cuando no se presentan afiliaciones a ambos regímenes
o estas ya han sido corregidas.
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
Cuando se presenta duplicidad de afiliación con el régimen contributivo, el coordinador de
aseguramiento elabora resolución de eliminación de la base de afiliados al régimen
subsidiado y notifica personalmente o mediante edicto de la situación.
Coordinador de
aseguramiento / Secretaría
de Salud
La base de datos sé consolidada identificando los afiliados asignados y autorizados para
cada ARS.
Secretario de salud /
Secretaría de Salud
Cita a las ARS y les entrega la base de datos con los afiliados autorizados para cada
ARS.(Pasa al subproceso de contratación de ARS).
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
† Estrategia de evento centralizado
N
N oo
1
2
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Entregar
a
ARS
listado de priorizados
por
cupo
de
novedades
Informar
a
priorizados
de
la
disponibilidad
de
cupo
Recibir formularios.
3
4
5
6
7
8
Revisar
diligenciamiento
formularios.
de
Devolver
al
ARS
para su corrección
Ingresar información
al sistema.
Aplicar
filtros
validación.
de
Informar
beneficiario de
multiafiliación
al
la
Cruzar contra
de
datos
contributivo
base
del
9
10
11
12
Eliminar de la base
de
datos
del
subsidiado
e
informar.
Aprobar afiliación.
Actualizar base de
datos de afiliados por
ARS.
Coordinador
aseguramiento
Secretaría de Salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
de
Entrega a las ARS el listado de personas priorizadas por cupo de novedades para que estas
/
instituciones pueden verificar el derecho a subsidio, cuando el interesado se acerque a
realizar la afiliación.
Coordinador
aseguramiento
Secretaría de Salud
de
/ Informa por medio escrito directo a las personas priorizadas de esta condición y el listado
de las ARS a las cuales se puede dirigir para realizar su afiliación respectiva.
Coordinador
aseguramiento
Secretaría de Salud
de Una vez el interesado diligencia el formulario de inscripción y acredita el documento de
/ identidad en las ARS de su preferencia, la ARS remite el formulario diligenciado a la
Secretaría de Salud donde el coordinador de aseguramiento los recibe y radica en el libro
radicador para su control
Coordinador
de El encargado o los encargados revisan el correcto diligenciamiento de los formularios de
aseguramiento
/ afiliación radicados por cada ARS determinado:
Secretaría de Salud
Pasar a la actividad 7 si se detectan errores en el diligenciamiento y es factible su
corrección.
Pasar a la actividad 8 si los formularios están correctamente diligenciados
Coordinador
de
Devuelve a la ARS los formularios que presentan errores que pueden ser corregidos y
aseguramiento,
notifica la eliminación de las inscripciones que presentan errores que no pueden ser
Representante
ARS
/
corregidos
Secretaría de Salud, ARS
Coordinador
de
aseguramiento
/ Ingresa al sistema los datos consignados en los formularios aprobados a cada ARS
Secretaría de Salud
Coordinador
de El encargado usa las opciones del sistema (mallas de validación) para detectar errores y
aseguramiento
/ duplicidades o multiafiliaciones y determina:
Secretaría de Salud
Pasar a la actividad 8 si se detectan multiafiliaciones.
Continuar con la actividad 9 en caso contrario.
Coordinador
de En caso de multiafiliaciones avisa de la situación al beneficiario por carta o por otro medio
aseguramiento
/ que pueda aplicar en el municipio, con el fin de que éste determine con cual ARS se
Secretaría de Salud
quiere quedar. Cuando no es posible obtener la respuesta del beneficiario (o por
conveniencia, dentro del municipio) el encargado adjudica el cupo a la ARS que primero
radicó el formulario.
Nota : Las multiafiliaciones pueden ser detectadas por las ARS quienes deben informar a
la Secretaría de Salud para que se tomen las acciones del caso
Coordinador
de La base de datos que se obtiene al ingresar la información de los formularios de
aseguramiento
/ inscripción y que ha sido verificada a través de las mallas de validación es cruzada por el
Secretaría de Salud
coordinador de aseguramiento con la base de datos del régimen contributivo con el fin de
detectar afiliaciones a ambos regímenes por parte de un mismo beneficiario y determina:
Pasar a la actividad 10 si se detectan afiliaciones a ambos regímenes.
Continuar en la actividad 11 cuando no se presentan afiliaciones a ambos regímenes o
estas ya han sido corregidas.
Nota : Las multiafiliaciones pueden ser detectadas por las ARS quienes deben informar a
la Secretaría de Salud para que se tomen las acciones del caso
Coordinador
de
Cuando se presenta duplicidad de afiliación con el régimen contributivo, elabora
aseguramiento
/
resolución de eliminación de la base de afiliados al régimen subsidiado y notifica
Secretaría de Salud
personalmente o mediante edicto de la situación.
Coordinador
aseguramiento
Secretaría de Salud
Coordinador
aseguramiento
Secretaría de Salud
de
/ Aprueba la afiliación, devolviendo a la ARS original y copia para el afiliado
de
La base de datos se actualiza identificando los afiliados asignados y autorizados para cada
/
ARS. Pasa a subproceso contratación de ARS
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
4.3.3 C o n t r a t a c i ó n d e A R S
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll ss uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Formalizar la afiliación de las personas beneficiarias al Régimen Subsidiado mediante la celebración, trámite y legalización de los
respectivos contratos de afiliación.
Objetivo:
Dependencias y
cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas
de autocontrol
Base documental y
de soporte
N
N oo
Alcaldía, Secretaria de Salud, Secretaría de Hacienda, Oficina Jurídica, Oficina de Control Interno.
Alcalde, Secretario de Salud, Secretario de Hacienda, Asesor Jurídico, Oficina de Control Interno.
Inconsistencias en la base de datos de afiliados.
El subproceso puede verse afectado por actos de competencia desleal no controlada en la realización de la libre elección.
Situaciones de abuso por posiciones dominantes de alguno de los agentes participantes en el subproceso.
Aplicación de las normas vigentes de contratación.
Incluir de dentro de las cláusulas del contrato la posibilidad de realizar cruce de cuentas directamente con las IPS cuando la
ARS presenta demoras en el pago a su red prestadora.
Establecer un protocolo específico del proceso.
Contar con un manual de funciones donde se identifíquela responsabilidad civil y mecanismos sancionatorios de los funcionarios
participantes en el subproceso.
Base de datos de afiliados.
Minuta del contrato establecida por el Ministerio de Salud.
Cuadros financieros para contratación.
Solicitud de disponibilidad presupuestal.
Autorización o resolución de operación.
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
1
Solicitar a la ARS la
presentación de requisitos.
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
Una vez entrega la base de afiliados aprobados para cada ARS, les recuerda a los
representantes de las mismas de los documentos que son necesarios para realizar
la contratación y los plazos en los que deben ser entregados.
2
Recibir y verificar
requisitos
Coordinador aseguramiento,
Auditor/ Secretaría de Salud,
Oficina de control interno.
Reciben y verifican los documentos presentados por la ARS ( Ver interventoría
inicial de contratos).
3
Determinar el valor del
contrato
Coordinador aseguramiento/
Secretaría de Salud
Verifica la base de afilados aprobados para cada ARS y multiplica este número
por el valor del UPC-S vigentes para establecer el valor del contrato. En este se
discrimina por fuente de financiación, los diferentes montos a ser cubiertos.
Nota: Las fuentes de financiación viene definidas mediante acuerdo del CNSS
4
Solicitar disponibilidad
presupuestal a la unidad
financiera del municipio
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
Remite a la Secretaría de Hacienda ( presupuesto) del municipio la solicitud de
disponibilidad con sus correspondientes soportes.
5
Estudiar solicitud de
disponibilidad
Jefe de Presupuesto/
Secretaría de Hacienda
(Presupuesto)
6
Expedir y remitir
certificado de
disponibilidad
Jefe de Presupuesto/
Secretaría de Hacienda
(Presupuesto)
7
Elaborar contrato
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
8
Revisar contrato
Asesor Jurídico/
Oficina Jurídica
9
Citar a representante de la
ARS para la firma del
contrato
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
10
Firmar contrato
Alcalde/ Alcaldía
12
Radicar contrato en
Seccional
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
Recibe y estudia la solicitud de disponibilidad presupuestal remitida por la
Secretaría de Salud, verificando que los datos de la solicitud estén completos.
Nota : La disponibilidad debe existir de acuerdo al presupuesto de salud – ley
60 Verifica el presupuesto, registra y codifica la solicitud, imprime el certificado y lo
hace firmar por el responsable (jefe del área y/o Secretaria de Hacienda, según
sea el caso) y remite el original a la Secretaría de Salud. Finalmente archiva copia
para su seguimiento.
Elabora la minuta del contrato siguiendo el modelo establecido por el Ministerio
de Salud y se remite a la oficina jurídica de la alcaldía, para que a través de ésta
se realice el trámite de verificación del contrato antes de su firma.
Revisa el contrato, realizando las observaciones a las que haya lugar y lo
secretaria de salud.
Cita a los representantes de las diferentes ARS para que firmen el contrato.
Nota. En ocasiones el contrato se remite a la dirección nacional de la ARS
cuando esta es centralizada.
El contrato una vez firmado por el representante de la ARS se remite al Alcalde
para su firma. El contrato firmado por el Alcalde se remite al Secretaría de
Salud.
Se desplaza hasta la sede de la Seccional Departamental y radica los contratos
realizados con las ARS respaldados con sus correspondientes soportes:
certificado de disponibilidad presupuestal, certificación emitida por el banco de
la apertura de la cuenta para ingreso de recursos, certificación por parte de la
alcaldía de la vigencia de la cuenta, paz y salvo con respecto al pago de las IPS
en le periodo de contratación anterior y/o acta de liquidación de contratos; para
que sean sustentados ante el Ministerio de Salud. La Seccional Departamental
una vez tiene los contratos aprobados por el Ministerio los remite a la Secretaria
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
de salud del municipio.
Nota: En ocasiones los contratos son directamente remitidos por el Ministerio de
Salud
13
14
Recibir contrato
sustentado por la seccional
departamental.
Remitir copia del contrato
a las áreas o entidades que
lo requieran.
15Elaborar informe.
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
Recibe los contratos sustentados por la seccional departamental y saca copias del
mismo para remitirla a las áreas del municipio que lo requieran.
Secretario de salud/ Secretaría
de Salud
Remite las respectivas copias a presupuesto y las otras áreas que lo requieran a
través de un oficio remisorio.
Secretario de salud/ Secretaría de
Salud
Realiza el informe correspondiente y lo remite a las instituciones que lo soliciten
mediante oficio remisorio y archiva el informe, al igual que el contrato, el
certificado de registro presupuestal remitido por Secretaría de Hacienda y los
documentos de soporte.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
4.4 Indicadores de seguimiento y control del proceso de afiliación y
contratación
4.4.1
Indicadores de productividad
Este tipo de indicadores identifica el uso de los recursos de acuerdo a las unidades de salida que tienen los
subprocesos que conforman el proceso:
† Uso del recurso por subproceso
Es el resultado de dividir el total de unidades de salida de cada uno de los subprocesos (Autorización de
ARS, Preafiliación, Contratación de ARS) entre el total de horas de utilización de cada uno de los recursos
al subproceso.
Uso del recurso i subproceso de autorización de ARS
=
Total de ARS solicitantes
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de preafiliación
=
Total de preafiliados para contratación
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de contratación de ARS
=
Total de contratos firmados
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura.
4.4.2
Indicadores de eficacia
† Eficacia de las estrategias de afiliación
Es el resultado de dividir el número de personas afiliadas por cada estrategia finalmente carnetizadas entre
el total de personas afiliadas por mecanismo de afiliación (libre mercado por parte de las ARS, evento
centralizado).
Eficacia de la afiliación por libre
mercadeo
por parte de las ARS
=
Total de personas afiliadas reportadas como carnetizadas en el periodo X 100
Total de afiliados por libre mercadeo de las ARS
Eficacia de la afiliación por evento
centralizado
=
Total de personas afiliadas reportadas como carnetizadas en el periodo X 100
Total de afiliados por evento centralizado
4.4.3
Costo unitario
Es el resultado de dividir el costo total de cada subproceso por la cantidad de unidades de salida
producidas en los mismos.
Costo unitario subproceso de autorización de ARS =
Costo unitario subproceso de preafiliación de
beneficiarios
=
Costo total del subproceso de autorización de ARS
Número total de solicitudes de autorización
Costo total subproceso de preafiliación de beneficiarios
Número de afiliados aprobados a las ARS participantes en el proceso
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Costo unitario subproceso de contratación de ARS =
Costo total subproceso de contratación de ARS
Número de contratos firmados en el período
4.5 Perfiles por competencias para el proceso de afiliación y contratación
4.5.1 P e r f i l d e l p r o f e s i o n a l d e a f i l i a c i ó n y c o n t r a t a c i ó n
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Conformar y liderar junta de licitaciones para
verificar cumplimiento de requisitos de las ARS y
estudiar la conveniencia de la vinculación o no de
nuevas ARS para el municipio de acuerdo a las
normas vigentes.
• Elaborar autorizaciones o negativas de
contratación de ARS.
• Planear y desarrollar estrategia para los procesos
de afiliación o libre elección.
• Informar a las ARS autorizadas el ingreso al
sistema del municipio con la debida
documentación.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
(¿Qué
(¿Qué debe
debe saber?)
saber?)
• Manejo de normas:
• Capacidad intelectual:
requisitos para
manejar conceptos y
contratación de
situaciones complejas sin
ARS.
problemas. Se le describe
como una persona perspicaz,
• Diseño y
capaz y ágil.
elaboración de
actas y resoluciones
• Relaciones interpersonales:
Se relaciona bien con todo
• Estrategias de
tipo de personas,
pertenecientes o no a la
comunicación y
difusión de
organización. Establece
información
relaciones interpersonales
constructivas y efectivas.
• Determinar el valor del contrato para discriminar
la fuente de financiación.
• Estudiar y expedir la solicitud del certificado de
disponibilidad.
PP rr oo dd uu cc tt oo
ff ii nn aa ll
• Contratos
realizados
con ARS.
Variable
Variable de
de desempeño
desempeño
• # de días que transcurre
entre el inicio de la
ejecución del contrato
hasta la autorización de
l primer desembolso.
• Menos del * % de los
contratos son devueltos
por inconsistencias.
• Donde * es un valor
establecido por el
territorio de acuerdo a
sus particularidades.
• Conocimientos técnicos y
prácticos: posee el
conocimiento técnico y
práctico y las habilidades
necesarias para realizar el
trabajo con gran perfección.
• Elaborar contrato bajo la norma del ministerio de
salud y legalizarlo con la ARS para sustentarlo
ante el ministerio
• Elaborar, registrar y remitir reserva presupuestal
• Interactuar con ARS para entrega de listados y
manejo de contratos.
4.5.2 P e r f i l d e l t é c n i c o p a r a e l p r o c e s o d e a f i l i a c i ó n y c o n t r a t a c i ó n
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recepción de documentación
• Radicación de documentación
y papelería
• Revisar el correcto
diligenciamiento de formularios
de afiliación
• Ingresar información al sistema
• Cruzar base de datos para
verificar multiafiliación o cruce
de afiliados con el contributivo.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ?? ))
• Conocimiento y manejo
de documentación
exigida para los
procesos de afiliación y
contratación
• Conocimiento y
manejo del sistema y de
las bases de datos del
régimen subsidiado y
contributivo
• Digitación
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
• Relaciones interpersonales: Se
relaciona bien con todo tipo de
personas, pertenecientes o no a la
organización. Establece relaciones
interpersonales constructivas y
efectivas.
• Conocimientos técnicos y prácticos:
posee el conocimiento técnico y
práctico y las habilidades necesarias
para realizar el trabajo con gran
perfección.
PPrroodduuccttoo ffiinnaall
V
Vaarriiaabbllee ddee ddeesseem
mppeeññoo
• Listado o base
de datos por
ARS.
• # de días desde que se
reciben las inscripciones
hasta que se generan los
listados o bases de datos
de afiliados por ARS.
• Menos del * % de las
listas de beneficiarios
presentan duplicidades no
detectadas en la
validación.
• Donde * es un valor
determinado por el
territorio de acuerdo a sus
particularidades.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
5
MANTENIMIENTO AL USUARIO
5.1 D e f i n i c i ó n
En este proceso se han incluido las actividades tendientes a orientar y apoyar al usuario con respecto a las
diferentes inquietudes que pueda tener sobre el régimen subsidiado. Como tal, no existe una regulación
expresa que determine éste como un proceso ligado exclusivamente al régimen subsidiado, sino que, tiene
que ver con el SGSSS. Dicha regulación se orienta, por un lado a la responsabilidad de los entes
territoriales en cuanto a la información a la población en general sobre el funcionamiento del sistema,
sobre sus derechos y sus deberes, y por el otro, sobre la conformación de las asociaciones de usuarios
tanto de las ARS como de las IPS, los COPAGOS y las veedurías ciudadanas.
En la mayoría de los casos las solicitudes de los usuarios responden a la siguiente gama de inquietudes:
•
•
•
•
•
•
•
Cómo acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cuáles son los deberes y derechos en salud.
Cuáles son los mecanismos de participación social en salud.
Dónde están localizados los servicios de salud, las dependencias y horarios de la Secretaría de Salud.
Cuáles son las tarifas de los servicios.
Cuáles son las normas reguladoras del SGSSS.
Cuáles son los requisitos y trámites para tener acceso a los servicios de salud.
Los ajustes y compromisos que se establecen tanto por la atención de quejas y reclamos como del apoyo a
las asociaciones de usuarios y al seguimiento en la satisfacción de los usuarios, entre el ente territorial y las
ARS giran en torno principalmente a las siguientes situaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La calidad de los servicios prestados
Los costos de los servicios
El trato a los usuarios
La oportunidad en la prestación del servicio
La violación de los derechos de los usuarios
El cumplimiento de horarios
El plan de beneficios
La solicitud de copias sobre actos administrativos
La calidad de los profesionales que prestan los servicios ( de las IPS de la red de servicios de la ARS)
La atención en urgencias
El servicio prestado por la ARS
5.2 M a r c o r e g u l a t o r i o
Las normas principales que hacen referencia al proceso de mantenimiento al usuario se observan en el
cuadro 5.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Cuadro 5. Marco regulatorio proceso de Mantenimiento al Usuario
N
N oo rr m
m aa
Acuerdo 28/96
Art. 6
Acuerdo 77 de
1997
Ley 100 de 1993
Ley 190 de 1995
Ley 87 de 1993
II m
m pp ll ii cc aa cc ii óó nn ee nn ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Determina que una vez identificados los beneficiarios de subsidio las direcciones de salud están en el deber de informar la lista
de entidades en las que puede ejercer su derecho a la libre elección.
Determina como responsabilidad de las alcaldías el mantener a disposición del público toda la información concerniente al
resultado de la aplicación del SISBEN. Igualmente establece que corresponde a las direcciones locales y distritales de salud,
personerías municipales, veedurías comunitarias, mesas de solidaridad, consejos territoriales de seguridad social en salud,
asociaciones y alianzas de usuarios la función de verificar la correcta asignación de subsidios
Crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones
Dicta normas tendientes a preservar la moralidad en la administración publica y fija disposiciones con el fin de erradicar la
corrupción administrativa
Establece normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado.
5.3 L í n e a b a s e p r o c e s o d e m a n t e n i m i e n t o a l u s u a r i o
La línea base del proceso de mantenimiento al usuario se construyó a partir de los siguientes subprocesos::
A t e n c i ó n d e q u e j a s , r e c l a m o s y o t r a s s o l i c i t u d e s : Tramite dado a las diferentes inquietudes expresadas por
la población con respecto a la operación del régimen subsidiado en el municipio por parte del ente
territorial.
A s e s o r í a a a s o c i a c i ó n d e u s u a r i o s : Apoyo a la formación de asociaciones de usuarios como mecanismo de
participación social en el sistema.
S e g u i m i e n t o a s a t i s f a c c i ó n d e u s u a r i o s : Subproceso que busca identificar el grado de satisfacción del
afiliado con respeto a la ARS y activar los ajustes para mejorar dicho grado de satisfacción cuando la
situación lo requiera.
La interacción de estos subprocesos se observa en el diagrama 4.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
Diagrama 4. Línea base del proceso de mantenimiento al usuario
Proveedores
Clientes
• Afiliados al
régimen subsidiado.
• Población en
general
• Usuarios.
Inputs
• Quejas reclamos y
otras solicitudes.
• Informes
trimestrales de
actividades
desarrolladas por
las asociaciones.
• Opiniones de
satisfacción
expresadas por le
usuario.
• ARS.
• Afiliados.
• Entes y
autoridades de
control
Afiliación y
contratación
Compromisos
contractuales
Población
Inquietudes
Atención de quejas,
reclamos y otras
solicitudes
Participación
Asesoría a
asociación de
usuarios
Opiniones
Seguimiento a
satisfacción de
usuarios
Respuesta a
solicitudes
Output
Solicitantes
ARS
Compromisos
de ajuste
y mejoramiento
• Respuestas a
quejas reclamos y
otras solicitudes
realizadas
• Ajustes a la
operación del
sistema
• Compromisos de
mejoramiento
entre los
diferentes actores
del régimen
subsidiado.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
5.3.1 A t e n c i ó n d e q u e j a s , r e c l a m o s y o t r a s s o l i c i t u d e s
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de
soporte
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll ss uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Atender las peticiones de la población sobre trámites de quejas y reclamos e información referente a la operación del
régimen subsidiado en el municipio.
Secretaria de salud, ARS.
Secretario de salud, Coordinador de aseguramiento, Promotor ARS.
Que no exista un mecanismo de control sobre la oportunidad de respuesta de a las quejas, reclamos y demás
solicitudes recibidas.
Mantener actualizado el registro de quejas, reclamos y solicitudes recibidas y verificar el estado de respuesta de las
mismas.
Registro de peticiones.
Control diario de atención al público.
Consolidado de peticiones recibidas y atendidas en el periodo.
Informe del proceso.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretaria/ Secretaría
de Salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
1
Recibir solicitud
verbal o escrita
2
Evaluar
pertinencia del
caso
Secretaria/ Secretaría
de Salud
3
Dar respuesta
inmediata.
Secretaria/ Secretaría
de Salud
4
Establecer
direccionamiento
del caso
Secretaria/ Secretaría
de Salud
5
Elaborar oficio y
remitir a
institución
responsable
Secretaria,
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
6
Recibir respuesta
de la entidad
involucrada
Secretaria/ Secretaría
de Salud
7
Remitir caso a
Superintendencia
de salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
8
Remitir a
funcionario
responsable
Secretaria/ Secretaría
de Salud
9
Analizar y estudiar
caso
Asesor jurídico/
ofician jurídica
10
Elaborar oficio de
respuesta
Secretaria/ Secretaría
de Salud
Remitir al
solicitante
Realizar
consolidado de
peticiones
recibidas
Secretaria/ Secretaría
de Salud
El oficio de respuesta es remitido finalmente al solicitante
Secretaria/ Secretaría
de Salud
Elabora periódicamente (mínimo mensual) el consolidado de las peticiones recibidas y la
manera como se atendieron dichas inquietudes de la población
Secretaria/ Secretaría
de Salud
Cuando es solicitado o al finalizar los periodos de contratación, se elabora un informe del
proceso con el fin de establecer posibles correctivos entre las instituciones involucradas de
garantizar el acceso y prestación de servicios de salud a la población perteneciente al régimen
subsidiado en el municipio.
11
12
13
Elaborar Informe
Recibe directamente del solicitante la queja, reclamo o solicitud ya sea escrita o verbal y
diligencia el registro de peticiones y el control diario de atención al público.
Estudia la pertinencia de la solicitud y determina:
a)
Pasar a la actividad 3 si el caso es de su completa competencia y se le puede dar
respuesta inmediata
b)
Pasar a la actividad 4 cuando se requiere la participación de otros funcionario y/o
instituciones o no se le puede dar respuesta inmediata.
Da respuesta inmediata a la inquietud del solicitante. Esta situación se presenta básicamente
cuando se trata de solicitudes de información u orientación o solicitudes que provienen de
desconocimiento de los deberes y derechos de la población dentro del sistema general de salud
en general y el régimen subsidiado en particular.
Una vez establece que no le puede dar respuesta inmediata a la solicitud del usuario, pues se
requiere la participación de otros funcionario ya sea de la misma entidad o de otras
instituciones externas, determina:
a)
Pasar a la actividad 5 si se requiere la participación de instituciones externas a la entidad.
b)
Pasar a la actividad 8 si no se requiere la participación de una institución externa.
Elaboran un oficio donde expone el caso y lo remite al encargado de atención al usuario en la
institución externa involucrada. (ARS e IPS en la mayoría de los casos) En algunos casos no es
necesario el envío de un oficio remisorio y la solución del mismo se puede llevar cabo por vía
telefónica, la cual también se utiliza para darle seguimiento al proceso de respuesta en la
institución externa involucrada.
Recibe la respuesta enviada por la institución involucrada y establece:
a)
Pasar a la actividad 7 si la respuesta no es satisfactoria y el caso es de suma gravedad o se
requiere algún tipo de sanción.
b)
Pasar a la actividad 10 si la respuesta recibida por parte de la institución involucrada es
satisfactoria
En los casos que la respuesta al caso no es satisfactoria o el caso demande algún tipo de
sanción a la institución involucrada, el secretario de salud remite oficio a la Superintendencia
de Salud exponiendo los pormenores de la situación.
El encargado de atención al público remite el caso mediante memorando, al funcionario
directamente responsable de dar respuesta al caso. Esta situación suele presentarse cuando se
trata de acciones de tutela o derechos de petición donde se requiere la participación de
funcionarios de mayor nivel jerárquico dentro de la misma institución.
El asesor jurídico recibe el caso y lo estudia dentro de los términos que le indica la ley . Una
vez tiene el concepto jurídico del caso lo remite al Secretaría de Salud
Recibe el concepto entregado por el asesor jurídico y elabora el oficio de respuesta registrando
la misma para mantener actualizado el control a la atención de quejas y reclamos dentro de la
institución.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
5.3.2 A s e s o r í a a a s o c i a c i ó n d e u s u a r i o s
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de
soporte
N
N oo
1
2
3
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Citar a las ARS.
Planear conformación
de la asociación con
la ARS
Participar en la
conformación de la
asociación.
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll ss uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Apoyar la formación y desarrollo de actividades de las asociaciones de usuarios en el municipio.
Secretaría de Salud, ARS.
Secretario de Salud, Coordinador ARS
Perdida de interés y/o falta de compromiso por parte de las personas que conforman las asociaciones.
Verificar el proceso de conformación de la asociación y proveer de la asesoría y apoyo especifico que se requiera.
Actas de iniciación de las asociaciones.
Informe trimestral de actividades.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Secretario de Salud, Coordinador
ARS/ Secretaría de Salud, ARS
Una vez se toma la decisión de iniciar el proceso de conformación de las
asociaciones de usuarios de las ARS, el secretario de salud cita a las ARS para
determinar los compromisos necesarios para que se organicen las asociaciones de
usuarios
Secretario de Salud, Coordinador
ARS/ Secretaría de Salud, ARS
Establecen las actividades y compromisos que se deben desarrollar para conformar
las asociaciones de usuarios y la labor de las mismas.
Secretario de Salud/ Secretaría de
Salud
Participa como testigo de la reunión de conformación de la asociación y firma el
acta de iniciación.
Realizan reuniones de capacitación con las asociaciones de usuarios donde se tratan
lo temas de derechos, deberes, funciones.
Trimestralmente la dirección local recibe los informes de actividades desarrolladas
en el periodo por la asociación de usuarios. El director local o el designado por este
revisa el informe y se determina:
Pasar a la actividad 7 si es se requieren ajustes por parte de la ARS.
Continúa con la actividad 8 si no se requieren ajustes inmediatos.
En caso de que el informe presentado por la asociación de usuarios establezca
irregularidades que deban ser corregidas con las ARS, el Secretario de Salud realiza
un oficio solicitando a la ARS los ajustes o los que haya lugar y lo remite a la
misma.
Periódicamente el Secretario de Salud o el coordinador de aseguramiento, realiza
reuniones o participa de las reuniones de la asociación con el fin de retroalimentar
las relaciones de los diferentes agentes: ARS, Ente territorial y usuarios.
Cuando sea solicitado o por lo menos una vez al año, el Secretario de Salud elabora
un informe del seguimiento realizado a las asociaciones de usuarios de las ARS con
el apoyo del coordinador de la ARS
4
Capacitar asociación.
Secretario de Salud, Coordinador
ARS/ Secretaría de Salud, ARS
5
Revisar informe
trimestral de
actividades.
Secretario de Salud/ Secretaría de
Salud
6
Solicitar ajustes.
Secretario de Salud/ Secretaría de
Salud
7
Realizar reuniones
periódicas de
retroalimentación.
Secretario de Salud, Coordinador
ARS/ Secretaría de Salud, ARS
8
Elaborar Informe.
Secretario de Salud, Coordinador
ARS/ Secretaría de Salud, ARS
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
5.3.3 S e g u i m i e n t o a s a t i s f a c c i ó n d e u s u a r i o s
Objetivo:
Dependencias y cargos
que intervienen
Riesgos
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll ss uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Realizar seguimiento a satisfacción del usuario frente a la garantía de acceso, cobertura y calidad por parte de la ARS y
de su correspondiente red de servicios
Secretaría de Salud, ARS, IPS.
Secretario de Salud, Promotora ARS.
Los usuarios pueden suministrar información falsa o incompleta por miedo a represalias.
El instrumento puede estar mal diseñado o su aplicación puede presentar problemas estructurales
Medidas y políticas de
autocontrol
Realizar pruebas piloto del instrumento antes de su aplicación masiva para realizar ajustes.
Base documental y de
soporte
Encuesta de evaluación de satisfacción al usuario.
Informe consolidado.
Formato de verificación de resultados.
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario de Salud/
Secretaría de salud
1
Planear proceso
2
Diseñar encuesta de
seguimiento.
3
Aplicar encuesta.
4
Recibir encuestas
diligenciadas
5
Estudiar resultados.
6
Determinar medidas
de ajuste.
Secretario de salud/
Secretaría de salud
7
Solicitar ajustes a la
ARS
Secretario de salud/
Secretaría de salud
8
Realizar informe
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud,
Coordinador de
Aseguramiento/
Secretaría de salud
Secretario de salud, Promotor
ARS Aseguramiento/
Secretaría de salud, ARS, IPS.
Coordinador de
Aseguramiento/
Secretaría de salud
Coordinador de
Aseguramiento/
Secretaría de salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
El Secretario de Salud establece el plan operativo del proceso donde identifica los
plazos y el mecanismo con el cual se pueden aplicar las encuestas los cuales pueden
ser:
Aplicar la encuesta en el hospital público del municipio.
Aplicar la encuesta en las instalaciones de la Secretaría de Salud.
Aplicar la encuesta en la ARS.
Establecen los parámetros a evaluar y diseñan la encuesta que será aplicadas de igual
manera se establece cómo se procesará y analizará la información a obtener,
estableciendo el tipo de indicadores de satisfacción con los que se medirán los
resultados.
De acuerdo con la modalidad de aplicación de encuesta se realiza la misma.
Las encuestas diligenciadas son recibidas en la Secretaría de Salud donde son
consolidas por el cocordinador de aseguramiento
Se estudian los resultados y se determina:
a)
Pasar a la actividad 6 si se requiera realizar algún tipo de ajuste a las ARS.
b)
Pasar a la actividad 8 si no es necesario realizar ningún tipo de ajuste.
Establece el tipo de ajustes necesarios para mejor el nivel de satisfacción del usuario
frente a la labor de la ARS si los resultados obtenidos en la aplicación de la encuesta
así lo demuestran.
Elabora y remite el oficio solicitando a la ARS los ajustes necesarios para mejorar el
nivel de satisfacción del usuario.
Elabora el informe de evaluación de la satisfacción del usuario cuando le sea
solicitado o al menos una vez al año, remite a las instituciones solicitantes y archiva
copia para su control posterior.
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Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
5.4 Indicadores de seguimiento y control del proceso de mantenimiento al
usuario
5.4.1
Indicadores de productividad
Este tipo de indicadores identifica el uso de los recursos de acuerdo a las unidades de salida que tiene el
proceso:
† Uso del recurso por subproceso
Es el resultado de dividir la salida de cada uno de los subprocesos, entre el total de horas de utilización de
cada uno de los recursos al subproceso.
Uso del recurso i en subproceso de atención de quejas reclamos y
=
otras solicitudes
Total de quejas y reclamos atendidos
Horas de recurso i
Uso del recurso i en subproceso de asesoría a asociaciones de
usuarios
=
Número de asociaciones de usuarios asesoradas
Horas de recurso i
Uso del recurso i en subproceso de seguimiento a satisfacción de
usuarios
=
Número de informes de seguimiento al usuario realizados
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura.
5.4.2
Indicadores de eficacia
† Eficacia en la atención de quejas y reclamos
Es el resultado de dividir el total de quejas y reclamos respondidos de manera satisfactoria entre el total de
quejas y reclamos recibidos en el periodo
Eficacia atención de quejas y reclamos =
5.4.3
Total de quejas y reclamos respondidos satisfactoriamente X 100
Total de quejas y reclamos recibidos
Costo Unitario
Es el resultado de dividir el costo total de los subprocesos por la cantidad de unidades de salida producidas
en los mismos.
Costo unitario subproceso de atención de quejas
y reclamos.
=
Costo total del subproceso de atención de quejas y reclamos
Total de quejas y reclamos recibidos
Costo unitario subproceso de asesoría a
asociaciones de usuarios.
=
Costo total del subproceso de asesoría a asociaciones de usuarios
Número total asociaciones de asesoradas
Costo unitario subproceso de seguimiento a
satisfacción del usuario.
=
Costo total del subproceso de seguimiento a satisfacción de los usuarios
Número de informes de seguimiento a satisfacción de los usuarios.
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Régimen Subsidiado de Salud
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5.5 Perfiles por competencias para el proceso de mantenimiento al usuario
5.5.1 P e r f i l d e l p r o f e s i o n a l d e m a n t e n i m i e n t o a l u s u a r i o
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recepcionar y decidir
situaciones de tutela o
derechos de petición.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
(( Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ))
• Conocimiento jurídico
de derechos de petición
y acciones de tutela.
• Elaborar oficios de respuesta a
tutelas y derechos de petición.
• Dar curso a las quejas o
reclamos de mayor implicación
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
• Oportuna toma de decisiones: toma
decisiones oportunamente, a veces
sin contar con toda la información
necesaria, cuando hay plazos fijos y
bajo gran presión; puede tomar
decisiones rápidamente,
predisposición a la acción.
PP rr oo dd uu cc tt oo ff ii nn aa ll
• Respuestas
satisfactorias a las
solicitudes
recibidas.
V
V aa rr ii aa bb ll ee ss dd ee
dd ee ss ee m
m pp ee ññ oo
# de quejas o reclamos
contestados
# total de quejas o
reclamos
• Habilidades de negociación
5.5.2 P e r f i l d e l t é c n i c o p a r a m a n t e n i m i e n t o a l u s u a r i o
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recibir solicitud, queja o
reclamo verbal o escrita
para darle trámite.
• Evaluar pertinencia del
caso y dar respuesta o
direccionar a institución
responsable.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
(( Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ))
• Digitación
• Manejo de bases de
datos.
• Conocimiento de
formatos y papelería del
régimen.
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss bb áá ss ii cc aa ss
• Buenas relaciones interpersonales: Se
relaciona bien con todo tipo de personas,
ya sean superiores, subalternos,
pertenecientes no a la organización, crea
ambientes armoniosos. Establece relaciones
interpersonales efectivas y constructivas.
Utiliza la diplomacia y el tacto. Puede
aliviar con facilidad ambientes muy tensos.
• Remitir los casos
pertinentes a la
superintendencia de salud
o a la instancia que lo
amerite.
• Interés por el cliente. Se esfuerza por
cumplir las expectativas y satisfacer las
necesidades de clientes internos y externos.
• Elaborar informes de
periodos para elaborar los
posibles correctivos.
• Comprende a las personas rápidamente.
Escucha a los demás con atención. Puede
alcanzar acuerdos difíciles y solucionar
discrepancias de forma equitativa. Puede
encontrar puntos en común y obtener
cooperación con discreción.
• Manejo de situaciones conflictivas:
PP rr oo dd uu cc tt oo ff ii nn aa ll
• Tramite y
direccionamiento
de quejas y
reclamos.
V
V aa rr ii aa bb ll ee ss dd ee
dd ee ss ee m
m pp ee ññ oo
• # de quejas o
reclamos
tramitados y
direccionados
• # total de quejas y
reclamos solicitados
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Régimen Subsidiado de Salud
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6
PROCESO FINANCIERO
6.1 D e f i n i c i ó n
Como proceso financiero del régimen subsidiado se entiende el conjunto de actividades desarrollados para
manejar los recursos, que incluye la presupuestación, autorización de desembolsos, realización de pagos
bimestrales a las ARS y la liquidación de los contractos
El sistema de Seguridad Social en Salud ha previsto un subsistema de financiamiento, para el otorgamiento
de los subsidios a la demanda, esto es, la financiación del régimen subsidiado, con diversas fuentes
provenientes de la nación o directamente de los ámbitos departamentales y municipales ii. Los recursos de
algunas de las fuentes tienen destinación específica para el régimen subsidiado y otras para el
financiamiento de la prestación de servicios a través de la oferta, o bien para la implementación del Plan
de Atención Básica del Municipio entre otros gastos requeridos por el sector. No sólo es diverso el ámbito
de proveniencia de los recursos del régimen sino también sus flujos y los niveles de discrecionalidad con
que pueden ser asignados para el régimen por los gobernantes en los territorios. Se conoce a ciencia cierta
los montos de recursos que la Nación cofinancia sin existir la misma seguridad en la financiación por parte
de las entidades territoriales, pues no siempre los recursos programados en las entidades territoriales son
ejecutados y no siempre se programan los montos determinados por la normatividad. Este hecho tiene
gran impacto en el flujo de los recursos del régimen subsidiado, en que el existe la intermediación de las
ARS y los contratos que con ellas celebran las entidades territoriales.
6.2 M a r c o r e g u l a t o r i o
En el cuadro 6 se observa las normas principales que regulan el proceso financiero del régimen subsidiado.
Cuadro 6. Marco regulatorio proceso financiero
N
N oo rr m
m aa
Ley 100 de 1993
Art. 214
Ley 10 de 1990
Ley 60 de 1993
Decreto 1664 de
1994
Decreto 1895 de
1994
Ley 200 de 1995
Ley 190 de 1995
Ley 80 de 1993
Decreto 806 de
1998
Decreto 1804 de
1999
Ley 87 de 1993
Ley 42 de 1993
Ley 298 de 1996
II m
m pp ll ii cc aa cc ii óó nn ee nn ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Determina la financiación del régimen subsidiado en salud con los siguientes recursos:
• 15 puntos como mínimo de las transferencias de inversión social destinadas a salud de que trata el numeral 2 del artículo
22 de la ley 60 de 1993. Los 10 puntos restantes deberán invirtiesen de conformidad con el numeral 2 artículo 21 de
la ley 60 de 1993
• Los recursos propios y aquellos provenientes de ECOSALUD
• Loa recursos del situados fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos que se requieran para financiar al menos las
intervenciones de II y III nivel del Plan de Salud de los afiliados al régimen subsidiado
Se reorganiza el Sistema Nacional de Salud
Se dictan normas sobre la distribución de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución
Política, se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política.
Precisa los conceptos de gastos que son financiables con los recursos fiscales que reciben los Departamentos, Distritos y
Municipios
Incluye los recursos de la participación en ingresos corrientes de la Nación como recursos fiscales.
Se adopta el Código Disciplinario Único.
Se dictan normas tendientes a preservar la moralidad en la administración publica y a su vez fija disposiciones con el fin de
erradicar la corrupción administrativa.
Expide el Estatuto General de Contratación de la Administración Pública y todos sus decretos reglamentarios.
Reglamenta la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud
Expide normas sobre el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social.
Establece normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado.
Determina normas sobre la organización del sistema de control fiscal, financiero y los organismos que lo ejercen.
Crea la Contaduría General de la Nación y asigna funciones al Contador, entre otras disposiciones.
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Régimen Subsidiado de Salud
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6.3 L í n e a b a s e d e l p r o c e s o d e f i n a n c i e r o
La línea base del proceso financiero se construyó a partir de los siguientes subprocesos.
P r e s u p u e s t a c i ó n d e r e c u r s o s : Subproceso que desarrolla el ente territorial a partir de la certificación de
ingresos emanada por el nivel central y donde se determinan los recursos disponibles para la ejecución de
las actividades del régimen subsidiado en el municipio.
R e c e p c i ó n d e i n g r e s o s : En este subproceso se establecen las cuentas en las cuales se reciben los ingresos de
las distintas fuentes financiadoras y se registra el ingreso de los mismos.
A u t o r i z a c i ó n d e l p r i m e r d e s e m b o l s o : Como su nombre lo indica en este subproceso las direcciones locales
de salud autorizan el pago del primer desembolso, verificando el resultado satisfactorio de la interventoría
inicial de contratos y remite dicha autorización a la unidad financiera del municipio.
A u t o r i z a c i ó n d e d e s e m b o l s o s b i m e s t r a l e s : La Secretaría de Salud previa verificación del informe de
interventoría de novedades, determina de las mismas el valor a pagar y autoriza el desembolso
remitiéndolo a la unidad financiera del municipio.
R e a l i z a c i ó n d e s e m b o l s o s : Subproceso prácticamente desarrollado en su totalidad por la unidad financiera
del municipio y como su nombre lo indica su objetivo es hacer efectivo el pago a la ARS.
L i q u i d a c i ó n d e c o n t r a t o s : En este subproceso se verifica el estado final de los compromisos contractuales
de las ARS con el ente territorial, para lo cual se verifica el consolidado de novedades del periodo de
contratación y el consolidado de interventoría de P y P, este ultimo para determinar el cumplimiento de la
inversión en actividades de promoción y prevención.
La interacción de estos subprocesos se observa en el diagrama 5.
Diagrama 5. Línea base del proceso financiero
Proveedores
•Nivel central.
•ARS.
•Proceso de
afiliación y
contratación.
•Proceso de
interventoría.
Inputs
•Certificado de
ingresos.
•Cuentas de
cobro por parte
de la ARS.
•Informe de
interventoría
inicial de
contratos
•Informe de
interventoría de
novedades
Clientes
Fuentes de
financiación
Nivel central
Certificado
de ingresos
Presupuestación
de recursos
Interventoría
inicial
de contratos
Afiliación y
contratación
Interventoría
de
novedades
•ARS
•Entes de
vigilancia y
control
Consignación
de recursos
Recursos
presupuestados
Recepción de
ingresos
Recursos
disponibles
Output
Requisitos
verificados
Autorización
del primer
desembolso
Autorización
de pago
Afiliados
contratados
Novedades
avaladas
Desembolsos
ARS
Realización
desembolsos
Autorización de
desembolsos
bimensuales Autorización
de pago
Cláusulas contractuales
Estado de
la cuenta
Liquidación de
contratos
Informe
consolidado
Interventoría
PyP
Si
¿Existe
saldo a favor
de
la ARS ?
No
Cuentas
por
cobrar
•Desembolsos
a las ARS
•Contratos
liquidados
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Régimen Subsidiado de Salud
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6.3.1 P r e s u p u e s t a c i ó n d e r e c u r s o s
Objetivo:
Dependencias y cargos que intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de autocontrol
Base documental y de soporte
N
N oo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Recibir
certificado de
recursos ICN.
Recibir
certificado
presupuestal de la
seccional
departamental
Elaborar
presupuesto anual
de la Secretaría
de salud
Concertar
presupuesto con
las demás
entidades del
orden local.
Presentar al
concejo
municipal para
aprobación.
Aprobar
presupuesto
R EMITIR
COPIAS
del
presupuesto
aprobado
Registrar el
presupuesto
aprobado en el
sistema.
Programar
ingresos y egresos
de recursos
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll ss uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Establecer los recursos disponibles para la ejecución de actividades del régimen subsidiado en el
municipio.
Alcaldía, Secretaría de Salud, Secretaría de Hacienda, Secretaria de Planeación, Concejo municipal.
Los recursos comprometidos pueden verse afectados por reducciones, suspensiones o retrasos en los
giros.
Registrar en las diferentes áreas del municipio el presupuesto aprobado para su seguimiento.
Presupuesto aprobado.
Oficio remisorio.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Alcalde, Secretario de
planeación, Jefe de
presupuesto /Alcaldía,
Secretaría de planeación,
Secretaría de Hacienda
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud/
Secretaría de salud
Secretario de salud,
Secretario de planeación/
Secretaría de salud,
Secretaría de planeación
Alcalde /Alcaldía
Concejales/
Concejo Municipal
Secretario de Hacienda/
Secretaría de Hacienda
Auxiliar de presupuesto /
Secretaría de Hacienda
Auxiliar de presupuesto /
Secretaría de Hacienda
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
El Alcalde recibe de nivel central el certificado de ingresos que recibirá el municipio durante
el periodo por concepto de ICN.
Este certificado es estudiado por el secretario de planeación y el jefe de presupuesto,
quienes aplican la ley 60 y establece el monto de ICN correspondiente a salud el cual es
enviado al Secretario de Salud mediante oficio.
Recibe de la seccional departamental el certificado de recursos del FOSIGA, del situado
fiscal y rentas cedidas que se pueden comprometer
El Secretario de Salud elabora el plan anual de la Secretaría con base en la información del
certificado de ingresos y de los demás recursos que puedan estar disponibles en el municipio
(recursos propios).
El plan de presupuesto de la secretaría de salud es discutido con la Secretaría de Planeación
y las demás entidades del municipio para su concertación antes de ser presentado ante el
Concejo Municipal.
El presupuesto es presentado por el Alcalde ante el Concejo Municipal. Los concejales
discuten y aprueban el presupuestos realizando los ajustes a los que haya lugar.
Los concejales, mediante sesiones estudia y aprueban el presupuesto. El presupuesto
aprobado es remitido a la Secretaría de Hacienda
El Secretario de Hacienda remite copia del propuesto aprobado a las dependencias del
municipio y presupuesto para su registro.
El presupuesto aprobado por el Concejo Municipal es registrado en el sistema por el auxiliar
de presupuesto de la Secretaría de Hacienda
Realiza una programación de las fechas en que se proyecta recibir los ingresos y en las que se
deben realizar los diferentes pagos.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.3.2 R e c e p c i ó n d e i n g r e s o s
Objetivo:
Dependencias y cargos
que intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de
soporte
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
1
Establecer cuentas
para consignación
de recursos e
informar.
2
Recibir soporte de
ingresos.
3
4
5
6
Elaborar boletín de
ingresos.
Registrar ingreso
en el sistema
Realizar el registro
contable de los
ingresos
Revisar
periódicamente los
ingresos
registrados.
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Establecer el mecanismo de registro y recepción de ingresos y de la disponibilidad de los mismos para los pagos de los
compromisos adquiridos en general por el municipio y en particular por la Secretaría de Salud (pago a ARS).
Secretaría de Hacienda (Tesorería)
Auxiliar de tesorería, Secretario de Hacienda.
Mantener fondos en Instituciones Financieras poco sólidas
Vigilar la solvencia económica de instituciones financieras en las que se tiene las cuentas bancarias.
Boletín de ingresos.
Soportes de ingresos
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Secretario de Hacienda,
Auxiliar tesorería/ Secretaría
de Hacienda
De acuerdo con la solicitud de la Secretaría de Salud establecen la cuenta o cuentas en
las que se recibirán los ingresos al igual que las cuentas en las que se giran los recursos
cuando se realicen los pagos, e informa al Secretario de Salud y a las entidades que giran
los recursos.
Secretario de Hacienda,
Auxiliar tesorería/ Secretaría
de Hacienda
Auxiliar contable/ Secretaría
de Hacienda
Auxiliar presupuesto/
Secretaría de Hacienda
Recibe los soportes de las consignaciones realizadas por las instituciones que giran los
recursos y que han sido reportados por el banco o los bancos donde se tienen las
cuentas.
Elabora el boletín de ingresos cuando estos se produzcan, estableciendo cuales de estos
corresponden al sector de salud en general y al régimen subsidiado en particular.
Registra el ingreso recibido con el fin de establecer que recursos se encuentran
disponibles para realizar los pagos.
Auxiliar contable/ Secretaría
de Hacienda
Realiza el registro contable de los ingresos para mantener actualizados los libros
Auxiliar tesorería/ Secretaría
de Hacienda
Periódicamente ( se sugiere una vez al mes como mínimo) revisa en las corporaciones
bancarias donde se tienen las cuentas, el estado de ingreso y egreso de las mismas
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.3.3 A u t o r i z a c i ó n p r i m e r d e s e m b o l s o
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Autorizar el pago del primer desembolso a las ARS previo cumplimiento de los requisitos contractuales
especialmente de la presentación de la red de servicios, póliza de reaseguro, póliza de garantía y plan anual de
promoción y prevención.
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de soporte
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Secretaría de Salud.
La documentación presentada por las ARS puede presentar inconsistencias.
Hacer énfasis en los puntos de control establecidos para la revisión de documentos.
No autorizar el pago del primer desembolso hasta que la ARS cumpla con la presentación de todos los requisitos
Informe interventoría inicial de contratos.
Informe de interventoría de P y P.
Cuenta de cobro.
Cuadro financiero.
Autorización y/o orden de pago.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Las ARS entregan la cuenta de cobro la cual es revisada por el Secretario de Salud quien
verifica el cumplimiento de los requisitos contractuales para lo cual se remite a los resultados
de la interventoría inicial de contratos y de la auditoria de promoción y prevención (ver
proceso de AUDITORIA)
Revisa el monto total del contrato y lo divide por seis para establecer el valor del primer
desembolso, el cual registra en el cuadro financiero que respalda la orden o autorización de
pago.
1
Revisar cuenta de
cobro e informes de
auditoria.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
2
Establecer monto del
primer desembolso.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
3
Elaborar orden y/o
autorización de
pago.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
El Secretario de Salud o el designado para esta labor, elabora el certificado de autorización u
orden de pago por el monto a pagar.
4
Firmar y remitir a
dirección financiera.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Dependiendo del municipio, el director local firma la autorización de pago o la hace firmar
por el alcalde (dependiendo de quien sea el ordenador del gasto), y lo remiten a la
Secretaría de Hacienda para que allí se realicen las demás actividades tendientes a realizar el
pago efectivo a la ARS
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.3.4 A u t o r i z a c i ó n d e d e s e m b o l s o s b i m e s t r a l e s
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de autocontrol
Base documental y de soporte
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
1
Recibir y verificar cuenta
de cobro frente a
novedades avaladas.
2
Establecer valor a pagar.
3
4
Elaborar orden y/o
autorización de pago.
Firmar y remitir a unidad
financiera.
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Autorizar el pago de los desembolsos a las ARS previa verificación del informe de interventoría de novedades
Secretaría de Salud.
La cuenta de cobro entregada por las ARS pueden presentar inconsistencias.
Hacer énfasis en los puntos de control establecidos para la revisión de documentos.
Informe de interventoría de novedades
Cuenta de cobro.
Cuadro financiero.
Autorización y/o orden de pago.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
El Secretario de Salud, verifica la orden de pago recibida por parte de la ARS
contra el informe de interventoría de novedades
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Establece el valor a pagar multiplicando el valor de la UPC vigente por el número
de afiliados carnetizados determinados en el informe de interventoría de novedades
Elabora la autorización de pago con el valor del monto a pagar para cada ARS
Firma la autorización de pago y lo remiten a la Secretaría de Hacienda para que allí
se realicen las demás actividades tendientes a realizar el pago efectivo a la ARS
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.3.5 R e a l i z a c i ó n d e d e s e m b o l s o s
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas de
autocontrol
Base documental y de
soporte
N
N oo
1
2
3
4
5
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Recibir y clasificar
autorización de pago.
Verificar conformidad
de la información del
giro presupuestal
Registrar en el sistema
y generar orden de
pago.
Imprimir y remitir
para firma
Realizar registro
contable.
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Garantizar el pago de la UPC-S correspondientes a cada ARS de conformidad con la normatividad vigente.
Secretaría de Salud, Secretaría de Hacienda Municipal.
Secretario de Salud, coordinador de aseguramiento, auxiliar de presupuesto, auxiliar de contabilidad, tesorera , auxiliar
de tesorería.
Que los comprobantes elaborados contengan errores, enmendaduras o inconsistencias.
Que no coincidan los débitos y los créditos.
Pérdida en el transporte de cheques.
Autorización de movimiento de fondos entre Entidades Financieras por parte del Ordenador del Gasto.
Refrendación de cheques y los documentos mediante los cuales se efectúen movimientos en las cuentas bancarias
donde se manejen los recursos del régimen subsidiado en salud.
Establecer un mecanismo de coordinación entre tesorero y secretario de salud para optimizar el pago a las ARS.
Hacer énfasis en los puntos de control establecidos para la revisión de documentos.
Autorización y/o orden de pago.
Comprobante de Cheque expedido.
Planilla de giro.
Autorización Transferencia de Fondos.
Cheques.
Autorización Débito a Entidades Bancarias.
Comprobante de Transferencia a Bancos.
Volante de Consignación.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Jefe de presupuesto, Auxiliar de
presupuesto/ Secretaría de Hacienda.
Auxiliar de presupuesto/ Secretaría
de Hacienda.
Registra en el sistema la información y genera la orden de pago para la firma
del secretario de salud.
Auxiliar de presupuesto/ Secretaría
de Hacienda
Auxiliar contable/ Secretaría de
Hacienda
Imprime y remite para la firma del ordenador del gasto. Una vez firmada la
orden de pago pasa a contabilidad
En contabilidad, el auxiliar revisa la orden de pago firmada, realiza el registro
contable de la información del giro y remite a tesorería (Actividad 7).
El auxiliar contable actualiza el estado de cuenta de cada ARS en el sistema
contable, actividad que también realiza el coordinador de aseguramiento en
la secretaría de salud. Esta información es de utilidad para la liquidación de
contratos
Revisa la orden de pago, de acuerdo a la manera como se realizara el pago se
determina:
Pasar a la actividad 9 para pagos con cheque
Pasar a la actividad 12 para pagos por consignación.
El auxiliar de tesorería elabora el cheque o cheques correspondientes para el
pago de la ARS dependiendo de las fuentes de financiación que apliquen en
el municipio
El cheque es revisado por la tesorera quien lo firma y remite al auxiliar de
caja para su entrega.
Actualizar estado de
cuenta.
Auxiliar contable, Coordinador de
aseguramiento/ Secretaría de
Hacienda, Secretaría de salud
7
Revisar orden de
pago
Tesorero/ Secretaría de Hacienda
9
Elaborar cheque.
Auxiliar de tesorería/ Secretaría de
Hacienda
10
Revisar y firmar
cheque.
Tesorero/ Secretaria de Hacienda
11
Entregar cheque.
13
14
15
16
Elaborar planilla de
giro.
Revisar y firmar
planilla de giro.
Remitir planilla de
giro al banco.
Entregar
comprobante de
consignación.
Generar reporte de
pago.
El Jefe de presupuesto recibe las autorizaciones de pago firmadas. Estas son
clasificadas por la auxiliar para establecer a que disponibilidades
presupuestales y/o rubros a los que pertenecen.
Verifica la información de la conformidad del giro presupuestal, es decir, si
existen los recursos para realizar el pago y estos están respaldados por el
registro presupuestal correspondiente.
Auxiliar de presupuesto/ Secretaría
de Hacienda.
6
12
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Secretaria tesorería/
Secretaría de Hacienda
Auxiliar de tesorería/ Secretaria de
Hacienda
Tesorera, Mensajero/ Secretaría de
Hacienda
Mensajero/ Secretaría de Hacienda
Entrega el cheque cuando la persona asignada por la ARS efectúa el cobro
Elabora la planilla de giro para el banco respaldada por las diferentes órdenes
de pago que la conforman y lo entrega a la tesorera para su revisión y firma.
La tesorera revisa y firma la planilla de giro y la entrega al mensajero para
que la lleve a las instituciones financieras donde se tienen las cuentas.
La planilla de giro firmada y debidamente soportada se remite al banco para
que se realice la consignación respectiva.
Mensajero/ Secretaría de Hacienda
Entrega a la ARS el comprobante de consignación respectivo.
Secretario de Salud/ Secretaría de
salud
Cuando sea solicitado, el Secretario de Salud elabora el informe de pago
realizado a las ARS para lo cual solicita a la Secretaría de Hacienda los
comprobantes de pago realizados.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.3.6 L i q u i d a c i ó n d e c o n t r a t o s
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Garantizar que el contrato culmine a satisfacción para ambas partes de conformidad con la normatividad vigente y al
Objetivo:
cumplimiento de las cláusulas contractuales especialmente el porcentaje de inversión en el programa de promoción y
prevención.
Dependencias y cargos que Secretaría de Salud, Secretaría de Hacienda
intervienen
Director Local, asistente de presupuesto.
Inconsistencias en los informes de interventoría.
Riesgos
Inconsistencias en la información financiera que posee la Secretaría de Hacienda y la que posee la Secretaría de
Salud con respecto a la ejecución de los contratos con las ARS
Medidas
y
políticas
de Verificar en forma manual las liquidaciones para giros.
autocontrol
Efectuar cruces de información entre la Dirección Local y la Secretaría de Hacienda (presupuesto y contabilidad)
Cuadros financieros para contratación y giros a la ARS.
Acta de liquidación.
Base documental y de soporte
Informes de interventoría de Novedades.
Informe de interventoría de P y P.
N
N oo
1
2
3
4
5
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Recibir última cuenta
de cobro.
Verificar contra
consolidado de
interventoría de
novedades.
Verificar contra
consolidado de
interventoría de P y P.
Solicitar a Hacienda el
estado de las cuentas
Entregar estado de
cuentas solicitado
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Hacienda/
Secretaría de Hacienda
6
Verificar estado de
cuenta.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
7
Elaborar acta de
liquidación.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
8
Concertar contenido
del acta de liquidación
9
Firmar acta de
liquidación.
10
Legalizar en oficina
jurídica y remitir a
financiera
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
11
Determinar saldo
Auxiliar de presupuesto/
Secretaría de Salud
12
13
14
15
16
Dirigir a desembolso
Secretario de Salud,
Representante ARS/
Secretaría de salud, ARS
Alcalde, Representante
ARS/ Alcaldía ARS
Auxiliar de presupuesto/
Secretaría de Salud
Establecer excedente
para liberar recursos o
eliminar reservas
Auxiliar de presupuesto/
Secretaría de Salud
Elaborar cuenta de
cobro
Elaborar proyecto
para liberar recursos
Incorporar mediante
Auxiliar de Tesorería/
Secretaría de Hacienda
Secretario de Hacienda/
Secretaría de Hacienda
Auxiliar de presupuesto/
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Recibe y verifica la última cuenta de cobro presentada por la ARS.
Verifica la última cuenta de cobro contra el informe consolidado de interventoría de
novedades. ( Ver interventoría de novedades)
El Secretario de Salud verifica la última cuenta de cobro contra el informe consolidado
de interventoría de P y P, observando el cumplimiento de la inversión del 10% de las
UPC-S en actividades de promoción y prevención.
Solicita a Hacienda el estado de cuenta de cada contrato para compararlo con la
información financiera que tiene la Secretaría de Salud.
Envía al secretario de salud la información solicitada
Cruza la información del estado de cuenta del contrato entregada por contabilidad, ( el
cual es solicitado con anterioridad) con la información financiera disponible en el
archivo de la Secretaría de Salud, realizando los ajustes a los que haya lugar.
Elabora el documento de acta de liquidación el cual se complementa con la información
financiera generada en el periodo. De igual manera se cita a al ARS para concertar el
contenido final del acta de liquidación del contrato.
Cita al representante de la ARS para concertar el contenido del acta de liquidación
realizándose los ajustes a los que haya lugar.
El alcalde y el representante de la ARS firman el acta de liquidación del contrato una
vez las dos partes estén de acuerdo con el documento final.
Legaliza el acta de liquidación del contrato en oficina jurídica del municipio y remite
copia a la Secretaría de Hacienda (oficina de presupuesto) y autorización y/o orden de
pago, para que se efectúen las actividades financieras correspondientes de acuerdo a la
ejecución de los recursos disponibles y cumplimiento de las cláusulas contractuales.
Determina el saldo del contrato y establece:
Pasar a la actividad 11 si el saldo es a favor de la ARS
Pasar a al actividad 12 si el saldo es a favor del municipio o existen recursos sin ejecutar
Registra el saldo a pagar a la ARS y continúa con el subproceso realizar desembolso.
Establece el excedente de recursos y si estos se pueden liberar o las reservas tienen que
ser eliminadas, de igual manera se elabora memorando y se remite al área apropiada
(tesorería o cartera), para que se realice la correspondiente cuenta de cobro a la ARS
que adeude (actividad 13) y determina:
Pasar a la actividad 14 si los recursos son de la vigencia.
Pasar a la actividad 16 si los recursos no son de la vigencia.
Elabora la cuenta de cobro a las ARS por el monto que estas le adeuden y las remiten a
las mismas.
Se elabora y presenta un proyecto al Concejo Municipal, donde se estudia el caso y
establece cómo se pueden incorporar los recursos.
De acuerdo con la decisión tomada por el Concejo el auxiliar de presupuesto incorpora
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
adición o sustitución
17
Eliminar reservas.
18
Elaborar informe.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretaría de Salud
Auxiliar de presupuesto/
Secretaría de Salud
los recursos mediante adición o sustitución.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Elabora el informe de liquidación de los contratos para lo cual solicita la información
generada por la Secretaría de Hacienda. El informe una vez elaborado se remite a las
instituciones solicitantes y se archiva copia del mismo para su seguimiento posterior.
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
En el caso de que los recursos no pertenezcan a la vigencia se eliminan las reservas.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.4 I n d i c a d o r e s d e s e g u i m i e n t o y control del proceso de financiero
6.4.1
Indicadores de productividad
Este tipo de indicadores identifica el uso de los recursos de acuerdo a las unidades de salida que tiene el
proceso:
† Uso del recurso por subproceso
Es el resultado de dividir el total de unidades de salida de cada subproceso por el total de horas de
aplicación de cada uno de los recursos.
Uso del recurso i subproceso de presupuestación de recursos
=
Número de sesiones para aprobación del presupuesto
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de recepción de ingresos
=
Número de veces en que se recibieron ingresos
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de autorización primer desembolso
=
Total de primeros desembolsos autorizados
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de autorización desembolsos bimestrales =
Total de desembolsos bimestrales autorizados
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de realización de desembolsos
=
Total de desembolsos realizados
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de liquidación de contratos
=
Total de contratos liquidados
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura.
6.4.2
Indicadores de oportunidad
† Oportunidad en el pago a las ARS
Mide la relación en términos de tiempo entre la fecha en que la ARS radica la cuenta de cobro y la fecha
en que efectivamente se realiza el pago. Se toma como tiempo máximo de comparación 60 días
establecidos por ley.
Oportunidad en el pago a la ARS = Fecha de pago – Fecha de radicación de la cuenta de cobro
† Oportunidad en la liquidación de contratos
Mide la relación en términos de tiempo entre la fecha en que finalizó el contrato y la fecha en que
realmente se realiza la liquidación. Se toma como tiempo máximo de comparación los 90 días establecidos
por ley.
Oportunidad en la liquidación del contrato = Fecha de liquidación – Fecha de terminación del contrato
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
6.4.3
Costo unitario
Es el resultado de dividir el costo total del proceso o del subproceso por la cantidad de unidades de salida
producidas en los mismos.
Costo unitario subproceso de presupuestación de
recursos
=
Costo total subproceso de presupuestación de recursos
Número de sesiones para aprobación del presupuesto
Costo unitario subproceso de recepción de ingresos
=
Costo total subproceso de recepción de ingresos
Número de veces que se recibieron ingresos
Costo unitario subproceso de autorización primer
desembolso
=
Costo total subproceso de autorización del primer desembolso
Número de primeros desembolsos autorizados
Costo unitario subproceso de autorización desembolsos
Costo total subproceso de autorización de desembolsos bimestrales
=
bimestrales
Número de desembolsos bimestrales autorizados
Costo unitario subproceso de realización de desembolsos =
Costo unitario subproceso de liquidación de contratos
=
Costo total subproceso realizar desembolsos bimestrales
Número de desembolsos realizados
Costo total subproceso de liquidación de contratos
Número de contratos liquidados
6.5 P e r f i l e s p o r c o m p e t e n c i a s p a r a e l p r o c e s o f i n a n c i e r o
6.5.1 P e r f i l d e l p r o f e s i o n a l d e l p r o c e s o f i n a n c i e r o
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
((¿¿Q
Quuéé ddeebbee hhaacceerr??))
• Elaborar presupuesto
anual para salud del
municipio
• Concertar y presentar
presupuesto para
aprobación
• Autorizar pagos para
garantizar el
desembolso tendiente
a realizar cargos
efectivos para la ARS.
• Liquidar contratos
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ?? ))
• Conocimiento matemáticos, manejos de flujos de
caja, contabilidad
• Manejo de hojas de cálculo
• Conocimiento legal y del sistema de salud.
• Conocimientos para realizar ajustes presupuestales
• Técnicas de negociación
• Conocimiento en elaboración y evaluación de
proyectos.
• Conocimiento de normas vigentes y procedimientos
de liquidación de un contrato.
C
C oo m
m pp ee tt ee nn cc ii aa ss
bb áá ss ii cc aa ss
• Conocimientos
técnicos y
prácticos: Posee el
conocimiento
técnico y práctico y
las habilidades
necesarias para
realizar el trabajo
con gran
perfección.
Producto
Producto final
final Variables
Variables de
de desempeño
desempeño
• Desembolsos
autorizados.
• # de día transcurridos
entre la recepción de las
novedades y la
autorización para los
pagos.
• # de contratos
liquidados dentro de los
tres meses siguientes a la
finalización del contrato
• # Total de contratos a
liquidar
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7
INTERVENTORÍA
7.1 D e f i n i c i ó n
El proceso de interventoría hace referencia a los aspectos atinentes a las funciones de inspección, vigilancia
y control del régimen subsidiado competencia tanto de los departamentos como de los municipios. El
término vigilancia se entiende como el conjunto de acciones encaminadas a velar por el adecuado
desarrollo del sistema, en especial aquellas que garanticen y velen por la organización, los recursos
asignados los servicios de salud óptimos y eficaces; el término inspección entendido como el conjunto de
actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del desarrollo del sistema que
sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera, y el término
control, entendido como la competencia encaminada a instruir, asesorar, prevenir y corregir u ordenar los
correctivos necesarios para subsanar una situación.
El nivel departamental en materia de régimen subsidiado y respecto de los municipios certificados como
descentralizados debe vigilar la adecuada implementación del régimen subsidiado, realizando seguimiento a
los concursos, la inscripción de ARS, la selección y afiliación a las ARS de los beneficiarios de subsidios, la
correspondencia entre el POS-S y el contratado, así como su cumplimiento, la prestación de los servicios
no cubiertos en el POS-S con cargo a los recursos de oferta y el diseño de mecanismos que permitan
verificar los deberes de los usuarios.
Respecto de los municipios no certificados, como descentralizados, debe vigilar la adecuada
implementación del régimen subsidiado mediante la realización de procesos transparentes, verificar el
proceso de selección de beneficiarios de los subsidios, la supervisión de la no violación del principio de la
libre escogencia, la correspondencia entre el plan de beneficios contratado y el legalmente establecido y su
cumplimiento. La prestación de servicios no cubiertos en el POS-S y el diseño de mecanismos que
permitan verificar los deberes de los usuarios. Se debe comprobar en las instituciones hospitalarias que con
cargo a los recursos de oferta se presten los servicios de salud no cubiertos por el POS-S a los afiliados. En
materia de control de gestión de recursos financieros debe supervisar el recaudo de las rentas seccionales
con destinación específica para salud, velar por el eficiente y oportuno pago de los compromisos
adquiridos con las IPS.
La realización de la interventoría de los contratos tiene dos estrategias: interna o externa. La interna es la
que se realiza de manera directa con funcionarios de la entidad contratante y la externa a través de la
personas naturales o jurídicas. En este último caso debe celebrarse un contrato y por lo tanto implica,
dependiendo del monto del mismo, procesos licitatorios y de selección de contratistas. Además, implica
para la entidad territorial un proceso de interventoría a dicho contrato.
En el régimen subsidiado pueden identificarse varios momentos (subprocesos) de la interventoría, que
tienen estricta relación con los acuerdos contractuales, a saber:
La interventoría inicial de los contratos, relacionada con las funciones de requerimiento y verificación de
requisitos para la contratación tales como: los contratos de prestación de servicios con la RED, entrega de
la Póliza de Alto costo de la población afiliada y la Póliza de garantía, el estado de cartera con las IPS
públicas, El Plan de prevención y promoción.
La interventoría de promoción y prevención, consistente en la solicitud, recepción y verificación del informe
cuatrimestral de actividades de promoción y prevención realizado por las administradoras del régimen y su
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
constatación respecto al plan aprobado al inicio de la contratación. Así mismo, la verificación del
cumplimiento de inversión en estos servicios del 10% de la UPC-S.
La interventoría de novedades hace referencia a la solicitud, recepción y verificación bimensual del reporte
de novedades generados por las ARS respecto a los afiliados carnetizados, fallecidos, nacimientos, traslados
de régimen, traslados de ARS o traslados de municipios. Este se constituye en un requisito para los
desembolsos bimestrales.
La interventoría de seguimiento: En este subproceso se incluye la denominada en algunos territorios como
“interventoría en salud” y que se refiere al seguimiento de la prestación de servicios contenidos en el POSS, la contratación obligatoria del 40% de la UPC-S con la red pública y le denominada “interventoría
financiera” la cual hace referencia al seguimiento del margen de solvencia, a los pagos oportunos a las
redes de servicios y desde los departamentos, el seguimiento de los desembolsos bimestrales por parte de
los municipios a las ARS.
7.2 M a r c o r e g u l a t o r i o
N
N oo rr m
m aa
Decreto 1895 de
1994, Art. 26
Acuerdo 77 de
1997, Art. 35,
36, 38
Circular 04-56
de 1998
Circular 018–
074 de 1998
II m
m pp ll ii cc aa cc ii óó nn ee nn ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Establece que en todos los contratos se instaure un sistema de interventoría médica el cual debe ser provisto por las direcciones
seccionales distritales o municipales de salud en caso de que los Municipios no pudieran hacerlo. Además, determina realizar los
pagos bimestrales, previa presentación de cuenta de cobro e informe bimensual en donde se detalle el nombre de los beneficiarios,
clase y cantidad de acciones de salud realizadas, relación de quejas de los usuarios, evaluación y sugerencias del órgano de control
interno y del auditor médico designado para el efecto.
Determina como obligación de las entidades territoriales el supervisar el cabal cumplimiento de las obligaciones a cargo de las
ARS. Para su cumplimiento se deberá establecer una interventoría externa o interna y remitir el informe de interventoría a los
Departamentos cuando sea procedente y a la Superintendencia Nacional de Salud. También establece una verificación de la
ejecución del contrato una vez finalizado el período, por parte de las entidades territoriales, teniendo en cuenta el número real de
carnetizados y el valor de la UPC. Como mecanismo para el seguimiento define el reporte bimestral de novedades a las Direcciones
Distritales, Locales o Seccionales de Salud, donde conste el comportamiento de los afiliados a la respectiva Administradora, en
virtud de los contratos suscritos con las entidades territoriales.
Se especifican los datos que deben ser reportados en las novedades como son el nombre y la identificación de los afiliados que: se
trasladaron al régimen contributivo, de los afiliados fallecidos, hijos recién nacidos de los afiliados y de los afiliados que se
trasladan de municipio.
Además, se determina que el pago a las ARS se hará de conformidad con la información del reporte de novedades y que el
reconocimiento de la UPC-S adicional por los nacimientos debe soportarse con el registro civil. Corresponde al Ministerio de
Salud definir el formato único para el reporte de novedades, el cual deberá adoptar las ARS.
Preceptuó como obligaciones especiales del departamento, el realizar el seguimiento de los contratos con las ARS para garantizar
su cumplimiento de acuerdo con los procedimientos establecidos por la Superintendencia; supervisar el cabal cumplimiento de las
obligaciones contractuales de la ARS y realizar su interventoría según lo estipulado en el artículo 38 del Acuerdo 77. Debe
reportar a la Superintendencia Nacional de Salud por lo menos cada seis meses. Además, deberá verificar su ejecución una vez
finalizado el período de contratación.
Establece que todos los contratos donde se comprometan recursos públicos deben ser objeto de una interventoría por parte de las
entidades territoriales contratantes. Dicha interventoría debe realizarse sobre el cumplimiento del objeto del contrato y las
obligaciones de las partes. Se clarificaron los aspectos que deberían ser tenidos en cuenta para una correcta interventoría así:
Garantía de acceso a los servicios antes de la carnetización. Verificar si los afiliados podían acceder a los servicios antes de la entrega
del carné. Para ello se debería comprobar si las instituciones prestadoras de servicios de salud tenían los listados de afiliados
suministrados por las ARS en los cinco primeros días de iniciado el período.
Carnetización entendida como el mecanismo que tienen los usuarios para acceder a los servicios y la identificación como afiliados.
Los carnés deben ser entregados en los primeros 30 días de ejecución del contrato y una vez vencido este plazo sólo se
reconocerán UPC-S a partir de la entrega del carné. Para verificar este punto las ARS deben hacer entrega a las entidades
territoriales del primer informe de carnetización a más tardar 45 días después de haberse iniciado el período de contratación.
Red prestadora de servicios. Las ARS deben contratar una red prestadora de servicios para garantizar la prestación de servicios
contenidos en el POS-S. Esta red debe estar debidamente registrada indicando los niveles de complejidad suficientes, capacidades,
condiciones de acceso favorable. Para tal efecto se deberá remitir por parte de las ARS los contratos suscritos con cada institución
a la entidad territorial.
Sistema de referencia y contrarreferencia. Las ARS deben tener diseñado y operando un sistema de referencia y contrarreferencia
para la prestación de servicios en todos los niveles de complejidad, el cual debe considerar los siguientes aspectos: 1) referencia a
las instituciones del municipio según el nivel de atención que requieran los pacientes. 2) Referencia a las IPS públicas o privadas
para los eventos no garantizados en el POS-S. 3) Referencia a otros Municipios cuando los eventos no puedan ser atendidos en el
lugar de residencia. Las ARS deben garantizar los medios necesarios y oportunos para el transporte de pacientes.
Sistema de atención e información al usuario que permita la atención de quejas y reclamos en los Municipios donde residan los
usuarios.
Póliza de alto costo. Se debe verificar que las pólizas de reaseguros de alto costo, sean globales o no, especifiquen el número de
afiliados asegurados por cada Municipio y el tiempo de aseguramiento.
Medición de satisfacción a l usuario.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
N
N oo rr m
m aa
II m
m pp ll ii cc aa cc ii óó nn ee nn ee ll pp rr oo cc ee ss oo ..
Pagos de las entidades territoriales a las ARS.
Pagos de las ARS a las IPS. Que estos se realicen en los plazos establecidos en los contratos según la modalidad, las fechas y formas
de facturación.
Verificación de gastos mínimos en promoción y prevención.
7.3 L í n e a b a s e d e l p r o c e s o d e i n t e r v e n t o r í a
La línea base del proceso de Interventoría se construyó a partir de los subprocesos que se observan el
diagrama 6.
Diagrama 6. Línea base del proceso de Interventoría
Proveedores
•ARS
ARS
Inputs
•Póliza de garantía
•Póliza de reaseguro
•Red de servicios
•Plan anual de
actividades PyP
•Informe de novedades
•Informe de financiero
•Reporte trimestral de
actividades de PyP
Póliza de reaseguro
Póliza de garantía
Requisitos
Red de servicion Interventoría verificados
inicial
de contratos
Plan anual d
e actividades de P y P
Novedades
reportadas
en el periodo
Informe financiero
otros informes de
seguimiento
Autorizar
primer
desembolsos
Plan de P y P
Interventoría de aprobado
PyP
Interventoría de
novedades Novedades
avaladas
Interventoría de
seguimiento
Clientes
•Instituciones de
vigilancia y control
•ARS
Output
•Informes de
interventoría
•Compromisos de
mejoramiento y
ajuste.
Consolidado de auditoria
de P y P
Autorizar
desembolsos
bimensuales
Liquidación de
contratos
Consolidado de auditoria
Novedades
Consolidado auditoria
de seguimiento
Compromisos de
ajuste
ARS
L a i n t e r v e n t o r í a i n i c i a l d e c o n t r a t o s : Corresponde básicamente a una verificación de los requisitos
necesarios para realizar el perfeccionamiento del contrato.
I n t e r v e n t o r í a d e n o v e d a d e s : Este subproceso alimenta al proceso de autorización de desembolsos y
consiste en la verificación de las novedades reportadas por la ARS.
I n t e r v e n t o r í a d e p r o m o c i ó n y p r e v e n c i ó n : Consiste en la revisión y verificación de los informes de
actividades de promoción y prevención efectuados por las ARS que son presentados trimestralmente.
I n t e r v e n t o r í a d e s e g u i m i e n t o : Este subproceso se plantea como una verificación periódica de los requisitos
exigidos a iniciar la contratación de la ARS como es vigencia de los contratos con las IPS, pólizas, entre
otros.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7.3.1 I n t e r v e n t o r í a i n i c i a l d e c o n t r a t o s
Objetivo:
Dependencias y
cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas
de autocontrol
Base documental y de
soporte
N
N oo
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn D
D ee ll PP rr oo cc ee ss oo
Verificar el cumplimiento y calidad inicial de los requisitos contractuales presentados por las ARS.
Secretaría de Salud.
Secretario de Salud.
No contar con el personal capacitado para realizar la supervisión
Que los datos que se reciben estén incorrectos y no se verifiquen
Que no se confronten los datos presentados con verificaciones permanentes.
Que no se tomen las medidas pertinentes para aplicar correctivos a situaciones inconsistentes.
Cumplir con la normatividad legal que rige la supervisión de contratos.
Red de servicios.
Póliza de garantía.
Póliza de reaseguro.
Informe interventoría.
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
1
Recibir y revisar red de
servicios y pólizas
presentadas por la ARS.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
2
Confrontar
documentación contra
lineamientos del
contrato.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
3
Realizar verificación de
campo
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
4
Generar reporte y
remitir copia a ARS
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Recibe de la ARS la red de servicios y las pólizas las cuales deben ser presentadas máximo
cinco días después de dar por iniciado el contrato. De igual manera se verifica la vigencia
de la autorización emitida por la Supersalud a la ARS y paz y salvo en los pagos a las IPS
del periodo de contratación anterior.
Confrontan la documentación presentada por la ARS contra los lineamientos del contrato
(en especial la cláusula sexta) verificando su veracidad y calidad y determinando:
Pasar a la actividad 3 si es necesario realizar verificación en campo.
Pasar a la actividad 4 si no es necesario realizar verificación en campo
Prepara y realiza el operativo de campo en las IPS que conforman la red de servicios
presentada por la ARS verificando que efectivamente las IPS contratadas cumplen con las
exigencias de calidad, que posea autorización vigente, licencia de funcionamiento, licencia
sanitaria entre otras y que los servicios contratados son los presentados por la ARS (pasa a
la actividad 4).
Elabora el informe de interventoría inicial de contratos y los remiten a la ARS para que
realicen los ajustes a los que haya lugar. El informe de interventoría inicial de contratos
alimenta el subproceso de determinar primer desembolso, pues no se autoriza el primer
desembolso hasta que la ARS cumpla a cabalidad con los requisitos verificados en esta
interventoría (ver proceso financiero)
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7.3.2 I n t e r v e n t o r í a d e n o v e d a d e s
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Mantener información actualizada de los afiliados de cada ARS, llevar el control de las diferentes novedades presentadas
por las ARS y servir de base para la autorización de desembolsos.
Secretaría de Salud.
Secretario de Salud, Coordinador de Aseguramiento.
Que la información presentada por las ARS sea inconsistente o no veraz
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen:
Riesgos:
Medidas y políticas de
Verificar que los informes se presenten debidamente diligenciados y que los soportes no presenten inconsistencias
autocontrol:
Informe de novedades presentado por la ARS.
Base documental y de
Informe de interventoría de novedades.
soporte
Formatos únicos de novedades diligenciados.
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
1
Recibir informe de
novedades y verificar
soportes.
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
2
Informar a ARS para
corrección.
3
Recibir y validar correcciones
4
Avalar novedades.
5
Cruzar contra novedades
reportadas por otras ARS.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
6
Elaborar listados de afiliados
no encontrados por la ARS.
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
7
Establecer compromisos con
las ARS.
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
8
Elaborar informe de
interventoría y archivar
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Recibe de las ARS los paquetes de novedades con sus respectivos disquetes, y los
radica en el libro de control, verificando los soportes presentados y determina:
a)
Pasar actividad 2 si se presenta alguna inconsistencia en las novedades
presentadas por la ARS
b)
Pasar a la actividad 4 si no se presenta ninguna inconsistencia.
Elabora y remite oficio, donde informa de las novedades inconsistentes para que la
ARS haga las correcciones del caso.
Recibe de las correcciones presentadas por la ARS y las valida (pasa a actividad 5)
Las novedades que no presenten inconsistencia se avalan, actualizando la información
de la base de datos de afiliados
Realiza el cruce de información de las novedades presentadas por las diferentes ARS
con el fin de detectar duplicidades.
Elabora un listado de los afiliados no carnetizados y que no han sido encontrados con
el fin de permitir la utilización de estos cupos para lo cual se publica un edicto de
eliminación de la base de afiliados. (ver proceso de selección y priorización de
beneficiarios)
Establece los compromisos necesarios para mejorar el proceso de manejo de
novedades y las comunica a la ARS. Esta actividad se puede realizar a través de vía
telefónica, de manera escrita o citando a las ARS.
Elabora informe de la interventoría realizada, el cual es insumo para el subproceso de
determinación y autorización de desembolsos bimestrales (ver descripción del
subproceso), cuando es solicitado lo remite a las instituciones interesadas, de igual
manera archiva copia para su control y seguimiento posterior.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7.3.3 I n t e r v e n t o r í a d e P y P
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
Medidas y políticas
autocontrol
Base documental y
soporte
de
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Realizar el seguimiento a las actividades de promoción y prevención realizadas por las ARS frente a las planeadas,
verificando el cumplimiento del porcentaje de inversión en este tipo de actividades.
Secretaría de Salud.
Coordinador de Aseguramiento, Secretario de Salud (Interventor).
La información presentada por las ARS puede ser inconsistente o carecer de veracidad.
Realizar las verificaciones en campo que permitan determinar que las actividades de P y P realmente se estén realizando.
Que no se tomen las medidas pertinentes para aplicar correctivos a situaciones encontradas.
Verificar que tanto el plan como los informes de P y P se encuentren debidamente diligenciados
de Plan anual de actividades P y P presentada por la ARS.
Formato único de ejecución de actividades P y P (informe trimestral de actividades)
1
Definir actividades
prioritarias de P y P.
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
2
Recibir y estudiar
plan anual.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Remitir ARS para su
corrección.
Recibir y estudiar
plan corregido.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
5
Aprobar plan.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
6
Recibir y revisar
reporte trimestral de
actividades P y P.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
7
Efectuar visita de
campo.
8
Realizar acta de
visita.
9
Confrontar
cobertura alcanzada
contra planeada.
N
N oo
3
4
10
11
12
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
Establecer
comunicación con
ARS para ajustes.
Realizar informe de
interventoría para el
periodo.
Elaborar informe
anual.
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
Coordinador de
aseguramiento/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Define las actividades de P y P que además de las definidas por ley sean prioritarias para el
municipio, realizando el requerimiento correspondiente a las ARS
Recibe el plan anual de actividades de P y P presentados por la ARS y determina:
a)
Pasar a la actividad 2 si el plan presentado por la ARS no cumple con los requisitos de ley
y/o las actividades definidas como propias para el territorio.
b)
Pasar a la actividad 4 si el plan presentado por la ARS cumple con los requisitos de ley y/o
las actividades definidas como propias para el territorio..
Devuelve a la ARS el plan anual de actividades P y P para su corrección.
La ARS envía el plan corregido, el cual es verificado y validado por el Secretario de Salud frente
al diagnostico epidemiológico.
Aprueba el plan de actividades de promoción y prevención presentado por la ARS y archiva en
copia para su seguimiento y control.
Trimestralmente las ARS envían el informe de actividades de P y P el cual es verificado por el
Secretario de Salud o el funcionario encargado y se determina:
Pasar a la actividad 6 si existe duda en la información presentada por la ARS
Pasar a la actividad 8 si no existen dudas.
Realiza el operativo de campo en la(s) IPS de la red de servicios de la ARS con el fin de
confirmar la información presentada por la misma.
Una vez se realiza la verificación de campo el coordinador de aseguramiento elabora el acta de
visita y la hace firmar. (Pasar a actividad 8)
Consolida la información de los informes recibidos determinando así la cobertura alcanzada hasta
el momento, la cual es confrontada contra el plan aprobado y se determina:
a)
Pasar a la actividad 10 si la cobertura alcanzada no es la esperada.
b)
Pasar a la actividad 11 si la cobertura es adecuada.
Comunica a la ARS la situación para que se realicen los ajustes necesarios en la cobertura del
plan de P y P. Esta actividad se puede realizar por vía telefónica a través de una solicitud escrita
o por citación.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Elabora el informe de la interventoría de P y P realizada en el periodo y la archivan para su
seguimiento.
Secretario de Salud/
Secretaría de Salud
Elabora el informe anual de interventoría de P y P el cual es utilizado para la liquidación de
contratos (ver proceso financiero), de igual manera se elaboran y remiten copias del mismo a la
ARS y a las instituciones solicitantes, así como una copia para el archivo de la entidad.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7.3.4 I n t e r v e n t o r í a d e s e g u i m i e n t o
Objetivo:
Dependencias y cargos que
intervienen
Riesgos
FF uu nn dd aa m
m ee nn tt aa cc ii óó nn dd ee ll SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Realizar el seguimiento de los contratos con las ARS.
Secretaría de Salud, Interventoría
Secretario de salud
La información presentada por las ARS puede ser inconsistente o carecer de veracidad.
Que no se tomen las medidas pertinentes para aplicar correctivos a situaciones encontradas.
Medidas y políticas de
autocontrol
Verificar la veracidad de la información.
Base documental y de
soporte
Informe trimestral de gestión financiera.
Sistema de referencia y contrarreferencia documentado
Acta de Interventoría
Plan de compromisos
N
N oo
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd
1
Planear seguimiento
2
Solicitar a la ARS
informe trimestral de
gestión financiera
FF uu nn cc ii oo nn aa rr ii oo //
D
D ee pp ee nn dd ee nn cc ii aa
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
D
D ee ss cc rr ii pp cc ii óó nn
Establece el plan de seguimiento a los contratos con las ARS
Solicita a la ARS la presentación del informe de gestión financiera del periodo
3
Revisar informe de
gestión financiera
presentado por la ARS
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
4
Verificar capacidad de
prestación de servicios.
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
5
Establecer plan de
compromisos con la
ARS
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
6
Verificar estado de
compromisos
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
Iniciar proceso
sancionatorio
Realizar informe
consolidado de
auditoria
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
Revisa el informe de gestión y verifica:
Vigencia de la póliza de reaseguro la cual debe amparar a todos y a cada uno de los
afiliados durante todo el periodo contratado.
Existencia de cuenta independiente para el manejo de los recursos del régimen subsidiado.
Utilización del 85% de la UPC-S en prestación de servicios de salud, incluyendo promoción
y prevención.
Cumplimiento del 40% de la UPC-S efectivamente destinada para la prestación de servicios
de salud con las IPS contratadas
Utilización adecuada de las provisiones que por ley debe tener la ARS ( estados financieros)
Ejecución del contrato; total e ingresos del periodo, total de gastos en prestación de
servicios de salud y total de gastos de promoción y prevención.
Realiza al menos una vez durante el periodo de contratación una visita de campo donde se
verifica:
Vigencia, organización, funcionamiento, suficiencia y disponibilidad de la red prestadoras de
la ARS.
Organización y funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia.
Organización y funcionamiento del sistema obligatorio de garantía de la calidad.
Existencia de mecanismos para cobro de copagos que deben realizarse de acuerdo a la
norma.
Conformación y funcionamiento del comité técnico científico.
Oportunidad en la prestación de servicios de salud.
Planes de mejoramiento diseñados por cada ARS
Organización y funcionamiento del sistema de información al usuario
De acuerdo con los resultados de la auditoria concerta con al ARS un plan de compromisos
que debe incluir el tipo de acciones y cronograma de ejecución a realizar para corregir los
problemas detectados (desudas mayores a 30 días, disminución de glosas, entre otros)
Verifica el cumplimento de los compromisos por parte de las ARS y establece:
Pasar a la actividad 8 si existe incumplimiento reiterativo de los compromisos.
Pasar directamente a la actividad 9 en caso contrario.
Establece el grado de incumplimiento de los compromisos efectuados por la ARS y decide
el tipo de sanción aplacable de acuerdo a la normatividad vigente.
Secretario de Salud/
Secretaria de Salud
Realiza un informe consolidado de la interventoría de seguimiento donde también incluyen
los resultados consolidados de las demás interventorías.
7
8
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
7.4 I n d i c a d o r e s d e s e g u i m i e n t o y c o n t r o l d e l p r o c e s o d e a u d i t o r í a
7.4.1
Indicadores de productividad
Este tipo de indicadores identifica el uso de los recursos de acuerdo a las unidades de salida que tiene el
proceso:
† Uso del recurso por subproceso
Es el resultado de dividir el total de unidades de salida de cada subproceso por el total de horas de
utilización de cada uno de los recursos.
Uso del recurso i subproceso de auditoría inicial de contratos
=
Número de informes de auditoría inicial de contratos
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de auditoría de novedades
=
Número de informes de auditoría de novedades
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de auditoría de P y P
=
Número de informes de auditoría inicial de P y P
Horas de recurso i
Uso del recurso i subproceso de auditoría de seguimiento
=
Número de informes de auditoría de seguimiento
Horas de recurso i
Donde i = Recurso humano, recurso tecnológico, inventario, infraestructura.
7.4.2
Indicadores de eficacia
† Oportunidad en la auditoria inicial de contratos.
Es el resultado de comparar el tiempo transcurrido desde que la ARS presenta la red de servicios, las
pólizas de garantía y reaseguro, el plan de actividades de P y P hasta que el ente territorial autoriza el
primer desembolso.
Oportunidad
Auditoría
=
# de días desde que se reciben los documentos de la ARS hasta que se autoriza el primer desembolso
† Porcentaje de cumplimiento respecto al programa de auditoria de seguimiento
Mide el cumplimiento del programa de seguimiento definido en términos de acciones programadas y su
ejecución.
% de cumplimiento en la auditoria
=
Número de acciones de auditoría realizadas *100
Número de acciones de auditoría programadas
† Porcentaje de correctivos implantados
Mide la relación entre el número de informes de auditoria realizados y el número de ajustes o medidas
correctivas implantados a partir de dichas auditorias documentadas.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
% de correctivos implantados
7.4.3
=
Número de medidas correctivas implantadas * 100
Número de auditorias documentadas realizadas
Costo unitario
Es el resultado de dividir el costo total del proceso o del subproceso por la cantidad de unidades de salida
producidas en los mismos
Costo del subproceso de auditoría inicial de contratos
=
Costo total subproceso de auditoría inicial de contratos
Número de informes de auditoría inicial de contratos
Costo del subproceso de auditoría de novedades
=
Costo total subproceso de auditoría de novedades
Número de informes de auditoría de novedades
Costo del subproceso de auditoría de P y P
=
Costo total subproceso de auditoría de p y p
Número de informes de auditoría de p y p
Costo del subproceso de auditoría de seguimiento
=
Costo total subproceso de auditoría de seguimiento
Número de informes de auditoría de seguimiento
7.5 P e r f i l e s p o r c o m p e t e n c i a s p a r a e l p r o c e s o d e i n t e r v e n t o r í a
7.5.1 P e r f i l p a r a e l p r o f e s i o n a l d e l p r o c e s o d e i n t e r v e n t o r í a
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recibir y revisar red de servicios y pólizas
presentadas por las ARS
• Realizar verificación en campo de la red de
servicios contratadas para que cumplan con
las exigencias de calidad
• Establecer compromisos con las ARS para
mejorar el proceso de manejo de novedades
y las comunica a la ARS.
• Recibir y estudiar y aprobar el plan anual de
promoción y prevención
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
((¿¿Q
Quuéé ddeebbee ssaabbeerr??))
• Conocimiento en
conformación de
redes de servicios
• Normas de calidad y
requisitos mínimos de
calidad de IPS
• Conocimientos en
formulación de
proyectos y
programas en salud
Competencias
Competencias básicas
básicas
PPrroodduuccttoo ffiinnaall V
V aa rr ii aa bb ll ee ss dd ee dd ee ss ee m
m pp ee ññ oo
• Ética y valores: se
rige por un
conjunto eficaz y
apropiado de
valores y creencias
fundamentales tanto
en situaciones
favorables como
adversas
• Informes de
interventoría
• El * % de las redes de
servicios de las ARS
contratadas han sido
revisados y verificados.
• Donde * es un valor
establecido por el territorio
de acuerdo a sus
particularidades.
• # visitas de auditoria
realizadas
• # visitas programadas
• Efectuar visita de campo y confrontar
cobertura alcanzada contra planeada.
• Elaborar informe anual.
7.5.2 P e r f i l p a r a e l t é c n i c o d e l p r o c e s o d e i n t e r v e n t o r í a
A
A cc tt ii vv ii dd aa dd ee ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee hh aa cc ee rr ?? ))
• Recepcionar soportes de novedades.
• Informar a la ARS inconsistencias presentadas
para que se realicen las respectivas correcciones
• Cruzar contra novedades reportadas por otras
ARS para detectar duplicidades
• Elaborar listados de afiliados no encontrados
con el fin de permitir la utilización de estos
cupos.
C
C oo nn oo cc ii m
m ii ee nn tt oo ss
(( ¿¿ Q
Q uu éé dd ee bb ee ss aa bb ee rr ?? ))
• Manejo de registros y
papelería propia del
sistema
• Manejo de bases de
datos
• Digitación, reportes de
bases de datos
C
Coom
mppeetteenncciiaass bbáássiiccaass
PPrroodduuccttoo ffiinnaall
• Comunicación:
transmite y recibe
información clara, se
comunica activamente
con otros, respondiendo
efectivamente a la
interacción.
• Reportes de
novedades
avaladas
V
V aa rr ii aa bb ll ee ss dd ee
dd ee ss ee m
m pp ee ññ oo
• # de días que se
tarda en entregar
las inconsistencias
detectadas a la ARS
para su corrección.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
8
CONSIDERACIONES FINA LES PARA LA IMPLEMEN TACIÓN DEL
MANUAL PROUESTAS POR EL MUNICIPIO
8.1 F o c a l i z a c i ó n
8.1.1 G e s t i ó n d e l p r o c e s o
SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Planeación de la focalización
EE vv aa ll uu aa cc ii óó nn yy ss uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss
Utilizar el formato de registro de solicitudes de encuesta en las estimaciones de las
aplicaciones a realizar en el periodo
Contar con disponibilidad presupuestal para planear y ejecutar la focalización, lo cual
implicaría el desarrollo de un proyecto de acuerdo.
•
•
Selección
encuestadores
y
contratación
de
Atención de solicitudes de aplicación de
encuesta.
Aplicación de encuestas
•
Especificar con claridad las condiciones
de selección de los encuestadores, datos
personales completos y puntaje obtenido.
Establecer un sistema de certificación del nivel SISBEN con un tiempo mínimo de validez
Mantener actualizada la base de datos del SISBEN en el hospital publico.
Estudiar la posibilidad de tener dentro de la unidad de SISBEN un auxiliar que se
encargue de la supervisión y revisión de las encuestas
Solicitar el acompañamiento de la veeduría en la aplicación y corrección de encuestas
cuando sea necesario.
Generar archivos en formatos de fácil lectura (texto)
•
•
•
•
Sistematización y depuración de base de
datos
Auditar focalización
8.1.2 D e s a r r o l l o d e
•
•
Establecer el uso del acta de visita o de otro instrumento de registro de la información
obtenida en la verificación en campo.
c o m p e t e n c i a s d e l r e c u rs o h u m a n o
C
C aa rr gg oo
•
•
•
•
Profesional
Técnico
SS uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss pp aa rr aa pp ll aa nn ee ss dd ee cc aa pp aa cc ii tt aa cc ii óó nn yy ee nn tt rr ee nn aa m
m ii ee nn tt oo
Conocimientos de marco legal ley 100, acuerdo.77, y 138.
Técnicas para capacitación de encuestadores
Conocimiento y entrenamiento en manejo de bases de datos .
Entrenamiento en Digitación.
8.2 A f i l i a c i ó n y c o n t r a t a c i ó n
8.2.1 G e s t i ó n d e l p r o c e s o
SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Autorización de ARS
•
Preafiliación libre elección
•
8.2.2 D e s a r r o l l o d e
C
C aa rr gg oo
Profesional
Técnico
EE vv aa ll uu aa cc ii óó nn yy ss uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss
Establecer con las ARS solicitantes un procedimiento de entrega de la solicitud
donde se especifique los soportes y el orden en que se deben presentar
Estudiar la posibilidad de dar mayor participación a las ARS en le proceso teniendo
en cuenta la disponibilidad de tecnología y actualización de base de datos con las que
estas cuentan.
competencias del recurso humano
SS uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss pp aa rr aa pp ll aa nn ee ss dd ee cc aa pp aa cc ii tt aa cc ii óó nn yy ee nn tt rr ee nn aa m
m ii ee nn tt oo
Conocimiento y destrezas para manejo de estrategias de comunicación y
difusión de información
•
Entrenamiento en diseño y elaboración de actas y resoluciones.
•
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
8.3 M a n t e n i m i e n t o a l u s u a r i o
8.3.1 G e s t i ó n d e l p r o c e s o
SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Atención de quejas , reclamos y
otras solicitudes
Asesoría a asociación de usuarios
Seguimiento
usuarios
a
satisfacción
de
8.3.2 D e s a r r o l l o d e
EE vv aa ll uu aa cc ii óó nn yy ss uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss
•
Establecer un formato para la recepción y respuesta a las quejas y reclamos.
•
Establecer si este subproceso se va a realizar en el municipio y diseñar material de apoyo
para las capacitaciones.
•
Integrar a las ARS, IPS y Secretaría de Salud para la aplicación de los formatos de
encuesta establecidos y la atención a las sugerencias que se puedan obtener en el proceso.
competencias del recurso humano
C
C aa rr gg oo
SS uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss pp aa rr aa pp ll aa nn ee ss dd ee cc aa pp aa cc ii tt aa cc ii óó nn yy ee nn tt rr ee nn aa m
m ii ee nn tt oo
Conocimiento jurídico de manejo de derechos de petición y acciones de tutela.
Conocimiento y manejo de formatos del régimen subsidiado .
•
•
Profesional
Técnico
8.4 I n t e r v e n t o r í a
8.4.1 G e s t i ó n d e l p r o c e s o
SS uu bb pp rr oo cc ee ss oo
Auditoría de P y P
•
Auditoría de seguimiento
•
8.4.2 D e s a r r o l l o d e
EE vv aa ll uu aa cc ii óó nn yy ss uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss
c o m p e t e n c i a s d e l r e c u rs o h u m a n o
C
C aa rr gg oo
Profesional
Técnico
Establecer un programa de P y P acorde con las necesidades especificas determinadas por
el perfil epidemiológico del municipio.
Establecer al participación de la oficina de control interno dentro del desarrollo de este
proceso.
•
•
•
SS uu gg ee rr ee nn cc ii aa ss pp aa rr aa pp ll aa nn ee ss dd ee cc aa pp aa cc ii tt aa cc ii óó nn yy ee nn tt rr ee nn aa m
m ii ee nn tt oo
Conocimiento y manejo de bases de datos utilizadas para el área de salud
Conocimiento del funcionamiento del sistema general de seguridad social en salud , ley 100
Conocimiento y manejo de bases de datos utilizadas en salud.
Manual de Procesos de Gestión del
Régimen Subsidiado de Salud
Municipio Chinchiná
9
BIBLIOGRAFÍA
CÁRDENAS, Jorge. Gerencia del mejoramiento continuo en el sector público colombiano. Bogotá D.C.;
E.S.A.P., 1992.
CHARRY, Jorge A Hacia una nueva Cultura de Control en al Entidades del Estado. Bogotá D.C.;
E.S.A.P., 1994.
LONDOÑO, José Ignacio. Auditoría en salud, hacia el mejoramiento del Sistema de Seguridad Social en
Salud. Manizales: Ediciones Gestión 2000 S.A., 1997.
MARTÍN, William. Calidad en el servicio al cliente. México: Grupo Editorial Iberoamericana, 1994.
MOSQUERA, Alberto. Metodología aplicable para el levantamiento de manuales de procedimientos.
Santa Fe de Bogotá D.C.; Veeduría Distrital, 1997.
RODRÍGUEZ, Luis Alejandro. Auditoría en las empresas de servicios de salud. Tomo I Generalidades.
Cali: Universidad del Valle, 1998.
RUMMLER, Geary. Como mejorar el rendimiento en la empresa. Bilbao: Ediciones Deusto, 1996.
ZEITHAML, Valarie. Calidad total en la Gestión de servicios. Madrid: Ediciones Díaz de Santos S.A.,
1993.
i
ii
Ley 60 de 1993, artículo 2º. "El subsidio a la demanda es un recurso que se entrega directamente a los
beneficiarios para facilitar el acceso de la población pobre y vulnerable a servicios que son ofrecidos a través
de entidades públicas o privadas, con el fin de procurar mayor calidad y eficiencia para incrementar la
cobertura en los servicios prestados a estos grupos"
Vargas J.E., Sarmiento A.. Descentralización de los servicios de educación y salud en Colombia en
Coyuntura Social No. 16, mayo de 1997.