Cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón
Tema 1
Cáncer de pulmón
I
María Rosario García Campelo; Ovidio Fernández Calvo; Graciela Charlín Pato; Fernando Lamelo Alfonsín
¿D e
qué habl amos?
A nivel mundial el cáncer de pulmón es el más frecuente de todos los tumores y la principal causa de mortalidad por cáncer. La
envergadura del problema se refleja en cifras de incidencia y mortalidad: en el 2002 se diagnosticaron un total de 1,35 millones
de nuevos casos con una mortalidad cercana a 1,18 millones en todo el mundo (Parkin DM, 2002). El Carcinoma de Pulmón No
Microcítico (CPNM) supone el 80-85% de todas las neoplasias pulmonares, mientras que la variante Microcítica (CMP) supone
el 15-20% restante (Parkin DM, 1994).
La clasificación histopatológica más aceptada es la propuesta por la OMS (Brambilla E, 2001). En general, el cáncer de pulmón
se puede dividir en dos grandes grupos por sus características histológicas, curso clínico y tipo de tratamiento:
n El carcinoma de pulmón de células pequeñas o microcítico (CMP), que representa el 15-20% de los casos y
n El carcinoma de pulmón de células no pequeñas o no microcítico(CPNM), que corresponde al 80% restante. Este
último es un grupo heterogéneo que incluye:
n
Carcinoma epidermoide.
n
Adenocarcinoma.
n
Carcinoma de Células grandes.
E pidemiología
Tabaco. La etiología del cáncer de pulmón en los países occidentales es conocida y predecible. Entre el 80-90% de los casos
son atribuibles al consumo prolongado de tabaco. El riesgo de cáncer de pulmón incrementa con el número de cigarrillos
fumados, los años de tabaquismo, el inicio precoz en el hábito de fumar, el grado de inhalación, el contenido en nicotina, el
uso de cigarrillos sin filtro y la exposición pasiva, y desciende de forma proporcional al número de años desde el abandono del
hábito tabáquico (Bach PB, 2003). Mattson et al, calcularon que un varón de 35 años que fuma más de 25 cigarrillos al día tiene
un riesgo del 13% de morir por cáncer de pulmón antes de los 75 años y un 10% de posibilidades de morir por enfermedad
coronaria (Mattson ME, 1987).
Sexo. Existen distintos estudios que sugieren un mayor riesgo de cáncer de pulmón entre las mujeres comparado con hombres
con semejantes niveles de exposición al tabaco (Visbal AL, 2004).
Factores ocupacionales. La exposición a carcinógenos tales como el asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos policíclicos,
niquel, compuestos inorgánicos del arsénico se ha relacionado con el incremento del riesgo de padecer cáncer de pulmón
(Omenn GS, 1986).
Dieta. El papel de la dieta en el origen del cáncer de pulmón es controvertido y las recomendaciones de carácter preventivo
pueden sintetizarse en una hipótesis general como es el efecto protector de los vegetales y la fruta fresca. El método presumible de prevención de la carcinogénesis sería la presencia en la dieta de micronutrientes antioxidantes como los carotenos,
vitaminas C y E y selenio. Su acción sería destruir los radicales libres endógenos y exógenos producidos por el humo del tabaco
o por la polución (Agudo A, 1997).
Predisposición genética. Hasta la fecha, la agregación familiar del cáncer de pulmón sólo se ha descrito en casos anecdóticos. Sí se han descrito múltiples anomalías genéticas implicadas en la génesis y progresión del cáncer de pulmón que incluyen
la activación de oncogenes (Ras, EGFR...) o genes supresores tumorales (p53, retinoblastoma...) (Roth JA, 1995)
Fumadores pasivos. Existe evidencia epidemiológica de un aumento de riesgo de presentar cáncer de pulmón en los no
fumadores expuestos con regularidad al humo de tabaco ambiental. Aunque el exceso de riesgo asociado al tabaquismo
pasivo es bajo-moderado, es superponible al riesgo de los fumadores de 1 a 9 cigarrillos/día (Wald NJ, 1986).
S ignos
y síntomas de al arma (C o h en MH, 1977; M a d daus M, 1995)
La presentación clínica del carcinoma de pulmón, depende principalmente de su localización, diseminación locorregional
y a distancia. No hay que olvidar que el cáncer de pulmón es una de las neoplasias que se asocia más frecuentemente con
síndromes paraneoplásicos, y sólo un pequeño porcentaje de los casos se diagnostica de forma casual.
1
Oncología
Manifestaciones por extensión torácica
n El síntoma más frecuente es la tos (hasta el 72% de los pacientes).
n Dolor torácico (50%).
n Disnea (30-40%).
n Hemoptisis (15-25%).
n Neumonitis (13-24%).
n Derrame pleural (10%).
n Derrame pericárdico.
n Síndrome de vena cava superior.
Manifestaciones clínicas por metástasis
n Dolor óseo en caso de afectación ósea metastásica.
n Cefalea, crisis comiciales o déficits motores, en caso de afectación cerebral.
Síndromes paraneoplásicos
n Síndrome de caquexia tumoral.
n Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert.
n Osteopatía hipertrófica (acropaquias, dolores óseos e hipertrofia perióstica de huesos largos).
n Tromboflebitis migrans.
Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan uno o varios de los síntomas que forman parte del llamado síndrome
general del cáncer. La pérdida de peso se observa en casi la mitad de los pacientes y no se relaciona necesariamente con la
anorexia. El cansancio y la debilidad muscular también son manifestaciones frecuentes.
¿C ómo
diagnosticarlo? (F o s s ell a FV, 2003)
Más del 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón consultan por síntomas derivados del tumor primario, de
las metástasis o por un cuadro constitucional provocado por la neoplasia.
1. Historia clínica completa, incluyendo los antecedentes de hábito tabáquico, de exposición a carcinógenos, los síntomas más frecuentemente asociados al cáncer de pulmón.
2. Radiografía de tórax: proporciona la principal sospecha diagnóstica; la presencia de un nódulo pulmonar de bordes
irregulares, atelectasia, derrame pleural o ensanchamiento mediastínico es sugestiva de malignidad.
3. TAC Torácico-Abdominal: indispensable como complemento a la Rx Tórax, especialmente en el estadiaje de la afectación ganglionar mediastínica y en la detección de metástasis a distancia, sobre todo hepáticas y suprarrenales
4. RMN no aporta ventajas sobre la TAC, excepto en casos de tumores paravertebrales y a la hora de determinar la invasión
de estructuras vasculares a nivel torácico donde puede aportar información complementaria a la TAC (Padovani B, 1993).
5. PET, cada vez más impotante para completar la estadificación sobre todo a nivel mediastínico y en la detección de
metástasis a distancia (Lowe VJ, 1998).
6. Broncoscopia: En el caso de lesiones centrales visibles, el rendimiento del cepillado bronquial y la biopsia es del 90%.
7. Mediastinoscopia: continúa siendo el método más preciso para valorar la afectación ganglionar mediastínica, complementando la información aportada por TAC y PET.
8. Toracocentesis: puede confirmar la enfermedad pleural (T4). Habitualmente un líquido pleural sanguinolento es considerado maligno, aunque se requiera la confirmación histológica definitiva.
9. Toracoscopia, usada sobre todo para el estudio de derrames pleurales con citología negativa (Roviaro G, 1995).
10. Punción con Aguja Fina (PAAF): es un excelente método diagnóstico para tumores de localización periférica. Suele
hacerse guiada por TAC, y puede llegar a una rentabilidad del 95% (Klein JS, 1997).
11. Citología de esputo: presenta una baja sensibilidad que depende principalmente del tamaño del tumor, de la histología y de la localización.
E stadificación
y pronóstico
Carcinoma de Pulmón No Microcítico (CPNM) (Mountain CF, 1997)
Tumor primario (T)
n TX: primario no valorable; citología positiva.
n T0: No hay evidencia de tumor primario.
n Tis: Carcinoma in situ.
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Cáncer de pulmón
n T1: Un tumor que tiene ≥3 cm; no afectación de bronquio principal.
n T2: Tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:
n >3 cm en su dimensión mayor.
n Compromete el bronquio principal y está ≤2 cm distal de la carina.
n Invade la pleura visceral.
n Está relacionado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no
compromete todo el pulmón.
n T3: Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica
(incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal, tumor en el bronquio
principal a <2 cm de la carina pero sin infiltrarla, atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón
n T4: Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: el mediastino, el corazón, los
grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina, o nódulos satélites en el mismo lóbulo, o tumor
con derrame pleural maligno.
Compromiso ganglionar (N)
n NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
n N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
n N1: Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o
ambos y los ganglios intrapulmonares incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario.
n N2: Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales, subcarinales o ambos.
n N3: Metástasis en ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escaleno ipsilateral o contralateral, o
supraclavicular.
Metástasis a distancia (M)
n Mx: La presencia de metástasis a distancia no puede ser evaluada.
n M0: No hay metástasis a distancia.
n M1: Existe metástasis a distancia [Nota: En M1 se incluyen nódulos pulmonares en lóbulos diferentes (ipsilateral o
contralateral).
Tabla 1. Agrupación por estadios de la American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Carcinoma oculto
TX, N0, M0
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio IA
T1, N0, M0
Estadio IB
T2, N0, M0
Estadio IIA
T1, N1, M0
Estadio IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Estadio IIIA
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Estadio IIIB
Cualquier T, N3, M0
T4, cualquier N, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1
Tabla 2: Supervivencia a 5 años por estadio
IA
57%
IB
57%
IIA
55%
IIB
38-39%
IIIA
23-25%
IIIB
3-7%
IV
1%
3
Oncología
Carcinoma microcítico de pulmón (CMP) (Zelen M, 1973)
Enfermedad limitada a tórax (ELT) Definida como aquel estadio en que la neoplasia está confinada a un hemitórax, mediastino,
o fosa supraclavicular homolateral, excluyendo derrame pleural, y que puede englobarse en un campo de irradiación.
Enfermedad Extensa (EE) Afectación más allá de los límites del estadio localizado o limitado.
P ronóstico
Los factores de buen pronóstico universalmente aceptados se reducen al estadio precoz al diagnóstico (TNM para el carcinoma no microcítico, tabla 1), al buen estado general según la escala Performance status (PS) (tabla 3) o ECOG (tabla 4), a
la pérdida de peso (inferior al 5%), y sexo femenino. La edad y el tipo histológico tienen escaso valor pronóstico. En el caso
del CMP, en la enfermedad limitada a tórax, la supervivencia mediana es de 15-20 meses con una supervivencia a 5 años
del 10-20%. En cambio, para la enfermedad extensa la supervivencia mediana es de 8-10 meses, con una supervivencia a
5 años inferior al 2%.
Tabla 3: Performance Status (Escala de Karnofsky)
100
El enfermo presenta actividad normal.
90
El enfermo tiene una  actividad normal, pero presenta algunos signos o síntomas.
80
Actividad normal pero con esfuerzo.
70
Se cuida por sí solo, pero no puede llevar una actividad normal.
60
Necesita asistencia ocasional, pero en general se basta por sí solo.
50
Necesita asistencia médica frecuente.
40
Necesita asistencia especial y se levanta de la cama ocasionalmente.
30
Necesita hospitalización.
20
El enfermo está hospitalizado con tratamiento de sostén.
10
Paciente moribundo.
0
Muerte.
¿C ómo
tr atarlo?
Carcinoma de Pulmón No Microcítico
Estadios I y II (Arriagada R, 2004; Winton T, 2005; Douillard J-Y, 2006; Strauss GM, 2004): El tratamiento de elección en los
estadios precoces es la cirugía. En pacientes no quirúrgicos por patología médica asociada o por función pulmonar deficiente,
la radioterapia con carácter radical constituye una buena alternativa terapéutica. En los últimos años se ha demostrado que la
quimioterapia administrada tras la cirugía (adyuvante), aporta un beneficio en supervivencia que oscila entre el 4 y el 15% a
4- 5 años, semejante al beneficio obtenido en cáncer de colon y mama.
Estadio IIIA (Rosell R, 1994): La quimioterapia basada en platino, administrada de forma preoperatoria (neoadyuvante) se
considera el tratamiento estándar para los estadios IIIA resecables.
Estadio IIIA no quirúrgico y IIIB (Pfister DG, 2003): En pacientes seleccionados, con buen Perfomance Status (PS), el tratamiento
con quimioterapia basada en platino combinada con radioterapia torácica es considerada la mejor opción terapéutica.
Estadio IV (y IIIB por derrame pleural o pericárdico) (Non-small cell, 2005; Schiller JH, 2002; Hotta K, 2004): La decisión
terapéutica, una vez más debe ser individualizada teniendo en cuenta factores como la comorbilidad o el PS. La combinación
de platinos (cisplatino o carboplatino) con uno de los llamados citostáticos de tercera generación (gemcitabina, vinorelbina o
taxanos) aporta los mejores resultados en cuanto a supervivencia, respuesta y tolerancia. La duración del tratamiento oscila
entre 4- 6 ciclos.
Recientemente nuevos fármacos que pertenecen al grupo de las llamadas terapias dirigidas o dianas, tales como el Bevacizumab ha demostrado beneficio en poblaciones seleccionadas (Sandler AB, 2005).
Para aquellos pacientes que progresan a una primera línea de tratamiento y que mantienen un aceptable estado general, la
quimioterapia de segunda línea con agentes como el Docetaxel, el Premetrexed o el Erlotinib pueden mejorar los síntomas
relacionados con la enfermedad y la supervivencia (Shepherd FA, 2000; Hanna N, 2004; Shepherd FA, 2005).
4
Cáncer de pulmón
Carcinoma Microcítico de Pulmón (Felip E, 2005)
El carcinoma microcítico de pulmón (CMP) representa aproximadamente el 15% de todos los tumores de pulmón, y de nuevo,
la mayoría de los casos se relaciona con el hábito tabáquico. Alrededor del 33% de los pacientes se presenta con enfermedad
limitada a tórax (ELT).
La quimioterapia es un componente esencial del tratamiento de todos los pacientes con CMP. Para la mayoría de los pacientes
con ELT y buen perfomance status (PS) el tratamiento recomendado consiste en quimioterapia usada concomitantemente con
la radioterapia. La adición de radioterapia torácica mejora la supervivencia en pacientes con ELT y ésta debe comenzarse de
forma precoz, coincidiendo con el primer o segundo ciclo de quimioterapia (Pignon JP, 1992). En cuanto a la quimioterapia, la
combinación recomendada es el régimen basado en Etopósido y Cisplatino (EP) por un total de 4-6 ciclos. Este mismo esquema
terapéutico se considera también aceptado para la Enfermedad Extensa (Sundstrom S, 2002).
Irradiación Craneal Profiláctica (ICP). Las metástasis cerebrales pueden aparecer en más de un 50% de los pacientes con CMP.
Un meta-análisis de todos los estudios publicados de ICP demuestra un descenso del 25% en la incidencia de metástasis
cerebrales a 3 años y un incremento en la supervivencia a 3 años del 5.4%. En base a este meta-análisis la ICP se recomienda en todos aquellos pacientes con ELT que alcanzan una respuesta completa o superior al 90% tras el tratamiento con
quimio-radioterapia. La ICP no se recomienda en pacientes con múltiples comorbilidades, bajo PS o deterioro de las funciones
cerebrales superiores (Auperin A, 1999).
Resección quirúrgica en estadios precoces. Menos del 5% de los CMP son estadio I (T1-T2, N0). La cirugía puede ser considerada en estos casos y los pacientes deben recibir quimioterapia postoperatoria sola o concurrente con radioterapia en casos
de afectación ganglionar.
Tabla 4: Escala ECOG
ECOG 0: El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la
vida diaria. (Karnofsky 90-100)
ECOG 1: El paciente presenta síntomas que no le impiden realizar su trabajo, ni las actividades de la vida diaria. (Karnofsky
70-80)
ECOG 2: El paciente no puede trabajar, pero es capaz de cuidarse a sí mismo. Permanece menos del 50% del tiempo en la
cama. (Karnofsky 50-60)
ECOG 3: El paciente requiere asistencia considerable y frecuentes cuidados médicos. Permanece más del 50% del tiempo
en la cama. (Karnofsky 30-40)
ECOG 4: Incapacitación grave. El enfermo requiere hospitalización y tratamiento activo. Está en cama permanentemente.
(Karnofsky 10-20)
Tratamiento paliativo
Teniendo en cuenta el pronóstico del cáncer de pulmón localmente avanzado y metastático, la paliación sintomática juega un
papel fundamental (National Comprehensive, 2009):
n La disnea provocada por obstrucción endobronquial puede verse aliviada por la radioterapia, el láser o la colocación
de un stent endobronquial.
n El síndrome de vena cava superior puede tratarse con radioterapia o con la colocación de stent.
n La hemoptisis severa puede verse aliviada con el uso de la radioterapia, el láser o la embolización.
n La pleurodesis puede ser de utilidad en el manejo de derrames pleurales metastáticos.
En el caso de lesiones óseas metastásicas con riesgo de fractura, la estabilización ortopédica puede ser considerada, así como
el uso de bifosfonatos.
Se recomienda seguimiento con historia clínica, examen físico y radiografía o TC cada 4 meses en los primeros 2 años y después
anualmente (National Comprehensive, 2009).
P revención
y screening
Teniendo en cuenta que el cáncer de pulmón es una enfermedad relacionada mayoritariamente con el consumo de tabaco,
la prevención y la reducción de la mortalidad requieren medidas eficaces en política sanitaria para evitar la iniciación en el
hábito tabáquico (incremento de impuestos, áreas libres de tabaco, actividades educacionales en las escuelas, programas de
deshabituación tabáquica....) (Cullen JW, 1989; World Health Organisation, 2003).
En cuanto al screnning, no se ha demostrado eficaz a la hora de reducir la mortalidad por cáncer de pulmón (Bach PB, 2003).
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Oncología
B ibliogr afía
Agudo A, Esteve MG, Pallares C, Martinez-Ballarin I, Fabregat X, Malats N et al. Vegetable and fruit intake and the risk of lung cancer in
women in Barcelona, Spain. Eur J Cancer 1997; 8:1256-1261. [PubMed].
Arriagada R, Bergman B, Dunant A, Le Chevalier T, Pignon JP, Vansteenkiste J; International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group.
The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely
resected non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-60. [PubMed] [Texto completo].
Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, Le Pechoux C, Gregor A, Stephens RJ et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung
cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999;341:476-484. [PubMed]
[Texto completo].
Bach PB, Kattan MW, Thornquist MD, Kris MG, Tate RC, Barnett MJ et al. Variations in Lung Cancer Risk among Smokers. J Natl Cancer Inst.
2003;95(6):470-478. [PubMed] [Texto completo].
Brambilla E, Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y. The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir
J2001;18:1059-68. [PubMed] [Texto completo].
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non- Small Cell Lung Cancer.[Internet] NCCN. Versión2.
2009 [acceso 26/1/2009] Disponible en: http://nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nscl.pdf.
Cohen MH. Signs and symptons of bronchogenic carcinoma. En: MJ Strauss, ed Lung Cancer: clinical diagnosis and treatment. New York:
Grune and Stratton, 1977. p.85.
Cullen JW. The National Cancer Institute’s smoking, tobacco and cancer program. Chest 1989;96:9S. [PubMed].
Douillard JY, Rosell R, De Lena M, Carpagnano F, Ramlau R, Gonzáles-Larriba JL, Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in
patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]):
a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):719-27 [PubMed].
Felip E, Pavlidis N, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up
of small cell lung cancer. Annals of Oncology 2005; 16 (suplement 1):i30-i31 [PubMed] [Texto completo].
Finkelstein DM, Ettinger DS, Ruckdeschel JC. Long-term survivors in metastatic non-small-cell lung cancer: an Eastern Cooperative Group
Study. J Clin Oncol 1986;4(5):702-709. [PubMed].
Fossella FV, Putnam JB, Komaki R. Lung cancer. New York: Springer; 2003.
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, Pereira JR, De Marinis F, von Pawel J et al. Randomized Phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in
patients with non-small cell lung cancer priously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004;22:1589-97 [PubMed].
Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, Kiura K, Tabata M, Tanimoto M. Addition of platinum compounds to a new agent in patients with advanced nonsmall cell lung cancer: a literature based meta-analysis of randomised trials. Ann Oncol 2004;15:1782-1789. [PubMed] [Texto completo]
Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy: an overview: J Thorac Imaging 1997;12 (4):232-49. [PubMed].
Lowe VJ, Naunheim KS: Positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg 1998;65 (6):1281-9 [PubMed].
Maddaus M, Ginsberg RJ. Diagnosis and staging. En: FG Pearson, J Deslauriers, R Ginsberg, eds. Thoracic Surgery. New York: Churchill
Livingstone; 1995. p.671.
Mattson ME, Pollack ES, Cullen JW. What are the odds that smoking will kill you? Am J Public Health 1987;77:425 [PubMed] [Texto completo].
Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111:1710-1717. [PubMed] [Texto completo].
National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non- Small Cell Lung Cancer.[Internet] NCCN. Versión2.
2009 [acceso 26/1/2009] Disponible en: http://nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nscl.pdf
Omenn GS, Merchant J, Boatman E, Dement JM, Kuschner M, Nicholson W et al. Contribution of environmental fibers to respiratory cancer.
Environ Health Perspect 1986;70:51-56. [PubMed] [Texto completo].
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108. [PubMed] [Texto completo].
Parkin DM, Sankaranarayanan R. Overview on small cell lung cancer in the world: industrialized countries. Third World, eastern Europe.
Anticancer Res 1994;14:277-82 [PubMed].
Padovani B, Mouroux J, Seksik L, Chanalet S, Sedat J, Rotomondo C et al. Chest wall invasion by carcinoma: evaluation with RM imaging.
Radiology 1993; 187:33-38. [PubMed].
Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, Sause W, Smith TJ, Baker S Jr, Olak J, Stover D, Strawn JR, Turrisi AT, Somerfield MR; American Society of
Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology Treatment of Unresectable non-small cell lung cancer guideline: Update 2003.
J Clin Oncol 2004;22:330-353. [PubMed] [Texto completo].
Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, Johnson DH, Perry MC, Souhami RL et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer.
N Engl J Med 1992;327:1618-1624. [PubMed].
Non-small cell lung cancer collaborative Groups. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual
patients form 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909. [PubMed] [Texto completo].
Roth JA, Fossella F, Komaki R, Ryan MB, Putnam JB Jr, Lee JS et al.A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with
surgery alone in resectable stage IIIA non-small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1994;86:673-680 [PubMed].
Roth JA. Molecular events in lung cancer. Lung Cancer 1995;12(suppl 2):S3. [PubMed].
Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C, Maestre J, Padille J, Canto A, Mate JL, Li S, Roig J, Olazabal A, et al. A randomised trial comparing
preoperative chemotherapy plus surgery alone in patients with non-small cell lung cancer. N Engl J Med 1994;330:153-8 [PubMed]
[Texto completo].
Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C, Vergani C, Maciocco M, Scalambra SM et al. Videothoracocopic staging and treatment of lung cancer. Ann
Thorac Surg 1995;59:971-974. [PubMed].
Sandler AB, Gray R, Brahmer J. Randomized phase II/III trial of paclitaxel plus carboplatin with or without bevacizumab (NSC#704865) in
patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Trial- E4599. Proc
Am Soc Clin Oncol 2005 [abstract LBA4].
Schiller JH, Harrington D, Belani CP, Langer C, Sandler A, Krook J, Zhu J, Johnson DH; Eastern Cooperative Oncology Group.Comparison of
four chemotherapy regimens for advanced non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346:92-98. [PubMed] [Texto completo].
Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R, Mattson K, Gralla R, O’Rourke M, Levitan N, Gressot L, Vincent M, Burkes R, Coughlin S, Kim Y, Berille
J. Prospective randomized trial of docetaxel vs best supportive care in patients with non-small cell lung cancer previously treated with
platinum-containing chemotherapy regimens. J Clin Oncol 2000;18:2095-103 [PubMed] [Texto completo].
6
Cáncer de pulmón
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, Tan EH, Hirsh V. Et al ; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib in
previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;353(2):123-32. [PubMed] [Texto completo].
Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following
resection in Stage IB nonsmall cell lung cancer: Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. J Clin Oncol
2004;22[Suppl 14S]: Abstract 7019.
Sundstrom S, Bremnes RM, Kaasa S, Aasebo U, Hatlevoll R, Dahle R et al; Norwegian Lung Cancer Study Group. Cisplatin and etoposide
regimen is superior to cyclophosphamide, epirubicin ,and vincristine regimen in small cell lung cancer: results from a randomized phase
III trial with 5 years’ follow-up. J Clin Oncol 2002; 20:4665-4672. [PubMed].
Visbal AL, Williams BA, Nichols FC 3rd, Marks RS, Jett JR, Aubry MC et al. Gender differences in non-small-cell lung cancer survival: an
analysis of 4618 patients diagnosed between 1997 and 2002. Ann Thorac Surg 2004; 78:209-215. [PubMed].
Winton T, Livingston R, Johnson D, Rigas J, Johnston M, Butts C et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National
Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected nonsmall-lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589-2597. [PubMed] [Texto completo].
Wald NJ, Nanchahal K, Thompson SG, Cuckle HS. Does breathing other people’s smoke cause lung cancer? BMJ 1986;293:1217-1222.
[PubMed][Texto completo].
World Health Organisation. Tobacco Free Iniciative. [Internet]. WHO; 2003 [acceso 24/1/2008]. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/
framework/final_text/en.
Zelen M. Keynote address on biostatistics and data retrieval. Cancer Chemother Rep Part 3 vol (2):31.42,1973. [PubMed].
7