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Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
II. Cardiodesfibrilador automático–implantable
13
II. Cardiodesfibrilador automático
implantable
Dr. Néstor O. Galizio1, 2, MTSAC
Colaborador: Dr. Ramón Raña3
Contenidos
– Componentes básicos de un cardiodesfibrilador automático implantable
– Aspectos básicos y avanzados de la programación de los cardiodesfibriladores
automáticos implantables
– Detección y discriminación de ritmos
– Tratamiento de las arritmias letales
– Almacenamiento de información diagnóstica
– Selección adecuada de los candidatos a un cardiodesfibrilador automático implantable
– Prevención primaria y secundaria de muerte súbita
– Cómo seleccionar el cardiodesfibrilador automático implantable para cada paciente
– Indicaciones de implante de un cardiodesfibrilador automático implantable
– Referencias
Abreviaturas
CDI
CF
EAT
EGM
FAARV
Fey
FV
Cardiodesfibrilador automático implantableJ
Clase funcional
lpm
Estimulación antitaquicardia
ms
Electrograma
NYHA
Fibrilación auricular de alta respuesta
PP ventricular
PS
Fracción de eyección
TV
Fibrilación ventricular
VD
Componentes básicos de un
cardiodesfibrilador automático
implantable
___________
Un cardiodesfibrilador automático implantable
(CDI) es un pequeño dispositivo capaz de detectar
y tratar distintas arritmias cardíacas. El implante
Joule
Latidos por minuto
Milisegundo
New York Heart Association
Prevención primaria
Prevención secundaria
Taquicardia ventricular
Ventrículo derecho
del CDI cambió la expectativa de vida en pacientes
con alto riesgo de muerte súbita. Posee diferentes
componentes que le permiten realizar sus funciones adecuadamente. Entre ellos se encuentran:
– Batería. Es la fuente de energía del sistema.
– Circuito electrónico. Es el “cerebro” del
CDI. Está compuesto por microchips que al-
Director de la División de Electrofisiología Hospital Universitario. Fundación Favaloro
Director de la Carrera de Especialista en Electrofisiología Cardíaca. Fundación Universitaria. Dr. René G. Favaloro
3
Staff de la División de Electrofisiología Hospital Universitario. Fundación Favaloro
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1
2
14
macenan algoritmos para el funcionamiento
correcto del CDI.
– Condensadores. Son los componentes
encargados de acumular la electricidad,
proveniente de la batería, para liberarla en
forma de choque de alta energía cuando sea
necesario.
– Sistema de cables. Es la interfaz entre el
generador de impulsos y el corazón. Los cables
pueden tener funciones de estimulación y de
desfibrilación.
En este capítulo se desarrollan los temas que
permiten comprender el modo de acción de un
CDI y los resultados de los principales estudios
que demuestran su efectividad.
Aspectos básicos y avanzados de la
programación de los cardiodesfibriladores
automáticos implantables
___________
Un CDI debe ser capaz de:
1. Detectar y discriminar las arritmias letales
de las que no lo son y del ritmo normal.
2. Tratar las arritmias letales con estimulación
antitaquicardia o choques de alta energía,
según corresponda.
3. Guardar información diagnóstica, como electrogramas de la arritmia y contadores de eventos,
para su posterior análisis e interpretación.
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
Detección y discriminación de ritmos
Incluye:
1. Detección y confirmación de taquiarritmia ventricular: el CDI debe ser capaz de
detectar correctamente las ondas ventriculares, ya sean las causadas por ritmo normal o
las generadas por un ritmo patológico. Para
ello puede ajustar su sensibilidad, en forma
automática, adaptándose a los distintos tipos
de ondas, que pueden ser muy diferentes si tenemos en cuenta que un QRS de origen sinusal
puede diferir considerablemente de las ondas
de fibrilación ventricular (FV).
Cuando la frecuencia ventricular ingresa en las
zonas previamente definidas durante la programación del CDI como de taquicardia ventricular
(TV) o FV, el CDI necesita detectar un número
de latidos rápidos dentro de esa zona. El número
de latidos a detectar puede ser preestablecido,
así como la frecuencia de las zonas de detección
(habitualmente las zonas de TV se programan
en frecuencias ventriculares de entre 150 y 200
lpm y las de fibrilación ventricular entre 190 y
220 lpm). Una vez que la arritmia es detectada,
el CDI lleva a cabo una etapa de confirmación,
que tiene por objeto no dar terapia a episodios
cortos y autolimitados. Esta etapa dura unos
pocos segundos en los que se debe mantener la
frecuencia rápida (Figuras 1 y 2).
Detección de las taquia�
 Fig. 1. ������������������������
rritmias. En este caso, los ciclos
se clasifican en lentos “L” y
rápidos “R”. La arritmia se
detecta cuando 8 de los últimos
10 eventos son rápidos.
II. Cardiodesfibrilador automático implantable
15
Fig. 2. Confirmación de las
taquiarritmias. En este caso
se observa frecuencia rápida en
el comienzo y a partir de que
se detectan 8 latidos rápidos
de los últimos 10, comienza la
etapa de confirmación (en este
caso, programada a 3 segundos
donde 6 de los últimos 10
ciclos son rápidos). Terminada
la confirmación de la arritmia,
el CDI entrega una terapia.
En este ejemplo, la estimula�
ción antitaquicardia corta la
arritmia.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El CDI es capaz de detectar frecuencias ventriculares que se encuentran dentro del rango preestablecido de TV o FV y diferenciarlas del ritmo
cardíaco normal.
––––––––––––––––––––––––––––––––
2. Discriminación de ritmos ventriculares
rápidos: uno de los inconvenientes que se
presenta en el seguimiento de los pacientes
con CDI es la terapia inapropiada, es decir, la
aplicación de estimulación antitaquicardia o
de choques ante ritmos que no son arritmias
ventriculares malignas. Dadas las consecuencias en términos de calidad de vida que
puede acarrear la aplicación de terapias ante
arritmias no letales, es de vital importancia
evitar los choques inapropiados.
Se han desarrollado distintos algoritmos que
ayudan a la discriminación de las arritmias.
Brevemente, los siguientes son los más utilizados.
– Inicio: tiene por objetivo discriminar las taquicardias ventriculares de la taquicardia sinusal
por ejercicio y se basa en que la TV tiene inicio
rápido y la última, gradual (Figura 3).
– Estabilidad: las TV monomorfas suelen ser
muy estables, con variación ciclo a ciclo mínima (< 80 ms). Los episodios de fibrilación
auricular generan una frecuencia ventricular
muy irregular. El algoritmo analiza la variación
del ciclo y si es muy variable, inhibe la terapia
(Figura 4), dado que interpreta que se trata
de una fibrilación auricular de alta respuesta
ventricular (FAARV) y no de una TV.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En base al tipo de inicio y la estabilidad de la
taquiarritmia, el CDI puede discriminar ritmos
ventriculares rápidos de taquicardias supraventriculares con conducción aberrante y evitar así
choques inapropiados.
––––––––––––––––––––––––––––––––
3. CDI-DDD (detección bicameral): a partir
de la aparición de los CDI con marcapasos bicameral, se incorporaron nuevas herramientas
para la discriminación de las arritmias:
a) Umbral de frecuencia de fibrilación auricular: cuando el CDI detecta una frecuencia
ventricular rápida e inestable en zona de TV,
comienza la verificación de la frecuencia auricular. Si ésta es mayor que un valor preestablecido, se interpreta que se está en presencia
de una FAARV y no de una TV, por lo que la
terapia se inhibe.
b) V mayor que A: otra herramienta es la comparación de las frecuencias auriculares (A) y
ventriculares (V). Las TV monomorfas suelen
presentar una frecuencia ventricular superior
a la auricular. Para que el CDI entregue la
terapia apropiada, la frecuencia ventricular
debe ser, por lo menos, 10 latidos por minuto
(lpm) mayor que la auricular (Figura 5).
c) Análisis vectorial: los modelos más modernos
de CDI han incorporado sistemas avanzados de
análisis del patrón de despolarización ventricular; para ello, se valen de los electrogramas de
estimulación y detección de marcapasos y de
los electrogramas generados por las bobinas o
coils de choque. A estos desfibriladores se les
16
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
 Fig. 3.
Inicio de la taquiarrit�
mia. En las ordenadas se mues�
tra la frecuencia ventricular; las
líneas horizontales separan las
zonas de TV y FV. Al entrar la
frecuencia ventricular en zona
de TV comienza el análisis (1).
a) Taquicardia sinusal con inicio
gradual, por lo que la terapia se
inhibe. b) TV con inicio brusco
y terapia. VT: Zona de taqui�
cardia ventricular. VF: Zona de
fibrilación ventricular.
 Fig. 4. Estabilidad de la arrit�
mia. En este ejemplo se observa
una TV que cumple con el
criterio de estabilidad, o sea, la
variación ciclo a ciclo es menor
que la programada (10 ms);
por lo tanto, se interpreta como
TV monomorfa y se procede
a la terapia de estimulación
antitaquicardia. ATP: Terapia
antitaquicardia.

V>A
170 lpm > 90 lpm
EGM auricular
Frec. V > Frec. A
EGM ventricular
Detección alcanzada
Duración alcanzada
Arritimia sostenida
Comienza duración
Inicio terapia
debe indicar cuál es la morfología “normal”
del QRS, o sea, la que ocurre durante el ritmo
sinusal. Luego, toda frecuencia rápida que ingrese en la zona de TV será comparada con el
patrón guardado de ritmo sinusal. Si se trata
de una TV, la morfología debería ser distinta
y, por lo tanto, se entregará terapia. Por otro
lado, si la morfología coincide con la del ritmo
sinusal, la terapia se inhibirá.
En CDI bicamerales, este criterio de detección
demostró una sensibilidad del 100% y una espe-
Fig. 5. CDI bicamerales: V ma�
yor que A: cuando una arritmia
es detectada por el dispositivo
(entra en la zona de detección
programada), el CDI compara
el promedio de la frecuencia
ventricular de los últimos 10
intervalos con la frecuencia
promedio de los últimos diez
intervalos auriculares. Si la
frecuencia ventricular es mayor
que la auricular (disociación AV) en por lo menos 10 latidos,
se confirma como TV y se inicia
la terapia. De lo contrario, se
inhibe la terapia, dado que la
arritmia se interpreta como de
origen supraventricular. EGM:
electrograma.
cificidad del 97% para la detección de episodios
de TV. En CDI unicamerales, la sensibilidad y
la especificidad fueron del 97% y el 99%, respectivamente.(1)
Tratamiento de las arritmias letales
Un CDI puede suministrar dos tipos de terapias
antitaquiarritmia:
a) Estimulación antitaquicardia (EAT): las
taquicardias ventriculares pueden ser abortadas con estimulación a alta frecuencia. La
17
II. Cardiodesfibrilador automático implantable
Fig. 6. Estimulación anti�
taquicardia (EAT). Arriba
a la izquierda, dos ráfagas
simples con un incremento de
un ciclo. Arriba a la derecha,
dos scan con incremento de
un ciclo. Abajo a la izquierda,
una rampa (incremento pro�
gresivo de los ciclos). Abajo
a la derecha, dos ráfagas, la
primera tipo rampa, la segunda
rampa/scan.

EAT permite que se retome el ritmo sinusal
en forma más rápida e indolora. Consiste en
la estimulación ventricular a una frecuencia
mayor que la de la arritmia detectada (se
inhibe la arritmia por sobreestimulación). La
EAT puede programarse en las zonas de TV y
es aplicada antes de los choques, de manera
que si se logra suprimir la arritmia, se evita
el choque.
La programación de la EAT puede tener distintos esquemas, que incluyen cierto número de
intentos (habitualmente 2 o 3). Cada intento
puede tener diferentes patrones de estimulación (Figura 6). El más simple es la ráfaga,
donde todos los ciclos de estimulación son
iguales. El scan acorta los ciclos entre intentos
y la rampa acorta los ciclos dentro del mismo
intento. Se pueden combinar patrones. La
duración de esta estimulación es programable
y habitualmente consta de 8 a 10 latidos. La
programación de la EAT es empírica, aunque
recientemente se han publicado trabajos que
ayudan en la elección de los esquemas.(2, 3)
En sus inicios, la EAT se utilizaba sólo en la
zona de TV lenta por temor a la aceleración
de la arritmia. Últimamente, no sólo pueden
programarse en zona de TV rápida (188 a 250
lpm), sino que algunos CDI han incorporado
EAT en la zona de FV (> 250 lpm), únicamente durante la carga de los condensadores,
previa al choque, ya que muchas TV son tan
rápidas que entran en la zona de FV y pue-
den revertirse con EAT. En coincidencia con
esto, Schoels y cols. demostraron que la EAT,
durante la carga de condensadores, tuvo éxito
en un 69% de los intentos para cortar taquicardias ventriculares, incluso polimorfas.(4)
b) Choques: los CDI pueden entregar terapia de
choque con un máximo que va de los 30 a los
42 joules (J). Al presente, se utiliza el choque
de tipo bifásico para cardioversión y desfibrilación. El sistema que permite la descarga está
compuesto por un cable endocavitario con uno
o dos coils especiales que liberan la energía
eléctrica y un electrodo adicional que es la
misma carcasa del desfibrilador (Figura 7).
Actualmente se pueden programar tres vectores de choque distintos: 1) Coil distal a coil
proximal y carcasa, 2) coil distal a carcasa y 3)
coil distal a coil proximal.
Estas opciones de programación son útiles
para evitar umbrales altos de desfibrilación
sin la necesidad de reposicionar el catéter o
agregar electrodos subcutáneos.
Se considera que un umbral de desfibrilación
elevado es aquel que supera los 20 J o cuando
la diferencia entre la salida máxima del CDI y
el umbral de desfibrilación es menor de 10 J.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Una vez detectada una TV/FV, el CDI dispone de
dos mecanismos para tratarla: la estimulación
antitaquicardia y, si ésta no es efectiva, el choque
bifásico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Ráfaga
Scan
300 300
300 300 300
300 300
284 284 284
Redetección
Redetección
Rampa
Rampa/Scan
300 292 284
Rampa
Rampa
Rampa/Scan
18
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
parte del CDI. A su vez, permiten analizar si
se aplicó una terapia apropiada o inapropiada
o si una terapia se abortó adecuadamente
(Figura 8).
––––––––––––––––––––––––––––––––
Los CDI son capaces de almacenar información
acerca del ritmo eléctrico del paciente y permiten
su análisis en histogramas, contadores de eventos
y en electrogramas.
––––––––––––––––––––––––––––––––

Fig. 7. El sistema de la figura consta de tres electrodos de
desfibrilación; en este caso, el electrodo negativo es el coil distal
(cercano al ápex), que cierra el circuito con dos electrodos positivos;
uno de ellos es el coil de desfibrilación proximal y el otro, la carcasa
del CDI.
Almacenamiento de información diagnóstica
Los CDI actuales hacen una monitorización continua de la frecuencia y del ritmo del paciente.
Luego, durante la consulta con el programador
se puede extraer por telemetría la información
guardada y analizar en diferentes formatos:
– Histogramas: muestran la actividad auricular y ventricular en todos los rangos de
frecuencia.
– Contadores: muestran la cantidad de eventos ocurridos.
– Electrogramas almacenados (EGM):
muestran la imagen del evento arrítmico y son
muy importantes para corroborar la clasificación correcta o incorrecta de las arritmias por
Selección adecuada de los candidatos
a un cardiodesfibrilador automático
implantable
___________
Prevención primaria y secundaria de muerte
súbita
Para el año 2000, luego de finalizados tres estudios clínicos aleatorizados sobre el implante de
CDI en prevención secundaria (PS) de muerte
súbita y de conocer los resultados del metaanálisis
de Connolly y cols., se concluyó que en pacientes
con muerte súbita abortada debido a TV/FV el
CDI reduce en forma significativa la mortalidad
total y la mortalidad arrítmica. Una fracción de
eyección (Fey) menor o igual a 35% podría identificar a los pacientes que más se benefician con
el implante de un CDI.(5-8) (Cuadro 1).
En 2005, gracias a haberse concluido los
cinco estudios más importantes en pacientes con
cardiopatía isquémica y no isquémica, pudieron
identificarse los pacientes que más se benefician
con el implante profiláctico de un CDI.(9-13) (Cuadro 2).

Fig. 8 Electrogramas almace�
nados de tres canales. De arriba
abajo: EGM auricular, EGM
ventricular y EGM de superfi�
cie. Se observa una frecuencia
auricular mayor que la ventri�
cular (A>V), que corresponde
a un episodio de FAARV, el cual
es correctamente diagnosti�
cado como taquiarritmia de
origen supraventricular y, por
lo tanto, no tratado.
19
II. Cardiodesfibrilador automático implantable
Cuadro 1. Estudios de CDI
en prevención secundaria de
muerte súbita
Eventos (mortalidad total)
Estudio
Criterios de inclusión
Control
CDI
RRR
RRA
NNT
%
%
%
%
25
18
27
7
14
< 0,02
CIDS (3 años) MS con FV abortada 27
TV c/Fey < 35% y
deter. hemod.
23
17
4
25
0,14
CASH
(57 + 34 m)
36
22
8
12,5
0,08
AVID (2 años) FV, TV con síncope,
TVc/Fey < 40%
MS abortada
(TV/FV)
44
p
RRR: Reducción de riesgo relativo. RRA: Reducción de riesgo absoluto. NNT: Número de implantes necesarios
para salvar una vida. FV: Fibrilación ventricular. TV: Taquicardia ventricular. Fey: Fracción de eyección.
MS: Muerte súbita. m: Meses.
Cuadro 2. Estudios de CDI en
prevención primaria de muerte
súbita
Eventos (mortalidad total)
Estudio
Criterios de inclusión
Control
CDI
RRR
RRA
NNT
%
%
%
%
MADIT (2 años)
IAM previo, Fey < 35%, TVNS, TV inducible no suprimible
39
15
61
24
4
MUSTT
(5 años)
IAM previo, Fey < 40%, TVNS,
TV inducible
55
24
58
30
3
0,001
MADIT II (2 años)
IAM previo,
Fey < 35%
20
14
30
6
17
0,01
DEFINITE
(2 años)
MCD no isquémicos,
ICC, Fey < 35%, EV
o TVNS
14
8
42
6
17
0,08
SCD-HeFT
(5 años)
ICC CF II-III, Fey
< 35%
29
22
24
7
14
0,007
p
0,009
RRR: Reducción de riesgo relativo; RRA: Reducción de riesgo absoluto; NNT: Número de implantes necesarios
para salvar una vida. IAM: Infarto agudo de miocardio. Fey: Fracción de eyección. TVNS: Taquicardia
ventricular no sostenida. TV: Taquicardia ventricular. ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. MCD:Miocardiopatía dilatada. EV: Extrasístoles ventriculares. CF: Clase funcional.
Sin embargo, si observamos el Cuadro 1, podemos ver que la reducción del riesgo absoluto
en PS es del 4% al 8%, por lo que se requiere el
implante de 12 a 25 dispositivos para salvar una
vida. En el Cuadro 2 se analiza el impacto del
implante de un CDI como prevención primaria
(PP) de muerte súbita. Puede observarse que la
reducción del riesgo absoluto es del 7% al 24%,
por lo que se precisa el implante profiláctico de 3
a 17 CDI para salvar una vida.
Más allá de los resultados observados, la
selectividad en los criterios de inclusión en estos
estudios definió poblaciones que no reflejan con
exactitud las características de los pacientes que
consultan en la práctica clínica diaria, por lo que
no es de sorprender que estas cifras sean distintas
en la realidad de la práctica médica cotidiana. Por
ejemplo, Chan y cols.(14) analizaron 6.996 pacientes de la Administración de Veteranos con antecedentes de cardiopatía isquémica e insuficiencia
cardíaca que desarrollaron arritmia ventricular
(TV/ FV) o paro cardíaco. De ellos, 1.442 pacientes recibieron un CDI. A los 3 años, la reducción
de riesgo absoluto de muerte súbita fue del 22%,
requiriéndose sólo 4,5 dispositivos para salvar una
vida. De allí que desde hace años se comenzaron
registros prospectivos de pacientes con CDI.
Así como los estudios clínicos son útiles para
20
la construcción de guías de indicaciones, los resultados obtenidos de los registros pueden promover
nuevas estrategias para la prevención y el tratamiento de los pacientes con alto riesgo de sufrir
muerte súbita. COMparación de Estrategias de
Prevención de Arritmias Sostenidas (COMPAS)
es un registro prospectivo de pacientes con implante de CDI para PP y PS de muerte súbita
llevado a cabo por la división de electrofisiología
de la Fundación Favaloro. En este registro se
incluyeron 320 pacientes entre enero de 2004 y
junio de 2009. Recientemente se analizaron 188
pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica
y no isquémica que cumplieron criterios de los
estudios MADIT II y SCD-Heft, con el objeto de
analizar la supervivencia en pacientes con CDI,
comparar la evolución de pacientes en PP (111
pacientes) vs. PS (77 pacientes) de muerte súbita
e identificar predictores de choques apropiados y
de muerte.(15)
Durante un seguimiento medio de 16 meses se
observó que los pacientes que recibieron un CDI
por PP tuvieron en más proporción clase funcional
(CF) III-IV de la NYHA (PP: 38/111 pacientes,
34,2% vs. PS: 13/77 pacientes, 17%; p = 0,008),
mayor duración del complejo QRS (PP: 142,2 ± 36
ms vs. PS: 127,8 ± 31 ms; p = 0,011) y menor Fey
(PP: 24,4 ± 7,9 vs. PS: 32,3 ± 11,4; p = 0,0005) que
los implantados por PS. A su vez, se observó una
incidencia significativamente mayor de choques
apropiados en los pacientes con CDI por PS (PS:
36,4% vs. PP: 13,5%; p = 0,0002), pero no hubo
diferencia en el tiempo desde el implante hasta el
primer choque apropiado. Por análisis multivariado
la TV/FV previa y un QRS > 120 ms fueron predictores independientes de choques apropiados. La
incidencia de muerte fue similar en ambos grupos
(PP: 16,2% vs. PS: 18,2%; p = ns). Sin embargo, el
tiempo entre el implante y la muerte fue menor en
los pacientes con CDI por PP (339 ± 316 días vs.
PS: 575 ± 366 días). La principal causa de muerte
fue la progresión a insuficiencia cardíaca. El antecedente de una CF III-IV de la NYHA y la edad > 70
años demostraron ser predictores independientes
de mortalidad luego del ajuste multivariado.
Según los resultados del registro COMPAS, si
bien los pacientes que reciben un CDI como PS de
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
muerte súbita tienen más choques apropiados, el
tiempo del implante al primer choque es similar
en los pacientes implantados por PP. Es probable
que la mortalidad haya sido mayor en pacientes
del grupo PP, ya que presentaban peor función
ventricular y clase funcional que el grupo PS.
Este estudio, como otros, señala que los pacientes que reúnen los criterios adecuados no sólo
deberían recibir un CDI, sino que deberían contar
con terapia de resincronización biventricular para
promover remodelación inversa, mejorar la función ventricular y, en consecuencia, la sobrevida.
En la última reunión científica de la Heart
Rhythm Society (mayo de 2009) se presentaron
los datos de dos estudios que se publicarán próximamente:
1. Evolución de los pacientes a 8 años de
seguimiento en el estudio MADIT II.(16)
Los 1.232 pacientes enrolados mostraron la
siguiente evolución en el tiempo:
– Los pacientes que recibieron un CDI mostraron una reducción del riesgo relativo de
muerte del 31% a los 20 meses, del 41% a los
4 años y del 37% a los 8 años.
– Los pacientes que tuvieron estimulación del
ventrículo derecho (VD) de back-up (sin estimulación permanente) fueron los que mostraron beneficio, a diferencia de los estimulados
permanentemente.
– Los pacientes que estaban en CF I que no
tuvieron internaciones por insuficiencia cardíaca fueron los más beneficiados.
De este modo, a 8 años de seguimiento, el
beneficio de implantar un CDI se sostuvo y aumentó en el tiempo. Se demostró además que sólo
se requiere implantar 6 CDI para salvar una vida
contra los 17 que se requerían en un seguimiento
a 20 meses.
A su vez, la estimulación del VD ha demostrado que es perjudicial y, quizás, el CDI solo no
alcanza en pacientes con CF II-IV o con internaciones previas por insuficiencia cardíaca. Un CDI
con terapia de resincronización cardíaca podría
demorar la progresión y muerte por insuficiencia
cardíaca en estos pacientes.
Estos resultados tendrían implicaciones en
cuanto a la selección de pacientes, de dispositivos
II. Cardiodesfibrilador automático implantable
y en términos de costo-beneficio. Se espera su
publicación para el análisis y aprobación final.
2. Supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca con implante de CDI o
de un CDI y resincronizador, con posibilidad de monitorización de acuerdo con
criterios de la práctica clínica diaria.(17)
Es el estudio retrospectivo y observacional
más grande, con pacientes con implante de CDI (n
= 47.032) y CDI con resincronizador (n = 38.967).
En él se observó:
– En Pacientes con CDI: una sobrevida del 92%
a los 5 años (superior a la comunicada en los
estudios MADIT II y SCD-HeFT).
La incidencia de choques a los 5 años fue del
35,5%.
Los choques apropiados no empeoraron la
sobrevida.
La selección de los pacientes, el tratamiento
médico adecuado y el seguimiento más estrecho por medio de monitorización remota
podrían ser la causa de la mayor sobrevida.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Diversos estudios y registros han coincidido en
demostrar beneficios del CDI en términos de aumento de sobrevida, tanto en prevención primaria
como secundaria de muerte súbita.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Cómo seleccionar el cardiodesfibrilador
automático implantable para cada
paciente
___________
Existen distintos modos y tipos de CDI. Para seleccionar el dispositivo más apropiado para cada
paciente se deben tener en cuenta la cardiopatía
de base, la función ventricular, el ritmo subyacente y algunas condiciones que puedan provocar
umbrales altos de desfibrilación (Figura 9).
– En pacientes con ritmo sinusal normal y conducción AV normal se puede indicar un CDI VVI con
frecuencia de estimulación baja (40 lpm) para
evitar la estimulación permanente del VD.
– En pacientes con bradicardia sinusal y conducción AV normal se puede indicar un CDI DDD
con histéresis AV para evitar la estimulación
del VD siempre que sea posible.
21
– En pacientes con ritmo sinusal normal y
bloqueo AV se puede indicar un CDI DDD si
la función ventricular está conservada o muy
poco deprimida, o un CDI con resincronizador
si el paciente tiene disfunción ventricular
grave, CF III-IV y QRS > 120 ms, ya que la
estimulación permanente desde el VD genera
progresión de la insuficiencia cardíaca.
– En pacientes con fibrilación auricular con
frecuencia ventricular baja o bloqueo AV
adquirido o posablación del nódulo AV se
sugiere CDI y resincronizador para evitar la
estimulación permanente del VD.
Debido a que el umbral desfibrilatorio (cantidad mínima de energía entregada por el CDI
capaz de revertir una fibrilación ventricular) se
conoce recién durante el implante, una decisión
difícil de tomar es cuándo indicar un CDI con alta
energía de choque (> 40 J).
En estudios previos, la edad avanzada, la CF,
la superficie corporal, la mayor duración del QRS,
el diámetro diastólico aumentado del VI y una
Fey baja, fueron predictores débiles de umbrales
elevados y no se establecieron líneas de corte para
muchos de estos parámetros.
Luego del análisis de 171 pacientes consecutivos del registro COMPAS se diseñó un estudio
para identificar predictores de umbrales altos de
desfibrilación.(18) El 23% de los pacientes tuvieron
umbrales elevados (> 20 J). Por análisis univariado,
un QRS > 150 ms, un diámetro diastólico de VI >
60 mm, una Fey menor del 30% y la administración
de amiodarona en dosis mayores de 200 mg/día
durante las últimas 6 semanas fueron predictores
de umbrales elevados. El diámetro diastólico del VI
> 60 mm fue el único predictor independiente de
umbrales elevados.(17)
Sobre la base de este estudio y otros publicados,
se sugiere el implante de un CDI de alta energía
en pacientes con diámetro diastólico del ventrículo
izquierdo mayor de 60 mm, una Fey menor del 30%,
una duración del complejo QRS mayor de 150 ms
o un consumo de amiodarona en dosis mayores de
200 mg en forma crónica (Figura 9).
Durante el implante, las maniobras que permiten alcanzar una desfibrilación exitosa cuando
existen umbrales elevados son la inversión de la
22
– Módulo 6 – Fascículo Nº 1 – 2011
Referencias
___________
RitmosinusalconconducciónAVnormal
CDI�VVI�(40lpm)
BradicardiasinusalconconducciónAVnormal
CDI�DDDRAVlargo
CDI�DDDR�HistéresisAV
Bloqueoauriculoventricular
CDI�TRC
CDI�DDD
Fibrilaciónauricularconbajafrecuenciaventricular
CDI�TRC
DDVI>60mm�Fey<30%�QRS>150ms�Amiodarona>200mg
CDI�Altaenergía

Fig. 9. Algoritmo para seleccionar el modo de estimulación en
pacientes con indicación de implante de CDI. CDI: Cardiodesfibrilador
automático implantable.TRC:Terapia de resincronización cardíaca.
DDVI: Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. Fey: Fracción
de eyección.
polaridad del choque, el ajuste de la pendiente
de la onda bifásica, la desactivación del coil de la
vena cava para crear una configuración unipolar,
la discontinuación de la toma de amiodarona o el
retraso de la prueba.
Indicaciones de implante de un
cardiodesfibrilador automático
implantable
___________
Ante la ausencia de nuevos métodos complementarios que permitan una mejor selección de
pacientes que se beneficien con un CDI, seguimos
las indicaciones propuestas por el ACC/AHA/HRS
para decidir el implante de un dispositivo en un
paciente determinado.(19)
LINK A GALERÍA DE IMÁGENES
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac.org.ar).
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