metástasis hepáticas de cáncer de colon: paciente

METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER DE COLON:
PACIENTE LARGO SUPERVIVIENTE
AUTOR PRINCIPAL
ALBERTO RODRIGO CÁCERES
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. ZARAGOZA
COLABORADORES
ANA CALLEJO PÉREZ, PATRICIA IRANZO GÓMEZ, ALEXIA FERNÁNDEZ RUIZ, MAURO ANTONIO VALLES CANCELA
SUPERVISIÓN
ALFONSO YUBERO ESTEBAN
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Introducción
El carcinoma colorrectal (CCR) es una de las patologías más comunes en nuestra práctica asistencial.
No en vano es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en la población general. En España, se
detectan al año unos 25.000 casos. Cuando diferenciamos en incidencia por sexos, tanto en mujeres
como en varones ocupa la segunda posición, por detrás del cáncer de mama y de pulmón,
respectivamente.
Tras el cáncer de pulmón, es la segunda neoplasia que más muertes ocasiona en nuestro medio: en
España unas 13.000 al año, un 12% del total de las muertes por cáncer.
Frecuentemente. la enfermedad se diagnostica en un estadio avanzado: aproximadamente el 25% de
los pacientes debuta con metástasis. Además, la mitad de los pacientes progresará a lo largo de la
evolución de su enfermedad. Este hecho conlleva que la mayor parte de las muertes por metástasis en
el CCR sea debida a metástasis hepáticas y pulmonares.
El tratamiento curativo de la enfermedad está basado principalmente en la cirugía. La mayoría de los
pacientes con metástasis al diagnóstico resultan no resecables. Hablando de metástasis hepáticas, que
son las que más van a marcar la evolución del paciente, tan solo del 10-25% van a ser resecables al
diagnóstico. El 75-90% restante se podrá beneficiar de esquemas de quimioterapia activos asociados a
terapias biológicas, como los antiangiogénicos y los anti-EGFR. Gracias a estos esquemas terapéuticos
conseguiremos, en algunos pacientes, convertir una enfermedad irresecable en potencialmente
resecable, pudiendo incrementar las opciones de supervivencia de estos pacientes, e incluso poder
hablar de curación en situaciones que previamente no lo eran.
Anamnesis
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Mujer de 52 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes
médico-quirúrgicos de interés hasta la fecha. No refiere antecedentes de cáncer en la familia.
Ingresa en Medicina Interna para estudio de dolor abdominal inespecífico y síndrome constitucional.
Exploración física
La paciente se encuentra consciente y orientada. Palidez cutánea, normohidratada, afebril y eupneica
en reposo. A la auscultación cardiaca, presenta ruidos rítmicos sin soplos con una frecuencia de 90
lpm. A la auscultación pulmonar, no se aprecian ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen es
blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo presente.
No se observan edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores.
Pruebas complementarias
» Colonoscopia (noviembre de 2009): Ss explora hasta 35 cm, donde existe neoformación vegetante
(se biopsia) que disminuye el calibre de la luz sin permitir el paso del endoscopio.
» Ecografía abdominal: múltiples lesiones hepáticas ocupantes de espacio.
» Marcadores tumorales: CEA 1.138.
» Anatomía patológica de la biopsia: adenocarcinoma de colon.
» Determinación K-RAS: wild-type.
» TC tóraco-abdominal (noviembre de 2009): gran hepatomegalia a expensas fundamentalmente de
lóbulo derecho (LD). Multitud de tumoraciones (hasta ocho medibles) de gran tamaño que afecta la
práctica totalidad de LD, segmentos I y IV. Tumoración en colon descendente de la proximidad de
ángulo colosigmoideo donde se ubica la tumoración primitiva que contacta con peritoneo parietal
probablemente infiltrado, con un diámetro aproximado de 5 cm, produciendo estenosis. Presenta una
longitud de, aproximadamente, 6 cm. Pequeña cantidad de líquido peritoneal (Imagen 1).
Diagnóstico
Adenocarcinoma clásico de recto-sigma. Estadio IV.
Tratamiento
El caso se presenta en el Comité de Tumores Digestivos. Las lesiones hepáticas son consideradas
irresecables, por lo que se decide iniciar tratamiento quimioterápico (QT) paliativo. Esta paciente se
encuentra dentro del grupo 2 de la ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica).
La paciente es incluida en noviembre de 2009 en el ensayo PLANET TTD 08-04 y se procede a la
aleatorización, entrando en el brazo con esquema FOLFIRI (CPT-11 310 mg IV día 1 + leucovorín 680
mg IV día 1 + 5-FU 680 mg IV día 1 en bolus y 5-FU 4100 mg IV día 1 en infusión de 46 horas) +
panitumubab 360 mg IV día 1. Durante el tratamiento la paciente presentó buena tolerancia, salvo
trombopenia grado 1 mantenida.
Evolución
Durante el tratamiento se realizan controles periódicos mediante TC que muestran buena evolución y
respuesta parcial de las lesiones hepáticas y negativización de los marcadores tumorales.
Tras ocho ciclos de tratamiento, en junio de 2010, se realiza una TC toraco-adbominal de reevaluación,
donde se aprecian lesiones hepáticas ocupantes de espacio en el segmento VIII y segmento VII
subcapsular, que presenta una hialinización o necrosis central con áreas de hipercaptación de contraste
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periféricas, probablemente secundarias a la evolución tras tratamiento QT. Engrosamiento acusado de
la pared del colon izquierdo, tercio medio y distal, con obliteración de la luz, afectación de la grasa
pericólica. Conclusión: respuesta parcial de las lesiones hepáticas con persistencia de la afectación de
la vena cava inferior retrohepática. Neoplasia de colon ya conocida.
Se realiza una PET-TC previa a la cirugía, que evidencia enfermedad activa en colon descendente,
lesiones hepáticas hipodensas en segmento VII subcapsular y segmento VIII sin signos de actividad
mínima hipermetabólica. No se aprecian lesiones secundarias en otras localizaciones (Imagen 2).
En agosto de 2010, tras reevaluación por el equipo multidisciplinar, se decide realización de la cirugía
del tumor primario mediante hemicolectomía izquierda laparoscópica con anastomosis término-terminal.
Durante el acto quirúrgico, se realizó ecografía laparoscópica intraoperatoria donde se confirmó la
ausencia de afectación del lóbulo hepático izquierdo, por lo que, en septiembre de 2010, se procede al
tratamiento quirúrgico de las lesiones hepáticas. En el acto quirúrgico se realizó una hepatectomía
derecha reglada con parte del segmento IV después de realizar una disección y el control de las venas
supraheptica media e izquierda y, en continuidad, resección de la raíz de la vena suprahepática
derecha junto con la cara anterolateral derecha de la vena cava inferior retrohepática.
Informe anatomo-patológico: en pieza de tumoración primaria se aprecia adenocarcinoma de
recto-sigma clásico tipo infiltrante con grado medio de malignidad. Estadio: ypT3 ypN0 (0/14) M1. En la
pieza de hepatectomía derecha se aprecian seis nódulos metastáticos de tamaños entre 7 y 1,3 cm,
con necrosis tumoral presente (no cuantificada).
Siguiendo las pautas del protocolo del ensayo PLANET TTD 08-04 Se administra tratamiento adyuvante
con esquema FOLFIRI + panitumumab (en idéntico esquema que durante los ocho ciclos anteriores)
hasta completar un total de 12 ciclos.
Se mantienen revisiones periódicas con pruebas de imagen y analíticas sanguíneas con marcadores
tumorales, siendo dentro de los rangos de la normalidad hasta el momento actual tras 66 meses desde
el diagnóstico.
Última TC de control en abril de 2015: no se evidencian signos de enfermedad secundaria.
Discusión
Las metástasis hepáticas constituyen, junto con las pulmonares, la localización más frecuente de la
enfermedad avanzada en el CCR metastásico. Habitualmente el diagnóstico resulta tardío y no se
puede realizar un abordaje quirúrgico de las lesiones, por lo que se han ido desarrollando esquemas de
tratamiento quimioterápico para convertir estos casos en resecables. En los últimos años, dado el auge
de los fármacos moleculares, y en este caso sobre todo de los fármacos anti-EGFR, se ha visto una
importante mejoría de los resultados obtenidos en el tratamiento de esta patología.
Se ha visto en varios ensayos clínicos como el FIRE-3, en el que se comparaba FOLFIRI +
Bevacizumab vs FOLFIRI + Cetuximab, que se produce un aumento considerable de la supervivencia
global, así como de los casos de conversión de las metástasis hepáticas resecables, en los pacientes
RAS nativo frente a los mutados gracias al tratamiento con Cetuximab. Estos datos han sido
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corroborados en otro estudio, el CALGB-80405 donde compara FOLFOX/FOLFIRI vs
Cetuximab/Bevacizumab, obteniendo mejores resultados en los pacientes con estado wild-type del RAS
frente a los pacientes RAS mutados. El estudio PRIME, en el que se comparaba FOLFOX-4 +
Panitumumab vs FOLFOX-4, se constata beneficio en tasa de respuestas, tasa de resecciones
hepáticas, supervivencia libre de progresión y tendencia a beneficio en supervivencia global en los
pacientes tratados con la asociación, especialmente en los pacientes wild-type.
En nuestro caso se trata de una paciente que es diagnosticada con una carga muy importante de
enfermedad a nivel hepático que hace imposible la resección de las lesiones en primera instancia,
pudiendo englobar a nuestra paciente en el grupo 2 de la ESMO (pacientes con enfermedad
diseminada que técnicamente no podrá ser resecada) por lo que se plantea un tratamiento paliativo con
objetivo de aumento de la supervivencia y control de síntomas. Sin embargo, la gran respuesta que
presentó con el tratamiento quimioterápico junto al anti-EGFR nos hizo replantear la opción de
resecabilidad.
En estos pacientes es de vital importancia la toma de decisiones en grupos multidisciplinares, donde se
decidió la opción de resecabilidad tras el tratamiento, habiendo visto los resultados obtenidos y una vez
comprobado el remanente hepático, así como la ausencia de lesiones en lóbulo hepático izquierdo.
Este caso ilustra la conversión de un CCR metastático irresecable (con una gran carga tumoral en el
caso de nuestra paciente) con mal pronóstico y un más que probable desenlace fatal para la paciente,
en una enfermedad resecable y potencialmente curable, consiguiendo un intervalo libre de enfermedad
de 66 meses hasta la fecha. Es una muestra clara de los avances conseguidos con los fármacos
anti-EGFR en CCR metastásico.
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Figura 1: Imagen 1: TC de diagnóstico en noviembre de 2009 (gran afectación hepática).
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Figura 2: Imagen 2: TC toraco-abdominal de reevaluación en junio de 2010 (Respuesta al tratamiento).
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