de la sociedad oftalmológica hispano-americana

ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1947 – Enero
Tenotomía graduable simplificada
H. Arruga17
Hemorragias persistentes en la cámara anterior
G. Crespi23
Las infecciones oculares endógenas postoperatorias
Leoz Ortín33
Penicilinoterapia preventiva en la operación de la catarata
M. Sánchez Mosquera48
Pasado, presente y porvenir de la Oftalmología. Discurso inaugural del Curso 1946-1947 de la
Sociedad Oftalmológica de Madrid
Mario Esteban52
T E N O T O M I A G R A D U A B L E S I M P L I F I C A D A <*)
POR EL
Dr. H. ARRUGA
Todo oftalm ólogo tiene sus preferencias operatorias, que en el
estrabismo se manifiestan o por la tendencia a usar de preferencia
los avanzamientos o bien las tenotomías.
E n verdad se puede afirmar que en los estrabismos poco acentua­
dos se logran análogos efectos con avances y con retrocesos y que
en los casos muy acentuados conviene recurrir a los dos medios, aso­
ciando los avances y las tenotomías.
E n los casos de estrabismo poco acentuado puede darse la prefe­
rencia a las operaciones de avance cuando los ojos son más bien sa­
lientes, mientras que en los ojos poco abiertos es preferible recurrir
a las tenotomías.
Personalm ente tengo preferencia por las tenotomías, especialmen­
te en los casos de estrabismo convergente, en los cuales se comprue­
ba al operar que los músculos rectos internos tienen un gran volumen
y su fuerza de contracción es, por lo tanto, muy enérgica, lo cual pa­
rece justificar la elección por la tenotomía de preferencia bilateral,
para que el efecto de retroceso de la carúncula sea igual en cada lado.
Sin em bargo, son harto conocidos los efectos desastrosos de la
tenotom ía total de los rectos internos si no se retiene o fija el extre­
mo libre del músculo, pues además de que el recto interno tiene poco
trayecto en contacto con el globo, en cuanto queda libre tiene ten­
dencia a separarse del mismo por las aletas tendinosas que unen el
músculo al borde interno de la base de la órbita. E l músculo, al con­
traerse, es retenido por dichas aletas, que la acercan a la pared orbi­
taria interna.
(i) Comunicación al XXIV Congreso de la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana. La Toja, septiembre 1946.
L o s procederes de retención del tendón en la operación de re­
troceso o tenotomia total son múltiples y muy parecidos unos a otros.
L o difícil es idear algo que no esté ya descrito, de suerte que no creo
haber ideado nada nuevo, pero con estas salvedades expondré la téc­
nica que sigo, y que no he visto descrita en su detalle.
Previa anestesia por instilaciones de cocaína o larocaína y adre­
nalina practico debajo del músculo una inyección de novocaína de
medio a un centímetro cúbico, y además otra inyección retrobulbar
de dos a tres centím etros cúbicos de la misma solución.
P ara dirigir el ojo en sentido opuesto y dejar un buen campo,
paso un hilo cerca del limbo en la epísclera (fig. 1 ), del que hago
pender una pinza recia o un portaagujas.
Se abre la conjuntiva de la región y se aisla el músculo, tal como
indica la figura 2. Con dos ganchos de estrabismo la maniobra es muy
fácil si la herida conjuntival es suficientemente amplia.
Se pasa una seda enhebrada con dos agujas al través del músculo,
empezando por uno de sus bordes (fig. 3) y saliendo por el otro ha­
biendo atravesado el músculo en todo su ancho y varias veces en todo
su espesor, tal como se ve en la figura 4.
Entonces se pasa la aguja a través de la epísclera y la conjuntiva,
junto al borde del tendón (fig. 5), ni más arriba ni más abajo. E sta
condición es indispensable para evitar estrabismos rotatorios.
Se efectúa la misma operación en el otro borde del tendón con
la otra aguja (fig. 6 ).
Se añudan los dos extrem os del hilo, más o menos cerca del punto
en que los hilos han atravesado la epísclera, según el efecto que se
desea obtener. L a separación obtenida será igual a la longitud de
los hilos desde el punto en que salen de la epísclera hasta el nudo,
descontando la mitad de la distancia que va de uno a otro punto de
los antedichos.
E n realidad, una vez anudados los hilos se limita un triángulo for­
mado por los dos hilos y por la linea de inserción del tendón, que
aproximadamente es la. que va de un punto a otro de salida de los
hilos.
E n el caso de la figura 7, el retroceso del músculo sólo será de
dos a tres m ilím etros; en el caso de la figura 8 será de seis a siete
milímetros.
Se corta el tendón tal como indica la figura 9, teniendo la precau- ción de no cortar los hilos.
Inmediatamente quedan separados los bordes del tendón que se
acaba de cortar, retrocediendo el músculo en la forma y extensión
deseadas (fig. 10 ).
Para el músculo recto interno sólo acostumbro a obtener retroce­
sos de siete milímetros como máximo ; para lös otros músculos pue­
den obtenerse retrocesos hasta de doce milím etros; especialmente para
el recto externo. '
E s conveniente que actúe una fuerza para tener en tensión el múscu­
lo tenotomizado ; de lo contrario puede suceder que se suelde en el
mismo punto donde estaba. E sto ocurre frecuentemente con el recto
externo, que además de ser menos fuerte está en buena parte en con­
tacto con la esclerótica. Para evitar esta contingencia es de aconsejar,
o practicar la inyección retrobulbär tal como se ha indicado, o bien
poner una brida en el lado opuesto que vaya del limbo al tendón o
al músculo, la cual puede utilizarse a los dos días. Va sin decir que
esto 110 es necesario en los casos en que se practica un avance del
músculo opuesto al tenotonlizado.
Al finalizar la operación se sutura la conjuntiva, quedando exte­
riorizado el nudo del hilo de retención, lo cual facilita mucho- su ex­
tracción a los cinco o seis días de la operación.
R E S UME N
E l autor expone una sencilla técnica de tenotomía con retención
del tendón por medio de 1111 hilo fácil de poner y de quitar. No usa
un retroceso mayor de siete milímetros para el recto interno y doce
para el externo.
Si , no se practica simultáneamente el avanzamiento del músculo
opuesto hay que poner una brida durante un par de dias en dicho
músculo para que no ejerza una tracción que mantenga el tendón
que se hace retroceder en tensión. También puede lograrse el mismo
efecto dando una inyección retrobulbär de dos a tres centímetroscúbicos de solución de novocaína antes de la operación.
D I S C U S I ON
D r. C a r r e r a s . — Felicita al doctor Arruga por su comunicación,,
en la que propone un procedimiento sencillo y eficaz para graduar el
efecto de la tenotomía. Como es sabido, las tenotomías libres tienen
el inconveniente de la gran variabilidad en sus efectos, pues entre 5o
y 20° pueden oscilar sus resultados. E l suturar el tendón, cortado a
una distancia variable calculada de antemano, está sujeta a errores a
veces considerables, como todo lo que se hace por estima previa,
mientras que en el proceder de Arruga se ve ya de momento, por lo
menos con mucha aproximación, el efecto que se obtendrá, razón por
la cual se propone realizarlo a la primera ocasión que se presente.
R E C T IF IC A C IO N
Dr. A r r u g a .— L os inconvenientes de la tenotomía total del recto
Interno especialmente, se evitan con la modalidad operatoria descrita,
pudiendo con ella obtener correcciones de estrabismos hasta de 30
grados operando los dos ojos, que es lo que hago casi siempre, para
tener el mismo hundimiento de la carúncula en cada lado. Tengo en
cuenta si un ojo es más exoftálm ico o tiene mayor abertura palpebral
que el otro, para intensificar más la acción de retroceso del recto
interno en el ojo menos saliente o abierto.
Fig. [.— -Un hilo tira del globo dejando un
campo operatorio libre.
Fig. 2.— Se aisla el tendón y el músculo
con dos ganchos.
Fig. 3.— Se atraviesa el músculo empezan­
do por uno de sus bordes.
Fig. 4.— Se atraviesa el músculo varias
veces y se sale por el otro borde.
Fig. 5.— Se pasa la aguja por la epísclera
junto a la inserción lateral del tendón.
Fig. 6 — Se efectúa la misma maniobra con
la otra aguja en el otro borde.
Fig. 7-— Se anudan los hilos más o menos
cerca de su salida según el efecto deseado.
Fig. 9.— Se corta el tendón con cuidado de
no cortar los hilos.
Fig. 8.— Si se desea mayor efecto se anu­
dan más lejos.
Fig. i o . — Queda retrocedido el extremo
del músculo en la forma deseada.
H E M O R R A G I A S P E R S I S T E N T E S EN L A C A M A R A
ANTERIOR O
PO R
G . CRESPI
L a presencia de sangre en la cámara anterior se observa con fre­
cuencia en los traumatismos oculares en el curso operatorio y post­
operatorio de los actos quirúrgicos realizados sobre el iris y en la
extracción de la catarata, con o sin iridectomía, y aun parece ser.
más frecuente en la extracción in toto. E l pronóstico en la mayoría
de los casos suele ser favorable, reabsorbiéndose el hifema en pocos
días. Sin em bargo, los tardíos, aquellos que se presentan a los ocho
días, o más tarde del acto operatorio, ensombrecen el pronóstico,
por indicar el comienzo de una iritis, por ser lenta su reabsorción
•—semanas—y por aumentar posteriormente el grosor de la catarata
secundaria.
E l origen de las hemorragias camerulares no siempre tiene una
explicación clara, como, por ejemplo, los casos en que la extracción
de la catarata se ha realizado sin iridectomía y sin grandes despla­
zamientos del iris durante el acto operatorio. Se tiende a localizar
el punto sangrante en los procesos ciliares, lesionados en la extrac­
ción in toto por el arrancamiento de la zónula, o a la ciclitis provo­
cada por el desprendimiento de la misma. Sin em bargo, creemos que
una verdadera ciclitis, sobre todo capaz de provocar una hemorragia,
como ocurre en algunas formas de . iritis, no deben ser muy fre­
cuentes, pues para que esto tuviera lugar, la intensidad y duración
del proceso cíclítico comprometería gravemente todo el globo ocu­
lar. Además no suele ser la hemorragia uno de los síntomas de las
ciclitis.
Cosa distinta es que una ciclitis latente pueda agravar la evolu(r)
Comunicación al XXIV Congreso de la Soc. Oft. H.-A. La Toja, Sbre. 1946.
ción normal de la reabsorción de la sangre, más que nada por la
p articip ación del iris en el proceso ciclítico.
Creemos que el hifema es un síntoma que en la mayoría de los
casos tiene su origen en esta membrana y que está condicionada su
reabsorción por el estado funcional y anatómico del iris.
E l que sea casi tan frecuente en la operación de la catarata cuan­
do ésta se practica con iridectomía que cuando se efectúa sin ella,
no es un dato en contra, pues siempre sufre esta membrana en la
maniobra de extraer el cristalino. Con un iris normal el hifema debe
desaparecer rápidamente de la cámara anterior.
D ejarem os a un lado todos aquellos hifemas que pueden presen­
tarse en el curso de enfermedades graves, y cuyo carácter suele ser
el recidivar, y que es un síntoma de malignidad del proceso g en eral:
hem orragias de los arterioesclerosos, gotosos, toxém icos, púrpura,
diabetes— en esta última asociado a los brotes de iritis— y en la
hemofilia.
Nada diremos de los hifemas que pueden presentarse durante los
esfuerzos de la tos y del parto, que desaparecen con rapidez si no
hay otra causa general que los mantenga. Ni de las pequeñas hemo­
rragias que puedan observarse en la reacción iridiana de la úlcera
de hipopium.
Abamos exclusivamente a ocuparnos de los hifem as p ersisten tes
que tienen una manifiesta relación con lesiones del iris y ligados a
actos operatorios o no, más o menos alejados de la fecha de presen­
tación de la hemorragia.
L as observaciones son las siguientes:
C. G. N ., cuarenta y cinco años. Soltera. 1-VI-194G (fig. 1). Sin
antecedentes de diátesis hemorrágica ni diabéticos. Orina normal.
W . (— ). T . hem orragia, un minuto. V . S ., primera hora, 11 mm. ;
segunda hora, 22 mm. Fórm ula linf., 3 8 ; m ono., 9 ; neutrófilos (en
bastón, 1 ; segmentados, 14), eosinófilos, 8 ; basófilos, 0 .
O. D .— Iritis antigua consecutiva a un traumatismo. Seclusión
pupilar. Hipotonía V = 0 .
O. I .— Operado de catarta hace un año. Iridectomía operatoria.
Tem blor del iris. Pérdida casi completa de la visión poco después
de ser operada. Fondo difícilmente iluminable. Percibe sólo la cla­
ridad (T ., 12 m .). H ace un mes que empezó a notar que va perdiendo
la poquísima percepción de luz que le quedaba.
Exploración : E l borde interno del coloboma quirúrgico ligera­
mente enrojecido. Una membrana exudativa se extiende a nivel de la
zona pupilar. Sólo quedan dos hendiduras que se van estrechando
paulatinamente. A los ocho días volvemos a verla. Ligero hifema ,
sobre el iris se ve una zona rojiza de forma triangular cuya base
limita con el derrame camerular y el vértice con la pupila. Esta
zona está constituida por una delgada capa hemática que vela algo
el dibujo del iris. L a sangre mana del labio interno del orificio pupilar. Diez días después se destaca un vaso grueso a nivel de la con­
juntiva en la región superointerna, que atraviesa la córnea por el
lugar de la queratotomía, penetra en la cámara anterior, pasa por
encima de la zona vecina del iris y termina a nivel del borde del
iris en donde se origina la hemorragia. E n la conjuntiva, y alejada
del limbo, el vaso en cuestión atraviesa un pequeño equimosis, (a)
Pasados unos días ha desaparecido la parte periférica del vaso, as¡
como el equimosis, continuándose el segmento del mismo, que que­
daba con otros vasos conjuntivales no presentes en el primer exa­
men. (b)— Véase esquema— . L a compresión de este vaso no per­
mitió con seguridad determinar la dirección de la corriente.
• Observada días después, sigue el cuadro descrito sin modificarse
lo más mínimo. A los dos meses persistía el mismo cuadro. Seña­
laremos la mala alimentación de esta enferma, así como la posible
naturaleza fímica del proceso Ni el calcio ni las vitaminas C y K
lograron m ejorarlo. D o s h ech o s p a recen estar en rela ció n con este
h ifem a p e r s i s t e n t e l a irid ecto m ía p racticad a hace un añ o y la iritis
o ir-ido ciclitis de tipo crón ico, p lástico de p o sib le naturaleza tu b é r ­
culo sa.
E l empleo, posteriormente, de Perm ol (12-X-46) no modificó en
nada el hifema, que sigue persistiendo con una tenacidad desespe­
rante y sin que se modifique el resto del cuadro ocular.
O bserv ación seg u n d a . — A. R., setenta y dos años, casado. W (— )
orina normal. Tiempo hem orragia, seis minutos. Diabetes (— ) V . S.
primera hora, seis minutos ; segunda hora, 15 minutos ; linf., 5 6 ;
m ono., 6 ; neutro., en bastón, 2 ; segmentados, 34. Eosinófilos, 2 ;
basófilos. 0. Sin ningún antecedente digno de mencionarse.
Enfermedad ocular. A los diecisiete años proceso ulceroso en la
córnea derecha, de etiología desconocida. Dos pequeños leucomas
centrales atestiguan dicho proceso. (F ig . 2.)
Acude a la consulta a últimos de marzo de 1946 porque el ojo
le m olesta. Escasa vascularización conjuntival. Iris en tomate. Seclusión pupilar, cristalino opacificado, percepción luminosa T . O.
45 mm., glaucoma segundo.
Se demora la intervención por la presencia de numerosos neumo­
cocos en el examen bacteriológico de la conjuntiva. Operación, el
día 1 de mayo de 1946. Se practicó una iridectomía. Buena cicatri­
zación. Hifema desde el primer día, aunque 110 muy grande. T . O.
26 mm. Pasados diez días sigue el mismo cuadro. Vitaminas C y K ,
calcio y cebión, no mejorando nada la hemorragia. Se insiste en
dicha terapéutica ; el proceso sigue sin modificarse. Sólo observa­
mos que cuando la tensión ocular aumenta la hemorragia tiende a
localizarse en el centro de la córnea, adoptando una forma discoidea,
debido a que todo el iris, menos el embudo pupilar, se pone en con­
tacto con la córnea, rechazando la masa sanguínea hacia dicha zona
(pulilar, (F ig . 2 c.) E n otros momentos, cuando la tensión descendía
alg'o, la sangre insinuaba entre la cara anterior del iris y la córnea,
adoptando la línea inferior del hifema unaj forma dentada (F ig . 1 d),
que corresponde a la disposición radial del iris. L os dolores no ce­
den-; cada vez se acentúan más. E l enfermo los achaca a un raigón
del maxilar superior del mismo lado. Su extracción no modifica el
cuadro. L a hem orragia tiende a fijarse en la posición central, ca­
racterística del aumento de tensión. En vista de que este estado de
cosas no se modifica, decidimos practicar una ciclo-diatermia ; 20 de
julio. Franca hipotonía, que se va acentuando a medida que van
transcurriendo los primeros días. Simultáneamente, la cámara an­
terior se va llenando de sangre, hasta el punto de ocuparla casi t o ­
talm ente (F ig . 2 e), lo que indica que el iris ha retrocedido, despe­
gándose casi en su totalidad de la cara posterior de la córnea. Al
mes sigue todo en el mismo estado : hipotonia ocular y gran hemo­
rragia, cediendo algo los dolores.
Resum iendo: H ifem a p o s t o p e r a t o r io , que au m en ta con la c ic lo d iaterm ia al p rod u cir ésta un d escen so n o ta b le de la ten sión ocu lar
en un o jo h ip erten so p o r una■antigua, seclu sió n pu pilar y co%i un iris
d e g e n e r a d o . Posteriorm ente, a los seis m e ses, cede el hifema espon­
táneamente para recidivar pasados unos días. Recidiva que fué muy
corta. H asta el presente (enero de 1947) no. ha vuelto a presentarse
ei hifema.
O bserv ación te r c e r a .—S. N. S ., cuarenta y cinco años. Casa­
do. 2-1-46. (F ig . 3.) Sin síntomas de diátesis hem orrágica ni diabe­
tes ni insuficiencia renal. Iritis antigua (W + ) . O. I. normal. O. D
Pupila adherida al cristalino a nivel de la zona externa. E l resto de
la misma medianamente dilatada y de forma oval algo irregular.
R estos de pigmentos sobre la cristaloides anterior. Cristalino opacificado. Hipertensión (T 75 mm.). Polo anterior congestionado.
H ifem a discreto movible, cuyo origen está a nivel de la sinequia
citada. Cámara muy disminuida. M iósicos-calcio, vitaminas C y K
L a hipertensión va cediendo paulatinamente, así como los dolo­
res, pero el hifema sigue con las mismas características. Al cabo de
unos quince días la hipertensión ha cedido del todo, la pupila se ha
contraído, aunque no completamente. Sigue el hifema, viéndose una
zona rojiza situada a nivel de la sinequia. No logramos hacer des­
aparecer del todo la hem orragia, y en este estado y bajo la acción
de los miósicos dejamos de ver al enfermo.
Al mes y medio vuelve a la consulta con el mismo cuadro del
ataque anterior. Nos manifiesta que como no le molestaba dejó de
curarse. L a marcha de este segundo ataque fué muy parecida al
primero, sólo que el hifema se ha exagerado algo. Nos dice que la
sangre nunca d e s a p a r e c ió de su o jo . Nuevamente se prescriben los
miósicos y el resto de la medicación, cediendo los dolores y la hipertersión, pero no la hem orragia de la cámara. Esta vez el enfer­
mo se somete por más tiempo a los m ió sico s...; pero a los cuatro
meses nuevo ataque... y la hem orragia sigue, quizá algo menor que
la observada en todo el período anterior.
Tiempo de coag u lación : 16 mm. E l enfermo estaba sometido a
tratam iento específico.
Recopilando todo lo dicho podemos resumir el cuadro nosológico del siguiente m od o: Iritis an tig u a esp ecífic a . O p a cific ac ió n
d el cristalin o. B r o te s d e h ip erten sión que ced en co n lo s m ió sico s.
H ife m a p ersisten te d iscreto , orig in ad o a nivel de la sin eqm a. E s po­
sible que tanto la midriasis como la miosis fueran la causa de la
apertura de algún vaso sanguíneo, por lo que la hemorragia era
permanente, con ligeras remisiones durante los períodos de calma.
O b serv a ció n cu arta.— J . N. P . Cuarenta y siete años. 26-IV-1946.
O. D. : E xtenso leucoma consecutivo a una queratitis de hipopium V = O.
O . I. (fig. 4 ) : Leucom a adherente en la parte infero externa de
la córnea. Amplia iridectomía óptica superior. E l iris presenta dos
zonas parduscas degeneradas atróficas a ambos lados de la iridecto •
mía. Cristalino transparente. Acude a la consulta para que se le re­
cete un tónico para el nervio óptico.
Casi dos meses después vuelve a la consulta con un cuadro de
queratitis con hipopium. E l leucoma se ha ulcerado y la cámara se
llena de pus. Paracentesis de la cámara (15 julio 1946. D r. Aguilar).
Desaparece el hipopium, y a los dos días nos llama la atención la
presencia de* una hemorragia de forma cuadrangular a la altura de
la ulceración, aunque más interna y dispuesta en capa a causa 8 e la
proximidad del iris a la córnea (h). Se piensa, como es lógico, en
una posible lesión del iris por la pica durante el acto operatorio, ya
que se actuaba en una cámara muy estrecha, debido a la vecina sol­
dadura del iris a la córnea. H em orragia a la que no se dió ninguna
importancia, pues era natural esperar su rápida reabsorción. E l hi­
popium se cura por completo, pero el leucoma sigue ulcerado y con
tendencia a proyectarse hacia afuera. Se produce un descematocele
que hay que cauterizar, y, después de un largo período, se logra
que se consolide la cicatrización, quedando el descematocele susti­
tuido por una cicatriz plana, como existía antes de declararse el pro­
ceso infectivo. M ientras, la hemorragia persistía con los mismos
caracteres que el primer día, sin sufrir variaciones en su forma ni
color, y lian transcurrido dos meses, dando la sensación de un ta ­
tuaje, más que una hem orragia, por lo inmutable de su aspecto.
Dada la. proximidad a la cara posterior de la córnea, pudiera hacer­
pensar en la participación de ésta ; pero la forma y l a ausencia
de cambios de color, así, como- la viveza del mismo, hace excluir la
situación mtracorneal de la misma. Situación confirmada con
la L de h.
los
R e s u m e n : H e m o r r a g ia p ersisten te lam inar en un o jo , co n lesio ­
nes d eg en era tiv a s d el iris y p r o v o ca d a s p o r ana intervención qui­
rú rgica.
De la exposición de estas cuatro observaciones podemos hacer
resaltar los hechos siguientes: Todas estas hem orragias han tenido
relación con un acto quirúrgico, menos la tercera, la cual se presentó
en un ojo que habia sufrido una iritis sifilítica y que fué provocada
por un brote hipertensivo que rompió algún vaso a nivel de la sinequia. C oin ciden todas con lesion es d eg en era tiv a s d el iris.
E s conocida la relación existente entre algunos hifemas y cier­
tas iritis. En la iritis sifilítica puede a veces observarse en cada brote
la presencia de sangre en la cámara anterior ; pero es más frecuente
esta complicación en la iritis tuberculosa. E s conocido por todos la
mayor frecuencia del hifema en las operaciones que recaen sobre los
iris de los que padecen arterioesclerosis. E n estas tres afecciones
dominan las lesiones de los vasos del iris. E n la iritis sifilítica, la
endoarteritis y esclerosis conjuntiva del iris ; por eso su adelgaza­
miento y atrofia. En la iritis tuberculosa, la endoflebitis. En la arte­
rioesclerosis, endoflebitis obliterante, degeneración hialiana y proli
feración excesiva de la íntima. E n todas ellas, la participación de la
alteración vascular es evidente. Cuando la obliteración -vascular tie­
ne lugar, se producen zonas atróficas del iris en los territorios afec­
tados por la obliteración. La tendencia a las hemorragias es mayor
en las lesiones venosas que dificultan la circulación de retorno que
en las lesiones arteriales.
En el iris en tomate, también dominan las lesiones degenerativas
hialianas— membrana hialiana de W agennmann— con periarteritis y
atrofia del iris.
E n todos nuestros casos había lesiones evidentes del iris, o sín­
tomas de haber sido éste afectado. E s posible que en los casos en
que un hifema persiste, el iris esté lesionado, aunque sus lesiones
no se manifiesten a la exploración directa.
L os cambios de la tensión ocular exageran la hemorragia y ésta
no es influenciada por la terapéutica. No corresponden al tipo reci
divante, pues no hay intervalo libre ni la estratificación caracte
n stica.
L a lesión fundamental que interviene en su producción deben ser
los estados degenerativos del iris, que impiden que las hemorragias
se cohíban espontáneamente. M ás que arterial debe ser venosa,
dada la frecuencia de las alteraciones venosas en las lesiones cróni
cas del iris, que no sólo facilitan la salida de la sangre, sino que
limitan su reabsorción.
Debe tenerse siempre presente la posibilidad de presentarse tal
complicación cuando actuemos en un iris degenerado.
E s posible que la ciclodiatermia practicada antes de intervenir en
el iris, sea suficiente para luchar contra la hipertensión secundaria
de las seclusiones pupilares. Pero debemos ser muy cautos en el em­
pleo de esta técnica, y de todas aquellas que conduzcan a una hipotonía ocular, pues si bien es cierto que podemos m ejorar el estado
de la tensión, nos exponemos a que se produzca un hifema. Cuando
el iris se encuentra en estado normal, en 'g en era l el pronóstico es
bueno ; aun en los casos de graves traumatismos, podrá prolongarse
un período más o menos largo la persistencia del hifema ; pero casi
siempre se logra la desaparición total del mismo.
Thom as demostró experimentalmente (1929) que la sangre in­
yectada en la cámara anterior puede observarse hasta los diez días
y que es eliminada sólo por la vía de las vainas linfáticas de las ve­
nas ciliares anteriores a nivel del ángulo donde también son llevadas
¡as células sanguíneas que penetran en el estroma del iris. Pronto
aparece la sangre en la base del cuerpo ciliar y en las zonas profun­
das del iris, lugares todos ellos afectados en los casos citados y que
nos explican esa tenacidad, esa lentitud desesperante en su reab­
sorción. Efecto deplorable cuando hemos intervenido nosotros en su
presentación. Por eso pensamos antes de intervenir en iris degene
rativos que hay que pensar mucho sus pros y sus contras, pues en­
tre otras complicaciones la persistencia de posibles hemorragias en
la cámara anterior basta para que procedamos con cautela, y más
cuando toda terapéutica resulta ineficaz. La acción desfavorable de
la atropina señalada por Dean, más que debida a actividades vascu­
lares de esa droga la interpretamos nosotros como consecuencia de
la disminución de la superficie del iris al dilatarse la pupila, con la
cual se compromete más la absorción del hifema.
D IS C U S IO N
C. C o s t i : F e licita al D r. Crespi por sus in teresan tes observa­
ciones y le ru ega nos indique si además de la iridectom ía pudo de­
term inar la etio log ía del p roceso, haciendo los correspondientes aná­
lisis y la ex p lo ració n gen eral del enferm o.
D e a n G u e l b e n z t t (Tudela): Felicito al D r. Crespi por los inte­
resantes casos que de modo tan brillante nos ha expuesto. Soy de
la opinión de que los hifemas post-operatorios son de dos clases :
unos, que proceden de los labios de la herida y que desaparecen
rápidamente en los días sucesivos, y otros, que (como en lo» casos
que nos refiere) persisten durante un período más o menos largo
sin tendencia a la desaparición e incluso con tendencia a aumentar.
Pues bien, en estos casos, si se explora atentamente, nos encontra­
mos con que existe siempre una ciclitis más o menos velada o por
lo menos una vasodilatación a nivel del cuerpo ciliar que alterando
la permeabilidad capilar hace que la sangre pase al acuoso. Estos
hifemas persistentes no desaparecen hasta que el enfermo cura de
su ciclitis después del tratamiento apropiado en cada caso. E l caso
tan interesante que nos refiere en el que después de practicar una
ciclodiatermia hubo una agravación del hifenia y del estado ocular,
confirma mi opinión, puesto que, a mi juicio, .el «insulto» quirúrgi­
co sobre cuerpo ciliar no hizo sino agudizar úna ciclitis que existía
latente. Y a propósito de esto quiero recordar dos casos que fue­
ron motivo de una comunicación mía a la última Asamblea de Gra­
nada, en los que después de una extracción intracapsular perfecta
aparecieron hifemas persistentes, que lejos de m ejorar con el tra­
tamiento de su supuesta ciclitis, iba agravándose cada día más, viendo
fracasar uno tras otro todos los medios terapéuticos puestos en juego
para atajarlas y en los que bastó la simple supresión de la atropina
que veníamos instilando para que dichos hifemas desaparecieran.
E sto lo explicaba yo diciendo que la atropina, sin llegar a produ­
cir una intoxicación con los síntomas clásicos de sequedad de fau­
ces, vasodilatación de los vasos de la cara, etc., habría producido,
en cambio, una vasodilatación de los vasos ciliares con la consi­
guiente alteración de la permeabilidad capilar, que era la que man­
tenía y agravaba estos hifemas. Y o no sé si en los casos del doctor
Crespi habrá coincidido esta circunstancia, pero de todos modos
llamo la atención sobre este hecho, que a veces (como a mí me ha
ocurrido) puede ser la causa de la producción de estas ciclitis ve­
ladas que, en definitiva, creo son la causa de la persistencia de estas
hem orragias de cámara anterior.
R
e p l ic a
Muy agradecido a las intervenciones de los Dres. Costi y Deán.
Al D r. Costi diré que si no he hablado del tratamiento empleado
ha sido por darlo por supuesto ; en las historias clínicas de estos
enfermos queda reseñado. Al D r. Deán le manifiesto que la atro­
pina la empleamos en el primer caso y al comienzo del proceso.
Después se suspendió la droga. E n los otros tres casos sólo se em­
pleó la medicación miósica en uno de ellos, caso tercero, pudiendo,
pues, excluir las acciones vasculares secundarias de la medicación
local sobre el tractus uveal anterior.
B
i b i o g r a f í a
A r r u g a : A . de O. H isp. A. T . I I , 1943, p. 347.
B l o c k , P . : C o n g reso In t. de M adrid, 1903.
B o n e f o n : Ann. d ’O c., 1920, p. 5 0 4 ; 1922, p. 840,
D e a n , M. : A. de O. H isp . A. T . V ,. núm. 1, p. 46, 1945.
E l s c h n i g , H. H .: K l. M . f. A. X Bd. L X X X , S. 200, 1928.
L e o z O r t í n , G. : A. de O. H isp. A. T . I I , núm. 1 2 , 1943.
M a g i t o t : Ann. d ’O. Mayo-junio 1917; mayo 19 2 2; julio 1928.
G. E . d e S c h w e n i t : T h erap eu ttt G aztte, 15-IV-1914.
S o n d e r m a n n : C o n g reso In t. de Amsterdam., septiembre 1929.
S h o j i : A nn. d ’O ., 1928, p. 593.
T e r r i e n y D a n t r e l l e : C o n g reso In t. de L o n d res, 1913 .
T e r r i e n , F . ; M a s s o n e t C ia . E d t . : S é m io lo g ie ocu laire,
p. 52,
1923.
T h o m a s, F. (d e G a n te ) :
T e u l i e r e s et B e a u v i e u x :
W e c k e r s : S te. F r . d ’O.
A . d ’O., 1929.
A. d ’ O. T . 47, 1930, núm. 8 , p. 497.
Mayo 1922.
LAS
INFECCION ES
OCULARES
ENDOGENAS
PO STO PERATO RIAS«
POR E l,
D r.
LEOZ
O R T IN
Todos conocemos la numerosa variedad de afecciones oculares, que
son consecuencia de infecciones sanguíneas o de gérmenes que llegan
al ojo desde un foco más o menos lejano por intermedio de la circu­
lación, sin septicemia verdadera. E s decir, de enfermedades sépticas
generales, agudas o crónicas o de infecciones focales manifiestas u
ocultas o apagadas de tal manera las unas y las otras, que parecieran no
existir.
Todos sabemos también cómo un traumatismo puede ser causa de
la localización activa de la infección en el órgano o sitio traumati­
zado. L a clínica nos lo demuestra diariamente, y nos son de sobra
conocidos los hechos experimentales que ponen fuera de duda este
modo Me infección.
Y
aunque en realidad haya cierta diferencia de algún modo en el
proceder, cuando estas localizaciones son dependientes en su origen
de una infección general sanguínea, sífilis, tifus, etc., etc., cuyos gér­
menes se hallan en todas partes (sin metástasis verdadera), o de un
foco a distancia (m etástasis real), poco más o menos vienen a ser la
misma cosa, y el traumatismo no hizo sino debilitar la resistencia del
punto traumatizado, dándose allí mismo una agudización local de la
infección general o foéal crónica, o una agudización mayor de la infec­
ción aguda o subaguda sanguínea, o del foco séptico en actividad co­
nocida o desconocida.
(*)
Comunicación al XXIV Congreso de la Soc. Oft. H.-A. La Toja, Sbre. 1946.
E n nuestro caso, por tratarse del ojo (órgano traumatizado), esa
localización suele tener características muy especiales ; y en los casos
de origen focal y aun en algunos de infecciones sanguíneas genuinas,
mucha mayor importancia que la infección primera.
Y
si un traumatismo contuso es tantas y tantas veces la ocasión,
lógico es que un traumatismo cruento, una herida operatoria, lo sea
con más frecuencia cuando es de la misma y aun de menor intensidad.
Todos los gérmenes de procesos agudos o crónicos pueden tomar
parte en estas infecciones secundarias, pero es indudable que los más
frecuentes, los más temidos, con m u ch o, en las heridas quirúrgicas,
a las que nosotros nos concretarem os, son los gérmenes todos de la
supuración, que tan fácilmente pueden acarrear una panoftalmia, y
sobre los cuales nada nuevo podría decir ni sobre las características
de sus infecciones en el ojo , que conocéis lo mismo que yo.
Sólo insistiré en que la inmensa mayoría, la casi totalidad de los
mismos, prenden en la ùvea de un modo inicial, y de preferencia en
el cuerpo ciliar y en el iris ; y después, en la coroides, y más raramen­
te, en la retina o en varios sitios a la vez.
Y a en este lugar, y volviendo al principio, repetiré que sólo me
interesa ahora decir algo en general de las infecciones postoperato­
rias endógenas, y aun más concretamente, de los graves, trascenden­
tales problemas que esto nos plantea.
*
*
*
♦
A nadie se nos ocurre abrir quirúrgicamente un ojo (como no. sea
por una imperiosa indicación accidental, muy rara) durante la evo­
lución de un proceso general febril, sea el que fuese ; ni mientras esté
en actividad un proceso séptico local conocido por nosotros. Ha de
haber padecido el sujeto en cuestión un ligero causón gripal (más te­
mible siempre de lo que los inexpertos pueden creer), la agudización
de un foco reumático, etc., para que retrasem os prudentemente, y aun
aplacemos sine die la operación que teníamos decidida por entonces ;
y jam ás hemos llevado a la mesa de operaciones a un retencionista
de orina-, pongo por caso, aunque esté apirètico, sin tomar todo gé­
nero de precauciones; y una foliculitis cualquiera, la más infeliz, y
aun un dolor de muelas, la sospecha más elemental de una latente
infección, son un veto que nosotros nos ponemos hasta que todo pa­
rezca en situación normal y decisiva.
Si se trata de un sifilítico, aprovechamos la ocasión de unas reac­
ciones serológicas-negativas ; y si esto no fuese posible, el final de un
enérgico tratamiento esterilizante. Si el enfermo es un tuberculoso,
un leproso, un endocrino grave, etc., y hay que in terv en ir, tendremos
que aprovechar la oportunidad de un m ejor estado g e n e ra l; y en es­
tos y en todos los casos sin urgencia apremiante, con temor o sin te­
mor de sepsis general o local, es muy conveniente, indispensable mu­
chas veces, bien lo sabemos todos, un análisis de orina y aun una do­
sificación de urea y glucosa en sangre, y un estudio de la flora conjuntival. L a inspección cuidadosa de las vías lagrimales es siempre
de rigor, y en ello no hay que insistir, como en otros cuidados.
E n los d iscrá sicos con graves alteraciones sanguíneas, en todos
los autointoxicados, en los diabéticos más frecuentemente, no queda
otra solución que o no intervenir o, en caso de necesidad, ir a R o m a
p o r to d o (los peligros de infección son ahora infinitamente mayores)
en el momento menos malo, y después de haber tomado las más seve­
ras medidas de todo orden. E sto es d e ritual.
Pues bien, y dejando a un lado los casos graves, reduzcámonos a
los casos corrientes.
Todo se ha previsto, nada hay de nada, ni la menor sospecha, y
aún procuramos que el paciente llegue poco menos que purificado de
cuerpo y de alma a la intervención, que resultó fácil, rápida y elegan­
te. Supongamos, lo más frecuente siempre, que se trata de una cata­
rata. ¡U n éxito seguro y una satisfacción m á s...! ¿ S í? Pues al día
siguiente mismo, a los dos días, a los tres, cuatro, cin co..., nuestro
entusiasmo y el del operado empiezan a enturbiarse a medida que el
ojo se enturbia también.
L o primero que nos dice es que ve peor, que desde tales o cuales
horas tiene como un cuerpo extraño que le molesta mucho, cierta pe­
sadez o sensación de plenitud en el ojo y un r e d o lo r periorbitario
que no sentía antes, etc. Y no hay infección corneal, y la herida está
pegada y lim pia; pero el bulbo está más inyectado ; la cámara, mise­
rable, y la pupila, g o r d a y tenuemente sucia, no reacciona como es
debido, y es frecuente una hipertensión inicial.
Generalmente (cuando el ataque infectivo no es violento), no hay
verdadera quemosis ni edema palpebral; pero como no tomemos deter­
minaciones terapéuticas enérgicas e inmediatas, y aun así, todo evo­
lucionará gravísimamente, con detrimento de la visión siem p re, aun
en el m ejor de los casos, o terminando con panoftalmía, nuestra ma­
y or catástrofe de ordinario.
U na grave infección postoperatoria es evidente ; pero, ¿ de dónde
ni por qué ?
L a córnea, insisto una vez más, sigue transparente, y la herida,
cerrada, mal que bien, aunque las cosas dentro del ojo vayan de mal
en peor. Pero suponiendo que el accidente no pase de ahí, hasta -es
posible que la cámara se rehaga un poco al cabo de X días y que la
infección quede acorralada allí donde empezó, haciéndonos concebir
quiméricas ilusiones, ya que, a pesar de todo, el éxito terapéutico
cotizable, la vida de aquel ojo sigue en precario, con exudados pupilares que tienden a organizarse, y acentuándose cada vez más la im­
placable hipotonía, que bien pronto vino a sustituir a aquella primera
hipertensión, como síntoma premortal.
E l hundimiento escleral se acentúa, precisamente, en el sitio más
atacado (mucho más frecuentemente en el anillo ciliar), y así pode­
mos llegar hasta la ptisis-bu lbi más exagerada y a fren to sa .
Nos habremos librado de ung. panoftalmía ; pero, aun en el menos
malo de estos casos, el ojo ya no servirá para nada, sino com o testigo
fa ls o de n u estro d esa g u isa d o in ocen te, que ya por aquel lado y de un
modo directo o indirecto nos perseguirá siempre (no seamos cándi­
dos creyendo lo contrario) con zu m bon a piedad o impiedad.
¿ Qué hacer, pues ?
Cada cual, y yo también, y tal vez con muy personales y enérgicas
características, tiene su modo de luchar contra la infección una vez
declarada. P ero, ¿cóm o prevenirnos contra ella?
T ratan d o sin dudar, resu elta m en te, al en ferm o an tes, durante y
d esp u és d e la in terven ción , com o si toda in fección fu e s e p ro b a b le
y no só lo p o sib le, siem p re que haya algún a n teced en te so s p e c h o s o o
cuando se trate de org a n ism o s d e te r io r a d o s ; y de un m o d o tajan te­
m en te in ex cu sa b le, cuando en esto s ca so s no haya m ás que un ojo
útil, 3' con m ás razón si se trata de una catarata.
¿C óm o? Estimulando las defensas orgánicas con proteínas, (leche,
omnadina, y m ejor los dos, en dosis progresivas), con antisépticos
como el cianuro y el bioduro de mercurio o con sulfamidás, decidién
donos por lo que m ejor se tolere.- Y ya que hablamos de tolerancia
debemos decir, que nada hay que pueda sustituir a la Penicilina, anti­
biótico absolutamente innocuo (hasta la fecha), aunque sea molesta
su aplicación.
Creo que debemos decidirnos por esto último y que debemos an­
darnos sin rodeos en cuanto a la dosis p ro-d ie y la dosis to tal: 20 .000 ,
25.000 unidades cada tres horas, hasta un total de 1.000.000 o 1.250.000.
Dosis menor podría sin duda alguna ser muy suficiente, pero como
nunca podemos estar seguros de ello, con la duda no hay otro camino
a seguir, o sería dejar el problema a media solución. No olvidemos
que nuestro propósito es evitar la infección, no combatirla, esto ya
es de otro orden, pues por muy localizado que dejemos el punto in­
fectado, aunque logrem os asfixiarlo rápidamente allí donde brotó, la
visión, en el m ejor de los ca^os, estará ya muy comprometida.
L a oportunidad m ejor para operar sería cuando el en ferm o se
h allase ante la seg u n d a y tercera■fa s e s de este tratam ien to p rev en tiv o,
que deberá ser tan enérgico, vuelvo a repetir, como si tratásem os de
combatir una grave infección ya declarada.
¿T an radicalmente siempre? E n términos generales, sí, pues no
tenemos conocimiento del germen o gérmenes que pueden am argar­
nos con su intervención. En cada caso particular puede modificarse
este criterio, disminuyendo la dosis por inyección, operando entre
la primera y segunda fase, y aun suprimiendo la fase tercera, si todo
se declarase a favor. Pero lo más acertado es lo primero, pues el pro­
cedimiento, aunque muy m olesto, tampoco es cruel, sobre todo si du­
rante la noche distanciamos seis horas una de las inyecciones (espe­
remos las penicilinas retardadas), y, en todo caso, digamos como
aquel p ersa que, habiéndose comprado una bella esclava después de
duro pugilato, palpando su bolsa vacía y su cuerpo tundido, decía para
sus adentros mirando de soslayo su beldad : « ¡ Bien vale la circasiana
mi molimiento y mis diez mil zequines!»
Y
allá van tres diferentes y cortas historietas de tres de estos ca­
sos desgraciados, aleccionadores por dem ás:
U n señor de Cáceres, de sesenta años, que con mucho interés me
recomendó el doctor García Tapia, y que padecía catarata, decide
ser operado por mí. No hay precaución que no se tome ni posibilidad
que no sea prevista antes de la intervención. Todo está en regla y
todo está limpio ; así lo dicen la inspección d e to d o y los análisis y
siembras de rigor. Catarata algo intumescente. Operación breve, con
iridectomía periférica, extracción total y sutura. Visión inmediata',
excelente. A las veinticuatro horas, herida bien soldada y limpia ;
buena cámara y buena visión. A las cuarenta y ocho horas, peor vi­
sión, menos cámara y cierta turbieza pupilar, casi sin inyección de la
conjuntiva. Poco a poco, ciclo-iritis cada vez más evidente, localizada
al fin precisamente en el sector correspondiente a la pequeña iridectomía, sin gran reacción bulbar. Tratam iento local, calor permanen­
te ; dionina hasta en polvo y atropina. Tratam iento general, inyeccio­
nes de leche y Albucid. No había penicilina.
Todo se detuvo allí, pero el iris quedó finalmente arrastrado en
telón y el bulbo marcadamente hundido en el sector infectado. La
infección fué rápidamente localizada, es indudable, y, sin embargo,
la visión, como tal, desapareció muy pronto, y, al cabo de dos años,
sólo queda un ojo pequeño y blando, con una proyección luminosa
inaprovechable. ¡U n tu erto m á s a n u estra cu en ta!
E n la indagación posterior a dos causas pudimos atribuir esta in­
fección e n d ó g e n a : a una piorrea de dos incisivos o a una colecistitis
que le molestó inmediatamente después, absolutamente desconocida
antes.
O tro caso. Un señor de sesenta y ocho años ; había sufrido hacía X
tiempo una hem orragia macular en el ojo izquierdo, en el cual había
también una catarata de las llamadas negras, con visión de los dedos.
E n el ojo derecho, catarata complicada con graves lesiones degene­
rativas de la coroides y visión de 1,50/50. E n una de sus consultas,
ante la mala visión y las peores condiciones del ojo derecho, indica­
mos tímidamente la conveniencia de operar la catarata del ojo izquier­
do. Insisto en ello meses después, aconsejándole que se haga ver por
otros especialistas, y consultó con Arruga, aquí presente, que le habló
como yo.
Decidida la operación, los análisis previos dieron lo sigu ien te:
fuerte concentración de urea y ácido úrico en orina, con indicios de
albúmina y acetona. U rea en sangre, 0,55, y g'lucosa, 1,05. Siembras
de recogido conjuntival, estafilococo blanco y dipterimorfos inocen­
tes ; pero, además, un piociánico y un estreptococo verde. Régim en
y terapéutica general dispuestos por su médico y seguidos con todo,
rigor. Localm ente, lavatorio del saco con cianuro de mercurio y sulfatiazol, alternando, tres o cuatro lavatorios distanciados con plata
e instilación conjuntival con plata al 1 por 10 0 , también diariamente.
Veinte días después todo estaba bien, y las siembras fueron abso­
lutamente estériles.
Sin interrumpir el tratamiento local, y previniendo las hemorragias
tardías (tenía en este caso verdadero pánico a la expulsiva), le puse
unas inyecciones fuertes de Cebión (puso el veto su médico a las sulfamidas y a las inyecciones de leche), y a los cuatro días, continuando
con el Cebión y previa una inyección de K aergona, le operé. Punto
corneal previo e iridectomía periférica. H asta aquí todo va bien, pero
no había manera de cortar la pequeña hemorragia, que lo ensuciaba
todo, con sangre que parecía zumo de tomate. Iridectomía total in­
mediata, Smith y sutura. Todo fué seguido de un colapso corneal
enorme, pero no hubo pérdida de vitreo y el ojo dejó de sangrar.
Atropina y dionina.
A las veinticuatro horas, ningún dolor, mediana midriasis, cámara
precaria, con sangre todavía, y alguna hipertensión. Herida, cerrada ;
buena proyección. A las cuarenta y ocho horas era evidente una in­
fección infraocular, con la córnea absolutamente transparente. Con­
tinuaba la hipertensión, había turbieza de la pupila y la cámara estaba
más reducida. H abía un quemosis mediano y nada de edema palpe­
brai. Sensación de pesadez bulbar y de replección orbitaria, re d o lo r
periorbitario y sólo percepción luminosa franca.
Inmediatamente, fuera todo apósito ; term òforo eléctrico perma­
nente, dionina con profusión y penicilina: 25.000 unidades cada tres
horas, hasta un total de 1.250.000.
A seguida se cortó la marcha que esta infección llevaba hacia la
panoftalmia, pero la hipotonía sustituyó bien pronto a la discreta
hipertensión inicial, y en plazo más corto que en el caso anterior ter­
minamos en un ptisis-bu lbi de mediana intensidad. Aun continúa este
ojo con regular proyección luminosa, mas como no hay casi cámara
y la córnea fué últimamente alcanzada en su basai y en su centro por
aquella infección, ya de un m o d o secu n d a rio , en realidad este ojo no
sirve ya para nada, sino para mi descrédito, aunque la víctima y yo
somos muy buenos amigos. Debo advertir que, animado yo y luchan­
do cada vez con más tesón por lo bien que este ojo se defendía, y yá
terminado el tratamiento con penicilina, y aun antes, intenté una vez
más el empleo de las sulfamidas, poniéndome nuevamente el vèto su
médico, y sus razones tendría para ello, pues ya me había dicho que
no fiaba nada ni en su corazón, ni en sus riñones, ni en su sangre.
¿Cuál fué la causa de esta infección postoperatoria? No lo sabe­
mos ciertam ente, y el menos extrañado de ella fué su médico, que
pensaba que ¡de tantas cosas podía s e r ...! De vesícula, de próstata,
de riñón, etc., etc., pues de nada estaba mal y de nada estaba bien.
E ste señor, ae vida plácida, cómoda y metódica, que llevaba bien,
es un sujeto de buen aspecto, pero agotado, de muy lábiles condi­
ciones orgánicas y evidente fragilidad visceral.
Y o veía bien la conveniencia de un tratamiento preventivo, y pensé
en las sulfamidas que no administramos por temor a estropearlo más,
temor del que no nos arrepentiremos bastante. Y ¡la penicilina...!
parecía una cosa insólita, petulantemente escandalosa y alarmante por
demás. ¡Com o si tocásemos a fuego porque ardiera una cerilla en
medio de la calle! O tra equivocación, otra concesión co b a rd e por
co n sid era ció n al paciente y temor al qué dirán. Y porque ya era
■mucho s o b a r tanto análisis, tanto pinchazo, tanta cura cru el... Pues
¿110 decían que una catarata era una cosa tan sencilla...?
N osotros, nadie más que nosotros, somos los culpables de haber
inculcado a las gentes este falso concepto, en perjuicio, tan creciente
como injusto, de nosotros solos, y en descrédito del valor y dificultad
de nuestra delicada cirugía. Y a no es bastante la sencillez de que lo
rodeamos todo, sino que, por añadidura, piadosamente, magnánima­
mente, le quitamos toda importancia.
Y o pequé más que nadie, si queréis. P ero, ¿qué magnanimidad pia­
dosa ni qué o ch o c u a r to s ? Y o hice mucha cirugía general: amputé
miembros, abrí tripas y destapé cráneos, y me di buena cuenta de lo
que esto monta, de lo que esto viste. E l enfermo se confiesa en posi­
ble tránsito para el más allá, hace testamento, la familia tiembla ano­
nadada y las amistades se conmueven. E l quirófano, sala magna de
la cirugía en aquel entonces, arde en cabalística religiosidad, repleto
de instrumentos atormentadores y miedosos para el que los ve y de
personal pulcramente blanco y enmascarado. L a emoción embaraza a
todo el mundo y un trágico misterio preside aquella escena con indis­
cutible grandiosidad.
N osotros... Una cajita, estu ch e v erg o n z a n te de bo rd a d o ra , con
unos cuantos instrumentos, m on adas de ju g u e t e ; una canción chapu­
rread a a m edia■v o s, un «E s to no es nada. M uy qu iete c it o . C ierre d es­
p a c io », y ya e stá ...
¿ Qué importancia puede tener todo esto ? ¿ Dónde está el drama ?
Y
yo confieso que jam ás en la operación más grande que yo pude
hacer de cirugía no ocular, sentí la emoción que experimento, an tes
y a h o ra , con una catarata peligrosa o al p esca r un cristalino luxado.
Y o no discuto ni quito, ¡D ios me lib re !, ningún mérito al ciruja­
no general. Trascendencia vital suelen tener sus intervenciones, y su
habilidad y saber corren parejas con aquella trascendencia. ¡Loados
sean en su m inisterio! Pero no despreciemos tanto nuestro papel de
cirujanos porque nuestros enfermos no suelan serlo de importancia
vital. E s ya corriente oír decir a los p ro fa n o s: « ¿ L a catarata?... Eso
es muy sencillo, y no tiene importancia.» L e diré a usted, objetam os
nosotros, pero no pasamos de ahí, tem erosos de aparecer menos dies­
tros, menos confiados que los demás. E sta es la verdad, y aunque
tengam os la inmensa ventaja de no hacer casi nunca certificaciones
de defunción, a nuestros m u ertos, n u estros tu ertos o c ieg o s, 110 los
entierra nadie (demos gracias a D ios), y van pregonando siempre
nuestro infortunio, cau san te, seg ú n el m undo, d el infortunio suyo.
Delicada, delicadísima, de chm itos, es nuestra cirugía, y no por
ser pequeña hemos de consentir que no se la considere, qtie no se
vea, porque apenas levante del suelo. Coloquémosla en el pedestal
que merece y aparecerá tan alta como la que más y más delicada que
ninguna.
Tal vez debiera pedir perdón por esta digresión tan lata. Pero no ;
estoy seguro de que todos los que me leáis, estaréis, en esto precisa­
mente, de perfecto acuerdo conmigo y sabréis apreciar el tono entre
irónico y festivo que puse en este dolorido comentario.
*
*
*
Volviendo a nuestro segundo caso, ¿debemos despreciar la posi­
bilidad de que la infección fuese consecuencia de aquellas lesiones de
fondo, aquellas causas, sépticas tal vez, que dieron lugar a la hemo­
rragia macular del ojo izquierdo y la degeneración coroidea del ojo
derecho? De ninguna manera, pero parecían muy muertas y ninguna
reliquia irido-ciliar había que lo hiciera sospechar. Con todo, no sabe­
mos aclarar el misterio.
Llam aré también la atención sobre la enseñanza de aquella hemo­
rragia tan enojosa de la herida, nada trascendental, pero sí lo bastan­
te persistente y molesta para ponerle a uno irritado al impedirle todo
reglado y más conveniente proceder.
E s verdad que no hubo hemorragia expulsiva (casi me atrevo a
decir que no sé por qué), pero vemos cómo tampoco podríamos pres­
cindir, si quisiéramos llenar absolutamente todos los requisitos com­
plementarios, de una previa determinación del índice de coagulación
y tiempo de hemorragia, aunque en este caso, ¿no habíamos inyecta­
do Cebión como para llen ar el m a r de protrombina ?
Y
va un tercero y último caso (alguno más habrá en mi clínica hos­
pitalaria), sin duda alguna el más in teresante:
H ace unos quince o veinte años tal vez, operamos de catarata en
el Instituto Rubio a un peón caminero de unos sesenta años de edad,
bien constituido, sin antecedentes de interés y con unos ojos limpios
y sanos a más no desear. Como la catarata era genuinamente senil
y cortical, el caso entraba de lleno en los más excelentes, lo que se
dice una p erita en dulce. Sutura previa, esfinterectomía y extracción
total. Todo fácil, limpio y breve, a pesar de la tosquedad de la pin­
za de Elschnig, adquirida por mí en P raga. Excelente visión.
Soldó muy bien la herida, con amplia cámara y visión óptima. Mas
cuál no sería nuestra sorpresa cuando a los cuatro días nos apercibi­
mos de que todos los medios se enturbiaban, con achicamiento de la
cámara y gran pérdida de visión. Con todo, pude ver cómo se había
fraguado casi repentinamente un extenso foco de coroiditis .anterior,
que algo se difundió, sin invadir en ningún momento los dos primeros
tramos de la úvea, gracias a un enérgico tratamiento local, y sobre
todo a las inyecciones intramusculares de leche y endovenosas de
cianuro, que modificaron favorablemente la virulencia de la infección,
aunque el ojo , achicándose uniformemente llegó a ser inútil.
Sin cabernos duda de que se trataba de una infección endógena,
buscamos de todas las maneras los gérmenes externos que pudieran
haber tomado parte en la misma, y no los había donde parecía que
se debieran encontrar.
El. enfermo, en verdad, se nos quejaba de algunos dolores articu­
lares y hasta tuvo alguna tumefacción en una de sus rodillas y algu­
nos accesos febriles, pero lo achacábamos a las reacciones consiguien­
tes a las proteínas inyectadas a dosis de verdadero choque. Además,
él nos decía que siempre había padecido 'algo de reuma, sin verdadera
importancia.
Apurando todos los medios apareció al fin el gonococo en sangre.
¡H a b ía p a d ecid o una blen orrag ia hacía u n os treinta a ñ o s !
Analista de estos tres casos lo fué siempre el doctor Rodríguez
Hiera.
Vem os, pues, cómo, aun en los casos de más favorable apariencia
puede ocultarse algo muy grave, y cómo los análisis corrientes no
son suficientes para ofrecernos unas garantías del todo tranquiliza­
doras, aunque cuando nos decidimos a operar es porque nada teme­
mos o porque h u m an am en te nada nos queda por hácer.
Y digo que nada nos queda, p o n g á m o n o s en la realidad, porque
directamente ni podemos hacer pasar al enfermo por la consulta de
los diferentes especialistas ni mandarles hacer radiografías y análisis
de todo. No habría ni bólsillo ni paciente que lo aguantase ; y aunque
así fuera nunca estaríamos seguros de la verdad ni podríamos, des­
pués de tanto gasto y tanto ja le o , decir al enfermo que sí lo estába­
mos, y ya hacemos bastante el ridículo sin querer.
C u rém on os en salud en beneficio, sobre todo, del enfermo y en
beneficio nuestro. T ratam ien to p rev io con penicilin a (asociado o no
a los antisépticos más eficientes), en los casos que antes indiqué, y de
este modo, el más seguro, el más cómodo y más barato al fin, ha­
bremos cumplido ya d el to d o con nuestro deber. ¡ Ya no podríamos
hacer m ás!
Y este proceder no debemos tomarlo a la ligera. Pensemos seria­
mente en lo que con su práctica iremos ganando todos. Y para que
no sea cosa de unos ni otros ni tiquis-m iquis o exageraciones de tal
o de cual, debiera tom arse como norma, y como suele decirse, sen tar
ju rispru d en cia. E sta es mi opinión.
D I S C U S I O N
D r. A r r i a g a . — Felicito al doctor Leoz por su científica y amena
disertación, que nos demuestra dos c o s a s : una que todas las precau­
ciones tomadas al preparar al enfermo son pocas, y que la catarata
sigue siendo la piedra de toque del oftalm ólogo.
E n tre los exámenes previos que, a mi juicio, tienen extraordina­
ria importancia, y que se omiten con frecuencia, son la exploración
de urea en sangre y la exploración con la lámpara de hendidura. Hay
que tener en cuenta que el enfermo que se opera de catarata es un
enfermo viejo, y sus cambios metabólicos y, por lo tanto, defensivos,
son tardos, y en toda infección hay los dos fa c to re s: agente infecti­
vo y terreno, y éste es un factor de extraordinaria importancia.
L a otra exploración es la de la lámpara de hendidura, sobre todo
en los casos de ojo único. Muchas veces enfermos que dicen no haber
padecido jam ás ninguna enfermedad han podido tener iritis banales
que hayan dejado al iris sin ninguna alteración objetiva, pero predis­
puesto a padecer nuevos brotes de iritis al menor insulto. Si la lám­
para de hendidura descubre la menor alteración, aunque sea una lige­
ra zona de atrofia o una mínima cantidad de células o turbidez del
acuoso, no hay duda que aquel, si se opera, su curso será catastrófico
por uveitis. Previamente hay que tratar al enfermo hasta su comple­
ta normalidad, y aun en muchos casos se debe hacer la operación en
dos tiempos, con iridectomía de prueba.
D r. CosTi.-—L a primera catarata privada que operé tuvo a los
cinco días una endoftalmía de origen prostático. Desde entonces hago
sistemáticamente el estudio de la velocidad de sedimentación ; si ésta
es alta hacemos exploración general. Si es baja es muy probable que
no existan focos sépticos.
Una sola vez tuve otra endoftalmía en un enfermo con ocena. P os­
teriormente hicimos estudiar al enfermo desde el punto de vista ge­
neral, y no se descubrió ningún otro foco séptico. Atribuimos, por
tanto, el fracaso al ocena.
Hice un tratamiento previo con sulfamidas y dió la casualidad
de que tuvo una panoftalmía. Ante este fracaso no insistí en su em­
pleo, temiendo además la toxicidad de este tipo de medicamentos.
Puede ser que con la penicilina se obtengan, como dice Sánchez M os­
quera, buenos resultados, no viendo en ello más dificultad que la de
proporcionarse el medicamento.
Dr. H e r n á n C o r t é s . — La comunicación tan interesante y tan
llena de enseñanzas del doctor Leoz me mueve a aportar la experien­
cia de dos casos de infección de este tipo. Uno de ellos, ya publicado
en A r c h i v o s , no tuvo ningún antecedente que nos hiciera contraindi­
car la intervención ; a pesar de lo corriente que ésta fué, una endoftal­
mía apareció, que fué tratada con todos los medios a nuestro alcance ;
sólo pudimos conseguir conservarle una buena proyección y percep­
ción. Creemos la causa fué una infección focal que no pudimos lo­
calizar.
L a otra, con infección aparecida a los cinco días de la interven­
ción, fué tratada con sulfamidas, proteínas, cianuros, etc. Apareció
una estom atitis, que creimos mercurial, pero la exploración del odon­
tólogo nos demostró que una piorrea podía ser la causa o infección
focal productora de la infección ; el tratamiento de dicha piorrea me­
jo ró la afección.
Debemos insistir en una perfecta exploración anterior a la inter­
vención, que en la práctica descuidamos muchas veces por un exceso
de confianza, y debemos aportar con más frecuencia, no nuestros
éxitos, sino nuestros fracasos, que son de los que más aprenderemos,
por ser los que hacen que conozcamos cosas que nos hubieran pasado
de otro modo desapercibidas.
D r. A l v a r e z A l v a r e z . — L a comunicación del doctor Leoz me vie­
ne muy oportunamente, porque en la anteúltima operación de cata­
rata que he practicado, hace quince días, me ocurrió exactamente
igual que en el primer caso que nos citó el doctor Leoz.
E n una señora que tres meses antes vengo preparando en todos
los aspectos, después de una operación de catarata, con iridectomía,
al día siguiente de la operación, con visión y sin ninguna otra nove­
dad, veo el iris un poco borroso, y me preocupa. En los días siguien­
tes la uveitis se instala plenamente, y el tratamiento enérgico sulfamídico y local no dió ningún resultado, hasta el punto que a los quin­
ce días, antes de venirme al Congreso, ya no tenía percepción lumi­
nosa. T otal, una uveitis endógena.
Pienso emplear los remedios preventivos y analíticos que el doctor
Leoz nos sugiere en la operación del otro ojo de esta misma enfer­
ma, y ya diré lo que ocurre.
Y o , que en cataratas no tenía miedo a nada, porque es el primer
caso desgraciado que he tenido, me he puesto en guardia, y creo se
deben extrem ar todas las precauciones: emplear primero un trata­
miento de la infección latente, y, una vez curada, hacer el mismo tra­
tamiento antes y después de la operación.
Dr. V a l a e r G o n z á l e z (B ad ajoz).— Al doctor Leoz le felicito muy
sinceramente y encuentro admirable su sinceridad, y creo que debe­
mos prestarle gran atención a^ los casos que nos presenta. Quizá con
un estudio más fundamentado sobre la penicilina podremos evitar
muchas de sus complicaciones por causas endógenas.
E n cuanto a lo manifestado por el doctor Sánchez M osquera, debe
de tomarse en consideración su documentado estudio sobre la penici­
lina como preventiva en la intervención de la catarata.
Me permito manifestarle que en mi opinión, basada en muchos ca­
sos, los efectos sorprendentes que con ella obtenemos se limitan pre­
ferentem ente a combatir las infecciones en polo anterior y también
en casos de dacriocistitis con blenorrea, blefaritis y afecciones pro­
ducidas por estreptococos y estafilococos.
De acuerdo con las dosis que emplea.
E n cuanto a las complicaciones que pueden presentarse en polo
ocular posterior dudo de la eficacia de la penicilina, y me parecen más
indicadas las sulf amidas.*
L e felicito y animo para continuar sus estudios hasta conseguir
sintetizar claramente las indicaciones de la penicilina. Muy eficaz en
las conjuntivitis gonocócicas.
REPLI CA
Dr. L e o z . — Vem os cómo en el ánimo de todos nosotros, en reali­
dad, está la preocupación de las infecciones postoperatorias extraña­
mente insospechadas.
Mosquera y yo, hemos coincidido en cierto modo, y, por mi parte,
no hago sino estimar muy de veras la opinión de tan competente y ex­
pertísimo compañero y tomar buena nota de sus enseñanzas.
Me tocó hablar primero (ya el título de mi comunicación lo cono­
cía el señor secretario en los primeros días de julio) ; pero, ¿qué más
da ? Su comunicación y la mia no pierden cada una su carácter y sig­
nificación especial. Vienen en todo caso a ser complemento la una
de la otra, y se prestan valor mutuamente. Esa es la realidad.
E l doctor Costi, tratando de simplificar, de unificar, digámoslo así,
las maneras o posibilidades de enterarnos de si hay alguna infección
oculta en el organismo que vayamos a operar, aconseja recurrir sis­
temáticamente al estudio de la v elo cid a d de sed im en tación . E s verdad,
y su consejo es atinadísimo. Como el método es sencillo y bastante
fácil, creo que sería ciertamente ventajoso empezar por ahí. Pero tro­
pezamos con su infidelidad también. En las infecciones sanguíneas
discretas, y apagadas o muy antiguas, y más todavía en las focales de
mínima intensidad, puede una sedimentación aparecer normal y aun
retardada.
No hablé nunca de hemocultivos, porque éstos son siempre estéri­
les en los períodos de apirexia, cuando nada solemos sospechar pre­
cisamente.
E l doctor A rriaga habla con justificado interés de un examen biom icroscópico. Muy importante, desde luego ; tiene muchísima razón.
Pero ya todo esto lo suponemos hecho, y no sólo la dosificación de
urea y glucosa en sangre, como también apunta, sino la de coleste­
rina, creatina y aun creatinina, altamente tóxicas en su mayor con­
centración.
Considera este colega, con mucha razón, que tiene el terreno tan­
ta importancia como el agente infectivo. E s indudable que la calidad
del terreno depende en muchas ocasiones de su agente infectivo ocul­
to ; pero, aparte de esta circunstancia, ya ve cómo coincido con él
cuando con tanto empeño hablo de organism os caducos o deterio­
rados.
Efectivam ente, en la catarata podría hacerse primeramente una
iridectomía de prueba, pero este proceder no puede en modo alguno
generalizarse como las condiciones locales,"’las del ojo (así lo acon­
sejo en la segunda de mis comunicaciones), no lo aconsejen de un
modo particular.
A los doctores Cortés de los Reyes, Alvarez Alvarez y V alaer,
después de agradecerles, como a los demás, su intervenc’ón, nada
puedo replicarles, puesto que estamos de acuerdo.
Y
ya, contestando a todos en lo que les es común, insistiré una
vez más en que no he querido referirm e a las infecciones vulgares o
de origen externo, ni mucho menos a las lesiones que éstas pueden
ocasionar, ni al modo local de combatirlas, sean del origen que sean.
No, no es este mi asunto.
Hablaba y hablo ahora del modo de prevenirnos contra las infec­
ciones postoperatorias de origen in tern o; de aquellas cuyos gérm e­
nes originarios permanecen ocultos, desconocidos y fuera del aleance de nuestras investigaciones y de toda previsión y cuidado terapéu­
tico local.
Aun no dudando de que alguna de las infecciones postoperatorias
(ya muy raras) que se inician en la misma herida pueden ser de ori­
gen sanguíneo, he tenido decidido cuidado, para dar mayor valor,
más categórica realidad a estas infecciones, de no hablar sino de aque­
llos casos en los que queda libre la zona intervenida, con los bordes
de la herida limpios y perfectamente soldados, y aun con cámara ante­
rior rápidamente formada.
Y
aun debo repetir también, que si en el enfermo de mi segunda
historieta (todas velozmente reseñadas) llegó a interesarse la córnea,
lo fué muy tardíamente, y no precisamente en los bordes de la heri­
da, siem p re so ld a d a , sino en el centro de su cara cóncava, como en
una disciforme muy profunda, y debido a las toxinas del acuoso y a
los exudados depositados sobre el endotelio, que destruyeron éste,,
atacando la basal, contaminación muy secundaria.
Sabemos cuáles son, ya lo hemos visto, las fatales consecuencias
para la visión de estas infecciones, aunque logrem os contenerlas. Dificilísimamente podremos evitar en los m ejores casos la atrofia par­
cial del ojo , y por lo mismo vuelvo a llamar la atención (ante la im­
posibilidad práctica en que nos encontramos de llegar a la seguridad
preoperatoria de que ninguna infección sanguínea queda escondida)
sobre la necesidad de tratar preventivamente, y com o si una in fec ­
ción fu e s e p r o b a b le , aquellos enfermos que ya indiqué. Y , en este caso,
y sin despreciar, ni mucho menos, otras medicaciones, nada como la
penicilina; pero en la cantidad necesaria para que pueda ser eficien­
te contra el más violento ataque. Cantidad inocente para el organis­
mo, seguramente ; pero cantidad y duración de seg u rid ad , pues no
debemos olvidar que la infección puede ser bastante tardía, y de lo
que se trata es de intentar evitarla mientras dura el peligro, bastante
largo, de la conmoción postoperatoria. No tente m ien tras bailo.
Dispuestos a conseguir un fin, ¿por qué exponernos a quedarnos
en el primer tercio o a la mitad del camino ?
¿N o sería incluso, y en todo caso, todavía más previsora la prác­
tica de llegar aún más allá con la misma o con asociación de otras me­
dicaciones, mientras toda confianza no fuera con nosotros en los
casos de excepción?
. Y aun así no siempre podremos evitar estas infecciones endógenais postoperatorias. L a misma penicilina, de tan deslumbradores éxi­
tos, nos sorprende a veces con su absoluta inutilidad. ¿P o r qué?
PENICILINOTERAPIA PREVENTIVA EN LA OPERACION
DE LA CATARATA (*>
POR EL
Dr. M. SANCHEZ MOSQUERA (La Coruña)
Y o , como todos, he pasado por la amargura de verme sorpren­
dido cuando menos lo esperaba por una infección tras una operación
de catarata hecha correctam ente, y de la que había quedado comple­
tam ente satisfecho. L a asepsia había sido tan rigurosa como siem­
pre, y nada hacía sospechar por el estado local y general del enfer­
mo una complicación tan desagradable.
E sto , que sucedió en casos aislados en ojos en que nada hacía
sospechar una complicación de este tipo, se produjo con más frecuen­
cia en ojos que si bien no podían llamarse sucios, no lo eran tampoco
francamente lim pios; eran aquellos ojos con vías lagrimales permea­
bles, pero con ligero estasis por ectasia de saco o estrechez de canal
nasal. E n otros, las siembras habían sido al principio positivas, pero
tras largos tratamientos eran negativas en el momento de la inter­
vención. O tros, tras el vendaje de prueba el exudado no era pus ; era
simplemente moco. O tros padecían ocena u otras rinitis, y antes de
la intervención se habían tratado adecuadamente. O tros, bronquíticos
crónicos, se había elegido la época del año en que sus bronquios es­
taban más apagados, precediendo a la intervención una tanda de va­
cunas. E n otros, los focos dentarios y amigdalinos habían sido elimi­
nados. A los diabéticos se les había regulado su glucemia. L os prostáticos y uricémicos fueron preparados previamente por el urólogo.
Antes y después de la intervención se habían dado sulfamidas. En fin,
se había hecho todo lo que se acostumbra a hacer, y a veces la infec­
(*)
Comunicación al XXIV Congreso de la Soc. Oft. H.-A. La Toja, Sbre. 1946.
ción se presentaba por vía externa o por vía endógena, con el des­
alentador resultado conocido de todos.
E l éxito logrado al tratar con penicilina estas complicaciones, si
bien es muy interesante, puesto que logra vencer la panoftalmía, es
muy mediocre en sus resultados desde el punto de vista funcional.
Se vence el proceso, conservando el órgano, pero la función queda
abolida o muy limitada. E sto s mediocres resultados fueron los que
me decidieron a ensayar la aplicación de la penicilina a título pre­
ventivo, y en los tres últimos meses he seguido con siete casos un
procedimiento del que estoy satisfecho, y del que creo nos pondrá a
cubierto de estas desagradables complicaciones postoperatorias.
Doce horas antes de la intervención inyecto por vía intramuscular
cada tres horas 20.000 unidades de penicilina, y teniendo en cuenta
que el máximo de acción de la penicilina es a la hora de la inyección
intramuscular, una hora antes de la intervención aplico 30.000 unida­
des y a las tres horas aplico otras 20 . 000 , y tres horas más tarde otras
20.000, hasta hacer un total de 150.000 unidades, siguiendo la pauta
sigu ien te:
Día anterior a la intervención, a las veintidós horas, 20.000 U . ; a
la una, 20.000 U . ; a las cuatro, 20.000 U . ; a las siete, 20.000 U . ; a las
nueve (una hora antes de la intervención), 30.000 U . ; a las doce,
20.000 U ., y a las quince, 20.000 U.
E n los siete casos en que utilicé este método preventivo los resul­
tados han sido francam ente buenos. L as molestias que muchos de es­
tos enfermos sienten en las primeras cuarenta y ocho horas, y que tan­
to nos inquietan: picazón, escozor, punzadas, han sido mínimas. El
apósito, a las cuarenta y ocho horas, aparece completamente limpio ;
no hay el más ligero edema de párpado, por lo que hay que pensar
que muchos de estos edemas no son sólo efecto del vendaje y del trau­
ma operatorio, sino que son reacción inflamatoria infecciosa que evita
la penicilina. E n dos de los casos, por ser ojos hundidos, tuve que
hacer cantotom ía, circunstancia que coincide casi siempre con un ma­
yor edema, y tampoco se produjo, conservándose perfectamente visi­
bles los pliegues de la piel de los párpados. L a conjuntiva en todos
estos casos estaba isquémica y el enfermo abría sin dificultad el ojo.
L a reacción por parte de córnea e iris fué mínima. E n una enferma
en que al pinzarla se rasgó ampliamente la cápsula y que por estar
sinequiada se replegó detrás del iris, por ser la enferma inquieta e in­
dócil, la maniobra de extracción fué laboriosa, presentándose ligera
queratitis en grilla je , menor de la que se esperaba, y de la que a los.
cuatro días no quedaba traza.
Aunque la vía intramuscular ha sido señalada como poco eficaz en
el tratamiento de las afecciones endoculares, por la dificultad del paso
de la penicilina parenteral a los medios, como en el acuoso de nueva
formación que sigue a la talla del colgajo, el nivel de penicilina en
éste es sem ejante al hemático (trabajos de Town y H unt), hemos ele­
gido esta vía, que tiene además la ventaja que actúa sobre otros focos
conocidos o ignorados del organism o, evitando posibles metástasis,,
actuación que nos asegura la inyección desde doce horas antes del
acto quirúrgico de penicilina en dosis suficientes y reiteradas, siendoen el momento de la operación alto el nivel hemático y favorecido e
igualado el del acuoso al vaciarlo tras la talla del colgajo, con lo cual,
ya la penicilina espera en concentración suficiente en los medios ocu­
lares la agresión del agente microbiano, con todas las ventajas reco­
nocidas al tratamiento precoz.
Aunque la inyección de 20.000 U . cada tres horas resulta molesta
y casi exige la hospitalización o que el encargado de practicarla pase
la noche en vela, la creemos superior en resultados a una sola inyec­
ción de 50.000 U . una hora antes del acto quirúrgico, teniendo en
cuenta las afirmaciones de Thompson, que en varios millares de uretritis gonocócicas tratadas en los E jército s aliados tuvo muchos fraca­
sos con el tratamiento con sólo dos inyecciones de 50.000 U . con
intervalo de seis horas, siendo muchísimas más las curaciones admi­
nistrando 20.000 U. cada tres horas hasta un total de 100.000 U.
P or la escasez del fármaco el empleo lo hemos limitado a siete ca­
sos en que temíamos una infección postoperatoria, pero en vista del
resultado creemos que el día que las circunstancias permitan la exis­
tencia abundante de penicilina, emplearemos ésta sistemáticamente
como preventiva antes del acto quirúrgico. Su precio será módico
(unas 10 pesetas las 150.000 U .), lo cual, unido a su innocuidad, pon­
drá en nuestras manos otro valioso recurso, que a mí me lia permi­
tido operar con éxito unos casos que instintivamente venía rechazan­
do y dándolos largas.
D I S C U S I O N
Dr. A l v a r e z A l v a r e z . — Creo que el tratamiento preventivo penicilínico no debe sistematizarse y emplearla por miedo a las infeccio­
nes oculares, que son mínimas.
Y
reservarla exclusivamente para los casos sospechosos o con un
solo ojo , como en el caso que se ha'relatado a propósito de mi inter­
vención sobre la comunicación del doctor Leoz.
r e p l i c a
Dr. M . S á n c h e z M o s q u e r a . — Agradece a todos los colegas sus
palabras de elogio y sus aportaciones, que contribuyen a enriquecer
SU modesta comunicación.
Lam enta con el doctor Costi que las dificultades para la adquisi­
ción de la penicilina restrinjan el uso, y coincide en que su eficacia a
título preventivo será superior como preventivo a lo hasta ahora con­
seguido con las sulfamidas, que han fracasado en el caso del doctor
Costi.
A los doctores A rriaga y V alaer les dice que, según expresa en la
comunicación, hasta ahora sólo empleó y aconseja la penicilinoterapia preventiva en los casos en que son de temer infecciones postope­
ratorias, aunque el día que las circunstancias lo permitan por abun­
dancia del producto piensa por su parte emplearla en todos los casos
en que tenga la menor sospecha de infección postoperatoria con la
largueza a veces no tan justificada con que emplearon la prevención
antitetánica en las heridas.
Celebra coincidir en los juicios expuestos por el doctor Leoz en
su, como todas las suyas, interesantísima lección clínica, manifes­
tando que, según expone en la comunicación, aconseja la penicilinoterapia preventiva en los casos en que son de temer infecciones exógenas y endógenas por focos conocidos o ignorados.
PASADO,
PRESENTE
LA
Y
PORVENIR
DE
OFTALMOLOGIA
DISCURSO INAUGURAL DEL CURSO 19 4 6 -19 4 7
DE L A SOCIEDAD
OFTALM OLOGICA DE MADRID
POR EL
D r. M A R IO E S T E B A N
E xcelentísim o señor ; señoras y señores :
L a Sociedad O ftalm ológica de Madrid me ha hecho el honor in­
m erecido de que sea yo, el más humilde de sus com ponentes, quien
os dirija la palabra en este acto inaugural.
H em e aquí, y com prended mi embarazo en el presente m om ento.
Para correspon der a tal alta distinción sólo cuento con mi voluntad
al servicio de todos vosotros. Mas la voluntad no es bastante para
p oderos ofrecer un discurso que, p or su fon d o, por su form a, p or su
erudición o p or su originalidad estuviera a tono con el prestigio de
los oculistas de la capital de España. Y menos aún podréis esperar
de mi lo que yo desearía b rin d a ros: concepciones brillantes e ideas
geniales, de esas que ensanchan la ciencia patria en el espacio y en
el tiem po.
L a aspiración, el ansia creadora de algo que nos sobreviva, con s­
tituye la más noble am bición de todo h o m b re ; pero, ¡a y !, para los
más no pasa de ser un vano empeño, y esto queda reservado a con ­
tados espíritus selectos, que gozan de ese privilegio com o un don que
D ios les otorg a cuando nacen.
Para la mayoría de los que cultivam os la O ftalm ología, com o cual­
quiera otra rama del saber humano, ya es bastante si no nos quedamos
atrás en la evolución incesante que tiene lugar cada hora que vivim os.
Instante tras instante, estamos absorbidos p or inquietudes cientí­
ficas que se renuevan y p or afanes que no se satisfacen. N o hem os de
perder detalle de lo que observam os en la Clínica o en el L aboratorio,
de lo que leem os o escribim os en incontables libros y revistas, de lo
que discutimos en Sociedades que se multiplican y en Asambleas que
se repiten sin cesar.
Así pasan años y años, a veces varias generaciones, sin que se
aprenda ni se enseñe nada decisivo-y trascendente. D e tarde en tarde
surge un descubrimiento com o el del oftalm oscop io, que marca un
avance, un salto gigan tesco en la marcha progresiva del sa b e r; pero,
entretanto, a pesar de la inquietud que nos anima, la Ciencia marcha
lenta, paso a paso. A lo largo de este camino sin fin sólo alcanzamos
a ver lo más inmediato, lo más próxim o a n o s o tr o s : que representa­
m os un simple eslabón en la cadena interminable de los tiempos.
*
*
M erece que nos detengam os un instante, que hagam os un alto
para volver la mirada hacia atrás, escudriñando los cam inos recorri­
dos p or los que nos precedieron, y después teifder la mirada hacia
adelante, tratando de atisbar sendas ignotas por las que continuarán
los que nos sucedan en pos de un ideal lejano.
■3f
•3f
#
L a O ftalm ología es tan antigua com o la Humanidad. E l primer
ser humano que enfermara de los o jo s indudablemente trataría de
hallar rem edio a U n mal que le habría de originar sufrimientos y le
colocaría en condiciones de inferioridad para la dura lucha p or la
existencia. La enfermedad, cuyas causas no eran com prendidas, tenia
que llevar envuelto un concepto m isterioso y sobrenatural, y así ve­
m os que, de un m odo idéntico en todos los pueblos prim itivos, se
atribuye a dem onios o espíritus maléficos, cuando no a una venganza
de los dioses. En consecuencia, los enferm os acuden a los tem plos
para im plorar su curación. Son los sacerdotes, a los que se supone
dotados de un poder m ágico, quienes pueden atraer una influencia
bienhechora de las divinidades mediante prácticas, encantamientos
y cerem onias misteriosas.
H an llegado a nuestros días-testimonios fehaciente?, que se rem on­
tan a dos mil quinientos años antes de Jesucristo, que demuestran esta
con cepción teúrgica y este carácter supersticioso de la Medicina en
general y de la O ftalm ología en particular. Aun hoy hay pueblos apar­
tados de la civilización en que la ciencia y el arte de curar se reducen
a eso mismo.
H ace no más de veinticinco años que yo me he visto sorprendido
p o r el estado rudimentario, verdaderamente de tipo prim itivo, de la
M edicina entre los indígenas de M arruecos.
M e aventuré p or tierras marroquíes, en mi calidad de m édico mili­
tar, en aquellos días que el P rotectorado español se ensanchaba por
kabilas inexploradas, a las que todavía no se había asom ado la cultura
europea. M e parecía com o si de pronto me hallara transportado a
épocas rem otas. El contraste se hacía más chocante para los que,
com o yo, íbamos con un bagaje científico flamante, recién adquirido
en la Facultad y en las clínicas perfeccionadas de E uropa. Frente a
la cultura médica del siglo xx , la superstición y el empirismo prehipocrático.
D esde el primer m om ento, los indígenas se sometían de buen gra**
.
,
,
do a nuestros procedim ientos terapéuticos, tanto m édicos com o qui­
rú rgicos, los cuales tenían (y creo que siguen teniendo) para ellos un
significado ele taumaturgia. Así, a nadie extrañará que a los m édicos
españoles nos envuelva una aureola de prestigio religioso entre los
m oros. N o esperem os cuando, al operar cataratas, el enferm o reco­
bra la vista, frases de agradecim iento. El musulmán queda en éxtasis,
p oseído de un respeto sobrenatural hacia n osotros. N o habla ; reza.
N o nos admira, eso sería p o co , eso sería humano ; nos acata con fer­
v o r divino. N o se para a pensar en nuestra ciencia ; cree en nuestra
virtud. Para ellos no hemos hecho una operación ; hem os obrado un
m ila gro.
Acuden al m édico europeo con igual ánimo que al fakih ; una re­
ceta o una cura de aquél representa lo mismo que un amuleto o una
cerem onia de éste.
E s raro el enferm o de los o jos que no sea portador de un amuleto.
La característica esencial de los amuletos en cuanto a su aplicación
en las enfermedades del aparato visual es que nunca, o casi nunca,
se utilizan más que para aquellas en las que su origen les es d escon o­
cido, o p or lo menos no está a su alcance la manera de obrar de la
causa productora. Se emplean contra la catarata, contra el glaucom a,
etcétera, y nunca se utilizan para las lesiones traumáticas, contusio­
nes ni heridas por armas de fu eg o.
L o más frecuente es buscar con el amuleto un fin curativo, pero
también, en ocasiones, preventivo, pues se cifran en él la felicidad y
el buen funcionam iento de los órganos, no sólo de los o jo s, sino de
tod o el cuerpo. En esta categoría pueden incluirse las ramas del ma­
xilar de un erizo, que cuelgan a los niños para lograr un desarrollo
rápido y com pleto.
La coloca ción de los amuletos se hace siempre en la cabeza y fren­
te, las más de las veces encima del o jo enferm o, y en el caso de ser
la afección ¿ob le, sobre la raíz de la nariz. L e llevan enrollado en un
trapo,
sujeto
con un cord ón
o cinta.
En algunos casos lo
ponen
oculto entre los pliegues del turbante, pero lo más corriente, tratán­
d ose de enfermedades agudas, es que lo lleven al exterior y en inme­
diato contacto con la piel.
Aparte de raras ocasiones, en que los amuletos consisten en una
reliquia de un venerado santón u otros ob jetos extraños, com o peda­
zos de huesos de animales, pelos de hiena, etc., casi siempre están
representados p or un papel con versículos del Corán, com pendio de
toda la sabiduría (fig. 1 .a).
L o s versículos han de ser manuscritos p or el faquih, elemento in­
dispensable para la acción, quien además de las alabanzas al Dios
único, añade p or su parte a lgo de magia, con la que quiere hacer
participar al enferm o del Baraka o gracia de que se creen poseedodores. Esa parte cabalística— los cuadros trazados en la parte inferior
izquierda del amuleto— es generalmente secreta, y el faquih se vale
para ejercerla de signos empleados p or sus antepasados o p or algún
santón fam oso. Son letras o garabatos sin significado estricto, sino
el que el autor va inculcando con el pensamiento mientras lo dibuja.
P o r ejem plo, in v oca : «C on este signo serás feliz ; con este obtendrás
riq u eza s; con este otro en tu casa no entrará el diablo ; con este
sanarás...»
E l faquih no siempre limita su actuación a con feccion ar y cobrar
un amuleto. H ay casos en que escribe sus invocaciones p or separado
en un papel y en un fragm ento de ánfora o cacharro de barro. E l en­
ferm o deberá hacer una especie de infusión con el pápel sum ergido en
agua caliente, colocará al fuego el cascote de barro e irá vertiendo
sobre éste gotas de aquella agua donde Aran diluidas las oraciones.
L o s vapores que se desprendan serán absorbidos p or los o jo s.
L o s enferm os, no sólo pretenden la curación de sus males p or in-
F ig . i . — F o to g ra fía de un am u leto.
T
r a d u c c ió n
:
«Con el n om b re d e D io s, clem en te y m ise rico rd io so .— L íb re n o s del
m a ld ito S a ta n á s y lo h a g a d e s a p a re c e r.— L íb r e n o s d el m ald ito S a ta n á s y lo h a g a
d e s a p a re c e r.— L íb re n o s del m ald ito S a ta n á s y lo h a g a d e s a p a re ce r.— Q ue D ios
d irija la p az y la b e n d ició n so b re n u estro S e ñ o r y d u eñ o M ah om a y so b re su
fa m ilia y le co n c e d a la p a z c o m p le ta .— In v o co la p a la b ra de D io s T o d o p o d e ro so .
D io s e s clem en te y h ará d e s a p a re c e r la c e n iza (légañ a) y la e stre lla (ge n eralm e n te
se refiere a ca ta ra ta) de la v is ta . D ios e s tan g ra n d e para q u e a lig e re la en ferm e­
dad de la e stre lla , c e n iza
y lá g rim a s.— ¡Dios!:- N o so tro s so m o s d é b ile s y a T i
in v o c a m o s p a ra q u e n o s lib re s de este m al. T ú e re s el cle m en te , el m ise rico rd io so
y el b e n ig n o , p o rq u e T ú eres e l ú n ico que p u e d e s lib ra rn o s d e lo s d u e n d e s y
p e rso n a s» . (M arru ecos).
termedio del fakih, sino que acuden a los «m orabos», pequeños san­
tuarios donde yace enterrado algún santón ; acarician la tumba sagra­
da y rezan. A llí pasan un día o dos y celebran fiesta, con la que creen
atraer los beneficios de Alá. Muchas veces utilizan algunas fuentes o
charcas próxim as a las que, según la tradición, el santo con cedió vir­
tudes salutíferas. Tal sucede en el m orabo de Sidi M egfi de Kadia
(figura 2.a), en el que hay una charca cenagosa. L o s enferm os de los
o jo s , después de orar en el m orabo, beben de aquella agua sucia, se
lavan la parte enferma y antes de abandonar el lugar cuelgan de un
árbol un pedazo del turbante o de las vestiduras, ofrenda o recuerdo
perpetuo que ha de quedar para que el santo no eche' en olvido la
petición.
Fuera de estas prácticas teúrgicas, sólo en los zocos es dado obser­
var algunas escenas que guardan relación con el arte de curar. L o s
F ig . 2.— M orab o d e S id i M egfi.
(Ifad ia, U la d A b d a in , B e n i S a id ,
M arruecos).
que lo ejercen aqui no son sacerdotes, sino ciertos individuos que se
agitan, vociferan y danzan com o posesos al son de una música m on ó­
tona arrancada al pandero, al gem bri o a la chirimía, con el fin de
atraer curiosos. A doptan aire de iluminados y verifican maniobras
extrañas, a las que dan un sentido m ágico y m isterioso. A veces echan
mano de un cesto donde llevan serpientes, a las que previamente han
desprovisto de sus órgan os venenosos ; las cog en con la m ano, se las
enroscan al cuello o se las acercan a la boca, dejando que la lengua
del reptil les haga contacto en la nariz o en los labios ; incluso se tra­
gan el cuerpo del reptil com o si fuera un tubo de Faucher, y en oca­
siones permanecen sentados tocando sin cesar mientras tienen delante
al ofidio incorporado en actitud enhiesta. Son lós encantadores de ser­
pientes, que explotan la credulidad de las gentes com o poseedores de
talismanes con virtud contra las mordeduras A'enenosas. L o s charla­
tanes y em baucadores son de todos los fiem pos.
Tam bién se ven en los zocos mercaderes de drogas que expenden
p olvos de colores diversos, hierbas, pelos o huesos de animales, etcé­
tera. Es el esbozo de una farm acopea en que la superstición va cedien­
do paso al empirismo. Entre los productos de aplicación ocular figu­
ran el alumbre y el «k oh ol», para el embellecimiento de los o jo s de
las m ujeres ; de igual m odo que el «henné» o pintura para las uñas.
Tam bién la coquetería femenina es tan antigua com o la H um anidad;
es posible que E va tuviera ya la intuición de adornarse los o jo s para
ofrecer a Adán la manzana nefasta.
O tros representantes de la M edicina, en cierto m odo, son los san-
F ig. 3. — S a n g ra d o r (M airu ecos).
gradores (fig. 3.a). E stos recorren los zo co s y se instalan bajo una
sencilla tienda de campaña, donde no tardan en acumularse los clien­
tes. Son m edio barberos, medio cirujanos, que hasta en eso cabe es­
tablecer analogías en la evolución histórica de la cultura profesional
en los diferentes pueblos. Primeramente afeitan al cliente todo el cue­
ro cabelludo. D espués, a fuerza de pasar los dedos reiteradamente de
delante atrás, hacia el occipital, y de pellizcar sobre la nuca, acaban
p or form ar un verdadero hematoma. H acen con una navaja vulgar va­
rias escarificaciones y aplican la ventosa. El aparato consiste en un
vaso de hojalata provisto de un tubo, en cuyo extrem o va atada una
tripa de cord ero. Bien adaptado el recipiente a la región , el tebib c o ­
mienza a aspirar con la boca suave y reiteradamente. Cuando con si­
dera hecho el vacío aprieta con los dientes el trozo blando de tripa,
dejándole cerrado p o r aplastamiento. Es com o si dijéram os una espe-
cié de válvula, que no impide la aspiración y se opone a que el aire
pueda penetrar. Se com prende que esta sangría local tenga un efecto
útil, descon gestivo, sobre los o jo s , y que en muchas enfermedades agu­
das (conjuntivitis, iritis, glaucom a, etc.) produzca n otorio alivio. Esta
práctica está muy generalizada; no sólo se som eten a ella los enfer­
m os, sino también los sanos, que así purifican su organism o.
F ig . 4 .— N e o p la sia q u e h a a lc a n z a d o un en orm e d e sa rro llo ... (M arruecos).
En los zocos, donde concurre una gran muchedumbre, pueden o b ­
servarse enferm os de los o jo s en gran núm ero. Llama la atención la
extensión que alcanzan las enfermedades infecto-contagiosas, especial­
mente el tracom a, y en determinadas épocas otoñales la conjuntivitis
de K och -W eek s, cuyo origen atribuyen a la floración del granado.
L o s zocos, adonde llevan a vender productos com estibles (carne,
h ig os, dátiles, confituras), y en donde quedan restos e inmundicias
que nadie se cuida de limpiar, son verdaderos viveros de m oscas, y
es corriente ver cóm o estos insectos se posan pegajosam ente en los
o jo s llenos de suciedad. N o es de extrañar que algunas enfermedades
p o co corrientes en E uropa, com o las miasis, se observen allí con rela­
tiva frecuencia, siendo dado apreciar la invasión del o jo por gusanos
F ig . 5 .— N eo p la sta q u e h a a lca n z a d o un en orm e d e sa rro llo ... (M arru ecos).
que reptan p or la conjuntiva, y que no son sino larvas d e m oscas
(generalm ente, oestru s ovis).
Tam bién se ven a veces lesiones sifilíticas avanzadas de aspecto
repugnante, que no tienen equivalente en otros lugares, porque los
enferm os, p or muy descuidados que sean, no se abandonan sin trata­
m iento hasta tal extrem o.
Igual podríam os decir de algunas neoplasias que hubiesen reque­
rido una enucleación precoz, la cual no se hizo, p o r lo que alcanzan
un desarrollo enorm e, con invasión total de la órbita (figs. á.a y 5.a).
E n otro orden, hay estampas impresionantes para cualquier espí­
ritu sensible, y más para nosotros los oculistas. M e refiero a los men­
d ig o s ciegos que van peregrinando de zoco en z oco. Es corriente ver
una cadena de cinco o seis ciegos ; el prim ero camina guiado p or un
pequeño lazarillo o sirviéndose de un palo, y los demás le siguen en
fila co g id os de la mano o atados con una cuerda uno tras otro. E s una
representaciónv viva de la parábola de los cie g o s del N uevo Testa­
mento, en que hubiera podido inspirarse Breughel el V ie jo para pin­
tar el cuadro que le hizo fam oso, y que h oy puede admirarse en el
M useo de N ápoles.
Otra estampa de intenso dramatismo, que ya nunca más se verá,
pero que yo he presenciado estrem ecido, es la de algún reo desdicha­
do que había sufrido el torm ento horrendo de que le abrasaran los
o jo s con un hierro candente. P o r grande que fuera la falta, p or abo­
minable que fuera el delito, este castigo, que acostum braba a im po­
ner un jerifalte rebelde a España de triste m emoria, inspiraba todavía
m ayor horror. Aun h oy se sob recoge mi ánimo cuando recuerdo a un
desventurado que imploraba limosna en una calle de Tetuán. Perm a­
necía en cuclillas horas y horas, inm óvil, con una mano apoyándose
sobre un palo y en la otra una cazuela de barro, en espera de que
algún transeunte le echara una m oneda o un m endrugo. Inclinaba la
cabeza hacia adelante cuanto podía y no con form e con esta actitud se
tapaba el rostro casi del todo con la capucha de la chilaba sucia y
andrajosa, tratando de ocultar unas órbitas vacías y, p or si eso fuera
p o co , unas cicatrices deform es delatoras en tod o m om ento de haber
com etido una acción punible y vergon zosa.
*
*
*
Muchas veces, en mis andanzas p or aquellas tierras, no he podido
m enos de reflexionar sobre la analogía de lo que allí se ofrecía a mi
contem plación con la que la H istoria nos refiere de épocas y de pue­
blos milenarios. Entre los hindúes, los babilonios, los h eb reo s, los
g a los, y asimismo en egipcios, g rieg os y rom anos, cuya cultura había
de florecer más tarde, los com ienzos de la M edicina en general y de
la O ftalm ología en particular tienen iguales características.
A la primera fase, teùrgica, sigue otra de observación de la Natu­
raleza, que conduce al empleo de rem edios em píricos. Se esboza el
ejercicio de la Medicina, que abandona los templos y deja de estar en
manos de los sacerdotes para ir a parar a individuos que detentan un
poder especial de devolver la salud. H erod o to refiere cóm o en Babi­
lonia son llevados los enferm os p or sus familiares y expuestos en el
F ig . 6 — C ó d ig o de H am u ra b i.
M o n u m en to en d io rita n e g ra , d e s c u b ie rto en la s ru in a s
de S u sa por la m isió n M o rga n , en 79 20 , y tra d u cid o por
S ic h e l en 192 1 (M u seo del L o uvre).
m ercado público, en espera de que alguien pudiera recon ocer la en­
ferm edad y aconsejar el rem edio. P o c o a p o co surge el profesiona­
lism o, y éste acaba p or reglamentarse.
E n el cód ig o de H am m ourabi (fig. 6 .a), rey de la primera dinastía
babilónica (2003 a 1961 a. de J .), se tarifan ya las operaciones ocula­
res en 10 s id o s para los nobles y dos s id o s para los esclavos. Cada
siclo contenía seis gram os de plata, y es posible que en aquellos tiem­
p os, en que los cirujanos no usaban autom óvil ni se con ocía el estraperlo, dichas remuneraciones no fueran tan p o co cosa com o pudiera
p a recem os hoy.
P o r otra parte, es de suponer que nuestros colegas de entonces no
se arriesgaran demasiado en operaciones, pues el mismo có d ig o se­
ñala, sin duda refiriéndose a la catarata, que «si el m édico ataca la
nube de un hom bre libre con un punzón de bronce y le revienta el
o jo , se le cortarán las m anos», y si se tratara de un esclavo habría de
pagar la mitad de su precio en plata. Se ve que H am m ourabi tenía
prudentes con sejeros. Con tod o, no sabemos a cuánto ascendería la
cifra total de oculistas m ancos en Babilonia.
*
#
*
E n E g ip to la M edicina también se inició a la sombra de los tem­
plos, d on d e'se rendía culto a la diosa Isis, que curaba a los ciegos, y
después pasa a ser ejercida por prácticos que van acumulando expe­
riencia clínica. En algunas excavaciones se han hallado frascos de c o ­
lirios, productos m edicam entosos, pinzas de depilar, etc. E l papiro de
Ebers tiene una parte consagrada a la O ftalm ología.
Ha nacido la especialización, y de entre todos los especialistas los
más reputados son los oftalm ólogos. Ciro, rey de Persia, pide a Am azís, rey de E gip to, que le mande un m édico oculista, el más hábil de
su reino, y com o no accede a la demanda le declara la guerra. L o s
oculistas y los m édicos, en general, alcanzan rango y prerrogativas,
visten la túnica sagrada de los egipcios. Cerca de la pirámide de Giseh
se ha descubierto en 1920 la estatua de un oculista de la corte faraó­
nica de la V I dinastía y Alarias lápidas dedicadas a otros colegas. L a
más importantes de tales lápidas— dice W illard— es lo de Pepi-A nkhO r-Iri (fig. 7.a), el más antiguo ofta lm ólogo cuyo nom bre ha llegado
hasta nosotros., y que allá unos tres mil años antes de Jesucristo era
al m ism o tiempo a strólog o, m édico de los o jo s y m édico del vientre
en la corte faraónica (M eyerh of).
*
*
*
E n Grecia se esboza la Medicina confundida con la M itología y la
leyenda. E l centauro Chiron, fundador del arte de curar, devuelve la
vista a unas jóvenes fenicias a quien su padre, A m intor, había hecho
cegar en castigo de haber perdido su pureza.
H om ero, el inmortal rapsoda ciego, relata en L a Odisea la extra­
ña aventura de U lises en la cueva de P olifem o, el cíclope brutal y
m onstru oso. Entre la fábula se describe una evisceración tal com o se
haría en aquellos tiem pos.
H om ero intuyó incluso la anestesia cuando dice que el prudente
U lises hizo probar al cíclope el rico vino de los g rieg os, escanciando
de él una y otra vez hasta hacerle caer com pletam ente ebrio.
«...P o life m o lanzó una gran carcajada y habiendo hecho el vino su
com pleto efecto quedó tendido cuan largo era, profundam ente dorm i­
do. A l ver U lises a P olifem o tendido en tierra, em briagado, rendido,
se apresuró a llamar a sus hom bres... Juntos corrieron entonces a
buscar el palo que habían preparado, e introduciendo su punta aguda
en el fu eg o la pusieron al ro jo . Después lo retiraron, hundiéndolo
Ulises y cuatro hom bres más en el horrible o jo del cíclope. A lg o es­
pantoso ocurrió enton ces... Ulises, teniendo la estaca clavada en el
o jo de P olifem o, la dió vueltas hasta lograr que la sangre saliera a
borb oton es del o jo y que éste se vaciara. Púsose Polifem o en pie
lanzando gritos ron cos com o el trueno, gem idos estridentes, que
hicieron retroceder a Ulises y a sus com pañeros hasta los rincones
más apartados de la cueva. De verdad imponía pavor el aspecto del
gigan te con el o jo vacío, del que colgaba todavía la estaca roja, encen­
dida y cubierta de sangre. Sin dejar de dar voces, Polifem o lo g ró
arrancarse el palo candente del o jo , lo arrojó a gran distancia y llamó
con form idables gritos a sus hermanos, los otros cíclopes que habita­
ban en las cercanías en cuevas sem ejantes...»
El arte de curar, mientras es ejercido p or los Asclepiades, no pasa
de ser un m ito, una ficción alegórica. P ero aparece la figura de H ip ó ­
crates y surge la verdadera M edicina clínica, basada en la observa­
ción de los enferm os. Se describen las enfermedades y se investigan
sus causas. El genio helénico, creador de una civilización que se ma­
nifiesta en todas las actividades y que brilla en las Ciencias, las Letras
y las A rtes, ilumina al mundo de la época para reflejarse más tarde
en Alejandría y en R om a.
E p o ca romana.
E n R om a se adoraba a A p olo y a E sculapio, cuyos sacerdotes de­
tentaban el p oder de curar. Se practicaba también una M edicina case­
ra y popular, cuyo ejercicio incumbía al pater familias, pues si éste
tenía el derecho de matar a los suyos, debía tener igualmente el de
darles la salud.
La O ftalm ología, com o la Medicina entera, era vulgar, y no fal­
taban en ella los exorcism os y cabalas. En el tratado D e R e Rústica,
de Catón, se prescribe, p or ejem plo, contra las légañas: «G rabad so ­
bre una lámina de oro con un punzón de cobre las palabras ouruo,
ou rod e. C olgadla con un cord ón del cuello del enferm o ; esto le pre­
servará eficazmente y p or m ucho tiempo si la aplicación se hace en
lunes y habéis sido casto.»
N o m ucho más que esto era todo el arte de curar en R om a cuan­
do em pezó a incorporarse la cultura helénica. P oco a p o co , y tras una
fase de desprecio y de desconfianza, los m édicos y las ideas de los
g rie g o s ejercen una poderosa influencia. H ay ya los m edicus ocularíus, que se consagran p o r com pleto a nuestra especialidad. Em pie­
zan p or copiar y utilizar los conocim ientos de la escuela hipocrática,
pero más tarde corrigen, amplían y crean conceptos con criterio p ro ­
p io. Celso y R u fo hacen sendas descripciones anatómicas del o jo y
sus cubiertas. Plinio el V ie jo cita el uso de lentes p or N erón. Galeno,
ya en la segunda centuria de nuestra era, com pon e una Anatom ía del
o jo y un tratado de D ia g n óstico de las enfermiedades de Los o jo s.
Antylkus, contem poráneo de Galeno, se ocupa de la extracción de la
catarata por succión. Sorano de E feso, Oribasio d e 'P é rg a m o , A le ­
jandro de Tralles, etc., posteriorm ente, escriben diversas obras de
Oculística, y aunque a veces se pierden en laberintos de vanas teo­
rías muestran un afán laudable de explicarlo todo.
A medida que el imperio rom ano se extiende p or casi el mundo
entero, su ciencia también se difunde y emigran a países lejanos, en los
que da y tom a enseñanzas que se traducen en mutuas y recíprocas in­
fluencias beneficiosas para el p rogreso. En la Galia romana se acos­
tumbraba a enterrar a los muertos con las armas o los instrumentos
de que habían hecho uso durante la vida, y debido a esta circunstan­
cia han llegado a nosotros valiosos testim onios (esculturas, sellos, c o ­
lirios) de m édicos oculistas.
España, provincia romana, no dejaría de contribuir a la cultura
médica y oftalm ológica del Im perio. Es seguro que allí donde nacie­
ron em peradores com o T rajano, Adriano y T e od osio ; filósofos com o
Séneca, retóricos y poetas com o Silio, M arcial, Quintiliano, M arco
A n n eo Séneca y Lucano ; oradores com o P orcio L atrón, g e ó g ra fo s
com o Pom ponia, etc., también se darían oculistas que incrementaran
con sus aportaciones el acervo científico de la época. N o hay razón
para que en los mism os lugares donde se levantaban maravillosas obras
F ig . 7 .— E ste la fu n e ra ria d e P e p i-A n k -O r-lri. (De Jo u g u e t y
M ey erh o f, referid o por W illa rd ).
arquitectónicas, acueductos, puentes, murallas, anfiteatros y a rcos
triunfales no se crearan obras de Ciencia equivalentes en mérito. Mas
las primeras nunca podrían ser separadas del suelo donde se alzaban,
en tanto que las segundas serían absorbidas y transportadas p or la
civilización de R om a, que fué un día la civilización universal. En efec­
to, en nuestra patria se han descubierto lápidas, sellos, recetas, fras­
eos de colirios, produ ctos m edicam entosos e instrumentos de m édicos
oculistas de dicha época (figs. 8.a a 17 inclusive) (1).
F ig . 8.— L á p id a de A rte m id o ru s, o c u lista de la é p o ca rom an a
(de p ro c e d e n c ia g rieg a ), d e s c u b ie rta e u C h ic la n a (M useo A rq u e o ­
ló g ico de C ád iz).
La corru pción de costum bres arrastró al imperio de los césares
a su decadencia, de igual m odo que el lujo y la m olicie habían con ­
ducido antes a la caída del imperio de A lejandro M a gn o. M agníficas
(1)
L a s fig s. 8 y 9 e stán to m a d as de la d o cu m e n tad a e in te re san te m o n o g ra fía «La
O fta lm o lo g ía en tiem p o de lo s ro m an o s» , p u b lic a d a por el Dr. R od olfo d e l C a stillo Q u artillie rs, de q u e c o n o ce m o s la v e r s ió n a le m a n a (L e ip z ig , 1907).
L a s re sta n te s ilu stra c io n e s, co n u n a in fo rm a ción v a lio s ísim a por lo d eta lla d a
y por
se r en parte in é d ita , la s d eb em o s a la g e n tile z a d el Sr. M artín e z S a n ta O la lla , C a te d rá tico
de la U n iv e rs id a d d e M ad rid y C o m isa rio G e n e ra l de E x c a v a c io n e s A r q u e o ló g ic a s , y
la a m a b ilid a d d e l Sr. S ae z de B u ru a g a , D ire cto r d el M u seo de M érida.
s¡
enseñanzas de la H istoria que nunca debem os olvidar: con trabajo,
con sentido moral y con unidad política un pueblo levanta una civili­
zación ; pero basta que alguno de dichos principios se quebrante para
que la vida de un pueblo se derrumbe.
E n contraste con aquel ambiente de vicios, odios y crímenes en que
se debatía el imperio rom ano aparece la sublime figura de Jesús de
Nazareth. Predica la virtud, el amor al p rójim o, la fraternidad entre
los hom bres, la m isericordia..., ideales opuestos a los de aquella s o ­
ciedad corrom pida. Sus doctrinas ejercerán una poderosa influencia
¿ F ig . 9 .- - L á p id a d e F u lv iu s Ica ru s, «M ed icus o c u la riu s» , d e s cu b ie rta en A g u ila r (M useo
p r o v in c ia l de C ó rdo ba).
9
en el m undo. O brem os el bien. A m em os a las enferm os com o a n os­
otros m ism os y hagam os con ellos lo que quisiéramos que hiciesen
co n n osotros. Im item os el ejem plo sim bólico de Jesús y recon ozca ­
m os que curar a los enferm os y devolver la vista a los ciegos es un
don divino. Para m erecerlo y para goza rlo tenemos que tender a un
constante perfeccionam iento intelectual y moral.
E p o ca árabe.
L a caída del imperio rom ano arrastraba tras de sí a una civiliza­
ción . L o s bárbaros consideran que la guerra es la única ocupación
digna de los hom bres libres, y atentos sólo a las hazañas bélicas, mues­
tran desdén p or todo lo demás. La cultura greco-rom ana está a punto
de perderse, mas los árabes la recogen , la incorporan y la salvan.
S ob re estas bases elaboran una nueva civilización.
Su celo fanático les había hecho creer que toda la sabiduría se
hallaba compendiada en un solo libro : el K orán. El intrépido Ornar
incendió la famosa biblioteca de A lejan dría: los 500.000 volúm enes
que reunía sirvieron para calentar los baños públicos durante medio
año.
P ero no tardan en dejarse seducir por los encantos insinuantes del
genio helénico. Traducen al árabe y com entan los libros de H ipócra­
tes y de Galeno y tom an de sus vencidos, los cristianos, el caudal de
ciencia que éstos conservan. Y com o si quisieran com pensar al mun­
do del error inaudito com etido p or Omar, crean nuevas e inmensas
bibliotecas, entre ellas la de C órdoba, con 000.000 volúm enes, y otras
en el Cairo y en Trípoli, en que contaban las obras por millones.
Entre la profu sión de libros árabes son de extraordinaria im por­
tancia, tanto en cantidad com o en calidad, los consagrados a la O ftal­
m ología. El d octor M a x M eyerh of, oculista e historiador que todos
con ocem os y admiramos, lia traducido en 1928 al inglés un manuscri­
to que se conserva en el Cairo de la famosa obra de Hunain, escrita
en el siglo ix , L o s diez tratados sob re el o jo . Y el mismo historiador
nos ha deleitado en 1933 con la traducción al francés de otra o b r a :
Guía de Oculística , manuscrito hallado en la biblioteca del Escorial,
cuyo autor* M oham ed Al-Gháfidi, fué un oculista cord obés del si­
g lo x ii. H em os de agradecer a los L a boratorios del N orte de España
la generosidad con que han editado y distribuido este libro, e igual­
mente una versión al catalán dé la obra de A lcoatín, m édico árabe
cristiano que vivió en T oled o en el siglo x n , titulada C on g reg a tio sive
líber de O culis, ambas plenas de sugestivo interés, sobre todo para
los o fta lm ólog os hispanos.
E n el Califato de C órdoba gozaron los honores de la fama com o
oculistas otros m uchos, entre ellos Albucasis, musulmán hispanomarroquí, autor de una enciclopedia médica en que se describen las ope­
raciones oculares, y A venzoar, m édico judío, cuyos manuscritos se
han perdido o yacen inéditos e ignorados en cualquier biblioteca, que
se distinguió, no sólo p or su gran habilidad, sino también p or su seño­
río y liberalidad en el ejercicio de la profesión.
Se dice que la O ftalm ología de los árabes es p oco original, copia
de la de los g rieg o s. Sin em bargo, hay evidentes innovaciones. H onain
describe las afecciones de los párpados, la xeroftalm ía, el pannus
(«sebel») y la catarata, que atribuye a la disolución del cristalino.
A lcoatín recom ienda en las inflamaciones del iris la hiosciamina. Alhacen estudia el o jo com o aparato de óptica, y en medio de groseros
errores denota fina intuición.
La Cirugía ocular también se perfecciona. A lcoatin señala las ven­
tajas del catgut sobre la seda ordinaria en las operaciones de los pár-
F ig s. 10 y i i . — F ra sc o s de c o lirio s (M érida, B adajoz).
pados. Abulcasis practica escarificaciones sobre la m ucosa conjuntival en las oftalmías y aconseja contra el pannus la peritom ía hecha
con tijeras. A vicena trata la fístula lagrimal mediante un estilete re­
cubierto de a lgod ón im pregnado de sustancias medicamentosas.
L o s árabes son los precursores de la dacrio-cisto-rinostom ía, pues
en la fístula lagrim al ejecutan algunos la perforación del hueso se­
guida de cauterización con un hierro al ro jo .
Para la catarata verifican la reclinación del cristalino, pero tam-
bien practican la succión. Ornar el M usly, en el siglo x i, se atribuye
la invención del procedim iento, pero ya había sido m encionado por
Tsabet ben Corra en el siglo ix , y R azes, en el «C ontinente», refirién­
dose a este m étodo, hace alusión a Antyllus. L os árabes se han anti­
cipado, en cierto m odo, a la facoerisis, aunque de sus descripciones
se desprende claramente que no intentaban la extracción del cristalino,
sino una simple discisión seguida de aspiración de masas blandas.
E l ejercicio médico entre los árabes acaba p or ser rigurosamente
reglam entado. Aparte de la visita domiciliaria, hay hospitales y cen­
tros de enseñanza, en los cuales los servicios oftalm ológicos ocupan
un puesto preferente. Nadie puede ejercer sin tener un diploma o títu­
lo, que no es fácil adquirir: se exige un largo aprendizaje y sólo se
otorg a a los que demuestran su suficiencia en diversas pruebas : dise­
car en un o jo «sus siete membranas y sus tres hum ores», diagnosticar
tres enferm os, preparación de colirios y medicamentos, conocim iento
profu ndo de lós D ie s tratados sob re el ojo y, p or último, prestar so­
lemnemente ante el M ou n ta sseb (inspector) el juramento de H ip ó ­
crates.
E dad M edia
M uchos historiadores nos representan la Edad M edia com o un pe­
río d o .d e tinieblas en que la ciencia se eclipsa. A nuestro m odo de ver,
marca una fase de transición, en que los conocim ientos adquiridos se
ordenan y preparan para la ulterior marcha evolutiva.
Es en tal m om ento histórico, que musulmanes, cristianos y judíos
contribuyen a sostener y fom entar la cultura grecolatina, cuando el
m undo cristiano se hace ca rg o y tom a bajo su custodia los co n o ci­
m ientos de la época. La ciencia médica, a m erced de los vendavales
bélicos universales, acaba por refugiarse en los m onasterios, donde
halla co b ijo y protección a la sombra de los claustros.
E n Chartres, en Reims, en M onte Casino, los m onjes traducen,
copian y com entan las obras griegas, latinas y árabes. La Medicina
tom a un carácter teórico, propio de la época, y que no deriva preci­
samente de las creencias religiosas. En la escuela de Salerno, de tipo
laico, la enseñanza se reducía en el siglo x i a la lectura de textos
g rie g o s y árabes. Sólo dos veces p or año, y con gran ceremonia, se
hacía una dem ostración anatómica en el m ono o en el cerdo, y hasta
el siglo
minales.
x iii
no se utilizaron cadáveres humanos, siendo éstos de cri­
E n toda Europa se fundaron Universidades, de las cuales la de
Salamanca, en el siglo
x iii,
fué una de las más afamadas, com o antes
lo había sido la de T oled o. Emulaba la de Salamanca a la escuela de
Salerno, pero aún la aventajaba aquélla p or conservar el esplendor
de la medicina árabe e influirse con la labor simultánea que en la
Península Ibérica realizaban los m édicos m usulm anes,, judíos y cris­
tianos
F ig . 12 .— C a n u to s ro m an o s con re sto s de p ro d u c to s m e d ica m e n to so s, e n c o n tra d o s en
la se p u ltu ra de u n m éd ico (M érida).
Entre los oculistas hispanos no podem os menos de citar a A lcoatín, autor del libro ya citado, y a Pietro H ispano, el oculista que fué
Papa, de que se ha ocupado recientemente el d octor Fernán Pérez
en la A sociación de E scritores M édicos, quien com puso el B revariu m
de egrutidinibus et caris oculorum .
Las obras de nuestros com patriotas, a pesar de los errores y de­
fectos que h oy nos sería fácil criticar, no desmerecen de las de Z aca­
rías y Bienvenido de Jerusalén, Arnaldo de V ilanova, Y perm an, Guy
de Chauliac y otros autores medievales de celebridad mundial.
La O ftalm ología— triste es recon ocerlo— degeneró en una práctica
rutinaria de los «periodeutas», com únmente judíos, a los que no se
exigía título alguno, que se transmitían de padres a hijos sus libros,
sus conocim ientos y sus habilidades, y que iban ambulantes de un sitio
a otro para ejecutar bien la operación de la catarata (por reclinación),
bien la operación de la talla contra el mal de piedra en la vejiga.
Tam bién se adelanta poca cosa en cuanto a los medicamentos de
aplicación ocular.
En cam bio, en el siglo x m se abre un nuevo capítulo de la cien­
cia ofta lm oló g ica : la Optica. R o g e rio B acon, «el D o cto r admirable»,
com o le llamaban entonces ; el precursor de Galileo y de N ew ton,
según le denomina ahora W illard, da en su Perspectiva una teoría de
la visión, en la cual demuestra la necesidad de una lente en el interior
del o jo . Estudia los cristales con vexos y los cón cavos, y sienta por
primera vez la indicación de lentes en la presbicia. A finales del si­
glo x m el em pleo de los vidrios con v exos ha entrado en la práctica ;
no asi el de los cristales para m iopes, que no hacen su aparición hasta
dos sig los'm á s tarde.
L a Optica de V itellion y la P erspectiva com m nnis de Joannes
Pthisianus, aparecidas ambas en la misma época que la de Bacón,
ofrecen 'm en os importancia. La primera com enta y amplía los mism os
con ceptos de Alhacen. La segunda tam poco contiene nada original,
pero ha de inspirar en el siglo xvi a Fabrio de Acquapendente su obra
sobre la visión.
E p o ca del R en a cim ien to.
L lega m os a la época del Renacim iento. Las Letras, las Ciencias
y las A rtes, encerradas y com o momificadas en los m oldes clásicos e
inmutables de la^Grecia y de la R om a antiguas, reciben un soplo vivi­
ficador. A partir del siglo xiv los viejos con ceptos dejan de ser acep­
tados com o dogm as, y son revisados con espíritu crítico. Se adoptan
nuevos sistemas, se investiga y se crea. L o s inventos se multiplican:
el de la im prenta marca a la Humanidad un p rogreso indefinido.
L a Medicina se transform a. Se hacen disecciones en cadáveres
humanos, y así se origina la verdadera Anatom ía, cuya figura repre­
sentativa es Andrés V esalio. A l mismo tiem po, Paracelso emprende
la reform a de la P atología médica, pone los cimientos de la Farm aco­
logía química y de la Terapéutica y llevado de su afán renovador hace
quemar públicamente las obras de Galeno y de Avicena. En Cirugía,
A m brosio Paré observa e interpreta, da de lado prejuicios supersti­
ciosos, com o el del pus laudable, e idea procedim ientos operatorios
y ortopédicos con recto criterio.
En nuestra especialidad, en el siglo xvi publican obras im portan­
tes Ludovicus, B onaciolus, R y ff, Bartisch, etc.
N o deja de ser instructiva y atrayente la colaboración que en aque­
lla época existía entre artistas, m édicos y boticarios, al extrem o de
form ar un grem io com ún. L os pintores seguían afanosamente los cur-
F ig . i j .— A ju a r e n c o n tra d o en 1944, en u n a se p u ltu ra d e m éd ico de M érida. Se a p re cia
u n a « coticu la» o p la ca de p iz a rra p ara b a tir p o m ad a s, c u c h a ra de d o sific a c io n e s, b istu ríe s,
fó rce p s d en ta rio , u n a e sp á tu la , p in z a s de d ep ila r, e stile te s, g a n ch o s... (M useo de M érida).
sos de Anatom ía, y desde la farmacia donde com praban sus colores
se dirigían al anfiteatro a presenciar las dem ostraciones anatómicas,
que tanto influirían en el realismo de sus obras. A lgun os artistas alter­
naban con igual maestría el m anejo del escalpelo y el del pincel, y se
cuenta que los sangradores permanecían delante de los lienzos para
aprender bien las ramificaciones de las venas.
Y o no puedo menos de sentir una profunda admiración y una fer­
vorosa simpatía hacia aquel gran hom bre del Renacimiento italiano
que se llamaba Leon ardo de V inci. Su genio artístico plasmó esas
obras maravillosas que contem plam os en los m useos. Su afán inves­
tigador, esos im provisados y m agníficos bosqu ejos hechos junto al
cadáver, que le conceptúan tan anatóm ico com o Aresalio. Su intuición
creadora, esos diseños de aparatos voladores, que le revelan com o un
g lorioso precursor de la aviación. Y mientras tanto, sus inquietudes
científicas le sugerían concepciones y teorías acerca de la visión de
los colo res...
L eon ardo de V inci con el A rte hacía Ciencia, y con la Ciencia
hacía A rte.
Después de esto— pensamos, rem em orando inspirados párrafos de
Blázquez B ores— , ¿ es posible que alguien establezca una idea de rivalismo entre ciencia y arte? ¿H abrá siquiera quien considere a la
ciencia com o una Cenicienta humilde p or que sus hermanas las letras
y las artes se vistan con hermosas galas ? ¿ C óm o se com prende que
un poeta de nuestros tiem pos— el inglés K eats— se atreva a maldecir
la m em oria de N ew ton porque, según él, destruyó la poesía del arco
iris, reduciéndolo a un prisma ?
Si L eon ardo de V inci hubiera sido posterior a N ew ton, habría
hallado también poesía y m otivo de inspiración haciendo surgir de una
arista de vidrio el arco iris con todas sus bellezas.
E l m ovim iento artístico, literario, científico y filosófico iniciado
en Italia en la época renacentista se propaga a E uropa y al mundo
en tero.
Las conquistas de la ciencia ya no quedan bajo el dom inio de un
pueblo o de una nación dada ; cruzan fronteras, se reparten, se suman
y se mezclan. L o s conocim ientos a partir de entonces adquieren un
significado de universalidad.
*
*
*
E n los sig los X V I I y X V I I I son numerosísimas las publicaciones
de O ftalm ología. En la Guide practique des maladies des y e u x , pu­
blicada p or Carrón du Villards en 18B8, la bibliografía ocupa 89 pá­
ginas.
Se suceden continuadamente estudios, descubrim ientos y teorías
que sería imposible enumerar. Se inicia la B acteriología, se estudia
la Optica. Daza de V aldés publica ert Sevilla su fam osa obra U so de
los an tojos. La enseñanza de la O ftalm ología va tomando carácter
oficial en los diferentes países. Las técnicas quirúrgicas progresan, y
Daviel idea la operación de la catarata p or extracción del cristalino,
no p or reclinación, com o hasta entonces se venía haciendo.
En 1851— ayer com o quien dice— H elm holtz descubre el oftalm oscop io. En lo sucesivo ya no se nos ocultarán aquellas enfermedades
de las que pudo decirse que ni el m édico ni el enferm o veían nada.
F ig . 14. — C u c h illo co n m an go de oro, e n co n tra d o en la se p u ltu ra rom an a de u n m éd ico
(M useo de M érida).
En Madrid se inaugura en 1872 el Instituto O ftálm ico, y en 1886
se crea la primera, cátedra de Enferm edades de los o jo s en la Facultad
de M edicina de San Carlos.
P resen te de la O ftalm ología.
En la hora que vivim os nos encontram os nada m enos que con cin­
co milenios de civilización humana.
Sería p rolijo hacer un análisis detallado y erudito de la cultura
oftalm ológica actual.
Pensad lo que en el aspecto evolutivo significa que tengam os en
nuestros gabinetes aparatos de biom icroscopia, cam pím etros, oftalm óm etros, oftalm oscop ios eléctricos, estereóscopos, fotóm etros, etcé­
tera, y que esté a nuestro alcance medir la tensión de los vasos de la
retina u obtener fotografías y cinem atogram as-del fondo del o jo . Es
m á s : yo espero que no acabe mi vida sin haber visto antes desde
M adrid, p or televisión, la imagen oftalm oscópica de un sujeto que
esté en N ueva Y ork .
E n una impresión intuitiva y sintética de la O ftalm ología contem ­
poránea observam os :
En Anatomía hemos llegado a ese límite que suponen los grandio­
sos descubrimientos de Cajal acerca de la fina estructura de la retina.
En F isiología con ocem os los mecanismos del o jo com o aparato
de óptica y com o aparato de sensación.
L a E m briología ha tom ado un carácter experimental, del cual deri­
varán aplicaciones prácticas que h oy ni siquiera sospecham os. Quién
sabe si algún día se podrán prevenir defectos congénitos o dirigir a
voluntad el desarrollo y form ación de los órganos de la visión.
E n P atología se interpretan los fenóm enos a la luz de la FEistología p atológica y de la B acteriología, que entran en una nueva fase
con el advenimiento del m icroscopio electrónico, y se progresa en
estudios bioquím icos que quizás den la clave de la catarata y del
glaucom a.
En Terapéutica contam os con valiosos recursos farm acológicos de
acción definida : antisépticos, midriásicos, m iósicos, anestésicos, etcé­
tera. T enem os a nuestra disposición m edicaciones específicas (sueros
y vacunas, horm onas, vitaminas, etc.). Y
medios físicos, com o los
rayos X , el radium, la luz ultravioleta, la diatermia.
Para la práctica quirúrgica el instrumental fino y delicado de hoy
hace fáciles muchas operaciones que sin él no podrían verificarse.
Adem ás, tenem os a nuestro favor un factor esencial:
la anestesia.
Ciertamente cuesta trabajo com prender cóm o los enferm os soporta­
rían con la docilidad que se requiere una operación de catarata antes
de 1884, en que K ohler dió a con ocer la acción anestésica de la c o ­
caína sobre las m ucosas. Sin la anestesia local m uchos de nosotros
renunciaríamos al ejercicio de la cirugía ocular, con m ayor razón que
Sydenham decía que sin el empleo del opio renunciaría al ejercicio de
la Medicina.
La asepsia es otro elemento que ha impulsado el desarrollo de la
C irugía. ¿P odrían conducir a un resultado favorable muchas opera-
d o n e s de las de h oy si no estuviéramos en condiciones de prevenir
la infección ?
M as no nos vanagloriem os del estado actual de la O ftalm ología.
Se sabe m ucho, s í ; ¡pero es tanto lo que to d a v íí falta p or saber!
P orv en ir de la O ftalm ología.
¿ Qué nos reserva el futuro ? Es difícil adivinar adonde nos con -
F ig . i 5 .— V id rio n egro y re sto s de c u ch a ra de v id rio b la n co tallad o , p ara p rep ara r u n ­
g ü e n to s, h a lla d o s en la se p u ltu ra ro m an a de un m éd ico (M u seo de M érida).
ducirán los avances de la ciencia. V em os tantas maravillas que aca­
bam os p or no maravillarnos de nada. Las fantasías de Julio V ern e
han sido superadas en la realidad. Y a nos parecen cosa vulgar el sub­
marino, el aeroplano, la luz eléctrica, los rayos X , la radio, la tele­
visión y tantos y tantos inventos del saber humano. Dentro de p o co
tiem po— p o co tiempo es un siglo en la evolución del m undo— nadie
se sorprenderá tam poco de que la energía atómica sea aprovechada
para infinitas aplicaciones que ni siquiera sospecham os.
Puede ser... tod o.
D ejem os que vuele la im aginación de un oculista.
Las in feccion es todas, externas e internas, podrán prevenirse y cu­
rarse. E l tracom a y la úlcera hipopiónica, p or ejem plo, no serán para
los oculistas venideros una pesadilla, com o lo son para los actuales.
L a vacunoterapia y la quimioterapia en aplicación local o general
pondrán en manos de los prácticos recursos innocuos para los tejidos
oculares y de un p oder bactericida superior miles de veces al de las
sulfamidas y la penicilina. Quizá se descubran radiaciones insospecha­
das aplicables al mismo, fin.
Pensar que un día nuestro planeta llegue a ser aséptico, porque los
higienistas consiguieran el exterm inio de todos los gérm enes pato­
ló g ico s , nos parece demasiado atrevido. Si los hom bres dejaran de ser
víctimas de los m icrobios, se multiplicarían las guerras y los m odos
de matarse unos a otros.
L legará una época en que la terapéutica m édica se enseñoree sobre
la terapéutica quirúrgica, y aun acabará imponiéndose y desplazan­
do a ésta a medida que se vaya logrando curar p or procedim ientos
farm acológicos afecciones que hoy están bajo el dom inio de la Ci­
rugía.
Entretanto la Cirugía se alzará insolente y avasalladora durante
un período transitorio de más o m enos siglos, en que lucirá con extra­
ordinarios resplandores.
L a esterilización se hará de la propia sala de operaciones con tod o
lo que se prepare en su interior (material, instrumental, etc.), co m o
si el quirófano entero fuera un gran poupinell, o un autoclave gigan ­
te, o una cámara de gases. Se utilizarán procedim ientos físicos (calor
seco o húm edo, radiaciones antisépticas, etc.), o quím icos, que supe­
ren y no tengan los inconvenientes del ácido fénico en la época de
Lister o del form ol en la hora actual.
L o s oculistas adoptarán y generalizarán sistemas de iluminación
adecuados. Sobre el cristalino se aprovechará la fluorescencia de éste
para hacerle especialmente visible. Las cataratas se operarán siempre
bajo luz ultravioleta u otra que la aventaje.
Para las operaciones del segm ento anterior se impondrá la ilumi­
nación focal y la telelupa, es decir, se operará b ajo biom icroscopia,
mediante aparatos especialmente construidos y adaptados a esta fina­
lidad. E igualmente en las operaciones sobre retina el con trol oftalm oscóp ico será más perfecto y constante, sin tener que interrumpir
las maniobras quirúrgicas, m erced a un dispositivo frontal para el
oftalm oscop io eléctrico similar al espejo de Clare de los rin ólogos.
El instrum ental será cada día más variado, más com plicad o... y
más co stoso. En los catálogos de las casas constructoras no quedará
sitio para los nom bres de los incontables oculistas que hayan ideado
un m odelo o se les haya ocurrido una innovación, que a menudo 110
es más que un simple detalle o un capricho personal.
L o s instrumentos de acero en uso serán reemplazados con ventaja
p or otros construidos con pastas artificiales al estilo del plexiglás.
F ig . 1 6 .— E stile te s, a g u ja s , p in zas y o tro s o b je to s de m etal h a lla d o s en se p u ltu ra s ro ­
m an as de m éd ico s (M érida).
N o se oxidarán, no molestará su brillo y serán transparentes: al tallar
un co lg a jo corneal podrá verse a su través el iris.
L a Cirugía en general y la O ftalm ología en particular implantarán
nuevas modalidades. Bisturíes eléctricos que seccionen los tejidos
co m o si éstos fueran de cera. H em ostasis p or electrocoagulación o
p o r sustancias coagulantes in situ o mediante pinzas que con el solo
acto y en el propio instante de cerrarlas dejen «precintado» el vaso.
Cremalleras y suturas a máquina en sustitución de la torpe aguja a
m ano, o quizá materias adhesivas que aglutinen los labios de la heri­
da sin que p or eso se perturbe la ulterior cicatrización.
Se intentarán atrevidas operaciones para recom poner los o jo s cíe-
g o s , com o un aparato en que hay necesidad de cambiar alguna pieza.
Las pérdidas de tejidos p or causas traumáticas y p o r accidentes
en la industria o en la guerra, impondrán asimismo reparaciones plás­
ticas a base de injertos.
A tal fin se prepararán y habrá depósitos de cultivos de tejidos
vivos, especialmente tejidos em brionarios, dotados de un especial p o ­
der de proliferación. Se tendrán en cuenta los gru pos sanguíneos.
Las blefaroplastias se harán de injertos derm o-epidérm icos. Se
adaptarán y conform arán con ayuda de moldes que reproduzcan la
región anatómica.
.
•
Las queratoplastias, que todavía están en período de ensayo, en
el que tan brillantes aportaciones han hecho com patriotas nuestros,
pasarán a ser una práctica com ún y corriente. H ay que pretender que
el trasplante prenda y que no se opacifique. Para uno y otro fin inte­
resa que no se resienta su nutrición, con m ayor m otivo tratándose de
un tejido vascular.
E s posible que se opte p or las queratoplastias totales con prefe­
rencia a las parciales. L o s p rocesos de reparación corneal son más
fáciles cuanto más periféricos.
Im porta que el co lg a jo se ajuste exactamente en tamaño y en fo r ­
ma para que la coaptación sea perfecta. Para tallar correctam ente el
injerto puede resultar útil el queratotom o de cuchilla gigante¿ca idea­
do p or Barraquer (h ijo) para la catarata (operación ésta en la que,
p or el contrario, no creo que tenga aceptación dicho instrum ento).
E l trasplante se fijará mediante sustancias adhesivas en lugar de
sutura, y su vitalidad se asegurará aplicando con tal fin en el o jo esos
m edios de cultivo de tejidos de que hablábamos antes.
E n el porvenir se generalizarán también los trasplantes, m ejor di­
cho, las transfusiones de vitreo. Estarán indicadas especialmente para
suplir las pérdidas de este hum or a consecuencia de una herida o com o
com plicación de una operación de catarata. U n vitreo turbio también
podrá ser reemplazado p or un vitreo transparente. E n los estados de
hipotonía del g lo b o , y hasta en algunos desprendimientos de retina,
puede constituir una indicación.
A lgú n optimista quizá llegue a imaginar, puestos en el camino de
las fantasías, el injerto total de un o jo . E so nunca tendrá realidad
práctica. N o puede pasar de una elucubración restablecer artificiosa­
mente las múltiples, com plicadas y delicadas conexiones histológicas,
nerviosas y vasculares con que la Naturaleza ha dotado a un g lo b o
ocular.
En cuanto al desprendim iento de retina me tem o que dejará de ser
K ig. 1 7 .— E stile te s, a g u ja s, p in z a s y o tro s o b je to s de m etal h a lla ­
d o s en se p u ltu ra s ro m an a s de m éd ico s (M érida).
el tema de m oda. N o sabemos lo que dentro de unos siglos pensarán
de los con ceptos y de las técnicas actuales. Es posible que lo que un
día priva, al siguiente sólo m erezca una sonrisa desdeñosa.
Y o , que tanto admiro a Gonin, a Sourdille, a A rruga, L indnerGuist, etc. ; que he a cogid o con entusiasmo sus innovaciones y las
practico a diario, creo que hem os adelantado m ucho en el tratamien­
to de una enfermedad que antes era incurable. Pero 110 considero que
los m étodos actuales sean los definitivos.
L ógicam en te, el tratamiento ha de pretender la adhesión de la re­
tina. P ero, ¿n o habrá otros procedim ientos más seguros y eficaces
para lograrlo que el p rovocar una inflam ación? C on esa inflamación,
¿obten em os siempre el efecto que buscam os?
Confieso que cuando leí los prim eros trabajos de Sourdille pensé
que había tenido un precursor en España. Ese precursor no era si­
quiera Oculista, sino un escritor m édico que malgastaba su ingenio
en un hum orism o m ordaz y hasta a veces de un gusto dudoso, el cual
decía jocosam ente que para curar los desprendimientos de retina lo
m ejor sería poner una inyección de cem ento en el espacio sub-retinia110. Quizá el secreto de la curación consista en hallar un «cem ento»
b ioló g ico adecuado. N o se aleja m ucho esta idea de la de Rubretch,
que preconiza evacuar el líquido sub-retiniano e inyectar sangre con la
pretensión de que los restos se organicen y establezcan adherencias.
Y el tratamiento de la catarata— os preguntaréis— , ¿ sufrirá gran ­
des cam bios, dado el perfeccionam iento a que hem os llegado en las
técnicas operatorias ?
Cabe prever un p eríodo en que, efectivamente, se irán sumando
innovaciones y detalles que d en m ayor seguridad de éxito, aunque
lejos de simplificar el acto operatorio le hagan más en gorroso y com ­
plicado. M ás tarde, en un segundo p eríodo, la operación de la cata­
rata habrá dejado de hacerse. L o s oculistas del siglo x x x leerán con
una curiosidad no exenta de admiración las habilidades de que eran
capaces los oculistas del siglo x x para extraer limpiamente el cris­
talino.
La operación de la catarata no se hará porque se podrá prevenir
y curar p or procedim ientos m édicos. Para llegar a esto se habrán
hecho estudios interesantísimos del m etabolism o del cristalino y de
las circunstancias que determinan su opacificación.
La Química b iológica esclarecerá totálmente el mecanismo íntimo
p or el que se coagulan las albúminas cristalinianas, que es tanto co m o
descubrir los m edios para que el proceso de opacificación no tenga
lugar y encontrar los recursos en virtud de los cuales la coagulación
de albúminas sea un efecto reversible. En otros térm inos, la catarata
podrá prevenirse y curarse médicamente.
L o s Oculistas de entonces no sufrirán las inquietudes que nos dan
los operados de catarata, pero tam poco gozarán esa sublime em oción
del m om ento en que el operado recobra la vista.
P or otra parte, nuestros pobres colegas se lamentarán. ¿ Cuándo
podrán pasar una minuta decente si no operan cataratas? Entre esto
y la socialización de la Medicina, mal lo han de pasar si no han dado
con el secreto de la alimentación y el vestido sintéticos.
E l glaucom a es, acaso, el problem a más importante que tiene pen­
diente la O ftalm ología.
Durante m ucho tiempo se ha venido confundiendo el glaucom a
con la hipertensión, que es mera consecuencia del exagerado aflujo
de líquidos en el interior del o jo .
E l glaucom a consiste en una perturbación del equilibrio hidrodi­
nám ico. D e un lado, la presión de la sangre en los v a s o s; de otro,
la presión de los líquidos en la cavidad ocular. En este conflicto, el
aumento de la tensión en el o jo representa un mecanismo defensivo
y com pensador, puesto que se op on e a la llegada de más sangre y,
p o r ende, a una m ayor trasudación de líquidos endooculares.
L as operaciones fistulizantes, con las que se pretende facilitar la
evacuación del hum or acuoso, van contra la hipertensión, pero sólo
actúan de un m odo indirecto sobre la afección fundamental glau com atosa. A este respecto son muy interesantes las atinadas considera­
ciones del d octor Marín Am at en su discurso del año pasado en esta
Sociedad.
E l tratamiento del glaucom a hay que dirigirlo en el sentido de
regular ese equilibrio hidrodinám ico del o jo , actuando de preferencia
sobre los vasos, que es el factor más importante. A l hablar del factor
vascular van com prendidas, naturalmente, todas las circunstancias
que condicionan un m ayor o m enor aflujo de sangre, presión de ésta,
calibre de los vasos y estado de sus paredes, etc.
D entro de unos años las operaciones fistulizantes habrán quedado
com o un recuerdo histórico. La ciclodiatermia de V o g t ya marca otro
rum bo ; no persigue que se=elimine más acuoso, sino que se produzca
m enos.
M as llegará un día en que el tratamiento del glaucom a sea exclu­
sivamente farm acológico. Se contará con medicamentos que, bien ma­
nejados, permitirán regular la función vascular y graduar el aflujo
de sangre en el o jo en términos que convenga.
L o s d efec to s de refracción podrán ser corregid os sin necesidad de
gafas. T o d o consiste en idear el m edio de modificar a voluntad la
longitud del o jo o el poder refringente de los m edios oculares.
E l que tenga la fortuna de conseguirlo pasará a la H is to ria : el
sexo femenino le elevará un monumento .grandioso.
Tan poca aceptación com o las gafas tendría cualquier resorte m e­
cánico para estirar o en coger el o jo , regulando su enfoque cual si
fuera una máquina de retratar.
E s posible que en los gabinetes de Cirugía estética se aventuren
a tratar quirúrgicamente las ametropias. U n o jo largo, m iope, será
susceptible de acortarse p rovocando una retracción anteroposterior
de la esclera, p or ejem plo, mediante escarificaciones circulares pro^
fundas, pero no penetrantes, con bisturí eléctrico. Una hiperm etropía
se rectificaría haciendo las cauterizaciones en sentido meridional. Un
astigm atism o, verificándolas en los sectores correspondientes al diá­
m etro previamente determinado p or el oftalm óm etro.
. E l segundo procedim iento, o sea variando el poder de refracción
de los m edios oculares, ya está logrado en cierto m odo con los cris­
tales de contacto. Sólo falta perfeccionar éstos para que sean tolera­
dos p or el o jo ... y p or el bolsillo. E s admisible que los vidrios de
con tacto, frágiles y rígidos, y aun las lentes de materia plástica que
ya se fabrican en España, puedan suplirse con sustancias adhesivas
y transparentes, com o el colodión , para instilar sobre la córnea. E n­
tonces, igual que h oy tenem os cajas de lentes, los oculistas tendrán
una frasquería con dichas sustancias numeradas con arreglo a diver­
sos índices de refracción.
O tro recurso sería administrar medicam entos que, al ser absorbi­
dos y fijados p or la córnea o p or el cristalino, influyan sobre su poder
refringente. Ya sabemos la acción electiva de las sulfamidas sobre el
cristalino, que repercute a veces en un efecto m iópico.
L a O ptica aplicada pasaría a ser un capítulo de Farm acología e x ­
perimental.
Para terminar, en el porvenir se harán interesantísimos estudios,
que ya hem os vaticinado en la última Asamblea de la Sociedad O ftal­
m oló g ica H ispano-Am ericana, para lograr que los cieg o s vean, o al
m enos les sea dado co n ocer y traducir las sensaciones de luz y d$
colores. A tal fin se aprovecharán las energías fotoeléctricas del mun­
do exterior, haciéndolas llegar a la esfera cerebral p or otras vías que
no sean las de la retina.
REFERENCIAS BIBLIO G R AFICAS
Para la redacción de la parte histórica de este trabajo hem os to ­
mado com o base el capítulo desarrollado por W illard en el Traite
d ’ O p h ta lm ologie, tom o I, publicado p or la S oc. F. d ’ Oph. (edit. M asson, París, 19B9). En esta obra, a la cual rem itimos al lector, se re­
señan 56 citas bibliográficas a cual más interesantes, si bien se echa
de ver un descuido lamentable de cuanto se refiere a España. P odría­
m os señalar m uchos autores, muchos hechos y m uchos testim onios
históricos de nuestra patria en relación 'con el desenvolvim iento de
la O ftalm ología. El d octor M árquez, en sus L eccion es de O fta lm o ­
logía clínica (M adrid, 1928), trata someramente esta cuestión. H ay
también libros antiguos que, p or la inform ación y p or los grabados,
resultan de gran interés, entre ellos el titulado L eccion es clínicas de
O fta lm olog ía , dadas en la Academ ia de Sanidad Militar p or el d octor
Ferradas (M adrid, 1879).
H em os obtenido también datos de diversas obras de historia de
la M edicina y del capítulo redactado por Pansier en la E n ciclop. F .
d ’ O p h ta lm ologie, tom o I (edit. D oin, París, 1903).
R ecom endam os, además, las obras y trabajos siguientes :
H ir s c h b e r g :
A e g y p te n , L eipzig, 1890.
H ir s c h b e r g :
D ie A u gen h eilkun de bel den Griechen,
R o d o lfo
d e l C a s tillo :
1887.
La O ftalm ología en tiem po de los rom a ­
n os (m on ografía de verdadero m érito, cuya edición española está a g o ­
tada, habiendo llegado a nuestras manos una versión al alemán p or
N euburguer ; ; edit. F. Deuticke, L eipzig, 1907).
R o d o lfo
d e l C a s t i l l o : T res oculistas de la España rom ana,
«B oletín de la Real Academ ia de la H istoria», tom o X X X I , 1897.
A . F l o r i a n o : A p o rta cio n es arqueológicas a la historia de la M e ­
dicina rom ana, «A rch . Esp. de A rq u eología », núm. 4 4 ; 1941.
K ü h n e:
I n d e x M ed ico ru m oculariorum , L eip zig, 1829.
D e n e ffe
: L e s O culistes gallo-rom aines au I I I siècle.
D a rem b erg
y
S a g lio
: D iccionario de antigüedades rom anas.
E s p e r a n d i e u : R ecu eil des cachets d ’ oculistiques rom-aines, «R ev .
A rc h e o lo g .», 1893.
^
H é ro n de V ille fo s s e
et
T hedenant
: C achets d'ocu listes rom ains.
: T h e b ook o f the ten treatises on tlie e y e astribed
to H um ain Ib n I s Haq , traducción de un manuscrito de El Cairo, 1928.
M eyerh o f
M e y e rh o f:
L a Guide d ’ Oculistique de M oh a m m a d A l Gràfiqi,
traducción de un manuscrito del E scorial ; Edit. Lab. del N. de E s­
paña, 1933.
A l c o a t í : L ibre de la figura del nyl, versión catalana, traducida
del árabe p or M estre Joan Jacme, hallada en Zaragoza y publicada
p or Deztany y Guilleuma. Edit. Lab. del N. de España, 1933.
D a z a d e V a l d é s : D e l uso de los an toios, edición original, Sevi­
lla, 1623 ; edición de la Real Acad. Nacional de Medicina, Madrid, 1923.
Etcétera, etc.