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BOLETÍN DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Número 5
Boletín de
Seguridad
Operacional
Abril 2012
MI EXPERIENCIA EN BENEFICIO DE TODOS
En esta quinta edición de nuestro boletín de
seguridad operacional, revisaremos algunos casos
relacionados con el concepto de expectativas en
las operaciones aéreas.
Las expectativas son suposiciones centradas en el
futuro y pueden o no ser realistas. Aunque no nos
demos cuenta, siempre están presentes, jugando un
rol determinante en nuestro comportamiento.
Estar conscientes de
estas suposiciones,
sirve para liberarse
de su influencia, al
menos en parte. Por
ello, a continuación
los
invitamos
a
conocer
algunas
experiencias
de
nuestros
usuarios
relacionadas con el
tema.
PUNTO DE ESPERA
Vemos lo que queremos ver y oímos lo que
queremos oír. Por consiguiente, es importante
que los ATC sean explícitos en la
comunicación de “espere fuera de pista” y los
pilotos estén atentos a estas verdaderas
trampas cognitivas que son sus expectativas.
“Debido a trabajos de sellado asfáltico realizándose
en Calle de Rodaje C al llegar a Pista 00, se debió
suspender el acceso a través de ésta y rodar tránsito
a través de otra calle de rodaje. Se instruyó a la
aeronave a rodar a "punto de espera" y luego
www.sarsev.cl
contactar a torre, en la respectiva frecuencia, para
ingreso en pista.
Cuando la aeronave ingresa a Calle de Rodaje D,
llama a torre notificando que está ingresando en
pista, sin esperar la correspondiente autorización
explícita de ingreso y rodaje por pista. Considerando
que era la única aeronave, se le instruyó a realizar
rodaje por pista a umbral respectivo.
Considero que faltó una adecuada fraseología, para
hacer más explícita la indicación de sólo rodar al
área fuera de pista (hasta el punto de espera) y
solicitar autorización de ingreso a pista. Asimismo, la
tripulación no estuvo atenta de este aspecto, dando
por hecho que la instrucción de rodaje incluía el
ingreso a pista, tal vez influenciada por la escasas
operaciones en ese momento.”
RECOMENDACIONES:
SR. CONTROLADOR: evite ambigüedades en las
comunicaciones y enfatice las “esperas” o
“mantenga” (tono de voz, señalar palabra, etc.).
SR. PILOTO: cuando un ATC comunica que se
debe esperar, NO se debe tomar acción hasta que
no se reciba una autorización explícita.
AMBOS: deben desarrollar un buen proceso de
retroalimentación mutua, con claros hearback y
readback en esta fase crucial del vuelo.
Recuerde que existen procedimientos que regulan
las comunicaciones entre ATS y pilotos,
promoviendo el uso de un lenguaje compartido
que reduce sorpresas y disminuye la ambigüedad
en los supuestos del comportamiento del otro.
Estos procedimientos son una defensa para el
sistema, UTILÍCELOS!!
DAN 11 04 “PREVENCIÓN DE INCURSIONES EN PISTA”
DAP 11 00, Capítulos 13 y 14.
BOLETÍN DE SEGURIDAD OPERACIONAL| NÚMERO 5
“NO ALCANZO A LLEGAR…”
Debido a la focalización en la fase de
aterrizaje y la presión producto de un cambio
en la parte final de ésta, podemos dejar de
atender ciertos aspectos claves, como el
estado de la pista, perdiendo la conciencia
situacional. Afortunadamente, en este caso el
piloto reaccionó a tiempo y logró manejar la
situación con éxito.
“Iba de regreso a Santiago
de una navegación a Ciudad
Z con mi instructor quien, al
pasar
sobre
AD
No
Controlado
X,
decide
ponerme a prueba con una
emergencia
simulada,
notificando por radio posición
e intenciones. Debido a la altitud y la visibilidad
reducida no lográbamos ver el cataviento, por lo que
le dije a mi instructor "voy a presumir viento norte,
voy para el cabezal 04", puesto que en vuelo
teníamos viento norte.
Instructor: "No, anda para el cabezal 12"
Alumno: "Ya no alcanzo, he perdido mucha altitud,
no alcanzo a llegar al otro extremo de la pista"
Instructor: "Sí se puede, yo te muestro, llevemos el
avión juntos para que veas cómo lo hago"
Volando paralelo a la pista hacemos un descenso
muy pronunciado hacia el cabezal 12, alcanzando
velocidad, y a la cuadra del cabezal hacemos un giro
muy pronunciado a baja altura, quedando a unos
150 pies sobre la pista listos para aterrizar. "Ahora
aterriza tú" me dice mi instructor. Tocando ruedas
repentinamente se cruza una camioneta por la pista.
Inmediatamente
aplicamos
full
potencia
y
ascendemos. Una vez ganada altura nos damos una
vuelta hacia el aeródromo, pero la camioneta se
había dado a la fuga.
Una situación absolutamente repentina y anormal,
que requiere una decisión de una fracción de
segundo. Un piloto debe estar preparado para lo
inesperado. Tal vez una base final tan corta fue
repentina e inesperada para el conductor de la
camioneta, quien sólo nos vio cuando estábamos
posados en la pista frente a él. No dejo de imaginar
lo que habría ocurrido en una emergencia real, en
que lo último que podría pasarle al piloto por su
cabeza es la posibilidad de una imprudencia
2
cometida por parte de terceras personas; tampoco
lo que habría ocurrido si la camioneta se hubiese
atravesado más cerca del cabezal, reduciendo el
tiempo de reacción y la posibilidad de esquivarla.”
RECOMENDACIONES:
Al aumentar la carga de trabajo en la
operación, podemos perder de vista ciertos
aspectos claves de ésta, esperando que se
ajusten a la normalidad. Por ello, SIEMPRE
recuerde:
1) La importancia de planificar el aterrizaje.
2) Al aterrizar, realizar aproximaciones
estabilizadas (alas niveladas, velocidad
constante, rumbo eje de pista, primer
tercio).
3) Chequear
condiciones
de
la
pista,
especialmente en los aeródromos no
controlados (vehículos, animales, personas).
FALSA EXPECTATIVA
La instrucción con alumnos piloto avanzados
puede conducir a más incidentes que con
pilotos iniciales, debido a que el instructor
puede tener expectativas arbitrarias respecto
a las capacidades y performance de su
alumno.
“Ese día tenía instrucción de vuelo con dos alumnos
pilotos, uno inicial y el otro avanzado. Primero volé
con mi alumno piloto inicial. Como instructor uno se
fija hasta en cómo se sienta y con el alumno
avanzado, uno se relaja un poco y se le otorgan y
delegan algunas responsabilidades.
La situación se produjo con el alumno avanzado.
Una vez terminadas las maniobras de instrucción,
tomé la determinación de aproximar al aeródromo
ZZ, para que el alumno
piloto realizara toques y
despegues y si los hacía
bien, lo autorizaría a
continuar
volando
solo. Un poco antes de
ingresar al circuito de
tránsito izquierdo, el
alumno piloto realiza
check con cartilla para
aproximar y realizar las prácticas acordadas. Ya en
tramo con el viento izquierdo pasado el umbral de la
BOLETÍN DE SEGURIDAD OPERACIONAL| NÚMERO 5
Pista 11 todavía el alumno piloto no reducía
potencia. Le pregunto: ¿cuándo reducirás potencia
para realizar la aproximación de aterrizaje?,
situación que el alumno piloto ejecutó en forma casi
instantánea. Solo unos segundos después, el motor
empezó a sonar diferente y le pregunto: ¿qué pasa?
Como él iba aproximando a 85 millas tiró los
mandos hacia atrás para buscar la velocidad de 70 a
80 millas (según manual), momento en que el motor
se detiene y se cala la hélice. En ese momento tomo
los mandos, indicándole al alumno piloto que el
avión ahora lo llevo yo y que efectuaremos
procedimiento
de
emergencia.
Realizo
el
procedimiento correspondiente a la situación
mientras continúo en aproximación para Pista 11 y
me percato que la mezcla estaba cortada, por lo que
realizamos procedimiento de encendido de motor en
el vuelo. Gracias a Dios el avión partió sin dificultad
realizando un aterrizaje normal. La situación podría
haber sido diferente, pero debo felicitar a mi alumno
por su autocontrol ante una situación en que el
miedo pasó a ser un factor importante y lo controló
con éxito.
3
acciones que hagan nuestros alumnos avanzados e
incluso de pilotos experimentados”.
RECOMENDACIONES:
SR. INSTRUCTOR: en práctica de instrucción,
debe SIEMPRE estar atento al desempeño de sus
alumnos, no importa el rol o nivel de
experiencia de éstos. Nunca se confíe en
exceso.
En estos casos, es recomendable poner en
práctica técnicas de CRM, estableciendo
claramente los roles del instructor y del alumno
en el briefing.
SRES. PILOTOS: durante el aterrizaje recuerden
siempre mantener la mano en el acelerador, con
el propósito de disminuir el tiempo de reacción
ante un imprevisto.
Analizada la situación en el debriefing y haciendo un
mea culpa, nos encontramos con lo siguiente:
El Alumno Piloto:
No llevaba su mano en el acelerador (throttle) en
un tramo crítico de la aproximación para
aterrizar, lo que produjo que tomara la manilla de
la mezcla en vez del acelerador.
 No realizó un check de panel, verificando
visualmente la velocidad e instrumentos en
general y el uso de las manillas correctas que
tienen incidencia en el motor, siendo que la del
aire caliente es blanca, la del acelerador es negra
y la de la mezcla es roja y están bien definidas en
esta aeronave de instrucción.
 No reconoció una situación extraña en el ruido
del motor.
El
Instructor:
No verificó o supervisó los
procedimientos del alumno piloto mediante un check
general, sobre todo estando en un tramo de la
aproximación para aterrizar que es crítico.
La situación antes descrita podría haber sido
totalmente diferente si le hubiese ocurrido al alumno
piloto volando totalmente solo. Sin lugar a dudas fue
una experiencia que mi alumno piloto no olvidará
jamás y no me cabe duda que aprendió de esta
situación. En mi caso como instructor aprendí que
no debemos desentendernos totalmente de las
Una de las habilidades derivadas de la experiencia
es la capacidad para formarse expectativas respecto
al futuro: de los eventos que vendrán y las acciones
que realizarán otros.
Cuando estas expectativas se ajustan a la realidad,
favorecen la habilidad del operador de predecir,
planificar y prepararse para los hechos. Así,
disminuye nuestra carga de trabajo ya que podemos
recolectar información previamente y adelantarnos a
los hechos. Sin embargo, cuando las expectativas
son incorrectas, pueden derivar en una forma muy
resistente de error denominado “sesgo de
confirmación”. Por esto, cuando esperamos que algo
suceda, cambiar esa idea puede ser particularmente
difícil, requiriendo métodos persistentes, con
repeticiones y redundancias, para redefinirla.
BOLETÍN DE SEGURIDAD OPERACIONAL| NÚMERO 5
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Más aún, las expectativas tienen un poderoso efecto
en nuestra habilidad para ver y darse cuenta:
pueden no solo hacernos dejar pasar lo que está
ahí, sino que además puede hacernos ver lo que no
está. En definitiva, tendemos a moldear nuestra
realidad para que calce con nuestras expectativas.
“La vergüenza de confesar
el primer error, hace
cometer muchos otros”.
A continuación, revisaremos algunas condiciones
que pueden afectar nuestra performance y de las
que debemos estar conscientes para tomar acciones
y mitigar el riesgo que puedan implicar.
Jean de La Fontaine
(1621-1695)
El Costo de ser Experto: los expertos han
desarrollado expectativas que permiten una
predicción rápida y certera del comportamiento.
Irónicamente, las personas con mucha práctica y
altamente competentes son más susceptibles que
los pilotos iniciales de caer en supuestos falsos y no
identificar situaciones inusuales.
Sesgo de confirmación: La tendencia humana hacia
el sesgo de confirmación aumenta el efecto de
nuestras expectativas. Teniendo una creencia o
expectativa, tendemos a buscar evidencia que la
confirme, o a ignorar o evitar evidencia que la
refute.
NÚMERO DE REPORTES RECIBIDOS
Pilotos
68
Mantenimiento
1
desmedro de otro que puede ser aún más
significativo. Podemos incluso ignorar información
clave, sobretodo si ésta contradice nuestros deseos.
Tripulantes de Cabina
3
Muchos errores ocurren cuando nos enfrentamos a
circunstancias nuevas e inusuales en un ambiente
altamente familiar.
Otros
1
TOTAL
86
Fijación: enfocarse en un aspecto de la operación en
Controladores de Tránsito Aéreo
13
Esperamos que el controlador nos dé una
autorización de salida mientras atendemos las tareas
de despegue en cabina. Esperamos que la pista esté
libre cuando vamos a aterrizar. Esperamos que los
alumnos piloto avanzados manejen la práctica de
instrucción con más experticia que el inicial.
Cabe preguntarse ¿es tan así? Vale la pena
automonitorearse y pensar ¿cómo mis suposiciones
determinan mi actuación, la de los otros, y los
hechos futuros?
¿Qué expectativas tengo acerca de mi performance?
¿Qué expectativas tengo respecto a otros?
¿Qué expectativas o supuestos definen el contexto
operativo en que me desenvuelvo?
Escríbenos tus comentarios al correo
electrónico [email protected]