Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid

Documentos Técnicos de Salud Pública
Documentos Técnicos de Salud Pública
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73
Plan de Elminación
del Sarampión
en la Comunidad de Madrid
Plan de Eliminación
del Sarampión
en la Comunidad de Madrid
CONSEJERIA DE SANIDAD
Comunidad de Madrid
Madrid
Documentos Técnicos de Salud Pública
73
Plan de Eliminación
del Sarampión
en la Comunidad de Madrid
ÍNDICE
Presentación
5
Prólogo
7
1 Introducción
9
2 Aspectos epidemiológicos y clínicos
del sarampión
2.1
Agente etiológico
11
11
2.2. Reservorio y fuente de infección
11
2.3. Mecanismo de transmisión
12
2.4. Período de incubación y transmisibilidad
12
2.5. Susceptibilidad y resistencia
12
2.6. Patrón temporal
12
2.7. Patogenia de la enfermedad
13
2.8. Respuesta inmunológica a la infección
natural
13
2.9. Manifestaciones clínicas
14
2.10. Variantes clínicas
15
2.11. Diagnóstico diferencial
16
Documentos Técnicos de Salud Pública • 1
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
3
Vacunas frente al sarampión
17
3.1. Origen y desarrollo de la vacuna
17
3.2. Composición
18
3.3. Posología y forma de administración
19
3.4. Indicaciones
20
3.5. Inmunogenicidad y eficacia
22
3.6. Respuesta a la revacunación
22
3.7. Factores que pueden influir en la
respuesta inmunitaria
4
23
3.8. Precauciones y contraindicaciones
24
3.9. Efectos secundarios
27
3.10. Presentación y normas de conservación
29
Estrategias de vacunación para la
eliminación del sarampión
31
4.1. Estrategia de la OPS
31
4.2. Estrategia de Estados Unidos
33
4.3. Estrategia de la Región Europea
de la OMS
5
33
Situación actual del sarampión en la
Comunidad de Madrid
35
5.1. Incidencia y evolución
35
5.2. Prevalencia de anticuerpos protectores.
Población susceptible
41
5.3. Epidemiología molecular del virus del
sarampión
6
.7
43
Programa de eliminación del sarampión
en la Comunidad de Madrid
45
6.1. Antecedentes
45
6.2. Objetivos
46
Vigilancia y control del sarampión
en la Comunidad de Madrid
51
7.1. Notificación
51
2 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Índice
7.2. Investigación
51
7.3. Medidas de actuación sobre la población
susceptible
55
7.4. Cierre de la investigación epidemiológica
y emisión de informe final
58
7.5. Análisis y difusión de la información
58
7.6. Resumen de la estrategia de vigilancia
y control
59
8
Bibliografía
61
9
Anexos
65
Anexo I.
Cuestionario epidemiológico
de sarampión
65
Anexo II.
Pruebas de laboratorio
71
Anexo III.
Ficha de intervención en colectivo
75
Anexo IV.
Resumen de la intervención
77
Anexo V.
Carta informativa y ficha de
autorización dirigida a los padres
79
Anexo VI. Orden 186/2001 de 9 de mayo, del
Consejero de Sanidad por la que se
modifica la notificación del sarampión
en la Comunidad de Madrid
83
Documentos Técnicos de Salud Pública • 3
Presentación
PRESENTACIÓN
El sarampión constituye, hoy día, la séptima causa de mortalidad infantil a nivel mundial,
infectando a más de 40 millones de niños y causando entre 1 y 2 millones de muertes cada
año. Aunque existe una vacuna eficaz, la extrema infectividad del virus, la interferencia de la
eficacia vacunal en los niños pequeños debido a los anticuerpos pasivos de procedencia
materna y la evidencia creciente de la bajada de inmunidad ocurrida con el paso del tiempo,
contribuyen a que el virus del sarampión continúe circulando en las poblaciones humanas.
La Organización Mundial de la Salud, en los “Objetivos de Salud para el Siglo XXI” se ha planteado, entre otros, la eliminación y/o erradicación del sarampión. Asimismo, entre las tareas
a desarrollar a nivel de la Región Europea, se encuentra la reducción de la morbilidad y mortalidad por sarampión y la eliminación del sarampión autóctono para el año 2007.
En España y concretamente en la Comunidad de Madrid, el problema del sarampión se
encuentra, gracias a los programas de vacunación sistemática, en un momento muy oportuno para iniciar las estrategias de eliminación del mismo. En concordancia con todo lo anterior
se ha diseñado para nuestra Comunidad el ”Plan de Eliminación del Sarampión en la
Comunidad de Madrid”; en dicho Plan, el objetivo general es eliminar el sarampión autóctono
para el año 2005, se han adaptado las estrategias definidas desde el nivel nacional a las
características de presentación de la enfermedad en nuestra población, así como a las peculiaridades de nuestro Sistema Sanitario Regional.
La presente monografía describe con detalle la estrategia para la eliminación del sarampión,
confiando que sea útil para todos los profesionales implicados en la misma, ya sea desde la
Salud Pública o desde el Servicio Madrileño de Salud. A todos ellos nuestro sincero agradecimiento.
José Ignacio Echániz Salgado
Consejero de Sanidad
de la Comunidad de Madrid
Documentos Técnicos de Salud Pública • 5
Prólogo
PRÓLOGO
La Estrategia de Eliminación del Sarampión basada en la sospecha precoz con la subsiguiente notificación, en la intensificación del papel de los laboratorios en la vigilancia epidemiológica, en la investigación e intervención rápida y oportuna de los colectivos y en el entorno del
enfermo, junto con el mantenimiento de coberturas elevadas de vacunación en la población
infantil, llega en un marco único determinado por cambios fundamentales en la política sanitaria. La Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM) y el nuevo modelo de Salud Pública sancionado por la misma, son los mecanismos que van a garantizar el tan
necesario ensamble entre ambas vertientes, la Salud Pública y la Asistencia Sanitaria.
El éxito en la consecución de los objetivos del Plan de Eliminación del Sarampión en la
Comunidad de Madrid se basa en la estrecha colaboración de los profesionales de la salud
pública y los profesionales sanitarios que desarrollan su actividad en el ámbito asistencial. El
entendimiento y la colaboración entre ambos profesionales se ha puesto de manifiesto en
múltiples ocasiones en nuestra comunidad y estamos convencidos que el Plan de Eliminación
del Sarampión va a ser una nueva ocasión de encuentro.
En este marco, de trabajo de coordinación y colaboración entre la Salud Pública y las redes
asistenciales de Atención Primaria y Atención Especializada, es donde surge el “Plan de
Eliminación del Sarampión de la Comunidad de Madrid”, estrategia emblemática en la cual,
conseguir el objetivo, sería impensable sin el concurso armonioso de los mencionados
estamentos.
Es por eso que esta monografía va destinada a todos aquellos profesionales, tanto de la
Salud Pública como de la Red Sanitaria Única de Utilización Pública, que con su esfuerzo
harán posible la eliminación del sarampión en nuestra Comunidad.
Francisco de Asís Babín Vich
Director General de Salud Pública
de la Comunidad de Madrid
Leticia Moral Iglesias
Directora General del
Instituto Madrileño
de la Salud
Enrique Gil López
Director General del Instituto
de Salud Pública
Documentos Técnicos de Salud Pública • 7
Introducción
1
INTRODUCCIÓN
En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud
acordó reducir la morbilidad de sarampión
en un 90% y la mortalidad en un 95% para
el año 1995.
• Reducir en la población la proporción de
susceptibles al sarampión por debajo de
los niveles establecidos por la O.M.S en
la Región, para el año 2005.
La Oficina Regional para Europa de la
O.M.S, en 1998, aprueba un “Plan
Estratégico de Eliminación del Sarampión”,
cuyos objetivos generales son:
• Mantener estos niveles de susceptibles
hasta alcanzar la eliminación global del
sarampión.
• Reducir la morbi-mortalidad del sarampión en la Región.
• Eliminar el sarampión autóctono de la
Región para el año 2007.
Para cumplir estos objetivos, la O.M.S ha
estimado cuál debería ser la proporción de
susceptibles recomendada para alcanzar y
mantener la interrupción de la transmisión
del virus del sarampión. Dicha proporción
no debe superar, en cada grupo de edad, el
15% en niños de 1 a 4 años, el 10% en
niños de 5 a 9 años, el 5% en niños de 10
a 14 años y el 5% en cada cohorte de adultos por encima de esta edad.
En concordancia con estas recomendaciones, en España se ha establecido un plan
de acción nacional cuyo objetivo fundamental es recoger y analizar las peculiaridades
epidemiológicas de presentación de la enfermedad para adaptar, de forma continuada, las estrategias y actividades encaminadas a eliminarla. Por todo esto, en nuestra
Comunidad se ha diseñado el Plan de
Eliminación del Sarampión con el objetivo
general de eliminar el sarampión autóctono
en la Comunidad de Madrid para el año
2005, adaptando las estrategias definidas
a nivel nacional a las características de presentación de la enfermedad en nuestra población, así como a las peculiaridades del
sistema sanitario vigente.
Basándose en las estimaciones de susceptibles, los objetivos específicos marcados
en dicho plan estratégico son:
Documentos Técnicos de Salud Pública • 9
Aspectos epidemiológicos y clínicos del sarampión
2
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CLÍNICOS DEL SARAMPIÓN
El sarampión es una enfermedad exantemática aguda, muy contagiosa, con un
cuadro clínico característico y un enantema
patognomónico. Es una enfermedad transmisible propia de la infancia, de distribución geográfica universal. Es la más contagiosa de las enfermedades infecciosas
transmisibles y la que mayor mortalidad
causa en el mundo de las que son inmunoprevenibles.
2.1.
Figura 1. Estructura del virus del sarampión.
AGENTE ETIOLÓGICO
El virus del sarampión pertenece al género
Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae
que son virus RNA de una sola cadena de
polaridad negativa (complementaria a los
RNA mensajeros) que forma una nucleocápside helicoidal recubierta de membrana
de origen celular.
El genoma de los virus salvajes del sarampión es una molécula de RNA de 15.984 nucleótidos, codifica las proteínas estructurales: N (nucleocápsica), P (fosfoproteína), L
(polimerasa), M (matriz), H (hemaglutinina) y
F (de fusión) que se incorporan a las partículas víricas, y otras no estructurales V y C
que se encuentran solamente en las células
infectadas. En la figura 1 se esquematizan
la estructura del virus y sus proteínas.
El virus de sarampión es un virus de transmisión respiratoria del que no se han descrito serotipos.
2.2.
RESERVORIO Y FUENTE
DE INFECCIÓN
El ser humano es el único huésped natural
del virus del sarampión. Aunque algunos
monos han contraído la infección, la transmisión entre monos salvajes no parece ser
un mecanismo importante de la persistencia del virus en la naturaleza. Se desconoce
la existencia de portadores.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 11
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
2.3.
MECANISMO DE TRANSMISIÓN
El virus del sarampión se transmite principalmente por contacto persona-persona por
medio de gotitas expulsadas del aparato
respiratorio o suspendidas en el aire que
entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la conjuntiva. Se han documentado brotes de una misma fuente
asociados a la transmisión del virus del sarampión por el aire.
La transmisión aérea se produce por la diseminación de gotículas (residuos pequeños de partículas —de tamaño de 5 micras
o menor— de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de tiempo) o de partículas de polvo que contienen el agente
infeccioso. Los microorganismos transportados de esta forma se pueden extender
ampliamente por las corrientes de aire pudiendo ser inhalados o depositados en un
huésped susceptible en la misma habitación o incluso a una distancia mayor del paciente fuente, dependiendo de factores medioambientales.
2.4.
PERÍODO DE INCUBACIÓN
Y TRANSMISIBILIDAD
El período de incubación es de unos 10
días (entre 8 y 13) desde el momento de la
exposición hasta el inicio de la fiebre y de
unos 14 días desde la exposición hasta la
aparición del exantema.
El sarampión es una de las enfermedades
más contagiosas, siendo su tasa de reproducción (Ro) de 15-17 infectados por caso.
La transmisión es mayor entre uno y tres
días antes del inicio de la fiebre y la tos. La
transmisibilidad disminuye rápidamente
tras el inicio del exantema. Se han notificado tasas de ataque secundario superiores
al 80% entre contactos susceptibles en el
12 • Documentos Técnicos de Salud Pública
hogar. Debido a la alta transmisibilidad del
sarampión, se han notificado brotes en poblaciones donde solo entre el 3% y el 7% de
las personas eran susceptibles.
2.5.
SUSCEPTIBILIDAD
Y RESISTENCIA
Son susceptibles todas las personas que
no han padecido la enfermedad, y que no
han sido inmunizadas satisfactoriamente.
La inmunidad adquirida con la enfermedad
es permanente. Los niños nacidos de madres que han tenido la enfermedad son inmunes durante los primeros 6 a 9 meses
de vida o más, según la cantidad de anticuerpos residuales que la madre tenga en
el momento del embarazo y la rapidez de
degradación de dichas inmunoglobulinas.
Los anticuerpos maternos interfieren en la
respuesta a la vacuna. La vacunación a los
15 meses de edad produce inmunidad en el
95 a 98% de los niños vacunados; la revacunación puede aumentar los niveles de inmunidad y hacer que lleguen al 99%. Los hijos de madres con inmunidad adquirida por
la vacuna reciben menos anticuerpos pasivos y pueden volverse susceptibles al sarampión y necesitar vacuna antisarampionosa a edad más temprana.
2.6.
PATRÓN TEMPORAL
Previa a la introducción de la vacuna el sarampión se presentaba de forma cíclica con
picos epidémicos cada 2 a 5 años y con
una duración media de la epidemia de 3 a 4
meses. En España los ciclos se han presentado de manera habitual cada 2 años.
El sarampión al igual que una parte importante de las enfermedades infecciosas presenta estacionalidad (los casos aumentan
en invierno, alcanzan el máximo en primavera y descienden con el periodo estival).
Aspectos epidemiológicos y clínicos del sarampión
2.7.
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
El virus del sarampión infecta después de
invadir el epitelio respiratorio. La multiplicación local en la mucosa respiratoria
lleva a una viremia primaria durante la
cual el virus se disemina en los leucocitos
del sistema reticuloendotelial. Debido a la
necrosis de células reticuloendoteliales infectadas, se libera una mayor cantidad de
virus y se produce la reinvasión de leucocitos (viremia secundaria). Se desarrollan
viremia y viruria.
Después de la fase virémica secundaria,
toda la mucosa respiratoria queda afectada por la enfermedad, lo que explica la
tos y la coriza características del sarampión, así como las manifestaciones menos
frecuentes de crup, bronquiolitis y neumonía. La lesión generalizada del aparato
respiratorio, con la consiguiente pérdida
de cilios, predispone a las infecciones
bacterianas secundarias, como son la
neumonía y la otitis media.
Pocos días después de ocurrido el compromiso generalizado de las vías aéreas
aparecen las manchas de Koplik y posteriormente el exantema. Las reacciones
inmunitarias contra el virus en las células endoteliales de los capilares de la
dermis desempeñan un impor tante papel
en el desarrollo de estos dos signos
clínicos.
En los tejidos respiratorio y linfoide se
encuentran células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión en el núcleo y el citoplasma (células de War thinFinkeldey), que son patognómicas del
sarampión. La invasión directa de los linfocitos T puede desempeñar un papel en
la depresión transitoria de la inmunidad
celular que acompaña al sarampión, y
persiste de forma temporal después del
mismo.
2.8.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA A LA
INFECCIÓN NATURAL
La inmunidad frente al virus del sarampión
es humoral y celular. La infección por el
virus salvaje del sarampión origina una respuesta inmunitaria humoral (anticuerpos
IgM, IgG e IgA) y celular (linfocitos Th2 y Tc).
En la infección primaria aguda, generalmente aparecen anticuerpos detectables a los
pocos días del comienzo del exantema, con
un pico máximo alrededor de las 4 semanas, y a continuación disminuyen, si bien
persisten durante toda la vida (Gráfico 1).
Inicialmente son del isotipo IgM y después
IgG. También aparece IgA en suero y secreciones nasales, pero es normalmente transitoria. Los anticuerpos IgG persisten durante toda la vida mientras que IgM se
detecta raramente después de las 6 a 8 semanas. La presencia de IgM se acepta generalmente como evidencia de infección primaria de sarampión (por enfermedad o por
vacuna). Sin embargo la ausencia de IgM
no excluye infección ya que la sensibilidad
depende del momento de recogida de la
muestra dada la corta vida de la respuesta
de IgM.
Se producen anticuerpos frente a las principales proteínas víricas. Los primeros en
aparecer y los más abundantes son los anticuerpos frente al antígeno N, la proteína
vírica que se encuentra en mayor cantidad.
Dada la abundancia de estos anticuerpos,
su ausencia es un indicador muy válido de
seronegatividad. Los anticuerpos frente a
los antígenos F y H aparecen también precozmente, pero son menos abundantes que
los anti-N. Los anticuerpos anti-F y anti-H protegen frente a la infección in vivo. De hecho, los anticuerpos anti-H por si solos son
capaces de neutralizar la invasión vírica.
Los anticuerpos frente a la proteína M aparecen más tarde, en muy pequeñas cantidades y no en todos los individuos.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 13
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Gráfico 1. Dinámica de la producción de anticuerpos frente al virus del sarampión.
Respuesta
inmunitaria
Células Tc
IgG
Células Th2
IgM
Inmunodepresión
5
10
15
20
Días después de la exposición a la infección
La respuesta inmunitaria celular es también muy importante en la infección por el
virus del sarampión. Las primeras en aparecer son las células Th2, las cuales ayudan a los linfocitos B a proliferar y diferenciarse en células plasmáticas productoras
de anticuerpos específicos. Estos linfocitos
aparecen ya durante el período prodrómico,
antes de que se desarrolle el exantema, y
permanecen elevados durante varias semanas. Las células Tc aparecen al comenzar el
exantema, y alcanzan rápidamente niveles
elevados, pero desaparecen también con
rapidez, coincidiendo con la eliminación del
virus y la terminación de la infección. Su papel fundamental es el reconocimiento de
los antígenos víricos y la lisis de las células
infectadas por el virus.
2.9.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los primeros síntomas del sarampión aparecen después de un periodo de incubación
de 10 -12 días y comienza por un pródromo
respiratorio de 2 a 4 días de duración con-
14 • Documentos Técnicos de Salud Pública
sistente en malestar, tos, coriza, conjuntivitis con lagrimeo, secreción nasal y fiebre
creciente. De 1 a 2 días antes del desarrollo del exantema aparecen las manchas de
Koplik, unas manchas de 1 a 2 mm de diámetro de color blanco azulado sobre un fondo rojo intenso. Es típico que las manchas
de Koplik estén situadas sobre la mucosa
bucal junto a los segundos molares, y pueden ser extensas; no se asocian a ninguna
otra enfermedad infecciosa. Las manchas
disminuyen tras la instauración del exantema y pronto desaparecen.
Normalmente a los 14 días después de la
exposición aparece el característico exantema maculopapuloso, no pruriginoso, eritematoso del sarampión que comienza en el
nacimiento del pelo y por detrás de las orejas, se extiende hacia abajo por el tronco y
las extremidades y afecta a las palmas y
las plantas; a menudo se hace confluente.
En este momento la afectación clínica es
máxima. Hacia el cuarto día el exantema
comienza a desvanecerse en el mismo
orden en que apareció. Posteriormente la
Aspectos epidemiológicos y clínicos del sarampión
piel puede adoptar un tono parduzco y descamarse. La fiebre suele resolverse hacia
el cuarto o quinto día después de la instauración del exantema. La fiebre prolongada
sugiere la existencia de una complicación
del sarampión. Son frecuentes las adenopatías linfáticas, la diarrea, los vómitos y la
esplenomegalia. La radiografía del tórax
puede ser anormal incluso en el sarampión
no complicado, por la propensión de este
virus a invadir el aparato respiratorio. Todo
el proceso dura en torno a 10 días. No se
producen casos inaparentes de esta enfermedad.
La enfermedad tiende a ser más grave en
adultos que en niños, con fiebre más alta,
exantema más prominente y una mayor incidencia de complicaciones. La incidencia de
complicaciones y la letalidad varían en función del nivel de desarrollo socioeconómico
del país, del estado nutricional de la población infantil y de la disponibilidad de recursos sanitarios para el tratamiento de los
enfermos. En los países industrializados,
las complicaciones más frecuentes asociadias con sarampión son otitis media (7-9%),
neumonía (1-6%), diarrea (6%), encefalitis
aguda (1 por 1000 a 2000 casos de
sarampión), panencefalitis esclerosante
subaguda (1 por 100.000 casos) y muerte
(1 a 3 por 1000 casos).
La neumonía, que es responsable del 60%
de las muertes, es más común en pacientes jóvenes, mientras que la encefalitis
aguda es más frecuente en adultos. La neumonía puede ser neumonía viral primaria
(Neumonía de Hecht) o por sobreinfección
bacteriana. La panencefalitis esclerosante
subaguda es una rara enfermedad degenerativa del sistema nervioso central ocasionada por la infección persistente del virus
del sarampión comportándose como virus
lento, caracterizada por deterioro intelectual y de conducta y convulsiones. Gracias
a la generalización de la vacunación antisa-
rampionosa esta complicación prácticamente ha desaparecido.
Otras complicaciones del sarampión incluyen la trombocitopenia, laringotraqueobronquitis, estomatitis, hepatitis, apendicitis e ileocolitis, pericarditis y miocarditis,
glomerulonefritis, hipocalcemia y síndrome
de Stevens-Johnson.
La infección por sarampión causa un efecto
devastador en los países en vías de desarrollo donde la letalidad puede llegar a ser
del 5 al 15%. El 98% de las muertes por sarampión se producen en los países en desarrollo. Según algunas estimaciones, el virus del sarampión ocasiona más muertes
infantiles que cualquier otro agente patógeno, sobre todo por las complicaciones asociadas como la neumonía, la diarrea y la
desnutrición. El sarampión puede producir
también, especialmente en estos países,
discapacidades permanentes tales como
lesiones cerebrales, ceguera y sordera.
2.10.
VARIANTES CLÍNICAS
— Sarampión modificado: se observa en
personas que contraen la infección en
presencia de anticuerpos (lactantes con
anticuerpos pasivos transplacentarios,
niños que han recibido inmunoglobulinas, niños vacunados que solo adquieren inmunidad parcial o la perdieron en
parte con el tiempo). En estos casos el
período de incubación suele ser más
corto y las manifestaciones clínicas
más leves, aunque parecidas al sarampión típico.
— Sarampión hemorrágico: es una forma
rara y grave de presentación del sarampión que se caracteriza por el sangrado
masivo de las lesiones cutáneas y las
mucosas, por lo que también se denomina “sarampión negro”. Se acompaña
Documentos Técnicos de Salud Pública • 15
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
de fiebre alta, convulsiones, distress
respiratorio y dolor abdominal intenso.
— Sarampión en personas inmunodeprimidas: los pacientes con defectos de la
inmunidad celular presentan riesgo de
desarrollar un sarampión grave, prolongado y mortal. En este grupo se incluyen pacientes con defectos congénitos
de la inmunidad celular o tumores malignos, los receptores de tratamiento inmunosupresor, o las personas con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En estos pacientes el sarampión puede evolucionar
sin exantema. Las complicaciones son
la neumonía sarampionosa primaria (de
células gigantes), la encefalitis progresiva que comienza semanas o meses
después de la infección inicial y, en los
pacientes con infección por VIH, la progresión a SIDA.
— Sarampión atípico: es una forma clínica
grave que se describió en Estados
Unidos en los niños que fueron vacunados con vacuna inactivada entre 1963 y
1967. Dado que la vacuna inactivada
contra el sarampión ya no está disponible desde hace 25 años, en la actualidad el sarampión atípico prácticamente
ha desaparecido.
2.11.
demiológicos acompañantes son diagnósticados como entidades clínicas típicas; sin
embargo, el patrón de algunas de estas enfermedades está cambiando.
Esto ocurre con el sarampión cuya forma de
presentación ya no es sólo exantema con
fiebre alta (≥ 38 °C) y tos o coriza o conjuntivitis sino que puede cursar también
con formas leves o atenuadas, tanto en vacunados como en susceptibles. La confirmación de laboratorio varía entre el 1% y el
58% según las distintas definiciones clínicas de caso de sospecha de sarampión.
En un estudio sobre 123 casos de sarampión y 12 de rubéola notificados (previamente vacunados de triple vírica), se confirmó la ausencia de dichas afecciones. Tras
el análisis serológico se vio que habían presentado infección aguda reciente por parvovirus el 20%, por enterovirus el 9%, por
adenovirus el 4% e infecciones dobles el
4%, siendo el resto desconocida su etiología. En menores de 4 años el 12% habían
presentado exantema súbito.
En el grupo de edad de menores de 1 año
se ha sugerido un importante papel del
exantema súbito. Hasta un 87% de los niños diagnósticados en principio de sarampión o rubéola y notificados como tales,
presentarían infección reciente por virus
herpes humano 6.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los exantemas en la infancia pueden
presentarse como signo clínico de muchas
enfermedades, tanto infecciosas (víricas,
bacterianas, ricketsiosis) como no infecciosas (alérgicas, autoinmunes, etc.) y pueden
debutar como manifestación principal o
secundaria.
Estos exantemas en una alta proporción de
casos, por su morfología, distribución de
las lesiones, clínica asociada y datos epi-
16 • Documentos Técnicos de Salud Pública
En la Comunidad de Madrid se está efectuando una vigilancia exhaustiva a través de
la Red de Médicos Centinela de aquellas enfermedades exantemáticas que requieren
un diagnóstico diferencial con el sarampión,
como son: rubéola, par vovirus B-19, virus
herpes humano 6, enterovirus y adenovirus.
Esto permitirá conocer como son y cuantos
son los casos de sarampión atenuado que
se producen, y establecer el perfil epidemiologico de otras causas de dichos exantemas en la Comunidad de Madrid.
Vacunas frente al sarampión
3
VACUNAS FRENTE AL SARAMPIÓN
3.1.
ORIGEN Y DESARROLLO
DE LA VACUNA
El desarrollo de vacunas vivas atenuadas
de sarampión llevado a cabo por Enders y
Peebles en el año 1954, comienza tan
pronto como fue aislado el virus en cultivos
tisulares.
La cepa Edmonston, denominación que corresponde al apellido del niño del que se
aisló el virus, ha sido empleada en la mayoría de las vacunas desarrolladas en el
mundo (Figura 2). Para obtener la vacuna
Edmonston B, Enders y colaboradores sometieron a la cepa Edmonston a repetidos
pases en células de riñón, células amnióticas y en células de embrión de pollo. Esta
vacuna fue autorizada en Estados Unidos
en 1963 y dado que la vacunación se asociaba con exantema en un 50% y fiebre elevada, de 39,4 °C o superior en el 20-40%,
Figura 2. Historia de las cepas de vacunas de sarampión.
EDMONSTON
EDMONSTON A
EDMONSTON B
CEF
AIK-C
SCHWARZ
CONNAUGHT
MORATEM
EDMOSTONZAGREB
SCHWARZ-188
LENINGRAD
SHANGAI
LENINGRAD-16
SHANGAI-191
TANABE
CAM-70
TD97
Documentos Técnicos de Salud Pública • 17
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
se comenzó a administrar conjuntamente
inmunoglobulina a pequeñas dosis (0,02
ml/kg). Con esta medida se consiguió reducir la incidencia de exantema y fiebre en el
50% de los casos.
Muchas vacunas atenuadas han sido desarrolladas y se emplean actualmente en el
mundo. La cepa Schwarz se autorizó en
Estados Unidos en 1965 y la cepa Moraten
en 1968. La cepa Schwarz se obtuvo mediante 85 nuevos pases de la cepa
Edmonston en células de embrión de pollo
y la Moraten con sólo 40. Estas vacunas
producían menos reacciones secundarias y
además eran menos graves. Dado que aunque aparentemente las bajas dosis de inmunoglobulina que se estaban utilizando
no interferían con la seroconversión, como
producían un nivel medio de anticuerpos
algo inferior al obtenido con las vacunas
más atenuadas sin inmunoglobulina, empezó a suprimirse la administración sistemática de inmunoglobulina.
La vacuna atenuada que contiene la cepa
Moraten es actualmente la utilizada en
Estados Unidos, mientras que la que contiene la cepa Schwarz es la que predomina
en otros muchos países. En Japón se han
desarrollado y se utilizan vacunas elaboradas con las cepas AIK-C, Schwarz F88,
CAM-70 y TD97. La vacuna desarrollada por
Smorodintsev (Leningrad-16) se introdujo
en Rusia en 1967 y es la cepa de vacuna
más empleada en el este de Europa. La
CAM-70 y TD97 derivan de la cepa Tanabe.
Estas vacunas, así como las empleadas en
China desde 1965 (Shanghai-191), son de
las pocas que no derivan de la cepa
Edmonston.
Aunque la mayoría de las vacunas del sarampión se atenúan y producen en cultivo
primario de embrión de pollo, algunas de
las vacunas actualmente empleadas se
atenúan en células diploides humanas (ce-
18 • Documentos Técnicos de Salud Pública
pa Edmonston-Zagreb). Esta cepa se ha
usado ampliamente en Yugoslavia desde
1969, deriva de la cepa Edmonston y tiene
pases adicionales en células WI-38, produciéndose en la actualidad por varios laboratorios. Otras cepas vacunales han sido
adaptadas a las células diploides humanas
MRC-5 y R-17 en Irán y en China.
Desde 1963 a 1967 se utilizó en Estados
Unidos una vacuna inactivada por formol y
precipitada en aluminio. Se administraban
3 dosis separadas 1 mes o 2 dosis de esta
vacuna y una tercera dosis de vacuna atenuada. Los efectos adversos con la vacuna
inactivada eran menores que los causados
por la vacuna atenuada. Se dejó de recomendar cuando se demostró que producía
inmunidad de corta duración y que los receptores de esta vacuna estaban en riesgo
de padecer un sarampión atípico cuando
entraban en contacto con el virus salvaje de
sarampión.
3.2.
COMPOSICIÓN
Las vacunas utilizadas en la actualidad son
vacunas combinadas de virus atenuados
frente al sarampión, rubéola y parotiditis,
denominadas vacunas triple vírica. También
se encuentran comercializadas en forma
monovalente.
El componente de la rubéola se cultiva en
células diploides humanas y los componentes del sarampión y la parotiditis se cultivan
en medios diferentes según el laboratorio
fabricante:
— En cultivos tisulares de embrión de pollo: vacuna MSD triple vírica (laboratorio
Aventis Pasteur MSD) y PRIORIX (laboratorio Smith Kline Beecham).
— En células diploides humanas TRIVIRATEN (laboratorio Berna).
Vacunas frente al sarampión
La composición de las vacunas “triple vírica” registradas y comercializadas actualmente en España son:
Virus de parotiditis: cepa Rubini, 20.000
TCID50.
Virus de rubéola: cepa Wistar RA 27/3,
1.000 TCID50.
• Vacuna MSD triple (Aventis Pasteur
MSD)
Virus del sarampión: cepa Edmonston,
1.000 TCID50 (dosis que infecta al 50% de
los cultivos celulares).
Excipientes: albúmina, clohidrato de arginina, gluconato cálcico, lactosa, D-sorbitol,
medio 199, bicarbonato sódico.
Virus de parotiditis: cepa Jer yl Lynn,
20.000 TCID50.
3.3.
Virus de rubéola: cepa Wistar RA 27/3,
1.000 TCID50.
La vacunación correcta frente al sarampión
requiere dos dosis administradas con un intervalo de al menos un mes (mínimo 28
días) entre la primera y la segunda dosis.
Cuando la primera dosis se administra antes de los 12 meses de edad, se requieren
dos dosis adicionales a partir de los 12-15
meses de edad.
Excipientes: fosfato sódico monobásico,
fosfato sódico dibásico, bicarbonato sódico,
medio 199, medio mínimo esencial Eagle,
neomicina, rojo fenol, albúmina humana,
sorbitol, fosfato potásico monobásico, fosfato potásico dibásico, gelatina hidrolizada,
sacarosa, L-glutamato monosódico.
• PRIORIX (Smith Kline Beecham)
Virus del sarampión: cepa Schwartz, 1.000
TCID50.
Virus de parotiditis: cepa RIT 4385 (derivada de la cepa Jeryl Lynn), 15.000 TCID50.
Virus de rubéola: cepa Wistar RA 27/3,
1.000 TCID50.
Excipientes: aminoácidos, albúmina humana, lactosa, manitol, sulfato de neomicina,
sorbitol y fenol rojo.
• TRIVIRATEN (Berna)
Virus del sarampión: cepa EdmonstonZagreb 19, 1.000 TCID50.
POSOLOGÍA Y FORMA
DE ADMINISTRACIÓN
La dosis de vacuna triple vírica reconstituida es de 0,5 ml. La vacuna se debe reconstituir añadiendo el contenido entero
del envase que contiene el diluyente al
vial que contiene el polvo liofilizado.
Después de añadir el diluyente al polvo
liofilizado, se debe agitar bien hasta que
el polvo se disuelva completamente, extraer todo el contenido en una jeringa e inyectar el volumen total de vacuna reconstituida. Para la reconstitución se debe
utilizar únicamente el diluyente suministrado ya que carece de conser vantes o de
otras sustancias antivíricas capaces de
inactivar la vacuna.
Se debe administrar por vía subcutánea,
preferentemente en la región externa del
deltoides. El alcohol u otros desinfectantes
pueden inactivar los virus atenuados de la
vacuna, por lo que se deben evaporar de la
piel antes de la administración de la
misma.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 19
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Antes de la administración se debe inspeccionar visualmente el disolvente y la
vacuna reconstituida para detectar cualquier par tícula extraña y/o variación del
aspecto físico. En el caso de que se observe cualquiera de ellos se desechará el
diluyente o la vacuna reconstituida.
La vacuna debe inyectarse inmediatamente después de la reconstitución y desecharla si no se ha administrado pasadas
8 horas.
3.4.
3.4.1.
INDICACIONES
Vacunación sistemática en
niños y adolescentes
La edad de administración de la vacuna
del sarampión y el número de dosis que
se deben administrar han sufrido importantes cambios durante los 30 años transcurridos desde la comercialización de la
primera vacuna antisarampión.
La recomendación general es la administración de 2 dosis de vacuna triple vírica separadas 1 mes (como mínimo 28 días) y
administradas después del primer año de
vida. La vacuna triple vírica es la vacuna de
elección cuando se va a inter venir sobre
cualquiera de las tres enfermedades después del primer año de vida, salvo que exista contraindicación de alguno de sus componentes.
El propósito del esquema de 2 dosis es
inmunizar a la pequeña proporción de personas cuya respuesta inmune falla en la
primera dosis en uno o más componentes
(fallos primarios de vacunación). Los estudios indican que 2 dosis de vacuna del sarampión son necesarias para alcanzar un
adecuado nivel inmunitario en la población
que permita prevenir brotes en los colegios y en personas mayores.
20 • Documentos Técnicos de Salud Pública
3.4.2.
Vacunación en otros grupos:
— Personas que trabajan en centros escolares: estas instituciones constituyen
potenciales áreas de alto riesgo para la
transmisión de la enfermedad. Los profesores y cuidadores de niños en escuelas infantiles que nacieron después
de 1980 deberían estar correctamente
protegidos frente al sarampión.
— Personal sanitario: se recomienda evidencia de inmunidad frente al sarampión antes de comenzar a trabajar para
todos los profesionales sanitarios nacidos después de 1980.
— Viajeros internacionales: las personas nacidas después de 1980 que viajan a países donde el sarampión es endémico o
epidémico, o existe una situación de riesgo especial, deben ser inmunes frente al
sarampión. Para los niños la edad de la dosis inicial debe ser adelantada y administrada al menos 1 mes antes de la partida.
— • Los niños de 6 a 11 meses de edad
deben recibir una dosis de vacuna
antes de la partida.
— • Los niños de 12 a 15 meses deben
recibir la primera dosis de vacuna antes del inicio del viaje.
— • Los niños que han recibido una dosis
de vacuna y van a viajar a áreas donde
el sarampión es endémico o epidémico, deben recibir la segunda dosis antes de la partida, siempre que el intervalo entre dosis sea de 1 mes o más.
Estos niños al regreso seguirán la pauta habitual de vacunación.
3.4.3.
Consideraciones especiales
para la vacunación:
— Personas infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH): las
Vacunas frente al sarampión
personas infectados por VIH tienen un
riesgo mayor de padecer complicaciones graves si contraen el sarampión. No
se ha evidenciado un aumento de reacciones adversas graves o inusuales en
personas infectadas por VIH sin severa
inmunosupresión tras la administración
de vacuna de sarampión, por lo que se
recomienda la vacunación con triple vírica en estas personas.
Dado que la respuesta inmunológica a los
antígenos de virus vivos y muertos disminuye según progresa la enfermedad, es
más probable que la vacunación en las fases tempranas de la enfermedad induzca
una mejor respuesta inmune. Por lo tanto,
los niños infectados por VIH sin inmunosupresión severa deben recibir la vacuna triple vírica tan pronto como sea posible después de cumplir el primer año de vida. Se
debe considerar la administración de la segunda dosis de estos niños al mes de la primera dosis.
En el caso de que exista riesgo de exposición
al sarampión, los niños infectados por VIH no
severamente inmunodeprimidos, deben recibir una dosis de vacuna si tienen entre 6 y 11
meses de edad. Posteriormente recibirán
dos dosis lo más pronto posible tras cumplir
12 meses separadas al menos 1 mes.
Está indicado que los nuevos diagnósticos
de VIH, sean niños o adultos, sin evidencia
de inmunidad frente al sarampión reciban
la vacuna triple vírica lo más pronto posible
(a menos que exista evidencia de inmunosupresión grave).
Las razones por las que no se recomienda
la vacuna del sarampión en las personas infectadas por VIH con inmunosupresión severa son la siguientes:
A) La evidencia de una respuesta de anticuerpos disminuida en estas personas.
B) Baja incidencia del sarampión en la actualidad.
C) La morbilidad relacionada con la vacuna del sarampión en personas con severa inmunosupresión, por ejemplo, la
producción de neumonitis progresiva
por sarampión ocurrida en una persona
con SIDA y severa inmunosupresión, a
la que se administró la vacuna triple
vírica.
En caso de exposición al virus del sarampión, las personas VIH + sintomáticas y
aquellas severamente inmunocomprometidas deberán recibir profilaxis con inmunoglobulinas, prescindiendo de su estado vacunal dado que pueden no estar protegidos
por la vacuna.
En el caso de que estos pacientes estén recibiendo terapia con Ig (IGIV) intravenosa,
una dosis estándar de 100-400 mg/kg debería ser suficiente para la prevención de la
infección siempre que ésta ocurriese 3 semanas después de la administración de Ig
intravenosa. Si este período es mayor debería administráseles una dosis adicional.
Aunque no hay datos sobre la efectividad
de la IGIV en la prevención del sarampión,
altas dosis de IGIV deben ser tan efectivas
como la IG intramuscular.
Las personas que reciben terapia con IGIV
regularmente (por infección VIH u otras causas) pueden no responder a la vacuna triple
vírica dada la continua presencia de altos
niveles de anticuerpos pasivos. Si está indicada, la vacuna triple vírica debe administrarse al menos 2 semanas antes de comenzar la terapia con IGIV.
La vacuna del sarampión no está contraindicada en los contactos familiares de los
pacientes inmunocomprometidos (no se ha
documentado ningún caso de transmisión
de virus vacunal). Toda la familia y otros
Documentos Técnicos de Salud Pública • 21
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
contactos de personas infectadas por VIH
deberían ser vacunadas con triple vírica a
menos que tengan evidencia aceptable de
inmunidad frente al sarampión.
3.5.
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La respuesta inmunitaria que sigue a la vacunación se asemeja en gran medida a la
que se produce tras la infección natural por
el virus salvaje, aunque se inicia más precozmente. La vacuna produce inmunidad en
aproximadamente el 95% de los vacunados
a los 12 meses y 98% de los inmunizados a
los 15 meses de edad, pero cuando la vacuna se administra en edades inferiores a
los 12 meses, la tasa de seroconversión es
menor.
La vacunación desencadena una doble respuesta humoral y celular, siendo esta última muy difícil de medir. A los 15 días de la
vacunación se empiezan a detectar anticuerpos de las clases IgG, IgM e IgA en el
suero y en la secreciones nasales; las IgG y
las IgM predominan en el suero, mientras
que las IgA se detectan principalmente en
las secreciones nasales. La detección de
IgM en suero es transitoria, pero los IgG
persisten durante muchos años. El título
máximo de anticuerpos IgG se alcanza a los
21-28 días y, al igual que ocurre con la infección natural, el título va disminuyendo
con el tiempo y puede llegar a ser indetectable aunque protector. El título de anticuerpos tras la vacunación es más bajo que
el obtenido por la infección natural, sin embargo, la vacunación proporciona normalmente una inmunidad tan sólida como la infección natural y probablemente para toda
la vida del sujeto.
La inmunidad inducida por la vacuna, al
igual que ocurre con la infección natural, se
refuerza cuando se administra una segunda
dosis o cuando la persona experimenta un
22 • Documentos Técnicos de Salud Pública
contacto con el virus salvaje. Más del 99%
de las personas que reciben dos dosis separadas al menos 1 mes después de cumplir 1 año de edad, desarrollan evidencia
serológica de protección. La inmunización
no es perjudicial para las personas que
sean inmunes.
Aunque todas las vacunas inducen anticuerpos protectores detectables en el 9698% de los vacunados, los TGM (título geométrico medio) varían dependiendo de la
cepa de vacuna administrada.
Se ha observado que la administración de
vacuna atenuada suprime la inmunidad
celular, al igual que ocurre con la infección natural, durante un periodo de aproximadamente 4 semanas, lo que puede
tener importancia para la detección de tuberculosis.
A pesar de que el exantema que puede
aparecer tras la vacunación hizo pensar en
una fase de viremia, no se ha aislado el virus vacunal en sangre ni en animales de
experimentación ni en humanos. Tampoco
se ha demostrado que exista eliminación
vírica por par te de los vacunados.
3.6.
RESPUESTA A LA
REVACUNACIÓN
La respuesta inmune después de la revacunación depende del resultado de la vacunación inicial. Las personas que no respondieron a la primera vacuna generan una
típica respuesta primaria con un aumento
significativo del título de anticuerpos y la
producción de IgM. La revacunación en una
persona con algún nivel de inmunidad produce un aumento del nivel de anticuerpos
cuádruple o mayor del inicial y más pronto
que el producido en primovacunación, pero
no hay signos de infección clínica. Los anticuerpos IgG se detectan a los 5-6 días y tie-
Vacunas frente al sarampión
nen el pico a los 12 días. No se produce
IgM. Como en el caso de la inmunidad por
infección natural, esta es la característica
de una respuesta anamnésica. Este
aumento es más probable que ocurra en
personas con un título bajo o indetectable
de anticuerpos que en los que tienen un nivel alto de anticuerpos circulantes. Se ha
encontrado un efecto similar en vacunados
expuestos al virus salvaje.
Este aumento de anticuerpos es transitorio,
habiéndose comprobado que los niveles bajan a los encontrados antes de la revacunación en meses o años.
El efecto booster no es exclusivo de la inmunidad inducida por la vacuna. También
se ha observado en personas expuestas al
sarampión o después de la vacunación en
personas que han tenido sarampión, pero
ocurre menos frecuentemente dado que el
nivel de anticuerpos tras la infección natural es normalmente más elevado que después de la vacunación.
Casi todas las personas que no respondieron a la primera dosis de vacuna lo hacen a
la segunda dosis.
3.7.
FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR
EN LA RESPUESTA INMUNITARIA
La calidad y la duración de la inmunidad
frente al sarampión inducida por la vacunación depende de diversos factores asociados a la vacuna y al huésped. En la consideración de los factores que afectan a la
protección es importante distinguir entre
los fallos vacunales primarios, que son fallos de seroconversión tras la vacunación (a
los que nos referiremos a continuación) de
los fallos vacunales secundarios mucho
menos frecuentes, que son la pérdida de
protección después de la demostración de
seroconversión.
3.7.1.
a)
Factores del huésped que
afectan a la protección
Anticuerpos maternos y edad de
vacunación:
Diversos factores del huésped son responsables de fallos vacunales primarios. El
más importante y mejor descrito es la presencia de anticuerpos maternos. La adquisición pasiva de anticuerpos del sarampión
puede neutralizar al virus vacunal antes de
que se desarrolle una respuesta inmune
completa. Las formas más graves de sarampión se dan en los niños pequeños,
mientras que los anticuerpos maternos raramente persisten más allá de los 7 meses
de vida; por ello, 9 meses podría parecer
una buena edad para la vacunación y, de
hecho, cuando se autorizó la vacuna en
Estados Unidos en 1963, esa fue la edad
recomendada para administrar la vacuna.
Mientras solo el 60-70% de los niños menores de 9 meses seroconvierten, 95% o
más de los mayores de esta edad producían anticuerpos.
Sin embargo, en los primeros años tras la
comercialización se obser vó que los anticuerpos maternos persistían en muchos casos hasta los 11 meses de edad, lo que explicaba que los fallos vacunales primarios
fueran frecuentes. En base a estos datos en
1965 se recomendó la vacunación a los 12
meses de edad y la revacunación de los niños vacunados antes de esta edad. Algunos
trabajos mostraron que los títulos de anticuerpos en los revacunados eran más bajos
que los de los vacunados a los 12 meses de
edad. Posteriormente, diversos estudios
demostraron que la revacunación de niños
vacunados antes del año de edad obtiene
un buen resultado de protección inducida
por la vacuna aunque puede asociarse con
una respuesta inmune alterada, manifestada como un título bajo de anticuerpos. Esta
conclusión es especialmente impor tante
Documentos Técnicos de Salud Pública • 23
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
porque la vacunación de niños de 6 meses y
la subsiguiente revacunación, se recomienda en ciertas situaciones de riesgo.
b)
Malnutrición y enfermedades
intercurrentes:
han encontrado diferencias entre las cepas cuando se emplean en niños pequeños. Así, se ha observado que la
cepa Edmonston-Zagreb es mucho más
inmunogénica que la cepa Schwarz en
niños menores de 9 meses.
No se han obser vado diferencias en las
tasas de seroconversión entre niños nutridos correctamente y niños malnutridos. Sin
embargo, sí se ha obser vado que la existencia de otras infecciones en el huésped
puede alterar la respuesta a la vacunación.
Hay un principio teórico de que el interferón
producido durante una infección intercurrente puede inter ferir con la vacunación.
Los estudios realizados al respecto han obtenido resultados discordantes.
— Conser vación: los fallos vacunales primarios con vacunas atenuadas se deben
en ocasiones a una conservación inadecuada. La vacuna contra el sarampión es
relativamente termoestable antes de la
reconstitución, sin embargo, si se interrumpe la cadena del frío y la temperatura
llega a más de 37° puede volverse completamente ineficaz. La vacuna reconstituida debe desecharse al cabo de ocho
horas, independientemente de la temperatura a la cual se haya mantenido.
c)
3.8.
Inmunosupresión:
La vacuna del sarampión no se recomienda
en la mayoría de los pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, el aumento de niños con
infección por VIH, el alto riesgo de sarampión
severo en estos niños y los pocos efectos adversos demostrados con la vacunación, han
llevado a recomendar la vacunación frente a
sarampión. Los estudios realizados han demostrado que estos niños tienen una respuesta más pobre y pierden los anticuerpos
más rápidamente después de la vacunación.
Los adultos que fueron vacunados antes de
ser infectados por VIH mantienen niveles
protectores de anticuerpos aunque aumente la inmunosupresión.
3.7.2.
Factores de la vacuna que
afectan a la protección:
— Cepa de la vacuna: aunque la inmunogenicidad de la mayoría de las vacunas
en niños mayores es equivalente, se
24 • Documentos Técnicos de Salud Pública
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
En general, la vacunación esta contraindicada en caso de afecciones febriles graves, embarazo, inmunodeprimidos con excepción de
los infectados por VIH o enfermos de SIDA,
historia de reacción anafiláctica a la neomicina o administración reciente de inmunoglobulinas u otros derivados sanguíneos.
3.8.1.
Enfermedades febriles agudas
La vacuna no debe ser administrada, al
igual que otras vacunas, en el curso de un
proceso febril significativo por la probabilidad de que la infección intercurrente interfiera con la seroconversión a la vacunación.
Sin embargo, las afecciones afebriles de
las vías respiratorias superiores, muy frecuentes en los niños, no constituyen una
contraindicación de la vacuna, ya que no interfieren en la respuesta inmunitaria y la
afección no se ve agravada por la vacunación. Esta recomendación tiene gran trans-
Vacunas frente al sarampión
cendencia para la consecución de elevadas
coberturas vacunales, dada la gran frecuencia de infecciones respiratorias de vías
altas durante los 2 primeros años de vida.
vacunación debe ser retrasada de 3 a 11
meses después de recibir inmunoglobulina
u otros derivados sanguíneos, dependiendo
de la dosis del producto recibido.
Igualmente, la posibilidad de una tuberculosis no diagnosticada no es una razón para
retrasar la vacunación. Aunque la vacuna
del sarampión disminuye la reacción de hipersensibilidad durante 4 a 6 semanas, no
hay evidencia de que la vacunación exacerbe una tuberculosis no diagnosticada. Por
este motivo, la realización de la prueba de
tuberculina antes de la vacunación contra
el sarampión se considera innecesaria. Si
la prueba está indicada se puede realizar a
la vez que la vacunación. Si no se realiza
conjuntamente se aconseja esperar de 4 a
6 semanas después de la vacunación.
Asimismo, la replicación del virus vacunal y
la estimulación de la inmunidad se produce
1-2 semanas después de la vacunación, por
lo que el inter valo entre la administración
de la vacuna y cualquier preparado de inmunoglobulina debe ser de al menos 2 semanas. Si el inter valo ha sido menor se aconseja repetir la dosis de vacuna después de
transcurrido el intervalo recomendado.
3.8.2.
Embarazo
En contraste con las vacunas frente a la rubéola y paperas, el virus de la vacuna del
sarampión no se ha demostrado que cruce
la placenta e infecte al feto. Sin embargo,
por el riesgo teórico, la vacuna del sarampión no debe administrarse en mujeres embarazadas. Las mujeres susceptibles en
edad fértil antes de ser vacunadas deber
ser interrogadas sobre al posibilidad de un
embarazo (excluyendo este si es necesario)
y explicarles los riesgos teóricos si quedan
embarazadas durante los 30 días posteriores a la administración de vacuna de sarampión y parotiditis o 3 meses siguientes
a la administración de vacuna triple vírica o
cualquiera con componente de rubéola.
3.8.3.
Administración de
inmunoglobulina u otros
productos sanguíneos
Dado que los anticuerpos pasivos pueden
interferir la seroconversión a la vacuna, la
3.8.4.
Inmunodeprimidos
La replicación del virus vacunal puede verse
exacerbada en personas que padecen enfermedades inmunodeficientes y en otras
personas inmunodeprimidas, por lo que la
vacunación esta contraindicada. Existen
muchas enfermedades (ej. inmunodeficiencia congénita, infección por VIH, enfermedades malignas) y terapias con agentes inmunosupresores (ej. grandes dosis de
cor ticoides) que pueden causar inmunodepresión severa. En muchas de estas condiciones todas la personas afectadas están
inmunodeprimidas. Sin embargo, en situaciones como la infección por VIH, el grado
en que el sistema inmune está comprometido depende del estado en que se encuentra
la infección y del tratamiento que se aplica
en cada fase. Por este motivo, en última instancia debe ser el médico que atiende a estos pacientes quien valore la posibilidad de
vacunación.
• Personas infectadas por VIH: El sarampión puede adoptar formas graves en pacientes con SIDA sintomáticos. De ahí la
necesidad de que estos pacientes estén
protegidos contra la enfermedad. Dado
que la vacunación triple vírica en personas infectadas por VIH sintomáticos y
Documentos Técnicos de Salud Pública • 25
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
asintomáticos no severamente inmunodeprimidos se ha asociado con un nivel
de anticuerpos variable, en ocasiones
menor que en personas sanas, pero no
con efectos adversos graves o inusuales, se recomienda la vacunación a
todos los pacientes asintomáticos y valorar la vacunación en los pacientes sintomáticos susceptibles.
• Administración de corticoides: La administración sistemática de cor ticoides
puede producir una depresión del sistema inmune. Se considera que dosis de
prednisona iguales o mayores de 2
mg/kg de peso al día o un total de 20
mg por día, produce suficiente inmunosupresión para contraindicar la administración de vacunas víricas atenuadas,
dado que no se puede garantizar su seguridad. Las personas que reciben corticoides sistémicos a esta dosis o mayores diariamente o en días alternos por
un periodo igual o superior a 14 días
deben retrasar la vacunación con vacuna
triple vírica al menos 1 mes después de
finalizado el tratamiento.
• La terapia con corticoides normalmente
no contraindica la administración de vacuna víricas atenuadas cuando el tratamiento es menor de 14 días, cuando
las dosis son bajas o intermedias,
cuando se administran por vía tópica
(piel, ojos), por aerosol o intrar ticular.
• Pacientes con leucemia: Las personas
con leucemia en remisión que no son
inmumes al sarampión cuando son
diagnosticadas deben recibir la vacunación al menos 3 meses después de terminar la quimioterapia.
3.8.5.
Alergias
En las personas alérgicas al huevo el riesgo de una reacción alérgica grave como
26 • Documentos Técnicos de Salud Pública
anafilaxia después de la vacunación con
triple vírica es bajísimo y no se recomienda realizar pruebas cutáneas previas. Los
últimos datos sugieren que la mayoría de
las reacciones anafilácticas que se producen con la vacuna triple vírica no están
asociadas a hipersensibilidad a los antígenos del huevo sino que se deben a otros
componentes de la vacuna. En caso necesario existe comercializada una vacuna
cultivada en células diploides humanas e
indicada para niños alérgicos al huevo
(TRIVIRATEN).
Algunas vacunas triple vírica contienen gelatina hidrolizada como estabilizador por lo
que debe ser administrada con extrema
precaución en pacientes con historia previa de anafilaxia a la gelatina o a productos que contengan gelatina.
También, algunas vacunas triple vírica contienen trazas de neomicina (25 µg), por lo
que no debe ser administrada a personas
con historia de anafilaxia a la administración tópica o sistémica de neomicina. Sin
embargo, la alergia a la neomicina se manifiesta la mayoría de la veces por dermatitis de contacto. En estas personas la
reacción a la neomicina que contiene la
vacuna triple vírica se manifiesta por
eritema, nódulo pruriginoso o pápula a las
48-96 horas de la vacunación. Por tanto la
historia de dermatitis de contacto a la
neomicina no contraindica la vacunación
con triple vírica.
3.8.6.
Trombocitopenia
Los niños con historia de trombocitopenia
o púrpura trombocitopénica tienen un riesgo aumentado de padecer trombocitopenia
clínica después de la vacunación con triple
vírica. La decisión de vacunar debe depender de los beneficios de obtener inmunidad contra el sarampión, la parotiditis y
la rubéola, frente a el riesgo de exacerba-
Vacunas frente al sarampión
ción de la trombocitopenia después de la
vacunación o durante la infección natural
del sarampión o la rubéola. Los beneficios
de la inmunización primaria son normalmente mayores que los riesgos potenciales por lo que la administración de la vacuna esta justificada. Sin embargo se
debe evitar la administración de la segunda dosis de vacuna si se ha producido un
episodio de trombocitopenia aproximadamente 6 semanas después de una dosis
previa de vacuna.
3.9.
3.9.1.
Fiebre, exantema,
linfadenopatía o parotiditis:
Las vacunas de sarampión, rubéola y parotiditis pueden causar fiebre después de su administración; el componente del sarampión
de la vacuna triple vírica es el que se relaciona más frecuentemente con esta reacción
adversa. Aproximadamente el 5% de los niños vacunados con triple vírica desarrollan
fiebre ≥ 39,4 °C. Dicha reacción ocurre a los
7-12 días después de la vacunación y dura
1-2 días. La mayoría de las personas con fiebre no presentan otros síntomas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Las reacciones adversas asociadas con la
administración de la vacuna triple vírica van
desde dolor, induración y edema en el lugar
de la inyección, a las raras reacciones sistémicas como anafilaxia. Los efectos adversos ocurren principalmente en personas vacunadas no inmunes y son muy raros
después de la revacunación.
Diversos estudios han podido establecer relación causal entre la administración de vacuna triple vírica y anafilaxia, trombocitopenia,
convulsiones febriles y artritis aguda. Sin embargo en otras reacciones adversas que se
han relacionado con la administración de la
vacuna y que figuran en la ficha técnica del
producto, como vasculitis, otitis media, conjuntivitis, neuritis óptica, parálisis ocular, síndrome de Guillain-Barré y ataxia no se ha establecido relación causal. Tampoco se ha
podido establecer relación causal entre la vacunación y la enfermedad de Crohn y otras
enfermedades inflamatorias del intestino.
Mientras que la infección por el virus de la
parotiditis puede acelerar la presentación
de una diabetes mellitus en algunas personas, no se ha establecido relación entre vacunación con triple vírica y daño pancreático y el posterior desarrollo de diabetes
mellitus.
Las vacunas que contienen sarampión y rubéola pueden producir exantema transitorio
que normalmente aparece a los 7-10 días
después de la vacunación en aproximadamente el 5% de los vacunados. La linfadenopatía transitoria se puede producir algunas veces después de la administración de
vacuna triple vírica, especialmente por el
componente rubéola.
3.9.2.
Reacciones de hipersensibilidad:
Las reacciones de hipersensibilidad normalmente consisten en urticaria o una ampolla y erupción en el lugar de inyección y
ocurren en muy raras ocasiones después
de la vacunación con triple vírica o sus componentes. Igualmente las reacciones de
anafilaxia inmediata son muy raras, aproximadamente de 1 caso por 1 millón de dosis
distribuidas. Otras reacciones alérgicas como exantema, prurito y púrpura se han asociado temporalmente con la vacunación de
parotiditis pero son poco comunes, normalmente leves y de corta duración.
3.9.3.
Trombocitopenia:
El seguimiento de las reacciones adversas
realizado en Estados Unidos y otros países
Documentos Técnicos de Salud Pública • 27
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
indica que en raras ocasiones la vacunación
con triple vírica puede causar la manifestación clínica de una trombocitopenia durante
los 2 meses posteriores a la vacunación. La
frecuencia encontrada varía en los estudios
realizados, desde 1 caso por 30.000 niños
vacunados en Finlandia hasta aproximadamente 1 caso por 1 millón de dosis distribuidas en Estados Unidos. La evolución clínica
de estos casos es benigna y raramente aparece hemorragia. Asimismo, el riesgo de
trombocitopenia después de la infección
por rubéola o parotiditis es muy superior
que el riesgo después de la vacunación.
Este riesgo se incrementa cuando existe
el antecedente de trombocitopenia tras la
administración de una dosis tardía de triple vírica.
3.9.4.
Efectos adversos
neurológicos:
Los efectos adversos neurológicos posteriores a la vacunación con triple vírica son
raros. La aparición de una enfermedad del
sistema nervioso después de la vacunación
con triple vírica no denota necesariamente
un relación etiológica entre la enfermedad y
la vacuna.
• Meningitis aséptica: La meningitis aséptica ha sido claramente asociada con la
administración de la cepa Urabe de parotiditis, pero no con la cepa Jeryl Lynn,
por lo que la cepa Urabe fue retirada de
España en el año 1993. Los laboratorios
centinelas del Reino Unido identificaron
91 casos por 1 millón de dosis distribuidas que ocurrieron después de la administración de la cepa Urabe durante el
periodo comprendido entre 1988-1992.
Desde que fue sustituida por la cepa
Jeryl Lynn no se han producido ningún
caso de meningitis aséptica asociado a
la vacunación de parotiditis.
28 • Documentos Técnicos de Salud Pública
• Encefalitis/encefalopatía: La encefalitis con resultado de daño residual permanente del Sistema Nervioso Central
(encefalopatía) se presenta aproximadamente en el 1 por 1.000 personas
infectadas por sarampión. En Estados
Unidos durante un largo periodo de
tiempo en el que se recogieron datos
de 4 sistemas de seguimiento independientes se declararon 166 casos de
encefalopatía que aparecieron a los 6-15
días después de la vacunación y se estimó que se habían distribuido 313 millones de dosis de vacuna del sarampión, monovalente o combinada, lo que
supone aproximadamente 1 caso por 2
millones de dosis distribuidas. Por lo
tanto se vio que la encefalopatía es
menos frecuente después de la
administración de vacuna de sarampión, que después de la infección por
sarampión.
• Convulsiones febriles e historia personal y familiar de convulsiones: La vacunación con triple vírica, al igual que
otras causas de fiebre, puede producir
convulsiones febriles. El riesgo de
estas convulsiones es aproximadamente de 1 caso por 3.000 dosis de
triple vírica administradas. La mayoría
de las convulsiones que se producen
después de la vacunación contra el sarampión son simples y afectan a niños
que no tienen otros factores de riesgo
conocidos.
• La administración de antipiréticos posteriores a la vacunación pueden prevenir
las convulsiones si se dan antes de la
aparición de la fiebre y se continúan durante 5-7 días. La aspirina no debe ser
empleada para la prevención o control
de la fiebre en niños y adolescentes dado que se ha asociado su empleo durante algunas infecciones con la aparición
del síndrome de Reye.
Vacunas frente al sarampión
• Del 5%-7% de los niños con historia personal o familiar de convulsiones tienen
un riesgo aumentado de sufrir convulsiones febriles después de la vacunación.
Los padres de estos niños deben ser informados de los beneficios de la vacunación y del bajo riesgo de convulsiones,
que generalmente aparecen 5-14 días
después de la vacunación.
• Síndrome de Guillain-Barré: Se han declarado casos de síndrome de GuillainBarré posteriores a la administración de
la vacuna triple vírica y sus componentes, pero los diversos estudios realizados no han mostrado evidencia suficiente para aceptar una relación causal.
• Panencefalitis esclerosante subaguda
(PES): La vacunación del sarampión ha
reducido drásticamente la incidencia de
PES como evidencia la práctica eliminación de esta patología desde la generalización de la vacunación. La administración de la vacuna del sarampión no
incrementa el riesgo de PES ni siquiera
en los que han tenido una infección previa de sarampión o han recibido otra dosis de vacuna atenuada de sarampión.
3.9.5.
Artralgias y síntomas
articulares:
en adultos que en niños y especialmente en
mujeres. Las artralgias pueden presentarse en el 25% de las mujeres adultas susceptibles. Generalmente comienzan 1-3 semanas después de la vacunación y duran
de 1 a 3 días. Las recidivas son raras.
3.10.
PRESENTACIÓN Y NORMAS
DE CONSERVACIÓN
Se presenta en envases monodosis, con un
vial de polvo liofilizado y un vial o jeringa
precargada de disolvente.
El polvo liofilizado se presenta como una
pastilla de color entre blanquecino y ligeramente rosáceo en un vial de vidrio. El disolvente estéril es transparente e incoloro y se
presenta en jeringa precargada o ampolla
de vidrio. Debido a la pequeña variación de
pH el color de la vacuna reconstituida puede variar entre naranja claro y rojo claro sin
que esto represente disminución en la potencia de la vacuna.
Debe conservarse siempre a temperaturas
entre +2°C y +8°C. Proteger siempre la vacuna de la luz, ya que su exposición a ella
podría inactivar el virus. La vacuna reconstituida también debe conservarse entre
+2°C y +8°C, protegida de la luz y no debe
congelarse.
Estas patologías están asociadas al componente de rubéola y son más frecuentes
Documentos Técnicos de Salud Pública • 29
Estrategias de vacunación para la eliminación del sarampión
4
ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN PARA LA ELIMINACIÓN
DEL SARAMPIÓN
Si bien parece establecida la necesidad de
alcanzar una elevada cobertura vacunal para conseguir la disminución de la población
susceptible, no esta tan claro en cambio
que exista una única estrategia óptima para
todos los países.
La administración de una sola dosis de vacuna por medio de los servicios rutinarios
de vacunación hace indispensable alcanzar una alta cobertura de vacunación, pero
por sí sola no basta para erradicar el sarampión. Como la vacuna contra el sarampión no es 100% eficaz y la cobertura vacunal que se alcanza tampoco es
completa se van acumulando niños que no
están protegidos. Con cada cohorte sucesiva de nacimientos, el numero de niños
susceptibles al sarampión aumenta inevitablemente. La acumulación de niños susceptibles con el tiempo en una población
es el obstáculo más grande para la erradicación del sarampión.
Con el fin de combatir mejor la enfermedad muchos países han adoptado un plan
de vacunación con dos dosis de vacuna.
La segunda a menudo se administra cuando los niños comienzan el colegio. Este
plan ayuda a reducir la cantidad de niños
susceptibles y, a la larga, puede interrumpir la transmisión del sarampión en los
países donde se dispone de suficientes
recursos, el sistema de servicios de salud
está bien desarrollado y la mayoría de los
niños van al colegio.
No obstante, la introducción sistemática de
otra dosis no es una estrategia apropiada
para erradicar el sarampión en los países
donde grandes segmentos de la población
carecen de acceso a los servicios de salud
o donde muchos niños no van a la escuela.
De hecho, con la estrategia de dos dosis se
procura proteger al 5-10% de los niños vacunados que no responden a la vacuna. Por
consiguiente, en la mayoría de los casos la
segunda dosis se administra a niños que ya
están protegidos.
A continuación se describen algunas de las
estrategias seguidas en diversos países:
4.1.
ESTRATEGIA DE LA OPS
La Organización Panamericana de la Salud
ha adoptado una estrategia de vacunación
novedosa para erradicar el sarampión, con
tres componentes principales.
— Primero se interrumpe rápidamente la
circulación del virus en una localidad
por medio de una campaña de vacuna-
Documentos Técnicos de Salud Pública • 31
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
ción “de puesta al día” que se realiza
una sola vez, en un corto periodo (generalmente de 1 semana a un mes) y abarca una población infantil con una amplia
gama de edades. Durante estas campañas se vacuna a todos los niños de 1 a
14 años, aunque ya estén vacunados o
hayan tenido el sarampión. Debe realizarse durante periodos de baja transmisión del virus.
— Segundo, para mantener la interrupción
de la circulación del virus, en cada distrito del país los programas rutinarios
de vacunación (vacunación ”de mantenimiento”) deben vacunar por lo menos
al 90% de cada cohorte nueva de lactantes antes de cumplir los 2 años. Si
no se alcanza una cobertura elevada,
aumenta la población de lactantes y niños susceptibles, y como consecuencia
la probabilidad de que se produzca un
gran brote de sarampión si se reintroduce el virus.
— Por último, habrá que realizar campañas periódicas de vacunación ”de seguimiento” de preescolares debido a la
acumulación inevitable de niños susceptibles. Estas campañas deben realizarse cada vez que el número previsible
de preescolares (de 1 a 4 años) susceptibles se acerque al tamaño de una
cohorte promedio de niños nacidos el
mismo año. El intervalo entre campañas dependerá de la cobertura de vacunación de lactantes alcanzado en los
servicios rutinarios de vacunación desde la última campaña. En las Américas
se recomienda realizar estas campañas
de seguimiento cada 4 años.
Además de estos componentes, posiblemente se necesiten campañas de vacunación especiales, conocidas como operaciones ”de barrido”, a fin de vacunar a los
niños que viven en zonas de alto riesgo a
32 • Documentos Técnicos de Salud Pública
quienes no llegan los servicios de vacunación rutinarios y que tampoco son vacunados durante las campañas de puesta al día
y de seguimiento.
Cuando la estrategia de la OPS se aplique
de forma completa, prácticamente todos
los niños recibirán una dosis de vacuna
contra el sarampión y la mayoría recibirán
más de una dosis. El objetivo principal de la
estrategia de la OPS es, por consiguiente,
que la mayor cantidad posible de lactantes
y niños reciban por lo menos una dosis de
vacuna contra el sarampión. Desde 1991
todos los países de la OPS excepto Estados
Unidos, han realizado campañas de puesta
al día y la mayoría han realizado por lo menos una campaña de seguimiento.
No se recomienda realizar campañas de vacunación masiva de adultos jóvenes. Sin
embargo se sabe que en ciertos medios
institucionales como universidades, cuarteles militares, centros de salud, cárceles,
etc., el sarampión puede transmitirse fácilmente si el virus se introduce en estos grupos. Además de las personas que viven o
trabajan en estos medios, los adolescentes
y adultos jóvenes que viajan a países en los
que la transmisión del sarampión es endémica corren mayor riesgo de exposición y
de contraer sarampión, por lo que es necesario tomar medidas para garantizar la inmunidad de estos grupos.
Asimismo, es indispensable un programa
de vigilancia sensible que abarca la notificación e investigación de las sospechas de
sarampión. Para confirmar o descartar la infección se realizan pruebas serológicas a
fin de detectar anticuerpos IgM contra el sarampión. Un caso confirmado debe tener
confirmación serológica o un vínculo epidemiológico con otro caso confirmado en laboratorio. La determinación de la secuencia
del genoma del virus a partir de aislamientos puede facilitar la determinación de las
Estrategias de vacunación para la eliminación del sarampión
fuentes geográficas de los brotes y los trayectos de transmisión.
En varios países ya se ha interrumpido la
transmisión, si bien hubo un resurgimiento
de la enfermedad en 1997 que demostró
que mientras el virus siga circulando en el
resto del mundo, la región de las Américas
seguirá corriendo el riesgo del sarampión.
4.2.
ESTRATEGIA DE ESTADOS
UNIDOS
En 1978, Estados Unidos se fijó la meta de
eliminar la transmisión del sarampión autóctono para 1982. La estrategia básica
consistía en conseguir una alta cobertura
de vacunación con una sola dosis de vacuna, mejorar la vigilancia epidemiológica de
la enfermedad y controlar de forma intensiva los brotes. Con la vacunación obligatoria
se procuraba garantizar que por lo menos el
95% de los niños estuvieran vacunados antes del ingreso en la escuela. Sin embargo,
muchos preescolares, especialmente de
zona pobres, seguían sin vacunar. Aunque
la cantidad de casos notificados disminuyó,
continuaron produciéndose casos de sarampión y brotes recurrentes entre escolares sin vacunar o en quienes la vacuna no
había surtido efecto.
Entre 1989 y 1991 se produjo una gran epidemia de sarampión en Estados Unidos en
la que se notificaron más de 55.000 casos
y 123 muertes, caracterizándose por un
aumento en la proporción de casos entre niños preescolares no vacunados, especialmente los residentes en zonas urbanas.
Frente a este resurgimiento se realizaron
importantes cambios en la estrategia de
eliminación. Con el fin de evitar que se produjeran casos entre escolares con una alta
cobertura de vacunación, en 1989 se recomendó que los escolares recibieran una segunda dosis de vacuna. Asimismo, con el
propósito de evitar el sarampión en los preescolares de barrios urbanos pobres, se tomaron medidas específicas para promocionar servicios de vacunación de lactantes y
niños.
La implantación del plan de dos dosis y las
medidas selectivas para aumentar la cobertura de vacunación frente al sarampión
de los preescolares han conducido a un
gran aumento de la inmunidad de la población estadounidense. Los datos epidemiológicos y de laboratorio sugieren que la
transmisión del sarampión autóctono se
ha interrumpido en los Estados Unidos a finales de 1993. Sin embargo, siguen apareciendo casos por la importación del virus, por lo que se requieren constantes
esfuerzos para alcanzar la eliminación. En
los Estados Unidos las principales actuaciones que se realizan son: a) continuar la
vacunación de los niños a los 12-15 meses
de edad con la primera dosis de triple vírica, b) asegurar que todos los niños en
edad escolar reciben la segunda dosis de
triple vírica y c) trabajar con otros países
para fijar y alcanzar unos objetivos nacionales de eliminación.
4.3.
ESTRATEGIA DE LA REGIÓN
EUROPEA DE LA OMS
La Oficina Regional Europea de la OMS
aprobó un plan estratégico de eliminación
del sarampión en 1998 cuyos objetivos generales son reducir la morbi-mortalidad del
sarampión en la Región y eliminar el sarampión autóctono de la Región para el año
2007.
Para alcanzar los objetivos específicos y generales propuestos, la OMS recomendó a
los países elaborar un Plan Nacional para el
año 2000 siguiendo las líneas del Plan de
Acción de la Región Europea. Asimismo, La
OMS/EUROPA recomendó a cada país:
Documentos Técnicos de Salud Pública • 33
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
• Poner en marcha estrategias de eliminación basadas en su perfil de susceptibilidad antes del año 2003.
• Mantener altas coberturas de vacunación para la primera y segunda dosis de
forma que la población susceptible no
supere el 5%.
• Identificar un laboratorio de referencia
nacional para el año 2000.
• Fortalecer la vigilancia con la confirmación de laboratorio de los casos de sarampión y rubéola.
• Vigilar la cobertura de primera y segunda
dosis.
• Analizar los datos de cobertura a nivel local usando el método LQA (técnica de calidad por lotes) cuando existan discordancias.
• Cuando se baje la edad de la segunda
dosis, mantener la vacunación a la edad
anterior, hasta que la cohorte vacunada
con el nuevo calendario alcance esta
edad.
• Realizar reuniones nacionales para intercambiar datos y experiencias positivas.
• Aumentar el conocimiento de los trabajadores de salud (sociedades profesionales).
• Aumentar el conocimiento de la población
general.
• Realizar vacunación masiva (catch-up) en
grupos específicos.
• Asegurar la accesibilidad a la vacunación.
34 • Documentos Técnicos de Salud Pública
• Realizar búsqueda activa de los casos
de síndrome de rubéola congénita.
La situación de los países de la Región
Europea se conoce por la información derivada de una encuesta llevada a cabo en
1996 en los 50 países que forman la
Región, obteniéndose respuesta de 41 países que suponen el 90% de la población.
Todos los países declaran utilizar vacuna
atenuada de forma sistemática al menos
desde 1980; administrándola a los 12-18
meses (salvo Tadjikistan y Turquía que la
administran a los 9 meses de edad), 38
países administran una 2ª dosis a los 3-14
años de edad (Turquía, Moldavia e Italia
sólo una dosis) y 14 países han establecido
campañas de vacunación suplementarias
nacionales desde la introducción de la vacunación sistemática (sobre todo revacunación a edades específicas, algunos campañas masivas y actuaciones en brotes).
La cobertura vacunal global alcanzada en la
Región Europea es del 82%, es decir, no se
ha alcanzado el objetivo del 95%: 21 países
alcanzan una cobertura superior al 90% (de
ellos 7 países tienen una cobertura mayor
del 95%), en 8 países es del 80-89%, en 9
países 50-79% y en 3 países es menor del
50%.
La mortalidad por sarampión ha sufrido una
reducción importante (de 2000 fallecimientos en 1970 a 150 en 1993) y la morbilidad
también ha disminuido (desde 43 casos x
100.000 en 1987 a 7 x 100.000 en 1995),
pero no se ha logrado todavía el objetivo de
la O.M.S de tener un nivel menor o igual a 1
x 100.000 habitantes. En algunos países,
como Finlandia, se ha eliminado la enfermedad por sarampión.
Situación actual del sarampión en la Comunidad de Madrid
5
SITUACIÓN ACTUAL DEL SARAMPIÓN EN LA COMUNIDAD
DE MADRID
Se ha realizado una revisión de todas las
fuentes disponibles para conocer la situación del sarampión en la Comunidad de
Madrid.
5.1.
Periodo 1964-1996
En este periodo se distinguen claramente
dos patrones, separados por dos picos epidémicos. La media de casos notificados oscila entre 10.464 en el período prevacunal
a 2.660 en el postvacunal (Gráfico 3).
INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN
Antecedentes históricos
El sarampión es una Enfermedad de
Declaración Obligatoria en España desde el
año 1900. Una circular de la Dirección
General de Sanidad establece este año una
lista de once enfermedades de Declaración
Obligatoria, dentro de esta lista se incluye
el sarampión.
Los casos de sarampión que se presentan
son los notificados a la Red de Vigilancia
Epidemiológica (Enfermedades de Declaración Obligatoria) desde 1964 hasta el
2000 (Gráfico 2).
Se ha optado por dividir la serie en dos, de
1964 a 1996 y de 1997 hasta el 2000, ya
que en 1997 la forma de notificación del
sarampión cambia; la metodología de recogida de información pasó a ser individualizada y por lo tanto la serie ya no es homogénea.
• Primer Patrón: corresponde al período de
1971 a 1982, refleja la situación de la enfermedad en el periodo prevacunal, observandose el patrón típico de la enfermedad
con picos epidémicos cada dos años.
• Picos epidémicos: corresponde al período de 1983 a 1986. En 1983 se detecta un aumento del número de casos,
debido en par te a la incorporación del
Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) como notificador al Sistema de
Enfermedades de Declaración Obligatoria, hecho que se ve reforzado al ver
en la serie estandarizada cómo este pico se suaviza, alcanzando niveles semejantes a los picos de años anteriores
(Gráfico 4).
El gran aumento de la incidencia en 1986
se observa en otras enfermedades, sin que
se cuente con una explicación clara. En esta enfermedad se podría justificar en parte
por el efecto que ejerce un programa de va-
Documentos Técnicos de Salud Pública • 35
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Gráfico 2. Evolución de los Casos de Sarampión y de la cobertura vacunal. Comunidad de
Madrid. Años 1964-2000.
Fuentes: - Enfermedades de Declaración Obligatoria. Comunidad de Madrid.
- Registro de Vacunación de la Comunidad de Madrid
Gráfico 3. Evolución de los Casos de Sarampión. Comunidad de Madrid. Años 1971-1996.
36 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Situación actual del sarampión en la Comunidad de Madrid
Gráfico 4. Tasas Estandarizadas de Sarampión. Comunidad de Madrid. Años 1971-1996.
cunación: disminuye la entrada de susceptibles por efecto de la vacuna y se alarga el
periodo interepidémico, hasta alcanzar un
umbral de susceptibles suficiente para volver a presentar un pico epidémico.
• Segundo patrón a partir de 1987, se corresponde con el periodo vacunal, en el
que se observa una gran disminución del
nº de casos y un alargamiento del periodo interepidémico.
En los años 1990 a 1992 se detecta un
aumento del número de casos notificados,
alcanzándose el máximo en 1992 debido a
que se producen brotes que no afectaron
de manera homogénea a todo el ámbito regional. En 1990 las Áreas más afectadas
fueron la 3, 9, 11 y en menor medida la 5 y
6; en el año 1991 fueron la 1, 4, 8 y 11 y
en 1992 se vieron afectadas todas las
Áreas excepto la 3 y 11 .
A nivel regional, en este periodo, no se ha
interrumpido la circulación del virus -objeti-
vo que pretende todo programa de vacunación aunque sí ha ocurrido en seis de las
Áreas sanitarias.
A la vista de estos resultados, el comportamiento epidemiológico del sarampión en la
Comunidad de Madrid no difiere, en este
momento, de lo sucedido en otros países
antes y después de la introducción de un
programa masivo de vacunación de ámbito
poblacional.
Periodo 1997- 2000
En este periodo los casos han sufrido un
descenso drástico, en parte motivado por
el cambio de notificación de númerica a individualizada. El número de casos y tasas
figura en la tabla 1.
En el año 1997 coexisten los dos tipos de
notificación (numérica e individualizada) y
por tanto es de difícil valoración. El número
total de casos de sarampión notificados en
Documentos Técnicos de Salud Pública • 37
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Tabla 1. Casos y tasas de sarampión.
Comunidad de Madrid.
Año
Casos
1997
1998
1999
2000
2001
321
21
14
7
26
unos años en los que la notificación se realizaba de manera exclusivamente numérica
(sin datos epidemiólogicos).
Tasas
6,4
0,42
0,27
0,13
0,51
los 4 últimos años ha sido de 57 y la mayoría son menores de 2 años.
Características de presentación por edad
y estado vacunal
La Red de Médicos Centinelas de la
Comunidad de Madrid (CM) vigiló el sarampión durante el período 1991-1997. Este
sistema ha permitido conocer las características clínico epidemiológicas de las personas que padecían sarampión durante
En el periodo de vigilancia del sarampión se
recogió información sobre 551 casos notificados a la Red de Médicos Centinelas.
La distribución cuatrisemanal de los casos
a lo largo del periodo, se presenta en el gráfico 5; como se puede observar, el mayor nº
de casos (209 lo que supone un 38%) se
notificaron en el año 1992 (concordante
con lo observado en la serie de casos notificados al Sistema de Enfermedades de
Declaración Obligatoria). A partir de este
momento el nº de casos notificados fue
descendiendo hasta llegar a 21 casos en el
año 97. La estacionalidad característica de
la enfermedad se mantiene durante todo el
periodo (Gráfico 5).
El descenso anual se produce a expensas
de todos los grupos de edad (Gráfico 6).
El grupo de edad correspondiente a los
menores de 2 años, es el que presentó
Gráfico 5. Distribución Cuatrisemanal de los Casos de Sarampión Notificados por la Red de
Médicos Centinela. Comunidad de Madrid. Periodo 1991-1997.
38 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Situación actual del sarampión en la Comunidad de Madrid
Gráfico 6. Casos de Sarampión Declarados a la Red de Médicos Centinela, según Grupos de
Edad. Comunidad de Madrid. Periodo 1991-1997.
mayor nº de casos durante todo el periodo, excepto en el 92 (año epidémico en la
CM) que fueron los grupos de 2 a 5 y de
6 a 10 los que presentaron mayor incidencia. A partir del 93 no se notificó ningún caso en mayores de 20 años. La
media de edad para el total de los casos
osciló entre 3,3 y 8,2 años.
Al valorar los casos según estado vacunal,
la proporción de casos en población vacunada y no vacunada es similar. Por grupos de
edad, como era lógico esperar, la proporción en no vacunados es mayor en los grupos de menores de 2 años y en los mayores
de 15 años. El estado vacunal se desconoce en un 9,8% de los casos y esta proporción va incrementándose con la edad.
de sarampión que se han declarado al sistema de Enfermedades de Declaración
Obligatoria.
A continuación se presentan los casos notificados en 2001.
— Se han notificado, en este período, 29
sospechas de casos de sarampión, que
después de realizar la investigación se
han clasificado como:
A.- Casos Confirmados: 10 casos
B.- Casos Compatibles: 6 casos
C.- Casos Postvacunales: 3 casos
D.- Descartados o no sarampión: 10
Situación actual
A.
En el año 2001, con el fin de adaptar la vigilancia a los requerimientos del Plan de
eliminación del sarampión, esta enfermedad pasa a ser de declaración urgente y se
realiza diagnóstico microbiológico e investigación exhaustiva de todas las sospechas
La descripción de los casos confirmados de
sarampión figuran en la tabla 2. Los dos primeros casos, fueron importados (lugar:
Guinea y Filipinas), no están relacionados
entre sí y en ninguno de los dos se produjeron casos secundarios.
Casos Confirmados
Documentos Técnicos de Salud Pública • 39
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Los casos autóctonos están agrupados en
dos brotes, sin que de momento se haya
podido establecer o descartar un nexo de
relación entre ambos. Uno de los casos podría haber tenido su fuente de infección
dentro de la cadena de transmisión de uno
u otro brote.
Todos los casos confirmados de sarampión, a excepción de un niño de dos años,
tienen entre 19 y 28 años.
En relación al estado vacunal, solamente
dos casos dicen estar vacunados aunque
no han presentado la cartilla de vacunación
u otro documento que asegure su correcta
vacunación. El niño de dos años no estaba
vacunado por problemas de salud.
En el año 2001, el Servicio de Virología del
Hospital Ramón y Cajal consiguió aislar el
virus en tres muestras de nuestra
Comunidad y en una muestra de Cataluña;
esta última perteneciente a un caso del
año 2000. Todos los aislamientos virales
realizados en estos pacientes pertenecen
al genotipo D7 (redefinido recientemente).
Este genotipo, fue aislado también en el
año 2000 en Alemania.
El virus circulante en la Comunidad de
Madrid desde el año 1994 era del genotipo
D3, redenominado como D6.
El virus aislado en el paciente que había
viajado a Guinea Ecuatorial es del genotipo
B3, virus que se ha aislado también en África Central y Occidental.
B.
Casos compatibles de sarampión
Los casos sospechosos que no se pueden
confirmar ni descartar por laboratorio y no
tienen vínculo epidemiológico con un caso
confirmado se clasifican como compatibles. Los motivos de no haber podido recoger las muestras necesarias para ello
se deben a un retraso de la notificación,
la negativa de los padres para realizar la
extracción de las muestras o por no poder
localizar a los pacientes, quedando como
fallos de la vigilancia que en algunos de
los casos se podrían evitar (tabla 3). Los
Tabla 2. Casos confirmados de sarampión. Comunidad de Madrid. Año 2001.
N.º
Fecha
inicio
síntomas
Edad
Sexo
Área
de
salud
Vacuna
1
2
3
4
5
6
2/1/01
10/4/01
30/4/01
9/5/01
22/5/01
19/5/01
20
28
2
22
19
21
M
H
H
M
H
H
11
2
2
4
4
2
NO
NO
NO
NO
NO
NO
7
8
2/6/01
14/6/01
23
25
M
H
2
2
9
2/7/01
26
H
7
10/7/01
28
H
7
10
40 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Serología
Sarampión
Aislado
virus
Clasificación
del caso
Positiva
Positiva
Positiva
Positiva
Positiva
No muestra
(notificado tarde)
NO
Positiva
NO
No muestra (no
autoriza la extracción)
SÍ
No muestra (no se
localizo al paciente)
SÍ
SÍ
SÍ
-
Importado (Filipinas)
Importado (Guinea)
Por laboratorio
Por laboratorio
Por laboratorio
Con vínculo
epidemiológico
Por laboratorio
Con vínculo
epidemiológico
Con vínculo
epidemiológico
SÍ
SÍ
Positiva
-
Por laboratorio
Situación actual del sarampión en la Comunidad de Madrid
retrasos en la notificación han supuesto,
en estos casos, que se hayan excedido
los plazos para realizar la extracción de
muestras.
mente vacunados, excepto los que no correspondían por la edad.
5.2.
D.
Casos descartados de sarampión
En todos los casos notificados como sospechas de sarampión, cuando éste se
descarta, se realizan determinaciones serológicas de otros virus productores de
exantemas (Enterovirus, Herpes 6,
Par vovirus B19, Adenovirus y Rubéola.)
Los diagnósticos alternativos figuran en la
tabla 4. En 2 de los casos que figuran
como no concluyentes, no existía muestra
para serología. Todos los casos son niños
menores de 5 años y estaban correcta-
PREVALENCIA DE ANTICUERPOS
PROTECTORES. POBLACIÓN
SUSCEPTIBLE
En la Comunidad de Madrid, se realizan periódicamente (cada 5 años) Encuestas de
Serovigilancia a una muestra representativa
de la población entre 2 y 60 años de edad,
con el fin de conocer el estado inmunitario
de la población. En el año 2000 se han obtenido 1.829 muestras de personas entre 2
y 40 años para el estudio del sarampión.
La prevalencia global de anticuerpos protectores para el sarampión es alta (Tabla 5).
Tabla 3. Casos compatibles de sarampión. Comunidad de Madrid. Año 2001.
Edad
Sexo
Área de Salud
17 meses
9 meses
13 meses
21 meses
24 años
Hombre
Mujer
Hombre
Hombre
Mujer
8
1
1
6
Militar
15 meses
Hombre
4
Motivo de la no extracción
Se notificó tarde
Negativa de los padres
Se notificó tarde
Negativa de los padres
No se pudo localizar a la paciente
No se pudo obtener muestra de sangre
Tabla 4. Diagnóstico de los casos descartados de sarampión. Comunidad de Madrid. Año
2001.
Edad
Sexo
Área de
salud
Notificación
Inicio
síntomas
Vacuna
Diagnóstico
definitivo
3 años
10 meses
2 años
5 años
12 años
22 meses
22 meses
11 meses
14 meses
H
M
M
H
H
M
H
M
H
10
1
6
2
2
5
5
11
8
14/02/01
21/04/01
23/04/01
20/05/01
22/05/01
11/06/01
13/06/01
27/06/01
28/06/01
3/02/01
11/04/01
23/04/01
16/05/01
20/05/01
6/06/01
10/06/01
9/06/01
2/06/01
SÍ
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
Herpes-6
Enterovirus
Enterovirus
Herpes-6
Herpes-6
No concluyente
No concluyente
Herpes-6
Herpes-6
14 años
H
8
30/10/01
21/10/01
SÍ
Herpes-6
Documentos Técnicos de Salud Pública • 41
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Tabla 5. Seroprevalencia por Grupos de Edad. III Encuesta de Serovigilancia de la
Comunidad de Madrid. Año 2000.
Grupos de Edad
Total
2-5 años
6-10 años
11-15 años
16-20 años
21-30 años
31-40 años
279
308
310
313
317
302
Seroprevalencia
Intervalo de confianza (95%)
(%)
Superior
Inferior
90.5
97.0
98.2
95.4
99.4
99.4
93.6
98.6
99.3
97.3
99.9
99.9
86.2
93.5
95.6
92.3
97.6
97.7
Cuando analizamos la prevalencia en relación
con el número de dosis de vacunas recibidas,
es del 95.5% en niños que han recibido 1 dosis y del 98.3% cuando han recibido 2 dosis.
años habiéndose recuperado información
en un 91.3% de los niños de 2 a 5 años, en
un 89.0% en los de 6 a 10 años y en un
87.4% en los de 11 a 15 años.
La proporción de población susceptible es inferior a la recomendada por la OMS en el Plan
de Eliminación del Sarampión (Gráfico 8) que
establece un 15% de susceptibles en el primer grupo de edad, de un 10% en el segundo
grupo y de un 5% para el resto de la población.
Los datos de cober tura vacunal, se presentan en el gráfico 9, donde se puede
apreciar que la cober tura vacunal es
buena globalmente y por grupos de edad,
aun así es necesario hacer un esfuerzo
para mejorar la implantación de la segunda dosis a los cuatro años de edad, incluida recientemente en calendario (Noviembre del 1999).
Se ha obtenido información de las cartillas
de vacunación de los niños menores de 16
Gráfico 8. Población susceptible por grupos de edad. III Encuesta de Serovigilancia de la
Comunidad de Madrid. Año 2000.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2-5
6-10
11-15
IC Superior/IC Inferior
42 • Documentos Técnicos de Salud Pública
16-20
21-30
Estimación puntual
31-40
OMS
Situación actual del sarampión en la Comunidad de Madrid
Gráfico 9. Estado vacunal por grupos de edad. III Encuesta de Serovigilancia de la
Comunidad de Madrid
%
100
80
60
40
20
0
2a5
6 a 10
11 a 15
Total
1ª Dosis
98
97,1
97,9
94,9
2ª Dosis
56,5
84
80,7
Grupos de edad
Siguiendo las directrices de la OMS y según
su modelo preestablecido, se ha analizado
la susceptibilidad de nuestra población por
grupos de edad, basándose en las coberturas de vacunación y en los datos serológicos de la III Encuesta de Serovigilancia. El
objetivo es comparar este nivel de susceptibilidad con los niveles marcados por la
OMS como óptimos para poder alcanzar la
eliminación del sarampión y determinar
posteriormente las estrategias más adecuadas para conseguir la eliminación del
mismo.
5.3.
Como se dijo con anterioridad el nivel de
protección de la población de la Comunidad
de Madrid se encuentra por encima de los
valores establecidos por la OMS y siguiendo la clasificación del Grupo Europeo de
Seroepidemiologia puede ser considerada
de baja susceptibilidad para el sarampión.
Los genotipos circulantes en la Comunidad
de Madrid han sufrido sustituciones sucesivas (Gráfico 11). El último cambio de genotipo detectado ha tenido lugar en el otoño
de 1994, cuando el genotipo C2 dio paso al
genotipo D3, probablemente a partir de un
caso importado de otro área geográfica no
identificada.
De acuerdo con los datos de cobertura vacunal y serológicos se detectan dos grupos
de edad en los que se acumulan el mayor
número de susceptibles grupos de 2 a 5 y
de 15 a 20 años (Gráfico 10).
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR
DEL VIRUS DEL SARAMPIÓN
La determinación de la secuencia de los genes de la Nucleoproteína y de la
Hemaglutinina de aislados del virus del
Sarampión permite identificar quince genotipos diferentes que han circulado o circulan a nivel mundial.
El genotipado de los virus del sarampión se
realiza en el Laboratorio de Virología
Molecular del Hospital Ramón y Cajal.
Durante el año 2001 se ha dejado de aislar en Madrid virus del sarampión del genotipo D3, ahora redenominado D6, el
cual ha circulado en esta Comunidad
Documentos Técnicos de Salud Pública • 43
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Gráfico 10. Estimación de la población susceptible a sarampión en la Comunidad de Madrid.
III Encuesta de Serovigilancia y coberturas de vacunación.
1,2
50%
45%
1
40%
0,8
30%
0,6
25%
20%
Incidencia
% susceptibles
35%
Negativos en
Seroencuesta
0,4
15%
No protegido
por vacuna
10%
0,2
5%
Objetivo EURO
0
0%
1999 1997 1995
1993
1991
1989 1987 1985 1983 1981 1979 1977 1975 1973 1971
Año de nacimiento
Gráfico 11. Genotipos circulantes en la Comunidad de Madrid.
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2001
GENOTIPO
F F
C1
C1 C1
C2
D6
MESES
B3
desde 1954. En su lugar los virus que se
han aislado de pacientes con sarampión
sin antecedentes de viajes recientes al extranjeros, pertenecen al genotipo redefinido muy recientemente como D7. Este genotipo ha sido aislado en el año 2000 en
Berlín. También está circulando en
Cataluña tras haberse aislado, este año,
en una muestra conser vada del 2000.
44 • Documentos Técnicos de Salud Pública
D7
Así, es posible que el genotipo D7 circule
actualmente en otros países europeos.
Por otro lado, se ha aislado de un paciente
con sarampión, a la vuelta de una estancia
en Guinea Ecuatorial, un virus cuyo genotipo es el B3, virus que se ha aislado recientemente en África Central y Occidental
(Ghana, Nigeria y Congo).
Programa de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
6
PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DEL SARAMPIÓN
EN LA COMUNIDAD DE MADRID
6.1.
ANTECEDENTES
En España se inicia la vacunación sistemática frente al sarampión con vacuna monovalente en el año 1978. La inmunización
antisarampionosa se incluyó en el calendario de vacunaciones a los 9 meses de edad.
Sin embargo, inicialmente esta vacuna fue
aceptada de manera limitada por los pediatras, obteniéndose coberturas vacunales
bajas (por debajo del 50%).
En 1981, coincidiendo con la disponibilidad de la vacuna triple vírica (sarampión,
rubéola, parotiditis), se introduce un cambio en el calendario de vacunaciones infantiles, recomendándose la vacunación
con triple vírica a los 15 meses de edad.
Sin embargo, al igual que lo sucedido con
la introducción de la vacuna monovalente,
no se alcanzarán cober turas vacunales
elevadas hasta el año 1985 (superiores al
85%).
En la Comunidad de Madrid se han ido
produciendo los cambios en el calendario
de vacunaciones de igual manera que en
España. En 1996 la Comunidad de Madrid
introdujo la segunda dosis de triple vírica
a los 11 años de edad, sustituyendo esta
vacuna a la dosis de rubéola que se venía
administrando a las niñas de esta edad.
En noviembre de 1999, se adelanta la segunda dosis de vacuna triple vírica a los 4
años de edad, manteniendo transitoriamente la edad de 11 años para la administración de la segunda dosis en aquellos
que no fueron vacunados al cumplir los 4
años de edad.
El sarampión reúne las condiciones necesarias para ser eliminado e incluso erradicado del mundo. No existen reservorios
animales. Se dispone de métodos analíticos sensibles y específicos para la confirmación de los casos. Se dispone de una
vacuna suficientemente eficaz como para
que si la estrategia de vacunación es la
adecuada y la cobertura vacunal es elevada, pueda llegar a romperse la cadena epidemiológica y cesar la transmisión en una
comunidad o país. Esto ha permitido establecer como objetivo la eliminación del sarampión autóctono en la región Europea de
la O.M.S en el año 2007, como paso inicial
para la consecución de la erradicación de
esta enfermedad.
En concordancia con este objetivo, en
España se ha establecido un plan de acción
nacional y un Plan de Eliminación del
Sarampión en la Comunidad de Madrid cuyos objetivos básicos y actividades se detallan a continuación.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 45
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
6.2.
OBJETIVOS
6.2.1.
1º.
Conocer las cepas circulantes de virus del Sarampión en la comunidad,
tanto de sarampión autóctono como
importado.
Objetivo General:
Eliminar el sarampión autóctono en la
Comunidad de Madrid en el año 2005; disminuyendo la incidencia actual de sarampión autóctono un 90% en el año 2003, un
95% en el año 2004 y un 100% en el año
2005.
6.2.2.
1.6.
2º.
En estrategias de vacunación:
2.1.
Reducir y mantener la proporción de
población susceptible al sarampión
por debajo de los niveles establecidos por la O.M.S a partir del año
2003.
2.2.
Eliminar la dosis transitoria de triple
vírica a los 11 años antes del 2003
2.3.
Conseguir que al menos el 95% de la
población escolarizada esté correctamente vacunada con triple vírica
antes del 2003 y mantener esta proporción de población vacunada en
los años posteriores.
2.4.
Potenciar la vacunación y el seguimiento del estado vacunal en la población desfavorecida e inmigrantes.
Objetivos Específicos:
En estrategias de vigilancia
epidemiológica y control de la
enfermedad:
1.1.
Conseguir que en el año 2002 se notifiquen en las primeras 24 horas el
85% de todas las sospechas clínicas
de sarampión, el 90% en el año
2003 y el 95% en el año 2004.
1.2.
Investigar el 100% de los casos notificados al sistema de vigilancia a
partir del año 2002.
1.3.
Confirmar microbiológicamente el
85% de los casos notificados al sistema de vigilancia en el año 2002, el
90% en el 2003 y el 95% a partir del
2004.
6.2.3.
Realizar medidas de intervención sobre población susceptible en el
100% de los casos notificados de
manera oportuna a partir del año
2002.
Actividades de difusión
1.4.
1.5.
Disponer de información microbiológica que permita la clasificación del
caso y la adopción de medidas de
control, 24 horas después de la recepción de la muestra biológica por
el laboratorio de Salud Pública.
46 • Documentos Técnicos de Salud Pública
1º.
Actividades:
En estrategias de vigilancia
epidemiológica y control de la
enfermedad:
1.1.
Difusión de las estrategias de vigilancia epidemiológica y control del sarampión dentro del Plan de Eliminación del
Sarampión en la Comunidad de
Madrid, a las instituciones implicadas
(Red Sanitarica Única de Utilización
Pública y Ayuntamientos).
1.2.
Elaboración de un tríptico resumen
sobre la vigilancia y control de la en-
Programa de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
fermedad. Se distribuirán 10.000
ejemplares entre los profesionales
sanitarios.
1.9.
1.3.
Reunión con los Gerentes de Atención
Primaria del Instituto Madrileño de la
Salud, para programar las actividades
a realizar por los profesionales que de
ellos dependen.
1.10. Realización de informe semestral y
anual de situación del Sarampión en
la Comunidad de Madrid. Distribución de dicho informe a las instituciones implicadas en el Plan y a los
profesionales sanitarios
1.4.
Difusión de las actuaciones del Plan
de Eliminación del Sarampión a las
sociedades científicas de Medicina
de Familia y de Pediatría de la
Comunidad de Madrid.
1.5.
Difusión de las actuaciones del Plan
de Eliminación del Sarampión a los
responsables de las diferentes ONG,
OFRIM, FORO, etc. que tienen actividades con población inmigrante y población socialmente desfavorecida.
2º.
1.7.
1.8.
Investigación epidemiológica de los
casos notificados. Se cumplimentará el cuestionario de caso, búsqueda
de fuente de infección, identificación
de población susceptible.
Se facilitarán los medios para la recogida y traslado de muestras biológicas necesarias para la confirmación del caso, entre los centros
asistenciales y el laboratorio de
Salud Pública de la Comunidad de
Madrid, el laboratorio de Virología
Molecular del Hospital Ramón y
Cajal y el Centro Nacional de
Microbiología.
Intervención y recomendaciones en
población susceptible, en coordinación con el Instituto Madrileño de la
Salud, en colectivos escolares
En estrategias de vacunación:
2.1.
Elaboración de un folleto informativo sobre el Plan de Eliminación del
Sarampión dirigido a población
general.
2.2.
Realización de una campaña de vacunación durante el año 2002-2003, a
través de los centros de salud y de
vacunación habituales de las instituciones públicas y privadas de la
Comunidad de Madrid, en las cohortes de edad comprendidas entre 4 y
11 años que todavía no han recibido
la segunda dosis de triple vírica (nacidos en 1991, 1992, 1993 y 1994).
2.3.
Recomendación a los profesionales
sanitarios de que todos los niños
cuenten con las dosis de vacunas
correspondientes a su edad.
2.4.
Colaboración con los Servicios de
Sanidad Exterior para la vacunación de
los viajeros internacionales que se desplacen a zonas de endemia o de riesgo
especial menores de 20 años que no
acrediten ser inmunes. En niños se
aplicarán las recomendaciones establecidas en el presente documento.
2.5.
Colaboración con las Organizaciones
que realizan actuaciones sobre los
desfavorecidos sociales o inmigran-
Actividades de Vigilancia y control
1.6.
Comunicación de resultados a los
profesionales sanitarios relacionados con el caso.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 47
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
tes para conocer el estado vacunal y
realizar la vacunación correspondiente en la población infantil y juvenil
atendidas por estas organizaciones.
2.6.
Mejora del sistema de información
en vacunas que permita la valoración de las coberturas vacunales de
forma óptima y oportuna.
2.7.
Gestión de la adquisición y distribución de vacunas para la realización del
Plan de Eliminación del Sarampión.
2.8.
2.9.
3º.
Seguimiento y valoración por el
Comité de Expertos en Vacunas de
la Comunidad de Madrid del Plan de
Eliminación del Sarampión.
los profesionales sanitarios de la
Comunidad de Madrid implicados en
el desarrollo del mismo.
4.2.
Organización y realización de una
Jornada Científica de presentación
del Plan dirigida a médicos de atención primaria, especializada y pediatras.
4.3.
Distribución de una carta informativa sobre el Plan de Eliminación del
Sarampión a los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid.
4.4.
Difusión entre los profesionales sanitarios de la información (publicaciones, folletos, etc.) sobre el Plan
de Eliminación del Sarampión.
4.5.
Preparación de la documentación
que deberá incluirse en la página
web de la Dirección General de
Salud Pública.
Diseño y realización de la evaluación
del Plan de Eliminación del Sarampión.
En relación al Laboratorio Regional
de Salud Pública
3.1.
Procesamiento de las muestras biológicas recibidas.
3.2.
Información en 24 horas del resultado de las mismas.
3.3.
Preparación y envío de las muestras
biológicas a los laboratorios de referencia (Centro Nacional de
Microbiología y Virología Molecular
del Hospital Ramón y Cajal).
5º.
3.4.
4º.
4.1.
Seguimiento de las muestras enviadas a los Centros de referencia hasta la recepción del resultado.
En estrategias de información y
divulgación del Plan a profesionales
sanitarios
Edición y distribución del Plan de
Eliminación del Sarampión a todos
48 • Documentos Técnicos de Salud Pública
En estrategias de información y
divulgación del Plan a la comunidad
escolar (padres, profesores,
alumnos)
5.1.
Distribución de una carta informativa sobre el Plan de Eliminación del
Sarampión a los directores de los
centros de enseñanza públicos y privados.
5.2.
Realización de la distribución y difusión de una carta y un folleto informativo sobre el Plan de Eliminación del
Sarampión a los padres de alumnos.
5.3.
Colaboración en las intervenciones
que se realicen en los centros escolares desde la Salud Pública y comunicación de los casos de sarampión
Programa de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
de los que se tenga conocimiento en
el Centro Escolar.
6º.
En relación a la Red Sanitaria Única
de Utilización Pública
6.1.
Colaboración en la vigilancia del sarampión asegurando y potenciando
que se realiza la notificación de las
sospechas de caso de sarampión de
manera urgente (dentro de las 24
horas de establecido el diagnóstico
de sospecha).
6.2.
Participación y colaboración en las
intervenciones que se realicen en
población expuesta susceptible en
relación con la exposición a un caso
o brote de sarampión.
6.3.
Seguimiento de la población infantil y
juvenil en relación al cumplimiento del
estado vacunal. Estableciendo como
actividad a desarrollar de forma sistemática la valoración y corrección si
procede del estado vacunal del niño.
6.4.
Potenciación de la notificación al sistema de información en vacunas de
las dosis de vacuna administradas
por grupos de edad, con objeto de
disponer de una información de mayor calidad.
6.2.4.
• Porcentaje de casos notificados en
las primeras 24 horas.
• Porcentaje de cuestionarios de caso realizados sobre el total de notificados.
• Porcentaje de casos esporádicos
confirmados por laboratorio sobre el
total de notificados.
• Porcentaje de casos notificados con
origen conocido.
• Porcentaje de casos investigados en
las primeras 48 horas.
• Porcentaje de casos en los que se
ha seguido a la población susceptible / total de casos notificados.
— En estrategias de vacunación
• Indicadores cobertura vacunal.
• Porcentaje de niños de 1-2 años vacunados con 1 dosis de Triple Vírica
(1ª dosis).
• Porcentaje: niños de 4 años vacunados con 2 dosis de Triple Virica (2ª
dosis 4 años).
• Porcentaje de niños de 11 años vacunados con 2 dosis de Triple Vírica
(2ª dosis).
• Porcentaje de niños nacidos entre
1991 y 1994 vacunados en el programa de intervención del Plan de
Eliminación realizado entre noviembre 2002 marzo 2003.
Evaluación del Plan de
Eliminación del Sarampión:
— En vigilancia y control de enfermedades
• Porcentaje de descenso de la incidencia.
Para las actividades restantes, el
indicador será realizado/no realizado
Documentos Técnicos de Salud Pública • 49
Protocolo de vigilancia y control del sarampión en la Comunidad de Madrid
7
PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL SARAMPIÓN EN
LA COMUNIDAD DE MADRID
7.1.
NOTIFICACIÓN
La aparición de un caso sospechoso se notificará de manera urgente en un plazo máximo de 24 horas
de manera individualizada y con la información contenida en el cuestionario epidemiológico, al Centro Nacional de Epidemiología.
7.2.
7.1.1.
¿Qué se notifica?
Caso Sospechoso: Todo caso que cursa
con exantema maculopapular, fiebre de
más de 38°C y alguno de los siguientes síntomas: tos, coriza o conjuntivitis.
7.1.2.
Circuito de Notificación
Una vez detectado un caso sospechoso de
sarampión el médico deberá notificarlo de
manera urgente, en un plazo no superior a 24
horas, por fax o teléfono con datos epidemiológicos básicos, a las Secciones de Epidemiología de los Ser vicios de Salud Pública
del Área correspondiente o en su defecto al
Servicio de Epidemiología.
El epidemiólogo de Área realizará la notificación inmediata vía fax al Servicio de
Epidemiología.
Desde el Servicio de Epidemiología cada lunes se notificarán los casos, si los hubiera,
7.2.1.
INVESTIGACIÓN
Cumplimentación del Cuestionario
de Caso y Toma de Muestras
Se iniciará la investigación del caso cumplimentando el cuestionario (anexo I) preferentemente durante las 24 horas siguientes a la notificación del caso.
Se tomarán las muestras clínicas (sangre,
orina y frotis faríngeo) de todos los casos.
En el supuesto de que se produzca un brote y no sea posible obtener muestras de todos los casos, se realizará esta recogida
en, al menos, uno. Se obtendrán dos muestras de orina y dos de frotis faríngeo para
cultivo y dos muestras de sangre para serología y cultivo. Los días recomendados para
la recogida de las tres muestras serán el 3º
y 4º tras la aparición del exantema. (La
toma temprana al 3er. día incrementa las
posibilidades del cultivo a expensas de un
peor rendimiento de la serología, mientras
que la toma al 4º día favorece las posibilidades de la serología y disminuye las del
cultivo). No se deben descartar los casos
Documentos Técnicos de Salud Pública • 51
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
en que la extracción no se pueda realizar en
los días óptimos. Los períodos máximos admisibles de recogida son de 1 mes para la
sangre utilizada en la determinación serológica de anticuerpos y de 10 días en el caso
de las muestras para aislamiento del virus
(sangre con anticoagulante, orina y frotis faríngeo) después del inicio del exantema.
confirmado serológicamente. El responsable de informar al médico notificador de la
confirmación del caso, será el Área
Sanitaria de residencia del mismo. El
Servicio de Epidemiología será el responsable de la notificación del caso confirmado al
Centro Nacional de Epidemiología
En relación a la obtención de las muestras biológicas de los casos sospechosos
de sarampión, ésta será responsabilidad
de los Ser vicios de Salud Pública de
Área, los cuales organizarán la toma de
las mismas de la forma más idónea y
siempre teniendo en cuenta que lo deseable es que dicho acto sea llevado a
cabo por personal del propio Centro
Sanitario donde se ha diagnosticado el
caso. Por lo que respecta al transpor te
de las muestras será el Ser vicio de
Epidemiología el que, tras la oportuna llamada desde el Área, se encargará de
realizar los trámites oportunos para operativizar el traslado de las muestras
desde el correspondiente Centro de Salud
al Laboratorio Regional de Salud Pública
y/o al Laboratorio de Virología Molecular
del Hospital “Ramón y Cajal”. Sin perjuicio de todo lo anterior y como apoyo a los
Ser vicios de Salud Pública de Área, el
Ser vicio de Epidemiología gestionará la
contratación de un profesional de enfermería (DUE) que, cuando esté disponible,
podrá ser utilizado facultativamente
desde las Áreas.
7.2.2.
La recogida, almacenamiento, transpor te
de muestras, así como los tiempos mínimos y máximos adecuados para la obtención de las mismas, se detallan en el
anexo II .
El Laboratorio Regional comunicará inmediatamente por fax al Ser vicio de
Epidemiología y a la Sección de Epidemiología de Área, todos los casos que haya
52 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Búsqueda de Fuente de
Infección:
Se tratará de determinar la posible exposición del caso en investigación, a un
caso confirmado de sarampión durante los
7-18 días que preceden al inicio del exantema. Para ello se investigarán posibles
lugares de exposición: familia, guarderías,
colegios, centros de trabajo, lugares de
reunión lúdicos o deportivos, viajes, centros asistenciales (urgencias, consultas
pediátricas), etc.
7.2.3.
Identificación de los
contactos:
Se considerarán contactos: a las personas
que hayan estado expuestas a un caso
sospechoso o confirmado por laboratorio o
con vínculo epidemiológico, durante su período de infectividad (4 días antes y 4 días
después del inicio del exantema) e independientemente del tiempo de exposición.
Se ha de buscar la fuente de contagio
entre los contactos personales del enferme, especialmente si se ha producido en
lugares cerrados; la exposición debe ser
persona a persona (aulas escolares, comedores escolares, autobús escolar, etc.),
durante el período de infectividad.
En este grupo se debe investigar los antecedentes de vacunación, y realizar el seguimiento de los potencialmente susceptibles,
hasta 18 días después del inicio del exantema del caso índice.
Protocolo de vigilancia y control del sarampión en la Comunidad de Madrid
Se hará especial hincapié en los centros
escolares, considerando como contacto íntimo a aquellas personas que hayan tenido
relación con el enfermo:
— En Educación Infantil se considerará
contacto íntimo a cualquiera de los
alumnos, cuidadores y profesores, excepto aquellos en los que se pueda
asegurar que han realizado todas las
actividades separadamente del caso
índice.
— En Educación Primaria se limitará esa
consideración a los miembros del mismo aula que el caso.
— A partir de Educación Secundaria sólo
tendrán consideración de contactos íntimos aquellas personas expresamente
señaladas por el caso con las que se relaciona habitualmente.
En ambas situaciones, se podrá extender la
consideración de contacto íntimo a varias
aulas, al ciclo educativo o a todo el colectivo escolar, en función de la situación epidemiológica de la población y del colectivo
(nº de aulas afectadas, distribución de las
aulas en el edificio, etc).
7.2.4.
Detección de población
susceptible:
• Se considerará población susceptible: A
los nacidos con posterioridad a 1980 (en
base a los datos aportados por las II y III
Encuestas de Serovigilancia de la CM)
que no puedan documentar dos dosis válidas de vacuna, o bien evidencia serológica de protección.
• Se entenderá como dosis válida de vacuna: la dosis documentada recibida después de cumplir el primer año de vida, y
las posteriores dosis documentadas
siempre que estén separadas más de un
mes de la precedente.
CIRCUITO DE NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN DE UN CASO SOSPECHOSO
DE SARAMPIÓN
Notificación al Servicio de Salud Pública de Área
(Secc. de Epidemiología)
INVESTIGACIÓN
Documentos Técnicos de Salud Pública • 53
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
7.2.5.
7.2.5.1.
a.
Clasificación definitiva del
caso
Según grado de certeza
diagnóstica:
Caso confirmado:
— Microbiológicamente: caso que las
determinaciones de laboratorio indiquen la presencia de anticuerpos
IgM frente a sarampión, seroconversión de IgG o cultivo positivo, con
independencia de que la definición
clínica de caso se cumpla o no.
— Con vínculo epidemiológico: todo
caso que cumple los criterios de la
definición clínica sin que se disponga de pruebas de laboratorio, y que
ha estado en contacto témporo - espacial con otro caso de sarampión
confirmado microbiológicamente, y
en el cual el exantema se inició entre el 7-18 día antes del caso actual.
b.
Caso compatible o que cumpla la definición clínica de caso: todo caso que
cumple los criterios de definición clínica
de sospecha de caso, en el que no ha sido posible recoger muestras para su
confirmación por el laboratorio, y que no
está vinculado epidemiológicamente a
un caso confirmado por laboratorio.
manas precedentes al inicio del exantema,
y que tenga una IgM positiva; debido a que
la vacuna, al igual que la infección natural
por el virus del sarampión, pueden estimular esta respuesta en el huésped. En esta
situación, se considerará caso vacunal, sólo a los que NO tengan vínculo epidemiológico con un caso confirmado de sarampión.
7.2.5.2.
Desde el momento en que se plantea la eliminación del sarampión, y especialmente
cuando se interrumpe la transmisión del virus, tiene gran importancia conocer el origen
del caso; es decir si la transmisión se produce en nuestra Comunidad o fuera de ella. El
origen se puede conocer estudiando los contactos que tuvo el caso, entre los 7 y 18 días
previos al inicio del exantema, o de no conocerse el contacto con otro caso, estudiando
las oportunidades de exposición. En función
a este criterio, los casos se clasificarán en:
a.
Caso Importado: Todo caso confirmado
de sarampión cuyo exantema se inicia
en un período <=18 días de su llegada
de otro país, asegurándose que no está vinculado epidemiológicamente con
ningún caso autóctono anterior.
b.
Caso perteneciente a otra CCAA: Todo
caso que cumpla una de las siguientes
condiciones:
Estos casos representan un fracaso
del sistema de vigilancia al no poderse
ni confirmar ni descartar la infección
por sarampión.
c.
— Que haya permanecido en otra
Comunidad Autónoma entre los 7
a 18 días que precedieron al exantema.
— O bien que en ella mantuviera un
contacto con un caso confirmado
entre los 7 a 18 días previos a la
aparición del exantema.
Caso descartado (no-sarampión): todo
caso sospechoso en el que las determinaciones de laboratorio aportan resultados negativos.
Se nos puede plantear el dilema de cómo
clasificar un caso sospechoso de sarampión que haya sido vacunado en las seis se-
54 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Según su origen:
c.
Caso autóctono: Todo caso que no pueda ser clasificado como importado o de
Protocolo de vigilancia y control del sarampión en la Comunidad de Madrid
Tabla 6. Flujo de clasificación de los casos.
Criterios
clínicos
Muestras
laboratorio
Resultado/Laboratorio
Investigación
epidemiológica
SÍ
SÍ
Positivo (IgM, seroconversión
SÍ
NO
Clasificación
SÍ/NO vínculo
Confirmado
IgG o cultivo)
epidemiológico
Microbiológicamente
Sin resultados
SÍ/vínculo
Confirmado con
epidemiológico
vínculo epidemiológico
No vínculo
Compatible*
SÍ
NO
Sin resultados
SÍ
SÍ
Negativo (IgM, seroconversión
SÍ/NO vículo
y cultivo)
epidemiológico
epidemiológico
Descartado
* Este caso representa un fallo del sistema
otra CCAA. Los casos vinculados epidemiológicamente a un caso confirmado,
serán considerados autóctonos si su
exposición ocurre en la Comunidad de
Madrid
7.3.
7.3.1.
MEDIDAS DE ACTUACIÓN SOBRE
LA POBLACIÓN SUSCEPTIBLE
Medidas de control
Tienen como objetivo evitar la enfermedad
de los contactos susceptibles; se usarán la
vacuna triple vírica/antisarampionosa o inmunoglobulina dependiendo de la edad del
contacto, del tiempo transcurrido desde su
primer contacto con el caso, o de si el caso
índice es la madre.
La intervención se realizará en colaboración
con el Ser vicio de Prevención y Protección
de la Salud y las Secciones de Prevención
de los SSPA, con los profesionales de
Instituto Madrileño de la Salud y de otras
instituciones asistenciales así como con la
dirección del colectivo implicado (si lo hubiese). La vacunación de la población infantil
se llevará a cabo previo consentimiento de
los padres o tutores (Anexo III).
7.3.1.1.
A.
Estrategia de vacunación de
los contactos
Justificación:
La exposición al sarampión no es una contraindicación para la vacunación. La administración de la vacuna dentro de las 72 horas siguientes a la exposición, puede
prevenir el desarrollo de la enfermedad clínica en algunas situaciones. Para la mayoría de las personas ≥ 12 meses expuestas
a un caso de sarampión, la administración
de la vacuna triple vírica es preferible al uso
de inmunoglobulina. Para las personas susceptibles de 6 a 11 meses que son contacto de un caso de sarampión, el empleo de
la vacuna durante las 72 horas siguientes a
la exposición es también recomendable.
La dosis administrada se considerará válida para el cumplimiento del calendario vacunal, si lo ha sido a edad superior a los 12
meses.
B.
Pautas de Vacunación:
Se recomienda vacunar en las siguientes situaciones:
Documentos Técnicos de Salud Pública • 55
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
• Población entre 6-11 meses: Durante
los tres primeros días que siguen al
contacto, se administrará una dosis de
triple vírica. Si transcurriesen más de
72 horas, se procederá a dar Inmunoglobulina.
• Administración previa de inmunoglobulinas u otros productos sanguíneos, siempre que no haya transcurrido 5 meses
desde la administración de gammaglobulina a dosis de <= 10 ml/kg, y 6 meses
si son dosis mayores.
• Población entre 12 y 15 meses: Se administrará la dosis correspondiente a la
primovacunación con triple vírica, y se
completará a los 4 años.
• Alergia a algún componente de la vacuna.
• Población entre 16 meses y 3 años: En
aquellos que no tienen ninguna dosis de
triple vírica, se le pondrá la primera dosis
y se completará a los 4 años. Si recibieron una dosis y ha pasado más de un
mes, se recomendará una nueva dosis,
no siendo necesario vacunarlos posteriormente.
• Población de 4 a 20 años: Si esta población no recibió ninguna dosis, se les administrará las dos dosis de triple vírica
separadas entre sí con un espacio de
tiempo mínimo de un mes. Si hubiesen
recibido una dosis previamente y no hubiese pasado un mes de ésta, se esperará a que transcurra, al menos, ese
mes para proceder a poner la segunda
dosis.
C.
Situaciones Especiales
de Vacunación:
En los grupos que a continuación se detallan, está contraindicada la vacunación con
triple vírica tras la exposición a un caso de
sarampión (para mayor información dirigirse al apartado 3. 1. 2):
• Embarazo.
• Enfermedades febriles agudas graves.
• Inmunodeprimidos.
56 • Documentos Técnicos de Salud Pública
D.
Cuándo Vacunar
Siempre que la notificación del caso se produce dentro de las primeras 72 horas desde
el inicio del exantema, hay que comenzar a
vacunar de inmediato, sin esperar a la confirmación del diagnóstico por parte del laboratorio.
7.3.1.2.
A.
Administración de
inmunoglobulina inespecífica
Justificación
Es posible modificar la evolución o prevenir
la aparición del sarampión, administrando
gammaglobulina por vía intramuscular durante los seis días siguientes a la exposición, en personas no inmunes. Si se aplica
adecuadamente se previene el sarampión
en el 80% de la población, y en menos de
un 5% de los que enferman se genera un
sarampión típico.
Las dosis recomendadas son las siguientes: 0,25 ml/kg de peso, dosis que se
aumentará a 0,50 ml/kg de peso en las
personas inmunodeprimidas.
B.
Indicaciones
1.
Contactos con elevado riesgo de complicaciones: dentro de este grupo se
incluyen los niños de edades comprendidas entre 6 y 11 meses en los que
ha transcurrido entre 72 y 144 horas
Protocolo de vigilancia y control del sarampión en la Comunidad de Madrid
desde la exposición al caso, así como
en las mujeres embarazadas, en los inmunodeprimidos y personas susceptibles con contraindicaciones de vacunación.
2.
Los menores de 6 meses son normalmente inmunes por adquisición
pasiva de anticuerpos maternos. Sin
embargo, cuando se diagnostica un
sarampión en la madre, estos niños
deberán recibir inmunoglobulina, si
está dentro de las 144 primeras
horas postexposición.
No se recomienda el empleo de inmunoglobulinas para el control de brotes, pero sí en
aquellas circunstancias en que la vacuna
está contraindicada (p. ej. mujeres gestantes susceptibles, enfermos que reciban quimioterapia antineoplásica), o cuando no es
posible garantizar el desarrollo de la inmunidad después de la vacunación (p. ej. pacientes infectados por el VIH). De igual forma no está indicada en los contactos
familiares que recibieron 1 dosis de vacuna
después del primer año de edad, salvo que
sean inmunodeprimidos.
Cualquier persona expuesta al sarampión sin evidencia de inmunidad y a la
que se administra inmunoglobulina, debe
recibir posteriormente una dosis de vacuna triple vírica no antes de 5-6 meses
desde la administración de la gammaglobulina.
No se administrará inmunoglobulina en
aquellas personas que reciben tratamiento
con inmunoglobulina intravenosa a intervalos regulares, y que recibieron la última dosis dentro de las 3 semanas previas a la exposición.
En los expuestos mayores de 12 meses,
con el fin de completar el calendario vacunal, aún habiendo transcurrido más de 72
horas, se recomendará poner la/las dosis
correspondientes de triple vírica de acuerdo con el calendario vacunal
Características del contacto
Edad
(meses o años)
Dosis Válidas
Actuación Inmediata
Horas desde que se produjo el contacto con el potencial
transmisor
0-72
73-144
> 144
< 6 meses
0
(*)
(*)
ninguna
6-11 meses
0
TV
Inmunoglobulinaa
ninguna
12-15 meses
0
Triple vírica
-
-
16 m.-3 años
0
Triple vírica
-
-
1
Triple vírica (**)
-
-
0
Triple vírica
-
-
1
Triple Vírica (**)
-
-
2
ninguna
ninguna
ninguna
> = 4 años
(*) Administrarse inmunoglobulina cuando el caso sea la madre.
(**) Administrarse sólo si ha pasado más de un mes desde la primera dosis.
(a) No se administrará vacuna antisarampionosa/ triple vírica hasta que transcurran más de 5 meses desde la administración
de la gammaglobulina.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 57
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
7.3.2.
Actuaciones de seguimiento
Tienen como objetivo constatar que los contactos susceptibles no enferman, o si enfermasen poder actuar cuanto antes para
cortar la transmisión de la enfermedad. El
seguimiento se realizará durante los 18
días siguientes al contacto con el enfermo,
o bien hasta que los resultados serológicos
demuestren que el caso sospechoso no era
un caso de sarampión.
Para recoger información oportuna de aquellos susceptibles que pudieran pasar a ser
posibles casos, teniendo en cuenta el período de incubación y el tiempo óptimo para
poder obtener muestras, se recomendará a
los padres de los contactos y/o a la persona responsable del colectivo donde se produjo el mismo, que comuniquen a la
Sección de Epidemiología del Área correspondiente, la aparición de fiebre o exantema en estos niños. Sin perjuicio de ello, se
contactará telefónicamente con los mismos
a la tercera semana del inicio del exantema
en el caso índice.
La información se recogerá en las fichas
que figura en el anexo III.
7.3.3.
Otras medidas de control
• Exclusión de los susceptibles de una
institución (incluyendo a los trabajadores de instituciones sanitarias) durante
los 21 días posteriores a la aparición del
exantema del último caso. Se excluirá a
las personas que por causas médicas no
puedan ser vacunadas y a las personas
que por razones de opinión rechacen la
vacunación.
• Exclusión del caso de una institución: El
paciente no acudirá a la institución durante los 4 días posteriores a la aparición del exantema.
58 • Documentos Técnicos de Salud Pública
• Aislamiento de tipo respiratorio: El paciente ocupará una habitación individual,
se ventilará varias veces al día permaneciendo la puerta cerrada.
7.4.
CIERRE DE LA INVESTIGACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA Y EMISIÓN
DEL INFORME FINAL
Se cumplimentarán el Cuestionario Resumen
de la Intervención, y se remitirá una copia de
éste junto con el Cuestionario de Caso, al
Servicio de Epidemiología. (Anexo IV)
Se enviará una copia resumen del caso investigado y de las actuaciones realizadas al
médico que ha notificado el caso.
7.5.
ANÁLISIS Y DIFUSIÓN
DE LA INFORMACIÓN
El Servicio de Epidemiología, en coordinación con las Secciones de Epidemiología de
las Áreas, analizará y difundirá la información sobre los casos de sarampión declarados a la Red de Vigilancia Epidemiológica
de la CM, con la periodicidad y contenidos
que a continuación se detallan. Como complemento del análisis descriptivo y para
evaluar el sistema de vigilancia, se elaborarán una serie de ”Indicadores de calidad
del sistema de notificación y de vigilancia
epidemiológica”.
• Mensualmente: informe resumen con
los indicadores básicos del sistema.
• Trimestralmente: informe que contenga
un análisis descriptivo de los casos declarados (sospecha y confirmados), así como
con todos los indicadores elaborados.
• Anualmente: informe que contenga un
análisis descriptivo de los casos declarados (sospecha y confirmados), así
Protocolo de vigilancia y control del sarampión en la Comunidad de Madrid
como con todos los indicadores elaborados.
De igual forma, se analizará la información obtenida de los casos con exantemas maculopapulares notificados por la
Red de Médicos Centinela así como de
los patógenos responsables de los mismos; el mejor conocimiento de estos
procesos permitirá establecer una definición más sensible en la vigilancia epidemiológica del sarampión. Parte de esta información se publicará en el Boletín
Epidemiológico de la CM.
• Con la misma periodicidad del Boletín
Epidemiológico de la CM, se publicará
en el mismo una tabla resumen con los
indicadores básicos del sistema.
Toda la información generada será difundida a los notificadores, así como a todas las
instituciones implicadas en el Plan de
Eliminación del Sarampión de la CM.
Por otro lado, el Servicio de Epidemiología
trasladará los informes que desde el
Centro Nacional de Epidemiología se elaboren con respecto a esta enfermedad (informe semanal y anual), a las Secciones de
Epidemiología de Área, así como a las principales instituciones implicadas; sin perjuicio de que desde este nivel sean distribuidos a sus correspondientes notificadores.
7.6.
RESUMEN DE LA ESTRATEGIA
DE VIGILANCIA Y MEDIDAS DE
ACTUACIÓN ANTE LA SOSPECHA
DE UN CASO DE SARAMPIÓN
7.6.1.
Notificación Urgente
7.6.2.
Cumplimentación del Cuestionario de Caso: Preferentemente durante las 48-72 horas que siguen a
la notificación del caso.
7.6.3.
Toma de Muestras para el Estudio Serológico de Sarampión,
Rubéola, Herpes 6 y Parvovirus
B19:
Se tomará una muestra de sangre entre el
3er y 4º día tras el comienzo del exantema. Se recogerán entre 3-5 ml de sangre
en tubo estéril, seco o con gelosa. Si la
muestra tomada a las 72 horas que siguen al comienzo del exantema, fuese negativa para IgM frente a sarampión, se
procederá a tomar una segunda muestra
entre los 10 y 20 días después de realizada la primera. Los periodos máximos admisibles de recogida son de 1 mes para la
sangre utilizada en la determinación serológica de anticuerpos y de 10 días en el
caso de las muestras para aislamiento de
virus (sangre con anticoagulante, orina y
frotis faríngeo) después del inicio del
exantema.
La sangre será transportada al Laboratorio
Regional de Salud Pública en el menor tiempo posible y preferiblemente en refrigeración (4º-8º)
7.6.4.
Toma de Muestras para el Aislamiento del Virus:
De igual forma, se tomará una muestra de
sangre, en tubo con heparina, u otro anticoagulante, dos de orina y dos frotis faríngeos, que se transportarán al Laboratorio
de Virología Molecular del Hospital Ramón y
Cajal.
7.6.5.
Resultados Serológicos:
Deberán estar en el plazo máximo de 7
días, aunque preferiblemente entre las 24 y
48 horas siguientes.
7.6.6.
Búsqueda de la Fuente del Caso.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 59
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
7.6.7.
Recomendaciones a los Contactos Susceptibles.
Se procederá a la vacunación o administración de inmunoglobulina, según proceda,
de la población expuesta que sea susceptible a la enfermedad.
El paciente no acudirá a la institución durante los 4 días posteriores a la aparición
del exantema, permaneciendo en aislamiento respiratorio. Los susceptibles que
no acepten ser vacunados no se incorporarán a las actividades habituales hasta pa-
60 • Documentos Técnicos de Salud Pública
sados 21 días de la aparición del exantema
del último caso.
7.6.8.
Seguimiento de los Contactos durante los 18 días siguientes a la
exposición.
7.6.9.
Clasificar los Casos y Registrarlos
7.6.10. Devolución de la información al
médico notificador, al Centro Nacional de Epidemiología y emisión de informe final
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-
World Health Organization. WHO Guidelines for
Epidemic Preparedness and Response to Measles
Outbreaks. 1999. WHO/CDS/CSR/ISR/99.1.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 63
Anexo I. Cuestionario de notificación de caso de sarampión
9.I
ANEXO I. CUESTIONARIO DE NOTIFICACIÓN
DE CASO DE SARAMPIÓN
Madrid
CUESTIONARIO DE NOTIFICACIÓN DE CASO DE SARAMPIÓN
CÓDIGO SAR
■■ ■■■■
prov nº caso
Fecha de Notificación: ____/____/____
Hora: ______:______ h.
Fecha de Diagnóstico: ____/____/____
DATOS DE FILIACIÓN DEL ENFERMO
Apellidos: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Sexo:
■
Hombre
■
Nombre: ____________________________
Edad (años): _____ Para < 2 años (meses):_____
Mujer
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Municipio: ____________________________ Código Postal: ______________
Télefonos: 1º ____/_________
2º ____/_________
Área:_________________ Distrito Sanitario: _____________________ Zona Básica: ______________________
Documentos Técnicos de Salud Pública • 65
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
A.
DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de los síntomas: ____/____/____
Exantema maculopapular
Fiebre (≥ 38°C):
Coriza:
Tos:
Conjuntivitis:
Placas de Koplik:
Complicaciones:
Defunción:
Ingreso en el hospital:
B.
No
Nc
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Fecha de inicio: ____/____/____
Duración: _________ días
Fecha de inicio: ____/____/____
Especificar: _______________________
Centro: ___________________
Fecha de Hospitalización: ____/____/____
ESTADO VACUNAL
Vacuna: Sí
No
C.
Sí
■
■
■ No: ■
Fecha 2ª dosis: ____/____/____ Documentada: Sí: ■ No: ■
Nº dosis: _____________ Fecha 1ª dosis: ____/____/____ Documentada: Sí:
ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de sarampión en los 7-18 días antes del inicio del exantema?
■ Sí:
■ No
■ NS
Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________
¿Viajó en los 7-18 días antes del inicio del exantema?: _______________________________________________
■ Sí
■ No:
■ NS
Lugar: ____________________________________________________________________________
66 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Anexo I. Cuestionario de notificación de caso de sarampión
D.
DATOS DE LOS COLECTIVOS
COLECTIVO 1
■
■
Colegio
Lugar de trabajo
■
■
Familiar
■
C. Deportivos
Otro: ___________________________
C. de Salud
■
Hospital
Nombre: ________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________
Teléfono: ____/______________
Municipio: _____________________________ Área: _______________ Distrito: ___________________________
* Lugar de la posible exposición dentro del colectivo (aula, autobús, consulta, urgencias, etc.)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
* Días de asistencia al colectivo en el período de infectividad
(4 días antes y 4 después de la aparición del exantema): del ____/____/____ al ____/____/____
* En los 18 días del seguimiento, ¿han aparecido casos?
COLECTIVO 2
■
■
Colegio
Lugar de trabajo
■
■
■
Sí
■
No
Cuántos: _______________
Familiar
■
C. Deportivos
Otro: ___________________________
C. de Salud
■
Hospital
Nombre: ________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________
Teléfono: ____/______________
Municipio: _____________________________ Área: _______________ Distrito: ___________________________
* Lugar de la posible exposición dentro del colectivo (aula, autobús, consulta, urgencias, etc.)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
* Días de asistencia al colectivo en el período de infectividad
(4 días antes y 4 después de la aparición del exantema): del ____/____/____ al ____/____/____
* En los 18 días del seguimiento, ¿han aparecido casos?
COLECTIVO 3
■
■
Colegio
Lugar de trabajo
■
■
■
Sí
■
No
Cuántos: _______________
Familiar
■
C. Deportivos
Otro: ___________________________
C. de Salud
■
Hospital
Nombre: ________________________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________
Teléfono: ____/______________
Municipio: _____________________________ Área: _______________ Distrito: ___________________________
* Lugar de la posible exposición dentro del colectivo (aula, autobús, consulta, urgencias, etc.)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
* Días de asistencia al colectivo en el período de infectividad
(4 días antes y 4 después de la aparición del exantema): del ____/____/____ al ____/____/____
* En los 18 días del seguimiento, ¿han aparecido casos?
■
Sí
■
No
Cuántos: _______________
Documentos Técnicos de Salud Pública • 67
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
E.
TOMA DE MUESTRAS
■
Sangre serología:
Sangre cultivo:
Fecha 1ª toma de muestras: ____/____/____ Fecha 2ª toma de muestras: ____/____/____
■
Orina (sin medio de transporte):
■
Fecha toma de muestra: ____/____/____
Exudado faríngeo (con medio de transporte):
■
Fecha toma de muestra: ____/____/____
F.
DATOS DE LABORATORIO
1.
LABORATORIO REGIONAL DE SALUD PÚBLICA
SUERO
TÉCNICA
1ª MUESTRA
Serología
2ª MUESTRA
Serología
FECHA TOMA
RESULTADO
FECHA RESULTADO
En caso de ser negativo a Sarampión:
Rubéola:
■
Parvovirus B19:
■
Herpes Virus 6:
■
Otro:
■
Fecha resultado: ____/____/____
2.
LABORATORIO H. RAMÓN Y CAJAL
SUERO
TÉCNICA
SANGRE
Aislamiento (Genotipado y
Fenotipado)
ORINA
Aislamiento (Genotipado y
Fenotipado)
EX. FARÍNGEO
Aislamiento (Genotipado y
Fenotipado
* será necesario tubo heparinizado
68 • Documentos Técnicos de Salud Pública
FECHA TOMA
RESULTADO
FECHA RESULTADO
Anexo I. Cuestionario de notificación de caso de sarampión
G.
1.
CLASIFICACIÓN DEL CASO
SEGÚN GRADO DE CERTEZA DIAGNÓSTICO:
Confirmado:
Diagnóstico de laboratorio:
■
Con vínculo epidemiológico:
Compatible o que cumple la definición clínica de caso:
Descartado (no-sarampión):
2.
■
■
SEGÚN SU ORIGEN:
Importado:
H.
■
■
Perteneciente a otra CCAA:
■
Autóctono:
■
DATOS DE LA NOTIFICACIÓN
Notificador:
________________________________
Centro de Trabajo:
________________________________ Teléfono: _______________________
Municipio:
________________________________ Área: ___________________
Fuentes: E.D.O.:
■
Particular:
■
Colectivo:
■
Otros:
■
Especificar: ___________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PERSONA QUE REALIZA EL CUESTIONARIO: _________________________________________
Documentos Técnicos de Salud Pública • 69
Anexo II. Pruebas de laboratorio
9.II
ANEXO II. PRUEBAS DE LABORATORIO
1.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
De la misma forma que en la fase de control del sarampión el papel del laboratorio
es fundamental para confirmar la aparición
de brotes, durante la fase de eliminación, a
medida que la incidencia de enfermedad
desciende, resulta imprescindible realizar
la confirmación por laboratorio de todos los
casos sospechosos. Para este propósito se
dispone de dos tipos de pruebas de laboratorio: técnicas serológicas indirectas y cultivo directo del virus o detección directa de
productos virales (técnicas moleculares).
1.1.
Serología
Las determinaciones serológicas representan el método diagnóstico de elección.
Estos procedimientos resultan más sensibles y rápidos que el cultivo. Sin embargo,
no permiten identificar variaciones en el
tipo de cepa infectante. El diagnóstico serológico se basa en la determinación de
los anticuerpos específicos frente al virus,
generados durante la infección. Las técnicas de enzimoinmunoanálisis son las más
recomendadas para este propósito (si
bien existen otras técnicas serológicas
que pueden ser usadas alternativamente).
Los anticuerpos de la clase IgM son los
primeros en aparecer, pueden detectarse
a los 3 días del inicio del exantema y persisten alrededor de 28 días. La presencia
de este tipo de anticuerpos en una muestra única de suero constituye un criterio
diagnostico. Los anticuerpos de la clase
IgG se producen más tardíamente pero se
mantienen durante largo tiempo. La detección de un aumento significativo (dos o
más veces superior al título original) de
este tipo de anticuerpos en una muestra
de suero, tomada en la fase convaleciente
respecto al título detectado en la fase
aguda (seroconversión), también constituye un criterio diagnóstico. Para maximizar
la probabilidad de obtener una confirmación de laboratorio de un caso de sarampión se recomienda la obtención de una
muestra de suero entre el 3º y el 7º día
tras la aparición de la erupción. Esta
muestra es adecuada para la investigación
de IgM y puede ser vir como muestra de
fase aguda para el estudio de seroconversión de IgG (antes del 3º día existe una
mayor posibilidad de aparición de resultados falsos negativos para IgM). En caso
de que la determinación de IgM aporte un
resultado negativo o no concluyente, se
considera conveniente extraer una segunda muestra de suero entre los días 10º y
20º (muestra de fase convaleciente).
Ambas muestras apareadas se deben pro-
Documentos Técnicos de Salud Pública • 71
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
cesar en un mismo ensayo para la detección de IgG. Se considera seroconversión
de IgG el paso de negativo en la primera
muestra a positivo en la segunda, o el incremento en la concentración de anticuerpos por un factor igual o superior a 2. En
aquellos casos en los que no se confirme
una infección reciente por el virus del sarampión (resultado negativo para IgM sin
seroconversión de IgG) se realizará un
diagnóstico diferencial con otros procesos maculopapulares como los causados
por el virus de la rubéola, el parvovirus
B19 y Herpes-virus 6 (detección de IgM y
estudio de seroconversión para IgG)
1.2.
A..
Pauta de toma de muestras.
a) Una 1ª muestra de sangre por caso para serología entre el 3º y el 7º día tras
la aparición de la erupción.
b) Una 2ª muestra de sangre por caso para cultivo en los primeros 4 días tras la
aparición de la erupción.
c)
Dos muestras de exudado faríngeo por
caso para cultivo en los primeros 4 días
tras la aparición de la erupción
d) Dos muestras de orina por caso para
cultivo en los primeros 7 días tras la
aparición de la erupción
Aislamiento y genotipado
El virus del sarampión es un virus RNAnegativo con 15.894 nucleótidos y seis
genes. El aislamiento y genotipado del
virus permite conocer los cambios del
tipo de cepa circulante a lo largo del
tiempo. Los estudios de epidemiología
molecular también pueden confirmar la
cadena de transmisión del virus y clasificar los casos como autóctonos o importados en función del per fil de la cepa aislada. El cultivo del virus se realizará a
par tir de muestras de sangre, orina y
exudado nasofaríngeo.
El virus del sarampión se encuentra presente en la sangre y en las secreciones faríngeas durante la fase aguda de la enfermedad (aproximadamente 4 días) y se
excreta en orina hasta 7 días después de
la aparición del rash. Estos tipos de muestra se obtendrán coincidiendo con la toma
de la primera muestra para serología. El cultivo de este virus resulta difícil y no siempre
aporta resultados exitosos. En caso de brote, para mejorar la sensibilidad del cultivo y
aumentar las posibilidades de genotipado,
se recomienda obtener muestras de todos
los casos.
72 • Documentos Técnicos de Salud Pública
e) Una 2ª muestra de sangre para serología entre los días 10º y 20º (en caso de
resultado negativo para IgM en la 1ª
muestra de suero).
B.-
B.1.
Recogida, Almacenamiento y
Transporte de las Muestras.
Muestras para Serología
• Recoger 3-5 ml de sangre por venopunción en un tubo estéril seco o con gelosa
(pero sin heparina u otro tipo de anticoagulante). En niños pequeños es conveniente obtener al menos 2 ml de sangre,
pero si la cantidad fuese menor no se
debe despreciar la muestra.
• La sangre será transpor tada al
Laboratorio Regional de Salud Pública en
el menor tiempo posible y preferiblemente en refrigeración (4-8ºC). La sangre para serología puede conservarse a 4-8ºC
por un tiempo no superior a 48 horas. NO
CONGELAR NUNCA la sangre completa.
• En caso de que la extracción se realice
en un centro asistencial con la infraes-
Anexo II. Pruebas de laboratorio
tructura adecuada, se procederá a separar el suero tras el centrifugado de la
muestra (15 minutos a 2.000 rpm).
• Para el envío de la sangre o el suero se
utilizarán gradillas de espuma de poliestireno o similares y neveras de transporte.
• El tubo de sangre o suero deberá estar
identificado correctamente: En la pegatina del tubo ha de leerse con claridad el
nombre del caso, la fecha de la toma de
la muestra y los días transcurridos desde el inicio del exantema.
• Con el envío de la sangre o del suero deberá adjuntarse la copia correspondiente
al Laboratorio Regional de Salud Pública
del anexo 4 (Datos de filiación).
• Si la muestra fue tomada en un hospital
o centro de salud, podrá mantenerse el
sistema de identificación propio, siempre y cuando la numeración del tubo se
corresponda con un volante en el que figuren los datos previamente señalados.
B.2.
B.2.1.
• En aquellas situaciones en las que la demora sea superior a los tiempos establecidos, se puede separar el plasma (idealmente centrifugando la muestra
durante 15 minutos a 2.000 rpm o alternativamente dejando sedimentar el componente celular), congelarlo a baja temperatura (preferiblemente -70ºC) y
transportarlo en hielo seco.
• Para el envío de la sangre se utilizarán
gradillas de espuma de poliestireno o similares, y neveras de transporte con
acumuladores de frío congelados.
• El tubo de sangre deberá estar identificado correctamente: En la pegatina del
tubo ha de leerse con claridad el nombre
del caso, la fecha de la toma de la muestra y los días transcurridos desde el inicio del exantema.
• Si la muestra fue tomada en un hospital
o centro de salud, podrá mantenerse el
sistema de identificación propio siempre
y cuando la numeración del tubo se corresponda con un volante en el que figuren los datos previamente señalados.
Muestras para cultivo
Sangre entera para cultivo:
• Recoger 3-5 ml de sangre por venopunción en un tubo estéril con heparina u
otro tipo de anticoagulante. En niños pequeños es conveniente obtener al menos
2 ml de sangre, pero si la cantidad fuese
menor no se debe despreciar la muestra.
• La sangre será transportada al laboratorio de Virología Molecular del Hospital
Ramón y Cajal en el menor tiempo posible, y preferiblemente en refrigeración (48ºC). La sangre completa puede conservarse a 4-8ºC por un tiempo máximo de
24 a 36 horas. NO CONGELAR NUNCA la
sangre completa
B.2.2.
Orina:
• Recoger 2 muestras (10-50 cc preferiblemente de la primera orina de la mañana)
en un frasco estéril.
• La orina será transportada al laboratorio
de Virología Molecular del Hospital
Ramón y Cajal en el menor tiempo posible y preferiblemente en refrigeración (04ºC). La orina sin diluir puede conservarse a 4-8ºC por un tiempo no superior a
24 horas. La orina inoculada en medio
de transporte puede conservarse a 48ºC por un tiempo máximo de 48 horas.
Se procurará NO CONGELAR. En el caso
en que la demora sea superior a los
Documentos Técnicos de Salud Pública • 73
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
tiempos establecidos se pueden congelar las muestras a baja temperatura (preferiblemente -70ºC) y transportarlas en
hielo seco.
mora sea superior al tiempo establecido,
se pueden congelar las muestras a baja
temperatura (preferiblemente -70ºC) y
transportarlas en hielo seco.
• Para el envío de las muestras se utilizarán neveras de transporte con acumuladores de frío congelados.
• Para el envío de las muestras se utilizarán neveras de transporte con acumuladores de frío congelados.
• El frasco de orina completa y el tubo de
medio de transporte deberán estar identificados correctamente: En las pegatinas del frasco y del tubo ha de leerse
con claridad el nombre del caso, la fecha
de la toma de la muestra y los días transcurridos desde el inicio del exantema.
• El hisopo y el tubo de medio de transpor te inoculado deberán estar identificados correctamente: En las pegatinas
del hisopo y del tubo ha de leerse con
claridad el nombre del caso, la fecha
de la toma de la muestra y los días
transcurridos desde el inicio del exantema.
• Si la muestra fue tomada en un hospital
o centro de salud, podrá mantenerse el
sistema de identificación propio, siempre y cuando la numeración del frasco y
del tubo se corresponda con un volante
en el que figuren los datos previamente
señalados.
B.2.3.
Exudado faríngeo:
• Las muestras pueden tomarse mediante
frotis con hisopo. Se recogerán dos
muestras de orofaringe (una vez el hisopo en la boca, restregar primero los pilares y amígdalas y después la pared posterior de la faringe con cierta energía
para recoger células y no sólo saliva).
• Las muestras serán transportadas al laboratorio de Virología Molecular del
Hospital Ramón y Cajal en el menor tiempo posible (inferior a 24 horas) y en refrigeración (4-8ºC). En el caso en que la de-
74 • Documentos Técnicos de Salud Pública
• Si la muestra fue tomada en un hospital
o centro de salud, podrá mantenerse el
sistema de identificación propio, siempre y cuando la numeración del hisopo y
del tubo se corresponda con un volante
en el que figuren los datos previamente
señalados.
• Con el envío de las muestras para cultivo
(sangre, orina y exudado faríngeo) deberá adjuntarse la copia correspondiente
para el Hospital Ramón y Cajal.
En el caso de que las muestras sean obtenidas durante el fin de semana, se dispondrá de un teléfono (busca) del responsable
del Laboratorio de Virología Molecular del
Hospital Ramón y Cajal para que de esta
forma las muestras sean recogidas por este Servicio lo antes posible. Es importante
recordar que la sangre completa no se
puede congelar, sí se puede congelar el
plasma.
Anexo III. Actuaciones en los contactos de los casos
9.III
ANEXO III. ACTUACIONES EN LOS CONTACTOS DE LOS CASOS
Madrid
FICHA DE INTERVENCIÓN EN COLECTIVO
Documentos Técnicos de Salud Pública • 75
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
o EDAD
SEXO
FECHA DE LA
1ª DOSIS
FECHA DE LA
2ª DOSIS
ESTADO VACUNAL
VACUNA
INMUNOGLOBULINA
TIPO DE INTERVENCIÓN
Teléfono: _____________________________________________ Fecha de la Intervención: _____/_____/______
OBSERVACIONES
Nombre del Colectivo: _______________________ Dirección: ______________________________________ Área de Salud: _________
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
76 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Anexo IV. Resumen de la intervención
9.IV
ANEXO IV. RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN
Madrid
RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN
CÓDIGO SARAMPIÓN: _________________
COLECTIVO
Escuela Infantil: ■
Colegio: ■
Laboral: ■
Otro: ______________________________________
Nombre del colectivo: _____________________________________________________________________________
Dirección del colectivo: ____________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________
A)
Municipio: _________________________ Área: ___________________
INTERVENCIÓN SOBRE EL COLECTIVO:
Sí: ■
Fecha: ____/____/____
Tipo de Intervención:
Vacuna
■
IG:
■
Información:
■
Nº total contactos: _________ Niños vacunados correctamente: ___________
Niños vacunados incorrectamente: _________
Niños no vacunados: _____________________
Se recomendó vacuna en: __________
Se vacunaron: _____________
Causas no vacunación: _________
Se recomendó IG en: ______________
Se dio IG en: ______________
Causas no IG: _________________
Personas que acreditan seroprotección ________________
Documentos Técnicos de Salud Pública • 77
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
B)
INTERVENCIÓN SOBRE EL ENTORNO FAMILIAR:
Sí: ■
Fecha: ____/____/____
Tipo de Intervención:
Vacuna
■
IG:
■
Información:
■
Nº total contactos: _________ Niños vacunados correctamente: ___________
Niños vacunados incorrectamente: _________
Niños no vacunados: _____________________
Se recomendó vacuna en: __________
Se vacunaron: _____________
Causas no vacunación: _________
Se recomendó IG en: ______________
Se dio IG en: ______________
Causas no IG: _________________
C)
RESUMEN DE LA INTERVENCIÓN (A+B)
Nº TOTAL EXPUESTOS: ____________________
Nº TOTAL CASOS: ____________________
Vacunados: ____________ Con 1ª dosis: ___________
Vacunados: _________
Con 1ª dosis: ____________
______________________ Con 2ª dosis: ___________
___________________
Con 2ª dosis: ___________
No vacunados: _________ No vacunados: _________
No vacunados: ______
No vacunados: __________
______________________ correctamente __________
correctamente
Personas que acreditan seroprotección _________________
78 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Anexo V. Carta tipo informativa y ficha de autorización para la vacunación con triple vírica
9.V
ANEXO V. CARTA TIPO INFORMATIVA Y FICHA
DE AUTORIZACIÓN PARA LA VACUNACIÓN CON TRIPLE VÍRICA
DIRIGIDAS A LOS PADRES
CARTA INFORMATIVA TIPO DIRIGIDA A LOS PADRES
Servicio de Salud Pública. Área __________. Comunidad de Madrid
Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfonos: ____/_____________
A/A:
____/_____________
Padres de alumnos de los cursos de Preescolar, Primaria y Secundaria
Colegio _______________________________________________________________
En el colegio al que asiste su hijo/a se ha producido un caso de sarampión. Como sabrá,
el sarampión es una enfermedad vírica aguda para la que existe prevención mediante vacuna.
La vacuna frente al sarampión se administra habitualmente junto a la de parotiditis y la
rubéola, y se denomina Triple Vírica. En el calendario vacunal se recomienda poner una primera dosis de vacuna Triple Vírica a los 15 meses de edad y posteriormente, una segunda dosis
de refuerzo a los 4 años. En circunstancias especiales, como en brotes, se puede administrar
una dosis de refuerzo a cualquier edad.
La vacunación frente a la parotiditis, el sarampión y la rubéola no asegura totalmente
que no se produzcan estas enfermedades. El haber padecido sarampión, rubéola o parotiditis
no es contraindicación para la vacunación.
Ante la aparición de un caso de sarampión en el colegio al que asiste su hijo/a, desde
el Servicio de Salud Pública del Área ______________ recomendamos la vacunación con la vacuna Triple Vírica a todos los alumnos que no hayan padecido sarampión y que acuden al curso ______________ o al centro escolar.
Para valorar la indicación de la vacunación en cada caso concreto necesitamos conocer
determinada información que les solicitamos en la hoja adjunta. También es necesario que
Documentos Técnicos de Salud Pública • 79
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
nos aporten una fotocopia de la cartilla de vacunación junto a los datos solicitados.
Próximamente les informaremos de la fecha de vacunación. Ésta se realizará en el colegio y
en coordinación con profesionales de la Red Sanitaria Única de Utilización Pública.
Si alguno de Uds. desea información más detallada o quiere consultar alguna duda, les
atenderemos en el Centro de Salud Pública del Área ____________ en los teléfonos arriba indicados en horario de mañana.
Madrid, _____de ______________ de ________
Fdo.___________________________
Jefe de Sección de Epidemiología del Área __________
80 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Anexo V. Carta tipo informativa y ficha de autorización para la vacunación con triple vírica
FICHA DE AUTORIZACIÓN PARA LA VACUNACIÓN CON TRIPLE VÍRICA
(Por favor, conteste las preguntas o marque con una X la respuesta que proceda)
Nombre y Apellidos del alumno/a: __________________________________________________
Teléfono de contacto: ___________________________
Fecha de nacimiento: ______/______/_______
Edad: ______________
Asiste al COLEGIO: ________________________________________
Aula: ________________
Nombre y apellidos del Médico: _____________________________________________________
Centro de trabajo del médico (centro de salud, etc): ____________________________________
✓
¿Ha sido vacunado previamente con la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis)?:
1ª Dosis (15 meses):
2ª Dosis (4 ó 11 años):
■ SI
■ SI
■ NO
■ NO
Marca: ___________
Fecha de vacunación: ____/____/____
Marca: ___________
✓
¿Ha pasado el sarampión?
✓
¿Es alérgico a algún medicamento o alimento? (Especifique cuál): __________________________________
✓
¿Padece alguna enfermedad? (Especifique cuál): _________________________________________________
✓
¿Está con tratamiento con esteroides orales o parenterales, de más de una semana de duración, a dosis
iguales o mayores a 2 mg/kg/día o 20 mg/día de prednisona durante los últimos tres meses?
■
✓
SI
■
NO
■
Fecha de vacunación: ____/____/____
SI
■
NO Fecha: ____/____/____
Fecha: ____/____/____
¿Está con otro tratamiento inmunosupresor?
(Especifique cuál) __________________________________
Fecha de la última administración: ____/____/____
La vacuna no debe administrarse dentro de los 3 primeros meses de embarazo y debe evitarse el
embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunación
Documentos Técnicos de Salud Pública • 81
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
Yo, (nombre y apellidos de padre, madre o tutor): ____________________________________________________
■
AUTORIZO a que le sea administrada la vacuna triple vírica a mi hijo/a, en el caso de que el equipo de
Salud Pública lo considere necesario
■
NO AUTORIZO a que le sea administrada la vacuna triple vírica a mi hijo/a, en el caso de que el equipo
de Salud Pública lo considere necesario*
Motivos:
Fecha: _____/_____/____
■
■
■
Ya ha pasado el sarampión.
Otros. Especificar: ______________________________________________
______________________________________________________________
Firmado: _______________________
* si no se autoriza la vacunación, es recomendable que el niño no acuda al Centro Escolar
NOTA IMPORTANTE: NO OLVIDE ADJUNTAR UNA FOTOCOPIA DE LA CARTILLA ORIGINAL
DE VACUNACIÓN JUNTO CON LA AUTORIZACIÓN
82 • Documentos Técnicos de Salud Pública
Anexo VI. Orden 186/2001 de 9 de mayo, por la que se modifica la notificación del sarampión
9.VI
ANEXO VI. ORDEN 186/2001 DE 9 DE MAYO, DEL CONSEJERO
DE SANIDAD, POR LA QUE SE MODIFICA LA NOTIFICACIÓN DEL
SARAMPIÓN EN LA COMUNIDAD DE MADRID
CONSEJERÍA DE SANIDAD
1752
ORDEN 186/2001, de 9 de mayo,
del Consejero de Sanidad, por la
que se modifica la notificación del
sarampión en la Comunidad de
Madrid.
En el marco de la estrategia de eliminación
del sarampión en España, que en consonancia con la Oficina Regional para Europa
de la Organización Mundial de la Salud se
plantea el objetivo de eliminación del sarampión autóctono para el año 2007, encuentra su sentido el Plan de Eliminación
del Sarampión de la Comunidad de Madrid.
Entre otras medidas, este Plan persigue potenciar la vigilancia epidemiológica del sarampión, así como la intervención inmediata ante la aparición de un caso, con el
objeto de evitar la transmisión de la enfermedad.
El Decreto 184/1996, de 19 de diciembre,
creó la Red de Vigilancia Epidemiológica de
la Comunidad de Madrid, y la Orden
9/1997, de 15 de enero, desarrolló el anterior en materia de Enfermedades de
Declaración Obligatoria, estableciendo la
notificación del sarampión como de declaración semanal. Ahora se hace necesario,
en función del objetivo planteado de elimi-
nación del sarampión en la Comunidad de
Madrid, que la notificación del sarampión
pase a ser de declaración urgente.
En consecuencia, y en uso de las facultades atribuidas en la Disposición Final
Primera del citado Decreto 184/1996, y en
el artículo 41.d) de la Ley 1/1983, de 13
de diciembre, de Gobierno y Administración
de la Comunidad de Madrid.
DISPONGO
Artículo único
Establecer la notificación del sarampión como de declaración obligatoria urgente, para
lo cual el sarampión se considerará incluido, a todos los efectos, en el apartado 1
del artículo 4 de la Orden 9/1997, de 15
de enero, que regula la declaración urgente
con datos epidemiológicos básicos, de las
rúbricas contenidas en el mismo.
DISPOSICIÓN FINAL PRIMERA
Se faculta al Director General de Salud
Pública a dictar cuantas Resoluciones estime necesarias para el desarrollo y cumplimiento de la presente Orden.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 83
Plan de Eliminación del Sarampión en la Comunidad de Madrid
DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA
La presente Orden entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el BOLETÍN
OFICIAL DE LA Comunidad de Madrid.
Dado en Madrid, a 9 de mayo de 2001.
EL CONSEJERO DE SANIDAD
JOSÉ IGNACIO ECHÁNIZ
(03/10.547/01)
84 • Documentos Técnicos de Salud Pública
DOCUMENTOS DE SALUD PÚBLICA PUBLICADOS
1
Guía para el diagnóstico y manejo del Asma.
2
Sida y Escuela.
31 Manual de buenas prácticas higiénico-sanitarias en
Comedores Colectivos.
3
La Salud Bucodental de la población infantil en la
Comunidad de Madrid.
32 Informe sobre la Salud y la mujer en la Comunidad de
Madrid.
4
El discurso de las personas ex fumadoras en torno al
consumo de tabaco.
33 El VIH en las relaciones heterosexuales de alto riesgo.
5
Alcohol y Salud.
35 Los accidentes infantiles en la Comunidad de Madrid.
6
Actualizaciones sobre Tabaco y Salud.
7
Protocolo de actuación en brotes causados por la ingesta de alimentos.
36 Factores que determinan el comportamiento alimentario de la población escolar en la Comunidad de Madrid.
8
Mortalidad por cáncer en la Comunidad de Madrid,
1986-1989. Análisis geográfico.
9
La cultura del alcohol entre los jóvenes de la
Comunidad de Madrid.
10 Estudio de las actitudes, opiniones y comportamientos
sexuales de los jóvenes de la Comunidad de Madrid.
11 Discurso del personal sanitario de la Comunidad de
Madrid en torno a la infección por el VIH/SIDA.
12 Protocolo de actuación ante una meningitis de cualquier etiología.
13 Residuos de plaguicidas organoclorados en alimentos
de origen animal consumidos en la Comunidad de
Madrid
34 La actividad física en la población adulta de Madrid.
37 La diabetes de adulto en la Comunidad de Madrid.
38 Diagnóstico Microbiológico de tuberculosis en laboratorios de primer orden.
39 La salud bucodental en la población anciana institucionalizada de la Comunidad de Madrid.
40 Fauna tóxica en la Comunidad de Madrid.
41 La Menopausia en la Comunidad de Madrid. Aspectos
sociosanitarios.
42 Dietas mágicas.
43 Guía de aplicación del sistema A.R.I.C.P.C. en establecimientos de producción y almacenamiento de carnes
frescas.
14 Manual de inmunizaciones.
44 Guía para la prevención y control de infecciones que
causan Meningitis.
15 Recomendaciones para el control de emergencias epidemiológicas en centros escolares.
45 Las representaciones sociales sobre la salud de los jóvenes madrileños.
16 La Cultura del tabaco entre los jóvenes de la
Comunidad de Madrid.
46 Programa regional de prevención y control de la tuberculosis en la Comunidad de Madrid.
17 Actitudes ante el Asma. Los asmáticos y profesionales
opinan.
47 Las representaciones sociales sobre la salud de la población activa masculina de la Comunidad de Madrid.
18 Encuesta de nutrición en la Comunidad de Madrid.
48 Las representaciones sociales sobre la salud de los niños de 6 a 12 años de la Comunidad de Madrid.
19 La Cultura del alcohol de los adultos en la Comunidad
de Madrid.
20 Encuesta de prevalencia de asma de la Comunidad de
Madrid.
21 Protocolo de actuación ante la fiebre tifoidea.
22 Maltrato infantil: Prevención, diagnóstico e intervención desde el ámbito sanitario.
23 Factores determinantes de los hábitos y preferencias
alimenticias en la población adulta de la Comunidad de
Madrid.
24 Guía para realizar un análisis de riesgos en la industria.
25 Guía para la realización de Auditorías medioambientales en las empresas.
26 Guía de actuación frente a la zoonosis en la
Comunidad de Madrid.
27 La influencia de los adultos en los comportamientos
de los adolescentes de 14 a 16 años escolarizados en
la Comunidad de Madrid.
28 Encuesta tuberculina. Comunidad de Madrid. Curso
1993 -94.
29 II Encuesta de serovigilancia de la Comunidad de
Madrid.
30 Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares
en la Comunidad de Madrid.
49 Manual de buenas prácticas para el control de vectores y plagas.
50 Las representaciones sociales sobre la salud de los
mayores madrileños.
51 Actitudes y creencias frente al cáncer de mama de las
mujeres de 50 a 65 años de la Comunidad de Madrid
(en elaboración).
52 La infestación por piojos.
53 Manual de mantenimiento para abastecimientos de
agua de consumo público.
54 Ideas actuales sobre el papel del Desayuno en la alimentación.
55 La Tuberculosis: Un problema de Salud Pública.
Material Docente de apoyo para profesionales sanitarios.
56 Guía de autocontrol en obradores de pastelería.
57 La mortalidad de la infancia en Madrid. Cambios demográfico-sanitarios en los siglos XIX y XX.
58 Guía para la prevención de la Legionelosis en algunas
instalaciones de riesgo.
59 Sociedad madrileña de microbiología clínica. Anuario
1999.
60 Actualizaciones sobre el tratamiento del tabaquismo.
Documentos Técnicos de Salud Pública • 85
Prevención y control de la tuberculosis en la Comunidad de Madrid
61 La enfermedad celíaca.
62 Programas de Salud Pública 2000.
63 Memoria 1999. Programas de Salud Pública.
64 Programa Regional de Prevención y Control de la
Tuberculosis en la Comunidad de Madrid. Período
2000-2003.
65 Memoria 1996-1999 del Programa Regional de
Prevención y Control de la Tuberculosis en la
Comunidad de Madrid.
66 Aplicación de Técnicas de Análisis Espacial a la
Mortalidad por Cáncer en Madrid.
86 • Documentos Técnicos de Salud Pública
67 Encuesta de Prevalencia de Trastornos del
Compor tamiento Alimentario en Adolescentes
Escolarizados de la Comunidad de Madrid
68 Guía de actuación frente a las Zoonosis en la
Comunidad de Madrid.
69 Manual de Notificación. Sistema de Enfermedades de
Declaración Obligatoria.
70 Polen atmosférico en la Comunidad de Madrid.
71 El farmacéutico agente de salud.
72 Comportamientos sexuales y medidas de prevención
entre hombres que tienen relaciones con hombres.
Documentos Técnicos de Salud Pública
Documentos Técnicos de Salud Pública
73
73
Plan de Elminación
del Sarampión
en la Comunidad de Madrid
Plan de Eliminación
del Sarampión
en la Comunidad de Madrid
CONSEJERIA DE SANIDAD
Comunidad de Madrid
Madrid