Vacunaciones en el síndrome de Down

Vacunaciones en el síndrome
de Down
AUTOR. Josep Mª Corretger Rauet
Las personas con síndrome de Down (SD) son especialmente
susceptibles a las infecciones, en especial durante sus
primeros 5 años de vida. Se debe sobre todo a la asociación
del síndrome a una inmunodeficiencia primaria multifactorial.
Las características morfológicas de las vías aéreas y
digestivas superiores propias de estas personas, contribuyen
significativamente a la presentación de infecciones
respiratorias, las que más a menudo padecen. Un buen número de
estas enfermedades son prevenibles mediante vacunación.
Pero, excepto para la vacuna de la hepatitis B (HB), los
estudios sobre el tema son muy escasos, de resultados a veces
contradictorios y no incluyen los preparados inmunizantes más
recientes. Esto condiciona que sea un motivo de consulta no
infrecuente, a menudo difícil de satisfacer con exactitud. Las
propias enfermedades inmunoprevenibles y su respuesta a las
vacunaciones, pueden registrar en el colectivo Down
expresiones diversas respecto a las de la población general.
Hepatitis B. Un buen número de estudios del último tercio del
siglo XX mostraron en personas con SD una prevalencia muy alta
de infección por el virus de la hepatitis B (VHB), con un
porcentaje de portadores crónicos muy superior al habitual.
Estos estudios se realizaron en pacientes residentes o
asistentes a instituciones para discapacitados mentales y sus
resultados se compararon con los obtenidos en internados por
otras discapacidades psíquicas y en la población general.
Posteriormente se ha documentado que los niños con SD que
permanecen en sus domicilios y acuden a centros docentes
normalizados o de atención temprana, presentan prevalencias de
infección no superiores a las del resto de niños en las mismas
condiciones. Lo cual implica que la principal responsabilidad
de los datos epidemiológicos aportados por las primeras
publicaciones, debe atribuirse a su exposición persistente a
enfermos y portadores en aquellas instituciones.
De todos modos, la infección por el VHB en las personas con SD
adopta unas características especiales, como consecuencia de
sus insuficiencias inmunitarias. Se ha demostrado en ellas una
baja respuesta humoral específica frente al HBsAg, en
particular de la IgG1, y una deficiente función de los
linfocitos T y de las células NK. Esto comportaría una
replicación viral singularmente activa, una elevada proporción
de portadores crónicos entre los infectados y una alta
infecciosidad. Lo cual refuerza el interés de su prevención.
A pesar de tales deficientes respuestas inmunológicas al VHB,
la vacuna de la HB induce en las personas Down porcentajes de
seroconversión prácticamente superponibles a las del resto de
la población. Pero conviene destacar que las tasas de
anticuerpos protectores obtenidas se correlacionan
inversamente con la edad de modo significativo.
El número de respondedores en preescolares es del orden del
100%, mientras que un 25% de adultos pueden no responder a la
vacunación. De aquí la clásica recomendación de vacunar a
estos niños antes de su escolarización, superada ya en España
por la actual inclusión de la vacuna en los calendarios de
vacunaciones a administrar sistemáticamente a todos los
lactantes. La vacunación permite obtener títulos medios
geométricos (TGM) de anticuerpos antiHBs protectores, que se
mantienen suficientes a pesar de que pueden sufrir una
declinación algo más acelerada de lo habitual. Así pues, la
población Down no debe ser ya considerada como un grupo
especial para la vacunación, que debe pautarse de acuerdo con
las estrategias actualmente vigentes en cada comunidad. La
indicación de un estudio serológico postvacunal y de una
posible revacunación solo debería plantearse en caso de una
incorrecta técnica de la vacunación o la coexistencia de
factores favorecedores de su fallo (obesidad, edad avanzada…);
observaciones recientes sugieren que una celiaquia no tratada
podría ser uno de ellos, dato a tener en cuenta al tratarse de
una patología frecuente en el SD.
Hepatitis A. Diversos motivos hacen aconsejable la vacunación
sistemática frente a la hepatitis A (HA) de las personas con
SD: su potencial susceptibilidad a contraer la enfermedad por
su deficiente sistema inmunitario, la frecuente necesidad de
acudir a centros especializados que pueden facilitar su
transmisión y su predisposición a padecer formas crónicas de
HB, en las que una coinfección por el virus de la HA puede
adquirir una especial gravedad. Convendría aplicar la
vacunación lo antes posible a partir del año de edad. La pauta
habitual de 2 dosis de la vacuna monovalente pediátrica,
separadas por un intervalo de 6-12 meses, se ha demostrado
eficaz y segura en los niños Down, en los que inducen tasas de
seroconversión del 100%.
Enfermedad neumocócica. La predisposición de los niños con SD
a padecer infecciones óticas y respiratorias, de curso a
menudo grave, recurrente o complicado, es un hecho bien
documentado, como lo es también la principal responsabilidad
etiológica del neumococo en estos procesos. Se ha destacado
asimismo su elevado riesgo de muerte a consecuencia de sepsis,
entre cuyos agentes causales se encuentra este microorganismo.
Estudios nacionales en curso están valorando al SD como factor
de riesgo de enfermedad neumocócica invasiva. Este escenario
demuestra la necesidad de que los niños menores de 5 años con
SD reciban la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, sea a
través de la inmunización sistemática de la población infantil
(como en Madrid) o a través de su consideración como grupo de
riesgo (Catalunya, Murcia).
La especial vulnerabilidad de los ancianos a las infecciones
por Streptococcus pneumoniae es asimismo bien conocida, lo que
ha justificado la recomendación sistemática de la vacuna
neumocócica de polisacáridos a las personas mayores de 60 o 65
años, independientemente de la posible existencia de otros
factores de riesgo. Las personas con SD comprendidas en este
grupo de edad, cada vez más numerosas, deben beneficiarse de
la vacunación al igual que la población general.
Los estudios sobre la vacunación antineumocócica en el SD son
escasos y puntuales. Se realizaron con la vacuna polisacárida
no conjugada en mayores de 5 años, en los cuales se
evidenciaron niveles de anticuerpos específicos prevacunales
inferiores a los detectados en los controles. La vacunación
indujo un aumento significativo de anticuerpos séricos
protectores frente a los serotipos incluidos en la vacuna,
aunque las tasas obtenidas fueron algo inferiores a las
obtenidas en los grupos control. Esta escasez de estudios
debería subsanarse y ampliarlos a las vacunas conjugadas,
incluyendo los nuevos preparados con mayor
antigénica de próxima comercialización.
diversidad
Gripe. Se han documentado en las personas Down anomalías en la
respuesta inmune a los virus gripales, lo que puede traducirse
en una especial vulnerabilidad frente a los mismos.
Un estudio in vitro sobre la inmunogenicidad de las vacunas
antigripales inactivadas parenterales en este colectivo,
mostró una deficiente respuesta celular y humoral; otros
trabajos comprobaron que la respuesta humoral a la vacunación
no difería significativamente de la observada en los grupos
control. El análisis de estas experiencias aboga por la
inclusión de la población Down entre los grupos de riesgo a
indicar anualmente la vacunación, independientemente de la no
infrecuente coexistencia de otros factores predisponentes. En
especial a pacientes de edad avanzada, y también a los niños
entre los 6 meses y 5 años de vida, recomendación esta última
ya implementada en varios países desarrollados.
Difteria, tétanos, tos ferina. Estudios in vitro en personas
con SD han apreciado respuestas deficientes de los linfocitos
T y de la IgG específica frente al antígeno tetánico; pero en
general la inmunogenicidad humoral inducida por los toxoides
tetánico y diftérico no se ha demostrado inferior a la
habitual. Con la vacuna antipertusis acelular se consiguen
asimismo tasas suficientes de anticuerpos protectores
específicos, aunque los TGM alcanzados pueden ser algo menores
que en los grupos controles.
Sarampión, rubéola, parotiditis. Estudios de los años 1980 en
personas Down institucionalizadas, evidenciaron tras la
administración de la vacuna triple vírica tasas de
seroconversión similares a las obtenidas en controles, aunque
los niveles de anticuerpos detectados frente a sarampión y
rubéola fueron inferiores.
Poliomielitis.
La
administración
de
la
vacuna
antipoliomielítica oral genera, en la población Down, títulos
de anticuerpos equivalentes a los de la población general para
los tipos 2 y 3, pero inferiores para el tipo 1 Se carece de
estudios con las actuales vacunas inactivadas parenterales en
individuos con SD.
Varicela. Un programa de vigilancia postcomercialización de la
vacuna Oka/Merck, auspiciado por el propio laboratorio
productor, cuyos resultados han sido publicados recientemente,
identificó, entre las más de 16.500 comunicaciones aportadas
en los 10 años posteriores a su registro, 7 casos de varicela
diseminada provocados por el virus vacunal: 6 correpondieron a
niños inmunodeficientes y uno a un adulto con síndrome de Down
(Galea SA et al, JID 2008; 197 Supl. 2: S165-9). La conclusión
del estudio fue que la vacuna es en general segura y bien
tolerada.
Enfermedades prevenibles mediante otras vacunas recientes. No
se han realizado estudios en niños y adultos con SD con
vacunas incorporadas durante los últimos años a calendarios de
vacunaciones sistemáticas comunitarios: frente a Hib,
meningococo C, rotavirus y papilomavirus humano. La
experiencia muestra que son bien toleradas en estas personas y
ni su composición, ni las características de la
inmunodeficiencia propia del síndrome, abogan por su
contraindicación en ellas. Conviene en todo caso recordar que
un déficit de IgG2, descrito con mayor frecuencia en la
población Down que en la general, puede ser responsable de
fracasos de la vacunación anti-Hib, dada la función protectora
de esta subclase de IgG frente a microorganismos encapsulados.
Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS). Se está
actualmente proponiendo la inclusión del SD entre los factores
independientes de riesgo para bronquiolitis grave por VRS en
neonatos y lactantes. La consecuencia debería ser la
consideración de este grupo de niños entre los tributarios de
inmunización pasiva mediante anticuerpos monoclonales
específicos.
De los incompletos conocimientos actuales sobre vacunaciones
en la población Down se desprenden unas deducciones de orden
práctico:
a) las vacunas pueden considerarse seguras e inmunógenas en
este colectivo;
b) las anomalías inmunológicas y somáticas propias del
síndrome recomiendan una ampliación de sus calendarios de
vacunaciones sistemáticas, incluyendo preparados que pueden o
suelen considerarse de indicación selectiva;
c) la posibilidad de que las vacunas induzcan respuestas
inmunes algo inferiores a las habituales, obliga a extremar
el cumplimiento de las pautas establecidas para cada una de
ellas;
d) sería deseable que los programas de salud específicamente
diseñados para las personas con SD incluyeran algunos
estudios serológicos postvacunales, con el fin de descartar
posibles respuestas subóptimas a determinadas inmunizaciones.
(Para bibliografía y más información: Corretger JM.
Enfermedades susceptibles de vacunación y síndrome de Down. SD
/ DS. Rev Med Intern Síndr Down. 2008; 12 (2): 18-24)