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Forum de residentes 77 Coordinadora invitada: Florencia Pedrini Morfea Mónica Noguera, María Virginia Sauro de Carvalho y Vanina Lombardi 1. Con respecto a la morfea indique la respuesta correcta: a. La morfea se diferencia de la esclerodermia limitada por presentar esclerodactilia, fenómeno de Raynaud y telangiectasias. b. Es un trastorno fibrosante que puede comprometer piel, hueso y sistema nervioso central (SNC). c. Es más frecuente en el sexo femenino, en raza negra y en niños. d. Afecta preferentemente a niños menores de 2 años y adultos mayores de 60 años. e. Es frecuente la progresión a la esclerosis sistémica. 2. Marque verdadero (V) o falso (F): a. La clasificación de la morfea se basa en hallazgos clínicos. b. Se puede clasificar en: circunscripta, lineal, limitada, difusa, panesclerótica y mixta. c. En los adultos la variante en placa es la más frecuente, mientras que en los niños lo es la morfea lineal. d. Las lesiones iniciales son placas blanquecinas circunscriptas. e. Afecta los anexos, provocando alopecia y anhidrosis. 3. Respecto a las variantes de la morfea, marque la opción incorrecta: a. La variante circunscripta puede ser superficial o profunda. b. La variante circunscripta tiene un buen pronóstico. c. La variante lineal, en golpe de sable, puede comprometer SNC y asociarse con alteraciones visuales asintomáticas. d. La morfea generalizada se define como más de 2 placas induradas, mayores a 2 cm y/o compromiso de 4 o más sitios corporales. e. La morfea panesclerótica compromete epidermis, dermis, TCS, músculo y hueso. 4. Con respecto a la fisiopatogenia y a la patogénesis molecular en la morfea, marque la opción incorrecta: a. Los traumatismos, la vacunación, la radioterapia y algunos fármacos podrían desencadenar esta patología. b. Tanto la Borrelia burgdorferi como el citomegalovirus (CMV) han sido implicados como posibles participantes de la genésis de la morfea. c. El microquimerismo podría ser uno de los causantes de la enfermedad. d. La injuria vascular, los linfocitos T activados y una producción alterada de la matriz extracelular son pasos fundamentales en la patogenia de esta entidad. e. Existiría una mayor producción de TNF alfa, generando un disbalance entre la producción y destrucción de las fibras colágenas. 5. En relación a los cambios histopatológicos que se observan en la morfea, marque la opción correcta: a. Los cambios histológicos de la epidermis y dermis papilar son suficientes para confirmar el diagnóstico de morfea en estadios tempranos. b. La anatomía patológica es el estudio complementario de primera elección utilizado para diferenciar entre morfea y esclerosis sistémica. c. La histología de la esclerodermia es independiente del estadio de la enfermedad. d. Una biopsia a nivel del halo lila en la morfea suele mostrar alteraciones vasculares, con edema del endotelio y un infiltrado linfocitario perivascular. e. Las morfeas profunda, lineal y generalizada pueden presentar aumento de fibras colágenas en dermis profunda, hipodermis y fascia, pero nunca afectan al músculo. Arch. Argent. Dermatol. 62: 77-84, 2012 78 Forum de residentes ► Morfea 6. Con respectos a los estudios complementarios en la morfea, marque la opción correcta: a. Los títulos elevados de ANA no se asocian a un peor pronóstico. b. Los anticuerpos antihistonas y antifibrilina-1 son característicos y están presentes en más del 70 % de los casos. c. El cutómetro permite medir el área, el eritema y grosor de las lesiones de morfea. d. Las ecografías con ultrasonido de baja frecuencia presentan una mayor resolución y una penetración no tan profunda. e. Todas son correctas. 7. ¿Cuáles de los siguientes son diagnósticos diferenciales de la morfea?. Marque la opción correcta: a. Liquen escleroso b. Lupus discoide crónico c.Lipodermatoesclerosis d. Esclerosis secundaria a inyección local de vitamina K e. Todas son correctas. 8. Con respecto a los tratamientos tópicos de la morfea marque la opción incorrecta: a. El tacrolimus al 0,1% en ungüento es efectivo principalmente en las lesiones inflamatorias recientes. b. El calcipotriol tópico disminuye el eritema y las telangiectasias pero no la induración. c. El imiquimod mejora la induración al incrementar el INF γ. d. La terapia fotodinámica no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la morfea localizada. e. La triamcinolona intralesional puede mejorar la morfea frontoparietal. 9. Con respecto al tratamiento con fototerapia marque la opción correcta: a. UVA 1 está indicado para el tratamiento de lesiones con compromiso profundo (fascia, músculo, etc). b. UVA 1 ha demostrado ser más efectivo en pacientes con fototipos bajos. c. La mejoría de las lesiones suele evidenciarse a partir de las 40 sesiones de fototerapia. d. UVB de banda angosta es tan efectivo como UVA 1 a bajas dosis. e. PUVA es el tratamiento de elección en la fase esclerótica mientras que UVA 1 lo es en la inflamatoria. 10.¿Cuál de los siguientes tratamientos sistémicos es de primera elección para la morfea generalizada o profunda?: a.Penicilamina. b.Hidroxicloroquina c.INF γ. d.Metotrexato. e.Colchicina. Mónica Noguera y colaboradores ► RESPUESTAS 1.Correcta: b. La morfea o esclerosis localizada es un trastorno fibrosante poco frecuente que compromete piel, incluyendo la hipodermis y puede comprometer los tejidos subyacentes, como fascias, músculo y hueso. En algunos casos, cuando se presenta en rostro o cuero cabelludo, puede afectar al sistema nervioso central. Se diferencia de la esclerosis sistémica por la ausencia de fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, cambios capilares del lecho ungueal y el compromiso de órganos. La incidencia de morfea es de 0,4 a 2,7 por millón de personas. La relación hombre: mujer es de 1:2 a 1:3 y se observa con mayor frecuencia en la raza blanca. Afecta por igual a niños y adultos. En los niños se presenta entre los 2 a 14 años, mientras que en los adultos suele iniciarse a los 40 años. De acuerdo a distintos autores hasta un 30% de los adultos y un 5% de los niños presentan patologías autoinmunes como vitiligo, psoriasis, diabetes, patologías tiroideas y colitis ulcerosa, presentando una mayor prevalencia de estos desórdenes en relación a la población general. La duración de la enfermedad clínicamente activa suele ser de 3 a 6 años. La mayoría de los pacientes tendrán largos períodos de remisión. Sin embargo, la mayoría desarrolla alguna nueva lesión de morfea en algún momento de su vida. La progresión a la esclerosis sistémica es excepcional. La expectativa de vida en estos pacientes no difiere de la de la población general. 2. Respuesta correcta: a: V; b: F; c: V; d: F; e: V. La clasificación de la morfea está basada en los hallazgos clínicos. En 1995 Peterson y cols. la clasificaron en 5 tipos: morfea en placas: incluye la morfea en placas, en gotas, atrofodermia de Pasini y Pierini, queloidal y liquen escleroso; morfea generalizada; morfea ampollar; morfea lineal: incluye en golpe de sable y la hemiatrofia facial progresiva; morfea profunda: la morfea profunda/ subcutánea, fasceitis eosinofílica y la morfea panesclerótica. Esta clasificación es discutida por dos razones. La primera porque incluye muchos diagnósticos que no están del todo aceptados dentro del espectro de la morfea y en segundo lugar no incluye aquellos pacientes con más de una variante de morfea o la llamada variante mixta. Otra clasificación la divide en: morfea: incluye morfea en gotas, ampollar, queloide y profunda; morfea generalizada y morfea lineal. Algunos autores consideran la clasificación de Laxer y Zulian, la más aplicable desde el punto de vista clínico e incluye 5 variantes: circunscripta: con la variante superficial y profunda; lineal: con compromiso de tronco y extremidades y la variante con compromiso de la cabeza; generalizada, panesclerótica y mixta. La frecuencia de las diferentes variantes no está clara y los estudios publicados muestran diferentes valores. En los adultos, el 35 al 65% tienen morfea en placas, el 8% morfea generalizada, 6 a 46% esclerodermia lineal, 3,5% en golpe de sable, 3,5 % morfea profunda y menos del 1% morfea ampollar, en gotas y hemiatrofia facial progresiva. En niños los porcentajes difieren, siendo la presentación más frecuente la morfea lineal. Las lesiones de morfea tienen un estadio inicial inflamatorio, que consiste en placas eritematosas o violáceas. Posteriormente el centro se torna blanquecino e indurado y los bordes adoptan las características de un anillo violáceo. Más tardíamente, se transforman en placas blancas escleróticas, circunscriptas. El colágeno depositado destruye los folículos pilosos y los anexos, provocando alopecia cicatrizal y placas anhidróticas. 3. Respuesta correcta: d. La variante circunscripta o en placas es la variante más frecuente y se presenta con menos de 3 placas induradas, generalmente en tronco. Puede ser superficial o profunda. La superficial es la más frecuente, está limitada a epidermis y dermis. Se presenta como placas con bordes inflamatorios o violáceos. La variante profunda (variante subcutánea) afecta a dermis y a tejido celular subcutáneo (TCS), fascia y músculo. La piel del área comprometida puede estar indemne, indurada o atrófica. Los pacientes con morfea en placas pueden desarrollar lesiones en áreas de presión. En las mujeres suele afectar la cadera, cintura y mamas. Esta variante es la que probablemente tenga un período más corto de enfermedad. La morfea lineal es más frecuente en niños. Puede presentarse como una estría de color marrón púrpura o como una única banda atrófica que corre verticalmente por la frente. Se ha sugerido que existe un mosaicismo genético por la correlación con las líneas de Blaschko. Las variantes más comúnmente descriptas son: la variante en golpe de sable: presentan una induración lineal que compromete dermis de la cara y el cuero cabelludo, puede comprometer músculo, hueso, SNC y asociarse con alteraciones visuales como inflamación del segmento anterior y uveítis anterior, ambas asintomáticas y con afectación unilateral. La atrofia hemifacial progresiva o síndrome de Parry- Romberg se caracteriza por la pérdida unilateral de tejido celular subcutáneo, músculo y hueso en rostro, con mínimos cambios de la piel adyacente. Muchos autores sugieren que estas dos son variantes de la misma enfermedad. El compromiso neurológico ocurre en el 4% de los niños. Pueden presentar convulsiones, cefaleas, malformaciones vasculares y vasculitis del SNC. Por último, la variante lineal con compromiso de tronco y extremidades: consiste en una induración lineal que involucra dermis y TCS, también puede comprometer músculo y hueso. Genera contractura en las articulaciones y asimetría de miembros. La morfea generalizada se define como más de 4 placas induradas, mayores a 3 cm y/o compromiso de 2 ó más sitios corporales, que respeta cara y manos. Generalmente está limitada a la dermis, siendo menos frecuente la afectación subcutánea. Se presenta en el 7% al 9% de los pacientes con morfea. Pueden presentar síntomas generales como mialgias, artralgias y fatiga. 79 80 Forum de residentes ► Morfea La morfea panesclerótica es la forma más debilitante y conlleva una gran morbilidad. Compromete epidermis, dermis, TCS, músculo y hueso. Presenta atrofia muscular, contracturas musculares y úlceras no cicatrizantes. Está descrita la asociación a un mayor riesgo de desarrollar carcinoma espinocelular. La morfea mixta es la combinación de 2 ó más de los subtipos previamente descritos. 4. Respuesta correcta: e. La etiología de la morfea no es del todo clara y se plantea que múltiples factores contribuyen a su patogénesis. Tanto los niños como los adultos con morfea suelen tener con mayor frecuencia historia familiar de esta patología en relación a la población general. Aún se desconoce si ésto se debe al resultado de las influencias genéticas o factores ambientales que comparten. Se han hallado en la esclerodermia sistémica asociación con HLADR1, DR5 y DR7. Si bien se ha descrito la asociación de morfea y HLADQ7, aún no se relaciona a los HLA en forma significativa con esta entidad. El traumatismo es el desencadenante, según diferentes series, de hasta el 13% de los pacientes afectados, especialmente en los niños. También se han comunicado casos de morfea posterior a la vacunación contra rubéola, sarampión, parotiditis, difteria, tétanos, BCG, hepatitis B entre otras y a la inyección de vitamina B12 y vitamina K. La morfea inducida por radiación suele ocurrir tempranamente, dentro del año del tratamiento en la región corporal irradiada. Se propone que la radiación produciría la activación de fibroblastos, la presentación de autoantígenos en contexto de daño tisular o una respuesta isomórfica secundaria al trauma. Algunas medicaciones como el bisoprolol, bleomicina, D-penicilamina, bromocriptina, carbidopa y hasta el ibuprofeno favorecerían la formación de lesiones de morfea a través de la generación de autoanticuerpos o provocando daño directo sobre la microvasculatura. Ciertos agentes microbianos como la Borrelia burgdorferi y el CMV han sido implicados en la patogénesis de la morfea. El término microquimerismo se utiliza para indicar la presencia de bajos niveles de células extrañas (quiméricas) en un individuo (células transferidas desde el feto a la madre durante el embarazo, desde la madre hacia el feto intraútero, o por transfusiones sanguíneas, etc). El mecanismo por el cual el microquimerismo podría llevar a la esclerodermia no es del todo conocido. Se estima que un pequeño número de células extrañas (1 en un millón de leucocitos de sangre periférica) podrían alterar la normal regulación de las células huéspedes, induciendo autoinmunidad. La presentación de antígenos de células extrañas por las células huésped también tendría un rol patogénico en esta entidad, en forma similar a lo que ocurre con el reconocimiento alogénico en la enfermedad injerto contra huésped. Sin embargo, un argumento en contra es el hallazgo de un número similar de células quiméricas en individuos controles normales, por lo que se plantea que el microquimerismo sería sólo uno de los múltiples participantes en la patogénesis de la morfea. En relación a la patogénesis molecular, se cree que la morfea surge de complejas interacciones entre el daño endotelial, las células T activadas y la producción alterada de la matriz extracelular por los fibroblastos. Diferentes estudios sugieren que el daño vascular secundario a infecciones, factores ambientales o anticuerpos contra las células endoteliales, sería un evento muy precoz en el desarrollo tanto de la morfea como de la esclerosis sistémica. Los cambios iniciales incluyen: disminución en la densidad capilar en la zona de piel afectada, expresión de moléculas de adhesión, engrosamiento de su membrana basal, hiperplasia de la íntima, inflamación perivascular y un aumento de la actividad de los fibroblastos a nivel perivascular. El aumento de la expresión de moléculas de adhesión vascular (VCAM-1), intercelular (ICAM-1) y E selectina favorece el reclutamiento de células T, que posteriormente producen citoquinas Th2, como la IL-4, IL-6 y TGF-β. Hay reclutamiento de eosinófilos y macrófagos, una producción patológica de colágeno por los fibroblastos, mayor producción de fibronectina, proteoglicanos e inhibidores de proteasas y disminución de las metaloproteinasas de la matriz. Esto genera así un disbalance entre la producción/ degradación de colágeno. El TNF α no estaría involucrado en la fisiopatogenia de esta patología. La presencia de autoanticuerpos en esclerosis sistémica sugiere un defecto en la regulación inmunológica. Sin embargo, no existe evidencia acerca de un daño tisular provocado por los mismos por medio de la activación de complemento o por depósito de complejos inmunes. 5. Respuesta correcta: d. Las muestras de tejido para el estudio histopatológico deberán obtenerse del borde inflamatorio o de la esclerosis central. Es importante realizar una biopsia profunda que incluya tejido celular subcutáneo, debido a que en la mayoría de los casos los cambios histopatológicos comienzan en la dermis profunda e hipodermis superficial. La morfea y la esclerosis sistémica no pueden ser diferenciadas por el examen histopatológico, aunque esta última suele presentar un menor infiltrado inflamatorio y cambios vasculares más marcados. Asimismo, los diferentes tipos clínicos de esclerodermia circunscripta no son diferenciables en la histopatología. La histología es variable dependiendo del estadio de la enfermedad y la profundidad de la lesión. Entre los hallazgos en la histopatología en estadios tempranos y tardíos figuran (ver tabla) En el borde inflamatorio precoz (halo liláceo) de las lesiones se pueden observar capilares con inflamación endotelial y edema de sus paredes, rodeados por infiltrados inflamatorios con predominio de linfocitos T y con menor frecuencia eosinófilos, plasmocitos y mastocitos. En estadios más avanzados, el infiltrado inflamatorio es menor. Hay menor cantidad de capilares y pequeños vasos y hay reemplazo de estructuras dérmicas por fibras Mónica Noguera y colaboradores TABLA Estadios tempranos Estadios tardíos Infiltrado inflamatorio - Leve - Perivascular e intersticial - Linfocitos, plasmocitos, eosinófilos e histiocitos. - Leve - Perivascular superficial y profundo - Linfocitos, plasmocitos y a veces eosinófilos. Fibras colágenas -Leve alteración de los haces de colágeno en los dos tercios inferiores de la dermis reticular y tejido celular subcutáneo Cambios vasculares -Células endoteliales tumefactas. - Edema de las paredes de los vasos dérmicos y de la hipodermis. -Incremento y engrosamiento de haces de colágeno dispuestos en forma paralela a la superficie cutánea. Las fibras colágenas se extienden hacia el tejido celular subcutáneo produciendo un “atrapamiento” del tejido adiposo en dermis. -Menor número de capilares en papilas dérmicas. Engrosamiento de aspecto hialino de las paredes arteriolares con disminución de la luz de las mismas Otros hallazgos -Edema en tercio superior dérmico colágenas, que se disponen en forma homogénea en dermis reticular y paralelas a la unión dermoepidérmica. En la forma profunda o subcutánea se observa compromiso septal sin vasculitis, con esclerosis e hialinización intensa en tejido celular subcutáneo y en la fascia subyacente. Esto también está presente frecuentemente en las morfeas lineal y generalizada. En ocasiones, las fibras musculares son afectadas presentando vacuolización y un infiltrado inflamatorio mononuclear alrededor. También existen formas ampollares secundarias al despegamiento dermoepidérmico debido a edema. 6. Respuesta correcta: a. Los hallazgos en el laboratorio no son característicos de la morfea. Puede existir eosinofilia, especialmente en fases activas de la enfermedad. La eritrosedimentación y los niveles de proteínas suelen ser normales. Un tercio de los pacientes presenta niveles elevados del propéptido carboxi-terminal del procolágeno tipo 1. La presencia de ANA positivos (con patrón homogéneo) puede ocurrir con títulos elevados en el 40-80% de los casos de morfea y hasta en el 95% de los casos de esclerodermia sistémica. Aunque no son específicos de esta entidad, alrededor del 30% de los pacientes con morfea pueden presentar anticuerpos antihistonas y antifibrilina-1. Los títulos de los mismos no se correlacionan con la evolución ni pronóstico de la enfermedad. También pueden presentar factor reumatoide, antitopoisomerasa II alfa hasta en el 76%, Blys (factor activador de células B) y bajos niveles de anti-U1RNP y U3RNP. La falta de evidencia acerca de las diferentes terapéuticas en la morfea se relaciona, en parte, por la ausencia de métodos de medición validados universalmente que permitan evaluar objetivamente los cambios clínicos en esta patología. El índice de Rodnan fue el primer score en ser validado en esclerosis sistémica y morfea, evalúa 20 áreas anatómicas y las subdivide según el grado de engrosamiento -Epidermis normal o levemente atrófica. - Menor número y tamaño de anexos cutáneos. -Menor cantidad de fibras elásticas en dermis profunda cutáneo de 0 a 3. Otro es el índice de severidad de esclerodermia localizada modificado (mLoSSi): mide el eritema, grosor y la presencia de nuevas lesiones en 18 áreas anatómicas. Es fácil de utilizar, no requiere métodos de imágenes y tiene buena correlación interoperador. Estos índices no suelen utilizarse en la práctica clínica diaria, reservándose su uso para estudios clínicos. Otros métodos de medición incluyen al método computarizado, que permite calcular la superficie total de la lesión; el durómetro, que presenta escasa correlación con los índices clínicos, y el cutómetro, que mide la elasticidad y la capacidad de relajación de la piel, es sensible a los cambios clínicos pero aún no ha sido validado para su uso en morfea. Las ecografías son estudios no invasivos, útiles para medir la profundidad de una lesión. Altas frecuencia de ultrasonido se asocian a una mejor resolución aunque menor penetración. Varios estudios realizados en Europa mostraron que las ecografías con altas frecuencias (entre 10 a 25 MHz) tuvieron una buena correlación inter e intraoperador y son sensibles a los cambios clínicos en morfea. 7. Respuesta correcta: e. El principal diagnóstico diferencial de la morfea es la esclerosis sistémica, que se caracteriza por la ausencia de esclerodactilia, fenómeno de Raynaud, alteración a nivel de los capilares subungueales y compromiso de órganos internos. Debido a la gran variedad clínica que presenta, existen múltiples enfermedades que pueden simularla. Dentro de los diagnósticos de morfea generalizada, se encuentra la enfermedad de injerto versus huésped, la dermatopatía fibrosante nefrogénica, la porfiria y la fasceitis eosinofílica. Como diagnóstico diferencial de morfea localizada podemos mencionar al liquen escleroso, lupus discoide crónico, lipodermatoesclerosis, queloides y lesiones por radiación. La inyección local de ciertas drogas como la vitamina 81 82 Forum de residentes ► Morfea K1, vitamina B 12, interferon β, bleomicina, opioides, etc, pueden inducir una esclerosis que simula a esta enfermedad. 8. Respuesta correcta: b. Los tratamientos tópicos están indicados para el tratamiento de la morfea superficial y con extensión limitada a un número escaso de lesiones. Debido a que no inhiben completamente la actividad de la enfermedad, no deben usarse como monoterapia en formas profundas, progresivas o cuando las lesiones puedan causar una alteración funcional. Se debe tener en cuenta que debido a que la mayoría de los pacientes tendrán una remisión clínica espontánea, resulta dificultoso evaluar la efectividad de los tratamientos para la misma. Tanto el tacrolimus como el calcipotriol han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la misma, siendo aún más efectivos cuando son utilizados bajo oclusión. El tacrolimus es un antibiótico macrólido inmunomodulador, que actúa inhibiendo la calcineurina. Generalmente es bien tolerado y puede usarse por tiempo prolongado sin presentar efectos adversos. Las lesiones gruesas bien establecidas responden pobremente en comparación con las finas y más eritematosas. Los pacientes con fibrosis leve a moderada son aquellos que mejor responden luego del tratamiento. Puede ser considerado como de primera línea en pacientes con lesiones inflamatorias de comienzo reciente, ya que disminuyen el grosor, la pigmentación, el eritema, las telangiectasias y la atrofia. El calcipotriol es un análogo de la vitamina D y actúa en la diferenciación y proliferación de queratinocitos, inhibe la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágeno y probablemente la proliferación de linfocitos T. En un estudio prospectivo, el calcipotriol aplicado 2 veces/ día demostró disminuir significativamente el eritema, la pigmentación, las telangiectasias y la induración de las lesiones. Puede usarse solo o combinado con dipropionato de betametasona. El imiquimod al 5% en crema es un inductor del interferón γ y a través de éste inhibe al TGF β que está implicado en la fisiopatogenia de la fibrosis. Ha demostrado en diferentes estudios clínicos la reducción de la induración, de las alteraciones pigmentarias y a nivel histológico una disminución del espesor de la dermis. Con respecto a la terapia fotodinámica, Batchelor y col. evaluaron la eficacia de la misma en un estudio controlado y prospectivo y comprobaron que no había cambios significativos entre las lesiones tratadas y las no tratadas. En relación a los corticoides tópicos, si bien no hay estudios aleatorios y controlados que avalen su uso, están universalmente aceptados para el tratamiento de la morfea. Los corticoides fluorados de alta, media y baja potencia pueden ser usados en la fase inflamatoria de la enfermedad. La aplicación mensual de 5 mg/ml de triamcinolona intralesional puede mejorar y frenar la progresión de las formas localizadas de morfea, especialmente la de la variante frontotemporal. 9. Respuesta correcta: d. La fototerapia en sus distintas variantes, UVA 1, UVA total, PUVA y UVB banda angosta han demostrado ser efectivas para el tratamiento de la morfea a pesar de que se desconoce cual es específicamente su mecanismo de acción. Una de sus principales ventajas es que permite tratar toda la superficie corporal y produce una potencial supresión y prevención de la aparición de nuevas lesiones, siendo especialmente útil en lesiones diseminadas o progresivas. Debido a que no es efectiva para el tratamiento de lesiones profundas que comprometen fascia, músculo o hipodermis, no debe ser considerada como de primera elección en este tipo de lesiones. En general las lesiones comienzan a mejorar entre las 10 y 20 sesiones de tratamiento y esta mejoría continúa aún luego de finalizado el mismo. No se han visto diferencias en la eficacia del tratamiento entre los distintos fototipos de Fitzpatrick. Con respecto a su mecanismo de acción, se postula que UVA causa apoptosis de las células de Langerhans y de linfocitos T epidérmicos. También actúa sobre fibroblastos, incrementa la síntesis de colagenasas, disminuye la síntesis e interfiere en el cross linking del colágeno. A nivel local disminuye los niveles de IL 6, por lo cual disminuye la concentración de colágeno y glucosaminoglicanos, disminuye los niveles de TGF β produciendo una reducción en el crecimiento de los fibroblastos y por último aumenta los niveles de INF γ que aumenta la metaloproteinasa 1. Todo ésto sustenta su efectividad en el tratamiento de la morfea. La UVB de banda angosta debe ser considerada para el tratamiento de lesiones superficiales y en fase inflamatoria. Diferentes estudios aleatorizados y controlados demostraron que si bien UVA 1 a dosis medias es más efectivo que UVB de banda angosta, no hay diferencia en cuanto a respuesta terapéutica entre esta última y UVA 1 a bajas dosis. Con respecto a UVA 1, se ha comprobado que a dosis medias es más efectiva y tiene mejores resultados a largo plazo que a dosis bajas. Si bien a dosis alta es la opción más efectiva, sus efectos adversos a largo plazo de fotodaño y carcinogénesis hacen que se prefiera realizar tratamiento con dosis más bajas. La principal desventaja de UVA 1 es su difícil acceso y el tiempo prolongado que insume cada sesión (entre 30 y 60 minutos de exposición). PUVA es otra opción de fototerapia disponible y está indicada en las fases inflamatorias iniciales, a diferencia de UVA 1 que se prefiere en los estadios fibróticos más avanzados. 10.Respuesta correcta: d. La elección del tratamiento de la morfea debe basarse en varios factores: la actividad de la enfermedad, la profundidad o compromiso dérmico o hipodérmico y el curso de la misma. La afectación de articulaciones, la progresión rápida, el compromiso funcional y/o cosmético o una gran superficie corporal comprometida son indicaciones de tratamiento sistémico. Mónica Noguera y colaboradores ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA MORFEA GENERALIZADA ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA MORFEA CIRCUNSCRIPTA Morfea generalizada sin contracturas articulares Fototerapia (UVA 1-UVA nb- UVA) Morfea en placas Menos efectos adversos que MTX Tacrolimus tópico S/rta en 8 semanas S/rta en 8 semanas Metotrexato + corticoides sistémicos S/rta en 8 semanas Fototerapia (UVA 1 -UVA nb- UVA) Calcipotriol + Dipropionato de betametasona ALGORITMO TERAPÉUTICO PARA MORFEA LINEAL QUE COMPROMETE EL ROSTRO O ARTICULACIONES Rotar a Mofetil micofenolato La penicilamina en dosis de 2 a 5 mg/kg/día ha demostrado en diferentes series de casos ser efectiva para el tratamiento de la morfea, pero debido a que sus potenciales efectos adversos (síndrome nefrótico, proteinuria, cefalea, náuseas, dolor abdominal y diarrea) superan a sus posibles beneficios, no hay actualmente evidencia que sustente su uso en esta patología. Tanto la hidroxicloroquina como la colchicina han sido propuestas como tratamiento para esta entidad pero la evidencia que avala su eficacia es escasa y por lo tanto no está recomendado su uso en casos severos y con compromiso rápido y progresivo. Otros agentes que han sido propuestos son el INFγ intralesional y el calcitriol oral, pero en los distintos estudios realizados no se observaron mejorías significativas cuando eran comparados con placebo. La primera opción terapéutica para el tratamiento de la morfea en formas discapacitantes, si compromete articulaciones o en formas rápidamente evolutivas, es el metotrexato en dosis que van de los 15 a 25 mg/semana, o de 0,3 -0,6 mg/kg/semana en niños. Ha demostrado una mejoría en la induración de la piel comprobado por ecografía y en distintas escalas de medición. Puede usarse solo o combinado con corticoides sistémicos en pulsos. A su vez, tanto la prednisona como la metilprednisona pueden usarse también como monoterapia en la fase aguda de las formas progresivas o generalizadas, pero no es eficaz para el tratamiento de la esclerosis. En casos resistentes al metotrexato o con imposibilidad de utilizar corticoides sistémicos se ha descrito el uso de micofenolato mofetil, ya que produce una inhibición de la fibrosis al estimular colagenasas y disminuir la concentración de citoquinas profibróticas. Imiquimod tópico Morfea lineal con compromiso articular y/o del rostro Metotrexato + corticoides sistémicos S/rta en 8 semanas Fototerapia (UVA 1 -UVA nb- UVA) Rotar a Mofetil micofenolato Por último debemos mencionar la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico en casos de contracturas permanentes o en las formas frontoparietales, pero se debe recordar que sólo está indicado en la fase esclerótica y en niños cuando su crecimiento esté completo. En casos de esclerodermia lineal facial inactiva se puede realizar trasplante con grasa autóloga con un buen resultado cosmético. Otro punto a tener en cuenta es la necesidad de realizar terapia física en pacientes con compromiso lineal de miembros, en las formas generalizada y panesclerótica que pueden mejorar la motilidad y minimizar las contracturas articulares. ► BIBLIOGRAFÍA 1. Fett, N.; Werth, V.P.: Update on morphea: part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 217-228. 2. Fett, N.; Werth, V.P.: Update on morphea: part II. Outcome measures and treatment. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 231-242. 83 84 Forum de residentes ► Morfea 3. Falanga, V.; Killoran, C.E.: Morfea. En: Wolff, K.; Goldsmith, L.A.; Katz, S.I; Gilchrest, B.A; Paller, A.S; Leffell, D.J.: Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 7ª edición. Editorial Médica Panamericana; Buenos Aires; 2009; págs.: 543-546. 4. 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