Ventajas de la radiocirugía. Radiodrngía de las

Ventajas de la radiocirugía. Radiodrngía de las malformaciones arteriovenosas
José A. Gutiérrez Díaz
Unidad de Neurocirugía y Radiocirugía. Sanatorio San Francisco de Asís. Madrid.
y cuya malformación se ha cerrado transcurridos uno o
dos años. Un 98,7% de los neurinomas se extirparon total
o parcialmente frente a un 89,57% de neurinomas tratados
La radiocirugía no se ha entendido correctamente o ha
mediante radiocirugía que no progresaron o se redujeron a
sido ignorada como una alternativa terapéutica por mulos dos años del tratamiento. Y un 79,9% de meningiomas
chos grupos durante largo tiempo. A lo largo de los diez
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considerados totalmente extirpados frente a un 87,5% de
últimos años ha sido aceptada progresivamente por los
meningiomas que no progresaron o se redujeron a los dos
neurocirujanos y hoy su utilidad es manifiesta pero el emaños de la Radiocirugía. En los casos de pacientes con
pleo generalizado junto a una serie de éxitos iniciales han
dado lugar a una cierta euforia que puede llevar a indicametástasis, intervenidos y sometidos a radioterapia externa fraccionada, la recurrencia de lesiones es del 29%, la
ciones incorrectas basadas en expectativas no reales.
mortalidad el 12,27% y la supervivencia media 8,9 meses,
A la hora de enumerar y describir las posibles ventajas
frente a unos porcentajes del 10% y 0% respectivamente y
de la radiocirugía, debemos hacer la salvedad de que aún
una supervivencia media de 8,2 meses en los pacientes
no ha transcurrido el tiempo suficiente para valorar a muy
tratados mediante radiocirugía con o sin radioterapia hololargo plazo los resultados de grandes series de pacientes
craneal asociada. Todas estas cifras indican que la radiocitratados con esta técnica. C::on la excepción de las malformaciones vasculares y en parte los neurinomas del nervio
rugía es una opción válida para plantearle a los enfermos
en el tratamiento de estas lesiones, especialmente en aqueacústico, es necesario que transcurra un período de tiempo
llas que presentan una gran dificultad quirúrgica ya que
muy largo para confirmar los resultados observados en tuentonces existiría una ventaja mayor a favor de la radiocimores benignos, como meningiomas, con una evolución
rugía.
natural ocasionalmente muy prolongada y para descartar
En otros grupos de lesiones, los resultados no son tan
posibles recidivas tardías de las diferentes lesiones cuyo
concluyentes, pero se debe destacar que en el caso de los
volumen se ha mantenido sin progresar o se ha reducido
adenomas de hipófisis intervenidos y con restos que han
gracias a esta técnica.
Se pueden valorar las posibles ventajas de la radiocirusido tratados mediante radiocirugía, la tasa de panhipopigía desde el punto de vista clínico, humano y financiero.
tuitarismo es menor que en los grupos de enfermos en las
mismas circunstancias y tratados con radioterapia externa
Clínicamente, el desarrollo de la radiocirugía depende
fraccionada, con una tasa de recidivas menor en el caso de
de las posiblidades que ofrezcan las técnicas microquirúrla radiocirugía.
gicas para poder extirpar lesiones cerebrales con mínima
morbilidad y mortalidad. Al comparar grandes series de
En la población infantil, el tratamiento mediante radiomalformaciones arteria-venosas, neurinomas del nervio
cirugía no implica lesiones posteriores sobre una serie de
acústico y meningiomas intervenidos en los 20 últimos
centros cerebrales que alteran funciones tales como el crecimiento y el desarrollo intelectual del niño, como ocurre
años, la mortalidad perioperatoria respectivamente es de
con
frecuencia en los tratamientos con radioterapia exter4,67%,2,1 % Y 8% frente a la mortalidad nula de la radiona
fraccionada.
Por esta razón, es posible plantear tratacirugía. La morbilidad, comparada por todos los concepmientos
mediante
radiocirugía en la población infantil con
tos, es respectivamente del 14,65%, 80% (en esta cifra esmayor
frecuencia
y mejores resultados que con otras téctá incluida la disminución de audición en los neurinomas),
nicas.
y 19,75% en las series quirúrgicas frente a un 3,5%,
61,3% (también considerando la disminución de la audiNo existe evidencia de que la radiocirugía ejerza un
ción) y 11,2% en las series de pacientes tratados con raefecto carcinogénico; en más de 1.300 enfermos tratados a
diocirugía. Junto a estas cifras, se observa un 94,2% de
lo largo de 25 años por el Profesor Steiner no se ha enconpacientes con malformaciones arteria-venosas cerebrales
trado un solo caso de tumor inducido. No obstante, a meextirpadas y un 75,7% de casos tratados con radiocirugía
dida que se tratan más enfermos, no es extraño que ocurra
Ventajas de la radiocirugía
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Neurocirugía
algún caso de tumor maligno ya que la posiblidad qtie tieRadiocirugía de las malformaciones arterio-venosas:
ne este grupo de enfermos sería la misma que la de la poresultados y complicaciones
blación general. Esta información suele salir a relucir a la
Desde la primera descripción registrada de una malforhora de discutir el tratamiento con los enfermos ya que es
mación vascular cerebral, por los egipcios hacia el año
una idea ampliamente extendida en la población la rela1500 antes de Cristo, ha existido unagran controversia soción entre un posible cáncer y un tratamiento con radiabre sus características y posibles tratamientos que aún
ciones ionizantes y existe la suficiente evidencia en la accontinua.
tualidad para ser concluyentes en este punto.
Desde el punto de vista del enfermo, las ventajas que
La clasificación más generalizada (de Mc. Cormick)
ofrece la radiocirugía son evidentes: No se trata de un prodivide a las malformaciones vasculares cerebrales en:
cedimiento doloroso ni sumamente molesto. No requiere
1.- Malformaciones arterio-venosas: Se trata de coanestesia general, excepto en el caso de la primera infanmunicaciones aberrantes entr~ arterias y venas cerebrales
cia y alguna rara excepción (caso de algún enfermo psiformadas por un conglomerado de arterias, venas, venas
quiátrico). No conlleva complicaciones en la población de
arterializadas en diversos grados con distintos grosores de
alto riesgo (personas de la tercera edad o con problemas
pared
e irregularidades en la organización y disposición
sistémicos intercurrentes).
El
tiempo
de
hospitalización
es
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de estas paredes, con frecuencia se encuentran signos de
corto e incluso se puede hacer el tratamiento en régimen
arterioesclerosis, calcificaciones, trombosis y degeneraambulatorio. Los pacientes pueden reasumir su vida norción amiloide. Se suelen encontrar signos de hemorragias
mal al cabo de uno o dos días después del tratamiento. Por
antiguas. Entre este conjunto de vasos se encuentra un paúltimo, la ausencia de transtornos superficiales unidos a la
rénquima cerebral desorganizado con focos de necrosis y
radiación externa fraccionada, como son la caída del pelo
gliosis. Representan aproximadamente la mitad de todas
y ciertas dermitis influye positivamente en los enfermos.
las malformaciones vasculares cerebrales tanto infra como
Económicamente, los gastos generales de hospitalización y anestesia son mínimos. El impacto sobre la activisupratentoriales.
11.- Telangiectasias: Son acúmulos de capilares, de
dad habitual de los pacientes también es mínimo con las
paredes finas, y siempre de pequeño tamaño.
ventajas económicas que esto genera. El ahorro obtenido
111.- Cavernomas: Son lesiones formadas por canales
de esta forma puede compensar la inversión realizada en
con paredes gruesas y hialinizadas, sin lámina elástica, y
equipos y los costos generados por las pruebas diagnóstiocasionalmente trombosados. Se encuentra gliosis a su alcas, el trabajo del equipo de expertos, y el mantenimiento
rededor y no es extraño encontrar acúmulos venosos en su
de las instalaciones de tratamiento.
periferia. Siempre existen signos de antiguas hemorragias
Como colofón, sin considerar a la radiocirugía una fordentro de la lesión.
ma de terapia capaz de sustituir a las técnicas neuroquirúrIV.- Angiomas venosos: Se trata de grupos anormagicas en general, sí existe la suficiente evidencia para conles de venas formadas por paredes finas y con gliosis, el
siderarla un instrumento eficaz en manos de los equipos
parénquima de alrededor es normal.
de neurocirugía y una alternativa válida en ciertos.casos
V.- Varices: Son venas únicas dilatadas, de paredes
cuyo número puede ir en aumento a medida que se pueda
normales.
disponer con mayor facilidad de esta tecnología.
Bibliografía
1. Current worldwide role of gamma knife stereotactic radiosurgery. En L.D. Lunsford Ed. «Stereotactic Radiosurgery
Update». Elsevier, Nueva York, 1992.
2. Stereotactic Radiosurgery. E. Alexander, J. Loeffler, L.
Lunsford Eds. Mc Graw-HilI, Nueva York, 1993.
3. Radiosurgery. L. Steiner, C. Lindquist, M. Steiner Eds.
Adv Tech Stand in Neurosurg. Springer-Verlag, Viena, 1992.
Aparte de esta clasificación de malformaciones vasculares, con objeto de aclarar conceptos básicos es conveniente definir dos grupos de malformaciones con características comunes: «Malformaciones crípticas o angiográficamente ocultas», se suele tratar de malformaciones
arterio-venosas de pequeño tamaño y trombosadas en su
mayor parte, también los cavernomas no suelen aparecer
en las angiografías y ocasionalmente los angiomas venosos. El otro grupo a tener en cuenta son las «Fístulas arteriovenosas» que se definen como comunicaciones directas entre arterias y venas, de este grupo se tratarán exclusivamente las fístulas de alto flujo como las fístulas carótido-cavernosas post traumáticas y las fístulas sino-durales y las fístulas de bajo flujo como lo suelen ser las fístulas carótido-cavernosas espontáneas.
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Ventajas de la radiocirugía. Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas
Neurocirugía
Las MAVs valoradas con uno o dos puntos son las más fáciles de intervenir, con una morbilidad y mortalidad mínimas. En el resto de los grupos estos índices aumentan en
Ya hemos mencionado que es el conjunto de Illalformaciones más importante y revisaremos la forma de valogran medida aunque siempre dependiendo de la experienrar su importancia y riesgo para después pasar a las indicia en la particular cirugía de las MAVs que tengan los diferentes grupos fieuroquirúrgicos.
caciones para su terapia más adecuada.
Otra solución es la embolización endovascular meLa gradación de Mavs según el sistema de Spetzler y
diante substancias plásticas que se solidifican con rapidez
Martin es simple y permite el valorar las MAVs a través
y ocasionalmente con dispositivos intravasculares que
de un sistema de puntuación basado en: 1.°) el tamaño del
provocan embolización en aneurismas, los denominados
nido (menos de 3 cm de diámetro mayor 1 punto, 3-6 cm
«coils». Generalmente este tipo de tratamientos se aplican
2 puntos, mayor de 6 cm 3 puntos); 2.°) ausencia de tejien MAVs de características que ensombrecen el pronóstido cerebral elocuente en la MAV (O puntos) o presencia
co quirúrgico y con unos pedículos vasculares accesibles.
del mismo (l punto), como «tejido elocuente» se consideSolo muy ocasionalmente se logra el cierre completo de
ran zonas corticales motoras o sensitivas, tronco del encélas MAVs y en la actualidad la embolización es un procefalo, núcleos basales, cápsula interna, pedúnculos cerebedimiento muy eficaz asociado a otros pues reduce el tamalosas y núcleos profundos del cerebelo; 3.°) presencia de
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de a
este
ño deCopia
las para
MAVs
y las hace
másla transmisión
accesibles
ladocumento
cirugía por
o acualquier m
drenaje venoso
superficial
(O puntos)
o profundo (1 pun- el 26/11/2016.
la radiocirugía.
to). En total, las MAVs se califican entre 1 a 5 puntos,
tras sumar la puntuación de cada concepto, y queda un
Hasta hace poco tiempo se consideraba muy razonable
el tomar una actitud expectante en MAVs consideradas de
grupo de MAVs consideradas inoperables que se puntuan
alto riesgo quirúrgico o inoperables, máxime cuando se
con un «6».
trataba de enfermos que no habían sufrido hemorragias.
En relación con la historia natural de estas lesiones,
Hoy esto ocurre sólo en contados casos pues aunque los
merece destacarse que su incidencia es aproximadamente
medios existentes sólo permitan una «terapia paliativa»
de un 0,14% de la población, la tasa de sangrado anual es
está justificado el aplicarlos si con ellos se consigue redude un 4% de MAVs y el riesgo de muerte anual es del 1%
de MAVs. Estos datos se han obtenido del estudio de Oncir el riesgo de mortalidad de estos enfermos.
dra y cols. sobre la serie de MAVs estudiada en la poblaEl primer caso de MAV tratado mediante radiocirugía
se llevó a cabo por el Prof. Steiner en Abril de 1970. Preción de Helsinki y que es considerado como de los más
fiables en la actualidad. El único factor de riesgo claraviamente se habían tratado otras lesiones mediante este
mente reconocido en las MAVs es la edad, otros como el
sistema y no se consideraron inicialmente las MAVs ya
tamaño o localización no ensombrecen particularmente el
que no se habían obtenido resultados positivos en todas
las
series que habían empleado la radioterapia externa
pronóstico de estas lesiones.
fraccionada
para tratar MAVs. A partir de 1972 se fue traMerece la pena destacar los tres tipos de alteraciones a
que dan lugar las MAVs: hemorragias intraparequimatotando un número cada vez mayor de casos a la vista de los
mas, intraventriculares o subaracnoideas. Crisis epiléptiresultados esperanzadores obtenidos con la serie inicial.
cas. Déficit focal neurológico progresivo por isquemia seLa secuencia de procedimientos en el tratamiento racundaria a «robo» sanguíneo por parte de la MAV. Aprodioquirúrgico incluyen la localización, planificación y
aplicación de la radiación en una unidad adecuada. En el
ximadamente el 50% de los casos han sufrido hemorragias
como síntoma inicial, un 30% sufrieron sólo crisis epilépcaso de las MAVs siempre se debe realizar una localizaticas antes del diagnóstico y en el 20% restante los enferción mediante arteriografía en condiciones estereotáxicas
en proyecciones antera-posterior y lateral, es aconseable
mos se presentaron con déficit neurológico o incluso la
mantener una isoproyección ortogonal a fin de poder reMAV se diagnosticó casualmente al realizar por otra raconstruir adecuadamente en ambos planos los vasos nuzón una TAC o Resonancia magnética cerebrales. Junto a
las pruebas que acabamos de mencionar, la arteriografía
trientes y el nido de la MAV, en la arteriografía se van a
cerebral es esencial en el diagnóstico de las MAVs.
calcular las coordenadas estereotáxicas de un punto central
Hoy en día se pueden tomar cuatro tipos de actitudes
del nido que permite obtener las coordenadas de los distinterapéuticas ante una MAV: Extirparla mediante microcitos centros de irradiación. El paso siguiente es la realización de un estudio axial, también en condiciones estereotárugía. Embolizarla. Tratarla mediante radiocirugía basada
en alguno de los sistemas que vamos a revisar. O aplicar
xicas, que se puede efectuar mediante TAC o RM. En los
un tratamiento sintomático y seguir una actitud expectante
sistemas de planificación que miden el contorno del cráneo
con el enfermo.
y el volumen cerebral mediante la TAC este paso es esenLa cirugía es el procedimiento de elección ante una
cial. En los demás sistemas, la valoración de la MAV en
MAV que ha sangrado y es accesible quirúrgicamente.
planos axiales suele ayudar a reconstruirla mejor.
Malformaciones aríerio-venosas cerebrales (MAVs)
354
Ventajas de la radiocirugía. Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas
Neurocirugía
Una vez definida y localizada la MAV, se realiza la
meses. Ante la evidencia en la RM de que la MAV se ha
planificación a fin de calcular la dosis de radiación y coocluido se debe realizar una arteriografía pues cabe la pomo administrarla, utilizando uno o varios isocentros con
sibilidad de que aún existan pequeños vasos que podrían
colimadores de diferentes tamaños y las coordenadas de
ser responsables de hemorragias. Si a partir de los dos
estos isocentros. En esta fase son imprescindibles los oraños la MAV sigue patente en las RMs de control es condenadores de alta capacidad y los diferentes sistemas de
veniente practicar una arteriografía para valorar un nuevo
dosimetría desarrollados en los últimos años. Es esencial
tratamiento mediante radiocirugía del nido residual.
definir y delimitar el objetivo que vamos a tratar, el fin del
Anatomopatológicamente, los cambios precoces que
tratamiento es incluir todo el nido de la MAV dentro de la
se observan en una MAV como consecuencia de una alta
zona considerada como irradiada con «la dosis de cobertudosis de radiación en un corto espacio de tiempo consisten
ra»; para conseguir esto es esencial una arteriografía de
en edema, degeneración y focos de necrosis en las células
calidad en donde se puedan localizar todas las zonas fistudel endotelio, lo que da lugar a hemorragias petequiales y
losas del nido, este es un factor básico para conseguir un
fisuras en la pared vascular junto a trombosis en la luz de
resultado positivo. En MAVs de gran tamaño se ha intenlos vasos del nido. Tardiamente se observa proliferación
tado la irradiación selectiva de los vasos nutrientes al nido
de las células endoteliales y del tejido conjuntivo subenDocumento
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la transmisión
de este documento
por cualquier m
pero este sistema
sólo
ha sido
eficaz en contadas ocasio-el 26/11/2016.
dotelial,
dando
lugar se
al prohíbe
progresivo
estrechamiento
y oclunes, de hecho técnicamente es muy difícil localizar todos
sión de los pequeños vasos en el nido. En el último estalos pequeños vasos que pueden nutrir a la MAV Ypor esta
dio se encuentran depósitos de colágeno y degeneración
razón el tratamiento no es eficaz ya que si no se cierran
hialina de los vasos.
todos los vasos aferentes y las fístulas patológicas el nido
permanecerá abierto. Otros intentos han consistido en la
Gamma knife en el tratamiento de MAVs.
irradiación parcial de la MAV a fin de ir cerrando progresivamente el nido en diferentes sesiones. Hasta el momenHasta comienzos del presente año, se habían publicado
to sólo ocasionalmente se han conseguido resultados posipor parte de los tres grupos que más pacientes han tratado
tivos, aunque se está realizando un estudio a gran escala
un total de 1.215 casos. Dado que la técnica de tratamiencuyas conclusiones están por dilucidar.
to ha sido la misma, son comparables los resultados y en
Con el volumen definido, se debe calcular la dosis. En
conjunto se ha observado un 75.7% de casos en los que la
las MAVs es donde más importancia tiene la correlación
MAV se había obliterado a lo largo de los dos primeros
entre la dosis-volumen, la posibilidad de oclusión de la
años desde el tratamiento. En un 10% de los casos se conMAV Yla aparición de complicaciones. A medida que ausideró una oclusión «subtotal» de la MAV, en otro 9% la
menta el volumen de la MAV, la dosis de cobertura debe
oclusión era parcial y en un 5.3% no aparecían cambios.
ser menor y también disminuye la posibilidad de que se
En relación al volumen, las MAVs hasta de 1 cm3 se
ocluya. Aún no existen un.as tablas plenamente fiables paocluyeron en el 80% de casos, las de volúmenes entre 1-3
ra valorar esta dosis, la más utilizada es la «fórmula de
cm3 se ocluyeron en el 78% de casos, y las de 4 cm3 y
Flickinger» que permite valorar con un 3% de probabilimayores se cerraron en el 50% de casos.
dad la posibilidad de necrosis periférica en una curva doA lo largo del período de latencia de dos años, sangrasis-volumen. También se debe tener en cuenta la localizaron el 3.75% de casos. No se ha reportado mortalidad en
ción anatómica de la MAV, en las zonas consideradas
relación con el procedimiento, pero la mortalidad por otra
«elocuentes» siempre se evitará una dosis que pueda dahemorragia fue del 0.8% en este tiempo.
ñar la periferia de la MAV aunque no sea la dosis óptima.
Como complicaciones también se han considerado los
cambios en las TACs o RMs de control, sean o no sintoComo regla general, una dosis de 25 Gy en periferia para
una MAV entre 1-3 cm3 sería el tratamiento más idóneo,
máticos, que han ocurrido en el 6.7% de casos y entre los
4 y 56 meses después del tratamiento. Estos cambios decon volúmenes mayores la dosis debe bajar.
saparecieron al cabo de 1 a 29 meses y consistieron en un
El último paso es el tratamiento en sí en la unidad. En
la gamma-knife se suelen realizar varios isocentros para
refuerzo, con contraste, de mayor o menor grado alredeconformar la dosis periférica lo más exactamente posible al
dor de la lesión. En un 6.2% de casos tratados aparecieron
contorno del nido aún a costa de una cierta inhomogeneicomplicaciones que consistieron en déficit neurológico fodad de la radiación (es decir, una cobertura menor del 90%
cal de mayor o menor severidad, en el 3% de los casos trade la dosis máxima administrada). Los sistemas basados en
tados el déficit fue transitorio y en un 3.2% se ha consideaceleradores lineales y arcos concéntricos suelen emplear
rado permanente. En los casos tratados por segunda vez,
menor número de isocentros con mayor homogeneidad.
las alteraciones en la TAC o RM aparecieron en un 10%
Tras el tratamiento, el seguimiento consiste en la valode pacientes, y tanto la morbilidad transitoria como la deración clínica y realización de RMs cerebrales cada seis
finitiva fueron el 5% de los casos.
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Ventajas de la radiocirugía. Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas
La sintomatología previa de los enfermos con AVMs
mejoró tras el tratamiento en un 40% de casos por'término
medio.
Radiocirugía con acelerador lineal en el tratamiento de
MAVs
Neurocirugía
Los grupos que han empleado gamma knife han reportado un 26% de morbilidad transitoria o permanente en este tipo de tratamientos, mientras que el grupo que ha empleado acelerador de protones ha reportado un 12% de
morbilidad con déficit permanente. En todos los grupos
estas cifras son altas en relación con el resto de la patología tratada y quizás hay que atribuirlo a las características
anatomopatológicas muy diferentes de estas lesiones en
relación con las MAVs.
El tratamiento mediante radiocirugía de estas lesiones
aún es muy debatido y sólo se aplica ocasionalmente.
La experiencia con la utilización de aceleradores lineales es más reciente que la obtenida con la gamma knife.
He podido consultar siete series con un total de 551 casos
tratados. Los sistemas de planificación e irradiación con el
acelerador han sido diferentes en la mayoría de las series
y este es un factor difícil de evaluar al considerar en conFístulas arterio-venosas
junto los resultados. A los dos años se ha reportado un
La radiocirugía ha sido muy útil en las fístulas arterio62% de MAVs ocluidas. Volvieron a sangrar el 6.7% de
venosas de bajo flujo como las fístulas carótida cavernolos casos a lo largo de los dos años siguientes al tratadescargado
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la transmisión
de este
miento y la Documento
morbilidad
con de
déficit
permanente fue delel 26/11/2016.
sas espontáneas
y es una
opción
a tener muy
endocumento
cuenta.por
Encualquier m
cambio
en
las
fístulas
de
alto
flujo,
como
las
fístulas
sino3.5%.
durales, el papel de la radiocirugía no es relevante.
Tras esta breve revisión del papel de la radiocirugía en
Radiocirugía de MAVs con acelerador de protones
el tratamiento de las malformaciones vasculares es imporAunque esta tecnología es tremendamente costosa y
tante destacar que se trata de una terapia prometedora en
sólo está al alcance de pocos grupos, con fines comparatieste campo y que con frecuencia se debe combinar a otros
procedimientos para tratar con la máxima eficacia este
vos también presento los resultados más importantes sobre
grupo tan complejo de lesiones que son las malformacio2.000 casos tratados. El porcentaje de MAVs ocluidas a
nes vasculares cerebrales.
los dos años es del 54%, volvieron a sangrar el 10% de los
casos a lo largo de los dos años siguientes al tratamiento,
Bibliografía recomendada
la morbilidad con déficit permanente fue del 10% de los
casos tratados.
1. Intracranial Vascular Malformations. D.L. Barrow Ed.,
Si se comparan los datos anteriormente expuestos con
«Neurosurgical
Topics». American Association of Neurological
los resultados obtenidos al comparar 2.395 casos interveSurgeons
Publications,
USA, 1990.
nidos mediante microcirugía y procedentes de 18 autores
2. «Operative Neurosurgery». Radiosurgery in vascular mala lo largo de los últimos 15 años, se observa que el porformations and tumors (capítulo). W. Schmidek y W. Sweet Eds.
centaje de MAVs resecadas totalmente es del 94.2% con
W.B. Saunders, Nueva York, 1994.
una morbilidad del 14.65% y una mortalidad del 4.67%.
3. Radiosurgery. Baseline and trends. L. Steiner Ed. Raven
Considerando que la mayoría de las MAVs intervenidas
Press, Nueva York, 1992.
se puntuan entre 1-3 puntos, la opción de la radiocirugía
4. Radiosurgery. L. Steiner, C. Lindquist, M. Steiner Eds. En
se debería plantear a una gran parte de los casos con
«Advances and Technical Standars in Neurosurgery, vol. 19».
Springer-Verlag, Viena-Nueva York, 1992.
MAVs.
Malformaciones vasculares angiográficamente ocultas
La experiencia obtenida se basa en el tratamiento de
cavernomas, ya que son localizables mediante TAC o
RM. Tres grupos han tratado estas lesiones. Steiner no ha
observado cambios en las lesiones tras tratarlas con gamma knife y la tasa de hemorragias a los dos años era del
6%. Levy y Fabrikant han tratado estas lesiones con el
acelerador de protones y no han observado cambios con
una tasa de hemorragias del 20% a los dos años. Lundsford ha tratado estas lesiones con gamma knife y ha observado reducción del tamaño en el 16% de los casos con un
13% de hemorragias a los 22 meses del tratamiento.
356
5. Stereotactic Radiosurgery. E. Alexander III, J. Loeffler, L.
Lunsfrd Eds. Mc Graw-Hill, Nueva York, 1993.
Gutiérrez Díaz, J.A.: Ventajas de la radiocirugía. Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas. Neurocirugía 1994; 5: 352-356.