Formulario Conozca su Cliente

Número de Cuenta:
Día
Mes
____________________
P
Año
_____
Actualizació
Formulario Conozca su Cliente
Ficha Registro del Cliente
I.
__ç
TIPO DE CLIENTE
II.
•
Persona Políticamente Expuesta (PEP) _______
•
Actividades y Profesiones no Financieras Designadas (APNFD) _____
TIPO DE CUENTA
____ Sector Público ___ Sociedad Extranjera ____ Sociedad Anónima
______ Asociación Sin Fines de Lucro _____ Sociedad de Responsabilidad Limitada
_____ Empresa Individual de Responsabilidad Limitada
______Otro (especificar) _____________________
•
¿Tiene este cliente cuentas existentes?_____Si______No
En caso de que su respuesta sea “Si”, especificar el Numero de Cuenta ___________________
III. INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Nombre o Razón Social: ________________________________________________________
Registro Nacional del Contribuyente (RNC)_________________________________________
Numero de Registro Mercantil ____________________________________________________
Fecha y lugar de constitución _____________________________________________________
Especifique, el objeto de la sociedad y el tipo de operaciones.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Domicilio Social
Calle/Avenida ___________________________________ No. __________________________
Sector __________________________________ Provincia ____________________________
País_________________________________
En caso de que el Cliente sea extranjero, indicar dirección en la Republica Dominicana
_____________________________________________________________________________
Teléfono _________________ Celular ____________________ Fax _____________________
Correo electrónico _____________________________________________________________
Página Web___________________________________________________________________
Numero de Empleados_______________
Persona contacto de la empresa/cargo que ocupa:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1
Número de Cuenta:
____________________
IV. PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEPs)
•
¿Son algunos de los beneficiarios finales, representantes legales, personas autorizadas a
firmar, fideicomitente fiduciario, intermediario o clientes de la cuenta, son Personas
Expuestas Políticamente (“PEP”)?1 ________Si ________No
En caso de que su respuesta sea “Si”, indicar el nombre del oficial político, el cargo que
desempeña, en caso de que no lo ejerza, especificar el tiempo que duro desempeñando las
funciones _____________________________________________________________________
•
Describa la relación que existe con el cliente o beneficiario:
Cliente ____ Persona Relacionada _____ Familiar Inmediato _____ Otro __________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nota: En caso de que el cliente sea una Persona Expuesta Políticamente es requerida la
aplicación de una debida diligencia ampliada.
V.
•
ACTIVIDADES Y PROFESIONES NO FINANCIERAS DESIGNADAS (APNFD)
¿Tiene el cliente o beneficiario una conexión sustancial a alguna de las Industrias
Sensitivas?2 ____Si ____No
Si su respuesta es “Si” especificar la industria, el nombre o lo nombres de la(s) entidades
involucradas y la posición que sostiene el cliente o beneficiario dentro de la entidad?
_____________________________________________________________________________
1,
Personas Políticamente expuestas PEPs: Según la Norma que regula la Prevención y Control de Lavado de Activos y Financiamiento al Terrorismo en el Mercado de
Valores Dominicano aprobada por el Consejo Nacional de Valores mediante Resolución R-CNV-2012-01-MV, de fecha 3 de febrero 2012, en su artículo 3 inciso (u) las
Personas Políticamente Expuestas (PEP): son definidas como toda persona natural identificada al inicio o en el transcurso de la relación contractual, que se desempeñe o se ha
desempeñado como funcionario publico de alta jerarquía, en su propio país o en el extranjero. Asimismo, se incluye a sus familiares hasta el segundo grado de consaguinidad y
primero de afinidad (cónyuge) a personas asociadas, y estrechos colaboradores. También, se incluye a aquellas personas que ocupan posiciones ejecutivas de primer nivel,
pertenecientes a cualquier sociedad comercial, negocio u otra entidad que haya sido organizada por o para benéfico de estas. De igual manera, se incluyen a aquellas con los
que públicamente se mantengan relaciones financieras o comerciales. Igualmente, dentro de los PEPS, están comprendidos los principales ejecutivos de Partidos y
Organizaciones Políticas, así como las representaciones diplomáticas y consulares. Para más información relacionada con los PEPS y los requerimientos de cuentas para lo
mismo, ver Las Recomendaciones del grupo de acción financiera internacional (GAFI) 12 Y 22.
2
,
Actividades y Profesiones no Financieras Designadas (APNFD) : Según la LEY No. 7202
Ilícito de Drogas y Sustancias Controladas y otras Infracciones Graves
”
“Sobre Lavado de Activos Provenientes del Trafico
en su artículo 40 indica que quedan también sujetas a las obligaciones
establecidas en el presente capitulo las personas físicas o jurídicas que ejerzan otras actividades profesionales o empresariales particularmente
susceptibles de ser utilizadas para el lavado de activos se consideran como tales:
a)
Los Casinos de Juego
b)
Las actividades de promoción inmobiliaria o compraventa de inmuebles;
c)
Las empresas o personas físicas que de forma habitual se dedican a la compra y venta de artículos;
d)
Compañías y corredores de seguros;
e)
Las actividades comerciales que, atendiendo la utilización habitual de billetes u otros instrumentos al portador como medio de cobro, al
alto valor unitario de lo objetos o servicios ofrecidos, o a otras circunstancias relevantes. sin que sea imitativa, entre esas actividades
figuran la compra y venta de armas de fuego, metales, artes, objetos arqueológico, joyas barco, aviones;
f)
Los servicios profesionales
g)
Cualquier otra actividad comercial que por la naturaleza de sus operaciones, pueda ser utilizada para el lavado de activos.
Para mas información relacionada con las Actividades y Profesiones no Financieras Designadas (APNFD) y los requerimientos de cuentas para lo
mismos favor de ver Las Recomendaciones del GAFI 22, 23 y 28.
2
Número de Cuenta:
____________________
VI. Información Adicional
1. Origen de los fondos que conforma esta cuenta.
______ Propios______ No Propios (tercera persona)
En caso de que los fondos estén a nombre de un tercero, indicar el nombre y número
de cuenta a la cual pertenece______________________________________
_________________________________________________________________________
En caso de que los fondos estén a nombre de un tercero, identificar lo siguiente:
a) ____ Revelado (En caso de que de las identidades de los propietarios sean conocidos por el corredor).
b) ____ Sin revelar (En caso de las identidades de los propietarios sean desconocidas por el corredor).
2. ¿Existe alguna otra persona autorizada para actuar en representación de esta cuenta que no sea
el beneficiario/propietario (ejemplo, representante legal, personas autorizadas a firmar
adicionales, fideicomisarios/custodios, etc.)? ______Si ______No
En caso de que su respuesta sea “Si” indicar el nombre, numero de identificación personal,
dirección, teléfono y el cargo que sostiene:_____________________________________________________________________________
3. ¿Como conoció usted al cliente?_________________________________________________
•
Referido a través de: _____ Un afiliado; Nombre del afiliado____________________
_____ Un cliente existente del puesto; Número de cuenta del cliente _________
_____ El cliente es un familiar
_____ Otro
En caso de que este haya sido referido por alguna otra persona/entidad proveer el nombre
__________________________________________________________________________
• ¿Cual es la relación entre el cliente y la persona que lo está refiriendo?
______________________________________________________________________
•
Especificar el tiempo que llevan conociéndose la persona que esta refiriendo al cliente y
el cliente. (Meses/Años)
______________________________________________________________________
•
¿Cual es la relación entre el corredor y la persona que está refiriendo al cliente?
________________________________________________________________________
4. ¿Es el cliente parte del portafolio de un nuevo corredor? ______Si ______No.
Si su respuesta es “Si” especificar ¿De cual institución se traslado?____________________
•
¿Cuanto
tiempo
duro
el
cliente
en
la
otra
institución?___________________________________________
•
¿Existe algún acuerdo de Comisión entre el corredor y la persona que esta refiriendo al
cliente?_______Si ______No.
Si su respuesta es “Si” especificar los términos de acuerdo existente.
_____________________________________________________________________________
3
Número de Cuenta:
____________________
5. ¿El Corredor ha conocido al cliente en persona?
Si su repuesta es “Si” favor de indicar el mes y el año de su última reunión_________________
•
Señalar la ubicación de su última reunión: Casa del cliente _____ Empresa del
cliente______ Puesto ______Otro (especificar)________________________________
6. ¿Tiene usted conocimiento de algún caso criminal, proceso judicial activo, en el cual, este
vinculado a su cliente, beneficiario final, o a la persona que refirió al cliente? _____Si _____No
Si su respuesta es “Si” favor de especificar:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Actividad de la Cuenta:
•
¿Se estiman depósitos de terceros a la cuenta o retirada de la cuenta (ejemplo: cheques,
giros, transferencias, intereses de inversiones etc.)? ______Si ______No
Si su respuesta es “Si”, especificar la actividad anticipada, indicar el/los nombre(s) de los
pagadores o beneficiarios y el motivo de la actividad: _________________________________
_____________________________________________________________________________
•
¿Existirán movimientos regulares de fondos a otros países? ______Si ______No
Si su respuesta es “Si” especificar el país y el motivo de las transacciones:
_____________________________________________________________________________
• ¿Cual es el valor anticipado de las transacciones? (debitos y créditos agregados)
___0-500K ____500K-1MM ___1MM-5MM ___5MM-10MM ___10MM-25MM ___25MM
____ 50MM ____ si más de 50MM, Detallar ___________________
8. Favor de indicar el/los tipo (s) de instrumentos financieros en el/los que el cliente pretende
invertir:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Deposito Inicial
Método de deposito ______ Cheque ______Giro ____________Transferencia
________Otro (especificar) _________________________
Monto Total
Valores
Otro
•
Identifique la institución(es) financiera(s) que estará(n) transfiriendo un monto parcial o
la totalidad de los fondos a ser invertidos:
Nombre
Ubicación de la institución financiera
4
Número de Cuenta:
Nombre
•
____________________
Ubicación de la institución financiera
¿Será o fue el depósito inicial efectuado por una tercera persona o cuenta relacionada
pero con otro nombre del cliente? ______Si ______No
Si su respuesta es “Si” indicar identidad de la tercera persona/institución y especificar, ¿cual es
su relación con el cliente?
_____________________________________________________________________________
10. Identifique los accionistas o socios (con 3% o más de participación en la sociedad)
principales ejecutivos, representantes autorizados a transar dentro de la cuenta.
Nombre
Cedula o
pasaporte
País de
Residencia
Fecha de
Nacimiento
% de
participación
11. Identificar a todas las personas no identificada en la pregunta No. 10 que forman parte del
Órgano de Administración de la sociedad.
Nombre
Cedula o
pasaporte
País de
Residencia
Fecha de
Cargo
Nacimiento
12. Información Financiera
•
¿Posee el cliente Estados Financieros Auditados?___ Si _____No
Si su respuesta es “Si” favor de indicar la Firma de Auditores y fecha de la última auditoria
realizada ____________________________________________________________________
Total Activos
Total Pasivos
Patrimonio
Ingresos Anuales
Gastos
Ganancia Netas
•
¿El cliente ha designado a un Comisario de Cuentas?____Si ____ No
Si su respuesta es si, indicar nombre del comisario designado y fecha del último informe
elaborado por el comisario. ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Información Adicional:
•
Indicar cualquier información adicional referente al origen de la riqueza y de los fondos
del cliente.
_____________________________________________________________________________
5
Número de Cuenta:
____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
V.
Declaración Jurada del Cliente:
Declaro bajo juramento, haber leído este Formulario y que las informaciones expuestas en el
mismo son verdaderas, y correctas. Confirmo que la información aquí consignada y los
documentos que lo avalan, son exactos y auténticos. Asimismo, me comprometo a mantener la
documentación actualizada e informar sobre cualquier modificación que se produzca sobre lo
establecido en el presente documento. De igual forma, autorizo expresa y formalmente a
(Sujeto Obligado3) ]), a indagar sobre los recursos financieros y patrimoniales que he declarado,
sin que esto conlleve violación al secreto profesional por parte de (Sujeto Obligado), de acuerdo
lo establecido en la normativa legal que rige la materia y, en consecuencia, renuncio de manera
expresa a cualquier tipo de acción judicial por reclamación en daños y perjuicios por la debida
diligencia de comprobación y verificación de los datos aquí consignados, descargando de toda
responsabilidad a (Sujeto Obligado), derivada de información errónea o inexacta que se hubiese
proporcionado por quien suscribe el presente documento.
____________________
Nombre
_________________ ___________________________
Firma
Fecha
Con la siguiente firma, el CORREDOR DE VALORES certifica que la información provista en
este formulario fue proporcionada por las personas autorizadas a los efectos.
_____________________________
Corredor de valores
________________________________
Fecha
Con la siguiente firma, el OFICIAL DE CUMPLIMENTO certifica haber realizado la debida
diligencia respecto del cliente que suscribe y que, a su juicio, la información provista en este
formulario está lo más concisa y completa posible, de acuerdo a lo establecido en la normativa
legal del Mercado de Valores y a las Recomendaciones del Grupo de Acción Financiera
Internacional (GAFI).
_________________________________
Oficial de Cumplimiento
________________________________
Fecha
3
Los sujetos obligados del Mercado de Valores según la Norma que regula la prevención y control de lavado de activos y
financiamiento al terrorismo en el mercado de valores dominicano, aprobada por el Consejo Nacional de Valores mediante
Resolución R-CNV-2012-01-MV, de fecha 3 de febrero de 2012 en su artículo 4 establece que “se entiende por sujetos obligados a
las personas físicas o jurídicas que en virtud de la referida ley o su reglamento, están obligadas al cumplimiento de obligaciones
destinadas a prevenir, impedir y detectar el lavado de activos. En este sentido, los sujetos obligados en el mercado de valores, son
las personas físicas o jurídicas que se indican a continuación: a) El emisor de Oferta Pública de valores, en el caso de que se
reserven la colocación primaria de éstos; con excepción de los emisores diferenciados consignados en las disposiciones legales del
mercado de valores dominicano ;b) Los intermediarios de valores: Puestos de Bolsa y Agentes de valores; c) Las Bolsas de Valores
y de Productos; d) Las Administradoras de Fondos de Inversión; e) Las Cámaras de Compensación; f) Las Titularizadoras; g) El
Depósito Centralizado de Valores; y h) Los demás participantes que intervengan en el proceso de oferta pública de valores en el
Mercado de Valores de la República Dominicana, que por la naturaleza de las operaciones que realizan, le corresponda acogerse a
la referida ley”. Este formulario contiene contenidos mininos de conformidad con la norma citada, por lo que puede ser ampliado
por el Sujeto Obligado.
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