Formulario Conozca su Cliente

Número de Cuenta:
Día
Mes
____________________
PF
Año
_____ Actualización
_____ Referido
_____ Cuenta Nueva
Formulario Conozca su Cliente
_________________________________________________________________________
Ficha Registro del Cliente
I. TIPO DE CLIENTE
a. Persona Políticamente Expuesta (PEP) ___
b. Actividades y Profesiones no Financieras Designadas (APNFD) ___
II.
TIPO DE CUENTA
Nombre de la Cuenta: _________________________________________________________
Primer Nombre ________________________ Segundo Nombre _______________________
Primer Apellido ___________________ Segundo Apellido ___________________________
Sexo: Masculino _________ Femenino __________
Estado Civil: Soltero (a) ____ Casado(a) ___ Viudo(a) ___Unión Libre ___ Divorciado(a) __
Nivel Académico ______________________________________________________________
En caso de tener un nivel académico de Licenciatura o superior, indicar profesión:
_____________________________________________________________________________
Número y Tipo de Identificación
Cedula de Identidad y Electoral _____________________ Nacionalidad __________________
Fecha de Nacimiento ___________________ Lugar de Nacimiento ______________________
Ingresos mensuales estimados ____________________________________________________
Fondos disponibles luego de cubrir compromisos fijos_________________________________
Patrimonio total estimado________________________________________________________
En caso de que la persona sea de nacionalidad extranjera especificar:
Número Seguro Social____________________ Pasaporte _____________________________
País de expedición ________________________ Fecha de expedición____________________
Fecha de expiración _______________________
Dirección:
Calle/Avenida ______________________________________ No. _______________________
Sector ______________________________ País_____________________________________
Provincia __________________________Teléfono residencia __________________________
Celular _________________ Fax ______________Correo electrónico ____________________
En caso de que el Cliente sea extranjero:
•
Indicar Dirección en la República Dominicana
1
Número de Cuenta:
____________________
______________________________________________________________________
En caso de que el cliente posea otras cuentas de inversión existentes, indicar el nombre de
la sociedad, la ubicación, tipo de cuenta, instrumentos financieros en los cuales invirtió,
así como cualquier otra información relacionada con la inversión:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEPs)
•
¿Son Personas Expuestas Políticamente algunos de los beneficiarios finales,
representantes legales, personas autorizadas a firmar, fideicomitente fiduciario,
intermediarios o clientes de la cuenta?1 ________Si ________No
En caso de que su respuesta sea “Si”, indicar el nombre del oficial político, el cargo que
desempeña, en caso de que no lo ejerza, especificar el tiempo que duro desempeñando las
funciones _____________________________________________________________________
•
Describa la relación que existe con el cliente o beneficiario:
Cliente ____ Persona Relacionada _____ Familiar Inmediato _____ Otro __________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nota: En caso de que el cliente sea una Persona Expuesta Políticamente es requerida la
aplicación de una debida diligencia ampliada.
IV. ACTIVIDADES Y PROFESIONES NO FINANCIERAS DESIGNADAS (APNFD)
• ¿Tiene el cliente o beneficiario una conexión sustancial a alguna de las Industrias
Sensitivas?2 ______Si ______No
1,
Personas Políticamente expuestas PEPs: Según la Norma que regula la Prevención y Control de Lavado de Activos y Financiamiento al Terrorismo en el Mercado de
Valores Dominicano aprobada por el Consejo Nacional de Valores mediante Resolución R-CNV-2012-01-MV, de fecha 3 de febrero 2012, en su artículo 3 inciso (u) las
Personas Políticamente Expuestas (PEP): son definidas como toda persona natural identificada al inicio o en el transcurso de la relación contractual, que se desempeñe o se ha
desempeñado como funcionario publico de alta jerarquía, en su propio país o en el extranjero. Asimismo, se incluye a sus familiares hasta el segundo grado de consaguinidad y
primero de afinidad (cónyuge) a personas asociadas, y estrechos colaboradores. También, se incluye a aquellas personas que ocupan posiciones ejecutivas de primer nivel,
pertenecientes a cualquier sociedad comercial, negocio u otra entidad que haya sido organizada por o para benéfico de estas. De igual manera, se incluyen a aquellas con los
que públicamente se mantengan relaciones financieras o comerciales. Igualmente, dentro de los PEPS, están comprendidos los principales ejecutivos de Partidos y
Organizaciones Políticas, así como las representaciones diplomáticas y consulares. Para más información relacionada con los PEPS y los requerimientos de cuentas para lo
mismo, ver Las Recomendaciones del grupo de acción financiera internacional (GAFI) 12 Y 22.
2 Actividades y Profesiones no Financieras Designadas (APNFD) : Según la LEY No. 7202
“Sobre Lavado de Activos Provenientes del Trafico Ilícito de Drogas y
Sustancias Controladas y otras Infracciones Graves” en su artículo 40 ” indica que quedan también sujetas a las obligaciones establecidas en el presente capitulo las personas
físicas o jurídicas que ejerzan otras actividades profesionales o empresariales particularmente susceptibles de ser utilizadas para el lavado de activos se consideran como tales:
a)
Los Casinos de Juego
b)
Las actividades de promoción inmobiliaria o compraventa de inmuebles;
c)
Las empresas o personas físicas que de forma habitual se dedican a la compra y venta de artículos;
d)
Compañías y corredores de seguros;
e)
Las actividades comerciales que, atendiendo la utilización habitual de billetes u otros instrumentos al portador como medio de cobro, al alto valor unitario de lo
objetos o servicios ofrecidos, o a otras circunstancias relevantes. sin que sea imitativa, entre esas actividades figuran la compra y venta de armas de fuego,
metales, artes, objetos arqueológico, joyas barco, aviones;
f)
Los servicios profesionales
g)
Cualquier otra actividad comercial que por la naturaleza de sus operaciones, pueda ser utilizada para el lavado de activos.
Para mas información relacionada con las Actividades y Profesiones no Financieras Designadas (APNFD) y los requerimientos de cuentas para lo mismos, ver Las
Recomendaciones del grupo de acción financiera internacional (GAFI) 22, 23 y 28.
2
Número de Cuenta:
____________________
Si su respuesta es “Si” especificar la industria, el nombre o los nombres de la(s) entidades
involucradas y la posición que sostiene el cliente o beneficiario dentro de la entidad?
_____________________________________________________________________________
1. ¿Existe alguna otra persona autorizada para actuar en representación de esta cuenta que no
sea el beneficiario/dueño (ejemplo, representante legal, personas autorizadas a firmar
adicionales, fideicomisarios/custodios, etc.)? ______Si ______No
Si su respuesta es “Si” indicar nombre y la función que desempeña:
____________________________________________________________________________
2. ¿Existe algún otro beneficiario/dueño/ Fideicomitente/Fiduciario en esta cuenta?
______Si ______No.
Si
su
respuesta
es
“Si”,
especificar,
¿Cuántos
y
quienes
son?_________________________________________________________________________
3. ¿Como conoció usted al cliente?_________________________________________________
•
Referido a través de: _____ Un afiliado; Nombre del afiliado____________________
_____ Un cliente existente del puesto; Número de cuenta del cliente _________
_____ El cliente es un familiar
_____ Otro
En caso de que este haya sido referido por alguna otra persona/entidad proveer el nombre
_____________________________________________________________________________
•
¿Cual es la relación entre el cliente y la persona que lo está refiriendo?
______________________________________________________________________
•
Especificar el tiempo que llevan conociéndose la persona que esta refiriendo al cliente y
el cliente. (Meses/Años)
________________________________________________________________
•
¿Es el cliente parte del portafolio de un nuevo corredor? ______Si ______No.
Si su respuesta es “Si” especificar ¿De cual institución se trasladó?______________________
•
¿Cuanto
tiempo
duró
el
cliente
en
la
otra
institución?
______________________________________________________________________
•
¿Existe algún acuerdo de Comisión entre el corredor y la persona que está refiriendo al
cliente?______Si ______No.
Si
su
respuesta
es
“Si”
especificar
los
términos
del
acuerdo
existente.______________________________________________________________________
4. ¿El corredor ha conocido al cliente en persona?
______Si ______No
Si su repuesta es “Si” favor de indicar el mes y el año de su última reunión_________________
•
Señalar la ubicación de su última reunión: _____Casa del cliente ______ Empresa del
cliente______ Puesto ______ Otro_________________________________________
3
Número de Cuenta:
____________________
5. ¿Tiene usted conocimiento de algún caso criminal, proceso judicial activo, en el cual, este
vinculado a su cliente, beneficiario final, o a la persona que refirió al cliente? _____Si ____No
Si su respuesta es “Si” favor de detallar:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Actividad de la Cuenta:
•
¿Se estiman depósitos de terceros a la cuenta o retirada de la cuenta (ejemplo: cheques,
giros, intereses de inversiones, etc.)? Si ____No ____.
Si su respuesta es “Si” favor de detallar la actividad anticipada, suministrar el/los nombre(s) de
los pagadores o beneficiarios, y el motivo de la actividad:
____________________________________________________________________________
•
¿Existirán movimientos regulares de fondos a otros países? ______Si ______No
Si su respuesta es “Si” favor de especificar el país y el motivo de las transacciones:
_____________________________________________________________________________
• ¿Cual es el valor anticipado de las transacciones?
___0-500M ____500M-1MM ___1MM-5MM ___5MM-10MM ___10MM-25MM
___25MM – 50MM ____ si más de 50MM, proveer los detalles ___________________
7. Favor de indicar los tipos de instrumentos financieros en los que el cliente anticipa invertir:
_____________________________________________________________________________
8. Depósito Inicial
Método de depósito: ________Cheque __________Giro ____________Transferencia
______________________ otro (especificar) _________________________________
Monto Total
•
Valores
Otro
Identifique la Institución (es) que estará (n) transfiriendo un monto parcial o la totalidad
de los fondos a ser invertidos:
Nombre
Ubicación de la institución financiera
Nombre
Ubicación de la institución financiera
•
¿Será o fue el depósito inicial efectuado por una tercera persona o cuenta relacionada
pero con otro nombre del cliente? Si ____No ____
Si su respuesta es “Si” indicar identidad de la tercera persona/sociedad y especificar, ¿cual es su
relación con el cliente?________________________________________________________
8. Datos Generales de empleo y/o origen de riqueza del cliente o beneficiario.
4
Número de Cuenta:
____________________
Empleado a tiempo completo ____ Independiente _____ Empleado a tiempo parcial ______
Ama de Casa______ Jubilado _______ Desempleado ____ Estudiante ________ Dueño actual
de una empresa/sociedad comercial o negocio independiente
______ Empresa Privada
_____ otro (especificar)____________________
• En caso de que el cliente sea Empleado a tiempo completo/ parcial, favor completar la
información siguiente:
Estado de Empleo
Cargo/Posición
Ingresos Anuales
Nombre y Dirección del empleador
Actividad de la empresa o negocio
Tiempo en la empresa
Correo Electrónico
Teléfono
Fax
•
En caso de que el cliente sea Dueño actual de una empresa/sociedad comercial o
negocio independiente, favor completar la información siguiente:
Nombre y Domicilio social
Actividad de la empresa o negocio
Capital Social Autorizado_____________________________
Capital Social Suscrito y pagado, de aplicar _______________________
Porcentaje de las acciones o cuotas sociales
¿Cuantos años lleva la sociedad en existencia?
Número aproximado de empleados
Ingresos brutos del año anterior, si aplica.
•
_____ Otras fuentes de riqueza, si aplica.
Inversiones en Inmuebles ____ Comercial____ Residencial_____ Terrenos
Describir:
Inversiones en Valores __No __Si
Describir:
Inversiones Privadas __No __Si
5
Número de Cuenta:
____________________
Describir:
Venta de Negocio/Propiedad _____No ____Si
Si su respuesta es Si, favor de proveer la naturaleza y el monto de la venta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Otros
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nota. En caso de que el cliente haya recibido una herencia deberá: a) indicar la fecha; b) monto
aproximado que percibió; c) identificar la persona de la cual heredo y su relación con el cliente.
Y Suministrar documentos legalizados que justifiquen este ingreso. ______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Venta de Negocio/Propiedad: _____ Si ______No
Si su respuesta es “Si”, indicar la naturaleza y el monto de la venta:
_____________________________________________________________________________
Información Adicional:
•
Indicar cualquier información adicional referente al origen de la riqueza y de los fondos
del cliente.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
V.
Declaración Jurada del Cliente:
Declaro bajo juramento, haber leído este Formulario y que las informaciones expuestas en el
mismo son verdaderas, y correctas. Confirmo que la información aquí consignada y los
documentos que lo avalan, son exactos y auténticos. Asimismo, me comprometo a mantener la
documentación actualizada e informar sobre cualquier modificación que se produzca sobre lo
establecido en el presente documento. De igual forma, autorizo expresa y formalmente a
(Sujeto Obligado3), a indagar sobre los recursos financieros y patrimoniales que he declarado,
sin que esto conlleve violación al secreto profesional por parte de (Sujeto Obligado), de acuerdo
lo establecido en la normativa legal que rige la materia y, en consecuencia, renuncio de manera
expresa a cualquier tipo de acción judicial por reclamación en daños y perjuicios por la debida
diligencia de comprobación y verificación de los datos aquí consignados, descargando de toda
3
Los sujetos obligados del Mercado de Valores según la Norma que regula la prevención y control de lavado de activos y
financiamiento al terrorismo en el mercado de valores dominicano, aprobada por el Consejo Nacional de Valores mediante
Resolución R-CNV-2012-01-MV, de fecha 3 de febrero de 2012 en su artículo 4 establece que “se entiende por sujetos obligados a
las personas físicas o jurídicas que en virtud de la referida ley o su reglamento, están obligadas al cumplimiento de obligaciones
destinadas a prevenir, impedir y detectar el lavado de activos. En este sentido, los sujetos obligados en el mercado de valores, son
las personas físicas o jurídicas que se indican a continuación: a) El emisor de Oferta Pública de valores, en el caso de que se
reserven la colocación primaria de éstos; con excepción de los emisores diferenciados consignados en las disposiciones legales del
mercado de valores dominicano ;b) Los intermediarios de valores: Puestos de Bolsa y Agentes de valores; c) Las Bolsas de Valores
y de Productos; d) Las Administradoras de Fondos de Inversión; e) Las Cámaras de Compensación; f) Las Titularizadoras; g) El
Depósito Centralizado de Valores; y h) Los demás participantes que intervengan en el proceso de oferta pública de valores en el
Mercado de Valores de la República Dominicana, que por la naturaleza de las operaciones que realizan, le corresponda acogerse a
la referida ley”.
6
Número de Cuenta:
____________________
responsabilidad a (Sujeto Obligado), derivada de información errónea o inexacta que se hubiese
proporcionado por quien suscribe el presente documento.
____________________
Nombre
_________________ ___________________________
Firma
Fecha
Con la siguiente firma, el CORREDOR DE VALORES certifica que, a su juicio, la información
provista en este formulario fue proporcionada por el cliente suscribiente.
_____________________________
Corredor de valores
________________________________
Fecha
Con la siguiente firma, el OFICIAL DE CUMPLIMENTO certifica haber realizado la debida
diligencia respecto del cliente que suscribe y que, a su juicio, la información provista en este
formulario está lo más concisa y completa posible, de acuerdo a lo establecido en la normativa
legal del Mercado de Valores y a las Recomendaciones del Grupo de Acción Financiera
Internacional (GAFI).
_________________________________
Oficial de Cumplimiento
________________________________
Fecha
Este formulario contiene contenidos mininos de conformidad con la norma citada, por lo que puede ser ampliado por el Sujeto
Obligado.
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