Traumatismos de los miembros superiores en atención primaria

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Traumatismos de miembros
superiores en atención primaria
Coordinador
J.J. Rodríguez Alonso
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Traumatología
en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Madrid. España.
Autores
G. Olivera Cañadas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria
(GTAP). Centro de Salud de Las Rozas. Madrid. España.
H. Valencia García
Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria
(GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid. España.
A. Moreno Velasco
Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria
(GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Clínica Puerta de Hierro. Madrid. España.
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Traumatismos de los miembros
superiores en atención primaria
Traumatismos del hombro
Lesiones óseas: fracturas de clavícula
Lesiones óseas: fracturas del extremo proximal del húmero
Lesiones óseas: fracturas del tercio medio del húmero
Lesiones óseas: fracturas de escápula
Lesiones ligamentosas: esguince-luxación acromioclavicular
Lesiones ligamentosas: luxación de la articulación esternoclavicular
Lesiones ligamentosas: luxación de hombro
Lesiones musculotendinosas: patología del manguito de los rotadores
Lesiones musculotendinosas: rotura del músculo bíceps braquial
Traumatismos del codo
Lesiones óseas: fracturas del codo
Lesiones ligamentosas: esguinces de los ligamentos del codo
Lesiones ligamentosas: luxación del codo
Lesiones ligamentosas: pronación dolorosa
Lesiones musculotendinosas: epicondilitis
Lesiones musculotendinosas: epitrocleítis
Traumatismos de la muñeca y la mano
Lesiones óseas: fractura del extremo distal del radio o de Colles
Lesiones óseas: fractura de Smith o Colles invertido
Lesiones óseas: fracturas de escafoides
Lesiones óseas: fracturas de los metacarpianos
Lesiones óseas: fracturas de las falanges
Lesiones ligamentosas: esguince de muñeca e inestabilidades
carpianas
Lesiones ligamentosas: esguince de los dedos segundo y quinto
de la mano
Lesiones ligamentosas del pulgar
Lesiones musculotendinosas: tendinitis de De Quervain
7
7
9
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22
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28
30
30
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36
36
37
Bibliografía
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Test de autoevaluación
40
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FMC – Protocolos
Traumatismos de los miembros
superiores en atención primaria
Algunas fracturas de la extremidad superior y casi
todas las afecciones de partes blandas, como esguinces, luxaciones, tendinitis, contusiones y roturas
musculares, son valoradas por el médico de familia
en primera instancia. Sus principales, y a veces únicas, armas diagnósticas son la anamnesis y la exploración adecuadas. En algunos centros de salud
se dispone, además, de estudio radiológico, que
amplía las posibilidades del diagnóstico; sin embargo, esto no quiere decir que sea imprescindible solicitar siempre una prueba radiológica.
También es importante conocer la rentabilidad de
otras pruebas complementarias, como la ecografía y
la resonancia, que, aunque no suelen estar disponibles en el primer nivel, aportan una indudable ayuda
al diagnóstico, que siempre hay que correlacionar
con los síntomas del paciente.
En cuanto al tratamiento de las lesiones, las medidas habituales comprenden el reposo articular, el
tratamiento farmacológico y las medidas físicas: la
criotermoterapia, la fisioterapia y los sistemas de inmovilización. Por ello, es obligatorio conocer las
indicaciones y las contraindicaciones de cada una
de las medidas, y es de especial trascendencia en
traumatología, la técnica de las diferentes opciones
con que se puede inmovilizar una articulación, como
las férulas de yeso y/o aluminio y los vendajes funcionales o compresivos.
Tan importante puede ser el tratamiento inicial como
el correcto seguimiento que se haga de las lesiones
y su rehabilitación.
En los traumatismos agudos, especialmente de alta
energía, pueden producirse fracturas o luxaciones
cuyo manejo inicial corresponde, en muchas ocasiones, al médico de familia, que tiene que evacuar
al paciente con las suficientes garantías para que
reciba el tratamiento definitivo en medio hospitalario.
Lesiones óseas: fracturas
de clavícula
Presentan una alta incidencia, aproximadamente 1
de cada 20 fracturas1 que se presentan en la edad
adulta, y son también una de las más frecuentes en
los niños. Se producen habitualmente por mecanismos indirectos, como la caída sobre la mano con el
brazo en extensión2, aunque también puede haber
otros mecanismos causales, como la caída directa
sobre el hombro3. Las fracturas del tercio medio son
las más frecuentes y representan el 85% (fig. 2).
Sospecha diagnóstica
Su diagnóstico clínico es sencillo, dada la posición
subcutánea de la clavícula. Presentan el brazo en
aducción y sujeto por la mano contralateral. Hay deformidad evidente, palpación dolorosa de la zona y
crepitación.
Pruebas complementarias
Traumatismos del hombro
El dolor de hombro (fig. 1) es una causa muy frecuente de motivo de consulta en atención primaria.
Aunque en la mayoría de los casos no suele haber
un antecedente traumático reciente, si es importante
detectar los microtraumatismos o el abuso repetido
que pueden desencadenar alteraciones en las estructuras periarticulares y ser causa de dolor de
hombro de inicio insidioso e invalidante, con lenta
recuperación en la mayoría de los casos.
El diagnóstico radiológico consiste en una proyección anteroposterior para confirmar la sospecha clínica; en pocos casos es necesario recurrir a otras
proyecciones especiales, como la cefálica con 45°
de inclinación caudal.
Señales de alarma de complicaciones
No suelen tener complicaciones, pero hay que descartar las lesiones del plexo braquial (tronco del nervio cubital sobre todo) y de la arteria subclavia, para
lo cual se debe medir, de forma comparativa, la presión arterial en ambos brazos.
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Acromion
Troquíter
Troquín
Corredera
bicipital
Clavícula
Apófisis
coracoides
Escápula
Origen porción
larga del bíceps
Inserción
supraespinoso
Origen porción
corta del bíceps
Origen M.
subescapular
Inserción
subescapular
Húmero
Inserción
bíceps
Apófisis
coracoides
Espina
Clavícula
Acromion
Troquíter
Inserción
M. supraespinoso
Inserción
M. infraespinoso
Origen M.
supraespinoso
Origen M.
infraespinoso
Escápula
Húmero
Inserción
M. redondo menor
Origen
redondo
menor
Figura 1. Anatomía del hombro.
Atención inicial en atención primaria
Se coloca un vendaje en ocho o cabestrillo y se deriva al paciente para estudio radiológico.
Cuándo y cómo derivar
La derivación ha de ser inmediata. En las fracturas
de tercio medio, si el desplazamiento es importante,
Figura 2. Fractura de clavícula.
8
se debe derivar al paciente para completar el estudio mediante tomografía computarizada (TC) para
descartar complicaciones.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Si la fractura es del tercio medio, se puede poner un
vendaje en 8 (fig. 3) siempre que haya un contacto
articular de al menos un 25%.
El tiempo de inmovilización con este vendaje debe
ser de unas 3-4 semanas. La clave del tratamiento
consiste en conseguir la consolidación del hueso en
la posición más anatómica posible.
Esta inmovilización ha dado buenos resultados de
consolidación aunque con variables grados de deformidad estética4.
Las indicaciones actuales del tratamiento
quirúrgico5, aunque algunas de ellas siguen siendo
discutibles, podrían ser las fracturas de tercio medio
muy desplazadas, las bilaterales en politraumatizados, el hombro flotante (cuando concurren fractura
proximal de húmero, fractura de cuello de escápula
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Figura 3. Vendaje en ocho.
y fractura de clavícula [fig. 4]), las que presentan lesión vascular mantenida tras reducción cerrada y
las fracturas abiertas.
Las fracturas del tercio externo pueden ser estables
o inestables, en función de la lesión de los ligamentos coracoclaviculares, lo que condiciona el tratamiento quirúrgico.
Las fracturas del tercio interno son muy raras y no
suelen estar desplazadas, salvo que haya luxación
esternoclavicular acompañante.
Claves en el seguimiento
Mientras el paciente tenga el vendaje en ocho, se
debe comprobar los pulsos distales para evitar compromisos vasculares.
Figura 4. Hombro flotante.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
A partir de la tercera semana y hasta la sexta, se
puede alternar el vendaje con un cabestrillo y la movilización suave del hombro.
El tratamiento con fisioterapia se puede intensificar a
partir de la sexta semana, o antes si no existe dolor.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Sin otras lesiones acompañantes, 21-28 días6.
Lesiones óseas: fracturas del
extremo proximal del húmero
Las fracturas de húmero representan el 5% de las
fracturas en la población adulta, y de ellas, el 75%
se localiza en el tercio superior y son muy frecuentes en ancianos por la osteoporosis7. En jóvenes se
producen por mecanismo indirecto o accidentes.
El 80-85% de dichas fracturas de húmero proximal
son de un solo fragmento8, impactadas y no desplazadas. El 20% restante son fracturas inestables,
desplazadas o con afección articular que requieren
un tratamiento más complejo. Para ello se utiliza la
clásica clasificación dada por Neer, que se basa en
las relaciones existentes entre los 4 segmentos anatómicos: troquín, troquíter, segmento articular y diáfisis humeral, y divide las fracturas en función de los
desplazamientos de uno o más de estos segmentos. Se considera fracturas desplazadas a las que
tienen 2, 3 o 4 segmentos, la fractura-luxación y la
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fractura articular, así como cuando entre los trazos
fructuarios haya una separación mayor de 1 cm o
angulación de más de 45°.
Sospecha diagnóstica
El cuadro clínico se caracteriza por gran impotencia
funcional y dolor en la región del hombro. En la exploración, el dolor aumenta a la palpación y habitualmente
el paciente muestra oposición a la movilidad. Se puede
sospechar ante todo paciente, sobre todo anciano, que
refiere antecedente traumático, que no tiene por
qué ser muy violento, en la zona del hombro. Otros
signos, como el hematoma de Hennequin (hematoma
que aparece a las 48 h del traumatismo en la cara anteroexterna del brazo bajo la inserción del deltoides),
son variables y dependen del tipo de fractura, el número de fragmentos afectados y el grado de conminución.
Pruebas complementarias
La confirmación radiológica requiere 2 proyecciones: la anteroposterior del hombro y la lateral de escápula o transtorácica, que permite valorar la relación entre la cabeza humeral y la glenoides. La TC
aporta datos sobre el grado de desplazamiento de
las tuberosidades, una posible fractura articular y la
rotación de fragmentos (fig. 5).
Señales de alarma de complicaciones
La posible existencia de lesiones relacionadas obliga a explorar el plexo braquial, los pulsos periféricos
y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la porción anterolateral del hombro.
Se debe comprobar la estabilidad de la fractura tras
el estudio radiológico, para lo cual, con el paciente
en sedestación, se palpa con una mano la región
proximal del hombro a la vez que se realizan movimientos de rotación y balanceo en el húmero.
Atención inicial en atención primaria
Es obligatorio inmovilizar con cabestrillo y evacuar
al paciente para estudio radiológico, aunque se podría tratar en atención primaria las fracturas impactadas o en un fragmento, puesto que no requieren
reducción previa. Se usa una inmovilización con cabestrillo o Velpeau colocando el hombro en aducción y en ligera rotación interna y el codo flexionado
y pegado al tronco durante, al menos, 3 semanas.
Se obtiene buenos resultados en cuanto a la consolidación y la recuperación funcional con la aplicación
de este tipo de tratamiento, siempre que se combine
con fisioterapia precoz9.
Cuándo y cómo derivar
Las fracturas cuyos fragmentos no están impactados, lo que se puede comprobar por la falta de estabilidad, así como aquellas con 2 o más fragmentos,
deben ser derivadas al traumatólogo de forma urgente para su evaluación.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Se puede reducirlas de forma cerrada o abierta, dependiendo del tipo de fractura, y luego inmovilizarlas
al menos durante 3 semanas, tiempo tras el cual se
las considera estables y se puede iniciar la rehabilitación.
Claves en el seguimiento
Figura 5. Fractura de cabeza humeral.
10
Durante el seguimiento, las complicaciones más frecuentes son la rigidez articular, que ocurre tras cualquier inmovilización prolongada y requiere para su
curación una rehabilitación lenta y persistente.
La seudoartrosis es una complicación frecuente
cuando se trata de fracturas desplazadas en 2 o
más segmentos, y habitualmente requiere tratamiento con cirugía.
Otras complicaciones menos frecuentes pero que
pueden dar lugar a impotencia funcional son: la consolidación en mala posición, la osificación heterotópica y la necrosis avascular. Todas ellas se produ-
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cen en fracturas desplazadas, que suelen necesitar
tratamiento quirúrgico; en el caso de la necrosis
avascular, éste pasa por la artroplastia.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
La recuperación funcional depende de cuándo se
instaure el tratamiento rehabilitador. En el caso de
las fracturas impactadas, se puede iniciar desde un
principio, mientras que en las desplazadas hay que
aguardar un mínimo de 3 semanas, lo que hace que
la recuperación sea más lenta.
El programa de ejercicios se divide en 3 fases:
• La primera, que dura unas 3 semanas, consiste en
movimientos pendulares y ejercicios pasivos asistidos.
• La segunda fase se prolonga entre la tercera y la
octava o la duodécima semana y consiste en realizar movimientos activos con resistencia, sobre todo
de los músculos rotadores, ampliando los ejercicios
de estiramiento.
• La tercera fase consiste en ejercicios de fuerza y
resistencia con pesos, que se adicionan de forma
progresiva, para la potenciación muscular.
Pruebas complementarias
El estudio radiológico incluye las proyecciones anteroposterior y lateral.
Señales de alarma de complicaciones
Con frecuencia hay una lesión del nervio radial relacionada, que se sospecha si hay incapacidad para
la extensión activa de la muñeca y los dedos e hipoestesia en la zona dorsal del primer dedo y el primer espacio interdigital.
Atención inicial en atención
primaria
Dado que es una fractura de manejo hospitalario, se
puede pautar un analgésico potente y estabilizar la
fractura.
Cuándo y cómo derivar
Se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau o cabestrillo
y se deriva de manera urgente al centro hospitalario.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
El tiempo estimado de incapacidad temporal en una
fractura de húmero proximal no quirúrgica es de 10 a
16 semanas, según su estabilidad y su consolidación.
Lesiones óseas: fracturas
del tercio medio del húmero
Las fracturas del tercio medio de húmero son frecuentes a partir de los 50 años por caídas casuales
y en pacientes jóvenes tras traumatismos de alta
energía (fig. 6).
Se clasifican, en función del trazo de la fractura, en
transversales, oblicuas y espiroideas o, según su localización, en altas (por debajo del cuello humeral y
encima del pectoral mayor), medias (entre el pectoral mayor y el deltoides) y bajas (por debajo de la inserción del deltoides).
Sospecha diagnóstica
Clínicamente presentan dolor, impotencia funcional,
inflamación y acortamiento de la extremidad. La exploración debe incluir el estado neurovascular de la
extremidad.
Figura 6. Fractura de diáfisis de húmero.
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Tiempo de inmovilización
y rehabilitación posterior
El tratamiento siempre debe ser valorado de urgencia por el traumatólogo, quien, en función del tipo de
fractura, la edad, la localización y las complicaciones, optará por un tratamiento ortopédico o quirúrgico. Existen distintos métodos de tratamiento conservador, y los más usados son: el yeso colgante, la
férula en U y el yeso funcional. El tratamiento ortopédico ha sido muy utilizado, ya que estas fracturas
tienen secuelas como acortamientos y deformidades angulares moderadas. Sin embargo, la duración
de la inmovilización (media de unas 9 semanas, por
el riesgo de desplazamientos secundarios), el riesgo
de seudoartrosis y las lesiones del nervio radial hacen del tratamiento quirúrgico la opción terapéutica
de elección en muchos casos, ya que facilita una
más rápida recuperación10.
Claves en el seguimiento
Figura 7. Fractura de escápula.
Seguimiento clínico y radiológico de la consolidación.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Pruebas complementarias
Es importante evitar o tratar precozmente las rigideces
postraumáticas o tras la inmovilización, con un protocolo rehabilitador diseñado para tal fin. Como siempre,
se inicia por movilizaciones pasivas y asistidas y luego
se trabaja con la fuerza y la propiocepción.
Las proyecciones radiológicas que se puede realizar
son la anteroposterior, la axilar, la lateral, la oblicua
y una TC si se sospecha que la zona afectada es la
glenoides (fig. 7).
Señales de alarma de complicaciones
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Con las fracturas estables y no desplazadas y las
estabilizadas, 16-20 semanas si no aparecen complicaciones.
Los síntomas vasculares o nerviosos en el miembro
superior afectado obligan a buscar lesiones relacionadas. Conviene valorar también la función cardiorrespiratoria, por la proximidad de la escápula a la
caja torácica.
Lesiones óseas: fracturas
de escápula
Atención inicial en atención primaria
Se producen por traumatismo directo en accidentes
de alta energía. La localización más frecuente es el
cuerpo de la escápula.
Sospecha diagnóstica
Se caracteriza por dolor a la palpación de la zona
de fractura, que aumenta con la inspiración profunda. El paciente aparece con el brazo en aducción,
recogido con la mano contralateral.
12
El 80-90% de estas fracturas tienen relación con lesiones de vecindad –como neumotórax, fractura de
costillas o húmero y lesiones del plexo braquial– o
lesiones a distancia, como traumatismo craneoencefálico, y lesiones abdominales, lo cual condiciona
cualquier actuación primaria en la fractura. Si la lesión es única, está situada en el cuerpo de la escápula y no está desplazada, se puede colocar un cabestrillo que inmovilice el brazo al tronco y derivar
de forma diferida.
La mayoría de estas fracturas consolidan en 6 semanas con buenos resultados funcionales.
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FMC – Protocolos
Cuándo y cómo derivar
Se inmoviliza el miembro afectado con cabestrillo o
Velpeau en posición antiálgica y, salvo que en el lugar de atención se disponga de estudios de imagen,
se traslada al paciente en tratamiento analgésico
para completarlos. Si la fractura se ha producido en
un politraumatizado, se procede al traslado según el
protocolo habitual en tales casos.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Aunque se puede tratar con métodos conservadores
la mayoría de las fracturas de escápula, se valora el
tratamiento quirúrgico en las fracturas de coracoides, cuello, glena y acromion por ser intraarticulares, con desplazamiento o porque producen una
gran inestabilidad del complejo glenohumeral.
Claves en el seguimiento
Durante el seguimiento siempre hay que tener en
cuenta la posibilidad de que los fragmentos se desplacen. A medio plazo, hay que vigilar el riesgo de
rigidez de hombro y –menos grave, pero molesto–
el posible resalte o impingement de la escápula por
el callo de fractura o la fibrosis periescapular.
La seudoartrosis es una complicación rara, que en
las fracturas del cuerpo se tolera bien, aunque a la
larga puede ocasionar dolor escapulotorácico y crepitación.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Las fracturas del cuerpo no desplazadas se tratan
con cabestrillo para inmovilizar, lo que debe seguir-
Ligamiento
coracoacromial
Tendón
supraespinoso
Clavícula
Ligamiento
trapezoide
Ligamiento
conoide
Apófisis
coracoides
Cápsula
Tendón
subescapular
Tendón de la
porción larga
del bíceps
Figura 8. Anatomía de la articulación acromioclavicular.
se de rehabilitación precoz desde el mismo momento que el dolor es menos intenso.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Si la fractura no afecta a la articulación glenohumeral y es estable, el tiempo estimado de baja es de 68 semanas.
Lesiones ligamentosas:
esguince-luxación
acromioclavicular
Se producen por traumatismos directos al caer sobre el hombro o indirectos por apoyo de la mano
con el brazo en extensión (fig. 8).
El esguince de la articulación acromioclavicular se
divide en 6 grados en función de la gravedad de la
rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (tabla 1).
Tabla 1. Grados del esguince-luxación acromioclavicular
Ligamentos afectados
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Grado VI
Ligamento
acromioclavicular
Articulación
acromioclavicular
Ligamentos
coracoclaviculares
Distendido
Roto
Roto
Roto
Roto
Roto
Intacta
Separación
articular
Distendidos
Separación
articular
Rotura de un
ligamento
coracoclavicular
Separación
Rotura
Rotura
articular
capsular
capsular
Rotura de
Rotura de
Afectadas
ambos
ambos
otras
ligamentos
ligamentos estructuras,
como el
tendón
bicipital
Intacta
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Sospecha diagnóstica
Cuándo y cómo derivar
Se debe sospechar la lesión de la articulación acromioclavicular ante cualquier traumatismo en la región del hombro. La inspección puede mostrar:
abrasiones, inflamación y la prominencia del extremo distal, y en caso de rotura completa es muy típico el “signo de la tecla” (fig. 9).
Las lesiones de tipo III-VI pueden requerir técnicas
radiológicas especiales para su diagnóstico, por lo
que se debe derivarlas si se sospecha.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Dado el mecanismo de lesión, siempre se debe descartar lesiones vasculonerviosas, incluyendo el plexo braquial. Los síntomas neurológicos o vasculares
distales al brazo afectado deben suponer un criterio
de traslado urgente a un centro hospitalario. Menos
graves pero también importantes son las señales de
sufrimiento cutáneo, por el riesgo de úlcera por decúbito.
El tratamiento depende del tipo de esguince12. En
los esguinces leves basta con la inmovilización en
cabestrillo durante 1-2 semanas. El tratamiento más
controvertido es el que hay que aplicar a las subluxaciones y luxaciones, aunque algunos estudios demuestran que los resultados del tratamiento conservador son similares a los del quirúrgico. El tratamiento conservador es similar al que se realiza en
los esguinces de grado I y II, pero con un período
de inmovilización más prolongado, de hasta 6 u 8
semanas y usando vendajes que compriman la deformidad. Se valora la intervención quirúrgica en
función de la edad y la actividad del paciente, la
afección del miembro dominante, la persistencia de
dolor o la incapacidad funcional tras el tratamiento
conservador. Las lesiones de grado IV, V y VI son
siempre quirúrgicas.
Atención inicial en atención primaria
Claves en el seguimiento
Las lesiones que se pueda catalogar como esguinces o tipo I deben ser tratadas de forma conservadora11 con la colocación de un cabestrillo durante 1
semana y analgesia.
Las lesiones tipo II se tratan del mismo modo, pero
requieren más tiempo de inmovilización, que puede
prolongarse hasta 15 días.
Durante su evolución, las lesiones de tipo I y II pueden requerir tratamiento rehabilitador junto con otras
técnicas, como electroterapia o infiltraciones, debido
a la persistencia del dolor. En el caso de que esas
técnicas también fracasen, se puede recurrir a la cirugía, que consiste en la resección del extremo distal de la clavícula.
Figura 9. Luxación acromioclavicular.
Figura 10. Radiografía de la luxación acromioclavicular.
Pruebas complementarias
La radiología debe combinar la proyección anteroposterior con la axial. Las radiografías forzadas de
pie y con un peso en el brazo afectado valoran mejor el desplazamiento (fig. 10).
Señales de alarma de complicaciones
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FMC – Protocolos
Se deben vigilar especialmente las lesiones de tipo
III que se tratan de forma conservadora, para evitar
el desplazamiento de los extremos óseos.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
La rehabilitación no es indispensable (sobre todo si
no ha habido inmovilización prolongada), pero un
programa de potenciación muscular favorece la mejor recuperación.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
El tiempo estimado de baja es de 4-12 semanas, en
función del grado de la lesión ligamentosa, aunque
el factor más importante es si se requiere elevar peso por encima de la cabeza (en cuyo caso se aproxima a las 12 semanas) o no (4 semanas).
Lesiones ligamentosas: luxación
de la articulación esternoclavicular
La luxación anterior se produce por compresión indirecta de la articulación desde la cara lateral del hombro en un accidente de tráfico o deportivo. La luxación
posterior es consecuencia de un impacto directo de
alta energía en la cara anteromedial de la clavícula.
Sospecha diagnóstica
Puede haber esguince con dolor local, subluxación
si hay dolor y deformidad local y luxación si hay dolor, deformidad y desplazamiento anterior/posterior
por rotura completa de los ligamentos esternoclavicular anterior, costoclavicular y cápsula articular.
Pruebas complementarias
El examen radiográfico de la articulación es difícil de
valorar por medio de las proyecciones estándar,
aunque se puede objetivar diferencias con la articulación sana que nos hagan sospechar la luxación. La
TC es la técnica radiológica más adecuada y permite, además, valorar otras lesiones relacionadas.
Atención inicial en AP
Si se trata de un simple esguince por rotura parcial
de los ligamentos esternoclaviculares, basta con
analgésicos y colocar el brazo en un cabestrillo durante 1 semana.
Cuándo y cómo derivar
Se debe derivar la subluxación y la luxación para reducción y posterior inmovilización. Si la reducción
es estable, se aplica un vendaje “en ocho” durante
6 semanas. Si durante ese tiempo se vuelve a luxar,
se debe derivar de nuevo al paciente para recolocación o valorar, en las luxaciones completas, el tratamiento quirúrgico. Se debe derivar las luxaciones
posteriores para su tratamiento.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
El tratamiento consiste, en el caso del esguince, en
inmovilización con cabestrillo 1 semana. En las subluxaciones, la inmovilización es más prolongada,
con 1 semana con vendaje “en ocho” seguida de
1 semana de inmovilización con cabestrillo.
Con las luxaciones anteriores se procede a reducción cerrada con anestesia local (similar a la de la
fractura de clavícula), seguida de 2 a 4 semanas de
inmovilización con vendaje “en ocho”.
La mayoría de las luxaciones posteriores requieren
reducción cerrada con anestesia general, seguida
de inmovilización con vendaje “en ocho” 3-4 semanas. En raras ocasiones precisan reducción
abierta.
Claves en el seguimiento
Las subluxaciones y luxaciones, una vez reducidas
e inmovilizadas, pueden volver a producirse, aunque el desplazamiento persistente del extremo interno de la clavícula puede quedar asintomático13.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Después de la inmovilización se debe recuperar la
movilidad funcional del hombro.
Señales de alarma de complicaciones
Las luxaciones esternoclaviculares pueden acompañarse de graves lesiones en grandes vasos, tráquea
y esófago. Esto ocurre siempre en el seno de importantes accidentes y en pacientes politraumatizados.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Si no se ha requerido reducción abierta o fijación, la
incapacidad laboral puede variar entre 4 y 12 semanas, según la profesión del paciente.
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Lesiones ligamentosas:
luxación de hombro
La articulación glenohumeral es la que posee mayor
grado de movilidad del aparato locomotor y eso, junto a su peculiar anatomía, pues la glenoides sólo
engloba un tercio de la cabeza humeral, hace que
sea la articulación que se luxa con más frecuencia.
El desplazamiento de la cabeza del húmero es casi
siempre en dirección anterior y medial14.
Sospecha diagnóstica
Por su evolución clínica, puede ser:
• Luxación recidivante. La secuela más frecuente
tras una luxación previa. Es más frecuente cuanto
menor sea la edad del primer episodio. Los episodios ulteriores son menos dolorosos y más fácilmente reductibles. Se debe valorar la intervención quirúrgica.
• Luxación inveterada. Aquella que, en un principio,
pasa inadvertida y cuyo diagnóstico tardío se realiza
pasadas más de 3 semanas desde que se produjo.
Es más frecuente tras una luxación posterior en ancianos.
Anatómicamente, puede ser:
Pruebas complementarias
• Luxación anterior. Es la más frecuente. Hay dolor intenso, impotencia funcional y, a veces, parestesias en
el territorio del nervio circunflejo (hipoestesia en “insignia de regimiento”). Es típico el hombro en charretera,
que se manifiesta como una “depresión en hachazo”
por debajo del acromion y la clavícula. El brazo con el
hombro luxado aparece típicamente en ligeras abducción y rotación externa, con el codo flexionado 90° y
sujeto por la mano contralateral. Es muy importante la
exploración neurovascular distal y descartar la posibilidad de fracturas relacionadas (troquíter, etc.) (fig. 11).
• Luxación posterior. Más dolorosa y más frecuente
en ancianos.
• Luxación erecta/inferior. El paciente acude en “saludo hitleriano”. Para reducirla, primero hay que
convertirla en una luxación anterior.
• Luxación superior. Muy rara. Requiere que haya
otra fractura relacionada.
Es obligatoria la radiología para confirmar la luxación y descartar lesiones óseas relacionadas.
La proyección clásica, la transtorácica, indica la posición de la cabeza humeral respecto a la glena (anterior, posterior, superior e inferior), aunque en la actualidad se recurre más a la proyección en y de escápula.
En la proyección anteroposterior desaparece la imagen anatómica del “balón de rugby” que indicaría la
luxación (figs. 12-14).
Figura 11. Luxación del hombro.
16
Figura 12. Radiografía normal con signo del “balón de
rugby”.
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Señales de alarma de complicaciones
Se debe realizar estudio radiológico antes de cualquier maniobra. En el caso de que se trate de una
luxación anterior sin otras fracturas asociadas y haya pasado menos de 1 h, se puede intentar la reducción sin anestesia.
ocurren en un 67-97%, y los pacientes de mayor
riesgo son los deportistas16. Múltiples estudios indican que la intervención quirúrgica temprana, sobre todo en pacientes jóvenes, mediante cirugía artroscópica de hombro da mejores resultados que
el tratamiento conservador 17,18 (nivel de evidencia A).
El tratamiento de la luxación recidivante es, en muchos casos, quirúrgico. En el caso de la luxación inveterada, en función del tiempo transcurrido, se intenta con reducción cerrada (menos de 6 semanas),
reducción abierta (6 semanas a 6 meses) o artroplastia (más de 6 meses).
Cuándo y cómo derivar
Claves en el seguimiento
Se debe derivar al paciente al servicio de urgencias
traumatológicas si se ha instaurado espasmo muscular, el paciente no permite la manipulación articular por el dolor, no se consigue la reducción tras varios intentos, hay lesiones relacionadas o cualquier
tipo de luxación que no sea la anterior.
Una vez realizada la reducción, debe hacerse un
nuevo control radiológico inmediato, así como comprobar la existencia de pulsos y las adecuadas movilidad y sensibilidad. Durante el tiempo de inmovilización se realizan ejercicios diarios de extensión de
codo y, una vez desaparezca el dolor, ejercicios isométricos de hombro.
Se debe explorar los pulsos periféricos por posibles
desgarros de la arteria axilar y la función del nervio
circunflejo.
Atención inicial en atención primaria
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
En la luxación anterior, si no ha pasado más de 1 h,
se puede realizar la reducción sin anestesia con
maniobras suaves de tracción y contratracción en
la misma dirección del miembro luxado15. Lograda
la reducción, se puede inmovilizar con Velpeau o
cabestrillo durante 3-4 semanas, seguido de fisioterapia. Las recidivas tras el tratamiento conservador
Figura 13. Luxación de hombro, con pérdida del signo
del “balón de rugby”.
Figura 14. Radiografía transtorácica de luxación
de hombro.
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Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Una vez retirado el vendaje, se hacen ejercicios de
rehabilitación para hombro con el fin de recuperar la
movilidad y tonificar la musculatura. El pronóstico de
la luxación es bueno y el resultado final depende de
la precocidad en la reducción y de que concurran o
no lesiones osteoarticulares y de partes blandas, así
como del período de inmovilización y de la fisioterapia realizada.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Si es el primer episodio, tras el reposo, un programa
rehabilitador basado en la movilización pasiva-asistida y luego la potenciación muscular permitirán una
incorporación más precoz y satisfactoria, en 12 semanas aproximadamente, dependiendo del tipo de
actividad requerida.
Lesiones musculotendinosas:
patología del manguito
de los rotadores
El manguito de los rotadores está formado por los
músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor, como rotadores externos, y el subescapular,
como rotador interno. Se les denomina “cofia de los
rotadores” y recubren la articulación escapulohumeral. El tendón de la porción larga del bíceps discurre
por el canal bicipital y se inserta en el rodete glenoideo haciéndose intracapsular (fig. 15).
Desde su inserción en la escápula hasta su inserción humeral, pasan por debajo de acromion y el
ligamento coracoacromial, lugar anatómicamente
Tendón del músculo
subescapular
Tendón del músculo
supraespinoso
Tendón del
músculo
infraespinoso
Músculo infraespinoso
Músculo
subescapular Músculo
supraespinoso
Figura 15. Anatomía del manguito de los rotadores.
18
estrecho que condiciona compromisos de espacio
al realizar movimientos de abducción y antepulsión.
El manguito de los rotadores antepulsión está interpuesto entre la cabeza del húmero y el acromion, y
con la bursa subacromial constituye la falsa articulación subacromial.
Una pobre función o su rotura facilita el ascenso de
la cabeza humeral a favor de la acción del deltoides, lo que disminuye el espacio subacromial y
ocasiona la fricción de los tendones con las actividades y los esfuerzos que requieran de una elevación del miembro superior sobre la articulación escapulohumeral.
Las lesiones del manguito rotador son la causa más
frecuente de hombro doloroso. Abarcan un amplio
espectro de afecciones que va desde la simple tendinitis hasta la rotura tendinosa. La forma de producción y su evolución también son variables.
La incidencia de rotura traumática es desconocida19. Se puede dar en jóvenes que practican
deporte con elevada exigencia del hombro (natación, tenis…).
Sospecha diagnóstica
El dolor y la debilidad para el movimiento de abducción varían con el tamaño de ésta. Si la rotura
es completa, el brazo suele estar caído y no se
puede abducir; en cambio, las roturas incompletas
son difíciles de diferenciar de las tendinitis crónicas.
Las tendinitis del manguito suelen ser la primera fase de un largo proceso que puede acabar en las roturas ya vistas. Pueden manifestarse a cualquier
edad, aunque es más frecuente alrededor de los 40
años, y sus factores de riesgo son el trabajo manual
intenso y algunos deportes (natación, béisbol, tenis,
etc.).
Son característicos el dolor en la cara anterolateral
del hombro y la impotencia funcional a la abducción
activa desde los 60-70°. La exploración de la movilidad activa es dolorosa y limitada y la movilidad pasiva es normal, lo cual descarta, a priori, alteraciones
intraarticulares. Existen maniobras cuyo objetivo es
buscar el dolor en determinadas estructuras anatómicas o descubrir la limitación en determinados arcos de movilidad (tabla 2).
En caso de sospecha de rotura del manguito, se
realiza la maniobra de caída del brazo, que consiste
en colocar el brazo en abdución de 90°. Se pide al
paciente que lo baje con lentitud o se le da un pequeño golpe; si hay rotura o desgarro, el brazo se le
“caerá” y quedará pegado al cuerpo sin que el paciente pueda sujetarlo (fig. 16).
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Tabla 2. Maniobras de exploración del hombro
Dolor y/o alteración de la movilidad
Maniobra de impingement
Mano al hombro contralateral y elevación resistida
dolorosa. “Pellizca” el manguito rotador y explora
la bursa subacromial
Test de Jobe
Brazos en antepulsión de 30° y abducción 90°, dolor a
la abducción resistida. Explora el músculo
supraespinoso
Test de Patte
Dolor a la rotación externa resistida. Explora el músculo
infraespinoso
Test de Gerber
Dolor cuando se intenta separar la mano del dorso de
forma resistida. Explora el músculo subescapular
Figura 16. Maniobra de caída del brazo, en caso de que se sospeche una rotura del manguito de los rotadores.
Pruebas complementarias
La radiología, si es necesaria, debe incluir, al menos, 2 proyecciones: la anteroposterior y la axial.
También se pueden solicitar en rotación externa y
rotación interna, para valorar mejor la forma del
acromion y posibles osteofitos, calcificaciones o esclerosis. El mejor modo de diagnosticarlas es con
ecografía y resonancia magnética.
La medición del espacio acromiohumeral en la radiografía anteroposterior es muy importante, ya que,
si es menor de 6 mm, puede ser un signo indirecto
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de rotura del manguito, cuyo diagnóstico la ecografía y la resonancia magnética confirmarán (fig. 17).
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Señales de alarma de complicaciones
El tratamiento debe ser individualizado en cada paciente; así, en jóvenes deportistas con grave pérdida de la movilidad, se podría valorar la cirugía como
primera opción, lo que evita retrasos que hagan
más difícil la reparación20. Por su parte, el tratamiento conservador se instaura en roturas parciales
y en las completas producidas de forma crónica, así
como en pacientes mayores con escasa actividad física. Dicho tratamiento no difiere mucho del que se
aplica a una tendinitis y consiste en analgesia, infiltraciones, inmovilización y fisioterapia.
La falta de respuesta al tratamiento después de 3 o
6 meses y el dolor permanente podrían marcar la indicación quirúrgica21.
Una reciente revisión Cochrane22 sobre las intervenciones terapéuticas, conservadoras o quirúrgicas para el desgarro del manguito rotador concluye
que no existe suficiente evidencia para decir qué intervención es la mejor. No obstante, el menor coste
y la menor agresividad del tratamiento conservador
podrían aconsejar que éste fuese de primera elección hasta tener ensayos clínicos más fiables que
aporten nuevos datos.
El tratamiento de las tendinitis, en primer lugar, debe identificar y evitar las actividades y los movimientos perjudiciales para la articulación del hombro
afectado, junto con la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la realización de ejercicios tanto de estiramiento como pasivos a favor de
la gravedad desde el inicio del cuadro clínico23, con
el fin de evitar rigideces articulares y ganar amplitud
del movimiento (nivel de evidencia B).
Si tras varias semanas hay poca respuesta al tratamiento, se puede infiltrar el hombro con corticoides
y anestésicos (recomendación B)23.
Una reciente revisión Cochrane24 con respecto a
distintas intervenciones en el tratamiento del dolor
de hombro confirma que los AINE y las infiltraciones de corticoides son superiores al placebo en mejorar la movilidad articular.
Como algunos casos se presentan en forma de
hombro seudoparalítico, siempre hay que descartar
procesos neurológicos concomitantes. La rigidez
por inmovilización o el síndrome doloroso regional
complejo, conocido antes como distrofia simpaticorrefleja, son complicaciones indeseables y difíciles
de tratar, sobre todo si se demora su diagnóstico y
su tratamiento.
Atención inicial en atención primaria
Iniciar precozmente un programa rehabilitador puede evitar muchas cirugías (porque se llegue a alcanzar una función completa e indolora) y, en caso de
requerirse la cirugía, puede mejorarse la ulterior recuperación al tener tonificado las demás estructuras
y la mayor amplitud de movilidad posible.
Cuándo y cómo derivar
No suele ser necesaria su derivación en el momento
agudo. Si el cuadro clínico es compatible con rotura
del manguito, especialmente en pacientes jóvenes o
trabajadores manuales, se puede solicitar la interconsulta al traumatólogo de manera preferente o
pedir las pruebas complementarias pertinentes en
función de los protocolos o pactos de derivación
existentes.
Claves en el seguimiento
Figura 17. Disminución del espacio subacromial.
20
Se trata siempre de procesos tediosos y desesperantes para el paciente (y en ocasiones para los facultativos implicados), por lo que es importante un
seguimiento estrecho por todas las partes y un alto
compromiso de cumplimiento por parte del paciente.
La falta de progresión durante 4-6 semanas, aunque
sea menor, implica una revisión del tratamiento planificado.
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Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Como se comentaba al principio, la rehabilitación resulta fundamental en todas las variantes de este proceso, y se debe supervisar de manera continua.
menta con la presión directa en aquélla y con la rotación externa forzada. Para su diagnóstico, se realiza la maniobra de Yegarson: con el codo en flexión
de 90°, el explorador impide la flexión y la supinación y provoca el dolor al paciente (fig. 19).
Pruebas complementarias
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Según se trate de tendinosis/síndrome subacromial
o rotura, la incapacidad media oscila entre 12 y 24
semanas.
Lesiones musculotendinosas:
rotura del músculo bíceps braquial
Es frecuente que ocurra en pacientes con afección
del manguito rotador o con inestabilidad glenohumeral. En abducción forzada, el tendón también sufre
el choque contra el arco acromiocoracoideo, sobre
todo en jóvenes deportistas, que exigen la elevación
del brazo por encima de la cabeza (fig. 18).
Sospecha diagnóstica
Se caracteriza por dolor en el ámbito de la corredera anatómica en la cara anterior del brazo, que au-
El diagnóstico básico debe ser clínico, pero la ecografía y la resonancia especifican el grado de la afección.
Señales de alarma de complicaciones
Ocurre en relación con lesiones del manguito y la
cápsula articular del hombro, de forma que muchas
veces pasa inadvertido.
La evolución del proceso puede ser la luxación del
mismo de su corredera, lo que produce dolor y resorte e incluso la rotura. En este caso, la masa muscular se retrae distalmente y da lugar al aumento del
perímetro muscular en forma de doble giba.
Atención inicial en atención primaria
Similar a la de la afección de manguito, pero con
programa rehabilitador específico para el bíceps.
Cuándo y cómo derivar
Igual que en las demás afecciones de partes blandas del hombro.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
El tratamiento es conservador con: AINE, reposo y fisioterapia. Las roturas, habitualmente, no son quirúrgicas, dada su escasa repercusión funcional, y sólo
se podría plantear la cirugía en deportistas de elite.
Figura 18. Anatomía del músculo bíceps.
Figura 19. Maniobra de Yegarson.
21
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Claves en el seguimiento
Progresión en la movilidad y en las fuerzas flexora
y, sobre todo, supinadora.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Similar a lo expresado en las afecciones de manguito.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Entre 8 y 16 semanas según esté afectado o no el
resto del manguito rotador.
Sospecha diagnóstica
Traumatismos del codo
El codo está constituido por 3 articulaciones: la humerocubital, que favorece el movimiento de flexoextensión; la humerorradial, que lo hace en el sentido
de pronosupinación, y la radiocubital proximal. La
mayoría de las lesiones que se ve en atención primaria se deben al exceso de uso o microtraumatismos repetidos de las partes blandas que rodean la
articulación del codo. Menos frecuentes son los
traumatismos en que se produzcan esguinces, luxaciones o fracturas de los huesos del codo (fig. 20).
Lesiones óseas: fracturas
del codo
Las fracturas del codo más frecuentes son las de
cabeza radial en los adultos y las de extremo distal
humeral en los niños25.
Fosa coronoidea
Epitróclea
Epicóndilo
Cóndilo
Cabeza
del radio
Tróclea
Fosa para el
nervio cubital
Figura 20. Anatomía del codo.
22
Se producen por traumatismo directo o por mecanismo indirecto al caer apoyando la mano con el
brazo en extensión.
Las fracturas de la diáfisis del cúbito y el radio se localizan con más frecuencia en la unión de su tercio
medio con el distal. Las fracturas aisladas de un solo hueso son excepcionales y se combinan con luxación proximal distal del otro hueso. La fractura
diafisaria del radio se combina con la luxación radiocubital distal conocida como fractura-luxación de
Galeazzi (fig. 21). La fractura diafisaria del cúbito se
combina con la luxación anterior de la cabeza radial
que se conoce como fractura-luxación de Monteggia
(fig. 22).
Olécranon
Epicóndilo
Cabeza
del
radio
Su cuadro clínico es de dolor, gran impotencia funcional y deformidad. Cuando se explora el codo en
flexión, las prominencias óseas epicóndilo, olécranon y epitróclea forman lo que se conoce como
“triángulo de Nelaton”, y si se explora en extensión,
esas estructuras forman la “línea de Hueter”, que en
fracturas no desplazadas se respeta, no así en fracturas de alta energía con desplazamiento de los
fragmentos.
Pruebas complementarias
La evaluación radiológica requiere proyecciones
anteroposterior y lateral; en ocasiones, para ver la
cabeza radial ante la duda de su posible fractura,
se realiza una proyección oblicua craneocaudal en
45°.
Algún tipo de fractura poco desplazada como la supracondílea y la intraarticular del capitellum resultan
difíciles de visualizar radiológicamente, por lo que
es imprescindible la TC o, en su defecto, la radiografía anteroposterior con tracción suave del antebrazo.
En los niños se debe pedir radiografías del codo
contralateral para comparar.
Las fracturas de la diáfisis del cubito y radio tienen
un diagnóstico fácil de ver en la radiografía, que debe incluir el codo y la muñeca con el fin de descartar
lesiones concomitantes.
Señales de alarma
de complicaciones
Es importante no olvidar la exploración de estructuras que pueden resultar lesionadas, como la arteria
braquial y los nervios radial, mediano e incluso cubital, dependiendo del tipo de fractura.
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Atención inicial en atención primaria
Hay que descartar lesiones asociadas vasculonerviosas u óseas ipsolaterales. El tratamiento es con
analgésicos e inmovilización (de ser posible, con férula y codo a 90°, Velpeau o cabestrillo).
Cuándo y cómo derivar
Tras la apropiada inmovilización, se procede a la
derivación urgente al centro hospitalario.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
El tratamiento debe realizarlo el traumatólogo y depende del grado de desplazamiento de la fractura. Cuando
están poco desplazadas, se usa una férula posterior
braquiopalmar con codo flexionado o semiflexionado.
En los casos de desplazamiento, el tratamiento es con
cirugía: reducción abierta y fijación interna.
El tratamiento de las fracturas diafisarias no desplazadas se realiza con yeso braquiopalmar desde la
axila hasta la mano con el codo en 90° y el antebrazo en pronosupinación intermedia.
Figura 21. Fractura-luxación de Galeazzi.
Claves en el seguimiento
La movilización precoz tras las lesiones de codo resulta muy importante para evitar rigideces en la articulación26.
Las complicaciones más frecuentes son la afección
del nervio radial27, la seudoartrosis28 o la falta de
consolidación, las infecciones, sobre todo si son
fracturas abiertas, la sinóstosis o formación de un
puente óseo en la membrana interósea que bloquea
la pronosupinación, y el síndrome de Volkman, complicación precoz que puede aparecer en el postoperatorio inmediato.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Si la lesión ósea requiere inmovilización o cirugía, la
rehabilitación es fundamental para evitar la incapacidad del miembro, trabajando inicialmente la amplitud del arco de movimiento y luego la fuerza.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Desde las 4 semanas en fractura estables no desplazadas de cabeza de radio hasta 20 semanas si ha requerido inmovilización prolongada o cirugía (figs. 21 y 22).
Figura 22. Fractura-luxación de Monteggia.
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Lesiones ligamentosas:
esguinces de los ligamentos
del codo
Esguince del complejo ligamentoso
colateral cubital del codo
Formado por los fascículos anterior, posterior y
transverso. Se produce por traumatismos con valgo
forzado.
Sospecha diagnóstica
Clínicamente se caracteriza por dolor en la epitróclea y sensación de chasquido. En la exploración
hay dolor en el valgo forzado con el codo flexionado
30°. Puede haber neuritis cubital asociada y, en
casos más severos, puede haber inestabilidad articular.
Pruebas complementarias
Aunque puede completarse el estudio con radiografías en estrés, ecografía o resonancia magnética, el
diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Señales de alarma
de complicaciones
Se debe sospechar y descartar un exceso de laxitud, los episodios de luxaciones o subluxaciones y,
por el otro extremo, una rigidez postraumática por
inmovilización prolongada, por las consecuencias
nefastas que ocasionan. Por el mecanismo lesional,
hay que descartar siempre lesiones vasculonerviosas.
Atención inicial en atención primaria
Exploración tras anamnesis, analgesia e inmovilización.
La recuperación puede tardar 6 meses. En algunos
casos, hay que recurrir a la reconstrucción quirúrgica de los ligamentos.
Claves en el seguimiento
Hay que evitar la rigidez, más complicada de tratar
que la laxitud.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Muy importante, por lo comentado anteriormente, siguiendo el patrón habitual de movilización pasiva,
pasiva asistida, activa y terapia ocupacional.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
De 4 a 24 semanas según el grado de la afección.
Esguince del complejo ligamentoso
colateral radial del codo
Formado por los ligamentos laterales (radial y cubital), anular y colateral accesorio. Son los ligamentos que se lesionan en las luxaciones de codo. Los
esguinces son menos frecuentes.
El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al
del esguince del complejo ligamentoso colateral cubital.
Lesiones ligamentosas:
luxación de codo
Después de la luxación del hombro, son las más frecuentes, y la posterior es la más habitual. Se producen por mecanismo indirecto al caer sobre la mano
con el codo en extensión.
Sospecha diagnóstica
Cuándo y cómo derivar
Si hay gran inestabilidad o aprensión, se deriva al
paciente tras colocarle una inmovilización en cabestrillo o férula a 90°.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
El tratamiento habitualmente es conservador, con
medidas habituales de reposo, AINE y fisioterapia.
24
El diagnóstico es clínico, dada la aparente deformidad, con el antebrazo acortado.
Pruebas complementarias
El estudio radiológico es fundamental para descartar fracturas concomitantes que, en orden de
frecuencia, son29: osteocondrales, epitróclea, epicóndilo, coronoides, cabeza del radio y olécranon
(fig. 23).
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Figura 23. Luxación del codo.
Señales de alarma de complicaciones
Se debe realizar exploración del paquete vasculonervioso, comprobando la existencia de pulsos distales, ya que su ausencia indica lesión de la arteria
braquial. En caso de producirse, se debe reducir urgentemente, aplicando suave tracción distal.
Atención inicial en atención
primaria
Hay que descartar que la la arteria braquial esté
afectada y, si es posible, intentar la reducción. Si se
carece de experiencia, se inmoviliza en la posición
que esté, se practica analgesia y se deriva de urgencia a un centro hospitalario.
Cuándo y cómo derivar
Tanto si se ha reducido como si no se ha podido o
intentado, hay que derivar a un centro hospitalario
con el codo convenientemente inmovilizado.
Figura 24. Reducción de la luxación del codo.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Importante para evitar rigidez.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Si no hay lesiones concomitantes (que por otro lado
resultan frecuentes), 10-12 semanas.
Lesiones ligamentosas:
pronación dolorosa
Cuando la articulación está reducida (fig. 24), se inmoviliza con férula de yeso y el codo flexionado a
90°. Si hay fractura de la cabeza del radio concomitante, ésta puede comprometer la estabilidad tras la
reducción30.
La pronación dolorosa es una subluxación de la cabeza radial que ocurre con frecuencia en los niños de
entre 1 y 5 años. El traumatismo se produce como
consecuencia de una tracción y una pronación forzada. Es típico en el niño que inicia la marcha y cae,
por quedar colgado por su mano del acompañante
que intenta evitar la caída. El traumatismo ocasiona
un arrancamiento parcial del ligamento anular que se
interpone en la articulación radiohumeral.
Claves en el seguimiento
Sospecha diagnóstica
La movilización posterior debe hacerse lo antes posible31.
El niño deja caer el brazo inmóvil a lo largo del cuerpo, colocándolo en extensión y pronación. Cualquier
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
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intento de movilización, especialmente la flexión del
codo, provoca el llanto. Existe también un dolor
electivo en la epífisis radial superior.
Pruebas complementarias
Aunque el diagnóstico es clínico, si hay dudas, se
puede solicitar proyecciones anteroposterior y lateral del codo.
Señales de alarma
de complicaciones
Si el mecanismo de producción no es claro o en la
exploración hay gran deformidad y crepitación o tope óseo al intentar reducirla, habrá que descartar,
aunque sea muy infrecuente, una posible fractura.
Atención inicial en atención
primaria
El tratamiento es sencillo: primero se tracciona del
antebrazo sobre el brazo unos segundos, al tiempo
que se lleva la mano a supinación forzada; luego,
manteniendo la supinación, se flexiona el antebrazo
sobre el brazo. La reducción va seguida de un resalte o chasquido, y en pocos minutos el niño recupera
la movilidad normal del codo y desaparecen los síntomas.
Cuándo y cómo derivar
Si en varios intentos es imposible reducir la pronación, se deriva al traumatólogo. En raras ocasiones
la pronación es irreductible y requiere tratamiento
con anestesia general.
Tabla 3. Causas de dolor en el codo
Tendinitis de músculos epicondíleos
Tendinitis del ligamento colateral
Periostitis
Bursitis subradial
Síndrome compartimental ancóneo
Rotura fibrilar
Atrapamientos nerviosos
Dolor referido
Otras causas: tumores, infecciones, fibromialgia…
Lesiones musculotendinosas:
epicondilitis
La causa más frecuente de dolor a nivel del epicóndilo es la tendinitis de inserción que afecta a los
músculos epicondíleos. Existen otras causas de dolor en el codo a tener en cuenta (tabla 3).
Los músculos más involucrados son el extensor común de los dedos y el segundo radial (fig. 25).
Aparece con la misma frecuencia en varones que
en mujeres y el brazo dominante es el más afectado. Aunque la epicondilitis es conocida por su relación con la práctica de ciertos deportes, como el tenis, es más frecuente en la población general en relación con trabajos manuales (p. ej., peluqueros) o
actividades domésticas habituales por posiciones incorrectas y sobrecarga mantenida. En algunos casos no existe claro antecedente deportivo o laboral
que lo justifique.
Tiempo de inmovilización
y rehabilitación posterior
Una vez reducida, la inmovilización y la rehabilitación posterior no suelen ser necesarias. Lo habitual
es que el niño deje de tener dolor a los pocos minutos y recupere la funcionalidad totalmente.
M. primer radial
M. segundo radial
M. ancóneo
M. cubital
anterior
M. cubital
posterior
Claves en el seguimiento
No precisa, salvo persistencia del dolor o limitación
de la movilidad o recidiva de la pronación dolorosa.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
No precisa.
26
M. extensor propio
del quinto dedo
Figura 25. Músculos epicondíleos.
Extensor común
de los dedos
Abductor largo
del pulgar
Extensor corto
del pulgar
Extensor largo
del pulgar
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Sospecha diagnóstica
Se caracteriza por dolor en la cara lateral de epicóndilo que empeora con esfuerzos como coger
pesos o en movimientos de pronosupinación con
resistencia. También puede doler en reposo y por
la noche y producir una sensación de pérdida de
fuerza.
A la exploración, la palpación directa del epicóndilo
es dolorosa y también la extensión resistida de la
muñeca.
Pruebas complementarias
Su diagnóstico es clínico y no suelen ser necesarias
pruebas complementarias (ecografía o resonancia
magnética), que se realizarían en caso de cronificación por falta de respuesta al tratamiento.
Señales de alarma de complicaciones
basa en aplicar las tiras activas unos centímetros
por debajo de la inserción de los músculos en el epicóndilo, para limitar la expansión de las fibras musculares y disminuir, así, su tensión proximal.
El segundo pilar en el tratamiento consiste en disminuir la inflamación, para lo cual se puede usar
crioterapia, AINE tópicos y orales e infiltraciones
con corticoides. Con respecto a los AINE tópicos,
parece que su uso a corto plazo es eficaz en la mejoría del dolor, cosa que no ocurre con los AINE
orales33.
Las infiltraciones con corticoides (fig. 28) también han
demostrado eficacia en el tratamiento de la epicondilitis, al menos a corto plazo, entre 2 y 6 semanas34.
Para la recuperación funcional se indica terapia física como manipulación, programa de ejercicios que
incluya estiramientos y fortalecimiento con ejercicios isométricos. La manipulación consiste en masajes sobre el epicóndilo, a modo de fricciones
transversales en profundidad, cuyo objetivo es romper adherencias. Sin embargo, su uso combinado
No suelen asociarse complicaciones que exijan situaciones “urgentes”, salvo la mayor o menor incapacidad y el dolor del paciente.
Atención inicial en atención primaria
Inicio del tratamiento rehabilitador si procede.
Cuándo y cómo derivar
De manera convencional si el tratamiento conservador no es eficaz tras al menos 3 meses.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Las recientes revisiones32 y los estudios de las diferentes técnicas y tratamientos empleados en la epicondilitis sólo manifiestan buenos resultados de algunos de ellos a corto plazo y no puede establecerse una guía de actuación clara en el manejo de esta
afección. No obstante, el tratamiento que se emplea
habitualmente se fundamenta en 3 pilares: protección, disminución de la inflamación y fortalecimiento
de músculos y tendones.
Las medidas de protección están encaminadas a reducir las actividades que causan o agravan la afección, disminuir la intensidad del ejercicio, realizar
estiramientos y utilizar refuerzos durante la actividad
física, que son de distintos tipos: desde la colocación de un vendaje funcional (fig. 26) a dispositivos
ortésicos más sofisticados (fig. 27). La base biomecánica del vendaje de los músculos epicondíleos se
Figura 26. Vendaje funcional de la epicondilitis.
Figura 27. Ortesis del codo.
27
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con otras alternativas de fisioterapia no ha demostrado beneficio en el tratamiento de la epicondilitis
en cuanto a control del dolor o mejora funcional del
paciente35 por ausencia de estudios metodológicamente adecuados. Otros tratamientos descritos
son: acupuntura, que ha demostrado beneficio en
la disminución del dolor con respecto a placebo,
aunque durante períodos cortos36. Técnicas como
el láser y la electroterapia no tiene suficientes estudios para poder decidir con respecto a su
eficacia37.
La cirugía se aplica en casos rebeldes al tratamiento conservador, cuando han fallado otras intervenciones más conservadoras. La técnica quirúrgica
que con mayor frecuencia se usa es la liberación del
extensor corto del carpo, dado que se afecta en la
epicondilitis; sin embargo, hasta el momento no se
ha publicado ningún ensayo clínico que avale la técnica quirúrgica más adecuada para el control del dolor en la epicondilitis38.
Claves en el seguimiento
No se debe abandonar el tratamiento antes de 6 semanas, pese a la mejoría inicial, por el riesgo de recaída.
Hay que insistir en la identificación de las actividades que pueden producir dolor en la inserción de los
músculos epicondíleos, para evitarlos o, si no es posible, utilizar ortesis al realizarlos.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
La rehabilitación es casi siempre el tratamiento de
elección, con estiramientos y masaje, terapia ocupacional. La ortesis externa puede ser beneficiosa.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Con tratamiento conservador o quirúrgico, 10-12 semanas.
Lesiones musculotendinosas:
epitrocleítis
Sospecha diagnóstica
Menos frecuente que la epicondilitis, la epitrocleítis
afecta a los músculos flexores del carpo (pronador
redondo y cubital anterior) en su zona de inserción.
Se caracteriza por dolor a la palpación en la zona y
con la flexión resistida de la muñeca.
28
Figura 28. Infiltración de la epicondilitis.
El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al de
la epicondilitis.
Traumatismos de la
muñeca y la mano
Los 19 huesos que forman las diferentes articulaciones están a su vez unidos por múltiples complejos ligamentosos por los que discurre y se inserta un elevado número de músculos y tendones que, distribuidos
en diferentes planos, aseguran los diferentes movimientos de precisión y fuerza de la muñeca y la mano.
Los traumatismos de la muñeca y la mano son muy
frecuentes. La complejidad anatómica y funcional
hace que, en ocasiones, sean de difícil abordaje y
manejo en atención primaria (fig. 29).
Lesiones óseas: fractura
del extremo distal del radio
o de Colles
Es la más frecuente lesión ósea de la muñeca39, y
se estima que son hasta un 17% del total de las fracturas que se atiende en los servicios de urgencias40.
Se producen por caídas sobre la palma de la mano
en extensión. Los ancianos, sobre todo las mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis, tienen predisposición a esta lesión cuando sufren traumatismos,
aunque a veces sean de baja intensidad. Existen
muchas clasificaciones, pero ninguna de ellas contempla el pronóstico y el tratamiento que seguir en
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Cúbito
Semilunar
Pisiforme
Piramidal
Ganchoso
Grande
Radio
del radio. En algunos casos hay fragmentos conminutos e impacto con los huesos del carpo, lo que
hace necesario recurrir a otras pruebas de imagen
como la TC, que visualiza muy bien las fracturas intraarticulares42 (fig. 31).
Escafoides
Señales de alarma de complicaciones
Trapecio
Trapezoide
En toda fractura de la extremidad inferior del radio
se debe explorar el pulso radial, así como la posible
afección del nervio mediano.
Atención inicial en atención primaria
Figura 29. Anatomía de la muñeca y la mano.
Inmovilización con férula de yeso (es importante retirar anillos o pulseras antes de la inflamación) y
analgesia.
los distintos tipos de fracturas que puedan darse. La
fractura de Colles es la más frecuente de las lesiones que se producen en el extremo distal del radio41.
Cuándo y cómo derivar
Sospecha diagnóstica
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Se caracteriza por ser una fractura de la extremidad
distal de radio, a menos de 2,5 cm del carpo, con
desplazamiento dorsal del fragmento distal y acortamiento radial, lo que da una deformidad aparente y
característica “en dorso de tenedor” (fig. 30).
Derivación urgente con inmovilización y analgesia.
El diagnóstico radiológico sirve para confirmar la lesión. Se realizan proyecciones anteroposterior y lateral de muñeca antes y después de la reducción.
Se debe insistir en que sea lateral pura para medir
los grados de desviación volar de la carilla articular
El tratamiento conservador o quirúrgico se valora en
función del grado de inestabilidad de la fractura. El
objetivo es restaurar la anatomía, mitigar el dolor y
restablecer una buena funcionalidad. Otras consideraciones a tener en cuenta también para decidir un
tratamiento son: el tipo de fractura, la densidad mineral ósea, la concomitancia de complicaciones como una lesión nerviosa, la edad del paciente, su estado funcional y su grado de actividad.
El tratamiento conservador clásico consiste en la reducción externa de la fractura, seguida de inmovilización durante un período de 3-6 semanas. Existen
Figura 30. Deformidad en “dorso de tenedor”.
Figura 31. Radiografía de la fractura de Colles.
Pruebas complementarias
29
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distintos métodos de combinar la opción conservadora, aunque no se han encontrado diferencias significativas entre ellos a la hora de evaluar resultados
anatómicos y funcionales43.
El diagnóstico diferencial de las fracturas de escafoides debe hacerse con otras fracturas como la del extremo distal del radio o la del primer metacarpiano.
Sospecha diagnóstica
Claves en el seguimiento
Como complicaciones, pueden aparecer el síndrome doloroso regional complejo (antes conocido como distrofia simpaticorrefleja de Südeck), la rotura
del flexor largo del pulgar, el síndrome del túnel del
carpo o rigidez persistente de la muñeca.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Suele requerir un programa de terapia ocupacional
domiciliaria para la incorporación a actividades cotidianas.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
No complicadas: 35-50 días6.
Lesiones óseas: fractura
de Smith o Colles invertido
En esta fractura, la desviación de la extremidad distal del radio es volar (deformidad en “vientre de tenedor”). El mecanismo de la lesión es una caída sobre el dorso de la mano.
El manejo diagnóstico y terapéutico es similar al de
la fractura de Colles.
Lesiones óseas: fracturas
de escafoides
Es la más frecuente de los huesos del carpo y la segunda más frecuente de la muñeca después de la
fractura distal de radio44. Se produce por traumatismos con la mano en hiperextensión o por fuerzas que
lo comprimen hasta fracturarlo. En nuestro medio es
más frecuente en varones jóvenes como consecuencia de accidentes de alta energía45. La elevada incidencia de fractura en el escafoides con respecto al
resto de los huesos del carpo, su importancia en el
movimiento de la muñeca, además de sus frecuentes
complicaciones como la necrosis avascular y la seudoartrosis, son características que deben estar presentes en la sospecha diagnóstica y en el tratamiento.
30
Hay inflamación y dolor a la presión en tabaquera
anatómica, que son un signo muy sensible aunque
poco específico46.
Pruebas complementarias
Para la confirmación radiológica se debe realizar 4
proyecciones: 2 en anteroposterior con el puño cerrado e inclinación radial y después cubital (proyección de Sneck), lateral y oblicua a 30° (fig. 32).
Señales de alarma de complicaciones
Dolor y limitación a la movilidad por seudoartrosis u
osteonecrosis.
Atención inicial en atención primaria
Inmovilización con férula de escayola que incluya el
primer dedo.
Cuándo y cómo derivar
Salvo en pacientes de muy baja exigencia funcional,
se deben derivar todas para evitar complicaciones o
secuelas.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
La radiología puede ser negativa en un primer momento, pero si persiste la sospecha clínica, se puede colocar una férula antebraquial que incluya el
pulgar y repetir el examen radiológico47 a las 2 semanas o confirmar con otras técnicas de imagen,
como la resonancia magnética o la gammagrafía
ósea, método este último con buena relación costeeficacia para diagnosticar fracturas ocultas con respecto a la repetición radiológica48, aunque la dosis
de exposición a las radiaciones es muy alta.
El tratamiento conservador de la fractura consiste
en la inmovilización con yeso antebraquial que incluya el primer dedo hasta la articulación interfalángica con flexión dorsal de la muñeca a 30° y en desviación radial (posición de “sostener un vaso”) durante 8-12 semanas con control radiológico
periódico. Se aplica cuando la fractura es estable
(se considera como tal cuando no varían la forma ni
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Figura 32. Proyecciones de escafoides.
el volumen del escafoides), así como en las incompletas del cuerpo y en las del tubérculo. Se debe
tratar con cirugía las fracturas inestables.
Claves en el seguimiento
Como complicaciones, pueden producirse necrosis
avascular –sobre todo en fracturas que afectan al
polo proximal–, retardo en la consolidación, seudoartrosis por no inmovilizar la fractura tras el traumatismo y, en su evolución natural, artrosis. Todos
esos casos suelen requerir tratamiento quirúrgico.
que requiere 3 proyecciones: anteroposterior, lateral
y oblicua. La fractura puede localizarse en la diáfisis,
la base y el cuello y/o la cabeza. La localización topográfica, el trazo de la fractura, la deformidad resultante y su estabilidad son los criterios a tener en
cuenta para establecer el tratamiento adecuado.
La fractura más frecuente es la del cuello del quinto metacarpiano, conocida como la fractura del boxeador porque suele ocurrir tras un traumatismo directo con el puño cerrado contra el borde cubital de
la mano.
Sospecha diagnóstica
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
En fracturas no complicadas, terapia ocupacional
domiciliaria.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
No complicadas: 84-105 días; complicadas: 105-180
días6.
Lesiones óseas: fracturas
de los metacarpianos
Son fracturas frecuentes en trabajadores manuales
y también en deportistas. Representan el 30-50%
de todas las fracturas de la mano49.
Se producen por traumatismo directo en la cabeza
de los metacarpianos o en el dorso de la mano. Hay
sospecha clínica cuando existe dolor e inflamación
en la zona y se confirma con el estudio radiológico,
Hay deformidad anatómica que se manifestará más
al cerrar el puño.
Pruebas complementarias
Suele ser fácil de evidenciar en la radiología convencional (fig. 33).
Señales de alarma de complicaciones
Deformidades angulares o, sobre todo, rotacionales.
Más infrecuentemente, alteraciones nerviosas o ligamentosas.
Atención inicial en atención primaria
Reducción si procede.
Cuándo y cómo derivar
Inmovilizado y con analgesia. En caso de duda, derivar todas (urgentes la no reducidas).
31
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Claves en el seguimiento
La mayoría de estas fracturas consolidan de forma
satisfactoria y se permite cierta angulación dorsal
residual, por lo que es frecuente una ligera limitación a la extensión después de la consolidación.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
La rehabilitación es fundamental en el caso de la mano, puesto que cualquier limitación supone una merma para las actividades cotidianas y laborales. En función del tiempo de inmovilización, basta con terapia
ocupacional o requiere la supervisión de un fisioterapeuta para progresar en arco de movilidad y fuerza.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
No complicadas: 28-35 días.
Figura 33. Fractura del cuello del quinto metacarpiano.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Actualmente se discute el tratamiento para inmovilizar
estas fracturas: clásico (manguito de yeso que abarca
el cuarto y el quinto dedo con extensión de 30° de la
muñeca, flexión en 80° de la articulación metacarpofalángica y extensión de las interfalángicas de los dedos)
o con ortesis funcionales que dejan libre la muñeca y
los dedos, sin que hasta ahora los resultados obtenidos en cuanto a funcionalidad de la mano muestren
clara superioridad de un método con respecto a otro50.
Si la fractura está desplazada, se recurre a la reducción cerrada con anestesia locorregional y se aplica
la técnica de Jash (presión digital del cuello del metacarpiano con flexión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica proximal a 90° apoyadas en un plano duro).
Si no se consigue una reducción adecuada con deformaciones no tolerables como angulaciones mayores de 70° o desviaciones rotacionales, se debe
corregirla de forma quirúrgica.
32
La mayoría de las fracturas de la diáfisis de los
metacarpianos pueden tratarse con reducción cerrada e inmovilización, excepto las inestables, desplazadas, abiertas y múltiples, que requieren intervención quirúrgica (fig. 34).
Las fracturas de la base de los metacarpianos
pueden ser extraarticulares, intraarticulares y fracturas-luxaciones, en las que un pequeño fragmento se
queda unido a los huesos del carpo mientras que el
resto del metacarpiano se desplaza dorsalmente.
Las extraarticulares no desplazadas se tratan con
férula de yeso durante 3 semanas. La fractura-luxación debe ser reducida antes de inmovilizarla.
Figura 34. Fractura de la diáfisis del cuarto
metacarpiano.
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Las fracturas del extremo distal de la última falange son las más frecuentes fracturas de la mano, por
ser la zona más expuesta53. Se producen por aplastamientos y se combinan con hematomas subungueales que resultan muy dolorosos, por lo que se
debe intentar evacuarlos lo antes posible con un clip
o una aguja incandescente que perfore la uña. Su
tratamiento requiere inmovilización durante 3 o 4 semanas, con férula metálica digital que abarque la articulación interfalángica distal. Las fracturas de la
base de la falange distal pueden presentarse en forma de arrancamiento óseo. La avulsión dorsal puede llevar consigo que se afecte la inserción del tendón extensor y produce el llamado dedo en martillo
(fig. 37).
El tratamiento debe hacerse con férula digital metálica en hiperextensión o con ortesis de Stack tipo
dedal, durante 4-6 semanas, o con tratamiento quirúrgico si hay gran inestabilidad.
El tratamiento de las fracturas de las falanges proximal y distal requiere una cuidadosa alineación de
los fragmentos e inmovilización adecuada, ya que,
dada la relación entre los tendones extensores y los
flexores que en ellas se insertan, un tratamiento incorrecto puede llevar a deformidad y disminución de
la funcionalidad de la mano.
Las fracturas estables suelen ser las espiroideas
largas diafisarias y las intraarticulares con mínimo
desplazamiento, que se pueden tratar con un ven-
Figura 35. Fractura-luxación de Bennet.
Figura 36. Fractura-luxación de Rolando.
De gran importancia son también las fracturas del
primer metacarpiano, por su repercusión funcional
en el pulgar; las más frecuentes son las que se localizan en su base51.
La fractura-luxación de Bennet deja un fragmento
de tamaño variable del metacarpiano en su zona cubital unido al trapecio, mientras el resto se desplaza.
Casi siempre requiere fijación interna (fig. 35).
La fractura-luxación de Rolando, mucho menos frecuente que la de Bennet52, engloba todas las fracturas de la base conminutas o con trazos en T o Y. Su
tratamiento es con reducción abierta y fijación interna (fig. 36).
Lesiones óseas: fracturas
de las falanges
33
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Figura 37. Dedo “en martillo”.
Figura 38. Dedo “en boutonnière”.
daje que una el dedo enfermo al sano o la sindactilización o la férula que abarque varios dedos, incluido el lesionado en posición de “intrínsecos plus”
(flexión de la metacarpofalángica a 70-90° y extensión de interfalángica).
La inmovilización se mantiene durante 3 semanas,
en las cuales se debe realizar control radiológico
con el fin de detectar desplazamientos. Al cabo, se
puede iniciar la rehabilitación para evitar rigideces y
alteraciones funcionales.
Las fracturas desplazadas pueden tratarse con reducción cerrada o abierta más inmovilización. Se
puede considerar como tales las oblicuas de la diáfisis por acortamiento, algunas transversales, las
condíleas y la fractura del borde dorsal de la falange media, que produce avulsión del aparato extensor y da lugar, en caso de que no se reinserte, a
la deformidad llamada “dedo en boutonnière ”
(fig. 38).
Claves en el seguimiento
Señales de alarma de complicaciones
Es más adecuado el término síndrome de inestabilidad postraumática del carpo que el clásico esguince
de muñeca, ya que comprende una amplio conjunto
de lesiones en las cuales se pierde la relación normal
entre los huesos del carpo (inestabilidad disociativa) o
entre éstos y la articulación radiocubital distal (inestabilidad no disociativa)54. El mecanismo de lesión más
frecuente es la caída con la muñeca en hiperextensión y, en función de la intensidad del traumatismo,
van apareciendo lesiones de los distintos ligamentos
del carpo hasta llegar a las de mayor complejidad.
La inestabilidad escafolunar suele ser el primer grado lesional; se produce por alteración de los ligamentos interóseos que unen ambos huesos y se
suele diagnosticar en fases subagudas y crónicas.
La inestabilidad carpiana se puede valorar por criterios radiológicos y topográficos según la clasifica-
Igual que las de los metacarpianos.
Atención inicial en atención
primaria
Igual que la de los metacarpianos.
Cuándo y cómo derivar
Igual que con los metacarpianos.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Igual que los de los metacarpianos.
34
Igual que las de los metacarpianos.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Igual que los de los metacarpianos.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Sin lesión articular: 3-28 días; con lesión articular:
35-63 días6.
Lesiones ligamentosas:
esguince de muñeca o
inestabilidades carpianas
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ción de Taleisnik55, y la más frecuente es la inestabilidad escafolunar por subluxación rotatoria de escafoides carpiano.
Sospecha diagnóstica
Hay que sospecharla cuando haya un antecedente
traumático al que se dio poca importancia, dolor difuso en el dorso de la muñeca e impotencia funcional.
Los síntomas de la inestabilidad escafolunar son dolor en el dorso radial de la muñeca y disminución de
la movilidad y la fuerza.
La prueba de Watson para detectar inestabilidad del
escafoides es mal tolerada por el paciente y consiste en imprimir a la muñeca dolorosa movimientos de
inclinación, primero cubital y después radial, mientras el pulgar del explorador, colocado sobre la cara
palmar del escafoides, nota el resalte doloroso del
escafoides por su subluxación dorsal.
Pruebas complementarias
El diagnóstico radiológico necesita proyección lateral, así como anteroposterior en posición neutra y
desviación cubital y radial. La radiología debe hacerse además en la otra muñeca para poder hacer
comparaciones.
De los signos que se puede encontrar en las 2 proyecciones radiológicas56, destaca el signo de TerryThomas57, donde se visualiza una superposición del
polo distal sobre la cintura del escafoides con imagen
“en anillo” (se acorta debido a su verticalización), con
aumento de la diástasis escafolunar (fig. 39).
Otras pruebas diagnósticas más complejas son la
artrografía y la resonancia magnética.
Señales de alarma de complicaciones
Dolor, aprensión y limitación funcional tras tratamiento estandarizado de muñeca aguda.
Atención inicial en atención primaria
Es importante una correcta inmovilización tras los
traumatismos de muñeca para la correcta cicatrización de los ligamentos carpianos.
Cuándo y cómo derivar
Ante la sospecha de lesión ligamentosa a pesar de
un tratamiento correcto o cuando el paciente acuda
tras varios días desde el traumatismo sin que haya
recibido ningún tratamiento o no se inmovilizó adecuadamente y hay persistencia del dolor.
Figura 39. Radiografía de inestabilidad del carpo
(signo de Terry-Thomas).
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Se debería inmovilizar los traumatismos de muñeca
no menos de 10 días, y a veces es necesario prolongarlo hasta 3-4 semanas, según la gravedad de la
lesión. Hay que evitar los vendajes excesivamente
blandos que no limiten los movimientos articulares y
puedan impedir la normal cicatrización ligamentosa.
Las inestabilidades del carpo ya establecidas son
entidades de controvertido tratamiento y se deben
tratar según su causa y el tipo de inestabilidad. En
el caso de la escafolunar, que es la más habitual,
los tratamientos convencionales que consisten en la
reducción cerrada e incluso la colocación de agujas
percutáneas no han dado buenos resultados58, por
lo que se recomienda la reparación ligamentosa
abierta.
Claves en el seguimiento
Tras la fase aguda, no se debe retirar la inmovilización hasta que el dolor haya cedido y la recuperación funcional sea clara.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Muy importante para evitar secuelas y rigideces.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Lesión menos grave, 45-60 días. Lesión compleja,
90-120 días.
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Lesiones ligamentosas:
esguince de los dedos segundo
y quinto
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
Son lesiones actualmente muy frecuentes por la
práctica de deportes como el baloncesto, el fútbol,
el vóleibol, etc.
Los que se producen en las articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos se debena un mecanismo de hiperextensión o de estrés
lateral.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Sospecha diagnóstica
Igual que las fracturas.
Las no complicadas, 2-4 semanas.
Lesiones ligamentosas
del pulgar
Se caracterizan por dolor a la presión articular e inflamación. Si hay inestabilidad lateral articular, se
puede sospechar un arrancamiento óseo, que
se debe confirmar radiológicamente.
Los esguinces del pulgar se deben a movimientos
de hiperextensión o hiperabducción, y con frecuencia se afecta el ligamento metacarpofalángico colateral cubital.
Pruebas complementarias
Sospecha diagnóstica
Suficiente con la clínica si no hay inestabilidad, en
cuyo caso será necesario un estudio radiológico para descartar arrancamientos.
Los síntomas pueden variar desde leve dolor hasta
inestabilidad franca.
Pruebas complementarias
Señales de alarma de complicaciones
Una marcada desviación en varo o valgo en la exploración puede implicar la completa rotura ligamentosa o una fractura.
Clínica y radiografías en estrés si se sospecha lesión de Stener (arrancamiento del ligamento colateral cubital del pulgar).
Señales de alarma de complicaciones
Atención inicial en atención
primaria
Reducción si existe luxación e inmovilización en función de dolor.
Cuándo y cómo derivar
La inestabilidad puede ocasionar secuelas en la función de pinza de la mano.
Atención inicial en atención
primaria
Inmovilización con vendaje rígido.
En cualquier caso que curse con inestabilidad.
Cuándo y cómo derivar
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
Los esguinces de grado I pueden tratarse con inmovilización sujetando el dedo lesionado al sano o sindactilización durante 5-7 días.
Los esguinces grado II se pueden tratar con férula
metálica digital en posición de flexión a 15° de la interfalángica y la metacarpofalángica y con 45° de
flexión de IFP durante 10-14 días.
Los esguinces de grado III y las avulsiones óseas
deben ser tratadas por el traumatólogo.
36
Tras tratamiento con inmovilización durante 3 semanas, si persiste dolor o se sospecha inestabilidad,
se deriva a traumatología.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
En las lesiones leves se usa un guantelete de yeso
para inmovilizar el pulgar 4 semanas o vendaje funcional (fig. 40). Las roturas completas se tratan con
cirugía59.
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FMC – Protocolos
Figura 40. Vendaje funcional del esguince colateral
cubital del pulgar.
Figura 41. Maniobra de Finkelstein.
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
contrarresistida con la muñeca en desviación radial
máxima desencadena dolor.
Como el resto de las lesiones ligamentosas de la
mano.
Pruebas complementarias
Tiempo previsto de incapacidad laboral
No suele ser necesaria ninguna prueba complementaria. En caso de duda, se puede recurrir a la ecografía.
Las no complicadas, 3-4 semanas.
Señales de alarma de complicaciones
Lesiones musculotendinosas:
tendinitis de De Quervain
La tenosinovitis de De Quervain es una tendinitis
estenosante que afecta al primer compartimento extensor de la muñeca y compromete a los 2 tendones
que por él circulan: abductor largo y extensor corto
del pulgar.
Ambos tendones discurren unidos en una misma vaina tendinosa por una corredera situada en el radio.
Sospecha diagnóstica
La repetición de movimientos a dicho nivel produce
el engrosamiento y la inflamación de la vaina tendinosa en ese compartimento, lo que causa el dolor
en la estiloides radial, a veces con irradiación hacia
el lado radial del antebrazo y el dorso de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
Existe una maniobra exploratoria que ayuda al diagnóstico: la prueba de Finkelstein (fig. 41).
Después de una aducción pasiva del pulgar hacia la
palma de la mano, la desviación cubital de la muñeca causa un dolor agudo que reproduce los síntomas del paciente. También la extensión del pulgar
No suele haber complicaciones, salvo la excepcional rotura tendinosa.
Atención inicial en atención primaria
Tratamiento conservador mediante inmovilización
funcional e infiltración.
Cuándo y cómo derivar
Si persiste tras 3 meses de tratamiento conservador.
Tratamiento de elección y tiempo
de inmovilización
El tratamiento inicial se basa en el reposo, la inmovilización con vendaje funcional y la administración
de antiinflamatorios. En algunos casos, se precisará
también la colocación de una férula inmovilizadora
en posición neutra del pulgar (fig. 42).
La inyección de corticoides en la vaina del tendón
es una opción terapéutica en los pacientes que no
responden a esos tratamientos. Si con todo ello
no se consigue la mejoría del cuadro, se puede recurrir a la intervención quirúrgica con liberación de
los tendones de la corredera.
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Quervain.
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Claves en el seguimiento
Evitar las actividades que pueden reproducir los síntomas del paciente (escribir, abrir botellas, etc.).
Necesidad y tipo de rehabilitación
posterior
No suele requerirla, salvo terapia ocupacional.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Las no complicadas, 4-6 semanas.
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LA NUEVA DINÁMICA DE ACREDITACIÓN
DE LOS PROTOCOLOS DEL PROGRAMA FMC
E
l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes elementos
con acreditación:
• 10 números de la revista: 1,3 créditos cada número.
• 4 protocolos: traumatismo de la extremidad superior, extremidad inferior, tronco y cabeza, y
patología oftálmica en AP.
• 1 curso: alimentación saludable y dietas terapéuticas (se acompañará de un CD-ROM)
• Casos clínicos: 50 casos clínicos prácticos.
Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números) y el Protocolo “Traumatismos
de miembros superiores” tiene 1,7 créditos. Sobre el resto de elementos se irá informando de la acreditación
concedida a cada uno de ellos.
En el año 2005, la totalidad del programa obtuvo 23,8 créditos, equivalente a más de 100 horas.
El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación
metodológica y el rigor característico del Programa.
Ventajas del Curso en internet
• Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados, y conocer de
forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%).
• Los Diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde
Internet.
• En la web (www.doyma.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento
acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados.
Evaluaciones:
• Las evaluaciones se realizarán a través de internet (www.doyma.es/fmc/evaluacion) , respondiendo a un
cuestionario de 20 preguntas por cada número de la revista.
• Para aquellos suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet
podrán imprimir los PDF’s correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los Diplomas
acreditativos sufrirá un retraso de 3 meses.
Diplomas acreditatvos:
• Los Diplomas acreditativos podrán obtenerse después de haber superado el 80% de las preguntas.
• Podrán descargarse inmeditamente desde internet después de haber superado cada una de las evaluaciones.
• Por cada número evaluado se dispondrá de un Diploma acreditativo.
Publicación de respuestas correctas razonadas:
• Las respuestas correctas correspondientes a todo el curso se publicarán en la revista y en internet el 1/3/07.
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ACTIVIDAD ACREDITADA 2006
1,7
Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria
CRÉDITOS
POR
FASCÍCULO
FMC
COMISIÓN
DE
FORMACIÓN
CONTINUADA
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos 1/20061
www.doyma.es/fmc/evaluacion
CONSELL
CATALÀ
DE LA FMC
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T E S T
D E
A U T O E V A L U A C I Ó N
Traumatismos de miembros superiores en atención primaria
1.
■
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■
a.
b.
c.
d.
e.
2.
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a.
b.
c.
d.
e.
3.
■ a.
■ b.
■ c.
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4.
■ a.
■ b.
■ c.
■ d.
■ e.
42
Respecto a las afecciones del carpo, señale la respuesta verdadera:
El hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura es el piramidal.
La fractura del escafoides precisa tratamiento quirúrgico habitualmente.
La luxación del trapecio es la más frecuente.
El hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura es el semilunar.
La inestabilidad más frecuente es la escafolunar.
Un paciente acude con el diagnóstico radiológico de avulsión de la base de la falange distal. Se decide
realizar tratamiento en el centro de salud y luego derivarlo de forma diferida al traumatólogo. ¿Qué tipo de
inmovilización se coloca al paciente?
Inmovilización con una sindactilia a la falange del dedo de al lado durante 2-3 semanas.
Inmovilización con una férula de aluminio en posición palmar y con flexión de las interfalángicas de 45°.
Dado que se trata de una fractura, se inmoviliza toda la muñeca y los dedos con una férula palmar de yeso.
Se coloca una férula dorsal de aluminio para el dedo para impedir más golpes o traumatismos.
Las fracturas de la base de la falange distal deben ser inmovilizadas en extensión completa con una férula de
aluminio o una ortesis.
Paciente de 50 años que refiere caída accidental 24 h antes, tras resbalar en suelo mojado. Esperó en su
domicilio para “ver si mejoraba” con paracetamol. Presenta tumefacción en cara anterosuperior del
hombro derecho, sin deformidad aparente. Exploración dificultosa por el dolor, pero aparente limitación
para la movilidad activa y pasiva. La actitud será:
Forzar movilización tras aplicar analgesia intravenosa. El tiempo de espera en casa y la ausencia de deformidad
descartan procesos graves.
Artrocentesis diagnóstica, para descartar proceso autoinmunitario larvado enmascarado por el traumatismo
reciente. El derrame sinovial justificaría el “bloqueo articular”.
Inmovilización en posición funcional (cabestrillo o vendaje Volpeau o similar), analgesia y estudio radiológico.
Sospecha de fractura o luxación glenohumeral.
Dado que en reposo no hay dolor, reposo en cabestrillo o similar, analgesia y revisión en 5-6 días si no mejora.
Sospecha de afección tendinosa postraumática. El espasmo muscular justificaría el bloqueo y el dolor
progresivo. Derivación a programa rehabilitador tras fase aguda.
Mujer de 45 años que refiere un dolor invalidante en la muñeca derecha. Como actividad inusual, cuenta
que 24 h antes participó en una fiesta benéfica del barrio sirviendo bebidas. La exploración es compatible
con una tenosinovitis aguda del pulgar. Precisa usar la mano, porque tiene a su cargo familiares
inválidos. La recomendación será:
Férula de yeso y remitirla a urgencias hospitalarias para valorar intervención quirúrgica para una recuperación
más rápida, dado que de ella dependen los familiares.
Infiltración con 1 ml de trigón y 1 ml de mepivacaína, y revisión en 1 semana para valorar si se repite.
Baños de contraste, AINE tópico y terapia ocupacional en 10 días.
Inmovilización con sujeción del pulgar y la recomendación de reposo en la medida de sus posibilidades. Frío
local y AINE.
Actitud expectante ante un proceso por sobrecarga tan banal y de tan poca evolución; no requiere tratamiento
específico, salvo frío local y analgesia.
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5.
■
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a.
b.
c.
d.
e.
6.
■ a.
■ b.
■ c.
■ d.
■ e.
7.
■ a.
■ b.
■ c.
■ d.
■ e.
8.
■
■
■
■
■
a.
b.
c.
d.
e.
El test de Gerber (rotación interna contrarresistida) explora la función del músculo:
Subescapular.
Infraespinoso.
Supraespinoso.
Deltoides.
Pectoral mayor.
Paciente de 36 años que ha sufrido una caída desde 1 m de altura, con apoyo con el talón de la mano
izquierda. A su llegada al centro salud, presenta dolor importante en el tercio medio-distal del brazo.
Tras la exploración, se sospecha una fractura del tercio medio-distal del húmero izquierdo. Se procede a
inmovilizarlo con férula de yeso, pero cuando se prepara para acudir al centro hospitalario, comenta que
no puede levantar los dedos. La sospecha es de:
El yeso está muy apretado y no permite el trabajo muscular. Se decide abrir parcialmente el vendaje.
Posible neuroaparaxia del nervio radial por el hematoma fracturario. Punción evacuadora.
El posible desplazamiento de la fractura al inmovilizar ha pinzado la musculatura. Se retira el yeso, se manipula
y se coloca nueva inmovilización.
Sospecha de compresión nerviosa tras colocar la férula. Se comprueba la vascularización distal y se le remite
con carácter urgente a centro hospitalario.
Paciente aprensivo. Aunque la valoración distal era normal a su llegada, la “parafernalia” sanitaria le impone.
Actitud expectante y revisión cuando proceda.
Mujer joven que aproximadamente un mes antes sufrió una caída con apoyo de la mano derecha; desde
entonces nota dolor en la muñeca que no es muy intenso pero se acentúa con los movimientos extremos
de flexoextensión. ¿Qué se puede sospechar y cuál debe ser la actitud diagnóstica?
Seguramente persiste el dolor debido a la contusión de los tejidos blandos y no se requiere ninguna prueba
adicional, ya que el dolor acabará cediendo.
Se sospecha fractura de escafoides y se solicitará estudio radiológico con proyecciones específicas.
Se sospecha que se trata de una inestabilidad carpiana, y ello obliga a realizar un estudio con proyecciones
dinámicas.
Se sospecha un esguince de muñeca y se prescribe una muñequera anatómica para que la utilice cuando más le
duela.
Si persiste el dolor, seguramente se trate de un problema reumático que ya existía y se ha agravado tras el
traumatismo.
Las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico de la fractura de clavícula son todas las siguientes,
excepto:
Fracturas de tercio externo inestables.
Bilaterales en politraumatizados.
Lesión vascular.
Fracturas abiertas.
Fracturas del tercio medio sin desplazamiento importante.
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9.
■ a.
■ b.
■ c.
■ d.
■ e.
Joven de 25 años que acude a la consulta porque esquiando se ha hecho daño en el pulgar de la mano
izquierda tras realizar un movimiento de hiperextensión y presenta dolor e impotencia funcional de la
articulación metacarpofalángica del pulgar. ¿Cuál sería la actuación menos apropiada?
Hay que buscar en la exploración la existencia de inestabilidad, forzando la movilidad en varo y valgo y
comparando con el otro pulgar.
Se solicita una radiología simple del dedo pulgar; si no hay fractura, no es preciso inmovilizar para evitar
rigideces.
Si existe inestabilidad, habría que confirmarla con el uso de proyecciones dinámicas.
Si no existe inestabilidad y el paciente sólo presenta dolor leve, se inmovilizará con vendaje rígido con
guantelete de yeso o vendaje funcional.
En caso de existir gran inestabilidad debe sospecharse la rotura completa del ligamento colateral cubital y el
tratamiento será la reconstrucción con cirugía.
10. Nos remiten del hospital a un paciente con sospecha de fractura de escafoides para derivarlo al
traumatólogo, pero éste tiene una demora de 2 meses. ¿Qué actuación es más correcta?
Se deja inmovilizado al paciente hasta que el traumatólogo pueda verle en un par de meses.
Se retira la inmovilización en 3 semanas y, si no presenta dolor, no se realiza ninguna otra actuación.
Se realiza una radiología específica de escafoides en 15 o 21 días, y si existe lesión, volvemos a poner la férula.
Si existe lesión del escafoides, lo adecuado será inmovilizar con yeso cerrado, para lo cual deberá acudir al
servicio de traumatología.
■ e. Se retira la inmovilización en 1 semana, y si la radiología es negativa a pesar del dolor, se descarta
definitivamente la fractura.
■
■
■
■
a.
b.
c.
d.
11. Señale la respuesta correcta en relación con la epicondilitis:
■
■
■
■
■
a.
b.
c.
d.
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Se caracteriza por dolor a la palpación sobre el epicóndilo y al realizar flexión contrarresistida de la muñeca.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con el atrapamiento del nervio cubital.
La radiología simple no revela lesiones, salvo posibles calcificaciones periósticas.
La ecografía y la resonancia magnética son pruebas imprescindibles para llegar al diagnóstico.
La recidiva tras el tratamiento es infrecuente.
12. Paciente de 25 años que acude, tras caída, con dolor intenso en hombro izquierdo que aparece en ligera
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abducción y rotación externa. El diagnóstico más probable es:
Luxación superior de hombro.
Luxación posterior de hombro.
Luxación acromioclavicular.
Luxación anterior.
Luxación inferior.
13. Mujer de 45 años, con dolor en la zona de la estiloides radial que aumenta al desviar cubitalmente la
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mano y oponer el pulgar. No recuerda traumatismo, aunque es muy aficionada a la costura. El
diagnóstico más probable es:
Síndrome del túnel del carpo.
Esguince del ligamento cubital del pulgar.
Tendinitis del músculo extensor de los dedos.
Tendinitis del músculo supinador largo.
Tendinitis del músculo extensor corto y abductor largo del pulgar.
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PROTOCOLO 1 2006
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FMC – Protocolos
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Adolescente que acude por dolor en la mano derecha tras tener un pelea. Presenta dolor y deformidad en
el extremo distal del quinto metacarpiano. ¿Cuáles suelen ser el tratamiento y el pronóstico si se
confirma la fractura del cuello del quinto metacarpiano?
Suele precisar tratamiento quirúrgico y no deja secuelas.
Suele precisar tratamiento quirúrgico, pero suele dejar limitación de la extensión.
Con tratamiento ortopédico, suele consolidar bien, aunque quede una ligera limitación a la extensión.
Con reducción cerrada e inmovilización con manguito de yeso, se consigue una buena recuperación sin
secuelas.
Precisa reducción abierta para alinear correctamente los fragmentos y que no deje secuelas funcionales.
15. Anciana de 86 años que sufre caída sobre el dorso de la mano. Presenta dolor, impotencia funcional y
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deformidad en “vientre de tenedor” de la muñeca y la mano. Se trata de una fractura de:
Fractura del extremo distal del radio con desviación volar del fragmento distal.
Luxación del hueso semilunar del carpo.
Fractura-luxación del escafoides.
Fractura de Colles.
Fractura del extremo distal del cúbito.
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