UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Departamento de Postgrado ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS, CLINICOS Y RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE REEMPLAZO VALVULAR EN LA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA Carrera de Especialización en Cardiología Director: Prof. Dr. Roberto Torrijos Autor: Néstor Valania 1 Palabras clave: Insuficiencia aortica crónica severa, regurgitación aortica, valvulopatías. Resumen: Se analizo la valvulopatías etiología, síntomas y prevalencia de coronariopatía, asociadas y mortalidad quirúrgica en 100 pacientes, el 78% hombres, operados portadores de insuficiencia aortica crónica severa. La principal etiología resulto ser la fiebre reumática (50%) seguida por la endocarditis infecciosa (35%). La disnea fue el principal síntoma referido (81%). Solamente se constato Coronariopatía severa en el 12,3% de los casos. En el 31% de los mismos se observaron valvulopatías asociadas de distintos tipos. Se realizo la corrección quirúrgica según el caso ( en la mayoría recambio valvular aortico con prótesis mecánica (88%)). La mortalidad quirúrgica fue del 9%. Introducción. La insuficiencia valvular aórtica se establece como consecuencia de un déficit de la coaptación valvar, secundario a alteraciones valvares o de la raíz aórtica, que provoca un reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole. Este volumen que refluye al ventrículo se denomina volumen regurgitante y su magnitud depende de tres variables: 1) Tamaño del orificio regurgitante: en los casos severos suele ser mayor de 0.5 cm2, pero se hallan descriptos casos de 2 insuficiencia aórtica severa con orificios de tamaños tan pequeños como 0.2 cm2 (1). 2) Gradiente de presión transvalvular durante la diástole: constituye uno de los principales determinantes, pero carece de importancia clínica debido a que no sería modificable con ninguna terapéutica porque la presión diastólica aórtica generalmente está disminuida y si en algún infrecuente caso se hallara incrementada, cualquier maniobra terapéutica disminuiría tanto la presión aórtica como la ventricular(2). 3) Duración de la diástole: se manifiesta durante las horas nocturnas en las que predomina el sistema parasimpático que al producir bradicardia actúa en forma deletérea; no obstante el marcapaseo auricular con el objetivo de incrementar la frecuencia cardíaca no produjo efecto beneficioso(3). El porcentaje del volumen sistólico que retorna desde la aorta al ventrículo se denomina fracción regurgitante. La insuficiencia aórtica se considera severa cuando la misma es mayor del 50%. En la insuficiencia aórtica crónica el tiempo de evolución permite la puesta en marcha de una serie de mecanismos de compensación que no se observan en los cuadros agudos. Estos mecanismos acontecen básicamente en el ventrículo izquierdo y se manifiestan por el desarrollo de hipertrofia ventricular. A medida que se instala y progresa la insuficiencia aórtica, el ventrículo izquierdo sufre un remodelado paulatino y complejo que lo conduce a la dilatación y le permite el manejo de volúmenes significativamente incrementados. El volumen final diastólico incrementado en principio constituye un mecanismo de adaptación ventricular a la sobrecarga crónica acompañándose de un aumento del volumen de expulsión a través del mecanismo de Frank-Starling que no perdura en forma indefinida: llega un momento en el que se agota y el volumen ventricular aumenta en forma desproporcionada con el crecimiento de la masa. Con el transcurrir del tiempo se compromete la contractilidad(4) y disminuye la distensibilidad(5) con incremento del estrés parietal diastólico y disminución de la fracción de eyección. 3 Estos pacientes sufren una incidencia elevada de desarrollo de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva o angina de pecho lo que modifica significativamente la supervivencia. Cuando se deteriora la función ventricular y se instala la insuficiencia cardiaca, además de la eco cardiografía suelen ser de utilidad algunos marcadores como los péptidos natriuréticos.(6) La insuficiencia aórtica crónica severa es una enfermedad bien tolerada durante muchos años. El comienzo de la disnea o la angina de pecho, síntomas característicos de la enfermedad, marcan un punto de inflexión en la evolución natural de los pacientes. La mayoría de los enfermos fallecen luego de 2 años de evolución de la disnea clase funcional III y a los 5 años del inicio de la angina de pecho(7). La insuficiencia aórtica puede ser causada por una enfermedad primaria de las valvas aórticas o de la pared de la raíz aórtica o por ambos procesos. Las causas mas frecuentes son la dilatación anular o de la raíz aortica, la válvula aortica bicúspide, la endocarditis infecciosa, disección de la aorta ascendente; otras causas menos frecuentes son la arteritis de Takayasu, la artritis reumatoidea, la espondilitis anquilosante y otras artritis seronegativas.(8) La etiología fue variando en las zonas económicamente desarrolladas por la disminución de la fiebre reumática y la sífilis, la primera de estas entidades continúa siendo responsable de la mayor parte de los casos en nuestro medio.(9)(10)(11). En un estudio prospectivo efectuado por Segal y col(12) en 100 pacientes con insuficiencia aórtica de origen reumático, encontraron que sufrían su primer episodio de fiebre reumática a los 13 años, desarrollaban una insuficiencia aórtica severa a los 20 y comenzaban a sufrir los primeros síntomas a los 30 años. En los últimos años ha habido un interés creciente por el uso de drogas vasodilatadoras en pacientes portadores de insuficiencia aórtica crónica moderada a severa asintomática y con función ventricular izquierda conservada. Estas drogas actuarían facilitando la descarga sistólica del ventrículo izquierdo mediante la reducción de la poscarga(13). La hidralazina(14) la nifedipina(15) y los inhibidores de la enzima convertidora(16) usadas en forma crónica determinaron una reducción de los volúmenes ventriculares, una mejoría en las condiciones de carga, una reducción de la masa ventricular y mejoría o mantenimiento de la fracción de 4 eyección. Esto no solo se observo en los pacientes asintomáticos sino también en los que presentaban asociada hipertensión arterial, mejorando asimismo el pronóstico. (17)(18)(319) Un estudio reciente observo el beneficio de la utilización de nifedipina en pacientes con deterioro de la función ventricular antes de la cirugía resultando una mejoría en la fracción de eyección y una reducción de la mortalidad peri operatoria y éxito a largo plazo.(20) Las drogas beta bloqueantes deben ser utilizadas para bajar la frecuencia cardiaca en la dilatación aortica y demorar la necesidad de cirugía en pacientes con regurgitación aortica asociada a enfermedad de la raiz.(21) El tratamiento quirúrgico se encuentra indicado en los pacientes sintomáticos por angor o disnea y los asintomáticos con disfunción ventricular izquierda evidenciada por: un diámetro sistólico igual o mayor de 55 mm, volumen de fin de sístole igual o mayor de 60 ml/m2, fracción de acortamiento igual o mayor de 25% o fracción de eyección menor de 55%. También deben ser sometidos a cirugía los pacientes con función sistólica preservada pero con dilatación progresiva del ventrículo izquierdo o reducción progresiva de la fracción de eyección.(22) Objetivo Analizar la etiología, síntomas, prevalencia de coronariopatía, valvulopatías asociadas y mortalidad quirúrgica (MQ) en pacientes (p) operados portadores de insuficiencia aortica crónica severa. Material y método. En forma retrospectiva observacional se analizaron las Historias Clínicas de 100 pacientes portadores de insuficiencia aortica crónica severa internados en el Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios de La Plata en un período de siete años, entre 1995 y 2001. La población estuvo conformada por 78 hombres (78%) y 22 mujeres (22%), con una edad promedio de 49 + − 14 años. Loa datos obtenidos fueron sometidos a análisis estadístico uni y multivariado con Epi 5.0. 5 Población: N: 100 78% 80% 70% 60% 50% Hombres Mujeres 40% 30% 22% 20% 10% 0% Sexo Figura 1 S.C.I.T. Resultados: En todos los pacientes se efectuó ecocardiograma Doppler color en el que se observó una fracción de eyección promedio de 55 + − 10% y una fracción de acortamiento promedio de 31+ −7.4%. Presentaron función sistólica conservada 65 p (65%) y 35 p (35%) tenían deterioro moderado a severo de dicho parámetro. La cinecoronariografía que se efectuó en 65 p (65%) y fue indicada en hombres > de 40 años, mujeres posmenopáusicas o > de 45 años y p con antecedentes de angina de pecho sin importar la edad. Las valvulopatías asociadas, fueron consideradas exclusivamente aquellas de importancia hemodinámica evaluadas como moderadas o severas por los hallazgos semiológicos y el ecocardiograma Doppler color. La totalidad de la población en estudio fue intervenida quirúrgicamente. La indicación de la cirugía se efectuó siguiendo los criterios clásicos expresados en la introducción a los que se agregaron los que utilizamos en los casos de p portadores de IaoS con endocarditis infecciosa 6 en válvula nativa: evidencia por ecocardiograma de absceso anular, aneurisma o seudoaneurisma de aorta y evidencia de infección persistente luego de un período de 7 a 10 días de tratamiento antibiótico. Se clasifico a la disnea en cuatro clases funcionales según la clasificación de la New York Herat Association (NYHA) : Clase I : P con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones en su actividad. La actividad física habitual no produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase II : P con enfermedad cardiaca que produce ligera limitación de la actividad física. Se encuentran asintomáticos en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase III: P con enfermedad cardiaca que provoca limitación marcada de la actividad física. Se encuentran asintomático en reposo. La actividad física menor que la habitual produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase IV : P con enfermedad cardiaca que produce discapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin manifestar malestar. Síntomas de insuficiencia cardiaca o angina pueden presentarse aun en reposo. Realizar cualquier actividad física incrementa el malestar. Clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular Canadiense : Clase I : La actividad física ordinaria como caminar o subir escaleras no causa síntomas. Ejercicios extremos rápidos o prolongados durante el trabajo o la recreación provocan angina. Clase II : Ligera limitación de la actividad ordinaria. Al caminar o subir escaleras con rapidez, caminar en pendiente ascendente o subir escaleras después de comer, o con frío o viento, o durante un estrés emocional, o solo durante las primeras horas luego de levantarse. Caminar mas de dos cuadras sin pendiente y subir mas de un piso de escaleras a un ritmo normal y en condiciones normales. Clase III : Limitación marcada de la actividad física ordinaria. Caminar una o dos cuadras sin pendiente y subir un piso por escaleras en situaciones normales y a un ritmo normal. 7 Clase IV : Incapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin malestar. Puede estar sintomático en reposo. Etiología: La fiebre reumática causó IacS en 50 p (50%), seguida por la endocarditis infecciosa en 35 p (35%). Se diagnosticó por ecocardiograma vegetaciones en 26 p y absceso del anillo aórtico en 5 p. La anuloectasia aórtica en 9 p (9%), la congénita en 5 p (5%) y la aortitis luética en 1 p (1%). Resultados: Etiología: Figura 2 N: 100 35% 15% 35% 9% Degenerativa Endocarditis Reumática Anuloectásicas Congénitas Luética 1% 5% S.C.I.T. Síntomas: La disnea se constató en 81 p (81%), clase funcional (CF) I-II 10 p (10%) y CF III-IV: 71 p (71%). El angor fue referido por 21 p (21%). En CF I- II 3 p (3%) y en CFIII-IV: 18 p (18%). El síndrome febril prolongado estuvo presente en 14 p (14%). Resultaron asintomáticos: 6 p (6%). 8 Síntomas: Figura 3 N: 100 CF III/IV 80% 71% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% CF III/IV CF I/II 10% 18% CF I/II 14% 4% 3% 6% 0% Disnea Angor Sd Febril Síncope Asintomáticos S.C.I.T. Coronariopatía severa por CCG: de los 65 p sometidos a cinecoronariografía fueron 8 p (12.3%) los que presentaron coronariopatía severa: con lesión de 1 vaso: 3 p, lesión de 2 vasos: 3 p y lesión de 3 vasos: 2 p. En ningún caso se constató secuela de necrosis miocárdica. Valvulopatías asociadas: la insuficiencia mitral estuvo presente en 12 p (12%). La estenosis mitral en 5 p (5%). La estenosis aórtica se asoció en 6 p (6%). La insuficiencia tricuspídea en 8 p (8%). 9 Valvulopatía asociada: Figura 4 Insuficiencia Mitral N: 100 69% Estenosis Mitral Estenosis Aórtica 12% 5% 8% Insuficiencia Tricuspidea 6% No asociada S.C.I.T. Cirugía: se efectuó recambio valvular aórtico con prótesis mecánica en 88 p (88%), se implantó un tubo valvulado (de dacron con prótesis mecánica) en 9 p (9%) y se utilizó una prótesis biológica en 3 p (3%). En forma simultánea fueron sometidos a revascularización coronaria en 8 p (8%), a reemplazo valvular mitral 17 p (17%) y a una plástica tricuspídea en 8 p (8%). La mortalidad quirúrgica fue de 9 p (9%). Discusión: La incidencia de la insuficiencia aortica crónica severa en la población general no se conoce pero es una patología relativamente frecuente en nuestro medio asistencial, por ser el Hospital San Juan de Dios de La Plata centro de referencia y derivación en la provincia de Buenos Aires de patología cardiovascular para resolución quirúrgica. Las dos etiologías más frecuentes en la población analizada en el presente estudio fueron la fiebre reumática y la endocarditis bacteriana que sumadas, constituyeron el 85% de los casos. 10 La mejoría de las condiciones sociales, el mejor alojamiento y disminución de la pobreza intervinieron decisivamente en la declinación de casos de fiebre reumática en los países desarrollados. El hacinamiento que se produce en viviendas inadecuadas sumado a una inapropiada alimentación y a una deficiente atención de la salud, son las razones principales del riesgo anticipado de infección estreptocócica y fiebre reumática aguda(23). La fiebre reumática continúa siendo un problema de salud pública en nuestro país constituyéndose en la causa más frecuente de IacS en el grupo de pacientes analizados. La endocarditis bacteriana es considerada como una de las principales causas de insuficiencia aórtica aguda. Sin embargo, se constituyó en la segunda etiología de la insuficiencia aortica cronica severa, detrás de la fiebre reumática. Esta contradicción puede encontrar su explicación si consideramos que nuestros p llegaron al Hospital luego de un tiempo prolongado de evolución como para que se “cronificara” la insuficiencia valvular o bien, los p eran portadores de una IacS asintomática previa que se evidenció y/o agravó como consecuencia de la infección valvular. La disnea y la angina de pecho son los síntomas característicos de la IacS. La disnea refleja el inicio de la insuficiencia cardíaca y tiene una evolución tórpida que se extiende durante los siguientes 5 a 10 años(1). Generalmente se inicia ante los esfuerzos significativos para luego hacerse presente en forma de ortopnea y disnea paroxística nocturna. El 71% de los pacientes que analizamos presentaba disnea ante mínimos esfuerzos y/o en reposo: clase funcional III-IV lo cual indica que se encontraban en una fase tardía en la evolución de la enfermedad. La angina de pecho que refleja alteraciones en la reserva coronaria(2) y en el 70% de los pacientes ocurre luego del desarrollo de la disnea, por lo tanto es un síntoma de aparición muy tardía en la evolución de la enfermedad. Suele afectar aproximadamente al 20% de los portadores de IacS (24) porcentaje que coincide con el hallado en la población que estudiamos. A diferencia de lo que ocurre en la estenosis valvular aórtica, en la IacS es la aterosclerosis coronaria una asociación infrecuente. En el presente estudio se indicó la cinecoronariografía, siguiendo las indicaciones anteriormente consignadas, en 65 pacientes de los cuales 8 presentaban 11 obstrucciones coronarias iguales o mayores de 70%. En ningún caso se halló secuela de necrosis miocárdica. La insuficiencia aortica crónica severa se asoció con frecuencia a otras valvulopatías lo que resultó esperable teniendo en cuenta cuales fueron las etiologías de mayor prevalencia. Considerando solamente las de importancia hemodinámica las más frecuentes fueron la insuficiencia mitral seguida de la estenosis mitral y la estenosis aórtica. Los casos de insuficiencia tricuspídea fueron de etiología funcional secundaria a hipertensión pulmonar. La mortalidad quirúrgica de la insuficiencia aortica crónica severa, según datos publicados en la bibliografía consultada, se halla en el orden del 3% al 8%(25) y en nuestro centro fue del 9%. En el análisis de este resultado debemos considerar distintas variables de importancia. En primer término el 71% de los pacientes se hallaba sintomático por disnea en clase funcional IIIIV. Hilgenberg y col (26) analizaron la mortalidad de acuerdo con la capacidad funcional y observaron que los pacientes con clase funcional I-II mostraban una mortalidad sensiblemente menor que la correspondiente a los que presentaban clase funcional III-IV. Bonow y col. estudiaron 104 pacientes con un seguimiento promedio de 8 años. La progresión a síntomas, muerte o disfunción ventricular izquierda fue de 3,8% al año; 2 de los 104 pacientes fallecieron (1,9%). En otro trabajo, sobre 51 pacientes con deterioro de la función ventricular, sintomáticos en clase funcional III-IV y sometidos a reemplazo valvular entre 1990 y 2002 tuvieron una mortalidad peri operatoria de 5.8% con una sobrevida a los dos años promedio del 81,4%.(27) Otros trabajos presentaron resultados similares.(28)(29)(30)(31)(32) Otro elemento a tener en cuenta es que el 35% de los casos presentaba disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con deterioro de la fracción de eyección. Estos pacientes constituyen un subgrupo de mayor mortalidad quirúrgica y menor supervivencia alejada que los individuos que presentan función ventricular normal al momento de la cirugía.(33)(34)(35) La etiología es un factor importante que influye de manera decisiva en la mortalidad y evolución posquirúrgica(36). La endocarditis infecciosa afectó a un 35% de los pacientes y representa una situación clínica grave que aún tiene una alta morbi-mortalidad a pesar de los avances en la cirugía valvular particularmente en las medidas de protección miocárdica y la utilización de nuevos modelos de válvulas. 12 Por último cabe consignar que, 17 pacientes fueron a reemplazo mitral en forma simultánea, en 8 se efectuó revascularización coronaria y en otros tantos plástica valvular tricuspídea. Estas intervenciones incrementan el tiempo de permanencia en circulación extracorpórea contribuyendo a aumentar el riesgo quirúrgico. Conclusión: La incidencia de la insuficiencia aortica crónica severa en la población general se desconoce pero es una patología relativamente frecuente en nuestro medio asistencial por ser un centro de referencia y derivación dentro de la provincia de Buenos Aires de patología cardiovascular para resolución quirúrgica. Las etiologías más frecuentes en nuestro centro fueron la fiebre reumática y la endocarditis infecciosa representando conjuntamente el 85% de los casos. Se observo mayor incidencia en hombres. El síntoma más frecuente fue disnea a mínimos esfuerzos y de reposo lo que indica una fase tardía en la evolución de la enfermedad . Se asociaron otras valvulopatías siendo de mayor prevalencia la insuficiencia mitral, resultado esperable teniendo en cuenta las etiologías de mayor prevalencia. La enfermedad coronaria severa se asoció en forma infrecuente. La mortalidad quirúrgica en nuestro centro fue del 9%, resultado en el que se deben considerar que la fase tardía en la evolución de la enfermedad, la disfunción ventricular izquierda y la endocarditis infecciosa fueron variables que aumentaron la morbi-mortalidad independientemente de los avances en la cirugía valvular y la utilización de nuevos modelos de válvulas. 13 Cirugía: Figura 5 N: 100 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88% Pr Mecánica Pr Biologica Tubo Valvulado 3% 9% Mortalidad quirúrgica: 9% S.C.I.T. 14 Bibliografía: 1. Crawley S, Morris D, Silverman B. Cardiopatía valvular. En: Hurst W (ed.). Cardiac Diseases. Mc Graw-Hill, 1985:1013. 2. Braunwald E. Valvular Heart Disease. En: Braunwald E. heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. Nueva York. W. B. Saunders Company, 1998. 3. Meyer T, Sareli P, Marcus R y col. 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