interpretación electrocardiografica ii

ELECTROCARDIOGRAFÍA II
Lectura e Interpretación del Electrocardiograma
Dra. Cavilla María Verónica
Docente FCV, UNCPBA
La presente Guía de estudio tiene por finalidad orientar al alumno en el estudio de
de las bases fisiológicas de la conducción eléctrica cardíaca normal, la
interpretación del electrocardiograma y sus aplicaciones clínicas en veterinaria. La
misma es un complemento y bajo ningún punto de vista suplanta a la bibliografía
disponible.
Introducción
El electrocardiograma es el registro gráfico del funcionamiento eléctrico cardíaco en
un momento determinado.
En condiciones fisiológicas, la transmisión de los impulsos cardíacos a través del
corazón durante cada latido sigue una secuencia específica: origen en el nodo sinusal o
sinoauricular (NSA), vías internodales, nodo auriculoventricular (NAV), ramas del Haz
de His y, fibras de purkinje. Esta secuencia de transmisión eléctrica permite que las
aurículas se contraigan antes que los ventrículos resultando en el bombeo eficiente de
sangre hacia la circulación sistémica y pulmonar. El generación y transmisión del
impulso eléctrico genera deflexiones positivas y negativas en el papel
electrocardiográfico que se conocen con el nombre de ondas, segmentos e intervalos.
El electrocardiograma se registra sobre papel milimetrado, donde cada cuadradito que lo
compone tiene un tamaño de 1 mm de ancho X 1 mm de alto (Figura 1). En los papeles
electrocardiográficos existen divisiones cada 5 mm. Es importante tener en cuenta que
para la lectura del ECG el eje horizontal representará el tiempo en segundos y el eje
vertical representará el voltaje en milivoltios (mV).
1 mm
5 mm
Voltaje en milivoltios
1 mm
Tiempo en segundos
Figura 1. Papel electrocardiográfico milimetrado formado por cuadraditos de 1mm X 1mm y
divisiones cada 5 mm. El eje vertical representa el voltaje y el eje horizontal el tiempo
Antes de la toma del registro se debe calibrar la sensibilidad del electrocardiógrafo y la
velocidad del papel. La sensibilidad del electrocardiógrafo se refiere a la equivalencia
en el eje vertical entre mm y mV (Figura 2). Por norma general, el electrocardiógrafo se
calibra de modo que una desviación vertical de 1 cm (10 mm) equivale a 1 mV. Por lo
tanto, cada milímetro de desviación vertical corresponde a 0,1 mV.
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SENSIBILIDAD
0.1 mV
0.5 mV
1 cm = 1 mV
Figura 2. Sensibilidad del electrocardiógrafo. Como se observa en la figura 1 cm (10 mm) en el
eje vertical equivalen a 1 mV
Otro parámetro que se debe escoger es la velocidad del papel a la que se realizará el
registro. Dicha velocidad puede ser de 25 mm/seg o de 50 mm/seg. En base a la
velocidad que utilicemos, cada cuadradito de 1 mm, en el eje horizontal, representará
una duración en segundos específica (Figura 3).
VELOCIDAD 25 mm/seg
VELOCIDAD 50 mm/seg
25 mm (5 cuadrados grandes) = 1 Segundo
50 mm (10 cuadrados grandes) = 1 Segundo
0.2 Seg
0.10 Seg
0.04 Seg
0.02 Seg
Figura 3. En el panel de la izquierda la velocidad del papel es de 25 mm/seg y en el panel de la
derecha la velocidad es de 50 mm/seg. Note como varía la equivalencia en segundos de cada
cuadradito de 1 mm en base a la velocidad del papel.
Una vez tomado el registro electrocardiográfico debemos proceder a su lectura. Para
ello, debemos comprender la fisiología eléctrica cardíaca, es decir, conocer que
representa cada onda electrocardiográfica y cuál es su secuencia de presentación normal
durante la transmisión del impulso eléctrico a través del corazón. Solo conociendo la
fisiología podremos interpretar las anomalías o disturbios electrocardiográficos que
presenten nuestros pacientes.
¿En qué consiste el electrocardiograma?
Como se observa en la Figura 4, el trazado electrocardiográfico se compone de ondas,
intervalos y segmentos que deben presentarse con una secuencia específica.
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Figura 4: Ondas, segmentos e intervalos electrocardiográficos normales.
P: onda P; PR Interval: intervalo P-R; QRS complex: complejo QRS; T: Onda T; QT interval: intervalo QT; ST
segment: segmento ST
Cada uno de estos componentes del trazado electrocardiográfico representa un evento
eléctrico cardíaco específico:
- Onda P: representa la despolarización de los atrios.
- Intervalo P-R: indica el tiempo que transcurre desde la salida del impulso en el
nódulo SA hasta alcanzar el nódulo AV.
- Complejo QRS: indica la despolarización en el miocardio ventricular. En la
derivación II, la onda Q se asocia a la despolarización del tabique interventricular,
la onda R, a la despolarización del ápex y paredes libres de los ventrículos y, la
onda S a la porción basal de los mismos.
- Segmento S-T: se observa su desvío por encima o por debajo de la línea de base, lo
cual puede indicar cambios de hipoxia miocárdica.
- OndaT: representa la repolarización ventricular.
- Intervalo Q-T: indica el tiempo de despolarización y repolarización ventricular.
Los potenciales eléctricos del corazón discurren en una dirección concreta en un
determinado instante del ciclo cardíaco. Cuando el impulso cardíaco llega a los
ventrículos a través del haz AV, la superficie endocárdica izquierda del tabique es la
primer parte en despolarizarse. Posteriormente, la despolarización se extiende
rápidamente hasta alcanzar las dos superficies endocárdicas del tabique. A continuación
la despolarización se extiende a lo largo de las superficies endocárdicas de ambos
ventrículos. Finalmente, se extiende a través del músculo ventricular hacia la superficie
externa del corazón. El ventrículo izquierdo se despolariza algo más lentamente que el
derecho. La repolarización ocurre desde las superficies externas a las endocárdicas y
desde la base a la punta. La última parte en despolarizarse es la base del ventrículo
derecho. El patrón de la onda T varía de un paciente a otro, por lo cual, la onda T puede
ser positiva, negativa o bifásica.
Teniendo en cuenta la secuencia normal de generación y conducción del impulso
eléctrico cardíaco podremos inferir que el trazado electrocardiográfico normal
presentará las siguientes características:
- La primer onda del electrocardiograma es siempre una onda P.
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-
Los intervalos PQ o PR deben ser constantes a lo largo del trazado.
Toda onda P debe ser sucedida por un complejo QRS, con una relación 1:1.
Los intervalos entre ondas R sucesivas (intervalos R-R) deben tener una
duración similar a lo largo del trazado.
Sumado a lo mencionado previamente, cada onda electrocardiográfica presenta una
duración (segundos) y una amplitud (voltaje en mV) que es característica para la especie
que está siendo evaluada (Figura 5). Asimismo, los intervalos y segmentos presentarán
una duración y características particulares para cada especie.
Voltaje
Milivoltios (mV)
Duración
segundos
Figura 5: En el electrocardiograma el eje horizontal representa la duración (segundos) y el eje
vertical representa el voltaje (milivoltios).
En la Tabla 1 se muestran los valores electrocardiográficos normales en caninos y
felinos.
Parámetro
Felinos
Perro
Según Raza y Tamaño
160-240 lpm
FC
Ritmo
Onda P
P-R
Sinusal
Hasta 0.04 seg. y hasta 0.2 mv
Promedio 80-120 lpm
Sinusal-Arritmia Sinusal
Hasta 0.04 seg. y hasta 0.4mv
0.06-0.13 seg.
0.05-0.09 seg.
QRS
Hasta 0.04 seg.
Onda R
Q-T
Hasta 0.9 mv
RG hasta 0.06 y RP hasta 0.05 seg.
RG hasta 3 y RP hasta 2.5 mv
0.15 a 0.24 seg.
0.15 a 0.24 seg.
S-T
Isoeléctrico
Onda T
EEM
-
Elev. hasta 0.15, dep. 0.2 mv
de 0.3 mV
+0 – + 160°
< 25% de R
+40 – + 100°
Tabla 1: Valores electrocardiográficos normales en caninos y felinos.
Cualquier cambio en el patrón normal de transmisión del impulso a través del corazón
puede originar alteraciones en la morfología de las ondas del electrocardiograma. De
este modo, las alteraciones del sistema de conducción o del músculo cardíaco debido a
cardiopatías pueden diagnosticarse analizando el trazado electrocardiográfico. Estas
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alteraciones electrocardiográficas pueden reducir la eficacia del corazón como bomba
con las consiguientes implicancias clínicas.
Teniendo en cuenta lo expuesto hasta acá podemos mencionar que el ECG nos permite
obtener información acerca de:
. La Frecuencia cardíaca.
. El Ritmo cardíaco.
. La Conducción intracardíaca.
. “Sugerir” indicios de agrandamiento de las distintas cámaras cardíacas.
. “Sugerir” la existencia de alteraciones electrolíticas.
. Realizar el control terapéutico de determinados fármacos.
¿Cómo se lee un electrocardiograma?
Antes de comenzar a describir los pasos a seguir en la lectura de un ECG debemos
saber que:
Para todos los pasos que se describirán, se utiliza de modo estándar la Derivación II.
Aunque, para la determinación del Eje eléctrico medio pueden necesitarse otras
derivaciones según el método que se utilice. La D II, en condiciones normales, será la
que proporciona las desviaciones de mayor tamaño.
Para el voltaje (amplitud) se utiliza una calibración vertical estándar en la cual dos
divisiones principales son iguales a 1mV.
Debemos conocer la velocidad a la que fue realizado el registro electrocardiográfico.
Al leer un ECG debemos ser metódicos. A continuación se describen los pasos a seguir
durante la lectura del ECG:
1) Determinación de la frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca (FC) es el número de latidos cardiacos por minuto o complejos
QRS en el ECG en 1 minuto (60 segundos). A continuación se explican dos maneras
sencillas de determinar la FC en el ECG. En ambos casos, debemos conocer la
velocidad a la que fue efectuado el registro (25 mm/seg o 50 mm/seg).
a) Si el ritmo es regular, el método más simple de calcular la FC es contar el número
de cuadraditos de 1 mm entre dos latidos cardíacos sucesivos (intervalo R-R en mm).
Cuando la velocidad del papel es de 50 mm/seg, 1 minuto (60 segundos) equivalen a
3000 mm (o cuadraditos pequeños del papel). Cuando la velocidad del papel es de 25
mm/seg, 1 minuto equivalen a 1500 mm. De modo que, en este método la:
FC = 3000 (1500)/ distancia en mm entre R-R.
Sin embargo, si el ritmo es irregular este método no sirve y se recomienda utilizar el
método que se describe a continuación.
b) Si la velocidad del papel es de 25 mm/seg, sabemos que 5 cuadrados grandes
equivalen a 1 segundo y por lo tanto 15 cuadrados grandes equivalen a 3 segundos.
Contamos los complejos QRS presentes en este lapso de tiempo (3 segundos) y
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multiplicamos dicho número por 20. Así obtendremos los complejos QRS en 1
minuto, es decir, los latidos por minuto.
3 Segundos
Velocidad del papel: 25 mm/seg
1 Segundo
4 complejos en 3 Segundos X 20 = 80 latidos por minuto
Contrariamente, si el registro fue tomado a 50 mm/seg, 15 cuadrados equivaldrán a 1,5
segundos y 30 cuadrados a 3 segundos. Por lo tanto, contaremos el número de
complejos QRS en 3 segundos y multiplicaremos dicho número por 20.
3 Segundos
Velocidad del papel: 50 mm/seg
1,5 Segundos
1,5 Segundos
8 complejos en 3 Segundos X 20 = 160 latidos por minuto
A lo largo de la parte superior de los papeles electrocardiográficos suele haber marcas
oscuras cada 75 mm (15 cuadrados grandes) que facilitan la identificación de una
longitud concreta.
2) Determinación del ritmo cardíaco
Para la determinación del ritmo cardiaco debemos considerar
a) Donde se origina el impulso eléctrico y si la conducción del mismo sigue una
secuencia de conducción normal. Conociendo la fisiología eléctrica cardiaca sabemos
que el impulso eléctrico normal se origina en el nodo SA y que la secuencia de ondas
normales en el electrocardiograma será: P-QRS-T. Así, cada onda P debe estar sucedida
por un QRS en una proporción 1:1. Si esta condición se cumple decimos que el Ritmo
es Sinusal.
QRS
P
QRS
T
P
QRS
T
P
QRS
T
P
T
b) Si el tiempo transcurrido entre latido y latido (intervalo entre ondas R sucesivas o
intervalo R-R) es aproximadamente el mismo a lo largo del trazado. En base a esta
condición el ritmo será regular o irregular. Si el intervalo R-R tiene una duración
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similar a lo largo del trazado (variación menor al 10% entre intervalos R-R sucesivos)
decimos que el Ritmo es regular.
Intervalo R-R Intervalo R-R Intervalo R-R
Teniendo en cuenta lo mencionado en los dos puntos anteriores el trazado
electrocardiográfico normal se denomina Ritmo Sinusal Normal.
c) Si al examinar el trazado las condiciones anteriores no se cumplen estaremos ante la
presencia de una arritmia. En este caso analizaremos el trazado en busca de las
alteraciones para caracterizarlas. Como veremos más adelante en el artículo, las
arritmias pueden deberse a alteraciones en la formación o en la conducción de los
impulsos y serán caracterizadas en el apartado denominado “arritmias”.
3) Medir la duración y amplitud de las ondas electrocardiográficas
Ya fue mencionado al inicio del artículo que cada onda, intervalo y segmento presenta
medidas y características específicas para la especie evaluada (ver Tabla 1).
De este modo, cuando en el ECG una onda presenta una duración (segundos) y/o
amplitud (mV) mayor que el normal puede “sugerir” la existencia de agrandamiento de
la estructura cardíaca a la que dicha onda representa. Por otro lado, una mayor duración
de un intervalo puede representar un retardo en la conducción del impulso.
Debemos tener en cuenta que, tanto en la hipertrofia como en la dilatación existe un
aumento real de la masa miocárdica. Sin embargo, el ECG de superficie no reconoce si
el aumento de la masa muscular obedece a hipertrofia o a dilatación por lo cual el
término hipertrofia englobaría ambas entidades. El ECG puede no sufrir modificaciones
o presentarlas de grado ligero cuando la hipertrofia es de grado leve o incluso
moderado. Asimismo un ECG normal no excluye la presencia de hipertrofia. Por lo
tanto, es necesario tener en cuenta que los métodos por imágenes (radiografía de tórax y
ecocardiografía), son más precisos para evaluar el tamaño cardíaco. En la práctica
clínica se diferencian ambos cuadros por obedecer a etiologías, mecanismos
fisiopatológicos, cuadros clínicos y pronósticos diferentes. A pesar de ello, el ECG
puede sugerir agrandamiento cardiaco que deberá ser comprobado por métodos más
específicos.
4) Determinar el Eje Eléctrico Medio
El Eje Eléctrico Medio (EEM) representa la dirección media en la que se mueve la onda
de despolarización a través del corazón. Dado que el ventrículo mayor tiene un frente de
despolarización más grande ese frente de onda es el que predominará cuando se haga la
media. Así, el EEM normal se propaga hacia la izquierda y en dirección caudal.
El electrocardiograma convencional de 6 derivaciones registra la actividad eléctrica del
corazón desde 6 perspectivas diferentes y divide el plano frontal en 12 segmentos
utilizando incrementos de 30 grados. De este modo, utilizando las 6 derivaciones de las
extremidades y conociendo la localización de los electrodos positivos y negativos de
cada una de ellas se pueden evaluar los frentes de despolarización y determinar en qué
dirección se está desplazando el EEM en cualquier momento. Este sistema se conoce
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con el nombre de Sistema Hexaxial y se muestra en la Figura 6. La dirección de cada
derivación va del electrodo negativo al positivo y se denomina eje de la derivación. Este
sistema muestra la dirección de los ejes de las 6 derivaciones electrocardiográficas y, la
polaridad de los electrodos aparece con los signos más y menos.
Por convenio, el plano frontal (el plano delimitado por las 4 extremidades extendidas
con el animal en decúbito dorsal) se contempla como si fuera un círculo de 360 grados.
También por convenio, la extremidad anterior izquierda (polo positivo de DI) se
denomina 0 grados y la derecha (polo negativo de DI) 180 grados. El polo positivo de
aVF se encuentra en los 90 grados y el negativo -90 grados. El polo positivo de DII es
de 60º y el negativo es de -120º. El polo positivo de DIII es de 120º y el negativo de 60º. El polo positivo de aVR es de -150º y el negativo de 30º. El polo positivo de aVL
es de -30º y el negativo de 150º. En el perro el EEM normal se encuentra entre los 40º y
100º, en el gato entre 0º y 160º.
Figura 6. Sistema hexaxial formado por las seis derivaciones de las extremidades.
Como podemos observar en el gráfico del sistema hexaxial de derivaciones, cada
derivación bipolar presenta una derivación unipolar que es perpendicular a ella. Así, la
derivación perpendicular a DI es aVF, a la DII es aVL y a la DIII es aVR.
El EEM se puede calcular de distintas maneras. Uno de los métodos más sencillos de
calcular el EEM es el de la derivación más isoeléctrica (Figura 7). Para ello, se utilizan
las 6 derivaciones del ECG. A continuación se describen los pasos para la
determinación del EEM por este método.
A. se busca en cuál de las derivaciones el QRS es más isoeléctrico, es decir, aquella
derivación en la que la polaridad neta del QRS es cercana a 0 (las inscripciones
positivas y negativas del QRS son similares y se cancelan entre sí). Para obtener la
polaridad neta deben sumarse algebraicamente las desviaciones positivas y/o negativas
de los complejos QRS en mV.
Por ejemplo: si en DI la onda Q en una derivación dada es de 0,1 mV y la onda R es de
0,3 mV, la suma será de 0,2 mV, ya que la primera es negativa y la segunda positiva, es
decir = 0,3 + (-0,1 mV) = +0,2 mV. Si en DII la suma algebraica da + 2,5 mV; en DIII
da + 1,3 mV; en aVR da - 0,8 mV; en aVL da – 0,4 mV y en aVF da + 2,3 mV. La
derivación más isoeléctrica (cuya suma algebraica da cercana o igual a 0) será DI.
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En algunas ocasiones la derivación más isoeléctrica será aquella con los complejos QRS
de menor tamaño y en otras la derivación en la que la amplitud positiva del QRS es la
misma que la suma de las deflexiones negativas.
Figura 7. Determinación del Eje Electrico Medio utilizando el sistema de la derivación más
isoeléctrica.
B. Examinar el sistema hexaxial de derivaciones e identificar la derivación que es
perpendicular a la derivación más isoeléctrica. El EEM tendrá una dirección hacia el
polo positivo o negativo de la derivación perpendicular.
C. Examinar en el ECG la polaridad del QRS en la derivación perpendicular.
D. Si la polaridad neta es negativa, el EEM apunta al polo negativo de la derivación
perpendicular, si la polaridad neta es positiva, el EEM apunta al polo positivo de la
derivación perpendicular.
Otro método sencillo de calcular el EEM en la clínica diaria consiste en utilizar unas
tablas denominadas Tablas de Tilley. En este método se utiliza la derivación I y III. Se
determina la polaridad neta del QRS en mV en ambas derivaciones como se explico en
el método descripto anteriormente. Por ejemplo: si la onda Q en una derivación dada es
de -0,5 mV y la onda R es de +2,5 mV, la suma será = 2,5 + (-0,5 mV) = +2,0 mV. Esto
debe efectuarse en ambas derivaciones (I y III). Como utilizaremos 2 derivaciones, las
combinaciones posibles son 4:
Que la suma algebraica del QRS en DI de un valor + y en la DIII también de +
Que la suma algebraica del QRS en DI de un valor - y en la DIII también de –
Que la suma algebraica del QRS en DI de un valor + y en la DIII de Que la suma algebraica del QRS en DI de un valor - y en la DIII de +
Por ello existen 4 tablas que representan las 4 combinaciones mencionadas previamente.
Ingresando en dichas tablas el valor obtenido a partir de la suma algebraica en cada
derivación se obtiene el valor del EEM. Por ejemplo, si la suma algebraica en DI es +
2,0 mV y en DIII + 2,5 mV elegiremos la tabla con valores + en DI y DIII. Ingresando
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en dichas tablas con los valores obtenidos se puede conocer el EEM. En la figura 8 se
muestra una de las 4 tablas de Tilley. En este caso la tabla seleccionada es para valores
positivos en la DI y DIII
Figura 8. Tabla de Tilley para valores positivos de DI y DIII.
Existen otros métodos de determinación del EEM, pero ninguno es más preciso y,
debido a los errores inherentes al ECG (el cuerpo no es un conductor de volumen
homogéneo, el sistema de derivaciones no forma un triángulo equilátero perfecto, etc.)
no es vital aproximar se al máximo al EEM sino que es suficiente con una aproximación
de ± 15 grados.
El EEM puede encontrarse en el rango normal o encontrarse desviado a la izquierda o a
la derecha (Figura 9). Así, este parámetro permite reflejar qué compartimento es más
grande (ventrículo izquierdo o derecho) o en cuál de ellos la conducción a través del una
rama fascicular del haz de Hiz no es normal. En este último caso, cuando una de estas
ramas se encuentra dañada el impulso eléctrico será transmitido por conducción célula a
célula, de modo que dicha transmisión será más lenta que cuando se conduce por la vía
normal (haz de Hiz). Así, cuando existe un bloqueo de la rama fascicular derecha, la
despolarización del ventrículo derecho será más lenta y por lo tanto el EEM estará
desviado hacia la derecha. En caso de bloqueo de la rama izquierda ocurrirá lo
contrario. Otra causa de desvío del EEM a la derecha es la hipertrofia del ventrículo
derecho. Aunque ocurre con menor frecuencia, existen otras causas que pueden desviar
el EEM como: el desplazamiento mecánico del corazón dentro del tórax por alguna
lesión que ocupa espacio (tumor, grasa, etc.) o, por ejemplo, la atelectasia de un lóbulo
pulmonar, entre otros.
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Figura 9. Eje eléctrico medio en el perro. La zona sombreada muestra el valor normal del EEM
(40 a 100º). Aquellos valores menores a 40º se considera un desvío del EEM hacia la izquierda
y aquellos valores mayores a 100º indican un desvío del EEM hacia la derecha.
Debemos tener en cuenta que una anormalidad en la duración o en el voltaje del ECG
no puede ser asignada con certeza a un defecto cardíaco en particular debido a que
varios defectos pueden resultar en anormalidades semejantes. Sin embargo, en conjunto
con otros datos clínicos las anormalidades del ECG son fuertes indicadoras de una
insuficiencia específica estructural o eléctrica en el corazón.
Hasta aquí se han descripto los pasos a seguir en la lectura del ECG. A
continuación, se describirán los disturbios del ritmo cardíaco más frecuentes y sus
características electrocardiográficas.
ARRITMIAS
Los disturbios del ritmo cardíaco, conocidos como arritmias, se definen como toda
alteración en el ritmo, frecuencia, ondas, intervalos o lugar de producción de los
estímulos y pueden ser originados por distintos mecanismos. Existen diferentes
clasificaciones de las arritmias, de acuerdo al criterio de Tilley el sistema de
clasificación de las arritmias es:
1. Formación normal del impulso en nodo sinusal (NSA)
Ritmo sinusal normal: representa el trazado electrocardiográfico normal. Donde
existe regularidad entre intervalos R-R sucesivos y cada onda P es seguida por un QRS.
2. Variaciones en la Formación normal del impulso en nodo sinusal (NSA)
Arritmia sinusal: es un ritmo cardiaco de origen sinusal que se caracteriza
porque el intervalo entre ondas R consecutivas no es exactamente igual en todos los
intervalos R-R del ECG. Sin embargo, las diferencias no son mayores que el doble del
espacio R-R considerado normal en ese ECG. En perros la mayoría de las veces se
encuentra relacionada en forma directa con la respiración. Así, observamos una
aceleración del ritmo cardíaco y espacios R-R cortos durante la inspiración.
Contrariamente, durante la espiración la frecuencia cardíaca es menor y los intervalos
R-R son más largos. Es una arritmia fisiológica en el perro aunque patológica en los
gatos.
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Marcapasos migratorio: es una variación del ritmo cardiaco sinusal normal que
se caracteriza por la presencia de ondas P de diferentes configuraciones y tamaños en
una misma derivación. Se debe a que el lugar del marcapasos puede variar de
localización dentro del mismo nodo sinusal, originando ligeras variaciones en la
morfología de la onda P.
3. Alteraciones en la formación del impulso sinusal: frenado o acelerado del NSA
Bradicardia Sinusal: es un ritmo cardiaco sinusal con una frecuencia cardíaca
por debajo de los límites normales para la especie, raza y edad del paciente.
Taquicardia Sinusal: es un ritmo cardiaco sinusal con una frecuencia cardíaca
superior a los límites normales para la especie, raza y edad del paciente.
4. Alteraciones en la formación del impulso supraventricular
Complejo prematuro supraventricular: es un impulso eléctrico que no proviene
del NSA y que desencadena una contracción auricular prematura o un impulso
prematuro hacia el nódulo AV (Figura 10). Estos focos ectópicos pueden situarse en las
aurículas, por fuera del NSA (complejo prematuro auricular, CPA) o en el NAV
(complejo prematuro AV). En el trazado electrocardiográfico se observan como un
latido anticipado en el tiempo y suele ir seguido por una pausa compesatoria.
Taquicardia auricular: cuando en el ECG tenemos 3 o más CPA seguidas.
Fluter auricular: se caracteriza por presentar un ritmo irregular y en lugar de
ondas P sinusales se observan ondas F que suelen aparecer de a 3, 4 o 5 seguidas y
finalmente se observa el QRS.
Fibrilación auricular (FA): es una arritmia en la que no hay una secuencia de
contracciones de la aurícula, sino múltiples orígenes de despolarización descontrolada
que envían un gran número de impulsos erráticos en dirección del nodo AV. Los
impulsos irregulares producen una respuesta ventricular irregular, en la que la
frecuencia cardíaca dependerá del número de impulsos que logran ser conducidos a
través del nódulo AV. Es por ello que el ritmo es irregular. Las ondas P son sustituidas
por ondulaciones irregulares y pequeñas de la línea isoeléctrica. Es decir esta arritmia se
caracteriza por la ausencia de ondas P y un ritmo irregular.
5. Alteraciones en la formación del impulso ventricular
Complejos prematuros ventriculares (CPV): es una despolarización prematura
que ocurre en los ventrículos, por debajo del NAV sin pasar por el sistema His-Purkinje,
antes de que se forme el estímulo sinusal normal (Figura 10). De esta manera el ECG
muestra una configuración de QRS amplia e irregular sin una onda P previa. Es típico
que cuando la onda del CPV es positiva, el foco ventricular esté localizado en el
ventrículo derecho y si la onda es negativa, el esté situado en ventrículo izquierdo.
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NSA
CPA
AD
AI
NAV
VI
VD
CPV
Figura 10. Origen de los complejos prematuros auriculares (CPA) y ventriculares (CPV).
Taquicardia ventricular: es la sucesión de 3 o más CPV seguidos.
Asístole ventricular: en el ECG no se observan complejos QRS, solo se
visualizan ondas P.
Fibrilación ventricular (FV) y Flúter ventricular: ritmos caóticos e inestables
que se caracterizan por una ondulación muy marcada de la línea isoeléctrica en forma de
“olas”. La presencia de FV durante 5 minutos es uno de los parámetros de definición de
muerte clínica.
6. Alteraciones en la conducción de los impulsos
Bloqueo sinusal incompleto o completo: es la ausencia temporal o permanente de
formación de impulsos en el NSA. Se trata de ritmos irregulares ya que periódicamente
falta algún complejo al estar ausente el estímulo del NSA. Si esta situación es frecuente
o si es permanente (bloqueos completos) se disparan los mecanismos de defensa
conocidos como latidos de escape. Son ritmos irregulares en los que se observan
intervalos R-R irregulares, algunos superan en su duración el doble del intervalo R-R
considerado normal en ese ECG.
Bloqueos aurículo-ventriculares (AV): se caracteriza por una falla en la
conducción de los impulsos por el NAV. Existen diferentes tipos:
Primer grado: el NAV retrasa algo más de lo normal el paso del impulso
eléctrico, pero sin impedir el paso de ningún impulso. De este modo, en el ECG se
identifica con intervalos P-R que superan los valores normales para la especie, raza y
edad.
Segundo grado: suponen un grado de avance más de la lesión en el NAV.
Mobitz 1: hay un alargamiento progresivo de los intervalos P-R
hasta llegar a un ciclo en el que se observa una onda P no acompañada de
un complejo ventricular (QRS).
Mobitz 2: los intervalos P-R son constantes y se observan ondas P
aisladas que no van seguidas de un complejo QRS.
Tercer grado o completo: ninguno del los estímulos del NSA es capaz de
llegar a los ventrículos, hay una disociación aurículo-ventricular en la cual las aurículas
se contraen a su ritmo y frecuencia y los ventrículos al suyo. La frecuencia auricular
suele ser normal o con discreta taquicardia y la frecuencia ventricular responde a
estímulos AV (hasta 60 lpm) o más infrecuentemente ventriculares (hasta 40 lpm)
Bloqueos de rama y fasciculares: se trata de alteraciones de la conducción a
nivel del haz de his, en su tramo inicial, en su rama derecha o izquierda o en los
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fascículos anterior o posterior. Puede ser completo o incompleto. Cuando esto ocurre el
impulso llegará a todo el miocardio ventricular afectado por el bloqueo a través de las
fibras de purkinje y de las miofibrillas. Esto ocasiona anomalías morfológicas en el
ECG.
Debemos tener en cuenta que una anormalidad en la duración o en el voltaje del ECG
no puede ser asignada con certeza a un defecto cardíaco en particular debido a que
varios defectos pueden resultar en anormalidades semejantes. Sin embargo, en conjunto
con otros datos clínicos las anormalidades del ECG son fuertes indicadoras de una
insuficiencia específica estructural o eléctrica en el corazón.
Bibliografía
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Dra. Cavilla María Verónica
2016