traumatologia
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MªJosé Maya Soriano TRAUMATOLOGIA MªJosé Maya Soriano PDF processed with CutePDF evaluation edition www.CutePDF.com MªJosé Maya Soriano T.1. CONCEPTOS GENERALES . Paraula de pas = Traumato PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE UN PACIENTE TRAUMATOLÓGICO: - Exploración general del paciente (determinar si es una urgencia). Realizar el plan de choque (A CRASH PLAN): Airways Cardiac Respiratory Abdominal Spine Head Pelvis Limbs Arteries & Veins Nerves Los animales traumatizados suelen presentar pneumotórax, hemorragias internas, hernia... Hacer analítica básica (HT, PT, urea/crea), y anamnesis de urgenica (diabetes, leishmania...). Rx1: pneumotórax + fractura fémur (gato). Rx4,5: animal traumatizado, edema pulmonar, hernia diafragmática. Rx6: fractura de pelvis, buscar vejiga siempre!!! Puede estar rota!!! Siempre mirar viabilidad de las vías urinarias y del ciático en fracturas de pelvis. - Estabilización del paciente. o Tratamiento de choque (Fluidoterapia) o Transfusión, suero, GCC, Ab. - Valorar la fractura. o Abierta o cerrada? (grado2 y 3 de urgencia) Grado 1 (perforación dentro fuera, mínima lesión tejidos blandos). Grado 2 (perforación fuera dentro, material externo se ha arrastrado a dentro). Grado 3 (exposición masiva del hueso con desvitalización de tejidos blandos, urgencia!!!). MªJosé Maya Soriano FOTO1: tarso, astrágalo, metatarsiano expuestos. FOTO2: operar hueso vivo! Si hay pérdida de tejido blando (para aportar sangre) no habrá buena consolidación. FOTO3: fractura abierta. Tapar la zona de exposición y pelar alrededor, limipiar con SSF, pelar la zona de fractura. FOTO5: un orificio pequeño puede también tener una fractura importante debajo. Sobretodo en proyectiles (ver Rx). En fracturas conminutas por arma de fuego poner un fijador externo temporalmente sin abrir, poniendo la pierna lo más recta posible, después ya podremos consolidarlo bien. - Radiografía o Mínimo hacer 2 proyecciones (si el animal está bien sedarlo). o Hacerla bien por si nos denuncian. o Manipulación cuidadosa (sobretodo de la columna). Rx1: ok. Rx2: luxación lumbosacra con avulsión del plexo pélvico... déficit neurológico. Denervación. Heces acumuladas. Rx3: callo de crecimiento en tibia después de una fractura. Rx4: no unión en verdad. MªJosé Maya Soriano Rx5: cuchillo en tórax de un animal. Herida punzante solamente en torax. Para las radiografías colocar el hueso lo más cerca posible del chasis. Incluso podemos poner el chasis debajo mismo de la extremidad. Cuanto más separados peor definición y lo veremos más grande. Así podremos equivocarnos en comprar el material. También es importante la perpendicularidad al chasis porque si no veremos deformidades del hueso. - Inmovilización temporal (vendaje) Lo que más le duele al animal es el roce de hueso contra hueso. Así evitamos que una fisura pase a fractura y que una fractura transversa pueda pasar a conminuta. - Informar a los propietarios o Cómo está? Que tiene? Que se hará? o Pronóstico y posibles complicaciones. o Atenciones postoperatorias (hernia discal, TPO). Decirle al propietario lo que tendrá que hacer después de la operación y si está dispuesto a hacerlo. o Precio y autorización firmadas. TPO= triple osteotomía de cadera (cortar la cadera en 3 trozos, rotarla para que haya un mayor contacto acetabular). - Preparación quirúrgica o Paciente con estado general estable (la sobreespera dificulta la resolución, por ejemplo en fijación de cadera). o Buenas radiografías (calidad, posición, M/L & A/P). o Preparación aséptica del campo quirúrgico ya que un tejido isquémico fácilmente puede infectarse. Depilación amplia, sucesivas limpiezas yodo/clorhexidina & alcohol, cubrir las extremidades (peucos, vendajes...), paños adhesivos, etc. o Antibioterapia preoperatorio (Cefalosporinas). NO hacer nunca algo que sabemos que quedará mal porque el propietario nos diga que no puede pagar mas. - Método quirúrgico Hay que ser ultraasépticos y respetuosos. Realizar un abordaje quirúrgico adecuado para revascularización de después. Manipulación cuidadosa de los fragmentos óseos. Irrigación constante (si no, desecación, muerte tisular, infección...). Minimizar el tiempo quirúrgico (estar más de 2horas en el quirófano multiplica por 2 el riesgo de infección). Hay que cuidar al perro, no conseguir una radiografía perfecta. MªJosé Maya Soriano - Técnica & material quirúrgicos (que sea bueno!!!) Planificación (previsión del material que utilizaremos). Preparar posibles técnicas alternativas si no nos sale bien la que queremos o no la podemos hacer. Material de calidad y en buen estado (Metalosi). No tenemos porque comprar lo más caro pero si que sea algo digno. No influenciarse por las limitaciones económicas del propietario. Ser conscientes de las limitaciones propias (material, experiencia...). - Postoperatorio inmediato o Control del paciente (Tª porque suelen tener hipotermia, fluidos, extubación...). o Ordenes postoperatorias concisas y por escrito (Ab, AINES, alimentación...). o Valorar la radiografía postoperatoria. Regla de las 4 A’s. Alineación (mirar si la extremidad está bien alineada mirando la articulación proximal y distal, que estén correctamente orientadas). Aposición (reducción anatómica del foco de fractura, mirar si contactan bien los fragmentos, si están separados...). Aparato (hemos usado el implante y el tamaño adecuado? Está en el lugar adecuado? Molesta la aguja en el movimiento?). Actividad (régimen de ejercicio según lo que le hemos colocado). Rx1: ok. Rx2: mal, la aguja pasa por el foco de fractura y se ha levantado un trozo de hueso. Rx3: mal puesta!!! Placa separada, tornillo en la articulación... Rx4: aguja sobresale y ha penetrado en la rodilla. Se numeran las agujas de proximal a distal. - Postoperatorio medio/largo plazo - Pauta de recuperación funcional / ejercicio - Informar a los propietarios de lo que puede ser normal / anormal - Valoración RX. Control cada 30 días (15 si hay complicaciones) - Regla 4 A’s y 2 C’s: o ALINEACIÓN Mirar la articulación proximal y distal, ver la relación anatómica (ver que esten correctamente orientadas). o APOSICIÓN Reducción anatómica de los fragmentos del foco de fractura (contactan los fragmentos? Estan separados?). o APARATO Implante adecuado? Tamaño ok? Ubicación? Molesta la aguja para el movimiento? o ACTIVIDAD Régimen de ejercicio según el montaje que le hemos colocado. MªJosé Maya Soriano o CONSOLIDACIÓN Evaluar la progresiva consolidación de la fractura. o COMPLICACIONES No unión, mala unión, osteomielitis, rotura de implantes, reintervención? RX 1: osteomielitis en una de las agujas. RX 2: falta de crecimiento de hueso por encima del cerclaje. RX 3: aguja intramedular extraósea y por dentro de la articulación. RX 4: fractura transversa cúbito-radio. Fijador externo mal puesto! Técnica del pincho moruno xD. Fijador externo tipo 2 en antebrazo se pone mediolateral. Prohibido colocar fijador tipo 2 en cara caudal del antebrazo, por donde pasa toda la inervación. EXPLORACIÓN BÁSICA DE UN PACIENTE COJO: 1) Definición de cojera Dificultad o alteración del apoyo de una extremidad. Generalmente por dolor (artrosi) o disfunción mecánica (luxación de rótula). Origen: Esquelético (huesos, tendones, ligamentos) Neurológico central (vestibular) o periférico Enfermedades sistémicas (dolor abdominal, leishmania, erlichia, lupus...) 2) Historia general o Hábitat (urbano/rural, parque/jardín/apartamento) o Dieta / hambre (come? Si no puede ser por enfermedad sistémica, dolor...) / heces o Historial médico general (vacunación, enfermedades (leishmania...), cirugías) o Carácter (tranquilo, nervioso...) 3) Historia de cojera o Extremidades afectadas según el propietario / indefinición o Duración (dias, semanas, años?) o Inicio (agudo / crónico) o Progresión (evolución / involución / estable) o Presentación (frio / caliente / post ejercicio intenso) o Asociación clara con acontecimientos (salto, caida, pelea, carrera) o Tratamientos previos (por ejemplo glucocorticoides nos dificultan la exploración) y respuesta (AINES) o Signos sistémicos (fiebre, anorexia, diarrea, apatia, debilidad) 4) Observación del animal a. Estación (mientras se toma la historia) Relajado / nervioso / inquieto MªJosé Maya Soriano Posición de sentado!!! (rodillas no flexionadas, codo rotación externa?) Posición derecho (apoyo incompleto de una extremidad, aplomo centrípeto, alternancia de apoyo, plantigradismo Dificultad para sentarse / estirarse / levantarse Animal que da vueltas antes de sentarse tiene problemas de cadera. b. Movimiento Observación al paso y trote y galope / lugar tranquilo Observación frontal, caudal i laterales (mirarlo desde varios puntos) Determinar (o confirmar) extremidad afectada • Mínimo tiempo de contacto con el suelo = paso + corto extremidad afectada • Elevar la cabeza cuando se carga la extremidad anterior afectada • Basculación de la cadera (extremidades posteriores) Cuantificar la cojera del 0 (no cojo) y 5 (no apoya) Observar posibles lesiones neurológicos (dismetrias, déficits propioceptivos (uñas)). c. Estación (repetir varias veces la exploración) Acariciar la cabeza (mucosas, músculos masticadores...) Mobilización del cuello (hiperextensión / flexión...) Palpación raquídea hasta sacra levantando la cola (problema de cauda equina?) Palpación simétrica • Massa muscular / nódulos linfáticos • Zonas inflamadas, derrames articulares Mirar ángulos articulares en estación Repetir posibles alteraciones de aplomos (desviación centrípeta) Test de carga (golpes con los dedos) golpes en las extremidades para ver si carga en esa pierna, si no carga al golpear se irá la pierna. Espacio interdigital pododermatitis, espigas... Mirar presión, dolor, evaluar articulación d. Decúbito lateral Empezar por la extremidad no afectada. Empezar de distal o proximal (individualizar la articulación). Detectar especialmente dolor, inflamación, inestabilidad, crepitación. Seguir protocolo repetitivo. MªJosé Maya Soriano VIDEOS: Signo del cajón: desplazar la rodilla craneocaudal para ver si se desplaza. evaluamos la rodilla, si se desplaza hay rotura del ligamento cruzado anterior. Así Tribial trust: la tibia se va para adelante. Agenesia de radio: no tiene radio y el animal queda con la pata doblada. Perro sentado como una persona indica fibrosis del cuádriceps, por tener las patas tiesas. Síndrome del pirata del caribe xD. Contractura del gracini: levanta la pata y tira para afuera la extremidad. Como remando. Plantigradismo por rotura del ligamento calcáneo común. Signo de Bardem indica subluxación de cadera. MªJosé Maya Soriano T.2. MÉTODOS DE FIJACIÓN INTERNA . Al hacer la radiografía de una extremidad es muy importante que aparezca la articulación proximal y distal para que el hueso salga entero. INSTRUMENTOS DE FIJACIÓN INTERNA: Factores de elección: - Raza, edad, peso del animal o No es lo mismo un pastor aleman que un yorki. o Edad muy importante porque el cachorro crece, cuidado de que no se lesione el cartílago de crecimiento porque esta extremidad quedará más corta. - Tipo, localización de la fractura - Lesión vascular y de tejidos blandos o Lo mismo que ocurre en piel, ocurre en los huesos. - Utilidad y temperamento del paciente o Pointer cazador evitar fijadores externos porque es muy enérgico y está en contínuo movimiento. - Patologías concomitantes, estado general del paciente - Economía / cooperación propietario (vendaje de la cirugía ha de mantenerse un cierto tiempo). AXIOMAS QUIRÚRGICOS: Todas las fracturas de fémur y húmero han de tratarse con cirugía, al igual que todas las articulares. Nunca se podrán reducir por la masa muscular que hay alrededor, poner vendaje! En fracturas articulares siempre hacer 2 proyecciones radiográficas y siempre tratar con cirugía. PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS: - Perfecta reducción: Intentar una reducción lo más perfecta posible evitando no tener demasiado tiempo la herida abierta para evitar infecciones. Respetar la vascularización (en fractura el hueso recibe vascularización muscular, de manera que no tenemos que quitar nunca el músculo que está enganchado al hueso!!!). MªJosé Maya Soriano - - Rígida fijación interna (una vez resuelta la fractura, al fijarla no podemos permitirnos que exista nada de movimiento para evitar la no unión y el incremento del callo óseo). Intentar funcionalidad lo más precoz posible (que se recupere lo antes posible) Siempre radiografía postquirúrgica. PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS: - - Asepsia, Asepsia, Asepsia!!! La infección es más grave que en tejido blando. Ab intravenosos (Cefalosporina) prequirúrgicos que se dan 7-10 días más postquirúrgicos. Paños en los bordes de la incisión. Abordaje necesario (hacer un buen abordaje, conocer la anatomía). Irrigar los tejidos blandos constantemente. Rapidez quirúrgica (a más tiempo con la cirugía más probabilidaes de infección). Implantes adecuados. Cierre quirúrgico adecuado. Drenajes / vendajes (si es necesario, nunca vendar directamente sobre piel) o Esparadrapos o Algodón o Venda o Tensoplast Postoperatorio En cirugías agresivas mandar reposo!!! MATERIAL: Agujas de Kirschner: - Varillas de acero inoxidable hasta 3mm de diámetro. - Uso en o Fracturas de fémur supracondilares En fracturas supracondilares si la fractura es epifisaria nunca atravesar el cartílago de crecimiento con aguja de diámetro superior a 2 mm para no sacar cartílago de crecimiento (porque entonces dejaría de crecer el hueso). o Fracturas Metafisarias Si el cruce de las 2 agujas en fracturas muy distales es posterior a la línea de fractura, los fragmentos óseos tienden a contactar, mientras que si el cruce es anterior a la línea de fractura se separan. o Fracturas Diafisarias (2 agujas, en perros pequeños y gatos) En cachorros con fracturas diafisarias poner fijación rígida por apoyo en 3 puntos (pero inhibe la rotación del hueso), sin completar la cavidad medular. Nunca una sola aguja. Mejor introducirlas manualmente con un Jaccob porque el hueso es más fràgil. 3 puntos de apoyo o 2 agujas saliendo por el trocànter mayor del fémur (ojo con el ciàtico). MªJosé Maya Soriano Recordar que la fijación rígida por apoyo en 3 puntos no ha completar la cavidad medular. No las introducimos a través del cartílago de crecimiento. Complicaciones migración de los implantes (se doblan para evitar la migración), rotura de los implantes, necrosis térmica (por taladrar aumenta la temperatura). o Fracturas Proximal de húmero o Fracturas de Metacarpianos, metatarsianos Clavos de Steinmann: - Varilla de acero inoxidable de MÁS de 3 mm de diámetro, poco usados. - Indicado en: o Fracturas estables, transversas y oblícuas cortas de huesos largos, acompañado siempre de otro sistema auxiliar (o 2 clavos) para evitar la fuerza de rotación. - Ocupan el 70% de la cavidad medular. - Mejor clavo cerrojado, placa o Tie-in. Inserción retrógrada introducir una aguja Kirschner / clavo Steinmann desde la línea de fractura continuando por el canal medular hasta emerger por la fosa del trocánter del fémur o tubérculo mayor del húmero, glúteos y piel. Después reducir la fractura y empujar desde proximal la aguja hasta que se introduzca también en el segundo fragmento óseo. - Muy importante no lesionar el ciático: o Sujetar el fragmento proximal con pinzas en adducción (hacia adentro). o Articulación proximal coxofemoral en extensión y con cierta rotación interna. Inserción normógrada reducir la fractura y el clavo / aguja introducido en el canal medular desde un punto distante a la línea de fractura impactando en la metáfisis del fragmento opuesto. Desde la fosa del trocánter a metáfisis opuesta. - Inconvenientes de los clavos de Steinmann, que sólo anula la fuerza de flexión, no las de rotación, de manera que puede existir rotación, inestabilidad, migración del implante y llegar a lesionar el nervio ciático. Precisa de métodos auxiliares de fijación. - Las complicaciones derivan de una mala técnica quirúrgica (rotación hueso, angulación, migración, lesión nervio ciático...). Fijadores externos: Método de fijación para fracturas, osteotomías o articulaciones utilizando agujas o clavos percutáneos (transfixiantes). MªJosé Maya Soriano Agujas transfixiantes conectadas externamente a una barra conectora mediante rótulas o material acrílico formando un arco rígido. En los fijadores externos podemos usar: - Agujas lisas - Agujas rosacadas (más seguras que las lisas). Dependiendo del perfil de rosca, los clavos roscados pueden subclasificarse en: - Clavos con rosca + (cuando la rosca está construida sobre el clavo y su diámetro es mayor al diámetro del clavo). - Clavos de rosca – (la rosca está cortada a expensas del vástago del clavo, y el diámetro de rosca es inferior al resto del vástago), no se usa aquí, predisponen a fracturar la aguja. - Roscados central - Roscados parcialmente con rosca punta clavo (rosca en la punta del clavo, si sale por un lado) o Rosca positiva o Rosca negativa parcialment con rosca Ventajas agujas rosca positiva: Superior anclaje y rigidez que los clavos lisos, se evita la necesidad de construir cuadros bilaterales ó excesivamente complicados. Más caros que los lisos. Hacer combinación dentro del mismo cuadro de fijador externo, obteniendo el beneficio de los clavos roscados y bajo coste de los no roscados. Inconvenientes rosca negativa: La transición brusca entre la parte roscada y la no roscada, con una reducción brusca en este punto, predispone a la fractura del implante. Indicaciones para el fijador externo: - Fracturas abiertas - Fracturas conminutas - Retraso consolidación / no unión - Osteotomías correctoras - Osteomielitis - Heridas externas que afectan a articulaciones (están en contínuo movimiento, tenemos que inmovilizar la zona) MªJosé Maya Soriano Configuraciones: - Tipo I (atraviesan una superficie cutánea perforando las 2 corticales siempre!!!). Barra única o doble barra (uniplanar, biplanar), Tie-in. - Tipo II (atraviesan ambas superficies cutáneas y ambas corticales). Uso debajo del codo y rodilla. - Tipo III (tridimensional, combinación tipo I y II). o Ilizarov: elongar huesos. Recomendaciones: - Realizar un orificio piloto de diámetro < al diámetro del clavo a introducir. Evita el daño macro y microestructural óseo excesivo. - Controlar la velocidad y presión del taladro (NO > 300 rpm). - Evitar inserción en zonas cubiertas de músculo. Colocar en la cara medial de tibia y radio donde no existe o hay poca musculatura. Reducimos así la morbilidad del paciente, la infección ósea alrededor del clavo, la pérdida prematura del anclaje y aseguramos un buen uso de la extremidad durante la cicatrización ósea. - Usar mínimo 3 agujas / clavos para el fragmento principal. Utilizar clavos lo suficientemente gruesos, cuyo diámetro nunca debe exceder el 30% del diámetro óseo en el punto de inserción. - Utilizar clavos punta trocar (mayor resistencia a la tracción). Técnica de colocación: - Insertar 2 agujas distales al foco de fractura (proximal y distal). - Después colocar barra conectora y rótulas. - Inserción de 2 agujas más proximales al foco de fractura y el resto de agujas. Cerclajes: - - Método de fijación interna auxiliar, que junto con clavos intramedulares incrementa la estabilidad rotacional. Cerclaje completo (360º). Alambre de acero inoxidable que se aplica sobre la superficie externa del hueso. Pueden ser con / sin ojal. MªJosé Maya Soriano - - Uso en: o Fracturas oblícuas largas, espiroideas, fracturas con fisuras longitudinales. Normas para su correcta aplicación: o Nunca coincidir con la línea de fractura. o Grosor máximo no superior a 1,2mm. o Firmemente anclado al hueso perpendicular a su eje axial, sin englobar músculos, nervios ni tendones. o Nudo uniforme, separado 5mm del borde final de la línea de fractura y respetar 1cm entre cerclaje y cerclaje. Cerclaje con ojal: - Utilizamos el tensor de cerclaje. - El ojal se puede hacer con alicates. Cerclaje sin ojal: - Los 2 extremos se entrelazan sobre sí mismos (el trenzado pierde tensión al doblar el extremo libre). - Para anclar el cerclaje doblarlo paralelo al hueso. MªJosé Maya Soriano Correcta colocación de los cerclajes: - En metáfisis (cambios diámetro), deben apoyarse en agujas Kirschner, ó crear un surco para evitar que se deslicen. Hemicerclaje: Son cerclajes que se insertan a través de un pequeño orificio en uno de los fragmentos, atraviesan la línea de fractura y salen a través de otro pequeño orificio en el fragmento opuesto de la fractura (hemicerclajes interfragmentarios, figura en ocho, pequeños fragmentos, apoyados en Agujas Kirschnner). - Bandas de tensión forma de hemicerclaje combinado con aguja Kirschnner, para oponerse a la fuerza de las inserciones musculares en fracturas u osteotomías de: extremidad anterior (olécranon, acromion, proceso coracoides de la escápula...) y para extremidad posterior (trocanter mayor del fémur, rótula, tuberosidad tibial, maleolo medial tibia del músculo tibial, calcáneo...). Las fuerzas de tracción se convierten en una fuerza vectorial que se transmite a la línea de fractura, produciendo compresión. MªJosé Maya Soriano Ejemplo: osteotomia del olecranon para poder abordar una fractura intercondilea del húmero. La banda de tensión nos permite inhibir la fuerza de tensión del tendón tríceps. Tie-in: - Clavo intramedular que sale y se fija después externamente. Se usan en cóndilos femorales y trocánter mayor del húmero, no en donde haya gran musculatura (si se hace en cuádriceps se anquilosa la rodilla). MªJosé Maya Soriano T.3. FRACTURAS Y TRAUMATISMOS EN CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO. CIERRES FISARIOS PREMATUROS . LESIONES DE LAS EPÍFISIS: El crecimiento normal de un hueso, depende del funcionamiento normal del cartílago de crecimiento. La lesión del cartílago de crecimiento se manifiesta clínicamente por acortamiento del hueso y extremidad, varus (desviación distal hacia dentro), valgus (hacia fuera), curvatura del hueso y extremidad, rotación de la extremidad El cartílago de crecimiento se divide en 5 zonas: - Zona de reserva del cartílago - Zona de proliferación del cartílago - Zona de maduración del cartílago - Zona de calcificación del cartílago - Zona de degeneración del cartílago La osificación endocondral es la responsable del crecimiento longitudinal del hueso. La mayoría de las separaciones-fracturas de las epífisis son por torsión, al rotar la zona proximal en un sentido y la distal en el contrario. En el cachorro el cartílago es la zona más débil del hueso. Comparando materiales, el hueso es ocho veces más fuerte que el cartílago. Crecimiento longitudinal del hueso osificación endocondral. Cachorro parte más débil del hueso es el cartílago (fisis) de crecimiento, por eso hay frecuentemente fracturas en esta parte. Hay 5 tipos de fracturas epifisarias, Salter-Harris clasifican las fracturas-separaciones de la placa de crecimiento en 5 tipos que sirve para emitir un pronóstico en cuanto el retorno a la funcionalidad: - De menos a más grave o de mejor a peor pronóstico (de 1 a 5) o SH 1 (separación total a través del cartílago de crecimiento) o SH 2 (tipo I + un trozo de metáfisis fisis + metáfisis) o SH 3 (fractura a través de epífisis + fisis (quesito)) o SH 4 (fractura a través de epífisis + fisis + metáfisis) o SH 5 (no vemos nada, es por aplastamiento) MªJosé Maya Soriano Directrices generales tratamiento fracturas cartílago crecimiento: - Tratamiento quirúrgico precoz (SH I 2 agujas cruzadas) - Manipulación y reducción meticulosa evitando dañar capa germinativa - El implante seleccionado no debe sobrepasar los 2 mm diámetro - Retirar los implantes una vez consolidado - El cúbito crece 85% a través de la fisis distal (cartílago de crecimiento distal) y 15% del proximal. - Radio crece 70% por el cartílago de crecimiento distal y 30% por el proximal. - Cierre fisiológico de la epífisis se produce antes en las razas pequeñas (7’5meses) que en las grandes (11-12 meses). - Cuanto más joven es el perro, mayor es el grado de deformación y dependiendo de la edad debe seleccionarse el tratamiento. Cierre prematuro de la fisis distal del cúbito (forma de v): - Forma cónica del cartílago de crecimiento distal del cúbito - Es una SH 5, no se ve. - Etiología: o Trauma por accidente o repetitivo por saltos. - Diferenciar: osteodistrofia hipertrófica, hiperparatiroidismo nutricional 2ario, retención del cartílago endocondral (tira radiolúcida de 3-4 cm que se extiende en la metáfisis) - Hereditario en el Sky Terrier. - Secuelas del cierre prematuro del cúbito: o Encurvamiento craneal del radio o Valgus del radio, Radio sigue creciendo y se curva cranealmente (valgus). o Rotación externa del radio o Lesión en codo y carpo o No unión del proceso ancóneo? Si deja de crecer el cúbito se pueden dar desviaciones del carpo, incongruencia articular en codo, y puede existir no unión del ancóneo. - Radiología: o Osificación parcial ó completa del cartílago de crecimiento o Curvatura variable del radio o Cortical caudal del radio es más gruesa y mayor en el área de mayor curvatura o Carpo puede estar deformado o Subluxación del codo (preferentemente art. Húmero-cubital) o Cambios de enfermedad degenerativa articular en codo y carpo MªJosé Maya Soriano - - - - - Síntomas: o Apoyan la extremidad o Presentan un valgus/varus visible o Dolor y cojeras pueden ser mínimos o Puede existir dolor y crepitación al manipular las articulaciones o Abrasión y ulceración superficie de los pies Objetivos del tratamiento: o Corregirse en el crecimiento, ya que si se demora el tratamiento, las lesiones del codo son irreparables por la anquilosis. o Animal en crecimiento: Preservar al máximo la longitud de la extremidad, corregir las deformaciones angulares. Tratamiento: o Animal en crecimiento: Ostectomía del cúbito Colocación grapas (+ ostectomía cúbito) o Animal adulto: Osteotomía oblícua cúbito/radio Osteotomía cuneiforme radio Osteotomía cúbito/radio y colocación elongadores Técnica en animal en crecimiento: Ostectomía del cúbito (animal en crecimiento si el valgus es acentuado, realizar misma técnica que en adulto): o Afeitar la extremidad afectada y flanco del mismo lado. o Incisión desde ½ cúbito hasta la fisis. o Separar el extensor digital lateral, del extensor carpo radial o Diseccionar fascia y musculatura que rodea el área a osteotomizar. o Seccionar con sierra oscilante 2 cm ó más de cúbito, hemostasia o ASEGURARSE QUE TODO EL PERIOSTIO SE HA EXTRAIDO JUNTO CON EL FRAGMENTO OSTECTOMIZADO porque sino se vuelve a unir. Queremos que el cúbito suba, hacemos la ostectomía para que suba la parte proximal. o Dejamos un trozo sin hueso, ponemos grasa para evitar su unión. o Incisión 2-3 cm en flanco y extraer grasa que colocaremos en el lugar de la ostectomía del cúbito, suturandolo a los tejidos de alrededor o Postoperatorio: Vendaje 2-4 semanas, sobretodo si la intervención es bilateral o RX al mes: comprobar el crecimiento del radio, posición del cúbito en codo y si éste ha vuelto a unirse (por dejar parte de periostio), realizar una nueva ostectomía si el paciente todavía está en crecimiento. Técnica en Animal adulto: o Osteotomía oblícua cúbito/radio Colocar dos agujas ó clavos de rosca positiva central a través de las metáfisis proximal y distal del radio, paralelas a sus superficies articulares Osteotomía del cúbito por abordaje lateral MªJosé Maya Soriano Osteotomía radio punto de máxima curvatura de forma oblícua y paralela a la aguja distal (abordaje medial) Manipular aguja proximal y distal hasta que queden paralelas en el plano sagital, corregir deformación angular y rotacional Colocar resto de agujas transfixiantes y barras conectoras utilizando Fijador externo Tipo II Injerto esponjosa autólogo para rellenar espacio vacío y promover curación ósea o Osteotomìa cuneiforme radio Trazar dos líneas paralelas ambas superficies articulares prolongándolas hasta el punto del radio de máxima curvatura, y en el punto donde se cruzan realizar el corte en cuña. Colocar placa de osteosintesis. El cubito puede cortarse para poder manipular mejor al radio - Reducción del cartílago endocondral: o Cuadro igual que el anterior. Una v invertida en la parte distal del cúbito, es cartílago retenido que también hace que el radio se curve cranealmente. MªJosé Maya Soriano o Tratamiento igual. En este caso el tratamiento es bilateral, hacemos también osteotomía cubital y ponemos grapa en la parte medial del cartílago distal del radio porque el radio tiene un valgus. Grapa medial que cierra el crecimiento por medial de manera que el valgus se corrige. Después quito las grapas. o En animales adultos poner 2 agujas / clavos de rosca +. Osteotomía o ostectomía del cúbito. Cierre prematuro de la fisis distal del radio: - Etiología: saltos y accidentes. - Patogenia de la deformación: Ahora es el radio el que no crece, también da problemas de carpo y codo. El radio se acorta, cúbito se dobla lateralmente, varus carpal rotación interna del pie (invarus), posible fragmentación del coronoides (puede fracturarse por el movimiento contínuo). - Puede ser parcial / completo. En cúbito siempre es completo. - Algunos cierres del cartílago de crecimiento son simétricos no deforman la extremidad si el cierre se produce en todo el cartílago de crecimiento en el mismo instante, cierre simétrico (SH 5, completo como cúbito). - Otros cierres del cartílago de crecimiento lo hacen primero en un lado deformando la extremidad lateral ó medialmente (valgus-varus) y posteriormente se produce el cierre completo. - Cierre asimétrico: es más frecuente, en el codo existe una subluxación distal de la cabeza del radio y una subluxación proximal del cúbito, (incongruencia articular) que si progresa puede llegar a ser total - Pero si no hay cierre completo de la fisis distal del radio: o Cierre fisis cara lateral pero no medial valgus o Cierre medial pero no lateral varus o Cierre fisis distal total no deformación, hueso acortado - - - El estrés que sufre el cartílago de crecimiento distal del cúbito por el cierre prematuro del cartílago de crecimiento distal del radio, hace que éste crezca menos que el contralateral y se traduce en un acortamiento de la extremidad Existe valgus carpal, subluxación craneal codo y rotación externa Radiológicamente espacio radio-humeral 1cm (dependiendo del momento en que se produjo el cierre prematuro y el momento de realizar la radiografía Sintomas: o Cojera en grado variable o Extremidad acortada MªJosé Maya Soriano - - - - - o Deformación puede ser evidente ó no o Codo deformado y crepitante o Dolor carpo, distensión articular, crepitación Diagnóstico: síntomas y radiología Tratamiento cierre parcial del cartílago de crecimiento en animal en crecimiento: o Colocación injerto grasa, previa eliminación zona afectada o Objetivo: resección de la porción unida para permitir el crecimiento normal del cartílago de crecimiento afectado o Técnica: realizar el abordaje, explorar fisis con agujas hipodérmicas, el cartílago de crecimiento normal se penetra con facilidad, mientras que la zona afectada es más dura. Eliminar con una fresa la zona afectada y volver a chequear con agujas o Si el cierre es parcial reseccionar la porción unida para que la fisis pueda seguir creciendo. Postoperatorio: chequear con Rx que se ha eliminado toda la porción de fisis cerrada. Control Rx al mes: comprobar la corrección angular y la no unión de la zona afectada previamente, y en caso de unión reintervenir. Si el paciente ha llegado adulto y no ha corregido toda la deformación, realizar una osteotomía correctora del radio Tratamiento cierre simétrico (completo) cartílago de crecimiento en animal en crecimiento: ostectomía del radio (fijadores externos / elongador) o Objetivo: permitir crecimiento normal del radio y cúbito, mantener congruencia normal en art. Codo o Técnica: ostectomía porción diafis radio con colocación injerto autólogo de grasa para prevenir unión hueso MªJosé Maya Soriano - - Postoperatorio: vendaje (radio es el hueso que soporta mayor peso en la zona distal de la extremidad) Cuando el perro llega a la edad adulta puede ser necesario reintervenir con injerto de esponjosa para que se produzca unión ósea radio Tratamiento cierre simétrico (completo) cartílago de crecimiento en animal adulto: o Técnica: colocar dos agujas transfixiantes paralelas a las superficies articulares (metáfisis) y perpendiculares al eje longitudinal del hueso o Osteotomía transversa diáfisis radio , separar ambos fragmentos traccionando por la aguja proximal y distal hasta que la cabeza del radio contacte con el capitulum del húmero o Colocar dos nuevas agujas transfixiantes y barras conectoras, rellenar defecto óseo (esponjosa, porción cúbito) o Elongador primero osteotomía del radio y después elongador para ayudarlo a llegar a la articulación. Se pone un tornillo + aguja + elongador como Fijador externo tipo I o elongador normal Dejamos tiempo de latencia para que las células actúen. Después cada dia le damos una vuelta (tracción de 1mm=1vuelta). Después se sustituyen los elongadores por fijador externo normal. MªJosé Maya Soriano T.4. FRACTURAS . PROCESO DE CONSOLIDACIÓN & COMPLICACIONES: Objetivo del traumatólogo es la consolidación del hueso. RX 1 cúbito y radio. Intentar ver que es lo que pasa dentro del callo de fractura para saber como evoluciona el animal. La consolidación de las fracturas se basa en 2 factores: - Estabilidad de los fragmentos - Buena vascularización - Otros factores que afectan a la consolidación: o Tipo de fractura o Método de reducción o Lesión tejidos blandos o Infección? o Hueso afectado o Paciente: edat, estado general VASCULARIZACIÓN: Dentro del hueso hay varios sistemas vasculares: SISTEMA VASCULAR AFERENT: A. Nutricia Aa. Centromedulares Ascendente y descendente Ramas endósticas Ramas terminales Arteriolas periósticas (inserc. Ms.) Aa. Metafisárias Aa. Epifisárias SISTEMA VASCULAR EFERENT: (red venosa que acompaña a las anteriores aa.) SISTEMA VASCULAR INTERMEDIO: - Aferente (trae la sangre al hueso) o Arteria nutricia (la + grande) entra por el canal nutricio, en cavidad medular se divide en ascendente y descendente. La cortical del hueso se vasculariza de dentro a fuera. Vascularización centrífuga. o Únicamente en las zonas de inserción muscular, tendinosa, ligamentosa, encontramos vasos periostios que se anastomosan con las arterias periósticas. Si hay problemas en arteria centromedular, se puede dar vascularización por las anastomosis. o Siempre tener mucho cuidado con la vascularización del hueso. En parte distal y proximal del hueso la centromedular se une a metafisarias y epifisarias. En adultos. o En animales en crecimiento hay cartílago de crecimiento (sin vascularización), y hace de barrera física vascular entre epífisis y diáfisis del MªJosé Maya Soriano hueso. En animales jóvenes la epífisis sólo se nutre por los vasos epifisarios. Cuidado con las fracturas que afectan a epífisis. - Eferente (retira la sangre del hueso) o Igual que las anteriores pero en venas y vénulas. Intermedio (propio de la zona cortical) o Complejo de vasos corticales que van por los orificios centrales de las osteonas (conductos de Wolkmann’s y de Haver’s, conductos por donde pasan los vasos), que en algún punto contactan con los centros medulares. MªJosé Maya Soriano Vascularización post fractura: Estructuras no lesionadas del sistema vascular aferente, eferente e intermedio, se mantienen activas pero se crea de la nada un sistema vascular extraóseo. Características: - Respuesta vascular inmediata. Permite actuar de forma inmediata vascularmente hablando para el hueso fracturado. - Procede de tejidos blandos perifracturarios (sobretodo músculos). No procede del hueso, si no de los tejidos blandos que rodean al hueso (sobretodo músculos). Situación más o menos comprometida según el lugar de fractura (ejemplo, tibia distal más comprometido que fémur porque tiene menos musculatura y tejidos blandos cerca). - Aporta oxígeno y nutrientes al hueso mientras no se recupera el sistema propio. - Revasculariza fragmentos óseos aunque no presenten inserciones tendinosas o musculares propias. RX 1: fractura próximal de tibia tiene muchos vasos, pero en la parte distal de tibia / radio hay pocos. Microangiografía: hueso ok vs hueso fracturado (no estructuras vasculares anteriores pero gran respuesta vascular extraósea). Aspectos referentes a la vascularización que ha de tener en cuenta el cirujano: - Muy importante preservar los tejidos blandos perifracturarios: o Abordaje adecuado (ejemplo, llegar al fémur por detrás). o Técnica quirúrgica respetuosa. o Preservar inserciones musculares. o Evitar al máximo la desperiostización. - Prever situaciones más isquémicas. o Áreas anatómicas (radio distal en razas pequeñas tiene un gran % de fracasos). o Pérdida masiva de tejidos blandos perifracturarios (no vascularización). o Infecciones. - Conocer la afectación vascular de los implantes en el hueso (aguja produce más daño centromedular que un fijador externo). Foto RX: fractura de fémur. Muchos músculos pasan por el fémur y el abductor se inserta en él (parte más vascularizada). Por eso el callo de consolidación és más evidente en esta parte. Foto: mantener irrigado el campo quirúrgico. Si se seca el tejido blando no dará respuesta vascular. Foto: podemos tener fragmentos potencialmente vivos y otros potencialmente muertos, a la espera de que el sistema vascular lo abrace. Si no se irá descalcificando. Foto: disminuye la probabilidad de consolidación de metacarpianos por falta masiva de tejido blando. MªJosé Maya Soriano RX: fijador externo con agujas transfixiantes en cúbito-radio. En la otra Rx vemos reabsorción ósea (desaparición por muerte). Agujeros más grandes de la cuenta, muy próximos entre ellos, y cerca del foco de fractura... RX: perros miniaturas tienen un riesgo de isquemia alto en cúbito y radio. Poner fijador externo con clavos. RX: aguja intramedular da lesión intramedular y una placa desperiostización importante. RX: en riesgo/daño vascular importante no poner placa porque crearemos más daño. Fijador externo tipo III. Cuando consolide un poco y tengamos hueso sano volveremos a abrir y alinearemos el hueso. Cerclaje el cerclaje no hace de torniquete porque no hay vascularización en la cortical ni la vascularización es centrípeta. Pero puede hacer de guillotina porque si el cerclaje se mueve ligeramente no se formará callo porque desgarrará los vasos que intenten crecer al foco de fractura. En el cerclaje de ojal no toda la circunferencia es lisa, por lo que se clava mejor en el hueso. El otro no se fija, es liso totalmente. RX: se numeran los implantes de proximal a distal siempre. Falta parte de callo de fractura porque el cerclaje 1 se mueve. Cuando se mueva cuidado, porque se puede bloquear la formación de callo óseo. ESTABILIDAD: MªJosé Maya Soriano Normalmente la inestabilidad lleva a complicaciones (unión retardada (hipertrófica). La consolidación 2ª se da por callo de fractura (a veces incluso es clínicamente más eficaz que la consolidación 1ª). La consolidación 1ª es por formación de hueso. - Consolidación ósea primaria o directa (C.O.D.) o Condiciones: o Aporte vascular óptimo o Estabilidad óptima = reducción rígida (<10µm) o Reducción anatómica (como máximo 1 mm de separación) - Se crea hueso nuevo (tejido óseo), por los osteoblastos, lentamente. - Reconstrucción mecánica lenta. Reconstrucción osteonal con “cutting cones” (frente de osteoclastos que crean un túnel, osteoblastos detrás que elaboran matriz osteoide y finalmente células endoteliales que formarán el vaso centroosteonal) - Placas DCP, tornillos de tracción, etc. - Consolidación ósea secundaria o indirecta (C.O.I.) o Condiciones: o Aporte vascular bueno (no óptimo) o Reducción estable (no rígida) o Reducción buena (no anatómica) - Presencia de tejido fibroso, cartílago, tejido condroide, hueso fibroreticular, hueso laminar, hueso osteonal, etc. - Reconstrucción mecánica rápida => CALLO de FRACTURA - Curación clínica rápida (anatómica más lenta que COD) - Férulas, clavos intramedulares, fijadores externos, clavos i. l., placas!!! Histológicamente tarda más que la consolidación primaria pero la estabilidad se consigue antes, por lo que puede caminar antes. Por tanto es de curación clínica rápida. Las placas y tornillos dan mayor estabilidad y reducción (si la estabilidad y la reducción están bien) y podremos tener consolidación 1ª. Férulas, clavos intramedulares, fijadores externos, placas... para consolidación 2ª. Si hacemos consolidación primaria y se ve callo de fractura en una placa o tornillos cuidado porque algo está mal. MªJosé Maya Soriano Tipo de consolidación ósea: - C.O.I. más frecuente que C.O.D. o Métodos más populares (clavos, fijadores externos...) o Condiciones rigurosas àdhuc con placas. - Correlacionar: o Situación de la fractura ( reducción, método, tipo de fractura, etc.) con el tipo de consolidación esperada. Rx: fractura de íleon. Colocación placa. No vemos callo, ok porque hay reducción anatómica. Rx: TPO para dar más cobertura acetabular para displasia de cadera. Esperamos encontrar callo óseo porque no hay reducción anatómica. Rx: fractura conminuta de fémur. Cerclajes y placa. No esperamos callo muy grande porque la reducción es buena. Rx: caso anterior, callo oseo grande, malo! Un trozo del hueso había desaparecido, por eso el callo. Rx: callo óseo mínimo en fijador externo. Rx: fijador externo + cerclaje tendremos menor callo porque los cerclajes estabilizan los fragmentos. Rx: perdigonazo. Fijador externo tipo III alejado del foco de fractura. Callo bueno. Rx: sin ningún sistema de fijación MUCHO callo (hipertrófico) por mucho movimiento. Es difícil la buena alineación. Si no encontramos ningún callo no es normal, se está muriendo el hueso. COMPLICACIONES: Se dan por: - Problema en la reducción-estabilidad - Problema vascular - Infecciones. Procesos: - Unión retardada o La fractura no consolida en el tiempo previsto. o Hay signos de evolución positiva pero lenta. Causas: Inestabilidad: Quizá haya demasiado movimiento de los fragmentos (unión retardada hipertrófica). Hay un callo grande pero sin completar el puente óseo. Defecto vascular, callo de fractura poco evidente (unión retardada atrófica). o Tratamiento: La hipertrófica es más fácil de reparar, pongo un PLUS de estabilidad, porque la vascularización está ok. Aplicar MªJosé Maya Soriano - - implantes que aporten buena estabilidad. Tiene buen pronóstico. En la atrófica al haber mala vascularización puede llevar incluso a amputación. Eliminar los extremos óseos de fibrocartílago y repermeabilizar la cavidad medular, injertar esponjosa y aplicar implantes que den buena estabilidad. Peor pronóstico. No unión o La fractura no se ha consolidado en el tiempo previsible o NO hay signos de progresión positiva o Causes: Inestabilidad. Callo grande pero sin completar el puente óseo. No unió hipertròfica. Defecto vascular. Callo muy poco evidente. No unió atrófica. TRATAMIENTO o Si hipertrófica = Eliminar extremos óseos de fibrocartílago, repermeabilizar la cavidad medular, injertar esponjosa y aplicar implantes que aporten buena estabilidad. Buen pronóstico. o Si atrófica = lo mismo pero peor pronóstico. Rx: tibia con callo hipertrófico. - Mala unión o Se ha consolidado bien pero con mala reducción. En este caso hay que cortar y hacer osteotomía correctora. Hay que mirar como queda la pierna, no sólo el hueso. o La fractura se ha consolidado pero de una manera que afecta severamente la funcionalidad de la pierna P.ex. Rotación, solapación importante o TRATAMIENTO: Osteotomia / ostectomia + injerto de esponjosa + reducción funcional y estable - Osteomielitis o Proceso infeccioso que afecta al hueso. Infección del hueso, de las más difíciles de tratar por ser poco vascularizado (llegan pocas células blancas y Ab). Si no está la vascularización bien tardará mucho en recuperarse de la infección. El animal no apoya o El animal presenta cojera sin apoyo, inflamación de los tejidos blandos, le duele, supuración, trayectos de fistulización (pueden incluso salir fragmentos óseos), fiebre, astenia... o Infección por fractura abierta o IATROGENICA o Puede tardar varias semanas en aparecer o Puede tardar varios meses en controlar-se o Abrir y retirar los huesos de color blanco nacarado (hueso muerto). o Dejar márgenes del hueso limpios más injerto de esponjosa. MªJosé Maya Soriano o TRATAMIENTO Antibioticos según antibiograma (enrofloxacina / clindamicina de momento) Intervención: retirar fragmentos de hueso necróticos, agresivo de superficie, irrigación intensa, injerto de esponjosa, reducción muy estable. - Otras (contractura cuádriceps, anquilosis articular, etc.) MªJosé Maya Soriano T.5. OSTEOCONDRITIS DISSECANS PROBLEMAS DE LA ARTICULACIÓN HUMERAL Y OTROS ESCÁPULO. OSTEOCONDRITIS DISSECANS (OCD): La OCD de hombro es una enfermedad que se caracteriza por la formación de fisuras y flaps en la superficie articular de la cabeza del húmero. Hay que diferenciar bien entre osteocondrosis (OC) y osteocondritis dissecans (OCD). Importante diferenciar entre OC y OCD. La OC es una alteración en la osificación endocondral del área subcondral (normalmente se forma primero cartílago y luego hueso). Se forman áreas asimétricas de hueso subcondral, zonas engrosadas de cartílago. No da sintomatología. N = crece el cartílago y se osifica. OC = crece el cartílago pero sólo se osifica una parte. Partes engrosadas de cartílago. Si salta la parte más engrosada o se fisura, tendremos el cartílago medio suelto. Etiología: MªJosé Maya Soriano Causas de OC: - Nutricional (exceso de energía, exceso de proteínas, exceso de calcio (se altera la osificación del hueso)). - Hormonal (aumento de calcitonina, aumento de testosterona). - Genéticas (razas grandes, machos, alteraciones del ritmo de crecimiento). - Isquémicas (microtrombos...). Tras traumatismos en esa zona el fragmento del cartílago se fisura, se levanta y acaba dando sintomatología. OCD. Perro cojo con mucho dolor en el hombro. FOTO: OCD. Kissing lesion, el fragmento suelto rasca la otra cara articular con la que contacta. OCD, afectación cabeza del húmero y cóndilo humeral medial: Historia: lo vemos normalmente a los 6-8 meses (a veces en adultos), en razas grades o gigantes, ratio macho:hembra 2:1 (en hembras sobredimensionadas), traumatismos recientes o no (pequeños traumatismos ya son suficientes). Signos y Exploración del animal: - Estación apoyo parcial - Camiando cojera con apoyo, en frío y post ejercicio por sobreesfuerzo MªJosé Maya Soriano Sintomatología: - Dolor muy marcado en la manipulación de la espalda, sobretodo en flexión (hiperflexión). - En casos crónicos: atrofia muscular en la zona escapular, cojera permanente y más intensa, crepitación articular (DJD). Diagnóstico: - Clínico (bastante indicativo y significativo) - Radiografía (rotación interna / normal / rotación externa), para diagnóstico definitivo. - Otros: artroscopia, TAC, RMN, gammagrafía. Colocar al paciente en decúbito lateral y sedarlo si hace falta para hacerle la radiografía. Exploración bilateral con rotación interna y externa para ver el defecto. Mirar siempre la mitad caudal de la cabeza del húmero, ha de ser esférica y radiodensa uniformemente. En OCD veremos defectos radiolúcidos, pérdida de esfericidad, astrofitos, signos de artrosis (DJD). No sabemos en radiografía si es OC o OCD, por lo que tendremos que hacer radiografía de los dos lados. Artrofito libre, cuando el fragmento roto se separa del todo y cae a la cavidad sinovial. También podemos tener el osteofito que es cuando está todavía unido. Diagnóstico diferencial: - Perros jóvenes = enfermedades del desarrollo (panosteitis, displasia de codo, ODH, etc.) - Perros adultos: tumores óseos, tenosinovitis bicipital, etc. Tratamiento: - Médico (nunca reposo porque no se fusiona nunca el cartílago. Sobreejercicio para que se desprenda el fragmento y caiga en el receso sinovial, pero no se cura). - Quirúrgico (recuperación rápida y buena, bajo riesgo de artrosis, se puede cerrar algo el defecto). Poner un parche en el hueso, se hace coágulo, que pasa a cartílago firbocartílago que sella el defecto. Disminuye el riesgo de artrosis (DJD). Es el tratamiento recomendado. o Abordaje (caudolateral a la articulación) MªJosé Maya Soriano o Tècnica quirúrgica: Localizar y retirar el/los fragmentos y artrofitos Raspar el defecto y dejar márgenes perpendiculars (formación de fibrocartílago que sella el defecto aunque no és cartílago hialino) Irrigar intensamente para eliminar restos Suturar adecuadamente por capas para evitar seroma Recuperación bastante rápida si el defecto es moderado Artrofitos = pequeños trozos de cartílago que se separan y crecen por el líquido sinovial. El fibrocartílago no es cartílago hialino pero recubre el defecto. Otras patologías escapulohumerales: - Contractura músculo Infraespinoso o Fibrosi de las fibras musculares del infraespinoso com consecuencia de roturas fibrilares por traumatismos agudos o Perros de trabajo o caza o Sx agudos: cojera aguda durante 1-2 semanas, dolor a la exploración o Sx crónicos: Cojera que reaparece a 1-1,5 m. No es dolorosa. Atrofia muscular del infraespinoso. Sin signos radiológicos. MªJosé Maya Soriano - Luxacions escapulo-humerales MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano - Tenosinovitis del bicipital o Proceso bastante frecuente o Perros adultos-viejos con mala condición física o Causa: trauma (rotura fibrilar) o sobreuso o Cojera intermitente sobretodo postejercicio o Dolor a la palpación del tendón del músculo bíceps braquial o Fenómenos inflamatorios +/- degenerativos (osteofitos) o Tratamiento: reposo absoluto 4 semanas + GCC depot intraart. o Tratamiento quirúrgico: sección del tendón a nivel del surco y tenodesis distal con tornillo y arandela Tenosinovitis = enfermedad crónica en perros de trabajo (cazadores). Dolor muy marcado en la zona del tendón bíceps braquial. Diagnóstico y tratamiento difícil. Tratamiento inyecciones de corticos (infiltración) a nivel intraarticular, porque si cortamos el tendón tendremos problemas. Tratamiento: tenotomía de la inserción del músculo (cortar tendón, no pasa nada). MªJosé Maya Soriano T.6. CASOS CLÍNICOS EXTREMIDAD ANTERIOR . CASO 1: Gato (tiene clavícula). Tipo de fractura: Fractura segmentaria (conminuta) de húmero. Fijación: Fijador externo, Tie-in (con aguja transfixiante sin rosca), Cerclajes (distalmente como método de fijación auxiliar), Hemicerclajes (cerclaje en 8, que no da los 360º, con aguja de Kirschnner), aguja transfixiante en fijador externo tipo I (aguja con rosca positiva en la punta, nunca usar tipo II). Anotaciones: Sacar tie-in sedando al animal, sale fácil. Sujetar bien el húmero y tirar suavemente de la aguja transfixiante del tubérculo mayor del húmero. CASO 2: Perro Pastor Alemán joven. Tipo de fractura: Fractura transversa de la diáfisis del húmero. Fijación: Fijador externo, Placa osteosíntesis, Tie-in en animales pequeños... Cerclajes cerca del foco de fractura (sin tocar la línea de fractura). Anotaciones: Osteolisis donde la aguja transversa por las revoluciones a las que la hemos introducido. Hay que retirarlo. El animal cojea porque le duele la aguja moviéndose en el músculo. CASO 3: Perro adulto. Tipo de fractura: Fractura oblícua de la diáfisis distal del húmero. Fijación: Zona radiolúcida en húmero porque se sacó esponjosa. Cerclajes completos en la fractura, Placa interior o clavo cerrojado (similar a un clavo de Steinman pero perforado a lo largo de la longitud del clavo. Se ponen tornillos). Placa de osteosíntesis. CASO 4: Perro adulto. Tipo de fractura: Fractura oblícua de la diáfisis distal del húmero. Fijación: Placa osteosíntesis, Osteotomía del olecranon con banda de tensión para acceder mejor a la articulación. CASO 5: Perro joven. Tipo de fractura: Fractura transversa de la metáfisis distal del húmero. Salter Harris II. MªJosé Maya Soriano Fijación: Osteotomía del olecranon con banda de tensión. Agujas de kirschner sujetadas a cortical y dobladas distalmente. CASO 6: Perro adulto. Tipo de fractura: Fractura conminuta de húmero distal. Fractura intercondilar. Fijación: Aproximar los cóndilos con un tornillo de aproximación o neutralización. Hacer osteotomía del olecranon para llegar mejor. También se puede poner una aguja en los cóndilos. Para el resto poner una placa de osteosíntesis. Si hay infección por la placa dar Ab y quitarla. CASO 7: Perro cachorro. Tipo de fractura: Salter Harris tipo III (más frecuente la fractura en cóndilo medial) a través de fisis y epífisis. Fijación: 2 agujas de Kirschner, una intercondilar y la otra de cóndilo lateral a la metáfisis opuesta. Anotaciones: o SH 1 (separación total a través del cartílago de crecimiento) o SH 2 (tipo I + un trozo de metáfisis fisis + metáfisis) o o SH 3 (fractura a través de epífisis + fisis (quesito)) o SH 4 (fractura a través de epífisis + fisis + metáfisis) o SH 5 (no vemos nada, es por aplastamiento) MªJosé Maya Soriano CASO 8: Perro joven. Tipo de fractura: Fractura oblícua de la diáfisis del cúbito + fractura / luxación de la cabeza / epífisis proximal del radio (metáfisis subluxada). En fracturas de cúbito y radio no hacer caso si no son proximales o distales. Fijación: En cúbito una aguja intramedular de Kirschner doblada proximalmente. En radio 2 agujas. El radio soporta todo el peso del animal. Anotaciones: Sinostosis del cúbito y radio unión de los dos huesos, si se da en adultos no pasa nada pero en jóvenes tiene mal pronóstico porque se altera el crecimiento. CASO 9: Perro adulto. Tipo de fractura: Fractura transversa conminuta doble de la diáfisis de cúbito y radio, abierta, contaminada y desplazada. Fijación: Fijador externo. Anotaciones: Poner esponjosa del húmero en los huecos donde falta hueso. Pampa puso placa de osteosíntesis pese a haber infección y estar contraindicado. Es necesario para dar estabilidad mínimo 3 tornillos proximales i 3 distales. CASO 10: Perro adulto. Tipo de fractura: Fractura transversa o oblícua corta de la diáfisis del radio + fractura en apófisis estiloides del cúbito (operar siempre!) Fijación: Placa de osteosíntesis + aguja + cerclaje. Anotaciones: Stress protection = cuando aguanta más peso la placa que el hueso, y este se desmineraliza. CASO 11: Perro. Tipo de fractura: Fractura transversa de la diáfisis de radio y cúbito. Fijación: Placa de osteosíntesis. CASO 12: Perro. Tipo de fractura: Salter Harris I de la parte distal (fisis) del radio. MªJosé Maya Soriano Fijación: 2 agujas de Kirschner por epífisis, y dobladas para evitar la migración. CASO 14: Perro joven. Tipo de fractura: Cúbito y radio de una extremidad más cortos de lo normal. Seguramente por cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento. El cartílago distal es el que se encarga del crecimiento en longitud, por lo que ha habido un cierre prematuro de este en radio y cúbito. Fijación: Elongarlos por osteotomía de cúbito y radio. No en animales en crecimiento, en ellos hacer ostectomía del cúbito. CASO 15: Perro joven. Tipo de fractura: Mala congruencia de la articulación del cúbito porque ha crecido menos. Fijación: Ostectomía del cúbito (quitas un trozo). CASO 16: Perro joven. Tipo de fractura: Valgus + plantigradismo. Fijación: Ostectomía del cúbito. Parar el crecimiento del cartílago de crecimiento medial cortando. En animal adulto tratamiento para el no cierre del cartílago de crecimiento de cúbito y radio es una osteotomía oblícua cúbito / radio o ostectomía cuneiforme radio. CASO 17: Perro joven. Tipo de fractura: Valgus por cierre parcial del cartílago de crecimiento medial. Fijación: Poner aguja hipodérmica para saber donde está el cartílago de crecimiento. Anotaciones: Murió en la anestesia. Tratamiento cierre simétrico del cartílago de crecimiento distal del radio es hacer ostectomía del radio y poner esponjosa para elongarlo. En animales adultos osteotomía (hacer corte) e intentar elongarlo. CASO 18: Perro joven. Tipo de fractura: No buena congruencia articulación cúbito y radio con húmero, no han terminado de crecer. Crecimiento prematuro del cartílago de crecimiento distal. MªJosé Maya Soriano Fijación: Elongación ósea osteotomía cúbito y radio. Colocar tornillos-aguja con elongador. Periodo de latencia de 7 días. elongar cada día 1 mm, hasta que el hueso llegue a la articulación. Quitamos el elongador y ponemos un fijador externo para que acabe de consolidad el hueco del hueso. CASO 19: Perro. Tipo de fractura: Hiperextensión carpiana probablemente tendrá roto el fibrocartílago. Fijación: Panartrodesis carpal (fijación de las articulaciones). Placa escalonada. Se acabará formando una sola articulación, no podrá flexionar la extremidad pero es lo que hay. CASO 20: Perro pillado por un cepo. Tipo de fractura: Fijación: Panartrodesis carpal con placa escalonada. carpomedial y 3er metacarpiano. Se poya en radio, hueso CASO 21: Perro. Tipo de fractura: Subluxación de un metacarpiano y desviación de la articulación. Rotura del ligamento colateral medial. Fijación: Panartrodesis carpal. CASO 22: Perro. Tipo de fractura: Fracturas metacarpianos 3-4-5. Fijación: 3 agujas de Kirschner dobladas distalmente para que no migren. CASO 23: Perro. Tipo de fractura: Fractura de la base del 5º metacarpiano (operar siempre). Fijación: Tornillo + bendaje. CASO 24: Perro. Tipo de fractura: Fractura oblícua del 5º metacarpiano. MªJosé Maya Soriano Fijación: Placa por ser fractura más larga (oblícua). CASO 25: Perra Spaniel Bretón de 7 meses de edad. Tipo de fractura: Deformación acentuada de la extremidad anterior izquierda. Radiografía: Radio más pequeño de lo normal por cierre prematuro del cartílago de crecimiento distal. Tratamiento: Osteotomía en cuña. Línea paralela a la articulación radio-húmero y prolongarla hasta el punto de máxima curvatura del hueso. Otra línea paralela a la articulación radio-metacarpiana y prolongarla también hasta el punto de máxima curvatura + Panartrodesis carpal (placa especial con hendiduras más grandes, más débil pero de mejor movilidad). CONCLUSIÓN: - Fracturas de húmero Tie-in para animales jóvenes. - Fracturas de radio, cúbito, tibia placas de osteosíntesis. - Fracturas abiertas o contaminadas fijador externo. MªJosé Maya Soriano T.7. DISPLASIA Y LUXACIÓN DE CODO - . No unión del proceso ancóneo (PA) Fragmentación proceso coronoides Osteocondrosis del cóndilo humeral medial No unión del epicóndilo medial del húmero Osificación incompleta del cóndilo humeral Incongruencia cúbito y radio = diferencia en el crecimiento de estos huesos. En razas condrodistróficas sobretodo. Partes del codo: Más frecuentes las lesiones en el coronoides medial (donde descansa el cóndilo humeral). NO UNIÓN DEL PROCESO ANCÓNEO: Se da en razas grandes. Normalmente se une a los 4-5 meses de edad, pero en este caso, el centro de osificación está separado del cúbito y no se une. Etiología: - - Sobrecrecimiento del radio cúbito crece menos (en verdad lo que pasa es que el cúbito crece menos) o Subluxación del húmero o Fosa olecranon presiona sobre el PA Pobre desarrollo de la escotadura troclear del cúbito. o Incongruencia articular o Micromovimiento del centro de osificación PA y olécranon Sintomatología: - Cojera variable que empeora con ejercicio - Dolor a la extensión del codo - Distensión de la cápsula - Crepitación y anquilosis articular MªJosé Maya Soriano Hay perros que no muestran sintomatología, hasta que un traumatismo desarrolla la sintomatología. Radiografía: - Flexionar la extremidad (y otra de la extremidad contraria) - Cambios degenerativos (con el paso del tiempo) - Scanner del coronoides ( porque si el radio crece menos, el cóndilo humeral da golpes al coronoides. Pero normalmente el radio crece más o el cúbito menos y los golpes son sobre el proceso ancóneo por parte del cóndilo humeral) Tratamiento: - Extracción del PA (abordaje por la cara lateral, incidir en el músculo del PA y le quitamos el PA) el perro deja de cojear, pero tendrá mucha artrosis a partir de los 3 años. - Osteotomía del cúbito sólo cuando no está desprendido del todo el PA. - Fijación del ancóneo con un tornillo de tracción y osteotomía del cúbito para que suba (y no se parta el tornillo). Abordaje lateral, incisión en músculo ancóneo. Podemos utilizar un centro de perforación para poner mejor el tornillo: Usamos brocas del 3’5. Pasas la broca y sabes que siempre darás en la punta. Se pueden usar casquillos para modificar el diámetro del agujero. El corte en una osteotomía de cúbito ha de ser oblícuo para evitar callos muy grandes. En la ostectomía quitamos un trozo del hueso, y en la osteotomía hacemos tan solo una incisión. La ostectomía se suele hacer en valgus, pero siempre en animales con todavía capacidad de crecimiento. MªJosé Maya Soriano Cuidado en la ostectomía, quitar bien el periostio, que está enganchado al músculo, porque sino, como tiene capacidad osteoregeneradora, se volverá a unir el cúbito. FRAGMENTACIÓN DEL PROCESO CORONOIDES (FPC): Se da en Golden Retriever, Labrador (genético), Rottweiller (genético), Boyero de Berna (30-45%), Pastor Alemán, Setter, Beagle, Pomerania, Cocker (OICH). Aparece entre los 4-6meses de edad. Cojera insidiosa. Más frecuente en machos, junto con OCD del cóndilo medial del húmero (se da por la lesión del peso y el roce) (0-61%). Suele ser bilateral en un 33-60% de los casos, mirar siempre el codo contrario. ¿Osteocondrosis o mecánico? Etiología: - Estrés mecánico o Cierre prematuro del radio o Incongruencia articular o Alteración de la configuración de la escotadura troclear o Presión rotación cúbito-radio o Tensión ligamento anular (une cabeza radio con cúbito) Sintomatología: - Cojera a los 4-6 meses. Cojera ausente, intermitente o ligera. Cojera al inicio o tras el ejercicio. - 207 Rottweillers: 141 sin cojera, pero con fragmentación del proceso ancóneo. - Rotación interna del codo y supinación del carpo al avanzar la extremidad, cierto valgus carpal al estar de pie o sentado en algunos animales. - Algunos animales cuando se tumban flexionan el carpo. - Ausencia de atrofia muscular. - Dolor extrema flexión-extensión. - Dolor pronación del antebrazo y supinación carpo. - Dolor palpación flexor carporadial. - Crepitación artrosis importante. - Derrame sinovial. Radiografía: - Incremento del espacio cabeza del radio y cóndilo humeral porque el radio ha crecido menos. - Osteofitos en proceso anconeo. - Esclerosis en la articulación radio-cúbito. - Osteofitos en la cabeza del radio. - Osteofitos en el proceso coronoides medial. - Osteofitos en el epicóndilo lateral y medial. - Incongruencia articular. - Desplazamiento craneal cóndilo del húmero. MªJosé Maya Soriano La fragmentación del proceso coronoides es la causa de artrosis en perros jóvenes. Para hacer la radiografía: - Flexionado medio-lateral - Craneo-caudal con ligera inclinación (10-15º medial) - Craneo-caudal extendido-supinado 15º También se puede hacer: - Resonancia magnética - Tomografía axial computerizada ¡Existen casos sin lesión radiológica! Si por raza, edad y clínica se sospecha esta patología, deben reexaminarse a las 4-6 semanas. Si no lo vemos en radiografía hacer un scáner o artroscopia. Resonancia o TAC. Tratamiento: - Retirar el coronoides mediante osteotomía en epicóndilo medial húmero. Te llevas el flexor carpo radial y tendón colateral. Hacer con osteotomo o sierra oscilante. - Retirarlo separando los músculos flexor carpo radial, flexor digital profundo... Entre los 2 hacer el corte. Cuidado con el nervio mediano y tendón bíceps braquial. MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano Clasificación para el grado de artrosis: Hacer una radiografía con el codo en flexión. Existen casos sin lesión radiológica. Si por raza, edad... crees que tiene un proceso coronoides y no se ve nada radiológicamente, hacer otras pruebas o reexaminar al animal en unos días. Por presiones anormales podemos tener esclerosis, aunque cierta esclerosis en el ligamento anular es fisiológico. MªJosé Maya Soriano Las artrodesis del codo van muy mal. Si el perro tiene mucha artosis y esclerosis, cuando es joven, sacrificarlo porque no tienen buena calidad de vida. En artrosis es muy importante hacer un buen control del peso. Scanner: Hay coronoides desprendidos y fisurados solamente, pero los dos son coronoides igualmente. OSTEOCONDROSIS DEL CÓNDILO HUMERAL MEDIAL: Etiologia: - Traumatismos - Hereditaria - Nutrición - Sobrealimentación - Crecimiento rápido Chequear la extremidad contraria también aunque no tenga sintomatología. Tenemos el cartílago articular más grueso. Frecuente en el Goleen retrevier. Cojera intermitente de apoyo. Dolor flexión-extensión. Radiografía: - Proyección craneo-caudal - Medio-lateral con supinación - Lesión radiolúcida redonda o triangular en la porción lateral del cóndilo medial. - Margen de esclerosis. - Lesiones secundarias similares a FPC (menos artrosis). Tratamiento: - Abordajes iguales que en FPC. Eliminación del cartílago desprendido y raspado hasta llegar al hueso subcondral. NO UNIÓN DEL EPICÓNDILO MEDIAL DEL HÚMERO: Descrito en bibliografía como: - Avulsión epicóndilo medial húmero. - Avulsión y calcificación de los tendones del epicóndilo medial del húmero. - Sobrehueso del epicóndilo medial del húmero. MªJosé Maya Soriano Por el epicóndilo medial del húmero pasan el flexor digital superficial y profundo, y el flexor carporadial y carpocubital. ¿Avulsión o no unión? - Puede presentar otras osteocondrosis. - Fragmentos óseos en la parte caudal o medial del epicóndilo medial del húmero. - Con el tiempo aumentan de tamaño (3-4cm) y producen dolor. Suele ser asintomático o con cojera. Se presenta a los 4-5 meses de edad hasta los 5 años. Suele ser por trauma no violento (jugando). Crecen de tamaño y rozan el húmero o el cúbito. Puede ser Bilateral. Engrosamiento y dolor a la palpación de la zona del epicóndilo medial del húmero. Muy poca osteoartrosis. Extracción de fragmentos: - Alrededor del flexor carporadial (a) - Alrededor del flexor digital superficial y profundo (b) OSIFICACIÓN INCOMPLETA DEL CÓNDILO HUMERAL: - Cocker Spaniel es la raza que tiene más fracturas bilaterales de los cóndilos humerales. no unión del cóndilo humeral. - Estas fracturas se producen sin trauma violento (jugando, corriendo, saltando...). - En 18 casos no se ha visto fracturas del cóndilo contralateral. o El 86% de los casos presenta línea radiolúcida en el centro del cóndilo humeral, toma dorsoventral. o 93% anormal proceso coronoides y osteoartrosis. o 43% proliferación perióstica lateral y caudal en el epicóndilo lateral. La cirugía irá mal porque no se unirá. Mayor proporción en machos que hembras (83/17%). Tiene una base genética. MªJosé Maya Soriano Radiografía: - Línea radiolúcida entre cóndilos humerales en la proyección dorsoventral, es tejido fibroso y esponjoso. Por lo que no se unirá, hay que eliminar el tejido fibroso, pero no podemos estrechar el cóndilo humeral. Poner tornillo preventivo si todavía no se ha fracturado. La osificación puede ser parcial o completa: o Cojera inconsciente salvo que tenga osteoartrosis. o Se lo fracturan a veces a los 6 meses del diagnóstico. Línea radiolúcida completa con cóndilos intactos (proliferación perióstica de la cresta epicondilar lateral): - Las microfracturas y la inestabilidad en el aspecto lateral del cóndilo humeral desencadenan una respuesta de curación. - El estrés sobre el cóndilo lateral inicia una respuesta de remodelación para fortalecer el hueso. Osificación incompleta: - Algunos presentan radius curvus (sugiere que existe cierre prematuro de la epífisis distal del cúbito). Además la cortical craneal es el doble de la caudal. - La fragmentación del proceso coronoides no es típica de Cocker. - La disparidad de crecimiento del radio y cúbito puede alterar las fuerzas que actúan sobre el cóndilo humeral e interferir sobre su normal osificación. Tratamiento: - Inserción de un tornillo intercondilar (multiples cirugías y complicaciones) - Colocación de un tornillo intercondilar profilácticamente en el cóndilo que aún no se ha fracturado. - Eliminarlos de la reproducción a estos animales. LUXACIÓN DE CODO: Siempre son laterales porque el epicóndilo medial del húmero es más alto y vertical. Si la luxación es medial se acompaña de graves lesiones ligamentosas. Síntomas: - Cúbito y radio hacen prominencia en la cara lateral Antebrazo y pie en abducción y codo flexionado Resistencia a la flexión y extensión(dolor) No apoya ni cuando está de pie ni sentado RX: fracturas asociadas Tratamiento: - Reducción cerrada (no después de > 2días) o Codo en 100-110º o Rotar internamente el antebrazo medialmente para colocar el ancóneo en la fosa condilar. MªJosé Maya Soriano - o Extender ligeramente la articulación mientras se presiona medialmente la cabeza del radio. o Si se reduce hacer el test de Campbell. o Si los ligamentos colaterales están intactos, y test de Campbell ok, vendaje en extensión durante 2-3semanas. Si no se puede realizar reducción quirúrgica. Hacer controles periódicos. Tratamiento quirúrgico: También se puede hacer palanca con tijera curvada. O también osteotomía del olecranon para disminuir la tensión del tendón del tríceps. Otra opción podría ser la colocación de un fijador externo. Todo esto se acaba curando por fibrosis periarticular. Test de Campbell para ver como están los ligamentos colaterales: - Codo y carpo en 90º - Rotación lateral-medial del pie está limitada por los ligamentos colaterales. - Normal rotación lateral 45º, medial 70º. - Si el ligamento está lesionado es: o Lateral, el pie rota medialmente 140º o Medial, el pie rota lateralmente 90º Vendaje, reparación ligamentos. No está muy clara la utilización de fijadores externos. MªJosé Maya Soriano Si después de arreglar el codo, se da dolor a la extensión carpal hacer artrodesis carpal para que vuelva a apoyar. Otro tratamiento para corregir la luxación: Poner 2 tornillos y un cerclaje en 8. no tensar mucho el cerclaje porque se abrirá la articulación por la otra cara. MªJosé Maya Soriano T.8. FRACTURAS DE MANDÍBULA Y MAXILA . Suelen ser fracturas abiertas, contaminadas o infectadas. Podemos encontrar hinchazón, desviación de los segmentos, mala oclusión, saliva teñida con sangre... La curación del hueso se produce antes que en huesos largos (3-5semanas). Hacer siempre radiografía, aunque la palpación y la visualización son más efectivas. Siempre hacer faringostomía (meter tubo endotraqueal por una incisión a la altura de la faringe) para la anestesia y postoperatorio para que no nos moleste el tubo. MANDIBULA: Siempre que hay fracturas de la rama de la mandíbula normalmente hay fracturas en otro sitio (sínfisis, la otra rama...). Cuidado! Que quede la fractura perfectamente reducida para que pueda cerrar la boca. Las raíces de los premolares y molares no se pueden atravesar. Cuidado con los colmillos que tienen raíces muy largas, y al moverlos o intentar quitarlos puede ser que se parta la rama de la mandíbula. Fracturas sínfisis mandibular: Poner un tornillo, o un cerclaje que coja los colmillos, o un cerclaje que coja toda la mandíbula, o una aguja... Se puede coger una pinza de reducción para reducir la fractura y poner el sistema de fijación. MªJosé Maya Soriano Fracturas cuerpo mandibular: Las fuerzas de distracción de la mandíbula están en la zona dorsal. Estas son las que se han de anular. Poner por lo tanto un cerclaje para evitar que se separen los trozos, envolviendo los dientes o haciendo un agujero en el hueso. Si la fractura pilla la raíz de un premolar habrá que quitarlo porque la raíz no consolida. Se puede poner esponjosa en el hueco y hacer colgajo labial como tapa. Se puede colocar también una placa de osteosíntesis, pero ha de ser central porque sino chocaremos con raíces pre y molares. Fracturas rama mandibular: Para fracturas de la rama de la mandíbula podemos usar placas en T o incluso placas acetabulares. MªJosé Maya Soriano Los animales con estas fracturas serán animales que no pueden cerrar la boca, con tialismo... Se pueden poner cerclajes también en el hueso. Poner bozal a los perros para que se mantenga la mandíbula. Y dar dieta blanda. Hay veces que se pueden necrosar partes de la mandíbula, entonces se pueden extraer estas partes. Se puede quitar hasta ½ mandíbula que el animal irá bien. Podemos utilizar fijadores externos con agujas de Kirschner en fracturas múltiples. MAXILA: La maxila se fractura menos que la mandíbula. La mayoría no requieren estabilización. Se incide y retrae la comisura labial. Preservar el nervio facial y el agujero infraorbitario. Para fijarla se pueden usar placas de osteosíntesis o agujas cruzadas con cerclajes. Es importante preservar el agujero infraorbitario con su nervio y arteria. MªJosé Maya Soriano Se puede crear un enfisema subcutáneo porque se le escape el aire hacia arriba a través de la fractura. Muy importante que cierre bien la boca, mirar siempre que coincidan todos los dientes. Puede necrosarse el hueso y acaban con comunicación oronasal. Para algunos no pasa nada, pero para otros sí, sobretodo cuando comen y beben (rinitis). MªJosé Maya Soriano T.9. FRACTURAS DE COLUMNA Y CADERA . COLUMNA: Afectan sobretodo a la región toracolumbar. Graduación: - I sólo dolor sin déficits neurológicos II paresia o ataxia III paraplejia o cuadriplejia IV paraplejia o cuadriplejia con retención urinaria e incontinencia V paraplejia o cuadriplejia con retención urinaria e incontinencia y ausencia de dolor profundo MALO!!! Posiblemente no volverá a caminar. Para evaluar el dolor profundo pinzar con un mosquito un dedo. Si el animal retira la extremidad y chilla hay dolor, pero si tan solo retira es un arco reflejo y no tiene sensibilidad profunda. Hay varios sistemas de fijación (hacer hemilaminectomía donde la fractura para descomprimir la médula): - Placas de Lubra (plástico). Para fijar las apófisis espinosas para que no se mueva la columna. Se usan poco y el plástico causa bastante reacción (infecciones, fístulas...). Para razas de <10kg se pueden usar. - Agujas de Kirschner fijando apófisis espinosas (sólo en perros <10kg o como método complementario). - Agujas de Kirschner fijando cuerpos vertebrales (en cruz). - Placa de osteosíntesis fijadas en cuerpos vertebrales (mejor que en cruz). - Agujas insertadas en el cuerpo vertebral y unidas mediante cemento (ok). - ¿Fijadores externos? - En luxaciones L7-sacro (frecuentes) y fracturas de la L7 ponemos una aguja transileal (de ala a ala del ílion, apoyándose en el cuerpo de la L7 y por detrás de su apófisis espinosa). MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano Cuidado siempre con la aorta a la hora de realizar estas técnicas!!! Agujas de Kirschner + cemento. Las luxaciones L7-sacro afectan a la cauda equina. Mirar si el animal tiene incontinencia urinaria... Tendremos lesión de los nervios periféricos (cauda equina). Bajaremos la vértebra y subiremos el sacro con una tijera o un Hoffman. Poner un clavo de Steinman de ala a ala del ilion, nos apoyamos sobre L7 y por detrás de la apófisis espinosa de L7. Evitamos así que se vuelva a desplazar dorsalmente. MªJosé Maya Soriano El pronóstico depende de la lesión que haya causado. Cuidado porque el clavo puede migrar! Usar 2 agujas finas para poder doblar los extremos (desinsertando el gluteo medio). El fijador externo lo podemos usar en perros pequeños, ponemos una aguja entre las alas del ilion y otra en la vértebra anterior a la fractura. Tener en cuenta el canal medular, que no se comprima. Las fracturas de L7 o sacro (sobretodo) son de difícil solución. En sacro los nervios salen por la parte ventral, cuidado! Fijar la aguja por apófisis espinosa de L7, que pase por sacro y vaya a vértebras coccígeas a fijarse. Las placas de Lubra son difíciles de colocar porque las apófisis espinosas del sacro son mínimas. Por lo que el pronóstico es reservado porque afecta a nervios periféricos. CADERA: No confundir las fracturas sacroilíacas o de cadera con las de L7-sacro. Localización de las fracturas: - Luxación fractura sacroilíaca - Fracturas del ala o cuerpo del íleon - Fractura acetabular - Fracturas isquión - Fracturas suelo de la pelvis Luxación – fractura sacroilíaca: MªJosé Maya Soriano Al desplazar ventralmente el ala del ilion se expone el cuerpo del sacro. Hacer orificio en sacro y después uno en el ala del ilion al mismo nivel para poner un tornillo y que comprima la fractura. Para reforzar se puede poner una aguja de ala a ala. En razas pequeñas se pueden resolver sólo con aguja ala-ala. Fracturas ala-cuerpo del íleon: - Son fracturas cerradas y es la mas frecuente - Existe siempre otra fractura en la misma hemipelvis o en la contraria - El mejor sistema de fijación son las placas - En razas grandes, si han pasado varios días desde la fractura puede ser imposible su reducción - Debe conocerse la forma de reducir de la fractura - Tratamiento conservador: pueden producirse complicaciones graves MªJosé Maya Soriano Si no se tratan curarán igualmente con el tiempo, aunque tardarán más. El problema es que se dará una estrechez del canal pélvico. Puede comprimir el recto, no defecará, megacolon... En estos casos ensanchar el canal pélvico, partir la sínfisis del pubis y ensancharlo metiendo algo. MªJosé Maya Soriano Fracturas acetabulares: Fracturas tuberosidad isquiática: MªJosé Maya Soriano T.10. RODILLA: TRATAMIENTOS PATOLOGIAS DIAGNÓSTICAS Y . FRACTURAS DE RÓTULA: - 1% fracturas óseas - Desplazadas–no desplazadas - Transversas más frecuentes - Cominutas: golpe sobre la rodilla - Tratamiento: o Conservador: inmovilización en extensión (como mucho en gatos) o Aguja y banda de tensión o Patelectomía parcial (quitar trocitos) o completa (lo dejas cojo) Cara de distracción es la craneal, donde están las fuerzas de distracción, las cuales hay que eliminar. Colocar la aguja, vigilar que no salga por la cara articular. Poner una banda de tensión en 8 y puntos en el ligamento patelar. Hay que arreglarlo, aún y así la mayoría de perros hace artrosis. En animales en crecimiento NO poner tornillo en la fisis. Si migra la aguja es porque estaba inestable. SARCOMA SINOVIAL: Afecta a cualquier articulación. Son tumores que provienen de la vaina sinovial, muy invasivos y que suelen recidivar por lo que el tratamiento que se utiliza es la amputación de la extremidad. Vemos una hinchazón de la rodilla, puede darse también calcificación de los tejidos blandos. MªJosé Maya Soriano Para verlo podemos hacer artrocentesis, y citología. OSTEOCONDROSIS DE LA RODILLA: Deformación de conformación que afecta a razas grandes sobretodo, pero se ve también en pequeñas. Puede ser uni o bilateral. Aparece entre 5-8 meses de edad, es una cojera gradual. Los animales presentan dolor en la rodilla y derrame sinovial. Puede darse crepitación, anquilosis e hipertrofia de la cápsula. Localización: –Parte medial cóndilo lateral (es la más frecuente) –Femoro-patelar –Cresta troclear medial (Bulldogs inglés) –Troclea femoral En Cocker podemos ver OC con esclerosis asociada alrededor. También OC en el hombro. Quizá no se vea en radiografía por rotación femoral, pero si abrimos la rodilla el animal la tiene. A los 5-6 meses empiezan a tener problemas y a cojear. Caso: Lola, luxación medial de rótula, en radiografía vemos OC de la troclea femoral cresta medial. Tratamiento extraer el trozo de cartílago (surcoplastia). OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL, CONDROMETAPLASIA SINOVIAL, METAPLASIA CARTILAGINOSA: Es una enfermedad rara, benigna, de etiología desconocida, caracterizada por la formación de múltiples nódulos cartilaginosos generalmente intraarticulares que producen dolor crónico y limita la función de las articulaciones afectadas. Está considerado como un fenómeno de metaplasia activa mas que un proceso neoplásico. En medicina humana, el 70% de los casos se producen en mujeres entre los 18-75 años de edad. En humana afecta más a la articulación mandibulo-temporal. Las membranas de la sinovia se desmadran y empiezan a producir cartílago. Hacer sinovectomía, y quitar los nodulitos. Formación de nódulos cartilaginosos en tejido sinovial, vaina tendinosa y bursa de etiología desconocida. Todos presentan afección del hombro, excepto un caso en tarso. Osteofitos periarticulares. Cirugía: multiples nódulos del tamaño de granos de arroz compuestos de cartílago hialino. Sinoviectomía parcial y eliminación de los nódulos. Excepto en 1 caso, la hinchazón y molestias mejoraron inmediatamente después de la cirugía. MªJosé Maya Soriano Algunos casos son reintervenidos hasta en 3 ocasiones. En medicina humana: –Monoarticular o poliarticular –Rodilla y articulación temporomandibular –Localización extraarticular –Alguna regresa espontaneamente –Algunas recidivan varias veces y responden a las radiaciones –Algunas se transforman en un proceso maligno (condrosacoma) –Algún sarcoma sinovial calcificado parece una osteocondromatosis sinovial CASO: Man, pastor alemán, macho, 5 años Presentó una cojera del miembro posterior izdo hace 2 años. No se observó ninguna alteración a la exploración física por lo que se le administró un AINE resolviéndose la cojera. Actualmente presenta una cojera del miembro posterior izdo desde hace 4 semanas. La exploración física se observa una hinchazón y endurecimiento del cuádriceps, tibial craneal, gastronemios y bíceps femoral. El propietario nos comenta que al paciente le gusta mucho dar saltos. Se le hace una punción y se extraen 20 ml de un líquido serohemorrágico. La citología solo revela una presencia escasa de hematíes. RX: radiopacidad a nivel de los músculos descritos y también en rodilla junto con un pronunciado desplazamiento craneal de la rótula. Se le administran AINES durante15 días. Se le hace Serología de leishmanias. Posible diagnóstico: ¿rotura muscular? Serología: negativa. Al mes regresa a la consulta sin respuesta al tratamiento. Se vuelve a hacer una punción con idénticos resultados. RX: se observan las mismas lesiones mas pronunciadas. Se propone hacer una exploración quirúrgica y colocar unos denajes. Una vez establecido el diagnóstico de condromatosis sinovial, se le propone hacer un vaciamiento concienzudo de toda la masa cartilaginosa contenida en rodilla y diferentes músculos. El propietario regresa 7 meses después a petición nuestra. Rx: osteolisis de los huesos. Amputación de la extremidad. Los nódulos han destrozado la musculatura por presión. ROTURA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS: ¿Por qué se rompe el ligamento cruzado anterior? Se rompen porque están degenerados. ¿Traumático? Es raro. ¿Proceso degenerativo crónico del ligamento? * Degeneración idiopática (hipovascularización) * Conformación anormal * Enfermedad inmunomediada * Obesidad Entre un 30-40% perros se rompen el ligamento opuesto en un plazo de 2 años Pastor alemán está en la lista hacia abajo de razas predispuestas. MªJosé Maya Soriano ¿Por qué se rompe el ligamento cruzado anterior? •Datos Veterinary Medical Data base ( 23 facultades USA) •20 años (1967-1987) •591.000 perros: 10.800 RLCA •Prevalencia rotura asociada con: –Edad –Raza –Castración –Peso •Edad: 7-10 años •Rottweiler, Newfoundland, Staffor shire terrier, Bulldog, Chow-chow, Cairn terrier, Labrador, Caniche, Boxer, San Bernardo, Yorkshire •Afgano, snauzer miniatura, bobtail, basset, teckel •Hembras mas que los machos y los castrados/as mas que los intactos •Los que pesan mas de 22 kg mayor prevalencia Anomalías de conformación: –Hiperextensión de la rodilla –Excesiva rotación interna de la tibia –Genu varum –Genu valgum –Angulo de la meseta tibial –Estrechez fosa intercondilar En las razas toys, la luxación patelar produce inestabilidad tibial que tracciona el ligamento favoreciendo su ruptura. •El LCAnterior limita el desplazamiento CRANEAL de la tibia y la rotación interna. Si se rompe se pilla el menisco medial porque la rotura va cranealmente y gira internamente. Si hay lesión en menisco el perro queda cojo hasta que se lo quites. •El LCPosterior limita el desplazamiento CAUDAL de la tibia. En radiografía si coges el sesamoideo del fémur y está en el mismo plano que el poplíteo la extremidad está bien. Pero si hay una luxación la tibia está desplazada craneal/caudalmente y no están en el mismo plano. Pero la radiografía no ayuda mucho, porque depende de cómo posicionamos al animal para hacerla. MªJosé Maya Soriano Si ves a un perro cojo abre que sino seguirá cojo. Abre y explora bien la rodilla!!! CASO: Yago, Boxer. Con artrosis. La línea de sesamoideo-poplíteo mal, tíbia parece desplazada caudalmente. Tiene una rotura parcial del ligamento cruzado. Diagnóstico: - Exploración física: o Cojera o Movimiento de cajón (coger tibia y desplazarla cranealmente en semiflexión de la extremidad) o Test compresión tibial positivo. Flexionas el tarso mientras realizas cierta presión en la cresta tibial para que no se desplace cranealmente. Si es positivo hay cierto desplazamiento. o Hipertrofia de la cápsula articular - Artrocentesis - Radiología - Resonancia magnética Hay también roturas parciales, donde tendremos movimiento de compresión tibial negativo y no signo de cajón. Das antiinflamatorios y no cojean, se los quitas y vuelven a cojear. Las lesiones meniscales son por rotura del ligamento cruzado. En gatos no es frecuente la rotura de cruzados. En la rotura del LCP (menos frecuente) la tibia se desplaza caudalmente y parece que haya signo de cajón, pero en verdad es que también está afectado el LCA. Si encontramos hipertrofia de la cápsula puede ser por: •Rotura cruzado anterior •Rotura parcial cruzado anterior •Avulsión cruzado posterior •Osteocondrosis •Lesión meniscal •Leishmaniosis Grados de artrosis: MªJosé Maya Soriano Hacer radiografías blandas para poder ver mejor los osteofitos. La dieta Hill’s J/D va muy bien para la artrosis. Muy importante también quitarle peso al animal. Cuidado porque hay erosiones en los cartílagos que no se ven por Radiografía pero sí por artroscopia. Hacen ruiditos al flexionar y extender la extremidad. Si encontramos hipertrofia de la cápsula articular (que suele darse por inestabilidad de la articulación, tarda + o – según el grado de inestabilidad) o artrosis hacer artrotomía exploratoria. Explorar correctamente la rodilla: –Gelpis –Distractor –Mirar las inserciones –Retraer la grasa infrapatelar Importante también explorar los MENISCOS: La que más se ve es la primera. Donde veas una almohadilla debajo del cóndilo femoral es una lesión del menisco. Porque de normal ha de estar limpio y no se han de ver. MªJosé Maya Soriano Cuando se produce una lesión en el menisco hay que utilizar un meniscotomo curvado (para no cortar el ligamento colateral) para quitar el menisco. Si el ligamento anterior o posterior está hemorrágico, le pasa algo. artrosis tienen relación con roturas del cruzado. Casi todas las Los trozos rotos del ligamento se pueden o no quitar. Si le quitas los osteofitos produce sinovitis, pero si rozan con la cápsula articular es peor, así que mejor quitarlos. Aunque se vuelven a formar. Importante diferenciarlo de Leishmania, que produce: - Derrame sinovial (analizar el líquido) que lleva a - Artritis erosiva - Tejido de granulación similar a sarcoma sinovial (analizarlo antes de amputar la extremidad) - NO produce artrosis Tratamiento: - Existen numerosas técnicas quirúrgicas que consisten en tirar la tibia hacia atrás. o Intracapsulares: •Over the top ( under-and-over, four-in-one) •Hueso-tendón-hueso o Extracapsulares: Técnica modificada de imbricación del retináculo Trasposición de la cabeza del peroné Nuevas técnicas: • TPLO (tibial plateau leveling osteotomy) • TTA (tibial tuberosity advancement) Técnica Over the top: Coger un trozo de la fascia lata con un trozo de tendón patelar para hacer un colgajo. Ha de medir 3 veces la distancia que hay entre la tuberosidad tibial y la rótula. Ponerlo en la cara medial para simular el recorrido del LCA. Puede pasarse por debajo de la grasa intermeniscal también. MªJosé Maya Soriano Lo introduces por la fosa intercondilar y sales por detrás del sesamoideo, tiras de él y lo sacas lateralmente. Fijarlo por grapa americana, arandela... (en razas toy por suturas en cápsula) La tibia se va hacia atrás y el fémur hacia delante. Quedan bien pero la progresión de la artrosis es impresionante. Técnica imbrincación del retináculo: Poner una sutura en el sesamoideo del gastronemio y hacer un agujero en la tuberosidad tibial. Anudas y hace como el anterior, tirar la tibia hacia atrás. En un mes están rotas las suturas, pero se curan por la fibrosis. MªJosé Maya Soriano Técnica trasposición de la cabeza del peroné (con el ligamento colateral lateral): Desinsertar y llevar hacia craneal la cabeza del peroné junto con el ligamento colateral lateral. Este proceso obliga a tirar el fémur hacia craneal y la tibia hacia caudal. Cuidado con el nervio peroneo. Inclinación del plato tibial: Si está muy inclinado el fémur empuja constantemente y el ligamento cruzado se rompe. El perro tiene 18-23º de inclinación, y en humana tan sólo 5º. Podemos producir un cierre del plato tibial de forma preventiva, aunque cuesta de hacer. TTA (Tibial Tuberosity advancement): Consiste en avanzar la cresta tibial, la cortas y la desplazas hacia delante. Ponemos una placa y rellenamos el hueco con esponjosa. Así conseguimos tensar el ligamento patelar y el fémur se desplaza hacia delante. MªJosé Maya Soriano TPLO (tibial plateau leveling osteotomy): inventado por Slocum. Consiste en realizar una serie de cortes para que se disminuya la inclinación del plato tibial. Hacer cuña y cortar. Aunque para evitar la tensión del ligamento patelar el corte es mejor realizarlo de forma circunferencial. Para el corte se ha de usar una sierra biradial, así contacta toda la superficie. Cuidado de no cortar el ligamento colateral ni la cresta tibial, por eso se han de trazar según los grados 18, 24 y 30. Rotar la pieza hasta colocar el plato tibial a 6º de inclinación. Ejemplo, si el perro tiene 27º de inclinación, hacer una cuña de 21º. 1.¿Qué radio hay que trazar? 18, 24ºo 30º 2. ¿Cómo hay que trazarlo? Parte distal perpendicular al hueso 3. ¿Centro del radio? ¿Eminencia intercondilar? 4. ¿Cúanto hay que rotar? Si la inclinación final del plateau tibial tras la TPLO es superior a 6.5º no neutraliza el empuje craneal tibial y si es inferior estresa el ligamento cruzado posterior 5. ¿Cómo se rota? Sin desviar el hueso (valgus-varus). MªJosé Maya Soriano Ostectomía craneal en cuña en la tibia: ¿Que tamaño de cuña debe realizar? –El ángulo medido menos 5-6º –Si el ángulo es de 23º, la cuña que debemos extraer es de 18º Para saber el corte que hemos de realizar hacemos una radiografía de la extremidad extendiendo la extremidad contraria hacia delante. La radiografía estará bien echa si se ve sólo un cóndilo femoral y los sesamoideos están superpuestos, así podremos medir bien la inclinación del plato tibial. Trazamos una línea de eminencia intercondilar a astrágalo, y una línea de inclinación del plato tibial, y una perpendicular a la primera. Así sabemos la inclinación exacta. Se hace difícil si hay artrosis. El corte en cuña se ha de realizar donde acaba la cresta tibial, dirigiendo el eje hacia arriba o hacia abajo. Hacia abajo se deforma más la tibia, aunque el espacio para poner la placa es mayor. En la cirugía debemos realizar un abordaje medial. Podemos poner agujas para que no se mueva la extremidad en la mesa. Marcar la cuña a realizar con un bisturí. Cortar la cuña. Si el lado lateral es más ancho que el medial de la cuña mal. Procurar siempre que los dos lados queden igual. Poner una placa cobra o bandera. Los fragmentos se alinean por la parte craneal. Los cortes de la cuña han de ser lo más proximal posible, justo donde acaba la cresta tibial. MªJosé Maya Soriano Según Slocum, podemos liberar el menisco cortándolo por la mitad. Con inclinación de 30º. Cuidado porque produce mayor grado de artrosis. Cuidado con el ligamento colateral. Además no se sabe si se ha cortado bien. Con TPLO o corte en cuña los animales desarrollan muy poca artrosis. Complicaciones: •Seroma •Malposición implantes •Infección •Fractura del peroné: –Durante la cirugía (por arqueamiento del hueso al reducir la fractura) –Por stress •Pérdida de implantes •Varus-valgus-rotación externa pie •Alteración de la nivelación por apertura craneal de la osteotomía EN LCP: •Movimiento de cajón •Fragmentos óseos localizados en la parte caudal de la articulación •Ausencia de lesiones en el LCA durante la artrotomía •Corte experimental LCP no produce síntomas durante 6 meses Para tratar la rotura del LCP podemos usar técnicas extracapsulares o una sutura de ligamento patelar a parte caudal de la tibia. LIGAMENTOS COLATERALES: Dos tornillos y un cerclaje 8 para repararlos. en MªJosé Maya Soriano T.11. LUXACIÓN COXOFEMORAL . Luxación coxofemoral en el 50 % luxaciones perro y gato. En todas las luxaciones hay rotura de la cabeza articular y ligamento redondo. Algunas veces los glúteos pueden romperse parcial o completamente, fracturarse el acetábulo, porción de cabeza femoral, ó fractura por avulsión en la inserción del ligamento redondo. Objetivo tratamiento: reducir luxación, estabilizar articulación para permitir curación tejidos blandos, y restaurar la función. Síntomas: Debido a un traumatismo normalmente, por lo que tiene un inicio repentino, cursa con dolor, deformación, crepitación, movimientos limitados y anormales. Los síntomas específicos dependen de la localización de la cabeza femoral respecto al acetábulo. Luxación craneodorsal: La + frecuente. La cabeza del fémur queda dorsal y craneal al acetábulo, por lo que la extremidad es + corta que la opuesta cuando se coloca centralmente y se extiende caudalmente. La extremidad queda adducida y la rodilla rotada hacia fuera, mientras el tarso queda en posición interna. Palpación: trocanter mayor del fémur está más elevado al compararlo con la extremidad normal y el espacio entre este y la tuberosidad isquiática está aumentado. Luxación caudodorsal: Poco frecuente. El espacio entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática está disminuido. MªJosé Maya Soriano Poco frecuente, puede tratarse de una luxación craneodorsal con mayor inestabilidad que permite a la cabeza del fémur desplazarse caudalmente. Existe riesgo de lesión del nervio ciático. Extender las extremidades caudalmente, la afectada es + larga que la normal. Extremidad queda en abducción, rotación interna rodilla, rotación externa tarso. Luxación coxofemoral ventral: La menos frecuente. La cabeza del fémur queda localizada en el agujero obturador. Poco frecuente, puede presentarse como tal, ó asociado a fractura por impacto del acetábulo. La cabeza del fémur queda debajo del acetábulo, generalmente en el agujero obturador. Difícil palpar el trocánter mayor del fémur y existe un alargamiento de la extremidad. Diagnóstico: - Según la clínica y Rx para descartar o confirmar: o Fractura del acetabulo o Luxación + fractura del acetábulo o Displasia o Legg-Calve-Perthes (necrosis avascular de la cabeza del fémur) o Fractura por avulsión inserción ligamento redondo MªJosé Maya Soriano Tratamiento: En luxación reciente (menos de 4 días) reducción cerrada (reducir manualmente sin abrir). No después de 4-5d porque la cápsula se repliega en el acetábulo. En casos crónicos: reducción abierta: - Técnica Meij-Hazewinkel - Técnica Drape - Diferentes técnicas: Capsulorrafia, colocación tornillos borde dorsal acetábulo + reinserción trocánter más distalmente - Artroplastia - Enclavijamiento transacetabular Reducción cerrada: Ha de realizarse como mucho 4-5 días después del traumatismo (porque si no la cápsula articular queda dentro acetábulo, hematoma, hipertrofia ligamento redondo impiden la reducción). En casos crónicos la inserción del ligamento redondo en la diáfisis del íleon o en los glùteos. En algunas luxaciones crónicas se ha formado un nuevo acetábulo en la zona donde descansa la cabeza del fémur. Anestesia general. La extremidad afectada la ponemos en posición lateral superior. Pasar una toalla o cuerda acolchada entre las dos extremidades efectuando una tracción en sentido contrario al operador. Con una mano en trocanter mayor y otra en tibia (o mitad del fémur) traccionar, mientras se rota la rodilla hacia el plano medial. Otro sistema es rotar el fémur externamente seguido de tracción y rotación interna. Con ambos métodos se continúa con la abducción de la extremidad y firme presión en el trocánter para guiar la cabeza femoral hacia el acetábulo realizando: - Firme presión del trocánter centralmente mientras se tracciona de la extremidad. Ir haciendo presión para eliminar el hematoma formado. - Rotación interna - Una vez reducida, el trocanter se comprime firmemente contra el acetábulo, se rota la cabeza, con una mano en fémur se extiende y flexiona para forzar coágulos, cápsula articular y tejido de granulación a salir del acetábulo. MªJosé Maya Soriano Chequear la estabilidad articular ejerciendo suave presión en trocánter y mover la extremidad en todas direcciones. Si compruebo que ya no se luxa bien, pero si sigue luxándose hacer cirugía. POSTOPERATORIO: - Vendaje Ehmer Sling 2-3 semanas. Siempre poner vendaje Ehmer Sling (con extremidad en alto). - RX 48 hs - En luxación ventral mantener la extremidad en adducción, vendando ambas extremidades posteriores juntas 5-7 dias Reducción abierta: Técnica Meij-Hazewinkel: Abordaje craneolateral a la articulación coxofemoral. Capsulorrafia (si es posible, suturar la cápsula, así damos mayor estabilidad). Perforar trocánter mayor en sentido craneocaudal. Perforar un orificio en ileon craneal al acetábulo en dirección craneodorsal. Introducir la guía de broca a través del glúteo medio. Introducir una cinta de mersileneo nylon grueso por orificio íleon. El cabo que emerge ventralmente, pasar por encima del cuello femoral, introduciendolo por la parte caudal del tunel practicado en el trocánter mayor. Anudar con el cabo dorsal introducido inicialmente en el orificio del íleon, creando una figura en ocho. Realizar una rotación interna de la extremidad antes de anudarlo. Realizar una Rx después para ver que ha quedado bien, con la cabeza en el acetábulo. No precisa vendaje. Restringir ejercicio 1 mes. Esta técnica puede realizarse en luxaciones crónicas. MªJosé Maya Soriano Técnica de Drape (tornillo con arandela especulada): Abordaje craneolateral a la articulación. Fijar el glúteo profundo con tornillo ó arandela especulada al íleon. La parte que queda aprisionada se transforma en una banda fibrosa que impide la luxación. Si el glúteo profundo está muy desgarrado, puede fijarse al glúteo medio. Combinación de varias técnicas: 1) Osteotomía trocanter mayor del fémur (si se puede hacer también capsulorrafia) 2) Orificios en el borde dorsal del acetábulo y anclar suturas 3) Tornillos en el borde dorsal del acetábulo (11-2 cadera derecha, 10-1 cadera izquierda) suturas no absorbibles (extremidad abducción y rotación interna) 4) Recolocación trocánter distal y caudalmente a su posición original. Así apretan más los glúteos y favorecen que no se luxe. Podemos combinar 1+2, 1+3,... y la 4 se puede usar en las otras para dar mayor estabilidad. Técnica de enclavijamiento transacetabular: En luxaciones crónicas o recidivantes. Abordaje craneo-lateral ó caudal, eliminando restos del ligamento redondo de la fovea capitus y acetábulo. Preservar al máximo los restos de cápsula articular del acetábulo y cuello femoral. El tamaño del clavo debe tener un diámetro del 50-75% de la fovea capitis, debiendo pasar por el centro de la fóvea, cuello del fémur y salir ligeramente por debajo del tercer trocánter. Cuidado de no perforar el recto. MªJosé Maya Soriano Cambiando la pistola por el lado del clavo que sale del trocánter y la extremidad ligeramente abducida, reducimos la luxación e introducimos el clavo en el acetabulo y canal pélvico no más de 1cm (puede palparse a través del recto). Doblar, cortar el clavo y recomponer al máximo la cápsula articular Postoperatorio: - Rx comprobar que todo está correcto - Ehmer Sling 3 semanas - Retirar clavo y vendaje Ehmer Sling 3 semanas - Ejercicio restringido 2 semanas más Complicaciones: rotura, migración clavo, subluxación coxofemoral. Artroplastia: Indicaciones: - Enfermedad Legg-Calve-Perthes - Luxaciones coxofemorales recidivantes - Graves fracturas coxofemorales - Graves fracturas conminuta acetabular - Fracturas selectas de cabeza y cuello - Enfermedad degenerativa articular - Displasia MªJosé Maya Soriano Está recomendado cuando no podemos recolocar la cabeza del fémur. Formación articulación fibrosa (pseudoartrosis). Los resultados dependen de un número de factores que deben evaluarse en cada paciente: - Tamaño paciente: gatos y perros pequeños van bien, produciéndose un estrés mínimo en la articualción. o Animales obesos perder peso y >25 kg considerar prótesis cadera - Temperamento: animales agresivos y activos usan la extremidad con mejores resultados y antes que los letárgicos y menos activos Técnica quirúrgica: mínimo traumatismo, tiene mejor recuperación. - Abordaje craneal: Incisión ligeramente curva 4 cm dorsal al trocánter hasta un cuarto de la diáfisis femoral proximal. - Incisión entre fascia lata y bíceps y retracción de ambos, uno en sentido craneal y el otro caudal para exponer el trocánter. - Retracción del glúteo superficial-medio y profundo en sentido dorsal y caudal. El glúteo profundo está adherido a la cápsula diseccionar un poco para su movilización. - Con un periostotomo apartar el origen del vasto medial-intermedio y lateral. Incidir en la cápsula articular. Si la exposición no es suficiente puede cortarse parcialmente el tendón del glúteo profundo. - Palpar medialmente el trocánter menor y respetar en la osteotomía ya que se inserta en él el iliopsóas (importante rotador externo y flexor). - La cabeza y cuello pueden cortarse con sierra oscilante. Importante rotar externamente para poder visualizar bien la cabeza y cuello del fémur y así acertar con el corte. Se puede denervar el acetábulo con una gubia para quitar dolor. - Posición IMPORTANTE osteotomo en la superficie lateral del cuello del fémur, cranealmente dirigiendo el corte en sentido caudal y medial (error en sentido perpendicular, produciendo una escisión incompleta). - Sujetar la posición escindida y cortar el ligamento redondo si está intacto, eliminando cualquier irregularidad ósea. - No cerrar cápsula articular porque lo que hayamos cortado rozará con el acetábulo y producirá dolor. MªJosé Maya Soriano Algunos autores completan la intervención interponiendo una porción de bíceps entre trocánter y acetábulo, insertándolo por debajo de los glúteos en dirección caudo-craneal y suturándolo al vasto lateral, lo que permite mantenerlo sobre el cuello femoral ostectomizado. Así evitamos el roce con el acetábulo. En enfermedad Leggs-Calve-Perthes se ven focos de osteolisis en la cabeza femoral de razas pequeñas, sobretodo Yorky. Necrosis aséptica. Produce mucho dolor, hacer artroplastia. MªJosé Maya Soriano T.12. FRACTURAS DE FÉMUR . La incidencia de fracturas femorales es de un 20%. Es el mayor porcentaje en huesos largos del organismo. Todas las fracturas de fémur intervenir quirúrgicamente (así como las articulares y las de afectación de los cartílagos de crecimiento). Clasificación de las fracturas de fémur: - Fracturas del extremo proximal: o Fractura por avulsión y dislocación/luxación de la cabeza femoral (fragmento de la cabeza del fémur adherido al acetábulo por el ligamento redondo) o Desprendimiento de la epífisis proximal del fémur (Salter Harris tipo I) o Fracturas cabeza femoral y luxación cabeza del fémur o Fracturas cuello femoral o Fractura ó desprendimiento del trocanter mayor con ó sin luxación coxofemoral o Combinación de cualquiera de ellas con o sin fractura diafisaria Fractura cuello, trocanter mayor y diáfisis femoral MªJosé Maya Soriano - Fracturas diafisarias: Fracturas del extremo distal: o Fractura supracondilar ó desprendimiento de la epífisis femoral o Fractura intercondilar o Fractura condilar Tratamiento para fracturas de fémur del extremo proximal: Una pequeña porción cabeza fémur permanece insertada al ligamento redondo: - Realizar abordaje dorsal introduciendo aguja de forma retrógrada (a través de la línea de fractura) a través cabeza y cuello, emergiendo base trocánter mayor. - Cambiar Jacob de posición abrazando el clavo a una distancia del hueso igual a la anchura del frag.avulsionado. Se suele medir a y b para no atravesar el cartílago articular. Desprendimiento de la epífisis proximal del fémur: - Abordaje craneal, dorsal o craneolateral. - Sujetar fémur con forceps y moverlo centralmente. - Colocar agujas normógradamente (en animales jóvenes, introducción de la aguja distalmente a la línea de fractura) desde base trocánter en animales jovenes, o retrógrada desde sitio fractura saliendo distal trocánter en la superficie lateral - Reducir la fractura e introducir agujas sin penetrar el cartílago articular (mover cabeza después de la inserción de las agujas). MªJosé Maya Soriano Fracturas cabeza femoral y luxación cabeza del fémur: - Hacer igual que en el primer caso para animales adultos o en 2 en el caso de animal jóven, y hacer capsulorrafia. Es una Salter Harris tipo 1, hacer osteotomía del trocanter mayor para poder poner mejor las agujas, poner dos agujas y una banda de tensión. Fracturas cuello femoral: - La aguja debe insertarse primero ya que ayuda a mantener la reducción. - Las agujas y tornillos no deberían atravesar la fosa del trocanter sino el istmo de hueso entre el trocanter mayor y cabeza femoral. - Posteriormente colocar tornillo de esponjosa. Fractura ó desprendimiento del trocanter mayor con ó sin luxación coxofemoral: - Fijación trocánter mediante: tornillo esponjosa, agujas Kirschner ó banda de tensión - Reparar cápsula articular después de la reducción (realizar abducción) Combinación de cualquiera de ellas con o sin fractura diafisaria - Los primeros tornillos a insertar son los del trocanter mayor y cuello del fémur - Utilizar placas DCP y contornearla previamente a la intervención utilizando la silueta del fémur opuesto en la rx. MªJosé Maya Soriano POSTOPERATORIO: - Vendaje Ehmer-Sling 2 semanas y restricción 5 semanas. - El éxito depende: o Intervención antes de 4 días o Preservación riego sanguíneo o Buena reducción y fijación o Restricción del apoyo COMPLICACIONES: FRACTURAS CABEZA Y CUELLO FEMUR: (a examen!) - Interrupción del flujo sanguíneo por el traumatismo o durante la intervención quirúrgica - Mala reducción - Inadecuada fijación - Apoyo temprano Complicaciones más frecuentes: - Retraso en la unión ó no unión - Necrosis avascular - Osteoartritis secundaria - Cese del crecimiento del cuello femoral por cierre prematuro de la epífisis, lo que produce subluxación de la cabeza femoral (porque la cabeza queda más pequeña). Si después de la cirugía hay necrosis de la cabeza femoral y dolor, quitársela (si no hay dolor no). Si la cabeza del fémur queda más pequeña tras la cirugía puede subluxarse. Si da dolor quitar alguna aguja o hacer artroplastia. En animales con luxación puede formarse un nuevo acetábulo. Si no cojea no hacer nada. CASOS: Fractura transversa de la diáfisis del fémur. Poner placa de osteosíntesis o clavo cerrojado. También hay luxación craneodorsal de la cabeza del fémur, por lo que hacemos una reducción cerrada, hacer radiografía para comprovar que está en su sitio y poner vendaje Ehmer-Sling. Fractura conminuta de la diáfisi del fémur. Poner una placa de osteosíntesis en la parte lateral del fémur, placa curva con la forma de los cóndilos femorales. También podemos usar un clavo cerrojado. Hay un fragmento suelto de hueso, y falta otro trozo, poner esponjosa. Vuelve a cojear y en la radiografía vemos que el fragmento distal de la extremidad ha girado hacia medial. Lo solucionamos quitando la placa, girando la extremidad para recolocarla y poniendo una placa más larga para dar más estabilización. Ir quitando tornillos para evitar stress protection. MªJosé Maya Soriano Fractura transversa supracondílea + fractura cabeza fémur. Poner dos agujitas de Kirschner cruzadas y dobladas en la punta para evitar su migración, + osteotomía del trocánter mayor y poner agujita y banda de tensión. Fractura intercondílea, poner un tornillo. Fractura supracondílea muy distal poner 2 agujas intramedulares. Fractura cabeza del fémur. Poner una aguja de Kirschner, si no se visualiza bien hacer osteotomía del trocánter mayor del fémur y poner una banda de tensión. Animal en crecimiento con una Salter Harris tipo I en el cartílago de crecimiento distal del fémur. Poner dos agujas de Kirschner. Fractura conminuta de la diáfisis del fémur. Poner placa de osteosíntesis o clavo cerrojado. Vuelve a cojear, con fístula a través del cuádriceps, hacemos radiografía y se ve zonas de osteomielitis (reacción perióstica y línea radiolúcida por secuestro óseo). Alrededor del secuestro óseo tenemos el involucrum que lo protege. Coger escoplo y martillo, quitar el involucrum, buscar el secuestro y quitarlo. Poner esponjosa y dar Ab durante 4-8 semanas. Cachorro cojo tras traumatismo. En radiografía miramos los cartílagos de crecimiento, y hay un cierre prematuro del cartílago de crecimiento lateral del radio. Tendrá un valgus. MªJosé Maya Soriano T.13. FRACTURAS DE TIBIA . Mirar a nivel de la tuberosidad tibial. Hacer siempre radiografía de la extremidad contralateral para animales en crecimiento. - Avulsión tubérculo tibial - Fracturas proximales: o Desprendimiento epífisis proximal o Fracturas tercio proximal - Fracturas diafisis - Fracturas distales: o Desprendimiento epífisis distal o Fracturas maleololateral ó medial tibia CASOS Avulsión tubérculo tibial: Pondremos una aguja + banda de tensión. Fractura oblícua de la diáfisis de la tibia: Poner placa de osteosíntesis, fijador externo... y cerclajes para que no se desplace. Realizamos un abordaje medial (porque en esta cara no hay músculo). Usamos unas pinzas Berbruguer para reducir la fractura. Se puede dar un corte al peroneo para ayudar a reducir la fractura. Ponemos una aguja de Kirschner + cerclajes + fijador externo. Vuelve en unos días con rotación interna de la extremidad. Radiografía. Le quitamos el fijador externo porque está consolidado y vuelve a su posición normal la extremidad. Perdigonazos: Fractura de tibia y peroné, oblícua. Poner cerclajes + aguja de Kirschner + fijador externo. Fractura espiroidea de tibia: Poner tornillos de rosca positiva de neutralización + fijador externo. Fractura espiroidea de tibia: Cerclaje + fijador externo. Herida: Limpiar la herida, dar Ab y hacer radiografía. Podemos immovilizar la extremidad y se forma tejido de granulación. Podemos hacer un injerto cutáneo. En la radiografía no vemos fractura. Cierre prematuro cartílagos de crecimiento distales del cúbito: Por eso se curva el radio. Enfermedad con fallo en la osificación endocondral: RETENCIÓN DEL CARTÍLAGO ENDOCONDRAL. Forma de V invertida en cúbito. MªJosé Maya Soriano T.14. LUXACIONES DE RÓTULA . Tenemos 2 tipos de luxaciones de rótula: - De origen traumático: o Poco frecuentes o Puede ser hacia medial o lateral sin predisposición racial - De origen congénito o Bastante frecuentes o Medial o lateral según la raza LUXACIONES DE RÓTULA CONGÉNITAS MEDIALES: Proceso congénito probablemente hereditario que afecta a razas pequeñas: Yorkshire Terrier, Canitxe, Pequinès, (Bull-dog). Se da por un conjunto de alteraciones del desarrollo óseo (excepto de rótula): - Coxa vara - Encorvamiento medial del femur distal (genu varum) = extremidades quedan así ( ) - Encorvamiento medial tibia proximal - Medialización de la tuberosidad tibial - Hipoplasia del cóndilo femoral medial - Aplanamiento de la tróclea femoral con desaparición del labio medial - Ángulo cabeza-diáfisis del fémur inferior (130-90º) En definitiva, estas alteraciones producen que el “Eje Extensor” quede desplazado medialmente y se produzca la luxación de la rótula. En la figura, en A la extremidad está bien, pero en B el eje óseo está desplazado hacia lateral y el eje muscular medialmente, la rótula se luxa medialmente debido a su unión al paquete muscular. Clasificación (de menos a más grave): • Grado I. Luxación esporádica con leves anormalidades óseas. Desviación de la tuberosidad tibial de <15º. • Grado II. Luxación frecuente + 15-30º desviación de la tuberosidad Tibial. El ligamento tuberorotuliano tira de la rótula. • Grado III. Luxación permanente reversible + 30-60º + tróclea poco fonda. La rótula queda fuera de la tróclea pero se puede recolocar. Suele ser porque la tróclea es menos profunda de lo normal. • Grado IV. Luxación permanente irreversible + 60-90º + tróclea plana o convexa. Gran alteración de estructuras óseas. La tróclea es plana o convexa porque la rótula no moldea la cavidad. MªJosé Maya Soriano Corte sagital del fémur (blanco) y tibia y tuberosidad tibial (negro): Sintomatología: - Depende del grado de luxación. - Cojera no dolorosa, esporádica y puntual cuando se resuelve casi instantáneamente (grado I-II). Es el típico perro que va corriendo y dobla la pata, cojea un poco por la luxación, extiende la pierna y se pone la rótula en sulugar y sigue corriendo. Esto sólo en grado I-II. - No muestran dolor, excepto cuando hay: o Sobreluxación (perro que de siempre tiene luxación y un día se luxa más de la cuenta, tira más el ligamento y rasga más la cápsula articular) o Proceso crónico con artrosis - En grado III-IV tenemos incapacidad funcional o locomoción muy alterada, dolor a la manipulación, artrosis. En grado III-IV la cojera es permanente, corre como un conejo, no puede extender ni flexionar las piernas. Diagnóstico: - Clínico: Exploración – observación o Para explorar ponemos la palma de nuestras manos en las rodillas del animal y hacemos como si el animal corriera, se percibe la luxación. o También se puede colocar al animal en decúbito dorsal y hacer flexión y extensión de la extremidad. - Radiológico Tratamiento Médico: Importante diferenciar entre los animales con luxación esporádica de los de luxación permanente. El tratamiento médico lo usamos para los grados I, II y como mucho III, el objetivo es contraer la cápsula articular y que la rótula vuelva a su sitio. Crisis en animales con pocas alteraciones óseas. AINES + reposo (disminución de la distensión de la cápsula articular). Tratamiento quirúrgico: En casos recidivantes o graves. Técnicas: - Imbrincación o Técnica complementaria (o única en luxaciones Traumáticas) MªJosé Maya Soriano - - o Capsulotomia bilateral (incidir a ambos lados de la rótula para liberarla bilateralmente), no suturar la capsulotomia medial y sutura punt “U” (fuera-dentro; fuera-fuera; dentro-fuera) de la cápsula lateral = solapación de los tejidos y tensión lateral de la rótula. o Si lo hacemos así se solapan las dos partes de la cápsula. El lado medial lo dejamos sin suturar. Siempre empezar a poner los puntos desde el lado más alejado de la rótula, porque sino rozará en el movimiento de la rodilla después. o Así tensamos hacia lateral para evitar su luxación medial. o Tensa la cápsula articular de manera específica, va bien porque no hay alteraciones óseas. No tensar demasiado porque sinó se luxará hacia el otro lado. Trocleoplastia (no la usamos) o Consiste en crear una tróclea. o Profundización del surco troclear eliminando cartílago y hueso subcondral con una gúbia o raspando. A más profunda menos se luxará la rótula. o El problema es que la rótula pasa por hueso subcondral en vez de por cartílago por lo que tendrá molestias hasta que se forme fibrocartílago. Surcoplastia o Profundización del surco troclear haciendo una ostectomía en cuña de la tróclea. Hacer 3 cortes en tróclea para conseguir un segmento adicional (quesito de tróclea). El primer corte en el punto más elevado de uno de los picos, el segundo en el otro pico pero más abajo, porque el tercero será para el punto más elevado de ese mismo pico, es para profundizar. o Eliminación de una lámina adicional medial. o Recorte del vértice de la cuña para que al colocarla en su sitio se apoye en los lados y no en el extremo. o Recolocación de la cuña troclear, que con los tres cortes realizados queda más profunda. o Las superficies articulares son de cartílago hialino (mucho mejor) o Mucho cuidado que los cortes no lleguen a la zona de inserción del ligamento cruzado posterior. MªJosé Maya Soriano - Transposición de la tuberosidad tibial (TTT) o Artrotomía pararotuliana bilateral o Aislamiento del tendón tibiorotuliano (donde se inserta en la tuberosidad tibial) y separación del músculo tibial craneal o Osteotomía de la tuberosidad tibial (+/- periostio y tejido fibroso distal, dejamos su unión distalmente al periostio, si no se puede conservar poner una banda de tensión.) o Preparación del margen osteotomizado lateral para que se adapte mejor o Reubicación lateral de la tuberosidad tibial con agujas de Kirschnner o banda de tensión. - “Flap” de cartílago articular (de ciencia ficción) o Elevación del cartílago articular troclear mediante un flap de cartílago en la tróclea. o Resección del hueso subcondral profundizando en el surco con una gubia o Recolocación del cartílago o Técnica difícil y mínimamente viable, sólo en cachorros - Otras técnicas o Sutura tibiofabelar (antirotacional), igual que para rotura del ligamento cruzado anterior (sutura por detrás del gastrocnemio a tuberosidad tibial por túnel en forma de 8 y así la tíbia rota externamente y la rótula se lateraliza). MªJosé Maya Soriano o Ostectomías correctoras tibiales y femorales (para grado III-IV), poco frecuentes. Consiste en poner los huesos rectos por ostectomía en cuña. o Patelectomía para ayudar a la locomoción en perros pequeños. LUXACIONES CONGÉNITAS LATERALES DE RÓTULA: Proceso congénito probablemente hereditario que afecta a razas grandes o gigantes: St. Bernardo, Gran Danés, Mastín Napolitano, (Bull-dog). Muy vinculada a displasia de cadera en razas gigantes. Se da un conjunto de alteraciones del desarrollo óseo (excepto en rótula): • Coxa valga (incremento del ángulo cervico-diafisario del fémur, >130º) • Encorvamiento lateral del femur distal (genu valgum) = extremidades quedan así )( • Rotación interna del femur • TOTAL= “Eje Extensor” desplazado lateralmente => Luxación de Ròtula Tratamiento: Igual que en mediales pero hacia el otro lado: Surcoplastia, TTT (con desplazamiento medial), imbricación y ostectomias correctivas. La osteotomía en cuña se hace más porque en estos animales tenemos más hueso para manipular. MªJosé Maya Soriano T.15. DISPLASIA DE CADERA . Es un desarrollo anormal de la articulación de la cadera, generalmente bilateral. Presenta laxitud tejidos periarticulares, inestabilidad, malformación de la cabeza femoral y acetábulo, y osteoartrosis. Incidencia: 0.9% borzois y galgos (no tienen displasia porque tienen una musculatura muy potente), 47% San Bernardo. Raramente se presenta en perros de menos de 15 kg o gatos (no suelen tener displasia, excepto el Cocker). Siempre bilateral. Son animales que suben las escaleras como conejos. Las que dicen que son unilaterales suelen ser por artrosis de la cabeza del fémur unilateral y no por luxación rotuliana (importante, animales de <1año no presentan artrosis). No hacer TPO en perros con artrosis porque irán mal. Galgos, borzois... no tienen displasia por tener una musculatura muy potente. No suele verse en perros de <15kg, excepto en Cocker. A mayor masa muscular menos displasia. Eliminando animales displásicos de la reproducción no disminuye el % de incidencia como se esperaba. Patogénesis: - Es una enfermedad poligénica que predispone a la luxación congénita de la cadera con múltiples factores que influencian y modifican la enfermedad. - Factores ambientales - Los genes afectan al cartílago, músculos y tejido conectivo de soporte. - Biomecánicamente existe una disparidad entre la masa muscular y la rapidez de crecimiento del esqueleto. - Los perros con mayor masa muscular pélvica tiene menor % displasia. - Los cambios óseos se deben al fracaso de los tejidos blandos en mantener una congruencia entre las superficies articulares. - Disminuyendo la velocidad de crecimiento, disminuye % displasia. - Puede reducirse (no eliminarse) la incidencia mediante controles radiográficos de los reproductores. Si los padres son displásicos, solo el 7% serán normales. Historia y síntomas: - Pacientes: entre 6-12 meses o Presentan una cojera aguda por microfracturas (que no se ven en radiografía) de la ceja dorsal del acetábulo. También presentaran dificultad en saltar, correr, subir escaleras, culean, caminan como los conejos o Microfracturas en la ceja dorsal del acetábulo entre las 10 y las 2 o No presentan osteoartrosis hasta los 12 meses de edad o Muchos perros entre los 12-14 meses caminan y corren de forma normal aún teniendo displasia. o No hay correlación entre displasia severa y sintomatología. Artrosis dan cojera en frío. MªJosé Maya Soriano - Pacientes: mas de 15 meses o Presentan osteoartrosis y dolor asociado. Línea de Morgan donde se inserta la cápsula articular, indica comienzo de la artrosis. o La rotura y sangrado de las fibras de Sharpey (paso de tendón a hueso) forman osteofitos en el acetábulo y cuello del fémur. o El dolor procede de la tensión y desgarro de los nervios del periostio y cápsula articular. El hueso en sí no produce dolor. La denervación de la cápsula articular coxofemoral se puede hacer para el tratamiento de cadera pero no va bien. o Presentan cojera después de un prolongado o intenso ejercicio, o en frío si tienen artrosis. o Les cuesta levantarse, prefieren estar sentados, la musculatura está atrofiada, trocánter es prominente, etc. o Diagnósticos diferenciales. Diagnóstico: Exploración física: –Dolor a la abducción –Dolor a la extensión –Medición laxitud articular: - Signo de Ortolani: si es negativo no descarta la displasia. Ponemos al animal en decúbito supino. Adduces y abduces y notas la luxación y su reducción respectivamente. Esto va hipertrofiando la cápsula y puede dar signo negativo por lo que no se puede descartar la displasia si sale negativo. - Método de Bardens: podemos mirar el ángulo desde la línea media que se da para que se luxe y se reduzca, y según esto tratar. Hay perros con laxitud articular de años que no tienen artrosis. Diagnóstico radiológico: –Posición: anestesia general. Rx: ventrodorsal MªJosé Maya Soriano Para sarber que la radiografía se ha realizado correctamente: - Debemos ver las alas del ileon con la misma anchura - Fémurs paralelos - Rótulas centradas en fémur, porque si no puede darnos una imagen de caxa valga en cabeza del fémur Radiografía animal sin displasia: - Cabeza femoral congruente con el margen acetabular craneal. - >50% cabeza femoral cubierta por el acetábulo. - Angulo de Norbeg: 110 º Se determina el centro geométrico de ambas cabezas del fémur por medio de compás o plantillas. Se unen dichos centros con una línea. De cada uno de ellos se traza una línea tangente al borde craneal de la cavidad acetabular. El ángulo que se forma entre ambas líneas es el buscado. - Angulo cervico-diafisario: 145 º ( >145º Coxa valga -Coxa vara) Enviar la radiografía si ha de ser oficial al club para que se clasifique la displasia, no decirle al propietario que tiene displasia antes de los resultados de los expertos porque te pueden denunciar, dejar que lo diga AVEPA. Fiabilidad (pastor alemán): •70% 12 meses (hay perros que al año de edad no tienen displasia pero a los dos años sí) •83% 18 meses •95% 24 meses Penn—HIP (Pennsilvania Hip Improvement Program): Gail Smith patentó el método de distracción. Poner algo entre las patas para apretar las rodillas, sacar las cabezas del fémur hacia fuera y mirar así en la radiografía el índice de distracción. Sirve para pronosticar antes del año si tendrá o no displasia en función de la laxitud articular. MªJosé Maya Soriano Primer punto en medio del borde del acetábulo. Pones el aparato, aprietas las rodillas. Se distrae la cabeza del fémur, sale hacia fuera (laxitud). Tienes que poner el segundo punto en la mitad de la cabeza del fémur. Mides de punto a punto. ID= d/r >0’3 tendrá displasia por laxitud articular pronunciada Lo malo es que ID no es igual para todas las razas. Lo que también interesa es saber como está la ceja dorsal del acetábulo. Si no tiene tope dorsal malo. Tirar de las estremidades posteriores hacia delante para hacer la radiografía. La cadera ha de estar paralela a la mesa. En perros con displasia veremos en la radiografía la ceja más inclinada de lo normal (por la presión de la cabeza del fémur por la laxitud articular). En scáner se ve bien. El cuello del fémur siempre ha de ser más estrecho que la cabeza, si és igual es que se han depositado osteofitos. Tratamiento conservador: –Reducir peso –Reducir ejercicio ejercicio moderado –Antiinflamatorios no esteroideos, van bien porque son analgésicos, antiinflamatorios... Muchos mejoran porque tienen inflamación de los tejidos periarticulares. – Condroprotectores: Condroitín sulfato + glucosamina. Aunque no se sabe bien si funcionan. –¿Corticosteroides a bajas dosis? –¿Plasma enriquecido plaquetas? Tratamiento quirúrgico: •Artroplastia en perros pequeños hasta 20kg. •Sinfisiodesis: menos de 4 meses. Descarga de 40W durante 12 segundos. Se hacen 3 puntos en la mitad craneal del pubis para evitar su crecimiento. Así conseguimos que se lateralizen los acetábulos. No hacer después de los 4 meses porque ya no girará la cadera. Hacer diagnóstico precoz. •Denervación •Osteotomía intertrocantérica: varización. Para animales con coxa valga, hacer como cuña para dejar la cabeza del fémur en el ángulo correto. Hay perros que van muy bien pero otros no. Pronóstico reservado. Grados de anteversión: fémur no perpendicular al acetábulo, cuello fémur girado 27º hacia delante. Acetábulo lateralizado y hacia atrás. Congruencia más o menos bien pero cuidado para las prótesis de cadera. •Triple osteotomía cadera: prevenir artrosis. 3 cortes en la cadera en animales en crecimiento para girar el acetábulo. Ha de prevenir el desarrollo de la artrosis pero muchos la desarrollan aunque no muestran sintomatología. MªJosé Maya Soriano •PROTESIS DE CADERA De cemento (serán menos usadas en un futuro) o de titanio (más caras). En las de cemento se altera con el tiempo la membrana cemento-hueso. En las de titanio el hueso se integra, cuidado a la hora de quitarlo. Triple osteotomía de cadera: Hacer en animales jóvenes (5-7 meses) –Mejora la estabilidad articular –Incrementa el recubrimiento de la cabeza femoral –Reduce el estrés sobre el cartílago También se puede hacer en Luxaciones coxofemorales o para Incrementar el diámetro del canal pélvico en estrecheces. Primer corte (A) se realiza en el pubis (sacar 1cm), cortar isquion (B)(donde pondremos cerclajes) e íleon (C) por detrás del sacro. Así creamos un segmento acetabular libre que podemos rotar para incrementar la estabilidad de la articulación coxofemoral. Abordaje por la parte medial. Retraemos el músculo pectineo para ver mejor el pubis. (F) Proteger el nervio obturador que está caudolateral al pubis. (D) Usamos una sierra oscilante para cortar la parte del pubis medial al acetábulo. Realizamos la osteotomía del isquion desde caudal. Debemos retraer el músculo obturador para ver el foramen del obturador. (E) Realizamos el corte (A) desde la parte caudal del isquion hasta la parte lateral del foramen del obturador y dos agujeros para colocar un cerclaje en esa parte caudal. (D) MªJosé Maya Soriano Para el corte del íleon debemos proteger el nervio glúteo craneal (en blanco). Retraemos los músculos glúteos profundos para ver mejor el íleon. La osteotomía (B) debe ser perpendicular a una línea imagrinaria (A) desde el tubérculo del isquion hasta la mitad del ala del íleon y justo caudal al sacro. Usar una sierra oscilante. Rotamos el acetábulo para que cubra la cabeza femoral y el signo de Ortolani positivo se elimine. Con la nueva posición fijamos el íleon y el isquion. Usamos una placa de AO escalonada (de triple osteotomía de cadera o de osteotomía pélvica canina por Slocum) para fijar la osteotomía ilial. Poner placas que giran 20,30,40º, con escalón. Colocaremos unos cerclajes para la osteotomía del isquion. Las alteraciones que se dan en el canal pélvico varían según los grados rotados. Puede estrecharse el canal. También dependerá del ángulo realizado al cortar. El hueso subcondral produce dolor. Hay que restringir la actividad hasta que en la radiografía haya evidencia de consolidación, a las 6-8 semanas. La segunda extremidad se operará a las 1-4 semanas de la primera. MªJosé Maya Soriano Caso rotura de acetábulo: Ponemos 2 tornillos + banda de tensión. Animal con coxa valga no hacer TPO porque van mal, hacer mejor varización o cuña intertrocantérica. Osteotomía intertrocanterica o varización: Para reducir el ángulo de inclinación del cuello del fémur (coxa valga) para ponerlo en posición normal y disminuir también los grados de anteversión. Así conseguimos un mayor asentamiento de la cabeza femoral en el acetábulo, dando más estabilidad a la articulación de la cadera. Abordaje lateral. Se retrae el glúteo superficial dorsalmente y vasto lateral y bíceps femoral cranealmente. Importante proteger el ciático. Evaluamos los grados de anteversión. Marcamos a la altura caudal del trocanter mayor una línea de osteotomía y otra según los grados de anteversión y teniendo en cuenta que han de quedar unos 5-6 º. Extraemos la porción en cuña y fijamos las dos porciones con tornillos. Restringir la actividad durante 8 semanas. Prótesis de cadera: Indicaciones: –Displasia de cadera –Osteoartrosis –Luxaciones crónicas –Facturas conminutas –Necrosis avascular –No unión cuello del fémur-acetábulo MªJosé Maya Soriano Tipos: - Cementadas: utilizan un cemento óseo para la fijación del cótilo acetabular y vástago femoral –Rápido: alta viscosidad –Lento: baja viscosidad –Reacción térmica (mezcla polímero con monómero) - No cementadas: han de ser de titanio para que se produzca la osteointegración - Recubrimiento de hidroxiapatita (se sujeta mejor al hueso y se puede hacer con acero inoxidable) - Microesférulas (ha cerrado la fábrica) Candidatos: - Importante animal tenga buena salud. - Animales de al menos 9 meses de edad y de más de 14 kg. - No hay límite de edad o peso máximo. en infecciones, - Contraindicado neoplasias, disfunción neurológica, etc. Técnica quirúrgica: - Ab intravenosos antes de la cirugía. - Rasurar la extremidad y lavarla. - Asepsia máxima. - Abordaje craneolateral para exponer la articulación coxofemoral. - Retraer tensor de la fascia lata y glúteo profundo. - Incidir en la cápsula articular. - Osteotomía a nivel del cuello del fémur y extraer la cabeza. - Preparamos el acetábulo fresandolo. - Realizar 3-5 agujeros en el borde acetabular y los correspondientes en en fémur. - Fresamos la cavidad medular del fémur lo suficiente para que quepa el implante. - Insertamos el implante y lo fijamos. - Insertamos la cabeza del implante en el acetábulo y ponemos suturas para que se una en los agujeros anteriores. - Cerrar los distintos planos quirúrgicos. MªJosé Maya Soriano Complicaciones: –Luxaciones: la mas frecuente: generalmente 1ª-4ª semana. Pueden darse también a largo plazo. –Infecciones –Pérdida componente acetabular o femoral –Fracturas –Neuropraxia (animal que hace knucling: apoya el dorso del pie, por afectación del ciático durante la cirugía. Temporal o no). Importante fresar la cavidad femoral. MªJosé Maya Soriano T.16. PATOLOGIA ARTICULAR . Artrodesis: - Fijación quirúrgica de una articulación por fusión de sus superficies articulares. Puede ser un tratamiento para la artrosis. - Produce alteraciones sobre las articulaciones mas distales. Las de hombro, codo y rodilla tienen peor pronóstico que las de carpo y tarso. - Debe realizarse cuando no existe posibilidad de recuperar la articulación. - Normalmente los problemas articulares son por traumatismos. Tratamiento para la artrosis: - Reducir el peso - AINES - Condroprotectores (glicosamina...) - Ejercicio moderado... - Artrodesis. Las artrodesis parciales de carpo/tarso desarrollan artrosis en las articulaciones distales a estas. En cambio, la panartrodesis es la fusión de todas las articulaciones. Con mejores resultados. Perros caminan mejor con panartrodesis distales. La peor es la del codo. Y las que más se hacen son las del carpo. Indicaciones: - Lesión articular, ligamentosa-ósea, pérdida de hueso o tejido blando. - Inestabilidad articular crónica imposible de estabilizar. Si se da inestabilidad articular tendremos artrosis. - No unión intra-articular dolorosa. - Procesos degenerativos articulares (artrosis). Artritis idiopática erosiva canina o reuma es poco freqüente. - Deformación grave durante el crecimiento. No hacer en perros en crecimiento. - Lesión de un nervio periférico (radial). En perros que hacen knucling puede corregirse. Podemos hacer electromiografía para ver la afectación del nervio. Consideraciones quirúrgicas: - Inyectar un antibiótico iv tras la inducción anestésica, por ser Cx +/- larga. - Resección completa del cartílago articular porque si no no se fusionan las superficies articulares. - Injertos de esponjosa antólogos. Aceleran la consolidación. - Rígida fijación interna. - Fijar la articulación en un ángulo correcto: (ángulos no salen en examen) –Hombro: 90-105º (medido en la cara caudal) –Codo: 130-140º (medido en la cara craneal) –Carpo: 180º+ 10º hiperextensión –Rodilla: 130-140º (medido en la cara caudal) –Tibiotarsal: 130-145º (medido en la cara craneal) –Intertarsal, tarsometatarso: recta MªJosé Maya Soriano Artrodesis escapulo-humeral: En animales que hacen como un remo al caminar. - Osteotomía del acromion y tubérculo mayor del húmero. - Sección del tendón del bíceps braquial de la tuberosidad supraglenoidea de la escápula. Proteger el nervio supraescapular. Los músculos ya no los hará servir. - - - Articulación en posición de 105-110º: osteotomía de la cavidad glenoidea y cabeza humeral. - Contorneo tubérculo mayor del húmero si es muy pronunciado. - Insertar agujas des del cortex craneal del húmero a la cavidad glenoidea con el ángulo deseado. - Placa cara craneal del húmero hasta el aspecto dorsocraneal de la espina y cuerpo de la escápula por debajo del nervio supraescapular. Que las placas no toquen el nervio, ni que lo atrapen, por lo que se pasa la placa por debajo. - Ponemos la placa cranealmente a la espina de la escápula. No usar placas muy largas en escápula por haber poco hueso, donde más hay es en el cuello de la escápula. Cuidado de no taladrar a través de la escápula porque debajo están corazón y pulmón. No usar brocas muy largas. Dos tornillos de tracción en la superficie de fusión. Es difícil de hacer, importante poner esponjosa. Importante poner un par de tornillos que vayan de una articulación a la otra para dar más estabilidad. Suturar el bíceps a la fascia del supraespinoso y fijar el tubérculo mayor en la parte lateral del húmero. Se hace para rellenar hueco, porque nunca más va a utilizar esos músculos. MªJosé Maya Soriano Músculos infraespinoso y redondo mayor también los podemos cortar. Artrodesis de codo mediante placa: La peor para hacer artrodesis, caminará muy mal el animal. Algunos autores dicen que no se haga en codo y directamente se ampute la extremidad. - - - - - Osteotomía del olécranon y realizar una curva suave des de la diáfisis caudal del húmero a la caudal del cúbito con un ángulo funcional de 110º. Incidir cápsula y extirpar cartílago articular de la cabeza del radio, cóndilos humerales, tróclea del cúbito. El capitulum humeral se aplana para acoplarlo bien a la cabeza del radio. Insertar una aguja temporalmente para mantener el ángulo adecuado. Contornear la placa. Tornillos de tracción al epicóndilo lateral, cabeza del radio y epicóndilo medial. En perros pequeños podemos hacerlo solo con tornillos. Cuidado con el nervio cubital. Ligamentos y músculos los podemos cortar. Tan solo respetar los ligamentos de la parte lateral y medial del cóndilo humeral porque son los que van al carpo. El carpo igualmente se resiente. No volverá a usar tríceps pero lo ponemos para rellenar. MªJosé Maya Soriano Artrodesis de codo mediante tornillos: Sólo en perros <15kg. 1º tornillo de tracción: desde el cóndilo lateral a la cabeza del radio 2º tornillo de tracción: desde olecranon hasta foramen supratroclear 3º tornillo de tracción: desde el cúbito al epicóndilo medial 4º tornillo de neutralización: desde el cúbito al centro de los cóndilos Artrodesis de rodilla: Se hacen pocas. A pesar de sufrir artrosis severas los animales caminan bien. Fijación con placa en perros grandes. Fijación con tornillos y banda de tensión en perros pequeños y gatos. Ángulo de fusión (medidos por la cara caudal): –135-140º perro –120-125º gatos Técnica quirúrgica: - Abordaje lateral y osteotomía de la tuberosidad tibial. Retracción del cuádriceps, resección de los meniscos. Preservar los ligamentos colaterales. - Insertar 2 agujas (1 y 2) perpendiculares a la superficie del fémur y tibia. - El ángulo complementario se obtiene restando de 180º el ángulo escogido (140º). Complementario 40º. MªJosé Maya Soriano - - La mitad de este ángulo (20º) hay que aplicarlo en el fémur y la otra mitad en la tibia (20º). Insertar 2 agujas (3 y 4) con dicho ángulo. Realizar la osteotomía siguiendo la dirección de las agujas 3 y 4. Osteotomía cóndilo fémur y meseta tibial con sierra oscilante. 3 y 4 son paralelas y perpendiculares a la superficie ósea. Colocar 2 agujas cruzadas temporalmente para mantener la articulación con el ángulo adecuado. Contornear la placa a la superficie craneal del hueso. Dos tornillos deben ser de tracción y atravesar la superficie de fusión (de una superficie articular a la otra). Da alteraciones secundarias en tarso. Cuidado que distalmente a la placa la tibia puede fracturarse. MªJosé Maya Soriano Panartrodesis carpal: - Es la artrodesis mas frecuente de la clínica, y va muy bien. - Se debe a una lesión de los ligamentos palmares y del fibrocartílago. - Normalmente se produce por saltos o caidas de gran altura, peleas, etc. También se produce por obesidad (sobrepeso). Por obesidad puede darse plantigradismo. - Collies y shelties. - Origen desconocido (progresivo). Hay plantigradismos sin causa, también en gatos. - La panatrodesis parcial está asociada con un mayor porcentaje de complicaciones. Sigue quedando movimiento porque tan solo fijas una articulación. Pero acaba haciendo artrosisi la articulación de al lado. - La mejor forma de fijar las distintas articulaciones es mediante una placa híbrida (recta o mejor escalonada). - Los fijadores externos están prácticamente contraindicados. - Hacer radiografías en estrés (tirando hacia arriba) |_ |/ , forzando la articulación para ver el grado de afectación. - Poner Cefadrina iv. - ¿Torniquetes? - ¿Posición lateral ventral? o dorso- Si es traumático o degenerativo es bilateral. Pero es más freqüente unilateral, según estudio de Durall. También encontramos dedos extendidos si hay afección de los ligamentos flexores. MªJosé Maya Soriano Técnica: - Desinsertar el extensor carporadial en la base 3er metacarpiano. Importante preservar el extensor común digital para que pueda mover los dedos. - Eliminar completamente el cartílago articular (a. carporadial, a. Mediacarpal y carpometacarpiana). Fresar los huesos por la cara dorsal y ventral de las diferentes filas del carpo y dorsal de los metacarpianos (excepto dedo 1). - Rebajar la cortical anterior del radio. - Utilizar injerto de esponjosa entre las articulaciones. - Rígida fijación interna (placa). El problema es que el radio es grande pero los metacarpianos son finitos, por lo que usamos placas híbridas. - Vendaje durante 6-8 semanas para proteger la placa. El vendaje ayuda mucho mientras no consolida, es la única cirugía que se puede usar vendaje. - Importante mirar cuanto cubre la placa el 3er metacarpiano. Mínimo que cubra el 50%, porque sino se partirá el hueso distalmente. En 4 meses (PREGUNTAR!!!) todas las articulaciones fusionadas. El primer tornillo lo colocamos en el hueso carporadial. Apretar los tornillos a nivel de los metacarpianos con cariño, que son muy finitos. Panartrodesis carpal parcial: Se pueden usar agujas intramedulares. MªJosé Maya Soriano O también usar agujas cruzadas o placas en T. Es lo mejor, se apoya en el hueso carporadial, porque las agujitas dan menor estabilidad, el carpo sigue moviéndose. ¿Artrodesis parcial o panartrodesis? Panartrodesis carpal total: Utilizamos placas híbridas, más finas en la parte que va en el metacarpiano (donde usaremos tornillos más pequeños), y también tenemos escalonadas. PLACA ESCALONADA PANARTRODESIS CARPAL: a:Prominencia3er metacarpiano b: Hueso grande (os capitate) c: Escafoides y semilunar d: Tubérculo de Lister MªJosé Maya Soriano En humana (b) es el mayor hueso que tenemos, en la segunda fila, os capitate. Es donde ponemos el tornillo. Hay que cortar la prominencia del 3er metacarpiano (a) tanto en humana como en veterinaria. En humana y veterinaria también se comen (b), (c), (d). Complicaciones panartrodesis: –Pérdida o rotura de tornillos –Granulomas de lamido. En algunos casos. –Fractura del 3er metacarpiano. Por usar placas cortas. Se fractura por el último tornillo. –No unión alguna de las articulaciones carpales. Culpa del cirujano por no fresar correctamente o no poner esponjosa o no quitar suficiente cartílago... Hacemos radiografías en estrés para ver a que nivel se produce la angulación de la extremidad. Hay placas que no son rectas, son mas finas al final y así confieren 5º de hiperextensión al carpo. Importante adaptar la placa al hueso y no al revés, porque los huesos van donde está la placa. Respetar siempre la anatomía del perro. Normalmente se recomienda no ocupar >30% de la superficie del hueso con un implante, tornillo..., pero la excepción es el 3er metacarpiano. En la parte palmar es más estrecho. Si ponemos una placa escalonada eliminamos el hueco que quedaba antes entre el radio y la placa, y dejamos los huesos en su sitio. MªJosé Maya Soriano Es normal que se forme hueso en la parte proximal y distal de la placa. Algunos perros desgastan más las uñas centrales porque arrastran las uñas. Pasa en todo tipo de placas, aunque más en las rectas. Fracturas del 5º metacarpiano SIEMPRE es quirúrgica. Porque se inserta el ligamento del hueso accesorio. Poner placa tubular. Poner vendaje también. Son frecuentes los plantigradismos al retirar el vendaje por roturas de otros ligamentos. Decírselo al propietario. CASO: perro que le ha pillado un cepo. Lesión radiolúcida porque no tiene tejidos blandos. Tratamiento conservador para generar tejido de granulación. Cúbito con fractura espontánea a los pocos días. Necrosis avascular en hueso carporadial (no descrito). Ponemos una placa escalonada, con un agujero oval para poder mover la placa y adaptarla mejor, no colocamos el tornillo porque es el que iría en el hueso carporadial. Vendaje para que se fibrose y de estabilidad, aunque no esté la articulación fusionada del todo ya camina bien. MªJosé Maya Soriano T.17. PATOLOGÍA DEL TARSO . ANATOMIA DEL TARSO: articulaciones: 1.Talocrural: tibiotarsal 2.Talocalcánea: talo y calcáneo 3.Calcaneocuartil: calcaneo y IV hueso tarsal 4.Talocalcáneo central 5. Centrodistal: hueso central y I, II y III hueso tarsal Es difícil ver en radiografía ciertas fracturas. Talus o astrágalo tiene la cabeza en la parte dorsal (PREGUNTAR!!!). El hueso central del tarso puede estar deformado en razas grandes, dándose lateralización de los pies. Articulación talocrural es la que tiene movimiento, el resto prácticamente no se mueve. Por los retináculos pasan una serie de tendones. MªJosé Maya Soriano ABORDAJES AL TARSO: dorsomedial: b, Retináculo distal extensor (tarso) c, Extensor digitorum longus d, Tibialis cranealis k, Parte larga CM e, Extensor hallucis longus d, y e, pasan por el retináculo proximal pero no por el distal. c, Extensor digitorum longus d, Tibialis cranealis k, Parte larga Colateral Medial e, Extensor hallucis longus d, pasa de cara lateral de la tibia a cara medial. Colateral medial tiene una parte larga y otra corta. Si hay lesión de este ligamento hay que arreglar las dos partes, una en flexión y otra en extensión. ABORDAJES AL TARSO: plantaromedial: i, Flexor hallucis longus j, Tibialis caudalis k, Ligamento CM l, Flexor digitorum longus ABORDAJES AL TARSO: dorsolateral: a, Retináculo extensor proximal (tibia) b, Retináculo extensor distal (tarso) c, Extensor digitorum longus d, Tibialis cranealis e, Extensor hallucis longus f, Peroneus longus a, Retináculo extensor proximal b, Retináculo extensor distal c, Extensor digitorum longus f, Peroneus longus g, Peroneus brevis digitorum laterales I, Flexor hallucis longus h, Extensor h, sirve para extender los dedos, no pasa por el retináculo porque va por la cara lateral. MªJosé Maya Soriano c, el más importante para Durall, proviene del cóndilo lateral del fémur y pasa por el retináculo. El peroné forma el maleolo lateral de la tibia que se encaja con el astrágalo, donde pasan los ligamentos colaterales. ABORDAJES AL TARSO: plantarolateral: c, Extensor digitorum longus i, Flexor hallucis longus g, Peroneus brevis h, Extensor digitorum lateralis CONTRACTURA DEL GRACILLIS: - PASTOR ALEMAN únicamente o en algún cruce de él. No se sabe la causa exactamente: o Trauma-microtraumas raro o Inflamación crónica o Lesión neurológica en esa contractura o Inyecciones, fracturas o ¿Caída de la grupa en el PA? - El Gracilis se inserta en sínfisis pubis y tibia. - Siempre en Pastor alemán (10 casos) - Algunas veces 3/10 bilateral - Paso: “jerkygait”, caminar de tambaleo, es patognomonico. Al levantar la pata para avanzar, el tarso se lateraliza, lo recoloca bien y apoya. - Se palpa bastante bien la contractura. Cuidado que no sea del semitendinoso. - Tratamiento: Miectomía completa del gracillis. Sacar todo el músculo. El problema es que a veces se contrae otro músculo y así sucesivamente. - Hay recidivas: dos casos unilaterales. Pronóstico reservado. - También se pueden hacer tenotomías o tenectomías. - Cirugía: diseccionar de distal a proximal. Si hacemos electromiografía veremos alteración en la conducción nerviosa. TARSO: mecanismo de Aquilles: Formado por 5 músculos que forman 3 tendones distales que se insertan en el calcáneo: –Gastronemio –Flexor digital superficial (el profundo no se inserta, pasa por una tróclea del calcáneo). –Bíceps femoral –Gracillis –Semitendinoso MªJosé Maya Soriano Diagnóstico: –Hiperflexión tarsal –Hiperextensión rodilla Posición radiológica de los sesamoideos del fémur: Sesamoideo lateral desplazado: avulsión flexor digital superficial. Vemos uno más abajo que el otro. Palpación, hematoma cutaneo, biopsia músculo. Cuidado con Trichina que afecta al tarso, hay que biopsiar el músculo. El problema es que los tendones que se cortan se retraen. Si ha pasado mucho tiempo no nos llegará para insertarlo de nuevo y tendremos que hacer una artrodesis tarsal. Avulsiones del tipo A son raras avulsión del gastrocnemio. La mayoría són avulsiones tipo D en la zona de inserción del tendón con el hueso. Si no lo podemos suturar hacer agujero en hueso y meterlo. Poner fijador externo transarticular de calcáneo a tibia para que no tire contínuamente del tendón. Suturas de tendones: usar los dedos, nunca pinzas. Sutura monofilamento, sobretodo nylon. Hay suturas con agujas en cada extremo para los tendones. Sutura de Kersler: el componente transverso ha de estar más superficial o profundo que el longitudinal. FALTA CONFIRMACIÓN DURALL. Sutura 3 asas: la que más resiste. Complicada. Sólo para el tendón de Aquiles. Necesitas que no sea plano. Te cogerá los 360º por lo que el 2º punto ha de hacer 120º y el 3º también para dar toda la vuelta. También existe el cruzado mágico por S Bunelmayer. MªJosé Maya Soriano Fijador externo transarticular: NO ES UN PROCESO DOLOROSO. Tratamiento: ¿artrodesis talocrural bilateral? ¿Panartrodesis bilateral? ¿Volverá a cazar? TARSO: artrodesis talocrural: Fusionar la articulación talocrural. A la larga tendrán artrosis las otras articulaciones por cambio de cargas y movimientos. Importante dar el ángulo adecuado 135º medidos por la cara craneal. Cortar la parte distal de la tibia y dorsal del calcáneo. Poner un par de agujas y unos tornillos. El tornillo de tibia a calcáneo puede ser complicado. MªJosé Maya Soriano También puede ponerse un fijador externo transarticular pero se da osteolisis porque se ha de dejar mucho tiempo, a veces no va bien. Las placas pueden colocarse en la parte lateral pero hay que recortar parte del peroné (maleolo lateral) y montarla sobre el calcáneo (duro, potente y da estabilidad). Si hacemos abordaje lateral deberemos hacer osteotomía del maleolo. Como los tornillos no tiene suficiente fuerza para estabilizar la articulación pondremos un bendaje o fijador externo. TARSO: panartrodesis tarsal: La panartrodesis tarsal tiene bastantes complicaciones, no funciona muy bien. Ponemos la placa en la cara craneal que es complicado porque se han de separar los retináculos y el tibial craneal. Se pueden usar placas de reconstrucción o placas de 135º. Por la cara lateral o medial mejor (mejor en la medial porque no hay peroné, nos llevamos el maleolo medial y ya está). Hay también placas híbridas. MªJosé Maya Soriano Se trata de que fusionemos todas las articulaciones para evitar artorisis. Las articulaciones intertarsales sólo con tornillo ya se fusionana pero mejor fresarlas antes. Fresar sobretodo calcáneo con 4º hueso porque si no no se unen, y también calcáneo con astrágalo. Fijarlos con aguja o tornillo. CASO: Contractura del cuádriceps, animal con pata de palo. Se da por fracturas distales de fémur en animales en crecimiento (no hay suficiente estabilización de la fractura) o también por impactos con vehículos. Casi todos estos animales tienen subluxación del fémur proximalmente. Pronóstico grave. Tratamiento complicado, cortas el vasto lateral, fuerzas la articulación de la rodilla cada día un poco (porque si no podemos fracturar un hueso y un menisco si lo hacemos rápido) y muy importante la fisioterapia. Hay recidivas en algunos casos. Casi todos van mal. CASO: Pipo. Tarso más abajo que el otro con cierto plantigradismo. Radiografía normal. Problema del ciático, problema neurológico (tarsos caídos + animal que camina con saltitos). CASO: Boxer con bulto en tarso. En radiografía osteolisis del astrágalo (Leishmaniosis) osteomielitis por Leishmania. Tratamiento de Leishmaniosis + artrodesis parcial para evitar fracturas espontaneas. TARSO: mecanismo de Aquilles: Luxación del flexor superficial: Flexor que pasa por la tróclea del calcáneo. Se luxa y se inflaman unas bolsas sinoviales. Puede ser lateral (más frecuente) o medial. Hay un desgarro del tendón por la parte medial por: - Ejercicio muy intenso - Traumatismo - Obesidad MªJosé Maya Soriano - - Desgarro inserción medial Surco superficial o ausente en el calcaneo Shetland Sheepdogs y collies o Calcaneo alto y delgado o Surco calcáneo superficial o ausente Cojera Hinchazón a nivel del tarso Desplazamiento manual del tendón o 90% casos el desplazamiento es lateral Bursitis Vendaje: elimina hinchazón pero recidiva Hacer radiografía skyline PREGUNTAR!!! Veremos el surco del calcáneo más aplanado. Hay que reforzar la inserción por la cara medial con nylon. Hay como un casquete fibrocartilaginoso que hemos de recolocar en su sitio. FRACTURAS CALCANEO: Siempre quirúrgica porque por aquí pasa el tendón de Aquiles. Repararlas con 2 agujas + banda de tensión. MªJosé Maya Soriano No poner cerclaje encima tendones porque los corta. Por debajo y pegado al hueso. LIGAMENTOS COLATERALES TARSO: Los dos ligamentos colaterales tienen una parte larga y una corta. Calcáneo en la parte lateral. Medial(A): 1t tibia, 1t cuerpo, 1t cabeza talus Lateral(B): 1t tibia, 1t proceso coracoides(b) y 1t en cuerpo calcáneo(c) CL y CM: TENSAR LA PORCION CORTA CON FLEXION DEL TARSO TENSAR LA PORCION LARGA CON EXTENSION DEL TARSO Si falla haremos una artrodesis. Poner arandela en tornillo para hacer tope para el nylon. Suelen ser fracturas abiertas por no tener masa muscular protegiéndolo. Fijador transarticular. MªJosé Maya Soriano Hiperextensión con subluxación artrodesis intertarsal proximal: Artrodesis calcaneocuartal. Sigue habiendo movimiento talocrural. Placa en la cara lateral a veces no cierra la piel. Dejarlo al descubierto, no pasa nada. Podemos doblar las barras conectoras del fijador externo para adaptarlo mejor a la extremidad. MªJosé Maya Soriano T.18. FRACTURAS EN ÉQUIDOS . Pueden afectar a cualquier tipo de caballo (también potros), a cualquier hueso y a animales de cualquier edad. Los potros sufren menos por tener menos peso y además cicatrizan mucho más rápido que los adultos, por eso sus fracturas son de mejor pronóstico. Fractura hueso navicular yeso de fibra de vidrio (más resistente, resistente al agua y más ligero) con fenadura y pestañas. Signos clínicos: Variables, de moderados a graves (0-5). En fracturas de huesos rudimentarios por la parte distal no hay sintomatología, pero puede darla si se forma un callo óseo. En fractura de los dos rudimentarios veremos que el animal sufre ligera cojera al trote y que al palpar la zona levanta la mano por dolor. Siempre que un animal se clave un clavo hacer radiografía para ver si ha tocado el hueso, porque si es así hay que entrar a quirófano y limpiar la articulación. Preguntas básicas: Es una fractura? Hay herida? Fractura abierta o cerrada? La abierta de peor pronóstico porque es más frecuente que se infecte. Localización y tipo de fractura. Características del paciente (edad, aptitud). Fracturas distales de huesos largos tienen mejor pronóstico. Animales de salto con fractura de tibia mal, pero animales de cría con fractura de tibia pueden seguir criando aunque quedarán ligeramente cojos. Alternativas terapéuticas: Podemos realizar: - Tratamiento conservador - Tratamiento quirúrgico Depende de la fractura, animal, etc y del dinero que se quiera gastar el propietario. Tratamiento conservador: - Reposo en el box mínimo 3 meses. - Soporte externo o Vendaje Robert-Jones o Férula o Yeso (fibra de vidrio, pastrona) “Fom” o venda amarilla, se pone en la extremidad para cuando pones el yeso. MªJosé Maya Soriano ¿Qué fracturas pueden tratarse de forma conservadora?: - Huesos vestigiales (rudimentarios) - Huesos pequeños tarsales - Fisuras/fracturas por estrés - Rótula (no articular) sobretodo en potros - Tubérculo deltoideo - Espina de la escápula Radiografía articulación de la rodilla, vemos doble fractura de rótula, transversal y vertical. Además la fractura es articular. Se hizo tratamiento conservador. Primeros auxilios y transporte: - Tranquilización del paciente (entorno tranquilo, ligera sedación...) - Limpieza de la herida si es abierta. - Radiografía (si no podemos hacerla sedar al animal un poco, pero no mucho porque sino puede caer o empeorarse la fractura). - Vendaje. - Colocación de la férula. - Transporte al hospital. Colocación de férulas: Muy importante abarcar las 2 articulaciones, proximal y distal, a la fractura. Extremidades anteriores: - Por debajo del menudillo (garreta) férula dorsal - Caña y carpo 2 férulas, caudal y lateral - Antebrazo lateral con extensión proximal - Hombro caudal al carpo y en extensión Extremidades posteriores: - Distal plantar - Caña caudal y lateral - Muslo ... imposible poner una férula, la musculatura ya nos sirve, que haga reposo Uso de férulas de acero inoxidable (ej Kimzey): Para immobilización temporal de media extremidad hasta el traslado al hospital para la cirugía. Emergencias: - Rotura del aparato suspensor Tendones flexores Fracturas de cóndilo metacarpiano Fracturas de falanges Son de quita y pon, se pueden apretar. Tienen una cuña de madera para el casco y cierta inclinación. Important no poner un vendaje muy gordo debajo. MªJosé Maya Soriano Para el transporte de animales con fracturas de manos mejor que viajen de culo y viceversa, por las frenadas del vehículo. Aspectos a considerar antes de la decisión: - Uso del animal después de la cirugía o Cria o Deporte o Paseo o Compañía - El dinero (aprox cuesta 6000€) - Asumir posibles complicaciones post quirúrgicas o Refractura o No unión o Infección del implante... - Postoperatorio largo y necesita muchos cuidados - Garantias pocas, puede ser que se tenga que volver a operar. Implicaciones quirúrgicas: Anestesia: - Inducción puede ser un riesgo - Duración a más tiempo más dinero, pueden darse neuropraxias, miositis... - Recuperación complicada Material (implantes, radiografías, yeso...), según el material más o menos dinero. Complicaciones postquirúrgicas. Tratamiento quirúrgico: Fijación externa: - En fracturas conminutas donde la reducción anatómica, reconstrucción y fijación interna no son posibles. - Fracturas abiertas - Tipos: Yeso con pins transfixiantes (3 pins similares a agujas): • En fracturas conminutas de falanges • Fracturas de metacarpiano/metatarsiano III distal • Fracturas articulación metacarpofalángica • El peso se difumina en el yeso. Normalmente se coloca lo más distal posible y ponemos los pins con diferentes inclinaciones entre ellos. • Separación entre los pins de 2-4cm. Importante ponerlo en la región metafisaria. • Dejar 6-8 semanas. • Ventajas: no hay peso sobre la fractura, minimiza el movimiento/distracción entre fragmentos, menos trauma de los tejidos blandos y menor afectación del aporte vascular. • Desventajas: produce úlceras cutáneas, osteoporosis, contracción del casco, laxitud de tendones, infección trayecto del pin, fractura metacarpiano/metatarsiano... Fijador externo: • No soporta peso. MªJosé Maya Soriano • • • • • Para fracturas de mandíbula y cola del caballo. Poco frecuentes. Igual que los pins pero sin yeso. Permite curar la herida. Evita los inconvenientes del yeso. Agujas paralelas y los más distal posible. Fijación interna: AO: Association for Osteosyntesis ASIF: Ass. for the Study of Internal Fixation - Acelera la cicatrización ósea y el retorno a la funcionalidad porque tienes mejor reducción anatómica, fijación interna estable, permite avanzar el movimiento articular (puedes quitar el yeso antes, y eso está bien), y hay menor riesgo de osteoporsis. Fijación interna-planificación: - Radiografías (hacer varias proyecciones, 4 mín, A/P, D/L, L/M, P/L) - Anatomía y riesgos - Decirle al propietario o % de éxito o complicaciones potenciales o costes - Disponibilidad de los implantes / instrumental (aprox 500€) Importante considerar el aporte sanguineo, respetar el periostio, minimizar la disección de tejidos blandos y planificar un buen abordaje. Instrumentos: - Taladro (aire comprimido o eléctrico). De doble dirección. - Brocas y guías de diferentes tamaños (3’2 mm, 4, 4’5, 5, 5’5...). - Guías: evitamos que se rompa la broca. Hay dos agujeros, uno para poner tornillos en posición neutra y otro para tracción / compresión. - Cánula. - SSF para irrigar. - Pie de rey o medidor de agujeros. - Tarto (para roscar el agujero, 3+ 1-). - Avellanador (para que la cabeza del tornillo se hunda en el hueso) - Destornillador. - Tornillos. - Forceps de reducción. - Clamps para fijar la fractura hasta que pongamos el implante. - Rongeurs. - Curetes. - Osteotomos. Implantes (AO/ASIF): Tornillos: - Tenemos diferentes tipos, según su función, si son de cortical (paso de rosca más estrecho) o de esponjosa, el tipo de hueso, el diámetro del núcleo, el diámetro de la rosca, la longitud, localización de la rosca MªJosé Maya Soriano - (tornillos canulados, tornillos con sólo la parte distal con rosca para aproximación de fragmentos por compresión...)... Los tornillos de cortical sirven para hacer compresión interfragmentaria. Los más frecuentes son 4, 4’5, 5’5. Los tornillos de esponjosa (de paso de rosca ancho), más frecuente 6’5 mm de diámetro. Son más difíciles de quitar. El canulado permite la inserción de una guía. Similar al de esponjosa. 7, 7’3 mm. Autoroscados, así nos ahorramos tarotar, en la punta son como un tarot. LAG = compresión interfragmentaria por tornillo de esponjosa o canulados y por técnica LAG. Posición neutra sin efecto LAG (en placa AO). En placa tenemos tornillos neutros y como máximo 2 tornillos de compresión a cada lado de la fractura. Placas: - Tipos: o 1/3 tubular (muy estrechas, para potros, rudimentarios y cúbito, agujeros alineados). o En T para zonas con tensión con poco espacio (TMT=tarsometatarsiana). o Cabeza de cobra modificada (metafisis/epifisis distal huesos largos). o DCS (Dynamic Condylar Screw) o DHS o Clavos o Clavos cerrojados… - DCP placas de compresión dinámica LC-DCP limited contact (placas de poco contacto con el hueso para producir menos osteoporosis, por detrás la placa contacta menos con el hueso, tiene como huecos) LISS (menos invasivas) DCS placas anguladas 95º, 25mm DHS placas anguladas 135º, 38mm - El centro de la placa sobre la fractura. Máximo 2 tornillos en compresión por lado de la fractura (4mm de compresión). El resto de forma neutra. Si ponemos dos placas han de estar en 90º de la extremidad. Cola para placas para dejar la estructura más rígida. Angulación-longitud. Ejemplos: Fractura de carpo tornillo Fractura sagital P1 o primera falange tornillo/s y/o placa Fractura conminuta de P1 yeso transfixiante Fractura condilar III MC/MT tornillo o placa MªJosé Maya Soriano Postoperatorio: - Recuperación de la anestesia - Infosura por sobrecarga o No hay paralelismo entre la pared dorsal del casco y la pared de la tercera falange o Esta rotado el navicular? o Esta hundido? - Fractura - Osteomielitis - Úlceras cutáneas - Fracaso del implante MªJosé Maya Soriano SEMINARIO 1. TECNICA AO . AO: - “Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen” “Association for the study of the osteosynthesis” ASIF: “Association for the Study of Internal Fixation” Asociación para el estudio de la reconstrucción del hueso (osteosíntesis). Osteosíntesis = conjunto de técnicas y normas quirúrgicas que describen como reconstruir los huesos fracturados mediante tornillos y placas. Normas descritas por traumatólogos suizos (>1958) para disminuir el alto índice de fracasos traumatológicos (humana). El objetivo era buscar la máxima estabilidad. Los suizos antes sólo querían fijación, iban mal. Existe gran variedad de placas y tornillos. TORNILLOS: - Cabeza - Diámetro de rosca - Diámetro del núcleo (parte maciza del cilindro metálico) Según el tipo de rosca tenemos 2 tipos de tornillos: - Corticales (hueso muy duro, paso de rosca más junto) - Esponjosa (hueso más blando, paso de rosca más amplio) Según el diámetro de rosca tenemos los nombres de los tornillos: - Corticales 1’5, 2, 2’7, 3’5, 4’5 mm - Esponjosa 4, 6 mm MªJosé Maya Soriano Relación tipo de tornillo, broca y taraud (a examen fijo!!!): diámetro de broca = diámetro del núcleo tornillo = diámetro de rosca = taraud La broca la usamos para hacer el agujero del núcleo y el taraud para hacer el agujero externo para la rosca. Implantación de tornillos: - De neutralización de 3’5 mm: o Broca de 2’5 y taraud de 3’5. o De acero inoxidable para que no reaccione el hueso. o Perforamos con broca la cortical proximal y distal. o Usar el medidor de profundidad para saber caunto llevamos de agujero. o Que el ganchito toque el fondo, bajamos el “envoltorio” y miramos lo que marca. o La medida que usaremos será siempre un poco por encima de la que marque el medidor para optimizar el número de roscas en la cortical. Ejemplo: medidor marca 24, cogeremos un tornillo de 26. o Usar taraud para labrar la rosca periférica al túnel hecho con la broca. Hacer movimiento 2 positivos a la derecha, 1 negativo a la izquierda. Así con la vuelta izquierda los detritus no se acumulan en el filo del taraud, si no que caen en un surco longitudinal del mismo. MªJosé Maya Soriano o Colocar el tornillo y atornillarlo. El tornillo perfecto es el que sobresale UNA rosca en el extremo distal, así aseguramos que toda la cortical tenga rosca. Si es más corto es afuncional. Si es muy largo es antiestético. - Tornillo de tracción 3’5mm: o Para fisuras o fracturas oblícuas, porque junta los fragmentos: o Importante que el tornillo no se enrosque en el fragmento proximal y si en el distal. Cuando la cabeza ejerza presión sobre el fragmento proximal habrá compresión de los dos fragmentos. o Broca 3’5 en el fragmento proximal para que patine el tornillo. o Broca 2’5 para la cortical distal. Es difícil que se nos centre este agujero con el anterior, por lo que ponemos una guía (casquillo reductor) de diámetro exterior 3’5 y núcelo (diámetro interior) 2’5mm. Nos permite un agujero centrado. MªJosé Maya Soriano o Medir la profundidad. Igual que antes. Taraud de 3’5 que por la cortical proximal pasará sin problemas. o Colocar el tornillo. Ir apretando hasta que la cabeza del tornillo comprima los 2 fragmentos. o El hueso a cierta presión (10 kilopondios/mm2) se osteoliza (línea radiolúcida alrededor del hueso en radiografía. o Se soluciona repartiendo la presión realizando un agujero tronco cónico. Lo hacemos con un avellanado (tiene un cilindro del diámetro del núcleo y un filo cortante encima), hacer 3 o 4 vueltas, los filos cortantes realizarán el hueco. No profundizar mucho!!! o Ahora el tornillo sobresale, habría que buscar un tornillo más pequeño. o Sin avellanar siempre sobresale la cabeza del tornillo. MªJosé Maya Soriano PLACAS: Placas de osteosíntesis: - Existen muchos modelos, diseños, medidas... - Se llaman en general en función de la medida del tornillo que albergue y su número de agujeros. o Ejemplo: placa 3’5 (8), para tornillos de 3’5 mm con 8 agujeros. - Los agujeros pueden ser ovalados o redondos. - Efecto biomecánico = en fractura transversa la línea transversa del hueso carga casi todo el peso del animal. En este caso la placa no ha de ser muy resistente, porque no soportará peso, porque la carga pasa por el hueso, son placas de compresión. En fractura oblícua en cambio, hay cierta carga también a la placa. Esta ha de ser más gruesa que la anterior. Usamos placas de neutralización (por compresión se deslizarían los fragmentos). En fractura conminuta la placa recibe toda la carga porque interesa mantener los fragmentos separados para que vaya creciendo el hueso. Usamos placa de “Butress”, muy gruesa. Placas DCP (dynamic compressión plates): - Son placas que permiten aplicar compresión o neutralización segun la implantación céntrica o excéntrica del tornillo dentro del agujero ovalado. MªJosé Maya Soriano - Implantación: o Abordar el hueso bien, reducir la fractura, moldear la placa según la superficie del hueso, presentarla (ponerla encima, ver que tiene las dimensiones correctas, que toda la placa esté en el hueso, que la parte sin agujeros quede en la fractura, que ningún tornillo quede en el foco de fractura...), fijarla con pinzas especiales (Verbrugger). - Implantación del primer tornillo: o Poner una guía con marco ovalado y orificio redondo para centrar el agujero, perforo con la broca. Medimos, tarotamos y atornillamos. - Para comprimir la fractura ponemos la mueca de la guía hacia donde queramos la compresión. MªJosé Maya Soriano - Implantación del segundo tornillo. Marco ovalado pero agujero redondo excéntrico hacia la parte alejada de la fractura. La cabeza del tornillo chocará con la placa. Como el agujero tiene el corte inclinado, así al apretar la placa se deslizará hacia la derecha, y el fragmento hacia la izquierda, consiguiendo que el hueso se vaya comprimiendo. - Con cada tornillo que colocamos se gana 1 mm de compresión. Por eso hay que colocar lo mejor que podamos y el mm que nos falte lo conseguiremos con la placa. El resto de tornillos los colocamos en neutralización, centrados, y de forma habitual (brocar, medir, tarotar, atornillar). - STRESS PROTECTION: Es la protección frente al estrés que el hueso recibe y debe recibir. El hueso sólo se calcifica en las zonas donde recibe cierta presión (Ley de Wolf): Cuando la totalidad de las fuerzas pasan de manera crónica por la placa, desaparece el estímulo biomecánico de calcificación del hueso y este se va desmineralizando pudiendo refracturarse. Hace falta hacer controles frecuentes (4-5meses) para detectar prematuramente el problema y retirar la placa para que el hueso vuelva a soportar cargas y se remineralice. Con 3 meses sin mover el hueso este se desmineraliza, a causa del estrés. Por lo que tenemos que controlar la carga que se desplaza a la placa, porque el hueso puede reabsorberse. Hacer radiografías periódicas y si hace falta retirar la placa para que se solucione el problema y remineralice. El hueso mientras no está consolidado percibe cierta carga. En el momento que se consolida la carga entera la recibe solo la placa, con lo cual el hueso sufre desmineralización pero en meses, es un proceso lento. Así pues, la placa ejerce un efecto protector pero que ha de controlarse para que no se nos vaya de las manos. MªJosé Maya Soriano SEMINARIO 2. ABORDAJES QUIRÚRGICOS . El hueso es un tejido vivo, con vascularización muy delicada. Los abordajes quirúrgicos nos sirven para conseguir un acceso cómodo, rápido y eficaz, para evitar lesionar estructuras vitales, para minimizar el daño iatrogénico a los tejidos blandos y al propio hueso. El mejor abordaje “quirúrgico” a un hueso generalmente no es el más directo. Es importante aplicar la anatomía en cada caso en particular, ya que cada fractura modifica la anatomía: - Hematoma, edema, inflamación - Desplazamiento de referencias óseas - Desubicación de estructuras vitales - Fibrosis, callo fracturario, etc. Tíbia y fémur son los huesos más difíciles de abordar. ABORDAJE AL CUERPO DE LA ESCÁPULA: Animal en decúbito lateral. Para la incisión tomamos como referencias óseas: - Borde dorsal (palpable) - Espina de la escápula (“”) - Acromion (“”) Incidir siguiendo la espina de la escápula, desde casi el borde dorsal al acromion (piel y fascia superficial). MªJosé Maya Soriano Cortar la inserción de los músculos a lo largo de la espina de la escápula. El nervio accesorio va a inervar al trapecio torácico (importante no cortarlo). Cortar la inserción de estos músculos por la espina de la escápula. medialmente tenemos el plexo braquial y el músculo subescapular. Cuidado que El nervio supraescapular inerva al músculo supra e infraespinoso. Vigilar el nervio accesorio (XI) cuando hagamos la incisión en el borde caudal de la escápula. Indicaciones: Para fracturas escapulares. Abordaje de 1 o las 2 fosas dependiendo de lo que queremos hacer. Hay un riesgo de incidir en el nervio accesorio (XI). MªJosé Maya Soriano Para fracturas de las dos fosas perforar arriba y debajo de la fractura para poner cerclajes, hacerlo de forma concéntrica con la broca para que el agujero nos dirija a la zona fragmentada. Cuidado de no lesionar el plexo braquial. Para fracturas de una de las dos fosas colocamos una placa, por lo que sólo exponemos la fosa afectada y parte de la otra. Las fosas de la escápula son de hueso laminar, muy fino, por lo que si colocamos un tornillo hay que apoyarlo en la base de la espina de la escápula. También podemos usar metacarpianos al revés. placas de Muchas veces las fracturas de la espina de la escápula no se tratan, porque los músculos la soportan y con un callo óseo que se forme ya sirve para la movilidad. ABORDAJE CAUDOLATERAL A LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO: Animal en decúbito lateral. Palpar: - Espina de la escápula. - Acromion. - Tubérculo mayor del húmero. Incisión semicircular centrada en el acromion. La primera parte sigue la parte distal de la espina de la escápula, pasa por el acromion, y gira siguiendo el húmero. Hay mucha fascia y sangra bastante. MªJosé Maya Soriano La vena homobraquial es una rama de la axilobraquial, que es más gruesa. Introducirnos entre los 2 deltoides. Cogemos de referencia la división de las dos venas. Retraer el deltoides. Retraer cranealmente el redondo menor. Accederemos a la articulación por detrás. Si vemos una zona blanquecina es la cápsula articular. Incidiremos en ella para acceder a la cavidad articular. MªJosé Maya Soriano La articulación también se puede abordar cranealmente al redondo menor y entre infraespinoso. Indicaciones: Para OCD en cabeza del húmero, fracturas cuello escápula, lesiones tubérculo mayor, lesiones tendones supra e infraespinoso. Plano superficial entre Deltoides Escapular & Acromial es poco evidente (fibras entrecruzadas + tejido adiposo), por eso localizamos la división de las venas homobraquial y axilobraquial, subimos por la axilar y girar 2-3 cm a la izquierda. A nivel quirúrgico no tendremos buena disección de los vasos. Con mosquito ir cortando la grasa perivascular. Con un penrose retiramos el paquete nervioso y vascular distalmente. Mejor el abordaje caudal al redondo menor porque en OCD suele ser más frecuente en la zona caudal de la cabeza del húmero. Se accede también mejor al receso sinovial caudal de la articulación. El abordaje craneal al redondo menor y entre infraespinoso se realiza cuando la OCD es menos caudal. ABORDAJE CRANEOLATERAL AL CUERPO DEL HÚMERO: Animal en decúbito lateral. Palpar: - Tubérculo mayor del húmero. - Epicóndilo lateral del húmero. Hacer incisión de uno a otro. MªJosé Maya Soriano Vena cefálica cubierta por el músculo braquiocefálico. Incidir sobre la fascia profunda entre el músculo braquiocefalico y el tríceps. Cuidado con las venas. En la parte distal cuidado con los ramos nerviosos del nervio radial (2 superficiales sensitivos y 1 profundo y motor que inerva los músculos extensores del antebrazo). MªJosé Maya Soriano Retraer el músculo braquial caudalmente, así ya veremos el tercio central del húmero. Desinsertar los pectorales y retraerlos para visualizar la cara craneal del húmero (ligar y cortar si hace falta la vena axilobraquial). Desinsertar el deltoides acromial, así exponemos la cara craneal. Para llegar a la parte del 1/3 distal, retraer cranealmente el músculo braquial, y desinsertar el extensor carporadial. El abordaje lateral es más fácil que el medial (por nervios, vasos...). El surco del hueso hace difícil el moldeado de la placa. Si hay fracturas del 1/3 central poner mejor clavos interloki para reducir la fractura. MªJosé Maya Soriano Proteger el nervio radial, sobretodo el ramo motor. El músculo braquial se puede rodear con un penrose y abarcar también el nervio radial para protegerlo. Amplitud del abordaje según la localización de la fractura. ABORDAJE MEDIAL AL CUERPO DEL HÚMERO: Palpar: - Tubérculo mayor del húmero - Epicóndilo medial del húmero Hacer incisión siguiendo estas estructuras. La vena mediana del codo une la vena braquial y la vena cefálica. Incidir entre el braquiocefálico y la inserción de los pectorales. Distalmente cuidado de no cortar las venas superficiales, sobretodo la mediana del codo. MªJosé Maya Soriano Los pectorales están insertados en la cresta del húmero. Cortar la inserción de los pectorales para retraerlos dorsalmente. Podemos ligar y cortar la vena cefálica si es necesario. * paquete de vasos y nervios caudal al bíceps. Retraer caudalmente el bíceps (que protege el pague vascular y nervioso) y se ve ya el 1/3 central del húmero. MªJosé Maya Soriano Para llegar al 1/3 distal retraer el bíceps cranealmente, cuidado con el paquete de vasos y nervios!!! El nervio cubital se puede palpar transcutáneamente. Es fácil poner una placa desde este abordaje porque el borde del húmero medialmente es liso. Muy complicado para fracturas del 1/3 distal, porque hay muchas estructuras vitales. El abordaje también es muy complicado si se hace fibrosis o callo óseo. ABORDAJE MEDIAL A LA ARTICULACIÓN DEL CODO: Palpar: - Epicóndilo medial del húmero. Hacer la incisión semicircular centrada en el epicóndilo medial del húmero. Retirar la fascia que cubre la musculatura. MªJosé Maya Soriano * Epicóndilo medial del húmero. Incidir entre el pronador redondo y el flexor carporadial. Incidir en la cápsula articular (*). MªJosé Maya Soriano Retraer centralmente el tendón de inserción del bíceps. Cuidado de no lesionar nervio, arteria y vena, podemos poner un penrose para rodear y apartar los ramos del nervio mediano. El ligamento anular del radio une las 2 apófisis coronoides envolviendo al radio. Indicaciones: - Fragmentación proceso coronoides (FPC) del cúbito (suele fragmentarse la parte más profunda y la parte más lateral del coronoides medial). - OCD cóndilo humeral medial - Fracturas supra/intercondíleas mediales En gato cuidado porque ahí está el agujero supracondilar del húmero (distal y medial). Por ese agujero pasan nervio mediano y arteria braquial. Si se fractura el orificio, fresar el agujero para que no se forme el callo óseo y englobe nervio y arteria (separarlos del agujero). MªJosé Maya Soriano ABORDAJE CRANEOLATERAL A LA DIÁFISIS DEL RADIO: Tenemos al animal colocado en decúbito esternal. Tenemos una visión dorsal de la extremidad anterior. Hacemos una incisión cutánea que discurra a lo largo de la región craneolateral del antebrazo. El tejido subcutáneo y la fascia superficial se inciden siguiendo la misma trayectoria y se retraen junto con la piel. La fascia profunda se incidirá siguiendo el margen craneal del músculo extensor digital común. La retracción medial del músculo extensor carporadial y lateral de los músculos extensor digital común y extensor digital lateral permite visualizar gran parte de la cara craneal de la diáfisis radial. La región craneolateral del radio puede verse más ampliamente tras reclinar lateralmente el músculo abductor largo del primer dedo. MªJosé Maya Soriano Para el abordaje a la diáfisis cubital hay que retraer caudolateralmente el músculo extensor digital común. Y la incisión y posterior retracción distal del músculo abductor largo del primer dedo permite visualizar el ligamento y el espacio interóseos del antebrazo. El abordaje al radio puede ampliarse proximalmente mediante la desinserción parcial o total del músculo supinador. Para la reinserción del músculo supinador será necesario suturarlo al músculo pronador redondo. Indicaciones: Fracturas y osteotomías de radio Ingurgitar la Vena Cefálica Ampliar abordaje proximalmente desinsertando M. Supinador Radio distal sin musculatura (consolidación difícil) Abordaje cubital solo en razas grandes (2 placas) ABORDAJE LATERAL AL ILION: Palpar: - Cresta iliaca - Trocanter mayor fémur - Tuberosidad isquiática Retirar el tejido adiposo, hay mucho. MªJosé Maya Soriano Hacer una incisión entre el glúteo medio (por la cara glútea desinsertar del ilion) y tensor de la fascia lata. El nervio glúteo craneal inerva al músculo glúteo medio, profundo y tensor de la fascia lata. Cuidado con el separador, no lesionar los nervios glúteos ni el ciático. Desinsertar el glúteo profundo para exponer el ala y cuerpo del ilion. MªJosé Maya Soriano Indicaciones: - Fracturas del cuerpo del ilion / Luxaciones Sacro-ilíacas - Triple osteotomía de cadera - Obtención de injerto corticoesponjoso (cuidado con la broca no perforar demasiado para no introducirnos en la cavidad pélvica). Precaución N. Ciático !!! (tornillos, separadores) También cuidado con A y V Glúteas Craneales, Nutricia Ilion, A y V iliolumbares). ABORDAJE CRANEODORSAL A LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA: Realizar una incisión centrada en el trocánter mayor del fémur. Zona rica en tejido adiposo. Retirar-lo. La fascia lata se intuye en el basto lateral del cuádriceps. MªJosé Maya Soriano Incidir entre el músculo glúteo medio (retraer dorsalmente) y el tensor de la fascia lata (retraer ventralmente). El recto femoral forma parte del cuádriceps. Cápsula articular queda entre los glúteos, recto femoral y vasto lateral del cuádriceps. Retraer cranealmente el recto femoral caudalmente el vasto lateral del cuádriceps. Aparece el iliopsoas ventral a la articulación. y MªJosé Maya Soriano El nervio ciático pasa caudolateral a la articulación, queda protegido por detrás. En fracturas isquiáticas el callo puede lesionar el nervio ciático. En artroplastia liberar la cabeza del fémur del músculo vasto femoral. Indicaciones: - Fracturas de acetábulo1 y S-H cabeza femoral, luxación, artroplastia de escisión Múltiples variaciones: - Tenotomía parcial M. Glúteo Profundo - Tenotomía parcial M. Vasto lateral - Osteotomía del Trocánter mayor. ABORDAJE LATERAL A LA DIÁFISIS DEL FÉMUR: El animal está colocado en decúbito lateral izquierdo. Visión lateral de la extremidad posterior. La incisión de la piel abarca desde la zona de proyección del trocánter mayor del fémur, siguiendo la diáfisis femoral, hasta la región del epicóndilo femoral lateral. Tras disecar el tejido subcutáneo de la zona intervenida se visualiza la fascia lata, cubriendo al músculo vasto lateral y sirviendo de inserción para el músculo bíceps femoral. Se incide la fascia lata a lo largo de todo el campo, siguiendo la incisión de la diáfisis femoral unos centímetros por delante del borde craneal del músculo bíceps femoral. MªJosé Maya Soriano La separación caudal del músculo bíceps femoral y craneal de los músculos vasto lateral y vasto intermedio permite la visualización de la diáfisis femoral. El nervio ciático se sitúa sobre el músculo aductor varios centímetros caudalmente a la diáfisis del fémur. La zona abordada puede ampliarse distalmente mediante la prolongación de la incisión de la fascia lata y la separación de los músculos vasto lateral y bíceps femoral. De ser necesario, la ligadura de los ramos musculares de los vasos femorales caudales distales permitiría un mejor acceso a la región supracondilar del fémur. En esta imagen, la cápsula articular de la rodilla se ha incidido para facilitar la identificación de las distintas estructuras. Abordaje rodilla y tibia en fotocopias mias!!!: MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano MªJosé Maya Soriano SEMINARIO 3. CLAVOS CERROJADOS . Clavo intramedular el cual está perforado en toda su longitud por orificios contínuos proximal y distalmente. Se une al hueso mediante tornillos que atraviesan las dos corticales. Para fracturas de húmero, fémur y tibia. Contraresta cualquier fuerza de la línea de fractura como las placas. Resultados igual que placa de osteosíntesis. Se pueden utilizar en no unión, malaunión y osteomielitis. PREGUNTAR!!! Historia: En la segunda guerra mundial para solucionar fracturas colocavan clavos, que como no corregían las fuerzas de rotación, al final el clavo migrava. Küntscher cogió y perforó proximal y distalmente la barilla de acero para evitar la migración, aquí empezó el clavo cerrojado. En humana es muy importante la colocación del primer tornillo. Se han desarrollado muchos tipos de clavos cerrojados. Tipo de fijaciones: En una fractura conminuta no nos interesa que se trasmitan las líneas de fuerza en el foco de fractura, necesitamos una fijación estática, por lo que pondremos dos tornillos proximal y distalmente. En fijaciones dinámicas, como en fractura donde sólo fijamos el fragmento más pequeño, favorecemos la formación de callo óseo. Dinamización es el paso de fijación estática a dinámica. Cuando tenemos un estrés de protección, vamos sacando elementos del fijador externo, placa... favoreciendo su mineralización. También cuando tenemos callo óseo pobre y queremos que las fuerzas vayan al foco de fractura. Clavos interlocking en humana: - Importante no entrar en el foco de fractura - Botas ortopédicas para reducir la fractura - Colocar clavo cerrojado por aparato de escopia (para tener rayos X durante la Cx) - Colocación de tornillos: o Medir la longitud o Pasamachos o Tornillo 1 - Guiarse por el artroscopio para ver - Colocar a ciegas los tornillos, han de ir perfectamente perpendiculares Se pensó en usar clavos con aletas pero no funcionaban bien. MªJosé Maya Soriano En medicina veterinaria: Durall y Pampa. Tesis de Pampa. Revista vcot. Probaron la funcionalidad y consolidación en las fracturas de diáfisis de tibia. La funcionalidad igual que placas de osteosíntesis y consolidación primaria. Diámetro de 4 a 9 mm de clavo cerrojado. Diámetro de tornillo de 2 a 4’5 mm. El clavo cerrojado consta de: - Cuerpo del clavo (con orificios contínuos o discontínuos) - Cuerpo enroscado con la mecha del clavo Las ventajas de los orificios contínuos es que no te hace falta un stock muy grande de clavos porque se puede cortar según la longitud que necesitemos, pero también son más débiles. Con orificios discontínuos el clavo es más resistente por tener sólo 4 orificios (2 proximales y 2 distales). Pero necesita mayor stock por si necesitamos diferentes longitudes. Técnica quirúrgica: - Colocar de forma retrógrada (inserción a partir de la línea de fractura). - Para clavo de 7mm de diámetro tunelizar la medular con un clavo de steinmann de 6 mm de diámetro. - Metemos el clavo cerrojado, reducimos la fractura. Siempre girar hacia la derecha para que no se desenrosque la mecha, para acabar de meter el clavo. Quitamos el Jaccobs. - Hay una guía externa del clavo que nos dirá donde estamos del clavo, donde empieza, donde está el agujero... - Desde la guía perforamos el hueso e introducimos el tornillo dentro del clavo cerrojado. - Para evitar el patinazo de los tornillos distalmente en la guía externa, colocamos distalmente una guía de broca para estabilizar más. - Desenroscamos a la izquierda con Jacobbs para sacar la mecha. Para quitar el clavo cerrojado meter la mecha, enroscar y tirar. Importante recordar que la distancia que hay en los clavos cerrojados de orificios contínuos del inicio del clavo al primer orificio es de 2 cm. En fracturas muy proximales sacamos esa parte y la cortamos. Así tendremos orificio en esa parte. MªJosé Maya Soriano La distancia que hay del último orificio a la parte distal del clavo cerrojado es de 3cm. Para fracturas muy distales sacamos esa parte y la cortamos. CASO: fractura transversa de húmero en un animal adulto. Tratamiento:placa de osteosíntesis o clavo cerrojado. Cuidado en el abordaje no llevarnos el nervio radial. Introducir el clavo de forma retrógrada. Sale por prodimal y reducimos la fractura, colocamos distalmente el clavo. Nos ayudamos con la guía del clavo para poner los tornillos de AO. Desenroscar hacia la izquierda (antihorario) para quitar la mecha del clavo. CASO:fractura conminuta en animal adulto de húmero de gato (por la clavícula). Tratamiento: clavo cerrojado, placa de osteosíntesis, tie-in. Trituró los fragmentos, fijó con clavo cerrojado, puso esponjosa. Se creó hueso nuevo. CASO:perro politraumatizado. Fractura conminuta de fémur en animal adulto. Fractura de los 2 fémurs, clavos cerrojados. Fractura cabeza fémur, 2 agujas de Kirschnner para fractura cabeza y cuello fémur. Cuidado con problemas vaculares que puede darse necrosis de la cabeza del fémur. A veces también puede quedarse más pequeña la cabeza. Sierra Giggly (hilo de sierra). Como hemos tenido que retirar hacia atrás el trocánter mayor del fémur para colocar las agujas, ahora recolocamos en su sitio y ponemos una banda de tensión. Respetar la unión fragmento-músculo porque es de donde recibe la vascularización. CASO: fractura espiroidea de húmero de gato adulto. Tratamiento: clavo cerrojado. Abordaje craneolateral. Cuidado con el nervio radial. Osteotomía del olecranon para poner tornillos distalmente, cerrar con banda de tensión. Tornillo / aguja para fracturas intercondíleas de húmero. Importante mirar que el animal extienda la extremidad después de la cirugía. CASO:fractura conminuta de fémur en animal jóven. Tratamiento: clavo cerrojado con cerclajes completos y hemicerclajes. CASO:fractura de la apófisis coracoides de la escápula. Tratamiento: cerclajes para unir los fragmentos. Mirar las 2 extremidades. La espina de la escápula está separada del cuerpo de la escápula. Hay muchos fragmentos. Osteotomía del tubérculo mayor del húmero para ver bien la articulación. Cerraremos con banda de tensión, usar cerclaje fuerte. CASO: fractura transversa de la diáfisis distal del fémur en animal jóven. Tratamiento: clavo cerrojado o placa de osteosíntesis. Nunca poner un tornillo en la línea de fractura. Se produce un secuestro óseo (queda envuelto por el involucrum, tejido que trata de proteger el secuestro), hueso muerto. MªJosé Maya Soriano Fístula a nivel del cuádriceps. Quitar el secuestro e involucrum. El espacio lo rellenamos con esponjosa (del ala del ilion, tubérculo mayor húmero...). triturar y colocar en el defecto óseo. En cachorros consolidación antes que en adulto (3-8 semanas vs meses). Cuidado que al sacar un implante no se refracture. CASO: fractura transversa proximal de fémur. Tratamiento: clavo cerrojado o placa (poner uno u otro depende del cirujano). Problema de no consolidación, mirar si hay secuestro óseo y quitarlo. Rellenar con esponjosa. MªJosé Maya Soriano SEMINARIO 4. PLANIFICACIÓN Y ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS . Es importante conseguir una reducción lo más anatómica posible. Dinamizar la extremidad para que no se atrofien los músculos y no se produzca anquilosis de las extremidades. Fijador externo no en fémur ni húmero porque irá mal. PACIENTE: – Edad y peso (+ jóven consolida antes, menos peso mejor consolidación. Fracturas de cúbito y radio en razas pequeñas dan muchos problemas). – Localización y tipo de fractura (más difícil fractura conminuta, articular...) – Nºde extremidades afectadas (politraumatizado) (les cuesta mucho más recuperarse. Meterlos en un cajón durante 1mes para que no se muevan) – Patologías concomitantes (Cushing por ejemplo produce osteoporosis y no consolida. Amputas extremidad posterior y la otra tiene artrosis de cadera + obesidad malo, no se te levantará el perro. Si se ve el periostio en fractura como mínimo hace 3 semanas que se ha fracturado) – Cirugías previas (le han operado mucho? Malo, se pierde vascularización) – Tiempo transcurrido desde el traumatismo (a más tiempo peor para reducir la fractura) – Utilidad del paciente (de casa, caza, pastor...) CIRUJANO: – Preferencias personales – Mejor conocimiento y manejo de ciertos implantes – Cuantas más opciones de tratamiento mayor número de oportunidades (importante tener material) Implantes: * Clavos Steinmann * Clavos cerrojados * Placas de osteosíntesis * Agujas de Kirschner * Fijadores externos * Otros: prótesis de cadera, etc – Vendaje de inmovilización cuando hay edema y cuesta manipular la extremidad – Antibiótico i.v. siempre una hora antes de iniciar la cirugía. No te evita las infecciones pero ayuda. Muy importante mantener la vascularización y estabilidad. – Planificar el tratamiento quirúrgico – Esterilización, implantes, instrumental – Conocimientos y habilidad – Preparación campo quirúrgico – Abordaje. Fundamental hacerlo bien. MªJosé Maya Soriano – Hemostasia (importante porque la sangre atrae bacterias), irrigación (importante mientras más irrigas menos bacterias quedan), manipulación tejidos blandos – Selección correcta de los implantes (placa muy pequeña se romperá, muy grande causará stress protection) – Grado de reducción y estabilidad – Empleo de injertos (poner esponjosa en huecos para acelerar la consolidación) – Reconstrucción de los tejidos blandos (músculos irrigan el hueso en las fracturas. Mordiscos y disparos lesionan mucho los tejidos blandos. Arteria centromedular tarda 3-4 semanas en reconstruirse tras una fractura) – Tiempo quirúrgico empleado (a más tiempo operando más se infecta, más de 3 horas malo) – Cierre planos y empleo drenajes LA MAYORIA DE LAS COMPLICACIONES SON DEBIDAS A ERRORES DEL CIRUJANO – Rx postoperatoria (si hay algo mal rectificar) – Vendajes específicos cuando se necesiten – Instrucciones al propietario (que te haga caso) – Controles radiológicos y correcta interpretación de las complicaciones (frecuentes los errores en la identificación de los secuestros óseos. Si perro apoya bien pero de golpe después mal cuidado, mirar radiografía) PROPIETARIO: – Firmar hoja de consentimiento – Grado cultural – Solvencia económica – Cumplimiento de las instrucciones VENDAJES: •Fracturas diafisarias simples cúbito-radio, puede ponerse vendaje. •CONTRAINDICADO en fracturas distales cúbito y radio porque la solución es siempre quirúrgica. •Fracturas simples de tibia puede ponerse vendaje •Muchas complicaciones y controles (amputación) •Enfermedad de las fracturas por inmovilizar extremidades (anquilosis articulaciones, laxitud de los tendones, musculatura atrofiada, peor irrigación por parte del músculo, úlceras en salientes óseos, osteoporosis... NUNCA en fracturas de fémur, solución siempre quirúrgica. Tratamiento de fijación interna. Un hueso para que consolide normalmente ha de tener fuerzas / presiones constantes e intermitentes (ley de Wolf), sino osteoporosis.. no dar calcio en tratamiento de fracturas, está contraindicado. Vendajes pueden solucionar fracturas si hay buena estabilidad, las fracturas son simples, transversas, de cúbito-radio o tibia. MªJosé Maya Soriano Erlichia hincha las articulaciones y no sale líquido sinovial al pinchar. Leishmania también da cojeras. Artritis erosiva idiopática canina produce artritis erosiva, similar al reuma en humana. Problema autoinmune. Muy pocos casos. Afecta sobretodo a la articulación del carpo, después tarso, rodilla... Responden bien temporalmente con corticos. Acaban muy mal. CASO: Dogo Argentino 14 meses. Hace 2 meses le pegaron con un palo y ahora cojea de extremidad anterior izquierda. Scanner del codo porque le dolía, parecía un coronoides. Resonancia magnética coronoides perfecto, hay incongruencia articular, radio ha crecido menos y cúbito soporta más peso. Tratamiento hacer osteotomía del cúbito. Como le dolía también el hombro se hace escintografía. Codo izquierdo capta contraste, ahí está el problema, está inflamado. Si hay disminución de la densidad ósea con cierta osteolisis, el animal no apoya y tiene cierta edad TUMOR!!! LAXITUD CARPAL CACHORROS (Hiperextensión): •Trauma (menos frecuente) •Genético •Contracturas •Nutrición/Ambiental (sobretodo animales con dietas desequilibradas) • Tras Inmovilización Con dietas comerciales ha disminuido la incidencia. Hay animales con hiperextensión sin conocer la causa. DEFORMACIÓN FLEXURAL DEL CARPO: También denominado: –Hiperflexión carpal –Contractura del tendón flexor –Inestabilidad carpal –Síndrome flexural –Síndrome de hiperflexión –Síndrome de hiperflexión carpal –Hiperflexión carpal •Entre 6-12 semanas Son animales que van de puntillas. •Bilateral o unilateral. Carpos desplazados craneal y lateralmente. •A veces, primero una extremidad anterior y luego la otra •Shar-pei, doberman, gran danés, dálmata, rotweiler, boxer, otros •Enfermedad musculo-tendinosa provocada por la contractura del flexor carpocubital –Dos cabezas: •Superficie medial metáfisis proximal del cúbito (cabeza pequeña) •Epicóndilo medial del húmero (cabeza grande) •Ambas cabezas se unen en un tendón que se inserta en la superficie caudodorsal del hueso accesorio del carpo MªJosé Maya Soriano •Crecimiento desincronizado entre el esqueleto y el aparatomusculo-tendinoso •Si el esqueleto crece demasiado deprisa y los tendones no, se tensa o acorta el flexor carpocubital que provoca hiperflexión e hiperabducción del carpo •Razas con carpos de “ángulo cerrado” (rectilíneos) En la radiografía no vemos nada. Tratamiento: –Conservador: reposo, vendaje. Se suele resolver en 4 semanas –Quirúrgico: tenotomía del flexor carpocubital (en muy raras ocasiones) Normalmente curan solos, pero si no hacer tenotomía del flexor carpocubital. HIPEREXTENSION TARSAL (y rotación externa): Algunos de ellos tienen: •Displasiade cadera •Osteocondrosis de rodilla •Osteocondrosis tarso (salen siempre en la parte medial) Aunque se corrija esto no se arreglan los tarsos. Algunos no se sabe a que es debido. El calcáneo ha de estar en el mismo plano que la tuberosidad tibial. •San Bernardo, Mastín, Boyero. Sobretodo en Chow chow, no se arregla. •Torsión localizada en el tarso (90º) •Dedos supranumerarios frecuentemente •Extra osificación hueso central del tarso •Artrodesis intertarsal Poco documentado, hacer artrodesis tarsal. Se les pueden ulcerar las almohadillas plantares y no apoyan. Muy problemáticas. Deformación tibial en cachorros (poco frecuente): Debido a: •Trauma •Congénita/genética •Periodo de crecimiento •Anomalía en el cartílago distal de crecimiento de la tibia MªJosé Maya Soriano •Retraso del crecimiento del peroné (parece lo más frecuente). valgus. Tienen un Ostectomía en cuña donde el hueso hace la curva y fijación con agujas de Kirschner. La articulación tibia-calcáneo no está paralela al suelo. Puedes poner una aguja para hacer de guía a la hora de cortar con la sierra. CASO: Mastín, 10meses. Displasia de cadera, signo de ortelani positivo (hay laxitud de la cabeza del fémur y esto normalmente produce artrosis). Hacemos TPO de cadera. Después hace con las extremidades como un valgus. La osteomielitis favorece el desarrollo de osteosarcomas en hueso. Genu recurvatum: La rodilla se va caudalmente y el tarso cranealmente. Está poco documentado. En Pastor Alemán. Hay una anteversión de la cabeza del fémur, que posiblemente desarrole que la rodilla vaya caudalmente. Poner agujas con gomas para intentar corregir. Suelen ir mal. NO UNIONES: Buena vascularización pero mala estabilidad. necesitarán estabilidad e injerto de esponjosa. Si no hay buena vascularización Oligotrófico en razas pequeñas en cúbito y radio. Causas: –Exceso de metal –Metales de diferente composición (hacen campo magnético, no juntar acero inoxidable con titanio, que no se toquen) –Inestabilidad –Separación línea fractura MªJosé Maya Soriano –Infección (más frecuente) –Isquemia –Hiperemia –Excesiva compresión –Comminución severa –Inadecuado periodo postoperatorio –Factores generales: desórdenes metabólicos, fármacos, etc Las elongaciones de huesos van bien para incrementar la vascularización del hueso. MªJosé Maya Soriano SEMINARIO 5. CASOS CLÍNICOS EN ÉQUIDOS . CASO 1: Macho entero, 10 años, de doma y semental, con cojera aguda 4’5/5 de EPD. Ligera inflamación del tarso. - Exploración física - Ver como camina - Radiografías: oblicuas D/L (vemos 4º hueso tarsal que es lateral) y P/L (vemos 2º hueso tarsal que es medial). - Cirugía: también se podría haver hecho la opción conservadora pero se querían asegurar de que se tratase rápido y se recuperara rápido y bien. - Faja para que no se tumbe el animal porque podrían petarle los implantes. Además atado a dos vientos. - Yeso de fibra de vidrio que permite transpirar exudaciones. Por encima un tensoplast que sea más largo que el yeso para evitar que entre biruta. CASO 2: Yegua de 5 años, caballo de deporte español. Cojera 5 EAD. Ha tomado antiinflamatorios 1 semana, sigue muy coja. Ligera inflamación en la zona de la cuartilla. Muy doloroso a la palapación. - Kimzey para el transporte. - Diagnóstico diferencial si la sintomatología es de un día para otro con fracturas y abcesos (muy común, hace mucha presión y mucho dolor). Si la sintomatología empieza en mitad de un entrenamiento, corriendo, pues con fractura o algo de tendones. - Ecografía: se ven más escalones de la cuenta en la zona de la cuartilla. - Radiografía: proyección L/M vemos P2 con fisurillas, en la oblícua igual, en la P/D fractura de P2, 3 líneas de fractura, fractura conminuta articular que afecta a dos articulaciones, la interfalangiana proximal y la distal, y en la otra proyección oblícua P2 muy fracturado, vemos más fragmentos. - Tratamiento: fijación externa con pines transfixiantes divergentes, con 30º entre sí, lo más distal posible en el 3er metacarpiano. - Si no hay dinero ponemos un yeso de fibra de vidrio en extensión. CASO 3: Potro de 6 meses, vive en el campo. Se lo encuentran con EAE con inflamación y heridas en carpo y caña con edema. - Diagnóstico diferencial: sin verlo caminar podemos pensar en artritis séptica, traumatismo, fractura, o proceso infeccioso/inflamatorio articular o de tejidos blandos. - Lo vemos caminar y no va muy cojo. Al palpar está muy caliente y tolera la flexión del carpo. - Infección de tejidos blandos Celulitis séptica. - En radiografía se ve que no hay fractura. - En eco no se vió ningún seroma, todo edema y puntos hiperecoicos que indican infección. - Tratamiento: limpiar la zona, desinfectar, poner Ab, antiinflamatorios y hacer vendaje Robert-jones para disminuir la inflamación. MªJosé Maya Soriano CASO 4: Yegua de cría. Pata muy inflamada con una herida, bastante coja de EPD. La inflamación es de toda la pata, hay edema y mucho dolor en toda la extremidad. No hay fractura porque suele ser más localizado. - Celulitis séptica. - Tratamiento: drenajes. CASO 5: Yegua, hace 15días se clavó un clavo en la palma. - Radiografía no se ve nada. CASO 6: Caballo con un hierro clavado en la palma. Después de una semana llega con una pata inflamada. - Artritis séptica. - Tratamiento: quitar líquido de la bursa del navicular y interfalangina distal. Analizamos y sale infección. - Cirugía: bursoscopia para limpiar la bursa, abordaje por ranilla pero muchos quedan cojos. - Pronóstico malo porque hace mucho tiempo. CASO 7: - Radiografía P/A vemos fragmentos, en L/M vemos muchos fragemtnos de una fractura de húmero y desplazada. En potro joven puedes intentar tratar porque pesa menos, pero en adulto eutanasia. CASO 8: Potro de 1-2 semanas, con deformidad flexora en el menudillo, similar al plantigradismo, por laxitud de tendones. Herida abierta en tarso. Tendones intactos. - Tratamiento: poner pins o hacer artrodesis. Cuidado porque hay infección, es un riesgo y además la articulación metacarpofalángica es muy móvil y el animal quedará cojo. - Al final eutanasia. CASO 9: - Radiografía de EPE de un potro de 2 años. OCD en astrágalo. Típico de potros jóvenes y sobretodo en caballo español. - Radiografía A/P en 60º, fractura articular del navicular lateralmente. Hay algunos igual pero que son congénitos, navicular bipartito. Tratamiento: yeso o sobretodo una herradura con pestañas. - Radiografía EAE fractura 3er metacarpiano, desplazada. Placa DHS. La reducción no fue perfecta. Tornillos de cortical. CASO 10: CASO 11: MªJosé Maya Soriano CASO 12: - Placa DCS. - Radiografía fractura de rótula desplazada por la fuerza del cuádriceps. - Pins. CASO 13: CASO 14: IMPORTANTE: Para recuperarse en una fractura el animal ha de estar tumbado con la extremidad lesionada arriba para que cuando intente levantarse se apoye en la otra. Grifas sirven para moldear placas. Guía universal es la normal. Guía con arandela verde para tornillos de neutralización y el otro extremo para compressión.
