Julio – Septiembre - Clinica Enfermedades Infecciosas

REVISTA TRIMESTRAL
Edición No. 3
Patronato de Asistencia Social,
Hospital Roosevelt
Julio - Septiembre Año 2012
UNIDAD DE INFECCIOSAS
HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA CIENTÍFICA
Guatemala, Septiembre 2012
REVISIÓN GENERAL
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Clínica de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Roosevelt
CONTRIBUCIONES
Dra. Vithia García
Dra. Miriam Canet
Dr. Julio Juárez
Dra. Nuria Chávez
Licda. Amalia Girón
Licda. Joan Pennington
Dr. Ismael Guzmán
Dr. Erwin García
Dr. José Girón
Dra. Claudia Mazariegos
Licda. Mircea Romero
Licda. Lorena Lapola
Dr. Diego Rodríguez
Dr. Rodolfo Pinzón
Dra. Claudia Pérez
Licda. Sabrina Navas
Licda. Ericka Boror
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Licda. Karen Cho Zumeta
Revista Científica
i
Julio - Septiembre 2012
Clínica de Enfermedades
ii
Infecciosas, Hospital Roosevelt
Indice
Pag.
Introducción ...........................................................................................................
05
ARTÍCULOS
Anormalidades Ecocardiográficas en pacientes con el Virus de
Inmunodeficiencia Humana VIH y Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida SIDA, con o sin terapia antirretroviral...............................................
10
Caracterización epidemiológica , clínica y bacteriológica de neumonías
nosocomiales en pacientes hospitalizados, en el área de cuidados
críticos de adultos del Hospital Roosevelt, de julio a diciembre del año
2011......................................................................................................................
21
Manifestaciones cutáneas en pacientes con VIH - SIDA. Medicina
Interna, Hospital Roosevelt periodo 2007-2009................................................
29
Guía de diagnóstico y tratamiento de las Hepatitis Virales (1a. Parte)...........
35
ESTADÍSTICAS
Primer Semestre Año 2012, Área de Pediatría.....................................................
49
Primer Semestre Año 2012, Área de Emergencia de Maternidad.......................
51
Primer Semestre Año 2012, Área de Consulta Externa de Maternidad...............
53
Primer Semestre Año 2012, Consolidado de Tamizaje.........................................
55
Revista Científica
iii
Julio - Septiembre 2012
Clínica de Enfermedades
iv
Infecciosas, Hospital Roosevelt
Introducción
La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), es actualmente uno de los
principales problemas de salud en el mundo y sus manifestaciones clínico-patológicas afectan a
diversos órganos.
Actualmente con el advenimiento de mejores esquemas terapéuticos, se ha logrado una mayor
supervivencia y el surgimiento de alteraciones clínicas que anteriormente no eran evidentes. Entre
éstas, las manifestaciones cardíacas y las de piel entre muchas. La afección cardíaca en los pacientes
con VIH, puede ser producida por la acción de agentes infecciosos oportunistas, neoplasias, como
resultado del tratamiento médico establecido o por acción del VIH mismo. Su presentación guarda
relación con estados avanzados de la enfermedad y con un estado de inmunosupresión avanzado.
Por otra parte, cualquier estructura cardíaca o los vasos sanguíneos pueden verse afectados.
Este tema se aborda en la revista, con datos de pacientes de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas, la prevalencia de afecciones morfológicas funcionales cardiacas en pacientes con tratamiento
antirretroviral, varía según el tiempo de exposición a los mismos. Las tasa de prevalencia varia de 50
hasta 86,7%, siendo para el grupo de estudio de 70.1%. Se hace referencia a la prevalencia de diversos
hallazgos como dislipidemia, hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos, infecciones oportunistas.
En la infección por VIH, las manifestaciones dermatológicas son precoces y durante la última
década se ha puesto de manifiesto que la afección cutánea no es necesariamente exclusiva de la fase
terminal. Alrededor del 90% de los pacientes infectados por el virus VIH, presenta alguna manifestación
mucocutánea. Ésta es, en muchas ocasiones, una de las primeras manifestaciones que pueden llevar
a la sospecha diagnóstica, por su frecuencia, agresividad y carácter excepcional de presentación.
En pacientes de la Clínica de Enfermedades Infecciosas, se evaluó un total de 190 pacientes
estableciéndose que el 27% de la población con diagnóstico de VIH / SIDA, presenta al menos un tipo
de afección dermatológica que le hace consultar; con una descripción amplia de las características
demográficas de la población, así como el tipo de lesión y su origen.
La neumonía intrahospitalaria es la segunda infección nosocomial en frecuencia y la más
frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Para estos efectos se considera que una neumonía
ha sido adquirida en el hospital o cuando se hace evidente 48 a 72 horas o más, después del ingreso.
La neumonía adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos por el paciente conectado a ventilador
mecánico, se asocia a elevada morbimortalidad, cerca de un 60% de los pacientes tienen colonización
de sus vías aéreas superiores, principalmente por diversidad de bacterias, muchas de las cuales tienen
patrones de resistencia, lo que dificulta su tratamiento. Por lo cual, las neumonías nosocomiales
presentan letalidades que fluctúan entre 30 y 50%.
Revista Científica
05
Julio - Septiembre 2012
En la unidad de cuidados críticos del Hospital Roosevelt de Guatemala, se ha documentado
que de las infecciones adquiridas de forma intrahospitalaria, la neumonía tiene la mayor incidencia,
siendo ésta de 20 por cada 100 egresos y puede llegar a aumentar en un 154%, los costos del tratamiento
por paciente. Su etiología y sensibilidad a la terapia antibiótica varían según la geografía, los factores
de riesgo del paciente, la terapia reciente con antibióticos y el tiempo de estancia hospitalaria. Entre
los factores de riesgo más importantes para su desarrollo, se encuentran la edad avanzada y la
presencia de enfermedades coexistentes, como la diabetes, enfermedad pulmonar o renal, desnutrición
y afección del sistema nervioso central.
La neumonía nosocomial en la unidad de cuidados críticos de adultos del Hospital Roosevelt
de Guatemala, durante el período de julio a diciembre
del 2011, tuvo una incidencia de 18 casos por cada 100 pacientes egresados . El 30% de las
neumonías nosocomiales, se desarrolló de forma temprana y su etiología más frecuente fueron las
enterobacterias y S. aureus, mientras que el 70% restantes se desarrollan de forma tardía (5 o más
días de hospitalización) y su etiología más frecuente es A. calcoaceticus-baumanii y K. pneumoniae.
Por lo que en este número de la revista se presenta la primera parte Guía de diagnóstico y
tratamiento de las hepatitis virales, con datos de nuestra población, así como los algoritmos para el
diagnóstico de las mismas, de una forma práctica y sencilla, para que sea aplicable en diversos lugares
y saber cuándo referir al paciente.
Exhortamos a nuestros colegas profesionales de la salud, a que continúen desarrollando
investigación y publicaciones que fortalezcan el conocimiento clínico y epidemiológico de las Enfermedades
infecciosas en Guatemala.
Dra. Johanna Samayoa
Clínica de Enfermedades
vi
Infecciosas, Hospital Roosevelt
ARTÍCULOS
ANORMALIDADES ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON EL VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA-VIH- Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA –SIDA- CON O SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Dra. Vithia García, Dr. Ismael Guzmán Melgar, Dr. Carlos Mejía.
Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt y Consulta Externa de Cardiología
del Hospital Roosevelt.
Resumen: Los hallazgos de compromiso cardíaco en los pacientes con la infección del virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), varían según el grupo poblacional evaluado, el estadio de infección, así como de acuerdo al empleo de terapia
antirretroviral, historia de síndrome consuntivo asociado a VIH o infecciones por gérmenes oportunistas.(3) Objetivos:
Determinar las anormalidades ecocardiográficas en los pacientes con VIH/SIDA que estén con o sin terapia antirretroviral
en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt en los meses de mayo a julio del 2011. Métodos: Estudio
descriptivo de tipo transversal, de una muestra aleatoria simple de 364 pacientes de una población total de 4000, que
fue tomada de la base de datos de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt. Se empleó la
ecocardiografía transtorácica. Resultados: La prevalencia de hallazgos ecocardiográficos es de 70.1%, hipertensión arterial
pulmonar ligera con 20.3%, disfunción diastólica tipo 3 con 17.3% e hipertrofia ligera del ventrículo izquierdo con 9%.
Los factores predictores de afección cardíaca de mayor prevalencia son la circunferencia abdominal >88 cms en mujeres
con el 68.2% y el rango de edad comprendido en 60-79 años con 76.9%. Los hallazgos electrocardiográficos más prevalentes
son bloqueo de rama derecha con 14.2%, bradicardia sinusal con 6.7% e hipertrofia del ventrículo izquierdo 3%. Los
esquemas de antirretrovirales con más prevalencia son los que incluyen Inhibidores de proteasa con el 69.9%, y Zidovudina
o Estavudina más Efavirenz con el 69.4%. Conclusiones: El hallazgo ecocardiográfico más prevalente en los pacientes
con VIH/SIDA es la hipertensión arterial pulmonar ligera. El bloqueo de rama derecha es el hallazgo electrocardiográfico
más prevalente. Los factores predictores de afección cardíaca son la circunferencia abdominal grande en mujeres y
pertenecer al rango de edad de 60 a 79 años. El esquema de antirretroviral más prevalente es el de Inhibidores de proteasa.
Palabras Clave: Ecocardiografía. VIH. Antirretrovirales.
Abstract: The findings of cardiac involvement in patients with infection with human immunodeficiency virus (HIV), vary by
population group assessed, the stage of infection, and according to the use of antiretroviral therapy, history of wasting
syndrome associated with HIV infections by opportunistic pathogens. (3) Objectives: To determine echocardiographic
abnormalities in patients with HIV / AIDS who are with or without antiretroviral therapy in the Infectious Disease Clinic at
Roosevelt Hospital from May to July 2011. Methods: A cross-sectional, a simple random sample of 364 patients of a total
population of 4000, which was taken from the database of the Infectious Disease Clinic at Roosevelt Hospital. Transthoracic
echocardiography was used. Results: The prevalence of echocardiographic findings is 70.1%, mild pulmonary hypertension
with 20.3%, diastolic dysfunction type 3 with 17.3% and mild hypertrophy of the left ventricle with 9%. Predictive factors of
heart disease are most prevalent abdominal circumference> 88 cm in women with 68.2% and the age range 60-79 years
at 76.9%. The electrocardiographic findings are more prevalent right bundle branch block with 14.2%, sinus bradycardia
with 6.9% and left ventricular hypertrophy with 3%. Antiretroviral schemes are most prevalent include protease inhibitor
with 69.9% and zidovudine or stavudine plus nevirapine with 69.4%. Conclusions: The echocardiographic finding more
prevalent in patients with HIV / AIDS is mild pulmonary arterial hypertension. The right bundle branch block is the most
prevalent electrocardiographic findings. Predictive factors of heart disease are large abdominal circumference in women
and belong to the age range 60 to 79 years. The most prevalent antiretroviral scheme is to protease inhibitor.
Keywords: Echocardiography. HIV. Antiretrovirals.
Revista Científica
09
Julio - Septiembre 2012
Con estas consideraciones, presentamos los resultados de
la evaluación de pacientes con infección por VIH a quienes
se les realizó ecocardiografía transtorácica para determinar
la prevalencia de hallazgos morfológico-funcionales cardiacos
y además responder a las siguientes interrogantes: ¿cuáles
son los posibles predictores de afección cardíaca medidos
por medio de ecocardiograma en los pacientes con
diagnostico de VIH/SIDA que estén con o sin terapia
antirretroviral?, ¿cuáles son las anormalidades en
electrocardiograma y ecocardiograma en los pacientes con
diagnóstico de VIH/SIDA?, ¿cuál es la prevalencia del índice
de masa corporal, tabaquismo, hipertensión arterial,
dislipidemia y circunferencia abdominal en los pacientes
con anomalías ecocardiográficas?, ¿cuál es la prevalencia
existente entre los antecedentes médicos de enfermedad
cerebrovascular, infarto agudo al miocardio e infecciones
oportunistas en los pacientes con anomalías
ecocardiográficas?, ¿cuál es las prevalencia entre síntomas
cardiovasculares en los pacientes con anomalías
ecocardiográficas?, ¿cuáles son los esquemas de terapia
antirretroviral utilizados en los pacientes con diagnóstico de
VIH/SIDA de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del
hospital Roosevelt?, ¿cuál es la prevalencia de los esquemas
de terapia antirretroviral utilizados y su fecha de inicio?; para
lo cual se realizó este estudio descriptivo transversal en 364
pacientes que asistieron a la citada clínica, y que con el
consentimiento informado fueron entrevistados, evaluados
clínicamente y por ecocardiografía transtorácica, realizado
durante los meses de mayo a julio del 2011.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a las estimaciones a nivel mundial para el año
2009 el número que hubo de personas que viven con VIH
(adultos y niños) es de 33,3 millones y las nuevas infecciones
esperadas son de 2,6 millones. Para Guatemala se estimó
un total de 65.701 personas con VIH y 7,557 nuevas
infecciones, esto significa 21 personas infectadas diariamente.
(1) En Guatemala se han notificado 27,474 casos desde
que la epidemia apareció en 1984 hasta diciembre de 2011.
Para el año 2011 se notificaron 2,700 casos entre VIH y
VIH avanzado. La tasa de masculinidad en los casos
acumulados es de 1.64, aunque varía considerablemente
a lo largo del ciclo de vida: por debajo de los 29 años de
edad, de 1.01 a 1.68; entre 30 y 59 años oscila entre 2.07
y 2.27; a partir de los 60 años va de 3.42 a 6.29 hombres
con VIH por mujer. La transmisión es sexual en el 93.84%
de los casos; de madre a hijo en 5.08%; el resto representa
el 0.99%.(30)
La atención médica dio sus inicios en el país en el año de
1988 en el hospital General San Juan de Dios y en el hospital
Roosevelt en mayo de 1989. El progreso logrado en esos
primeros 20 años de atención integral del VIH/SIDA en el
hospital Roosevelt, ha sido dramático, transformándose en
este tiempo en la clínica más grande del país que brinda
múltiples servicios y sirve de centro de capacitación a
personas del nivel departamental y centroamericano en las
diversas disciplinas de las ciencias de la salud, e inclusive
en el área administrativa de centros de atención del nivel
departamental. (2) La mejoría de la supervivencia de los
pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), relacionada de manera directa con el uso
de terapia antirretroviral de alta eficacia; ha sido asociada
a un incremento de complicaciones cardíacas.
Los resultados obtenidos en este estudio se resumen en:
la prevalencia de afecciones morfológicas funcionales
cardiacas en pacientes con tratamiento antirretroviral, varía
según el tiempo de exposición a los mismos. Las tasa de
prevalencia varia de 50 hasta 86,7%, siendo para el grupo
de estudio de 70.1%. La prevalencia de dislipidemia en
pacientes con ecocardiograma anormal es del 71.8%,
considerándose ésta como factor predictor de afección
cardíaca mediante ecocardiografía. El bloqueo de rama
derecha fue el hallazgo electrocardiográfico con mayor
prevalencia con 14.2%. Los hallazgos ecocardiográficos
con mayor prevalencia son la hipertensión arterial pulmonar
ligera con 20.1%. Se documentó únicamente 7 pacientes
con evento cerebro-vascular (ECV) como antecedente
médico, los cuales presentaron hallazgos ecocardiográficos
anormales que corresponde al 100%. Se reportaron tres
casos con Citomegalovirus, estos presentaron anormalidades
en el ecocardiograma por tanto representa una prevalencia
del 100%. Entre los síntomas que fueron referidos por el
paciente al momento de la entrevista, los que mayor
Al inicio de la epidemia, la enfermedad cardíaca fue
considerada infrecuente, a pesar del elevado porcentaje de
afección en los estudios de necropsias (25 a 75%) y
ecocardiográficos (30 a 40%), ya que ésta sólo presenta
una clara traducción clínica en aproximadamente 10% de
los pacientes infectados por el virus. (3)
El compromiso cardíaco en pacientes con el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida fue descrito por primera vez
en 1983 por Austran, quien reportó sarcoma de Kaposi
miocárdico en una autopsia. Los hallazgos de compromiso
cardíaco varían según el grupo poblacional evaluado, el
estadio de infección, así como de acuerdo al empleo de
terapia antirretroviral, historia de síndrome consuntivo
asociado a VIH o infecciones por gérmenes oportunistas.(3)
Clínica de Enfermedades
10
Infecciosas, Hospital Roosevelt
coloque en decúbito lateral izquierdo, para luego colocarle
el transductor con gel directamente sobre el tórax, las
imágenes obtenidas se usaron para llenar la hoja de
recolección de datos que fueron interpretadas por el médico
especialista. Se analizaron las siguientes variables
ecocardiográficas: diámetro de la aurícula izquierda, diámetro
de la aorta, grosor del septum interventricular, grosor de la
pared posterior, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo,
fracción de acortamiento, pericardio, vegetaciones, fracción
de expulsión Teicholz y Simpson; afección valvular, tiempo
de relajación isovolumétrica y relación E/A.
prevalencia tuvieron son disnea a grandes esfuerzos con
el 87.5%, Ortopnea con 81.3% y la disnea paroxística
nocturna con el 78.9%. Respecto a las pruebas serológicas,
las que se presentaron positivas y que presentaban
ecocardiograma anormal fueron para sífilis y para el virus
de hepatitis C con prevalencias del 71.4% y 100%
respectivamente. El esquema más utilizado por los pacientes
en el estudio fue Truvada más Efavirenz con el 37.5% de
prevalencia.
OBJETIVOS: Determinar las anormalidades
ecocardiográficas en los pacientes con el virus de
inmunodeficiencia humana-VIH- y síndrome de
inmunodeficiencia adquirida-SIDA- con o sin terapia
antirretroviral en la Clínica de Enfermedades Infecciosas
del hospital Roosevelt en los meses de mayo a julio del
2011.
ANÁLISIS: Después de tabular los datos se analizaron por
medio de desviaciones estándar del programa Excel, para
determinar la prevalencia de anormalidades ecocardiográficas
en los pacientes.
RESULTADOS: Se incluyo un total de 364 pacientes, del
universo total de 4000, 206 masculinos y 158 femeninos.
En la tabla 1 se presentan las características demográficas
generales de los pacientes, tiempo de tomar ARV y los
esquemas más frecuentemente utilizados.
MANTERIAL Y METODOS: El estudio incluye a 364
pacientes mayores de edad y de ambos sexos con VIH/SIDA
con o sin tratamiento antirretroviral, asistieron a la Clínica
de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt en los
meses de abril a julio del 2011. El tipo y diseño de la
investigación corresponde a un estudio descriptivo
transversal, y se utilizó el método de muestreo probabilístico
aleatorio. Fueron excluidos los pacientes con diagnóstico
de diabetes mellitus, hipertensión arterial o algún evento
cardiovascular (infarto agudo al miocardio o angina) previo
al inicio del tratamiento antirretroviral, con uso de
glucocorticoides, testosterona, hormona del crecimiento o
algún producto anabólico, que usaran sustancias ilícitas o
con algún tipo de neoplasia. La unidad de análisis utilizada
corresponde a los datos clínicos, epidemiológicos,
terapéuticos, de laboratorio, ecocardiográficos y
electrocardiográficos recolectados en la boleta realizada
para dicho propósito.
PROCEDIMIENTOS: Para la recolección de datos se usó
en primer lugar la entrevista, después de haber obtenido el
consentimiento informado firmado por parte del paciente,
en donde se llenó la boleta de recolección de datos, luego
se realizó la evaluación clínica en donde incluye la toma
de signos vitales y la toma de la circunferencia abdominal.
En tercer lugar se realizó la toma del electrocardiograma
en donde el paciente se colocó en decúbito supino, no tuvo
consigo ningún objeto metálico y por último se procedió a
realizar el ecocardiograma, la técnica que se usó es la
ecografía transtorácica bidimensional y doppler y consistió
en que al paciente se le pidió que se colocara una bata, con
la cual se pudo tener expuesto el tórax, se le pide que se
Revista Científica
11
Julio - Septiembre 2012
TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES Y PREVALENCIA DE AFECCIÓN
MORFOLÓGICO-FUNCIONAL CARDÍACA MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
EN LOS PACIENTES CON VIH/SIDA CON O SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ESTUDIADOS
EN LA CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE
EL PERÍODO MAYO A JULIO 2011. GUATEMALA, NOVIEMBRE 2011.
Evaluados (n=364)
Ecocardiograma normal (n=109)
Frecuencia
%
Total
Prevalencia %
Sexo
67
52
33
158
67.2
72
57
28
206
72.4
Ecocardiograma anormal (n=255)
Frecuencia %
Femenino
Masculino
Rangos de Edad
20-39 años
40-59 años
60-79 años
106
149
0
0a6
>6 a 12 16
>12 a 24
>24 a 36
>36
11
14
60
46
35
133
AZT ó D4T+EFV†
Truvada+EFV
AZT ó D4T+NVP‡
Truvada+NVP
IP*
Otros esquemas±
117
84
52
16
299
33
141
87
27
70
60
30
68
41
32
77
8
23
Meses con Antirretrovirales
67
5
33
50
14
50
11
40
27
71
19
29
87
5
13
71
54
29
Esquemas
69
52
31
65
46
35
68
24
32
67
8
33
70
129
30
55
27
45
201
128
35
70.3
68.1
76.9
16
27
60.0
65
41
187
66.7
50.0
168
130
76
24
428
60
69.4
64.6
67.9
66.7
69.9
54.5
70.8
86.7
71.0
Fuente: Instrumento de recolección de datos recabados mediante entrevista, evaluación clínica, examen físico,
revisión de expedientes clínicos y ecografía transtorácica en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital
Roosevelt de mayo a julio de 2011.
† Zidovudina ó Estavudina más Efavirenz.
‡ Zidovudina ó Estavudina más Nevirapina.
* Inhibidores de proteasa.
± Abacavir ó Didanosina más Efavirenz/ Lamivudina más Nevirapina ó Tenofovir.
En la tabla numero 2 se detallan los hallazgos ecocardiográficos encontrados en la población estudiada, que presento una
tasa elevada de anormalidades con mas 70% de pacientes con grados variables de anormalidades.
Clínica de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Roosevelt
TABLA 2.
PREVALENCIA DE ANORMALIDADES ECOCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON O SIN TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL ESTUDIADOS EN LA CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL
HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE EL PERÍODO MAYO A JULIO 2011. GUATEMALA, NOVIEMBRE
2011.
Evaluados (n=364) Ecocardiogramas Anormales (n=255)
Hallazgos Ecocardiográficos
Total
Prevalencia %
Hipertensión arterial pulmonar ligera
74
20.3
Disfunción diastólica tipo 3
63
17.3
Hipertrofia ligera del ventrículo izquierdo
33
9.0
Dilatación ligera ventrículo izquierdo
24
6.7
Disfunción diastólica tipo 2
24
6.7
Insuficiencia tricuspídea ligera
22
6.0
Disfunción diastólica tipo 1
19
5.2
Hipertensión arterial pulmonar moderada
19
5.2
Hipertrofia moderada del ventrículo izquierdo
16
4.5
Dilatación ventrículo derecho
5
1.5
Insuficiencia tricuspídea moderada
5
1.5
Dilatación moderada aurícula izquierda
5
1.5
Insuficiencia aórtica ligera
3
0.7
Dilatación ligera aurícula izquierda
3
0.7
Dilatación moderada ventrículo izquierdo
3
0.7
Insuficiencia mitral ligera
3
0.7
Aorta bivalva
1
0.3
Fuente: Instrumento de recolección de datos recabados mediante entrevista, evaluación clínica, examen físico,
revisión de expedientes clínicos y ecografía transtorácica en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital
Roosevelt de mayo a julio de 2011.
En la tabla numero 3 se detallan los hallazgos electrocardiográficos encontrados en la población estudiada, que presento
una tasa de anormalidades cercana al 30% de pacientes con grados variables de anormalidades.
TABLA 3.
PREVALENCIA DE ANORMALIDADES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES CON O SIN
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ESTUDIADOS EN LA CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
DEL HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE EL PERÍODO MAYO A JULIO 2011. GUATEMALA,
NOVIEMBRE 2011.
Evaluados (n=144)
Electrocardiogramas anormales (n=46)
Hallazgos Electrocardiográficos
Total Prevalencia %
BLOQUEO DE RAMA DERECHA
52
14.2
BRADICARDIA SINUSAL
24
6.7
HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO
11
3.0
TAQUICARDIA SINUSAL
8
2.2
BAJO VOLTAJE
3
0.7
BLOQUEO DEL FASCICULO ANTERIOR
3
0.7
EJE DESVIADO A LA IZQUIERDA
3
0.7
HIPERTROFIA DE VENTRICULO DERECHO
3
0.7
REPOLARIZACION PRECOZ
3
0.7
TRASTORNOS INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION DE CARA ANTERIOR
3
0.7
TRASTORNOS INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION DE CARA LATERAL ALTA
3
0.7
TRASTORNOS INESPECIFICOS DE LA REPOLARIZACION DE CARA LATERAL ALTA
Y BAJA
3
0.7
Fuente: Instrumento de recolección de datos recabados mediante entrevista, evaluación clínica, examen físico, revisión de expedientes
clínicos y ecografía transtorácica en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt de mayo a julio de 2011.
Revista Científica
13
Julio - Septiembre 2012
TABLA 4.
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EVALUADOS EN LOS PACIENTES CON VIH/SIDA CON
ANORMALIDADES ECOCARDIOGRÁFICAS CON O SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ESTUDIADOS
EN LA CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE EL
PERÍODO MAYO A JULIO 2011. GUATEMALA, NOVIEMBRE 2011.
Evaluados (n=364)
Ecocardiograma anormal (n=255)
Ecocardiograma normal (n=109)
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Total
Prevalencia %
Fumadores
SI
54
35
90
60.6
109
67
NO
201
73
275
73.3
35
51.4
Índice de Masa Corporal
Bajo peso*
16
86
3
14
19
85.7
Normal±
152
68
71
32
223
68.3
Sobre Peso‡
73
69
33
31
106
69.2
Obeso†
14
83
3
17
16
83.3
Circunferencia Abdominal (centímetros)
Femeninos
106
67
52
33
157
67.2
< 88
65
67
33
33
98
66.7
> o igual 88
41
68
19
32
60
68.2
Masculinos
149
72
57
28
206
72.4
<102
144
72
57
28
201
71.6
> o igual 102
5
100
0
0
5
100.0
Presión Arterial
Hipertensos**
41
68
19
32
60
68.3
Normotensos
213
70
91
30
304
70.1
Antecedentes médicos
Evento Cerebro Vascular 19
100
0
0
19
100
Infecciones oportunistas
Citomegalovirus
8
100
0
0
8
100
Tuberculosis
10
67
5
33
15
66.7
Toxoplasmosis
8
50
8
50
16
50
Fuente: Instrumento de recolección de datos recabados mediante entrevista, evaluación clínica, examen físico,
revisión de expedientes clínicos y ecografía transtorácica en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital
Roosevelt de mayo a julio de 2011.
* Índice de masa corporal entre 17-18.49 kg/m2.
± Índice de masa corporal entre 18.5-24.99 kg/m2.
‡ Índice de masa corporal entre 25-29.99 kg/m2.
† Índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2.
**Presión arterial sistólica mayor de 130mmHg y diastólica mayor de 80mmHg.
Clínica de Enfermedades
14
Infecciosas, Hospital Roosevelt
TABLA 5.
PREVALENCIA DE LABORATORIOS Y PRUEBAS SEROLÓGICAS EN LOS PACIENTES CON
VIH/SIDA CON ANORMALIDADES ECOCARDIOGRÁFICAS CON O SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
ESTUDIADOS EN LA CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL HOSPITAL ROOSEVELT
DURANTE EL PERÍODO MAYO A JULIO 2011. GUATEMALA, NOVIEMBRE 2011.
Evaluados (n=144)
Ecocardiograma anormal (n=91)
Ecocardiograma normal (n=53)
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Total
Prevalencia %
Clasificación de la Glicemia
Diabetes*
33
63
19
37
52
63.2
Euglicémicos
179
70
76
30
255
70.2
Prediabetes†
43
76
14
24
57
76.2
Dislipidemia‡
SI
228
72
90
28
318
71.6
NO
27
59
19
41
46
58.7
Pruebas serológicas
Sífilis
14
71
5
29
19
71.4
Virus de la hepatitis C
5
100
0
0
5
100
Fuente: Instrumento de recolección de datos recabados mediante entrevista, evaluación clínica, examen físico, revisión
de expedientes clínicos y ecografía transtorácica en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt de
mayo a julio de 2011.
*Glucosa sérica en ayunas mayor de 126 mg/dl.
±Glucosa menor o igual a 100 mg/dl.
†Glucosa sérica en ayunas mayor de 100 y menor de 126 mg/dl.
‡Cualquier alteración del perfil de lípidos que incluya: disminución del HDL, aumento del LDH, hipertrigliceridemia y aumento
del colesterol total.
TABLA 6.
PREVALENCIA DE SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES EN LOS PACIENTES CON VIH/SIDA CON
ANORMALIDADES ECOCARDIOGRÁFICAS CON O SIN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ESTUDIADOS
EN LA CLÍNICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE EL
PERÍODO MAYO A JULIO 2011. GUATEMALA, NOVIEMBRE 2011.
Sintomatología
cardiovascular
Disnea a grandes esfuerzos
Ortopnea
Disnea paroxística nocturna.
Disnea a medianos esfuerzos
Edema
Nicturia
Dolor precordial
Disnea a pequeños esfuerzos
Ecocardiograma
anormal
19
35
41
38
38
49
57
0
Ecocardiograma
normal
3
8
11
11
11
30
38
3
Total
22
43
52
49
49
79
95
3
Prevalencia
%
87.5
81.3
78.9
77.8
77.8
62.1
60
0
Fuente: Instrumento de recolección de datos recabados mediante entrevista, evaluación clínica, examen físico, revisión
de expedientes clínicos y ecografía transtorácica en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt de
mayo a julio de 2011.
Revista Científica
15
Julio - Septiembre 2012
correspondiendo al 100% de prevalencia; y quienes
presentaron circunferencia abdominal menor a 102
centímetros tienen una prevalencia del 71.6%. Por tanto,
la circunferencia abdominal grande no es un factor prevalente
para encontrar hallazgos ecocardiográficos anormales.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
De los 364 pacientes evaluados, se encontraron 255 con
anomalías ecocardiográficas representado con el 70.1%; la
prevalencia de afecciones morfológicas funcionales cardiacas
en pacientes con tratamiento antirretroviral, varía según el
tiempo de exposición a los mismos. Las tasa de prevalencia
varia de 50 hasta 86.7%. Se encontraron 27 pacientes que
antes de los seis meses de inicio de tratamiento antirretroviral
ya presentaron cambios morfológicos cardiacos. Los riesgos
descritos en la literatura asociados al uso prolongado del
tratamiento antirretroviral son: impacto en la calidad de vida
de la persona, la posibilidad de un mal apego al tratamiento
a largo plazo con el consiguiente desarrollo de resistencia,
posibles interacciones farmacológicas, así como la aparición
de efectos tóxicos a corto y largo plazos, algunos de los
eventos cardiovasculares. (17)
La diabetes no se puede considerar como predictor de
afección cardíaca, ya que la prevalencia de pacientes con
anomalías ecocardiográficas y clasificados según la glicemia
por prediabetes, diabetes y euglicémicos es similar,
correspondiendo al 76.2%, 63.2% y 70.2% respectivamente.
La prevalencia de dislipidemia en pacientes con
ecocardiograma anormal es del 71.6%, considerándose
ésta como factor predictor de afección cardíaca mediante
ecocardiografía. En la literatura, está descrito que la dieta
es el primer paso a seguir en la terapia de la
hipercolesterolemia. El segundo paso se encuentra en los
fármacos que disminuyen los lípidos. Se observaron buenos
resultados con el uso de la combinación de estatinas (10
mg/día de atorvastatina) y fibratos (600 mg dos veces al día
de gemfibrozil). La terapia con estatinas podría interactuar
también con el metabolismo de los fármacos antirretrovirales
comunes. En particular, varios PIs actúan como sustratos
de la isoenzima 3A4, un subgrupo del sistema del citocromo
p450. La inhibición de la isoenzima 3A4 por los fármacos
antirretrovirales puede aumentar la concentración sanguínea
de las estatinas y por consiguiente, inducir efectos
secundarios. La isoenzima 3A4 no modula a la pravastatina
ni a la fluvastatina, en contraste con la mayoría de las otras
estatinas. Por consiguiente, algunos autores prefieren estos
dos fármacos en particular para la terapia de los pacientes
infectados con HIV que reciben tratamiento con fármacos
antirretrovirales. (12)
Respecto con los predictores de afección cardíaca, el índice
de masa corporal (IMC) tanto en los pacientes con IMC
normal y con sobre peso presentaron prevalencias similares,
con 68.3% y 69.2% respectivamente. Por tanto el IMC en
este análisis de prevalencia, no es aplicable a esta población
de estudio. La variable fumar obtuvo una prevalencia de
anomalías cardíacas por ecografía más alta en los no
fumadores con un total de 201 pacientes correspondiendo
a una prevalencia del 73.3%. Un estudio francés, en donde
los investigadores analizaron los signos de disfunción del
ventrículo izquierdo con la intolerancia al ejercicio en pacientes
con VIH que tomaban tratamiento antirretroviral por lo menos
2 años, comparado con un grupo control de personas sin
VIH, con el hábito de consumo de tabaco y actividad. En
donde los pacientes con VIH, mostraron menor rendimiento
en diversos indicadores de función cardíaca, aún cuando
ambos grupos tenían similar consumo de tabaco, de actividad
y los valores de hemoglobina fueron similares.(24).
La prevalencia más alta de hallazgos ecocardiográficos
anormales según rangos de edad se presentó en las edades
de 60 a 79 años con el 76.9%, pero no difiere demasiado
con el resto de los rangos de edad como se muestra en la
tabla, por tanto la edad no se considera como factor predictivo
de afección cardíaca mediante ecocardiografía; el ser mujer
u hombre no es un factor de riesgo para presentar anomalías
ecocardiográficas, ya que presentaron prevalencias del
67.2% y 72.4% respectivamente.
Por tanto en este estudio, el índice de masa corporal y el
tabaquismo no son indicadores de riesgo para afección
cardíaca. Las mujeres con circunferencia abdominal menor
a 88 centímetros y que presentan anomalías en el
ecocardiograma transtorácico tienen una prevalencia del
66.7%, la cual no difiere demasiado con las mujeres que
presentaron circunferencia abdominal igual o mayor a 88
centímetros, en donde hubo 41 casos los cuales
corresponden a una prevalencia del 68.2%. Por lo tanto la
circunferencia abdominal en las mujeres no aplica como
factor de riesgo en este estudio. Con respecto a los pacientes
masculinos, los 5 pacientes que presentaron una
circunferencia abdominal mayor o igual a los 102 centímetros
presentaron hallazgos ecocardiográficos anormales,
Clínica de Enfermedades
Dentro de los pacientes que fueron estudiados a todos se
les realizó electrocardiograma, los cuales los hallazgos con
mayor prevalencia fueron bloqueo de rama derecha con
14.2%, seguido de bradicardia sinusal con el 6.7%, hipertrofia
del ventrículo izquierdo con el 3% y taquicardia sinusal con
el 2.2%. El 68% de los electrocardiogramas realizados se
16
Infecciosas, Hospital Roosevelt
reportaron normales. La actividad eléctrica del corazón. Las
alteraciones eléctricas cardíacas relacionadas de forma
potencial son la prolongación de los intervalos QT ó PR. La
prolongación del intervalo QT aumenta el riesgo de arritmias
cardíacas, incluidas las arritmias graves como la torsades
de pointes. La prolongación del intervalo PR, puede también
aumentar el riesgo de bloqueos; (26) esto último si concuerda
con los hallazgos de este estudio, ya como se mencionó el
hallazgo más prevalente es el bloqueo de rama derecha.
Por último cabe mencionar sobre un último estudio que fue
publicado en febrero del 2011, en la revista de la Clinical
Infectious Diseases (CID), un estudio llamado: Alta
prevalencia de anormalidades ecocardiográficas entre
personas infectadas con VIH en la era de la terapia
antirretroviral altamente activa; en el cual se menciona que
los hallazgos ecocardiográficos que más encontraron
corresponden a hipertensión pulmonar con 57%, seguido
de disfunción diastólica con 26% y dilatación de la aurícula
izquierda con el 40%. Se menciona también que el uso de
ritonavir es un factor de riesgo de presentar hipertensión
pulmonar. (29) Estos resultados concuerdan con los primeros
dos hallazgos de este estudio, los cuales como se mencionó
anteriormente los más prevalentes son la hipertensión
pulmonar (ligera) y la disfunción diastólica (tipo 3).
Los hallazgos ecocardiográficos con mayor prevalencia son
la hipertensión arterial pulmonar ligera con 20.3%, seguido
de disfunción diastólica tipo 3 con el 17.3% e hipertrofia
ligera del ventrículo izquierdo con 9%. Una revisión de la
literatura concluye que sólo un tercio de los pacientes VIHpositivos tiene hipertensión pulmonar. Antes de la llegada
del tratamiento antirretroviral, la hipertensión pulmonar
asociada al VIH se asoció con un mal pronóstico. Por
ejemplo, en 131 casos, la mitad de los pacientes murieron
durante una mediana de seguimiento de 8 meses, cerca
de la mitad de estos pacientes murieron dentro de los 6
meses siguientes a su diagnóstico de la hipertensión
pulmonar. (14) La hipertensión pulmonar se ha reportado
en pacientes infectados por el VIH que no tienen antecedentes
de enfermedad tromboembólica, el consumo de drogas por
vía intravenosa, o infección pulmonar. La hipertensión
pulmonar primaria se ha descrito en un número
desproporcionado de personas infectadas por el VIH y en
la década de 1980 se estimó que se produjo en el 0,5% de
los pacientes hospitalizados por SIDA. (13)
Los antecedentes médicos que fueron cuestionados, se
reportaron de la siguiente manera: Se documentó 19
pacientes con evento cerebro-vascular (ECV), los cuales
presentaron hallazgos ecocardiográficos anormales que
corresponde al 100%; la prevalencia de infarto agudo al
miocardio (IAM) en pacientes que presentaron anormalidades
ecocardiográficas fue del 0%, así que no se toma como
dato prevalente para este estudio, para encontrar hallazgos
anormales en el ecocardiograma transtorácico; al contrario
de lo que se reporta, un estudio francés, los pacientes
tratados con inhibidores de la proteasa hubo casi un aumento
de 3 veces en el riesgo de infarto de miocardio en
comparación con los pacientes infectados por el VIH no
tratados, lo que sugiere que la rápida formación de placas
inducida por medicamentos son inestables y propensos a
la ruptura. También se menciona un análisis retrospectivo
de dos cohortes de pacientes con infección por el VIH en
el transcurso de un período de 8 años mostraron que las
tasas de infarto al miocardio en pacientes que reciben
tratamiento con IP (inhibidores de proteasa) fueron cinco
veces mayores que las tasas de infarto al miocardio que
en aquellos pacientes que no estuvieron en dicho tratamiento.
En un estudio español realizado en el 2005, se describe
los hallazgos encontrados en los ecocardiogramas realizados
a pacientes con VIH/SIDA, en los cuales reportaron un
10.2% con disfunción sistólica entre los cuales incluía los
hallazgos de miocarditis por Zidovudina. En este mismo
estudio agrega información sobre el programa de las naciones
unidas de VIH/SIDA, en donde se menciona que un 8 a
10% de los pacientes VIH sufren insuficiencia cardíaca
clínica en un período de 2 a 5 años.(23) En un artículo de
revisión realizado en Venezuela, en donde se recopila las
manifestaciones cardíacas que presenta el paciente con
infección por VIH, entre las cuales está la disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo, en donde se plantea varias hipótesis,
en donde se incluye la cardiotoxicidad de los antirretrovirales,
infecciones oportunistas, infiltración al miocardio por el propio
virus y el déficit nutricional. (23)
Revista Científica
En el estudio DAD, un estudio prospectivo de 23.000
pacientes con infección por el VIH; durante el periodo de
estudio inicial, 126 pacientes tuvieron un infarto de miocardio.
Durante los primeros 4 a 6 años de terapia combinada, se
produjo un aumento del 26% respecto de la tasa de infarto
al miocardio por año de exposición a la medicación
antirretroviral. Esto no tenía suficiente potencia para permitir
las comparaciones entre los pacientes que recibieron distintos
tipos de regímenes antirretrovirales. Además de seguimiento
de la cohorte DAD mostraron que la mayor exposición a la
combinación antirretroviral se asoció con un aumento global
17
Julio - Septiembre 2012
En la clínica también se les realiza a los pacientes tamizaje
para pruebas serológicas para sífilis, virus de la hepatitis C
y B y Chagas; las pruebas positivas y con ecocardiograma
anormal son para sífilis y para el virus de hepatitis C con
prevalencias del 71.4% y 100% respectivamente. Por tanto,
estas dos pruebas serológicas son prevalentes para encontrar
hallazgos anormales en ecocardiografía.
del riesgo absoluto de infarto de miocardio. Este aumento
relativo en el riesgo se explica en parte aunque no
completamente, por la dislipidemia. (13) En el estudio de la
CID de este año, se menciona que los factores significantes
para hipertrofia ventricular izquierda es el antecedente de
infarto agudo al miocardio, valores elevados de proteína C
reactiva y el tabaquismo. (29) Se reportó infecciones
oportunistas en los pacientes evaluados, en donde la
tuberculosis en los pacientes con ecocardiograma anormal
se presentó en el 66.7%; por tanto la tuberculosis no se
toma como una infección oportunista prevalente para
encontrar hallazgos ecocardiográficos anormales en los
pacientes.
El esquema de antirretrovirales que mayor prevalencia se
reportó con respecto a las anomalías ecocardiográficas
corresponde a los inhibidores de proteasa con prevalencia
de 69.9%, seguido de los inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa inversa (Zidovudina ó Estavudina más
Efavirenz), con 69.4% de prevalencia, y los esquemas con
Zidovudina ó Estavudina más Nevirapina tiene prevalencia
de 67.9%. La Zidovudina (ZDV) ha sido demostrado que
causa miopatía mitocondrial en el músculo esquelético, y
que puede causar disfunciones similares en el músculo
cardiaco. Estudios realizados en ratones transgénicos sugiere
que la ZDV se asocia con destrucción difusa de las estructuras
mitocondriales cardiacas y con la inhibición de la replicación
de ADN mitocondrial cardiaco. (13)
La prevalencia de toxoplasmosis en los pacientes con
ecocardiogramas anormales fue del 50%, por lo que no se
toma como una infección oportunista prevalente para
encontrar hallazgos anormales ecocardiográficos. Se
reportaron 8 casos con Citomegalovirus, estos presentaron
anormalidades en el ecocardiograma por tanto representa
una prevalencia del 100%. El Citomegalovirus es una
infección oportunista prevalente para encontrar hallazgos
anormales ecocardiográficos. Se reportó tres casos con
Histoplasmosis los cuales pertenece al grupo que tiene
ecocardiograma normal, por tanto la prevalencia de
Histoplasmosis con anomalías ecocardiográficas fue del
0%.
Un estudio de 6 pacientes con disfunción cardíaca informó
asociación clínica entre la enfermedad cardíaca y el
tratamiento con AZT y dideoxyinosina (didanosina). Tres de
los pacientes mejoraron después de que se suspendió ZDV.
Sin embargo, otro estudio evaluó la disfunción ventricular
izquierda mediante ecocardiografía en 60 pacientes infectados
por VIH con disfunción ventricular izquierda que recibían
ZDV y en 38 pacientes infectados por el VIH que no recibieron
ZDV. Estos hallazgos son consistentes con los de un estudio
previo realizado por los mismos investigadores que
demuestran que ZDV no afecta la función ventricular izquierda
durante el uso a corto plazo. (13)
La Histoplasmosis no es una infección oportunista prevalente
para encontrar afecciones morfológico-funcionales por
ecocardiografía. También se reportó tres casos por neumonía
por Pneumocystis jiroveci el cual pertenece al grupo que
tiene ecocardiograma normal, por tanto la prevalencia de
neumonía por P. jiroveci con anomalías ecocardiográficas
fue del 0%. La neumonía por Pneumocystis jiroveci no es
una infección oportunista prevalente para encontrar afecciones
morfológico-funcionales por ecocardiografía. En el estudio
previamente mencionado realizado en Venezuela, se
menciona como factor de riesgo para manifestaciones
cardíacas a las infecciones oportunistas. (23)
Podemos concluir que la prevalencia de afección morfológicofuncional cardíaca mediante ecocardiografía transtorácica
en los pacientes con o sin terapia antirretroviral corresponde
al 70.3%. El posible predictor de afección cardíaca es la
dislipidemia con el 71.8% de prevalencia. La prevalencia de
anormalidades electrocardiográficas en los pacientes con
o sin terapia antirretroviral corresponde al bloqueo de rama
derecha con 14.2%, seguido de bradicardia sinusal con el
6.7%, hipertrofia del ventrículo izquierdo con el 3% y
taquicardia sinusal con el 2.2%. La prevalencia de
anormalidades ecocardiográficas en los pacientes que estén
con o sin terapia antirretroviral es la hipertensión arterial
pulmonar ligera con 20.2%, seguido de disfunción diastólica
tipo 3 con el 17.2% e hipertrofia ligera del ventrículo izquierdo
Se evaluó a los pacientes con respecto a síntomas que
pueden ser de origen cardíaco, entre los síntomas que
fueron referidos por el paciente al momento de la entrevista,
los de mayor prevalencia corresponde a: disnea a grandes
esfuerzos con el 87.5%, Ortopnea con 81.3% y la disnea
paroxística nocturna con el 78.9%. Por lo que si se consideran
síntomas cardiovasculares prevalentes para encontrar
anormalidades ecocardiográficas.
Clínica de Enfermedades
18
Infecciosas, Hospital Roosevelt
con 9%. El esquema de antirretrovirales que mayor
prevalencia se reportó con respecto a las anomalías
ecocardiográficas son los que incluyen inhibidores de
proteasa con 69.9%, seguido de Zidovudina ó Estavudina
más Efavirenz con 69.4% y los que incluyen Zidovudina ó
Estavudina más Nevirapina con 67.9%. Los esquemas que
incluye inhibidores de proteasa tiene prevalencias del 88.9%
con 24 a 36 meses de uso, y mayores de 36 meses con
70.1%.
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
Caracterización epidemiológica, clínica y bacteriológica de neumonías nosocomiales
en pacientes hospitalizados en el área de cuidados críticos de adultos del Hospital
Roosevelt, de julio a diciembre del año 2011
Diego Rodríguez LLort; Carlos Rodolfo Mejía Villatoro, MD
ABSTRACTO
ANTECEDENTES. En la unidad de cuidados críticos del Hospital Roosevelt de Guatemala, se ha documentado que
dentro las infecciones nosocomiales, la neumonía tiene la mayor incidencia, siendo ésta de 20 por cada 100 egresos.
OBJETIVOS. Caracterizar epidemiológica, clínica y bacteriológicamente, a los pacientes que desarrollan neumonía
nosocomial en el área de cuidados críticos de adultos, del Hospital Roosevelt. MATERIAL Y MÉTODOS. Este estudio
esta basado en la detección de manera prospectiva de los pacientes que desarrollaron criterios clínicos y radiológicos
de neumonía adquirida en el área de cuidado critico de adultos del Hospital Roosevelt, en un periodo de 6 meses
(julio-diciembre, 2011), en que fueron admitidos un total de 417 pacientes y de ellos, se determino la presencia de
neumonía en 74, procediéndose a revisar sus expedientes, sin realizar intervenciones en el manejo de los pacientes,
recolectando información de manera sistemática utilizando un instrumento de recolección de información, que incluía
datos: demográficos generales, clínicos, bacteriológicos y evolución del paciente. Dado que se trató de un estudio
observacional, no fue requerido consentimiento informado, siendo el protocolo aprobado por el Comité de Ética del
Hospital y el de Investigación de la Universidad Rafael Landivar (URL). Un análisis descriptivo de los hallazgos fue
realizado, utilizando una base de datos Excel, versión 14.1.2, año 2011. RESULTADOS. Setenta y cuatro pacientes
fueron diagnosticados, teniendo una tasa de incidencia de 18 casos por cada 100 egresados. El 30% la adquirió
de forma temprana y el 70% lo hizo de forma tardía. El promedio de estancia en el área crítica, fue de 16 días. El
68% de los pacientes fue de sexo masculino y el 32%, femenino. Las comorbilidades se asociaron en el 45% de
los casos, siendo hipertensión arterial y diabetes mellitus, las más comunes. La ventilación mecánica se asoció en
el 92% de los casos. La mortalidad fue del 43% siendo ésta, directamente proporcional a la puntuación APACHE
II, teniendo así una mortalidad del 36% en los pacientes con puntajes de 0 a 7 puntos, del 41% en los pacientes
con puntajes de 8 a 15 puntos y del 50% en pacientes con puntajes mayores a 15 puntos. En la neumonía nosocomial
temprana se aisló con mayor frecuencia a las enterobacterias, siendo identificadas en el 32% de los casos, S. aureus
(SAMS en el 90%) le siguió en el 26% de los casos. K. pneumoniae y A. calcoaceticus-baumanii, fueron los siguientes
en frecuencia, aislados en el 16% y 13% de los casos respectivamente. En la neumonía nosocomial tardía, se aisló
con mayor frecuencia A. calcoaceticus-baumanii identificándose en el 35% de los casos, seguido de K. pneumoniae
y P. aeruginosa que fueron identificados en el 23% y 15% de los cultivos respectivamente. S. aureus (SAMS en el
50%) se aisló en el 11% de los casos. CONCLUSIONES. La neumonía nosocomial tiene una incidencia de 18 casos
por cada 100 egresados. El 30% de las neumonías se desarrollan de forma temprana y su etiología mas frecuente
son las enterobacterias, mientras que el 70% restante se desarrollan de forma tardía y su etiología mas frecuente
es A. calcoaceticus-baumanii. Los pacientes que son sometidos a ventilación mecánica tienen mayor riesgo de ser
afectados. La mortalidad es del 43% y ésta es directamente proporcional a la puntuación APACHE II.
Palabras clave: neumonía, infección nosocomial, resistencia antimicrobiana, antibiótico.
ABSTRACT
BACKGROUND. Pneumonia has the highest incidence of all the hospital-acquired infections at the critical care unit
of "Hospital Roosevelt de Guatemala", representing 20 cases per 100 discharges. OBJECTIVES. Characterize
epidemiologically, clinically and bacteriologically, the patients that develop hospital-acquired pneumonia in the adult´s
critical care unit. MATERIALS AND METHODS. The study was based on the prospective detection of patients who
developed clinical and radiological criteria of hospital acquired pneumonia, in the adult´s critical care unit of "Hospital
Roosevelt" in a six month period (July-December 2011), in which a total of 417 patients were admitted, being 74
diagnosed with pneumonia. Their files were reviewed without any intervention on the patient´s care. The data was
collected through the filling of an instrument, which included: general demographic, clinical, bacteriological data and
the evolution of the patient. Because this study was based on observation, the patient´s consent was not required,
according to the protocol approved by the Ethics Committee of the Hospital and the Committee of Research of
Universidad Rafael Landivar (URL). A descriptive analysis of the findings was prepared using an Excel database,
version 14.1.2, year 2011. RESULTS. Seventy four patients were diagnosed with hospital-acquired pneumonia,
representing an incidence of 18 cases per 100 discharges. 70% developed late onset pneumonia and 30% early
onset pneumonia. The patients remained an average of 16 days in the critical care unit. 68% of the patients were
males whereas 32% were females. Comorbidities were associated in 45% of the cases, the most common being
hypertension and diabetes mellitus. Mechanical ventilation was associated in 92% of the cases. The mortality rate
was 43%, and it was directly proportional to the APACHE II score of the patients. The patients with scores from 0 to
7 points died in 36% of the cases, the ones with scores from 8 to 15 points died in 41% of the cases and the ones
Revista Científica
21
Julio - Septiembre 2012
with scores higher than 15 points died in 50% of the cases. Enterics were identified in 32% of the cases in early onset
hospital-acquired pneumonia, followed by S. aureus (MSSA in 90%) in 26%. K. pneumoniae in 16% and A. calcoaceticusbaumanii in 13% of the cases. For the late onset pneumonia, in 35% of the cases was identified A. calcoaceticusbaumanii, in 23% K pneumoniae and in 15% P. aeruginosa. S. aureus (MSSA in 50%) was found in only 11% of the
cases. CONCLUSIONS. The hospital-acquired pneumonia has an incidence of 18 cases per 100 discharges. 70%
of pneumonia cases are characterized as late onset pneumonia and its most frequent etiology is A. calcoaceticusbaumanii, the remaining 30% of the cases are considered as early onset pneumonia caused mainly by enterics.
Mechanically ventilated patients have greater risk of being affected. The mortality rate was 43%, and it was directly
proportional to the patient´s APACHE II score. The antibiotic susceptibility depends on the microorganism and the
time of hospitalization.
Keywords: pneumonia, hospital-acquired infection, antimicrobial resistance, antibiotic.
antimicrobiana de las bacterias, es dinámica (8) y varía de
institución a institución (6). La identificación y vigilancia de
nuevos patrones de resistencia a nivel local, permitirán un
análisis de la distribución y comportamiento de los patógenos
actuales, en relación a las características epidemiológicas
y clínicas de los pacientes.
La neumonía es una patología caracterizada por la
inflamación del parénquima pulmonar. Ésta, por lo general,
tiene un origen infeccioso, aunque en ocasiones puede ser
secundaria a una broncoaspiración química (1). La neumonía
nosocomial es aquella que ocurre 48 horas después de la
hospitalización. Sucede con mayor frecuencia en la unidad
de cuidados críticos, especialmente en pacientes sometidos
a ventilación mecánica (2). En los Estados Unidos se reporta
una incidencia de 0.5 a 1 caso por cada 100 egresos, la
cual se aumenta unas 20 veces más si el paciente es
sometido a ventilación mecánica. Esta afección es
responsable de un 13 a un 18% de todas las infecciones
nosocomiales, que se traduce a un monto de 300,000 casos
anuales aproximadamente (3). Su mortalidad varía de un
30 a un 70%, siendo máxima en los pacientes hospitalizados
en el área de cuidados críticos y en los pacientes infectados
con microorganismos resistentes (4).
El presente trabajo, consiste en la observación y
documentación de los expedientes de pacientes
diagnosticados con neumonía nosocomial en el área de
cuidados críticos. Posteriormente, se realizará
unacaracterización epidemiológica, clínica y bacteriológica
de los mismos, para luego realizar un informe descriptivo
de los resultados. El trabajo de campo se llevará a cabo en
un período de seis meses, en la unidad de cuidados críticos
de adultos del Hospital Roosevelt de Guatemala. Los
resultados de este estudio, pueden ser la base para el
desarrollo de guías de tratamiento en base a la vigilancia
epidemiológica local de la resistencia a los antibióticos (6).
En la unidad de cuidados críticos del Hospital Roosevelt de
Guatemala, se ha documentado que de las infecciones
adquiridas de forma intrahospitalaria, la neumonía tiene la
mayor incidencia, siendo ésta de 20 por cada 100 egresos
(5) y puede llegar a aumentar en un 154%, los costos del
tratamiento por paciente (6). Su etiología y sensibilidad a
la terapia antibiótica varían según la geografía, los factores
de riesgo del paciente, la terapia reciente con antibióticos
y el tiempo de estancia hospitalaria. Entre los factores de
riesgo más importantes para su desarrollo, se encuentran
la edad avanzada y la presencia de enfermedades
coexistentes, como la diabetes, enfermedad pulmonar o
renal, desnutrición y afección del sistema nerviosos central
(2).
Materiales y métodos
Este estudio esta basado en la detección de manera
prospectiva de los pacientes que desarrollaron criterios
clínicos y radiológicos de neumonía adquirida en el área de
cuidado critico de adultos del Hospital Roosevelt, en un
periodo de 6 meses (julio-diciembre, 2011), en que fueron
admitidos un total de 417 pacientes y de ellos se determino
la presencia de neumonía en 74, procediéndose a revisar
sus expedientes, sin realizar intervenciones en el manejo
de los pacientes, recolectando información de manera
sistemática, utilizando un instrumento de recolección de
información, que incluía datos: demográficos generales,
clínicos, bacteriológicos y evolución del paciente. Dado que
se trató de un estudio observacional, no fue requerido
consentimiento informado, siendo el protocolo aprobado por
el Comité de ética del Hospital y el de Investigación de la
Universidad Rafael Landívar (URL). Un análisis descriptivo
de los hallazgos fue realizado, utilizando una base de datos
Excel, versión 14.1.2, año 2011.
Una vez realizado el diagnóstico, se debe de tomar una
muestra de esputo o aspirado endotraqueal, para luego ser
cultivado. Inmediatamente después de esto, se debe iniciar
una terapia antibiótica empírica, y la selección de las drogas
debe ser guiada por el entendimiento de los patrones locales
de resistencia antimicrobiana (7). La resistencia a la terapia
Clínica de Enfermedades
22
Infecciosas, Hospital Roosevelt
Definición de caso
La neumonía nosocomial es un proceso caracterizado por
la infección del parénquima pulmonar, que se desarrolla en
pacientes hospitalizados que han estado internados por
mas de 48 horas en el hospital.
En relación a la edad de los pacientes que desarrollan
neumonía nosocomial, se puede evidenciar un incremento
en el número de casos conforme aumenta la edad, teniendo
una frecuencia máxima en el rango de 34 a 44 años, en
donde se diagnosticó el 24% de los casos (18 pacientes).
Luego se muestra un patrón que tiende a decrecer en el
número de casos conforme sigue aumentando la edad,
hasta tener su frecuencia mínima, en el rango de 89 a 99
años, en donde se diagnosticó el 1% de los casos (1
paciente). Datos que no concuerdan con la literatura
consultada, donde se establece que la edad avanzada es
un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial
en la unidad de cuidados críticos (7). Esta discordancia
puede ser debido a que la cantidad de pacientes con edad
avanzada que ingresan a la unidad de cuidados críticos del
Hospital Roosevelt, es menos que la que ingresa con una
edad menor.
Resultados
Caracterización epidemiológica
Los datos recabados de julio a diciembre del 2011, reportan
que 417 pacientes fueron egresados de los servicios de
intensivo y observación de adultos, de los cuales 74 fueron
diagnosticados con neumonía nosocomial, teniendo como
resultado 18 casos de neumonía nosocomial por cada 100
pacientes egresados.
De los 74 pacientes diagnosticados con neumonía
nosocomial, el 30% (22 casos) la adquirió de forma temprana
(2 a 4 días después del ingreso), seguido del 28% (21 casos)
que la adquirió 5 a 7 días luego de su ingreso hospitalario,
lo que pone de manifiesto que el 58% de los pacientes que
desarrollará neumonía nosocomial en la unidad de cuidados
críticos del Hospital Roosevelt, lo hará antes de cumplir una
semana de estancia intrahospitalaria. Es importante señalar
que el 70% de los pacientes que desarrollaron neumonía
(52 pacientes), lo hicieron de forma tardía (después de 4
días de estancia intrahospitalaria).
Revista Científica
Se puede notar un gran contraste entre la incidencia del
sexo masculino y el femenino, en donde el primero, padeció
del 68% de los casos (50 pacientes), mientras que el segundo
padeció únicamente del 32% (24 pacientes). Esto puede
ser el resultado de un mayor ingreso de pacientes masculinos
que femeninos a la unidad de cuidados críticos del Hospital.
El 50% de los pacientes estudiados (37 casos), procedía
de las afueras de la capital, siendo San Marcos el
departamento mas frecuente (7 pacientes), esto
probablemente sea debido a que el Hospital Roosevelt es
23
Julio - Septiembre 2012
En la Memoria de labores del año 2004 al 2008 del Comité
de Control de Infecciones Nosocomiales del Hospital
Roosevelt, establece que la neumonía nosocomial tiene
una incidencia mayor en unidades de cuidados intensivos
especialmente en pacientes que cursan con ventilación
mecánica (9). El presente estudio confirma lo anterior, ya
que el 92% de los pacientes diagnosticados (68 casos), se
encontraba sometido a ventilación mecánica al momento
de desarrollar la neumonía.
un hospital de referencia, por lo que muchos de los casos
complicados o críticos del país son referidos a éste. Debe
señalarse también que el 16% de los pacientes
diagnosticados (12 casos) con neumonía nosocomial tuvo
una procedencia desconocida.
Caracterización clínica
En el 39% de los casos (29 pacientes) se tuvo como
diagnóstico principal un tratamiento quirúrgico, seguido por
los casos diagnosticados con politraumatismo quienes
padecieron de neumonía en el 18% de los casos (13
pacientes) y los diagnosticados con un evento cerebro
vascular, que fueron diagnosticados en el 11% de los casos
(8 pacientes).
Se puede notar un patrón de aumento en el número de
casos de neumonía nosocomial conforme aumenta la
puntuación APACHE II, teniendo una frecuencia máxima
en el rango de 8 a 15 puntos, en donde se diagnosticó el
69% de los casos (51 pacientes). Luego se muestra una
disminución en el número de casos conforme aumenta la
puntuación. Datos que no concuerdan con la literatura
consultada, en donde se establece que la puntuación
APACHE II elevada, es uno de los principales factores de
riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial en la
unidad de cuidados críticos(7). Esta discordancia puede ser
debido a que la puntuación por arriba de 15 puntos, tiene
una mortalidad elevada que puede variar de un 25 a un
El 45% de los pacientes estudiados (33 casos) padecían
de alguna comorbilidad, siendo la hipertensión arterial y
diabetes mellitus, las más comunes. Se debe de tener en
mente, que a muchos pacientes ingresados en la unidad
de cuidados críticos, no se les puede realizar una historia
clínica completa, por lo que el porcentaje real de
comorbilidades asociadas a la neumonía nosocomial, puede
ser mayor al encontrado en el estudio.
Clínica de Enfermedades
24
Infecciosas, Hospital Roosevelt
No se pudo determinar, si la terapia antibiótica reciente,
modificaba de alguna forma el padecer neumonía nosocomial
o la resolución final de la misma. Esto fue debido a que, en
los expedientes médicos de los sujetos a estudio, no se
encontró documentado, si los pacientes habían sido tratados
en los últimos 3 meses con antibióticos y debido a que no
se tuvo contacto alguno con los pacientes, familiares o
médicos, no se obtuvo acceso a esta información.
85% (13), por lo que los pacientes con estas puntuaciones,
tienen un mayor riesgo de fallecer antes de desarrollar una
neumonía nosocomial.
La mortalidad fue del 43% (32 defunciones), teniendo
una distribución casi equitativa entre hombres y mujeres
en donde los primeros fallecieron en el 42% de los casos
(21 pacientes), mientras que las segundas lo hicieron en
el 46% (11 pacientes). Debe mencionarse que la
mortalidad fue superior en pacientes que padecieron de
neumonía nosocomial tardía, bacteremia asociada e
infección con microorganismos multidrogo resistentes.
Datos que concuerdan con la sociedad americana de
tórax, que establece que la mortalidad de la neumonía
nosocomial puede variar entre un 30 y un 70% y que
ésta se ve aumentada en pacientes que desarrollan
neumonía nosocomial tardía (5 o mas días de estancia
intrahospitalaria), e infección por microorganismos
multidrogo resistentes(19).
Revista Científica
Caracterización bacteriológica
No es posible asegurar que los microorganismos aislados
en los cultivos orotraqueales de los pacientes, sean en
realidad los gérmenes etiológicos de la neumonía nosocomial.
Existe la posibilidad que las bacterias mencionadas a
continuación, se encontraran colonizando la vía aérea y no
estar causando la neumonía.
25
Julio - Septiembre 2012
En los cultivos orotraqueales de los pacientes diagnosticados
con neumonía nosocomial temprana, se aisló con mayor
frecuencia el grupo de las enterobacterias, siendo identificado
en el 32% de los casos (12 cultivos), S. aureus (SAMS en
el 90% de los casos) le siguió al anterior, siendo identificado
en 10 cultivos (26% de los casos). Le siguieron, K.
pneumoniae y A. calcoaceticus-baumanii, aislados en el
16% (6 cultivos) y 13% (5 cultivos) de los casos. Resultados
que concuerda con la literatura consultada, en donde se
establece que la gran mayoría de los patógenos aislados
en las neumonías nosocomiales, son bacilos gram negativos
y que en diversos estudios se ha observado el aumento de
la incidencia del Staphilococcus aureus(4). Se debe poner
de manifiesto, que según la revista de medicina intensiva
del Hospital Universitario Joan XXIII, el aislamiento de
Acinetobacter en la neumonía asociada a ventilación
mecánica temprana,g se asocia a un mal manejo de la vía
aérea(14).
En los cultivos orotraqueales de los pacientes diagnosticados
con neumonía nosocomial tardía, se aisló con mayor
frecuencia A. calcoaceticus-baumanii siendo identificado en
el 35% de los casos (33 aislamientos), seguido de K.
pneumoniae y P. aeruginosa que fueron identificados en el
23% (22 cultivos) y 15% (14 cultivos) de los cultivos
respectivamente. S. aureus (SAMS en el 50% de los casos)
se aisló en el 11% de los casos (10 cultivos).
El grupo de las enterobacterias aumentó su resistencia a
múltiples drogas, incluyendo amikacina, ampicilina/sulbactam,
cefalosporinas, ciprofloxacina, gentamicina, nitrofurantoina,
piperacilina/tazobactam y trimetropin/sulfa, de la neumonía
nosocomial temprana a la tardía. La producción de beta
lactamasa de espectro extendido (ESBL) también se modificó,
siendo identificada el 13% de las veces en la neumonía
nosocomial temprana y 17% de las veces, en la neumonía
nosocomial tardía.
gentamicina, piperacilina/tazobactam y trimetropin/sulfa
y aumentó su resistencia a las mismas. La producción
de beta lactamasa de espectro extendido (ESBL) también
se modificó, siendo identificada el 33% de la veces en
la neumonía nosocomial temprana y 59% de las veces
en la neumonía nosocomial tardía.
En lo que respecta la sensibilidad a la terapia antimicrobiana,
se pudieron observar múltiples modificaciones según el tipo
de neumonía (temprana o tardía). A. calcoaceticus-baumanii,
quien no había presentado resistencia a doxiciclina y tenía
una sensibilidad del 40% a piperacilina/tazobactam en la
neumonía nosocomial temprana, modifico su sensibilidad
y mostró una resistencia del 9% a doxiciclina y disminuyó
su sensibilidad al 12% a piperacilina/tazobactam en la
neumonía nosocomial tardía. La resistencia a cabapenemicos
no se modificó de forma significativa y a tobramicina, no se
modificó en lo absoluto.
S. aureus aumentó significativamente la resistencia a
las quinolonas y a la oxacilina en la neumonía nosocomial
tardía, al compararla con la temprana. Se identificó que
fue meticilino sensible el 90 % de las veces, en la
neumonía nosocomial temprana y 50% de las veces, en
K. pneumoniae disminuyó considerablemente su
sensibilidad a ampicilina/sulbacam, cefalosporinas,
Clínica de Enfermedades
26
Infecciosas, Hospital Roosevelt
la neumonía nosocomial tardía. Éste microorganismo
mostró ser productor de beta lactamasa en el 95% de
los casos y únicamente se identificó no productor de beta
lactamasa, en un caso de neumonía nosocomial
temprana.
P. aeruginosa disminuyó considerablemente su sensibilidad
a amikacina, ceftazidima, ciprofloxacina, carbapenemicos
y piperacilina/tazobactam de la neumonía nosocomial
temprana a la tardía.
Características bacteriológicas
Característica
Tipo de neumonía
Neumonía nosocomial temprana Neumonía nosocomial tardía
S. aureus meticilino resistente
10%
50%
S. aureus productor de ? lactamasa
90%
100%
K. pneumoniae resistente a carbapenems
0%
0%
K. pneumoniae productor de ESBL
33%
59%
A. calcoaceticus-baumanii resistente a carbapenems
80%
82%
P. aeruginosa resistente a carbapenems
0%
30%
Enterobacterias productoras de ESBL
13%
17%
Conclusiones
1.
La neumonía nosocomial en la unidad de cuidados
críticos de adultos del Hospital Roosevelt de
Guatemala, durante el período de julio a diciembre
del 2011, tuvo una incidencia de 18 casos por cada
100 pacientes egresados y la mayoría de los
pacientes afectados fueron de sexo masculino en
el rango de edad de 34 a 44 años.
2.
El 30% de las neumonías nosocomiales, se
desarrolló de forma temprana y su etiología mas
frecuente fueron las enterobacterias y S. aureus,
mientras que el 70% restantes se desarrollan de
forma tardía (5 o mas días de hospitalización) y su
etiología mas frecuente es A. calcoaceticus-baumanii
y K. pneumoniae.
3.
El 32% de los pacientes procedió de la ciudad
capital, mientras que el 50% lo hizo de
departamentos ajenos a ésta, siendo San Marcos
el más frecuente.
4.
La mayoría de los pacientes con neumonía
nosocomial cursaban con ventilación mecánica.
6.
La mortalidad fue de 43% y directamente
proporcional a la puntuación APACHE II.
7.
A. calcoaceticus-baumanii, el grupo de las
enterobacterias, K. pneumoniae y S. aureus, fueron
los microorganismos aislados con mayor frecuencia
en los cultivos orotraqueales de los pacientes y
tuvieron una sensibilidad a la terapia antimicrobiana,
que varió según el microorganismo y el tiempo de
estancia intrahospitalaria.
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El diagnóstico principal mas frecuente de los
pacientes que desarrollan neumonía, fue un
tratamiento quirúrgico previo, seguido de
politraumatismo y evento cerebro vascular, las
comorbilidades se asociaron en un 45% de los
casos y las más comunes fueron hipertensión
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Clínica de Enfermedades
28
Infecciosas, Hospital Roosevelt
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA.
MEDICINA INTERNA, HOSPITAL ROOSEVELT. PERÍODO 2007-2009
Dra. Miriam Johanna Canet Elgueta. Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro. Dr. Erwin García
RESUMEN
Generalidades: Las manifestaciones cutáneas son comunes en VIH / SIDA, estimándose que en algún momento de la
enfermedad el 100% de los pacientes presenta algún tipo de lesión en la piel. En 2006, 323 pacientes con VIH/SIDA
consultaron a Hospital Roosevelt, Guatemala, por algún tipo de lesión cutánea; más del 50% de los mismos fueron
clasificados como "dermatosis", traduciéndose en un diagnóstico inespecífico que retarda el tratamiento y condiciona al
paciente a la progresión de la enfermedad. Objetivo: Caracterizar las manifestaciones cutáneas en pacientes con diagnóstico
de VIH/SIDA. Metodología: El estudio es de tipo descriptivo. De un total de 705 pacientes con diagnóstico positivo atendidos
entre Enero y Octubre 2008 (hospitalizados y/o consulta externa); 190 fueron diagnosticados con al menos una lesión
dermatológica. Estos pacientes fueron evaluados prospectivamente. Se les entrevistó con la finalidad de obtener información
sobre indicadores demográficos. Se tomo biopsia de aquellas lesiones que no fuera posible identificar por clínica. Resultados:
Se determinó que el 27% de los pacientes presenta al menos una manifestación cutánea, de los cuales 51% tenía menos
de 200 CD4, clasificándose en categoría clínica C. El 66% de las lesiones fue de tipo infeccioso, de éstas 80% son de
origen fúngico, siendo las de más alta prevalencia onicomicosis, tiñeas y candidiasis oral. Histoplasmosis y criptococosis
se presentaron con 2.6 y 1.05%, respectivamente. Hubo 4 reacciones a medicamentos; en su totalidad síndrome de
Steven Johnson secundarias a uso de Trimetroprin Sulfametoxazol. Las reacciones inflamatorias se presentaron en 33%;
de éstas, dermatitis por contacto y seborreica fueron las más frecuentes. Únicamente 1% de las lesiones fue de tipo
neoplásico (2 Kaposi, 1 linfoma). Conclusiones: Cuanto más avanzado el estadio de la enfermedad y menor el conteo de
células CD4 mayor será la predisposición a padecer alguna enfermedad dermatológica; sin embargo, la fácil accesibilidad
de la piel para toma de muestra facilita su estudio a profundidad y permite llegar a un diagnóstico preciso de forma rápida
mejorando así el abordaje terapéutico.
INTRODUCCIÓN
El SIDA es una enfermedad infecciosa que en pocos años
ha alcanzado una distribución universal siendo hoy en día
uno de los principales problemas de salud pública que
enfrenta la humanidad. Actualmente se conoce que la
enfermedad por el VIH tiene un amplio espectro que se
presenta desde la infección asintomática y la latencia clínica
hasta la enfermedad clínicamente avanzada, es decir, SIDA,
afectando múltiples órganos y sistemas del cuerpo, sin ser
la piel una excepción.
No se conoce completamente en Guatemala y Hospital
Roosevelt el comportamiento de las manifestaciones
cutáneas asociadas al SIDA y es por ello que la realización
de este estudio es de importancia, ya que de ésta manera
se aportará información actualizada, válida y confiable sobre
el comportamiento actual del problema contribuyendo de
algún modo al mejor conocimiento de las afecciones
cutáneas, facilitando su posterior diagnóstico a través de
una correlación clínica. El objetivo principal del estudio es
el de caracterizar las principales manifestaciones cutáneas
en pacientes con VIH/SIDA, relacionando las mismas con
el conteo de CD4 del paciente y clasificándolas de acuerdo
a su etiología.
Las manifestaciones cutáneas son comunes en individuos
infectados por el VIH pudiendo ser tanto la manifestación
inicial de la enfermedad o ser señal de alarma sobre el
compromiso acelerado de la inmunidad del paciente.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el presente estudio se tomó como población a todos
aquellos pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA que
consultaron a clínica 17 o ingresaron a Hospital Roosevelt
durante enero a octubre de 2008 y que cumplían con los
criterios de inclusión establecidos. Se obtuvo una muestra
de 190 pacientes a los cuales se les entrevistó con la finalidad
de obtener información sobre indicadores demográficos.
Las alteraciones cutáneas son frecuentes y variadas en
pacientes con VIH, siendo algunos de los padecimientos
exclusivos para individuos con seroconversión positiva, pero
más del 60% de las manifestaciones son comunes a la
población en general. Sin embargo, dichas presentaciones
frecuentemente tienen una mayor severidad, son atípicas
y su diagnóstico y tratamiento resulta muy laborioso.
Revista Científica
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Julio - Septiembre 2012
Se tomó biopsia de aquellas lesiones que no fuera posible
identificar por clínica. Luego de la recolección de datos, se
procedió a revisar y limpiar los instrumentos y a tabular cada
uno de los ítems del formulario utilizado durante la entrevista.
Los datos obtenidos se presentaron en tablas y gráficas.
Se realizó la discusión de los resultados analizados,
especificando los hallazgos más importantes encontrados
como parte de la investigación.
Cuadro No.1
Manifestaciones Cutáneas en Pacientes con
VIH/SIDA
MANIFESTACIÓN
FRECUENCIA
Onicomicosis
30
Tineas
24
Candidiasis Oral
21
Dermatitis por Contacto
20
Dermatitis Seborreica
14
Verrugas Planas
12
Condilomas
11
Dermatitis Solar
10
Herpes Zoster
10
Prurigo por Insectos
8
Sarcoptiosis
6
Histoplasmosis
5
Neuodermatitis
5
Psoriasis
4
R. Medicamentosa
4
Varicela
3
Vasculitis
3
Criptococosis
2
Kaposi
2
Molusco
2
Celulitis
2
Rodotorula
1
Linfoma
1
RESULTADOS
Se evaluó un total de 190 pacientes estableciéndose que
27% de la población con diagnóstico de VIH / SIDA presenta
al menos un tipo de afección dermatológica que le haga
consultar.
En relación a las características demográficas de los
pacientes estudiados se estableció que el 54% pertenecen
al sexo femenino, con una proporción de 1.15 en relación
a género masculino. El grupo etáreo mayormente afectado
es el comprendido entre los 25 a 34 años. 74% de los
pacientes son residentes del área Centro y Sur del país, no
pudiéndose establecer alguna relación entre el lugar de
origen y la incidencia de afección dermatológica.
Con respecto al estado inmunológico la mitad de los pacientes
presenta un conteo de CD4 menores de 200 y un 66% se
encuentra en categoría clínica C. De éstos el 85% de los
pacientes pertenece al grupo de pacientes ingresados.
Fuente: Instrumento de Recolección de Datos;
Manifestaciones Cutáneas en Pacientes con VIH/SIDA.
Se evaluaron un total de 201 manifestaciones cutáneas,
para un promedio de 1.05 lesiones por cada paciente. Se
realizaron 10 biopsias para confirmar el diagnóstico definitivo
de histoplasmosis (5), criptococosis (2), Kaposi (2) y linfoma
(1).
En relación a las manifestaciones cutáneas de tipo infeccioso,
el 80% son de origen fúngico, siendo las de más alta
prevalencia onicomicosis, tiñeas y candidiasis oral.
Histoplasmosis y criptococosis se presentaron con 2.6 y
1.05%, respectivamente. Hubo 4 reacciones a
medicamentos; en su totalidad síndrome de Steven Johnson
secundarias a uso de Trimetroprin Sulfametoxazol. Las
reacciones inflamatorias se presentaron en 33%, de éstas,
dermatitis por contacto y seborreica fueron las más
frecuentes. Únicamente 1% de las lesiones fue de tipo
neoplásico (2 Kaposi, 1 linfoma).
De acuerdo a su etiología, 66% de las lesiones son de tipo
infeccioso, 33% inflamatoria y 1% neoplásica. Cabe
mencionar que a menor cantidad de CD4 mayor el número
de lesiones de tipo infeccioso presenta el paciente.
ANÁLISIS
En Guatemala, a pesar de que no existe una política de
tamizaje y/o notificación de casos sintomáticos, estudios
recientes estiman que el número total de personas infectadas
por VIH está en alrededor de los 97,000. La proporción por
sexo de las personas reportadas es de 3 hombres por cada
Clínica de Enfermedades
30
Infecciosas, Hospital Roosevelt
mujer, y es representativa del grupo en edad fértil (más del
60% en edades entre 19 y 39 años). La mayor cantidad de
casos se presenta entre los 20 y los 29 años, por lo que, la
epidemia de VIH/SIDA afecta principalmente a la población
joven, económica y sexualmente activa.
inmunocompromiso adquirido y lesiones dermatológicas
asociadas, presentaron: estadío de SIDA, tratamiento
antirretroviral, cifras de linfocitos T CD4+ por debajo de 200
cel/mm, niveles de carga viral por debajo de 100,000 copias
y tiempo de diagnóstico de la infección por el VIH mayor de
5 años.
En el presente estudio se determinó que la proporción de
pacientes con VIH/SIDA por sexo se redujo a 1.15 mujeres
con respecto a los hombres, lo que se traduce en una
creciente infección para género femenino. En relación a la
edad, la más afectada sigue siendo la población
económicamente activa, siendo la mayor parte la del grupo
etáreo comprendido entre los 25 y 34 años, seguido del de
35 a 45 años, acumulando un total de 68% del total de
pacientes estudiados.
Esto se correlaciona con los datos encontrados en el presente
estudio donde también se determina que más del 50% de
la población estudiada presenta un conteo de CD4 menores
a 200 y se encuentra en un estadio clínico C.
Así mismo, en un estudio publicado en el año 2004 donde
se estudiaron 384 individuos con VIH/SIDA, de los cuales
más de 264 se presentaron con al menos un tipo de afección
dermatológica, la media del conteo de CD4+ fue de 85-128
cel/mm y la carga viral de 79,400 copias. En el presente
estudio se determinó que el 100% de los pacientes presenta
al menos una manifestación cutánea.
La prevalencia de casos de SIDA se concentra en un 75%
en los departamentos de Izabal, Suchitepéquez, Escuintla,
Guatemala, Retalhuleu y Quetzaltenango, con las tasas
acumuladas más altas. Siendo éstos departamentos donde
se encuentran las zonas urbanas más grandes y concentran
la mayoría de las actividades productivas y comerciales,
base de la actividad económica del país.
La introducción generalizada de la terapia antirretroviral con
la consiguiente mejora inmunológica, ha reducido la
prevalencia de muchos de los padecimientos dermatológicos,
pero también se ha asociado ésta última como importante
generador de lesiones cutáneas como efecto secundario.
Tal es el caso documentado por la Dra. Mantecón Fernández
quien en su estudio titulado "Manifestaciones Dermatológicas
más frecuentes en pacientes con VIH/SIDA", determinó que
las reacciones adversas a la terapia antirretroviral se
presentaron en el 13.56% y dentro de éstas, la lipodistrofia
fue la más común.
Se determino, que cerca del 75% de los pacientes provienen
a este centro del área del centro y sur, sin hacer distinción
de departamentos específicos. Ello puede correlacionarse
tanto con ser ésta la zona designada por Ministerio así como
por ser éstos últimos los sitios de mayor seroconversión en
el país.
En el presente estudio se documentaron 4 reacciones a
medicamentos, siendo en su totalidad síndrome de Steven
Johnson.
Las manifestaciones cutáneas en la enfermedad por el VIH
pueden clasificarse en infecciosas, inflamatorias, neoplásicas
e idiopáticas. Las lesiones de etiología infecciosa
generalmente se subdividen en tres grupos: bacteriano,
viral y fúngico.
Hoy se sabe, que la mayoría de lesiones en el paciente con
VIH/SIDA son de origen infeccioso, y que de éstas, un buen
porcentaje está representada por las infecciones de origen
fúngico, siendo las de más alta prevalencia onicomicosis,
tiñeas y candidiasis oral. No menos frecuente se encuentran
las reacciones inflamatorias entre las que se encuentran
dermatitis por contacto, dermatitis seborreica, entre otras.
Hoy en día, se sabe que las manifestaciones dermatológicas
se presentan durante toda la evolución de la infección por
el VIH variando desde el exantema macular, parecido a la
roseóla, que se observa en el síndrome de seroconversión
aguda, hasta la fase terminal y extensa del sarcoma de
Kaposi. Diversos estudios sustentan el hecho de que cuanto
más avanzado el estadio de la enfermedad y menor el
conteo de células CD4 mayor será la predisposición a
padecer alguna enfermedad dermatológica.
En un estudio realizado en La Habana, Cuba en el año
2005, se determinó que la mayoría de los pacientes con
Revista Científica
31
Julio - Septiembre 2012
9.
CONCLUSIONES
Las lesiones más frecuentes son aquellas comunes a la
población en general, un menor porcentaje corresponden
a enfermedades oportunistas. Dentro de las lesiones
evaluadas la mayoría son de etiología infecciosa, entre las
cuales predominan las de origen fúngico. Cuanto más
avanzado el estadio de la enfermedad y menor el conteo
de células CD4 mayor la predisposición a padecer alguna
manifestación drmatológica oportunista.
10.
11.
RECOMENDACIONES
Se recomienda en general, cursos clínicos de capacitación
que permitan el mejoramiento del abordaje diagnóstico de
las manifestaciones cutáneas en pacientes VIH positivos y
la realización de estudios que pudieran comparar los
resultados con un grupo control de individuos sanos.
12.
13.
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Julio - Septiembre 2012
Clínica de Enfermedades
34
Infecciosas, Hospital Roosevelt
GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS VIRALES
(1a. PARTE)
Colaboradores:
Dr. Carlos Mejía
Dr. José Girón
Dra. Claudia Mazariegos
Licda. Mircea Romero
Licda. Lorena Lapola
Dr. Rodolfo Pinzón
Dra. Claudia Pérez
Licda. Sabrina Navas
Licda. Ericka Boror
Dr. Julio Juárez
Dra. Nuria Chávez
Licda. Amalia Girón
Licda. Joan Pennington
Edición:
Dr. Carlos Mejía, Licda. Sabrina Navas
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
Epidemiología Hepatitis B y C
Énfasis en Guatemala
Marcadores otras hepatitis virales
-HCV, HAV y HEV
Pruebas Moleculares
-Carga viral
-Genotipo
Pruebas de Tamizaje
Hepatitis B y C
Revista Científica
Licda. Sabrina Navas
Licda. Sabrina Navas
Licda. Amalia Girón / Licda. Sabrina Navas
Dr. Carlos Mejía
35
Julio - Septiembre 2012
Epidemiología de hepatitis B Y C
infección pasada por el VHB, entre 6,000 o más donadores
por año incluidos. (7).
Licda. Sabrina Navas
Química Bióloga
En la población prenatal del hospital Roosevelt en tres
grupos evaluados: 1990 (200), 1995 (500) y en 1998 (550)
no se encontró portadoras de HBsAg pero si una evidencia
del 3.7% de infección pasada a través del Anti HBcIgG. (89).
Hepatitis B
Se estima que el 40% de la población del mundo ha tenido
contacto con el virus de la hepatitis B, además cabe hacer
notar que alrededor de un millón de personas mueren por
el VHB cada año. La infección por el VHB es actualmente
la décima causa de muerte en todo el mundo, debido
fundamentalmente al desarrollo de cirrosis y sus
complicaciones y de hepatocarcinoma. (1-3).
Otras poblaciones donde se ha estudiado hepatitis B en el
país se ha encontrado un 4% de portadores de HBsAg en
pacientes politransfundidos de un total de 200 pacientes
evaluados en 1991. (10). En médicos y estudiantes de
medicina del Hospital Roosevelt en 1995 se encontró un
0.8% de portadores, el 6% evidenció infección pasada. (11).
Aunque la incidencia de infección aguda por VHB ha
disminuido en la mayoría de los países debido a la aplicación
de programas de vacunación, las complicaciones
relacionadas con el VHB y las muertes han ido en aumento.
Las razones pueden ser los efectos de la vacunación, la
mejora del diagnóstico y la documentación de casos de
VHB. A pesar de que se ha observado un descenso en
muchos países, es difícil estimar la prevalencia debido a la
constante migración de las zonas de alta o mediana
prevalencia a las de baja prevalencia (1,4).
Mejía y cols., en 1994 y 1995,luego de recibir 4 casos de
hepatocarcinoma asociado a hepatitis B en 4 adolescentes
y adultos jóvenes en el hospital Roosevelt, provenientes del
área de Patulul en Suchitepéquez, se planteo una
investigación de campo en la finca de donde provenían los
pacientes, en los cuales se estableció que la población de
la finca (100% de los pobladores fueron encuestados y
examinados), compatibles con un área de alta prevalencia:
82% con Anti-HBc total positivo, siendo el 12% de ellos
portadores del HBsAg, un patrón de un área con muy alta
endemnicidad. En esa ocasión se recomendó a los dueños
de la finca administrar la vacuna a la población aun no
expuesta y a todos los recién nacidos de la finca (más o
menos 20 por año) (12)
Hepatitis C
En el mundo existen aproximadamente 170 millones de
infectados, (3% de la población). La prevalencia varía de
0.1 a más del 12%, dependiendo del país, siendo actualmente
la primera causa de cirrosis, y la primera causa de trasplante
hepático, y el responsable de un tercio de los
hepatocarcinomas en USA.(5).
En ese mismo hospital Mejía y cols., realizaron un estudio
en una población de 100 pacientes del Hospital Roosevelt
divididos en dos grupos: 50 pacientes con diagnóstico de
alcoholismo crónico sin evidencia de cirrosis y 50 pacientes
con diagnóstico de cirrosis. Diez de los 50 pacientes
alcohólicos fue positivo para HBsAg, mientras que 16 de
los 50 pacientes con cirrosis fue positivo para este mismo
marcador, mientras que para hepatitis c, el 6% de los
pacientes alcohólicos y el 12 % de los pacientes cirróticos
presentaron positividad para anti-HCV, en dos pacientes
cirróticos se encontró positividad tanto para hepatitis b como
para hepatitis C. Es ese estudio se concluyó que existe una
relación significativa entre la hepatitis B y la hepatitis C como
factores asociados o causales de daño hepático crónico
presente en pacientes cirróticos o alcohólicos crónicos (13).
Epidemiología en Guatemala
En Guatemala no existen estudios a gran escala sobre
hepatitis B y C, pero existen diversas investigaciones en
poblaciones específicas.
En los años 70 y 80 fue identificada un área de alta prevalencia
en algunas aldeas del departamento de Zacapa, en donde
se encontró un número importante de casos de
hepatocarcinoma asociado a hepatitis B. (6).
En donadores de sangre de un hospital de referencia de
la ciudad de Guatemala se ha encontrado entre 1989 y
1998 una prevalencia creciente del 0.3% al 0.8% para
HBsAg y 5-6% de Anti-HBc total como evidencia de
Clínica de Enfermedades
36
Infecciosas, Hospital Roosevelt
Diagnóstico de otras hepatitis virales
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Revista Científica
Introducción
De forma general puede decirse que los agentes etiológicos
del cuadro clínico de la hepatitis viral aguda, a pesar de ser
muy diferentes, ocasionan un síndrome clínico similar, donde
no es posible precisar el agente causal por las
manifestaciones clínicas, ni por los resultados de las pruebas
bioquímicas (1).
Virus de la Hepatitis A
Según la Organización Mundial de la Salud, en el ámbito
mundial, se calcula el número de casos clínicos de infección
VHA en 1,5 millones al año aproximadamente, la mayoría
en niños con un porcentaje fatal de menos del 0,4% (2,3).
Los porcentajes más elevados de infección por VHA se
presentan en América Central y del Sur, África, el Cercano
Oriente, Groenlandia y en el centro, este y sudeste de Asia
(4).
Pruebas diagnósticas:
Marcador Directo
- RNA del VHA: Se detecta en heces fecales, suero e hígado
Marcador indirecto
- Anti-HA IgM: Se eleva en sangre al mismo tiempo en que
se presentan los síntomas y permanecen en suero durante
3-6 meses. Indica infección aguda o reciente (5).
- Anti-HA IgG: No ayuda para diagnosticar la línea de tiempo
de una infección. Un resultado positivo indica una infección
pasada o presente y de por vida inmunidad a la hepatitis A
(5).
En individuos a los que se administra inmunoglobulina
antisérica para la hepatitis A, pueden presentar resultados
positivos de este anticuerpo durante por lo menos seis
meses (6).
Virus de la Hepatitis E
Los brotes epidémicos tienden a ubicarse en países con
clima tropical o subtropical y durante los meses de lluvia
más que nada en África, Asia Central y México., Los casos
esporádicos se han identificado en países en desarrollo y
37
Julio - Septiembre 2012
Pruebas serológicas:
El diagnóstico de hepatitis C inicia con la detección de
anticuerpos frente a VHC usando un ensayo inmuno
enzimático (EIA del inglés Enzyme Immunoassay)
aprobado por la FDA. Debido a que después de la
exposición al VHC, lleva de seis a ocho semanas el
desarrollo de anticuerpos VHC tipo IgG, lo cual hace
posible su detección a través de pruebas de tamizaje
(16-17), el EIA VHC puede fallar en detectar la infección
aguda por VHC. Además, las personas inmunodeprimidas,
incluyendo aquellas con infección por VIH relativamente
avanzada, pueden tener un resultado falso-negativo para
el EIA VHC. En todo el resto de casos, el EIA VHC
funciona como una excelente prueba de tamizaje para
la infección por VHC gracias a su alta sensibilidad y
relativamente bajo precio. La especificidad del EIA VHC
es buena (18).
entre turistas que han visitado zonas endémicas. Se le
atribuye la mitad de todos los brotes epidémicos de infección
de hepatitis aguda en niños y adultos en áreas en las cuales
es endémica (6).
Como la hepatitis A, una infección por VHE nunca se
convierte en una enfermedad crónica o a largo plazo. Sin
embargo, en los adultos, la hepatitis E es más grave que
la hepatitis A, con tasas de mortalidad del 1 al 2 por ciento.
En cambio, la tasa de mortalidad de adultos por la hepatitis
A es menor del 0.4% (7-9).
Se observa principalmente en adultos jóvenes (15 a 40
años de edad). La tasa de mortalidad es en general baja,
no hay evolución a formas crónicas y no se han reportado
casos de cirrosis. Al parecer, la hepatitis E es la única
hepatitis que tiene este impacto virulento en mujeres
embarazadas. Puede presentarse como una enfermedad
hepática fulminante, la tasa de mortalidad de mujeres
embarazadas oscila entre un 15 y un 25%. También se
pueden presentar abortos espontáneos o partos prematuros
(10).
Las pruebas de tamizaje de hepatitis C han pasado por
un proceso hasta llegar a la prueba de tercera generación
que se usa actualmente, algunas de las características
de cada prueba se mencionan a continuación (19):
Pruebas diagnósticas:
-
Marcador Directo:
RNA VHE: la sensibilidad de estas pruebas aún se está
analizando y la mayoría son utilizadas básicamente por
instituciones dedicadas a la investigación.
o
o
-
Marcador Indirecto
El análisis se realiza a través del método ELISA cuyo principio
es la reacción antígeno-anticuerpo (11)
- Anti-HE IgM: Indica infección reciente.
-Anti-HE IgG: Indica inmunidad. Se ha demostrado que los
anticuerpos IgG de la hepatitis E pueden persistir de dos a
13 años después de la aparición de una infección (11).
o
o
o
o
Virus de la Hepatitis C
Al igual que la hepatitis producida por otros virus
hepatotrópicos, la hepatitis c tiene la característica de
que la fase aguda no difiere clínicamente de la provocada
por otros virus similares. Después de la exposición inicial,
se puede detectar el RNA viral en sangre en 1-3 semanas,
siendo el anti-HCV positivo al inicio de los síntomas sólo
en el 50 a 70% de casos. Mientras que la infección
crónica puede ocurrir en el 50 hasta el 85% de los casos
de infección aguda (12-15).
Clínica de Enfermedades
o
o
ELISA de primera generación: Constaba de
anticuerpos contra epítopos derivados de la
región NS4 (C-100)
Sensibilidad del 70-80%
Baja especificidad
ELISA de segunda generación: Anticuerpos
contra epítopes derivados de la región central
(C-22), región NS3 (C-33) y de la región NS4
(C-100).
Sensibilidad de 95%
Menor tasa de falsos positivos
Ac detectados aprox 10 semanas después de la
infección
ELISA de tercera generación:
Anticuerpos contra los mismos epítopes de la
prueba de segunda generación completado con
un antígeno de la región NS5 y la sustitución de
un epítopo NS3.
Detección entre 4 y 6 semanas después de la
infección.
Sensibilidad del 99%
Los ensayos comerciales disponibles están sujetos a
variaciones dependientes de las características
individuales de las pruebas y de las especificaciones de
cada casa comercial, algunos de los ensayos son:
38
Infecciosas, Hospital Roosevelt
-
el resultado del EIA mediante un RIBA, Western Blot o
ARN VHC (23).
UBI HCV EIA 4.0
Quimioluminiscente
AxSYM HCV
MUREX Anti-HCV
Las pruebas de tamizaje pueden ser confirmadas por
RIBA o Western Blot, puede ser utilizada también la
prueba de ARN VHC cuya información se encuentra
ampliamente descrita en el capítulo de pruebas
moleculares (20).
El test RIBA contiene los mismos antígenos del VHC que
el test EIA, dispuestos separadamente sobre una tira Fuente: Dr. David H. Winston, Tratamiento de la hepatitis C por
parte del médico de atención primaria: pautas de monitorización.
junto con superóxido dismutasa (SOD) para detectar Disponible en www.hcvadvocate.org, enero 2012
anticuerpos no específicos frente a proteínas de levadura
(los antígenos recombinantes del VHC se obtienen
En el pasado, se recomendaba confirmar todos los resultados
típicamente usando levadura como vector) (21-22).
positivos de la prueba de anticuerpos mediante un análisis
cualitativo del ARN, ya que éste era el más sensible, lo cual
Un RIBA positivo queda definido por la reactividad frente
ha cambiado con la aparición de ensayos de ARN
a dos o más antígenos del VHC de diferentes regiones
cuantitativos muy sensibles, que ofrecen umbrales mínimos
del genoma y sin reactividad frente a SOD. La reactividad
de detección equivalentes a los cualitativos y además
frente a un único antígeno VHC o frente a una multibanda
permiten monitorear el estado del paciente (26).
a la vez que con reactividad frente a SOD se considera
un resultado indeterminado. La ausencia de reactividad
Referencias
frente a los antígenos VHC o la reactividad sólo frente
1.
Uchida T, Aye TT, Shimogima M. Full-Length
a SOD se considera un resultado negativo. La ventaja
nucleotide sequence of hepatitis B virus (HBV) mutant
del test confirmatorio anti-VHC es que se puede realizar
isolated from a patient with acute hepatitis who did not exhibit
sobre la misma muestra de suero o plasma que se había
serological markers for HBV infection. Int Hepatol Commun
tomado para el test de screening anti-VHC (22-23).
1994;2:70-3.
2.
Viral Hepatitis: An Epidemic in the Making? New
Un resultado positivo para RIBA se interpreta como un
Approaches to the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
anti-VHC positivo pero no distingue entre infección actual
Viral Hepatitis. American Digestive Health Foundation.
o pasada; para diagnosticar infección activa se requiere
http://www.gastro.org/adhf/viral-hep.html# VirologyA.
un test adicional de ARN VHC. Un resultado negativo de
3.
Willner I, Uhl M, Howard S, Williams E, Riely C,
RIBA indica un resultado falso positivo del test de
Waters B, Serious hepatitis A: an analysis of patients
screening (22-23).
hospitalized during an urban epidemic in the United States.
Annals of Internal Medicine 1998 128:111-114.
Si se usa el ARN VHC en vez del RIBA para confirmar
4.
Rosenthal, Philip, MD, director of Pediatric
un EIA positivo, entonces hay algunas cuestiones a
Hepatology and the Pediatric Liver Transplant Program at
considerar. Debido a que hay casos raros en los que el
the University of California, San Francisco, personal interview.
ARN VHC es intermitentemente indetectable en personas
5.
Hernández, H. et al. Marcador Indirecto de hepatitis
con infección crónica por VHC, un resultado negativo del
C. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(5):484-93
test ARN en una persona con un screening positivo de
6.
Prevention of hepatitis A through active or passive
EIA VHC necesita ser repetido varios meses más tarde
immunization: recommendations of the Advisory Committee
(22-23).
on Immunization Practices (ACIP). National Centers for
Disease Control and Prevention MMWR 1999;48 (No. RRInterpretación de pruebas de VHC
12)
Hay dos estrategias diferentes para confirmar un EIA
7.
Reyes GR, Purdy MA, Kim JP. Isolation of aCADN
VHC positivo. Cuando un paciente tiene un resultado
from the virus responsible forenterically transmitted non A
positivo del EIA VHC, el principal objetivo es confirmar
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Revista Científica
39
Julio - Septiembre 2012
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Dr. David H. Winston, Tratamiento de la hepatitis C
por parte del médico de atención primaria: pautas de
monitorización. Disponible en www.hcvadvocate.org, enero
2012
Adaptado de: Mejía, C. et al. Uso de cargas virales y marcadores de hepatitis virales en el laboratorio: indicaciones principales. Clin
Enf Inf 2008,1:152.
Actualización realizada por Dr. Carlos Mejía, Licda. Ingrid Escobar, Licda. Sabrina Navas.
Clínica de Enfermedades
40
Infecciosas, Hospital Roosevelt
significativas en la cuantificación entre ensayos puede ocurrir
al azar, a pesar de la normalización de las unidades de
reporte y la buena correlación encontrada en diferentes
estudios, por lo que es recomendable que los pacientes
sean evaluados con el mismo ensayo (1).
Pruebas moleculares hepatitis B Y C
Licda. Amalia Girón, Licda. Sabrina Navas
Químicas Biólogas
Introducción
Aplicaciones (2):
·
Carga viral basal, es la primera determinación,
dependiendo de resultado se inicia el tratamiento o se
recurre a la medición rutinaria hasta que el tratamiento
sea necesario.
·
Durante el seguimiento de vigilancia.
·
Inicio del tratamiento o cambios en el régimen
de medicamentos del paciente.
·
Identificar a pacientes no respondedores.
Desde su introducción, las pruebas moleculares, en principio
cualitativas y luego cuantitativas, representan una herramienta
útil para el manejo del paciente con hepatitis B crónica y
hepatitis C. La técnica más utilizada en la actualidad en la
Reacción en Cadena de la Polimerasa la cual permite
obtener resultados confiables en poco tiempo. Con el avance
de la Biología Molecular se ha podido tener conocimiento
también acerca de los genotipos de cada una de estas
infecciones lo cual ha resultado relevante, especialmente
en hepatitis C para determinar las pautas a seguir para el
tratamiento de dicha infección.
La carga vira está indicada únicamente en infección
crónica, cuando HBsAg permanece positivo por más de
6 meses después del diagnóstico de la infección aguda.
La indica del momento de inicio del tratamiento dependerá
de la correlación entre la carga viral, el HBeAg y las
transaminasas (2).
Cuatro tipo de ensayos moleculares están disponibles para
el manejo de pacientes con infección por HBV; la
determinación carga viral, ensayos de genotipo, test para
detección de resistencia a antivirales y pruebas para
determinar mutaciones en el promotor del core y precore.
La carga viral es el ensayo más utilizado y con mayor
aplicación clínica. Los otros análisis son más especializados
y su uso es limitado (1).
Siempre debe informarse el método utilizado y el rango
de detección. No es necesario realizar dilución cuando
los valores reportados son mayores al límite de detección
ya que independientemente del dato inicial, seis meses
después del inicio de tratamiento la carga viral debería
ser indetectable (2).
Marcadores moleculares de hepatitis B
Detección de HBV cualitativo
La región amplificada es la 258pb de la región pre-core del
HBV. Dentro sus aplicaciones se encuentran (2):
·
Definición de replicación activa del HBV en pacientes
con patrón compatible con infección crónica.
·
Definición de infección HBV oculta (HBsAg negativo).
·
Monitoreo de respuesta de tratamiento antiviral.
Debe tomarse en cuenta la variabilidad entre métodos
la cual no debe ser mayor de 0.25 log, mientras que una
variabilidad mayor a 1.0 log se considera una diferencia
clínicamente significativa. Otro punto importante son las
unidades de cuantificación las cuales varían dependiendo
de la metodología utilizada. A continuación se enumeran
algunas equivalencias:
Siempre debe informarse el método utilizado, límite de
sensibilidad y la región amplificada. El método cualitativo
es más sensible que el método cuantitativo, sin embargo
debido a que únicamente se reporta como presencia
ausencia del virus, no es útil para determinar el inicio de
tratamiento ni el seguimiento durante el mismo (2).
·
·
·
·
·
Detección de HBV-DNA cuantitativo (CV)
Los ensayos moleculares de última generación para
determinación de carga viral están basados en la metodología
de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (realtime PCR), con bajos límites de detección, amplitud en los
rangos de linealidad y excelente precisión. Variaciones
Técnicas utilizadas
En la actualidad la PCR a tiempo real es la técnica más
utilizada, los procesos de amplificación y detección se
producen de manera simultánea en el mismo vial cerrado,
sin necesidad de ninguna acción posterior. Además,
mediante detección por fluorescencia se puede medir
Revista Científica
41
Digene Hibrid Capture: NO equivalencia.
Versant HBV DNA (Bayer): 1 UI: 5.2 copias.
COBAS Amplicor HBV (Roche): 1 UI: 5.6 c.
TAQMAN Real time (Roche): 1 UI: 5.8 c.
Real ART PCR Assay (Artus GmbH): 1UI: 5.7
Julio - Septiembre 2012
durante la amplificación la cantidad de ADN sintetizado
en cada momento, ya que la emisión de fluorescencia
producida en la reacción es proporcional a la cantidad
de ADN formado. Esto permite conocer y registrar en
todo momento la cinética de la reacción de amplificación
(3).
Ensayo para detección de resistencia antiviral de HBV
Se debe sospechar de resistencia de HBV cuando se detecta
en un paciente con tratamiento, un aumento de más de un
logaritmo en la carga viral. Esta prueba de laboratorio puede
ser útil en pacientes con fallo previo a más de un análogo
de nucleótidos; en el caso de fallo al primer esquema
terapéutico, se puede considerar cambiarlo sin necesidad
de realizar el ensayo de resistencia (7).
Seguimiento
Durante el período de administración terapéutica,
idealmente se debe medir después de 4 a 6 semanas,
a las 12 semanas y luego cada 3 a 6 meses, a fin de
evaluar la eficacia del tratamiento mediante la disminución
del nivel de ADN plasmático (1; 5). Existe una correlación
consistente y estadísticamente significativa entre el nivel
de carga viral durante la terapia y el cambio histológico,
bioquímico y respuesta serológica; siendo la completa y
sostenida supresión viral un marcador fiable de eficacia
terapéutica y no progresión clínica a enfermedad hepática
(6).
Los métodos de laboratorio incluyen la determinación
fenotípica, secuenciación e hibridización de sonda (1,8).
Marcadores moleculares de hepatitis C
Existen varias pruebas para ARN VHC que han sido
aprobados por la FDA para la detección de infección crónica
por VHC. Algunas pruebas tienen el límite bajo de detección
en aproximadamente 50 UI/mL (100 copias de ARN/mL),
se denominan cualitativas e indican únicamente presencia
o ausencia del virus. Las pruebas cuantitativas pueden tener
un límite bajo de detección en 200UI/mL (500 copias de
ARN/mL) (9).
Se considera respuesta a la terapia si se detecta
disminución sostenida del ADN plasmático menor a
100.000 copias/mL, e idealmente menor a 300 copias/mL
(60UI/mL), a estos pacientes se debe evaluar su respuesta
viral cada seis meses por dos años (5). La respuesta
completa a la terapia se considera sí la carga viral es
menor al límite de detección. La carga viral permite
también detectar pacientes no-respondedores a la terapia
(4-7).
Las pruebas cuantitativas fueron diseñadas para detectar
el ARN VHC en más del 95% de las personas con infección
crónica por VHC. Puesto que casi siempre dan positivo en
las personas con hepatitis C crónica y también porque
aportan información que se usa para predecir la respuesta
al tratamiento por lo que muchos clínicos prefieren usarlas
para confirmar los resultado positivos de anti-VHC en una
persona sospechosa de tener infección por VHC (10).
Determinación del genotipo del VHB
Ensayos cualitativos para la detección del RNA VHC
Aplicaciones (9):
·
Diagnóstico de la hepatitis C aguda: concentraciones
de RNA fluctuantes y puede ser muy baja.
·
Confirmación de la infección crónica por hepatitis
C en pacientes con anticuerpos contra el VHC
positivas.
·
Confirmación de la respuesta virológica después
de la terapia antiviral.
·
Análisis de sangre y la donación de órganos para
presencia del virus.
La mayoría de estudios han sido realizados en Asia,
donde los genotipos predominantes son el B y el C. En
estos estudios se ha demostrado que el genotipo C se
asocia a mayores títulos de ADN-VHB, tasas menores
de seroconversión y mayores tasas de cirrosis y de CHC.
En la zona mediterránea los genotipos predominantes
son el A y el D y de estos el genotipo D está asociado
a menores tasas de enfermedad hepática progresiva (4).
Utilidad:
·
Puede influir en éxito de la terapia.
·
Identificación de mutaciones de resistencia
asociadas con la falta de respuesta al tratamiento.
·
La identificación de las cadenas de la infección
en un ambiente nosocomial o donaciones.
Clínica de Enfermedades
Detección cuantitativa del ARN del VHC (Carga Viral)
Posterior a la detección serológica de infección por HCV,
se debe cuantificar el ARN viral para diferenciar entre
infección crónica de la resuelta. La determinación por PCR
en tiempo real permite detectar el nivel plasmático del ARN
en un rango amplio desde 10 UI/mL hasta 10 millones UI/mL
(11).
42
Infecciosas, Hospital Roosevelt
Referencias
Lo ideal es realizar, como se verá a continuación, la
determinación del genotipo de HCV debe realizarse en todos
los pacientes considerados para recibir terapia, sin embargo,
las decisiones terapéuticas mencionadas anteriormente se
toman en cuanta cuando no hay genotipo disponible, de lo
contrario, los antivirales, dosis y tiempo de administración
se verán sujetos a los resultados del genotipo.
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Genotipos y subtipos del virus de la hepatitis C
El análisis filogenético de numerosos aislamientos de VHC
indica la presencia de distintos niveles de variabilidad
genética: genotipos (material genético del virus), subtipo y
cuasiespecies (12).
La frecuencia de los diversos genotipos varía de un país a
otro, la literatura indica que la distribución y prevalencia de
los genotipos se presenta en forma diferencial dependiendo
de la región geográfica (13-18)
Los genotipos 1 y 4 son más resistentes que los 2 y 3 a la
terapia combinada de Interferón pegilado en combinación
con ribavirina (19), los pacientes infectados con un genotipo
2 o 3 pueden curarse en más del 75% de los casos, mientras
que para los genotipo 1 solamente curan del 40-50%. Para
los genotipos 1 y 4 la terapia debe durar 48 semanas,
aunque se puede acortar a 24 semanas, en pacientes con
carga viral baja (< 600.000-800.000 UI/mL) y rápida respuesta
virológica con carga viral indetectable a la semana 12. Los
genotipos 2 y 3 puede la terapia ser acortada a 16 semanas,
dependiendo de la carga viral basal baja y del uso de
ribavirina, o extendida a 36-48 semanas dependiendo de
la disminución de la carga viral (15-16). Aún no han sido
desarrolladas estrategias terapéuticas para los genotipos
5 y 6 (20).
La utilidad de la realización del genotipo es indicar los
fármacos, dosis y tiempo en el cual deben ser administrados.
Ensayos disponibles
El Genotipado por el ensayo de hibridación inversa
(VersantTM VHC Genotipo 2,0 Sistema (Lipa), Siemens
Medical Solutions Diagnostics) determina Genotipos 1 a 6
y más de 15 subtipos diferentes. Otro ensayo disponible
es el Genotipado por análisis de secuencia directa
(TRUGENE ® VHC 5'NC Genotipado Kit, Siemens) (20).
Revista Científica
43
Julio - Septiembre 2012
Pruebas de Tamizaje de Hepatitis B y C
14.
Esteban JI. Diagnóstico y epidemiología molecular
de la infección por HCV. Documentación extraída de la 1ª
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FIT en Madrid el día 6 de Octubre de 2000. En: Formación
e información sobre tratamientos en el VIH/SIDA, Octubre
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Dr. Carlos Mejía
Jefe de Medicina Interna
Una de las estrategias más importantes para generar
programas de acceso al tratamiento de enfermedades
infecciosas, que puedan generar estrategias de prevención
primaria y secundaria, es el proceso de organizar programas
de tamizaje y detección de personas afectadas por las
enfermedades, en este caso infecciosas, para brindar
servicios de tratamiento y atención integral a las personas
que padecen Hepatitis B y C de manera crónica, en quienes
además se busca prevenir de manera secundaria el desarrollo
de Enfermedad Hepática crónica, como lo es el caso de la
Cirrosis hepática con sus consecuencias de Enfermedad
hepática avanzada y Hepatocarcinoma secundario.
Por otro lado al detectar a personas en fase asintomática
de estas enfermedades, se busca prevenir la transmisión
a sus contactos o descendencia. En el caso de la Hepatitis
B, se tiene la ventaja de contar con vacunas e
inmunoglobulinas específicas que contribuyen a prevenir
la transmisión, inicialmente en los contactos de las personas
afectadas y luego en los grupos familiares y las comunidades.
En el caso de ambos tipos de Hepatitis, el tamizaje rutinario
de los donantes de sangres y órganos, ha disminuido de
manera significativa los riesgos de adquirir la Hepatitis B y
la Hepatitis C. Para la eliminación de la transmisión perinatal
de la Hepatitis B, se puede manejar dos estrategias básicas:
Detección rutinaria de portadoras de Antígeno de superficie
de hepatitis en la mujer embarazada o las salas de
emergencia de las maternidades, interviniendo con
vacunación temprana al neonato expuesto o bien, a través
de la vacunación universal para Hepatitis B a todos los
neonatos, lo cual contribuye a disminuir la magnitud de la
epidemia en los países que toman estas estrategias de
prevención.
El tamizaje voluntario para las Hepatitis virales se constituye,
al igual que en la epidemia de VIH, una estrategia de
Prevención y acceso a la salud, que merece ser fortalecida
y que además debe ser ofrecido también a las personas
que han sufrido accidentes laborales, para tener el valor
basal al momento del accidente, como para su seguimiento
trimestral, al menos por un año, y al paciente fuente del
accidente para establecer los potenciales riesgos de
adquisición, tanto de la Hepatitis B como la C.
Clínica de Enfermedades
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
A quienes tamizar:
12.
13.
14.
Hepatitis B
Metodología: Detección de Antígeno de superficie de Hepatitis
B.
15.
16.
17.
18.
Indicaciones:
1.
Madres embarazadas,
2.
Madres en trabajo de parto que no accedieron a
Control prenatal.
3.
Pacientes que presentan ITS.
4.
Pacientes con Enfermedad hepática.
5.
Pacientes con alcoholismo crónico.
6.
Pacientes usuarios de drogas.
7.
Pacientes con Diagnostico de Hepatitis crónica.
8.
Pacientes con elevación asintomática de las
Transaminasas altas.
9.
Pacientes en hemodiálisis crónica: Basal y 1 vez
al año.
10.
Pacientes VIH positivo: Basal y vez al año.
11.
Parejas de personas portadores crónicos: 1 vez al
año.
12.
Hijos de madres HBsAg positivas.
13.
Hemofílicos.
14.
Paciente fuente en Accidentes laborales con sangre
con status de Hepatitis B desconocido.
15.
Pacientes con Hepatitis C
16.
Pacientes que han recibido transfusiones de sangre.
17.
Otros.
Referencias
1.
Weinbaum CM, y col. MMWR. Recommendations
for HBV screenig: 2008; 57 (RR-8)
2.
Lok AS y col. Hepatitis B screening. Hepatology.
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and risk factors for hepatitis C virus infection at an urban
Veterans Administration medical center. Hepatology.
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5.
Centers for Disease Control and Prevention.
CDC Health Information for International Travel 2012.
New York: Oxford University Press; 2012. Available at :
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter3-infectious-diseases-related-to-travel/hepatitis-c.htm
6.
Centers for Disease Control and Prevention.
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Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/
PDFs/hcv_flow.pdf
Hepatitis C
Metodología: Detección de anticuerpos contra virus de
Hepatitis C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hijos de madres Anti-HCV positivas.
Pacientes con Hepatitis B.
Paciente fuente en Accidentes laborales con sangre
con status de Hepatitis C desconocido
Pacientes que han recibido transfusiones de sangre.
Niños nacidos de madres Anti-HCV positivo.
Hemofílicos.
Otros.
Madres embarazadas,
Madres en trabajo de parto que no accedieron a
Control prenatal.
Pacientes que presentan ITS.
Pacientes con Enfermedad hepática.
Pacientes con alcoholismo crónico.
Pacientes usuarios de drogas.
Pacientes con Diagnostico de Hepatitis crónica.
Pacientes con elevación asintomática de las
Transaminasas altas.
Pacientes en hemodiálisis crónica: Basal y 1 vez
al año.
Pacientes VIH positivo: Basal y vez al año.
Parejas de personas portadores crónicos: 1 vez al
año.
Revista Científica
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Julio - Septiembre 2012
Clínica de Enfermedades
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
ESTADÍSTICAS
CONSOLIDADO PRIMER SEMESTRE -- 2012
ÁREA DE PEDIATRÍA
Fuente: Informes mensuales de las clinicas de Consulta Externa, y seguimiento de Niños en las diferentes
áreas de encamamiento hospital.
Licda. Ma. Eugenia Luarte R.
Supervisora de área Pediatrica
Revista Científica
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Julio - Septiembre 2012
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
PROYECTO EMA TRANSMISION VERTICAL VIH
EMERGENCIA MATERNIDAD HOSPITAL ROOSEVELT
ESTADISTICA PRIMER SEMESTRE 2012
Revista Científica
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Julio - Septiembre 2012
E.P. Rosa E. Valle de Solorzano
Supervisora Proyecto EMA
Clínica de Enfermedades
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
PROGRAMA DE PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH
CONSULTA EXTERNA PRENATAL HOSPITAL ROOSEVELT
ESTADISTICA PRIMER SEMESTRE 2012
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Julio - Septiembre 2012
Enf Prof: Rosa E. Valle de Solórzano
Consejera en VIH Maternidad.
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
Clínica de Enfermedades Infecciosas
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Departamento de Medicina Interna
Hospital Roosevelt
Poblaciones Seleccionadas
Consolidado Tamizaje Voluntario con Consejería
Primer Semestre Año 2012
B. Leticia García Gonzalez
Coordinadora de Enfermería y Consejería Adultos
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Julio - Septiembre 2012
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Infecciosas, Hospital Roosevelt
Calzada Roosevelt, zona 11 Interior Hospital Roosevelt
Nuevo PBX 2497-7300 Fax 2445-4304
Correo electrónico: [email protected]
www.infecciosashr.org