seminario 7 - Facultad de Medicina

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA,
PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
SEMINARIO 7
AGENTES CAUSALES DE MENINGOENCEFALITIS Y DE MASAS
OCUPANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Objetivos
-Conocer las vías de ingreso de los patógenos infecciosos
al Sistema Nervioso Central) SNC y los síndromes que
inducen.
-Identificar los agentes etiológicos que producen los
distintos síndromes en el SNC, su epidemiología y otros
factores predisponentes (sinusitis, inmunosupresión).
-Reconocer a la meningitis aguda
situación de emergencia médica.
bacteriana
como
-Incorporar el algoritmo de diagnóstico y metodología
diagnóstica en infecciones del SNC para meningitis y/o
meningoencefalitis versus masas ocupantes.
-Conocer las vacunas disponibles para prevención de
meningitis y su eficacia.
Sistema
Nervioso Central
Esquema de las meninges
Lesión cutánea
Ingreso de patógenos
infecciosos al SNC por via
hematógena
Sangre
Respiratoria
Oral
SNC
Transmisión madre-hijo
Lesión genital
Barrera hematoencefálica
Otitis
Ingreso de patógenos infecciosos al
SNC por otras vias
Sinusitis
Extensión directa
Abscesos
SNC
Trauma
Lesión
genital
Lesión
cutánea
Vía neural
Meningoencefalitis
SINDROMES I
• Meningitis: inflamación del espacio subaracnoideo
(entre la piamadre y aracnoidea)
• Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral
• Mielitis: inflamación de la médula espinal
• Meningoencefalitis: inflamación de meninges y
parénquima cerebral
• Encefalomielitis: inflamación de médula espinal y
cerebro
SINDROMES II
• Masa ocupante: Lesión expansiva del parénquima
cerebral asociada o no a inflamación
- Absceso: infección purulenta (bacterias)
- Lesiones quísticas: infección no purulenta
(cisticercosis, hidatidosis, etc)
- Encefalitis focal con necrosis o inflamación
granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria,
tuberculoma, chagoma)
Meningitis
• Reacción inflamatoria en las membranas
meníngeas e infección del espacio subaracnoideo
• Eventual compromiso encefálico
(meningoencefalitis)
• Forma de comienzo
– hiperaguda (horas),
– aguda (dias),
– subaguda o cronica (semanas)
• Emergencia medica
• Retraso en el Dg y Tx adecuado aumenta la
morbimortalidad y secuelas.
MENINGITIS: Clasificación
-AGUDA
1-Con LCR turbio: secuelas importantes
Etiología: bacteriana (Parásitos: S.stercoralisN. fowlerii)
2-Con LCR claro: generalmente
autolimitada
Etiología: viral
-CRÓNICA (>4 semanas): desarrollo lentomorbimortalidad elevada
-Con LCR claro
-Agentes etiológicos: bacterias-hongos
Incidencia de las meningitis según la
etiología
PARASITOS U
HONGOS
BACTERIANA
VIRAL
Meningitis aguda: Etiologia según la
edad
< 1 mes: Streptococcus agalactiae-Listeria monocytogenesE.coli K1 – Klebsiella spp (intrahospitalaria) - HSV-2-
Toxoplasma gondii – T.cruzi
1 mes a 23 meses: S. pneumoniae-Haemophilus influenzae-
Neisseria meningitidis - Enterovirus (50-90%)
2 a 50 años: Streptococcus pneumoniae-N. meningitidis Virus parotiditis epidémica (5-9 años no vacunados) Naegleria
> 50 años: S. pneumoniae-N.meningitidis-Bacilos gram (-)-
L.monocytogenes
Meningitis aguda: Etiología según el
factor predisponente
Inmunocompromiso:
S.pneumoniae, N.meningitidis, L. monocytogenes, BGN,
Pseudomonas aeruginosa HIV-1-CMV-Epstein Barr Strongyloides stercoralis – Criptococcus spp– Candida spp
Traumatismo cráneo o Procesos neuroquirúrgicos:
S pneumoniae, H influenzae, estreptococos β hemoliticos
grupo A - Staphylococcus aureus, staphylococcus
coagulasa negativa, BGN, P aeruginosa – Candida spp
PATOGENIA
Meningitis aguda: Transmisión
Etiología bacteriana
Enterovirus
FECALFECAL-ORAL
Verano-otoño
VIA RESPIRATORIA
COLONIZACION MUCOSA NASOFARINGEA
HACINAMIENTO
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae b
Meningitis crónica: factores predisponentes
Microorganismo
Enf. de base
Edad
Epidemiología
M. tuberculosis
Inmunosupresión
Todas
Respiratoria
Contacto con
pacientes
enfermos
T. pallidum
Inmunosupresión
Evolución sin
tratamiento
Sexualmente
activa
ITS
Brucella spp
---
Todas
Contacto con
ganado infectado
Oral: leche,
derivados
Cryptococcus
Inmunosupresión
Todas
Respiratoria
Cosmopolita
C. posadasi
H. capsulatum
Inmunosupresión
Todas
Respiratoria
Regiones
endémicas
NIÑO DE 3 AÑOS LLEGA A LA GUARDIA
CON LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
VOMITOS
FIEBRE
ALTA (38 a
400C)
FUERTE
DOLOR DE
CABEZA
PETEQUIAS
RIGIDEZ
DE NUCA
…Y FOTOFOBIA
EPOCA DEL AÑO????
AL DIA CON EL CALENDARIO DE VACUNACION
PERO SI ES UN NEONATO …….
LOS SINTOMAS SON BASTANTE INESPECIFICOS
DIAGNOSTICO
Muestras para diagnóstico microbiológico
de meningitis
1. Líquido cefalorraquídeo
Fisicoquímico
Bacteriologia (Gram y cultivo)
Virologia (PCR)
Micologico y Parasitologico según epidemiologia, factores
predisponentes y cuadro clinico.
2. Sangre:
Hemocultivos
3. Deteccion de antigenos en sangre, orina y LCR
Procesamiento del LCR
Aspecto
Estudio fisicoquímico y Recuento de leucocitos
LCR claro vs. LCR turbio
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
LCR
Sin centrifugar
sobrenadante
Centrifugado
sedimento
Naegleria fowlerii
Observación en fresco
(móvil)-GiemsaTricrómico
Diagnostico
directo
Virus
ZN
Tinta
china
LATEX
ELISA
PCR
Aislamiento
Búsqueda
ácidos nucleicos
Hemocultivo
Gram
Gram y subcultivo
Cultivo
Identificación por
pruebas bioquímicas
Antibiograma
Neisseria meningitidis
25
Diagnóstico microbiológico
BACTERIOLOGICO
N. meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Investigación de enterovirus en meningitis aguda
infantil
LCR
Claro
IMPORTANCIA
Ausencia de bacterias
¿DONDE?
CENTROS DE
REFERENCIA
INTERES EPIDEMIOLOGICO
EN BROTES
DIAGNOSTICO
AISLAMIENTO VIRAL
(METODOLOGIA
CLASICA) desventajas:
infraestructura-resultado
tardío
LAVADO FARINGEO
HECES
SANGRE
Muestras más
tempranas
LCR
IDENTIFICACION DE ACIDOS
NUCLEICOS (RT-PCR)
(DIAGNOSTICO DE ELECCION)
MAS SENSIBLE Y RAPIDA
LCR DEBE
TRANSPORTARSE
REFRIGERADO
Meningitis tuberculosa
• DIAGNÓSTICO EN LCR
Meningitis tuberculosa
DIAGNOSTICO
Hallazgo del bacilo con la tinción de ZiehlNeelsen en LCR
Cultivo
PCR
Meningitis fúngicas
Cryptococcus neoformans
Se encuentra en el suelo y en las
excretas de las palomas
La infección ocurre por
inhalación
Meningitis fúngicas
• DIAGNOSTICO
detección de antígeno polisacárido de
criptococo por aglutinación de látex
demostración del organismo en
preparados de tinta china en LCR
(positiva en 50% de los casos), o
cultivo de LCR (positivo en 75% de los
casos).
Toxoplasma gondii
CAUSA:
Meningoencefalitis
Lesiones cerebrales
Infecciones congénitas
INGESTA DE OOCITOS
INGESTA DE QUISTES
¿Como se adquiere? VIA TRANSPLACENTARIA
TRANSFUSION DE SANGRE
TRANSPLANTE DE ORGANOS
Diagnóstico:
Biopsia de encéfalo estereotáxica
ALIMENTOS - SUELO
CARNE CRUDA
Profilaxis meningitis aguda infantil
Mantener las vacunas al día
Alimentación del niño
Evitar condiciones de hacinamiento
Medidas más asociadas a transmisión fecal-oral:
Lavado meticuloso de las manos
Limpieza y desinfección de ambientes
No compartir vasos, utensilios, caramelos, toallas,
chupetines, chupetes, etc.
Medidas más asociadas a transmisión por vía respiratoria:
Ventilar ropas y ambientes
Taparse la boca y nariz con un pañuelo al toser o
estornudar
Manejo de casos de meningitis infantil
Consultar INMEDIATAMENTE al médico y/o concurrir al
centro de salud más cercano
Aislar al posible caso
Realizar tratamiento profiláctico de contactos cercanos
con antibióticos (meningitis bacteriana especialmente
N.meningitidis)
Ante una posible meningitis bacteriana no se recomienda
cerrar la escuela sino ventilarla y asearla profundamente
La meningitis es una enfermedad de notificación
OBLIGATORIA
VACUNAS QUE PREVIENEN
COMPLICACIONES MENINGEAS
Triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola)
Anti H. influenzae b
Anti meningococcica algunos serotipos (epidemias)
NO
HAY VACUNA EFICAZ CONTRA EL SEROGRUPO B
Vacuna anti neumococo (23 serotipos)
BCG
Anti varicela (fuera del calendario)
Anti varicela: Se recomienda 1 dosis para niños de 1-12 años que
no hayan padecido la enfermedad.
HSV-1 (adultos)
HSV-2 (neonatosVía neural inmunocomp)
VZV
Rabia
Infecciosas
Naegleria fowleri
Encefalitis
Vía hematógena
PostSarampión
infecciosas/
Rubeola
post-vacunales
Enterovirus
Arbovirus
HIV-1
Sarampión
Parotiditis
Encefalitis
• Definición: es la inflamación del
parénquima cerebral, que puede ser
focal multifocal o difusa.
• La etiología viral es la más
frecuente y característica.
Encefalitis herpética
(Herpes simplex)
¿Cómo se adquiere?
Via respiratoria
Saliva
La mayoría de los casos, sin embargo, la encefalitis es
producto de la reactivación del virus latente en el ganglio
trigeminal
Encefalitis herpética
SINDROMES
• Masa ocupante: Infección focal o
localizada del parénquima cerebral asociada
o no a inflamación
- Absceso: infección purulenta (bacterias)
- Lesiones quísticas: infección no purulenta
(cisticercosis, hidatidosis, etc)
- Encefalitis focal con necrosis o inflamación
granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria,
tuberculoma, chagoma)
Abscesos en SNC
factores predisponentes
INFECCIÓN DE ESTRUCTURAS PARAMENÍNGEAS
CONTIGUAS: 40% AL 50%
A – INFECCIÓN DE SENO PARANASAL : 20%
B – INFECCIÓN ÓTICA O MASTOIDEA: 15%
C – INFECCIÓN ODONTOLÓGICA: 10% AL 15%
TRAUMATISMO CRANEAL Y NEUROCIRUGÍA: 10% AL 25% o
SUPERIOR
FOCO DE INFECCIÓN DISTANTE CON DISEMINACIÓN
HEMATÓGENA: 20% AL 30%
Masa ocupante: Abscesos en SNC
Extensión directa
Infección del tejido parameningeo:
Bacterias: polimicrobianas. Streptococcus anaerobios, aerobios
o microaerofílicos en infecciones mixtas con Bacteroides spp,
Prevotella spp, enterobacterias, Haemophilus spp, etc.
Hongos: Aspergillus spp, Mucorales. Asociados a inmunocompromiso
Trauma o cirugía:
S. aureus, Clostridium spp, Streptococcus spp, enterobacterias.
Vía hematógena
Bacterias: Agente más frecuente. Asociadas a endocarditis,
infecciones pulmonares supurativas: Fusobacterium, Actinomyces
spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Nocardia spp, S. aureus.
Hongos: Aspergillus sp, Mucorales. Oportunistas.
Entamoeba histolytica: diseminación intestinal.
Abscesos en SNC: Localización
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural
MAS FRECUENTE
ABSCESOS: DIAGNOSTICO
TC CRANEAL
RM CEREBRAL
ANALISIS DE SANGRE:
Leucocitos periféricos: los valores pueden ser normales o
presentar un aumento moderado en 60%-70% de los casos
(generalmente, > 10.000).
Hemocultivos: generalmente negativos.
PUNCION LUMBAR
Masa ocupante: Lesiones quísticas:
larvas de cestodes
• Agentes etiológicos: Taenia solium
(más importante), Echinococcus
granulosus (poco frecuente)
• Ingreso: vía hematógena
• Factores predisponentes:
-Procedencia o viaje a zona
endémica
-Ingesta de agua o alimentos
contaminados con materia fecal
con huevos de estos cestodes
Cisticercus cellulosae
(Taenia solium)
Cisticercos en SNC: LocalizaciónViabilidad
Viable
Calcificado
En destrucción
Masa ocupante: Encefalitis focal con
necrosis o inflamación granulomatosa
• Agentes etiológicos:
Toxoplasma gondii, Treponema
pallidum, M. tuberculosis, T.
cruzi, hongos sistémicos
dimorfos
• Ingreso: vía hematógena
• Factores predisponentes:
-Situación de
inmunosupresión (VIH)
CISTICERCOSIS
DIAGNOSTICO: IMÁGENES Y SEROLOGÍA
RMN: quistes intraventriculares, en el espacio
subaracnoideo, en el tronco, médula, ojo, o base del
cerebro.
TOMOGRAFIA: lesiones calcificadas
RADIOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: calcificaciones
musculares
ELISA EN LCR. Altamente sensible y específica
Masa ocupante: Encefalitis focal con
necrosis o inflamación granulomatosa
Tuberculosis
Toxoplasmosis
Goma sifilítico
Ejemplo
Mujer de 58 años con cuadro
neurológico focal de instalación aguda
Pérdida de fuerza en el
hemicuerpo derecho
Semanas previas sufrió una rinorrea
que derivó en una sinusitis que fue
medicada con amoxicilina. La paciente
no cumplió con el tratamiento.
Masa ocupante
Infección parameníngea
Imagen compatible
Absceso encefálico
Drenar absceso (urgente)
Aspirado-biopsia lesión
-Cultivo aspirado (bacthongos)
-Sangre (Hemocult-Ac)
-Evaluar imágenes
Imagen y epidemiología
compatibles
Neurocisticercosis
VIH
Imagen compatible
Tratamiento
empírico para
toxoplasma
-Detección Ac/Ag
LCR/ sangre
-Antiparasitario con
corticoides/
eventualmente cirugía
Biopsia cerebral y LCR
-Cultivo hongos
dimórficos
-Búsqueda
tripomastigotes
(T.cruzi)
Infecciones del SNC:
Diagnóstico
Sintomatología neurológica
Si sintomatología acorde a
un cuadro meningeo
NO
-Resonancia magnética
-Diagnóstico según
síndrome
SI
Punción LCR
Hemocultivo
Tomografía computada
sin contraste
Masa
ocupante
¿Solo
hemocultivo?
Conclusiones
-Dentro de los factores predisponentes que orientan al diagnóstico
de las infecciones en el SNC tenemos grupo etario, situaciones
ligadas a la vía de ingreso del patógeno al organismo e inmunidad
del paciente.
-Las características de la sintomatología orientan hacia localización
y mecanismos patogénicos sin llegar a ser definitorias.
-La identificación precoz del agente etiológico en meningitis
bacteriana permite un tratamiento temprano que mejora el
pronóstico.
-Las técnicas de diagnóstico por imágenes son relevantes para
diagnóstico y pronóstico de enfermedades ligadas a masa ocupante
en SNC
-La vacuna contra Haemophilus influenzae ha permitido disminuir
eficientemente la prevalencia de meningitis por este patógeno.