El médico de familia ante las cefaleas

SUMARIO
El médico de familia ante las cefaleas
Emilio Ildefonso
García Criado
Médico de Familia.
Centro de Salud del Carpio.
ZBS Bujalance (Córdoba).
Grupo de trabajo de
Urgencias de SEMERGEN
L
a importancia de
la cefalea en el
ámbito de la Salud
Pública radica en su
alta prevalencia, en
la afectación de la
calidad de vida y en
su repercusión
socioeconómica
a cefalea es uno de los motivos de
consulta más frecuente en Atención
Primaria, no sólo como consulta a
demanda, sino también en el área de
urgencias, siendo por ello los médicos de familia los encargados de valorar, etiquetar y dar solución al problema que el paciente nos plantea.
Su importancia en el ámbito de la salud
pública radica en su alta prevalencia (tres millones de migrañosos), en la afectación de la
calidad de vida y en la repercusión socioeconómica que representa (coste económico de
162.641 millones de pesetas/año, en productividad).
Respecto a la cefalea son varios los tópicos con los que nos encontramos dentro de
la práctica diaria, que si no los desterramos
de nuestro pensamiento nos condicionarán a
realizar una mala praxis médica. Actitudes
como el médico dispone de poco tiempo por
enfermo para diagnosticar una cefalea en
una consulta a demanda, los pacientes con
cefalea son difíciles de diagnosticar, el tratamiento para la cefaleas es poco efectivo, el
error en el diagnóstico y etiquetado de las
cefaleas es muy frecuente, etc., nos llevan a
abordar con una predisposición negativa a
esos pacientes.
Todos y cada uno de estos dilemas expuestos con anterioridad tienen su respuesta si los
médicos de familia centramos nuestro primer
contacto ante el paciente con cefalea en realizar una historia clínica exhaustiva, bien dirigida y una exploración física, dentro de nuestras
posibilidades, enfocada a los aspectos neurológicos básicos.
En el campo de las urgencias, tan unida a
la práctica clínica diaria y más a la demanda
por este tipo de patología, las cefaleas son provocadoras de gran tensión en el paciente y en
su entorno familiar por lo que, lejos de querer
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confirmar ante qué tipo de cefalea nos encontramos, debemos primar el descartar que la
patología provocadora de la situación de urgencia carece de organicidad, apoyándonos para ello en un diagnóstico de exclusión de procesos. Completaremos nuestra actuación con
un tratamiento que alivie rápidamente la
sintomatología motivo de consulta.
Con posterioridad podremos realizar un
diagnóstico de confirmación y un tratamiento
definitivo, en consulta programada o bien derivando al neurólogo u hospital en caso de necesidad.
Concepto
Podemos definir las cefaleas primarias como un conjunto de síndromes caracterizados
esencialmente por algias recurrentes localizadas en la extremidad craneal, bajo las que no
subyace ninguna causa estructural reconocible.
La podemos agrupar en cuatro categorías:
• Migrañas.
• Cefaleas a tensión
• Algias vasculares de la cara y hemicráneas
paroxísticas.
• Cefaleas diversas sin causa estructural, ligadas o no a factores desencadenantes específicos.
Clasificación
Para clasificar las cefaleas se utilizan las directrices establecidas en 1988 por el Comité
de la "Internacional Headache Society" (IHS)
que las subdivide en múltiples subtipos en
función del cuadro clínico y de acuerdo con
los conceptos fisiopatológicos actuales. Entre
estos subtipos podemos citar algunos como la
migraña sin aura, con aura, con aura típica basilar, estado migrañoso, etc.
Los criterios de la IHS se apoyan fundamentalmente en la historia de la cefalea y en
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la exclusión de organicidad general y neurológica. Para superar las dificultades de índole
práctica, la IHS elaboró una serie de criterios
para el diagnóstico operativo de los distintos
subtipos de migraña que podemos encontrar
en muchos textos específicos sobre el tema y
que por ello, no entraremos a puntualizar.
Diagnóstico
E
s primordial
valorar si se trata de
una cefalea primaria
o secundaria, ya que
de ello dependerá la
actitud terapéutica
que se adopte
Ante un paciente que acude a nuestro centro por una cefalea, es primordial valorar si se
trata de una cefalea primaria o secundaria ya
que de ello dependerá la actitud terapéutica
que adoptemos.
El diagnóstico lo deberemos basar en una
historia clínica exhaustiva y en una exploración
física y neurológica bien dirigida y orientada a la
detección de posibles signos de alarma.
Anamnesis
Es el primer y más importante paso para
evaluar en una cefalea. Es importante realizar
una escucha del paciente sin muchas interrupciones, realizando preguntas abiertas.
Haremos especial énfasis en los puntos que
muestra la Tabla 1.
Al finalizar la anamnesis debemos tener
muy orientado el diagnóstico de la dolencia
Exploración Física
La presencia de fiebre o cifras elevadas de
presión arterial no harán descartar patología
secundaria, si bien hay cuadros de cefalea que
debutan en el seno de una faringoamigdalitis
aguda o de una gripe.
Debemos realizar una inspección de piel y
mucosas en busca de lesiones dérmicas (manchas de color café con leche, petequias, etc.),
así como una exploración cardiorrespiratoria y
abdominal básica. Es importante explorar el
macizo craneofacial en busca de sinusitis, arteritis de la temporal, etc., valorando la articulación temporomandibular, percusión de senos
paranasales y palpación de pulsos temporales
en pacientes mayores de 60 años.
Por último, la exploración de la columna
cervical descartará contracturas musculares
(presente en cefaleas tensionales), u objetivará anomalías como implantación capilar
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Tabla 1. Anamnesis a realizar por el
médico de familia ante una cefalea
a) Antecedentes familiares: padecimiento de cefaleas en
madre, padre, hermanos, etc.
b) Edad de comienzo y tiempo de evolución: infancia,
adolescencia, adulto, etc.
c) Instauración: súbita, gradual, tiempo hasta el acmé.
d) Localización: focal, frontal, hemi u holocraneal, en banda,
etc.
e) Frecuencia: diaria, semanal, mensual, a brotes, etc.
f ) Horario: matutina, vespertina, nocturna, etc.
g) Intensidad: se puede utilizar la escala analógica visual y
valorarla en leve, moderada, grave, incompatible o no con
la actividad cotidiana, etc.
h) Duración: de minutos a horas, semanas, etc.
i) Cualidad: urente, lacinante, sorda, sensación de peso, etc.
j) Factores que la agravan o precipitan: ejercicio físico, estrés
posiciones de la cabeza alcohol, menstruación, tacto sobre
"zonas gatillo", etc.
k) Síntomas asociados: náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia,
diplopía, hemiparesia, afasias, etc.
l) Remisión: de modo brusco o paulatino, actuaciones que
alivian el dolor, medicación, descanso, decúbito, etc.
m) Manifestaciones asociadas: trastornos de conducta, TCE,
HTA, neoplasias, etc.
baja (típica del síndrome de Arnold-Chiari).
Exploración Neurológica
La mínima exploración neurológica que se
debe realizar en un cefalea y que está al alcance de todo médico de familia es según Prat J.
et al. 1999:
1. Examen de fondo de ojo.
Es una exploración obligada en todo paciente con cefalea, ya que su normalidad descartaría la existencia de un proceso intracraneal
y su anomalía (edema, papilitis, etc.), obligaría
al estudio neurológico inmediato. Si bien somos
conscientes de que esta exploración no siempre
se puede realizar con las debidas garantías en
Atención Primaria, bien por falta de práctica
del médico o bien por falta de dilatación y/o
mal estado general del paciente. No obstante
debe de tener una inquietud constante por actualizar los conocimientos en este campo ya que
los beneficios diagnósticos así lo aconsejan.
2. Signos meníngeos
Son de importancia en toda cefalea de inicio
súbito y agudo, aparición reciente o que se acompañe de fiebre y/o alteración del estado mental.
Valoraremos signos neurológicos clásicos
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COLABORACIONES
como rigidez de nuca (sin confundirla con la limitación de la movilidad cervical en pacientes
de edad avanzada), Kërnig, Brudzinski, etc.
3. Campimetría por confrontación
Valoraremos los pares craneales relacionados con la visión, con exploración de los nervios motores oculares (interno y externo), conjugación de la mirada, ptosis, miosis, etc.,
Rinner y Weber y en general, la indemnidad
de los pares craneales IX, X y XII.
4. Búsqueda de asimetrías entre dos hemicuerpos (facies y ROT).
Realizaremos una exploración de cerebelo
mediante la prueba dedo-nariz, maniobra de
Romberg, exploración de la marcha, tomo
muscular, fuerza, reflejos osteotendinosos, etc.
5. Palpación de temporales en paciente mayores de 60 años.
Nos orientará sobre una arteritis de la temporal.
Tabla 2. Manifestaciones de alerta
en una cefalea
La presencia de hallazgos positivos en una
exploración neurológica nos orientará hacía
una cefalea secundaria y nos planteará el enviarla al nivel especializado.
Signos de tranquilidad:
• Cefaleas previas similares.
• Paciente alerta y colaborador.
• Ausencia de signos meníngeos
• Examen físico normal.
Exploraciones Complementarias
Aunque la mejor prueba complementaria es
realizar una segunda anamnesis podemos solicitar, caso de necesidad, algunas de las siguientes
pruebas, si disponemos de ellas con rápido acceso (en caso de urgencias), o bien para un estudio
posterior en la consulta de Atención Primaria:
1.-Laboratorio:
• Bioquímica, hemograma y VSG (si sospechamos arteritis de la arteria temporal).
2.-Estudio Radiológico:
• Radiología de columna cervical (la artrosis cervical no justifica detener el estudio etiológico de la cefalea), senos nasales y paranasales (proyección de Waters), simples de cráneo,
etc, son de difícil justificación a menos que
sospechemos una fractura por trauma previo,
sinusitis, metástasis ósea, etc.
La Tabla 2 muestra las manifestaciones de
alerta y los signos de tranquilidad en una cefalea.
Actitud terapéutica
1.-Medidas Generales
Si partimos de la base que la cefalea es un
• Cefalea intensa, de comienzo agudo (máxime si el paciente
tiene más de 40 años).
• Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
• Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente
• Localización unilateral siempre del mismo lado (excepto
cefaleas en racimos, hemicráneas paroxística crónica y
variantes, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino,
hemicránea continua, etc.)
• Manifestaciones acompañantes:
• – Trastornos del comportamiento
• – Crisis epilépticas
• – Alteraciones neurológicas focales
• – Papiledema.
• – Fiebre.
• – Náuseas y vómitos que no se explican con una enfermedad
sistémica (excepto migraña).
• – Signos meníngeos positivos.
• Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambios posturales.
• Cefaleas de novo en paciente mayores de 65 años.
• Aura no típica
Tomados del Grupo de Estudios de Cefalea 2001; Pascual J y Berciano J.
1998.
síntoma cuya presencia obliga a un diagnóstico
diferencial y alcanzamos este nivel de etiquetado tras le exclusión de patologías secundarias
(es decir, estamos ante una verdadera cefalea
primaria), no se debe iniciar una larga terapia
sin un previo mayor acercamiento en el conocimiento de la situación clínica.
Cuando el paciente intuya el comienzo de una
crisis debemos aconsejarle que debe comer y beber,
ingerir infusiones azucaradas, dormir, etc.
Ante una crisis en pleno desarrollo es preferible tomar una actitud de reposo y aislamiento con
el fin de evitar el movimiento excesivo de la cabeza
y eludir cualquier estímulo sensorial. Podemos administrar oxigeno al 100 por ciento durante 10-15
minutos junto a dieta blanda o líquida si tolera.
Podemos aplicar frío local, colocar una
banda compresiva en la cabeza, mantenerla
apoyada y en posición declive para facilitar la
relajación muscular y el drenaje venoso, etc.
Debemos intentar que el paciente comprenda que su dolor no está relacionado con ningún
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a presencia de
hallazgos positivos
en una exploración
neurológica
orientará hacia una
cefalea secundaria y
planteará enviarla
al nivel
especializado
proceso subyacente (por lo general, todas las cefaleas invocan en el paciente potencialmente
una lesión intracraneal) y, en segundo lugar que
comprenda su dolencia sin utilizar demasiados
conceptos de ámbito psicológico, de la conducta
o del pensamiento, por ello debemos vincular
esta dolencia a disfuncionalidad del cerebro y
no de la mente.
A partir de esta premisa debemos explicar
e implicar al paciente trasmitiendo un mensaje
real sobre las posibilidades terapéuticas, para
conseguir un mejor control de la situación.
D
ebemos intentar
que el paciente
comprenda su
dolencia sin utilizar
demasiados conceptos
de ámbito psicológico
2.-Tratamiento farmacológico
Expondremos brevemente los fármacos y dosis
recomendadas para cada tipo de cefalea, enfocados
desde el punto de vista de la Atención Primaria (en
urgencias y/o en consulta a demanda), valorando el
inicio de tratamiento sintomático de la crisis como
la posibilidad de iniciar una posterior profilaxis.
A) Crisis de migraña
a) Leve-moderada:
• Analgésicos vía oral
– Paracetamol 1000 mg/8 h.
– AAS 1000 mg/8h.
– Naproxeno 500 a 1000 mg /12 h.
– Acetilsalicilato de lisina 125 mg/ 8 h.
– Ketorolaco trometamol 30 a 60 mg/ 8h.
– Ibuprofeno 600 mg/ 8 h.
– Metamizol magnésico 550 mg/6h.
– Diclofenaco oral 75 mg/ 12h
Los fármacos antes mencionado se pueden
combinar con codeína a dosis de 10 a 30 mg/8 h.
• Antieméticos
– Metoclopramida 10 mg/8 h.
– Domperidona 10 a 20 mg /8 h.
• Ergotamina
– Tartrato de ergotamina 2 mg seguidos de
1 mg/ media hora sin sobrepasar los 6 mg/ día
ni 10 mg /semana
• Ansiolíticos
– Diazepan 5 o 10 mg/ 24 h.
Si esta terapia no es eficaz podremos utilizar
naratriptán a dosis de 2,5 a 5 mg pudiendo repetir hasta dos dosis en un intervalo de 4 horas y
sin pasar de 5 mg en 24 horas.
b) Moderada-intensa:
• Antagonistas 5-HT 1B/D (Triptanes)
Todos ellos han sido probados en ensayos
clínicos bien diseñados frente a placebo, analE L M EDICO
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gésicos simples y ergóticos y cada día se publican más ensayos que los comparan entre sí.
Su criterio de valoración se basa en la resolución de la migraña en las 2 horas posteriores
a su administración, siendo importante saber
el número de recidivas a las 24 horas debido a
la vida corta media del fármaco.
Como ventajas presenta su alto grado de eficacia sobre el dolor y los síntomas acompañantes,
el poder utilizarlos en cualquier momento de la
crisis y no empeorar el aura. Como inconvenientes el precio, la vida media corta (recidivas frecuentes) y el no actuar sobre el aura.
Nos podemos hacer la pregunta ¿qué triptan utilizar, a qué dosis y en qué presentación?, de los muchos que existen (Tabla 3).
A la luz de los ensayos clínicos realizados
hasta el momento, todos los triptanes presentan un nivel de eficacia alto y sus características fundamentales son:
– Sumatriptan:
Fue el primer triptan que se comercializó y
por ello, el que presenta mayor experiencia de
uso sirviendo como patrón de comparación
para todo el grupo.
En la migraña con aura, su uso debe retrasarse hasta que la cefalea aparezca, ya que como dijimos, no tiene efecto sobre el aura y si
se toma durante la misma puede no tener el
efecto deseado sobre el dolor.
Produce alivio del dolor al cabo de las 2 horas
entre el 50-65 por ciento de los pacientes, aumentando con una segunda dosis al 80 por ciento. Tiene buena tolerancia, si bien puede presentar recurrencia (30 por ciento). Se presenta
• Oral: a dosis de 50-100 mg. Se puede repetir si es preciso cada 4 horas sin sobrepasar la
dosis máxima diaria de 200-300 mg (4-6
comp). Caso de tener que repetir una segunda
dosis en el mismo paciente, se puede aconsejar
comenzar con 100 mg en una nueva crisis. Dosis únicas superiores a 100 no son más eficaces.
Si el paciente tiene intolerancia oral recurrir a la vía
• Nasal: a dosis de 20 mg tiene un nivel de
eficacia a las 2 horas entre el 55-65 por ciento,
con una rapidez de respuesta a veces entre los 15
y 30 minutos. La dosis máxima es de 40 mg/ día.
• Subcutánea: ha demostrado ser el fármaco más eficaz en el tratamiento de la crisis de
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COLABORACIONES
Tabla 3. Dosis y presentación de los diferentes "triptanes"
Fármaco
Dosis inicial
Dosis máxima
Sumatriptan s.c.
Sumatriptan i.n.
6 mg
10-20 mg
12 mg
40 mg
Sumatriptan oral
50-100 mg
200 mg
Zomitriptan
2,5 – 5 mg
10 mg
6 comp 2,5 mg
6 comp 5 mg
Naratriptan
2,5 mg
5 mg
6 comp 2,5 mg
Rizatriptan
10 mg
20 mg
2 comp 10 mg
6 comp 10 mg
2 liotabs 10 mg
6 liotabs 10 mg
Almotriptan
12,5 mg
25 mg
4 comp 12,5 mg
6 comp 12,5 mg
migraña en la urgencia hospitalaria y se utiliza
a dosis de 6 mg. La dosis máxima es de 12 mg
/24 horas (2 jeringuillas).
– Naratriptán 2,5 – 5 mg oral. Dosis máxima 5 mg/día.
– Zolmitriptán 2,5 – 5 mg oral Se puede
repetir a las dos horas un comprimido, sin pasar de 10 mg cada 24 horas.
– Rizatriptán 5-10 mg oral. Dosis máxima
30 mg/día
– Almotriptán es el primer triptan sintetizado y desarrollado por un laboratorio español. Almotriptan ha demostrado una acción
muy selectiva sobre las arterias craneales siendo un fármaco muy seguro y bien tolerado.
12,5 - 25 mg oral. Dosis máxima 50 mg/día.
c) Crisis intensas prolongadas o status migrañoso
• Sumatriptan 6 mg SC, 20 mg nasal.
(igual aplicación que en la crisis moderada-intensa).
• Analgésicos vía parenteral
– Aines: ketorolaco trometamol (30.-60
mg) diclofenaco (75 mg)
– Opiáceos (en situaciones especiales): meperidina (100 mg).
• Antieméticos parenterales: metoclopramida 10 mg IM
• Reposición hidrosalina intravenosa
• Sedación parenteral:
Presentaciones
2 viales 6 mg
6 monodosis 5 mg
6 monodosis 20 mg
4 comp de 50 mg
– Clorpromazina 12,5 –25 mg
– Diazepan 10 mg (cuidado con efectos
depresores de SNC, tener disponible Flumazenil para revertir el efecto benzodiacepínico).
• Corticoides: Si falla todo lo anterior
– Dexametasona 4-20 mg, dosis de 4 mg/
6h. (reducir gradualmente a partir del 4º día).
– Metilprednisolona, 60, 120 mg parenteral (reducir gradualmente a partir de 2-4 días).
Tratamiento profiláctico de la migraña
Se recomienda cuando la frecuencia de las
crisis sea superior a 3 ataques al mes o bien si
es menor de 3 ataques, pero el paciente presenta ataques muy intensos e incapacitantes,
asociados a manifestaciones neurológicas focales o ataques de duración prolongada.
Los fármacos a utilizar son:
1.- Betabloqueantes: propanolol, atenolol,
metoprolol, timolol y nalodol. El más utilizado
es el propanolol que se presenta en comprimidos
de 10 y 40 mg. Hay una presentación retardada
de 160 mg, su dosis inicial es de 20 mg/8 h y la
dosis máxima es de 160-240 mg/ 24 h
2.- Valproato sódico: A dosis de 200 a 500
mg / 8 h vía oral.
3.- Antagonistas del calcio: flunarizina, nicardipinio, nimodipino, etc., se suele dar una
dosis única diaria.
4.- Precursores de la serotonina: oxitriptán.
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A
la luz de los
ensayos clínicos
realizados hasta el
momento, todos los
triptanes presentan
un nivel de eficacia
alto
E
l tratamiento
profiláctico de la
migraña se
recomienda cuando
la frecuencia de las
crisis sea superior a
tres ataques al mes o
bien si es menor pero
el paciente presenta
ataques muy intensos
e incapacitantes
5.- Otros.- naproxeno, clonidina, fenelcina,
sales de litio, gabapentina, etc.
B) Cefalea Tensonal Episódica o Crónica
• Analgésicos simples ya referidos con anterioridad: (naproxeno sódico, ketorolaco, metamizol, etc.).
• Antidepresivos tricíclicos:
– Amitriptilina, a dosis de 25-75 mg/día
preferentemente por la noche .
– Imipramina, a dosis de 25-75 mg/día.
– Fluoxetina, a dosis de 20 mg/día.
• Ansiolíticos:
– Diazepan, a dosis de 5 a 15 mg/día.
• Precursores de la serotonina:
– Oxitriptán, a dosis de 100 mg/8h.
C) Hemicránea paroxística nocturna
• El tratamiento de elección es la indometacina dosis de 25 mg /8h vía oral.
D) Cefalea en acúmulos o en racimos
(Cluster Headache)
• Sulmatriptán 6 mg SC si no hay respuesta pasar a
• Administrar oxígeno mediante Ventimask
al 100 por ciento durante 15 a 20 minutos, de
6 a 7 l/m.
• Si se dispone de lidocaína se pude administrar a dosis de 1 ml al 2 por ciento con el paciente en decúbito supino con la cabeza descendida unos 30° y girada hacia el lado del dolor, y
depositar el fármaco por la fosa nasal afectada.
• Si no hay respuesta considerar tratamiento con corticoides.
lución y nuevos tratamientos si este fallara.
F) Cefalea por abuso de analgésicos
• Cuando hayamos llegado a este diagnóstico en el área de urgencias debemos administrar tratamiento sintomático según el tipo de
cefalea y remitir al neurólogo para que realice
una supresión de fármaco de modo escalonado
e inicie tratamiento profiláctico.
G) Arteritis de la temporal
• Si disponemos de laboratorio en nuestro
servicio de urgencias, solicitaremos una VSG
iniciando el tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día manteniéndola hasta que se
normalice la VSG o este por debajo de 40 mm
a la 1ª hora.
H) Cefalea postpunción lumbar
• Administrar paracetamol o AINES y reposo en posición horizontal 24-48 horas con
ingesta abundante de líquidos.
I) Cefalea postraumática
• Analgésicos habituales y valorar signos y
síntomas de alarma para descartar lesión estructural.
J) Cefalea secundaria
• Ante la sospecha de secundarismo en
cualquier cefalea se recomienda realizar un correcto diagnóstico y tratamiento sintomático.
Si bien es importante que recordemos que un
proceso estructural puede quedar simulado
cuando apliquemos una analgesia convencional
eficaz y etiquetemos la cefalea de primaria,
errando el diagnóstico etiológico definitivo.
Tratamiento profiláctico de la cefalea en acúmulos o en racimos
• Se utiliza prednisona a dosis de 40-80
mg/día o verapamilo a dosis de 240-360
mg/día, si hay respuesta mantener dos semanas
y reducir progresivamente. Si no hay respuesta
unir ambos fármacos. No obstante siempre se
aconseja que este tipo de cefaleas las valores el
neurólogo con carácter preferente.
E) Cefalea en el contexto de una neuralgia
de trigémico/glosofaríngeo
• No existe tratamiento para el ataque agudo, por lo que se recomienda tratamiento profiláctico, siendo de elección la carbamacepina a
dosis de 300 mg/día con pauta ascendente hasta
600 mg/ día (dosis máxima 1200 mg/ día). Debemos remitirlo al neurólogo para valorar evo-
3.-Medidas no farmacológicas en la profilaxis de la migraña
A) Educación del paciente
A todo paciente migrañoso se le debe aclarar cuál es el diagnóstico de su enfermedad del
modo más comprensible explicando el origen
genético de la misma y los desórdenes de los
neurotransmisores que conlleva.
Es importante darle una lista de factores
precipitantes y desencadenantes para utilizar
como guía de situaciones que sería útil observar a fin de conocer sus características propias.
Debemos dejar muy claro que las migrañas se
controlan pero no se curan.
B) Biofeedback
Es un conjunto de técnicas enfocadas a
aprender a controlar y modificar funciones fi-
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A NUARIO 2001
COLABORACIONES
siológicas inconscientes. Requiere grandes recursos en tiempo, motivación y economía por
parte del paciente.
C) Relajación
Se utiliza para reducir el número de crisis más
que para el tratamiento del dolor. Puede tener un
efecto coadyuvante de la medicación. Requiere
especialista en la materia para enseñar la técnica y
mucha motivación por parte del paciente.
D) Terapia cognitiva y de modificación de
la conducta
Su base está en que el concepto de la reactividad emocional inadecuada y el estrés actúan como desencadenantes de las crisis de migraña. Se
deben buscar respuestas emocionales adecuadas y
aprender a manejar el estrés. Útil en paciente
muy motivados y con recursos económicos.
E) Acupuntura
Su eficacia es irregular no siendo superior
a placebo sí bien se puede utilizar para combatir la ansiedad que acompaña a la migraña con
componente tensional.
Criterios de derivación
El médico de Atención Primaria que asista
a un paciente con cefalea en consulta a demanda y/o en urgencias, tiene tres opciones:
A) Diagnosticar y tratar la migraña
B) Derivar al Especialista en Neurología
C) Remitirlo al Servicio de Urgencias del
Hospital de referencia.
Se tratará una migraña en Atención Primaria cuando:
• El paciente ha tenido varios episodios típicos que permitan establecer el diagnóstico
con seguridad.
• La evolución del dolor dure entre 4 a 72
horas y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche.
• El aura sea inferior de una hora, de carácter
visual, no sensitiva y homolateral al dolor.
• No haya datos de patología intracraneal.
• No haya abuso de fármacos.
• No existan enfermedades intercurrentes.
• Cuando el paciente comprenda su problema
y entienda que el seguimiento médico de su patología es la mejor garantía de que todo irá bien.
La Tabla 4 muestra los criterios de derivación al Servicio de Urgencias del Hospital. ■
Tabla 4. Criterios de derivación al
neurólogo y al Servicio de
Urgencias del hospital de un
paciente con cefalea
A) Derivación al neurólogo
1.- Cuando el diagnóstico etiológico de la migraña no sea
seguro y sea necesario diferenciarla de las cefaleas sintomáticas
(cefalea que causa una malformación vascular).
2.- Cuando el diagnóstico es evidente pero existen dificultades
para su manejo, porque coexisten diversas cefaleas, diversas
enfermedades o hay situaciones especiales (embarazo, etc.).
3.- Cuando el dolor pueda ser la manifestación de una
enfermedad grave que ponga en peligro la vida del paciente o
bien que requiera actuación inmediata.
Situaciones Específicas:
• Auras atípicas.
• Caracteres de dolor cambiantes de frecuencia, intensidad,
localización, etc.
• Datos objetivos en la exploración, edema de papila, ataxia,
pérdida de visión en un hemicampo, etc.
• Procesos que comienza después de los 40 años, etc.
• En general todas y cada una de aquellas situaciones que se etiquetan
como manifestaciones de alerta en un paciente con cefalea.
B) Derivación al Servicio de Urgencias del hospital
• Primer episodio de una migraña con un dolor que no cede a
las primeras horas y se mantiene por la noche.
• Aura intensa y cefalea nula o leve (descartar procesos
isquémicos transitorios y crisis epilépticas).
• Auras prolongadas y si existen dudas si el paciente ha sufrido
un infarto cerebral.
• Datos subjetivos en la exploración que siguieran patología
intracraneal.
• Crisis convulsivas o vértigos intensos que planteen la
naturaleza sintomática de la cefalea.
• Migraña que dura más de 72 horas y se sospecha estatus
migrañoso que no podamos manejar en el servicio de
urgencias de nuestro Centro de Salud (el paciente corre el
peligro de deshidratación).
• Mal estado del paciente por vómitos y dolor intenso que no cede.
• Crisis de migraña que no ceden al tratamiento administrado.
• Cefalea complicada con abuso de fármacos.
• Arteritis de célula gigantes.
• Formas resistentes de cefalea en racimos.
• Cefaleas que interrumpen de modo continuado y
comprometen de forma importante la vida diaria a nivel
sociolaboral y familiar.
• Cefaleas crónicas diarias refractarias a tratamientos.
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E
s importante dar
a todo paciente
migrañoso una lista
de factores
precipitantes y
desencadenantes
para utilizar como
guía
SUMARIO
E
xisten unos tres
millones de
migrañosos, que
suponen un costo de
162.641 millones de
pesetas/año, en
productividad
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