UN fiJE S 1 O Q UNIVERSIDAD VERACRUZANA I! i

UN fiJE S 1 O Q
I!
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
i
FACULTAD DE MEDICINA
ZONA XALAPA
ENFERMEDADES QUE SEMEJAN ABDOMEN AGUDO
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
ALBERTO FLORES GARCIA
ASESOR:
DR. JOSE ROBERTO CORTES MARTINEZ
XALAPA, VER. JUNIO 2002
AGRADECIMIENTOS
A DIOS NUESTRO SEÑOR:
Por bendecir e iluminar nuestro camino
y por darnos la oportunidad de hacer
el bien por medio de nuestra profesión
"la medicina"
A MIS ADORADOS PADRES:
Jesús e Irma:
Gracias por el apoyo incondicional que conmigo
tuvieron para lograr este anhelo, el cual sin ustedes
no habría logrado, ya que este triunfo no es mío sino
de ustedes.
A MI ESPOSA:
Luz Yomaire:
Gracias; por tu tiempo, apoyo y
comprensión que me has brindado
durante todo este tiempo y por los
sacrificios por los que hemos pasado
juntos.
A MIS HIJAS:
Itzel xiadani y la pequeña que en
menos de 2 meses podré tener
entre mis brazos.
Con todo mi amor ya que son la
razón de mi esfuerzo.
A MIS HERMANOS:
Maria Elena, Jorge Luis, Israel, Javier
Y Jesús:
Gracias por su cariño, paciencia, que
siempre me tuvieron en todo momento
la unión en nuestra familia ha hecho
los logros que podemos ver en nosotros.
A MIS TIOS:
Flor, Margarita y Alejandro:
Gracias por brindarme su apoyo incondicional,
para la realización de este trabajo
A MIS SUEGROS
Rafael y Araceli:
Gracias por su apoyo incondicional
A MIS AMIGOS:
Karia, David, Gustavo y en especial a
Jaime:
Gracias por su apoyo y comprensión
durante mi carrera, por estar conmigo
durante los momentos dificiles.
A MI ASESOR:
Dr. José Roberto Cortes Martínez
Gracias por su asesoria, observaciones
y su apoyo incondicional que me brindo
en la elaboración de esta tesis.
A MI HONORABLE JURADO:
Dr. Rafael Cano Ortega
Dr. José Roberto Cortes Martínez
Dra. Silvia Adela Jiménez Contreras
Gracias, por sus observaciones y su
apoyo incondicional que me brindarón
para poder lograr esta meta.
ENFERMEDADES QUE SEMEJAN ABDOMEN AGUDO
PAGINAS
INTRODUCCIÓN
ANATOMIA ABDOMINAL
IA
EMBRIOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL
5
FISIOLOGIA DEL PERITONEO
6
DIVISIÓN TOPOGRAFICA Y CONTENIDO ABDOMINAL 11
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
13
EXPLORACIÓN DE LOS ORGANOS ABDOMINALES 23
ENFERMEDADES QUE PUEDEN SIMULAR ABDOMEN 34
AGUDO
METODOS DIAGNOSTICOS
MANEJO
COMENTARIOS
BIBLIOGRAFIA
58
67
68
69
INTRODUCCIÓN
Existen varias enfermedades que no necesitan o en las que positivamente está
contraindicado la intervención quirúrgica, y sin embargo pueden ocasionar
síntomas muy sugestivos de trastornos para lo que la cirugía es el mejor
procedimiento. En algunos casos los síntomas son producidos por
enfermedades intra abdominales, mientras que otros el dolor es referido al
abdomen desde otra parte del cuerpo por ejemplo ( tórax o raquis.
Probablemente el abdomen agudo suene como un tema trillado sin que se deba
dejar de revisar de manera cotidiana e insistiendo en su diagnostico erróneo,
probablemente por falta de pericia en la clínica que no debe dejar de ser
primordial o quizás en los diagnósticos adecuados. En este caso nos
enfocaremos exclusivamente en él diagnostico y tratamiento de pacientes con
enfermedad que puedan simular abdomen agudo, y actualmente en el nivel
elevado de la población, la falta de recursos económicos y la ausencia de
atención a la salud sobre todo en zonas rurales tienden ser mas frecuentes.
Por eso es importante que este tema sea revisado exhaustivamente siendo de
vital importancia sobre todo para el personal del servicio social, para un mejor
diagnostico y manejo oportuno de los pacientes. Por lo que realizaremos una
revisión bibliografia actualizada con los métodos diagnósticos modernos, pero
sobretodo enfocándonos como mencionamos anteriormente en la clínica para
él diagnostico diferencial, ya que la mayoría de las ocasiones no es posible
contar inicialmente con los estudios referir.
El presente trabajo esta conformado por los siguientes temas de importancia,
la anatomía y la embriología del abdomen y del peritoneo, la fisiología del
peritoneo, la división topográfica del abdomen así como su contenido, la
exploración de los órganos abdominales, las enfermedades que simulan un
abdomen agudo, así como el método diagnostico de estas, su manejo y
comentarios.
abdominal y contribuye a la micción, defecación, emesis, parto y espiración
forzada. La contracción conjunta de ambos músculos produce flexión de la
columna vertebral, llevando el pubis hacia la apófisis xifoides. La contracción
unilateral produce flexión lateral de la columna, así como su rotación,
llevando el hombro del mismo lado hacia delante.
Oblicuo menor. - Cualquiera de los dos músculos antero laterales del abdomen,
situados bajo del oblicuo mayor del abdomen en la parte ventral lateral de la
pared abdominal. Más pequeño y delgado que el oblicuo mayor del abdomen,
tiene su origen en el ligamento inguinal, la cresta iliaca y la parte inferior de la
aponeurosis lumbar. Se inserta en las tres o cuatro ultimas costillas y en la
línea blanca. Actúa comprimiendo el contenido abdominal y colabora con la
micción, defecación, emesis, parto y espiración forzada. La contracción
conjunta de ambos músculos sirve para flexionar la columna vertebral,
llevando los cartílagos costales hacia el pubis. La contracción unilateral
produce flexión lateral y la rotación de la columna vertebral, llevando el
hombro del lado contralateral hacia abajo.
Transverso: Par de músculos abdominales antero laterales, inferiores al
oblicuo interno del abdomen. Tiene su origen en la cara interna de las costillas
séptima a duodécima, y en la fascia lumbar, cresta ilíaca y ligamento inguinal.
Se inserta en la vaina del músculo del recto. Están inervados por ramas de los
nervios intercostales VII A XII y nervio abdominogenital mayor y menor. Su
función es la constricción abdominal, en consecuencia, la compresión del
contenido del abdomen, facilitando la micción, defecación, emesis, parto y
espiración forzada. (2,3)
La región posteroinfenor esta formada por los siguientes músculos:
Cuadrado lumbar: Es un músculo aplanado y cuadrado, se inserta en la cresta
ilíaca, apófisis transversas lumbares y la duodécima costilla por haces
ilíotrasnversas, ilíocostales, así como de los cuatro primeros pares lumbares.
Su acción es inclinar la columna lumbar hacia el lado de su contracción y
desciende la ultima costilla.
Psoas ilíaco: Colocado parcialmente en el abdomen, que se extiende a la cara
anterior del muslo, está dividido en dos partes salvo en su inserción inferior.
Casi son dos músculos independientes (psoas e ilíaco. Se inserta en el cuerpo
de la duodécima vertebre dorsal, disco intervertebral y bordes contiguos de las
vértebras lumbares y apófisis transversa de la misma y converge en el
trocánter menor. Se encuentra inervado por ramas nerviosas colaterales del
plexo lumbar así como de los nervios inferiores del psoas, el cual deriva del
nervio crural. Su acción produce flexión y rotación hacia fuera del muslo
sobre la pelvis.
Psoas menor. - Músculo delgado y largo colocado por delante del psoas
mayor, que se extiende de la columna vertebral al hueso ilíaco, y se inserta en
el arco tendinoso de la ultima dorsal a la lumbar y eminencia íleo pectina. Se
encuentra inervado, recibiendo filetes del nervio plexo lumbar. Y su acción es
rudimentaria en el hombre, no parece que tenga acción bien definida.
Y la región superior se encuentra formada por el músculo (Diafragma.
Diafragma. - Es un músculo aplanado y de poco espesor, que separa la cavidad
torácica de la abdominal. Su forma es semejante a la de una cúpula de
convexidad superior que se fija en todo su contorno inferior del tórax. Esta
cúpula se halla alargada transversalmente y desciende más por la parte
posterior que la anterior. Presenta además, la cúpula diafragmática una ligera
depresión hacia su parte central que corresponde al corazón y separa dos
eminencias situadas a la derecha e izquierda. Se distingue en el diafragma dos
porciones bien diferenciadas, una central tendinosa o centro frenico, y otra
muscular periférica que se fija en el orificio inferior del tórax. El centro
frenico en la periferia de los tres folíolos y pilares del diafragma, el derecho en
el cuerpo de la primera, segunda y tercera vértebras lumbares. El izquierdo en
el cuerpo de la segunda vértebra lumbar, ligamento cimbrado del diafragma
que va de la duodécima vértebra lumbar, y cara interna de las seis ultimas
costillas donde se entrecruzan con el transverso y la cara posterior del
apéndice xifoides. Se encuentran inervados por el nervio frénico y ramas de
los ultimo intercostales. Su acción es un músculo que interviene en la
inspiración y expiración. (2)
EMBIUOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL
Los músculos de la pared abdominal son de origen segmentario, nacidos de
los somitocos inferiores y lumbares superiores. Nacen por diferenciación de
las células de miomatoma ( lamina muscular), que se multiplican en el caso de
los músculos abdominales anterolaterales, emigran hacia la somatopleura.
Aquí las fibras musculares adoptan dirección longitudinal, extendiéndose
entre los tabiques que separan segmentos, al progresar el desarrollo, las fibras
musculares del segmento vecino se funden, sufre laminación en capas y
finalmente las fibras de las diversas láminas modifican su dirección para la
disposición final que se observa en el adulto.
La ultima etapa de este proceso es la substitución fibrosa de algunas áreas de
músculo, con formación de su respectiva aponeurosis.
La vascularización básica de la pared abdominal también proviene de los
vasos segmentarios. Las arterias, por ejemplo nacen a pares de la aorta,
contribuye con una rama a los músculos epaxiales, raquis y piel del segmento
correspondiente, luego se dirige ventralmente por la somatopleura para
anastomosarse con los correspondientes vasos longitudinales ventrales,
epigastrio superiores e inferiores. La disposición venosa similar, como los
nervios periféricos, aunque no exista la analogía completa de un nervio ventral
longitudinal. (4)
EMBRIOLOGIA PERITONEAL
El celoma primitivo esta parcialmente dividido por el septum transversum o
futuro del diafragma, en una cavidad pencárdica y una cavidad peritoneal en
la cuarta semana de la vida intrauterina, durante un tiempo, las dos cavidades
comunican a nivel del borde dorsal del septum transversum grueso por los
conductos pleurales a cada lado. (5)
Alrededor de la séptima semana la cavidad peritoneal queda totalmente
separada de los conductos pleurales por la membrana pleural y peritoneal.
Inicialmente, la cavidad peritoneal está separada por el intestino primitivo y su
mesenterio en dos mitades, derecha e izquierda. (4)
El mesenterio recibe el nombre de dorsal o ventral según su relación con el
intestino, el mesenterio ventral luego desaparece, excepto por el epiplón
menor y ligamento falciforme que son contribuciones al diafragma y el
ligamento suspensor de la vejiga. Al reabsorberse la mayor parte del
mesenterio ventral, el celoma se transforma en una cavidad única, la parte del
intestino que más tarde será la segunda porción del duodeno da origen a dos
evaginaciones, el mesenterio ventral, crece el divertículo hepático del cual se
ramifica el páncreas accesorio, en el mesenterio dorsal crece el divertículo que
debe transformarse en páncreas principal. En el mesogastrio dorsal, se
desarrolla el bazo en relación con los vasos sanguíneos, no linfáticos y luego
hace prominencia en la hoja izquierda del mesenterio, los mesenterio del
intestino anterior desvía su fijación cuando el estómago gira 90 0 sobre su eje
longitudinal, y cuando ocurre un mayor crecimiento en el lado de la gran
curvatura, el mesenterio ventral, que contiene el divertículo hepático se desvía
hacia la derecha y en dirección craneal para transformarse en epiplón menor.
La rotación del intestino anterior se acompaña de una modificación en la
fijación de su mesenterio dorsal, en su porción craneal donde sé esta
desarrollando el bazo, la rotación del estómago lleva el mesogastrio dorsal
junto con el bazo que contiene, hacia la izquierda la fusión de una parte de la
hoja izquierda del mesogastrio dorsal con el peritoneo parietal posterior tiene
por consecuente que el mesogastrio dorsal ( ligamento gastroesplenico y
esplenorrenal ), parezcan originarse muy a la izquierda de la línea media.
Inmediatamente por debajo del mesogastrio que se abomba recubre el colon
transverso y su mesocolón, y más tarde se funde con él, sigue creciendo en
esta situación; la fisión subsiguiente de sus capas adyacentes forman el
epiplón mayor que por lo tanto, parece insertarse en el estómago y el colon
transverso, más abajo todavía, el mesogastrio dorsal que contiene el
divertículo pancreático pasa a lado derecho a consecuencia del desplazamiento
del duodeno, en estas circunstancias hay fusión más amplia de la hoja derecha
del mesogastrio dorsal con el peritoneo parietal; En consecuencia, tanto el
páncreas como la segunda porción del duodeno queda en posición
1
retroperitoneal. (4,5) ANATOMIA PERITONEAL
La cavidad peritoneal ya era mencionada en el papiro de Ebers hace 3500 años
pero no fue bien descripta hasta 1730 cuando James Douglas de Edimburgo,
publicó una exposición muy clara que prácticamente no ha sido mejorada
desde entonces. (2)
El peritoneo es una serosa que reviste la cavidad peritoneal y recubre cierto
numero de estructuras abdominales. Excepto de a nivel de las aberturas de las
trompas de Falopio, forma un saco totalmente cerrado, en sentido estricto, la
cavidad retroperitoneal, no contiene órgano alguno ya que todo el tubo
gastrointestinal y sus apéndices están de hecho en posición retroperitoneal. Es
costumbre calificar las estructuras que están casi totalmente rodeadas de
peritoneo como, estómago, yeyuno, íleon, hígado, colon transverso, colon
sigmoideo, apéndice, ciego, vesícula biliar y bazo como órganos
intraperitonealeS". La porción del peritoneo que rodea los órganos
intraperitoneales, y que constituye el revestimiento mesentérico es el peritoneo
visceral, y la parte que reviste las superficies anterior, lateral y posterior de las
paredes abdominal, la superficie inferior del diafragma y el suelo de la pelvis
recibe el nombre de peritoneo parietal, aunque son partes de la misma
membrana, la distinción tiene cierta importancia en relación con diferencias de
inervación sensitiva, el peritoneo de la pared anterior y lateral esta reforzada
por la facia transversalis. (1,3)
La cavidad se divide en cavidad peritoneal general, o saco mayor, y menor ó
transcavidad de los epiplones, esta tiene como única abertura natural el
agujero de Winslow, la transcavidad de loe epiplones esta limitada
anteriormente por el ligamento gastrohepatico, el estómago y el ligamento
gastrocólico; por detrás, por el peritoneo parietal colgando del colon
transverso y recubriendo la mayor parte de la cara ventral de las vísceras
abdominales inferiores está el epiplón mayor, esta estructura posee riego
sanguíneo y contiene una cantidad variable de grasa. La superficie del
peritoneo es de unos dos metros cuadros aproximadamente la piel, pero a
diferencia de la piel el peritoneo es una membrana muy permeables, hecho
que tiene importantes consecuencias fisiológicas. Normalmente la cavidad
peritoneal contiene de 75 a 100 ml de liquido claro de color rojizo, que
facilita la función de lubricante normal de la membrana. (1)
ANA TOMIA MICROSCOPICA DEL PERITONEO
El peritoneo está formado por una capa superficial de mesotelio y una capa
profunda de tejido conectivo laxo, que contiene fibras elásticas y colágena,
células grasas, células reticulares y macrófagos. El mesotelio es una capa
simple de células escamosas, por irritación, estás células pueden volverse
cuboides y constituir pequeños espacios quisticos, reacción que al
anatomopatologo debe distinguir de las neoplasias. El liquido peritoneal
normal contiene de 2000 a 2500 células por milímetro, la mayoría de las
partes son macrófagos con algunas células mesoteliales descamadas y
linfocitos, hay pocos polimorfonucleares, neutrofilos o eosinofilos, pero el
numero de granulositos esta muy aumentado en casos de inflamación, la
inspiración del peritoneo puede tener valor, no solo para obtener liquido que
permita el cultivo y análisis químico, si no también para estudios inmediatos
de células que puede facilitar el diagnostico de tumores, procesos
inflamatorios y traumatismos intraperitoneales. (1,2)
8
FISIOLOGIA PERITONEAL
El peritoneo es una membrana muy permeable de gran superficie, el liquido
peritoneal es una acumulación fisiológica activa que forma parte del liquido
extracelular, el peritoneo se divide en peritoneo parietal y visceral. (6)
El peritoneo parietal está provisto de nervios aferentes, somáticos y es sensible
a toda clase de estímulos. Esto es particularmente cierto para el peritoneo
parietal anterior, junto con el resto de la pared abdominal anterior esta
inervado por los nervios toráxicos inferiores. (7,19)
El peritoneo parietal posterior y de la pelvis es algo menos sensible, la
capacidad del peritoneo parietal de iniciar la sensación de dolor agudo en
respuesta a un proceso inflamatorio, tiene primordialmente importancia para el
diagnostico de un proceso abdominal agudo, la capacidad del peritoneo
parietal de la pared abdominal anterior para iniciar la sensación de dolor
punzante en respuesta a inflamación vecina del diafragma, la irritación de la
porción periférica se percibe en la vecindad de la pared adyacente y la central
se refiere al hombro.
Además de causar dolor agudo y bien localizado, la estimulación del peritoneo
parietal puede originar rigidez involuntaria de la musculatura abdominal,
hipersensibilidad y dolor de rebote, si el estímulo es suficientemente intenso.
Estas características señalan el peritoneo parietal como fuente de dolor,
identifican el estimulo doloroso como inflamación, además su localización,
sin las cifras dolorosas, el diagnostico clínico de un abdomen agudo seria
imposible. (7)
El peritoneo visceral es relativamente sensible pero registra estímulos si son
suficientemente intensos o prolongados sobre todo en presencia de
inflamación preexistente, la raíz del mesenterio es muy sensible a la tracción,
la mayor parte de las fibras nerviosas aferente-visceral para el dolor siguen por
los nervios esplénicos hasta los mismos segmentos de la medula que recibe
fibras somáticas aferentes. El estímulo de la sensación visceral suele ser la
tensión, resultado del aumento de la presión intraluniinal y de aumento de
presión de los tejidos por inflamación, el dolor visceral suele ser sordo y
vagamente localizado en la parte central del abdomen, aunque se observan
excepciones a esta regla, sobretodo para dolores viscerales iniciados en el
árbol biliar. (6,19)
DIVISION TOPOGRAFICA Y CONTENIDO ABDOMINAL
En el abdomen es conveniente recordar por inspección que órganos se
encuentran entran, así como su localización para poder apreciar algunas
anomalías que pueden apreciarse por inspección. Es conveniente dividir
imaginariamente el abdomen trazando dos líneas horizontales: la primera a
nivel del borde inferior de los arcos costales y la segunda a nivel de ambas
espinas iliacas anterosuperiores y dos líneas verticales: la porción media de la
clavícula al arco de Poupart, quedando dividido en 9 porciones. La parte
superior media corresponde a epigastrio, las porciones superiores laterales
corresponde a los hipocondrios derecho e izquierdo. La porción media
corresponde al mesogastrio, a sus lados se encuentra el franco derecho e
izquierdo, y la porción inferior se encuentra el hipogastrio con las fosas iliacas
derecha e izquierda. (1,9,11)
Los órganos correspondientes a estas zonas serían los siguientes:
,Epigastrio. - Reencuentra parte del cuerpo del estómago, el antro gástrico y el
píloro, así como el duodeno, parte del lóbulo medio y el lóbulo izquierdo del
hígado, y profundamente el páncreas y la aorta.
Hipocondrio derecho. - El lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, parte
del duodeno, el ángulo hepático del colon y la porción superior del riñón
derecho así como la cápsula suprarrenal.
Hipocondrio izquierdo.- Se encuentra localizado parte del cuerpo gástrico, el
ángulo esplénico del colon, cola del páncreas, el bazo, el polo superior del
riñón izquierdo y la glándula suprarrenal.
Flanco derecho. - Se localiza, el colon ascendente, con frecuencia parte del
duodeno y el yeyuno, y la mitad inferior del riñón derecho o buena parte del
mismo.
Mesogastrio.- Se encuentran localizado la parte inferior del duodeno así como
el yeyuno y el ileon, el colon transverso, el epiplón y el mesenterio.
Franco izquierdo.- Se localiza parte del yeyuno y el ileon, colon descendente
y la mitad inferior o la mayor parte del riñón izquierdo.
Hipogastrio. - El ileon, la vejiga y se puede palpar el útero cuando está
crecido.
Fosa iliaca derecha.- El ciego y el apéndice, parte del ileon, el uretero
derecho y el cordón espermático o el ovario derecho.
Fosa ¡haca izquierda.- Parte del sigmoides, el uretero izquierdo, el ovario o el
cordón espermático izquierdo. (9)
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
Se dice que el interrogatorio es la parte fundamental para formular el
diagnóstico en los enfermos con padecimientos del aparato digestivo. Si bien
es cierto que el interrogatorio es suficiente para hacer el diagnóstico, la
exploración del abdomen es fundamental también para completar dicho
diagnóstico y muchas veces esencial para establecerlo. (9,11,13)
Es así el crecimiento de algunas vísceras solamente se puede apreciar por
dicha exploración fisica. Por la misma se pueden encontrar anormalidades que
en otra forma es dificil diagnosticar tales como lo aneurismas de la aorta,
estrangulaciones herniarias, diferentes tipos de hepatomegalia,
esplenomegalia, tumoraciones de diferentes naturaleza así como alteraciones
en la circulación, en la movilidad intestinal y distensiones localizadas o
difusas del abdomen. (8)
En la exploración fisica del abdomen debe distinguirse una metodología lógica
que no omita ningún elemento. Esto permite muchas veces, cuando se hace
con el cuidado debido establecer el diagnóstico de varios padecimientos. El
procedimiento lógico en la exploración abdominal es siguiendo el siguiente
orden:
1.- Inspección
2. - Auscultación
3. - Percusión
4. - Palpación
La exploración del abdomen se debe de llevar acabo en un sitio adecuado y
con suficiente luz, si es el consultorio, en una mesa con dureza suficiente que
permita hacer una palpación firme y suave al mismo tiempo, con altura
adecuada para la comodidad del médico y mejor apreciación de los hallazgos,
se debe descubrir suficientemente el abdomen para poder apreciar
anormalidades existentes, con la temperatura y ambiente agradable de tal
forma que se evite contracciones musculares voluntarias y haya más bien una
relajación adecuada. (9)
13
INSPECCIÓN:
Es conveniente recordar los órganos que se encuentran en el abdomen así
como su localización para poder apreciar por inspección. (9)
Es conveniente dividir imaginariamente el abdomen en cuatro cuadrantes por
medio de una línea vertical que parte del apéndice xifoides y termine en el
pubis y por medio de una línea horizontal que se cruce con la anterior a nivel
del ombligo. En estas condiciones queda el abdomen dividido en cuatro
cuadrantes. (12,13)
En el cuadrante superior derecho se localizan: el hígado y la vesícula biliar, el
antro gástrico, el píloro y el duodeno. La cabeza del páncreas, parte del colon
ascendente, el ángulo hepático y la parte del colon transverso. La porción
superior del riñón derecho así como la glándula sdprarrenal.
En el cuadrante superior izquierdo se localiza: el lóbulo izquierdo del hígado,
el bazo, el cuerpo del estómago, el cuerpo del páncreas, parte del colon
transverso así como el ángulo esplénico y parte del colon descendente, la
mitad superior del riñón con la glándula suprarrenal.
En el cuadrante inferior derecho se localizan: el ciego y el apéndice así como
la porción ascendente del colon, el polo inferior del riñón derecho, el ovario o
cordón espermático, el uretero derecho así como el útero cuando se encuentra
crecido y el ovario y la vejiga cuando está distendida.
En el cuadrante inferior izquierdo se localizan: parte del colon descendente, el
colon sigmoides, el polo inferior del riñón izquierdo, el ovario, el cordón
espermático izquierdo, el uretero izquierdo, y la vejiga y el útero cuando se
encuentran crecidos.
La inspección del abdomen debe de hacerse con el sujeto en decúbito dorsal
con los miembros inferiores extendidos, es útil algunas veces hacerla también
en posición de pie, este método nos proporciona enseñanza sobre forma,
volumen, estado de la superficie y movimientos. (9,13)
A.- Forma y volumen: En estado normal el abdomen es globoso en el niño,
aplanado en el joven y más o menos convexo en el adulto según la edad y
estado de gordura; en la mujer el uso de faja y la multiparidad puede ocasionar
modificaciones que no deben ser consideradas como anormales. Al estado
14
patológico puede haber deformaciones que están en íntima relación con el
volumen, esto justifica que estudiemos ambos simultáneamente.
El aumento de volumen y la deformación puede ser generalizada o
localizados; lo primero sucede cuando las paredes son distendidas por líquidos
como en la ascitis, o por gases intraabdominales como en la oclusión o
perforaciones intestinales; el aumento o la deformación localizados pueden
tener como origen la presencia de tumores o hipertrofias de órganos
intraabdominales, en estos casos la situación de la deformación puede
orientamos sobre el órgano afectado tomando en cuenta la proyección
topográfica de los órganos.
La disminución del volumen produce una deformación en batea caracterizada
por depresión abdominal, saliente en las espinas iliacas, visibilidad en las
falsas costillas y algunas veces hasta percepción de los latidos aórticos; es
propio de los estados consuntivos: tuberculosis, caquexia cancerosa, etc.
El llamado vientre de Batracio es una combinación de retracción y aumento de
volumen, ya que la parte media está hundida y las laterales abombadas, se
presenta en los vientres flácidos con derrames en pequeña cantidad. El vientre
en alforja queda definido por su nombre; se presenta en hipotonía muscular
muy acentuada y hace pensar en una ptosis visceral generalizada(9)
B.- Estado de la superficie: La coloración general de la piel se estudiará de
acuerdo con lo dicho anteriormente; las coloraciones localizadas como
manchas, erupciones, cuarteadoras, etc., tiene particular interés. Estas ultimas
en la mujer son por lo común debidas a embarazo, en cambio en el hombre
podemos pensar en aumento patológico del volumen del vientre muy
comúnmente ascitis.
De mayor interés todavía es la presencia de red venosa profunda, de aquí que
se le haya llamado circulación colateral o vicariante, cuando se localiza en la
porción supraumbilical traduce dificultad de la circulación venosa hepática, y
toma el nombre de cabeza de medusa.
La red venosa infraumbilical se presenta a consecuencia de compresión
venosa en la pequeña pelvis.
La cicatriz umbilical puede hacer prominencia o por el contrario estar muy
hundida, lo primero se observa en los casos de gran aumento de volumen
15
como en el embarazo, grandes derrames ascíticos, tumores muy desarrollados,
meteorismo, etc.; la depresión coexistente por lo común con un gran
desarrollo grasoso del individuo. (11)
C.- Movimientos.- Los principales son los latidos epigástricos puede tener dos
orígenes: cardíaco y aórtico. Cuando es cardíaco coincide con la sístole
ventricular, cuando es aórtico es sincrónico con la diástole cardiaca. En el
primer caso es transmisión de choque ventricular, en el segundo es
transmisión del latido aórtico. (8)
AUSCULTACION:
La auscultación del abdomen es un procedimiento de la exploración muy útil
ya que permite apreciar los ruidos intestinales, soplos vasculares y frote de
órganos. (9)
La auscultación de los ruidos intestinales es especialmente útil en los casos de
distensión abdominal en los cuales se quiere establecer el diagnóstico
diferencial entre un cuadro peritoneal y un cuadro oclusivo o suboclusivo. En
el cuadro peritoneal hay ausencia absoluta de ruidos intestinales, hecho que
aunado a los datos de la exploración por palpación (rigidez, dolor, dolor al
rebote), van a permitir establecer dicho diagnostico. En ciertos cuadros
suboclusivos se puede apreciar por la auscultación la existencia de ruidos
hidroáereos por el paso de liquido a través de una zona estrecha. (9,11)
Existen también ruidos intestinales frecuentes e intensos cuando hay un
cuadro de colitis o gastroenteritis con diarrea. Desde luego que debe
diferenciarse de la existencia de peristaltismo normal o ligeramente
aumentado en algunos individuos de pared abdominal delgada, pero, el cuadro
clínico y los demás elementos de exploración van a permitir establecer el
diagnóstico diferencial. (8)
PERCUSION:
La percusión es el procedimiento de la exploración que consiste en dar golpes
con objeto de producir ruidos, despertar dolor o provocar movimientos. (9)
Generalmente la percusión abdominal se hace poniendo la mano izquierda en
posición horizontal, separando ligeramente los dedos y percutiendo con el
16
dedo medio de la mano derecha sobre ¡a articulación interfalángica dista] del
dedo medio izquierdo.
Por percusión normalmente se obtiene ruidos o sean vibraciones acústicas
arrítmicas e irregulares a diferencia de los sonidos que son vibraciones
rítmicas y regulares.
Propiamente se obtiene un sonido al percutir el abdomen a nivel del estómago
y es un sonido timpánico. Los demás generalmente son ruidos, cuando se
percuten zonas de mayor espesor o sólidas. La percusión del vientre produce
generalmente sonidos timpánicos debido a los gases contenidos en el
estómago y en el intestino. Desde luego estos sonidos van a depender de la
mayor o menor cantidad de gas así como de su distribución. (13)
Generalmente el timpanismO gástrico es de mayor intensidad y de tono mas
bajo que el tirnpanismo cecal, lo que se debe a que normalmente el estómago
contiene mayor cantidad de gas que el ciego. Cuando hay dilatación de las
asas intestinales el timpanismo aumenta. La percusión del vientre
habitualmente se hace por líneas verticales o radiales a partir del ombligo.
(9,10)
La puño-percusión a nivel del hígado para apreciar dolor en este órgano.
Principalmente en el absceso hepático, sobre todo cuando este es profundo y
no se aprecia directamente el dolor a la presión puede apreciarse dolor a la
puño-percusión ( que es un indicio importante para orientar el diagnostico.
También se obtiene dolor a la puño-percusión en casos de hepatitis o en
hígado congestivo, o en las colecistitis. (8)
La puño-percusión es también útil(cuando se hace en las zonas renales),
cuando hay dilatación a nivel de la pelvis renal como en la hidronefrosis, en la
obstrucción por cálculos o fenómenos inflamatorios a nivel de las vías
urinarias como en la pielonefritis. En los abscesos renales el dolor es de gran
intensidad. (11)
El tipo de ruido que se obtiene con la percusión varía desde el timpánico hasta
el oscuro encontrándose en forma intermedia los ruidos claros, resonantes y
mates.
El timpanismo se aprecia generalmente a nivel del estómago y en el cuadrante
inferior derecho a nivel del ciego, cuando hay dilatación de las asas
17
superficial recorriendo suavemente toda la superficie abdominal, en esta íorma
recogemos todos los datos referentes a la pared al mismo tiempo que
infundimos poco a poco confianza en el paciente y evitamos las contracciones
musculares reflejas que dificultan la exploración profunda.
La palpación profunda se comienza por lo general en la fosa iliaca derecha, se
sigue en el colon ascendente, el transverso, el descendente hasta llegar a la
fosa iliaca izquierda, de aquí se continúa con la parte media del abdomen
procurando no dejar zonas sin explorar. (8)
Datos obtenidos.- Corrobora los datos recogidos por la inspección y como
propio nos proporciona los referentes a consistencia, temperatura y
sensibilidad.
1. - Consistencia.- Podemos encontrar resistencia generalizada a toda la pared
con consistencia dura queda el llamado vientre de madera, es propio de las
infecciones peritoneales agudas. Puede haber aumento de consistencia
propiamente intraabdominales que pueden ser generalizadas o localizado; lo
primero se encuentra en los grandes derrames, tumores enormemente
desarrollados, embarazo o meteorismo exagerados; los aumentos parciales de
consistencia pueden ser debidos a tumores o a retención de materiales fecales
sea en el ciego, en el colon ascendente, en el transverso, en el colon
descendente o en el intestino delgado. La palpación cuidadosa y hecha en
distintas sesiones permitirá establecer la diferenciación. (11,13)
Los derrames ascíticos se diferencian de los grandes tumores, por que la
situación de los primeros se hace por lo común de acuerdo con las leyes de
gravedad: cuando el sujeto esta en decúbito lateral se colecciona en el flanco
correspondiente al decúbito; en cambio los tumores no sufren ostensiblemente
estas modificaciones y casi permanecen en lamisca posición.
Además los derrames presentan el fenómeno de la transmisión de la onda, se
busca este síntoma por la palpación y la percusión combinadas: se coloca al
paciente en decúbito dorsal, se pide a un ayudante que coloque el borde
cubital de su mano sobre la línea media abdominal del paciente, colocamos
una de nuestras manos en uno de los flancos y con la otra golpeamos sobre el
flanco opuesto: si el fenómeno es positivo percibimos en la mano que palpa el
choque producido en el flanco opuesto y que ha sido transmitido por líquido
intraabdominal.
19
El objeto de colocar la mano del ayudante es impedir la transmisión del
choque por la pared abdominal. Este fenómeno de onda no se encuentra en los
casos de tumores. Cuando la cantidad de liquido es muy grande y por lo
mismo la tensión muy elevada, no se percibe claramente el fenómeno de que
tratamos.
No propiamente como un cambio de consistencia, pero sí en la relación con
ella tenemos el bazuqueo gástrico, los zurridos en la fosa iliaca derecha y la
sucusión hidroabdominal.
El bazuqueo gástrico o chapaleo es una sensación palpoauscultatoria que se
percibe en algunos estómagos: al hacer la palpación profunda da la impresión
de que se palpara una bolsa de hule medio llena de agua, al mismo tiempo se
percibe por le oído un ruido semejante al que hiciera desalojando el agua
dentro de la bolsa de hule; este síntoma se observa con frecuencia en la atonía
o hipotonía gástrica; algunas personas para concederle valor patológico exigen
que se presente en ayunas.
Los zurridos son sensación semejante a las anteriores pero que se perciben en
la fosa iliaca derecha a nivel de la zona que corresponde al ciego.
La sucusión hidroabdominal, o fenómeno de témpano de hielo se observa
cuando el hígado está crecido y existe derrame ascítico pero en mediana
cantidad para que su tensión no sea muy alta.
Para buscar la sucusión se palpa el abdomen en las cercanías de la zona
hepática, se palpa primero suavemente, de pronto se hace la palpación
profunda y se siente que desalojamos liquido yendo a chocar nuestros dedos
contra un plano resistente que es el hígado crecido; La impresión es realmente
parecida a la que tenemos cuando tocamos un pedazo de hielo que nada en el
agua. (13)
2. - Sensibilidad.- Se puede encontrar el dolor generalizado a toda la pared o
localizado en zonas o puntos especiales. El dolor generalizado puede
despertarse con la palpación superficial o la profunda; el primero es la llamada
hiperalgesia o hiperestesia cutánea, generalmente se asocia a la defensa
muscular y es sintomático de peritonitis aguda.
Entre las zonas dolorosas y puntos localizados tenemos:
20
Para limitarla se traza las siguientes
A.- Zona pancreáticocoledociafla. líneas: una media que va del apéndice xifoides al ombligo; otra que une al
ombligo con el pezón; enseguida trazamos la bisectriz del ángulo formada por
las dos líneas anteriores: nos resultan dos ángulos: uno externo y uno interno;
en el ángulo interno formado por la bisectriz y la línea media vamos a trazar
dos arcos de círculo tomando como centro el ombligo: el primer arco lo
trazamos con un radio de 2 cm. , el segundo arco lo trazamos con un radio de
6 cm. La zona pancreática coledociana queda comprendida entre los arcos, la
bisectriz y la línea media.
B.- Punto epigástrico. - Está situado poco más arriba de la parte media de la
línea que une el apéndice xifoides con el ombligo, se presenta en los
padecimientos del estómago; ulcera, dispepsias hiperestésicas, etc.
C.- Punto pilórico. - Está en la parte media de la bisectriz del ángulo formada
por la línea media que va del apéndice xifoides al ombligo y la línea que va
del ombligo al pezón, del lado derecho.
Para fijar el punto vesicular se traza una
D.- Puntos y signos vesiculares.línea que una el ombligo con la axila; el punto se encuentra situado en el
cruzamiento de esta línea con el reborde costal. También se puede localizar
trazando una línea del ombligo al pezón: el punto está situado poco afuera de
la intersección de esa línea con las falsas costillas. Por último podemos
tomarlo fijando como referencia el músculo recto anterior del abdomen, el
punto se encuentra en la intersección del recto con el reborde costal.
Signo de Eibra,ns. - Consistente en la producción de dolor al presionar el
punto vesicular.
Signo de Murphy.- Consiste en la suspensión de la inspiración cuando se hace
la compresión del punto vesicular. Para buscarlo colocamos nuestra mano en
la zona vesicular, ordenamos al paciente que haga una inspiración profunda;
cuando la está efectuando comprimimos la zona vesicular tratando de insinuar
nuestra mano bajo el reborde costal; la inspiración se interrumpe bruscamente
por la producción de dolor.
E.- Puntos apendiculares:
1. - De Mac Burney.- Se encuentra en la parte media de la línea que une al
ombligo a la espina haca anterior y superior derecha.
21
2. - De Lenz.- Está situada en la unión del tercio derecho con el tercio medio
de una línea que vaya de una a otra espina iliaca anterior y superior.
3. - De Morris.- Está dos centímetros del ombligo en la línea que une al
ombligo con la espina iliaca antero superior derecha.
4. - Puntos toboová ricos.- Corresponde a la parte media de las líneas que unen
el ombligo con la parte media del arco crural de cada lado.
S. - Puntos renales.- Será precisada su localización al estudiar el riñón. (12)
22
EXPLORACIÓN DELOS ORGANOS ABDOMINALES
Estomago:
Como sabemos el estómago ocupa prácticamente el hipocondrio derecho y
gran parte del epigastrio. El fondo del estomago esta por debajo de la cúpula
diafragmática, el cardias se encuentra por detrás de la articulación estemal del
séptimo cartílago costal del lado izquierdo y el píloro en el punto en que se
cruza una línea que viene del lado derecho del esternón y que pasa entre el
séptimo y octavo cartílago costal. (1)
Normalmente no se aprecia el estomago por inspección. Solamente en
aquellos casos en los cuales o bien ha habido una comida muy abundante o
hay una obstrucción a nivel del píloro, se observa una saliente en esta zona.
En individuos con estado caquéctico puede apreciarse una tumoración en este
órgano. Los tumores del estomago salvo cuando se encuentran en contacto con
el diafragma o en la porción alta no sigue los movimientos respiratorios pero
sí puede reflejar los latidos aórticos transmitidos. (3)
Se pueden apreciar movimientos de tipo peristáltico en el estomago cuando
hay obstrucción pilórica.
Por palpación solamente puede apreciarse alteraciones en estado patológico.
En los casos de obstrucción pilórica el estomago se palpa distendido y al hacer
movimientos de presión intermitente se aprecia chapaleo o chapoteo gástrico (
que es el ruido producido por el gas y el líquido retenidos en el órgano.
Por palpación ( con los miembros inferiores flexionados), puede apreciarse la
retención gástrica ya mencionada, dolor o malestar principalmente en casos de
ulcera péptica y de cáncer del estomago, gastritis aguda. El dolor en estos
casos se localiza predominantemente en epigastrio en la línea que une al
apéndice xifoides al ombligo. Cuando se palpa un tumor hay que apreciar su
tamaño, su superficie, su fijeza o movilidad. Es importante apreciar también
en la palpación, cuanto tiempo después de la ingestión de alimentos se aprecia
chapaleo gástrico. Si han transcurrido mas de 3 horas podemos decir que se
trata de un estomago con estenosis aunque hay que considerar también la
23
estasis gástrica principalmente en los enfermos con neuropatías viscerales
diabéticas. (1)
La percusión del estomago nos puede permitir apreciar la situación y
extensión del órgano. Sin embargo hay que recordar que si no hay gas en el
mismo no pueden apreciarse por percusión sus limites. Se pueden apreciar las
zonas timpánicas que se encuentran por debajo de la bóveda diafragmática
proyectándose sobre el lado izquierdo del tórax por debajo del corazón y del
pulmón. La curvatura se proyecta en epigastrio e hipocondrio izquierdo divide
la zona de timpanismo pregástrico en tres porciones: una superior o torácica
llamada área semilunar de Traube (limitado por el lóbulo izquierdo del
hígado, la punta del corazón, la base del pulmón izquierdo y el borde costal
izquierdo, y otra inferior o abdominal que se conoce con el nombre de
triángulo de Labbé. (1,3)
El triángulo de Labbé lo forman a la derecha el borde anterior del hígado, a la
izquierda el borde costal y hacia abajo el borde inferior pre-gástrico al
timpanismo colónico (a veces dificil de delimitar. (3)
Intestino:
Por inspección se puede apreciar la distensión abdominal debida a retención
de gas. Cuando hay una obstrucción localizada, la distensión también se
encuentra localizada. Por ejemplo si hay una obstrucción a nivel del
sigmoides se puede apreciar distensión a nivel del hemi-abdomen izquierdo o
a los lados del vientre por distribución del gas a nivel del colon descendente y
también parte en el colon transverso. Si la lesión (tumoración u obstrucción)
se encuentra en el ángulo esplénico del colon transverso y en el lado derecho
del vientre a nivel ascendente. Si hay obstrucción a nivel del ángulo hepático
habrá dilatación del colon descendente y del ciego. Si la obstrucción se
encuentra a nivel del ileon terminal la dilatación se apreciara a nivel del
epigastrio por la dilatación de las asas del intestino delgado. (3)
En la obstrucción del intestino delgado se apreciara la dilatación mas
acentuada en las zonas supraestenóticas. Cuando han transcurrido algunas
horas de la obstrucción el meteorismo se generaliza dando lugar al vientre
globoso.
24
Por palpación se puede apreciar además dolor en la zona distendida y en
ocasiones una tumoración como sucede en algunos casos de tumores
colónicos.
Los tumores del colon pueden palparse aunque no haya oclusión. Cuando se
hace una exploración cuidadosa del abdomen principalmente a nivel del ciego
o del colon descendente.
El colon puede palparse con facilidad y apreciarse su espasticidad o si hay
residuo, fundamentalmente a nivel del colon descendente. Puede palparse
también con facilidad el ciego. Se palpan zurridos y se ausculta en infecciones
de tipo intestinal como la tifoidea o en casos de salmonelosis, a nivel del
cuadrante inferior derecho.
El apéndice puede palparse, sin embargo cuando hay inflamación de este
órgano es cuando se aprecia fundamentalmente dolor. Como se vera al hablar
del apéndice la zona dolorosa se encuentra en el punto denominado de
McBurney que se encuentra en la parte media de la línea que une al ombligo a
la espina iliaca antero superior derecha. El punto de Lenz en el que también se
localiza el apéndice, es el que se encuentra en la unión del tercio derecho con
el tercio medio de una línea que une las espinas iliacas anterosuperioreS, se
encuentra un poco por debajo del punto de McBurney.
El punto de Monis se localiza en la unión del tercio interno con el tercio
medio de la línea que une el ombligo con la línea iliaca antero superior
derecha un poco por dentro del punto de McBurney.
La percusión como ya mencionamos previamente permite también localizar
los órganos y apreciar la distensión, y la alteración de tipo oclusivo o
suboclusivo a nivel del intestino. (1)
Hígado:
El hígado es uno de los órganos que se puede palpar con mas facilidad por su
contacto con la pared anterior a nivel del cuadrante superior derecho del
abdomen. (3)
Como señalamos previamente la palpación del hígado no implica
necesariamente hepatomegalia pues hay individuos que pueden tener un
hígado descendido generalmente, en los longilíneos o de hábito asténico,
25
pero en estos caso la percusión del órgano nos va a permitir conocer su
tamaño y si realmente se trata de descenso de estas vísceras. (1)
El hígado pulsátil se puede encontrar en diferentes circunstancias pero se
requiere desde luego de la auscultación del paciente y de un examen completo.
Por ejemplo en los casos de insuficiencia tricúspide hay transmisión de las
pulsaciones apreciable en el hígado durante la sístole. Puede apreciarse latido
a nivel del hígado en los casos de transmisión del latido cardiaco a través del
mismo aneurisma de la aorta. De acuerdo con Sancetta para saber si el latido
ventricular de la aorta se puede al mismo tiempo apreciar el latido carotídeo
y la pulsación hepática. Si esta se presenta después de la pulsación carotídea
es debida a insuficiencia tricúspide. El aneurisma puede auscultarse. La
palpación del hígado debe prolongarse a lo largo de la pared abdominal
anterior, hasta su porción interior. Es así como los abscesos hepático puede
encontrarse en estos sitios de dolor en forma mas acentuada, de acuerdo con la
localización del mismo. (1,3,19)
Hay que recordar que aquellos pacientes en quienes se hizo recientemente la
laparoscopia o intervención quirúrgica desaparece el área hepática a la
percusión por presencia de gas.
Por percusión se puede limitar el área hepática y este es uno de los
procedimientos mas útiles. También por medio de la percusión se puede
apreciar el desplazamiento del área hepática durante la inspiración profunda,
hecho útil fundamentalmente en ciertos procedimientos como en el absceso
hepático. En estos casos la falta de desplazamiento implica la persistencia de
esta alteración, o la adherencia al diafragma o en ocasiones la continuidad con
la pleura por perforación o por la existencia de un derrame a este nivel. La
percusión y puño-percusión son también de gran importancia y valor
fundamental en los casos de absceso hepático, aunque también reaprecia dicho
dolor en el hígado congestivo o en casos de hepatitis. Se puede transmitir
también el dolor a la vesícula biliar cuando existen problemas en este órgano
fundamentalmente colecistitis.
La disminución en el tamaño del hígado durante el desarrollo de la hepatitis,
hace pensar en la existencia de necrosis hepática aguda y el borramiento del
área hepática es un elemento importante para considerar la existencia de gas
libre debido a perforación de una víscera hueca. (18)
26
Vesícula biliar:
La vesícula biliar es un órgano que puede variar mucho en su posición. Hemos
visto vesículas de localización muy alta prácticamente ectopicas que han
impedido establecer el diagnostico de la vesícula normal con la colecistografia
por que no se ha tornado una placa que abarque toda el área hepática y que
permita ver este órgano en su localización muy alta.
Existen también vesículas muy bajas que llegan prácticamente hasta la fosa
iliaca derecha en personas de tipo asténico. Estos datos hay que tomarlos en
cuenta para la palpación del órgano fundamentalmente - en los estados de
inflamación del mismo.
Puede haber defensa muscular que impida la palpación adecuada del órgano,
pero la localización del dolor y esta misma zona de resistencia, así como los
caracteres del dolor, deben hacer pensar en este padecimiento. Si no hay gran
defensa muscular puede palparse la vesícula biliar, con dolor acentuado a
nivel de la misma, y puede apreciarse muchas veces el contorno del órgano,
limitándose con los dedos.
La vesícula biliar palpable en varios casos de ictericia obstructiva,
fundamentalmente en aquellos en los cuales hay obstrucción a nivel de la
cabeza del páncreas o de los canales biliares, ya que la vesícula se encuentra
distendida y muchas veces no es dolorosa. Esta vesícula palpable constituye el
signo de Courvoisier. La palpación de la vesícula debe hacerse en decúbito
dorsal con las piernas flexionadas primero con inspiración normal y
posteriormente con inspiración profunda.
La exploración de la vesícula puede hacerse o bien con la mano derecha
tratando de palpar con el pulpejo de los dedos de la misma, o bien se puede
hacer la palpación poniendo la mano derecha en esta misma posición y
empujando con la mano izquierda la zona correspondiente a la vesícula biliar,
para que choque con facilidad con los dedos.
La percusión también permitirá delimitár el órgano haciéndola con cuidado
cuando existen fenómenos inflamatorios. (18)
27
Páncreas:
Este órgano rara vez puede palparse a menos que exista un gran tumor o un
quiste del mismo. Tanto los tumores como los quistes se encuentran fijos, no
se desplazan con los movimientos respiratorios, y la consistencia dura o
quistica del tumor nos permitirá apreciar su naturaleza. (3)
Riñón:
La inspección de la región lumbar puede revelar algunos datos como
abombamiento y enrojecimiento de la pared en algunos casos de absceso perirenal.
Es la palpación el procedimiento fundamental para valorar este órgano.
Normalmente es muy dificil palpar los riñones exceptuando las personas muy
delgadas o con caquexia. (3)
La palpación siempre debe hacerse bimanual; con la mano izquierda por
debajo del riñón derecho y la mano derecha por encima. El médico debe
ponerse en la posición opuesta al riñón explorado; del izquierdo con la mano
derecha por debajo del riñón izquierdo y la mano izquierda por encima del
mismo. (8,11)
En estas condiciones se palpa la zona renal. Se hace que el paciente respire
profundamente y puede palparse el polo inferior del riñón. El riñón derecho se
encuentra mas abajo que el riñón izquierdo. Cuando el riñón es ectópico se
puede palpar con mas facilidad fuera del lecho renal en una posición mas baja
que la habitual.
Con las manos en la posición descrita se pueden hacer movimientos, se puede
apreciar lo que se denomina peloteo renal, es decir el movimiento del riñón
entre las dos manos. Cuando existen algún proceso inflamatorio se provoca
dolor por este procedimiento, y si hay alguna tumoración puede palparse la
misma. (9,11)
En ocasiones puede palparse todo el riñón y el ileon renal, con el latido
correspondiente a la arteria, lo que permite precisar que se esta palpando este
órgano. (8)
28
La percusión no permite apreciar al riñón. Es solamente la puño-percusión la
que va a permitir obtener datos importantes en ciertos procesos, como en los
casos de pielonefritis, en los que se aprecia dolor acentuado en el riñón
enfermo. Lo mismo puede obtenerse en los casos de litiasis renal. La
percusión puede ser útil para diferenciar el riñón del bazo ya que este ultimo
siempre se encuentra por delante del colon, por lo que la percusión da sonido
"mate"; en cambio en el riñón primero se percute colon, lo que da sonido
—timpánico". (9)
La palpación puede ser útil también en los casos de hidronefrosis o de litiasis
renal palpando los puntos renales o uretrales que se aprecian dolorosos en los
padecimientos del riñón o de los uréteres. (12)
En la región lumbar los puntos son los siguientes:
1. - El punto costo-vertebral. - En el ángulo formado por la ultima costilla y la
columna vertebral.
2. - El punto costo-muscular.- En el ángulo que forma la última costilla con el
borde externo de la masa muscular sacro lumbar.
3. -E/punto subcostal.-En la punta de la décima costilla.
En la cara anterior del
4. - El punto uretral superior o paraumbilical. abdomen en la unión de la línea transversa que pasa por el ombligo y el borde
externo medio en la unión del tercio externo en el tercio medio de la línea que
une las espinas iliacas antero superiores.
5. - El punto uretral inferior.- En la desembocadura del uréter en la vejiga,
arriba del pubis a los lados de la vejiga o se puede apreciar por el tacto rectal o
vaginal.
6. - El punto supra-espinoso.- Inmediatamente adentro y debajo de la espina
iliaca antero-superior.
7. - El punto supra-iliaco lateral.- Inmediatamente arriba de la parte superior
de la cresta iliaca.
8. - El punto inguinal.- En el orificio externo del canal inguinal. (14)
29
Bazo:
El bazo se encuentra en la porción lata del hemiabdomen en relación con el
diafragma, la curvatura mayor del estomago y la parrilla costal. El borde
inferior y posterior sigue el borde inferior de la undécima costilla. (1)
Normalmente el bazo no rebasa el borde costal; sin embargo cuando está
crecido se puede apreciar aún por inspección dicho crecimiento: en
padecimientos hematológicos del tipo de la leucemia, en algunos procesos
infecciosos como la fiebre tifoidea y la mononucleosis infecciosa, en casos de
hipertensión portal con o sin cirrosis.
Puede palparse con facilidad en los padecimientos mencionados y puede
decirse que todo bazo que se palpa es un bazo crecido. (19)
La palpación es mas fácil con las piernas flexionadas y puede facilitarse
también dicha palpación cuando el órgano no está muy crecido, poniendo al
paciente en decúbito dorsal haciendo que flexione el miembro inferior
izquierdo y a su vez flexionado en sentido lateral dicho miembro sobre la
pierna derecha y haciendo que el paciente inspire profundamente.
Cuando hay ascitis libre es dificil palpar el órgano; sin embargo se puede,
encontrar o se puede palpar por medio de la maniobra del témpano de hielo es
decir haciendo una palpación repetida empujando los dedos a través de la
ascitis en la zona correspondiente al órgano, con lo que se puede apreciar el
choque de este con el pulpejo de los dedos. (15)
La percusión también es útil para delimitar el área esplénica y por medio de la
misma se puede apreciar la magnitud de la esplenomegalia. La palpación del
bazo debe de ser cuidadosa principalmente en la mononucleosis infecciosa en
que el órgano es frágil.
Hay que diferenciar, por medio de la palpación el bazo del riñón. Este órgano
se encuentra mas abajo y se desplaza con la misma facilidad con que el bazo
en la inspiración profunda.
La palpación del bazo aunada a la red venosa colateral deben de hacer pensar
en hipertensión porta y cuando no hay un padecimiento que explique el
crecimiento esplénico hay que pensar en primer lugar en cirrosis hepática. (9)
30
Examen ano rectal:
La exploración ano rectal debe de hacerse sistemáticamente en todo paciente
en quien se elabora una historia clínica o en todo paciente en quien se lleva
acabo un examen gastroenterológico.
El tacto rectal están importante que con este procedimiento puede detectarse
buena parte de los carcinomas ce recto y sigmoides.
La exploración ano rectal puede llevarse a cabo en posición decúbito lateral
izquierdo, con el miembro inferior derecho en flexión o bien en posición
genupectoral o en posición mas adecuada cuando se dispone de una mesa
proctológica. (8)
Por inspección se pueden obtener datos tales como: fenómenos inflamatorios
en la piel, signo de chasquido, erupciones, fenómenos inflamatorios, fistulas,
hemorroides, cóndilo mas, lesiones hiperpigmentadas que pueden
corresponder a melanomas. Por el tacto rectal se aprecia en primer lugar el
tono del esfinter anal. Puede haber atonía en ciertos casos de tabes o de
neuropatía diabética. La exploración digital ( que siempre se debe de hacer
con un dedo de guante o un guante lubricado), se practica introduciendo el
dedo índice lentamente en extensión. En casos de abscesos peri anales o de
hemorroides inflamadas, hay que ser muy cautos y no producir un dolor que
en ocasiones que en ocasiones puede llegar a ser tan intenso que llegue a
desencadenar crisis anginosa. En estos casos hay que mandar al paciente con
el proctólogo para que inicie un tratamiento de inmediato y no debe de insistir
en practicar el tacto en estas condiciones. El dolor acentuado sobre todo
cuando hay abscesos, hemorroides inflamadas, fisuras o fistulas, ulceraciones,
criptitas o hipertrofia papilar con inflamación. (12,18)
Por tacto rectal además del tono, se aprecia el tamaño y la forma del ámpula
rectal (que es grande en personas con constipación crónica), puede palparse
también estrechamientos que sugieren hiperplasia polipoidea, en el
linfogranuloma venéreo hay estrechamiento en ocasiones muy intenso, pueden
palparse quisten pilonidales, quistes o tumoraciones entre la pared del recto y
la vagina por lo que debe hacerse en estos casos la exploración bimanual o
bidigital. Pueden palparse también fenómenos inflamatorios mas profundos
como sucede en los casos de diverticulitis. En la apendicitis aguda suele
palparse una masa muy dolorosa en el fondo de saco derecho, lo mismo
31
puede decirse en los casos de salpingitis, torsión de quiste de ovario, o en los
casos de granulomas o abscesos por enteritis regional. (9)
Uno de los datos principales que da el tacto rectal es la existencia de
tumoración. El cáncer de recto o recto sigmoides se puede alcanzar con el
dedo en mas del 50% de los casos. Este hecho es fundamental ya que la
omisión de este procedimiento ha hecho que se pasen por alto casos de cáncer
que podrían haber sido operables si se hubiera diagnosticado oportunamente.
Otro elemento importante en el tacto rectal es la presencia de tumores pólipos,
colitis ulcerosa ( en cuyo caso habrá sangre, pus y moco), cuadros disentéricos
en los que se encontrarán también estos elementos.
El tacto rectal permite apreciar también la existencia de sangre digerida como
en los pacientes que han tenido algún fenómeno hemorrágico de algún órgano
de la porción alta del aparato digestivo. Los impactos fecales en personas en
quienes se ha practicado algún estudio con bario ingerido, y no se ha dado
algún laxante, se aprecia por la dureza del excremento y por el hecho de
encontrarse repleta la ámpula rectal, así mismo por el color blanco o pálido de
las heces. Lo anterior debe de tomarse en cuenta en los casos de oclusión o
suboclusión en personas ancianas.
La exploración rectal por otro lado también permita apreciar otros órganos
como la próstata. Se puede encontrar crecimiento prostático, nódulos,
endurecimiento acentuado que hablan a favor de carcinoma de este órgano.
(11)
Se puede apreciar también alteraciones ginecológicas, además de las
mencionadas como crecimiento de la matriz, o tumoraciones de otra
naturaleza. (9)
El tacto rectal da datos importantes en relación con metástasis permitiendo
apreciar la existencia de adenopatías. El signo del cajón consiste en la
apreciación de tumoración, nódulos o crecimiento con la punta con la punta
del dedo explorador. Hay que explorar en sentido vertical y horizontal para
conocer su altura, su dureza, y su carácter. Este es un datos de implantación
metastásica en el fondo del saco de Douglas. En ocasiones el proceso puede
ser tan extenso, cuando se encuentran infiltrados varios órganos pélvicos, que
se encuentra la pelvis llamada " congelada ". (11)
32
El signo de cajón se encuentra fundamentalmente en casos de metástasis de
carcinoma gástrico.
La exploración instrumental, con frecuencia muy necesaria, debe ser
sistemática cuando se lleva a cabo una exploración gastroenterológica
completa. Dicha exploración se puede practicar con el anoscopio, rectoscopio,
rectosigmoidoscoPio o colonoscopiO. (9)
Examen pélvico y de genitales:
Esta exploración desde luego debe ser parte de una historia clínica completa.
En el hombre deben explorarse los conductos inguinales para ver si no existen
hernias; el pené, los testículos, el epidídimo, los cordones espermáticos y
desde luego los ganglios inguinales.
En la mujer deben explorarse las regiones inguinales buscando adenopatías y
hernias crurales e inguinales, alteraciones cutáneas y mucosas de genitales y la
exploración vaginal y del cuello de la matriz con el fin de encontrar
alteraciones de estos órganos. (9)
33
PATOLOGIAS QUE PUEDEN SIMILAR ABDOMEN AGUDO
Existen varias enfermedades que no necesitan o en las que positivamente
están contraindicada la intervención quirúrgica, y sin embargo pueden
ocasionar síntomas muy sugestivos de trastornos para lo que la cirugía es el
mejor procedimientos. El algunos casos los síntomas son producidos por
enfermedades intra abdominales, mientras que otros el dolor es referido al
abdomen desde otra parte del cuerpo, por ejemplo (tórax, o raquís.
Enfermedad general:
No son raros el dolor abdominal y el vómito al inicio de algunas de las fiebres
especifica o de influenza, el especial en los niños, pero en estos casos los
síntomas generales son más importantes que las manifestaciones locales. La
fiebre está presente al inicio y el malestar y el malestar general es mayor, en
tanto que localmente no se encuentra la hipersensibilidad o rigidez que
sugiere inflamación intraabdominal, y esta discrepancia guía al observador, el
ocasiones los síntomas abdominales proceden a la manifestación general de
influenza; el dolor puede ser de tipo eólico intenso, y si se acompaña de
vómito puede hacer sospechar obstrucción intestinal aguada.
Él vomito nunca tiende a tornarse fecaloide y pronto aparecen los síntomas
generales de influenza durante una epidemia de esta enfermedad, es más
probable confundir un trastorno abdominal agudo con ataque de influenza con
síntomas gástricos, lo que constituye un grave error.
Las enfermedades que pueden simular abdomen agudo, se clasifica en:
A.- Lesiones cardiovasculares como son:
1. - Congestión aguda del hígado
2. - Infarto del miocardio
34
3. - Pericarditis aguda
4. - Aneurisma disecante de la aorta o ruptura de aneurisma.
5. - Trombosis pulmonar y renal.
B.- Lesiones torácicas:
1. - Algunas pleuroneumonías o pleuresías
2. - Infarto pulmonar
3. - Neumotórax espontáneo
4. - Ruptura de esófago
5. - Mediastinitis aguda
C.- Otras lesiones metabólicas, inflamatorias o toxicas:
1. - Herpes zoster
2. - Acidosis diabética
3. - Fiebre tifoidea
4. - Porfirias
5. - Paludismo
6. -Insuficiencia suprarrenal
7. - Tabes dorsal (crisis tabética)
8. - Fiebre mediterránea familiar
9. - Peritonitis tuberculosa
10. - Intoxicación alimentaría
11. - Osteomielitis
12. - Picadura por araña ( aracnoidismo. (14)
35
LESIONES CARDIOVASCULARES
Congestión aguda de! hígado:
Es consecuencia de insuficiencia cardiaca derecha, raras veces, de obstrucción
de la vena cava inferior o las suprahepáticas. Las modificaciones iniciales
consisten en cianosis pardo rojiza, aumento de volumen y peso del hígado. En
la superficie de corte escurre abundante sangre de las venas centrales pueden
sobresalir netamente.( 12)
Infarto de miocardio:
El infarto de miocardio es uno de los diagnósticos mas frecuentes en pacientes
hospitalizados. La mortalidad del infarto de miocardio es aproximadamente
del 30% y algo mas de los fallecimientos ocurre antes de que el individuo
afectado llegue al hospital. Aunque la supervivencia tras la hospitalización ha
mejorado en los últimos 20 años en un 5 a 10% adicional de supervivientes
mueren después del primer año del infarto del miocardio y el numero de
infartos de miocardio anual ha permanecido esencialmente igual desde los
primeros años de la década de 1970 el riesgo de una mayor mortalidad y de
infarto de miocardio recurrente no mortales persisten en los pacientes que se
recuperan.
Entre los pacientes de mayor riesgo de infarto agudo de miocardio se incluyen
los que tienen angina inestable, múltiples factores de riesgo coronario y la
variante de angina de pecho de Prinzmetal. Factores etiológicos comunes son
la hipercoagubilidad, las embolias coronarias, las enfermedades colágeno
vasculares y el abuso de cocaína. (17)
El infarto de miocardio se asocia casi siempre a un trombo superpuesto a
ateroesclerosis coronaria significativa (estrechamiento de la luz de 60 a 90%.
El infarto de miocardio es una enfermedad regional limitada al territorio
vascular de uno de los tres vasos o sus ramas.
El infarto con onda Q y sin ella tienen una historia natural diferente. Los
pacientes que se recuperan de un infarto con onda Q tiene un periodo de alto
36
riesgo de 6 a 12 semanas, seguido de baja mortalidad en los años sucesivos. El
cambio el infarto sin onda Q tiene baja mortalidad inicial seguida de un
periodo prolongado de alto riesgo de uno a dos años, después del cual la
mortalidad a cumulada es similar a la del infarto con onda Q.
Mas de la mitad de los pacientes con el primer episodio de infarto de
miocardio que forman un tercio de la población total, tiene ateroesclerosis
significativa el un solo vaso, lo cual destaca el potencial de prevención
secundaria.
La necrosis del miocardio secundaria a isquemia empieza en subendocardio y
se extiende al epicardio. Si la oclusión coronaria es total y sostenida, el 70 a
90 % del miocardio afectado distal a la lesión sufre isquemia y luego necrosis
después de 4 horas de interrumpirse la circulación. La evolución de la necrosis
miocárdica depende de factores que alteran la provisión y la demanda de
oxigeno del miocardio; aunque la menor demanda puede limitar el tamaño del
infarto, hoy se cree que el aumento de la provisión por perfusión coronaria es
más afectivo en tal sentido.
Los sentidos indican que el infarto agudo de miocardio, por lo menos el tipo
con onda Q, comienza generalmente de madrugada o de la mañana (de 4 a 12
Hrs. ), lo que corresponde al momento de menor actividad adrenergica,
mayores niveles plasmáticos de fibrinogeno y mayor adhesividad de las
plaquetas. El papel causal potencial de estas observaciones no se ha dilucidado
todavía.(l 9)
El síntoma predominante de presentación del infarto de miocardio es el dolor
toráxico, descrito a menudo como molestias, opresión o dificultad para
respirar, mas que dolor propiamente dicho. El dolor cardiaco irradia
comúnmente al brazo izquierdo y al cuello, y menos comúnmente a la
mandíbula. A veces comienza en la muñeca, el codo o el hombre, rara vez el
los dientes, y luego irradia al tórax. La característica mas constante del dolor
toráxico es su componente retroesternal. El dolor que se origina e irradia por
debajo de la caja torácica es muy raro. Y restringido a la región inframamaria
izquierda solo el ocasiones es cardiaco. El dolor toráxico asociado a infarto
por lo general no se alivia con nitroglicerina. Nauseas y vomito pueden
acompañar al dolor toráxico, especialmente en el infarto inferior. El dolor
esofágico es prácticamente idéntico a 1 cardiaco y también puede aliviarse con
nitroglicerina, aunque no de inmediato, como ocurre a menudo con la angina
de pecho.(17,19)
37
La duración del dolor, su carácter y distribución son muy poco confiables para
diferenciar entre el daño reversible e irreversible. Esto confirma considerando
que un tercio de los pacientes admitidos en la unidad de terapia intensiva tiene
infarto aguado al miocardio.(19)
Los pacientes pueden presentar complicaciones iniciales, el especial, los
ancianos y los que tiene una enfermedad simultanea, como diabetes,
insuficiencia renal crónica o cáncer. Los enfermos con infarto anterior pueden
presentar empeoramiento de insuficiencia cardiaca. El cuadro clínico
predomínate puede ser de edema pulmonar, taquicardia ventricular, flbrilación
auricular, shock, accidentes cerebro vascular, embolia pulmonar, bloqueo
cardiaco, fiebre o sincope. Diversas afecciones simulan clásicamente infarto
agudo del miocardio especialmente embolia pulmonar aguda, pericarditis
aguda, aneurisma disecante de la aorta, esofagitis, hernia hiatal, colecistitis,
pancreatitis y neumotórax espontáneo.
Él diagnostico estará determinado por el cuadro clínico, los exámenes de
gabinete, (electrocardiograma, radiografias, ecocardiograma y doppler color),
gama grama y exámenes de laboratorio.
El tratamiento de infarto agudo de miocardio consiste en: supresión del dolor
con analgésico como la morfina, meperidina u otros analgésicos mas potentes,
reposo, vasodilatadores (nitroglicerina sublingual, papaverina) antiarrítmicos
( lidocaina, quinidina, disopiramida ), betabloqueadores (proctolol),
inhibidores de la agregación plaquetaria, anticoagulantes, tranquilizantes.(17)
Pericarditis aguda:
Casi todos los casos de pericarditis aguda son de etiología desconocida. A
menudo se supone que son infecciones causadas por agentes virales que
todavía no son diagnosticables, pero la atribución de la pericarditis aguda
idiopatía a infección viral se basa en gran parte sobre la semejanza clínica de
los casos idiopaticos con los casos mucho menos numerosos de etiología viral
documentada.. La pericarditis infecciosa bacteriana es relativamente rara y se
debe a una gran variedad de agentes infecciosos. La infección neumococcica
como complicación de neumonía era antes el tipo mas frecuente, hoy los
agentes causales son mas variados. La pericarditis bacteriana (purulenta) es a
38
veces una infección primaria, pero mas a menudo se asocia a sepsis,
neumonía, cirugía toráxico, traumatismo o supresión de las respuestas
inmunes de un paciente. La pericarditis tuberculosa es especialmente
importante por ser todavía frecuente en muchas partes del mundo y por su
tendencia hacerse crónica y causar taponamiento o constricción del corazón.
Otros agentes mico bacterianos, fúngicos y parasitarios también causas
pericarditis. (12,19)
Muchos casos de pericarditis aguda siguen a operaciones ( síndrome
postcardiotomia), infarto del miocardio ( síndrome de Dressler) o
traumatismo. Estos síndromes tiene probablemente un mecanismo común
relacionado con la reacción inespecífica del pericardio al traumatismo. La
respuesta inflamatoria puede estar mediada por una reacción inmunológica. La
infección viral como complicación puede desempeñar algún papel. En muchos
casos de pericarditis tiene un componente inflamatorio relativamente pequeño
y consiste sobretodo en depósitos de fibrina sobre la superficie visceral y
parietal del pericardio.(12)
La pericarditis aguda esta precedida a menudo de síntomas prodrómicos como
febrícula, odinofagía y dolores musculares, que sugieren una infección vira¡
sistémica, pero el dolor toráxico anterior es por lo general el primero mas
característico de los síntomas de la pericarditis en sí. (17)
El dolor toráxico de la pericarditis es clásicamente subesternal y pleurítico. A
menudo se inicia en forma súbita, es intenso y puede simular el dolor toráxico
de infarto agudo de miocardio. El componente pleurítico es un rasgo muy
importante que distingue el dolor pericardio del dolor izquemico. El dolor
irradiado al dorso, al hombro y al cuello es frecuente en la pericarditis aguda,
pero la irradiación al brazo izquierdo es mucho menos frecuente.(19)
El frote pericardico es el signo fisico mas distintivo de la pericarditis aguda.
Las anomalías electrocardiográficas características de pericarditis agudas son
elevación del segmento ST y depresión del segmento PR.
El tratamiento de la pericarditis aguda inespecífica se dirige sobre todo al
alivio a corto plazo de los síntomas. Después de aliviar inicialmente el gran
dolor con analgésicos como codeína o morfina lo mejor es prescribir aspirina
y antiinflamatorio en dosis de 4 a 6 gramos diarios por lo menos durante una
semana. Otras medicamentos antiinflamatorias no esteroideos son mas caros
39
y no necesariamente superiores a la aspirina para el tratamiento de la afección.
Los corticoesteroides son mas efectivos que la aspirina y pueden estar
indicados a veces en casos graves que no responden al tratamiento no
esteroideo pero debe de evitarse en lo posible por las complicaciones que
pueden provocar mas tarde cuando es necesario suspenderlos. (17)
Aneurisma disecante de la aorta:
Es una complicación, sobretodo en pacientes hipertensos, el aneurisma
disecante de la aorta, que en realidad es una separación entre capas intima y
adventicia de la aorta toráxico, abdominal o ambas. (12)
Etiología. La capa intima de la aorta se encuentra degenerada y el muchos
casos se llama medio necrosis quistica. Por esta razón se produce una solución
de continuidad en la primera, la sangre penetra desde el interior de la aorta al
espacio entre las dos capas. Se invoca en ocasiones la ruptura de la vasa
vasarum, lo que indica una hemorragia disecante.
La medio necrosis quistica de la aorta es un problema congénito, causa de
alguno de los casos, que facilita la dilatación del vaso y la eventual disección
de las capas en sujetos jóvenes. Puede asociarse al problema por excepción a
coartación de la aorta o síndrome de Marfan.(l6)
Los dos síntomas más importantes del aneurisma disecante son: el dolor y la
hipotensión. El dolor suele iniciarse súbitamente, por lo general en el tórax.
Puede confundirse con infarto de miocardio. Pero hay dos características que
permite sospechar que se trata de aneurisma: la primera el dolor es más
intenso en la espalda o nuca. Segunda se propaga y cambia de sitio o se
extiende a lo largo del trayecto de la aorta toracoabdominal al ir avanzando ala
disección. Puede prolongarse a los vasos, al abdomen. Dura a veces varios
días, con períodos de calma y de exacerbación.(17)
La hipotensión puede ser moderada o puede llegar a choque, en cuyo caso él
pronostico es muy grave o fatal, especialmente si se produce la ruptura de la
aorta. Esta ruptura puede hacerse hacia el pericardio, que causa taponamiento
a la pleura, al peritoneo o a las vísceras. Otras complicaciones serias pueden
ser la insuficiencia aortica grave por participación del anillo aórtico en el
proceso de disección, lo que a su vez puede causar una grave insuficiencia
cardiaca aguda.(16,17,19)
40
Síntomas menos representativos son la aparición de soplos abdominales o
lumbares; la desigualdad de pulso en las extremidades inferiores y cuando hay
dilatación importante de la aorta ascendente y del anillo aórtico, soplo de
insuficiencia aortita. Se han señalado casos de aneurisma disecante sin dolor,
en tal caso son importantes los antecedentes de hipertensión, de soplo de
insuficiencia aórtica de reciente aparición, el choque cardiogenico sin infarto y
la presencia de una masa tumoral mediantinal.(16,17,19)
Él diagnostico de certeza se hace con estudio radiográfico y sobretodo
aortografico. El electrocardiograma debe por supuesto descartar la presencia
de infarto. La placa simple de tórax sugiere él diagnostico si se ve la dilatación
aneurismática de la aorta. La aortagrafia directa por vía femoral es alta mente
demostrativa al señalar una doble luz formada por la luz propia del vaso y por
la del túnel de la disección, o si se refiere al mostrar una doble pared. Sugiere
él diagnostico, el hecho de que el catéter no se ponga el contacto con la pared
arterial externa; es que la intima, desalojada hacia el centro de la luz por la
disección, no permite al catéter hacer contacto con la pared externa. También
nos sugiere, aun en ausencia de doble luz o doble pared, una luz única -de
contorno interno irregular.
El tratamiento consiste el reposo, evitar la hipotensión grave y todos aquello
problemas concomitantes que se ven o pueden verse el pacientes
cardioesclerosoS diabetes, problema coronario, u otros. La curación ocurre
por la detención del proceso disecante y la organización de una masa
trombotica entre las dos capas disecantes de la pared vascular.
El tratamiento quirúrgico consiste el efectuar bajo circulación extracorpórea,
la reconstrucción o la escisión de la zona donde se encuentra la ruptura de la
capa intima después de lo cual se produce a obliterar o resecar el falso lumen.
También se procede a la colocación de prótesis arteriales en el sitio de la
resección, previa resección del segmento involucrado. Frecuentemente se
requiere colocar prótesis de válvula aórtica que se ha vuelto insuficiente. Con
el tratamiento quirúrgico la sobrevida de los pacientes es superior al 50%
sgo
después del primer año de operados el una experiencia de 250 casos. El rie
quirúrgico se estima el 10%.(18)
41
Trombosis pulmonar, renal y esplénica:
La trombosis pulmonar es una causa importante de morbilidad y mortalidad
que puede aparecer en muchas circunstancias clínicas. Sin embargo, existen
datos de que la muerte se produce en menos del 10% de las trombosis
pulmonares. En el 25 a 30% de las autopsias de rutina se comprueba la
existencia de trombos antiguos o recientes; con técnicas especiales esta cifra
haciende al 60%, incluso estos datos infravaloran en incidencia, ya que
muchas trombosis se resuelven sin secuelas y no se detectan estudios de
necropsias. La elevada incidencia de trombosis pulmonar en las autopsias
contrastan con la frecuencia del diagnostico antemorten, que solo se realiza en
el lO a 30% de los casos en los que posteriormente la autopsia demuestra
trombosis antiguas o recientes. (17)
Patógena. La trombo embolia pulmonar no es una enfermedad primaria, si no
una consecuencia de trombosis venosa, trastorno que afecta cualquier sitio del
cuerpo. Hace aproximadamente 100 años, el patólogo Virchow identifico los 3
factores que predisponen a la trombosis: 1) estasis o circulación lenta de la
sangre; 2) lesión de la pared vascular, sobretodo el endotelio, y 3) aumento de
la coagubilidad de la sangre. Rara vez ocurre embolia pulmonar sin que haya
una causa subyacente e identificable. Como ya se indico, los factores que
propician la trombosis sobreviene con regularidad el ciertas alteraciones
clínicas. En estudios efectuados con fibrinogeno marcado con 1, se ha
comprobado la notable frecuencia con que ocurre trombosis en las venas de la
pantorrilla en muchas de estas situaciones. Una observación importante es que
el 50 % de los trombos que se formaron en pacientes sometidos a cirugía,
aparecieron durante la operación. Pero debe señalarse que la mayor parte de
los émbolos pulmonares (probablemente 85 a 90%) se originan el coágulos
de las venas profundas del sistema ileofemoral que no pueden descubrirse
mediante centellografia radioisotopica. De todas maneras, el descubrimiento
de trombosis en las venas de la pantorrilla sirve de marcador útil de
trombogenesis in vivo y se ha usado para vigilar la eficacia del tratamiento
con anticoagulantes. Mas aun casi el 20% de los que sufren afección de las
venas de las pantorrillas padecen trombosis de las venas proximales. Una vez
que el sistema ileofemoral este afectado, el peligro de embolia pulmonar llega
al 50%. La trombosis empieza en las venas de las piernas y se extiende el
sentido proximal asta el muslo y la pelvis, o estarán afectados varios sitios
venosos con áreas intermedias inermes. Con menor frecuencia se originan
émbolos pulmonares en las venas de la pelvis (por ejemplo plexo prostático),
pero esos coágulos son mucho más pequeños que los más gruesos y largos que
42
se desprenden de las ramas principales de las venas iliacas y
femorales.(12,16,17,I9)
Los síntomas principales son disnea, dolor de tórax, aprensión, tos y
hemoptisis. Indudablemente. Varían la presencia y la magnitud de estas
manifestaciones, según el tamaño y la magnitud de la embolia y el trastorno
subyacente.(l7)
Él diagnostico de tromboembolia pulmonar se fundamente en el elevado
índice de sospecha. Una vez planteada esta posibilidad, se inicia una serie de
procedimientos cuyo objetivo es confirmarla presencia de tromboembolia
pulmonar o encontrar otra causa que explique los signos y síntomas del
paciente. Después de repetir la historia clínica y la exploración fisica, las
primeras pruebas del diagnostico son citología hematica, estudios de los vasos
sanguíneos arteriales, electrocardiograma y radiografia de tórax. Rara vez
revelaran tromboembolia pero pueden mostrar otras anomalías (por ejemplo
infarto del miocardio o neumonía. La investigación mas afondo requiere de
centellografia pulmonar y a veces angiografia pulmonar. Se investiga la
presencia de trombosis venosa mediante fibrinogeno marcado con ¡ o técnica
de venografia o flebografia no invasora, pero la información obtenida se
relaciona con el estado de ciertas venas y no con lo que se pudo haber
desprendido de ellas.(16,17,19)
El tratamiento de los que padecen tromboembolia pulmonar establecida tiene
por objeto conservar satisfactoriamente la oxigenación y la presión arterial,
prevenir las recurrencias y disminuir la obstrucción mecánica, de la
circulación arterial pulmonar. Las medidas de sostén son principalmente la
administración de oxigeno y cuando es necesario la aplicación de agentes
presores para elevar la presión arterial. Las recurrencias se reducen mediante
anticoagulantes y procedimientos quirúrgicos cuyo objetivo es ocluir o
interrumpir la vena cava inferior(17)
Trombosis renal:
Él termino embolia y trombosis arterial renal designa un grupo heterogéneo de
trastornos en los cuales tiene lugar una obstrucción de una arteria renal o de
una de sus ramas. La embolia que afecta al riñón a menudo plantea un
diagnostico difícil. Este cuadro se asocia con un amplio espectro de
43
presentaciones clínicas, que abarca desde una insuficiencia renal oligurica ( o
anurica) súbita con dolor lumbar.(17)
Los síntomas de presentación incluyen dolor lumbar, abdominal o toráxico,
nauseas vomito y fiebre. La leucocitosis, la proteinuria, la hematuria una
concentración aumentada de deshidrogenasa láctica son hallazgos de
laboratorio comunes. En la mayoría de los casos se observa un nivel serico de
creatinina elevado ( mas de 1.3 Mg./100 ml ) y en una insuficiencia renal
moderada o severa ( creatinina superior a 4 Mg./lOO mi). algunos pacientes
presentan un compromiso bilateral extenso y puede requerir de diálisis. El
diagnostico de este trastorno es mas conveniente llevarlo acabo mediante una
arteriografia renal o centello grafia renal (sobre todo con estudios dinámicos
de flujo con pertecnetato ) la obstrucción anteroembolica de la micro
circulación renal tiene con mayor frecuencia en presencia de ateroesclerosis
aortica. Las arterias mas a menudo afectadas son las arterias arciforrnes,
interlobulillares y terminales, pero en ocasiones pueden estar afectadas por las
arterias aferentes e incluso los glomérulos. El resultado de esta microembolia
es una degeneración sectorial del riñón. Una circunstancia clínica que por lo
general precede a este síndrome es una intervención quirúrgica de
reconstrucción aortica el diagnostico pre-morten de este trastorno puede ser
dificil. La biopsia cutánea ( en áreas de livedo reticulans ) puede contribuir al
diagnostico. Un elemento diagnostico de gran ayuda es el hallazgo de
ateroesclerosis aortica y los antecedentes de manipulación de la aorta.
(16,17, 19)
El tratamiento anticoagulante se ha asociado al retorno de la función renal si
los pacientes sobreviven mas de un mes después de la embolia de grandes
vasos. La eficacia del tratamiento medico en la embolia de pequeños vasos se
desconoce. El tratamiento quirúrgico también ha sido utilizado para tratar este
trastorno y pareciera estar principalmente justificado en casos de enfermedad
bilateral e insuficiencia renal brusca. Si bien se han registrado índice elevado
de recuperación renal con la intervención quirúrgica ( 67 a 90%), el índice de
mortalidad operatoria ha estimado en el orden de 11%. Dados los efectos
beneficiosos para la función renal del tratamiento anticoagulante prolongado
parecería conveniente reservar la cirugía para los casos de obstrucción renal
bilateral e insuficiencia renal.( 12,17)
44
Lesiones toráxicos
Pleuresía opleuroneUmOflía:
Cualquiera de estos trastornos puede causar dolor y rigidez abdominal
acompañarse de vomito, ya sea que la pleuresía resulte de una neumonía o de
infarto pulmonar. Con frecuencia hay dolor abdominal. En algunos casos es
muy difícil distinguir estos cuadros de los trastornos abdominales por los
signos toráxicos, pero resulta extremadamente dificil en los niños, en quien
tales signos con frecuencia son de aparición tardía, en algunos casos de
pleuresía diafragmática, en que se pueden encontrar pocos signos. Si el dolor
es unilateral y de origen abdominal, la presión en el lado opuesto del abdomen
hacia el lado afectado causa dolor pero no provoca si el dolor es referido del
tórax.(l7)
Infarto pulmonar:
Todo mundo conoce y aplica los términos de infarto de miocardio e infarto
cerebral para indicar muerte y necrosis del miocardio y cerebro,
respectivamente. En cambio, el termino de infarto pulmonar, que significa
muerte y necrosis del parénquima pulmonar, se aplica con frecuencia a la
ligera e incorrectamente. (19)
Los médicos diagnostican infarto pulmonar cuando un paciente presenta dolor
toráxico pleurítico y hemoptisis como acompañante de embolia pulmonar, los
radiólogos usan este termino para describir las densidades que se observan en
las radiografías de tórax de un paciente que sufre embolia pulmonar, lo
probable es que las zonas afectadas de sus pulmones no estuviesen ni muertas
ni necróticas, si no que solo manifestaban hemorragia. El infarto verdadero
después de embolia pulmonar es raro (a 15%), en tanto que la hemorragia es
frecuente ( mayor de 70% ). Algunos médicos y radiólogos prefieren el
termino infarto incompleto para describir la situación en la que el pulmón esta
lesionado o izquemico, lo suficiente para volverse hemorrágico, pero aun es
viable y curara sin formación de tejido cicatrizal. Se deben evitar los juicios
sobre la naturaleza del proceso por que el principio de la evolución de la
embolia no hay manera de distinguir la hemorragia que acompaña a la
isquemia y la que acompaña al infarto, a menos que se examine el pulmón al
microscopio. En una o dos semanas la hemorragia simple suele haberse
45
resueltos desde los puntos de vista clínico y radiográfico; en cambio los
pacientes de infarto tienen hemoptisis prolongada y densidades perceptibles en
las radiografias.
Patógena. La mayor parte de las tromboembolias pulmonar no producen
infarto.( 17,19)
Como el pulmón tiene un riego sanguíneo doble, la ocurrencia de infarto
depende de la interacción entre los fenómenos: extensión de la oclusión del
riego arterial pulmonar y capacidad del sistema arterial bronquial para
proporcionar 02 y sustratos metabólicos al parénquima pulmonar afectado.
Por lo tanto, es probable que el infarto pulmonar se inicie cuando la
obstrucción arterial es completa y cuando se altera la circulación bronquial y
no puede aumentar el flujo sanguíneo a través de ella. La importancia de la
circulación bronquial explica los infartos pulmonares en pacientes con una o
mas de las siguientes alteraciones clínicas: 1) insuficiencia cardiaca
congestiva, en la que existe reducción del flujo sanguíneo por la circulación
bronquial; 2) enfermedad pulmonar crónica, la que puede haber perdida de
arterias bronquiales u otros cambios estructurales en estas; por ultimo, 3)
choque prolongado, en el que se altera el flujo sanguíneo bronquial por la
presión arterial general baja.(16)
Puede haber infarto pulmonar después de embolia en personas prácticamente
normales (por ejemplo varones jóvenes con trombosis venosas secundarias a
fractura o mujeres jóvenes con trombosis venosa por medicaciones
contraceptivas ), pero estos casos son raros. Principalmente se presenta en
ancianos que sufren enfermedades graves y manifiestas, mas a menudo
insuficiencia cardiaca congestiva crónica. La embolia es anunciada por la
súbita iniciación de disnea, tos, taquipnea, infarto por la aparición de
hemoptisis y pleuresía.(19)
Los infartos pulmonares casi siempre ocurren en los lóbulos inferiores ( en el
derecho con mayor frecuencia que el izquierdo ) debido a razones que no se
han aclarado aun , pero que se explican probablemente por la distribución y
magnitud del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar y bronquial es raro el
infarto de los lóbulos superiores.(I7)
El diagnostico de infarto pulmonar con hemorragia pulmonar es manifiesta
cuando existen las características típicas, lo cual suele suceder. Dados los
peligros y los costos de tratamiento con anticoagulantes, se efectúa centello
46
grafia pulmonares de perfusión para ayudar a establecer el diagnostico. Rara
vez esta indicada la angiografia pulmonar en pacientes de infarto pulmonar,
por que se pueden hacer el diagnostico mediante el método no invasores.
Según se señalo, la densidad persistente en las radiografias seriadas de tórax
es uno de los signos mas fidedignos de que se ha producido un infarto.(16,19)
El tratamiento con anticoagulante ( heparina, wuarfarina ) la presencia de
hemoptisis no contraindica la administración de medicamentos
anticoagulantes.( 12)
Neumotórax espontáneo:
Se produce casi siempre en individuos altos y delgados, ocurre casi
exclusivamente en fumadores, el 50% aproximadamente de los individuos que
sufren un neumotórax espontáneo inicial tendrán una recurrencia.
Neumotórax significa presencia de gas dentro del espacio pleural. Como se
indico previamente, los mecanismos fisiológicos normales conservan los
pulmones ensanchados contra la pared toráxico, y los espacios pleurales
completamente libres de gas; por lo tanto, el neumotórax manifiesta siempre
un proceso patológico. Existen solo tres maneras en que puede entrar gas en la
cavidad pleural: 1) perforación de la pleura visceral y entrada de gas desde el
interior del pulmón; 2) por penetración de la pared toráxico ( o rara vez el
esófago o una víscera abdominal ), y la pleura parietal y entrada de gas desde
el exterior del cuerpo, y 3) generación de gas desde el espacio pleural por
microorganismos que lo forman en caso de empiema. El neumotórax puede
ser espontáneo. A consecuencia de traumatismo o como parte de un proceso
patológico; en décadas pasadas se produjo y conservo deliberadamente el
neumotórax para tratar la tuberculosis pulmonar.(17)
Neumotórax espontáneo fenómeno que se observa sin un evento
desencadenante, puede ser el síntoma principal en pacientes de histiocitosis,
enfermedad de Shaver y otros trastornos pulmonares difusos, sin embargo en
la mayor parte de los casos es atribuible a la ruptura espontánea de un quiste o
ampolla alveolar subpleurales pequeños, y por lo general imperceptibles.
Aunque estas vesículas son semejantes, desde el punto de vista histológico, a
las que se encuentran en los pacientes de enfisema, es mas probable su
47
ocurrencia en quienes tiene pulmones radiograficamente normales que en los
que sufren enfisema generalizado.( 16)
El neumotórax espontáneo tiende a ser un trastorno recurrente. Después de la
primera crisis hay una probabilidad del 30% de recurrencia en el mismo lado y
del 10 % del lado contrario.(12)
La manifestación típica de neumotórax espontáneo es dolor unilateral súbito
de tórax seguido por dificultad para respirar. Estos síntomas pueden aparecer
durante los grandes esfuerzos o cuando se tose o se hace un esfuerzo aislado.
El neumotórax espontáneo es mas frecuente en la tercera y cuarta década de la
vida, y mas común en hombres que en mujeres.(17)
No siempre sobreviene el dolor. Parece mas intenso y persistente en las
personas con adherencias entre las capas pleurales visceral y parietal, a veces
estas adherencias se desgarran bajo la tensión del neumotórax espontáneo y
causa hemorragia intrapleural.(19)
Se produce colapso circulatorio grave que amenaza la vida cuando se acumula
aire en el espacio pleural bajo presión positiva y provoca neumotórax de
tensión. El pulmón del lado afectado no solo tiende a sufrir colapso total, si no
además la desviación del pulmón puesto.
El diagnostico suele establecerse basándose en la exploración fisica, según la
cantidad de aire que se encuentra en el espacio pleural, el lado afectado se
moverá poco durante las maniobras respiratorias, disminuirá el frenito, o
desaparecerá y estarán disminuidos o ausentes los ruidos respiratorios.
También se puede confirmar fácilmente mediante examen radiográfico y
fluoroscópico.(l 9)
Ruptura del esófago:
Es importante la relación entre vomito grave y perforación del esófago (
síndrome de Boerhaave ) pero se ha exagerado mucho al respecto. La mayor
parte de los casos de ruptura de esófago son iatrogénicos y el problema ocurre
48
durante la esofagoescopia, la dilatación u otros procedimientos operatorios.
Parece que la • frecuencia de ruptura traumática se ha reducido después de la
broesofagOSCoPio. Otras causas son
sustitución del instrumento rígido por el fi
trastornos locales del esófago (divertículos, carcinomas o lesión química). La
perforación del esófago a nivel del cuello puede ser causada por erosión
producida por sondas endotraquealeS con manguito y traumatismo
penetrantes. Se ha dicho que en ocasiones hay ruptura espontánea.(12)
Las consecuencias de la ruptura del esófago son impresionantes y graves.
Suele haber antecedentes de instrumentos esofagogastriCos o de vómitos
intensos, seguidos por dolor subesternal terebrante agudísimo que se irradia
hacia los lados derecho e izquierdo del tórax, el epigastrio o el dorso. El dolor
suele empeorar o al deglutir o inspirar profundamente. La exploración fisica
revela un paciente febril hipotenso, gravemente enfermo. Se sospecha el
diagnostico de ruptura del esófago cuando hay pruebas radiográficas de
neumomediastino, a menudo con neumotórax.(19)
Ello se confirma por extravasación del contenido esofágico durante los
estudios radiográficos en que se administra medio de contraste hidrosoluble. A
veces se hace el diagnostico mediante visualización endoscopica del desgarro.
Los pacientes en estado de choque reciben tratamiento de sostén, con líquidos
intravenosos 02 complementario y fármacos vasopresoreS se combate la
infección mediante una combinación de fármacos antimicrobianos de amplio
espectro (penicilina-gentamicifla) y se aplica sonda nasogastrica. Tan pronto
como lo permita el estado del paciente, se efectúa toracotomia para cerrar la
fuga, si es posible drenar el mediastino y ,os espacios pleurales contaminados.
La morbilidad y la mortalidad son elevadas e influyen en ellas el sitio y la
causa de perforación, lo que es mas importante, la prontitud con que se
efectúan la reparación quirúrgica y el drenaje.(17)
MediastinitiS aguda:
Las infecciones del mediastino son raras en comparación con el pulmón.
Cuando ocurre mediastinitis suele amenazar la vida y requerir diagnostico
49
oportuno y tratamiento adecuado. Existen 5 fuentes potenciales de infección
mediastinicas: 1) contaminación directa, relacionada con un trauma; 2)
diseminación hematógena o linfática; 3) extensión por los planos faciales
desde el cuello o el retroperitoneO; 4) extensión desde pulmones a la pleura, y
5) extensión desde columna vertebral, costillas o esternón.
La ruptura del esófago origina el 90% de los casos de mediastinitis aguda. Los
casos restantes son causados generalmente por extensión de infecciones
cervicales originadas por celulitis, por trauma de faringe, esófago o traquea (
incluso traqueotomía ) o por cirugía bucal. Los pacientes de mediastinitiS
aguda, secundaria a extensión del cuello, menos a menudo, desde el abdomen,
suelen tener sitio manifiesto de infección como foco primario la fiebre, la
leucocitosis y la postración son prominentes. Los síntomas y signos mas
comunes son dolor subestemal terebrante agudísimo que se irradia hacia los
lados derecho o izquierdo del tórax, el epigastrio o el dorso. El dolor puede
empeorar al deglutir o al inspirar aire profundo, escalofríos, fiebre y choques;
poco después sobreviene la pleuresía.
La radiografía suele revelar ampliación del mediastino, a menudo con derrame
pleural concomitante. La mediastinitis aguda suele originarse por una mezcla
de bacterias piógenas que incluyen bacilos anaerobios, Gram. positivos y gran
negativos.( 17)
50
Lesiones metabólicas, inflamatorias o toxicas
Herpes zoster:
El ser humano es el único reservorio conocido, la tasa de personas atacadas es
como mínimo del 90%, se infectan por igual ambos sexos y los individuos de
todas las razas. Se enferman mas frecuente niños de 5 a 9 años, dando cuenta
del 50% de todos los casos. La mayor parte de los casos restantes ocurren en
edades de 1 a 4 años y de lO a 14 años. El periodo de incubación oscila de
entre 10 a 21 días, pero suele se de 14 a 17 días. (17).
El herpes zoster que afecta a cualquiera de las raíces dorsales bajas puede
causar dolor referido a las partes anteriores colaterales de la pared abdominal,
cuando el dolor procede a la erupción vesicular, se puede sospechar un
problema intraabdomianl que requiere cirugía. El dolor esta bien delimitado
por la distribución segmentaría de los nervios afectados, y a menos que halla
otros signos la aparición de la erupción vesicular explica la naturaleza del
dolor.
El tratamiento es sintomático, es una enfermedad auto controlable y solo
trataremos mejorar el dolor.(12)
Acidosis diabética:
Con frecuencia el coma inminente en la diabetes se acompaña de dolor
abdominal intenso y vomito, también puede haber algo de rigidez e
hipersensibilidad de la pared abdominal, lo que puede contribuir a que se haga
un diagnostico erróneo de inflamación intrabadomiani aguda.
Para evitar estos errores el primer paso es el examen sistemático de la orina en
busca de glucosa, si es positiva debe de determinarse la presencia o ausencia
de cetonas; si se encuentra cetosis, los síntomas y signos abdominales se
deben observar y valorar cuidadosamente. Si hay dudas importantes sobre el
diagnostico, debe tratarse inmediatamente la cetosis mediante la
51
administración de insulina con glucosa. Cuando los síntomas abdominales se
deben por completo al trastorno diabético seden rápidamente con este
tratamiento. Si no hay signos de que tiendan a disminuir, el cirujano puede
estar seguro de que se trata de un trastorno intrabdominal grave. Debe hacerse
hincapié en que la relación entre amilasa y depuración creatinina se eleva en
pacientes con cetoacidosis diabética.( 12)
Fiebre tifoidea:
Es una enfermedad que se produce por la ingesta de bacterias que penetran a
la mucosa intestinal y pasa a la sangre produciendo un estado septicémico. En
nuestro país dicha enfermedad tiene características endémico-epidémicas y
esta relacionada con la falta de medidas higiénico dietéticas, la deficiencia en
el manejo de las aguas negras y la contaminación del agua potable. La
sintomatología se inicia con astenia, hiporexia, y malestar general a si como
cefalea. Posteriormente la cefalea se va haciendo mas intensa empieza a
presentarse la fiebre generalmente vespertina que se hace continua y superior
a los 39°c. . A la exploración fisica se encuentra el paciente pálido sudoroso,
la lengua es intensamente saburral y deshidratada, sobre todo cuando el
paciente no ha recibido liquido en cantidad suficiente, en estos casos se
observa la lengua de perico, en la exploración del abdomen se encuentra
meteorismo, hay dolor especialmente en el cuadrante inferior derecho con
zurcidos. Con frecuencia se encuentra dolor en el área vesicular, discreta
hepatornegalia y esplenomegalia. Al iniciarse la segunda semana se aprecia la
roseola tifoidica que esta constituida por una erupción congestiva
hemorrágica, como ya se dijo, localizada en la porción inferior del abdomen o
de la cara interna de los muslos.
Algunas veces la fiebre tifoidea va acompañada de dolor abdominal e
hipersensibilidad local especialmente en la fosa iliaca derecha. Las
complicaciones intestinales comprenden: hemorragias y perforación. El
tratamiento es a veces de antibióticos como ( cloranfenicol, ampicilina,
amoxicilina y trimetriprim con sulfametoxazol ).(17)
52
Porfirias:
Las porfirias se definen como un grupo de padecimientos que tienen el común
la expresión de una o más porfirias, por fibrilinogefloS y/o precursores de
porfirina ( ácido deltaaminOleVuliflico y porfobilinogeflo ) y ella orina y/o en
el excremento. En términos generales la porfiria se puede dividir en dos
grupos: uno denominado porfiria heritropoyetica en el que se acumulan
cantidades excesivas de porfirinas que ocurren en el hígado.
Las porfirias hepáticas pueden subdividirse en 4 puntos denominados: porfiria
aguda intermitente, variegata, coproporfiria hereditaria y porfiria cutánea. Las
y 4 ta. Es adquirida a menudo
3 primeras se heredan en forma dominante
inducida yatrogenicameflte.
La porfiria aguda intermitente parece tener su defecto básicamente el una
deficiencia de urosintetasa que lleva a una disminución de heme y perdida de
la inhibición de la sintetaza del ácido aminolevuliflico. Esta disminución de la
sintetaza hepática del ácido amilevulinico resulta el un aumento en la
producción de este ácido y de porfobirinogeflo que pasa en cantidades
aumentadas a la orina. El cuadro clínico de este tipo de porfiria incluye: dolor
abdominal tipo cólico, constipación, hipertensión trastornos psiconeurOticOS y
síntomas neuromusculareS. los ataques a menudo son precipitado por
barbitúricos, alcohol, otras drogas y menstruación, la orina que es de color
ámbar después de su producción, perro puede tornarse de color rojizo una vez
que se expone a la luz solar. Histológicamente el hígado puede ser normal o
presentar alteraciones no especificas, en ocasiones puede existir hemosideroSiS
importante.
La porfiria variegata se caracteriza por lesiones cutáneas o dolores
abdominales, así como por la excreción fecal constante de coproporfiriflaS y
protoporfirinas. Los ataques agudos pueden acompañarse de ictericia. Las
alteraciones en las pruebas de función hepática y las lesiones histológicas son
similares a las de la porfiria aguda intermitente.
La coproporfiria hereditaria se caracteriza por la excreción aumentada de
coproporfirina tipo 111 en la orina y excremento. La excreción de
protoporfirina no esta aumentada. Las manifestaciones clínicas son dolor
abdominal tipo cólico, constipación, hipertensión, trastorno psiconeurotico y
síntomas neuromusculareS. Los barbitúricos y otras drogas son factores
53
desencadenantes. Como sucede con otras porfirias hepáticas el hígado
contiene excesiva de sintetasa del ácido deltaaminolevulifliCO.
La porfiria cutánea tarde ( sintomática ) se caracteriza clínicamente por la
presentación de lesiones cutáneas e hipertricosis. Los síntomas abdominales
son escasos. Las causas que desencadena son exogenas y frecuentemente esta
enfermedad se asocia con otras tales como cirrosis, hepátomas terapia con
estrógenos (para carcinoma prostático ) la uroporfirina y la coproporfirina se
excretan en la orina en cantidades aumentada. La histología hepática muestra
cambios grasos en el hígado, datos de hepatitis reactiva o cirrosis. Puede
observarse hemosiderosis y pigmento fluorescente en el hígado.
Experimentalmente el hierro induce a la síntesis de la sintetasa del ácido
deltaaminolevuliflicO. La practica de flebotomías repetidas es el tratamiento
recomendado, con lo que se observa disminución tanto en los depósitos de
hierro tisular como de los niveles de sintetasa del ácido
deltaaminolevuliflico.( 17)
Paludismo:
En los climas tropicales, con frecuencia el paludismo causa dolor abdominal
intenso, pero el tipo de fiebre y el examen sanguíneo permite excluir este
trastorno.( 12)
Insuficiencia suprarrenal:
La insuficiencia suprarrenal es una causa muy común de dolor abdominal
debido al uso cada vez mas frecuente de corticoesteroides exógenos. Mas a
menudo el síndrome se presente en personas en las que se han prescrito
grandes dosis de estos medicamentos durante un periodo prolongado y que no
han seguido el tratamiento o cuyas dosis se han reducido demasiado rápido.
Este caso es mucho más común que la insuficiencia suprarrenal que se
presenta después de hemorragia suprarrenal bilateral o tuberculosis de las
glándulas suprarrenales. En ocasiones puede diagnosticarse hemorragia
suprarrenal el un paciente que recibe anticoagulantes y que experimenta dolor
en ambos flancos. Si esto ocurre, los síntomas de insuficiencia suprarrenal
tienden a presentarse muy rápido.
El dolor abdominal suele ser continuo, intenso y máximo en el epigastrio. El
hallazgo de un abdomen blando no es una guía diagnostica útil, casi siempre
54
hay anorexia, nauseas, vomito y fiebre alta. Por lo general, los médicos no
saben que este trastorno se acompaña de hipertermia.
En las formas espontáneas de insuficiencia suprarrenal puede haber
pigmentación cutánea y de mucosa así como vitíligo. Además el sodio serico
esta bajo, el potasio serico esta alto y las concentraciones de
hidroxicorticoides bajas. La variedad más común por supresión de
corticoesteroides exógenos con frecuencia los resultados de estas pruebas son
normales y por lo tanto engañosos. El cualquier caso, a este ultimo grupo de
pacientes se les debe de administrar corticoesteroides que eliminan en dolor
abdominal en pocas horas.(15)
Tabes dorsal:
Este trastorno raro en la actualidad, causa dolor abdominal intenso el forma de
crisis gástrica. Aunque las crisis son más comunes en adultos, también se
puede presentar el niños que padecen tabes juvenil. Los dolores pueden ser
muy intensos y acompañarse de vomito incontrolable.
El punto importante que debe recordarse es que la pared abdominal no estará
rígida durante los intervalos de dolor de una crisis gástrica. Cuando existe la
menor duda sobre él diagnostico, por regla se debe examinar la reacción
pupilar y los reflejos rotulianos para evitar el error de aconsejar cirugía
abdominal siendo que el dolor se debe a tabes dorsal. Sin embargo, hay que
recordar que un paciente con tabes también puede presentar abdomen agudo, y
no se debe dudar el aconsejar cirugía si loas signos locales son definitivos.(12)
Fiebre mediterránea familiar:
Esta enfermedad casi siempre se presenta el personas de ascendencia
mediterránea puede empezar en la niñez, pero más a menudo se inicia en la
adolescencia. El síndrome se caracteriza por fiebre recurrente y policerocitis.
La enfermedad es mas frecuente el varones que en mujeres, y síntomas como
anorexia, malestar y cefalea, por lo general precede el ataque del dolor
abdominal.
Probablemente se hereda con carácter autosomico recesivo único.
55
Es común la temperatura de hasta 40.5 0 c , y el dolor abdominal continuo es
muy intenso por lo general precede o acompaña al inicio de la fiebre. El dolor
es difuso no se irradia y puede durar de 6 a 72 Hrs. Los episodios se puede
presentar regular o irregularmente. Son comunes nauseas, vomito, dolor
toráxico unilateral, artrargial y mialgias. La presencia de inflamación de las
membranas sinoviales puede ser de gran utilidad para él diagnostico. Una
radiografia de tórax puede revelar un derrame pleural. El abdomen presenta
signos de peritonitis general de grado variable.
Él diagnostico puede ser dificil, el especial en el primer ataque, pero los
antecedentes son útiles. Si se practica una laparotomía por error las vísceras
están normales con exudado fibrinopurulento en las superficies peritoneales.
Peritonitis tuberculosa:
Puede causar dolor abdominal vago, distensión del abdomen y liquido libre. El
ocasiones, estos síntomas sugieren la presencia de algún trastorno abdominal
agudo. El inicio gradual de los síntomas, la tungencia del abdomen, la
ausencia de rigidez e hipersensibilidad y la presencia de tuberculosis el alguna
otra parte del cuerpo suelen ser suficientes para hacer el diagnostico correcto.
Sin embargo, debe recordarse que el curso de una peritonitis tuberculosa
algunas veces se presenta obstrucción intestinal y peritonitis con perforación,
y requiere tratamiento quirúrgico. El ocasiones, cuando la región ileocecal esta
muy afectada por el proceso tuberculoso, el intestino se halla adherido a la
fosa iliaca lo que simula apendicitis.(17)
Intoxicación alimentaría:
Esta puede ocasionar dolor abdominal, vomito y colapso. Existe una
dificultad, muchos pacientes con ruptura de apéndice o estomago atribuyen el
problema a la ingestión de algún tipo de alimento. Así, es posible pasar por
alto algún tipo de trastorno que requiere intervención quirúrgica, as¡ igual que
se puede pensar que la cirugía es necesaria cuando no lo es. El la intoxicación
alimentaría por lo general los síntomas se presentan un poco después de
ingerir algún tipo de alimento que se sospecha el mal estado. Con frecuencia,
varias personas presentan el problema. El cualquier caso aunque los síntomas
generales son similares, el estado abdominal local es diferente de peritonitis (
no hay rigidez ) u obstrucción grave (ausencia de vomito fecaloide ), y por lo
56
se observa el caso
general no hay dificultad en el diagnostic o si
cuidadosamente. (12)
Osteon' ielitis:
La osteomielitis aguda de las vértebras dorsales o lumbares pueden causar
dolor y rigidez abdominal, pero habrá gran hipersensibilidad sobre el área
afectada de la columna vertebral que llama la atención sobre el origen del
dolor.
El los niños el dolor abdominal agudo ( epigástrico o umbilical ) puede ser
consecuencia de enfermedad de Pott-Raquis. La ausencia de signos
abdominales naturalmente lleva al examen de columna y la detección de la
enfermedad raquídea.( 12)
AracnoidiStfl'-fl
Si un paciente con dolor abdominal generalizado esta consiente que fue (
mordido por una araña viuda negra ) el diagnostico es obvio. Sin embargo,
con frecuencia el paciente no recuerda la mordedura. Se debe sospechar el
diagnostico el cualquier persona que ha estado junto recientemente el una pila
de madera o un montón de basura, fuera de casa o el un sótano
desordenado-(1 7)
El dolor abdominal suele iniciarse a los 30 o 40 minutos que siguen a la
mordedura, es difuso, intenso, tipo cólico y dura de 12 a 48 Hrs. Existe rigidez
intensa del abdomen y signos de íleo paralítico-(I 6)
No hay pruebas de laboratorio patognomónicas de manera que el diagnostico
es clínico. Las mejores pistas, a parte de los antecedentes de mordedura son el
hallazgo de una mancha roja, edema y urticaria en el sitio de la mordedura el
piernas o el genitales. además, se presenta dolor de músculos de peinas, tórax,
y espalda, lo que constituye un guía irnportante.(19)
57
METODO DE DIAGNOSTICO
En él diagnostico de las enfermedades abdominales agudas es conveniente
tener método de rutina para el examen, no para seguirlo en forma demasiado
estricta, si no modificándolo según las circunstancias.
Historia clínica del trastorno:
Es posible con certeza que un gran numero de trastornos abdominales agudos
se pueden diagnosticar mediante la consideración cuidadosa de los
antecedentes de su inicio. Sin embargo, lo anterior solo es posible cuando cada
síntoma de manera que se extienda en forma correcta su significado.
Edad:
Es útil conocer la edad del paciente, ya que la incidencia de algunos de
trastornos se limitan a ciertas edades. La invaginación aguda él los climas
templados se presentan el general él los niños menores de dos años. La
obstrucción de colon por una estenosis cancerosa rara vez se observa antes de
los 30 años, es poco frecuente antes de los 40 años, y es relativamente común
en personas que rebasan esta edad. Pocas veces se presentan pancreatitis
aguda en menores de 20 años. La ulcera gástrica perforada es rara en menores
de 15 años. Trastornos como la colecistitis o torsión del pediculo de un quiste
ovárico puede presentar en la niñez aunque son mucho más comunes en la
vida adulta. Naturalmente, todos lo cuadro agudos que se deben a trastorno del
óvulo el desarrollo y sus anexos solo se encuentra dentro de los limites del
periodo de procreación.(9)
Tiempo exacto yforma de inicio:
Con frecuencia es posible que el paciente recuerde el momento exacto del
principio del dolor. Un dolor abdominal agudo que despierta del sueño es tan
alarmante que no se olvida, y casi siempre tiene un significado importante.
Con mucha frecuencia la apendicitis aguda se inicia de esta forma, y es
común que lo mismo ocurra con la perforación de ulcera gástrica o duodenal.
No es un dolor ordinario el que comienza así.
58
Muchos trastornos agudos parecen ser precipitados por algún esfuerzo ligero o
por la perturbación interna causada por el drástico efecto de un laxante.
Muchos casos de apendicitis incipiente tienden a empeorar después de la
administración de aceite de ricino o su equivalente. El aumento temporal de la
tensión intraabdomianl por cualquier esfuerzo ligero puede causar perforación
del fondo delgado de una ulcera gástrica o la ruptura de un embarazo tubarico.
También es importante investigar si el cuadro se inicio después de algún
traumatismo, las lesiones abdominales aparentemente triviales se pueden
acompañar de lesiones graves o seguirlas. Algunas veces el bazo se rompe por
una fuerza relativamente ligera aplicada a la parte inferior izquierda del tórax
o el hipocondrio izquierdo. La tos intensa puede fracturar un cartílago costal y
producir dolor en la parte superior del abdomen. Es útil preguntar al paciente
que estaba haciendo cuando se inicio el dolor.
Agudeza de inicio:
La agudeza de inicio da alguna idea de la gravedad de la lesión. Debe
preguntarse al paciente si se desmayo o sufrió colapso al inicio de los
síntomas. Perforación de una úlcera gástrica u duodenal. Pancreatitis aguda y
ruptura de un aneurisma aórtico son los únicos cuadros abdominales que
probablemente causen desmayo el un varón. El una mujer, con frecuencia la
ruptura de un embarazo ectopico también causa desmayo.
Muchos casos de obstrucción intestinal son de inicio gradual y culminan el
una crisis aguda. Sin embargo la estrangulación del intestino se acompaña de
síntomas muy agudos desde el inicio. Los síntomas por torsión del pediculo de
un quiste ovárico el general también son agudos desde el inicio.
Es útil conocer la hora exacta de inicio para estimar los probables cambios
patológicos siguientes, por ejemplo, no es igual que el apéndice se perfore
dentro delas 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.
Así a menos que los síntomas definitivamente señalen una peritonitis difusa la
apendicetomía tiene un mejor pronostico si se realiza dentro de ese tiempo.
Igualmente los escalofríos intensos y la fiebre alta dentro de las 24 horas de
inicio del dolor casi excluyen la posibilidad de apendicitis.
59
Una vez mas, únicamente determinando el momento preciso del inicio se
puede decir si el buen estado aparente del paciente corresponde a la etapa de
reacción que se observa el algunos trastornos, sobre todos en pacientes con
ulcera gástrica u duodenal perforada.
Dolor inicio, distribución y características:
Es de la mayor importancia considerar con extremo cuidado, la distribución y
el carácter del dolor.
Situación inicial del dolor:
Cuando la cavidad peritoneal se inunda repentinamente de sangre (por ruptura
de un saco de embarazo tubarico ), pus (por ruptura de piosalpinx ) o un
liquido acre (de una ulcera gástrica perforada), con frecuencia se refiere que
el dolor se siente el todo el abdomen desde el inicio. Pero es probable que la
intensidad -máxima del dolor al inicio se localice en el abdomen superior en él
ultimo trastorno mencionado, y en el abdomen inferior él los dos trastornos
anteriores. El la ulcera duodenal perforada, al principio el dolor puede ser más
agudo en el hipocondrio derecho, en el flanco y las fosa iliaca derecha, debido
a que él liquido irritante desciende principalmente en el lado derecho del
abdomen.
El dolor que se origina en el intestino delgado, ya sea por cólico simple,
obstrucción orgánica o estrangulación, siempre se percibe primero y
principalmente en el epigastrio y el área umbilical del abdomen (por ejemplo,
en la zona de distribución de los nervios toráxicos 9 no. Y 11 mo., Que inerva
al intestino delgado a través del mesenterio común. Si se recuerda que los
nervios apendiculares se derivan de la misma fuente que los inerva el intestino
delgado, no es sorprendente que el dolor al inicio de un ataque de apendicitis
por lo general se siente en el epigastrio. Cuando el intestino delgado esta
adherido a la pared abdominal el dolor causado por los movimientos
peristálticos se refiere a la parte de la pared abdominal a la que esta adherido
el intestino. El afecciones del colon, el dolor es más común al principio el
hipogastrio o el caso del ciego y el colon ascendente y descenderte en el lugar
real de la lesión cuando el mesociego o el mesocolon es muy corto o escaso.
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Desplazamiento o localización del dolor:
Con frecuencia, estos factores son significativos después de un golpe el la
parte superior del abdomen, si la queja principal es el dolor local en el sitio de
la lesión pero el pocas horas el dolor se refiere mas hacia el hipogastrio, se
debe sospechar ruptura intestinal y acumulación subsecuente de la liquido en
la pelvis. En forma similar, la localización del dolor en la fosa iliaca derecha
algunas horas después de dolor epigástrico agudo por lo general se debe a
apendicitis aunque en forma ocasional se observa la misma secuencia con
ulcera pilorica o duodenal perforada o el caso de pancreatitis aguda. Cuando el
dolor grave se siente primero el tórax pero luego se siente mas en la cavidad
abdominal se debe de considerar la posibilidad de un aneurisma disecante.
Tipo de dolor:
Con frecuencia ayuda a determinar la naturaleza o gravedad del cuadro. El
dolor general urente de una ulcera gástrica perforada, el paroxismo de una
pancreatitis aguda, el dolor agudo constrictivo que quita el aliento el un ataque
de eólico biliar, el dolor lacerante del aneurisma disecante y el tipo cólico el
muchos casos de obstrucción intestinal constatan con el dolor agudo de
muchos casos de apendicitis con abscesos o el dolor es constante fijo, sordo de
la pionefrosis.
Irradiación del dolor:
Algunas veces este hecho es diagnostico, el especial en los cólicos, en los
cuales el dolor se irradia al área de distribución de los nervios que se originan
en el segmento de la medula espinal que inerva a la parte afectada. Así en el
cólico biliar el dolor con frecuencia es referido a la región justo debajo del
Angulo inferior de la escápula derecha ( octavo segmento dorsal), el tanto que
el cólico renal con frecuencia se siente el testículo del mismo lado. El muchos
cuadros de abdomen superior o el tórax inferior, el dolor se refiere a la parte
superior del hombro del mismo lado de la lesión y siempre se debe de
interrogar el forma especial sobre el dolor o hipersensibilidad sobre la fosa
supraespinal, el acromion o la clavícula. Siempre es útil indagar si la
respiración influye en el dolor. El dolor pleurítico por lo general empeora con
la inspiración profunda y disminuye o se detiene durante unja pausa
respiratoria.
61
La inflamación de la vesícula biliar puede causar inhibición de los
movimientos del diafragma, y el dolor puede aumentar con una respiración
forzada. El muchos casos de peritonitis, absceso intraperitoneal o distensión
abdominal por obstrucción intestinal, el dolor es causado o aumentado por la
inspiración.
Variedades especiales del dolor:
Es necesario si hay dolor durante la micción, ya que este signo con frecuencia
es muy significativo. Además de trastornos urinarios primarios (por ejemplo
pielitis), litiasis el riñón o uréter o hidronefrosis aguda, otra causa común de
dolor a la micción son abscesos pélvicos situados cerca de la vejiga o
inflamación de apéndice que irrita al uréter derecho. Un dolor en el testículo
correspondiente puede acompañar al cólico renal pero el ocasiones se presenta
dolor testicular en apendicitis o la ruptura de un aneurisma de la aorta
abdominal con frecuencia el dolor que se acentúa al reclinarse y se alivia con
la posición erecta es de origen retroperitoneal, como la pancreatitis.
Vomito:
El lesiones abdominales agudas, aparte de la gastritis aguda casi siempre él
vomito se debe a una o ambas de las siguientes causas:
A).- irritación intensa de los nervios, peritoneal o mesentérico, por ejemplo,
por ejemplo el consecutivo a la perforación de una úlcera gástrica o de un
apéndice gangrenoso, o ala torsión del pediculo de un quiste ovárico.
B).- obstrucción de un conducto de un músculo involuntario ya sea biliar,
uréter, uterino, intestino o apéndice vermiforme.
1.- es fácil imaginar la intensidad del estimulo de las terminaciones nerviosas
en el peritoneo por el jugo gástrico que escapa libremente hacia la cavidad
peritoneal y no debe de sorprender que un paciente vomite inmediatamente
después del inicio de esta irritación. Pero la salida rápida y copiosa de liquido
diluyente de la superficie irritada del peritoneo pronto diluye el jugo gástrico y
reduce la irritación, de manera que él vomito rara vez persiste después de la
perforación de una ulcera péptica. En la pancreatitis aguda, el plexo celiaco
esta relacionado tan íntimamente con el órgano inflamado que él estimulo
reflejo es muy grande y él vomito grave. Con frecuencia persistente ya que por
62
algún tiempo hay poca mitigación del estimulo intenso aparte de la cirugía o la
gangrena de órgano.
La estrangulación de un asa intestinal y la torsión del pedicuo de un quiste de
ovárico son ejemplo de trastorno súbito en los que él estimulo repentino e
intenso de muchos nervios simpáticos ocasionan vomito temprano persistente.
2.- el estiramiento de los músculos involuntarios causa dolor, y si aquel es
extremo, se presenta el vomito. La obstrucción de cualquiera de los músculos
causa constricción peristáltica y subsecuente estiramiento de la pared
muscular y el vomito es común. Lo anterior se observa en todos los cólicos
renales, intestinales y uterinos. Antes de la obstrucción de los conductos se
dilatan y al pasar cada onda peristáltica aumenta en forma temporal la tensión
de las fibras musculares, de manera que el dolor tipo cólico se presenta por lo
general en espasmo, el vomito suele presentarse durante el dolor máximo, el
termino cólico biliar es inadecuado ya que cólico designa contracción o
intermitencia que no es característico por dolor de distensión del árbol biliar.
La naturaleza consta de dolor de la distensión biliar es atribuible a la falta de
una capa muscular fuerte en las vías biliares.
En la obstrucción intestinal hay un factor extra que es evita mecánicamente el
avance del contenido intestinal que se puede establecer una corriente inversa
posiblemente como un resultado de antiperistaltismo, además cuando el
intestino esta distendido y edematoso hay una falta en la absorción de sal y
agua.
3.- es bien conocido que el estimulo de un centro nervioso particular en el
bulbo raquídeo por ciertos fármacos por ejemplo apomorfina, la cual puede
causar vomito. Es posible que en la obstrucción intestinal o en la pancreatitis
el vomito se deba en parte al efecto delas toxinas absorbidas en el centro
medular la ausencia de vomito es suficientemente común en diversos
trastornos abdominal quirúrgico agudo en estas circunstancias.
Relación del dolor con el vomito:
Siempre es importante investigar el momento exacto del vomito en relación
con el inicio del dolor. En el súbito e intenso del peritoneo o mesenterio, el
vomito se presenta en una fase temprana, poco después del dolor. En la
obstrucción aguda del uréter por un calculo o del colédoco por litiasis, el
vomito es temprano súbito y violento. En la obstrucción intestinal, el intervalo
63
antes de que se presente el vomito de alguna indicación del sitio intestinal de
la obstrucción. Se ha obstruido el duodeno por litiasis biliar, el vomito se
presenta casi tan pronto como el dolor, asta que el calculo se desaloja es
frecuente y violento.
Si se ocluye el extremo inferior del ¡león ( aparte de la estrangulación, que
puede ocasionar vomito temprano ) el vomito puede presentarse durante las
primeras 4 horas o mas, según la agudeza de la obstrucción. En el bloqueo
colonico, el vomito por lo general es muy tardío y algunas veces no se
presenta, aunque con frecuencia las nauseas ocurren en una etapa mas
temprana. En la apendicitis, el dolor casi siempre precede al vomito
comúnmente por 3 o 4 horas, y algunas veces por 12 o 24 horas o algún mas
tiempo. Rara vez el dolor se inicia después del vomito.
Frecuencia del vomito:
Por lo general, esta varia directamente con la agudeza del trastorno. El vomito
frecuente al inicio de un ataque de apendicitis aguda suele significar que el
apéndice este distendida en la parte distal a la constricción o concreción indica
el peligro inmediato de una perforación, el vomito frecuente mas tarde en el
curso de unja apendicitis por lo general significa extensión de la peritonitis. El
vomito que acompaña a la pancreatitis aguda usualmente es escasa pero
frecuente y ocurre al menor estimulo.
Sin embargo, existen muchos cuadros abdominales graves en los que el
vomito es poco frecuente, escaso o nulo. En la hemorragia interna por ruptura
de un embarazo ectopico con frecuencia hay poco o ningún vomito, después
del vomito escaso inicial se presente un periodo prolongado durante el cual no
hay nauseas ni vomito. En la obstrucción del colon, el vomito es un síntoma
tardío o poco frecuente, lo anterior es muy notorio en casos de invaginación en
los que la ausencia del vomito puede engañar sobre la agudeza y el peligro del
trastorno. Cuando se presenta vomito se debe a la insuficiencia de la válvula
ileocecal que permite que la presión retrograda distienda el ¡león terminal. Y
la obstrucción de la parte alta del intestino delgado, el vomito es frecuente y
abundante. En la gastroenteritis por lo general precede al dolor.
Carácter de! vomito:
En la gastroenteritis aguda, que encaso grave puede provocar síntomas
abdominales alarmantes, el vomito es de contenido gástrico posiblemente
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mezclado con un poco de bilis. En los cólicos, el vomito por lo general es
bilioso. En casos de torsión aguda de una víscera es común que el paciente
sufra arcadas frecuentes pero vomite muy poco. Un recién nacido con atresia
duodenal vomita liquido bilioso, pero en el caso de la estenosis hipertrófica
congénita del piloro el vomito no contiene bilis.
En la obstrucción intestinal el contenido del vomito varia primero se arroja el
contenido gástrico, luego material bilioso y después un liquido amarillo
verdoso, amarillo y verdoso, amarillo y finalmente anaranjado o marrón con
olor fecaloide. El vomito fecaloide es patognomónico de obstrucción
mecánica o paralítica del intestino delgado en la obstrucción colonica.
Nauseas y perdida del apetito:
Se puede inducir en muchas personas que no vomitan, algunos pacientes se
necesitan un estimulo mayor que en el para producir el vomito. En las misma
personas, grados diferentes del mismo estimulo puede producir anorexia,
nauseas y vomito. Por lo tanto, siempre es importante interrogar sobre los
primeros, así como lo ultimo. La perdida aguda del apetito es significante. En
los niños la advección súbita del alimento acompañada de dolor abdominal
debe motivar un examen cuidadoso en busca de apendicitis. Al interrogar a un
niño, se debe investigar la ultima comida que realmente disfruto y la primera
que no apeteció.
Hábitos de defecación:
Es importante investigar sobre las evacuaciones pero no es aconsejable dar
demasiada importancia al simple estreñimiento, se debe sospechar un absceso.
Algunas veces el tenesmo es una queja en los caos de absceso pélvico, se debe
interrogar y buscar la presencia obvia de sangre o limo en las evacuaciones. Es
bien conocido el significado de moco y sangre en el recto en el diagnostico de
invagiflación.
Menstruación:
Dada la gran importancia del embarazo y sus trastornos en la salud y la
enfermedad de la mujer, es esencial investigar la regularidad de la
menstruación. No es suficiente preguntar silos periodos son regulares, se debe
obtener la fecha exacta de la ultima menstruación y tomar nota de cualquier
65
irregularidad de la anticipación del retraso del periodo normal por unos días,
una prolongada o una menstruación mas profusa o lo inverso.
Muchas pacientes con embarazo ectopico consideran que la hemorragia que se
presenta durante la amenaza de aborto tubarico o ruptura tubaria es una
perdida menstrual normal, si la hemorragia coincide con la fecha en que
ocurría la menstruación.
Sin embargo, en estos casos casi siempre es posible descubrir mediante un
interrogatorio cuidadosos que la hemorragia es de alguna manera anormal. Al
dolor que acompaña menstruación en una mujer por lo regular no presenta
dismenorrea, deba hacerse pensar en amenaza de aborto temprano.
El embarazo ectopico o algún trastorno ajeno al embarazo, la fecha de ruptura
de un quiste folicular o del cuerpo amarillo en relación con las menstruaciones
es de importancia diagnostica.
Antecedentes:
Se debe investigar cualquier enfermedad previa ( por ejemplo cirugías,
peritonitis, apendicitis o neumonía ) que posiblemente tenga con el
padecimiento actual una relación
Una de las preguntas mas importantes es a presentado antes un dolor como
este, en virtud de que muchos dolores abdominales (si no es que todos ) se
denominan indigestión, se debe investigar la presencia de dolor relacionado
con la ingestión de alimentos. El dolor que se presenta a las dos o dos horas y
media después de la comida sugiere ulcera duodenal. El dolor epigástrico
constante empeora con la ingestión de alimentos, debe hacer sospechar
carcinoma o ulcera gástrica crónica.
El dolor epigástrico o en hipocondrio derecho relacionado en forma irregular
con las comidas es compatible con la presencia de litiasis biliar. Se debe
interrogar en forma breve sobre ataques previos de ictericia, melena,
hematemesis y hematuria e investigar si a ocurrido perdida de peso
importante, se debe investigar la residencia previa en climas tropicales o
cualquier antecedente de desinteria en el caso de pacientes mujeres con
embarazos previos( 12)
66
MANEJO
De • acuerdo a las diferentes enfermedades que se refieren desde luego el
tratamiento no será quirúrgico, por lo tanto el manejo definitivamente estará
dado de acuerdo al diagnostico. Haciendo hincapié que para llegar a un
diagnostico preciso, es primordial una anamnesia e historia clínica completa
con una eficiente exploración abdominal por un médico avanzado en abdomen
de urgencia, ya que ello dependerá que se tenga éxito en el manejo de los
pacientes, y que evitemos una intervención quirúrgica innecesaria que
aumente la morbilidad o incluso llegue a la mortalidad por lo que si se carece
de estudios auxiliares para el diagnostico diferencial o si se tiene dudas mejor
será sostener manejo expectante y canalizar a los pacientes a otras instancias
medicas.(l 2)
67
COMENTARIOS
Existen un sin número de enfermedades que nos dan síntomas de urgencia
quirúrgica abdominal para los que la cirugía no esta indicada.
A todos los pacientes con dolor abdominal agudo se deben estudiar con
paciencia y tener experiencia necesaria para determinar manejo quirúrgico.
Es primordial sobre todo en estos casos basarse en la clínica con una buena
exploración fisica de abdomen con estudios auxiliares adecuados para el
diagnostico diferencial.
Si se tienen dudas de diagnostico debemos interconsultar a otras
especialidades para tener diagnostico preciso.
Si se carece de estudios de laboratorio gabinete o se esta ante la duda de que
se trata de una urgencia abdominal canalizar al paciente a otra unidad medico
quirúrgica.
Mantener a los pacientes hidratados con suspensión de la vía oral y vías aéreas
permeables sin aplicar otros medicamentos asta integrar el diagnostico.
Al confirmar diagnostico apoyarnos en la especialidad que corresponda para
dar tratamiento o este supervisado por lo que inicialmente se mantendrá al
paciente hospitalizado con vía oral suspendida e hidratada asta confirmar
diagnostico.
68
BIBLIOGRAFIA
- L. Testut y O. Jacob
Anatomía topográfica
Editorial Salvat
8 va. Edición, México 1975
Tomo II Pág. 1, 80-81, 83-211
2.- Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez
Anatomía humana
Editorial Purrua, S.A, México
Trigésima segunda edición 1993
Tomo 1 Pag. 370-392
3.- Dr. J.A. Fort
Anatomia descriptiva
Editorial Gustavo Gil¡, S.A
9na. Edición Barcelona 1989
Pág.. 137-139, 422-436, 443-465
4.- Lagman
Embriologia humana
Editorial Panamericana
7ma. Edición Mexico 1996
Pag. 227-230
5.- Keith L. Moore
Embriologia basica
Editorial interamericana
3era. Edición México 1990
Pag. 181
6.- Gutiérrez s. C
Fisiología quirúrgica del aparato digestivo
Editorial el manual moderno
8va. Edición México 1996
Pag. 39
69
7.- Hendersen L.W.
The problem of peritoneal membrane area and permeability kindey mt.
Pag. 409
8.- Luis Martin-Abreu, Jorge Perez-Vela
Atlas de procedimientos de consultorio
Editorial mundo medico
1 era. Edicion, Mexico 1996
Pag. 1-24
9.- H. Seidel y otros
Exploración fisica
Editorial Mosby
2da. Edición, Mexico 1996
Pag. 403-444
10.- Clinicas quirurgicas de Norte america
Vol. 4 1993
11.- Lawrence B. Hobson
Manual de propedeutica clinica medica
Editorial el manual moderno, Mexico 1995
Pag. 77-84, 99, 220-229, 334-349
12.- Cope
Abdomen agudo diagnostico temprano
Editorial el manual moderno
2da. Edición Mexico 1994
Pag. 15-23, 257-266
13.- Dr. J.J. Villalobos
Introducción a la gastroenterologia
Editorial Francisco Mendez Oteo, S.A Mexico 1997
Pag. 241-244
14.- Dr. Hector Bourges Rodriguez y otros
Nosologia medica integral
Editorial Francisco Mendez Oteo S.A Mexico 1999
Tomo IPag. 475
70
15.-J.EdwarBerk
Gastroenterologia
Editorial Salvat Mexico 1987
Tomo 1 Pag. 227-285
16.- Kelly
Medicina Interna
Editorial Panamericana, Mexico 1992
Pag. 687
17.- Harrison
Principios de medicina interna
Editorial interamericana
l3ava. Edición, Mexico 1994
Vol. 1 pag. 915, 1229, 1396, 1417
18.- D.C. Sabiston
Principios de cirugia
Editorial interamericana
l3ava. Edición Mexico 1999
19.- Dr. Luis Martin Abreu
Actualización continua para medicos generales
Editorial intersistemas S.A de C.V
2da. Edición, Mexico 1999
Tomo 1 Primera sección Pag. 24-30, 49-55
Tercera sección Pag. 29-33,
Quinta sección Pag. 48-52
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