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M E S A D E C I R U G Í A I : S E S I Ó N C O N J U N TA C O N L A E T S
Nuevos aspectos en la clasificación TNM del carcinoma
broncogénico
L. Molins
Cirugía Torácica. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona
INTRODUCCIÓN
Entre 1943 y 1952, Pierre Denoix desarrolló el concepto de
tumor, ganglio y metástasis (TNM) para la estadificación del cáncer. En 1953, el Comité de nomenclatura y estadística de los tumores de la Unión Internationale Contre le Cancer (UICC) lo
aceptó como base para la estadificación de la extensión anatómica de la enfermedad. En 1968 se incorporó a la primera edición
del Manual de la UICC, la TNM Classification of Malignant Tumours.
En 1973, el American Joint Comittee on Cancer Task Force
on Lung Cancer propuso un sistema para la estadificación clínica del cáncer de pulmón, empleando TNM, basado en 2.155 casos de la base de datos del Dr. Clifton Mountain en el M.D. Anderson Cancer Center, Houston. En 1974, la UICC, en su segunda edición de la TNM Classification of Malignant Tumous, aceptó estas propuestas para el cáncer de pulmón, garantizando la uniformidad entre los dos manuales de estadificación. Esta relación
sustentó todas las revisiones hasta la quinta revisión inclusive realizada en 1997. En esa fecha, la base de datos del Dr. Mountain
había aumentado a 5.139 casos, a saber, 4.531 pacientes consecutivos tratados en M.D Anderson y 968 casos cuyos datos se habían enviado a este centro para confirmar el estadio y la histología.
MATERIAL Y MÉTODOS
En un seminario sobre estadificación intratorácica celebrado
en Londres en 1996 y patrocinado por el Internacional Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), el Dr. Mountain presentó la propuesta para la quinta revisión. Tras la discusión ulterior, se pensó que existía la necesidad y la oportunidad de crear
una base de datos internacional con el fin de continuar este trabajo importante y dotar de información a las futuras revisiones de
la TNM Classification of Malignant Tumours sobre el cáncer de
pulmón. Se consideró que la IASLC estaba especialmente capacitada para realizar este trabajo, pues era la única organización
mundial dedicada al estudio del cáncer de pulmón y sus miembros eran representantes de todas las disciplinas implicadas en
el tratamiento de este tipo de cáncer. El consejo de la IASLC se
mostró de acuerdo con esta propuesta en diciembre de 1998 y asignó fondos de lanzamiento. Se formó un comité con una adecuada
representación geográfica y especialistas. Se acordó que la base
de datos debía incluir casos de cáncer de pulmón tratados mediante todas las modalidades, incluso los tratamientos de sostén
y multimodalidad, y que el comité debía garantizar que las recoREV PATOL RESPIR 2008; 11(SUPL. 1): 21-23
mendaciones derivadas de la base tuviesen que ver con todas las
disciplinas en todo el mundo.
En la reunión del comité en Londres en diciembre de 2005 se
habían remitido 100.869 casos de cáncer de pulmón a la base de
datos central en CRAB procedentes de 45 fuentes de 20 países de
todo el mundo. De ellos, 81.495 estaban dentro del período de
1990-2000 y contaban con suficiente información de estadificación y supervivencia para incluirlos en el análisis de estadificación. Hay datos de 68.463 casos de carcinoma no microcítico y
13.032 de carcinoma microcítico. Las fuentes se pueden clasificar en registros, series (todos los casos tratados por un médico o
un grupo de médicos concretos) y ensayos clínicos. De estos casos, se trató al 41% solo con cirugía, al 11% solo con radioterapia, al 23% solo con quimioterapia y al resto con modalidades
combinadas.
La labor del Comité Internacional de Estadificación de la
IASLC constató que en esta 7ª edición del Sistema Internacional
de Estadificación de los Carcinomas Broncopulmonares se debía
corregir lo siguiente:
1. La validación de los descriptores T, N y M de forma individualizada.
2. La base de datos relativamente pequeña en la que se habían
basado las revisiones anteriores hacía que fuera improbable
que los descriptores individuales se hubieran evaluado adecuadamente.
3. La base de datos utilizada previamente se reclutó en un área
geográfica limitada y se componía principalmente de casos
quirúrgicos.
4. Se tenía que abordar y conciliar las cíticas localizadas en la
bibliografía.
El grupo cooperativo de carcinoma broncogénico español
de la SEPAR aportó 2.894 casos, siendo el quinto grupo en número de casos apartados.
RESULTADOS
Sugerencia de cambios de la categoría T
1. Subclasificar T1 como T1a y T1b atendiendo al tamaño, demostrándose un 77% de supervivencia a los 5 años en los
tumores menores de 2 cm (T1a) y del 71% entre los tumores
de 2 a 3 cm (T1b).
2. Subclasificar T2 como T2a y T2b atendiendo al tamaño, por
la supervivencia del 58% a los 5 años en los tumores entre 3
y 5 cm (T2a) y el 49% de los tumores entre 5 y 7 cm (T2b).
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3. Reclasificar los tumores T2 de tamaño superior a 7 cm como
T3, debido a la supervivencia a los 5 años del 35% en los tumores mayores de 7 cm similar al 41% de los tumores T3.
4. Reclasificar los tumores T4 por nódulos adicionales en el
lóbulo primario como T3 por comprobarse una supervivencia
a los 5 años del 28%, similares al 31% de los tumores pT3.
5. Reclasificar los tumores M1 por nódulos adicionales en el pulmón homolateral (lóbulo distinto) como T4, debido a una supervivencia a los 5 años del 22% similar a la supervivencia
de los pT4 por cualquier otro factor.
Sugerencias de cambios en la categoría N
Los descriptores N0 a N3 actuales definieron grupos pronósticos bien delimitados en la estadificación tanto clínica como
anatomopatológica. Los análisis exploratorios indicaron que las
estaciones de ganglios linfáticos se podían agrupar “en seis zonas”: periférica o hiliar en el caso de N1, y mediastínica superior,
inferior, aortopulmonar y subcarinal en el caso de los ganglios N2.
En los pacientes sometidos a resección sin terapia de inducción se delimitaron tres grupos pronósticos:
N1 en una zona, N1 en múltiples zonas con enfermedad N2
en una zona y en múltiples zonas. De todos modos no hubo datos
suficientes para determinar si debían subdividirse los descriptores N (N1a, N1b, N2a, N2b) por lo que en el sistema de estadificación el carcinoma broncogénico se debe mantener los descriptores N que se utilizan en la actualidad.
Sugerencias de cambios en la categoría M
1. Reclasificar la diseminación pleural (derrames pleurales o pericárdicos neoplásicos, nódulos pleurales) de T4 a M1, debido al mal pronóstico de los mismos con un 11% de supervivencia a los 5 años.
2. Subclasificar M1 en M1a y M1b, pues los paciente con enfermedad metastásica atribuible a metástasis a distancia (M1b)
presentaron una peor mediana de supervivencia (4-7 meses)
de los pacientes con diseminación pleural o con enfermada
diseminada al pulmón contralateral (M1a) (7-11 meses).
CONCLUSIONES
Así, las agrupaciones de Estadios TNM quedarían de la siguiente forma:
• Estadio 0: Tis N0 M0.
• Estadio IA: T1a, TIb N0 M0.
• Estadio IB: T2a N0 M0.
• Estadio IIA:
– T1a, TIb N1 M0.
– T2a N1 M0.
– T2b N0 M0.
• Estadio IIB:
– T2b N1 M0.
– T3 N0 M0.
• Estadio IIIA:
– T1, T2 N2 M0.
– T3 N1, N2 M0.
– T4 N0, M0.
• Estadio IIIB:
–
T4 N2 M0.
– Cualquier T N3 M0.
• Estadio IV:
–
Cualquier T, cualquier N M1a, M1b.
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T (tumor)
• TX: no se puede valorar el tumor primario, o hay tumor demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o
los lavados bronquiales, pero no visualizado por técnicas de
imagen o broncoscopia.
• T0: sin evidencia de tumor primario.
• Tis: carcinoma localizado.
• T1: Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor, rodeado
de pulmón o pleura visceral, y sin evidencia broncoscópica
de invasión mas proximal que el bronquio lobar.
• T1a: tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor.
• T1b: tumor de más de 2 cm pero de 3 cm o menos en su diámetro mayor.
• T2: tumor de más de 3 cm pero de 7 cm o menos o tumor con
cualquiera de los siguientes datos: (los tumores de T2 con estos datos se clasifican como T2a si son de 5 cm o menos).
– Afecta al bronquio principal, a 2 cm o más de la carina
principal.
– Invade la pleural visceral.
– Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la region hiliar pero no afecta a un pulmón entero.
• T2a: tumor de más de 3 cm pero de 5 cm o menos en su diámetro mayor.
• T2b: tumor de más de 5 cm pero de 7 cm o menos en su diámetro mayor.
• T3: tumor de mas de 7 cm. o que invade directamente cualquiera de lo siguiente: pared torácica (incluya tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica,
pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm. de la carina pero sin afectación de la misma; o
atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero o nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del original en el mismo lóbulo.
• T4: tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo
siguiente: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina; nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor original en el lóbulo homolateral distinto.
N (ganglios linfáticos regionales)
• NX: no se pueden valorar los ganglios regionales.
• N0: sin metástasis ganglionares regionales.
• N1: metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares homolaterales y los ganglios intrapulmonares, incluyendo la extensión directa.
• N2: metástasis en ganglio(s) mediastínico(s) homolateral(es)
y/o subcarinal(es).
• N3: metástasis en ganglio(s) mediastínico(s) contralateral(es),
hiliar(es) contralateral(es), escalenico(s) o supraclavicular(es)
homolateral(es) o contralateral(es).
M (metástasis a distancia)
• MX: no se puede valorar la presencia de metástasis a distancia.
• M0: no hay metástasis a distancia.
• M1: metástasis a distancia.
• M1a: nódulos(s) tumoral(es) separado(s) del tumor original
en el lóbulo contralateral; tumor con nódulos pleurales o derrame pleural (o pericardico) neoplásico.
• M1b: metástasis a distancia.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 SUPL. 1 - ABRIL 2008
Estos cambios que se proponen en este proyecto de la IASLC
se basa en una base de datos de más de 68.000 casos y su amplitud ha permitido aplicar criterios basados en la evidencia de potencia estadística, fiabilidad y validez científica que no habían
sido posibles en anteriores revisiones. Existen, por supuesto, limitaciones como la heterogeneidad de las bases de datos originales y que la mayoría de ellas no tenían como objetivo la valoración de la clasificación TNM. La IASCL propone un proyecto
prospectivo de cara al 2016 cuyos objetivos serían validar todos
los descriptores de la clasificación TNM y establecer nuevos descriptores como son los números de ganglios afectados, la afectación extracapsular, la biología molecular de nódulos acompañantes, lavado pleural, número y localización de las M1 y otros factores no anatómicos.
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