Cáncer de la próstata

Cáncer de la próstata
Introducción
El cáncer de la próstata es la malignidad de tumor sólido más común en hombres americanos y, con una edad mediana en la
diagnosis de los años 60 tempranos, es principalmente una enfermedad de hombres avanzados en edad. Después del cáncer
del pulmón, el cáncer de la próstata es la segunda causa principal de muerte debido al cáncer en hombres, dando por
resultado sobre 30,000 muertes anuales en los Estados Unidos. La subida aguda de la incidencia a partir de 1982-1992 se
atribuye principalmente a la detección temprana y a la diagnosis con el uso extenso de detección con el análisis del antígeno
prostático específico (APE) y de las técnicas de biopsia dirigidas por ultrasonido, así como conciencia pública creciente.
Aunque el número de casos nuevamente diagnosticados ha disminuido durante los últimos años, se estima que tanto como
dos tercios de hombres sobre la edad de 80 tienen cáncer de la próstata asintomático o latente en la autopsia.
Epidemiología y etiología
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Incidencia desobre 232,000 casos nuevos anualmente en los Estados Unidos, disminuyendo de un pico de 341,000
casos en 1991. La incidencia es más alta en afro-americanos y más baja en asiáticos y americanos nativos.
Internacionalmente, los casos registrados son más altos en países escandinavos y los Estados Unidos.
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Mortalidad de aproximadamente 30,000 muertes en los Estados Unidos anualmente [1].
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La etiología nose entiende completamente, pero se han sospechado factores raciales, genéticos y dietéticos.
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Mutaciones hereditarias en genes de susceptibilidad del cáncer de la próstata, tales como el locus hereditario del cáncer
de la próstata ( HPC1 ), BRCA1, y BRCA2 explican el aproximadamente 9% de casos.
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Factores de riesgo incluyen raza afro-americana; uno o más parientes de primer grado afectados; un nivel de antígeno
prostático específico sobre la referencia específica para la edad; edad > 60, con alrededor de un mayor riesgo de 12
dobleces en hombres sobre 70 años comparados a hombre de 50 años; concentraciones elevadas de testosterona en la
sangre; dieta alta en grasa de animal [2].
Recomendaciones para la detección temprana
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La Sociedad Americana del Cáncer recomienda lo siguiente:
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El examen rectal digital y el análisis de la sangre de la prueba de antígeno prostático específico (APE) se deben
conducir anualmente, comenzando a la edad de 50 en hombres que tienen por lo menos una esperanza de vida de
10 años.
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Los hombres de riesgo elevado (antecedentes familiares fuertes, afro-americano) deben comenzar la prueba anual
entre las edades de 40 y 45.
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Información se debe proporcionar a todos los hombres explicando qué se sabe (y lo que es incierto) sobre las
ventajas y las limitaciones de la detección temprana y el tratamiento del cáncer de la próstata. Los pacientes de esta
manera pueden tomar una decisión informada sobre hacerse la prueba.
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Los hombres que piden que su doctor tome la decisión en su favor deben ser probados. No ofrecer o desalentar
hacerse la prueba es inadecuado [3].
Aunque es realizada rutinariamente en los Estados Unidos, y a pesar de la detección temprana de la enfermedad, los
exámenes de detección temprana del cáncer de la próstata nunca han demostrado salvar las vidas en estudios de
poblaciones grandes.
Presentación clínica
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Historia: Generalmente asintomático en la presentación. Aunque más comúnmente visto con hiperplasia prostática
benigna (HPB), los pacientes sintomáticos pueden experimentar síntomas de obstrucción urinaria tales como vacilación,
urgencia, disuria, nocturia, vaciado incompleto, debilidad de la corriente, goteo pos-vaciado, disfunción eréctil de inicio
nuevo, y raramente, hematuria o hematoespermia. El edema de la extremidad más baja bilateral (de implicación de
ganglios linfáticos), dolor óseo, pancitopenia, y adormecimiento de la extremidad más baja (de compresión de la medula
espinal) se pueden ver en enfermedad avanzada y metastásica.
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Examen físico: Normal en la mayoría de pacientes; una masa irregular, firme puede ser palpada en el examen rectal
digital de la próstata. El examen rectal digital es el más sensible para los tumores en los aspectos posteriores y laterales
de la glándula de la próstata.
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Estudios de laboratorio: Nivel del antígeno prostático específico (el valor de referencia es dependiente de edad);
antígeno prostático específico por ciento-libre (cociente de antígeno prostático específico libre a total <7% es altamente
sospechoso para malignidad); urinalisis; fosfatasa acida prostática en la sangre, con elevación sugiriendo extensión
extracapsular; CBC, variable dependiendo en la extensión de la enfermedad; fosfatasa alcalina en la sangre, con
elevación indicando enfermedad con metástasis a los huesos.
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El examen rectal digital y la eyaculación no afectan los niveles del antígeno prostático específico, mientras que las
biopsias de la próstata y la resección transuretral de la próstata pueden causar elevaciones en los niveles del
antígeno prostático específico que toma varias semanas para normalizarse.
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Estudios radiológicos: La radiografía del pecho se obtiene a menudo en la presentación. En los pacientes sospechados
de tener enfermedad localmente avanzada, exploración de tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica o imagen
de resonancia magnética (IRM) puede detectar la ampliación pélvica de los ganglios linfáticos, la implicación de la
vesícula seminal, la extensión extracapsular, metástasis del hígado, e hidronefrosis de obstrucción uretral distal. Una
exploración del hueso se indica en pacientes con cáncer de la próstata que tienen síntomas sugestivos de metástasis de
los huesos, un nivel elevado de la fosfatasa alcalina, una cuenta de Gleason de 7 o más alto, enfermedad de T3 o T4, o
un antígeno prostático específico mayor de 20 ng/mL. Además, algunos pacientes pueden también requerir una
exploración de ProstaScint, una prueba que utiliza un trazalíneas radiactivo para detectar extensión extra-prostática.
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Estudios de diagnóstico: Biopsias transrectal con dispositivos cargados por resorte y ultrasonido transrectal (TRUS, por
sus siglas en inlges) para la dirección visual. Típicamente, se obtienen seis a 14 biopsias.
Curso natural y patología
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Estadificación: El sistema de la Comisión Mixta Americana del Cáncer (TNM) ha substituido el sistema de la Asociación
Urológica Americana (AUA) como el sistema patológico más ampliamente utilizado y universalmente más aceptado para la
estadificación del cáncer de la próstata.
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El número de lóbulos implicados, el grado de la invasión capsular, y la presencia de metástasis regionales o distantes
todas se consideran.
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La sobrevivencia es dependiente de la etapa, con sobrevivencia de 10 años del cáncer de la próstata que se extiende
a partir del 95% con enfermedad de etapa I al solamente 10% con enfermedad de etapa IV [4].
Más de 95% de casos son adenocarcinoma en estudio histológico.
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Aproximadamente 65-70% de adenocarcinomas se presentan de las glándulas periféricas localizadas dentro de la
próstata, mientras que 20% se presentan de la zona transitoria y 10% de la zona central. En cambio, la hiperplasia
prostática benigna (HPB), una condición no-maligna, se presenta típicamente de la zona transitoria, tejido periuretral
de la glándula de la próstata.
Factores pronósticos: el predictor más importante del resultado es la Cuenta de Gleason, una cuenta numérica que se
extiende a partir del dos a diez y es basada en la suma del grado de las estructuras de crecimiento primarias y secundarias
del tumor. Cuanto más alto es el grado, más poco diferenciado es el tumor y más alto es el índice de la extensión local y
de la metástasis del tumor. Los factores pronósticos adicionales incluyen edad, valor absoluto de antígeno prostático
específico, velocidad de antígeno prostático específico, la etapa clínica, el número de muestras implicadas de la biopsia
central con aguja, y el porcentaje de cada muestra implicada.
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Aproximadamente 60-70% de pacientes con cáncer de la próstata presentan con una cuenta de Gleason de = 6 en la
diagnosis, mientras que el 10% presentan con una cuenta de = 8.
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D'Amico y otros definieron a grupos de estratificación de riesgo para pacientes con cáncer de la próstata clínicamente
localizado.
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Poco arriesgado (antígeno prostático específico de diagnóstico <10.0ng/ml, y cuenta más alta de Gleason de la
biopsia = 6, y etapa clínica T1c o T2a), riesgo intermedio (antígeno prostático específico >10ng/ml pero <20ng/m
o cuenta de Gleason = 7, o etapa T2b), de riesgo elevado (antígeno prostático específico >20ng/ml, o cuenta de
Gleason = 8, o etapa T2c o T3) [5].
Tratamiento
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Etapa temprana, enfermedad clínicamente localizada (T1, T2)
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Gerencia expectante: la vigilancia activa o la "espera cautelosa" se puede considerar en hombres más viejos con
esperanza de vida de menos de 10 años, tumores pequeños, de grado bajo, antígeno prostático específicos de
elevación lenta, y comorbilidades médicas múltiples, con la expectativa de intervenir si su cáncer progresa o los
síntomas llegan a ser inminentes [6]. Los pacientes que eligen la gerencia expectante deben experimentar examen
rectal digital y antígeno prostático específico cada 3-6 meses. Además, deben repetir la biopsia prostática cada 6-18
meses después de la diagnosis, periódicamente después de eso, y con cualquier muestra de progresión de la
enfermedad para asegurarse de que no ha progresado el grado del tumor.
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En los pacientes que han elegido la gerencia expectante, la sobrevivencia específica de la enfermedad de 10
años es 80-90% para enfermedad de grado I o II y 30-40% para la enfermedad de grado III. La sobrevivencia
libre de metástasis de 10 años se ha divulgado ser el 81% para los pacientes de grado I, el 58% para el grado II,
y el 26% para el grado III [7].
Cirugía: la prostatectomía radical es una opción apropiada de tratamiento para los pacientes con una esperanza de
vida de por lo menos 10 años y quiénes tienen enfermedad que clínicamente se confina a la próstata (T1 o T2).
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Un estudio de multicentro grande demostró recientemente que aunque la mortalidad total era similar entre los do
grupos durante los primeros cinco años después de distribución al azar, comparado con la gerencia expectante,
los pacientes con cáncer localizado de la próstata que experimentaron la prostatectomía radical habían reducido
perceptiblemente los riesgos de metástasis, de progresión local, de mortalidad específica a la enfermedad, y de
mortalidad total en un mediano de 8.2 años de seguimiento [8].
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Los efectos secundarios comunes de la cirugía incluyen incontinencia urinaria e impotencia, que ocurren con
frecuencia mayor en pacientes más viejos. Estos síntomas son a menudo los más severos inmediatamente
después de la cirugía y pueden mejorar meses a años después de la operación.
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Las prostatectomías radicales se pueden realizar retropúbicamente, perineal, o laparoscópicamente. El
acercamiento retropúbico se realiza en los Estados Unidos y tiene en cuenta lo más comúnmente posible el
muestreo de los ganglios linfáticos pélvicos, que si es positivo, puede dar lugar a un aborto de la prostatectomía.
La disección nodal pélvica se puede excluir en pacientes con una probabilidad predicha baja de metástasis
nodales.
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Los pacientes bien seleccionados con enfermedad de etapa temprana pueden experimentar una prostatectomía
radical de ahorro de nervio en una tentativa de salvar los nervios cavernosos para mejorar las ocasiones de la
recuperación de la potencia después de la cirugía, sin perceptiblemente alterar el riesgo de la recurrencia de la
enfermedad.
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Radioterapia: Aunque la cirugía puede proporcionar control local superior, la radioterapia de haz externo, la radiación
intersticial, y la prostatectomía radical han sido demostradas tener índices equivalentes de sobrevivencia total y de
recurrencia del antígeno prostático específico y de mejorar la sobrevivencia por 70-90% en 10-15 años después del
tratamiento para los pacientes con el cáncer localizado poco arriesgado de la próstata. La opción de la modalidad de
tratamiento en enfermedad poco arriesgada, por lo tanto, se basa en gran parte en el perfil del efecto secundario del
tratamiento y la preferencia del paciente. Sin embargo, la radioterapia es a menudo la modalidad preferida de
tratamiento para los pacientes con comorbilidades médicas significativos, pacientes más viejos, y pacientes con la
enfermedad localizada de riesgo elevado [5, 6, 9, 10].
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Radioterapia de haz externo (RHE): está es una opción de tratamiento apropiada para los pacientes con el
cáncer de la próstata localizado de riesgo bajo, intermedio, o elevado, con una esperanza de vida de por lo
menos 10 años.
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Radioterapia intersticial: se conoce como braquiterapia, una forma de radioterapia interna en la cual implanta
materiales radiactivos directamente o cerca del tumor. La braquiterapia se puede utilizar como monoterapia para
tratar a pacientes con el cáncer localizado poco arriesgado de la próstata con eficacia de la igualdad de
tratamiento como la cirugía o radioterapia de haz externo. Además, la braquiterapia puede ser dada como alza a
la radioterapia de haz externo para los pacientes con la enfermedad localizada de riesgo intermedio y, de vez en
cuando, elevado.
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Los efectos secundarios comunes de la radioterapia, con respecto a la cirugía, incluyen tarifas más bajas de
incontinencia urinaria y tarifas similares de impotencia. Sin embargo, la impotencia se desarrolla meses a años
después del tratamiento y es a menudo generalmente más favorable a la gerencia médica. Los efectos
secundarios adicionales pueden incluir la irritación de la vejiga, que puede causar frecuencia y urgencia urinaria,
dolor de la vejiga, diarrea, y sangría rectal. La retención urinaria puede ser una complicación aguda o sub-aguda
de la braquiterapia, mientras que la formación de restricción uretral es una complicación rara y tardía considerada
con la radiación intersticial.
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Enfermedad localmente avanzada (T3, T4)
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Radioterapia: la radioterapia de haz externo se combina generalmente con la radiación intersticial o la terapia
hormonal para tratar el cáncer de la próstata localmente avanzado.
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La radiación y la terapia hormonal se utilizan juntas para controlar los síntomas locales y para aumentar la
sobrevivencia sin síntomas, respectivamente. Junto, estas modalidades de tratamiento aumentan la
sobrevivencia total de cinco años de pacientes con enfermedad localmente avanzada hasta el 79%, comparada
hasta el 62% con la radiación sola [11].
Cirugía: los pacientes muy seleccionados con enfermedad localmente avanzada de etapa T3 o enfermedad nodal
pueden también ser candidatos para la prostatectomía radical, generalmente dentro del contexto de un plan de
tratamiento de multi-modalidad.
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La prostatectomía radical, conjuntamente con la terapia adyuvante, se ha demostrado mejorar las tarifas de
sobrevivencia cáncer-específicas de 15 años hasta el 79% en pacientes con enfermedad de etapa T3 [12].
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La radiación adyuvante después de la prostatectomía radical en pacientes del cáncer de la próstata T3N0 puede
reducir el riesgo de la falla del antígeno prostático específico y la incidencia de la recurrencia local cuando está
comparada a la prostatectomía radical solamente [13].
Enfermedad Metastásica
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Terapia hormonal: la castración quirúrgica o médica ha sido el apoyo principal de la gerencia del cáncer de la próstata
refractario o metastásico desde cuando los beneficios de la castración primero fueron aclarados en 1941. La
testosterona, una hormona androgénica, es responsable del crecimiento y del desarrollo del tejido normal de la
próstata y del cáncer de la próstata. La castración disminuye los niveles de la testosterona circulante de pacientes por
el = 90% [14].
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Las opciones de tratamiento incluyen orquiectomía bilateral, análogos de LHRH tales como leuprolida (Lupron,
Eligard, Viadur) y goserelina (Zoladex), anti andrógenos tales como bicalutamida (Casodex), el flutamida
(Eulexin) y el nilutamida (Nilandron), y la administración de estrógeno con dietilstilbestrol (DES). El bloqueo de
andrógeno combinado es alcanzado comúnmente agregando un agente anti andrógeno a los pacientes que han
experimentado la orquiectomía bilateral o que están recibiendo un análogo de LHRH.
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Los efectos secundarios comunes de la terapia hormonal incluyen impotencia y la pérdida de libido, que son
difíciles de manejar médicamente. Además, las hormonas pueden también causar agrandamiento de los senos,
calores repentinos, y osteoporosis.
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Casi todos los pacientes progresan eventualmente a convertirse refractario de la hormona en el plazo de 18-48
meses de comenzar el tratamiento. Las terapias hormonales de segunda-línea, incluyendo ketoconazol (Nizoral),
un agente antifúngico, y aminoglutetimida (Cytadren), un inhibidor de aromatasa, puede producir relevación
sintomática y respuestas objetivas temporales del tumor en una minoría de pacientes [10].
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Quimioterapia: los pacientes con el cáncer de la próstata hormona-refractario requieren generalmente la
quimioterapia, a menudo mitoxantrona (Novantrone) combinado con los corticoesteroides. Los regímenes alternativos
incluyen la administración de estramustina (Emcyt) con un agente taxano tal como docetaxel (Taxotere) o paclitaxel
(Taxol).
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Radioterapia: puede ser utilizada para alcanzar la paliación del dolor de la metástasis del hueso y mejorar la calidad
de vida del paciente. Además, los bisfosfonatos, los agentes que inhiben la resorción del hueso mediado por los
osteoclastos, pueden alcanzar la mejoría sintomática del dolor asociado a las metástasis del hueso.
Detección y tratamiento de la recurrencia de la enfermedad
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Después de la prostatectomía radical: cualquier nivel de antígeno prostático específico perceptible después de la
cirugía indica la posible recurrencia de la enfermedad. Niveles de antígeno prostático específico sobre 0.2-0.4ng/ml a
menudo promueven tratamiento con las terapias de rescate que incluyen la radiación, la terapia hormonal, protocolos
experimentales, o la vigilancia continuada [15].
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En pacientes con recurrencia de la enfermedad después de la cirugía, el tiempo mediano de desarrollar la
enfermedad metastásica y muerte es 8 años y 13 años, respectivamente, desde de la elevación del antígeno
prostático específico [16].
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Los modelos que predicen la probabilidad de la recurrencia de la enfermedad después de la prostatectomía radical
incluyen el monograma de Kattan y de Scardino y los criterios del Grupo B del Cáncer y de la Leucemia [17].
Después de la radiación definitiva: Los niveles de antígeno prostático específico disminuyen generalmente según el
período de 2-3 meses de vida media del antígeno prostático específico. Sin embargo, desemejante de los pacientes que
han experimentado cirugía, los niveles de antígeno prostático específico siguen siendo perceptibles indefinidamente en la
mayoría de pacientes después de la radiación. Los pacientes deben experimentar la evaluación del antígeno prostático
específico cada 3-6 meses después del tratamiento definitivo. Un nivel de elevamiento del antígeno prostático específico
dos años después de la radioterapia definitiva, de tres subidas consecutivas de niveles de antígeno prostático específico,
o de tiempo de duplicación del antígeno prostático específico de menos de un año indica la recurrencia posible de la
enfermedad y a menudo promueve el tratamiento con terapias que incluyen la ablación del andrógeno, prostatectomía de
rescate, crioterapia de rescate, protocolos experimentales, o vigilancia continuada.
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Los pacientes que eligen la vigilancia continuada tienen un riesgo actuarial de 5 años de 50% de la metástasis
distante a partir del tiempo que el nivel de antígeno prostático específico comenzó a elevarse [10].
Referencias
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