Dolor e inestabilidad rotulianos - Asociación Española de Artroscopia

XXIX Congreso de la AEA
Santa Cruz de Tenerife, 2.011
Dr. Agustin Serrano
Hospital de Manises
DOLOR E
INESTABILIDAD
ROTULIANOS
Exploración Física y
Radiológica
-1-
INTRODUCCIÓN
 Los trastornos femoropatelares representan el
20-40% de los problemas de la rodilla.
 Etiopatogenia es poco conocida. Asociados
frecuentemente, no siempre, a desalineación
femoropatelar.
 Confusión en su diagnóstico.
 Errores en la indicación del tratamiento, pueden
agravar el problema inicial.
-2-
INTRODUCCIÓN
A. Anamnesis y exploración física. Clave para el
diagnóstico; prevalece sobre radiología.
B. Radiografía estándar.
C. Tomografía Computerizada, Resonancia Magnética:
diagnóstico y planificación quirúrgica.
D. Gammagrafía ósea: confirmar fuente de dolor.
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ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Dos grupos de pacientes:
1.-Dolor femoropatelar (“dolor de rodilla”).
2.-Inestabilidad de rótula (“se sale la rótula”, “falla
la rodilla”).
 Diferenciar de:
- meniscopatías, lesiones de ligamentos, plicas
patológicas, condropatías
-fracturas, infecciones, TUMORES
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ANAMNESIS
Dolor femoropatelar
 Investigar situaciones de SOBREUSO:
-laboral
-deportivo
-cotidiano
 Factor desencadenante de dolor en pacientes con
desalineación femoropatelar.
-5-
ANAMNESIS
Dolor femoropatelar
 Localización. El paciente lo refiere en:
- cara anterior de rodilla
- interlíneas (dif. meniscos)
- hueco poplíteo
 Casos especiales:
- asociado a rotura del LCP
- constante y severo, pensar en DSR
- quemante, neuroma
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ANAMNESIS
Inestabilidad femoropatelar
A. Episodio de luxación rotuliana:
- dirección externa, generalmente
- mecanismo directo (salpicadero)
o indirecto
(flex., valgo, rot. int. fémur)
B. Subluxación externa:
- reducción espontánea
- inhibición refleja del vasto oblícuo medial
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ANAMNESIS
Inestabilidad femoropatelar
 Las temporadas entre episodios suelen
permanecer asintomáticos
 Desarrollan mecanismos posturales de defensa
 Tener en cuenta la posibilidad de:
-inestabilidad medial, generalmente yatrogénica
(liberación excesiva del retináculo lateral)
-inestabilidad multidireccional
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EXPLORACIÓN FÍSICA
 Objetivo: reproducir los síntomas
 Sistemática, ordenada, reproducible
 No debe limitarse a la rodilla
-9-
EXPLORACIÓN FÍSICA
A. Análisis del morfotipo:
1. Inspección: bipedestación, monopodal,
análisis de la marcha
2. Anomalías rotacionales
3. Flexibilidad
B. Palpación
C. Maniobras específicas
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección
 Alineación de miembros inferiores (rótulas,
valgo/varo, flexo/recurvatum)
 Morfología del pie y tobillo
 Equilibrio monopodal
 Marcha
 Atrofia del cuádriceps
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Anomalías rotacionales
 Anteversión femoral
 Torsión tibial externa
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Flexibilidad
Cuádriceps
Isquiotibiales
Tríceps sural
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Flexibilidad
Prueba de Ober (tracto iliotibial)
-inicio
-normal
-positiva
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación
1. Aleta externa
2. Retináculo medial
3. Facetas rotulianas
4. Polos rotulianos
5. Interlíneas
6. Pata de ganso
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobras específicas
Desplazamiento pasivo
Volteo rotuliano
Valoran tensión y retracción de la aleta externa
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobras específicas
Compresión axial de la rótula
-dolor articular FP
-diferentes grados
de flexión
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobras específicas
Maniobra de Puddu
-tendinopatía rotuliana
-almohadilla grasa
-cierta sensibilidad
normal en deportistas
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signo de la J invertida
Valora recorrido femoropatelar
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inestabilidad rotuliana
Desplazamiento pasivo rotuliano
Rodilla inestable
Rodilla contralateral
sana
-
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inestabilidad rotuliana
Aprensión rotuliana (signo de Fairbanks)
-flexión 20º- 30º
-reacción del paciente
*Sallay: sólo positiva
en 39%
-
.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inestabilidad rotuliana
Aprensión rotuliana dinámica
*Ahmad, 2009
-
(1ª parte)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inestabilidad rotuliana
Aprensión rotuliana dinámica
*Ahmad, 2009
-
(2ª parte)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inestabilidad rotuliana
Test de recolocación de Fulkerson
- inestabilidad medial (* yatrogénica)
-
TÉCNICAS DE IMAGEN
 Subordinadas a anamnesis y exploración física
 1º paso: Radiografía. Suficiente en la mayoría de
casos.
 2º paso:
- Tomografía Computerizada
- Resonancia Magnética
- Gammagrafía ósea
-
TÉCNICAS DE IMAGEN
La imagen radiológica
no siempre se corresponde
con la clínica.
Puede inducir a error en
diagnóstico y en
tratamiento.
-
RADIOGRAFÍA ESTÁNDAR
 ANTEROPOSTERIOR EN CARGA:
- alineación femorotibial
- cambios artrósicos
 LATERAL:
- displasia troclear
- altura e inclinación rotulianas
 AXIAL:
- congruencia femoropatelar
*Axial en Estrés
-
RADIOGRAFÍA LATERAL
Displasia troclear
 Aplanamiento del
surco troclear
 Signos en Rx:
- del cruzamiento
- doble contorno
- giba
*Dejour
-
RADIOGRAFÍA LATERAL
Displasia troclear
Displasia troclear
-cruzamiento
-doble contorno
-giba
-
Tróclea normal
RADIOGRAFÍA LATERAL
Altura rotuliana
 Índices rotulianos: definen patella alta, patella
baja
 Para diagnóstico (factor de inestabilidad) y
tratamiento (distalización de TTA)
 3 principales:
-Insall-Salvati
-Caton-Deschamps
-Blackburne-Peel
-
RADIOGRAFÍA LATERAL
Altura rotuliana
Insall-Salvati
>1.2 P. alta
-
Caton-Deschamps
>1.2 P. alta
Blackburne-Peel
>1.0 P. alta
RADIOGRAFÍA AXIAL
 Congruencia femoropatelar
 Inclinación y forma rotulianas
 Secuelas tras luxación
 Artrosis femoropatelar
 Axial en estrés: inestabilidad femoropatelar
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
Congruencia femoropatelar
*Proyección de Merchant (45º)
-Ángulo del surco
-Ángulo de
congruencia
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
Inclinación rotuliana
*Proyección de Laurin (20º)
-Ángulo lateral femoropatelar
-Índice femoropatelar
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
Secuela de episodios de luxación
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
DE ESTRÉS
 Única medida objetiva de inestabilidad
femoropatelar por incompetencia ligamentosa.
 Teitge: considera desplazamiento patológico más
de 4 mm de diferencia
entre la rodilla sana y
la afecta.
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
DE ESTRÉS
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
DE ESTRÉS
-
RADIOGRAFÍA AXIAL
DE ESTRÉS
INESTABILIDAD
LATERAL
-
INESTABILIDAD
MEDIAL
RADIOGRAFÍA AXIAL
DE ESTRÉS
INESTABILIDAD BIDIRECCIONAL
-
TOMOGRAFÍA
COMPUTERIZADA
 Análisis de relación femoropatelar en extensión
completa (vs radiografía axial).
 Permite estudio dinámico (contracción del
cuádriceps).
 Medición exacta de parámetros.
 Datos determinantes en la indicación quirúrgica.
-
TOMOGRAFÍA
COMPUTERIZADA
1. Distancia entre tuberosidad tibial anterior y
surco troclear (TT-TG)
2. Ángulo de inclinación rotuliana
3. Anteversión femoral y torsión tibial
4. Morfología troclear
5. Cartílago articular (artroTC, 3DTC)
-
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Distancia TT-TG
Distancia entre el punto más proximal del surco troclear
(“troclear groove”) y la tuberosidad tibial anterior
TG
TT
Ángulo Q
-
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Distancia TT-TG
 Media, 13 mm.
 Si mayor de 20 mm,
es un factor principal
de inestabilidad
rotuliana.
 Indicación quirúrgica
de medialización
de la TTA.
-
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Ángulo de inclinación rotuliana
 Si mayor de 20º,
es factor principal
de inestabilidad
rotuliana
 Se mide SIN y CON
contracción del
cuádriceps (estudio
dinámico)
-
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Ángulo de inclinación rotuliana
Estudio dinámico
Flexión de 30º
-
Extensión completa
SIN contracción
Extensión completa
CON contracción
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA
Cartílago articular
 ArtroTC, TC-3D
 Buen diagnóstico:
-cartílago articular
-plicas sinoviales
-cuerpos libres
 Precaución en su
interpretación
y aplicación
terapeútica
-
RESONANCIA MAGNÉTICA
 Análisis de la rodilla en extensión; y estudios
cinemáticos
 Ofrece los mismos parámetros que la TC, aunque
aún no existen índices validados.
 Lesiones concomitantes (meniscos, ligam.)
 No radiación
-
RESONANCIA MAGNÉTICA
Distancia TT-TG
Se mide en los puntos donde las fuerzas actúan
realmente
(Schoettle)
-
RESONANCIA MAGNÉTICA
Morfología troclear
-
Altura rotuliana
Longitud del tendón
RESONANCIA MAGNÉTICA
Lesiones en luxación aguda
Contusión ósea en cóndilo
femoral lateral
y en parte medial de rótula
Defectos osteocondrales
Cuerpos libres
Lesión del retináculo medial
(ligamento femoropatelar
medial)
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GAMMAGRAFÍA ÓSEA
 Convencional (con 99mTc-MDP): detecta
cambios metabólicos en la homestasia ósea,
identifica fuente de dolor
 SPECT: mejora la detección
 Confirma dolor femoropatelar, descarta
ganancias secundarias
*QCT: estudio de densidad ósea
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CONCLUSIONES
1. La clave del diagnóstico de los trastornos
femoropatelares está en la anamnesis y
exploración física, que junto a la radiografía
estándar, es suficiente en la mayoría de los casos.
2. La radiografía axial en estrés es fundamental
para diagnosticar incompetencia de los
retináculos.
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CONCLUSIONES
3. La TC permite ampliar el estudio en pacientes
susceptibles de tratamiento quirúrgico,
aportando datos definitivos para su planificación,
en especial la distancia TT-TG.
4. La RM descarta lesiones concomitantes, y puede
aportar los mismos datos que la TC, aunque falta
consenso para validar los índices.
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GRACIAS
!Hasta el año que viene¡
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