Guia Nacional Borrador Avanzado - Clinica Enfermedades Infecciosas
Anuncio
GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN GUATEMALA PROGRAMA NACIONAL DE ITS VIH y SIDA Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA Versión Actualizada Número 3.0 Guatemala marzo de 2010 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 CONTENIDOS INTRODUCCIÓN __________________________________________________ 6 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH ________________________________ 7 INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL ___________________ 9 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ______________________________________ 10 CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO EN ADULTOS____________________ 10 ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA __________________________________________ 10 ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR LA ADHERENCIA ______________________________ 12 SEGUIMIENTO DE PERSONAS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL _____________ 13 DEFINICIONES DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO LUEGO DE AL MENOS 6 MESES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL __________________________________________________ 14 ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA__________________________________________ 14 TERCERA LINEA_________________________________________________________ 15 MANEJO DE ANTIRRETROVIRALES EN SITUACIONES ESPECIALES __________ 15 PROFILAXIS POST-EXPOSICION LABORAL ________________________________ 17 ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ___________________________________________ 18 MANEJO DE LA EMBARAZADA CON VIH ___________________________________ 19 RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO: _________ 21 MANEJO DEL LACTANTE EXPUESTO A VIH________________________________ 22 DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN EL LACTANTE EXPUESTO: ____________ PROFILAXIS PARA EVITAR LA TRANSMISION VERTICAL ________________________ LACTANCIA MATERNA _______________________________________________________ PROFILAXIS PARA PNEUMOCISTIS JIROVECI EN EL NIÑO VIH EXPUESTO:________ 22 24 26 26 MANEJO DEL NIÑO INFECTADO POR VIH _________________________________ 26 CLASIFICACION CLINICA E INMUNOLOGICA: __________________________________ 26 CLASIFICACION CLINICA PARA MENORES DE 13 AÑOS CDC _____________________ 27 CLASIFICACION INMUNOLOGICA PARA MENORES DE 13 AÑOS CDC _____________ 28 LABORATORIOS DE BASALES Y DE SEGUIMIENTO EN EL NIÑO CON INFECCION VIH _____________________________________________________________________________ 28 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL NIÑO INFECTADO POR EL VIH: __ 29 GENERALIDADES ____________________________________________________________ 29 INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: ________________________ 29 ESQUEMAS DE INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN NIÑOS ________________ 30 CRITERIOS DE FALLO AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PEDIATRIA ______ 31 ESQUEMA DE RESCATE: ______________________________________________________ 32 MANEJO DE ARV EN SITUACIONES DE EMERGENCIA EN PEDIATRIA (VIOLENCIA SEXUAL). ____________________________________________________________________ 32 ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA ADHERENCIA:________________________________ 33 MANEJO DE TB Y VIH EN NIÑOS: ______________________________________________ 33 TB Y TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL _______________________________________ 33 RESUMEN DE LAS FORMULACIONES Y DOSIS PEDIATRICAS: ____________________ 34 CONSIDERACIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES INFECTADOS POR VIH.________________________________________________________ 36 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑAS:_____________ 37 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑOS _____________ 37 ESQUEMA DE VACUNACION EN NIÑOS CON VIH + Y EXPUESTOS _________________ 38 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIÑOS ______ 39 GUIA DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE ___________ 42 INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-SIDA. _____________ 42 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 2 CLASIFICACIÓN DE LAS SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ___________________________________ 43 Pneumocistis Jiroveci ____________________________________________________ 44 Cándidosis Oral _________________________________________________________ 45 Vaginosis por Cándida ___________________________________________________ 46 Esofagitis por Cándida ___________________________________________________ 46 Histoplasmosis Diseminada _______________________________________________ 47 Coccidiodomicosis Diseminada ___________________________________________ 47 Criptococosis Meníngea _________________________________________________ 48 TUBERCULOSIS _________________________________________________________ 49 Tuberculosis Pulmonar________________________________________________________ Tuberculosis Pleural: _________________________________________________________ Tuberculosis Ganglionar ______________________________________________________ Tuberculosis Meníngea ________________________________________________________ Tuberculosis en Otros Sitios ___________________________________________________ RESUMEN DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Y VIH__________ 49 49 50 50 50 50 Mycobacterium Avium-Intracellulare _______________________________________ 53 Toxoplasmosis Cerebral __________________________________________________ 54 Esofagitis por Herpes Virus _______________________________________________ 54 Herpes Muco-Cutáneo Crónico ____________________________________________ 55 Herpes Zoster ___________________________________________________________ 55 Retinitis por Citomegalovirus (CMV) _______________________________________ 55 Síndrome Diarréico ______________________________________________________ 56 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS __________________________________ 57 ANEXOS _______________________________________________________ 60 CONSENSO PARA EL PROTOCOLO DE FARMACO RESISTENCIA _____________ 60 INDICADORES CLÍNICOS DE ALERTA TEMPRANA ______________________________ 62 TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL _____________ 63 ESCALA DE DESEMPEÑO DE KARNOFSKY ________________________________ 65 ESCALA DE KARNOFSKY SIMPLIFICADA __________________________________ 66 MANEJO Y DILUCIONES DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS DE USO COMUN PARA LA ATENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN SIDA ____________ 67 CARGA VIRAL Y RIESGO DE SIDA Y MUERTE ______________________________ 68 DISMINUCIÓN DE CARGA VIRAL, SI LA BASAL ES > 100,000 _________________ 68 DESENSIBILIZACIÓN PARA SULFAS_______________________________________ 69 LISTADO DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES DISTRIBUÍDOS POR FAMILIA ________________________________________________________________ 70 TOXICIDAD DE LOS ANTIRRETROVIRALES POR FAMILIA ____________________ 71 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ________________________________________________________________________ 72 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA PROTEASA ______________ 74 TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: MANEJO Y PREVENCIÓN 76 VACUNAS RECOMENDADAS EN ADULTOS VIH POSITIVOS __________________ 80 EMBARAZO Y TERAPIAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DEL VIH Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS ________________________________________ 81 ALGORITMOS ___________________________________________________ 87 FIEBRE CON CD4 MENOR 200_____________________________________________ 87 DIARREA CRÓNICA ______________________________________________________ 89 DIARREA AGUDA ________________________________________________________ 90 CEFALEA _______________________________________________________________ 91 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 3 GRUPO DE TRABAJO PRIMERAS DOS EDICIONES PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH y sida, MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Lic. Mariel Castro Dr. Juan Fernando Palacios Dr. Hugo Asturias Dr. Miguel Tó CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, HOSPITAL ROOSEVELT Dr. Carlos Mejía Villatoro Dra. Virginia Gularte Rendón Dra. Johana Samayoa Dr. Juan Carlos Romero Dr. Julio Juárez Dra. Marlene Cárcamo Licda. Nancy Urbizo DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL ROOSEVELT Dr. Claudio Ramirez Dra. Iris Cazali CLINICA FAMILIAR LUIS ANGEL GARCIA, HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS Dr. Eduardo Arathoon Dr. Carlos Gracioso Dr. Francisco Ramírez Dra. Rosa Elena Morales Dra. Ingrid Jessica Barrios Dra. Claudia Herrera. Dra. Eva Baide. Dra. Flory Muñoz Dra. Blanca Samayoa VISION MUNDIAL GUATEMALA Lic. Daniel Muralles Dra. Patricia Barahona Dra. María Julia Medina HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE Dra. Diana Mazariegos HOSPITAL INFANTIL ELISA MARTINEZ Dr. Mario Antón. INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. Rudy López Dra. Karin de Santa Cruz Dr. Roger Gil Dr. Gustavo Castillo HOSPITAL RODOLFO ROBLES, QUETZALTENANGO Dr. Elmar Quijivix HOSPITAL GENERAL DE QUETZALTENANGO Dr. Rodolfo Sánchez MECANISMO COORDINADOR DE PAIS (MCP-G) Lic. Ana Lucía Saravia Lic. inf. Wendy Curtidor HOSPITAL NACIONAL DE RETALHULEU Dr. Felipe Aguilar Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 4 EQUIPO DE TRABAJO DE LA ENMIENDA NÚMERO 3,0 MARZO DE 2010 En Orden Alfabético del Primer Apellido Dra. Eva Baide, Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital General San Juan de Dios Dra. Ingrid Barrios Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital General San Juan de Dios Dr. Mario Baldizón Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de San Benito Petén Dr. Estuardo Díaz Programa Nacional de VIH/SIDA de Guatemala Dr. Mario García Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Cuilapa, Santa Rosa Dr. Julio Juárez Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt Dr. Rudy López Seguro Social de Guatemala Dr. Carlos Mejía Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt Dra. Aura Méndez Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Escuintla Dr. Huber Palacios Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Huehuetenango Dr. Juan F. Palacios Programa Nacional de VIH/SIDA de Guatemala Dr. Francisco Ramírez Clínica Familiar Luis Ángel García, Hospital General San Juan de Dios Dr. Pedro Rizzo Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Antigua Guatemala, Sacatepequez Dra. Claudia Samayoa Programa Nacional de VIH/SIDA de Guatemala Dr. Luis Santamarina Clínica de Atención Integral, Hospital Nacional de Coatepeque Dra. Johana Samayoa Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt Dra. Claudia Mazariegos Unidad de Atención Integral de Zacapa Dra. Claudia Pérez Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Rossevelt Dr. Juan C. Romero OPS Licda. Karelia Ramos OPS Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 5 INTRODUCCIÓN Desde el aparecimiento de la terapia Antirretroviral de Alta Eficacia en 1996, se ha demostrado ampliamente el beneficio de la misma, al disminuir de manera dramática la mortalidad asociada al SIDA. Los avances en disponibilidad de un número cada vez mayor de opciones de tratamiento, tanto con medicamentos de marca como con versiones genéricas de varios de ellos, algunos en combinaciones fijas que permiten la simplificación del tratamiento, nos permiten reevaluar los protocolos de tratamiento ARV del país, a través de un consenso que nos permita tomar lo mejor de las recomendaciones a nivel internacional, basados en la experiencia nacional, con los datos que se generan a través de las Unidades de Atención Integral que brindan tratamiento antirretroviral a las personas que lo necesitan en el país, para lograr así los mejores esquemas de tratamiento a costos accesibles para el país. La disponibilidad e nuevos medicamentos, el desarrollo de efectos adversos a los largo del tratamiento, la disponibilidad de medicamentos a precios más accesibles y la cohorte de pacientes en tratamiento que se creo con el Proyecto del Fondo Mundial para Guatemala nos llevó a revisar los esquemas de tratamiento en el país para brindar una mejor atención en el camino al Acceso Universal. Esta edición de la guía nacional incluye temas como recomendaciones de detección y manejo de las toxicidades medicamentosas, manejo de los casos de violencia sexual y la unificación con las recomendaciones del manejo de las Infecciones Oportunistas más comunes, las cuales han sido el producto del consenso de las mismas instituciones. Consideramos que los contenidos de esta guía serán de suma utilidad al Personal de Salud a Cargo de la Atención integral de las Personas que Viven con VIHSIDA en Guatemala y que son atendidas tanto en los servicios públicos de salud, principalmente ahora que se ha iniciado la descentralización de la atención a través de la nueva creación de Unidades de Atención a nivel departamental, del Seguro Social, ONG y en la Práctica privada. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 6 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH La clasificación que se usa actualmente tanto para adolescentes como para adultos es la propuesta por CDC en 1993, en la cual se establecen diferentes grupos combinando la clínica y el recuento de LTCD4+. La categoría clínica A la cual corresponde a la primo infección se caracteriza por ser pacientes asintomáticos con alguna linfadenopatía. Mientras que la categoría B son todos aquellos pacientes que no hayan presentado ningún síntoma o signo de la categoría C. En la misma el paciente puede presentar sintomatología correspondiente a la inmunidad celular tales como: candidosis bucofaríngea, leucoplasia oral vellosa, púrpura trombocitopénica idiopática, neuropatía periférica, angiomatosis bacilar, entre otras. Por último la categoría C corresponde a todos aquellos pacientes que presenten por lo menos uno de las siguientes enfermedades: candidosis bronquial, traqueal, pulmonar o esofágica; coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar; criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis intestinal crónica; histoplasmosis diseminada o extrapulmonar; neumonía por pneumocystis carinii; neumonías a repetición (más de dos en un mismo año), entre otras mucha más. En conclusión quedan comprendidos dentro de la definición SIDA los pacientes VIH positivos que presenten menos de 200 LTCD4+ y los que hayan presentado una de las enfermedades señaladas en la categoría C. Una vez que el paciente ingrese a la categoría definida por la clínica o por el número de LTCD4+, no podrán volver a la categoría previa Clasificación de la Infección por VIH Según CDC Basado en la Clínica y Conteo de Células CD4 Categoría Categoría clínica Células CD4 A B C > 500 mm 3 A1 B1 C1 (2) 200-499/mm 3 A2 B2 C2 A3 B3 C3 (1) (3) < 200mm Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 3 7 Categorías Clínicas de la Infección por VIH (CDC) A Infección por VIH asintomática Linfadenopatía generalizada persistente (LGP) ( Nódulos en 2 ó más lugares extrainguinales, por lo menos de 1 cm de diámetro por 3 meses o más) Enfermedad aguda (primaria) por VIH. B Condiciones sintomáticas no incluidas en la categoría A ni C y que: a. Son atribuidas a la infección por VIH o que indican un defecto en la inmunidad celular, o b. Tienen una evolución clínica o manejo específico por estar complicados por el VIH. Ejemplos incluye pero no se limitan a: 1. 2. Angiomatosis bacilar Candidosis vulvovaginal persistente (> 1 mes), con mala respuesta al tratamiento. 3. Candidosis orofaríngea 4. Displasia cervical grave o carcinoma en situ 5. Síndrome constitucional, ejemplo, fiebre (38.5°C), o diarrea > de 1 mes 6. Leucoplaquia pilosa bucal 7. Herpes zoster (2 episodios distintos en más de un dermatoma) 8. Púrpura trombocitopénica idiopática 9. Listeriosis 10. Neuropatía periférica 11. Enfermedad pélvica inflamatoria (especialmente si se complica con absceso tubo ovárico). C 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Candidosis esofágica, de la tráquea o pulmones Cáncer cervical invasivo Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis intestinal crónica (> 1 mes) Enfermedad por citomegalovirus (excepto hepática, esplénica o de ganglios linfáticos) Herpes simplex con úlcera muco cutánea (> 1 mes), o bronquitis, neumonitis o esofagitis Encefalopatía por VIH Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes) Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico, linfoma primario del cerebro Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Mycobacterium, otras especies, diseminadas o extrapulmonares Neumonía por Pneumocystis carinii Neumonía bacteriana recurrente (2 ó + episodios en 1 año) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Septicemia por Salmonella recurrente Toxoplasmosis cerebral Síndrome de desgaste asociado al VIH 8 INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL Es particularmente importante contar con el entorno adecuado para la Atención Integral del VIHSIDA, tanto a nivel de infraestructura física de las áreas de Atención, como en lo referente a disponibilidad de recursos diagnósticos mínimos, pero en particular de un equipo humano muy bien capacitado y motivado para lograr brindar la mejor atención que de ellos se requiere. Requerimientos mínimos: 1. Área física de Atención integral amplia que evite el hacinamiento y provea comodidad, 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. tanto al equipo de salud como a los usuarios del mismo, el cual debe tomar en cuenta lo necesario para minimizar el riesgo de transmisión de Tuberculosis entre el personal y los usuarios, así como condiciones adecuadas para la realización de manera segura las extracciones sanguíneas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos requeridos. Acceso rápido a los servicios de Urgencia y Encamamiento de los hospitales. Un sistema adecuado de registro y seguimiento de los pacientes, en ambiente que garantice la confidencialidad en el manejo de la información. Áreas adecuadas para Programas de Educación en Atención y Prevención para PVVS. Profesionales de la Salud con formación que permita brindar atención de manera adecuada y en suficiente número para evitar el agotamiento del personal. Acceso a especialistas de experiencia para la discusión y resolución de los problemas más complejos de manejo, tanto de las infecciones oportunistas como en lo referente a la terapia Antirretroviral. Capacitación permanente del personal de salud laborando en las Clínicas o Centros de Atención integral. Medicamentos para el tratamiento intra hospitalario y ambulatorio de las infecciones oportunistas. Laboratorio con capacidad de diagnóstico de las infecciones oportunistas más comunes y/o con capacidad de referir muestras biológicas en condiciones adecuadas a laboratorios de referencia. Desarrollo de Programas de Adherencia al tratamiento ARV en colaboración con grupos comunitarios y de PVVS para asegurar el éxito del tratamiento. Acceso a conteos de Linfocitos CD4 para la toma de decisiones de tratamiento de manera más temprana, cuando aún no hay indicación solamente por hallazgos clínicos. Acceso oportuno a realización de Cargas virales como está contemplado en el presente protocolo. Es importante hacer notar que la disponibilidad de cargas virales no debe retrasar el inicio del tratamiento en una persona que tiene criterios clínicos o inmunológicos (CD4) para su inicio, pero que si es recomendable contar con la misma de la manera en que la contempla el presente protocolo (Anexos 7 y 8). Para la toma de decisiones de todos los casos que requerirán tratamientos de rescate por fallos clínicos o virológicos, deberá ser consultado el Comité de Fármaco Resistencia. (Ver Anexos 1 y 2) Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 9 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO EN ADULTOS Clínica CD4 Comentario Recomendación No Disponible Conteo de linfocitos totales es menor de 1,200 * Iniciar Tratamiento Iniciar Tratamiento Con o sin síntomas Cualquiera Pacientes con descenso de Conteo de Linfocitos CD4 mayor del 30% con respecto al conteo previo. Con o sin síntomas ≤350 Con o sin síntomas Cualquiera Presencia de criterios clínicos que definen SIDA o Infecciones oportunistas definitorias de SIDA Con o sin síntomas Paciente con presencia de síntomas asociados a la infección por VIH: Pérdida de peso (mayor del 10%), diarrea o fiebre (por más de un mes) Mujer embarazada con o sin síntomas Cualquiera Iniciar Tratamiento CV>100,000 Iniciar Tratamiento Iniciar Tratamiento Cualquiera Cualquiera Iniciar Tratamiento Iniciar terapia ARV luego de semana 14 de gestación Iniciar Tratamiento Es un marcador indirecto de que la cantidad de Linfocitos CD4 esta por debajo de 200 cel/ml, se puede considerar su uso cuando no hay disponibilidad de conteos de células CD4. Es importante hacer notar que no debe iniciarse o prescribirse el tratamiento si el propio paciente no está de acuerdo, por lo que un proceso de educación y concientización del paciente a través de una buena relación médico-paciente sigue siendo fundamental para el éxito de la terapia. EL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL RARAMENTE ES UNA EMERGENCIA, POR LO QUE LA PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA MISMA ES MUY IMPORTANTE. Otras indicaciones para inicio de terapia antirretroviral deberán discutirse en un centro de tercer nivel ESQUEMAS DE PRIMERA LINEA Administrar medicamentos de la columna A + B A + Tenofovir + Emtricitabina (300 mg + 200 mg)c/24 hrs. + B Efavirenz 600 mg c/24 hrs o Nevirapina * Ó Zidovudina + Lamivudina (300mg + 150 mg)c 12 hrs + Abacavir + 3TC (300 mg + 150 mg)c 12 hrs + * Efavirenz 600 mg c/24 hrs o Nevirapina * Efavirenz 600 mg c/24 hrs o Nevirapina * 200 mg c/24 hrs. por 15 días, si es el esquema de inicio; si no hay rash se sigue con 200 mg. c/12 hrs. Si se cambia de EFV a NVP se inicia con 200 mg. c/12 hrs. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 10 ** Aquí la vigilancia debe realizarse tanto para la Nefropatía por TDF, demencia por EFV, anemia por AZT, rash por EFV, NVP y ABC y toxicidad hepática por NVP. ***Se debe hacer el mejor esfuerzo por reservar los inhibidores de la proteasa (como Lopinavr/ritonavir) para esquemas de rescate, ya que pueden comprometer la tolerancia, adherencia y en caso de falla es más difícil el rescate. El rash se asocia al uso tanto de Nevirapina como Efavirenz, es autolimitado o responde a tratamiento con antihistamínicos. Los casos de rash grado 3 (eritema multiforme) o grado 4 (Stevens Johnson), si requieren cambio a un inhibidor de Proteasa. Este se presenta principalmente en los primeras 6-8 semanas de tratamiento. (Ver anexos 11 y 12). En caso de rash por ABV, se recomienda la inmediata omisión del medicamento, el reinicio del mismo representa un riesgo grande de síndrome de Steven Johnson para el paciente. En caso de ser necesario iniciar en primera línea, terapia con Lopinavir/ritonavir, deberá ser el paciente referido a Unidad de Atención Integral de Referencia de 3er nivel para la evaluación de caso. En los casos en que se deba continuar un tratamiento a personas que han sido deportadas después de hacer todas las pruebas basales, pueden ocurrir en tres escenarios: 1. Paciente deportado con esquemas que si existen en Guatemala, entonces se debe considerar dos tipos de casos: a. Responde apropiadamente a su tratamiento y durante el proceso de detención y repatriación no incurrió en fallas importantes a la adherencia al tratamiento, su carga viral es aún indetectable. Recomendación: continuar terapia establecida y controles trimestrales o semestrales según el caso individual lo requiera. b. Con carga viral detectable, con o sin interrupciones importantes, debe de consultarse a una clínica de tercer nivel para considerar: reinicio de terapia establecida vrs. Realización de genotipo mas cambio individualizado a terapia de rescate. 2. Paciente deportado con esquemas que no existen en Guatemala: a. Se subraya la importancia de obtener un resumen del historial médico b. Independientemente de la carga viral, debe ser referido a una clínica de tercer nivel (adjuntando historial médico) para evaluar terapia a continuar o bien terapia de rescate. 3. Paciente deportado en quien se desconoce el esquema previo: a. Debe ser referido a una clínica de tercer nivel para evaluar terapia a continuar o bien terapia de rescate. Previo al uso de tenofovir se debe realizar el cálculo de el índice de filtración glomerular (IFG) con la fórmula de Cokroft Gault*, el paciente candidato debe tener más de 50 mililitros/minuto. Dicha medición deberá hacerse al menos cada seis meses al obtenerse pruebas de seguimiento durante la terapia con tenofovir. * IFG = (140 - Edad) X Peso (en kilogramos) 72 X Creatinina en Plasma (mg/dl) X 0.85 si es mujer El tenofovir no debe considerarse como terapia de inicio en un paciente mayo de 60 años. De inicio se recomienda utilizar el esquema con EFV; se utilizará la Nevirapina en casos especiales: mujeres en edad fértil con CD4 menores de 250 cel/mm y pacientes con problemas psiquiátricos. En caso de rash persistente ó toxicidad hepática considerar referencia a una Unidad de Atención Integral de 3er nivel. Aquí la vigilancia debe realizarse tanto para la Nefropatía por TDF, demencia por EFV, anemia por AZT, rash por EFV, NVP y ABC y toxicidad hepática por NVP. (Ver Anexo 14) Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 11 Al cambiar de esquemas, se debe descontinuar el EFV ó NVP por 7 días y continuar con las otras dos drogas por 5 días, y luego iniciar el nuevo esquema. ESTRATEGIAS PARA ASEGURAR LA ADHERENCIA La adherencia al tratamiento Antirretroviral es la principal arma con que cuentan tanto el equipo de salud como las personas en tratamiento, para asegurar su éxito y evitar los fallos terapéuticos y la consiguiente diseminación de la resistencia a los fármacos de primera línea. Para que la adherencia logre éxitos terapéuticos mayores del 80% se debe contar con una adherencia mayor del 95%. Ya adherencias cercanas al 80% se asocian a tasas de fracaso mayores del 90%. El margen de seguridad para el éxito del tratamiento y la no adherencia es muy estrecho, por lo que este aspecto de la terapia debe ser observado de manera constante. El equipo de salud debe brindar un ambiente receptivo y de gran confianza para la persona que iniciara el mismo, dado que la comunicación es fundamental para lograr detectar problemas de adherencia o toxicidad que comprometan la propia adherencia de manera temprana. Aspectos que favorecen la adherencia: 1. Brindar información completa al paciente tanto de la enfermedad como de los efectos a esperar con los medicamentos. 2. Utilizar esquemas que conlleven el uso del menor número de tabletas posibles por día. 3. Utilizar preferentemente medicamentos que no representen restricciones con los alimentos. 4. Tomarse el tiempo necesario para resolver todas las dudas del paciente. 5. Apoyar al paciente a desarrollar un plan personalizado de la toma de sus medicamentos en relación con sus horarios de trabajo y su estilo de vida. 6. Favorecer su participación en grupos de apoyo y adherencia tanto a nivel del centro de atención como a nivel comunitario y familiar. 7. Establecer una relación de confianza desde el primer día entre el médico y los demás integrantes del equipo de salud y el paciente. 8. Mostrar interés en ayudar al paciente a resolver sus dudas. 9. Transformarse en educadores para la salud integral de las personas. 10. Monitorear la adherencia con familiares, cuentas de tabletas, visitas, coordinación con grupos de base comunitaria. 11. Apoyo Psicológico y Nutricional. 12. Evitar actitudes excesivamente paternalistas o del profesor regañando a un alumno. 13. Investigar factores de riesgo para desarrollo de falla: alcoholismo, trastornos de la personalidad, etc. 14. Monitorear indicadores de alerta temprana (Ver Anexo 2) Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 12 SEGUIMIENTO DE PERSONAS EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Evaluación Basal Historia y examen físico X Descartar TB activa Decidir inicio profilaxis con INH Evaluación psicológica Evaluación de trabajo Social Evaluación nutricional Hematología con recuento de plaquetas Creatinina Glucosa Transaminasas DHL Fosfatasa alcalina Colesterol y Triglicéridos 12 Amilasa VDRL HbsAg Ac HCV P. de embarazo Papanicolau Evaluación oftalmológica Rx Tórax CV CD4 X 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 15 días X 1 mes X 2 mes X 3 meses X 4 mes X 5 mes X 6 meses X 7 meses X 7 Citas mensuales condicionadas 8 8 X 12 meses X 18 meses X No Programadas 9 X X X X3 X3 X3 X3 - - X X X8 X X X3 X X3 X3 X3 X3 - - X - X8 X X X3 X X 3 X X X 3 X10 X X X X X11 X X X X X1 1 X 2 X X X X 4 X 5 X - X 3 X 3 4 X - X 3 3 - - X - - X X X - X 3 - - X - - X X X 4 X - X3 4 X X6 6 X - - X X X X X X X X X X1 1 X 3 X X X - - X X X X X X X X X X1 X 3 X X X X X X X X X X X X X1 X 3 X X X X X X X X X X X X X Se debe realizar a todas las mujeres Se debe considerar cuando el conteo de células CD4 es menor de 75 cél/ml Si la evaluación previa o el estado clínico actual indican su realización Se deben realizar cuando el paciente inicia esquema con NVP y/o antifímicos Si en la primera consulta no se sabía o sospechaba Cd4 por debajo de 75 cel/ml Solo se deben realizar si se sospecha que está ocurriendo fallo al tratamiento recién iniciado. Se hace ésta visita luego de la visita del primer semestre, teniendo el paciente carga viral por arriba de 1000 copias/ml, para repetir dicha prueba y corroborar falla virológica. Considerar realización de genotipo En casos especiales en que se ha detectado factores de riesgo para fallo virológico, las evaluaciones psicológicas lo indican, ocurre mala tolerancia a los medicamentos o las coinfecciones lo requieren. Cuando la consulta es por una afección oportunista nueva, las evaluaciones se realizarán dependiendo de la historia y hallazgos clínicos. Se debe realizar cada 3 meses si el esquema incluye tenofovir o cuando sea clínicamente indicado Se debe incluir entre las pruebas colesterol HDL, LDL Se debe realizar cada 3 meses si el esquema incluye didanosina o cuando sea clínicamente indicado Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 13 DEFINICIONES DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO LUEGO DE AL MENOS 6 MESES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL a. b. c. Fracaso clínico Nuevo evento oportunista. Fracaso virológico Carga viral en plasma confirmada superior a 1000 copias/ml Fracaso inmunológico Caída del recuento de CD4 al nivel basal (o inferior); Caída del 50% del valor máximo en tratamiento (si se conoce); o Valores persistentes de CD4 inferiores a 100 células/mm3 Descartar sistemáticamente problemas de dosificación, provisión, adherencia, interacciones farmacológicas y vacunaciones. Con la carga viral realizada después de al menos 6 meses de terapia, se deberá considerar la presencia de falla virológica. Confirmar la falla virológica con una segunda determinación con 4 semanas de diferencia. En todo paciente que se confirme un fracaso virológico se debe cambiar la terapia en forma inmediata, para evitar el acumulo de mutaciones. Los pacientes que cumplen los requisitos de fallo virológico o inmunológico deben cambiar inmediatamente de tratamiento. ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA Los tratamientos de segunda línea requerirán evaluación inicial en el Tercer nivel de Atención en la capital: Hospital General San Juan de Dios u Hospital Roosevelt, antes de ser continuados en los centros de Atención de los Hospitales distritales, regionales ó departamentales, debido a que los regímenes de segunda línea usualmente requieren del uso de inhibidores de la proteasa, representando un mayor riesgo de hepatotoxicidad y necesidad de vigilancia estrecha. Luego de identificados los factores que desencadenaron la falla, evolución y tolerancia al nuevo esquema, experiencia del personal de la clínica de origen, el paciente podrá retomar el seguimiento con su clínica de origen. ESQUEMAS DE SEGUNDA LINEA Columna A + Columna B A + B + Lopinavir/ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs. o Saquinavir/ritonavir 1000/100 mg c/12 hrs. o Atazanavir/ritonavir 300/100 mg. c/12 hrs. Zidovudina 300 mg c/12 hrs + Didanosina 250 mg o 400* mg c/24 hrs Ó Abacavir 300 mg c/12 hrs + Didanosina 250 mg ó 400* mg c/24 hrs + Lopinavir/ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs. o Saquinavir/ritonavir 1000/100 mg c/12 hrs. o Atazanavir/ritonavir 300/100 mg. c/12 hrs. *La dosis de la Didanosina (ddI) se ajusta de acuerdo al peso del paciente. Si pesa menos de 60 Kg. se dan 250 mg por dosis/día y si es mayor de 60 kg. 400 mg por dosis/día. Otros cambios por toxicidad severa mitocondrial: acidosis láctica, neuropatía, cambios metabólicos, Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 14 que requieran combinaciones más complejas deberán ser referidos a los centros de Atención integral de tercer nivel (en la capital Hospital General San Juan de Dios y Hospital Roosevelt) para su evaluación y decisión del esquema de manera individualizada, antes de retornar a los hospitales regionales o Clínicas de Atención Integral departamentales para su seguimiento a largo plazo. Uso de Atazanavir: Solamente en casos de dislipidemias severas o Diabetes mellitus asociada, ó para el manejo de segunda línea en combinación con ritonavir. TERCERA LINEA Si ocurre fallo al tratamiento de segunda línea basado en los criterio de fallo previamente descritos el esquema de tercera línea se decidirá de manera individualizada solamente en los centros de Atención de Tercer Nivel, en donde se encuentren especialistas en Enfermedades Infecciosas: Clínica de Enfermedades Infecciosas- Hospital Roosevelt, Clínica Familiar Luís Ángel García-ASIHospital General San Juan de Dios. Es requisito haber realizado un genotipo (Ver Anexo 1). En éste nivel ya individualizado y apoyado en opinión de expertos entre los medicamentos que podrían ser utilizados se encuentra: Darunavir, Etravirina, Raltegravir, Efuvirtide, Tipranavir, Maraviroc A veces resulta difícil diferenciar entre complicaciones de la enfermedad del VIH y la toxicidad de la terapia ARV. Las consideraciones incluyen enfermedades intercurrentes como la infección del virus de la hepatitis A en pacientes con síntomas de hepatitis, ó la malaria en el caso de pacientes con anemia severa ó una reacción medicamentosa no producida por la terapia ARV, como una hepatitis inducida por la isoniazida ó una neuropatía periférica y erupciones cutáneas producidas por el cotrimoxazol. Los efectos adversos relacionados con los medicamentos pueden presentarse temprano (en las primeras semanas o meses de tratamiento), y más tarde (después de seis meses o más de tratamiento). Su severidad puede variar de leves a graves y llegar a amenazar la vida. La toxicidad ARV puede ser específica del medicamento o de la clase de medicamentos que se utiliza. MANEJO DE ANTIRRETROVIRALES EN SITUACIONES ESPECIALES Tuberculosis: Para el manejo de pacientes VIH+ con coinfección por Tb se utilizará la siguiente terapia de primera línea: TDF + FTC + EFV o AZT + 3TC + EFV La recomendación actual es iniciar la terapia antirretroviral al menor plazo posible (dentro de primeras dos semanas) luego de iniciados los antifímicos ya que reduce sensiblemente la mortalidad ESCENARIO Pacientes con diagnóstico de coinfección VIH/Tb, sin haber recibido terapia ARV. Pacientes que ya están con terapia ARV y se les diagnostica Tb Pacientes con terapia ARV de primera línea en los que se diagnostica Tb, pero que no han recibido ANTIFÍMICOS Inicia primero Antifímicos ARV Se inician al menor plazo posible luego de antifímicos El manejo de terapia antifímica será de acuerdo al Protocolo Nacional de manejo de Tb Continua sin cambio siempre y cuando sea un esquema con EFV El manejo de terapia antifímica será de acuerdo al Protocolo Nacional de manejo de Tb Se cambia el esquema a uno que contenga EFV Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 15 EFV Pacientes con terapia ARV que incluye IP (En segunda línea de tratamiento por ejemplo) y que desarrollen Tb Paciente en régimen ARV de 2a. línea que requiere de uso de Inhibidores de la Proteasa quien desarrolla Tb Se deberá verificar el tratamiento de Tb que se administrará por la interacción entre rifampicina e inhibidores de la proteasa La dosis de IP que se utilizará será de 400mg de LPV y 400 mg de RTV, pero se debe evaluar la toxicidad. En éstos casos idealmente se debería de cambiar rifampicina por rifabutina (en éste momento no disponible en Guatemala). La interacción con rifampicina limita su uso; cambio sugerido: Estos pacientes deben ser seguidos en un centro de atención de tercer nivel a) Lopinavir 400 mg/Ritonavir 400 mg PO BID. Vigilancia estrecha por toxicidad hepática. b) Saquinavir 400 mg/Ritonavir 400 mg PO BID. Debe considerarse aplicable en la mayoría de los casos. Nota: Si un esquema con IPs no puede ser cambiado, puede considerarse un esquema antifímico sin rifampicina, lo que requiere terapia diaria por 18 meses con isoniazida, etambutol y pirazinamida. Este esquema tiene mayor riesgo de recaídas Criptococosis: El reporte del incremento potencial de hepatotoxicidad por el uso concomitante de fluconazol con Nevirapina (NVP) requiere observación muy cuidadosa tanto clínica como de laboratorio y si en caso se presentara toxicidad hepática grado 3 ó 4 (elevación de las transaminasas mas de 5 veces el valor normal máximo), se recomienda cambiar a un esquema con Efavirenz y no utilizar la Nevirapina. Co-infección con Virus de Hepatitis B y C: El inicio con un esquema con Efavirenz se considera más prudente y evitar el uso de Nevirapina si es posible. En hepatitis B preferentemente usar un esquema con Tenofovir y emtricitabina, que optimizará el tratamiento de HBV al evitar la monoterapia con lamivudina Se recomienda un monitoreo clínico y de laboratorio muy estrecho en quienes reciban esquemas con Nevirapina, aunque la confección por si sola no constituye una contraindicación para su uso. En pacientes con niveles menores de 3 a 5 veces el valor normal máximo de transaminasas piruvica, sí existe mayor riesgo de toxicidad. Histoplasmosis: Se recomienda un monitoreo clínico como de laboratorio muy estrecho cuando se prescriba Itraconazol conjuntamente con nevirapina (NVP), pues el riesgo de toxicidad hepática puede ser mucho mayor con el uso de dos drogas potencialmente hepatotóxicas. Si esta se presenta se recomienda cambiar a un esquema que contenga EFV para substituir a la Nevirapina. En el caso de co-infección histoplasmosis-tuberculosis se recomienda no utilizar concomitantemente rifampicina e itraconazol (ver sección de infecciones oportunistas). Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 16 PROFILAXIS POST-EXPOSICION LABORAL La clasificación de Códigos de Exposición para estratificar los Accidentes laborales propuesta por el CDC de Estados Unidos se ha tomado de base: Contacto con: SANGRE u otros materiales potencialmente infecciosos: semen, secreciones vaginales, líquido sinovial, peritoneal, pleural, pericardio, amniótico o cefalorraquídeo. Otro tipo de líquidos corporales no se considera infeccioso. Tipo de contacto: 1. 2. 3. 4. 5. Piel intacta: No se requiere tratamiento ARV. Con piel no intacta o mucosas: Algunas gotas de material: Con piel no intacta o mucosas: Gran cantidad: Punzo-cortante: Pequeña cantidad Punzo-cortante: Gran cantidad CE 01 CE 02 CE 02 CE 03 Fuente del Contacto: 1. 2. 3. 4. VIH negativo: No requiere antirretrovirales. VIH positivo con CD 4 altos y baja carga viral VIH positivo en Enfermedad avanzada o carga alta Status desconocido Decisión para tratamiento: Tipo de Fuente Contacto F01. F02. FNC Tratamiento Beneficio Discutible CE 01 F 01 CE 02 F 01 CE 02 F 02 CE 03 Cualquiera Se puede usar: AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs con o sin Lopinavir+ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs con Lopinavir+ritonavir 400mg/100 mg c/12 hrs Inicio: Lo antes posible después del accidente, hasta 72 horas luego del mismo. Duración de tratamiento: 4 semanas Seguimiento serólogico: Basal, 3 y 6 meses. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 17 ATENCION A LAS VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Es una de las intervenciones más valiosas en que el personal de una clínica de atención integral puede intervenir, disminuyendo sensiblemente el riesgo de infección por VIH de un grupo importante de personas. La atención de la víctima de violencia sexual debe ser atendida de forma multidisciplinaría por un equipo en que interviene ginecología, psicología, medicina legal, cirugía (según sea el caso) y la clínica de atención integral, ésta última coordinará la interacción con las diferentes disciplinas y velará por el buen seguimiento de la profilaxis. Actividad Historia y examen físico Apoyo psicológico, disponibilidad telefónica. Valoración del riesgo de infección. 3 Recomendar vacunación contra VHB Evaluar necesidad de aplicar vacuna antitetánica. Valorar necesidad de tratamiento analgésico: Notificación de Caso Obligatorio. Hacer VIH, HBV, VDRL o RPR Administrar profilaxis antibiótica para ITS. Si indicado: Dispensar antirretrovirales En mujeres en edad fértil, administrar anticoncepción de emergencia si consulta en las primeras 72 horas. Consulta Ginecológica Prueba de Embarazo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Día 1 X4 X X X1 X2 X X X X X Día 7 X X X - Día 14 X X X - Día 21 X X - Día 28 X X X - Mes 3 X X - Mes 6 X X X - X - - - - - - X X5 - - - X7 X5 - - El esquema para inmunización es: 0, 1-2, 4-6 meses Una dosis de refuerzo cada 10 años. Consultar Programación de vacunación gratuita contra HBV que se realiza el MSPAS El acompañamiento a la consulta médica: se considera una urgencia, se intentará de buscar un médico del mismo sexo del paciente, el seguimiento será garantizado en la medida del posible siempre por el mismo personal de la consulta inicial. En caso de embarazo. La frecuencia del seguimiento se decidirá según la necesidad y demanda de cada persona. Si clínicamente indicado hacer hematología u otros exámenes Ver Anexo 3 Profilaxis contra Infecciones de Transmisión Sexual A este respecto deben realizarse siempre los procedimientos diagnósticos adecuados e instaurar una pauta de profilaxis antibiótica en dosis única (Penicilina Benzatínica 2.4 Millones de UI vía intramuscular en dosis única más azitromicina: 1gr. en hombres y 2 gr en mujeres vía.oral.) activa frente a Chlamydia, sífilis, gonococo . Si la paciente es alérgica a la penicilina se puede administrar: Eritromicina 500 mg c/6 hrs vía oral por 14 días o doxiciclina 100 mg c/12 hrs vía oral por 14 días En el contexto de una persona que recién ha sufrido una agresión sexual, la carga física, emocional y cantidad de medicamentos a tomar: no se considera prudente comprometer la tolerancia oral administrando profilaxis contra tricomoniasis y gardnerella, según resultados del control ginecológico se tratará con metronidazol o tinidazol. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Si consulta en las primeras 72 horas tras la agresión, se pueden iniciar alguno de los esquemas mencionados a continuación. Primera elección: Levonorgestrel 1.5 mg,: 1 tableta inmediatamente Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 18 Alternativa: 0,125-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,05 mg etinil-estradiol.: 2 tabletas inmediatamente y 2 tabletas a las 12 horas Otra alternativa: 0,15-0,25 mg levonorgestrel o 0,5 mg norgestrel + 0,03 mg etinil-estradiol y: 4 tabletas inmediatamente y 4 tabletas a las 12 horas Tratamiento preventivo con ARV (PPE) Si consulta en las primeras 72 horas tras la exposición y si se considera que hay riesgo de transmisión VIH. Convocar al paciente cada semana para controlar los efectos secundarios y reforzar la adherencia. Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 dos veces al día, durante 28 días En caso de amenorrea dar cita para el test de embarazo (a partir de 6 semanas de amenorrea). La frecuencia del seguimiento se decidirá según la necesidad y demanda de cada persona. Posibilidad de referir a grupos de autoapoyo en instituciones externas A los 3 y 6 meses Serología para el VIH, VHB y VDRL (los resultados deberán guardarse en el expediente del paciente). MANEJO DE LA EMBARAZADA CON VIH RIESGO DE TRANSMISIÓN MADRE-HIJO Momento Porcentaje Prenatal 30 Intraparto 50 Post Natal 20 (Lactancia Materna) Riesgo Total: 35-45% RELACIÓN DE PORCENTAJE DE INFANTES INFECTADOS Y CARGA VIRAL MATERNA CARGA VIRAL MATERNA % DE INFANTES INFECTADOS <1000 0 1000-10000 16.6 10000-50000 21.3 50000-100000 30.9 >100000 40.6 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 19 Factores de riesgo que inciden en la transmisión materno-infantil o Carga viral (nivel de VIH-ARN) o Recuento de células CD4 o Etapa clínica en que se encuentra la infección por VIH materna o Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros/as o Fumar cigarrillos o Abuso de estupefacientes o Deficiencia de vitamina A o ITS y otras infecciones correlacionadas o Parto pretérmino y amenaza de parto pretermino o Partos gemelares o Hemorragias del tercer trimestre o Procedimientos invasivos de monitoreo fetal o Duración de la rotura de las membranas o Parto vaginal comparado con la cesárea o Lactancia materna o Coinfección con enfermedades del grupo TORCH INTERVENCIONES FUNDAMENTALES PARA PREVENIR TRANSMISIÓN VERTICAL: • Reducir carga viral materna • Evitar manipulación invasora – amniocentesis, etc. • Reducir exposición del niño a sangre o secreciones • ARV profilácticos al niño • Evitar lactancia materna CONTROL PRENATAL EN LA MUJER EMBARAZADA QUE VIVE CON VIH El control prenatal de la gestante seropositiva debe incluir, además de los parámetros habituales de cualquier control prenatal, algunos parámetros adicionales. PRIMERA VISITA: - Proporcionar toda la información y orientación necesaria sobre la infección por el VIH en el embarazo y los riesgos de transmisión vertical - Realizar los exámenes prenatales de rutina y determinar el recuento de linfocitos totales y CD4. - Detectar otras infecciones de transmisión sexual como gonorrea, chlamydia, sífilis, hepatitis B, así como serología para TORCH. - Se permite actualizar el esquema de vacunación recomendado excluyendo vacunas de virus vivos atenuados y vigilar estrictamente el estado nutricional de la paciente. - Las vacunas como la de sarampión, paperas y rubéola están contraindicadas en el embarazo. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 20 CONTROL PRENATAL CONTROL TRIMESTRE Estadificación de la enfermedad de acuerdo a los parámetros de la CDC Estadificación de recuentos de CD4 y de ser posible CV Asesoramiento psicológico PRIMERO Hematología completa mas VS, (recuento de linfocitos totales) Heces, Orina, Colesterol, Triglicéridos, Creatinina, Glicemia. VDRL, HBsAg Ultrasonografía a las 8-12 semanas Evaluación Ginecológica y Papanicolau* Ultrasonografía a las 18-20 semanas par evaluación del crecimiento fetal y descartar anomalías. Recuento de linfocitos totales, además de química sanguínea y glicemia. SEGUNDO Dar plan educacional sobre esterilización quirúrgica de consentimiento informado sobre este procedimiento. Hematología completa más VS (recuento de linfocitos totales). Evaluación Ginecológica Evaluación del bienestar fetal a partir de las 34 semanas si TERCERO existe indicación clínica. A las 36 semanas programar la cesárea electiva para realizarla en la 38 semana. Si no disponible referir oportunamente. Evaluación Ginecológica Realización de perfil biofísico a partir de la 32 semana en pacientes con enfermedades concomitantes como Diabetes o Hipertensión inducida por el embarazo *Tener en cuenta que papanicolau, debido a los cambios hormonales propios del embarazo, pueden producir cambios celulares que pueden dar resultados falsamente positivo RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO: o Tratar de incluir en el esquema ARV Zidovudina o Utilizar zidovudina intravenosa intraparto o trans cesárea o Nunca utilizar monoterapia durante el embarazo o No se recomienda utilizar : didanosina + estavudina, abacavir, efavirenz (primer trimestre), amprenavir e indinavir. o En casos nuevos iniciar ARVs entre la 14 a 38 semana Escenarios clínicos para Inicio de ARVs: 1. Mujer Embarazada con Tratamiento Previo: Continuar el régimen de terapia antirretroviral substituyendo las drogas con potencial tóxico comprobado, o con efectos adversos conocidos para la mujer embarazada y para el feto. (Ej.: DDi, ABC, EFV, APV y fAPV). La mujer que toma efavirenz, deben substituirlo por LPV/r, a menos que haya pasado el 1er trimestre 2. Mujer Embarazada sin tratamiento previo: Iniciar tratamiento después del 1er trimestre, con excepción de aquellos casos con menos de 200 cel CD4/ml o con procesos definitorios de sida. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 21 Iniciar terapia con: AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + LPV/r 400mg/100 mg c/12 hrs o Alternativa siempre y cuando CD4 < 250 cel/ml AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + Nevirapina (iniciar Nevirapina 200 mg c/24 hrs y si no hay eventos adversos subir a 200 mg c/12 hrsa los 15 días de tratamiento), vigilar por riesgo de toxicidad hepática y si tiene mas de 250 CD4s/ml el riesgo es mayor. En caso de anemia por AZT sustituirla por tenofovir 3. En la Embarazada que Llega en el Momento del Parto: Se recomienda siempre que se pueda utilizar Zidovudina en infusión continua durante el parto. Tamizaje para VDRL HBsAg 4. En la paciente embarazada que este ya tomando terapia antirretroviral y se encuentra en falla virológica, debe ser referida a un centro de 3er nivel para su evaluación y seguimiento. El embarazo de la mujer VIH positiva debe ser resuelto por cesárea electiva, el parto simple en general debe evitarse y solo puede ser considerado si la carga viral es documentada < 1000 copias/ml en el 3er trimestre y se han agotado todos los recursos para darle acceso a la paciente a cesárea. Manejo Trans Cesárea o Parto: o Zidovudina a la progenitora: Iniciar 1 hora antes de la intervención o al iniciar trabajo de parto con una dosis inicial de 2 mg/Kg de peso vía IV en una hora (diluido en 250 cc de dextrosa al 5%), seguido de una infusión de 1 mg/Kg/hora (diluido en 500 cc de dextrosa al 5%) hasta cortar el cordón umbilical. (Ver Anexo 6) o Zidovudina al recién nacido: Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida jarabe de AZT. Ver sección de pediatría El consenso de la comisión de revisión de la presente guía recomienda no interrumpir la terapia antirretroviral a ninguna madre luego de resuelto el embarazo, aún así presenten una inmunidad normal y carga viral baja en el momento del tamizaje basal. Los casos excepcionales en que se deba considerar la omisión de la terapia luego de la resolución del embarazo, tendrán que ser evaluados de forma individual y previa consulta a una clínica de tercer nivel. MANEJO DEL LACTANTE EXPUESTO A VIH DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH EN EL LACTANTE EXPUESTO: Para el diagnostico se deben dividir a los niños en dos grandes grupos: <18 meses y > 18 meses. Menores de 18 Meses: En este grupo las pruebas de anticuerpos no están indicadas para diagnostico solo para seguimiento (ya que serán positivas por el paso de anticuerpos IgG transplacentarios maternos y no indican infección ) y se deben realizar pruebas virológicas. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 22 Por esta razón debemos recurrir a métodos que detecten en la sangre del bebe de forma directa al virus del VIH o alguno de sus componentes para poder considerar como infectado o no a un lactante de este grupo. Antes de decidir que pruebas realizar se debe clasificar al niño como de alto y bajo riesgo de infección. Criterios de Alto riesgo de infección VIH Madre que no recibió ARVs durante el embarazo o no fue adherente Presento fallo virológico Madre en fase SIDA detectada en el parto Parto vaginal con carga viral > de 1000 copias o desconocida, Madre sin Tratamiento antirretroviral en el embarazo Factores de riesgo como ruptura prematura de membranas Parto prematuro, Parto gemelar, Hemorragias Criterios de Bajo riesgo de infección VIH Carga viral < 1000 copias/ml en la madre en la semana 34-36 del emabarazo Madre con tratamiento antirretroviral durante el embarazo, iniciado al menos en el segundo trimestre y buen apego a la clínica y a los medicamentos NO uso de lactancia materna así como Cesárea planificada METODOS DIAGNÓSTICOS EN MENORES DE 18 MESES PRUEBA Alto riesgo Bajo riesgo PCR DE DNA proviral A las 48 horas de vida 1 a 2 meses o PCR DE RNA (Carga Viral) 14 a 21 días 3 a 6meses 1 a 2 meses 3 a 6meses Anticuerpos 12 a 18 meses 12 a 18 meses PCR DNA o DNA proviral: Es una prueba cualitativa que indica positivo o negativo detectando DNA integrado en el núcleo de células mononucleares Carga Viral: Es una prueba cuantitativa que indica numero de copias por ml de plasma. Las pruebas de anticuerpos nos sirven para seguimiento y documentar la serorreversión de anticuerpos en el niño con pruebas virológicas iniciales negativas. o Nota: Serorreversión es la negativización de las pruebas de anticuerpos en un lactante no infectado que unicamente tenía anticuerpos adquiridos de forma pasiva de la madre. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 23 Las pruebas realizadas a las 48 horas y de 14 a 21 días son útiles para hacer un diagnostico temprano con el fin de decidir el inicio de tratamiento o continuar la profilaxis en niños con alto riesgo de infección por VIH Se define como no infectado, un niño menor de 18 meses con dos pruebas virológicas negativas en 2 tomas diferentes de al menos un mes de diferencia después de 1 mes de edad y/o 2 pruebas de anticuerpos negativas después de los 6 meses de vida Se confirma la infección con 2 test virológicos positivos. Si se uso carga viral esta debe estar > 20,000 copias (Posibilidad de falsos positivos con valores menores) . Mayores de 18 meses: Los niños mayores de 18 meses con anticuerpos VIH positivos en dos muestras tomadas con un mes de diferencia por lo menos (2 pruebas con principios diferentes), con antecedentes maternos o no, se consideran infectados con VIH. Por regla general los anticuerpos maternos adquiridos de forma pasiva empiezan a desaparecer a partir de los 12 meses de vida, siendo el tiempo máximo de desaparición de los mismos hasta los 18 meses. Todo lo anteriormente descrito es en ausencia de lactancia materna. Niños que reciben lactancia materna, las pruebas virológicas y las pruebas que detectan anticuerpos deben repetirse luego de 6 semanas de haber suspendido la lactancia materna. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CLÍNICO EN NIÑOS MENORES DE 18 MESES: Existen situaciones donde no es posible obtener pronto el resultado de una carga viral o menos aun de DNA proviral. Si se tiene el caso de un lactante hijo de madre positiva, con pruebas de tamizaje positivas, principalmente si pasa los12 meses de vida, muy sintomático se puede hacer un diagnostico presuntivo para tomar una decisión rápida si presenta lo siguiente: Enfermedades definitorias de SIDA o de categoría “C” ò Dos o mas de los siguientes: neumonía grave, sepsis grave, candida oral persistente Se presentan factores que apoyan el diagnostico como madre con enfermedad avanzada o que falleció recientemente de SIDA, o CD4 menor de 20% Si el caso llena los criterios anteriores se puede iniciar tratamiento antirretroviral. Se debe confirmar lo mas pronto posible el diagnostico. Si se confirma como no infectado, se puede retirar el tratamiento sin problema. PROFILAXIS PARA EVITAR LA TRANSMISION VERTICAL En base a la clasificación de alto y bajo riesgo se decidirá la profilaxis antirretroviral debiendo iniciar en las primeras 6 a 8 horas de vida según indicaciones descritas en tabla siguiente Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 24 FARMACOS UTILIZADOS SEGÚN RIESGO DE INFECCION Riesgo Antirretroviral Alto AZT Intervención RN <de 35 semanas Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas RN Termino Iniciar a 2mg/kg/dosis P.O cada 6horas por 4 semanas. Se debe inicar la profilaxis en las primeras 6 a 8 horas de vida 1.5 mg/kg/dosis I.V. cada 6 o 12 horas dependiendo si es a termino o prematuro Iniciar a las 12 horas de vida a 4 mg/kg/peso cada 12 horas por 4 semanas. 3TC Administrar NVP a las 12 horas de vida y continuar después con NVP a dosis de 4mg/Kg día cada 24 horas, hasta el día 14 y suspender. RN <de 35 semanas Iniciar 2mg/kg/dosis PO cada 12 horas por 2 semanas luego dar cada 6 horas hasta completar 6 semanas RN Termino Iniciar a 2mg/kg/dosis PO cada 6horas por 6 semanas. Se debe iniciar la profilaxis en las primeras 6 a 8 horas de vida 1.5 mg/kg/dosis I.V. cada 6 o 12 horas según sea a termino o prematuro NEVIRAPINA Bajo AZT * Vigilar por desarrollo de anemia y si se presentan signos clínicos, realizar hematología y evaluar transfusión. En niños de alto riesgo en los cuales se utilizo triple terapia para la prevención de la transmisión vertical, se recomienda utilizar como método diagnostico PCR de DNA. SEGUIMIENTO DEL NIÑO EXPUESTO A VIH Evaluación basal Evaluaciones de seguimiento Laboratorios basales Hematologia TORCH IgM Ag de superficie para hepatitis B VDRL PCR de DNA O RNA Anticuerpos para VIH Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Al nacimiento y luego a los 15 días Cada mes hasta el año de edad basal y al 1 mes al mes al mes al mes ver tabla anterior a partir de los 12 meses 25 LACTANCIA MATERNA Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, puede financiarse, es aceptable, sostenible y seguro, es recomendable y se debe evitar totalmente dar lactancia materna en madre VIH positivas. En casos excepcionales donde sea imposible acceder a fórmulas artificiales se puede considerar lactancia materna. Para minimizar el riesgo de transmisión por VIH la lactancia materna debe discontinuarse tan pronto sea posible (seis meses) y debe ser lactancia materna exclusiva (no combinar lactancia materna con fórmulas caseras o maternizadas) y deben tomarse en cuenta circunstancias locales, la situación individual de la mujer y el riesgo de reemplazar la alimentación (incluyendo malnutrición y otras infecciones diferentes de VIH). Cuando la madre decide no dar lactancia materna o detenerla más tarde, se les debe proveer con una guía específica de alimentación y soporte a los bebés durante los dos años siguientes, para asegurar una reposición alimenticia adecuada. Los programas deben esforzarse para mejorar las condiciones que hagan la terapia de reemplazo más segura para las madres VIH+ y sus familias. PROFILAXIS PARA PNEUMOCISTIS JIROVECI EN EL NIÑO VIH EXPUESTO: Luego de terminar los fármacos para la prevención de la transmisión vertical, a las 6 semanas de vida , se debe iniciar profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazole (TMT-SMX). La dosis de este medicamento es de 5mg/Kg de peso ò 150mg/ metro cuadrado de superficie corporal al día dividido en dos dosis los días lunes, miércoles y viernes. Este cálculo es en base al Trimetoprim. La suspensión tiene 40mg de Trimetoprim por 5 ml. Se debe suspender una vez se halla excluido la infección por VIH. Si el lactante se confirma como infectado se debe continuar la profilaxis hasta el año de vida y posteriormente continuarla solo en aquellos niños que continúen con menos de 15% de CD4. Si apareciera alergia al TMT-SMX se puede utilizar Dapsona a dosis de 2mg/Kg de peso al día en una sola toma diariamente. MANEJO DEL NIÑO INFECTADO POR VIH CLASIFICACION CLINICA E INMUNOLOGICA: Si el niño se diagnostica como infectado se procede a clasificarlo. Para la clasificación clínica se recomienda utilizar la propuesta por el CDC para pacientes menores de 13 años, que divide en N, A, B, y C que va desde asintomáticos, hasta síntomas leves, moderados y definitorios de SIDA, en ese orden. La clasificación inmunológica se basa en el recuento o porcentaje de CD4. Para niños menores de 5 años se recomienda dar prioridad al porcentaje para la clasificación y para mayores de 5 años al recuento absoluto. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 26 CLASIFICACION CLINICA PARA MENORES DE 13 AÑOS CDC A. Leve sintomático Linfadenitis, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infecciones respiratorias recurrentes (Sinusitis, otitis) B. Moderado Sintomático. (Anemia < 8 g, neutropenia <1000, trombocitopenia< 100,000) persistente <1 mes. Meningitis, neumonía, sepsis (único episodio). Candidosis orofaríngea >2m en niños <6 meses, cardiomiopatía, diarrea crónica o recurrente, infección CMV con aparecimiento <1 mes, hepatitis, estomatitis por herpes (2 episodios por año), HSV esofagitis, neumonitis, bronquitis con aparecimiento en <1 mes, leiomiosarcoma, neumonitis intersticial, herpes zoster (2 episodios o dos dermatomas distintos), nocardiosis, fiebre >1 mes, toxoplasmosis con aparecimiento en <1 mes, varicela diseminada. C. Severamente sintomático. Enfermedades definidoras de SIDA · Infecciones bacterianas serias, múltiples o recurrentes (combinación de al menos dos episodios confirmados con cultivos positivos en un período de 2 años), septicemia, meningitis, neumonía artritis séptica, abscesos en cavidades internas. · Candidosis esofágica o pulmonar. · Coccidioidomicosis diseminada · Criptocococis extrapulmonar. · Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea >1 mes · Infección CMV con aparecimiento >1 mes de edad en otros sitios que no sean hígado, bazo o ganglios linfáticos. · Encefalopatía (fallo en el desarrollo psicomotor, alteración del crecimiento cerebral (microcefalia), alteraciones motoras (paresias, ataxia). HSV úlcera que persista más de un mes · Histoplasmosis diseminada. · Sarcoma de Kaposi. · Linfoma primario del cerebro · Otros linfomas · Neumonía por Pneumocistis carinii Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 27 · M. Tuberculosis diseminada · Mycobacteria no tuberculosa diseminada · Encefalopatía multifocal progresiva · Salmonella no tifoidea recurrente · Toxoplasmosis del cerebro en mayores de un mes, Síndrome de emaciación (cruzar dos carriles de percentil para peso – edad) en dos mediciones repetidas en un mes + diarrea crónica (> un mes) o fiebre (mayor de 30 días) documentada. CLASIFICACION INMUNOLOGICA PARA MENORES DE 13 AÑOS CDC LABORATORIOS DE BASALES Y DE SEGUIMIENTO EN EL NIÑO CON INFECCION VIH LABORATORIOS BASALES Y CADA 3 o 6 MESES ANALISIS DE SANGRE Hemograma completo Bioquímica sanguínea: glucosa,BUN,creatinina,FA,GGT,TGO,TGP,DHL,lipasa,amilasa, Lípidos totales, proteínas totales, albúmina. Carga viral . Recuento de CD4 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 28 LABORATORIOS y EXAMENES BASALES Y UNA VEZ AL AÑO 1. 2. 3. 4. 5. 6. ANALISIS DE SANGRE VDRL,TORCH IgM, IgM CMV Serología para hepatitis B y C. Hormonas tiroideas Radiografía de tórax Prueba de tuberculina Examen oftalmológico Evaluación cardiológica Evaluación odontológica TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL NIÑO INFECTADO POR EL VIH: GENERALIDADES Antes de iniciar antirretrovirales en niños recomienda: Asegurar un buen apego detectando barreras fuertes para la adherencia como lugar de origen, (lejanía), comprensión de la enfermedad por los padres o cuidadores, barreras lingüísticas, socioculturales, entre otras, ya que la incorrecta administración de los medicamentos conlleva a mutaciones de resistencia, y futuros cambios de las drogas probablemente no sean posibles debido a la menor disponibilidad de combinaciones de fármacos en este grupo de pacientes. Se sugiere valorar el traslado del niño a un hogar de cuidado si no es posible la pronta solución de este tipo de problemas. INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: GRUPO DE EDAD CRITERIO CLINICO CRITERIO INMUNOLOGICO CRITERIO VIROLOGICO CONDUC TA < DE 12 MESES CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA TRATAR 1 - 5 AÑOS BoC <25% CD4 >100,000 copias* TRATAR >5 AÑOS BoC < 350 CD4 >100,000 copias* TRATAR *Considerar el tratamiento si no hay criterios clínicos e inmunologicos para el inicio. Diferir el tratamiento en niños mayores de 1 año que se encuentren N1 o A1 con carga viral menor de 100000 copias. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 29 ESQUEMAS DE INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN NIÑOS Niños menores de 3 años ó menores de 10 kg. : 1. AZT+3TC+NVP ó AZT+3TC+LPV/r 2. ABC +3TC(FTC) +NVP o ABC +3TC +LPV/r * LPV/rtv en > 6 semanas Alternativo sustituir AZT o ABC por D4T en situaciones especiales : anemia , reacción alérgica Niños mayores de 3 años ó mayores de 10 kg. : 1. AZT+3TC+EFV ó AZT+3TC+NVP ó AZT+3TC+LPV/r 2. ABC +3TC(FTC) + EFV ó NVP ó LPV/r 3. Tenofovir solo en Niños post-puberales Tanner 4 (Ver escala de maduración sexual de Tanner en página 38) Alternativas: ATZ/rtv en > 6 años Para realizar cambio de esquema referir a hospital de tercer nivel . Uso de Inhibidores de Proteasa en Circunstancias Especiales: ATZ no boosterizado en > 13 años y > 39Kg que no toleren el RTV. (Excepto si se usa TDF) SQV/rtv solo en adolescentes con peso de adulto La solución de LPV/rtv (Kalletra) requiere refrigeración en climas < 25º. Si no es posible la cadena de frío se debe utilizar LPV/rtv en tabletas presentación de adulto, (Aluvia), si el peso lo permite, o utilizar INNTR. Una buena alternativa es la presentación pediátrica de LPV/rtv en tabletas (Aluvia Infantil), ya que no requiere cadena de frío y las dosis de la coformulación se adaptan al peso de niños pequeños. En niños > 40 Kg ya se pueden usar las combinaciones en una sola tableta de AZT-3TC; ABC3TC; TDF-FTC, lo cual mejora el cumplimiento. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 30 CRITERIOS DE FALLO AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PEDIATRIA Antes de efectuar una cambio determinar si existe en verdad fallo, tomando como base los siguientes criterios FALLO VIROLÓGICO: Respuesta Viral Incompleta: Pte. Naive baja < 1log/10 luego 12 semanas de Tx o > 1000 copias/ml luego de 6 m de Tx. O arriba del nivel de detección de forma repetida luego de 12 meses de tratamiento. En esquemas de rescate se pueden dar 6m de tratamiento. Si CV inicial muy elevada debe bajar al menos 1.5-2.0 log/10 aunque no llegue a indetectable principalmente en lactantes a los 6 meses de tratamiento Rebote Viral: Para niños que llegaron a indetectables, > 1000 copias en forma repetida. Si < 5,000 copias, observación estrecha si las opciones de Tx son limitadas. Para niños que no lograron indetectable, pero mostraron respuesta inicial favorable (al menos 1.5-2 log de disminución respecto a carga viral basal), incrementos > 0.5 log (3 veces) en > 2 años y > 0.7 log (5 veces) en < 2 años. FALLO INMUNOLOGICO: Respuesta inmunológica incompleta: Niño < 5ª con < 15% CD4, no logra al menos 5 pts en % ó niño > 5ª con < 200 cel/ul, no logra una ganancia de al menos 50 cel/ul al primer año de Tx. Declinación Inmune: Caída 5 ptos de porcentaje a cualquier edad o Abajo del nivel pre Tx en el conteo absoluto en > 5 años si implica baja de categoría inmunológica o declinación >30% en numero FALLO CLINICO: ( En el contexto de fallo virológico y/o inmunológico, nunca aislado) Deterioro progresivo del neurodesarrollo: (dos de los siguientes), deterioro en el crecimiento cerebral, declinación de la función cognitiva, o disfunción motora Fallo Crecimiento Infecciones severas y recurrentes. No confundir con síndrome de reconstitución inmune. (ver el tiempo de TX ya que el SRI se produce en los primeros 6 meses) Nota: para definir fallo virológico e inmunológico se deberán obtener 2 resultados alterados Todos los pacientes con fallo virológicos deben ser referidos a un centro de atención de 3er nivel para el cambio y luego regresar al lugar de atención Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 31 ESQUEMA DE RESCATE: Antes de cambiar el esquema antirretroviral se recomienda chequear estrechamente la adherencia, ya que la principal causa de elevaciones en la carga viral o problemas en la supresión de la misma, son debidas a falta de apego a la terapia. Una vez asegurada una buena adherencia, si el niño persiste en fallo, entonces se puede valorar un cambio de esquema de forma empírica. TERAPIA DE RESCATE Esquema en Fallo Esquema de rescate AZT-3TC-EFV ò NVP ABC-DDI-LPV/rtv D4T-3TC-EFV ò NVP ABC-DDI-LPV/rtv ABC-3TC-EFVo NVP AZT-DDI-LPV/rtv 2NRTI +LPV/rtv -ABC-DDI- EFV ò NVP siempre y cuando el paciente nunca haya sido expuesto a INNTR. Se recomienda precaución ya que el componente de NRTI puede estar afectado (principalmente 3TC) en un esquema fallido de largo tiempo, y comprometer a INNTR. En estos casos se recomienda realizar un genotipo. -Considerar utilizar otros IP :DRV/rtv,TPV/rtvO enfuvirtide ,Maraviroc, Raltegravir. Se debe tomar en cuenta que la barrera genética de LPV/rtv es bastante fuerte, es decir, es mas difícil crear resistencias a esta droga aun y cuando exista mala adherencia. Por lo que podría ser necesario solo modificar los INTR y dejar LPV/rtv ante un fallo de un esquema con este fármaco siempre y cuando halla disponible un genotipo el cual evidencie la ausencia de mutaciones para los IP MANEJO DE ARV EN SITUACIONES DE EMERGENCIA EN PEDIATRIA (VIOLENCIA SEXUAL). Estas situaciones se regirán de acuerdo al Protocolo de Abuso Sexual de Adultos, con excepción de la dosis que será adecuada de la siguiente manera: FARMACO DOSIS Penicilina Benzatinica 50,000 UI/kg IM dosis única, máxima 2.4 millones UI . Azitromicina 8 mg/kg dosis única. Zidovudina 180 a 240 mg/m2 cada 12 horas. Dosis Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 32 máxima 300mg cada 12 horas. Lamivudina 4 mg/kg/dosis cada 12 hrs. Dosis máxima 150 mg cada 12 hrs. Nota: En el caso que la niña ya haya presentado menarquia, utilizar la anticoncepción de emergencia a la misma dosis de los adultos. Si el abuso sexual es repetitivo únicamente realizar investigación para VIH e ITS. La anticoncepción de emergencia debe ser autorizada por los padres o tutor legal de la menor En niños mayores que no hubiesen recibido esquema de vacunación con pentavalente, considerar iniciar esquema de tres dosis para HBV ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LA ADHERENCIA: Elaborar un Plan Educacional para la familia y/o encargados. Uso de medios audiovisuales para recordatorios, horarios, interacción con alimentos. No iniciar tratamiento en la ausencia de la persona que administrará los medicamentos. Tratar de eliminar medicamentos complementarios innecesarios, ya que confunden a los encargados. Adecuar el esquema de tratamiento ARV dependiendo de la condición socioeconómica de las personas (p.e: dificultad con los medicamentos que requieren cadena de frío: d4T y LPV/r en solución oral). Adecuar el esquema de tratamiento a los horarios de trabajo de los responsables de los niños (Ver Anexo 2). Utilizar jeringas dosificadoras con colores para no confundir el medicamento. Suministrar la menor cantidad de jarabes posible y hacer traslape de jarabe a pastillas y/o cápsulas lo más pronto posible. Utilizar formulaciones pediátricas y de estar disponibles coformulaciones fijas pediátricas aprobadas. Hacer partícipe al niño pre-adolescente del tratamiento. MANEJO DE TB Y VIH EN NIÑOS: 1. Administrar la BCG al nacer en el niño expuesto asintomático una vez que se ha descartado la infección por VIH 2. Los pacientes inmunodeprimidos o sintomáticos de sida NO deben recibir la vacuna. 3. Realizar PPD basal y anual a los pacientes infectados por el VIH. 4. En el caso del niño expuesto a VIH hacer PPD principalmente si existe contacto con adulto con enfermedad tuberculosa activa y complementar la investigación diagnóstica. 5. Si PPD es mayor de 5 mm. de induración, se debe descartar enfermedad tuberculosa, evaluando síntomas sugestivos, realizando rayos X de tórax, tres aspirados gástricos en días diferentes, enviando la muestra para BK y cultivo con sensibilidad. Investigar contactos. TB Y TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Cuando el esquema de tratamiento ARV incluye un IP no se modificara tratamiento ya que no hay estudios que lo respalden, sin embargo una posibilidad es aumentar la dosis de ritonavir para lo cual debe consultarse el caso a un centro de 3er nivel. Otra opción sería utilizar rifabutina en lugar de rifampicina. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 33 Se preferirá un no nucleosido de elección Efavirenz si es posible utilizarlo, o en su defecto Nevirapina. En niños es mucho menos frecuente la toxicidad medicamentosa, el síndrome de reconstitución inmune, y las formas de tuberculosis infantil son paucibacilares con poco riesgo de resistencias las cuales son ventajas a la hora de decidir el tratamiento. En general es aconsejable terminar (si es posible) el tratamiento antifimico o al menos la fase diaria, antes de iniciar la terapia antirretroviral. RESUMEN DE LAS FORMULACIONES Y DOSIS PEDIATRICAS: Fármaco Abacavir Didanosina Emtricitabina Lamivudina dosis Lactantes >3 meses: 8mg/kg/dosis c/12 horas. >16 años): 300 mg 2 veces al día o 600 mg una vez al día. Dosis Neonatal/niños ( 2 semanas a 8 meses) dosis usual de solución oral: 100 mg/ m2/dosis c/ 12 horas. >8 meses 120mg/m2/dosis c/12h. Adolescentes <de 60kg 250 mg/24h o 125mg/12h >60 kg 400mg/24h Niños> 3 meses a 17 años: solución oral:6 mg/kg/peso(dosis maxima 240 mg) una vez al dia. >33kg 200mg/24 horas. RN<1 mes 2mg/kg/12h Niños :4mg/kg/peso /12 h Adolescentes <50kg:2mg/kg/peso/12h >50kg: 150mg/12h o 300mg una vez al día Estavudina 1-14 días :0.5mg/Kg./dosis c/12h. >14 días a niños < 30kg :1mg/kg/dosis c/12h >30kg :30mg/c12h Tenofovir Adolescentes> 18 años: 300mg/24h 6 semanas a 12 años: 180-240mg/m2/dosis c/12 horas >13 años 300mg cada 12 horas . Zidovudina Nevirapina >14 días Iniciar 120-150 mg / m2 /una vez al día (dosis máxima, 200 mg) 14 días. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Efectos adversos comunes • Síndrome de hipersensibilidad al ABC (SHA)*. • Náuseas y vómitos • Pancreatitis*. • Neuropatía sensorial periférica*. • Diarreas. • Nefrotoxicidad. • Cefaleas. • Diarreas. • Náuseas. • Exantema. Anemia neutropenia • Pancreatitis*. • Neuropatía periférica. • Cefaleas. Neuropatía periférica. • Pancreatitis*. • Hipertransaminasemia asintomática Lipodistrofia. Acidosis láctica Toxicidad renal.,Osteopenia Glucosuria, proteinuria. Anemia*. • Neutropenia. • Fatiga, cefaleas • Síndrome de hipersensibilidad*. • Exantemas cutáneos*. • Granulocitopenia. • Toxicidad hepática*. 34 Después a 200mg/m2/12h Dosis máxima 400mg/día Efavirenz 10-15kg 15-20kg 20-25kg 25-32.5kg 32.5-40kg >40kg Lopinavir ritonavir Lactantes de 14 días a 6 meses): -Dosis solución oral 300 mg LPV por 2 m2 /75 mg RTV por m o 16 mg LPV por kg /4 mg RTV por kg de peso 2 veces al día. Dosis Pediátrica (edad >6 meses a 18 años) Dosis por superficie corporal: 230 mg LPV/ m2 /57.5 mg RTV / m2 2 veces al día. En base al peso: < 15kg 12 mg LPVr kg kg de peso/3 mg RTV por kg peso 2 veces al día. >15 kg a 40 kg: 10 mg LPV / kg peso /2.5 mg RTV / kg peso/dosis2 veces al día. Mayores de 16 años: combinado con RTV (adultos): 1000 mg SQV + 100 mg RTV, ambos 2 veces al día. Saquinavir Atazanavir Darunavir Tipanavir 200mg/dia 250mg/dia 300mg/dia 350mg/dia 400mg/dia 600mg/dia Mayores de 6 años -Peso 15 a <25 kg: ATV 150 mg + ritonavir (RTV) 80 mg, ambos una vez al día. -Peso 25 a <32 kg: ATV 200 mg + RTV 100 mg, ambos una vez al día Peso 32 a <39 kg: ATV 250 mg + RTV 100 mg, ambos una vez al día Peso >39 kg: ATV 300 mg + RTV 100 mg, ambos una vez al día Para tratamiento pacientes naive pediátricos >13 años y peso >39 kg que no toleran ritonavir puede usarse ATV 400 mg una vez al día (sin RTV) con comidas.* De 6 a< 18 años Peso >20kg a <30kg DRV 275 mg+RTV 50mg >30kg a <40kg DRV450mg+RTV 60mg >40kg DRV 600 mg+RTV100 mg. Dosis Pediátrica: (edad 2-18 años): administrar con RTV. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 • Exantemas cutáneos*. • Alteraciones del SNC: Alteraciones en el sueño, alucinaciones. • Diarreas. • Náuseas. • Hipertransaminasemia.dislipidemias • Contraindicado durante primer trimestre embarazo. Diarrea. • Pancreatitis. • Prolongación intervalo PR Diarreas, náuseas, dolor abdominal. • Hipetransaminemia, hipercolesterolemia, hipertrigliciremia, hiperbilirrubinemia e hiperamilasemia. • Hipersensibilidad. Hiperbilirrubinemia, ictericia. cefalea, fiebre, artralgia, depresión, insomnio, mareos, vómitos, diarrea y parestesias . Diarrea, nausea, vómitos, dolor abdominal , cefalea, y fatiga Diarrea, nausea, fatiga, cefalea, rash (mas frecuente en niños que en adultos), y 35 -Dosis por superficie corporal: 375 mg TPV/ m2/ dosis coadministrado con 150 mg RTV /por m2/ dosis, ambos 2 veces al día (dosis máxima TPV 500 mg + RTV 200 mg 2 veces al día) Dosis por peso: 14 mg TPV / kg / dosis coadministrado con 6 mg RTV/ kg/peso/dosis, ambos 2 veces al día(dosis máxima TPV 500 mg + RTV 200 mg 2 veces). vómitos. Elevación d enzimas hepáticas , elevación de colesterol, y triglicéridos CONSIDERACIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES INFECTADOS POR VIH. La adolescencia es un período de cambios fisiológicos (físicos y hormonales), emocionales y de desarrollo psicosocial. Además es el período en el cual inicia la vida sexual activa, por lo cual es fundamental considerar factores especiales relacionados con la probabilidad de transmisión de infección por virus de inmunodeficiencia humana – VIH-, ya que se trata de un grupo heterogéneo, en el cual la infección puede ocurrir por cuatro vías principales: a. Por vía sexual, en cuyo caso el curso clínico tiene un comportamiento similar al que ocurre en la infección de pacientes adultos. b. Uso de drogas intravenosas, similar al inciso anterior. c) Perinatal, con un perfil clínico similar al de niños infectados. c. Transfusional, con un curso clínico único, que difiere de los grupos anteriores. En países desarrollados, la mayor parte de infecciones en adolescentes ocurren por vía sexual, por lo que generalmente se encuentran en estadíos tempranos de infección. Sin embargo en países en vías de desarrollo (como ocurre en África y Latinoamérica), existen casos de adolescentes que fueron infectados perinatalmente debido a la falta de políticas de profilaxis con antirretrovirales en mujeres embarazadas durante la etapa temprana de la década de los años noventa. Existen factores que condicionan la evolución clínica de la infección por VIH en adolescentes: a. Vía de transmisión de la infección. b. Historia de abuso de sustancias. c. Antecedente de abuso sexual. d. Estado clínico e inmunológico del adolescente al momento de ocurrir la infección. e. Adherencia a medicamentos. f. Experiencia limitada con el uso de inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos e inhibidores de proteasas en este grupo. g. Farmacocinética de antirretrovirales. h. Embarazo potencial. La dosificación de medicamentos utilizados para tratar adolescentes infectados por virus de inmunodeficiencia humana e infecciones oportunistas relacionadas, debe basarse en la escala de estadificación de Tanner para púberes, y no en base a la edad cronológica. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 36 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑAS: CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADÍOS DE MADUREZ SEXUAL EN NIÑOS Tanner JM: Growth at Adolescent, 2nd ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1982. El tratamiento Antirretroviral debe calcularse de la siguiente tabla Estadios I y II de Tanner: Estadio III de Tanner: Estadios IV y V de Tanner: Dosis pediátrica. Individualizada Dosis de adulto Nota: Para terapia individualizada, consultar a unidades de atención de tercer nivel. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 37 En la adolescencia se incrementan las opciones, ya que se pueden utilizar a partir de cierto grado de madurez sexual y edad: tenofovir, la co-formulación truvada, Darunavir,maraviroc,raltegravir, y combinaciones de antirretrovirales en una sola toma. ESQUEMA DE VACUNACION EN NIÑOS CON VIH + Y EXPUESTOS 0 meses 2 Meses Polio DPTa Hib 4 meses Polio DPTa Hib**** 6 meses Polio DPTa Hib HB Rotavirus HB Rotavirus Neumo-7 Neumo-7 HB Rotavirus Gripe** Neumo-7 12-15 meses 18 24 meses meses polio DPTa Hib SRP*** Neumo-7 4-6 años polio DPTa 11-12 años Td SRP Neu23 BCG* * Solo en niños expuestos asintomáticos o se determino estatus VIH negativo. * Contraindicada en niños VIH positivos con síntomas. ** Una vez cada año . ** Influenza *** Sarampion, Rubeola, Paperas **** Meningitis (Haemophilus influenza) Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 14-16 años 38 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN NIÑOS Agente causal Pneumocystis jiroveci Indicación de profilaxis primaria TMP/SMX 20 MG/kg/día cada 6 horas I.V. por 14 a 21 días Alergia a sulfas Atovaquona suspensión 30-40mg/kg/dia .por 14 a 21 dias. Micobacterium avium – intracellulare. Mycobacterium tuberculosis Isoniazida 10-20mg/kg/día una vez al día por 9 a 12 meses.(max. 300mg/día) Claritromicina 15/mg/kg/día cada 12 horas + Etambutol 15mg/kg/ día una vez al día ó Rifampicina 5-10mg/kg/día una vez al día. La duración oscila entre 12 –24 meses.( o según criterio clínico) si CD4 sostenido > 6 meses con niveles de no inmunosupresión para cada edad. Rifampicina 10-20mg/kg/día cada 24 horas (max.600mg/día.) Profilaxis Primaria Niños hasta 1 año de edad con recuento deCd4 < 500/ul o < 15% Niños de 6 a 12 años con recuento de CD4 <200/ul o <15% Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 150/750 mg/m2 por día PO dividido en 2 tomas, tres veces por semana Ó Dapsona oral (niños > 1 mes de edad), 2 mg/kg por día (máximo 100 mg) por día o 4 mg/kg (sin exceder 200 mg) por semana (CIII) < 12 meses CD4 < 750 1-2 años CD4 < 500 2-6 años CD4 <75 > 6 años CD4 < 50 Azitromicina 5 a 10mg/kg/día una vez por semana (AII) Ó Claritromicina 7.5/mg/kg/día cada 12 horas (AII) Isoniazida oral 19 a 15 mg/kg/día (máximo 300 mg) por 6 a 12 meses (AII) Ó Rifampicina 10 a 20 mg/kg/día (máximo de 600 mg) por 4 a 6 meses Profilaxis secundaria Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 150/750 mg/m2 por día PO dividido en 2 tomas, tres veces por semana Ó Dapsona oral (niños > 1 mes de edad), 2 mg/kg por día (máximo 100 mg) por día o 4 mg/kg (sin exceder 200 mg) por semana (CIII) Claritromicina 15/mg/kg/día cada 12 horas + Etambutol 15mg/kg/ día una vez al día ó Rifampicina 5-10mg/kg/día una vez al día. La duración oscila entre 12 –24 meses.( o según criterio clínico) si CD4 sostenido > 6 meses con niveles de no inmunosupresión para cada edad. No indicada Pirazinamida 20-40mg/kg/día una vez al día (max. 2gr al día) Etambutol 15-25mg/kg/día. Toxoplasma gondii Sulfadiazina oral 25 a 50 mg/kg/día en 2 a 4 dosis, + pirimetamina oral 1 mg/kg/día (máximo 25 mg por día) + leucovorina 5 mg cada 3 días. Por 6 semanas y luego profilaxis secundaria Inmunosupresión grave +IgG + para <6años <15% CD4o > 6años <100 CD4. < de 1año continuar la profilaxis hasta que tenga > de 1 año y sin inmunosupresión al menos durante 3 meses. TMP-SMX oral 150/750 mg/m2/día en 2 tomas Ó Dapsona oral (niños > 1 mes de edad 2 mg/kg 2 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 39 Sulfadiazina oral 85 a 120 mg/kg/día en 2 a 4 dosis, + pirimetamiana oral 1 mg/kg/día (máximo 25 mg por día) + leucovorina 5 mg cada 3 días. Ó Clindamicina oral 20 a 30 mg/kg/día en cuatro dosis + pirimetamina oral 1 mg/kg/día + leucovorina 5 mg cada 3 días. 39 Cryptococcus neoformans Citomegalovirus Strongyloides stercoralis Histoplasma capsulatum Isospora Belli Virus del Herpes simple Varicela / herpes zoster Terapia de induccion: Anfotericina B (0.7–1.5 mg/kg/day) + flucytosine (25 mg/kg/dosis cuatro veces al dia) por 2 semanas Terapia de Consolidacion: Fluconazol 5–6 mg/ kg/dosis 2 veces al dia por 8 semanas. Terapia de mantenimiento: Fluconazol 3–6 mg/ kg/dia No indicada Tiabendazol oral 50 mg/kg/día, por 2 dias . Anfotericina B 0.5mg/kg/día i.v con incrementos de 0.25mg/kg cada 48 horas 1.5mg/kg/día (dosis acumulada 20-30mg)por 14-21dias luego traslape a Itraconazol 3mg/kg/día (caps) o 5mg/kg/día suspensión cada 24 horas por 12 meses o si no hay inmunosupresión de acuerdo a parámetros de CD4 por edad sostenida por al menos 6 meses TMP-SMX dosis y frecuencia igual que para pneumocystis jiroveci HSV gingivostomatitis: aciclovir oral 20 mg/kg/dosis 3 veces al día o I.V aciclovir 5–10 mg/kg/ dosis 3 veces al día por 7–14 días. HSV Diseminado o encefalitis: aciclovir intravenoso 10 mg/kg/dosis O 500 mg/m2/dosis 3 veces al día por 21 días Varicela aciclovir oral 20 mg/kg/dosis 3 veces al día o 500 mg/m2/dosis 3 veces al día por 7 a 10 días. mg/kg (máximo 25 mg) + pirimetamina oral 1 mg/kg/día + leucovorina oral 5 mg cada 3 días No indicada Inmunosupresion grave o menigitis documentada Fluconazol oral 3 a 6 mg/kg/día Ó Anfotericina B IV 0.5 a 1.0 mg/kg 1 a 3 veces por semana (AIII) Ó Itraconazol oral 2 a 5 mg/kg cada 12 a 24 horas Inmunosupresion grave + seropositividad a anticuerpos contra CMV Niños de 6 a 12 años: gamciclovir oral 30 mg/kg 3 veces al día Coriorretinitis aguda documentada: gamciclovir oral 30 mg/kg 3 veces al día Albendazol 200 mg semanales Profiláxis recomendada solo luego de enfermedad Itraconazol6 mg/kg cada 12 a 48 horas (AIII) Ó Anfotericina B 1.0 mg/kg IV a la semana (AIII) No indicada TMP-SMX igual que para pneumocystis jiroveci No indicada Exposición a varicela sin antecedente previo de infección por varicela o herpes zoster< 96 horas Aciclovir oral o intravenoso 10 a 20 mg/kg/dosis cuatro veces al dia por 5-7 días. TMP-SMX dosis y frecuencia igual que para pneumocystis jiroveci Aciclovir oral 80 mg/kg/día administrados en 3 a 4 tomas al día No indicada Zoster Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 40 40 Candidosis Treponema pallidum Criptosporidium Aciclovir oral o intravenoso 10 a 20 mg/kg/dosis o 500 mg/m2/dosis 3 veces al día por 14 días. Intravenoso si hay inmunosupresión severa y lesión del trigemino Orofaringea No complicada puede ser tratada con terapia tópica usando clotrimazol o nistatina a 100,000UI cada 6 horas por 10 dias. -Fluconazol :5 a 10mg/kg/dia c12h. vía oral si no hay respuesta a tratamiento tópico. Esofagica Fluconazol oral o iv A 10 mg/Kg/día cada 12 horas por 14 a 21 días. Siséemica 12mg/kg/dia cada 12 horas por 14 a 21 dias. Sífilis congénita > de 1mes Penicilina Cristalina 50000UI/kg/dosis c 4 a 6 h por 10 días . Alternativo penicilina G procainica. -SIFILIS Adquirida en niños TEMPRANA Penicilina Benzatinica G 50000UI/kg/ dosis única IM. -LATENTE Penicilina Benzatinica G 50000UI/kg/dosis una vez por semana por 3 dosis IM(dosis máxima 2.4 millones -NEUROSIFILIS Penicilina Cristalina G 200000 a 300000 UI /kg /día IV c 4 a 6 h.(max.18-24 millones U/día.)por 10 a 14 días. Nitaxozanida ( por 3 días) 1-3 años 100mg BID 4-11 años 200mg BID >12 años 500mg BID Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 No indicada Fluconazol oral 3 a 6 mg/kg/día (BIII) Ó Solución de itraconazol oral 5 mg/kg/día (CIII) Para la prevención de sífilis congénita o niño sintomático o con títulos maternos altos Penicilina cristalina G a 100,000 a 150000UI /kg/día IV c12h durante los primeros 7 días de vida y luego cada 8 h hasta completar 10 días. No recomendada No indicada No indicada 41 41 GUIA DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH-SIDA. INTRODUCCIÓN La infección producida por el virus de inmunodeficiencia humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida constituyen la tercera causa de ingreso a los servicios de Medicina interna del Hospital Roosevelt, solamente detrás de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones y el Alcoholismo y sus complicaciones. Una situación similar se vive en el Departamento de Medicina Interna del Hospital General San Juan de Dios. Estadística del Departamento de Medicina del Hospital Roosevelt. Una visión unificada de los criterios diagnósticos, terapéuticos y de prevención en los Servicios de Medicina se hace necesaria con la finalidad de ofrecer un manejo adecuado a nuestra realidad, basados en los datos publicados tanto a nivel internacional como local, logrando una coordinación mas adecuada entre los médicos que ofrecen el tratamiento intra-hospitalario a los pacientes como del equipo médico que ofrece el manejo integral de manera ambulatoria a las personas que viven con VIH. Desde el punto de vista diagnóstico es importante mencionar que encontraremos algunos eventos oportunistas y relacionados con la infección VIH que pueden ser diagnosticados en base puramente clínica como la Candidosis oral, la Leucoplaquia vellosa, el Herpes zoster y Herpes simples así como la Escabiosis noruega, en tanto otros eventos requieren confirmación de microbiología, patología, endoscopía o tomografía. Desde el punto de vista terapéutico se ha buscado ser lo mas congruentes posible con la terapéutica contenida en Normas Nacionales como el caso de la Tuberculosis, o bien con los medicamentos disponibles en contrato abierto que estén disponibles tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. Las medidas profilácticas generales y especificas están basadas en publicaciones como la de DHHS (Departament of Health and Human Services de USA), CDC de Atlanta, Manual de Manejo Medico de la Infección VIH de John Hopkins University y , OPS y las Recomendaciones de La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica. Aunque estamos conscientes de que estas guías no substituirán el buen juicio clínico en los casos individuales, su seguimiento permitirá evaluar de mejor manera a largo plazo el éxito o fracaso de nuestras conductas terapéuticas y diagnosticas. Dr. Carlos Mejia Villatoro Unidad de Enfermedades Infecciosas. Estadística del Departamento de Medicina del Hospital Roosevelt. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 CLASIFICACIÓN DE LAS SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES: A: SÓLIDA, DEBE OFRECERSE EN TODAS LAS SITUACIONES. B: MODERADA, DEBE OFRECERSE HABITUALMENTE. C: OPCIONAL. D: GENERALMENTE NO DEBE OFRECERSE. E: NO DEBE OFRECERSE NUNCA. CALIDAD DE LOS HALLAZGOS QUE RESPALDAN LA RECOMENDACIÓN: I: AL MENOS UN ENSAYO ALEATORIO CON CRITERIOS DE VALORACIÓN CLINICA. II: ENSAYOS CLINICOS CON CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LABORATORIO. III: OPINIÓN DE EXPERTO. Esta será la clasificación que será utilizada en estas guías con sus referencias especificas cuando estén disponibles. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 43 Pneumocistis Jiroveci Definitoria de SIDA Si CD4 < 200 Diagnostico Presuntivo Tos no productiva de al menos 3 semanas de evolución, asociado o no a disnea, fiebre, de inicio insidioso, con auscultación pulmonar normal. Puede producir esputo espumoso. Radiografía de Tórax con infiltrados difusos intersticiales bilaterales, o ausencia de infiltrados. Hipoxemia (Pa O2 menor de 70) o Sat O2 disminuida con o sin DHL sérica elevada. menos probable en presencia de producción de esputo (pueden coexistir dos infecciones pulmonares simultáneamente) o con niveles normales de DHL. Respuesta clínica al tratamiento en 5 a 7 días. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Observación en muestras de esputo inducido (preferentemente con Nebulizador ultrasónico) o bien en muestras de Lavado Broncoalveolar de PCP quistes o trofozoitos en coloraciones de Giemsa, Gram modificado o tinciones de plata. Sensibilidad del esputo inducido: 60% y en lavado bronco alveolar: 90%. No existen medios de cultivo. Tratamiento de Elección Trimetroprimsulfametoxazole (SMP-SMX): 1520 mg por kg de peso en base al trimetroprim dividido en 3 o 4 dosis diarias por 21 días. Se espera mejoría en las primeras 72 horas, con mejoría progresiva casi completa para el DIA 7. (A-1) Tratamiento Alternativo (Alérgicos a Sulfas): Clindamicina 600 mg IV diluido y goteado cada 6 horas combinado con Primaquina 15 mg PO cada 24 horas por 21 días. Después de la mejoría puede darse Clindamicina 300 mg PO cada 6 horas hasta completar el tratamiento. (B-1) Otras alternativas: Existen otras alternativas como Atovaquona, las cuales no están disponibles en Guatemala y no son más efectivas que las alternativas propuestas (A-2) Profilaxis Primaria Recomendada en todo paciente con recuento de Linfocitos CD4 menor de 200 o de Linfocitos totales menores de 10001250 por mm 3, o todo paciente con síntomas relacionados a la Infección por VIH (síndrome de desgaste, Linfadenopatía generalizada, o presencia de otra infección oportunista) independientemen te de su CD4. (A1) Profilaxis Secundaria Comentario Indicada en todo paciente después de un episodio de Neumonía por Pneumocistis carinii. De elección: Trimetroprimsulfametoxazole: 1 tableta de 800-160 mg cada día el cual se asocia a menor cantidad de recaídas que otros regímenes, además brinda prevención contra Toxoplasma gondii y otras infecciones bacterianas. (A-1) Observaciones: En caso de Alergia a Sulfas, se puede recomendar seguir el Protocolo de Desensibilización a las mismas (Ver Anexo 9) Si la no es exitosa la Desensibilización o se ha padecido un Síndrome de Stevens Johnson se recomienda: Dapsona 100 mg cada día por vía oral. Debe vigilarse el hemograma al menos dos veces por mes al inicio de la terapia y luego 1 vez al mes. Cuando se documenta hipoxia está indicado el uso de esteroides: Metilprednisolona 1 gramo IV cada 24 horas por 72 horas o Prednisona 40 mg PO BID x 5 días, seguido de Prednisona 40 mg PO cada 24 horas por 5 días y finalizar con Prednisona 20 mg PO cada 24 horas por 5 días Si no hay disponible la opción de Metilprednisolona, puede utilizase la misma dosis de Hidrocortisona (A-1) . Se puede omitir la profilaxis en pacientes con terapia antirretroviral, cuando los recuentos de Linfocitos CD4 se encuentran arriba de 200 al menos en dos controles en un período de 6 meses de seguimiento. Diagnóstico Diferencial Debe considerar siempre a Tuberculosis en el diagnostico diferencial. Otros diagnósticos a considerar: Histoplasmosis, Coccidioidomic osis, Neumonía Comunitaria, Nocardiosis. 44 Cándidosis Oral Definitoria de SIDA No CD4 pueden ser mayores de 200 o los Linfocitos totales mayores de 10001250 por mm3. Diagnostico Presuntivo Presencia de placas blanquecinas con ulceración superficial, las cuales se remueven con facilidad, afectando carrillos, lengua, paladar duro, faringe y que sangran al removerse, las cuales corresponden a la forma pseudo membranosa de la enfermedad. Formas menos comunes lo constituyen la eritematosa, hiperplásica y la queilitis angular. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Hallazgos de biopsia de mucosa en presencia de lesiones con evidencia histológica de presencia de Cándida en los tejidos. Aunque los frotes de las lesiones no son totalmente diagnósticos pueden orientar el diagnóstico en casos atípicos. No se recomienda biopsias de rutina, excepto en los casos en que se sospeche otra etiología. Tratamiento de Elección Casos leves y moderados: Nistatina Solución oral para buches o tabletas de 500,000 a 1,000,000 de unidades: 3 a 5 veces al día por 10 a 14 días. No deben tragarse inmediatamente, el contacto local es importante. Óvulos vaginales en la misma concentración son efectivos de la misma manera, deben disolverse en la cavidad oral a manera de caramelos. Reservar estos medicamentos para casos en los que haya fallado el tratamiento tópico con Nistatina: o Fluconazole (100 mg c/24 hrs) o como alternativa: o Itraconazole (200 mg c/24 hrs) Tratamiento Alternativo La acción sistémica del Fluconazole y el Itraconazole puede retrasar el diagnóstico de otras infecciones fúngicas, sistémicas como la Criptococosis y la Histoplasmosis. Si sospecha coinfección con estos gérmenes tomar los cultivos adecuados antes de iniciar estos medicamentos. Profilaxis Primaria No indicada Profilaxis Secundaria No indicada Comentario Diagnóstico Diferencial Grados de Severidad: 1 1a5 placas discretas o una sola confluente menor de 3 mm. 2 Más de 5 placas o una sola mayor de 3 mm. 3 Placas diseminadas y confluentes con afección difusa. Considerar Resistencia al Fluconazole en pacientes que desarrollan lesiones clínicas, estando en tratamiento profiláctico con Fluconazole para otra entidad (Criptococo por ejemplo) o Itraconazole (Histoplasmosis), o bien en los casos en los cuales no hay respuesta clínica al 7º día de tratamiento con dosificación adecuada de los antifúngicos. 45 Vaginosis por Cándida Definitoria de SIDA Si solo si las lesiones persisten por más de 4 semanas. CD4 Diagnostico Presuntivo En casos de SIDA recuentos menores de 200 células. Presencia de placas blanquecinas con ulceraciones superficiales, que se pueden remover con facilidad y que sangran fácilmente al ser removidas. Puede iniciarse como lesiones exclusivamente eritematosas Diagnóstico Definitivo Presencia de de cándida en tejidos al hacer una biopsia. Este procedimiento no debe ser rutinario. Los cultivos positivos en ausencia de lesiones significan colonización y no requieren tratamiento Tratamiento de Elección Óvulos de nistatina o clotrimazole una vez al día por 3 a 5 días (B-2). Óvulos vaginales de Ketokonazole 1 cada día por 3 – 5 días. Óvulos vaginales de Tioconazole a la misma dosis. Tratamiento Alternativo Fluconazole 150 mg PO cada 24 horas por 3-5 días Profiláxis Primaria No recomendada Profiláxis Secundaria No recomendada Comentario - Diagnóstico Diferencial - Esofagitis por Cándida Definitoria de SIDA Si CD4 Diagnostico Presuntivo < 100. Clínica de Dolor retroesternal y disfagia al deglutir con o sin lesiones de candidosis oral, asociado a buena respuesta con tratamiento antifúngico en los primeros 5 a 7 días Diagnóstico Definitivo Endoscopia: Macroscopico: 0. Normal 1. Placas esporádicas menores de 2 mm 2. Placas ocasionales > 2mm 3. Placas confluentes que ocupan > 50% del esófago 4. Placas en todo el esófago Tratamiento de Elección Fluconazol 200 mg cada 24 horas horas 14 – 21 días Tratamiento Alternativo Itraconazole 200 mg cada 24 horas por 14 – 21 días Profilaxis Primaria No indicada Profilaxis Secundaria No rutinaria Considerarla luego de múltiples recaídas e importante sintomatología (B-2) Comentario Diagnóstico Diferencial Herpes, Citomegalovirus, Tuberculosis, Esofagitis por Reflujo Hifas y micelios en biopsia Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 46 Histoplasmosis Diseminada Definitoria de SIDA Si CD4 Diagnostico Presuntivo <100 Clínico: fiebre asociada a síndrome de desgaste, glóbulos blancos normales o bajos, anemia y en ocasiones trombocitopenia, <25% casos con hallazgos radiológicos de tórax, elevación de DHL 95% de casos, elevación de la fosfatasa alcalina, transaminasas en casos avanzados con o sin hepatomegalia Diagnóstico Definitivo Visualización del microorganismo en frotes e médula ósea, frotes periféricos o tejidos de biopsia o aislamiento de de Histoplasma Capsulatum en cultivos (médula ósea, sangre u otros sitios). Los estudio serológicos tienen un valor limitado Tratamiento de Elección Anfotericina B: Dosis de prueba:1 mg en 250 cc de DA al 5%. IV en una hora, si es tolerada: 1er día: 0.4 ml/kg en 500 cc de DA al 5% IV en 4 horas. A partir del 2do día 0.7 mg/kg diluido en 500 cc de D/A 5% IV en 4 horas cada 24 horas por 7-14 días (A-1) (no más de 50mg día) (Ver Anexo 6) Seguido de itraconazol 200 mg PO cada 12 hrs por 12 semanas Tratamiento Alternativo Itraconazol 200 mg PO cada 12 horas por 12 semanas (A1) Profilaxis Primaria No indicada Profilaxis Secundaria Itraconazol 200 mg cada 24 hr a partir de la semana 13. Cuando ocurre intolerancia a itraconazol, coinfección con Criptococo o uso concomitante de rifampicina: 400 – 800 mg cada 24 hr Comentario El fluconazol es inferior al itraconazol en profilaxis y tratamiento de histoplasmosis, por lo que se debe considerar solamente en las situaciones arriba enumeradas (A1). Considerar omitir profilaxis cuando 2 tomas de CD4 arriba de 250 con 6 meses de por medio Diagnóstico Diferencial 1. Tuberculosis diseminada 2. Infecciones por M. Avium Intracellulare 3. Otras micosis profundas 4. CMV Coccidiodomicosis Diseminada Definitoria de SIDA Si CD4 < 100 200 Diagnostico Presuntivo Similar a tuberculosis diseminada e histoplasmosis. 50% de pacientes con afección meníngea. Anticuerpos por inmunodifusión apoya el diagnóstico pero si negativa no lo descarta Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Tratamiento de Elección Tejidos de biopsias de cualquiera órgano. Aislamiento en cultivos microbiológicos de coccidiodes immitis. La prueba de precipitinas en LCR confirma afección meníngea (no disponible en Guatemala) Anfotericina B: Dosis de prueba:1 mg en 50 a 100 cc de DA al 5%. IV en una hora, si es tolerada: 1er día: 0.4 ml/kg en 500 cc de DA al 5% IV en 4 horas. A partir del 2do día 0.7 mg/kg diluido en 500 cc de D/A 5% IV en 4 horas cada 24 horas por 7-14 días (A-1) (Ver Anexo 6) (no más de 50mg día) Seguido de Fluconazole 400 – 800 mg c/24 hr o itraconazol 400 mg c/24 hr Tratamiento Alternativo Profilaxis Primaria No indicada Profilaxis Secundaria Debe continuar de forma indefinida Comentario El uso de itraconazol es menos tolerado y tiene mas interacciones medicamentosas Diagnóstico Diferencial 1. Tuberculosis diseminada 2. Infecciones por M. Avium Intracellulare 3. Otras micosis profundas 4.CMV 47 Criptococosis Meníngea Definitoria de SIDA Si CD4 < 100 Diagnostico Presuntivo Clínica: Cefalea asociada a grados variables de de fiebre, poca o ninguna evidencia de irritación meníngea, con o sin papiledema y parálisis de pares craneales. En muy raras ocasiones signos de focalización neurológica. Laboratorio: Tinta China o Antígeno de Criptococo positivos en LCR. Química y celularidad de LCR: inespecíficos Diagnóstico Definitivo Tratamiento de Elección Cultivo: con Criptococcus Neoformans en LCR Anfotericina B: Dosis de prueba:1 mg en 50 a 100 cc de DA al 5%. IV en una hora, si es tolerada: 1er día: 0.4 ml/kg en 500 cc de DA al 5% IV en 4 horas. A partir del 2do día 0.7 mg/kg diluido en 500 cc de D/A 5% IV en 4 horas cada 24 horas por 7-14 días (A-1) (Ver Anexo 6) No más de 50mg/día Si la respuesta es incompleta al 7º día, aumentar a la dosis máxima de 1 mg/kg (máximo 50mg c/24 hr). Descartar otras coinfecciones: toxoplasmosis o tuberculosis, así como neurosífilis o enfermedad de chagas en el SNC Tratamiento Alternativo Profilaxis Primaria No indicada Seguido de Fluconazol 400 mg PO c/24 hr por 8 semanas Profilaxis Secundaria Fluconazol 200 mg PO c/24 hr a partir de la 9ª semana Comentario Si la cefalea es intensa y no mejora con analgésicos potentes, considerar: Punción Lumbar descompresiva, preferentemente con medición de la presión de apertura del LCR con drenaje de 10 a 20 ml cada vez. Repetir el procedimiento a diario si es necesaria hasta que la presión sea menor de 240 ml o bien los signos o síntomas de hipertensión endocraneana resuelvan. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis cerebral, Tuberculosis Meníngea, CMV, neurosífilis o enfermedad de chagas del SNC Se requiere tomografía cerebral en todos los casos complicados En casos de coinfección con Histoplasma Capsulatum subir dosis de Fluconazol en profilaxis a 600 – 800 mg diarios. Recordar el peso de los pacientes en Guatemala, muy frecuentemente pesan menos de 60 o aún menos de 50 kg. Si el paciente presenta recaídas, ante sospecha de resistencia referir a un centro de tercer nivel para tratar según patrón de sensibilidad. La sola presencia de Antigenemia sin evidencia de un sitio específico de infección debe tratarse con fluconazol. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 48 48 . TUBERCULOSIS Tuberculosis Pulmonar Definitoria CD4 Diagnostico Presuntivo de SIDA Si < Expectoración, fiebre, sudoraciones, 250 con o sin hemoptisis, pérdida de peso usualmente de mas de dos semanas de evolución, con o sin antecedentes familiares o personales de exposición a Tb. Ocasionalmente: dolor de tórax y/o disnea Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Pleural: Si Presencia de síntomas generales, dolor toráxico, pérdida de peso, disnea y hallazgos clínicos de derrame plural. Líquido pleural: exudado con predominio de linfocitos y glucosa baja. Biopsia pleural: presencia de granulomas, células gigantes con o Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Mycobacterium tuberculosis en cultivos de esputo Frotes de ZN de esputo: pueden ser negativos en cerca de un tercio de los enfermos. Debe tomarse cultivos para Mycobacterias del esputo. En ausencia de producción de esputo: Broncoscopía con lavado bronco alveolar y cultivos Presencia de BAAR en ZN de líquido pleural o tinción Kinyoun de biopsia pleural. Cultivo positivo para M. tuberculosis ya sea en líquido o biopsia pleural Tratamiento de Elección Medicamentos y dosis ver tabla a continuación: Profilaxis Primaria Ver cuadro siguiente Profilaxis Secundaria No indicada Se puede iniciar terapia por Dx presuntivo si: 1. Presencia de signos y síntomas descritos previamente. 2. 3 frotes de ZN de esputo negativos 3. Seguro de haber tomado al menos 3 cultivos para Mycobacterias 4. Fueron agotadas las instancias diagnósticas y se descarto otra oportunista 5. No hay hepatoesplenomegalia 6. Respuesta al tratamiento empírico en 4 semanas debe demostrar mejoría del paciente Ver siguiente cuadro Comentario Diagnóstico Radiológico: 1. CD4 > 200: infiltrados en lóbulos superiores o cavitaciones 2. CD < 200: infiltrados basales sin cavitaciones, derrame pleural. Rx de tórax normal en 10 % de pacientes Diagnóstico Diferencial P. Jiroveci, Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Neumonía Comunitaria, Nocardiosis Si durante terapia empírica se obtiene cultivo positivo para M. tuberculosis, el diagnóstico será entonces: Definitivo Ver cuadro siguiente No indicada Malignidad, traumatismo, embolia pulmonar o paraneumonico 49 sin necrosis caseosa Tuberculosis Ganglionar Si < Granulomas, células gigantes o 200 necrosis caseosa en el material de biopsia, con coloraciones PAS y Kinyoun negativas Tuberculosis Meníngea Si < Historia de Cefalea, fiebre de al menos 200 7 días de evolución con o sin focalización o afección de pares craneales. LCR: Usualmente pleocitosis > 100 células/campo, con predominio de linfocitos (> 60 -80), proteínas elevadas (> 100 mg/l) y glucosa baja (< 30 – 40 mg%: menos de 2/3 e la glucosa plasmática) Tuberculosis en Otros Sitios Si Presencia de Granulomas, células gigantes o necrosis caseosa en materiales de biopsia de cualquier tejido BAAR en material de punción de ganglio o Kinyoun del material de biopsia o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en material de punción o biopsia Ver siguiente cuadro Ver siguiente cuadro No indicada Cultivo de LCR positivo para Mycobacterium tuberculosis o visualización de BBAR en ZN de LCR Ver Siguiente cuadro Ver siguiente cuadro No Indicada Presencia de BAAR en coloraciones de Kinyoun o cultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis Ver Siguiente cuadro Ver Siguiente cuadro No hincada Toxoplasmosis, Cryptococsis, Neurosífilis, Enf de chagas en SNC RESUMEN DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Y VIH TB DE ADULTO CATEGORIA 1. CASO NUEVO A. TB PULMONAR - Caso nuevo confirmado, que no han tomado nunca tratamiento o que lo han recibido durante menos de un mes. - Enfermos pulmonares confirmados por 2 BK (+) o solo cultivos. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Esquema C 50-95 ESQUEMA DE TRATAMIENTO FASE INICIAL FASE DE CONTINUACION 50 RHZE 95 R3H3 50 dosis administradas de lunes a 95 dosis administradas 3 veces por semana sábado. Se inicia al tener el (lunes, miércoles y viernes). diagnostico. Se inicia 3 días después de fase inicial. RH: 600/300 mg (2 tab.) R: 600 mg (2 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) H: 900 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab) 50 50 - Casos con BK (-) pero con lesiones diseminadas progresivas. B. TB EXTRAPULMONAR - Ganglionar - SNC - Miliar - Renal/genito-urinario - Osteoarticular - Pleural - Intestinal/peritoneal - Pericárdica - Suprarrenal - Piel - Diafragmática Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Si pesa menos de 99 libras, utilizar R: 10 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso FASE INICIAL 50 RHZE 50 dosis administradas de lunes a sábado. Esquema C 50 – 60 RH: 600/300 mg (2 tab.) Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab.) Si pesa menos de 99 libras, utilizar R: 10 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso 51 Si el paciente pesa menos de 99 libras utilizar el siguiente calculo: R: 10 mg/kg peso H: 15 mg/kg/ peso FASE DE CONTINUACION 60 R3H3 60 dosis administradas 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes). Se inicia 3 días después de fase inicial. R: 600 mg (2 tab.) H: 900 mg (3 tab.) Si el paciente pesa menos de 99 libras utilizar el siguiente calculo: R: 10 mg/kg peso H: 15 mg/kg/ peso 51 II. ENFERMOS ANTES TRATADOS, BK (+) Que requieren tratamiento secundario (o retratamiento): - Recaídas Después de un primer o segundo abandono. Fracaso del esquema “A” Esquema C 60-30-64 1ª. FASE INICIAL 60 RHZES 60 dosis administradas de lunes a sábado 2ª. FASE INICIAL 30 RHZE 30 dosis administradas de lunes a sábado. FASE DE CONTINUACION 64 R3H3E3 64 dosis administradas 3 veces por semana lunes, miércoles y viernes. Se inicia 3 días después de la fase inicial. RH: 600/300 mg (2 tab). Z: 1500 mg (3 tab.) E: 1200 mg (3 tab). S: 1 gr. RH: 600/300 mg (2 tab). Z: 1500 mg (3 tab). E: 1200 mg (3 tab). R: 600 mg (2 caps). H: 900 mg (3 tab.). E: 1200 mg (3 tab). Si pesa menos de 99 libras, Si pesa menos de 99 libras, Si pesa menos de 99 utilice el siguiente calculo: utilice el siguiente calculo: libras, utilice el siguiente R: 10 mg/kg peso R: 10 mg/kg peso calculo: H: 5 mg/kg peso H: 15 mg/kg peso R: 10 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso H: 5 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso Z: 30 mg/kg peso E: 20 mg/kg peso S: 15 mg/kg peso III ENFERMOS CRONICOS Retratamiento de acuerdo a estudio de sensibilidad y disponibilidad de medicamentos. Referir a hospital especializado para evaluación del Comité de Tuberculosis Multidrogoresistente. Fracasos del esquema “B” Mientras tanto no administrar ningún tratamiento. Paciente con TB/VIH positivo debe realizarse control de cultivo y sensibilidad mensualmente. Isoniacida: 5-10 mg/kg c/24 horas por 9 meses. (sin sobrepasar los 300 mg por día) + ESQUEMA DE Piridoxina: 10 mg día. QUIMIOPROFILAXIS Siempre y cuando no tenga manifestaciones de otra enfermedad oportunista. Después de haber excluido la enfermedad tuberculosa en ella (por Rx en todos los casos y por baciloscopia en los casos que presenten tos por más de 2 semanas). Casos sospechosos de Resistencia a las drogas: a. Paciente documentado con ZN positivo cuyos ZN persisten positivos después de la sexta semana de tratamiento sin mejoría clínica. b. Paciente documentado con ZN positivo del esputo con empeoramiento y deterioro aun después de 4 semanas de tratamiento, en ausencia de Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 52 otra infección oportunista (Cultivos de Medula Ósea o Biopsia Hepática, si indicadas negativas) c. Presencia de cultivos positivos después de 8 semanas de tratamiento con esquema 1 o 2. Debe asegurarse de que no se trata de una Mycobacteria no tuberculosa. Debe asegurarse el diagnostico de Mycobacterium tuberculosis. d. Debe descartarse la posibilidad de otra infección oportunista concomitante. Ante la evidencia o fuerte sospecha de presencia de TB MDR, el paciente debe ser referido al comité de TBMDR en el Hospital San Vicente. e. Tb meningea y osea debe de cumplir de 1 año a 18 meses de tratamiento Profiláxis Primaria: La profilaxis de Tuberculosis no debe considerarse una emergencia y no debe ser iniciada hasta haber descartado de una manera razonable la presencia de enfermedad activa. Indicación absoluta: Pacientes con Infección por VIH asintomático con PPD mayor de 5 mm. Dado que no hacemos prueba de PPD en forma rutinaria cerca de dos tercios de las personas detectadas ya se encuentran en estadios avanzados la utilidad del PPD es pobre. Considerarla si se ha descartado racionalmente la presencia de Tb en estadios A o B según CDC Recomendación en Guatemala: Todo paciente con Infección por VIH en ausencia de síntomas de Tb, sin evidencia de enfermedad activa. Mycobacterium Avium-Intracellulare Definitoria CD4 Diagnostico de SIDA Presuntivo Si < Síntomas de 100 Síndrome de Desgaste, Diarrea Crónica, fiebre de grado variable, anemia, Leucopenia, elevación de niveles de fosfatasa alcalina, DHL normal o ligeramente elevada Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Aislamiento de Mycobacterias no tuberculosas en sangre o médula ósea o bien prueba de PCR en sangre en sangre por métodos comerciales como Amplicor, positivos Tratamiento de Elección Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr más Azitromicina 500 mg PO c/24 hr más Etambutol 800 – 1200 mg PO c/24 hr Tratamiento Alternativo Claritromicina 500 mg PO c/12 hr más Etambutol 800 – 1200 mg PO c/24 hr mas Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr o Amikacina 15 mg/kg V ó IM c/24 hr Profilaxis Primaria Cuando CD4 es menor de 75 cel/ml: Azitromicina 1000 mg una vez por semana 53 Profilaxis Secundaria No indicada Comentario El tratamiento dura al menos un año y se descontinúa de acuerdo con la evolución de la recuperación de los conteos e células CD4. Diagnóstico Diferencial Infección por M. tuberculosis, micosis profundas, CMV 53 Toxoplasmosis Cerebral Definitoria CD4 Diagnostico de SIDA Presuntivo Si < Criterios Clínicos: 100 Cefalea, signos de focalización neurológica, con o sin signos de hipertensión endocraneana o convulsiones Criterios Tomográficos: Lesiones únicas o múltiples que se enriquecen en su periferia con la administración de medio de contraste, con edema cerebral foca. Las lesiones son de apariencia hipodensa. Diagnóstico Definitivo Hallazgo de microorganismos en biopsia cerebral. NO se utiliza de rutina. La biopsia cerebral indicada solamente en casos de no respuesta al tratamiento empírico inicial y se sospecha otra potencial patología NOTA: Anticuerpos IgG en suero presentes en 85 – 95 % casos, su ausencia no excluye el diagnóstico La PL y Ac IgM en suero o LCR: sin valor diagnóstico Esofagitis por Herpes Virus Definitoria CD4 Diagnostico Presuntivo de SIDA Si < Sospechar cuando el 100 cuando la prueba terapéutica contra esofagítis por cándida ha fallado. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Requiere de endoscopía y toma de biopsias Tratamiento de Elección Pirimetamina + Sulfadoxina tabletas en combinación fija (25 mg/500 mg) 3 tabletas el primer día de terapia y luego 2 tabletas c/24 hr de lunes a sábado más Ácido Folínico 15-25 mg c/24 hr. Duración: 6 – 8 semanas. Si: No disponible ácido folínico, neutrófilos < 1000, hemoglobina < 8 o plaquetas < 50,000: Dar tratamiento alternativo Tratamiento de Elección Aciclovir: 400 mg PO TID por 7 a 10 días Tratamiento Alternativo TMP-SMX 2 tabletas (800/160 mg) PO BID o TID por 4 semanas. Ó Clindamicina 600 mg IV cada 6 hr Ó 900 mg IV cda 8 horas Más pirimetamina 75 mg en la primera dosis luego 50 mg PO c/24 hr. Mas ácido folínico 15-25 mg PO c/24 hr. Duración 6- 8 semanas Tratamiento Alternativo Valaciclovir 1 gramo PO BID o TID Ó Aciclovir IV 5-10 mg/kg IV c/8 hr por 7 días (Ver Anexo 6) Profilaxis Primaria Igual que para P. jiroveci se indica cuando el Cd4 < 100 Profilaxis Primaria No indicada Profilaxis Secundaria TMP-SMX 2 tab de 800/160 mg c/24 hr Ó Pirimetamina + Sulfadoxina 2 tabletas una vez por semana Si alergia a Sulfas: Dapsona 100 mg c/24 hr Mas Pirimetamina 50 mg una vez por semana Mas Ácido folínico 30 mg una vez por semana Profilaxis Secundaria Iniciada cuando: 1. Infección severa 2. Mas de 6 episodios por año Aciclovir 400 800 mg PO BID Ó Famciclovir 250500 mg PO BID 54 Comentario La respuesta al tratamiento empírico se hace notar en los primeros 7 días si hay pirimetamina en el esquema. La respuesta es mas lenta con otros esquemas Diagnóstico Diferencial Tb en SNC, Critpococosis, Neurofísifils, Linfomas Existe una combinación fija de Pirimetamina + Sulfadiazina (25mg/1000 mg) que puede utilizarse en la misma dosis en tabletas que la primera elección Comentario Cultivos, PCR o detección de antígenos no se utilizan en la práctica clínica Diagnóstico Diferencial CMV, Candidosis esofágica, tuberculosis 54 Herpes Muco-Cutáneo Crónico Definitoria CD4 Diagnostico Presuntivo de SIDA Si < Persistencia de signos y síntomas por 200 más de 4 semanas o más de las lesiones herpéticas en cualquiera de las localizaciones: oro labial, genital y anal. Las lesiones pueden ser confluentes en ulceraciones grandes con o sin necrosis Herpes Zoster Definitoria CD4 de SIDA No < 350 Diagnostico Presuntivo Lesiones cutáneas vesiculares en diferentes estadios de evolución con variable grado de dolor, parestesias, disestesias en área de dermatoma afectado. Retinitis por Citomegalovirus (CMV) Definitoria CD4 Diagnostico de SIDA Presuntivo Si < 50 Disminución de agudeza visual con fondo de ojo evidenciando: llagas discretas de bordes irregulares con retina pálida de diseminación centrífuga a través de los vasos sanguíneos asociado a hemorragias, vasculitis retiniana y áreas de necrosis y exudados perivasculares Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Diagnóstico Definitivo Cultivos o pruebas de PCR o detección de antígenos. No se usan en la práctica clínica diaria Diagnóstico Definitivo Es clínico Tratamiento de Elección Aciclovir 800 mg PO cinco veces al día por 7 a 10 días Casos diseminados: Que afecta más de dos dermatomas: Aciclovir 10 mg/Kg/dosis IV cada 8 horas por 7 a 10 días Diagnóstico Definitivo No existe estándar en la práctica clínica Los casos sospechosos deben ser referidos a UNIDAD NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL ROOSEVELT Tratamiento de Elección Aciclovir: 400 mg PO c/6hr por 7 a 10 días Tratamiento Alternativo Valaciclovir 1 gramo PO BID por 7 días días Ó Famciclovir 250500 mg PO TID por 7 días Tratamiento de Elección Ganciclovir: 5 mg/kg/dosis en 250 cc de DA al 5% pasarlo IV en una hora cada 12 horas por 14 a 21 días. Con o sin aplicaciones intravítreas 2-3 veces por semana de ganciclovir Si se usa junto con AZT vigilar estrechamente por posibilidad e mielotoxicidad (Ver Anexo 6) Tratamiento Alternativo Famciclovir 250 -500 mg PO c/8 hr Ó Aciclovir IV 5-10 mg/kg IV c/8 hr por 7 días Profiláxis Primaria No indicada Tratamiento Alternativo Valganciclovir no disponible en Guatemala Profilaxis Primaria No indicada Profilaxis Secundaria No indicada Profilaxis Primaria No indicada 55 Profilaxis Secundaria Indicada solo en casos recurrentes Comentario Comentario Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Tratamiento temprano (antes de 4 día) disminuye notablemente la incidencia de neuralgia post herpética. En caso de neuralgia post herpética se puede usar: carbamazepina ó fenitoína ó ácido valpróico ó gabapentina con o sin antidepresivos tricíclicos Profilaxis Secundaria La recuperación inmunológica en los primeros 6 meses de terapia ARV constituye la mejor medida preventiva de las recaídas a largo plazo Comentario El alto costo del ganciclovir oral para prevenir recaidas no obliga a utilizar aplicaciones intravitreas de ganciclovir, con baja morbilidad en manos expertas Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis, Epstein Barr, Herpes, Tb 55 Síndrome Diarréico El tracto gastrointestinal es un lugar especialmente común para la expresión clínica de la del virus de inmunodeficiencia humana y es un factor importante tanto en la morbilidad por infecciones oportunistas en el estadio tardío de la enfermedad como en las complicaciones gastrointestinales debido a los agentes antirretrovirales como por otros medicamentos. Casi todas las infecciones oportunistas se producen cuando el conteo de células T CD4+ es menor de 200/mL, y casi todas parecen responder bien a la reconstitución inmune con la terapia antirretroviral. Agentes de la diarrea crónica y aguda Frequencia [*] Conteo (%) CD4 + Agente Características Clínicas Diagnostico Tratamiento Cualquiera Diarrea acuosa, fiebre Coprocultivo y hemocultivo Fluoroquinolona (Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr por 10 días) Clostridium difficile 10–15 Cualquiera Retortijones, Diarrea acuosa, fiebre Prueba de la toxina fecal 1 Metronidazol 250 mg PO c/8 hr o Vancomicina 125 mg IV c/6 hr por 10 días Virus entéricos 15–30 Cualquiera Diarrea acuosa, generalmente afebril Ninguno Sintomático Idiopática 25–40 Cualquiera Variable Cultivo negativo, examen ZN Sintomático modificado, toxina de C. difficile: negativos <100/mL Diarrea acuosa, fiebre variable, puede representar pérdidas devastadoras de líquidos ZN modificado en heces DIARREA AGUDA Salmonella 5–15 DIARREA CRÓNICA Cryptosporidium 10–30 Terapia antirretroviral (ARV). Alguna mejoría con Nitazoxamida 500 mg PO c/12 hr ó Azitromicina 1 gramo PO cada 24 horas por 10 días Microsporidia 15–30 <100/mL Diarrea acuosa, afebril ZN modificado en heces ARV. El albendazol (400 mg c/12 hr por 3 semanas) solo efectivo contra Encephalitozoon intestinalis Isospora belli 1–3 <100/mL Diarrea acuosa ZN modificado en heces Trimeoprim-sulfametoxazol 1 tableta 800/160 mg PO c/6 hr por 10 días, luego 1 tableta PO c/12 hr por 3 semanas Mycobacterium avium 10–20 <50/mL Diarrea acuosa, fiebre, caquexia Cultivo sanguineo y/o Biopsia de intestino Ciprofloxacina, Azitromicina y etambutol (Ver cuadro específico) Cytomegalovirus 15–40 <50/mL Diarrea acuosa o sanguínea, fiebre, glóbulos blancos fecales Biopsia de colon Ganciclovir o valganciclovir (Ver cuadro específico) Idiopático 20–30 Cualquiera Diarrea acuosa Estudios negativos Sintomático 1. Más costoso. Disponible a nivel de laboratorios privados únicamente. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 56 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. A Clinical Guide to the Management of HIV-AIDS infection. Medicins sans Frontierres. 2001. (Draft). 2. Addendum to 2006 WHO Guidelines on Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents--New Dosage Recommendations for Stavudine (d4T) 3. Antiretroviral Drug Resistance Testing in Adults with HIV infection. Implications for the Clinical Management. JAMA, June 24, 1998, vol 279, No. 24. UNAIDS. AIDS epidemic update. December 1998 and 1999. World health Organization. 4. Antiretroviral therapy for HIV. Carpenter C, Fischl M, Hammer S., et al. For the International AIDS Society. JAMA 1996, 276:146 (Publicación anual 1997, 1998 y 1999, 2001,2003 y 2004) 5. Aproximación al tratamiento del paciente en situación de multifracaso. Riera M y col. Enf Infecc Microbiol Clin 2002; 20 (supl 2): 58-67 6. Características clínico-epidemiológicas de las personas que consultan a la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt. H. Palacios, C. Mejía, J. Romero y col. Aceptado para Presentar en el Congreso Centroamericano de Medicina Interna de Febrero del 2000. 7. CDC- DHHS. January 2004. Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. USA. 8. CDC Guidelines for HIV Treatment for adults and adolescents. January 2001, 2002, 2003 y 2004. 9. CDC. Report of The NIH Panel to define Principles Of. Therapy Of. HIV Infection and Guidelines for the use Of. Antiretroviral Agents In HIV infected adults and adolescents. MMWR 1998, 47: No RR 5 10.CDC. USPHS-IDSA guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-1 infected persons. 2002. 51 (RR-08): 1-51. 11.CDC. USPHS-IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: a summary. MMWR 1995: 44 ( No. RR 8): 1-34. 12.CDC. USPHS-IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus: a summary. MMWR 1997: 46 (No. RR – 12), 1-46. 13.CDC. USPHS-IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in Persons infected with human immunodeficiency virus: a summary: MMWR 1999: 48 (RR—10): 1-59. 14.CDC-DHHS. Recommendations for use of Antiretroviral drugs in Pregnant HIV-1 infected Women for maternal Health and Interventions to reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. June 23, 2004. 15.CDC-UNAIDS-WHO (1996 noviembre): Pautas para la Prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH-SIDA en América Latina y el Caribe: Boletín de la OPS, 121. 16.CDC-UNAIDS-WHO (2002) Pautas de Prevención de las Infecciones oportunistas en personas infectadas con el VIH. (www.cdc.gov) 17.Clinician’s Guide to Tuberculosis. Iseman M. A. 2000. Lippincot. First Edition. 18.Current Concepts in the Diagnosis and Management of Metabolic Complications of HIV Infection and Its Therapy. D.A.Wohl, G.McComsey, P.Tebas, T.T.Brown. CID 2006:43 (1 september); 645-653 19.Estadísticas Anuales de la Clínica 8 de Enfermedades Infecciosas. Hospital Roosevelt, Guatemala. 1997-1999. 20.Forum for Collaborative HIV Research. HIV Anti-retroviral treatment failure: A Review Of. Current Clinical Research. June 1998. 21.Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en Latinoamérica y el Caribe. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. ISBN 978-92-75-32991-7.Julio 2009. 22.Guía de manejo de terapia antiretroviral en adultos y niños. Ministerio de Salud de Brasil.2002 23.Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. June 18, 2008 24.Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health and HIV Medicine Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 57 Association of the Infectious Diseases Society of America. Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol. 58. No RR-4. April 10, 2009. 25.Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-Infected Adults in Europe. European AIDS Clinical Society (EACS), November 2009 26.Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children.Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. August 26, 2009 / 58(Early Release);1-166 27.Immune Reconstitution Syndrome in HIV: Validating a Case Definition and Identifying Clinical Predictors in Persons Initiating Antiretroviral Therapy. CID 2006:42 (1 june), 1637-1646 28.Medical management of HIV infection. Bartlet John. John Hopkins University Press, Baltimore 1998. 29.Medical management of HIV infection. Bartlet John. John Hopkins University Press, Baltimore, 2000-2001. 30.Medical management of HIV infection. Bartlet John. John Hopkins University. Press, Baltimore, 2004. 31.Medical Management Of. HIV infection. John Bartlet MD. John Hopkins University y 2000 – 2001, 2003 y 2004. 32.OMS. Scaling up antiretroviral therapy in resource- limited settings: Guidelines for a public health approach, Geneva, June 2002. 33.OMS-ONUSIDA 2003. Guía para manejo de la terapia antirretroviral en países con recursos limitados. 34.OPS-OMS. Atención integral por escenarios y niveles: Pautas de atención integral para personas que viven con VIH-SIDA en las Américas. April 2001. 35.Physicians in AIDS .Journal Of. The International Association Of. November and December 1999. Vol 5. No. 11 and 12. 36.Prevención de la Infecciones Oportunistas en Pacientes Adultos y Adolescentes Infectados por el VIH en el Año 2008. Recomendaciones del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA)/Plan Nacional sobre el Sida. Enferm Infec Microbiol Clin 2008;26(7):437-64 37.Protocolo Nacional del diagnostico y Tratamiento de la Tuberculosis en Guatemala. Programa Nacional de Tuberculosis, Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social. 2000-2001. 38.Protocolos Nacionales de Tratamiento de la Infección VIH-SIDA. Revista del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala. Noviembre 2001. 39.Rapid advice: antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, World Health Organization. November 30, 2009 40.Rapid advice: use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants, World Health Organization. November 30, 2009. 41. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicion frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños (Enero 2008) 42.Recomendaciones del Consenso de Terapia Anti-retroviral para América Latina. API. Asociación Panamericana de Infectología (Comité de SIDA). Guatemala, mayo 1999. 43.Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV, Sociedad Argentina de Infectología (SADI) 2008. 44.Recomendaciones para el Tratamiento y Prevención de las Infecciones Oportunistas de la Sociedad Española de Infectologia y Microbiología Clinica. Grupo GESIDA, Año 2001-2002. 45.Recommendations for the management Of. HIV/AIDS in Latin America. The Hopkins HIV report. República Dominicana October 1997. IDSA and API. 46.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines: Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC. vol55, No.RR-11. August 4, 2006. 47.The HIV Guide. A Guide to major studies, trials and acronyms of HIV antiretroviral therapy. Schrey G. 1985-2004. 3erd. Edition. University of Maastricht. 2004. 48.The medical management of AIDS. Sande M, Volberding P. Fifth edition. 1997. W.B. Saunders Company. 49.The PIH Community-based treatment of HIV in Resource poor Settings Partner in Health. Bangkok 2004. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 58 50.The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy. Merle Sande, David Gilbert and Robert Moellering Jr. 1999, 2001, 2003 y 2004. 51.The Sanford Guide to HIV-AIDS therapy. 1997. 52.The Sanford Guide to HIV-AIDS therapy. 2001. 53.The Sanford Guide to HIV-AIDS therapy. 2003 y 2004. 54.Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en adultos y adolescentes en Latinoamérica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal. Washington, D.C. ISBN: 978-92-7-532857-6. OPS. 2008 55.Tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH en niños en Latinoamérica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal.Recomendaciones para un enfoque de salud pública.”Washington, D.C. ISBN 978-92-7-532860-6: OPS 2008 56.Tratamiento de la infección VIH- SIDA: Fármacos y combinaciones. Guardiola JM, Soriano V. Grupo GESIDA, España, 2001. 57.Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009; pp 1-139. 58.Recomendaciones de GESIDA y Plan Nacional sobre el Sida sobre el tratamiento antiretroviral del adulto. Actualización Febrero 2009 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 59 ANEXOS Anexo 1 CONSENSO PARA EL PROTOCOLO DE FARMACO RESISTENCIA PARA PACIENTES ADULTOS INDICACIONES Y CONSIDERACIONES 1. Pruebas de fármaco resistencia inicial: Se hará genotipo basal a todo paciente näive. (Hasta esperar el estudio mesoamericano para determinar el porcentaje de fármaco resistencia primaria en el país). Dando prioridad a pacientes con infección aguda. 2. Prueba de genotipaje se recomienda en pacientes con fallo virológico (carga viral mayor de 1,000 copias). 3. Si la Carga Viral es Mayor de 1,000 copias, evaluar: Adherencia Interacciones medicamentosas Historial Vacunas Infecciones agudas. (incluidas ITS), Realizar segunda prueba de carga viral a las 4 semanas, si prueba mayor de 1000 copias: HACER GENOTIPAJE 4. Si la Carga Viral es Mayor de 500 a 1,000copias, evaluar Adherencia Interacciones medicamentosas Historial Vacunas Infecciones (incluidas ITS), agudas. Realizar segunda prueba de carga viral a los 3 meses. Si la Carga Viral es mayor de 1,000 copias regresar al punto 3. 5. Si la Carga Viral con supresión subóptima (paciente que ha mantenido su carga viral arriba de 500 copias a 1000 copias, a las 12 y las 24 semanas), luego de un tratamiento ARV que no ha sido interrumpido. Regresar a puntos 3 y 4. 6. La prueba de farmacorresistencia en caso de fallo virológico debe realizarse mientras el paciente está tomando sus medicamentos ARV o lo antes posible dentro de las primeras 4 semanas después de haber interrumpido tratamiento. 7. En mujeres embarazadas: Hacer genotipaje antes del inicio de la terapia antirretroviral Si está en tratamiento antirretroviral hacer carga viral. Si la carga viral es mayor de 1,000 copias, volver a punto 3. Si la carga viral está entre 500 - 1,000 copias, volver a punto 4. FARMACORESISTENCIA EN NIÑOS Introducción El tratamiento con ARV en pediatría es complicado por una serie de factores , que incluye pocos formulaciones de ARVs aprobados para uso pediátrico . Esto disminuye la disponibilidad de regímenes de segunda línea en niños en comparación con los adultos. Los clínicos pueden a veces retrasar el cambio de esquema en niños y adolescentes para no limitar las opciones terapéuticas futuras. Esto ocasiona una mayor acumulación de mutaciones de resistencia particularmente a los NRTIs ,lo cual puede reducir la eficacia de regímenes subsiguientes que incluya esta familia de fármacos. Existen algunos factores que van a influenciar la emergencia de resistencia en niños : Las cargas virales del plasma son mucho más altas en los niños comparados con adultos. Como tal, los niños requieren regímenes más potentes de ARV para alcanzar la supresión virológica. Alrededor del 40% de los niños con HAART nunca alcanzan carga viral indetectable. La absorción y farmacocinética de los antirretrovirales son muy variables y cambian con la edad. Opciones terapéuticas reducidas por la poca disponibilidad de formulaciones de ARV aprobadas para uso pediátrico. La adherencia se compromete mas durante la adolescencia. Por lo que resulta importante realizar pruebas de resistencia a las drogas ARVs durante niñez y adolescencia. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 60 La adherencia de <95% a la dosis prescrita de ARVS es el factor primario asociado con fallo virológico al tratamiento. La aparición de resistencias a los ARV es frecuente en niños, siendo de rápida aparición con los NNRTI. Los niños tratados tienen alta prevalencia de mutación a las tres clases de ARVs disponibles. Deben conocerse estas limitaciones en Pediatría para tener un mejor abordaje de los niños. Importante la información de resistencia en las madres y en los niños previo al inicio al tratamiento. La ausencia de resistencia detectada a una droga no garantiza su efectividad , especialmente por la resistencia cruzada con drogas previamente utilizadas La historia de los ARVs utilizados es importante para decidir los nuevos ARVs para pacientes en fallo virológico. INDICACIONES DE GENOTIPOS EN NIÑOS A. PACIENTES QUE INICIAN TERAPIA ANTIRETROVIRAL 1. Realizar genotipaje basal a todos los pacientes pediátricos antes del inicio del TAR , sin exposición previa a ARV . 2. Realizar genotipaje a los pacientes < de 12 meses infectados que recibieron profilaxis para la prevención de la transmisión vertical antes del inicio del TAR. B. PACIENTES CON FALLO VIROLOGICO 1. SE DEFINE FALLO VIROLOGICO EN PEDIATRIA SI : Carga viral detectable > de 1000 copias en 2 determinaciones con una diferencia de mas de 4 semanas . Descensos de la carga viral menores a un logaritmo en las primeras 8 a 12 semanas o a los 6 meses de inicio de la terapia. 2. ANTES DE TOMAR LA DECISIÓN DE REALIZAR EL TEST DE RESISTENCIA EVALUAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS: Evaluar la adherencia al TAR. Revisar interacciones medicamentosas. Revisar administración reciente de vacunas.( se recomienda realizar carga viral al menos 2 meses despues de haber administrado vacunas) Readecuacion de dosis por peso y superficie corporal. Procesos infecciosos moderados o graves ( se recomienda retrasar valoracion de carga viral hasta la resolución del proceso infeccioso) SE DEBEN MODIFICAR O MEJORAR LAS CONDICIONES PREVIAS PARA REALIZAR EVALUCION CON CARGA VIRAL 3. RECOMENDACION Realizar GENOTIPO a todo paciente con criterios de fallo virólogico. El test de resistencia en caso de fallo virológico deberá realizarse mientras el paciente está tomando sus medicamentos ARV, o de inmediato después de descontinuar terapia (no mas de 4 semanas). Para decidir el cambio de terapia en un paciente con criterios de fallo virológico se deberá referir a hospital de tercer nivel para la evaluación y realización del genotipo. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 61 Anexo 2 INDICADORES CLÍNICOS DE ALERTA TEMPRANA PARA CONSIDERAR EL DESARROLLO DE RESISTENCIA DEL VIH A DROGAS ARV INDICADOR DE ALERTA Falla Clínica Falla Virológica Falla Inmunológica Estado de Negación Identificación de uso de drogas (por ej. alcohol, marihuana, cocaína, etc: no controlados) Identificación de trastornos de la personalidad no controlados (por ej. Trastorno bipolar, paranoide, etc.) Mala adherencia a las citas (incluyendo dificultades por pobreza y poco acceso geográfico) Mala adherencia a los tratamientos (encuestas, conteos de pastillas) Intolerancia franca al esquema actual Indigencia Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 62 ANEXO 3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (Diagnóstico sindrómico) El tratamiento de acuerdo el enfoque sindrómico se lleva a cabo en aquellas circunstancias en que las facilidades disponibles no permiten hacer un tratamiento etiológico. Así, el diagnóstico se basa en la identificación de grupos de síntomas y signos (síndromes) relacionados con determinados agentes etiológicos y la administración de tratamientos contra aquellos que son más reconocidos como productores del síndrome. Origen consulta Lesiones vesiculares genitales dolorosas Clínica Lesiones vesiculares múltiples pequeñas agrupadas, dolorosas sobre una base eritematosa, que evolucionan a ulceraciones dolorosas agrupadas Etiología Herpes Úlcera Genital Úlcera genital dolorosa o indolora con o sin adenopatía inguinal Sífilis Pápula inflamatoria que evoluciona a una úlcera profunda muy dolorosa, de márgenes blandos e irregulares. Puede tener exudado fétido de color amarillo grasáceo Chancro Blando Descarga vaginal, prurito vaginal, disuria, dispareunia Se trata contra: Tricomoniasis Candidosis Flujo Vaginal (Vaginitis) Flujo Vaginal (Cervicitis) Prurito vaginal, disuria, dispareunia, descarga purulenta excesiva Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 Tratamiento Aciclovir 200 mg PO 5 veces al día por 7 días Ó Famciclovir 250 mg PO c/8 hr por 7 días Recidivas: aciclovir 200 mg PO 5 veces al día por 7 días Ó 400 mg PO c/8 hrs por 5 días Penicilina G Benzantínica 2.4 millones una dosis En NO Embarazadas con alergia a la penicilina: doxiciclina 100 mg PO c/12 horas por 30 días ó tetraciclina 500 mg PO c/6 hr por 30 días Embarazadas alérgicas a la penicilina: eritromicina 500 mg PO c/6 horas por 15 días Ciprofloxacina 500 mg PO dosis única Ó Ceftriaxona 250 mg IM dosis única Ó Eritromicina 500 mg PO c/6 hr por 7 días Ó Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr por 3 días Ó Azitromicina 500 mg PO dosis única Tricomoniasis y vaginosis bacteriana: Metronidazol 2 g/PO dosis única o 500 mg/PO c/12 hr por 7 días Se trata contra gonorrea chlamydia, Candidosis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana 63 Candidosis: miconazol o clotrimazol 200 mg/intravaginal en dosis única por 3 días o nistatina 100,000 U intravaginal en dosis única Gonorrea de elección: ceftriaxona 125 mg IM dosis única o ciprofloxacina (no en embarazadas) 500 mg PO dosis única o cefixima 400 mg PO en dosis única Chlamydia, de elección (excepto en embarazadas): doxiciclina 100 mg PO c/12 hr por 7 días ó azitromicina 1 g PO en dosis 63 única Alternativo: eritromicina 500 mg PO c/6 hr por 7 días o tetraciclina 500 mg PO c/6 hr por 7 días Ticomoniasis y vaginosis bacterianas: Metronidazol 2 g PO dosis única o 400 – 500 mg PO cada 12 hr por 7 días Enfermedad Inflamatoria Pélvica Descarga vaginal asociada a dolor abdominal bajo, dolor a la palpación, fiebre y dispareunia Gonorrea Chlamydia Flora mixta anaerobia Secreción Uretral Descarga purulenta uretral, disuria, poliaquiuria Gonorrea y Chlamydia Bubón Inguinal Nódulos linfáticos aumentados de tamaño y dolorosos. Presencia de nódulos fluctuantes, abscesos y/o fístulas Candidosis: Miconazol o clotrimazol 200 mg intravaginal c/24 hr por 3 días o nistatina 100,000 U vía intravaginal c/24 hr por 7 días o clotrimazol 500 mg intravaginal dosis única Gonorrea no complicada ceftriaxona 250 mg IM dosis única Chlamydia: doxiciclina 100 mg PO c/12 hr por 14 días Tetraciclina 500 mg PO c/6 hr por 14 días y para anaerobios Metronidazol 500 mg PO cada 8 hr por 14 días Gonorrea, elección: Cefixima 400 mg PO dosis única o ceftriaxona 250 mg IM dosis única o Ciprofloxacina 500 mg PO dosis única Alternativa: kanamicina 2 g IM dosis única, Chlamydia, elección: doxiciclina 100 mg PO c/12 hr por 7 días o azitromicina 1 g PO en dosis única Alternativa: eritromicina 500 mg PO c/6 hr por 7 días o tetraciclina 500 mg PO c/6 hr por 7 días Linfogranuloma Doxiciclina 100 mg c/12 hr. Por 10 días o tetraciclina 500 mg PO c/6 hr. Por 10 días o eritromicina 500 mg PO c/6 hr. Por 10 días Linfogranuloma venéreo y Chancroide Chancroide: Ciprofloxacina 500 mg PO dosis única Ó Ceftriaxona 250 mg IM dosis única Ó Eritromicina 500 mg PO c/6 hr por 7 días Ó Ciprofloxacina 500 mg PO c/12 hr por 3 días Ó Azitromicina 500 mg PO dosis única Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 64 64 ANEXO 4 ESCALA DE DESEMPEÑO DE KARNOFSKY Definición: Esta herramienta de valoración se utiliza para ayudar a los clínicos y cuidadores para medir la capacidad de los pacientes para desarrollar las actividades cotidianas y debería ser anotada en cada visita médica. La documentación del grado de incapacidad puede también ser útil si el paciente solicita beneficios de invalidez. I. DESCRIPCION PORCENTAJE (%) Normal; sin síntomas ni evidencia de enfermedad. Capaz de desarrollar actividades normales, signos y síntomas menores de enfermedad 100 90 Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos y síntomas de enfermedad 80 Cuida de si mismo. Incapaz de llevar a cabo actividades normales o trabajar 70 Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender a la mayor parte de sus necesidades personales Requiere considerable asistencia y cuidados médicos frecuentes Incapacitado. Requiere cuidados especiales y asistencia. Severamente incapacitado. La hospitalización está indicada aunque no hay riesgo de muerte inminente Muy enfermo. Hospitalización necesaria Requiere tratamiento activo de apoyo Moribundo; procesos fatales progresando rápidamente Fallecido Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 60 50 40 30 20 10 0 65 ANEXO 5 ESCALA DE KARNOFSKY SIMPLIFICADA Intervención médica: Tipos 0 a 3 centro de salud, consulta externa Tipos 3 a 5 domicilio. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 66 ANEXO 6 MANEJO Y DILUCIONES DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS DE USO COMUN PARA LA ATENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN SIDA ESTOS MEDICAMENTOS DEBEN MANEJARSE ÚNICAMENTE EN CENTROS ESPECIALIZADOS DE VIH (HOSPITALES NACIONALES) Y LA DOSIS SE AJUSTAN A LA LOCALIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA Anfotericina B: Frascos de 50 mg. Dilución Inicial: 10 ml de agua destilada. Queda una concentración de 5 mg/ml o bien 1 mg en 0.2 ml. Premedicación: . o Hidratar 500 ml a 1000 ml IV con sol. Salina . o Acetaminofen 1 g PO dosis única . o Antihistamínico IM (clorfeniramina 10 mg o difenihidrato 50 mg) Prueba Inicial: 1 mg en 50-100 cc DA 5% en 1 hora. Luego: 0.4 mg/kg de peso en 500 cc DA 5% IV en 4 horas. A partir del 2º. Día: 0.7 mg/kg de peso en 500 cc DA 5% IV en 4 horas. Dosis máxima: 1 mg por Kg de peso sin pasar de 50 mg por día. Una vez diluido se puede guardar en refrigeración 24-48 horas. Manejo de Eventos Adversos y Monitoreo: Nauseas o vómitos: Metoclopramida pre-infusión. Escalofríos: Ibuprofen u otro AINE pre-infusión. Si no es suficiente: Meperidina diluir 250 cc Dextrosa al 5% a dosis bajas: 25.50 mg pre-infusión. No se readecua dosis según los niveles de creatinina. Se puede observar hasta niveles de 2.5-3.5 mg% de creatinina sin cambiar la dosis, poniendo énfasis en la hidratación adecuada del enfermo, Control: hematología con recuento de plaquetas, creatinina y nitrógeno de urea, sodio, magnesio y potasio al menos tres veces por semana. OMITIR: Si creatinina arriba de 3.5, neutrofilos por debajo de 750-1000 por trombocitopenia por debajo de 50,000 por mm 3. mm 3 , Hemoglobina por debajo de 7-75 g /dL o Tratamiento sub-siguiente de acuerdo al cuadro en tratamiento: Opciones de manejo de acuerdo a la oportunista: Fluconazole o Itraconazole. Ganciclovir endovenoso: Frascos de 500 mg. Diluir 250 mg en 250 cc de DA 5% y pasar IV en 1 hora cada 12 horas. Vigilar el Hemograma y recuento de plaquetas 3 veces por semana. Readecuar de Acuerdo a la Función Renal. Evitar su uso concomitante con Zidovudina. Se puede guardar refrigerado por 24 horas. Aciclovir endovenoso: Frascos de 500 mg Dosis 5-10 mg por Kg por dosis Diluir 250-500 mg en 250 cc de DA 5% y pasar IV en 1 hora cada 8 horas. Vigilar la Función renal y readecuar en caso de deterioro de la misma. Se puede guardar refrigerado por 24-48 horas. Zidovudina endovenosa: Frascos de 200 mg 10 mg por ml Dosis inicial: 2 mg/kg de peso de la madre como dosis de impregnación al inicio del parto y luego 1 mg/kg/hora hasta el alumbramiento. La dilución inicial en 30-60 minutos en D/A 5%. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 67 ANEXO 7. CARGA VIRAL Y RIESGO DE SIDA Y MUERTE ANEXO 8. DISMINUCIÓN DE CARGA VIRAL, SI LA BASAL ES > 100,000 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 68 ANEXO 9 DESENSIBILIZACIÓN PARA SULFAS Preparar a partir de un jarabe de trimetoprim-sulfametoxazol de 240mg/5mL la solución No. 1 de la siguiente manera: 1. Tomar 1 mL del jarabe, 49 mL de agua y agregarlo en un frasco color ámbar de vidrio (solución 1). 2. La solución 2 corresponderá al jarabe del cual se extrajo el mililitro para fabricar la solución 1. ESQUEMA DE DOSIFICACIÓN Y CONCENTRACIÓN POR TOMA Administrar en lapsos de 3 días las soluciones como sigue: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 0.1 mL de la solución 1 los días 1,2 y 3. Concentración de la solución= 0.01 mg 1mL de la solución 1 los días 4,5 y 6. Concentración de la solución= 0.1 mg 10 mL de la solución 1 los días 7,8 y 9. Concentración de la solución= 1 mg 1mL de la solución 2 los días 10,11 y 12 Concentración de la solución= 8mg 10 mL de la solución 2 los días 13,14 y 15 Concentración de la solución= 80mg 20 mL de la solución 2 los días 16,17 y 18 Concentración de la solución= 160mg Administrar una tableta de trimetoprim-sulfametoxazol forte los días 19,20 y 21 para que el paciente ya pueda tomar el medicamento como el médico lo prescriba. NOTA: LOS CÁLCULOS DE LAS DOSIS SE REALIZAN EN BASE AL TRIMETOPRIM. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 69 ANEXO 10 LISTADO DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES DISTRIBUÍDOS POR FAMILIA Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos Didanosina Estavudina Lamivudina Zalcitabina Zidovudina Abacavir Emtricitabina (DDI) (d4T) (3TC) (ddC) (AZT) (ABC) (FTC) Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos Efavirenz Nevirapina (EFV) (NVP) Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos Tenofovir (TDF) Inhibidores de la proteasa Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir Fosamprenavir Tripanavir Darunavir (INV) (NFV) (RTV) (SQV) (APV) (LPV/r) (ATZ) (FPV) (TPV) (DRV) Inhibidores de la fusión Enfuvirtida (T-20) Inhibidores de la integrasa Raltegravir (RGV) Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 70 ANEXO 11 TOXICIDAD DE LOS ANTIRRETROVIRALES POR FAMILIA Familia Toxicidad Inhibidores de la transcriptasa Toxicidad inversa nucleósidos mitocondrial o nucleótidos1 Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos2 Hipersensibilidad Prevalencia Clínica 20-40% Neuropatía periférica Miopatía Cardiomiopatía Pancreatitis Hepatomegalia Esteatosis hepática Hepatitis Acidosis láctica Mielotoxicidad Alteración tubular proximal renal Lipoatrofia Hiperlipemia 15-30% Exantema (variable en extensión y gravedad) Afectación multiorgánica Fiebre Inhibidores de la proteasa3 Hiperlipemia Resistencia a la insulina 25-50% Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulación intraabdominal Inhibidores de la fusión Inflamación dérmica local 60-70% Dolor Tumoración 1 Excepto Abacavir cuya toxicidad está mediada por hipersensibilidad en vez de por toxicidad mitocondrial. Además tenofovir y adefovir pueden inducir nefrotoxicidad. 2 Efavirenz puede tener toxicidad neuropsíquica como efecto adverso singular. 3 Indinavir puede tener nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazanavir no comporta el riesgo de alteraciones metabólicas común a otros inhibidores de proteasa, pero puede producir hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 71 ANEXO 12 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA Fármaco Efectos secundarios Zidovudina (AZT) Mielosupresión: anemia y/o neutropenia a dosis elevadas Cefalea Mareo Intolerancia gastrointestinal Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Didanosina (ddI) Pancreatitis Hiperuricemia Neuropatía periférica Diarrea Náuseas Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Zalcitabina (ddC) Neuropatía periférica Estomatitis Aumento transaminasas Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Estavudina (d4T) Neuropatía periférica Pancreatitis Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Lamivudina (3TC) Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Intolerancia digestiva Cefalea Fatiga Dolor abdominal Emtricitabina (FTC) Cefalea Intolerancia digestiva Exantema cutáneo Elevación CPK Anemia/neutropenia Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Abacavir (ABC) Hipersensibilidad (5-8%) Lipodistrofia Acidosis láctica con esteatosis hepática Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) Intolerancia digestiva Cefalea Fatiga Dolor abdominal Proteinuria Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 72 Nevirapina Exantema Aumento de transaminasas Hepatitis aguda Delavirdina Exantema Cefalea Efavirenz Exantema Síntomas neuropsiquiátricos Aumento de las transaminasas Teratogenicidad en monos Etravirina Exantema Náuseas Diarrea Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 73 ANEXO 13 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INHIBIDORES DE LA PROTEASA Fármaco Efectos secundarios Indinavir Nefrolitiasis Intolerancia G-I Hiperbilirrubinemia Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Ritonavir Intolerancia G-I (vómitos, diarrea) Parestesias orales Hepatitis Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Saquinavir Intolerancia G-I (diarrea) Cefalea Elevación transaminasas Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Nelfinavir Diarrea Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Amprenavir Intolerancia G-I (diarrea) Exantema Cefalea Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Fosamprenavir Intolerancia G-I (diarrea) Exantema Cefalea Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Lopinavir/ Ritonavir Intolerancia G-I (vómitos, diarrea) Cefalea Astenia Hiperglicemia Dislipemia Lipodistrofia Posible aumento del sangrado en hemofílicos Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 74 Atazanavir Hiperbilirrubinemia Intolerancia GI (diarrea) Cefalea Los estudios disponibles a las 48 semanas no muestran alteraciones lipídicas relevantes Posible aumento del sangrado en hemofílicos Tipranavir Intolerancia GI (diarrea) Alteraciones SNC (vértigo, dificultad de concentración, enlentecimiento, cambios de humor) En combinación con RTV, aumento de triglicéridos y transaminasas. Intolerancia GI (vómitos,diarrea) Cefalea Astenia Darunavir/ritonavir Dislipemia leve Erupción cutánea (por lo general moderada y autolimitada) Posible aumento de sangrado en hemofílicos Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 75 ANEXO 14 TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: MANEJO Y PREVENCIÓN Efecto adverso: EXANTEMA Drogas: NVP, EFV, APV, FPV, ABC, ATV, TPV, DRV. Presentación clínica: Comienzo: primeros días a semanas del inicio del tratamiento. Síntomas: La mayoría son leves - moderados. Maculopapular con o sin prurito. Frecuencia: NVP: 14,8% (1,5% severo), EFV: 26% (1%), menos frecuente con el resto de los fármacos. Fact. de riesgo: NVP sexo femenino, con CD4 > 250/mm3. En varones con CD4 > 400/mm3 FPV, APV potencial reacción cruzada con sulfas. EFV > en niños. Prevención: NVP dosis escalonada en dos semanas, educar al paciente, pautas de alarma, consulta precoz. Tratamiento: Leve a moderado antihistamínicos y no suspender ARV. Severo suspender TARV y no reiniciar agente causal. NVP descartar Hepatitis asociada. Efecto adverso: HIPERSENSIBILIDAD Drogas: ABC Presentación clínica: Comienzo: Reacción primaria 9 días - 6 semanas (90%). Hipertermia, rash difuso, astenia, náusea, cefalea, mialgias, diarrea, vómitos, artralgias, dolor abdominal, disnea, hipotensión, distress respiratorio, shock. Readministración de la droga aparición horas después, con mayor intensidad de todos los síntomas, símil anafilaxia. Frecuencia: 2 - 9% Fact. de riesgo: Pacientes naive. Mayor incidencia en 600 mg/1 vez por día que en 300 mg/12 hs. Prevención: educar al paciente, pautas de alarma, consulta precoz. Si el test estuviera localmente disponible, evaluación de HLAB*5701. Tratamiento: Suspender ABC y no reiniciar, descartar otras causas, resuelve en 48 hs. Post discontinuación. Efecto adverso: SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Drogas: NVP, EFV, APV, FPV, ABC, AZT, ddI, IDV, LPV/R, ATV. Presentación clínica: Comienzo: > riesgo en primeros días - semanas de inicio del tratamiento. Cutáneos Exantema, úlceras mucosas (boca, conjuntiva, anogenital). Ampollas. Puede llevar a la necrosis. Sistémicos Tº, taquicardia, astenia, mioartralgias. Complicaciones Deshidratación por imposibilidad de ingerir líquidos V.O. Sobre infección bacteriana o micótica. Fallo multiorgánico. Frecuencia: NVP 0,3 - 1%. EFV 0,1%. Excepcional en el resto de las drogas. 3 Fact. de riesgo: mujeres con CD4 mayores a 400/mm . Prevención: para la NVP, utilizar dosis escalonada de NVP (2 semanas 200 mg/día, luego 200 mg/12 hs.). Pautas de alarma, consulta precoz. Tratamiento: Suspender TARV. Suspender otras drogas tóxicas. Reposición hidroelectrolítica. Cuidado de lesiones en piel. Analgesia, antipiréticos. Antibióticos, si se sospecha sobre infección. Controvertidocorticoides, inmunoglobulina E.V. No reiniciar la droga que lo produjo. Efecto adverso: HEPATOTOXICIDAD: Hepatitis o elevación de transaminasas. Drogas: Todas, con mayor frecuencia NVP , RTV y TPV Presentación clínica: Comienzo: INNTI NVP: 2/3 en las 12 primeras semanas. INNTI meses a años. IP semanas a meses. Síntomas: INNTI Asintomático. Inespecíficos (astenia, hiporexia, de peso). NVP: 50% asociado a rash. INTI AZT, ddI, d4T: Asociado a acidosis láctica y esteatosis hepática por toxicidad mitocondrial. 3TC, FTC, TNF: Pacientes co-infectados con HBV pueden desarrollar compromiso hepático severo al discontinuar las drogas o al desarrollar resistencia. ABC: Hipersensibilidad, componente genético. IP Asintomático o síntomas inespecíficos, mayormente IDV, ATV. Frecuencia: INNTI 1 - 1,5% > NVP. AZT, ddI, d4T: 6 - 13%. 3TC, FTC, TNF 6%. ABC 5%. IP3 - 10%. Fact. de riesgo: HBV, HCV, alcoholismo, uso concomitante de drogas hepatotóxicas. En el caso de NVP mujeres con CD4 > 250/mm3, hombres: CD4 > 400/mm 3. Prevención: NVP Hepatograma basal, cada 2 semanas el primer mes, mensualmente durante 3 meses, luego cada 3 meses. Otras drogas TARV hepatograma cada 3 - 4 meses. TPV/r contraindicado en insuficiencia hepática moderada o severa. Tratamiento: descartar otras causas de hepatotoxicidad. Sintomático suspender TARV. Asintomático ALT > 5 - 10 veces valor normal, considerar suspender o monitoreo estricto. Cuando transaminasas vuelvan a V.N. reiniciar TARV, sin las drogas sospechadas. Efecto adverso: HEPATONECROSIS Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 76 Drogas: NVP Presentación clínica: Comienzo más riesgoso en primeras 6 semanas, hasta 16 - 18 semanas. Síntomas Náuseas, vómitos, mialgias, fatiga, dolor abdominal, ictericia, fiebre, con o sin rash, puede progresar a hepatitis fulminante y encefalopatía. El 50% se acompaña de rash cutáneo. Eosinofilia. Asemeja reacción de hipersensibilidad, eventualmente hepatonecrosis y muerte aún suspendiendo la droga. Frecuencia: 4% promedio (2,5 - 11%). Fact. de riesgo: En las mujeres CD4 > 250/mm3 al momento de iniciar el tratamiento. (11%) 3 En los hombres CD4 > 400/mm al momento de iniciar el tratamiento. (6,3%) En ambos se refiere a NVP Aumento de TGO y TGP al momento de comenzar el tratamiento, co-infección HBV o HCV, alcoholismo. Prevención: NVP está contraindicada en mujeres con CD4 > 250/mm3 y hombres con CD4 > 400/mm3. Alerta sobre signos de alarma, consulta precoz. Monitoreo de TGO y TGP cada 2 semanas el primer mes, luego mensualmente por tres meses y luego cada tres meses. Solicitar TGO y TGP a pacientes que presentaron rash. Dosis escalonada en 2 semanas. Tratamiento: Suspender ARV y drogas hepatotóxicas, descartar otras causas de hepatonecrosis, no reiniciar NVP. Efecto adverso: REACCIÓN EN SITIO DE INYECCIÓN Drogas: Enfuvirtide Presentación clínica: Comienzo En las primeras dosis. Síntomas Dolor, prurito, eritema, equimosis, nódulos, raramente se acompaña de infección. Frecuencia: 98% Fact. de riesgo: Todos los pacientes. Prevención: Educación al paciente técnica de aplicación estéril. La solución debe estar a temperatura ambiente previo a la inyección, rotar sitios de inyección, evitar administrar en áreas con escaso tejido graso subcutáneo. Tratamiento: Masaje en el área luego de la administración. Analgésicos, si es necesario. Efecto adverso: INCREMENTO DEL SANGRADO EN HEMOFÍLICOS Drogas: IP Presentación clínica: Comienzo Dentro de las primeras semanas. Síntomas Aumento de sangrado espontáneo en articulaciones, músculos, tejidos blandos y hematuria. Frecuencia: Desconocida Fact. de riesgo: Uso de IP en pacientes hemofílicos. Prevención: Considerar el uso de un esquema basado en INNTI. Monitorear el sangrado espontáneo. Tratamiento: Puede ser necesario incrementar el uso de Factor VIII. Efecto adverso: SUPRESIÓN MEDULAR Drogas: AZT Presentación clínica: Comienzo Dentro de las primeras semanas. Síntomas anemia, neutropenia, fatiga causada por la anemia, posible aumento de las infecciones bacterianas por la neutropenia. Frecuencia: Anemia 1,1 a 4%. Neutropenia 1,8 a 8% Fact. de riesgo: HIV avanzado, dosis elevada, anemia o neutropenia pre-existentes, uso concomitante de supresores de la médula ósea (MO), (como cotrimoxazol, ribavirina, ganciclovir, etc.). Prevención: Evitar AZT y otros supresores MO en pacientes de alto riesgo. Monitorear hemograma con fórmula al menos cada tres meses. Tratamiento: Cambiar a otro INTI. Discontinuar uso de otros supresores de MO. Identificar y tratar otras causas. Para la neutropenia Considerar tratamiento con filgrastim. Para la anemia Transfusión de sangre, si está indicada. Considerar terapia con eritropoyetina. Efecto adverso: PANCREATITIS Drogas: ddI sólo, ddI + d4T (asociación no aconsejable), ddI + HU o RBV, 3TC en niños, ddI+TDF Presentación clínica: Comienzo generalmente semanas a meses. Anormalidades de laboratorioamilasa y lipasa aumentadas. Síntomas Dolor abdominal post - prandial, náuseas y vómitos. Frecuencia: ddI sólo: 1 - 7%, ddI + HU: Aumento 4 - 5 veces, ddI + RBV, d4T O TDF: Aumento de frecuencia 3TC en niños: < 1% 18%. Fact. de riesgo: Concentraciones elevadas séricas y/o intracelulares de ddI, pancreatitis previa, alcoholismo, hipertrigliceridemia, uso de ddI + d4T, HU, o RBV. Uso de ddI + TDF sin reducción dosis de ddI. Prevención: No usar ddI en pacientes con pancreatitis previa. No se recomienda el monitoreo de lipasa/amilasa en pacientes asintomáticos. Tratamiento: Discontinuar el uso de agentes causales. Manejo médico del evento. Efecto adverso: OSTEONECROSIS Drogas: IP Presentación clínica: (generalmente similar a la población no HIV). Comienzo insidioso, dolor periarticular leve o moderado. El 85% incluye una o ambas cabezas de fémur, pero puede afectar otros huesos. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 77 Frecuencia: Sintomática 0,08% a 1,33%; asintomática 4% de RMN. Fact. de riesgo: Diabetes, uso previo de esteroides, edad avanzada, uso de alcohol, hiperlipidemia. El rol de los IPs en la osteonecrosis es aún controvertido. Prevención: Reducción uso de esteroides y alcohol. En pacientes asintomáticos con menos <15% de compromiso óseo (seguir con RNM cada 3 - 6 meses durante un año, luego, cada 6 meses durante un año y luego anualmente) para evaluar la progresión. Vigilar aparición de hiperlipidemia. Tratamiento: Tratamiento conservador Disminuir el peso sobre las articulaciones afectadas. Eliminar o reducir la presencia de factores de riesgo. Analgésicos. Intervención quirúrgicaInjerto óseo en estadios tempranos de la enfermedad. Para los casos severos o más debilitantes: artroplastía total. Descartar síndrome antifosfolipídico Efecto adverso: EFECTOS SOBRE EL SNC Drogas: EFV Presentación clínica: Comienzo con las primeras dosis. Síntomas puede incluir uno o más de los siguientes: somnolencia, insomnio, vértigo, desconcentración y falta de atención, depresión, alucinación, exacerbación de desordenes psiquiátricos, psicosis, pensamiento suicida. La mayoría de los síntomas disminuyen luego de 2 - 4 semanas. Presentación clínica: Comienzo con las primeras dosis. Síntomas puede incluir uno o más de los siguientes: somnolencia, insomnio, vértigo, desconcentración y falta de atención, depresión, alucinación, exacerbación de desordenes psiquiátricos, psicosis, pensamiento suicida. La mayoría de los síntomas disminuyen luego de 2 - 4 semanas. Frecuencia: Más del 50% de los pacientes puede presentar algunos síntomas. Fact. de riesgo: Desordenes psiquiátricos preexistentes o inestables. Uso de drogas concomitantes con efectos sobre el SNC. Prevención: Tomar la medicación antes de acostarse, lejos de las comidas. Evitar actividades de riesgo en las primeras 4 semanas. Tratamiento: Los síntomas generalmente disminuyen o desaparecen luego de 2 - 4 semanas. Considerar suspender si persisten los síntomas o enfermedad psiquiátrica. Efecto adverso: INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL Drogas: Todos los IP, AZT, ddI. Presentación clínica: Comienzo durante las primeras dosis. Síntomas Náuseas, vómitos, dolor abdominal: todos los agentes mencionados. Diarrea: generalmente en NFV, LPV/RTV y ddI. Frecuencia: Varía con las diferentes drogas. Fact. de riesgo: Todos los pacientes Prevención: Tomados con las comidas puede reducir los síntomas (no recomendado para ddI e IDV excepto que sea utilizado con ritonavir). Algunos pacientes pueden requerir antieméticos o antidiarreicos para reducir los síntomas. Tratamiento: Pueden resolver espontáneamente o volverse tolerables con el tiempo, sino: Para las náuseas y vómitos Antieméticos antes de la medicación. Cambiar de TARV a otros menos emetogénicos. Para la diarrea Agentes que disminuyen la motilidad (loperamida, difenoxilato/atropina), calcio, enzimas pancreáticas, rehidratación. Efecto adverso: NEUROPATÍA PERIFÉRICA Drogas: ddI, d4T. Presentación clínica: Comienzo semanas a meses luego de iniciar la terapia. Síntomas entumecimiento y parestesia de dedos y pies. Neuropatía dolorosa. Puede ser irreversible a pesar de discontinuar el uso de las drogas. Frecuencia: ddI: 12 - 34%. d4T: 52%. Fact. de riesgo: Neuropatía periférica preexistente. Uso combinado de ddI + d4T o uso de otras drogas que causen neuropatía. Enfermedad avanzada. Asociación con HU o RBV. Prevención: Evitar estos agentes en pacientes en riesgo. Evitar el uso combinado de estos agentes. Pautas de alarma. Tratamiento: Considerar suspender o rotar. Tratamiento farmacológico Gabapentina, antidepresivos tricíclicos, lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato, tramadol. Analgésicos narcóticos. Capsaicina en crema. Lidocaína tópica. Efecto adverso: NEFROPATÍA TUBULAR Drogas: TNF. Casos aislados: ddI, d4T. Fisiopatología: Defecto de transportadores de membrana (con pérdida de glucosa, fósforo, calcio, bicarbonato y proteínas tubulares) por daño celular directo a nivel del TCP. Presentación clínica: Microalbuminuria, Síndrome de Fanconi (habitualmente incompleto). Tardíamente disminución del filtrado glomerular y aumento de la creatinina plasmática. Frecuencia: alrededor de 5% Prevención: Análisis previos al inicio del tratamiento. Control periódico de la función renal más evaluación de orina completa y fosfatemia. Tratamiento: Suspensión del agente causal. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 78 Efecto adverso: NEFROLITIASIS Drogas: IDV, ATV Fisiopatología: Asociada al depósito de cristales de indinavir y cristaluria. Frecuencia: 20% con IDV, mucho mas baja con ATV Prevención: Mantenimiento de hidratación adecuada. Efecto adverso: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Drogas: RTV, SQV, NFV, TDF Frecuencia: Casos aislados con altas dosis. Efecto adverso: LIPODISTROFIA. DISTRIBUCIÓN ANÓMALA DE LA GRASA CORPORAL Drogas: Acumulación centrípeta de la grasa: Principalmente asociada con IP (con o sin hiperlipidemia). Lipoatrofia periférica: INTI (especialmente d4T, ddI y AZT). Fisiopatología: Insulinorresistencia. Lipoatrofia periférica asociada a daño mitocondrial (por inhibición de ADN polimerasa gamma) con aumento de la apoptosis y alteración de la diferenciación de los adipocitos por inhibición de SREBP. Presentación clínica: Acumulación centrípeta: aumento de grasa visceral en abdomen, giba dorsal, aumento del tamaño mamario (la asociación entre acumulación grasa y medicación antirretroviral ha sido cuestionada). Lipoatrofia periférica: extremidades, glúteos, región malar. Evaluación: Percepción subjetiva, antropometría, densitometría corporal total, TAC o RMN abdominal. Prevención: Evitar IP y análogos timidínicos. Mantenimiento de nutrición y actividad física adecuados. Tratamiento: dieta, ejercicio, sustitución de IPs y metformina. Sustitución de análogos timidínicos, mínimamente efectiva para lipoatrofia periférica. Inyección de Ácido poliláctico o polimetilmetacrilato para lipoatrofia facial. Efecto adverso: ESTEATOSIS HEPÁTICA – ACIDOSIS LÁCTICA Drogas: INTI, d4T, ddI (especialmente en combinación). Menor en AZT. Fisiopatología: Toxicidad mitocondrial por inhibición de ADN polimerasa gamma. Presentación clínica: La hiperlactacidemia es habitualmente asintomática. Astenia, mialgias, náuseas, vómitos, distensión abdominal y disnea, más pronunciados en acidosis láctica. Evaluación: Solicitud de ácido láctico en pacientes sintomáticos, embarazadas que reciben análogos timidínicos o ddI o pacientes con aumento de transaminasas, amilasa y anión gap. Fact. de riesgo: mujeres, embarazadas y obesos. Uso concomitante de Hu o ribavirina. Prevención: Control de niveles de ácido láctico en pacientes sintomáticos o en pacientes de alto riesgo. Tratamiento: Suspensión de TARV con ácido láctico > 5 mM y/o presencia de síntomas. Pacientes críticos requieren, además, tratamiento de soporte en unidad de cuidados críticos y tratamiento de la acidosis. Evidencia anecdótica de beneficio con riboflavina (50 mg/día), tiamina, vitamina C y L-carnitina. Efecto adverso: INSULINORRESISTENCIA Drogas: IPs, en particular RTV, LPV/RTV e IDV. Aparentemente no habría asociación con ATV no realzado con ritonavir. Fisiopatología: Resistencia periférica a la insulina por inhibición del receptor GLUT-4. Presentación clínica: Asintomática, pero se asocia con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (acumulación de grasa visceral, hipertensión, dislipidemia). Evaluación: Glucemia en ayunas cada 3 - 6 meses. Test de tolerancia oral a la glucosa, insulina plasmática o péptido-C en pacientes con glucemia “borderline” (110 - 126 mg/dL). Tratamiento: Dieta y ejercicio. De ser necesario tratamiento farmacológico insulinosensibilizador: metformina, pioglitazona o rosiglitazona, o sustitución de otros IP por ATV o régimen de alta eficacia sin IP. Efecto adverso: HIPERLIPIDEMIA Drogas: IP, evidencias de hipercolesterolemia asociada a EFV e hipertrigliceridemia asociada a d4T. Fisiopatología: Aumento de la síntesis hepática de VLDL, disminución de la degradación hepática de Apo B, inhibición de LPL, inhibición de CD36. Presentación clínica: Evaluar en el contexto del riesgo cardiovascular. Evaluación: Perfil lipídico (en ayunas) basal y cada 3 a 4 meses. Prevención: Mantener nutrición adecuada y actividad física. Tratamiento: Dieta, ejercicio, suspensión de tabaco, sustitución de ARVs (IP a INNTI o ATV), estatinas (simvastatina y lovastatina contraind.), fibratos, ác. nicotínico. Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 79 ANEXO 15 VACUNAS RECOMENDADAS EN ADULTOS VIH POSITIVOS Vacuna Tétanos–difteria CD4 < 200 /m CD4 > 200 /ml Primovacunación (0-1-6-12 meses) 1 dosis de recuerdo cada 10 años Triple vírica Contraindicada 1 o 2 dosis* Varicela Contraindicada 2 dosis (0 - 4-8 semanas) Gripe Neumococo 1 dosis anual 1 o 2 dosis anual ** Hepatitis B 3 dosis ( 0-1 y 6 meses) *** Hepatitis A 2 dosis (0 y 6-12 meses) **** Haemophilus Influenzae Vacunación rutinaria (Una dosis al año) Polio Utilizar la parenteral (también a los convivientes) BCG Contraindicada * Indicada si historia desconocida frente a estas enfermedades y sin antecedentes de vacunación. La 2ª dosis en adultos involucrados en brotes o viajeros internacionales. ** la segunda dosis se administra en pacientes vacunados antes de los 65 años si la anterior dosis se puso hace más de 5 años. *** Indicada si HBsAg y anti-HBc negativos no vacunados previamente. **** Indicada en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C (mayor riesgo de hepatitis A fulminante) y en los pacientes IgG antiVHA negativo con CD4 > 200 Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 80 ANEXO 16 EMBARAZO Y TERAPIAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DEL VIH Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS DATOS PRECLINICOS Y EN HUMANOS SOBRE INDICACIONES PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS Y ANTIRRETROVIRALES EN EMBARAZO MEDICAMENTO CATEGORIA FDA DATOS EN ANIMALES Y EMBARAZO EN HUMANOS USO RECOMENDADO EN EL EMBARAZO Aciclovir B No teratogenicidad en ratones, ratas ni conejos a niveles humanos (> 700 exposiciones en 1er trimestre reportadas); bien tolerado Tratamiento de herpes brotes o varicela frecuente o con sintomatología severa Adefovir C Embriotóxico en ratones; causó destrucción del linfoide tímico en ratones neonatos. Experiencia limitada de uso en humanos durante el embarazo No recomendado; Reportar exposiciones a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com Albendazole C Embriotoxico y teratogenico (malformaciones esqueléticas) en ratas y conejos pero no en ratones o vacas. Experiencia limitada en humanos No recomendado. Terapia primaria para microsporidiosis en embarazo debe ser la terapia antirretroviral Amikanica B No teratogena en animales. Riesgo teórico de ototoxicicidad en fetos reportado con estreptomicina pero no con amikacina Tuberculosis resistente a drogas, infecciones severas por Mycobacterium Avium Complex Amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam B No teratogenicidad en animales. Gran experiencia en embarazo en humanos no sugiere un incremento en los eventos adversos Infecciones bacterianas susceptibles Anfotericina B B No teratogena en animales o en experiencia humana. Preferida sobre los azoles en el primer trimestre de embarazo si se espera una eficacia similar Enfermedad fúngica invasiva documentada Antimoniales (Estibogluconato de sodio, meglumina) No Aprobado por FDA El antimonio no es teratogeno en ratas, pollos y ovejas. Se han reportado 3 casos de uso en humanos durante el embarazo en el segundo trimestre con buena resolución. Etiquetado como contraindicado en el embarazo Terapia de la leshmaniasis visceral que no responde a la anfotericina B petamidina Atovaquona C No teratogena en ratas o conejos, experiencia limitada en Alternativa de tratamiento para neumonía por P. Jiroveci y Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 81 81 humanos Toxoplama gondii Azitromicina B No teratogena en animales. Moderada experiencia de uso en humanos en embarazo no sugiere eventos adversos Agente preferido para profiláxis y tratamiento para MAC (junto con etambutol). Infecciones por Chlamydia trachomatis en embarazo Benznidazole No aprobado por FDA No estudios en animales. Incrementa aberraciones cromosomitas en niños tratados; incierta significancia. No datos en embarazo en humanos No indicado para infección crónica por Tripanosoma Cruzi en el embarazo. Consultar a una clínica de tercer nivel en caso de una infección aguda o sintomática en el embarazo. Capreomicina C Incrementa las variantes esqueléticas en ratas. Experiencia limitada en embarazo en humanos. Riesgo teórico de ototoxicidad fetal Tuberculosis resistente a drogas Caspofunginas C Embriotóxica, defectos esqueléticos en ratas, conejos. No experiencia de uso en humanos durante el embarazo Candidosis o aspergilosis invasivas refractarias al tratamiento con anfotericina y azoles Cefalosporinas B No teratogena en animales. Gran experiencia en humanos durante el embarazo no ha sugerido incremento en eventos adversos Infecciones bacterianas; alternativa para el tratamiento contra MAC Cloroquina C Asociada a anoftalmia, micro oftalmia a dosis fototóxicas en animales. No asociada con incremento del riesgo en humanos en el emabarzo a dosis pautadas para malaria Droga de elección para la malaria falciparum en Guatemala Cidofovir C Embriotoxico y teratógeno (meningocele y anomalías equeléticas) en ratas y conejos. No experiencia en embarazo en humanos No recomendado C Artropatía en animales inmaduros, no embriotóxico o teratógeno en ratas, ratones, conejos y monos. Aproximadaente 400 casos reportados de exposición humana durante el embarazo no se han asociado con artropatía o defectos al nacer Infecciones severas por MAC; tuberculosis multidrogo resistente, ántrax C Defectos cardiovasculares notados en una cepa de ratas y paladar hendido en ratones, no teratógeno en conejos o monos. Dos estudios en humanos, cada uno con > 100 exposiciones durante el 1er trimestre de embarazo, no indicaron un incremento en los defectos, pero un estudio encontró incremento en el aborto espontáneas Tratamiento o profiláxis secundaria contra MAC si otras opciones se han agotado Ciprofloxacina y otras quinolonas Claritromicina Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 82 82 B No hallazgos relevantes en estudios relacionados al embarazo en humanos y animales. Tratamiento de infecciones bacterianas anaerobias y usado con quinina para malaria resistente a la cloroquina. Agente alternativo para profilaxis secundaria de encefalitis por toxoplama gondii Clotrimazole (tópico) C No teratogeno en animales durante exposiciones esperadas para el tratamiento de una candidosis oral o vaginal. No incremento en eventos adversos durante el embarazo durante el uso vaginal Candida oral Cicloserina C No datos disponibles de estudios en animales o humanos Tuberculosis resistente a drogas Dapsona C No datos de animales. Experiencia limitada en humanos no sugiere teratogenicidad; puede alterar la unión de la bilirrubina en neonatos incrementando el riesgo de kernicterus Alternativa para profiáxis primaria o secundaria contra P. Jiroveci Difenoxilato C Datos limitados en animales y humanos no indican teratogenicidad Tratamiento sintomático de la diarrea Doxiciclina y otras tetraciclinas D Incremento de riesgo de toxicidad hepática con tetraciclina durante el embarazo; pigmentación de huesos y dientes; contraindicado en el embarazo No indicaciones Emtricitabina B No hallazgos relevantes provenientes de limitados datos en animales y humanos Como parte de la combinación antirretroviral contra el VIH, hepatitis B. Reportar las exposiciones durante el embarazo a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com Entecavir C Datos en animales no sugieren teratogenicidad a dosis humanas. No hay experiencia de embarazo en humanos No indicado. Reportar las exposiciones durante el embarazo a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com Eritromicina B Hepatotoxicidad con estolato de eritromicina en embarazo; no evidencia de teratogenicidad Infecciones bacterianas y Chlamydia Etambutol B Teratogeno a dosis altas en ratones, ratas y conejos. No evidencia de teratogenicidad en 320 casos de exposición humana para tratamiento de la tuberculosis Tuberculosis activa y MAC; evitar durante el 1er trimestre si es posible Etionamida B Aumenta la frecuencia de defectos (omfalocele, exencefalia, paladar hendido) en ratas, ratones y conejos con altas dosis, no evidentes a dosis usualmente usadas en humanos. Datos limitados en humanos Tuberculosis activa; evitar en el 1er trimestre si es posible Clindamicina Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 83 83 B No evidencia de teratogenicidad en ratas o conejos, experiencia limitada en humanos Herpes genital recurrente e infección primaria por varicela. Reportar las exposiciones durante el embarazo a Antirretroviral Pregnancy Registry: http//www.APRegistry.com C Osificación anormal, defectos estructurales en ratas, ratones a dosis altas. Reportes de casos de un raro patrón de anormalidades craneofaciales y esquelética en 5 infantes nacidos de 4 mujeres con prolongada exposición durante el embarazo. No se han visto defectos en varias series después de tratamientos de dosis única La dosis única puede ser usada para el tratamiento de candidosis vaginal, pero la terapia tópica es preferida. No recomendada para profiláxis durante el embarazo. Puede ser usado para infecciones fúngicas invasivas después del 1er trimestre; la anfotericina B es preferida en el 1er trimestre si se espera una eficacia similar Flucitocina C Hendiduras faciales y defectos esqueléticos en ratas; no defectos en ratones, conejos. No reportes del uso en el 1er trimestre de embarazo en humanos. Podría ser metabolizado a 5-fluoro uracilo, el cual es teratógeno en animales y posiblemente en humanos Usar después del primer trimestre, si está indicado para infecciones fúngicas que pongan la vida en peligro Foscarnet C Teratógeno en ratas, conejos. Hay un reporte de caso de uso en embarazo en humanos en el tercer trimestre Alternativa para tratamiento y profiláxis secundaria de infecciones por CMV severas. Ganciclovir, valganciclovir C Embriotóxico en conejos y ratones; teratogeno en ratones (paladar hendido, anoftalmia, aplasia renal y pancreatica e hidrocefalia). Reportes de caso de uso seguro en humanos embarazados después de transplantes, tratamiento de CMV fetal Tratamiento o profiláxis secundaria de infecciones severas por CMV o que pongan en peligro la visión. Agente preferido para terapia en niños. Imipenem C No teratógeno en animales, experiencia limitada en humanos Infecciones bacterianas severas Interferones: alfa, beta y gamma C Abortivo a dosis altas en monos, ratones; no teratógeno en monos, ratones, ratas o conejos. Aproximadamente 30 casos de uso de interferon alfa en embarazo, reportados, 14 en el 1er trimestre sin incremento de anormalidades; posible incremento de riesgo de retardo del crecimiento intrauterino. No indicado; tratamiento de hepatitis C debe ser retardado hasta la resolución del embarazo Isoniazida C No teratógeno en animales. Posible incremento de riesgo para hepatotoxicidad durante el embarazo; piridoxina profiláctica 50 mg/día, debe ser administrada para prevenir neurotoxicidad Tuberculosis activa, profilaxis post exposición o conversión del test cutáneo Itraconazol C Teratógeno en ratas y ratones a dosis altas. Reportes de casos de anormalidades craneofaciales y esqueléticas con prolongada exposición a fluconazole durante el embarazo; no se notó Únicamente para enfermedad fúngica sistémica documentada. Considerar el uso de anfotericina B en el primer trimestre si se Famciclovir Fluconazol Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 84 84 espera una eficacia similar. incremento en la frecuencia de defectos entre 156 infantes nacidos expuestos a itraconazol después del primer trimestre D Asociada con pie equinovaro en ratones, cambios en el oído interno en múltiples especies. Pérdida de la audición en 2.3% de 391 niños después de la exposición prolongada in útero Tuberculosis resistente a drogas Ketoconazol C Teratógeno en ratas, incremento de muerte fetal en ratones y conejos. Inhibe la síntesis de andrógenos y corticoesteroides; puede afectar el desarrollo genital masculino fetal; se ha reportado casos anormalidades craneofaciales y esqueléticas en humanos con exposición prolongada al fluconazol durante el embarazo Ninguna Lamivudina C No teratogena en animales. No evidencia de teratogenicidad con > 1900 exposiciones durante el 1er trimestre, reportadas al Antirretroiral Pregnancy Registry Terapia para VIH y hepatitis B, solo como parte de una combinación del régimen antirretroviral. Reportar exposiciones a Antirretroviral Preganancy Registry: http:/www.APRegistry.com Ácido Folínico C Previene defectos al nacimiento del ácido valpróico metotrexato, fenitoína, aminopterina en modelos animales. No evidencia de daño durante el embarazo en humanos Usar con pirimetamina si el uso de pirimetamina no puede ser evitado Loperamida B No teratogena en animales. No incremento en defectos entre 89 infantes nacidos de mujeres con exposición durante el 1er trimestre de embarazo Tratamiento sintomático de diarrea Metronidazole B Múltiples estudios no indican teratogenicidad; un estudio con hallazgos positivos en roedores, cobayos; estudios en varios cientos de mujeres expuestas durante el 1er trimestre de embarazo no encontraron incrementos en los defectos al nacer Infecciones bacterianas anaerobias vaginosis bacteriana, tricomoniasis, giardiasis, amebiasis Nitazoxamida B No teratogena en animales; no datos en humanos Criptosporidiasis severamente sintomática después del 1er trimestre Paromomicina C No teratogena en ratones y conejos. Experiencia en humanos limitada pero pobre absorción oral hace improbable la toxicidad y teratogenicidad Infecciones intestinales por amebas, posiblemente para cryptosporidiasis Penicilina B Kanamicina Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 No teratógnea en multiples especies animales. Experiencia con uso durante el embarazo en humanos no sugiere Sífilis y otras infecciones bacterianas susceptibles 85 85 teratogenicidad u otras anomalías Pentamidina C Embriocida pero no teratogénica en ratas, conejos con uso sistémico. Absorción sitémica limitada con el uso en aerosol; experiencia limitada con uso sistémico en embarazo Terapia alternativa para P. jiroveci y leshmaniasis Posaconazole C Embriotóxico en conejos; terogénico en ratas en exposición similiar a la humana. No experiencia en humanos en embarazo No recomendado Prednisona B Incremento de riesgo de paladar hendido, dosis dependiente, en ratones, conejos, hamsters; incremento en anomalías genitales, dosis dependiente, en ratones. Datos en humanos se relacionan de forma inconsistente el riesgo incrementado para paladar hendido. Riesgo de retardo en el crecimiento, bajo peso al nacer puede estar aumentado con uso crónico Terapia adyuvante para neumonía severa por P. jiroveci, múltiples indicaciones adicionales no relacionadas al VIH Rifabutina B No teratogénica en ratas y conejos; no riesgos específicos para el embarazo en humanos Tratamiento o profiláxis de MAC y tuberculosis activa Rifampicina C Teratogénico en ratones (paladar hendido) y ratas (espina bifida) pero no en conejos. No clara teratogenicidad en humanos Tuberculosis activa B Las sulfonamidas son teratogénicas en algunos estudios animales. No teratogenicidad clara en humanos; potencial para incrementar la ictericia y kernicterus si se usa cerca de la resolución de embarazo Profiláxis secundaria de encefalitis toxoplásmica Sulfadiazina Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 86 86 ALGORITMOS FIEBRE CON CD4 MENOR 200 O LINFOCITOS TOTALES MENORES DE 1000 1250 FIEBRE CON CD MENOR 200 CON SIGNOS / SITOMAS ESPECIFICOS FIEBRE MEDICAMENTOS FIIEBRE Y SÍINDROME DE PERDIDA DE PESO CEFALEA RAYOS X TÓRAX TOS CON/SIN EXPECTORACIÓN HEMOGRAMA DIARREA AGUDA ENZIMAS: TGO, TGP, DHL, FA DIARREA CRÓNICA ANTÍGENO CRIPTOCOCO EN SUERO HPATOMEGALIA: BIOPSIA/CULTIVOS BK - HONGOS ALGORITMOS ESPECIFICOS ANEMIA/LEUCOPENIA ELEVACION DE ENZIMAS: MEDULA ÓSEA: CULTIVOS BK Y HONGOS TAC ABDOMINEN/USG ABDOMEN LINFADENOPATÍA/MASAS BIOPSIA POR LAPAROSCOPÍA Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 87 FIEBRE TOS Y DISNEA RAYOS X, HEMOGRAMA, DHL, CD4, GRAM Y ZN DE ESPUTO, CULTIVOS ESPUTO RAYOS X TÓRAX NORMAL BRONQUITIS SINUSITIS PCP HIPOXEMIA ELEVADA DHL LINFOCITOS TOTALES > 1,000 TRATAMIENTO COMO TAL NORMAL ANORMAL INFILTRADO INTERSTICIAL CONSOLIDACIÓN DERRAME PLEURAL TX EMPÍRICO PCP CULTIVOS, ESPUTO Y SANGRE DERRAME PARANEUMÓNICO VRS TBC SI NO HAY ESPUTO NEUMONÍA SI HAY ESPUTO ESTUDIOS LÍQUIDO PLEURAL INVESTIGAR NO DX TB M. AVIUM HISTOPLASMOSIS SINUSITIS BRONQUITIS TBC TRATAMIENTO NO DX OBSERVAR CITOLÓGICO, ZN, CULTIVOS BACTERIAS, HONGOS Y MYCOBACTERIAS PROGRESIÓN BIOPSIA PLEURAL BRONCOSCOPÍA O ESPUTO INDUCIDO NO RESPUESTA TX TX DE ACUERDO A RESULTADOS TX PCP TX TBC Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 88 DIARREA CRÓNICA DIARREA CRÓNICA CD4 > 300 LINFOCITOS TOTALES > 1000 - 1250 EXAMEN HECES, COPROCULTIVO HEMOCULTIVOS MICOBACTERIAS – HONGOS TOXINA C. DIFFICILE ZN MODIFICADO DE HECES COLONSCOPÍA (CASOS SELECCIONADOS) MICROSPORIDIUM SALMONELLA SHIGELLA CAMPILOBACTER C. DIFFICILE POSITIVA M. AVIUM HISTOPLASMOSIS M. TUBERCULOSIS COCCIDIOS BLASTOSISTIS AMEBAS GIARDIAS TX EMPÍRICO ALBENDAZOLE TX ANTIBIOTICO METRONIDAZOLE TX DE ACUERDO A GERMEN TRATAMIENTO TRATAMIENTO Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 89 89 DIARREA AGUDA DIARREA AGUDA CD4 < 200 LINFOCITOS TOTALES DE 1,000 - 1250 NO ANTIBIOTICOS ÚLTIMAS 3 SEMANAS FIEBRE O DESHIDRATACIÓN O PÉRDIDAS DE PESO, DIARREA MENOR DE 24 HORAS ANTIBIOTICOS ÚLTIMAS 3 SEMANAS NO DESHIDRATACIÓN NO FIEBRE NO SANGRE FIEBRE DIARREA CON SANGRE DESHIDRATACIÓN EXAMEN DE HECES Y COPROCULTIVO CD4 >200 LINFOCITOS TOTALES > 1250 HIDRATACIÓN EXAMEN DE HECES COPROCULTIVO HEMOCULTIVO TOXINA C. DIFFICILE INVESTIGAR C. DIFFICILE NEGATIVO POSITIVO NO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TX METRONIDAZOLE SALMONELLA SHIGELLA CAMPILOBACTER SÍNTOMAS PERSISTEN TX ESPECÍFICO TX ANTIBIÓTICO SÍNTOMAS SEVEROS NO CULTIVO DISPONIBLE Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 TX QUINOLONAS 90 CEFALEA CEFALEA LESIONES MÚLTIPLES REALZADAS POR MEDIO DE CONTRASTE SIGNOS FOCALES NO SIGNOS FOCALES NO MENINGISMO FIEBRE Y MENINGISMO NO SIGNOS FOCALES TAC O RMN SINUSITIS MIGRAÑA ANEMIA SEVERA? PUNCION LULMBAR ANTÍGENO CRIPTOCOCO SÉRICO PUNCIÓN LUMBAR NORMAL LESION ÚNICA O VARIAS ATÍPICAS NO LESIÓN PUNCIÓN LUMBAR TX EMPÍRICO TOXOPLASMOSIS NO RESPUESTA EN 10-14 DÍAS TBC CRIPTOCOCO CHAGAS LINFOMA LUES? TAC RMN CITOLÓGICO QUÍMICO VDRL GRAM ZN TINTA CHINA PAPNICOLAU ANTIGENO CRIPTOCOCO CULTIVOS BIOPSIA CEREBRAL TRATAMIENTO SEGÚN RESULTADOS INFECCIONES VIRALES HSV O LMFP Versión 3.0 Guatemala, Marzo de 2010 91
