Nefrectomía endoscópica retroperitoneal.

NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
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monográfico de laparoscopia en urología
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Arch. Esp. Urol., 55, 6 (697-712), 2002
Nefrectomía endoscópica retroperitoneal.
PAÚL ANTONIO ESCOVAR DÍAZ, JOSÉ LUIS GARCÍA SANZ, PAÚL ERNESTO ESCOVAR LA RIVA,
FERNANDO PAÚL RODRÍGUEZ ESCOVAR, ANTONIO ESCOBAR, MANUEL REY PACHECO,
JUAN RICARDO LÓPEZ ESCALANTE, PABLO EMILIO SÁNCHEZ, RAFAEL CUERVO ARIAS Y
JOSÉ GREGORIO MONTILLA.
Instituto Docente de Urología. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela.
Resumen.- OBJETIVO: La nefrectomía es probablemente el procedimiento de mayor aceptación para la
aplicación de técnicas laparoscópicas en urología. Las
grandes ventajas de este abordaje sobre los convencionales han justificado su incorporación en las diferentes
indicaciones de extirpación del tejido renal: atrofia,
carcinoma renal, tumor urotelial, riñón poliquístico, para
donación en transplante y nefrectomías parciales. Esta
comunicación tiene como objetivo describir técnicas y
ventajas de la nefrectomía endoscópica desarrollada por
vía retro-peritoneal, demostrando que representa una
efectiva opción para la mayoría de los casos en los cuales
se requiera la extracción de un riñón.
MÉTODO: Entre enero de 1991 y enero del 2001, en el
Instituto Docente de Urología (IDU), 107 pacientes portadores de diferentes patologías renales fueron tratados
utilizando técnicas de acceso endoscópico transperitoneal (36 pacientes) o retroperitoneal (71 pacientes). Las
indicaciones para el abordaje endoscópico fueron atro-
fia, donación, carcinoma renal, TU urotelial, riñón
poliquístico y nefrectomía parcial.
RESULTADOS: En 33 (91,6%) de los 36 casos de
acceso endoscópico transperitoneal fue posible completar con éxito la nefrectomía, siendo necesario, convertir
a cirugía convencional los 3 (8,3%) casos restantes. El
acceso retroperitoneal fue exitoso en la totalidad de los
casos intervenidos (100%).
CONCLUSIONES: El acceso retroperitoneal endoscópico constituye un procedimiento sencillo que permite su
implementación en la mayoría de los pacientes con indicación de nefrectomía. La lumboscopia proporciona una
rápida recuperación, escasa necesidad de analgesia y una
hospitalización corta. Finalmente, el abordaje retroperitoneal representa una lógica evolución de las convencionales lumbotomías, proporcionando familiaridad en cuanto
a la ubicación del campo quirúrgico y del manejo de
patologías para los urólogos que incorporan esta nueva
modalidad operatoria.
Palabras clave: Riñón. Nefrectomía. Laparoscopia.
Lumboscopia.
Correspondencia
Paúl A. Escovar Díaz
Instituto Docente de Urología
Avenida Carabobo c/c calle Carabobo
Valencia - Estado Carabobo
Venezuela.
e-mail: [email protected]
[email protected]
Summary.- OBJECTIVES: Nephrectomy is probably
the most widely accepted procedure for the application of
laparoscopic techniques in urology. The great advantages
of laparoscopy over conventional approaches have justified
its indication for different renal extirpative procedures:
atrophy, renal carcinoma, transitional cell carcinoma,
policystic kidney disease, living kidney donation for
transplantation and partial nephrectomies. The objective
of this article is to describe the techniques and advantages
of laparoscopic nephrectomy through a retroperitoneoscopic approach, demonstrating that it is an effective
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
option for the majority of cases in which extraction of the
kidney is required.
METHODS: Between January 1991 and January 2001
107 patients with different renal conditions were treated
at the Instituto Docente de Urología (IDU) using
transperitoneal (36 patients) or retroperitoneal (71
patients) laparoscopic access. Indications for laparoscopic
approach included atrophy, living donation, renal carcinoma, urothelial tumour, policystic kidney disease and
partial nephrectomy.
RESULTS: Nephrectomy trough a transperitoneal
approach was completed in 33 (91.6%) of 36 patients,
being necessary to convert to conventional surgery in the
remaining 3 cases (8.3%). Retroperitoneoscopic approach
was successful in all cases (100%).
CONCLUSIONS: The retroperitoneoscopic approach
is a simple procedure that allows its implementation in the
majority of patients in which there is an indication for
nephrectomy. Retroperitoneoscopy provides a rapid
recovery, minimal analgesic needs, and a short hospital
stay. Finally, retroperitoneoscopic approach represents a
logical evolution for conventional flank incisions, providing
familiarity with surgical field landmarks and management
to those urologists that incorporate this new technical
modality.
Keywords: Kidney. Nephrectomy. Laparoscopy.
Retroperitoneoscopy.
con asiento en el parénquima renal o en sus vías
excretoras. Más recientemente, la nefrectomía para
trasplante a partir de donante vivo, surge como una
nueva e interesante alternativa.
No obstante su vertiginosa expansión, la nefrectomía laparoscópica lleva implícita la invasión del espacio intra-peritoneal y el riesgo potencial de agresión de
su contenido. Esta observación es especialmente válida en los casos de patologías benignas, en las cuales el
abordaje lumbar convencional del riñón ha estado
tradicionalmente justificado por su naturaleza extraperitoneal. A la luz de estas consideraciones han
surgido diversos esfuerzos tendientes a reproducir los
evidentes beneficios de las técnicas endoscópicas,
pero a partir de accesos retro-peritoneales de la celda
lumbar. Esta modalidad, denominada lumboscopia o
retroperineoscopia, supone la confección y distensión
sostenida de una cavidad de trabajo quirúrgico retrorenal. Popularizados a partir de 1993, los abordajes
lumboscópicos han permitido ejecutar con éxito diversos procedimientos sobre el riñón y sus vías urinarias.
Este capítulo está dirigido a describir específicamente la técnica de la nefrectomía endoscópica
desarrollada por vía retro-peritoneal.
RECUENTO HISTÓRICO
INTRODUCCIÓN
Las técnicas laparoscópicas representan hoy una
efectiva opción de mínima agresión en el tratamiento
quirúrgico de diversas patologías genito-urinarias.
Caracterizadas inicialmente por sus controvertidas
indicaciones, propias de una metodología en evolución, han consolidado progresivamente su espacio y la
justificación de su empleo en la práctica urológica
actual.
De las diversas proposiciones de manejo laparoscópico urológico, hasta ahora consideradas, es posiblemente la nefrectomía la de mayor consenso. Reservada en un principio para la extirpación de pequeños
riñones hipoplásicos, el abordaje laparoscópico es
hoy propuesto como una posibilidad ante las diversas
situaciones que justifiquen la ablación de un riñón.
Incluyendo sus indicaciones actuales desde patologías renales benignas, hasta las de naturaleza maligna
Le es atribuido a Bartel el reporte inicial de acceso
endoscópico al retroperitoneo, como una propuesta
diagnóstica, para la inspección y biopsia de los órganos localizados en este espacio (2). Wickham, uno de
los fundamentales pioneros de la cirugía mínimamente
invasiva, describe en una publicación del año 1979, el
abordaje lumboscópico para la práctica de ureterolitotomías (11). En 1991, Clayman reporta la primera
nefrectomía endoscópica retro-peritoneal descrita. Este
abordaje sin embargo fue cuestionado por sus mismos
autores en virtud de las limitaciones de operatividad
que ofrecía el estrecho espacio pasivamente distendido (3). En 1992, Gaur da a conocer su proposición para
generar una amplia cavidad de exposición retrorrenal,
a partir de la utilización de un balón insuflado en su
interior; esta variable metodológica condicionó nuevas perspectivas para el abordaje endoscópico retroperitoneal, ampliándose desde entonces las proposiciones de su empleo (4).
NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
En 1994, Rassweiler reporta la primera serie de
nefrectomías por vía lumboscópica relativas a la extirpación de riñones con patología benigna, incrementándose desde entonces diversas publicaciones alusivas al uso de la técnica (10). En 1996, Ono publica la
realización de nefrectomías radicales, por patología
maligna, mediante abordajes retro-peritoneales (9).
En 1998, Gill reporta treinta nefrectomías
lumboscópicas por tumor, siete de las cuales corresponden a nefroureterectomía por cáncer de células
transicionales (5). En 1999, Abbou propone los
abordajes lumboscópicos para la realización de nefrectomías parciales (1). En el año 2000, Jacobs describe su técnica de nefrectomía laparoscópica para
trasplante renal, siendo luego implementado el abordaje retroperitoneal, con el mismo fin, por diversos
autores (8, 7).
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elementos vasculares involucrados. Adicionalmente
este método puede ofrecer valiosa información en los
pacientes previamente intervenidos, relativa a la presencia y extensión de adherencias entre los tejidos
involucrados y el eventual grado de complejidad quirúrgica a superar (Figs. 1 y 2). La preparación del colon
indicada rutinariamente en las nefrectomías endoscópicas trans-peritoneales, no las consideramos habitualmente para los abordajes retro-peritoneales.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
La evaluación pre-operatoria de los enfermos, es
similar a aquella realizada para una cirugía mediante
técnicas convencionales. Sin embargo, en nuestro
protocolo incluimos de rutina la tomografía helicoidal
de abdomen a objeto de valorar las características del
hilio renal y de precisar el número y distribución de los
Fig. 1: TAC abdominal: se aprecia riñón atrófico izquierdo con
hidronefrosis y escaso parénquina, en ausencia de adherencias a
la pared lumbar. Es de suponer la presencia de vasos renales de
estrecho calibre y la posible extracción del órgano sin mayores
dificultades.
Fig. 2: TAC abdominal helicoidal. Reconstrucción
tridimensional: presencia de tumor renal derecho. Aparente
arteria única; vena de grueso calibre y libre de invasión tumoral.
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
Fig. 3: Posición del Enfermo: paciente en Decúbito lateral. Angulación de la mesa a nivel de la cicatriz umbilical. Protección de las
zonas de roce. Acceso inicial subcostal y el posterior costo lumbar. La línea punteada en la imagen de la derecha reproduce el trayecto
de una lumbotomía clásica.
POSICIONAMIENTO Y MEDIDAS DE
SEGURIDAD
El paciente es colocado en posición de decúbito
lateral, similar a aquella de la lumbotomía clásica,
provocando angulación máxima del flanco a intervenir, mediante la elevación del puente central a nivel de
la cicatriz umbilical y el descenso simultáneo de los
extremos de la mesa operatoria. Esta posición genera
un desplazamiento conveniente del colon, hacia de-
Fig. 4: Puntos de Acceso: con el paciente en posición operatoria y asegurado a la meza quirúrgica se seleccionan los puntos de acceso.
(-) Incisión inicial, (o) Trocar anterior y posterior, (*) Trocar opcional, ( ) Trayecto de una incisión convencional en lumbotomía.
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lante y caudalmente, separándolo de la superficie
renal. La movilización colónica puede incrementarse
mediante una ligera rotación anterior de la mesa, luego
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de seleccionados y señalados los puntos de ingreso
retro-peritoneal sobre la piel del enfermo. La inmovilidad de la posición obtenida y el resguardo de las
zonas corporales sometidas a roce, deben ser de especial consideración durante esta fase de preparación
operatoria.
La cabeza del paciente debe quedar soportada a un
mismo nivel de alineación con la columna cervical y
torácica. El brazo ipsilateral es gentilmente extendido
sobre un soporte o una mesa de Mayo. El miembro
inferior opuesto es flexionado y el ipsilateral extendido sobre el anterior; varios cojines de protección
deben estar previstos para colocarlos debajo de la
cabeza, entre los miembros superiores y en las superficies de contacto de los miembros inferiores, a nivel
de rodilla, piernas y tobillos. Finalmente, la posición
debe mantenerse mediante cintas adhesivas, dispuestas transversalmente a nivel superior del tórax, de la
cadera y de los miembros inferiores, asegurando sus
extremos en las barandas laterales de la mesa operatoria.
(Fig. 3).
SELECCIÓN DE LOS PUNTOS DE
ACCESO
Fig. 5: Confección del espacio: el peritoneo es rechazado
digitalmente de la superficie anterior del riñon. Se trata de
identificar táctilmente el músculo psoas y el polo inferior renal.
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos lumboscópicos sugeridos, pueden ser efectivamente realizados a través de tres accesos cutáneos; uno de ellos
para la introducción del laparoscopio y los otros dos
para la manipulación del instrumental de trabajo.
Ocasionalmente puede ser necesario un cuarto acceso
para maniobras de separación de parte de un asistente
adicional. Habitualmente, con el paciente en posición
totalmente lateral, señalamos sobre su piel los puntos
seleccionados de acceso. Esta metodología proporciona una adecuada evaluación de las referencias anatómicas, al estar el paciente desprovisto de los campos
quirúrgicos.
El punto de acceso del primer trocar lo señalamos
inmediatamente debajo y delante de la punta de la
última costilla, sobre la línea axilar posterior. El segundo trocar es colocado anteriormente, paralelo al
primero y sobre la línea axilar media y a una distancia
aproximada de dos centímetros sobre la cresta ilíaca;
una localización demasiado cercana a la cresta provocaría limitación para el desplazamiento caudal de los
instrumentos introducidos por esta vía. El tercer punto
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
lo situamos paralelo al primero, pero de localización
posterior, sobre el borde externo de los músculos paraespinales.
Cuando se requiere un cuarto abordaje, éste se sitúa
sobre la línea axilar media siguiendo la línea de proyección de la undécima costilla y paralelo en un plano
vertical al punto de entrada anterior. El hecho de que
las distancias entre los accesos estén más limitadas en
el retro-peritoneo que en el abordaje anterior, le confiere una gran importancia a mantener una disposición
como la descrita, en la cual la situación equidistante de
los trocares, disminuye la posibilidad del choque involuntario durante la manipulación instrumental. La
unión imaginaria de los tres primeros puntos, señalados sobre el flanco, confecciona una línea correspon-
diente a aquella de la incisión de lumbotomía convencional (Figs. 3 y 4).
CREACION DEL ESPACIO
QUIRÚRGICO
Sobre el primer punto señalado, realizamos una
incisión de aproximadamente 1.5 cm. que es
profundizada hasta la aponeurosis del oblicuo externo, la cual también es incidida; Expuestas las fibras de
los músculos oblicuos y transversos, son entonces
divulsionadas progresivamente, a punta de tijeras,
hasta alcanzar la aponeurosis tóraco-lumbar anterior.
El uso de separadores de Farabeuff y de valvas de
pequeña dimensión, facilitan este tiempo operatorio.
La débil aponeurosis es finalmente abierta, pudiéndose identificar el intenso color amarillo de la grasa
retro-peritoneal. Retirados los instrumentos de separación, la punta del dedo índice permite la identificación del polo inferior renal y mediante maniobras
digitales iniciar la confección de un área de trabajo,
ubicada entre el músculo Psoas por detrás y la fascia de
Gerota, por delante. El peritoneo es rechazado
digitalmente hacia delante, arriba y medialmente, de
su localización sobre la celda renal. (Fig. No. 5).
Luego de la disección digital, el siguiente paso consiste en introducir un balón, que inflado en el retroperitoneo, ampliará la cavidad conseguida, proporcio-
Fig. 6: Dilatación del Espacio: el espacio inicial es luego dilatado suficientemente, el balón se ubica bajo orientación digital entre el
músculo Psoas y la fasia de Gerota.
NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
Fig. 7: Introducción del trocar de Hasson: traccionando
superiormente los anclajes aponeuróticos se avanza el trocar
hasta el espacio retroperitoneal.
nando un área de trabajo conveniente para la introducción posterior de los trócares. Existen varios tipos de
balones, disponibles comercialmente para esta finalidad, sin embargo nosotros empleamos de rutina uno
confeccionado a partir de un segmento de 10-12 cm de
un drenaje de látex al cual, luego de introducirle un
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catéter de polietileno No. 14 ó 16, lo clausuramos en
sus extremos con ligadura de seda. Con apoyo digital,
situamos el balón en el interior del espacio retroperitoneal, luego lo inflamos con solución salina,
introducida con jeringas de 100 cc. desde la punta
externa del catéter. (Fig. 6). Rutinariamente administramos entre 800 y 1000 cc a este balón artesanal,
dependiendo este volumen de la superficie corporal
del paciente. En los niños y adolescentes es suficiente
con la mitad de esa cantidad; Después de unos minutos
de dilatación sostenida, el balón es desinflado. Esta
latencia persigue también una hemostasia complementaria, luego de las posibles disrupciones de pequeños vasos durante la creación del espacio deseado.
El área existente entre el músculo Psoas y la superficie posterior de la fascia de Gerota es prácticamente
avascular y los vasos que pudieran lesionarse, no
conllevarían sangramientos capaces de entorpecer la
visión endoscópica; sin embargo, si la dilatación se
realizara en el interior de la fascia y contra la superficie
renal sería posible la lesión de vasos de mayor calibre,
pudiendo causar perturbación de la visión por la formación de hematomas y acarreando incremento del
tiempo operatorio por la necesidad de una hemostasia
complementaria.
La identificación táctil inicial de las estructuras,
particularmente del polo inferior renal, permitirá además al cirujano la orientación para dirigir la posterior
disección y visualización del riñón. Cuando se comienza la experiencia lumboscópica, un recurso útil
Fig. 8: Introducción de trocares accesorios: bajo control endoscópico se introducen los trocares accesorios. En la imagen izquierda se
aprecia el avance del trocar anterior bajo la supervisión visual desde el primer trocar.
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
INTRODUCCIÓN DE LOS TRÓCARES
Fig. 9: Introducción de los trocares accesorios: el tercer trocar
es introducido en el punto de acceso posterior previamente
escogido. Desde el trocar de Hasson se realiza el control visual
del avance.
para ubicar rápidamente el polo renal consiste en
señalarlo con un colorante colocado en la punta del
dedo índice justo antes de la introducción del primer
trocar.
Luego de obtenido el espacio de trabajo, colocamos
dos puntos de anclaje a nivel aponeurótico con una
sutura de seda No. 1; traccionando superiormente
estas referencias, se introduce un trocar modelo Hasson
No. 10, que es fijado a la pared mediante los anclajes
(Fig. 7). Retirado el introductor del trocar, se inicia la
distensión gaseosa del retro-peritoneo a una presión
de CO2 de 14-16 mmHg y la inmediata inspección del
campo operatorio a partir del avance de una óptica de
0º.
La evaluación inicial debe estar dirigida a ubicar las
referencias táctiles previas. El músculo Psoas es rápidamente identificado mediante la inclinación posterior del laparoscopio. La Fascia de Gerota se ubicará
en dirección caudal y levemente anterior. En los pacientes delgados, la primera inspección puede poner
en evidencia además los elementos vasculares
involucrados (hilio renal, grandes vasos, vasos
gonadales) y también el uréter. Con la asistencia de la
punta del laparoscopio es posible conseguir una disección complementaria, especialmente del repliegue
peritoneal posterior. Los siguientes trocares serán
avanzados bajo visión y a partir de los puntos señalados previamente en la piel del enfermo (Figs. 8 y 9).
El avance del tercer trocar puede ser difícil de
visualizar en algunos pacientes, pudiéndose en estos
Fig. 10: Manipulación Instrumental: el equipo quirúrgico se ubica detrás del paciente; el asistente dirige la óptica a través del primer
trocar; el cirujano desarrolla las maniobras operatorias a partir de instrumentos introducidos por el segundo y tercer trocar. Otro
asistente colocado por delante del enfermo, puede realizar maniobras de separación desde un trocar adicional anterior.
NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
Fig. 11: Ubicacón de referencias anatómicas: sobre el borde
interno del músculo psoas (P) el uréter (U) puede ser
identificado. Su seguimiento ascendente permitirá la ubicación
del hilio renal.
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virtud del reducido calibre de sus vasos y de la dimensión requerida de los clips. Para otras cirugías de
mayor complejidad, como nefrectomías de gran volumen, tumorales o para donación renal, son habitualmente introducidos tres trocares accesorios debiendo
ser uno de estos de 12 mm de diámetro a fin de permitir
la introducción del material necesario de mayor diámetro.
Los trocares accesorios, anterior y posterior, son
utilizados para la manipulación instrumental del cirujano; el trocar adicional, colocado en la prolongación
de la undécima costilla, lo es para la realización de
maniobras de separación de estructuras (Fig. 10). La
decisión de la introducción de este cuarto trocar, se
tomará luego de avanzada la cirugía y si las circunstancias así lo ameritasen.
IDENTIFICACIÓN DEL HILIO RENAL
casos utilizar maniobres de orientación digital, siendo
necesario en consecuencia la retirada previa del trocar
de Hasson para la introducción del dedo índice. Otra
variable de supervisión del avance del tercer trocar, en
los casos de dificultad visual desde el laparoscopio, es
hacerlo por intermedio de una óptica de 5 mm. introducida a través del segundo trocar. El diámetro y
número de los trocares accesorios, varía en función del
tipo de nefrectomía a realizarse. La extirpación de un
riñón atrófico puede ser realizada, en general, mediante la utilización de dos trocares accesorios de 5 mm, en
La estrategia quirúrgica deberá estar dirigida a la
ligadura de los vasos principales del riñón, sobre este
objetivo, las referencias anatómicas señaladas permitirán conducirse (Fig. 11). A partir del Psoas, el hilio
renal se encontrará en una posición anterior y medial,
siguiendo la dirección de penetración del tercer trocar
pero con una leve inclinación cefálica (Fig. 12). La
observación de los latidos de la arteria renal y de la
arteria aorta en el lado izquierdo, advierten la proximidad del hilio. La vena Cava inferior debe ser identificada en las lumboscopias derechas, estando a menudo
Fig. 12: Identificación del hilio renal: a partir del Psoas, el hilio renal (H) se debe encontrar en una posición anterior y medial,
siguiendo la dirección de introducción del tercer trocar, previo desplazamiento superior del uréter (U).
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
Fig. 13: Control y Sección Vascular: mediante leve tracción superior del uréter (U) y de la pelvis, la arteria (A) es rápidamente ubicada.
El uso de pinzas de Babcock para levantar el uréter y de Mixter para disecar la arteria, facilitan el procedimiento.
parcialmente colapsada por efecto del CO2.
A partir de la identificación del uréter, su seguimiento ascendente conducirá a la pelvis y detrás de
ella al hilio renal. Si no es posible identificar el hilio de
entrada, a pesar de las maniobras descritas, otra alternativa es la de dirigirse directamente al parénquima o
bien a la pelvis hidronefrótica en los casos de riñones
atróficos por uropatías obstructivas; para ello se impone la identificación de la Fascia de Gerota y su posterior apertura en sentido longitudinal. En los pacientes
delgados esta fascia es muy fina y el tejido renal es
fácilmente perceptible, pero en presencia de mucha
grasa es útil recordar que la Gerota y el riñón se deben
localizar justo paralelos al músculo Psoas. La disección paulatina y cuidadosa del parénquima renal alcanzará finalmente al hilio, a nivel de su borde medial.
CONTROL Y SECCIÓN VASCULAR
Ubicada la arteria, su liberación total se conseguirá
gradualmente a punta de disertor y mediante el apoyo
de una pinza de grasper. Avanzada la disección el uso
de pinzas de Babcock y de Mixter endoscópicas,
Fig. 14: Sección del pedículo vascular: la arteria (A) es seccionada entre clips, colocados proximales y distales al hileo renal. La vena
(V) de localización anterior es expuesta suficientemente para su control hemostático y sección ulterior.
NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
puede facilitar la exposición vascular para la inmediata aplicación de los clips. (Fig. 13). Es importante
obtener suficiente longitud de los elementos vasculares
a fin de garantizar una segura y cómoda ligadura para
la sección posterior de los mismos; en general se
utilizan tres clips proximales al origen del vaso y dos
distales al punto de la sección. La dimensión de los
clips y el tipo de aplicador a utilizar puede estar
influenciado por las características de la nefrectomía a
realizar. En la extirpación de riñones atróficos los
vasos involucrados son en general de estrecho diámetro, pudiendo ser suficiente la utilización de clips de 5
mm tanto para la arteria como para la vena.
En ocasiones la vena puede ser de calibre considerablemente mayor que la arteria imponiéndose la utilización de clips de 10 mm, para lo cual debe contarse
con un acceso suficiente ya que supone la introducción
de un aplicador mayor (Fig. 14). En los casos de
riñones tumorales o bien destinados a trasplantes la
vena debe ser clipeada y seccionada simultáneamente
mediante la utilización de una endoG.I.A. vascular.
Habitualmente colocamos clips proximales y distales
al sitio de aplicación de la endoG.I.A. a los efectos de
disminuir la tensión en esa área de la vena. En los casos
de riñones izquierdos se impone la previa sección
entre clips de los afluentes suprarrenal y gonadal. La
endoG.I.A. es un instrumento aún en evolución, de
grueso calibre y en ocasiones de incómoda manipulación, debiéndose disponer de un adecuado campo de
exposición para su libre avance hacia la vena, teniendo
especial cuidado en evitar alcanzar con sus extremos
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Fig. 15: Nefrectomía lumboscópica para transplante: la disección
del parénquima renal se inicia desde un polo inferior hasta el
hilio, a los efectos de prevenir torsiones parciales del pedículo.
Nótese el adecuado espacio de disección obtenido.
otros tejidos vecinos. La colocación de la endoG.I.A.
requiere de un trocar calibre 11-12 el cual puede
introducirse a través del punto de acceso anterior.
Sobre la base de lo expresado y para resumir, si la
indicación de la nefrectomía es un riñón atrófico,
podría ser suficiente la utilización de un trocar No. 5
para el acceso anterior. Si existen dudas sobre el
diámetro venoso, o bien se trata de un riñón tumoral o
para trasplante, se debe usar de entrada un trocar No.
12 provisto de reductor. La orientación pre-operatoria
sobre el diámetro de los elementos vasculares
Fig. 16: Extirpación del uréter intramural en la nefroureterectomía: mediante maniobras simultáneas transuretrales y suprapúbicas, el
uréter intramural es desprendido de su fijación vesical.
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
armónico facilitar y disminuir el tiempo operatorio
por consumir. Al final, el uréter fácilmente liberado
hasta su proximidad con los vasos ilíacos es incidido
entre clips. Lógicamente, si la nefrectomía a realizar es
por causa tumoral la Fascia de Gerota se mantiene
indemne y ubicándose sobre ella el plano de disección,
debiéndose incluir la glándula suprarrenal correspondiente.
En los casos de riñones para trasplante, la disección
debe ser iniciada sobre el polo superior, dejando para
el final el polo inferior a los efectos de evitar una
inadvertida torsión de su pedículo (Fig. 15).
Cuando es necesario realizar una nefroureterectomía
por tumores de la vía excretora, iniciamos la cirugía
por la extirpación endoscópica del cuff ureteral, mediante abordajes simultáneos transuretral y suprapúbico, técnica en la cual efectuamos una ligadura del
tercio distal intramural (Figs. 16 y 17).
El enfermo es colocado luego en posición de
lumboscopia, para completar la extirpación tanto del
riñón como del resto del conducto ureteral. Esta modalidad permite la manipulación cerrada del sistema
colector comprometido.
Fig. 17: Ureterectomía Endoscópica: el uréter intramural es
obliterado y desprendido de su inserción, con poco riesgo de
migración distal de células tumorales.
involucrados puede ser obtenida a partir del estudio
tomográfico solicitado.
EXTRACCIÓN Y ASISTENCIA MANUAL
El retiro del riñón del retro-peritoneo puede lograrse
directamente a través del acceso inicial y conjuntamente con el trocar de Hasson, cuando se trata de
EXPOSICIÓN DEL PARÉNQUIMA
RENAL
Una vez controlado el hilio renal, la disección del
órgano debe ser completada desde su borde medial, a
los efectos de asegurar el control de su irrigación ante
la posible existencia inadvertida de vasos accesorios.
La disección debe continuarse superiormente hasta
separar en su totalidad la glándula suprarrenal. Esta
etapa de la liberación adrenal debe ser exigente, a fin
de prevenir molestos sangramientos provenientes de
la frágil estructura glandular. El uso de clips sobre la
glándula es más conveniente que las maniobras de
electrocoagulación en el control hemostático de sus
fisuras. A partir de aquí la disección se extiende al
resto del parénquima renal, pudiendo el uso del bisturí
Fig. 18: Extracción del Riñon: el riñon totalmente liberado es
introducido en una endobolsa para su extracción desde el
retroperitoneo.
NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
709
órganos pequeños, siendo necesario ante volúmenes
mayores ampliar adicionalmente la incisión. En la
actualidad, aunque se trate de riñones atróficos, usamos de rutina bolsas de extracción, luego de constatar
en uno de estos casos la presencia de neoplasia de
células transicionales en el estudio histológico posterior (Fig. 18). Luego de una exhaustiva revisión,
introducimos por el trocar anterior un drenaje en
cigarrillo de látex que luego exteriorizamos a través
del orificio del acceso posterior. El post-operatorio de
estos enfermos es muy bien tolerado, requiriendo
escasa medicación analgésica y pudiendo egresar del
Hospital entre las 24 a 48 horas siguientes. La técnica
descrita está esencialmente dirigida a la ablación de
riñones por pérdida definitiva de su función. Sin
embargo, el abordaje lumboscópico ha sido también
considerado como ya mencionamos previamente, para
nefrectomías de riñones poliquísticos, de neoplasias
parenquimales o de vía excreta y también en los casos
de donantes vivos para trasplante. Aún cuando estas
particulares indicaciones serán descritas en otros capítulos de esta edición, vale la pena destacar algunos
aspectos relativos a la extracción de estos riñones de
tamaño normal o voluminoso desde el espacio retroperitoneal.
Ampliar considerablemente la incisión inicial luego de realizada la exigente técnica endoscópica lógicamente carece de justificación y en tal sentido la
proposición más difundida sugiere la intraperitorización del órgano a través de una ventana, para su
posterior extracción por una incisión anterior, generalmente hipogástrica tipo Pfannenstiel.
Nuestra estrategia en estos casos está dirigida a
evitar la invasión de la cavidad peritoneal, principal
justificación de la técnica lumboscópica. Basados en
esta premisa realizamos una incisión abdominal a
nivel para-rectal de 6 a 7 cm que luego profundizamos
hasta la aponeurosis posterior del músculo recto abdominal, y a partir de aquí, mediante separación instru-
Fig. 19: Extracción y asistencia manual: una incisión pararrectal
de 6-7 cm de longitud puede permitir confeccionar un trayecto
subaponeurótico extraperitoneal hasta la celda renal.
Fig. 20: Extracción y asistencia manual: los riñones voluminosos,
para transplante o tumorales, pueden ser extraídos por esta vía.
La mano introducida en el retroperitoneo puede brindar
asistencia complementaria.
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peritoneal en que es ejecutada por un asistente que
debe estar localizado sentado y de frente al cirujano
principal (Figs. 21, 22, 23 y 24).
Hasta ahora no hemos requerido en estos casos del
uso de las mangas especiales de asistencia, siendo
suficiente ser conservador en la incisión de la pared
para evitar la pérdida del gas alrededor de la mano
introducida.
CONSIDERACIONES FINALES
La nefrectomía retroperitoneal endoscópica es un
procedimiento sencillo especialmente útil para la extirpación de riñones pequeños que hayan perdido su
capacidad funcional; siendo sus beneficios reproducibles, representa una opción endoscópica a los abordajes
transperitoneales laparoscópicos. A la ausencia de
invasión de la cavidad peritoneal y de su contenido, se
añade el rápido acceso al espacio retroperitoneal y el
inmediato control de la arteria renal. Este hecho incide
significativamente en la reducción del tiempo
operatorio, el cual con la práctica es equiparable a
aquel de la cirugía convencional. En cuanto al postoperatorio, la lumboscopia proporciona una rápida
recuperación, caracterizada por inusual íleo reflejo,
Fig. 21: Asistencia manual lumboscópica: un asistente colocado
por delante del enfermo puede brindar asistencia manual desde
una incisión pararrectal, bien para la disección del riñon o para
su extracción posterior.
mental y disección manual confeccionamos un trayecto extraperitoneal hasta la celda renal (Fig. 19). La
presencia del Co2 en el retroperitoneo distiende la
delgada fascia transversa, la cual luego de incidida
digitalmente permite el acceso extraperitoneal de la
mano a la celda renal correspondiente (Fig. 20). Esta
modalidad que suponemos de nuestra Institución,
puede ser utilizada tanto para la extracción de riñones
de moderado y gran volumen como también para la
asistencia manual de nefrectomías laboriosas. La asistencia manual lumboscópica difiere de aquella trans-
Fig. 22: Asistencia manual lumboscópica: la presencia de la
mano en el retroperitoneo puede facilitar la exposición, control y
disección del pedículo renal en situaciones quirúrgicas de
complejidad particular.
NEFRECTOMÍA ENDOSCÓPICA RETROPERITONEAL
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Fig. 23: Nefrectomía radical lumboscópica: previamente introducido en una bolsa, el riñón tumoral de gran volumen es extraído desde el
espacio retroperitoneal.
escasa necesidad de analgesia y una hospitalización
más corta con relación al abordaje anterior. La ausencia de manipulación intestinal, el confinamiento de las
secreciones en el espacio retroperitoneal y la menor
exposición del diafragma al efecto irritante del CO2,
son los factores directamente involucrados con estos
hechos. Aunque si bien es cierto que el espacio de
manipulación operativa es menor, la incorporación de
una reglada técnica quirúrgica, el uso de separadores
endoscópicos y la posibilidad cierta de asistencia
manual retroperitoneal, pueden solventar con éxito
estas limitaciones.
Otro aspecto que merece consideración es la eventualidad de reabsorción de altos volúmenes de CO2
por la grasa retroperitoneal, durante la ejecución de
una cirugía prolongada, como lo sería una nefrectomía
radical. En nuestra experiencia, esta circunstancia
nunca estuvo relacionada con los abordajes lumboscópicos y sí ocasionalmente con las nefrectomías
radicales transperitoneales complejas. En todo caso, la
elevada sensibilidad y seguridad del equipamiento
anestésico actual y la ya acumulada experiencia de los
anestesiólogos y cirujanos con los procedimientos
laparoscópicos, permiten superar con bajo riesgo esta
posibilidad. Finalmente, el abordaje retroperitoneal
constituye una lógica evolución de las convencionales
lumbotomías, proporcionando familiaridad en cuanto
a ubicación del campo quirúrgico y del manejo de
patologías para los urólogos que incorporan esta nueva modalidad operatoria.
Fig. 24: Nefroureterectomía: el riñón y la totalidad de una vía
excretora portadora de un tumor urotelial, han sido extraídos
lumboscópicamente. Nótese la ligadura distal del uréter utilizada
para prevenir la migración inferior de células tumorales durante
la manipulación operatoria.
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P.A. ESCOVAR DÍAZ, J.L. GARCÍA
P.A. ESCOVAR
SANZ Y COLS.
DÍAZ, J.L. GARCÍA SANZ, P.E. ESCOVAR DE LA RIVA Y COLS.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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