Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield

Folleto del Formulario
de Medicamentos
Plus de Blue Shield
2014-2015
blueshieldca.com
Introducción al formulario de medicamentos
El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield fue elaborado con el propósito de brindar información a miembros,
médicos y otros profesionales de atención de la salud a la hora de elegir un tratamiento con medicamentos rentable.
Para garantizar que los medicamentos recetados estén cubiertos y reducir al mínimo los gastos de desembolso de los
miembros, les recomendamos a los miembros y a los profesionales que expiden las recetas que consulten el Formulario
de Medicamentos Plus de Blue Shield antes de emitir una receta o de hacerla surtir.
El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos que
cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) y
reúnen los requisitos para la cobertura mediante el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios
de Blue Shield.
Blue Shield ofrece los siguientes tipos de beneficios de medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios
• Un plan con formulario cerrado cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y
medicamentos especializados.
Los medicamentos que no pertenecen al formulario y la mayoría de los medicamentos especializados están cubiertos
únicamente cuando se aprueba una autorización previa.
• Un plan con formulario de incentivo cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y
medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario también están cubiertos si se
abona un copago más alto. Es posible que se exija la aprobación de la autorización previa para cubrir algunos
medicamentos. Si se aprueba la cobertura de un medicamento que no pertenece al formulario que requiere
autorización previa, los miembros serán responsables de abonar el copago que corresponda por dicho medicamento.
• Algunos planes asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company no cubren los
medicamentos de marca.
Por lo general, los copagos de los medicamentos genéricos son más bajos que los copagos de los medicamentos de
marca del formulario, que los de los medicamentos que no pertenecen al formulario y que los de los medicamentos
especializados. En la mayoría de los planes, si los miembros eligen un medicamento de marca cuando se encuentra
disponible un equivalente genérico, tendrán que pagar la diferencia entre el costo de Blue Shield por el medicamento
de marca y su equivalente genérico, además de su copago por el medicamento genérico.
Dado que el plan de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield incluye miles
de medicamentos, enumeramos únicamente los que se recetan con más frecuencia. Recuerde que la presente lista
no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubren todos los planes. El hecho de que un medicamento
esté incluido en el formulario no garantiza que un médico lo recete. Para obtener más información sobre los beneficios
de medicamentos recetados específicos y las exclusiones de los beneficios de medicamentos, consulte el Resumen de
Beneficios y la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en
inglés)/Póliza de Blue Shield. Asimismo, el servicio al cliente de Blue Shield puede proporcionar información adicional
sobre planes específicos. El número del servicio al cliente de Blue Shield figura en la tarjeta de identificación de
miembro de Blue Shield.
El formulario entra en vigor a partir de la fecha indicada en la contracubierta. Este formulario está sujeto a modificaciones
trimestralmente. Para obtener la información más reciente, puede acceder al formulario Plus de Blue Shield en nuestro sitio
web, blueshieldca.com, haciendo clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccionando luego Pharmacy (Farmacia).
Nota: los Formularios de Medicamentos de Blue Shield corresponden a los beneficios de medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios que se encuentran disponibles mediante los planes asegurados por Blue Shield of California y
Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (denominados, individual y/o colectivamente, como Blue Shield
en todo este documento).
ii • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Cómo leer el formulario
Los medicamentos figuran en el formulario de medicamentos por clase terapéutica; se proporciona un Índice de
Medicamentos para una referencia rápida y fácil. Debe tenerse en cuenta la siguiente información adicional al consultar
este formulario:
• Los medicamentos genéricos comienzan con letra minúscula.
• Los medicamentos de marca comienzan con letra mayúscula.
• La columna denominada “Nivel” indica en qué nivel de copago se encuentra cubierto el medicamento.
Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubre su plan. Únicamente se
enumeran los que se recetan con frecuencia.
Nombre del nivel
Descripción
1
Medicamentos genéricos del formulario
Medicamentos genéricos del formulario
2
Medicamentos de marca del formulario
Medicamentos de marca del formulario
3
Medicamentos de marca no pertenecientes
Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario
Número
de nivel
al formulario
4
*
Medicamentos especializados o
inyectables de autoadministración
en el hogar
Medicamentos especializados o inyectables de
autoadministración cubiertos*
Consulte su Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para obtener más detalles acerca de la cobertura de medicamentos especializados o inyectables de
autoadministración incluidos en su beneficio.
• La columna denominada “Límites/Notas” indica las restricciones o límites en la cobertura de los medicamentos cuando
corresponde.
Definición
Descripción
AL
Límite según la Edad
Cobertura restringida según la edad
GL
Límite según el Sexo
Cobertura restringida según el sexo
PA
Autorización Previa
Se exige autorización previa para determinar la cobertura
QL
Límite según la Cantidad
Cobertura restringida según la cantidad de medicamento
ST
Tratamiento Escalonado
La cobertura se determina sobre la base del uso de otros
tratamientos/medicamentos de primera línea
Límites/
Notas
¿Cómo se elabora el formulario de medicamentos?
El Pharmacy and Therapeutics Committee (P&T Committee, Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield se encarga
de elaborar, mantener y actualizar trimestralmente el formulario. Los miembros del P&T Committee que tienen capacidad
de voto no son empleados de Blue Shield, sino médicos y farmacéuticos autorizados que ejercen su profesión en la
comunidad. Con el fin de determinar si un determinado medicamento debe incluirse en nuestro formulario, el
P&T Committee evalúa información médica en materia de seguridad, eficacia y uso terapéutico actual.
¿Qué es un medicamento de marca?
Un medicamento de marca es aquel que ha sido aprobado por la FDA para su venta y comercialización en los
Estados Unidos, y que cuenta con una protección de patente que restringe qué fabricante(s) puede(n) elaborar y vender
el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden elaborarse ni venderse hasta que la
patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, las versiones genéricas del medicamento pueden venderse
junto con la versión de marca. El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield incluye muchos medicamentos de
marca.
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • iii
¿Qué es un medicamento genérico?
Un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente activo, la misma formulación (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa
exactamente del mismo modo que su equivalente de marca. Cuando la protección de patente de un medicamento de
marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden presentar una solicitud ante la FDA para fabricar una versión
genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos una vez que los fabricantes hayan
demostrado que la versión genérica tiene la misma seguridad y eficacia que su equivalente de marca. Por lo general, los
medicamentos genéricos cuestan menos que su equivalente de marca. Por lo tanto, el uso de medicamentos genéricos
en vez de un medicamento de marca es una de las maneras más sencillas de reducir los costos de sus recetas. En la
mayoría de los planes de salud de Blue Shield, el copago de los medicamentos genéricos es más bajo que el de los
medicamentos de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos incluso aunque no figuren en el
formulario de medicamentos.
¿Qué es un medicamento o un dispositivo anticonceptivo?
Entre los medicamentos o dispositivos anticonceptivos se incluyen los medicamentos genéricos, los medicamentos de
marca, los diafragmas o los capuchones cervicales que se utilizan principalmente con el objetivo de evitar el embarazo.
Todos los medicamentos anticonceptivos genéricos y la mayoría de los dispositivos anticonceptivos están cubiertos sin
cargo para los miembros.* La mayoría de los anticonceptivos de marca requieren de un copago, que puede quedar
exento sobre la base de la necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información sobre la
necesidad médica mediante el proceso de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield
Pharmacy Services (Servicios de Farmacia de Blue Shield).
Los medicamentos o dispositivos anticonceptivos que se encuentran cubiertos sin cargo para los miembros figuran en el
formulario indicados con “X”, mientras que aquellos que requieren de un copago figuran indicados con “XX”.
¿Qué son los medicamentos de salud preventiva?
Los medicamentos de salud preventiva son medicamentos selectos que la Health Reform (Reforma de Salud) exige que
estén cubiertos sin cargo para los miembros.* Los medicamentos de salud preventiva se determinan según
recomendaciones basadas en hechos por parte de la United States Preventive Services Task Force (Comisión de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos). Para obtener más detalles sobre los medicamentos de salud preventiva, visite nuestro
sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia).
¿Qué son los medicamentos especializados?
Los medicamentos especializados son aquellos medicamentos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, como
la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones que son difíciles de tratar con terapias
tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. Los medicamentos especializados pueden
autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o cutánea, o por inhalación. Asimismo,
es posible que estos medicamentos deban administrarse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen
en forma limitada. Los medicamentos especializados se adquieren en una Farmacia Especializada de la Red de Blue Shield
y es posible que se exija una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, el
medicamento puede ser adquirido únicamente mediante una de nuestras Farmacias Especializadas de la Red.
¿Qué es una autorización previa?
La autorización previa de un medicamento es un proceso destinado a obtener la aprobación por adelantado de la
cobertura para un medicamento recetado. La mayoría de los medicamentos están cubiertos por Blue Shield sin que
se exija autorización previa. No obstante, algunos medicamentos selectos requieren que un médico proporcione
información sobre el medicamento recetado al paciente y su historia clínica para determinar la cobertura por
necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información para una revisión de autorización
previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services.
Los medicamentos que requieren autorización previa por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “PA”.
*
No corresponde para los planes grandfathered.
iv • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
¿Qué es un tratamiento escalonado?
El tratamiento escalonado consiste en comenzar un tratamiento de medicamentos para una afección médica con un
tratamiento de medicamentos que se considera de primera línea en materia de seguridad y rentabilidad, y luego
continuar con otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios, acarrear más riesgos o ser más
costosos. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en el modo en que la FDA recomienda utilizar un
determinado medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en
información proporcionada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de una afección.
Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: “tratamiento indispensable”, “tratamiento
previo” o “protocolo de tratamiento escalonado”. Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un
medicamento recetado no se cumplen y un médico considera que el medicamento es médicamente necesario para
un paciente, el médico puede solicitar una excepción para los requisitos de cobertura solicitando una revisión de
autorización previa, para lo cual debe comunicarse con Blue Shield Pharmacy Services por teléfono o por fax.
Los medicamentos que requieren de tratamiento escalonado por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales
“ST”.
Farmacias al por menor participantes
Las recetas pueden hacerse surtir en cualquier farmacia (de la red) participante, a menos que se trate de una receta para
un medicamento especializado. Según el plan de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, es posible que a
los miembros se les establezca un límite de un suministro del medicamento de no más de 30 días mediante las farmacias al
por menor participantes. Blue Shield tiene contrato con una amplia red de farmacias al por menor. Para localizar una
farmacia de la red, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione
luego Pharmacy (Farmacia).
Farmacia de servicio por correo
Por medio de PrimeMail, nuestra farmacia contratada que brinda el servicio de envío de medicamentos por correo,
Blue Shield ofrece un programa fácil de usar que le permite recibir por correo sus medicamentos recetados. Utilizar el
programa de servicio de envío de medicamentos por correo permite ahorrar tiempo y dinero, y, según el plan, resulta una
manera práctica de hacer surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días. Los medicamentos de
mantenimiento son aquellos que se recetan para tratar afecciones crónicas (como el asma o la diabetes) y que se ingieren
periódicamente para cuidar la salud. Para obtener más información sobre cómo utilizar el beneficio de servicio de envío de
medicamentos recetados por correo, visite Mail Service Prescriptions (Medicamentos Recetados del Servicio de Envío por
Correo) en la pestaña Members (Miembros) de la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com.
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • v
Índice
Adicciones/Abuso de Sustancias,
Medicamentos para el Tratamiento
contra .................................................... 7
Abandono del Tabaco,
Medicamentos para el ........ 7
Antagonistas Opioides ......... 7
Consumo de Alcohol,
Disuasivos/
Medicamentos para
Suprimir la Ansiedad ............. 7
Analgésicos .......................................... 4
Analgésicos ........................... 4
Analgésicos Opioides de
Acción Corta......................... 5
Analgésicos Opioides de
Acción Prolongada .............. 4
Antiinflamatorios No
Esteroides ............................... 4
Anestésicos ........................................... 7
Anestésicos Locales.............. 7
Ansiolíticos .......................................... 20
Ansiolíticos, Otros ................ 20
SSRI/SNRI (Inhibidores
Selectivos de la
Recaptación de la
Serotonina/Inhibidores de
la Recaptación de la
Serotonina y
Norepinefrina) ..................... 20
Antibacterianos .................................... 8
Aminoglucósidos .................. 8
Antibacterianos, Otros ......... 9
Betalactámicos,
Cefalosporinas .................... 10
Betalactámicos, Otros ....... 10
Betalactámicos,
Penicilinas ............................ 10
Macrólidos ........................... 10
Quinolonas .......................... 10
Sulfonamidas ....................... 11
Tetraciclinas ......................... 11
Anticonvulsivos ................................... 11
Anticonvulsivos, Otros ........ 11
Aumentantes del Ácido
Gammaaminobutírico
(GABA) ................................. 11
Canales de Sodio,
Medicamentos para los ..... 12
Modificadores de los
Canales de Calcio ............. 11
Reductores del
Glutamato ........................... 12
Antidemenciales ................................ 12
Antagonista de los
Receptores de N-metil-Daspartato (NMDA) .............. 13
Inhibidores de la
Colinesterasa....................... 12
Antidepresivos .................................... 13
Antidepresivos, Otros ......... 13
Inhibidores de la
Monoaminooxidasa ........... 13
Inhibidores de la
Recaptación de la
Serotonina/
Norepinefrina ...................... 13
Tricíclicos .............................. 14
Antieméticos ...................................... 14
Antieméticos, Otros ............ 14
Complementos para
Terapia Emetogénica ........ 14
Antiespásticos .................................... 18
Antiespásticos ..................... 18
Antifúngicos ........................................ 14
Antifúngicos ........................ 14
Antigotosos ......................................... 15
Antigotosos.......................... 15
Antiinflamatorios .................................. 7
Antiinflamatorios No
Esteroides ............................... 8
Glucocorticoides .................. 7
Antijaquecosos .................................. 15
Agonistas de los
Receptores de la
Serotonina (5-HT) 1b/1d ..... 15
Alcaloides de
Ergotamina .......................... 15
Antijaquecosos ................... 15
Profilácticos ......................... 15
Antimiasténicos .................................. 16
Parasimpaticomiméticos ... 16
Antimicobacterianos ......................... 16
Antimicobacterianos,
Otros ..................................... 16
Antituberculosos ................. 16
Antineoplásicos ................................. 16
Alquilantes ........................... 16
Antiangiogénicos ............... 16
Antiestrogénicos/
Modificadores ..................... 16
Antimetabolitos .................. 16
Antineoplásicos .................. 16
Antineoplásicos, Otros ....... 16
Inhibidores de Enzimas ....... 17
Inhibidores de la
Aromatasa, Tercera
Generación ......................... 16
Inhibidores de los Blancos
Moleculares ......................... 17
Retinoides ............................ 17
Antiparasitarios .................................. 17
Antiprotozoicos ................... 17
Pediculicidas/
Escabicidas ......................... 17
Antiparkinsonianos ............................ 17
Agonistas de la
Dopamina ........................... 17
Anticolinérgicos .................. 17
1 1 • Formulario
de Medicamentos Plus de Blue Shield
Antiparkinsonianos, Otros .. 17
Inhibidores de la
Monoaminooxidasa B
(MAO-B) ............................... 17
Precursores de la
Dopamina/Inhibidores de
la L-Aminoácido
Descarboxilasa ................... 17
Antipsicóticos ...................................... 18
Primera
Generación/Típicos ........... 18
Resistentes al
Tratamiento ......................... 18
Segunda
Generación/Atípicos ......... 18
Antivíricos ............................................ 18
Anticitomegalovirus
(CMV) .................................. 18
Antigripales ......................... 19
Antihepatíticos ................... 19
Antiherpéticos .................... 19
Antirretrovíricos,
Inhibidores de la
Proteasa .............................. 19
Antirretrovíricos,
Inhibidores No
Nucleosídicos de la
Transcriptasa Inversa.......... 18
Antirretrovíricos,
Inhibidores Nucleosídicos
y Nucleotídicos de la
Transcriptasa Inversa.......... 18
Antirretrovíricos, Otros ........ 19
Bipolares .............................................. 21
Bipolares .............................. 21
Bipolares, Otros ................... 21
Estabilizadores del Estado
de Ánimo............................. 21
Bucodentales ...................................... 31
Bucodentales...................... 31
Cardiovasculares ............................... 23
Agonistas Adrenérgicos
Alfa ....................................... 23
Antagonistas de los
Receptores de la
Angiotensina II .................... 24
Antiarrítmicos ...................... 25
Bloqueantes
Adrenérgicos Alfa .............. 24
Bloqueantes
Adrenérgicos Beta ............. 26
Bloqueantes de los
Canales de Calcio ............. 26
Cardiovasculares, Otros .... 27
Dislipidémicos, Derivados
del Ácido Fíbrico ................ 28
Dislipidémicos, Inhibidores
de la Hidroximetilglutaril-
coenzima A (HMG-CoA)
Reductasa ........................... 29
Dislipidémicos, Otros........... 29
Diuréticos, Ahorradores
de Potasio ............................ 27
Diuréticos del Asa ............... 27
Diuréticos, Inhibidores de
la Anhidrasa Carbónica .... 27
Diuréticos, Tiazidas .............. 27
Inhibidores de la Enzima
Convertidora de
Angiotensina (ACE) ............ 24
Vasodilatadores,
Arteriales de Acción
Directa ................................. 29
Vasodilatadores,
Arteriales/Venosos de
Acción Directa .................... 29
Dermatológicos .................................. 31
Dermatológicos .................. 31
Electrolitos/Minerales/Nutrientes
Terapéuticos ....................................... 54
Modificadores de
Electrolitos/Minerales .......... 54
Sustitutos de
Electrolitos/Minerales .......... 54
Vitaminas ............................. 55
Enfermedad Inflamatoria Intestinal,
Medicamentos contra la ................... 48
Aminosalicilatos .................. 48
Glucocorticoides ................ 48
Sulfonamidas ....................... 48
Enfermedad Ósea Metabólica,
Medicamentos contra la ................... 48
Enfermedad Ósea
Metabólica,
Medicamentos contra la ... 48
Gastrointestinales ............................... 35
Antagonistas de los
Receptores de la
Histamina 2 (H2) .................. 36
Antiespasmódicos,
Gastrointestinales................ 35
Gastrointestinales, Otros .... 35
Inhibidores de la Bomba
de Protones ......................... 36
Laxantes ............................... 36
Protectores .......................... 36
Síndrome del Colon
Irritable, Medicamentos
contra el .............................. 36
Genitourinarios ................................... 37
Antiespasmódicos,
Urinarios ................................ 37
Genitourinarios, Otros ......... 38
Hipertrofia Prostática
Benigna, Medicamentos
contra la .............................. 37
Quelantes de Fosfato ......... 38
Hormonales, Estimulantes/
Sustitutos/Modificadores
(Hipofisarios) ....................................... 40
Hormonales,
Estimulantes/Sustitutos/
Modificadores
(Hipofisarios) ........................ 40
Hormonales,
Estimulantes/Sustitutos/Modificadores
(Hormonas Sexuales/
Modificadores) ................................... 40
Andrógenos ........................ 40
Esteroides Anabolizantes ... 40
Estrógenos ........................... 41
Modificadores Selectivos
de los Receptores
Estrogénicos ........................ 46
Progestinas .......................... 44
Hormonales, Estimulantes/
Sustitutos/Modificadores
(Prostaglandinas) ............................... 40
Hormonales,
Estimulantes/Sustitutos/
Modificadores
(Prostaglandinas)................ 40
Hormonales, Estimulantes/
Sustitutos/Modificadores
(Suprarrenales) ................................... 38
Glucocorticoides/
Mineralocorticoides ........... 38
Hormonales,
Estimulantes/Sustitutos/Modificadores
(Tiroideos) ........................................... 46
Hormonales,
Estimulantes/Sustitutos/
Modificadores (Tiroideos) .. 46
Hormonales, Supresores
(Hipofisarios) ....................................... 47
Hormonales, Supresores
(Hipofisarios) ........................ 47
Hormonales, Supresores (Hormonas
Sexuales/Modificadores) .................. 47
Antiandrógenos .................. 47
Hormonales, Supresores
(Paratiroideos) .................................... 47
Hormonales, Supresores
(Paratiroideos) .................... 47
Hormonales, Supresores
(Suprarrenales) ................................... 47
Hormonales, Supresores
(Suprarrenales) .................... 47
Hormonales, Supresores (Tiroideos). 47
Antitiroideos ........................ 47
Inmunológicos.................................... 47
Inmunomoduladores.......... 48
Inmunosupresores ............... 47
Medicamentos Terapéuticos
Varios................................................... 49
Medicamentos
Terapéuticos Varios ............ 49
Miorrelajantes..................................... 53
Miorrelajantes ..................... 53
Oftálmicos........................................... 49
Análogos Oftálmicos de
las Prostaglandinas y
Prostamidas......................... 49
Oftálmicos Antialérgicos ... 50
Oftálmicos
Antiglaucoma..................... 50
Oftálmicos
Antiinflamatorios ................. 50
Oftálmicos, Otros ................ 49
Óticos ................................................... 51
Óticos................................... 51
Productos Sanguíneos/Modificadores/
Expansores del Volumen
Sanguíneo ........................................... 23
Anticoagulantes ................. 23
Coagulantes ....................... 23
Modificadores para la
Formación de la Sangre .... 23
Modificadores
Plaquetarios ........................ 23
Reguladores de la Glucemia ............ 21
Antidiabéticos .................... 21
Glucémicos ......................... 22
Insulinas................................ 22
Sistema Nervioso Central,
Medicamentos del ............................. 30
Anfetamínicos,
Medicamentos contra el
Trastorno de
Hiperactividad y Déficit
de Atención ........................ 30
Esclerosis Múltiple,
Medicamentos contra la .. 31
Fibromialgia,
Medicamentos contra la .. 31
No anfetamínicos,
Medicamentos contra el
Trastorno de
Hiperactividad y Déficit
de Atención ........................ 30
Sistema Nervioso Central,
Medicamentos del ............. 30
Sistema Nervioso Central,
Otros Medicamentos del .. 30
Sustitutos/Modificadores de
Enzimas ................................................ 35
Sustitutos/Modificadores
de Enzimas .......................... 35
Tracto Respiratorio, Medicamentos
del......................................................... 51
Antihipertensivos
Pulmonares ......................... 53
Antihistamínicos .................. 51
Antiinflamatorios,
Corticosteroides para
Inhalar .................................. 51
Antileucotrienos.................. 52
Broncodilatadores,
Anticolinérgicos .................. 52
Broncodilatadores,
Inhibidores de la
2 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 2
Fosfodiesterasa
(Xantinas)............................. 52
Broncodilatadores,
Simpaticomiméticos ........... 52
Estabilizadores de los
Mastocitos ........................... 53
Tracto Respiratorio, Otros
Medicamentos del ............. 53
Trastornos del Sueño, Medicamentos
para los................................................ 53
Moduladores del
Receptor GABA .................. 53
Trastornos del Sueño,
Otros Medicamentos
para los ................................ 54
3 3 • Formulario
de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Analgésicos
Analgésicos
butalbital/acetaminophen
butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic)
butalbital/acetaminophen/
caffeine/codeine (Fioricet/codeine) cápsulas 300mg; 50mg;
40mg; 30mg
butalbital/apap/caffeine (Fioricet)
Antiinflamatorios No Esteroides
carisoprodol/aspirin
Celebrex cápsulas 400mg
Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg
choline magnesium trisalicylate
diclofenac potassium (Cataflam)
diclofenac sodium dr (Voltaren)
diclofenac sodium er (Voltaren-xr)
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg;
200mcg
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg;
200mcg
diflunisal
Duexis
duraxin
ed-flex
etodolac
etodolac er
fenoprofen calcium
flurbiprofen
hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg,
5mg; 200mg
hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg
hydrocodone/ibuprofen pastillas
10mg; 200mg
ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg
indomethacin cápsulas
indomethacin er
ketoprofen
ketoprofen er
ketorolac tromethamine pastillas
meclofenamate sodium
mefenamic acid (Ponstel)
meloxicam (Mobic)
mst 600
nabumetone
naproxen (Naprosyn)
naproxen dr
naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg
naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg
orphenadrine/asa/caffeine
oxaprozin (Daypro)
oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg
oxycodone/ibuprofen
piroxicam (Feldene)
reprexain pastillas 10mg; 200mg
salsalate
sulindac
tolmetin sodium
Analgésicos Opioides de Acción Prolongada
buprenorphine hcl sublingual 2mg
buprenorphine hcl sublingual 8mg
buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg
Nivel
Límites/Notas
1
1
1
QL (9 pastillas/día)
QL (9 cápsulas/día)
1
QL (9 cápsulas/día)
1
3
3
1
1
1
1
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA QL (1 cápsula/día)
PA QL (2 cápsulas/día)
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (3 pastillas/día)
QL (12 cápsulas/día)
QL (12 cápsulas/día)
QL (8 pastillas/día)
QL (8 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
QL (18 pastillas/día)
QL (28 pastillas/surtido)
QL (9 pastillas/día)
PA QL (16 pastillas/día)
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (16 pastillas/día)
AL: límite
según
la edad
GL: límite
límite según
según el sexo
sexo
PA: se exige autorización
previa
AL: límite
según
la edad
GL:
PA: se exige
autorización previa
QL: límite
según
la cantidad ST:
ST: se
se exige
exige tratamiento
tratamiento escalonado
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
la cantidad
X: copago
de $0
XX: elXX:
copago
de $0de
exige
autorización
previa
sobresobre
la base
de lade
necesidad
médica
el copago
$0 exige
autorización
previa
la base
la necesidad
médica
4
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 4
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg
Butrans
fentanyl (Duragesic)
hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 8mg
hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 32mg
hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 16mg
Kadian cp24 100mg, 10mg, 30mg, 40mg, 50mg
Kadian cp24 130mg, 150mg, 200mg, 60mg, 70mg, 80mg
Kadian cp24 20mg
levorphanol tartrate
methadone hcl (Dolophine hcl) pastillas 5mg
methadone hcl (Dolophine) pastillas 10mg
methadone hcl (Methadose) conc
methadone hcl solución oral 5mg/5ml
methadone hcl solución oral 10mg/5ml
methadone hcl tbso
methadose pastillas
methadose tbso
morphine sulfate er (Avinza) cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg
morphine sulfate er (Avinza) cp24 120mg
morphine sulfate er (Avinza) cp24 90mg
morphine sulfate er (Kadian) cp24 100mg, 10mg, 30mg, 50mg
morphine sulfate er (Kadian) cp24 60mg, 80mg
morphine sulfate er (Kadian) cp24 20mg
morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 100mg, 200mg
morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 60mg
morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 15mg, 30mg
morphine sulfate supositorios 20mg
morphine sulfate supositorios 10mg
morphine sulfate supositorios 5mg
morphine sulfate supositorios 30mg
morphine sulfate pastillas 15mg
morphine sulfate pastillas 30mg
Nucynta er
Oxycontin tb 12 60mg
Oxycontin tb 12 40mg, 80mg
Oxycontin tb 12 15mg, 20mg, 30mg
Oxycontin tb 12 10mg
oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg,
5mg, 7.5mg
oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg
oxymorphone hydrochloride pastillas (Opana)
Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg
Suboxone tira sublingual 12mg; 3mg
Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg
Suboxone tira sublingual 4mg; 1mg
tramadol hcl er (Ultram er) tb24 200mg, 300mg
1
3
1
1
1
1
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
2
2
2
1
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (1 parche/semana)
QL (20 parches/mes)
PA QL (1 pastilla/día)
PA QL (2 pastillas/día)
PA QL (4 pastillas/día)
QL (2 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/día)
QL (4 cápsulas/día)
QL (9 pastillas/día)
QL (36 pastillas/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (18 ml/día)
QL (180 ml/día)
QL (90 ml/día)
QL (5 pastillas/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (5 pastillas/día)
QL (1 cápsula/día)
QL (13 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/día)
QL (2 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/día)
QL (4 cápsulas/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (5 pastillas/día)
QL (6 pastillas/día)
QL (14 supositorios/día)
QL (27 supositorios/día)
QL (54 supositorios/día)
QL (9 supositorios/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (4 pastillas/día)
QL (6 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
PA QL (2 pastillas/día)
1
1
3
3
3
3
1
tramadol hcl er (Ultram er) tb24 100mg
1
tramadol hcl er (Ryzolt) tb24
100mg, 200mg, 300mg
Analgésicos Opioides de Acción Corta
acetaminophen/codeine #2
acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3)
acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4)
acetaminophen/codeine solución oral
ascomp/codeine
aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos–DC)
butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3)
1
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (12 pastillas/día)
PA QL (16 tiras sublinguales/día)
PA QL (2 tiras sublinguales/día)
PA QL (4 tiras sublinguales/día)
PA QL (8 tiras sublinguales/día)
ST QL (pruebe primero tramadol IR;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero tramadol IR;
3 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero tramadol IR;
1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
1
1
QL (20 pastillas/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
QL (170 ml/día)
QL (9 cápsulas/día)
QL (17 cápsulas/día)
QL (9 cápsulas/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 5
5 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
butorphanol tartrate solución nasal
1
carbinoxamine maleate
carisoprodol/aspirin/codeine
1
1
codeine sulfate solución oral
codeine sulfate pastillas 30mg
codeine sulfate pastillas 15mg
codeine sulfate pastillas 60mg
endocet pastillas 325mg; 5mg
endocet pastillas 325mg; 10mg,
325mg; 7.5mg
endodan
fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq)
hydrocodone bitartrate/
acetaminophen (Hycet) solución oral
hydrocodone/acetaminophen (Xodol) pastillas 300mg; 10mg,
300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg
hydrocodone/acetaminophen (Norco)
hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg,
5mg; 200mg
hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg
hydrocodone/ibuprofen pastillas
10mg; 200mg
hydromorphone hcl (Dilaudid) líquido
hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 8mg
hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 4mg
hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 2mg
hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 12mg
hydromorphone hcl supositorios
meperidine hcl (Demerol) pastillas 100mg
1
1
1
1
1
1
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
12 pastillas/día)
QL (90 ml/mes)
QL (18 pastillas/día)
QL (36 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
QL (12 pastillas/día)
QL (18 pastillas/día)
1
1
1
QL (18 pastillas/día)
PA QL (4 pastillas para chupar/día)
QL (270 ml/día)
1
QL (20 pastillas/día)
1
1
QL (18 pastillas/día)
QL (8 pastillas/día)
1
1
QL (8 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
meperidine hcl (Demerol) pastillas 50mg
1
meperidine hcl solución oral
morphine sulfate solución oral 10mg/5ml
morphine sulfate solución oral 100mg/5ml, 20mg/ml
morphine sulfate solución oral 20mg/5ml
Nucynta pastillas 50mg
Nucynta pastillas 100mg, 75mg
opium tincture
oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 30mg, 5mg
oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 15mg
oxycodone hcl cápsulas
oxycodone hcl conc
oxycodone hcl solución oral
oxycodone hcl pastillas 20mg
oxycodone hcl pastillas 10mg
oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 5mg
oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 10mg,
325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg
oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg
oxycodone/ibuprofen
oxymorphone hydrochloride (Opana) pastillas
pentazocine/naloxone hcl
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (120 ml/día)
QL (15 pastillas/día)
QL (30 pastillas/día)
QL (60 pastillas/día)
PA QL (5 pastillas/día)
QL (9 supositorios/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
18 pastillas/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
36 pastillas/día)
QL (180 ml/día)
QL (135 ml/día)
QL (14 ml/día)
QL (68 ml/día)
QL (6 pastillas/día)
QL (7 pastillas/día)
primlev
reprexain pastillas 10mg; 200mg
Roxicet solución oral
roxicet pastillas
tramadol hcl (Ultram)
tramadol hydrochloride/ acetaminophen (Ultracet)
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
QL (4 recipientes/mes a razón de
2 recipientes/surtido)
QL (12 pastillas/día)
QL (24 pastillas/día)
QL (12 cápsulas/día)
QL (12 ml/día)
QL (240 ml/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (36 pastillas/día)
QL (12 pastillas/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (18 pastillas/día)
QL (28 pastillas/surtido)
PA QL (12 pastillas/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
18 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (9 pastillas/día)
QL (90 ml/día)
QL (12 pastillas/día)
QL (12 pastillas/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 6
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 6
Medicamento
Nivel
vicodin
1
vicodin es
1
vicodin hp
1
Anestésicos
Anestésicos Locales
aero otic hc
1
antipyrine/benzocaine
1
aurodex
1
cortane-b-otic
1
cyotic
1
exotic-hc
1
hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa
1
lidocaine (Lidoderm) parches
1
lidocaine crema
1
lidocaine hcl gel
1
lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe
1
lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema
1
lidocaine ungüento
1
lidocaine viscous
1
lidocaine/prilocaine (Emla) crema
1
lidocaine/prilocaine (Emla) kit
1
oticin
1
oticin hc nr
1
oto-end 10
1
otomax-hc
1
pramcort
1
Pramosone crema 2.5%; 1%
2
Pramosone loción
2
Pramosone ungüento
2
pramoxine-hc
1
treagan otic
1
Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra
Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad
acamprosate calcium dr (Campral)
1
disulfiram (Antabuse)
1
naltrexone hcl
1
revia
1
Antagonistas Opioides
buprenorphine hcl sublingual 2mg
1
buprenorphine hcl sublingual 8mg
1
buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg
1
buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg
1
Butrans
3
naltrexone hcl
1
revia
1
Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg
3
Suboxone tira sublingual 12mg; 3mg
3
Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg
3
Suboxone tira sublingual 4mg; 1mg
3
Abandono del Tabaco, Medicamentos para el
Chantix
2
Antiinflamatorios
Glucocorticoides
acetasol hc
1
dexamethasone
1
grx hicort 25
1
hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa
1
hydrocortisone/acetic acid
1
(Vosol hc)
methylprednisolone (Medrol)
1
Límites/Notas
QL (20 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (90 parches/mes)
PA QL (16 pastillas/día)
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (16 pastillas/día)
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (1 parche/semana)
PA QL (16 tiras sublinguales/día)
PA QL (2 tiras sublinguales/día)
PA QL (4 tiras sublinguales/día)
PA QL (8 tiras sublinguales/día)
QL (2 pastillas/día)
AL: límite
la edad
el sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL:según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
seautorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
según
lasegún
cantidad
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:
límite
la cantidad
la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
sobre
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la base
la necesidad
médica médica 7
7 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak)
neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin)
neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica
neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica
neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica
nystatin/triamcinolone
pramcort
Pramosone crema 2.5%; 1%
Pramosone loción
Pramosone ungüento
Antiinflamatorios No Esteroides
Celebrex cápsulas 400mg
Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg
choline magnesium trisalicylate
diclofenac potassium (Cataflam)
diclofenac sodium dr (Voltaren)
diclofenac sodium er (Voltaren-xr)
diclofenac sodium (Solaraze) gel 3%
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg;
200mcg
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg;
200mcg
diflunisal
duraxin
ed-flex
etodolac
etodolac er
fenoprofen calcium
flurbiprofen
ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg
indomethacin cápsulas
indomethacin er
ketoprofen
ketoprofen er
ketorolac tromethamine pastillas
meclofenamate sodium
mefenamic acid (Ponstel)
meloxicam (Mobic)
nabumetone
naproxen (Naprosyn)
naproxen dr
naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg
naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg
oxaprozin (Daypro)
piroxicam (Feldene)
sulindac
tolmetin sodium
Antibacterianos
Aminoglucósidos
gentak
gentamicin sulfate (Garamycin) solución oftálmica
gentamicin sulfate crema
gentamicin sulfate ungüento
neomycin sulfate
neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin)
paromomycin sulfate
Tobi podhaler
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
Tobradex ungüento
Tobradex st
2
3
3
3
1
1
1
1
1
1
Límites/Notas
PA QL (1 cápsula/día)
PA QL (2 cápsulas/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
QL (12 cápsulas/día)
QL (12 cápsulas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA QL (224 cápsulas/mes cada
2 meses)
QL (5 ml/surtido)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 8
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 8
Medicamento
tobramycin (Tobi)
tobramycin sulfate (Tobrex) solución oftálmica
tobramycin/dexamethasone (Tobradex)
Zylet
Antibacterianos, Otros
aero otic hc
ak-poly-bac
bacitracin ungüento oftálmico
bacitracin/polymyxin b
Cleocin supositorios
clindamycin hcl (Cleocin)
clindamycin palmitate hcl
(Cleocin pediatric granules)
clindamycin phosphate (Cleocin) crema
Clindesse
cortane-b-otic
cyotic
exotic-hc
lansoprazole/amoxicillin/
clarithromycin (Prevpac)
mafenide acetate (Sulfamylon)
methenamine hippurate (Hiprex) pastillas 1g
methenamine mandelate
metronidazole (Flagyl) cápsulas
metronidazole (Flagyl) pastillas
metronidazole (Metrocream) crema
metronidazole (Metrogel) gel 1%
metronidazole (Metrolotion) loción
metronidazole gel 0.75%
metronidazole vaginal
(Metrogel-vaginal)
mupirocin (Bactroban)
neo-polycin
neo-polycin hc
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin/bacitracin zinc
neomycin/polymyxin/bacitracin/
hydrocortisone
neomycin/polymyxin/
dexamethasone (Maxitrol)
neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin)
neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin)
neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica
neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica
neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica
nitrofurantoin (Furadantin)
nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin)
nitrofurantoin monohydrate (Macrobid)
Noritate
oticin hc nr
oto-end 10
otomax-hc
poly-dex
polycin
polycin b
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim)
relagard
rosadan
silver sulfadiazine (Silvadene)
sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim)
sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds)
Nivel
4
1
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
Límites/Notas
PA QL (1 caja cada 2 meses)
QL (3 supositorios/surtido)
QL (un tratamiento de 14 días/mes)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 9
9 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
trimethoprim
trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim)
vancomycin hcl (Vancocin hcl) cápsulas
Xifaxan pastillas 550mg
Xifaxan pastillas 200mg
Zyvox
Betalactámicos, Cefalosporinas
cefaclor
cefaclor er
cefadroxil
cefdinir
cefditoren pivoxil
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftibuten (Cedax)
cefuroxime axetil (Ceftin)
cephalexin (Keflex)
Betalactámicos, Otros
methenamine hippurate pastillas 1g
Betalactámicos, Penicilinas
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) susr
600mg/5ml; 42.9mg/5ml
amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) susr
amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 500mg;
125mg
amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 875mg;
125mg
amoxicillin/clavulanate potassium masticable
amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr)
amoxicillin/clavulanate potassium pastillas 250mg; 125mg
ampicillin
Augmentin susr
dicloxacillin sodium
penicillin v potassium
Macrólidos
Azasite
azithromycin (Zithromax)
clarithromycin (Biaxin) susr
clarithromycin (Biaxin) pastillas
clarithromycin er (Biaxin xl)
e.s.p.
Eryped 400
erythromycin
erythromycin base
erythromycin/sulfisoxazole
Quinolonas
Cipro susr
Ciprodex
ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 1000mg
ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 500mg
ciprofloxacin hcl (Ciloxan) solución oftálmica
ciprofloxacin hcl (Cipro) pastillas
250mg, 500mg
ciprofloxacin hcl pastillas 100mg, 750mg
ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal)
gatifloxacin (Zymaxid)
levofloxacin (Levaquin) solución oral
levofloxacin (Levaquin) pastillas
levofloxacin solución oftálmica
Nivel
1
1
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Límites/Notas
PA QL (3 pastillas/día)
PA QL (8 pastillas/día)
PA
QL (14 pastillas/surtido)
1
1
1
1
1
1
QL (2 pastillas/día)
1
1
1
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (42 pastillas/surtido)
QL (42 pastillas/surtido)
QL (14 pastillas/surtido)
QL (3 pastillas/surtido)
QL (2 pastillas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (un frasco de 2.5 ml/mes)
QL (300 ml/surtido)
QL (10 pastillas/surtido)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 10
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 10
Medicamento
Moxeza
moxifloxacin hcl (Avelox)
ofloxacin (Ocuflox) solución oftálmica
ofloxacin solución ótica
ofloxacin pastillas
Vigamox
Sulfonamidas
Avc
Blephamide
Blephamide s.o.p.
e.s.p.
erythromycin/sulfisoxazole
sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica
sulfacetamide sodium loción 10%
sulfacetamide sodium ungüento
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate
sulfadiazine
sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas
sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds)
Tetraciclinas
avidoxy
demeclocycline hcl
Doryx tbec 200mg
doxycycline (Adoxa) cápsulas 150mg
doxycycline (Monodox) cápsulas 75mg
doxycycline (Vibramycin)
doxycycline hyclate cápsulas 50mg
doxycycline hyclate cpep
doxycycline hyclate dr (Doryx) tbec 150mg
doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 75mg
doxycycline hyclate pastillas 100mg
doxycycline monohydrate
(Adoxa pak 1/150) pastillas 150mg
doxycycline monohydrate (Adoxa) pastillas 100mg, 50mg, 75mg
doxycycline monohydrate (Monodox) cápsulas
minocycline hcl (Minocin) cápsulas
minocycline hcl er (Solodyn)
minocycline hcl pastillas
Monodox
morgidox cápsulas
Oracea
tetracycline hcl
Anticonvulsivos
Anticonvulsivos, Otros
levetiracetam (Keppra)
levetiracetam er (Keppra xr) tb24 750mg
levetiracetam er (Keppra xr) tb24 500mg
phenobarbital
Modificadores de los Canales de Calcio
ethosuximide (Zarontin)
Lyrica cápsulas 225mg, 300mg
Lyrica cápsulas 100mg, 150mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg
Lyrica solución oral
zonisamide (Zonegran)
Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA)
clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg
clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg
clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg
clonazepam odt (Klonopin)
Nivel
2
1
1
1
1
2
Límites/Notas
QL (10 pastillas/surtido)
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
1
PA QL (1 pastilla/día)
QL (1 pastilla/día)
PA
1
1
1
1
QL (4 pastillas/día)
QL (6 pastillas/día)
1
3
3
3
1
PA QL (2 cápsulas/día)
PA QL (3 cápsulas/día)
PA QL (30 ml/día)
1
1
1
1
QL (10 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (40 pastillas/día)
PA
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 11
11 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
clorazepate dipotassium
(Tranxene t) pastillas 7.5mg
clorazepate dipotassium
(Tranxene t) pastillas 3.75mg
clorazepate dipotassium
(Tranxene t) pastillas 15mg
diazepam (Valium) pastillas 5mg
diazepam (Valium) pastillas 2mg
diazepam (Valium) pastillas 10mg
diazepam gel
diazepam intensol
diazepam solución oral 1mg/ml
divalproex sodium (Depakote sprinkles)
divalproex sodium dr (Depakote)
divalproex sodium er (Depakote er)
gabapentin (Neurontin)
gabapentin (Neurontin) solución oral 250mg/5ml
gabapentin (Neurontin) pastillas
Gabitril pastillas 12mg, 16mg
primidone (Mysoline)
tiagabine hydrochloride (Gabitril)
valproic acid (Depakene)
Reductores del Glutamato
felbamate (Felbatol)
lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable
lamotrigine (Lamictal) pastillas
lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg
1
QL (12 pastillas/día)
1
QL (24 pastillas/día)
1
QL (6 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
QL (12 pastillas/día)
QL (30 pastillas/día)
QL (6 pastillas/día)
QL (1 kit [2 dosis]/surtido)
QL (12 frascos/mes)
QL (60 ml/día)
lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg
1
lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg
1
topiragen
topiramate (Topamax sprinkle) cpsp
topiramate (Topamax) pastillas
Canales de Sodio, Medicamentos para los
Banzel suspensión
Banzel pastillas 200mg
Banzel pastillas 400mg
carbamazepine (Tegretol)
carbamazepine masticable
carbamazepine er (Carbatrol) cp12
carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12
Dilantin
epitol
Equetro
oxcarbazepine (Trileptal)
phenytoin (Dilantin)
phenytoin sodium extended (Dilantin) cápsulas 100mg
phenytoin sodium extended (Phenytek) cápsulas 200mg, 300mg
Tegretol-xr tb12 100mg
Vimpat solución oral
Vimpat pastillas
Antidemenciales
Inhibidores de la Colinesterasa
donepezil hcl (Aricept odt) tbdp
donepezil hcl (Aricept) pastillas 10mg, 5mg
donepezil hcl (Aricept) pastillas 23mg
1
1
1
Exelon pt24
galantamine (Razadyne)
2
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
3
3
1
1
1
ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;
2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;
3 pastillas/día)
PA QL (80 ml/día)
PA QL (2 pastillas/día)
PA QL (8 pastillas/día)
PA QL (40 ml/día)
PA QL (2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero donepezil 10 mg;
1 pastilla/día)
QL (1 parche/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 12
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 12
Medicamento
Nivel
galantamine hydrobromide (Razadyne er) cp24
galantamine hydrobromide (Razadyne) solución oral
galantamine hydrobromide (Razadyne) pastillas
rivastigmine tartrate (Exelon)
Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
Namenda solución oral
Namenda pastillas
Namenda titration pak
Namenda xr
Namenda xr titration pack
Antidepresivos
Antidepresivos, Otros
Abilify
bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 100mg
bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 75mg
bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 200mg
bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 150mg
bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 100mg
bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 200mg
bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 150mg
bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 100mg
bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 300mg
bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 150mg
maprotiline hcl
mirtazapine (Remeron soltab) tbdp
mirtazapine (Remeron) pastillas
nefazodone hcl
olanzapine/fluoxetine (Symbyax)
quetiapine fumarate (Seroquel)
Seroquel xr
trazodone hcl
Inhibidores de la Monoaminooxidasa
phenelzine sulfate (Nardil)
selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas
selegiline hcl pastillas
tranylcypromine sulfate (Parnate)
Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina
citalopram hydrobromide (Celexa)
duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg
duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg
escitalopram oxalate (Lexapro)
solución oral
escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg
escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg
fluoxetine dr (Prozac weekly)
fluoxetine hcl (Prozac) cápsulas
fluoxetine hcl solución oral
fluoxetine hcl pastillas 10mg, 20mg
Fluoxetine hcl pastillas 60mg
fluvoxamine maleate
fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 150mg
1
1
1
1
fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 100mg
1
olanzapine/fluoxetine (Symbyax)
paroxetine hcl (Paxil)
paroxetine hcl er (Paxil cr)
Pristiq
1
1
1
2
sertraline hcl (Zoloft)
venlafaxine hcl
1
1
2
2
2
2
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
Límites/Notas
QL (2 pastillas/día)
QL (1 cápsula/día)
QL (1 cápsula/día)
QL (4 pastillas/día)
QL (6 pastillas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (4 pastillas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (4 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
QL (3 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (40 mg/día)
QL (2 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/día)
QL (24 ml/día)
1
1
1
1
1
1
3
1
1
QL (1 pastilla/día)
QL (1.5 pastillas/día)
QL (4 cápsulas/mes)
ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina;
2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina;
3 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero venlafaxina ER o de liberación
normal, o un medicamento de la clase SSRI; 1 pastilla/día)
AL: límite según la edad
GL: límite según el sexo
PA: se exige autorización previa
AL: límite según
AL: límite
la edad
según la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
PA: se exige
PA:
autorización
se exige autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 13
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
13 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg
venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg
venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg,
75mg
Viibryd kit
1
1
1
QL (2 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/día)
QL (1 pastilla/día)
3
Viibryd pastillas
3
ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos;
1 paquete/mes)
ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos;
1 pastilla/día)
Tricíclicos
amitriptyline hcl
amoxapine
chlordiazepoxide/amitriptyline
clomipramine hcl (Anafranil)
desipramine hcl (Norpramin)
doxepin hcl
imipramine hcl (Tofranil)
imipramine pamoate (Tofranil-pm)
nortriptyline hcl (Pamelor) cápsulas
nortriptyline hcl solución oral
perphenazine/amitriptyline
protriptyline hcl (Vivactil)
Antieméticos
Antieméticos, Otros
chlorpromazine hcl pastillas
compazine supositorios
compro
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg
metoclopramide hcl (Reglan)
perphenazine
prochlorperazine maleate (Compazine)
promethazine hcl
promethegan supositorios 12.5mg, 25mg
Transderm-scop
trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas
Complementos para Terapia Emetogénica
Anzemet pastillas
dronabinol (Marinol)
Emend cápsulas 125mg
Emend cápsulas 40mg
Emend cápsulas 80mg
granisetron hcl pastillas
granisol
ondansetron hcl (Zofran) solución oral
ondansetron hcl (Zofran) pastillas
4mg, 8mg
ondansetron hcl pastillas 24mg
ondansetron odt (Zofran odt)
trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas
Antifúngicos
Antifúngicos
bensal hp
ciclodan
ciclopirox (Loprox shampoo) champú
ciclopirox (Loprox) gel
ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer)
ciclopirox olamine
ciclopirox suspensión
clotrimazole pastillas para chupar
clotrimazole troc
clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
2
1
3
3
3
1
1
1
1
QL (1 pastilla/surtido)
QL (6 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/surtido)
PA QL (1 cápsula/mes)
PA QL (2 cápsulas/surtido)
QL (2 pastillas/surtido)
QL (1 frasco/surtido)
QL (1 frasco/surtido)
QL (3 pastillas/día)
1
1
1
QL (1 pastilla/surtido)
QL (3 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 14
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 14
Medicamento
clotrimazole/betamethasone dipropionate loción
dermazene
econazole nitrate
exoderm loción
fluconazole (Diflucan)
flucytosine (Ancobon)
griseofulvin microsize (Grifulvin v) pastillas
griseofulvin microsize suspensión
griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg)
hydrocortisone/iodoquinol
itraconazole (Sporanox)
ketoconazole (Nizoral) champú
ketoconazole crema
ketoconazole pastillas
ketodan
miconazole 3
Naftin
Noxafil suspensión
Noxafil tbec
nyamyc
nystatin
nystatin/triamcinolone
nystop
pedi-dri
selenium sulfide
terbinafine hcl (Lamisil) pastillas
terconazole (Terazol 3) crema 0.8%
terconazole (Terazol 7) crema 0.4%
terconazole supositorios
versiclear
voriconazole (Vfend) susr
voriconazole (Vfend) pastillas
Antigotosos
Antigotosos
allopurinol (Zyloprim)
Colcrys
probenecid
probenecid/colchicine
Uloric
Antijaquecosos
Antijaquecosos
butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) pastillas
Isometheptene mucate/caffeine/ acetaminophen (Prodrin)
isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen
migragesic ida
nodolor
Alcaloides de Ergotamina
dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal)
migergot
Profilácticos
divalproex sodium (Depakote sprinkles)
divalproex sodium dr (Depakote)
divalproex sodium er (Depakote er)
topiragen
topiramate (Topamax sprinkle) cpsp
topiramate (Topamax) pastillas
valproic acid (Depakene) cápsulas
Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d
Axert
Frova
Nivel
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Límites/Notas
PA
PA
PA QL (3 pastillas/día)
QL (30 pastillas/mes)
PA
PA
1
2
1
1
2
ST QL (pruebe primero allopurinol; 1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
QL (10 pastillas/día)
QL (15 cápsulas/día)
QL (15 cápsulas/día)
QL (15 cápsulas/día)
1
1
PA QL (8 ampollas/mes)
QL (5 supositorios/semana)
QL (4 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
3
3
QL (24 pastillas/mes)
QL (27 pastillas/mes)
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 15
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
15 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
naratriptan hcl (Amerge)
Relpax
rizatriptan benzoate (Maxalt)
rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt)
Sumatriptan (Imitrex) aerosol nasal
sumatriptan succinate (Imitrex) inyección
sumatriptan succinate (Imitrex) pastillas
Sumavel dosepro
1
3
1
1
1
1
1
2
zolmitriptan (Zomig)
zolmitriptan odt (Zomig zmt)
Zomig aerosol nasal
Antimiasténicos
Parasimpaticomiméticos
guanidine hcl
Mestinon jarabe
pyridostigmine bromide (Mestinon)
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, Otros
dapsone
rifabutin (Mycobutin)
Antituberculosos
ethambutol hcl (Myambutol)
isoniazid jarabe
isoniazid pastillas
Priftin
pyrazinamide
rifampin (Rifadin) cápsulas
Antineoplásicos
Alquilantes
Alkeran pastillas
cyclophosphamide pastillas
Leukeran
Lomustine
Matulane
Myleran
temozolomide (Temodar)
Antiangiogénicos
Revlimid
Antiestrogénicos/Modificadores
Emcyt
Fareston
tamoxifen citrate
Antimetabolitos
capecitabine (Xeloda)
fluorouracil crema 5%
hydroxyurea (Hydrea)
mercaptopurine (Purinethol)
Tabloid
Antineoplásicos
leucovorin calcium pastillas
Menest
Mesnex pastillas
temozolomide (Temodar)
Zytiga
Antineoplásicos, Otros
Picato gel 0.05%
Picato gel 0.015%
Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación
anastrozole (Arimidex)
1
1
3
Límites/Notas
QL (18 pastillas/mes)
QL (18 pastillas/mes)
QL (24 pastillas/mes)
QL (24 pastillas/mes)
QL (18 aerosoles nasales/mes)
QL (16 inyecciones/mes a razón de 4 inyecciones/surtido)
QL (18 pastillas/mes)
QL (6 inyecciones/surtido, máx. de
18 inyecciones/mes)
QL (18 pastillas/mes)
QL (18 pastillas/mes)
QL (18 dosis/mes)
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
2
2
4
4
PA QL (1 cápsula/día)
2
2
1
4
1
1
1
2
1
3
2
4
4
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA QL (4 pastillas/día)
2
2
QL (2 dosis/mes)
QL (3 dosis/mes)
1
AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años)
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 16
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 16
Medicamento
Nivel
exemestane (Aromasin)
1
letrozole (Femara)
1
Inhibidores de Enzimas
Hycamtin cápsulas
2
Inhibidores de los Blancos Moleculares
Bosulif pastillas 500mg
4
Bosulif pastillas 100mg
4
Gleevec pastillas 400mg
4
Gleevec pastillas 100mg
4
Retinoides
tretinoin cápsulas
1
Antiparasitarios
Antiprotozoicos
atovaquone (Mepron)
1
atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 250mg; 100mg
1
atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 62.5mg; 25mg
1
chloroquine phosphate (Aralen) pastillas 500mg
1
chloroquine phosphate pastillas 250mg
1
Coartem
2
Daraprim
2
hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil)
1
mefloquine hcl
1
paromomycin sulfate
1
primaquine phosphate
1
quinine sulfate (Qualaquin)
1
tinidazole (Tindamax) pastillas 500mg
1
tinidazole (Tindamax) pastillas 250mg
1
Yodoxin
2
Pediculicidas/Escabicidas
acticin
1
Eurax
2
lindane
1
malathion (Ovide)
1
permethrin (Elimite) crema
1
spinosad (Natroba)
1
Antiparkinsonianos
Anticolinérgicos
benztropine mesylate pastillas
1
trihexyphenidyl hcl
1
Antiparkinsonianos, Otros
amantadine hcl
1
entacapone (Comtan)
1
Tasmar
2
Agonistas de la Dopamina
bromocriptine mesylate (Parlodel)
1
pramipexole dihydrochloride (Mirapex)
1
ropinirole er (Requip xl) tb24
1
2mg, 4mg, 6mg
ropinirole er (Requip xl) tb24 12mg
1
ropinirole er (Requip xl) tb24 8mg
1
ropinirole hcl (Requip)
1
Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa
carbidopa (Lodosyn)
1
carbidopa/levodopa (Sinemet)
1
carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr)
1
carbidopa/levodopa odt
1
carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo)
1
Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)
Azilect
2
selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas
1
Límites/Notas
AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años)
AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años)
PA QL (1 pastilla/día)
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (2 pastillas/día)
PA QL (8 pastillas/día)
QL (9 cápsulas/día)
PA
QL (1 pastilla/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (24 pastillas/surtido)
QL (4 pastillas/surtido)
QL (6 cápsulas/día)
QL (20 pastillas/surtido)
QL (40 pastillas/surtido)
QL (1 frasco/surtido)
QL (8 pastillas/día)
QL (6 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (8 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 17
17 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
selegiline hcl pastillas
1
Antipsicóticos
Primera Generación/Típicos
chlorpromazine hcl pastillas
1
compazine supositorios
1
compro
1
fluphenazine hcl
1
haloperidol
1
loxapine (Loxitane) cápsulas
1
Orap
2
perphenazine
1
perphenazine/amitriptyline
1
prochlorperazine maleate (Compazine)
1
thioridazine hcl
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
thiothixene
1
trifluoperazine hcl
1
Segunda Generación/Atípicos
Abilify
3
Invega
3
PA
olanzapine (Zyprexa) pastillas
1
olanzapine odt (Zyprexa zydis)
1
olanzapine/fluoxetine (Symbyax)
1
quetiapine fumarate (Seroquel)
1
risperidone (Risperdal)
1
risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp
1
Saphris
3
QL (2 pastillas/día)
Seroquel xr
2
ziprasidone hcl (Geodon)
1
Resistentes al Tratamiento
clozapine (Clozaril) pastillas
1
100mg, 25mg
clozapine odt
1
clozapine pastillas 200mg, 50mg
1
Antiespásticos
Antiespásticos
baclofen
1
cyproheptadine hcl
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
dantrolene sodium (Dantrium)
1
gabapentin (Neurontin)
1
tizanidine hcl (Zanaflex)
1
Antivíricos
Anticitomegalovirus (CMV)
Valcyte
2
Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa
Atripla
2
Complera
2
Edurant
2
Intelence
2
ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico)
nevirapine (Viramune)
1
nevirapine er (Viramune xr)
1
Rescriptor
2
Sustiva
2
Viramune xr tb24 100mg
2
Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa
abacavir (Ziagen) pastillas
1
Abacavir sulfate/lamivudine/
1
zidovudine (Trizivir)
Atripla
2
didanosine (Videx ec)
1
Emtriva
2
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 18
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 18
Medicamento
Epivir hbv solución oral
Epzicom
lamivudine (Epivir hbv) pastillas 100mg
lamivudine (Epivir) pastillas
150mg, 300mg
lamivudine/zidovudine (Combivir)
stavudine (Zerit)
Truvada
Viread polvo
Viread pastillas
zidovudine (Retrovir)
Antirretrovíricos, Otros
Isentress
Selzentry
Tivicay
Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa
Aptivus
Crixivan
Invirase
Kaletra
Lexiva
Norvir
Prezista
Reyataz
Viracept
Antigripales
amantadine hcl
rimantadine hcl (Flumadine)
Tamiflu cápsulas 45mg, 75mg
Tamiflu cápsulas 30mg
Tamiflu susr
Antihepatíticos
adefovir dipivoxil (Hepsera)
Baraclude solución oral
Baraclude pastillas
Epivir hbv solución oral
Incivek
moderiba pastillas 200mg
Olysio
Pegasys inyección 180mcg/0.5ml
Pegasys inyección 180mcg/0.5ml
Pegasys inyección 180mcg/ml
Pegasys proclick
ribasphere
ribavirin (Copegus) pastillas
ribavirin (Rebetol) cápsulas
Sovaldi
Tyzeka
Victrelis
Viread polvo
Viread pastillas
Antiherpéticos
acyclovir (Zovirax) cápsulas
acyclovir (Zovirax) ungüento
acyclovir (Zovirax) suspensión
acyclovir (Zovirax) pastillas
Denavir
famciclovir (Famvir)
trifluridine (Viroptic)
valacyclovir hcl (Valtrex)
Nivel
2
2
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Límites/Notas
PA QL (3 frascos/mes)
PA QL (1 pastilla/día)
QL (3 frascos/mes)
QL (1 pastilla/día)
PA
QL (2 pastillas/día)
ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico)
1
1
2
2
2
QL (20 cápsulas/6 meses)
QL (40 cápsulas/6 meses)
QL (6 frascos/6 meses)
1
2
2
2
4
1
4
4
4
4
4
1
1
1
4
2
4
2
2
QL (1 pastilla/día)
QL (3 frascos/mes)
QL (1 pastilla/día)
PA QL (3 frascos/mes)
PA QL (6 pastillas/día)
PA
PA QL (1 cápsula/día)
PA QL (1 kit/28 días)
PA QL (1 jeringa/semana)
PA QL (1 ampolla/semana)
PA QL (1 pluma/semana)
PA
PA
PA
PA QL (1 pastilla/día)
PA QL (1 pastilla/día)
PA QL (12 cápsulas/día)
QL (3 frascos/mes)
QL (1 pastilla/día)
1
1
1
1
3
1
1
1
QL (1 tubo/surtido)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 19
19 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
Zovirax crema
Zovirax ungüento
Ansiolíticos
Ansiolíticos, Otros
alprazolam (Xanax) pastillas 1mg
alprazolam (Xanax) pastillas 0.5mg
alprazolam (Xanax) pastillas 0.25mg
alprazolam (Xanax) pastillas 2mg
alprazolam er (Xanax xr) tb24 1mg
alprazolam er (Xanax xr) tb24 0.5mg
alprazolam er (Xanax xr) tb24 3mg
alprazolam er (Xanax xr) tb24 2mg
alprazolam intensol
alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.25mg
alprazolam odt (Niravam) tbdp 1mg
alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.5mg
alprazolam odt (Niravam) 2mg
alprazolam xr tb24 1mg
alprazolam xr tb24 0.5mg
alprazolam xr tb24 3mg
alprazolam xr tb24 2mg
buspirone hcl
chlordiazepoxide hcl cápsulas 25mg
3
3
QL (1 tubo/surtido)
QL (1 tubo/surtido)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (10 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (40 pastillas/día)
QL (5 pastillas/día)
QL (10 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (5 pastillas/día)
QL (4 ml/día)
QL (40 pastillas/día)
QL (10 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (5 pastillas/día)
QL (10 pastillas/día)
QL (20 pastillas/día)
QL (3 pastillas/día)
QL (5 pastillas/día)
chlordiazepoxide hcl cápsulas 10mg
1
chlordiazepoxide hcl cápsulas 5mg
1
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
12 pastillas/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
30 pastillas/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
60 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg;
1
2.5mg
chlordiazepoxide/amitriptyline
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg
1
QL (10 pastillas/día)
clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg
1
QL (20 pastillas/día)
clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg
1
QL (40 pastillas/día)
clonazepam odt
1
PA
diazepam (Valium) pastillas 5mg
1
QL (12 pastillas/día)
diazepam (Valium) pastillas 2mg
1
QL (30 pastillas/día)
diazepam (Valium) pastillas 10mg
1
QL (6 pastillas/día)
diazepam intensol
1
QL (12 frascos/mes)
diazepam solución oral 1mg/ml
1
QL (60 ml/día)
doxepin hcl
1
estazolam pastillas 2mg
1
QL (1 pastilla/día)
estazolam pastillas 1mg
1
QL (2 pastillas/día)
hydroxyzine hcl
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
lorazepam (Ativan) pastillas 1mg
1
QL (10 pastillas/día)
lorazepam (Ativan) pastillas 0.5mg
1
QL (20 pastillas/día)
lorazepam (Ativan) pastillas 2mg
1
QL (5 pastillas/día)
lorazepam conc
1
QL (150 ml/mes)
meprobamate
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
midazolam hcl jarabe
1
oxazepam cápsulas 10mg
1
QL (12 cápsulas/día)
oxazepam cápsulas 30mg
1
QL (4 cápsulas/día)
oxazepam cápsulas 15mg
1
QL (8 cápsulas/día)
SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina)
duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg
1
QL (2 cápsulas/día)
duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg
1
QL (3 cápsulas/día)
escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral
1
QL (24 ml/día)
escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg
1
QL (1 pastilla/día)
escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg
1
QL (1.5 pastillas/día)
paroxetine hcl (Paxil)
1
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 20
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 20
Medicamento
Nivel
paroxetine hcl er (Paxil cr)
sertraline hcl (Zoloft)
venlafaxine hcl
venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg
venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg
venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg,
75mg
Bipolares
Bipolares
olanzapine/fluoxetine (Symbyax)
Bipolares, Otros
Abilify
olanzapine (Zyprexa) pastillas
olanzapine odt (Zyprexa zydis)
olanzapine/fluoxetine (Symbyax)
quetiapine fumarate (Seroquel)
risperidone (Risperdal)
risperidone m-tab
risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg,
4mg
risperidone odt tbdp 0.25mg
Saphris
Seroquel xr
ziprasidone hcl (Geodon)
Estabilizadores del Estado de Ánimo
carbamazepine (Tegretol)
carbamazepine er (Carbatrol) cp12
carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12
divalproex sodium (Depakote sprinkles)
divalproex sodium dr (Depakote)
divalproex sodium er (Depakote er)
epitol
Equetro
lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable
lamotrigine (Lamictal) pastillas
lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg
1
1
1
1
1
1
lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg
1
lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg
1
lithium carbonate
lithium carbonate er (Lithobid) tbcr 300mg
lithium carbonate er tbcr 450mg
lithium citrate
Tegretol-xr tb12 100mg
valproic acid (Depakene) cápsulas
Reguladores de la Glucemia
Antidiabéticos
acarbose (Precose)
Actoplus met xr
1
1
1
1
2
1
Bydureon
2
Byetta
2
glimepiride (Amaryl)
glipizide (Glucotrol)
glipizide er (Glucotrol xl)
glipizide xl
1
1
1
1
Límites/Notas
QL (2 cápsulas/día)
QL (3 cápsulas/día)
QL (1 pastilla/día)
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
QL (2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;
2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina;
3 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero metformina;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 4 ampollas/mes)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 1 pluma/mes)
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 21
21 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
glipizide/metformin hcl (Metaglip)
Glumetza
glyburide
glyburide micronized (Glynase)
glyburide/metformin hcl (Glucovance)
Janumet
1
3
1
1
1
2
Janumet xr tb24 1000mg; 100mg, 500mg; 50mg
2
Janumet xr tb24 1000mg; 50mg
2
Januvia
2
Kazano
3
metformin hcl (Glucophage)
metformin hcl er (Fortamet) tb24 1000mg, 500mg
metformin hcl er (Glucophage xr) tb24 500mg, 750mg
nateglinide (Starlix)
Nesina
1
1
1
1
3
Onglyza
3
Oseni
3
pioglitazone hcl (Actos)
pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact)
1
1
pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met)
1
repaglinide (Prandin)
tolazamide
tolbutamide
Tradjenta
1
1
1
3
Victoza
Welchol
Glucémicos
Glucagen
Glucagen hypokit
Glucagon emergency kit
Insulinas
Apidra solostar
Humalog ampolla
Humalog kwikpen
Humalog mix 50/50 ampolla
Humalog mix 50/50 kwikpen
Humalog mix 75/25 ampolla
Humalog mix 75/25 kwikpen
Humulin 70/30 ampolla
Humulin 70/30 kwikpen
Humulin n ampolla
Humulin n kwikpen
Humulin r ampolla
Humulin r u-500 (concentrated)
Lantus ampolla
3
2
Límites/Notas
PA
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 1 pastilla/día)
QL (pruebe primero metformina y Januvia o Janumet;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero productos que contengan
metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o
combinados; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero pioglitazona o glimepirida;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero metformina;
3 pastillas/día)
QL (pruebe primero Januvia o Janumet;
1 pastilla/día)
PA QL (3 plumas/mes)
2
2
2
QL (2 inyecciones/surtido)
QL (2 inyecciones/surtido)
QL (2 kits/surtido)
3
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
2
2
2
QL (40 ml/mes)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 22
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 22
Medicamento
Nivel
Lantus solostar
2
Levemir ampolla
2
Levemir flexpen
2
Levemir flextouch
2
Novolin 70/30 ampolla
3
Novolin 70/30 relion
3
Novolin n ampolla
3
Novolin n relion
3
Novolin r ampolla
3
Novolin r relion
3
Novolog ampolla
3
Novolog flexpen
3
Novolog mix 70/30 ampolla
3
Novolog mix 70/30 prefilled flexpen
3
Novolog penfill
3
Productos Sanguíneos/Modificadores/Expansores del Volumen Sanguíneo
Anticoagulantes
Arixtra
4
Límites/Notas
QL (45 ml/mes)
QL (40 ml/mes)
QL (45 ml/mes)
QL (45 ml/mes)
QL (1 jeringa/día,
máx. de 11 jeringas/2 meses)
QL (2 pastillas/día,
máx. de 70 pastillas/6 meses)
PA QL (2 pastillas/día)
QL (2 jeringas/día,
máx. de 28 jeringas/2 meses)
QL (2 ml/día, máx. de 28 ml/2 meses)
Eliquis pastillas 2.5mg
2
Eliquis pastillas 5mg
enoxaparin sodium (Lovenox) inyección jeringa
2
4
enoxaparin sodium (Lovenox) inyección 300mg/3ml ampolla
heparin sodium
jantoven
Pradaxa
warfarin sodium (Coumadin)
Xarelto pastillas 10mg
4
1
1
3
1
2
Xarelto pastillas 15mg, 20mg
Modificadores para la Formación de la Sangre
anagrelide hydrochloride (Agrylin) cápsulas
Neupogen
Procrit
Coagulantes
aminocaproic acid (Amicar)
Brilinta
tranexamic acid (Lysteda) pastillas
Modificadores Plaquetarios
Aggrenox
Brilinta
cilostazol (Pletal)
clopidogrel (Plavix) pastillas 75mg
dipyridamole (Persantine) pastillas
Effient
ticlopidine hcl
Cardiovasculares
Agonistas Adrenérgicos Alfa
clonidine hcl (Catapres) pastillas
clonidine hcl (Catapres-tts-1) ptwk 0.1mg/24hr
clonidine hcl (Catapres-tts-2) ptwk 0.2mg/24hr
clonidine hcl (Catapres-tts-3) ptwk 0.3mg/24hr
clonidine hcl er (Kapvay)
clorpres
guanfacine hcl (Tenex)
methyldopa
methyldopa/hydrochlorothiazide
midodrine hcl
2
QL (1 pastilla/día,
máx. de 35 pastillas/6 meses)
PA QL (1 pastilla/día)
1
4
4
PA
PA
1
2
1
QL (2 pastillas/día)
PA QL (30 pastillas/mes)
3
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PA QL (2 cápsulas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
QL (1 pastilla/día)
PA QL (4 pastillas/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 23
23 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Bloqueantes Adrenérgicos Alfa
doxazosin mesylate (Cardura)
prazosin hcl (Minipress)
reserpine
terazosin hcl
Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II
Azor
Nivel
Límites/Notas
1
1
1
1
3
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
3 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 4 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 8 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
Benicar hct
3
Benicar pastillas 20mg, 40mg
3
Benicar pastillas 5mg
3
candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 32mg
1
candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 16mg
1
candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 8mg
1
candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 4mg
1
candesartan cilexetil/
hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg,
32mg; 25mg
candesartan cilexetil/
hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg
Edarbi
1
Edarbyclor
2
eprosartan mesylate (Teveten) 600mg
1
irbesartan (Avapro)
irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg;
300mg
irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg;
150mg
losartan potassium (Cozaar) pastillas 100mg
losartan potassium (Cozaar) pastillas 50mg
losartan potassium (Cozaar) pastillas 25mg
lcsartan potassium/
hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg;
100mg
losartan potassium/
hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg
telmisartan (Micardis) pastillas 20mg, 40mg
1
1
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
QL (1 pastilla/día)
QL (1 pastilla/día)
1
QL (2 pastillas/día)
1
1
1
1
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (4 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
1
QL (2 pastillas/día)
1
telmisartan (Micardis) pastillas 80mg
1
telmisartan/amlodipine (Twynsta)
1
telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg;
80mg, 25mg; 80mg
telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg;
40mg
Tribenzor
1
valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg;
320mg, 25mg; 320mg
valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg;
160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE)
amlodipine besylate (Norvasc)
amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg;
40mg
1
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 3 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
QL (1 pastilla/día)
1
QL (2 pastillas/día)
1
1
QL (1 cápsula/día)
1
2
1
3
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 24
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 24
Medicamento
amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas
2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas
10mg; 20mg
benazepril hcl (Lotensin) pastillas 10mg, 20mg
benazepril hcl (Lotensin) pastillas 40mg
benazepril hcl pastillas 5mg
benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas 10mg;
12.5mg, 20mg; 12.5mg, 20mg; 25mg
benazepril hcl/hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 6.25mg
captopril
captopril/hydrochlorothiazide
enalapril maleate (Vasotec)
enalapril maleate/
hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg
enalapril maleate/
hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg
fosinopril sodium pastillas 10mg, 20mg
fosinopril sodium pastillas 40mg
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
lisinopril (Prinivil) pastillas 10mg, 20mg, 5mg
lisinopril (Zestril) pastillas 2.5mg, 30mg, 40mg
lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic)
moexipril hcl (Univasc)
moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas 12.5mg; 15mg
moexipril/hydrochlorothiazide pastillas 12.5mg; 7.5mg, 25mg;
15mg
perindopril erbumine (Aceon) pastillas 4mg
perindopril erbumine (Aceon) pastillas 8mg
perindopril erbumine pastillas 2mg
quinapril hcl (Accupril)
quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic)
ramipril (Altace)
trandolapril (Mavik)
Antiarrítmicos
amiodarone hcl (Cordarone) pastillas 200mg
amiodarone hcl pastillas 100mg, 400mg
diltiazem cd (Cardizem cd)
diltiazem hcl (Cardizem) pastillas
diltiazem hcl er (Cardizem la) tb24
diltiazem hcl er (Tiazac) cp24
disopyramide phosphate (Norpace)
flecainide acetate
matzim la
mexiletine hcl
Multaq
Norpace cr
pacerone pastillas 200mg
propafenone hcl (Rythmol) pastillas 150mg, 225mg
propafenone hcl er (Rythmol sr)
propafenone hcl pastillas 300mg
quinidine gluconate er
quinidine sulfate er
quinidine sulfate
sorine
sotalol hcl (af) (Betapace af)
sotalol hcl (Betapace) pastillas
taztia xt
Tikosyn
Nivel
Límites/Notas
1
1
QL (2 cápsulas/día)
1
QL (1 cápsula/día)
1
1
1
1
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
QL (2 pastillas/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 25
25 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Bloqueantes Adrenérgicos Beta
acebutolol hcl (Sectral)
atenolol (Tenormin)
atenolol/chlorthalidone
(Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg
atenolol/chlorthalidone
(Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg
betaxolol hcl (Kerlone) pastillas
bisoprolol fumarate (Zebeta)
bisoprolol fumarate/
hydrochlorothiazide (Ziac)
Bystolic pastillas 10mg, 2.5mg, 5mg
Nivel
Límites/Notas
1
1
1
1
1
1
1
3
Bystolic pastillas 20mg
3
carvedilol (Coreg)
Coreg cr
labetalol hcl (Trandate) pastillas
metoprolol succinate er (Toprol xl)
metoprolol tartrate (Lopressor) pastillas
metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas
nadolol (Corgard)
nadolol/bendroflumethiazide (Corzide)
pindolol
propranolol hcl er (Inderal la)
propranolol (Inderal)
timolol maleate pastillas
Bloqueantes de los Canales de Calcio
afeditab cr
amlodipine besylate (Norvasc) pastillas
amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet)
amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg;
40mg
amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas
2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas
10mg; 20mg
Azor
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
diltiazem cd (Cardizem cd)
diltiazem hcl (Cardizem) pastillas
diltiazem hcl er (Tiazac) cp24
diltiazem hcl er cp12
felodipine er
isradipine
matzim la
nicardipine hcl cápsulas
nifediac cc
nifedical xl
nifedipine (Procardia) cápsulas 10mg
nifedipine cápsulas 20mg
nifedipine er (Adalat cc) tb24
30mg, 60mg, 90mg
nifedipine er (Procardia xl) tb24 30mg, 60mg, 90mg
nimodipine
nisoldipine (Sular) tb24 17mg, 34mg, 8.5mg
nisoldipine er
taztia xt
telmisartan/amlodipine (Twynsta)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ST QL (pruebe primero 2 bloqueantes beta preferidos;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero 2 bloqueantes beta preferidos;
2 pastillas/día)
ST (pruebe primero carvedilol [Coreg])
QL (1 pastilla/día)
QL (1 cápsula/día)
1
1
QL (2 cápsulas/día)
1
QL (1 cápsula/día)
3
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 26
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 26
Medicamento
Nivel
Tribenzor
3
verapamil hcl (Calan) pastillas
verapamil hcl er (Calan sr) tbcr
verapamil hcl er (Verelan pm) cp24
verapamil hcl sr (Verelan)
Cardiovasculares, Otros
digoxin (Lanoxin) pastillas 250mcg
1
1
1
1
digoxin (Lanoxin) pastillas 125mcg
1
digoxin solución oral
1
isoxsuprine hcl
pentoxifylline er
Ranexa
1
1
3
Tekturna
3
Tekturna hct
3
vecamyl
Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
acetazolamide
dorzolamide hcl (Trusopt)
methazolamide (Neptazane)
Diuréticos del Asa
bumetanide pastillas
furosemide (Lasix) pastillas
furosemide solución oral
torsemide (Demadex) pastillas
Diuréticos, Ahorradores de Potasio
amiloride hcl
amiloride/hydrochlorothiazide
eplerenone (Inspra)
spironolactone (Aldactone)
spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide)
triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg;
37.5mg
triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg
triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg;
37.5mg
triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg
Diuréticos, Tiazidas
amiloride/hydrochlorothiazide
atenolol/chlorthalidone
(Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg
atenolol/chlorthalidone
(Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg
benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas
Benicar hct
1
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac)
candesartan cilexetil/
hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg,
32mg; 25mg
candesartan cilexetil/
hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg
captopril/hydrochlorothiazide
chlorothiazide pastillas 500mg
1
1
1
Límites/Notas
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por
una cantidad mayor a 0.5 pastillas/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por
una cantidad mayor a 1 pastilla/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por
una cantidad mayor a 2.5 ml/día)
ST QL (pruebe una alternativa de 2 de las siguientes
clases: nitrato, bloqueante beta, bloqueante de los
canales de calcio; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un
bloqueante de los canales de calcio o un diurético;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un
bloqueante de los canales de calcio o un diurético;
1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)
1
1
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 27
27 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
chlorthalidone
clorpres
Edarbyclor
1
1
2
Límites/Notas
enalapril maleate/
hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg
Enalapril maleate/
hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
hydrochlorothiazide (Microzide) cápsulas
hydrochlorothiazide pastillas
indapamide
irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg;
300mg
irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg;
150mg
lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic)
losartan potassium/
hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg;
100mg
losartan potassium/
hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg
methyclothiazide
methyldopa/hydrochlorothiazide
metolazone (Zaroxolyn) pastillas 2.5mg, 5mg
metolazone pastillas 10mg
metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas
moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas
nadolol/bendroflumethiazide (Corzide)
propranolol/hydrochlorothiazide
quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic)
spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide)
Tekturna hct
1
telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg;
80mg, 25mg; 80mg
telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg;
40mg
triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg;
37.5mg
triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg
triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg;
37.5mg
triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg
Tribenzor
1
valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg;
320mg, 25mg; 320mg
valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg;
160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg
Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico
Antara cápsulas 90mg
Antara cápsulas 30mg
fenofibrate (Tricor) pastillas 145mg
fenofibrate (Tricor) pastillas 48mg
fenofibrate (Antara) cápsulas 130mg
fenofibrate (Antara) cápsulas 43mg
fenofibrate (Lipofen) cápsulas 150mg
1
ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario;
1 pastilla/día)
QL (1 pastilla/día)
1
QL (2 pastillas/día)
3
3
1
1
1
1
1
fenofibrate (Lipofen) cápsulas 50mg
1
fenofibrate micronized
fenofibrate pastillas 160mg
1
1
QL (1 cápsula/día)
QL (2 cápsulas/día)
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (1 cápsula/día)
QL (2 cápsulas/día)
ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico];
1 cápsula/día)
ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico];
2 cápsulas/día)
QL (1 cápsula/día)
QL (1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día)
1
1
1
1
1
1
QL (1 pastilla/día)
1
QL (2 pastillas/día)
1
1
QL (1 pastilla/día)
1
QL (2 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un
bloqueante de los canales de calcio o un diurético;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan,
irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 3 pastillas/día)
1
1
1
1
3
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 28
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 28
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
fenofibrate pastillas 54mg
1
QL (2 pastillas/día)
fenofibric acid dr (Trilipix)
1
QL (1 cápsula/día)
fenofibric acid (Fibricor) pastillas 105mg
1
QL (1 pastilla/día)
fenofibric acid (Fibricor) pastillas 35mg
1
QL (2 pastillas/día)
gemfibrozil (Lopid)
1
QL (2.5 pastillas/día)
lofibra cápsulas
1
QL (1 cápsula/día)
lofibra pastillas 160mg
1
QL (1 pastilla/día)
lofibra pastillas 54mg
1
QL (2 pastillas/día)
Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) Reductasa
Advicor tb24 40mg; 1000mg
2
QL (1 pastilla/día)
Advicor tb24 20mg; 1000mg,
2
QL (2 pastillas/día)
20mg; 500mg, 20mg; 750mg
amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet)
1
QL (1 pastilla/día)
atorvastatin calcium (Lipitor) pastillas
1
QL (1 pastilla/día)
Crestor
3
ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg;
1 pastilla/día)
fluvastatin (Lescol)
1
QL (1 cápsula/día)
Lescol xl
3
QL (1 pastilla/día)
Livalo
3
ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg;
1 pastilla/día)
lovastatin (Mevacor) pastillas 20mg
1
QL (1 pastilla/día)
lovastatin (Mevacor) pastillas 40mg
1
QL (2 pastillas/día)
lovastatin pastillas 10mg
1
QL (1 pastilla/día)
pravastatin sodium (Pravachol) pastillas
1
QL (1 pastilla/día)
Simcor tb24 1000mg; 40mg,
2
QL (1 pastilla/día)
500mg; 20mg, 500mg; 40mg
Simcor tb24 1000mg; 20mg,
2
QL (2 pastillas/día)
750mg; 20mg
simvastatin (Zocor)
1
QL (1 pastilla/día)
Dislipidémicos, Otros
cholestyramine (Questran)
1
cholestyramine light (Questran light) polvo
1
colestipol hcl (Colestid)
1
niacin er (Niaspan) tbcr 1000mg, 750mg
1
QL (2 pastillas/día)
niacin er (Niaspan) tbcr 500mg
1
QL (4 pastillas/día)
omega-3-acid ethyl esters (Lovaza)
1
PA QL (4 cápsulas/día)
prevalite
1
Welchol
2
Zetia
3
PA QL (1 pastilla/día)
Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa
hydralazine hcl pastillas
1
minoxidil pastillas
1
Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa
isoditrate er
1
isosorbide dinitrate (Isordil titradose) pastillas 5mg
1
isosorbide dinitrate er
1
isosorbide dinitrate pastillas 10mg, 20mg, 30mg
1
isosorbide mononitrate
1
isosorbide mononitrate er (Imdur)
1
minitran
1
Nitro-bid
2
nitro-time
1
nitroglycerin (Nitro-dur) pt24
1
nitroglycerin er
1
nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray) solución
1
translingual
nitroglycerin lingual aerosol
1
nitroglycerin transdermal (Nitro-dur)
1
nitromist
1
Nitrostat
2
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 29
29 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
Sistema Nervioso Central, Medicamentos del
Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención
Adderall xr
2
QL (2 cápsulas/día)
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall xr) cp24
1
PA QL (2 cápsulas/día)
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 30mg
1
QL (2 pastillas/día)
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 20mg
1
QL (3 pastillas/día)
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 5mg,
1
QL (4 pastillas/día)
7.5mg,10mg, 15mg
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 12.5mg
1
QL (5 pastillas/día)
dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 5mg
1
QL (12 cápsulas/día)
dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 15mg
1
QL (4 cápsulas/día)
dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 10mg
1
QL (6 cápsulas/día)
dextroamphetamine sulfate solución oral
1
QL (40 ml/día)
dextroamphetamine sulfate pastillas 10mg
1
QL (4 pastillas/día)
dextroamphetamine sulfate pastillas 5mg
1
QL (8 pastillas/día)
methamphetamine hcl (Desoxyn)
1
QL (8 pastillas/día)
procentra
1
PA QL (40 ml/día)
Vyvanse
2
QL (1 cápsula/día)
No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención
Daytrana
3
QL (1 parche/día)
dexmethylphenidate hcl (Focalin)
1
QL (2 pastillas/día)
dexmethylphenidate hcl er
1
QL (1 cápsula/día)
(Focalin xr) 15mg, 30mg, 40mg
dextroamphetamine sulfate solución oral
1
QL (40 ml/día)
Intuniv
3
ST QL (pruebe primero guanfacina, metilfenidato o un
medicamento dentro de la clase de las anfetaminas;
1 pastilla/día)
Metadate cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg
3
QL (1 cápsula/día)
Metadate cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg
3
QL (2 cápsulas/día)
metadate er
1
QL (3 pastillas/día)
methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 5mg
1
QL (12 pastillas/día)
methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 20mg
1
QL (3 pastillas/día)
methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 10mg
1
QL (6 pastillas/día)
methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 40mg, 50mg,
1
QL (1 cápsula/día)
60mg
methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 10mg, 20mg,
1
QL (2 cápsulas/día)
30mg
methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 18mg, 27mg, 54mg
1
QL (1 pastilla/día)
methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 36mg
1
QL (2 pastillas/día)
methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 40mg
1
QL (1 cápsula/día)
methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 20mg, 30mg
1
QL (2 cápsulas/día)
methylphenidate hcl er (Ritalin sr) tbcr 20mg
1
QL (3 pastillas/día)
methylphenidate hcl er tbcr 10mg
1
QL (3 pastillas/día)
methylphenidate hcl sr (Ritalin sr)
1
QL (3 pastillas/día)
methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral
1
QL (30 ml/día)
10mg/5ml
methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral
1
QL (60 ml/día)
5mg/5ml
Ritalin la cp24 40mg
3
QL (1 cápsula/día)
Ritalin la cp24 10mg, 20mg, 30mg
3
QL (2 cápsulas/día)
Strattera cápsulas 100mg, 60mg, 80mg
2
QL (1 cápsula/día)
Strattera cápsulas 40mg
2
QL (2 cápsulas/día)
Strattera cápsulas 10mg, 18mg, 25mg
2
QL (4 cápsulas/día)
Sistema Nervioso Central, Medicamentos del
butal/asa/caff (Fiorinal)
1
Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del
ascomp/codeine
1
QL (9 cápsulas/día)
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine (Fioricet/codeine)
1
QL (9 cápsulas/día)
cápsulas 300mg; 50mg; 40mg; 30mg
butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3)
1
QL (9 cápsulas/día)
caffeine citrate (Cafcit) solución oral
1
carbinoxamine maleate
1
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 30
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 30
Medicamento
Nuedexta
riluzole (Rilutek)
Fibromialgia, Medicamentos contra la
Lyrica cápsulas 225mg, 300mg
Lyrica cápsulas 100mg, 150mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg
Lyrica solución oral
Savella
Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la
Aubagio
Avonex
Avonex pen
Copaxone inyección 20mg/ml
Copaxone inyección 40mg/ml
Gilenya
Rebif
Rebif rebidose
Rebif rebidose titration pack
Rebif titration pack
Bucodentales
Bucodentales
cevimeline hcl (Evoxac)
pilocarpine hydrochloride (Salagen)
Dermatológicos
Dermatológicos
acitretin (Soriatane)
Aczone
adapalene (Differin)
alclometasone dipropionate (Aclovate)
aliclen
alphatrex
amcinonide
amnesteem
apexicon
apexicon e
Atralin
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) loción
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene)
ungüento
augmented betamethasone dipropionate gel
avar cleanser
avar-e emollient
avar-e green
benzepro
benzepro short contact
benzoyl peroxide (Benzefoam) espuma 5.3%
benzoyl peroxide short contact (Benzefoam-ultra)
betamethasone dipropionate
betamethasone valerate (Luxiq) espuma
betamethasone valerate crema
betamethasone valerate loción
betamethasone valerate ungüento
bp 10-1
bp cleansing wash
bp foam
bp wash líquido 2.5%, 7%
bpo
calcipotriene (Dovonex)
calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex)
Nivel
Límites/Notas
2
1
QL (2 cápsulas/día)
3
3
3
3
PA QL (2 cápsulas/día)
PA QL (3 cápsulas/día)
PA QL (30 ml/día)
ST QL (pruebe primero otros 2 medicamentos para la
fibromialgia, 1 debe ser duloxetina; 2 pastillas/día)
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
PA QL (1 pastilla/día)
QL (4 inyecciones/mes)
QL (4 inyecciones/mes)
QL (1 kit/mes)
PA QL (12 jeringas/mes)
PA QL (1 cápsula/día)
QL (12 inyecciones/mes)
QL (12 inyecciones/mes)
QL (12 inyecciones/mes)
QL (12 inyecciones/mes)
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PA
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
PA
PA
PA
PA
PA
PA QL (400g/mes)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 31
31 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
calcitrene
calcitriol ungüento
Capex
cerisa wash
cerovel
claravis
claris clarifying wash
clindacin etz pledgets
clindacin-p
clindamycin phosphate (Cleocin-t)
clindamycin phosphate (Evoclin) espuma
clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) gel 5%; 1%
clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) gel 5%; 1.2%
clobetasol propionate (Clobex) loción
clobetasol propionate (Clobex) champú
clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05%
clobetasol propionate (Olux-e) espuma 0.05%
clobetasol propionate (Temovate)
clobetasol propionate e
(Temovate E) crema
clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma
clobetasol propionate emollient crema
Clobex líquido
Clobex loción
Clobex champú
clocortolone pivalate (Cloderm)
clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema
clotrimazole/betamethasone dipropionate loción
Condylox
cormax scalp application
cortalo
Cortifoam
Derma-smoothe/fs para el cuerpo
Derma-smoothe/fs para el cuero cabelludo
dermazene
desonide (Desowen)
desoximetasone (Topicort) crema 0.25%
desoximetasone (Topicort) gel
desoximetasone (Topicort) ungüento 0.25%
desoximetasone crema 0.05%
desoximetasone ungüento 0.05%
diclofenac sodium (Pennsaid) solución transdérmica
diclofenac sodium (Solaraze) gel 3%
Differin Gel
Differin loción
diflorasone diacetate
Elidel
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Epiduo
3
ery
erythromycin (Erygel) gel
erythromycin solución externa
erythromycin almohadillas
erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin)
Finacea
fluocinolone acetonide (Dermotic) aceite 0.01%
fluocinolone acetonide (Synalar) crema 0.025%
fluocinolone acetonide (Synalar) solución externa 0.01%
fluocinolone acetonide (Synalar) ungüento
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
3
3
3
1
1
1
2
1
1
2
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
Límites/Notas
QL (1 lata/mes)
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA QL (1 frasco/mes)
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use
primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta
o muy alta; 1 tubo/surtido)
ST AL (se exige PA para personas mayores de 40 años;
pruebe primero Differin y peróxido de benzoilo genérico)
QL (1 tubo/mes)
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 32
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 32
Medicamento
Nivel
fluocinolone acetonide para el cuerpo
fluocinolone acetonide crema 0.01%
fluocinolone acetonide ear drops (Dermotic) aceite 0.01%
fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo
fluocinonide (Vanos) crema 0.1%
fluocinonide crema 0.05%
fluocinonide solución externa
fluocinonide gel
fluocinonide ungüento
fluocinonide-e
Fluoroplex
fluorouracil (Efudex) crema 5%
fluorouracil solución externa
fluticasone propionate (Cutivate) crema
fluticasone propionate (Cutivate) loción
fluticasone propionate (Cutivate) ungüento
halobetasol propionate (Ultravate)
hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon)
hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema
hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream)
hydrocortisone butyrate (Locoid)
hydrocortisone crema 2.5%
hydrocortisone loción 2.5%
hydrocortisone ungüento 2.5%
hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento
hydrocortisone valerate crema
hydrocortisone/iodoquinol
imiquimod (Aldara) crema 5%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
lactic acid
latrix
latrix xm
lavoclen-4 creamy wash
lavoclen-8 creamy wash
lidocaine crema
lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe
lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema
Locoid lipocream
lokara
mometasone furoate (Elocon)
myorisan
Oracea
oscion cleanser
Oxsoralen ultra
Picato gel 0.05%
Picato gel 0.015%
podocon 25 in benzoin tincture
podofilox (Condylox)
pr benzoyl peroxide wash
prascion
prascion fc
prascion ra with sunscreens
prednicarbate (Dermatop)
procto-pak
proctosol hc
proctozone-hc
Protopic
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
2
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
rectacort-hc
Regranex
1
2
Límites/Notas
PA
QL (24 paquetes/mes,
máx. de 48 paquetes/6 meses)
QL (2 dosis/mes)
QL (3 dosis/mes)
ST QL (pruebe primero un esteroide tópico del grupo de
potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido)
PA
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 33
33 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
remeven
revina
rosanil cleanser
salacyn
salicylic acid (Keralyt) gel
salicylic acid (Salex) champú
salicylic acid (Salvax) espuma
salicylic acid (Virasal) líquido 27.5%
salicylic acid crema
salicylic acid líquido 26%
salicylic acid loción
salicylic acid eliminador de verrugas
Santyl
scalacort
se 10-5 ss
seb-prev wash
selenium sulfide
sodium sulfacetamide (Klaron) loción
sodium sulfacetamide (Ovace plus) champú
sodium sulfacetamide wash (Ovace plus wash) líquido 10%
sodium sulfacetamide wash líquido 0.5%; 10%
sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) líquido
sodium sulfacetamide/sulfur
(Avar-e ls) crema 10%; 2%
sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) espuma
sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) suspensión 8%; 4%
sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin) almohadillas
sodium sulfacetamide/sulfur cleanser
sodium sulfacetamide/sulfur cleanser in urea
sodium sulfacetamide/sulfur cleansing cloths
sodium sulfacetamide/sulfur crema 10%; 5%
sodium sulfacetamide/sulfur green
sodium sulfacetamide/sulfur in urea
sodium sulfacetamide/sulfur loción
sodium sulfacetamide/sulfur suspensión 10%; 5%
sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) líquido 9%; 4%
sodium sulfacetamide/sulfur wash líquido 9%; 4.5%
sss 10%-5%
sulfacetamide sodium (Klaron) loción 10%
sulfacetamide sodium (Klaron) suspensión
sulfacetamide sodium/sulfur cleanser
sulfacleanse 8/4
Tazorac
tretinoin (Retin-a) crema
tretinoin (Retin-a) gel
tretinoin microsphere (Retin-a micro)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
tretinoin microsphere pump (Retin-a micro)
1
triamcinolone acetonide crema
triamcinolone acetonide loción
triamcinolone acetonide ungüento
trianex
triderm
umecta mousse
urea (Aluvea) crema 39%
urea (Uramaxin) crema 45%
urea (Uramaxin) loción 45%
urea 40% nail film (Umecta)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
Límites/Notas
PA
PA
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
AL (se exige PA para personas mayores de 40 años)
ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del
formulario; se exige PA para personas mayores de 40
años)
ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del
formulario; se exige PA para personas mayores de 40
años)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 34
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 34
Medicamento
Nivel
urea crema 40%, 50%
urea emulsión
urea gel
urea 35% foam, 45% nail film, 50% nail film
urea loción 40%
urea suspensión
urea-c40
vasolex
Vectical
virti-sulf
Voltaren Gel
x-viate
zaclir cleansing
zenatane
zencia
Ziana
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
1
1
1
3
Zyclara
Zyclara Pump
Sustitutos/Modificadores de Enzimas
Sustitutos/Modificadores de Enzimas
Creon
Pancreaze
pancrelipase
sodium phenylbutyrate (Buphenyl)
Zenpep cpep
Gastrointestinales
Antiespasmódicos, Gastrointestinales
belladonna & opium
belladonna alkaloids & opium
chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg;
2.5mg
dicyclomine hcl (Bentyl) cápsulas
dicyclomine hcl (Bentyl) pastillas
dicyclomine hcl solución oral
ed-spaz
glycopyrrolate (Robinul forte) pastillas 2mg
glycopyrrolate (Robinul) pastillas 1mg
hyomax-sl
hyoscyamine sulfate (Anaspaz) tbdp
hyoscyamine sulfate (Levsin) pastillas
hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) sublingual
hyoscyamine sulfate elix
hyoscyamine sulfate er (Levbid)
hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz)
hyosyne
Isopto hyoscine
me-pb-hyos
methscopolamine bromide
(Pamine forte) pastillas 5mg
methscopolamine bromide
(Pamine) pastillas 2.5mg
nulev
oscimin
oscimin sr
propantheline bromide
symax fastabs
symax-sl
symax-sr
Gastrointestinales, Otros
anucort-hc
2
2
2
2
1
4
2
1
1
1
Límites/Notas
PA
QL (5 tubos/mes)
ST AL (pruebe primero tretinoína tópica y clindamicina
tópica; se exige PA para personas mayores de 40 años)
QL (28 paquetes/mes, máx. de 56 paquetes/6 meses)
QL (1 frasco/mes, máx. de 2 frascos/6 meses)
PA QL (20g/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 35
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
35 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
anusol-hc supositorios
chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide cápsulas 5mg; 2.5mg
cromolyn sodium (Gastrocrom) conc
diphenoxylate/atropine (Lomotil) pastillas
diphenoxylate/atropine líquido
hemril-30
hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg
hydrocortisone acetate supositorios 25mg
lofene
lonox
loperamide hcl cápsulas
methscopolamine bromide pastillas 2.5mg, 5mg
metoclopramide hcl (Reglan)
opium tincture
Osmoprep
polyethylene glycol 3350
ursodiol (Actigall) cápsulas
ursodiol (Urso 250) pastillas 250mg
ursodiol (Urso forte) pastillas 500mg
Xifaxan pastillas 550mg
Xifaxan pastillas 200mg
Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2)
cimetidine hcl solución oral
cimetidine pastillas 300mg, 400mg, 800mg
Duexis
famotidine (Pepcid) susr
famotidine (Pepcid) pastillas 40mg
nizatidine (Axid) cápsulas 300mg
nizatidine (Axid) solución oral
nizatidine cápsulas 150mg
ranitidine hcl (Zantac) pastillas 300mg
ranitidine hcl cápsulas
ranitidine hcl jarabe
Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el
Amitiza
Laxantes
constulose
enulose
gavilyte-c
gavilyte-g
gavilyte-n/flavor pack
generlac
lactulose
Moviprep
peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs)
peg-3350/electrolytes (Golytely)
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs)
polyethylene glycol 3350
Suprep bowel prep
trilyte
Protectores
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg;
200mcg
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg;
200mcg
misoprostol (Cytotec)
sucralfate (Carafate)
Inhibidores de la Bomba de Protones
Dexilant
Nivel
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
3
3
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
3
Límites/Notas
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA QL (3 pastillas/día)
PA QL (8 pastillas/día)
QL (3 pastillas/día)
PA QL (2 cápsulas/día)
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,
rabeprazole o lansoprazole; 1 cápsula/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 36
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 36
Medicamento
Nivel
lansoprazole (Prevacid) cpdr 30mg
lansoprazole/amoxicillin/
clarithromycin (Prevpac)
Nexium cpdr
1
1
Nexium paquete 10mg, 40mg
3
Nexium paquete 20mg
3
Nexium paquete 2.5mg, 5mg
omeprazole (Prilosec) cpdr
omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) cápsulas 40mg;
1100mg
3
1
1
pantoprazole sodium (Protonix) tbec
Prevacid solutab
1
3
Protonix paquete
rabeprazole sodium (Aciphex)
Genitourinarios
Antiespasmódicos, Urinarios
flavoxate hcl
Gelnique gel 3%
2
1
Gelnique gel 10%
2
hyophen
oxybutynin chloride
oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 5mg
oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 15mg
oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 10mg
phosphasal
tolterodine tartrate (Detrol)
1
1
1
1
1
1
1
tolterodine tartrate er (Detrol la)
1
Toviaz
3
trospium chloride (Sanctura)
trospium chloride er cp24 60mg
urin d/s
uryl
ustell
uta
uticap
utira-c
utrona-c
Vesicare pastillas 10mg
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Vesicare pastillas 5mg
2
Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la
alfuzosin hcl er (Uroxatral)
Avodart
doxazosin mesylate (Cardura)
finasteride (Proscar) pastillas 5mg
prazosin hcl (Minipress)
Rapaflo
1
3
1
1
1
3
tamsulosin hcl (Flomax)
1
3
1
2
Límites/Notas
QL (un tratamiento de 14 días/mes)
ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,
rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y
Dexilant)
ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,
rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant;
1 paquete/día)
ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,
rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant;
1 paquete/día)
PA QL (1 paquete/día)
ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,
rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y
Dexilant)
ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole,
rabeprazole, lansoprazole y Dexilant)
ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er;
1 frasco/mes)
ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er;
1 paquete/día)
(1 pastilla/día)
(2 pastillas/día)
(3 pastillas/día)
ST (pruebe primero oxibutinina ir/er o
trospium ir/er; 2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o bien trospium
ir/er; 1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero Vesicare y oxibutinina ir/er o
trospium ir/er; 1 pastilla/día)
(2 pastillas/día)
(1 cápsula/día)
ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er;
2 pastillas/día)
PA QL (1 cápsula/día)
ST QL (pruebe primero tamsulosina [Flomax];
1 cápsula/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 37
37 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
terazosin hcl
Uroxatral
Genitourinarios, Otros
bethanechol chloride (Urecholine)
Caverject
1
3
Caverject impulse
2
Cialis
3
Cuprimine
Edex inyección 10mcg
2
2
Edex inyección 20mcg, 40mcg
2
Elmiron
Levitra
2
2
Muse
2
phenazopyridine hcl (Pyridium) pastillas 100mg, 200mg
phosphasal
ur n-c
urin d/s
uryl
ustell
uta
uticap
utira-c
utrona-c
Viagra
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
Quelantes de Fosfato
calcium acetate cápsulas 667mg
Renvela paquete 2.4g
sevelamer carbonate (Renvela)
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales)
Glucocorticoides/Mineralocorticoides
alclometasone dipropionate (Aclovate)
alphatrex
amcinonide
anucort-hc
anusol-hc supositorios
apexicon
apexicon e
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) loción
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene)
ungüento
augmented betamethasone dipropionate gel
baycadron
betamethasone dipropionate
betamethasone valerate (Luxiq) espuma
betamethasone valerate crema
betamethasone valerate loción
betamethasone valerate ungüento
1
2
Límites/Notas
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (es posible que no esté disponible mediante el
servicio por correo; es posible que no esté cubierto para
todos los planes; QL según el diagnóstico)
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba) (no está cubierto
mediante el servicio por correo) (no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (no está disponible mediante el servicio por correo;
no está cubierto para todos los planes; 6 pastillas/mes)
PA QL (6 supositorios/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (no está disponible mediante el servicio por correo;
no está cubierto para todos los planes; 6 pastillas/mes)
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 38
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 38
Medicamento
budesonide (Entocort ec) cp24
Capex
clobetasol propionate (Clobex) loción
clobetasol propionate (Clobex) champú
clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05%
clobetasol propionate (Temovate)
clobetasol propionate e
clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma
clobetasol propionate emollient (Temovate E) crema
Clobex líquido
Clobex loción
Clobex champú
clocortolone pivalate (Cloderm)
clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema
clotrimazole/betamethasone dipropionate loción
colocort
cormax scalp application
Cortifoam
cortisone acetate
dermazene
desonide (Desowen)
desoximetasone (Topicort) crema 0.25%
desoximetasone (Topicort) gel
desoximetasone (Topicort) ungüento 0.25%
desoximetasone crema 0.05%
desoximetasone ungüento 0.05%
dexamethasone
dexamethasone intensol
diflorasone diacetate
fludrocortisone acetate
fluocinolone acetonide (Synalar) crema 0.025%
fluocinolone acetonide (Synalar) ungüento
fluocinolone acetonide para el cuerpo
fluocinolone acetonide crema 0.01%
fluocinolone acetonide ear drops aceite 0.01%
fluocinolone acetonide solución externa 0.01%
fluocinolone acetonide aceite 0.01%
fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo
fluocinonide (Vanos) crema 0.1%
fluocinonide crema 0.05%
fluocinonide solución externa
fluocinonide gel
fluocinonide ungüento
fluocinonide-e
fluticasone propionate (Cutivate) crema
fluticasone propionate (Cutivate) loción
fluticasone propionate (Cutivate) ungüento
halobetasol propionate (Ultravate)
hemril-30
hydrocortisone (Cortef) pastillas
hydrocortisone (Cortenema) enema
hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg
hydrocortisone acetate supositorios 25mg
hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema
hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream)
hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream)
hydrocortisone butyrate (Locoid)
hydrocortisone crema 2.5%
hydrocortisone loción 2.5%
hydrocortisone ungüento 2.5%
Nivel
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
3
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Límites/Notas
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 39
39 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento
hydrocortisone valerate crema
hydrocortisone/iodoquinol
lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe
lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema
Locoid lipocream
lokara
methylprednisolone (Medrol)
methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak)
millipred dp
millipred pastillas
mometasone furoate (Elocon)
Orapred odt
prednicarbate (Dermatop)
prednisolone (Prelone)
prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral
5mg/5ml, 6.7mg/5ml
prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml,
25mg/5ml
prednisone
prednisone intensol
procto-pak
proctosol hc
proctozone-hc
rectacort-hc
scalacort
triamcinolone acetonide crema
triamcinolone acetonide loción
triamcinolone acetonide ungüento
trianex
triderm
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios)
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios)
desmopressin acetate (Ddavp)
solución nasal 0.01%
desmopressin acetate (Ddavp) pastillas
Nutropin AQ
Saizen
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas)
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas)
Caverject
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
Caverject impulse
2
Edex
2
Korlym
misoprostol (Cytotec)
Muse
4
1
2
Límites/Notas
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
2
PA
PA
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba) (no está cubierto
mediante el servicio por correo) (no está cubierto para
todos los planes)
PA QL (4 pastillas/día)
PA QL (6 supositorios/mes si se aprueba; no está cubierto
mediante el servicio por correo; no está cubierto para
todos los planes)
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores)
Esteroides Anabolizantes
oxandrolone (Oxandrin)
1
PA
Andrógenos
Androderm
3
ST QL (pruebe primero Androgel;
1 parche/día)
Androgel gel 20.25mg/1.25g
2
PA QL (1 paquete/día)
Androgel gel 40.5mg/2.5g
2
PA QL (2 paquetes/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 40
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 40
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
Androgel gel 25mg/2.5g, 50mg/5g
Androgel gel con bomba 1.62%
Androgel gel con bomba 1%
Android
androxy
covaryx
covaryx hs
danazol
eemt
eemt hs
Methitest
methyltestosterone/esterified estrogens
methyltestosterone/esterified estrogens hs
Testim
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
3
PA QL (300 gramos/mes)
PA QL (2 frascos/mes)
PA QL (300 gramos/mes)
PA
PA
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
testosterone cypionate
(Depo-testosterone)
testosterone enanthate
Testred
Estrógenos
altavera
alyacen 1/35
alyacen 7/7/7
amethia
amethia lo
amethyst
apri
aranelle
aubra
aviane
azurette
balziva
Beyaz
briellyn
camrese
camrese lo
caziant
Cenestin
cesia
chateal
Climara pro
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
ST QL (pruebe primero Androgel;
10 gramos/día)
QL (10 ml por mes)
1
2
QL (5 ml por mes)
PA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
3
1
1
2
Combipatch
2
covaryx
covaryx hs
cryselle-28
cyclafem 1/35
cyclafem 7/7/7
dasetta 1/35
dasetta 7/7/7
daysee
desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen)
Divigel
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28)
eemt
eemt hs
elinest
emoquette
enpresse-28
1
1
1
1
1
1
X
X
X
X
X
QL (1 paquete/mes) X
X
X
X
X
X
X
XX
X
X
X
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
4 parches/mes)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
8 parches/mes)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
X
X
X
X
X
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
1 paquete/día)
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
X
X
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 41
41 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
enskyce
estarylla
estrified estrogens/methyltestosterone
estrified estrogens/methytestosterone ds
Estrace crema
estradiol (Climara) ptwk
1
1
1
1
2
1
estradiol (Estrace) pastillas
estradiol valerate (Delestrogen)
estradiol/norethindrone acetate (Activella)
estrified estrogens/methyltestosterone hs
Estring
Estrogel
1
1
1
1
2
3
estropipate
Evamist
1
3
falmina
Femring
gianvi
gildagia
gildess 1.5/30
gildess 1/20
gildess fe 1.5/30
gildess fe 1/20
introvale
jinteli
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
jolessa
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
kariva
kelnor 1/35
kurvelo
larin 1/20
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
leena
lessina
levonest
levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique)
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
Lo loestrin fe
lomedia 24 fe
loryna
low-ogestrel
lutera
marlissa
Menest
methyltestosterone/esterified estrogens
methyltestosterone/esterified estrogens hs
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
mimvey
mimvey lo
mono-linyah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Límites/Notas
X
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
8 parches/mes)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
1 frasco/mes)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
2 frascos/mes)
X
QL (1 anillo/3 meses)
X
X
X
X
X
X
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
1 pastilla/día)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XX
X
X
X
X
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
X
X
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 42
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 42
Medicamento
Nivel
Límites/Notas
mononessa
myzilra
Natazia
necon 0.5/35-28
necon 1/35
necon 1/50-28
necon 10/11-28
necon 7/7/7
norgestimate/ethinyl estradiol
(Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0
norgestimate/ethinyl estradiol
(Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
nortrel 7/7/7
Nuvaring
ocella
ogestrel
orsythia
Ortho evra
Ortho tri-cyclen
Ortho tri-cyclen lo
Ortho-cyclen
ortho-est
Ortho-novum 1/35
Ortho-novum 7/7/7
philith
pimtrea
pirmella 1/35
pirmella 7/7/7
portia-28
Premarin crema
Premarin pastillas
Premphase
1
1
3
1
1
1
1
1
1
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1
X
1
1
1
2
1
1
1
3
3
3
3
1
3
3
1
1
1
1
1
2
3
2
X
X
X
QL (1 anillo/mes) X
X
X
X
QL (3 parches/mes) XX
XX
XX
XX
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
XX
XX
X
X
X
X
X
Prempro
2
previfem
quasense
reclipsen
Safyral
Seasonique
solia
sprintec 28
sronyx
syeda
tilia fe
tri-estarylla
tri-legest fe
tri-linyah
tri-previfem
tri-sprintec
trinessa
trivora-28
Vagifem
velivet
vestura
viorele
Vivelle-dot
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
vyfemla
1
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
28 pastillas/mes)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
28 pastillas/mes)
X
X
X
XX
XX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
16 parches/mes)
X
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 43
43 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
wera
wymzya fe
xulane
Yasmin 28
Yaz
zarah
zenchent
zenchent fe
zovia 1/35e
zovia 1/50e
Progestinas
altavera
alyacen 1/35
alyacen 7/7/7
amethia
amethia lo
amethyst
apri
aranelle
aubra
aviane
azurette
balziva
Beyaz
briellyn
camila
camrese
camrese lo
caziant
cesia
chateal
Climara pro
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
Límites/Notas
X
X
QL (3 parches/mes) X
XX
XX
X
X
X
X
X
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
2
Combipatch
2
Crinone
cryselle-28
cyclafem 1/35
cyclafem 7/7/7
dasetta 1/35
dasetta 7/7/7
daysee
desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen)
drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28)
elinest
emoquette
enpresse-28
enskyce
errin
estarylla
estradiol/norethindrone acetate (Activella)
falmina
gianvi
gildagia
gildess 1.5/30
gildess 1/20
gildess fe 1.5/30
gildess fe 1/20
heather
introvale
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
X
X
X
X
X
QL (1 paquete/mes) X
X
X
X
X
X
X
XX
X
X
X
X
X
X
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
4 parches/mes)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
8 parches/mes)
PA
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 44
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 44
Medicamento
Nivel
jencycla
jinteli
1
1
jolessa
jolivette
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
kariva
kelnor 1/35
kurvelo
larin 1/20
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
leena
lessina
levonest
levonorgestrel (Plan b one-step) pastillas 1.5mg
levonorgestrel (Plan b) pastillas 0.75mg
levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique)
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
Lo loestrin fe
lomedia 24 fe
loryna
low-ogestrel
lutera
lyza
Makena
marlissa
medroxyprogesterone acetate (Provera) pastillas
Megace es
megestrol acetate (Megace oral) suspensión 40mg/ml
megestrol acetate pastillas
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
mimvey
mimvey lo
mono-linyah
mononessa
myzilra
Natazia
necon 0.5/35-28
necon 1/35
necon 1/50-28
necon 10/11-28
necon 7/7/7
next choice one dose
nora-be
norethindrone (Nor-qd)
norethindrone acetate (Aygestin)
norgestimate/ethinyl estradiol
(Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0
norgestimate/ethinyl estradiol
(Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
4
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Límites/Notas
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
1 pastilla/día)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
QL (1 pastilla/surtido) X
QL (2 pastillas/surtido) X
X
X
X
XX
X
X
X
X
X
PA QL (5 ml/mes)
X
X
X
X
X
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
QL (1 pastilla/surtido) X
X
X
X
1
X
1
1
X
X
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 45
45 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
nortrel 7/7/7
Nuvaring
ocella
ogestrel
orsythia
Ortho evra
Ortho tri-cyclen
Ortho tri-cyclen lo
Ortho-cyclen
Ortho-novum 1/35
Ortho-novum 7/7/7
philith
pimtrea
pirmella 1/35
pirmella 7/7/7
portia-28
Premphase
1
2
1
1
1
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
2
Prempro
2
previfem
progesterone (Prometrium) cápsulas
progesterone inyección
quasense
reclipsen
Safyral
Seasonique
solia
sprintec 28
sronyx
syeda
take action
tilia fe
tri-estarylla
tri-legest fe
tri-linyah
tri-previfem
tri-sprintec
trinessa
trivora-28
velivet
vestura
viorele
vyfemla
wera
wymzya fe
xulane
Yasmin 28
Yaz
zarah
zenchent
zenchent fe
zovia 1/35e
zovia 1/50e
Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos
clomiphene citrate (Clomid)
raloxifene hydrochloride (Evista)
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos)
Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos)
Armour thyroid
1
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
Límites/Notas
X
QL (1 anillo/mes) X
X
X
X
QL (3 parches/mes) XX
XX
XX
XX
XX
XX
X
X
X
X
X
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
28 pastillas/mes)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
28 pastillas/mes)
X
X
X
XX
XX
X
X
X
X
QL (1 pastilla/surtido) XX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
QL (3 parches/mes) X
XX
XX
X
X
X
X
X
1
1
GL (cubierto únicamente para mujeres)
QL (1 pastilla/día)
2
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 46
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 46
Medicamento
Nivel
Cytomel
levothyroxine sodium (Synthroid) pastillas
liothyronine sodium (Cytomel) pastillas
Synthroid
Thyrolar
Tirosint
Hormonales, Supresores (Suprarrenales)
Hormonales, Supresores (Suprarrenales)
Lysodren
Hormonales, Supresores (Paratiroideos)
Hormonales, Supresores (Paratiroideos)
paricalcitol (Zemplar)
Sensipar
Hormonales, Supresores (Hipofisarios)
Hormonales, Supresores (Hipofisarios)
bromocriptine mesylate (Parlodel)
cabergoline
Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores)
Antiandrógenos
Avodart
bicalutamide (Casodex)
finasteride (Proscar) pastillas 5mg
flutamide
Nilandron
Xtandi
Hormonales, Supresores (Tiroideos)
Antitiroideos
methimazole (Tapazole)
propylthiouracil
Inmunológicos
Inmunosupresores
azathioprine (Imuran)
Cellcept susr
Cuprimine
cyclosporine (Sandimmune) cápsulas
cyclosporine modified (Neoral) cápsulas 100mg, 25mg
cyclosporine modified (Neoral) solución oral
cyclosporine modified cápsulas 50mg
Elidel
3
1
1
2
2
3
Enbrel
gengraf
hecoria
Humira
mercaptopurine (Purinethol)
methotrexate
methotrexate sodium inyección
mycophenolate mofetil (Cellcept)
mycophenolic acid dr (Myfortic)
Prograf cápsulas
Protopic
4
1
1
4
1
1
1
1
1
3
3
Rapamune solución oral
Rapamune pastillas 1mg, 2mg
Sandimmune solución oral
sirolimus (Rapamune) 0.5mg
tacrolimus (Prograf)
Zortress pastillas 0.25mg, 0.75mg
Zortress pastillas 0.5mg
2
2
2
1
1
2
2
Límites/Notas
2
1
2
PA
1
1
QL (16 pastillas/mes)
3
1
1
1
2
4
PA QL (1 cápsula/día)
PA QL (4 cápsulas/día)
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use
primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta
o muy alta; 1 tubo/surtido)
PA
PA
QL (8 ml/mes)
ST QL (pruebe primero un esteroide tópico del grupo de
potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido)
QL (2 pastillas/día)
QL (4 pastillas/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 47
47 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Inmunomoduladores
Avonex
Enbrel
Humira
hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil)
leflunomide (Arava)
Rebif
Ridaura
Tecfidera
Tecfidera starter pack
Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la
Aminosalicilatos
Apriso
balsalazide disodium (Colazal)
Canasa
Lialda
mesalamine (Rowasa) kit
mesalamine enema
Glucocorticoides
baycadron
budesonide (Entocort ec) cp24
colocort
cortisone acetate
dexamethasone
dexamethasone intensol
hydrocortisone (Cortef) pastillas
hydrocortisone (Cortenema) enema
methylprednisolone (Medrol)
millipred dp
millipred pastillas
Orapred odt
prednisolone (Prelone)
prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral
5mg/5ml, 6.7mg/5ml
prednisolone sodium phosphate
solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml
prednisone
prednisone intensol
Sulfonamidas
sulfasalazine (Azulfidine en-tabs) tbec
sulfasalazine (Azulfidine) pastillas
sulfazine
sulfazine ec
Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la
Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la
Actonel pastillas 5mg
Nivel
4
4
4
1
1
4
2
4
4
2
1
2
2
1
1
Límites/Notas
QL (4 inyecciones/mes)
PA
PA
QL (12 inyecciones/mes)
QL (2 cápsulas/día)
QL (1 paquete/mes)
QL (4 cápsulas/día)
QL (9 cápsulas/día)
QL (4 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
Actonel pastillas 150mg
3
Actonel pastillas 35mg
3
Actonel pastillas 30mg
alendronate sodium (Fosamax) pastillas 70mg
alendronate sodium solución oral
alendronate sodium pastillas 10mg, 5mg
alendronate sodium pastillas 40mg
alendronate sodium pastillas 35mg
Atelvia
2
1
1
1
1
1
3
calcitonin-salmon (Miacalcin)
calcitriol (Rocaltrol)
1
1
ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;
1 pastilla/día)
ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;
1 pastilla/mes)
ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;
4 pastillas/mes)
PA
QL (4 pastillas/mes)
QL (4 frascos/mes)
QL (1 pastilla/día)
QL (4 pastillas/mes)
ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato;
4 pastillas/mes)
PA QL (1 frasco/mes)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 48
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 48
Medicamento
doxercalciferol (Hectorol) cápsulas
etidronate disodium
Forteo
Fortical
Fosamax plus d pastillas 70mg; 2800unit
ibandronate sodium (Boniva) pastillas
Medicamentos Terapéuticos Varios
Medicamentos Terapéuticos Varios
Accu-chek active tiras reactivas
Accu-chek aviva plus tiras reactivas
Accu-chek aviva tiras reactivas
Accu-chek comfort curve tiras reactivas
Accu-chek compact plus
Accu-chek compact test drum
Accu-chek smartview tiras reactivas
Accutrend glucose
Aerochamber
Diabetic Lancets
Femcap
Freestyle lite tiras reactivas
Freestyle tiras reactivas
Insulin Syringes
levocarnitine (Carnitor)
methylergonovine maleate pastillas
Onetouch ultra blue
Onetouch verio tiras reactivas
Optichamber
Prentif cavity-rim cervical cap
Surestep pro tiras reactivas
Wide-seal silicone diaphragm kit
Oftálmicos
Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas
Combigan
latanoprost (Xalatan)
Lumigan
Travatan z
travoprost
Oftálmicos, Otros
ak-poly-bac
altafrin
atropine sulfate (Isopto atropine) solución oftálmica
atropine-care
bacitracin/polymyxin b
homatropaire
homatropine hbr (Isopto homatropine)
mydral
neo-polycin
neofrin
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin/bacitracin zinc
parcaine
phenylephrine hcl (Mydfrin) solución oftálmica 2.5%
phenylephrine hcl solución oftálmica 10%
polycin
polycin b
proparacaine hcl (Alcaine)
Restasis
sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica
sulfacetamide sodium ungüento
Nivel
1
1
4
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
1
1
2
2
2
2
2
2
3
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
Límites/Notas
PA
PA QL (1 frasco/mes)
QL (4 pastillas/mes)
ST QL (pruebe primero alendronato;
1 pastilla/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
X
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
QL (200 tiras/mes)
X
QL (200 tiras/mes)
X
QL (2.5 ml/mes)
QL (1 frasco/mes)
QL (1 frasco/mes)
QL (2 cuentagotas/día)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 49
49 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
tropicamide (Mydriacyl) solución oftálmica 1%
tropicamide solución oftálmica 0.5%
Oftálmicos Antialérgicos
Alomide
azelastine hcl (Optivar) solución oftálmica 0.05%
Bepreve
cromolyn sodium solución oftálmica
epinastine hcl (Elestat)
Lastacaft
Pataday
Oftálmicos Antiinflamatorios
Alomide
Alrex
Blephamide
Blephamide s.o.p.
bromfenac
dexamethasone sodium phosphate solución oftálmica
diclofenac sodium solución oftálmica
Durezol
fluorometholone (Fml liquifilm)
flurbiprofen sodium (Ocufen)
Ilevro
ketorolac tromethamine (Acular ls) solución oftálmica 0.4%
ketorolac tromethamine (Acular) solución oftálmica 0.5%
Lotemax gel
Lotemax suspensión
neo-polycin hc
neomycin/polymyxin/bacitracin/
hydrocortisone
neomycin/polymyxin/
dexamethasone (Maxitrol)
Nevanac
poly-dex
prednisolone acetate (Omnipred)
prednisolone sodium phosphate solución oftálmica
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate
Tobradex ungüento
Tobradex st
tobramycin/dexamethasone (Tobradex)
Zylet
Oftálmicos Antiglaucoma
acetazolamide
acetazolamide er (Diamox)
Alphagan p solución oftálmica 0.1%
apraclonidine (Iopidine)
Azopt
betaxolol hcl solución oftálmica
Betimol
brimonidine tartrate (Alphagan p) solución oftálmica 0.15%
brimonidine tartrate solución oftálmica 0.2%
carteolol hcl
Combigan
dorzolamide hcl (Trusopt)
dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt)
Isopto carbachol
levobunolol hcl (Betagan) solución oftálmica 0.5%
levobunolol hcl solución oftálmica 0.25%
methazolamide (Neptazane)
pilocarpine hcl (Isopto carpine) solución oftálmica
Pilopine hs
Nivel
Límites/Notas
1
1
2
1
3
1
1
3
2
2
2
2
2
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
2
1
1
QL (5 ml/mes)
QL (1 frasco/mes)
QL (2.5 ml/mes)
QL (1 frasco/mes)
1
3
1
1
1
1
2
3
1
2
QL (5 ml/surtido)
1
1
2
1
2
1
2
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
1
2
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 50
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 50
Medicamento
Nivel
timolol maleate (Timoptic) solución oftálmica
timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe)
Óticos
Óticos
acetasol hc
acetic acid
aero otic hc
antipyrine/benzocaine solución ótica
5.4%; 1.4%, 54mg/ml; 14mg/ml
aurodex
ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal)
Cipro hc
Ciprodex
cortane-b-otic
cyotic
exotic-hc
hydrocortisone/acetic acid
(Vosol hc)
neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin)
oticin
oticin hc nr
oto-end 10
otomax-hc
treagan otic
Tracto Respiratorio, Medicamentos del
Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar
Advair diskus
Advair hfa
Alvesco aerosol 80mcg/act
Alvesco aerosol 160mcg/act
Asmanex
Breo Ellipta
budesonide (Pulmicort) suspensión
budesonide (Rhinocort aqua) suspensión 32mcg/act
1
1
Dulera
Dymista
3
3
Flovent diskus aepb 100mcg/blist, 50mcg/blist
Flovent diskus aepb 250mcg/blist
Flovent hfa
flunisolide
fluticasone propionate (Flonase) suspensión
Nasonex
Omnaris
2
2
2
1
1
2
3
Pulmicort flexhaler
Pulmicort suspensión 1mg/2ml
Qvar aerosol 80mcg/act
Qvar aerosol 40mcg/act
Symbicort
Veramyst
2
2
2
2
2
3
Antihistamínicos
azelastine hcl (Astepro) solución nasal 0.15%
azelastine hcl solución nasal 137mcg/spray
carbinoxamine maleate
Clarinex
1
1
1
3
clemastine fumarate pastillas 2.68mg
cyproheptadine hcl
1
1
Límites/Notas
1
1
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
2
2
1
1
QL (1 inhalador/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (2 inhaladores/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (4 ml/día)
ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,
fluticasona nasal, Nasonex; 2 frascos/mes)
QL (1 inhalador/mes)
ST QL (pruebe primero azelastina nasal o fluticasona nasal;
1 frasco/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (4 inhaladores/mes)
QL (2 inhaladores/mes)
QL (2 frascos/mes)
QL (1 frasco/mes)
QL (1 frasco/mes)
ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,
fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes)
QL (2 inhaladores/mes)
QL (2 ml/día)
QL (2 inhaladores/mes)
QL (4 inhaladores/mes)
QL (1 inhalador/mes)
ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal,
fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes)
QL (1 frasco/mes)
QL (1 frasco/mes)
ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida
nasal o Nasonex)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL: límite
la
cantidad
ST: se
se exige
exige
tratamiento
escalonado
X: copago
de $0
QL: límite
según
QL:según
límite
la cantidad
según
la cantidad
ST:
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado
X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 51
51 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Nivel
desloratadine (Clarinex)
1
desloratadine odt (Clarinex reditabs)
1
dexchlorpheniramine maleate
Dymista
1
3
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg
levocetirizine dihydrochloride (Xyzal)
Patanase
1
1
1
3
promethazine hcl
promethegan supositorios 12.5mg, 25mg
Antileucotrienos
montelukast sodium (Singulair) masticable
montelukast sodium (Singulair) paquete 4mg
montelukast sodium (Singulair) pastillas
zafirlukast (Accolate)
Broncodilatadores, Anticolinérgicos
Anoro ellipta
Atrovent hfa
Breo ellipta
Combivent respimat
1
1
ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.03%
ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.06%
ipratropium bromide solución para inhalar
ipratropium bromide/albuterol sulfate solución para inhalar
Spiriva handihaler
Tudorza pressair
Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas)
difil-g forte
Elixophyllin
Theo-24
theochron
theophylline
theophylline er
Broncodilatadores, Simpaticomiméticos
Advair diskus
Advair hfa
albuterol sulfate er (Vospire er)
albuterol sulfate solución para nebulizar 0.5%
albuterol sulfate solución para nebulizar 0.083%, 0.5%,
0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml
albuterol sulfate jarabe
albuterol sulfate pastillas
Anoro ellipta
Arcapta neohaler
Auvi-q
Combivent respimat
1
1
1
1
2
2
Dulera
Epinephrine inyección
epinephrine hcl
Epipen 2-pak
ipratropium bromide/albuterol sulfate solución para inhalar
(Duoneb)
levalbuterol hcl (Xopenex)
metaproterenol sulfate
Proair hfa
3
1
1
2
1
Límites/Notas
ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida
nasal o Nasonex)
ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida
nasal o Nasonex)
ST QL (pruebe primero azelastina nasal o fluticasona nasal;
1 frasco/mes)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA
ST QL (pruebe primero azelastina [Astelin];
1 frasco/mes)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
1
1
1
1
QL (1 pastilla/día)
QL (1 paquete/día)
QL (1 pastilla/día)
2
2
2
2
QL (1 inhalador/mes)
QL (2 inhaladores/mes)
QL (1 inhalador/mes)
ST QL (pruebe primero Atrovent HFA o albuterol HFA;
1 inhalador/mes)
QL (1 frasco/mes)
QL (3 frascos/mes)
QL (120 dosis/mes)
QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes)
QL (30 cápsulas/mes)
QL (1 inhalador/mes)
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
QL (1 inhalador/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (4 frascos/mes)
QL (5 cajas/mes)
QL (1 inhalador/mes)
PA QL (1 cápsula/día)
QL (4 inyecciones/surtido)
ST QL (pruebe primero Atrovent HFA o albuterol HFA;
1 inhalador/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (4 inyecciones/surtido)
QL (4 inyecciones/surtido)
QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes)
QL (90 nebulizaciones/mes)
QL (2 inhaladores/mes)
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 52
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 52
Medicamento
Proventil hfa
Serevent diskus
Symbicort
terbutaline sulfate pastillas
Ventolin hfa
Xopenex hfa
Estabilizadores de los Mastocitos
cromolyn sodium solución para nebulizar
Antihipertensivos Pulmonares
Adcirca
Letairis
sildenafil citrate (Revatio)
Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del
acetylcysteine solución para inhalar
benzonatate (Tessalon perles) cápsulas 100mg
benzonatate cápsulas 200mg
difil-g forte
hydromet
hydroxyzine hcl pastillas
nebusal solución para nebulizar 3%
promethazine-dm
pulmosal
Pulmozyme
sodium chloride (Hyper-sal) solución para nebulizar 7%
sodium chloride solución para nebulizar 10%, 3%
sski
Miorrelajantes
Miorrelajantes
carisoprodol (Soma) pastillas 350mg
carisoprodol pastillas 250mg
Nivel
3
2
2
1
2
3
Límites/Notas
QL (2 inhaladores/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (1 inhalador/mes)
QL (2 inhaladores/mes)
QL (2 inhaladores/mes al por menor;
5 inhaladores/mes con el servicio de pedidos por correo)
1
QL (2 cajas/mes)
4
4
4
PA QL (2 pastillas/día)
PA QL (1 pastilla/día)
PA QL (3 pastillas/día)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
1
carisoprodol/aspirin
carisoprodol/aspirin/codeine
1
1
chlorzoxazone (Parafon forte dsc)
cyclobenzaprine hcl (Fexmid) pastillas 7.5mg
1
1
cyclobenzaprine hcl pastillas 10mg, 5mg
metaxalone (Skelaxin)
1
1
methocarbamol (Robaxin) pastillas 500mg
methocarbamol (Robaxin-750) pastillas 750mg
orphenadrine citrate er
orphenadrine/asa/caffeine
Trastornos del Sueño, Medicamentos para los
Moduladores del Receptor GABA
eszopiclone (Lunesta)
flurazepam hcl cápsulas 30mg
1
1
1
1
flurazepam hcl cápsulas 15mg
1
temazepam (Restoril) cápsulas 22.5mg, 30mg
temazepam (Restoril) cápsulas 15mg
temazepam (Restoril) cápsulas 7.5mg
triazolam (Halcion) pastillas 0.25mg
triazolam pastillas 0.125mg
zaleplon (Sonata) cápsulas 10mg
zaleplon (Sonata) cápsulas 5mg
zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 10mg
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL (45 ml/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
PA QL (5 ml/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
4 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
12 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
ST AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
pruebe primero ciclobenzaprina [Flexeril];
3 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
4 pastillas/día)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad)
QL (1 pastilla/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
1 cápsula/día)
AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad;
2 cápsulas/día)
QL (1 cápsula/día)
QL (2 cápsulas/día)
QL (4 cápsulas/día)
QL (2 pastillas/día)
QL (4 pastillas/día)
QL (2 cápsulas/día)
QL (4 cápsulas/día)
QL (1 pastilla/día)
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 53
53 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 5mg
zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 12.5mg
zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 6.25mg
Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los
modafinil (Provigil) pastillas 200mg
modafinil (Provigil) pastillas 100mg
Nuvigil pastillas 150mg, 200mg, 250mg
Nuvigil pastillas 50mg
phenobarbital
Rozerem
Silenor
Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos
Modificadores de Electrolitos/Minerales
Chemet
Cuprimine
kionex
sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) polvo
sodium polystyrene sulfonate (Sps) suspensión
Sustitutos de Electrolitos/Minerales
calcium acetate (Phoslo) cápsulas 667mg
calcium acetate pastillas 667mg
calcium-folic acid plus d
centratex
citric acid/sodium citrate
corvita 150
cytra k crystals
cytra-2
cytra-3
effer-k tbef 25meq
effervescent potassium
effervescent potassium/chloride
eliphos
fe c plus
ferocon
ferraplus 90
ferrex 150 forte
ferrex 150 forte plus
ferrex 28
ferrocite plus
ferrogels forte
focalgin-b
folivane-f
folivane-plus
hematinic plus vitamins/minerals
hematinic/folic acid
hematogen fa
hematogen forte
hemetab
iferex 150 forte
k-effervescent
k-prime
klor-con
klor-con 10
klor-con 8
klor-con m10
klor-con m15
klor-con m20
klor-con/ef
multigen
multigen folic
Nivel
Límites/Notas
1
1
1
QL (2 pastillas/día)
QL (1 pastilla/día)
QL (2 pastillas/día)
1
1
2
2
1
3
3
PA QL (2 pastillas/día)
PA QL (3 pastillas/día)
PA QL (1 pastilla/día)
PA QL (2 pastillas/día)
ST QL (pruebe primero zolpidem [Ambien]; 1 pastilla/día)
QL (1 pastilla/día)
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 54
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 54
Medicamento
multigen plus
myferon 150 forte
natalvirt flt
phospha 250 neutral
poly-iron 150 forte
potassium bicarbonate
potassium chloride cr (K-tab) tbcr 10meq
potassium chloride er (Micro-k) cpcr
potassium chloride
Prenate essential
purevit dualfe plus
r-natal ob
se-tan plus
shohls solution modified
taron forte
taron-crystals
tl icon
tl-hem 150
tri-vitamin/fluoride
tricitrates
tricon
trigels-f forte
vp-ch plus
Vitaminas
centratex
choice-tabs
Citranatal harmony
corvita
corvita 150
Dialyvite
ergocalciferol (Drisdol) cápsulas
fe c plus
ferocon
ferraplus 90
ferrex 150 forte
ferrex 150 forte plus
ferrex 28
ferrogels forte
focalgin-b
folbee
folbee plus cz
folivane-f
folivane-plus
folplex 2.2
hematinic/folic acid
hematogen fa
hematogen forte
hemetab
iferex 150 forte
Mephyton
multi-vitamin/fluoride
multi-vitamin/fluoride/iron
multigen
multigen folic
multigen plus
myferon 150 forte
natalvirt flt
O-cal fa
poly-iron 150 forte
pnv-first
Nivel
Límites/Notas
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
AL: límite
la edad
GL: límite
límite
según
el sexo
sexoel sexo
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL:
GL:según
límite según
el
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 55
55 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield
Medicamento
Prenate essential
purevit dualfe plus
r-natal ob
rena-vite rx
se-tan plus
taron forte
tl icon
tri-vit/fluoride/iron
tri-vitamin/fluoride
tricon
trigels-f forte
vinate az extra
vinate c
vinate calcium
vinate care
vinate ic
vinate m
vinate one
vitamin d (Drisdol) cápsulas 50000unit
vol-care rx
vp-ch plus
Nivel
Límites/Notas
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
AL: límite
la edad
PA: se PA:
exige
previa
AL: límite
según
AL: según
límite
la edad
según
la edad GL: límite
GL:según
límite según
el sexoel sexo
se autorización
exige
PA:
autorización
se exige
autorización
previa
previa
QL:
límite
según
la
cantidad
ST:
se
exige
tratamiento
escalonado
X:
copago
de
$0
QL: límite según
QL: límite
la cantidad
según la cantidad
ST: se exige
ST: setratamiento
exige tratamiento
escalonado
escalonado X: copago
X: copago
de de
$0 $0
XX: elXX:
copago
XX:
deel$0
copago
exige
autorización
de $0
exige previa
autorización
sobresobre
la
previa
base
de lade
la
necesidad
base
de la
médica
necesidad
el copago
de
$0 exige
autorización
previa
la sobre
base
la necesidad
médica médica 56
Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 56
Índice de Medicamentos
A Alrex ....................................................................................................... 50
altafrin ................................................................................................... 49
altavera .......................................................................................... 41, 44
Alvesco ................................................................................................. 51
alyacen 1/35 .................................................................................. 41, 44
alyacen 7/7/7 ................................................................................ 41, 44
amantadine hcl............................................................................. 17, 19
amcinonide .................................................................................... 31, 38
amethia .......................................................................................... 41, 44
amethia lo ...................................................................................... 41, 44
amethyst ......................................................................................... 41, 44
amiloride hcl ........................................................................................ 27
amiloride/hydrochlorothiazide ......................................................... 27
aminocaproic acid (Amicar) ............................................................ 23
amiodarone hcl ................................................................................... 25
amiodarone hcl (Cordarone) ........................................................... 25
Amitiza .................................................................................................. 36
amitriptyline hcl ................................................................................... 14
amlodipine besylate (Norvasc) .................................................. 24, 26
amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet)............. 26, 29
amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel).......................24, 25, 26
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) ......... 25, 26
amnesteem .......................................................................................... 31
amoxapine ........................................................................................... 14
amoxicillin ............................................................................................. 10
amoxicillin/clavulanate potassium................................................... 10
amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600)............... 10
amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) ........................... 10
amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) .................. 10
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall xr)........................ 30
amphetamine/dextroamphetamine (Adderall)............................ 30
ampicillin............................................................................................... 10
anagrelide hydrochloride (Agrylin) .................................................. 23
anastrozole (Arimidex)........................................................................ 16
Androderm ........................................................................................... 40
Androgel ......................................................................................... 40, 41
Android ................................................................................................. 41
androxy ................................................................................................. 41
Anoro ellipta......................................................................................... 52
Antara ................................................................................................... 28
antipyrine/benzocaine................................................................... 7, 51
anucort-hc ..................................................................................... 35, 38
anusol-hc ........................................................................................ 36, 38
Anzemet ............................................................................................... 14
apexicon ........................................................................................ 31, 38
apexicon e ..................................................................................... 31, 38
Apidra solostar ..................................................................................... 22
apraclonidine (Iopidine) .................................................................... 50
apri................................................................................................... 41, 44
Apriso..................................................................................................... 48
Aptivus................................................................................................... 19
aranelle ........................................................................................... 41, 44
Arcapta neohaler ............................................................................... 52
Arixtra .................................................................................................... 23
Armour thyroid ..................................................................................... 46
ascomp/codeine ............................................................................ 5, 30
aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos –DC) ............................ 5
abacavir (Ziagen) ...............................................................................18
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine (Trizivir) ...........................18
acamprosate calcium dr (Campral) .................................................7
acarbose (Precose) ............................................................................21
Accu-chek active tiras reactivas ......................................................49
Accu-chek aviva .................................................................................49
Accu-chek aviva plus .........................................................................49
Accu-chek comfort curve tiras reactivas ........................................49
Accu-chek compact plus ..................................................................49
Accu-chek compact test drum ........................................................49
Accu-chek smartview tiras reactivas ...............................................49
Accutrend glucose .............................................................................49
acebutolol hcl (Sectral) ......................................................................26
acetaminophen/codeine....................................................................5
acetaminophen/codeine #2 ..............................................................5
acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) .......................5
acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) .......................5
acetasol hc ..................................................................................... 7, 51
acetazolamide ............................................................................. 27, 50
acetazolamide er (Diamox) ..............................................................50
acetic acid ...........................................................................................51
acetylcysteine ......................................................................................53
acitretin (Soriatane) ............................................................................31
acticin....................................................................................................17
Actonel ..................................................................................................48
Actoplus met xr ....................................................................................21
acyclovir (Zovirax) ...............................................................................19
Aczone ..................................................................................................31
adapalene (Differin) ...........................................................................31
Adcirca .................................................................................................53
Adderall xr.............................................................................................30
adefovir dipivoxil (Hepsera) ...............................................................19
Advair diskus .................................................................................. 51, 52
Advair hfa ...................................................................................... 51, 52
Advicor ..................................................................................................29
aero otic hc ................................................................................. 7, 9, 51
Aerochamber ......................................................................................49
afeditab cr ............................................................................................26
Aggrenox ..............................................................................................23
ak-poly-bac ..................................................................................... 9, 49
albuterol sulfate ...................................................................................52
albuterol sulfate er (Vospire er) .........................................................52
alclometasone dipropionate (Aclovate) ................................. 31, 38
alendronate sodium ...........................................................................48
alendronate sodium (Fosamax) ........................................................48
alfuzosin hcl er (Uroxatral) ..................................................................37
aliclen ....................................................................................................31
Alkeran ..................................................................................................16
allopurinol (Zyloprim) ...........................................................................15
Alomide .................................................................................................50
Alphagan p ..........................................................................................50
alphatrex ........................................................................................ 31, 38
alprazolam (Xanax).............................................................................20
alprazolam er (Xanax xr) ....................................................................20
alprazolam intensol .............................................................................20
alprazolam odt (Niravam) .................................................................20
alprazolam xr ........................................................................................20
59 57
de Medicamentos
PlusBlue
de Blue
Shield
• Formulario
Formulario
de Medicamentos
Plus de
Shield
• 57
benzonatate ........................................................................................ 53
benzonatate (Tessalon perles) .......................................................... 53
benzoyl peroxide (Benzefoam)......................................................... 31
benzoyl peroxide short contact (Benzefoam-ultra) ...................... 31
benztropine mesylate ......................................................................... 17
Bepreve ................................................................................................ 50
betamethasone dipropionate .................................................... 31, 38
betamethasone valerate ............................................................ 31, 38
betamethasone valerate (Luxiq)................................................ 31, 38
betaxolol hcl ........................................................................................ 50
betaxolol hcl (Kerlone) ....................................................................... 26
bethanechol chloride (Urecholine) ................................................. 38
Betimol .................................................................................................. 50
Beyaz ............................................................................................... 41, 44
bicalutamide (Casodex) ................................................................... 47
bisoprolol fumarate (Zebeta) ............................................................ 26
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) ...................... 26, 27
Blephamide .................................................................................... 11, 50
Blephamide s.o.p. ......................................................................... 11, 50
Bosulif..................................................................................................... 17
bp 10-1 .................................................................................................. 31
bp cleansing wash .............................................................................. 31
bp foam ................................................................................................ 31
bp wash ................................................................................................ 31
bpo ........................................................................................................ 31
Breo ellipta ..................................................................................... 51, 52
briellyn ............................................................................................. 41, 44
Brilinta .................................................................................................... 23
brimonidine tartrate ............................................................................ 50
brimonidine tartrate (Alphagan p) .................................................. 50
bromfenac ........................................................................................... 50
bromocriptine mesylate (Parlodel) ............................................ 17, 47
budesonide (Entocort ec) ........................................................... 39, 48
budesonide (Pulmicort) ...................................................................... 51
budesonide (Rhinocort aqua) .......................................................... 51
bumetanide ......................................................................................... 27
buprenorphine hcl ............................................................................ 4, 7
buprenorphine hcl/naloxone hcl ............................................... 4, 5, 7
bupropion hcl (Wellbutrin) ................................................................. 13
bupropion hcl er (Wellbutrin sr) ......................................................... 13
bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) .......................................................... 13
bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) .......................................................... 13
buspirone hcl ....................................................................................... 20
butal/asa/caff (Fiorinal) ..................................................................... 30
butalbital/acetaminophen ................................................................. 4
butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) .............................. 4, 15
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine (Fioricet/
codeine) ..................................................................................... 4, 30
butalbital/apap/caffeine (Fioricet) ................................................... 4
butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) ..... 5, 30
butorphanol tartrate ............................................................................. 6
Butrans................................................................................................. 5, 7
Bydureon .............................................................................................. 21
Byetta .................................................................................................... 21
Bystolic .................................................................................................. 26
Atelvia ...................................................................................................48
atenolol (Tenormin) .............................................................................26
atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) ................................... 26, 27
atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) ..................................... 26, 27
atorvastatin calcium (Lipitor).............................................................29
atovaquone (Mepron) .......................................................................17
atovaquone/proguanil hcl (Malarone) ...........................................17
Atralin ....................................................................................................31
Atripla ....................................................................................................18
atropine sulfate (Isopto atropine) .....................................................49
atropine-care .......................................................................................49
Atrovent hfa .........................................................................................52
Aubagio ................................................................................................31
aubra .............................................................................................. 41, 44
augmented betamethasone dipropionate............................. 31, 38
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) ... 31, 38
augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ....... 31, 38
Augmentin ............................................................................................10
aurodex ............................................................................................ 7, 51
Auvi-q ....................................................................................................52
avar cleanser .......................................................................................31
avar-e emollient...................................................................................31
avar-e green ........................................................................................31
Avc .........................................................................................................11
aviane ............................................................................................ 41, 44
avidoxy ..................................................................................................11
Avodart .......................................................................................... 37, 47
Avonex ........................................................................................... 31, 48
Avonex pen ..........................................................................................31
Axert.......................................................................................................15
Azasite ...................................................................................................10
azathioprine (Imuran) .........................................................................47
azelastine hcl........................................................................................51
azelastine hcl (Astepro) ......................................................................51
azelastine hcl (Optivar) ......................................................................50
Azilect ....................................................................................................17
azithromycin (Zithromax) ....................................................................10
Azopt .....................................................................................................50
Azor ................................................................................................. 24, 26
azurette .......................................................................................... 41, 44
B bacitracin ...............................................................................................9
bacitracin/polymyxin b ................................................................. 9, 49
baclofen ...............................................................................................18
balsalazide disodium (Colazal) .........................................................48
balziva ............................................................................................ 41, 44
Banzel ....................................................................................................12
Baraclude .............................................................................................19
baycadron..................................................................................... 38, 48
belladonna & opium ...........................................................................35
belladonna alkaloids & opium ..........................................................35
benazepril hcl.......................................................................................25
benazepril hcl (Lotensin) ....................................................................25
benazepril hcl/hydrochlorothiazide .................................................25
benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) ................. 25, 27
Benicar ..................................................................................................24
Benicar hct .................................................................................... 24, 27
bensal hp ..............................................................................................14
benzepro...............................................................................................31
benzepro short contact......................................................................31
C cabergoline ......................................................................................... 47
caffeine citrate (Cafcit) ..................................................................... 30
calcipotriene (Dovonex) .................................................................... 31
calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) ............ 31
60 Formulario de
de Medicamentos
Medicamentos Plus
Plus de
de Blue
Blue Shield
Shield •• 58
58
Formulario
chloroquine phosphate ..................................................................... 17
chloroquine phosphate (Aralen) ...................................................... 17
chlorothiazide ...................................................................................... 27
chlorpromazine hcl ....................................................................... 14, 18
chlorthalidone ..................................................................................... 28
chlorzoxazone (Parafon forte dsc) ................................................... 53
choice-tabs .......................................................................................... 55
cholestyramine (Questran) ................................................................ 29
cholestyramine light (Questran light) ............................................... 29
choline magnesium trisalicylate ..................................................... 4, 8
Cialis ...................................................................................................... 38
ciclodan ............................................................................................... 14
ciclopirox .............................................................................................. 14
ciclopirox (Loprox shampoo) ............................................................ 14
ciclopirox (Loprox) .............................................................................. 14
ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ................................. 14
ciclopirox olamine ............................................................................... 14
cilostazol (Pletal).................................................................................. 23
cimetidine............................................................................................. 36
cimetidine hcl ...................................................................................... 36
Cipro ...................................................................................................... 10
Cipro hc ................................................................................................ 51
Ciprodex ......................................................................................... 10, 51
ciprofloxacin er (Cipro xr) .................................................................. 10
ciprofloxacin hcl .................................................................................. 10
ciprofloxacin hcl (Ciloxan)................................................................. 10
ciprofloxacin hcl (Cipro) .................................................................... 10
ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) ..................................... 10, 51
citalopram hydrobromide (Celexa)................................................. 13
Citranatal harmony ............................................................................ 55
citric acid/sodium citrate .................................................................. 54
claravis .................................................................................................. 32
Clarinex ................................................................................................. 51
claris clarifying wash ........................................................................... 32
clarithromycin (Biaxin) ........................................................................ 10
clarithromycin er (Biaxin xl) ................................................................ 10
clemastine fumarate .......................................................................... 51
Cleocin.................................................................................................... 9
Climara pro .................................................................................... 41, 44
clindacin etz pledgets ........................................................................ 32
clindacin-p ........................................................................................... 32
clindamycin hcl (Cleocin) ................................................................... 9
clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) ............... 9
clindamycin phosphate (Cleocin) ..................................................... 9
clindamycin phosphate (Cleocin-t)................................................. 32
clindamycin phosphate (Evoclin) .................................................... 32
clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) .................................... 32
clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) ........................................... 32
Clindesse................................................................................................. 9
clobetasol propionate (Clobex) ................................................. 32, 39
clobetasol propionate (Olux) ...................................................... 32, 39
clobetasol propionate (Olux-e) ........................................................ 32
clobetasol propionate (Temovate)............................................ 32, 39
clobetasol propionate e .............................................................. 32, 39
clobetasol propionate emollient ................................................ 32, 39
clobetasol propionate emollient (Olux-e)................................. 32, 39
Clobex ............................................................................................. 32, 39
clocortolone pivalate ................................................................... 32, 39
clomiphene citrate (Clomid) ............................................................ 46
clomipramine hcl (Anafranil) ............................................................ 14
clonazepam (Klonopin) ............................................................... 11, 20
calcitonin-salmon (Miacalcin) ..........................................................48
calcitrene..............................................................................................32
calcitriol .................................................................................................32
calcitriol (Rocaltrol) .............................................................................48
calcium acetate........................................................................... 38, 54
calcium acetate (Phoslo) ..................................................................54
calcium-folic acid plus d ....................................................................54
camila ...................................................................................................44
camrese ......................................................................................... 41, 44
camrese lo ..................................................................................... 41, 44
Canasa..................................................................................................48
candesartan cilexetil (Atacand) ......................................................24
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide (Atacand hct) ... 24, 27
capecitabine (Xeloda) ......................................................................16
Capex ............................................................................................. 32, 39
captopril................................................................................................25
captopril/hydrochlorothiazide ................................................... 25, 27
carbamazepine ...................................................................................12
carbamazepine (Tegretol) .......................................................... 12, 21
carbamazepine er (Carbatrol) .................................................. 12, 21
carbamazepine er (Tegretol-xr) ................................................. 12, 21
carbidopa (Lodosyn) ..........................................................................17
carbidopa/levodopa (Sinemet) .......................................................17
carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) ..............................................17
carbidopa/levodopa odt ..................................................................17
carbidopa/levodopa/entacapone .................................................17
carbinoxamine maleate ......................................................... 6, 30, 51
carisoprodol .........................................................................................53
carisoprodol (Soma) ...........................................................................53
carisoprodol/aspirin ....................................................................... 4, 53
carisoprodol/aspirin/codeine ....................................................... 6, 53
carteolol hcl .........................................................................................50
carvedilol (Coreg) ...............................................................................26
Caverject ....................................................................................... 38, 40
Caverject impulse ........................................................................ 38, 40
caziant............................................................................................ 41, 44
cefaclor .................................................................................................10
cefaclor er ............................................................................................10
cefadroxil ..............................................................................................10
cefdinir ..................................................................................................10
cefditoren pivoxil .................................................................................10
cefpodoxime proxetil..........................................................................10
cefprozil .................................................................................................10
ceftibuten (Cedax) .............................................................................10
cefuroxime axetil (Ceftin)...................................................................10
Celebrex ............................................................................................ 4, 8
Cellcept ................................................................................................47
Cenestin ................................................................................................41
centratex ....................................................................................... 54, 55
cephalexin (Keflex) .............................................................................10
cerisa wash ...........................................................................................32
cerovel ..................................................................................................32
cesia ............................................................................................... 41, 44
cevimeline hcl (Evoxac) .....................................................................31
Chantix ....................................................................................................7
chateal ........................................................................................... 41, 44
Chemet .................................................................................................54
chlordiazepoxide hcl ..........................................................................20
chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide.........................................36
chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) ................... 20, 35
chlordiazepoxide/amitriptyline .................................................. 14, 20
61 de Medicamentos
Plus de
Shield
59
de Medicamentos
PlusBlue
de Blue
Shield
• 59
• Formulario
Formulario
D clonazepam odt ........................................................................... 11, 20
clonidine hcl (Catapres) ....................................................................23
clonidine hcl (Catapres-tts-1) ............................................................23
clonidine hcl (Catapres-tts-2) ............................................................23
clonidine hcl (Catapres-tts-3) ............................................................23
clonidine hcl er ....................................................................................23
clopidogrel (Plavix)..............................................................................23
clorazepate dipotassium (Tranxene t) .............................................12
clorpres ........................................................................................... 23, 28
clotrimazole ..........................................................................................14
clotrimazole/betamethasone dipropionate ...................... 15, 32, 39
clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) .. 14, 32, 39
clozapine ..............................................................................................18
clozapine (Clozaril)..............................................................................18
clozapine odt .......................................................................................18
Coartem ................................................................................................17
codeine sulfate ......................................................................................6
Colcrys ...................................................................................................15
colestipol hcl (Colestid) ......................................................................29
colocort .......................................................................................... 39, 48
Combigan ..................................................................................... 49, 50
Combipatch .................................................................................. 41, 44
Combivent respimat ...........................................................................52
compazine..................................................................................... 14, 18
Complera ..............................................................................................18
compro .......................................................................................... 14, 18
Condylox ...............................................................................................32
constulose .............................................................................................36
Copaxone ............................................................................................31
Coreg cr ................................................................................................26
cormax scalp application ........................................................... 32, 39
cortalo ...................................................................................................32
cortane-b-otic ............................................................................. 7, 9, 51
Cortifoam ....................................................................................... 32, 39
cortisone acetate......................................................................... 39, 48
corvita ...................................................................................................55
corvita 150 ..................................................................................... 54, 55
covaryx..................................................................................................41
covaryx hs .............................................................................................41
Creon .....................................................................................................35
Crestor ...................................................................................................29
Crinone ..................................................................................................44
Crixivan..................................................................................................19
cromolyn sodium .......................................................................... 50, 53
cromolyn sodium (Gastrocrom) ........................................................36
cryselle-28 ...................................................................................... 41, 44
Cuprimine ................................................................................ 38, 47, 54
cyclafem 1/35 ............................................................................... 41, 44
cyclafem 7/7/7 ............................................................................. 41, 44
cyclobenzaprine hcl ...........................................................................53
cyclobenzaprine hcl (Fexmid) ...........................................................53
cyclophosphamide .............................................................................16
cyclosporine (Sandimmune) .............................................................47
cyclosporine modified ........................................................................47
cyclosporine modified (Neoral) ........................................................47
cyotic ............................................................................................ 7, 9, 51
cyproheptadine hcl ..................................................................... 18, 51
Cytomel.................................................................................................47
cytra k crystals ......................................................................................54
cytra-2 ...................................................................................................54
cytra-3 ...................................................................................................54
danazol ................................................................................................. 41
dantrolene sodium (Dantrium).......................................................... 18
dapsone ............................................................................................... 16
Daraprim ............................................................................................... 17
dasetta 1/35 ................................................................................... 41, 44
dasetta 7/7/7 ................................................................................. 41, 44
daysee ............................................................................................ 41, 44
Daytrana............................................................................................... 30
demeclocycline hcl ............................................................................ 11
Denavir .................................................................................................. 19
Derma-smoothe/fs para el cuero cabelludo ................................. 32
Derma-smoothe/fs para el cuerpo .................................................. 32
dermazene ...............................................................................15, 32, 39
desipramine hcl (Norpramin) ............................................................ 14
desloratadine (Clarinex) .................................................................... 52
desloratadine odt (Clarinex reditabs) ............................................. 52
desmopressin acetate (Ddavp) ....................................................... 40
desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) ................................... 41, 44
desonide (Desowen) .................................................................... 32, 39
desoximetasone ............................................................................ 32, 39
desoximetasone (Topicort) .......................................................... 32, 39
dexamethasone ........................................................................7, 39, 48
dexamethasone intensol ............................................................. 39, 48
dexamethasone sodium phosphate ............................................... 50
dexchlorpheniramine maleate ......................................................... 52
Dexilant ................................................................................................. 36
dexmethylphenidate hcl (Focalin) ................................................... 30
dexmethylphenidate hcl er (Focalin xr) .......................................... 30
dextroamphetamine sulfate ............................................................. 30
dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine)................................... 30
Diabetic Lancets ................................................................................. 49
Dialyvite ................................................................................................ 55
diazepam ....................................................................................... 12, 20
diazepam (Valium) ....................................................................... 12, 20
diazepam intensol ......................................................................... 12, 20
diclofenac potassium (Cataflam) .................................................. 4, 8
diclofenac sodium .............................................................................. 50
diclofenac sodium (Pennsaid) .......................................................... 32
diclofenac sodium (Solaraze) gel 3%........................................... 8, 32
diclofenac sodium dr (Voltaren) .................................................... 4, 8
diclofenac sodium er (Voltaren-xr) ................................................ 4, 8
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50)....................... 4, 8, 36
diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75)....................... 4, 8, 36
dicloxacillin sodium ............................................................................. 10
dicyclomine hcl ................................................................................... 35
dicyclomine hcl (Bentyl) .................................................................... 35
didanosine (Videx ec) ........................................................................ 18
Differin ................................................................................................... 32
Differin Gel ............................................................................................ 32
difil-g forte ...................................................................................... 52, 53
diflorasone diacetate ................................................................... 32, 39
diflunisal .............................................................................................. 4, 8
digoxin................................................................................................... 27
digoxin (Lanoxin) ................................................................................. 27
dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal) .............. 15
Dilantin .................................................................................................. 12
diltiazem cd (Cardizem cd) ........................................................ 25, 26
diltiazem hcl (Cardizem) .............................................................. 25, 26
diltiazem hcl er..................................................................................... 26
diltiazem hcl er (Cardizem la) ........................................................... 25
62 Formulario
Formulario de
de Medicamentos
Medicamentos Plus
Plus de
de Blue
Blue Shield
Shield •
60
• 60
enalapril maleate (Vasotec) ............................................................. 25
enalapril maleate/hydrochlorothiazide .................................... 25, 28
enalapril maleate/hydrochlorothiazide (Vaseretic)................ 25, 28
Enbrel .............................................................................................. 47, 48
endocet .................................................................................................. 6
endodan................................................................................................. 6
enoxaparin sodium (Lovenox) .......................................................... 23
enpresse-28 .................................................................................... 41, 44
enskyce ........................................................................................... 42, 44
entacapone (Comtan) ...................................................................... 17
enulose.................................................................................................. 36
Epiduo ................................................................................................... 32
epinastine hcl (Elestat) ....................................................................... 50
epinephrine .......................................................................................... 52
epinephrine hcl ................................................................................... 52
Epipen 2-pak ........................................................................................ 52
epitol ............................................................................................... 12, 21
Epivir hbv .............................................................................................. 19
eplerenone (Inspra) ............................................................................ 27
eprosartan mesylate (Teveten)......................................................... 24
Epzicom ................................................................................................ 19
Equetro............................................................................................ 12, 21
ergocalciferol (Drisdol) ....................................................................... 55
errin ........................................................................................................ 44
ery ......................................................................................................... 32
Eryped 400 ............................................................................................ 10
erythromycin ........................................................................................ 32
erythromycin (Erygel).......................................................................... 32
erythromycin base .............................................................................. 10
erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) .............................. 32
erythromycin/sulfisoxazole ........................................................... 10, 11
escitalopram oxalate (Lexapro) ................................................. 13, 20
estarylla ........................................................................................... 42, 44
estazolam ............................................................................................. 20
esterified estrogens/methyltestosterone ds .................................... 42
Estrace .................................................................................................. 42
estradiol (Climara) .............................................................................. 42
estradiol (Estrace) ............................................................................... 42
estradiol valerate (Delestrogen) ....................................................... 42
estradiol/norethindrone acetate (Activella) ............................ 42, 44
estrified estrogens/methyltestosterone hs ....................................... 42
Estring .................................................................................................... 42
Estrogel .................................................................................................. 42
estropipate ........................................................................................... 42
eszopiclone (Lunesta)......................................................................... 53
ethambutol hcl (Myambutol)............................................................ 16
ethosuximide (Zarontin) ...................................................................... 11
etidronate disodium ........................................................................... 49
etodolac ............................................................................................. 4, 8
etodolac er ........................................................................................ 4, 8
Eurax ...................................................................................................... 17
Evamist .................................................................................................. 42
Exelon .................................................................................................... 12
exemestane (Aromasin) ..................................................................... 17
exoderm ............................................................................................... 15
exotic-hc ....................................................................................... 7, 9, 51
diltiazem hcl er (Tiazac) ............................................................... 25, 26
diphenoxylate/atropine .....................................................................36
diphenoxylate/atropine (Lomotil).....................................................36
dipyridamole (Persantine) ..................................................................23
disopyramide phosphate (Norpace) ...............................................25
disulfiram (Antabuse) ............................................................................7
divalproex sodium (Depakote sprinkles)............................. 12, 15, 21
divalproex sodium dr (Depakote) ....................................... 12, 15, 21
divalproex sodium er (Depakote er) ................................... 12, 15, 21
Divigel ....................................................................................................41
donepezil hcl (Aricept odt)................................................................12
donepezil hcl (Aricept) .......................................................................12
Doryx ......................................................................................................11
dorzolamide hcl (Trusopt)............................................................ 27, 50
dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) ....................................50
doxazosin mesylate (Cardura) ................................................... 24, 37
doxepin hcl .................................................................................... 14, 20
doxercalciferol (Hectorol) ..................................................................49
doxycycline (Adoxa) ..........................................................................11
doxycycline (Monodox) .....................................................................11
doxycycline (Vibramycin) ..................................................................11
doxycycline hyclate............................................................................11
doxycycline hyclate dr .......................................................................11
doxycycline hyclate dr (Doryx) .........................................................11
doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) ..............................11
doxycycline monohydrate (Adoxa) .................................................11
doxycycline monohydrate (Monodox) ...........................................11
dronabinol (Marinol) ...........................................................................14
drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) .............................. 41, 44
Duexis ............................................................................................... 4, 36
Dulera ............................................................................................. 51, 52
duloxetine hcl (Cymbalta) .......................................................... 13, 20
duraxin ................................................................................................ 4, 8
Durezol...................................................................................................50
Dymista ........................................................................................... 51, 52
E e.s.p. ............................................................................................... 10, 11
econazole nitrate ................................................................................15
Edarbi ....................................................................................................24
Edarbyclor ..................................................................................... 24, 28
Edex ................................................................................................ 38, 40
ed-flex................................................................................................. 4, 8
ed-spaz..................................................................................................35
Edurant ..................................................................................................18
eemt ......................................................................................................41
eemt hs..................................................................................................41
effer-k.....................................................................................................54
effervescent potassium ......................................................................54
effervescent potassium/chloride ......................................................54
Effient .....................................................................................................23
Elidel ................................................................................................ 32, 47
elinest.............................................................................................. 41, 44
eliphos ...................................................................................................54
Eliquis .....................................................................................................23
Elixophyllin .............................................................................................52
Elmiron ...................................................................................................38
Emcyt .....................................................................................................16
Emend ...................................................................................................14
emoquette .................................................................................... 41, 44
Emtriva ...................................................................................................18
F falmina ............................................................................................ 42, 44
famciclovir (Famvir) ............................................................................ 19
famotidine (Pepcid) ........................................................................... 36
63 61
Formulario
de Medicamentos
de Medicamentos
Plus de
Plus
Blue
de Shield
Blue Shield
• 61
• Formulario
fluvoxamine maleate ......................................................................... 13
fluvoxamine maleate er (Luvox cr) .................................................. 13
focalgin-b ....................................................................................... 54, 55
folbee .................................................................................................... 55
folbee plus cz ....................................................................................... 55
folivane-f ......................................................................................... 54, 55
folivane-plus ................................................................................... 54, 55
folplex 2.2.............................................................................................. 55
Forteo .................................................................................................... 49
Fortical................................................................................................... 49
Fosamax plus d .................................................................................... 49
fosinopril sodium .................................................................................. 25
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide ....................................... 25, 28
Freestyle lite tiras reactivas ................................................................ 49
Freestyle tiras reactivas ...................................................................... 49
Frova...................................................................................................... 15
furosemide............................................................................................ 27
furosemide (Lasix)................................................................................ 27
Fareston .................................................................................................16
fe c plus .......................................................................................... 54, 55
felbamate (Felbatol)...........................................................................12
felodipine er .........................................................................................26
Femcap .................................................................................................49
Femring..................................................................................................42
fenofibrate ..................................................................................... 28, 29
fenofibrate (Antara) cápsulas ...........................................................28
fenofibrate (Lipofen) cápsulas ..........................................................28
fenofibrate (Tricor) ...............................................................................28
fenofibrate micronized .......................................................................28
fenofibric acid ......................................................................................29
fenofibric acid (Fibricor) pastillas ......................................................29
fenofibric acid dr (Trilipix) ...................................................................29
fenoprofen calcium ......................................................................... 4, 8
fentanyl (Duragesic) .............................................................................5
fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) ........................................6
ferocon ........................................................................................... 54, 55
ferraplus 90 .................................................................................... 54, 55
ferrex 150 forte .............................................................................. 54, 55
ferrex 150 forte plus ...................................................................... 54, 55
ferrex 28 .......................................................................................... 54, 55
ferrocite plus .........................................................................................54
ferrogels forte ................................................................................ 54, 55
Finacea .................................................................................................32
finasteride (Proscar) ..................................................................... 37, 47
flavoxate hcl.........................................................................................37
flecainide acetate ..............................................................................25
Flovent diskus ........................................................................................51
Flovent hfa ............................................................................................51
fluconazole (Diflucan) ........................................................................15
flucytosine (Ancobon) ........................................................................15
fludrocortisone acetate .....................................................................39
flunisolide ..............................................................................................51
fluocinolone acetonide ............................................................... 33, 39
fluocinolone acetonide (Dermotic) .................................................32
fluocinolone acetonide (Synalar) .............................................. 32, 39
fluocinolone acetonide ear drops ...................................................39
fluocinolone acetonide ear drops (Dermotic) ...............................33
fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo.........................39
fluocinolone acetonide para el cuerpo................................... 33, 39
fluocinolone acetonide scalp ...........................................................33
fluocinonide................................................................................... 33, 39
fluocinonide (Vanos) ................................................................... 33, 39
fluocinonide-e ............................................................................... 33, 39
fluorometholone (Fml liquifilm) ..........................................................50
Fluoroplex ..............................................................................................33
fluorouracil ..................................................................................... 16, 33
fluorouracil (Efudex) ............................................................................33
fluoxetine dr (Prozac weekly) ............................................................13
fluoxetine hcl ........................................................................................13
Fluoxetine hcl .......................................................................................13
fluoxetine hcl (Prozac) ........................................................................13
fluphenazine hcl ..................................................................................18
flurazepam hcl .....................................................................................53
flurbiprofen ........................................................................................ 4, 8
flurbiprofen sodium (Ocufen) ............................................................50
flutamide ...............................................................................................47
fluticasone propionate (Cutivate) ............................................. 33, 39
fluticasone propionate (Flonase) ......................................................51
fluvastatin (Lescol) ...............................................................................29
G gabapentin (Neurontin) ............................................................... 12, 18
Gabitril ................................................................................................... 12
galantamine (Razadyne) .................................................................. 12
galantamine hydrobromide (Razadyne er) ................................... 13
galantamine hydrobromide (Razadyne) ........................................ 13
gatifloxacin (Zymaxid) ........................................................................ 10
gavilyte-c .............................................................................................. 36
gavilyte-g.............................................................................................. 36
gavilyte-n/flavor pack ........................................................................ 36
Gelnique ............................................................................................... 37
gemfibrozil (Lopid) .............................................................................. 29
generlac ............................................................................................... 36
gengraf ................................................................................................. 47
gentak ..................................................................................................... 8
gentamicin sulfate ................................................................................ 8
gentamicin sulfate (Garamycin) ........................................................ 8
gianvi ............................................................................................... 42, 44
gildagia ........................................................................................... 42, 44
gildess 1.5/30 .................................................................................. 42, 44
gildess 1/20 ..................................................................................... 42, 44
gildess fe 1.5/30 ............................................................................. 42, 44
gildess fe 1/20 ................................................................................ 42, 44
Gilenya.................................................................................................. 31
Gleevec ................................................................................................ 17
glimepiride (Amaryl) ........................................................................... 21
glipizide (Glucotrol) ............................................................................. 21
glipizide er (Glucotrol xl)..................................................................... 21
glipizide xl ............................................................................................. 21
glipizide/metformin hcl (Metaglip) ................................................... 22
Glucagen ............................................................................................. 22
Glucagen hypokit ............................................................................... 22
Glucagon emergency kit .................................................................. 22
Glumetza .............................................................................................. 22
glyburide ............................................................................................... 22
glyburide micronized (Glynase) ........................................................ 22
glyburide/metformin hcl (Glucovance) .......................................... 22
glycopyrrolate (Robinul forte) ........................................................... 35
glycopyrrolate (Robinul) .................................................................... 35
granisetron hcl ..................................................................................... 14
granisol .................................................................................................. 14
griseofulvin microsize .......................................................................... 15
64 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 62
hydromorphone hcl er ......................................................................... 5
hydromorphone hcl er (Exalgo)...................................................... 5, 6
hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) ..................................... 17, 48
hydroxyurea (Hydrea) ........................................................................ 16
hydroxyzine hcl ................................................................. 14, 20, 52, 53
hydroxyzine pamoate (Vistaril) .............................................14, 20, 52
hyomax-sl .............................................................................................. 35
hyophen ............................................................................................... 37
hyoscyamine sulfate ........................................................................... 35
hyoscyamine sulfate (Anaspaz) ....................................................... 35
hyoscyamine sulfate (Levsin) ............................................................ 35
hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) ......................................................... 35
hyoscyamine sulfate er (Levbid)....................................................... 35
hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) ................................................ 35
hyosyne ................................................................................................. 35
griseofulvin microsize (Grifulvin v)......................................................15
griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) ................................................15
grx hicort 25 ............................................................................................7
guanfacine hcl (Tenex) ......................................................................23
guanidine hcl .......................................................................................16
H halobetasol propionate (Ultravate) .......................................... 33, 39
haloperidol ...........................................................................................18
heather ..................................................................................................44
hecoria ..................................................................................................47
hematinic plus vitamins/minerals ......................................................54
hematinic/folic acid .................................................................... 54, 55
hematogen fa ............................................................................... 54, 55
hematogen forte .......................................................................... 54, 55
hemetab ........................................................................................ 54, 55
hemril-30 ......................................................................................... 36, 39
heparin sodium ....................................................................................23
homatropaire .......................................................................................49
homatropine hbr (Isopto homatropine) ..........................................49
Humalog ...............................................................................................22
Humalog kwikpen ................................................................................22
Humalog mix 50/50..............................................................................22
Humalog mix 50/50 kwikpen ..............................................................22
Humalog mix 75/25..............................................................................22
Humalog mix 75/25 kwikpen ..............................................................22
Humira ............................................................................................ 47, 48
Humulin 70/30 .......................................................................................22
Humulin 70/30 kwikpen .......................................................................22
Humulin n ..............................................................................................22
Humulin n kwikpen...............................................................................22
Humulin r ...............................................................................................22
Humulin r u-500 (concentrated) ........................................................22
Hycamtin ...............................................................................................17
hydralazine hcl .....................................................................................29
hydrochlorothiazide ............................................................................28
hydrochlorothiazide (Microzide) .......................................................28
hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Hycet) ..........................6
hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Xodol) ..........................6
hydrocodone/acetaminophen (Norco) ...........................................6
hydrocodone/ibuprofen ................................................................. 4, 6
hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) ........................................... 4, 6
hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) ......................................... 4, 6
hydrocortisone .............................................................................. 33, 39
hydrocortisone (Cortef) ............................................................... 39, 48
hydrocortisone (Cortenema) ..................................................... 39, 48
hydrocortisone acetate .............................................................. 36, 39
hydrocortisone acetate (Proctocort)........................................ 36, 39
hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon).............................................33
hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) .............. 33, 39
hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) ..........................7
hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) ......................39
hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) ....... 33, 39
hydrocortisone butyrate (Locoid) .............................................. 33, 39
hydrocortisone valerate .............................................................. 33, 40
hydrocortisone valerate (Westcort) .......................................... 33, 40
hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) ...................................... 7, 51
hydrocortisone/iodoquinol ................................................... 15, 33, 40
hydromet ..............................................................................................53
hydromorphone hcl ..............................................................................6
hydromorphone hcl (Dilaudid)............................................................6
de Medicamentos
Plus de
Shield
• 63
63
de Medicamentos
PlusBlue
de Blue
Shield
Formulario
• Formulario
I ibandronate sodium (Boniva) ........................................................... 49
ibuprofen ............................................................................................ 4, 8
iferex 150 forte ............................................................................... 54, 55
Ilevro ...................................................................................................... 50
imipramine hcl (Tofranil) ..................................................................... 14
imipramine pamoate (Tofranil-pm) .................................................. 14
imiquimod (Aldara) ............................................................................. 33
Incivek ................................................................................................... 19
indapamide ......................................................................................... 28
indomethacin .................................................................................... 4, 8
indomethacin er ................................................................................ 4, 8
Insulin Syringes ...................................................................................... 49
Intelence............................................................................................... 18
introvale .......................................................................................... 42, 44
Intuniv .................................................................................................... 30
Invega ................................................................................................... 18
Invirase .................................................................................................. 19
ipratropium bromide........................................................................... 52
ipratropium bromide (Atrovent) ....................................................... 52
ipratropium bromide/albuterol sulfate ............................................ 52
irbesartan (Avapro) ............................................................................ 24
irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) ................................. 24, 28
Isentress ................................................................................................. 19
isoditrate er........................................................................................... 29
isometheptene mucate/caffeine/acetaminophen (Prodrin) ..... 15
isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen ............... 15
isoniazid................................................................................................. 16
Isopto carbachol ................................................................................. 50
Isopto hyoscine .................................................................................... 35
isosorbide dinitrate .............................................................................. 29
isosorbide dinitrate (Isordil titradose)................................................ 29
isosorbide dinitrate er ......................................................................... 29
isosorbide mononitrate....................................................................... 29
isosorbide mononitrate er (Imdur) .................................................... 29
isoxsuprine hcl ...................................................................................... 27
isradipine .............................................................................................. 26
itraconazole (Sporanox) .................................................................... 15
J jantoven................................................................................................ 23
Janumet................................................................................................ 22
Janumet xr ............................................................................................ 22
Januvia ................................................................................................. 22
jencycla ................................................................................................ 45
65 lessina .............................................................................................. 42, 45
Letairis.................................................................................................... 53
letrozole (Femara) ............................................................................... 17
leucovorin calcium ............................................................................. 16
Leukeran ............................................................................................... 16
levalbuterol hcl (Xopenex) ................................................................ 52
Levemir.................................................................................................. 23
Levemir flexpen ................................................................................... 23
Levemir flextouch ................................................................................ 23
levetiracetam (Keppra) ..................................................................... 11
levetiracetam er (Keppra xr) ............................................................. 11
Levitra .................................................................................................... 38
levobunolol hcl .................................................................................... 50
levobunolol hcl (Betagan) ................................................................. 50
levocarnitine (Carnitor) ...................................................................... 49
levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) .............................................. 52
levofloxacin .......................................................................................... 10
levofloxacin (Levaquin)...................................................................... 10
levonest........................................................................................... 42, 45
levonorgestrel (Plan b one-step) ...................................................... 45
levonorgestrel (Plan b) ....................................................................... 45
levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) ............... 42, 45
levonorgestrel/ethinyl estradiol ................................................... 42, 45
levora 0.15/30-28 ........................................................................... 42, 45
levorphanol tartrate.............................................................................. 5
levothyroxine sodium (Synthroid)...................................................... 47
Lexiva .................................................................................................... 19
Lialda ..................................................................................................... 48
lidocaine ........................................................................................... 7, 33
lidocaine (Lidoderm) ............................................................................ 7
lidocaine hcl .......................................................................................... 7
lidocaine hcl/hydrocortisone acetate ..................................7, 33, 40
lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe .................7, 33, 40
lidocaine viscous ................................................................................... 7
lidocaine/prilocaine (Emla) ................................................................. 7
lidocaine/prilocaine (Emla) kit ............................................................ 7
lindane .................................................................................................. 17
liothyronine sodium (Cytomel) .......................................................... 47
lisinopril (Prinivil) .................................................................................... 25
lisinopril (Zestril) ..................................................................................... 25
lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) .................................. 25, 28
lithium carbonate................................................................................ 21
lithium carbonate er ........................................................................... 21
lithium carbonate er (Lithobid) ......................................................... 21
lithium citrate ....................................................................................... 21
Livalo ..................................................................................................... 29
Lo loestrin fe ................................................................................... 42, 45
Locoid lipocream .......................................................................... 33, 40
lofene .................................................................................................... 36
lofibra .................................................................................................... 29
lokara .............................................................................................. 33, 40
lomedia 24 fe ................................................................................. 42, 45
Lomustine.............................................................................................. 16
lonox ...................................................................................................... 36
loperamide hcl .................................................................................... 36
lorazepam ............................................................................................ 20
lorazepam (Ativan) ............................................................................. 20
loryna .............................................................................................. 42, 45
losartan potassium (Cozaar) ............................................................. 24
losartan potassium/hydrochlorothiazide (Hyzaar) ................... 24, 28
Lotemax ................................................................................................ 50
jinteli ................................................................................................ 42, 45
jolessa ............................................................................................. 42, 45
jolivette ..................................................................................................45
junel 1.5/30..................................................................................... 42, 45
junel 1/20 ........................................................................................ 42, 45
junel fe 1.5/30 ................................................................................ 42, 45
junel fe 1/20 ................................................................................... 42, 45
K Kadian .....................................................................................................5
Kaletra ...................................................................................................19
kariva .............................................................................................. 42, 45
Kazano ..................................................................................................22
k-effervescent ......................................................................................54
kelnor 1/35 ..................................................................................... 42, 45
ketoconazole .......................................................................................15
ketoconazole (Nizoral)........................................................................15
ketodan.................................................................................................15
ketoprofen ......................................................................................... 4, 8
ketoprofen er .................................................................................... 4, 8
ketorolac tromethamine ................................................................. 4, 8
ketorolac tromethamine (Acular ls) .................................................50
ketorolac tromethamine (Acular).....................................................50
kionex ....................................................................................................54
klor-con .................................................................................................54
klor-con 10 ............................................................................................54
klor-con 8 ..............................................................................................54
klor-con m10 .........................................................................................54
klor-con m15 .........................................................................................54
klor-con m20 .........................................................................................54
klor-con/ef ............................................................................................54
Korlym ....................................................................................................40
k-prime ..................................................................................................54
kurvelo ............................................................................................ 42, 45
L labetalol hcl (Trandate)......................................................................26
lactic acid.............................................................................................33
lactulose ................................................................................................36
lamivudine (Epivir hbv) .......................................................................19
lamivudine (Epivir) ...............................................................................19
lamivudine/zidovudine (Combivir) ...................................................19
lamotrigine (Lamictal chewable dispersible)........................... 12, 21
lamotrigine (Lamictal).................................................................. 12, 21
lamotrigine er (Lamictal xr) ......................................................... 12, 21
lansoprazole (Prevacid) .....................................................................37
lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin (Prevpac) .................. 9, 37
Lantus ....................................................................................................22
Lantus solostar ......................................................................................23
larin 1/20 ......................................................................................... 42, 45
larin fe 1.5/30 ................................................................................. 42, 45
larin fe 1/20 .................................................................................... 42, 45
Lastacaft ...............................................................................................50
latanoprost (Xalatan) .........................................................................49
latrix ........................................................................................................33
latrix xm .................................................................................................33
lavoclen-4 creamy wash ....................................................................33
lavoclen-8 creamy wash ....................................................................33
leena............................................................................................... 42, 45
leflunomide (Arava) ............................................................................48
Lescol xl .................................................................................................29
66 Formulario
Formulariode
deMedicamentos
MedicamentosPlus
Plusde
deBlue
BlueShield
Shield ••64
64
methscopolamine bromide (Pamine forte) .................................... 35
methscopolamine bromide (Pamine) ............................................. 35
methyclothiazide................................................................................. 28
methyldopa ......................................................................................... 23
methyldopa/hydrochlorothiazide .............................................. 23, 28
methylergonovine maleate .............................................................. 49
methylphenidate hcl (Ritalin) ............................................................ 30
methylphenidate hcl cd (Metadate cd) ........................................ 30
methylphenidate hcl er ..................................................................... 30
methylphenidate hcl er (Concerta) ................................................ 30
methylphenidate hcl er (Ritalin la) ................................................... 30
methylphenidate hcl er (Ritalin sr) .................................................... 30
methylphenidate hcl sr (Ritalin sr)..................................................... 30
methylphenidate hydrochloride (Methylin) .................................... 30
methylprednisolone (Medrol) ..................................................7, 40, 48
methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) ................... 8, 40
methyltestosterone/esterified estrogens ................................... 41, 42
methyltestosterone/esterified estrogens hs .............................. 41, 42
metolazone .......................................................................................... 28
metolazone (Zaroxolyn) ..................................................................... 28
metoprolol succinate er (Toprol xl)................................................... 26
metoprolol tartrate (Lopressor) ......................................................... 26
metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) ..................... 26, 28
metronidazole........................................................................................ 9
metronidazole (Flagyl).......................................................................... 9
metronidazole (Metrocream) ............................................................. 9
metronidazole (Metrogel).................................................................... 9
metronidazole (Metrolotion) ............................................................... 9
metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) ....................................... 9
mexiletine hcl ....................................................................................... 25
miconazole 3 ....................................................................................... 15
microgestin 1.5/30 ......................................................................... 42, 45
microgestin 1/20 ............................................................................ 42, 45
microgestin fe ................................................................................ 42, 45
microgestin fe 1.5/30 .................................................................... 42, 45
midazolam hcl ..................................................................................... 20
midodrine hcl ....................................................................................... 23
migergot ............................................................................................... 15
migragesic ida ..................................................................................... 15
millipred .......................................................................................... 40, 48
millipred dp .................................................................................... 40, 48
mimvey ........................................................................................... 42, 45
mimvey lo ....................................................................................... 42, 45
minitran ................................................................................................. 29
minocycline hcl ................................................................................... 11
minocycline hcl (Minocin) ................................................................. 11
minocycline hcl er (Solodyn) ............................................................ 11
minoxidil ................................................................................................ 29
mirtazapine (Remeron soltab) .......................................................... 13
mirtazapine (Remeron) ...................................................................... 13
misoprostol (Cytotec) ................................................................... 36, 40
modafinil (Provigil)............................................................................... 54
moderiba .............................................................................................. 19
moexipril hcl (Univasc)........................................................................ 25
moexipril/hydrochlorothiazide .......................................................... 25
moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) ................................... 25, 28
mometasone furoate (Elocon) ................................................... 33, 40
Monodox .............................................................................................. 11
mono-linyah ................................................................................... 42, 45
mononessa ..................................................................................... 43, 45
montelukast sodium (Singulair) ......................................................... 52
lovastatin ...............................................................................................29
lovastatin (Mevacor)...........................................................................29
low-ogestrel ................................................................................... 42, 45
loxapine (Loxitane)..............................................................................18
Lumigan ................................................................................................49
lutera............................................................................................... 42, 45
Lyrica .............................................................................................. 11, 31
Lysodren ................................................................................................47
lyza .........................................................................................................45
M mafenide acetate (Sulfamylon) .........................................................9
Makena .................................................................................................45
malathion (Ovide) ...............................................................................17
maprotiline hcl .....................................................................................13
marlissa ........................................................................................... 42, 45
Matulane ..............................................................................................16
matzim la........................................................................................ 25, 26
meclofenamate sodium ................................................................. 4, 8
medroxyprogesterone acetate (Provera) ......................................45
mefenamic acid (Ponstel) .............................................................. 4, 8
mefloquine hcl .....................................................................................17
Megace es ...........................................................................................45
megestrol acetate ..............................................................................45
megestrol acetate (Megace oral) ...................................................45
meloxicam (Mobic).......................................................................... 4, 8
Menest ............................................................................................ 16, 42
me-pb-hyos ..........................................................................................35
meperidine hcl .......................................................................................6
meperidine hcl (Demerol) ....................................................................6
Mephyton .............................................................................................55
meprobamate .....................................................................................20
mercaptopurine (Purinethol) ...................................................... 16, 47
mesalamine ..........................................................................................48
mesalamine (Rowasa) ........................................................................48
Mesnex ..................................................................................................16
Mestinon ................................................................................................16
Metadate cd........................................................................................30
metadate er .........................................................................................30
metaproterenol sulfate .......................................................................52
metaxalone (Skelaxin) ........................................................................53
metformin hcl (Glucophage) ............................................................22
metformin hcl er (Fortamet)...............................................................22
metformin hcl er (Glucophage xr) ....................................................22
methadone hcl ......................................................................................5
methadone hcl (Dolophine hcl) .........................................................5
methadone hcl (Dolophine)................................................................5
methadone hcl (Methadose) .............................................................5
methadose .............................................................................................5
methamphetamine hcl (Desoxyn) ...................................................30
methazolamide (Neptazane) .................................................... 27, 50
methenamine hippurate ....................................................................10
methenamine hippurate (Hiprex) .......................................................9
methenamine mandelate ...................................................................9
methimazole (Tapazole) ....................................................................47
Methitest ...............................................................................................41
methocarbamol (Robaxin) ................................................................53
methocarbamol (Robaxin-750) .........................................................53
methotrexate .......................................................................................47
methotrexate sodium .........................................................................47
methscopolamine bromide ...............................................................36
67 65
Formulario
de Medicamentos
de Medicamentos
Plus de
Plus
Blue
de Shield
Blue Shield
• Formulario
• 65
neo-polycin hc ................................................................................ 9, 50
Nesina ................................................................................................... 22
Neupogen ............................................................................................ 23
Nevanac............................................................................................... 50
nevirapine (Viramune) ....................................................................... 18
nevirapine er (Viramune xr) ............................................................... 18
Nexium .................................................................................................. 37
next choice one dose ........................................................................ 45
niacin er (Niaspan).............................................................................. 29
nicardipine hcl ..................................................................................... 26
nifediac cc ........................................................................................... 26
nifedical xl ............................................................................................ 26
nifedipine .............................................................................................. 26
nifedipine (Procardia) ........................................................................ 26
nifedipine er (Adalat cc) ................................................................... 26
nifedipine er (Procardia xl) ................................................................ 26
Nilandron .............................................................................................. 47
nimodipine ........................................................................................... 26
nisoldipine (Sular) ................................................................................ 26
nisoldipine er ........................................................................................ 26
Nitro-bid ................................................................................................ 29
nitrofurantoin (Furadantin) ................................................................... 9
nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) ..................................... 9
nitrofurantoin monohydrate (Macrobid)........................................... 9
nitroglycerin (Nitro-dur) ...................................................................... 29
nitroglycerin er ..................................................................................... 29
nitroglycerin lingual ............................................................................. 29
nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray)................................ 29
nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) ................................................ 29
nitromist ................................................................................................. 29
Nitrostat ................................................................................................. 29
nitro-time ............................................................................................... 29
nizatidine .............................................................................................. 36
nizatidine (Axid) ................................................................................... 36
nodolor.................................................................................................. 15
nora-be ................................................................................................. 45
norethindrone (Nor-qd) ...................................................................... 45
norethindrone acetate (Aygestin) ................................................... 45
norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) ..................... 43, 45
norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) ......................... 43, 45
Noritate ................................................................................................... 9
Norpace cr ........................................................................................... 25
nortrel 0.5/35 (28) .......................................................................... 43, 45
nortrel 1/35 ..................................................................................... 43, 45
nortrel 7/7/7 .................................................................................... 43, 46
nortriptyline hcl .................................................................................... 14
nortriptyline hcl (Pamelor).................................................................. 14
Norvir ..................................................................................................... 19
Novolin 70/30 ....................................................................................... 23
Novolin 70/30 relion............................................................................. 23
Novolin n ............................................................................................... 23
Novolin n relion .................................................................................... 23
Novolin r ................................................................................................ 23
Novolin r relion ..................................................................................... 23
Novolog ................................................................................................ 23
Novolog flexpen .................................................................................. 23
Novolog mix 70/30 .............................................................................. 23
Novolog mix 70/30 prefilled flexpen ................................................. 23
Novolog penfill..................................................................................... 23
Noxafil ................................................................................................... 15
Nucynta .................................................................................................. 6
morphine sulfate ............................................................................... 5, 6
morphine sulfate er (Avinza)................................................................5
morphine sulfate er (Kadian) ...............................................................5
morphine sulfate er (Ms contin) ..........................................................5
Moviprep ...............................................................................................36
Moxeza ..................................................................................................11
moxifloxacin hcl (Avelox) ...................................................................11
mst 600 ....................................................................................................4
Multaq ...................................................................................................25
multigen ......................................................................................... 54, 55
multigen folic ................................................................................. 54, 55
multigen plus ........................................................................................55
multi-vitamin/fluoride ..........................................................................55
multi-vitamin/fluoride/iron ..................................................................55
mupirocin (Bactroban) .........................................................................9
Muse ............................................................................................... 38, 40
mycophenolate mofetil (Cellcept) ..................................................47
mycophenolic acid dr (Myfortic) ......................................................47
mydral ...................................................................................................49
myferon 150 forte ................................................................................55
Myleran .................................................................................................16
myorisan ................................................................................................33
myzilra ............................................................................................. 43, 45
N nabumetone ..................................................................................... 4, 8
nadolol (Corgard) ...............................................................................26
nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) ................................... 26, 28
Naftin .....................................................................................................15
naltrexone hcl ........................................................................................7
Namenda .............................................................................................13
Namenda titration pak .......................................................................13
Namenda xr .........................................................................................13
Namenda xr titration pack.................................................................13
naproxen (Naprosyn) ....................................................................... 4, 8
naproxen dr ....................................................................................... 4, 8
naproxen sodium (Anaprox ds)...................................................... 4, 8
naproxen sodium (Anaprox)........................................................... 4, 8
naratriptan hcl (Amerge) ...................................................................16
Nasonex ................................................................................................51
natalvirt flt .............................................................................................55
Natazia ........................................................................................... 43, 45
nateglinide (Starlix) ..............................................................................22
nebusal ..................................................................................................53
necon 0.5/35-28 ............................................................................ 43, 45
necon 1/35 .................................................................................... 43, 45
necon 1/50-28 ............................................................................... 43, 45
necon 10/11-28 ............................................................................. 43, 45
necon 7/7/7 ................................................................................... 43, 45
nefazodone hcl ...................................................................................13
neofrin ...................................................................................................49
neomycin sulfate ...................................................................................8
neomycin/bacitracin/polymyxin ................................................. 9, 49
neomycin/polymyxin/bacitracin zinc ......................................... 9, 49
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone ..................... 9, 50
neomycin/polymyxin/dexamethasone (Maxitrol) .................... 9, 50
neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) ............................. 8, 9
neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) .................................... 8, 9, 51
neomycin/polymyxin/hydrocortisone ........................................... 8, 9
neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) .................... 8, 9
neo-polycin ..................................................................................... 9, 49
68 Formulario de
de Medicamentos
Medicamentos Plus
Plus de
de Blue
Blue Shield
Shield •
66
• 66
Formulario
oxycodone hcl ...................................................................................... 6
oxycodone hcl (Roxicodone) ............................................................. 6
oxycodone/acetaminophen (Percocet) ......................................... 6
oxycodone/aspirin ................................................................................ 4
oxycodone/aspirin (Percodan) .......................................................... 6
oxycodone/ibuprofen ...................................................................... 4, 6
Oxycontin ............................................................................................... 5
oxymorphone hydrochloride .............................................................. 5
oxymorphone hydrochloride (Opana).............................................. 6
oxymorphone hydrochloride er .......................................................... 5
Nucynta er ..............................................................................................5
Nuedexta ..............................................................................................31
nulev ......................................................................................................35
Nuvaring ......................................................................................... 43, 46
Nuvigil ....................................................................................................54
nyamyc .................................................................................................15
nystatin ..................................................................................................15
nystatin/triamcinolone ................................................................... 8, 15
nystop ....................................................................................................15
O P O-cal fa .................................................................................................55
ocella.............................................................................................. 43, 46
ofloxacin ...............................................................................................11
ofloxacin (Ocuflox) ..............................................................................11
ogestrel........................................................................................... 43, 46
olanzapine (Zyprexa) ................................................................... 18, 21
olanzapine odt (Zyprexa zydis) .................................................. 18, 21
olanzapine/fluoxetine (Symbyax) ........................................ 13, 18, 21
Olysio .....................................................................................................19
omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) ................................................29
omeprazole (Prilosec) .........................................................................37
omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) ...................................37
Omnaris .................................................................................................51
ondansetron hcl...................................................................................14
ondansetron hcl (Zofran) ...................................................................14
ondansetron odt (Zofran odt) ...........................................................14
Onetouch ultra blue............................................................................49
Onetouch verio tiras reactivas ..........................................................49
Onglyza .................................................................................................22
opium tincture ................................................................................. 6, 36
Optichamber .......................................................................................49
Oracea ........................................................................................... 11, 33
Orap ......................................................................................................18
Orapred odt .................................................................................. 40, 48
orphenadrine citrate er ......................................................................53
orphenadrine/asa/caffeine ......................................................... 4, 53
orsythia ........................................................................................... 43, 46
Ortho evra ..................................................................................... 43, 46
Ortho tri-cyclen ............................................................................. 43, 46
Ortho tri-cyclen lo ......................................................................... 43, 46
Ortho-cyclen ................................................................................. 43, 46
ortho-est ................................................................................................43
Ortho-novum 1/35 ........................................................................ 43, 46
Ortho-novum 7/7/7 ...................................................................... 43, 46
oscimin ..................................................................................................35
oscimin sr ...............................................................................................35
oscion cleanser ....................................................................................33
Oseni ......................................................................................................22
Osmoprep .............................................................................................36
oticin ................................................................................................. 7, 51
oticin hc nr ................................................................................... 7, 9, 51
oto-end 10 ................................................................................... 7, 9, 51
otomax-hc ................................................................................... 7, 9, 51
oxandrolone (Oxandrin) .....................................................................40
oxaprozin (Daypro) .......................................................................... 4, 8
oxazepam .............................................................................................20
oxcarbazepine (Trileptal) ...................................................................12
Oxsoralen ultra .....................................................................................33
oxybutynin chloride .............................................................................37
oxybutynin chloride er (Ditropan xl) .................................................37
pacerone ............................................................................................. 25
Pancreaze ............................................................................................ 35
pancrelipase ........................................................................................ 35
pantoprazole sodium (Protonix) ....................................................... 37
parcaine ............................................................................................... 49
paricalcitol ........................................................................................... 47
paromomycin sulfate ..................................................................... 8, 17
paroxetine hcl (Paxil) .................................................................... 13, 20
paroxetine hcl er (Paxil cr) ........................................................... 13, 21
Pataday ................................................................................................ 50
Patanase .............................................................................................. 52
pedi-dri .................................................................................................. 15
peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs) .................................. 36
peg-3350/electrolytes (Golytely) ...................................................... 36
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) ....... 36
Pegasys ................................................................................................. 19
Pegasys proclick .................................................................................. 19
penicillin v potassium .......................................................................... 10
pentazocine/naloxone hcl .................................................................. 6
pentoxifylline er.................................................................................... 27
perindopril erbumine .......................................................................... 25
perindopril erbumine (Aceon) .......................................................... 25
permethrin (Elimite) ............................................................................. 17
perphenazine................................................................................. 14, 18
perphenazine/amitriptyline ......................................................... 14, 18
phenazopyridine hcl (Pyridium) ........................................................ 38
phenelzine sulfate (Nardil) ................................................................. 13
phenobarbital ................................................................................ 11, 54
phenylephrine hcl ............................................................................... 49
phenylephrine hcl (Mydfrin) .............................................................. 49
phenytoin (Dilantin infatabs) ............................................................. 12
phenytoin sodium extended (Dilantin) ............................................ 12
phenytoin sodium extended (Phenytek)......................................... 12
philith ............................................................................................... 43, 46
phospha 250 neutral ........................................................................... 55
phosphasal ..................................................................................... 37, 38
Picato .............................................................................................. 16, 33
pilocarpine hcl (Isopto carpine) ....................................................... 50
pilocarpine hydrochloride (Salagen)............................................... 31
Pilopine hs ............................................................................................. 50
pimtrea ........................................................................................... 43, 46
pindolol ................................................................................................. 26
pioglitazone hcl (Actos) ..................................................................... 22
pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) ............................. 22
pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact) ........................................... 22
pirmella 1/35 .................................................................................. 43, 46
pirmella 7/7/7 ................................................................................. 43, 46
piroxicam (Feldene) ......................................................................... 4, 8
pnv-first .................................................................................................. 55
69 Formulario
67
de Medicamentos
de Medicamentos
Plus de
Plus
Blue
deShield
Blue Shield
• Formulario
• 67
propafenone hcl (Rythmol) ............................................................... 25
propafenone hcl er (Rythmol sr) ....................................................... 25
propantheline bromide ...................................................................... 35
proparacaine hcl (Alcaine) .............................................................. 49
propranolol hcl er (Inderal la) ........................................................... 26
propranolol/hydrochlorothiazide ..................................................... 28
propylthiouracil .................................................................................... 47
Protonix ................................................................................................. 37
Protopic .......................................................................................... 33, 47
protriptyline hcl (Vivactil) ................................................................... 14
Proventil hfa ......................................................................................... 53
Pulmicort ............................................................................................... 51
Pulmicort flexhaler ............................................................................... 51
pulmosal ............................................................................................... 53
Pulmozyme ........................................................................................... 53
purevit dualfe plus......................................................................... 55, 56
pyrazinamide ....................................................................................... 16
pyridostigmine bromide (Mestinon) ................................................. 16
podocon 25 in benzoin tincture ........................................................33
podofilox (Condylox) ..........................................................................33
polycin .............................................................................................. 9, 49
polycin b .......................................................................................... 9, 49
poly-dex ........................................................................................... 9, 50
polyethylene glycol 3350 ...................................................................36
poly-iron 150 forte ................................................................................55
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) .........................9
portia-28 ......................................................................................... 43, 46
potassium bicarbonate ......................................................................55
potassium chloride ..............................................................................55
potassium chloride cr (K-tab) ............................................................55
potassium chloride er (Micro-k) .........................................................55
pr benzoyl peroxide wash ..................................................................33
Pradaxa .................................................................................................23
pramcort ............................................................................................ 7, 8
pramipexole dihydrochloride (Mirapex) ..........................................17
Pramosone......................................................................................... 7, 8
pramoxine-hc .........................................................................................7
prascion ................................................................................................33
prascion fc ............................................................................................33
prascion ra with sunscreens ...............................................................33
pravastatin sodium (Pravachol) ........................................................29
prazosin hcl (Minipress) ................................................................ 24, 37
prednicarbate (Dermatop) ........................................................ 33, 40
prednisolone (Prelone) ................................................................ 40, 48
prednisolone acetate (Omnipred) ...................................................50
prednisolone sodium phosphate ......................................... 40, 48, 50
prednisolone sodium phosphate (Pediapred) ........................ 40, 48
prednisone ..................................................................................... 40, 48
prednisone intensol ...................................................................... 40, 48
Premarin ................................................................................................43
Premphase..................................................................................... 43, 46
Prempro.......................................................................................... 43, 46
Prenate essential .......................................................................... 55, 56
Prentif cavity-rim cervical cap ..........................................................49
Prevacid solutab ..................................................................................37
prevalite ................................................................................................29
previfem ......................................................................................... 43, 46
Prezista...................................................................................................19
Priftin ......................................................................................................16
primaquine phosphate .......................................................................17
primidone (Mysoline) ..........................................................................12
primlev .....................................................................................................6
Pristiq ......................................................................................................13
Proair hfa ...............................................................................................52
probenecid...........................................................................................15
probenecid/colchicine ......................................................................15
procentra ..............................................................................................30
prochlorperazine maleate (Compazine) ................................. 14, 18
Procrit.....................................................................................................23
procto-pak..................................................................................... 33, 40
proctosol hc .................................................................................. 33, 40
proctozone-hc .............................................................................. 33, 40
progesterone........................................................................................46
progesterone (Prometrium) ...............................................................46
Prograf ...................................................................................................47
promethazine hcl ......................................................................... 14, 52
promethazine-dm ................................................................................53
promethegan ................................................................................ 14, 52
propafenone hcl .................................................................................25
Q quasense ........................................................................................ 43, 46
quetiapine fumarate (Seroquel) ...........................................13, 18, 21
quinapril hcl (Accupril) ....................................................................... 25
quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) ............................... 25, 28
quinidine gluconate er ....................................................................... 25
quinidine sulfate .................................................................................. 25
quinidine sulfate er .............................................................................. 25
quinine sulfate (Qualaquin) ............................................................... 17
Qvar....................................................................................................... 51
R rabeprazole sodium (Aciphex) ......................................................... 37
raloxifene hydrochloride (Evista) ...................................................... 46
ramipril (Altace) ................................................................................... 25
Ranexa .................................................................................................. 27
ranitidine hcl......................................................................................... 36
ranitidine hcl (Zantac) ........................................................................ 36
Rapaflo ................................................................................................. 37
Rapamune ........................................................................................... 47
Rebif ................................................................................................ 31, 48
Rebif rebidose ...................................................................................... 31
Rebif rebidose titration pack ............................................................. 31
Rebif titration pack ............................................................................. 31
reclipsen ......................................................................................... 43, 46
rectacort-hc ................................................................................... 33, 40
Regranex .............................................................................................. 33
relagard .................................................................................................. 9
Relpax ................................................................................................... 16
remeven ............................................................................................... 34
rena-vite rx............................................................................................ 56
Renvela ................................................................................................. 38
repaglinide (Prandin).......................................................................... 22
reprexain ............................................................................................. 4, 6
Rescriptor .............................................................................................. 18
reserpine ............................................................................................... 24
Restasis .................................................................................................. 49
revia ......................................................................................................... 7
revina .................................................................................................... 34
Revlimid................................................................................................. 16
Reyataz ................................................................................................. 19
ribasphere ............................................................................................ 19
70 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 68
sodium chloride (Hyper-sal) ............................................................... 53
sodium phenylbutyrate (Buphenyl) .................................................. 35
sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) ................................... 54
sodium polystyrene sulfonate (Sps) .................................................. 54
sodium sulfacetamide (Bleph-10)............................................... 11, 49
sodium sulfacetamide (Klaron) ......................................................... 34
sodium sulfacetamide (Ovace plus) ............................................... 34
sodium sulfacetamide wash ............................................................. 34
sodium sulfacetamide wash (Ovace plus wash) ........................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur ............................................................. 34
sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) ............................. 34
sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) .......................................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) ................................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) ....................................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin)........................................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur cleanser ............................................. 34
sodium sulfacetamide/sulfur cleanser in urea................................ 34
sodium sulfacetamide/sulfur cleansing cloths ............................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur green ................................................. 34
sodium sulfacetamide/sulfur in urea ................................................ 34
sodium sulfacetamide/sulfur wash ................................................... 34
sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) ...................... 34
solia .................................................................................................. 43, 46
sorine ..................................................................................................... 25
sotalol hcl (af) (Betapace af) ........................................................... 25
sotalol hcl (Betapace)........................................................................ 25
Sovaldi ................................................................................................... 19
spinosad (Natroba) ............................................................................. 17
Spiriva handihaler................................................................................ 52
spironolactone (Aldactone).............................................................. 27
spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) ............... 27, 28
sprintec 28 ...................................................................................... 43, 46
sronyx............................................................................................... 43, 46
sski ......................................................................................................... 53
sss 10%-5% ............................................................................................. 34
stavudine (Zerit) ................................................................................... 19
Strattera ................................................................................................ 30
Suboxone............................................................................................ 5, 7
sucralfate (Carafate) ......................................................................... 36
sulfacetamide sodium .................................................................. 11, 49
sulfacetamide sodium (Klaron) ......................................................... 34
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate ...... 11, 50
sulfacetamide sodium/sulfur cleanser ............................................. 34
sulfacleanse 8/4 .................................................................................. 34
sulfadiazine........................................................................................... 11
sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) .................................. 9, 11
sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) ........................ 9, 11
sulfasalazine (Azulfidine en-tabs)...................................................... 48
sulfasalazine (Azulfidine) .................................................................... 48
sulfazine ................................................................................................ 48
sulfazine ec........................................................................................... 48
sulindac............................................................................................... 4, 8
sumatriptan succinate (Imitrex) ........................................................ 16
Sumavel dosepro ................................................................................ 16
Suprep bowel prep ............................................................................. 36
Surestep pro tiras reactivas................................................................ 49
Sustiva ................................................................................................... 18
syeda ............................................................................................... 43, 46
symax fastabs ...................................................................................... 35
symax-sl ................................................................................................. 35
symax-sr................................................................................................. 35
ribavirin (Copegus) ..............................................................................19
ribavirin (Rebetol) ................................................................................19
Ridaura ..................................................................................................48
rifabutin (Mycobutin) ..........................................................................16
rifampin (Rifadin) .................................................................................16
riluzole (Rilutek).....................................................................................31
rimantadine hcl (Flumadine) .............................................................19
risperidone (Risperdal) ................................................................. 18, 21
risperidone m-tab ................................................................................21
risperidone odt .....................................................................................21
risperidone odt (Risperdal m-tab) .............................................. 18, 21
Ritalin la .................................................................................................30
rivastigmine tartrate (Exelon) .............................................................13
rizatriptan benzoate (Maxalt) ............................................................16
rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt) ..............................................16
r-natal ob ....................................................................................... 55, 56
ropinirole er (Requip xl) .......................................................................17
ropinirole hcl (Requip) ........................................................................17
rosadan ...................................................................................................9
rosanil cleanser ....................................................................................34
roxicet ......................................................................................................6
Roxicet.....................................................................................................6
Rozerem ................................................................................................54
S Safyral ............................................................................................. 43, 46
Saizen ....................................................................................................40
salacyn ..................................................................................................34
salicylic acid .........................................................................................34
salicylic acid (Keralyt) .........................................................................34
salicylic acid (Salex) ............................................................................34
salicylic acid (Salvax) ..........................................................................34
salicylic acid (Virasal) .........................................................................34
salicylic acid eliminador de verrugas...............................................34
salsalate ..................................................................................................4
Sandimmune ........................................................................................47
Santyl .....................................................................................................34
Saphris ............................................................................................ 18, 21
Savella ...................................................................................................31
scalacort ........................................................................................ 34, 40
se 10-5 ss ................................................................................................34
Seasonique .................................................................................... 43, 46
seb-prev wash ......................................................................................34
selegiline hcl .................................................................................. 13, 18
selegiline hcl (Eldepryl) ................................................................ 13, 17
selenium sulfide ............................................................................. 15, 34
Selzentry ................................................................................................19
Sensipar .................................................................................................47
Serevent diskus .....................................................................................53
Seroquel xr ............................................................................... 13, 18, 21
sertraline hcl (Zoloft) ..................................................................... 13, 21
se-tan plus ...................................................................................... 55, 56
sevelamer carbonate .........................................................................38
shohls solution modified ......................................................................55
sildenafil citrate (Revatio) ..................................................................53
Silenor ....................................................................................................54
silver sulfadiazine (Silvadene) ..............................................................9
Simcor ....................................................................................................29
simvastatin (Zocor) ..............................................................................29
sirolimus (Rapamune)..........................................................................47
sodium chloride ...................................................................................53
71 Formulario
de Medicamentos
Plus de
Blue
69
de Medicamentos
Plus
deShield
Blue Shield
• 69
• Formulario
tolazamide ........................................................................................... 22
tolbutamide ......................................................................................... 22
tolmetin sodium ................................................................................. 4, 8
tolterodine tartrate (Detrol) ............................................................... 37
tolterodine tartrate er (Detrol la) ...................................................... 37
topiragen ........................................................................................ 12, 15
topiramate (Topamax sprinkle)................................................... 12, 15
topiramate (Topamax) ................................................................. 12, 15
torsemide (Demadex) ........................................................................ 27
Toviaz..................................................................................................... 37
Tradjenta............................................................................................... 22
tramadol hcl (Ultram) ........................................................................... 6
tramadol hcl er ...................................................................................... 5
tramadol hcl er (Ultram er) .................................................................. 5
tramadol hydrochloride/acetaminophen (Ultracet) ...................... 6
trandolapril (Mavik) ............................................................................. 25
tranexamic acid (Lysteda) ................................................................ 23
Transderm-scop ................................................................................... 14
tranylcypromine sulfate (Parnate) ................................................... 13
Travatan z ............................................................................................. 49
travoprost ............................................................................................. 49
trazodone hcl....................................................................................... 13
treagan otic ..................................................................................... 7, 51
tretinoin ................................................................................................. 17
tretinoin (Retin-a)................................................................................. 34
tretinoin microsphere (Retin-a micro) .............................................. 34
tretinoin microsphere pump (Retin-a micro) .................................. 34
triamcinolone acetonide ............................................................. 34, 40
triamterene/hydrochlorothiazide ............................................... 27, 28
triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) ............................. 27, 28
triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) ............................ 27, 28
triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) ....................... 27, 28
trianex ............................................................................................. 34, 40
triazolam ............................................................................................... 53
triazolam (Halcion) .............................................................................. 53
Tribenzor ....................................................................................24, 27, 28
tricitrates ............................................................................................... 55
tricon ............................................................................................... 55, 56
triderm ............................................................................................. 34, 40
tri-estarylla ...................................................................................... 43, 46
trifluoperazine hcl ................................................................................ 18
trifluridine (Viroptic) ............................................................................. 19
trigels-f forte.................................................................................... 55, 56
trihexyphenidyl hcl .............................................................................. 17
tri-legest fe ...................................................................................... 43, 46
tri-linyah ........................................................................................... 43, 46
trilyte ...................................................................................................... 36
trimethobenzamide hcl (Tigan) ........................................................ 14
trimethoprim ......................................................................................... 10
trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) ...................... 10
trinessa ............................................................................................ 43, 46
tri-previfem ..................................................................................... 43, 46
tri-sprintec ....................................................................................... 43, 46
tri-vit/fluoride/iron ................................................................................ 56
tri-vitamin/fluoride ......................................................................... 55, 56
trivora-28 ......................................................................................... 43, 46
tropicamide ......................................................................................... 50
tropicamide (Mydriacyl) .................................................................... 50
trospium chloride (Sanctura) ............................................................. 37
trospium chloride er ............................................................................ 37
Truvada ................................................................................................. 19
Symbicort ....................................................................................... 51, 53
Synthroid ...............................................................................................47
T Tabloid ...................................................................................................16
tacrolimus (Prograf) .............................................................................47
take action ...........................................................................................46
Tamiflu ...................................................................................................19
tamoxifen citrate .................................................................................16
tamsulosin hcl (Flomax) ......................................................................37
taron forte ...................................................................................... 55, 56
taron-crystals ........................................................................................55
Tasmar ...................................................................................................17
Tazorac ..................................................................................................34
taztia xt ........................................................................................... 25, 26
Tecfidera ...............................................................................................48
Tecfidera starter pack.........................................................................48
Tegretol-xr ...................................................................................... 12, 21
Tekturna.................................................................................................27
Tekturna hct ................................................................................... 27, 28
telmisartan (Micardis) .........................................................................24
telmisartan/amlodipine (Twynsta) ............................................. 24, 26
telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) ...................... 24, 28
temazepam (Restoril)..........................................................................53
temozolomide (Temodar) ..................................................................16
terazosin hcl ................................................................................... 24, 38
terbinafine hcl (Lamisil) .......................................................................15
terbutaline sulfate................................................................................53
terconazole ..........................................................................................15
terconazole (Terazol 3) .......................................................................15
terconazole (Terazol 7) .......................................................................15
Testim .....................................................................................................41
testosterone cypionate (Depo-testosterone) .................................41
testosterone enanthate......................................................................41
Testred ...................................................................................................41
tetracycline hcl ....................................................................................11
Theo-24 ..................................................................................................52
theochron .............................................................................................52
theophylline ..........................................................................................52
theophylline er .....................................................................................52
thioridazine hcl .....................................................................................18
thiothixene ............................................................................................18
tiagabine hydrochloride (Gabitril) ....................................................12
ticlopidine hcl .......................................................................................23
Tikosyn....................................................................................................25
tilia fe .............................................................................................. 43, 46
timolol maleate ....................................................................................26
timolol maleate (Timoptic) .................................................................51
timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) .....51
tinidazole (Tindamax) .........................................................................17
Tirosint ....................................................................................................47
Tivicay ....................................................................................................19
tizanidine hcl (Zanaflex) .....................................................................18
tl icon .............................................................................................. 55, 56
tl-hem 150 .............................................................................................55
Tobi podhaler .........................................................................................8
Tobradex .......................................................................................... 8, 50
Tobradex st ...................................................................................... 8, 50
tobramycin (Tobi) ..................................................................................9
tobramycin sulfate (Tobrex) .................................................................9
tobramycin/dexamethasone (Tobradex) .................................. 9, 50
72 Formulario
Formulariode
deMedicamentos
MedicamentosPlus
Plusde
deBlue
BlueShield
Shield ••70
70
vinate m ................................................................................................ 56
vinate one ............................................................................................ 56
viorele.............................................................................................. 43, 46
Viracept ................................................................................................ 19
Viramune xr .......................................................................................... 18
Viread.................................................................................................... 19
virti-sulf ................................................................................................... 35
vitamin d (Drisdol) ............................................................................... 56
Vivelle-dot ............................................................................................ 43
vol-care rx ............................................................................................. 56
Voltaren ................................................................................................ 35
voriconazole (Vfend) .......................................................................... 15
vp-ch plus ....................................................................................... 55, 56
vyfemla ........................................................................................... 43, 46
Vyvanse ................................................................................................ 30
Tudorza pressair....................................................................................52
Tyzeka ....................................................................................................19
U Uloric ......................................................................................................15
umecta mousse ...................................................................................34
ur n-c......................................................................................................38
urea........................................................................................................35
urea (Aluvea) .......................................................................................34
urea (Uramaxin) ...................................................................................34
urea 40% nail film (Umecta) ...............................................................34
urea-c40 ................................................................................................35
urin d/s ............................................................................................ 37, 38
Uroxatral ................................................................................................38
ursodiol (Actigall) .................................................................................36
ursodiol (Urso 250) ................................................................................36
ursodiol (Urso forte)..............................................................................36
uryl ................................................................................................... 37, 38
ustell ................................................................................................ 37, 38
uta ................................................................................................... 37, 38
uticap ............................................................................................. 37, 38
utira-c ............................................................................................. 37, 38
utrona-c ......................................................................................... 37, 38
W warfarin sodium (Coumadin) ............................................................ 23
Welchol ........................................................................................... 22, 29
wera ................................................................................................ 44, 46
wymzya fe ...................................................................................... 44, 46
X Xarelto ................................................................................................... 23
Xifaxan ............................................................................................ 10, 36
Xopenex hfa ........................................................................................ 53
Xtandi .................................................................................................... 47
xulane.............................................................................................. 44, 46
x-viate.................................................................................................... 35
V Vagifem ................................................................................................43
valacyclovir hcl (Valtrex)....................................................................19
Valcyte ..................................................................................................18
valproic acid (Depakene) .................................................... 12, 15, 21
valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct)............................ 24, 28
vancomycin hcl (Vancocin hcl) .......................................................10
vasolex ..................................................................................................35
vecamyl ................................................................................................27
Vectical .................................................................................................35
velivet ............................................................................................. 43, 46
venlafaxine hcl.............................................................................. 13, 21
venlafaxine hcl er (Effexor xr) ..................................................... 14, 21
venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) ..................................... 14, 21
Ventolin hfa ..........................................................................................53
Veramyst ...............................................................................................51
verapamil hcl (Calan) ........................................................................27
verapamil hcl er (Calan sr) ................................................................27
verapamil hcl er (Verelan pm) ..........................................................27
verapamil hcl sr (Verelan) ..................................................................27
versiclear ...............................................................................................15
Vesicare ................................................................................................37
vestura ............................................................................................ 43, 46
Viagra ....................................................................................................38
vicodin .....................................................................................................7
vicodin es ................................................................................................7
vicodin hp ...............................................................................................7
Victoza ..................................................................................................22
Victrelis ..................................................................................................19
Vigamox ................................................................................................11
Viibryd....................................................................................................14
Vimpat ...................................................................................................12
vinate az extra .....................................................................................56
vinate c .................................................................................................56
vinate calcium .....................................................................................56
vinate care ...........................................................................................56
vinate ic ................................................................................................56
Y Yasmin 28 ........................................................................................ 44, 46
Yaz ................................................................................................... 44, 46
Yodoxin ................................................................................................. 17
Z zaclir cleansing .................................................................................... 35
zafirlukast (Accolate) .......................................................................... 52
zaleplon (Sonata) ................................................................................ 53
zarah................................................................................................ 44, 46
zenatane .............................................................................................. 35
zenchent ......................................................................................... 44, 46
zenchent fe .................................................................................... 44, 46
zencia .................................................................................................... 35
Zenpep .................................................................................................. 35
Zetia ....................................................................................................... 29
Ziana ...................................................................................................... 35
zidovudine (Retrovir) ........................................................................... 19
ziprasidone hcl (Geodon) ............................................................ 18, 21
zolmitriptan (Zomig) ............................................................................ 16
zolmitriptan odt (Zomig zmt) .............................................................. 16
zolpidem tartrate (Ambien) ......................................................... 53, 54
zolpidem tartrate er (Ambien cr)...................................................... 54
Zomig nasal spray ............................................................................... 16
zonisamide (Zonegran) ...................................................................... 11
Zortress................................................................................................... 47
zovia 1/35e ..................................................................................... 44, 46
zovia 1/50e ..................................................................................... 44, 46
Zovirax ................................................................................................... 20
Zyclara .................................................................................................. 35
Zyclara Pump ....................................................................................... 35
73 Formulario
71
de Medicamentos
de Medicamentos
Plus de
Plus
Blue
deShield
Blue Shield
• Formulario
• 71
Zylet ................................................................................................... 9, 50
Zytiga .....................................................................................................16
Zyvox ..................................................................................................... 10
74 Formulario
Formulario de
de Medicamentos
Medicamentos Plus
Plus de
de Blue
Blue Shield
Shield •• 72
72
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