Capitulos - Librería Deportiva

PARTE I:
LA BASE DE UNA TENSIÓN NEURAL ADVERSA
1. Anatomía funcional
y fisiología del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN
conectivos. En segundo lugar, las neuronas están interconectadas eléctricamente de forma que, por ejemplo, un
impulso generado en el pie puede ser recibido en el cerebro. Por último, el sistema nervioso puede ser también
considerado como químicamente continuo. Los mismos
neurotransmisores existen también, tanto periférica como centralmente, y hay un flujo de citoplasma dentro de
los axones.
No existe ninguna otra estructura en el cuerpo con
semejante capacidad de conexión. El esfuerzo impuesto
al sistema nervioso periférico durante el movimiento es
transmitido al sistema nervioso central. Inversamente, la
tensión puede ser transmitida desde el sistema nervioso
central al sistema nervioso periférico.
Si el sistema nervioso tuviera que ser considerado
como un órgano en vez de cómo una estructura multisegmentada, tal como se le considera comúnmente, ello
conduciría a una mejor comprensión del sistema y de
las patologías mecánicas y fisiológicas derivadas de la alteración de sus mecanismos. Una de las mayores implicaciones de “considerarlo como órgano” es la de que, si
hay algún cambio en una parte del sistema, dicho cambio tendrá repercusiones en todo el sistema. El continuo de tejido nervioso lo hace inevitable.
Para interpretar con exactitud los signos y síntomas
de una lesión del sistema nervioso, un fisioterapeuta necesita comprender su anatomía estática y dinámica; y
esta comprensión es también fundamental para una
movilización segura y efectiva.
Este capítulo es un estudio de la anatomía y fisiología
asociadas al movimiento del sistema nervioso. En el contexto, el estudio del movimiento del sistema nervioso no
es diferente al de la articulación o del músculo. El sistema
nervioso está estructurado primariamente para conducir
impulsos. El objetivo principal del capítulo es mostrar
que la función de conducción de impulsos está sustentada por la anatomía, que permite la conducción acomodándose a los movimientos del cuerpo.
Dado que el capítulo está dirigido fundamentalmente
hacia la anatomía funcional del sistema nervioso relacionada con la función de su propio movimiento, puede parecer que se descuida la importantísima función de la
conducción de impulsos. Sobre este tema existen textos
muy valiosos. Entre otros se recomiendan los de Walton
(1982), Mathers (1985) y Bowsher (1988).
El concepto del tracto de tejido
continuo
La necesidad de una anatomía
especializada
Parece que los sistemas nerviosos periférico y central
tienen que ser considerados como uno solo desde el
momento en que forman un tracto de tejido continuo.
Para la mayoría de las funciones, cualquier división en
componentes periféricos y centrales sólo puede ser artificial.
El sistema es un continuum en tres vías. En primer
lugar, los tejidos conectivos son continuos, si bien en formatos diferentes, tales como el epineuro y la duramadre.
Un único axón puede asociarse con varios de estos tejidos
Hay una considerable diferencia entre las características del sistema nervioso y las de otras estructuras corporales, y es que el sistema nervioso transmite impulsos a y
desde esas otras estructuras. Esta característica subraya la
importancia de la mecánica normal del tejido neural y de
sus tejidos conectivos asociados.
Los seres humanos somos capaces de ejecutar movimientos altamente sofisticados, con el sistema nervioso
tenso o distendido, estático o en movimiento. La observa13
16
MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
NCS
A
CS
M
MB VS
NR
E
NCS
A
Figura 1.3. Diagrama de neuronas mielinizadas y amielinizadas. A axones, MB membrana basal, VS vasos sanguíneos, E endoneurio, M mielina,
NR nódulo de Ranvier, CS célula de Schwann, NCS núcleo celular de Schwann.
nerviosas están también equipadas para manejar fuerzas tensoras y compresoras. Al igual que los fascículos
en el epineurio, los axones siguen un curso ondulado
en los túbulos endoneurales. El leve curso ondulatorio
seguido por los axones en los túbulos endoneurales
permite alguna elasticidad. Estas ondulaciones causan
un fenómeno óptico conocido como las “bandas espirales de Fontana” –estas bandas desaparecen en las áreas de compresión nerviosa (Mackinnon y Dellon,
1988).
Parece como si la vaina de mielina poseyera unas características que sirven a un propósito biomecánico.
Cuando se estira una fibra nerviosa, la distancia internodal en las fibras mielinizadas se expande; de esta forma
salvaguardan el menos protegido nódulo de Ranvier (De
Renyi, 1929; Landon y Williams, 1963). Con la extensión, las laminillas de la vaina de mielina se deslizan unas
sobre otras. Las hendiduras (hendiduras de Schmidt-Lantermann) corren oblicuas al axón en la vaina de mielina
y se parten al extenderse el nervio, ya que el cilindroeje
es más elástico que la mielina (De Renyi, 1929; Glees,
1943; Robertson, 1958; Singer y Bryant, 1969) (véase la
fig. 1.4). Es lógico asumir que si el axón se alarga, el diámetro se hará más pequeño. Friede y Samorajski (1969)
calcularon que las hendiduras permitirían una extensión
considerable y cambios de volumen del axón. Aparte de
estas viejas referencias, no se ha prestado mucha atención
a las propiedades biomecánicas de la vaina de mielina.
Sin embargo, debe haber mecanismos adaptativos.
Aquellos que se refieren al movimiento deben también
considerar el movimiento a nivel microscópico. Dado
que la menor desmielinización es una posible fuente de
generación de impulsos ectópicos (Calvin et al., 1982),
la biomecánica anormal de la vaina de mielina también
contribuye.
El nervio periférico soporta tres tipos de fibras nerviosas: motrices, sensoriales y autónomas. Las fibras motrices
del cuerpo celular se originan en el cuerno ventral de la
HSL
CS
NR
CE
Figura 1.4. Representación mediante un diagrama de la biomecánica de
la vaina de mielina. Con una extensión de la fibra nerviosa, las
laminillas de mielina resbalan unas sobre otras y la hendidura de
Schmidt- Lantermann (HSL) se abre. CE cilindroeje, CS célula de
Schwann, NR nódulo de Ranvier.
ANATOMÍA
FUNCIONAL Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
23
P
AE
AC
D
CD
NE
CE
LD
SG
EC
ET
AL
CEq
C
FT
Figura 1.12. Tractos de la médula con la localización aproximada de los
ejes de flexión y extensión. Las columnas dorsales necesitarán moverse
más lejos que otros tractos durante la flexión y la extensión. * Centro
aproximado de rotación, C cuerpo, CS tracto corticoespinal, CD
columnas dorsales, SG sustancia gris, EC tracto espinocerebelar, AE
apófisis espinosa, ET tracto espinotalámico, LD ligamento denticular.
Figura 1.11. La dura y el neuroeje. AC alargamiento cervical, CEq
cauda equina (cola de caballo), D dura, cortada y refleja, FT filum
terminal tabique, P puente, NE nervio espinal, AL alargamiento
lumbar. Adaptado de Mathers (1985).
xión/extensión muy adelantado respecto al neuroeje. Parece probable que ocurra lo contrario cuando hay una extensión vertebral. En los movimientos de flexión laterales
de la columna los tractos del lado convexo se estrecharán
más que los del lado cóncavo (véase la fig. 1.12).
Los axones del sistema nervioso central están bien
protegidos por una variedad de estructuras de tejido conectivo, pero, al igual que en el nervio periférico, las fibras nerviosas no carecen de su propia protección intrínseca. En los movimientos fisiológicos normales las fibras
no tienen ningún problema en hacer su trabajo con los
movimientos corporales que ellas controlan vía conducción. Los axones no están en línea, como incontables libros de texto afirman, sino dispuestos en pliegues y espirales que se enderezan cuando la médula espinal se elonga
(véase la fig. 1.13). Las columnas posteriores se pliegan y
A
B
Figura 1.13. Efecto de la elongación de un segmento de la médula
espinal humana tomada del área de la fisura media anterior y de la
comisura blanca anterior (x 525). A Efecto de la elongación como en
una flexión vertebral. B Efecto de acortamiento. Nótese la separación de
las fibras nerviosas, en algunas áreas aumenta el grosor y a causa del
doblamiento de las fibras no pueden ser seguidas a través de su longitud.
De Breig A. Adverse mechanical tension in the central nervous
system. Con permiso de Almqvist y Wiksell, Estocolmo, 1978.
ANATOMÍA
1963. Nuevas técnicas de tinte y reconocimiento podrían
revelar más información sobre las terminaciones nerviosas de los nervi nervorum. Sólo podemos suponer que las
terminaciones nerviosas son nociceptivas. Los vasos sanguíneos del perineurio y del epineurio están inervados
simpáticamente (Hromada, 1963; Lundborg, 1970; Appenzeller et al., 1984; Thomas y Olssen 1985). Esto, sin
duda, ayuda a mantener un entorno intrafascicular constante.
Hromada (1963) también observó que los tejidos conectivos de la raíz dorsal y del ganglio simpático reciben
inervación de fibras cuyos cuerpos celulares están localizados en los mismos ganglios. Una segunda fuente de
inervación procede de las fibras que entran en el ganglio
desde pliegues perivasculares asociados.
La inervación del sistema nervioso no se puede omitir –parece muy probable que desempeñe un papel en
los síndromes de tensión adversa–. Quizás nos podríamos referir a la inervación como un mecanismo protector del sistema nervioso, cuya producción de síntomas
es un aviso de que los mecanismos de conducción de
impulsos estarían en peligro por una causa mecánica o
química.
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FUNCIONAL Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO
39
RESUMEN
Si se examina el sistema nervioso en términos de las
características requeridas para mantener una conducción
de impulsos normal y los sistemas de transporte axonal,
se hace claro que muchos de estos están relacionados con
el movimiento corporal. Cada componente del sistema
nervioso, desde el cilindroeje del nervio periférico hasta
la teca dural, posee características que lo protegen, y otras
estructuras relacionadas, durante el movimiento fisiológico normal. Como tal, no es diferente de una articulación
o de un músculo. Con tan maravillosas adaptaciones, es
tentador preguntar ¿Por qué debería ir algo mal? De hecho, uno de los principales mensajes que me gustaría dar
en el libro es que las cosas pueden fácilmente ir mal con
estos mecanismos de movimiento. Creo que estos mecanismos que permiten el movimiento normal se deterioran con más intensidad y más frecuentemente de lo que
se ha reconocido previamente. Las razones para esta predisposición a la lesión pueden generalizarse como complejidad de la estructura, conexiones íntimas a través del
cuerpo y componentes multi-tejido que reaccionan a la
lesión de forma diferente, aún influyendo al final en todas las estructuras neurales y quizás no-neurales. Esto
también debe analizarse en términos de lo que los seres
humanos hacen a sus cuerpos.
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2. Neurobiomecánica clínica
INTRODUCCIÓN
La interfaz mecánica
La neurobiomecánica expuesta en este capítulo ha surgido de varias fuentes, como son los estudios sobre cadáveres de hombres y animales, estudios humanos in vivo
y observaciones quirúrgicas. Una combinación de estos
antecedentes y mis propias observaciones clínicas ha permitido la formación de una hipótesis que une neurobiomecánica y neuropatología y, en último lugar el alumbramiento de técnicas de movilización. Esta hipótesis parece
ser clínicamente válida y espero que estimulará la investigación en el área de la biomecánica del sistema nervioso.
En esta área la documentación escrita es algo escasa. Hay
alguna información sobre áreas de nervios normales, aunque poca cosa disponible sobre el sistema nervioso completo o las lesiones del sistema nervioso.
Sería conveniente incluir el sistema nervioso en un
modelo segmentario establecido de movimiento articular, como el introducido por White y Panjabi (1978),
un sistema de tratamiento como el de McKenzie (1981)
o un modelo de movimientos combinados como el propuesto por Edwards (1987, 1988). Sin embargo, la
complejidad de los mecanismos de movimiento y tensión en la biomecánica del sistema nervioso lo hace imposible. Como he sugerido en la introducción, se requiere un enfoque con la mente abierta y multifactorial
de los trastornos neurolocomotores que incluya el sistema nervioso.
Hay dos conceptos principales afines a los conceptos
biomecánicos relacionados con el sistema nervioso. El
primero es el de la estructura adyacente al sistema nervioso (al que nos referimos como interfaz mecánica), y los
efectos de su biomecánica en el sistema. El segundo es la
neurobiomecánica en sí misma, en la que pueden ser
identificados dos amplios mecanismos del movimiento;
deslizamiento a lo largo de la interfaz, y alargamiento.
Estos conceptos han sido revisados previamente a sus
análisis en el tronco y las extremidades.
Una de las características más importantes de la biomecánica del sistema nervioso, relacionada con la terapia manual, es la movilidad del sistema nervioso. Su
movilidad es tal que puede actuar dependiente o independientemente de las estructuras que comprende. Por
ejemplo, una sencilla Elevación de la Pierna Estirada*
(SLR) implica movimiento y tensión del sistema nervioso en la pantorrilla y en el pie, aunque implicará una
insignificante actividad en las estructuras aneurales del
pie. Sin embargo, si la SLR se realiza incluyendo una
dorsiflexión del tobillo, las estructuras neurales de la
pantorrilla y el pie perderán su independencia de las estructuras que las rodean y se verán afectadas por la posición de la articulación. Así pues, la continuidad del sistema nervioso asegura su capacidad para moverse solo o
verse influenciado por las estructuras que lo rodean.
Los considerables caminos para el diagnóstico y el tratamiento producidos por esta característica se expondrán
en los próximos capítulos.
Los tejidos interfácicos, o más específicamente, las interfaces mecánicas, son el punto central para el entendimiento de la tensión adversa. La interfaz mecánica se
puede definir como “el tejido o material adyacente al sistema nervioso que se puede mover independientemente
del sistema” (Butler, 1989) (véase la fig. 2.1). El músculo
supinador, por ejemplo, es una interfaz del ramo interóseo posterior del nervio radial, ya que pasa a través del túnel radial (véase la fig. 2.2). El ligamento amarillo es una
interfaz de la cara posterior de la duramadre espinal. Las
articulaciones cigapofisarias son asimismo otra interfaz
importante. Conocidas fuentes de dolor ellas mismas
(Mooney y Robertson, 1976), también tienen una cercana relación topográfica con las raíces nerviosas y las estructuras vasculares que tienen menos protección contra
la deformación química y mecánica que ningún otro lugar del cuerpo. Aunque la interfaz mecánica pura puede
ser una lámina fascial o un vaso sanguíneo, adyacente a
* Elevación de la Pierna Estirada: es la maniobra o movimiento de elevar la extremidad inferior manteniendo la Rodilla en Extensión. En otros textos es llamada Elevación de la Pierna Recta. Aquí utilizaremos el acrónimo SLR de Straight Leg Raise. Nota del revisor
43
NEUROBIOMECÁNICA
Relación entre el movimiento
y la tensión
Todos estos mecanismos de adaptación constituyen el
movimiento normal y se pueden producir juntos. Sin
embargo, ciertos movimientos corporales y de las extremidades parecen más susceptibles de provocar el movimiento del sistema nervioso que una tensión y viceversa.
El descenso y la elevación del hombro con el brazo en
posición neutra y el codo flexionado en un ángulo de 90°
son ejemplos del movimiento del sistema nervioso con
respecto a las interfaces que lo rodean (véase la fig.
2.3.A). Se podría producir más tensión en el sistema nervioso si el mismo movimiento se realizara con el cuello
flexionado lateralmente hacia el lado contrario del codo y
con la muñeca extendida (véase la fig. 2.3.B). En estudios
de la SLR en cadáveres, los movimientos neurales empiezan al principio de la amplitud del movimiento. Más allá
de un ángulo de 70° hay poco movimiento aunque la tensión aumenta rápidamente (Charnley, 1951; Fahrni,
1966; Goddard y Reid, 1965; Breig, 1978). En el conducto vertebral, Breig (1978) observó que la dura podría
fácilmente ser captada y movida con un fórceps si el cuerpo estuviera en una posición neutra. El movimiento disminuía marcadamente si la columna toracolumbar era flexionada imponiendo de esta manera un componente de
tensión. Generalizando, si una parte del cuerpo se mueve
manteniendo las otras partes del cuerpo en una posición
neutra, habrá menos tensión y más movimiento del sistema nervioso en relación con las interfaces. A la inversa, si el
mismo movimiento fuera realizado con las partes del cuer-
A
CLÍNICA
45
po en tensión, habría un mayor incremento de la tensión
intraneural pero poco movimiento del sistema nervioso.
EL CONDUCTO VERTEBRAL,
NEUROEJE Y MENINGES
El conducto vertebral
como una interfaz mecánica
El conducto vertebral típico dispone de la suficiente capacidad en todas las direcciones como para permitir el desarrollo de alguna intrusión, como cambios espondilíticos,
sin una disfunción neural clínicamente detectable. Hay
también una considerable cantidad de espacio para que el
neuroeje y las meninges se muevan. Estos espacios del conducto son bastante variables a lo largo del conducto vertebral entero o dentro de pequeños segmentos como los conductos cervical y lumbar. Obsérvese en la figura 2.4 que el
conducto cervical es grande y triangular, particularmente
en la parte superior de la columna cervical. El conducto
vertebral torácico es más pequeño y más cilíndrico, mientras que el conducto vertebral lumbar es más grande que el
conducto torácico, que es redondeado en los segmentos superiores y se convierte en trilaminado en su parte caudal. El
conducto es uniformemente más ancho en sus medidas
transversales que en sus medidas anteroposteriores. La forma del conducto vertebral varía con bastante rapidez en relación con el nivel vertebral. En el nivel intervertebral T6 es
donde es más estrecho y redondeado (Dommisse, 1975).
B
Figura 2.3. El descenso y la elevación del hombro con el brazo en posición neutra es un ejemplo del movimiento del sistema nervioso en relación con las
interfaces que lo rodean. Se podría aplicar más tensión en el sistema nervioso si el cuello estuviera flexionado lateralmente hacia el lado contrario del
brazo, y el cuello y la muñeca extendidos como en B.
46
MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
A
B
C
Figura 2.5. Los espacios cambiantes disponibles para el neuroeje y las
meninges en el conducto vertebral cervical. LF ligamento amarillo o
flavo (ligamento amarillo), UJ articulación uncovertebral. De Parke W.
W. “Correlative anatomy of cervical spondylotic myelopathy“. Spine 13:
831-837, 1988. Con la amable autorización de los editores y del autor.
Figura 2.4. Variaciones segmentarias en la forma del conducto vertebral:
A cervical, B torácico medio y C lumbar inferior.
En las disecciones necrópsicas ilustradas en la figura
2.5 hay unas diferencias bastante marcadas en las dimensiones del conducto respecto al neuroeje y las meninges
contenidos en la columna en la espina cervical. En el nivel
vertebral C1, la médula ocupa menos de la mitad del conducto mientras que en el C5, ocupa más o menos las tres
cuartas partes del espacio disponible. Por lo tanto, cualquier estructura que invada el conducto, patológica o de
cualquier otra naturaleza, tendrá un potencial más grande
para comprimir el neuroeje y/o las meninges al nivel más
bajo. Similarmente, en la columna torácica, el nivel T6 sería el más vulnerable.
El conducto vertebral experimenta unos cambios de
longitud sustanciales durante el movimiento. Desde la
extensión vertebral hasta la flexión vertebral se alarga entre 5 y 9 cm, produciéndose la mayor parte del movimiento en las regiones cervicales y lumbares (Inman y
Saunders, 1942; Breig, 1978; Louis, 1981) (véanse las
figs. 2.6 y 2.7). Durante las primeras etapas de la flexión,
el área de la sección del conducto vertebral aumenta, en
gran parte debido a un aumento del diámetro anteroposterior. En la extensión, el área de la sección disminuye
(Penning y Wilmink, 1981; Liyang et al., 1988). Clínicamente, esto es evidente cuando pacientes con lesiones
discales lumbares, que aparentemente se apiñan en el
conducto vertebral, obtienen algún alivio al adoptar una
postura con unos pocos grados de flexión lumbar. Dyck
(1979) utiliza esto para su “test de inclinación de espalda” (“stoop test”) en el que se utiliza la flexión vertebral
progresiva para minimizar la extensión y que las estructuras puedan invadir el conducto vertebral.
Las paredes del conducto vertebral no se mueven como un todo. Debido a que los ejes de flexión y extensión
son anteriores al neuroeje, la pared posterior del conducto se alarga más que la pared anterior durante los movimientos de flexión. Estos movimientos se han medido
radiográficamente en 35 sujetos en los que se encontró
que la parte posterior aumenta en longitud un 23%-30%
y la pared anterior del conducto aumenta un 6,5%-13%
(Babin y Capesius, 1976).
Los movimientos de flexión laterales aumentan un lado del conducto y acortan el otro. Se ha estimado que
hay un 15% de cambio de longitud entre los dos extremos de la flexión lateral vertebral (Breig, 1978).
52
MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
AUTÓNOMO
Lo que a menudo se pasa por alto es el hecho de que
el sistema nervioso autónomo (SNA) también debe
adaptarse a los movimientos del cuerpo si queremos que
funcione correctamente. Las fibras autónomas del sistema nervioso periférico y el neuroeje deben adaptarse de
una manera similar a las fibras motoras y sensoriales vecinas. Sin embargo, existe una importante biomecánica en
lo que el SNA está físicamente separado del resto del sistema nervioso, como en los troncos, ramos y ganglios.
Donde el SNA forma cadenas, hay una gran probabilidad de que haya una participación mecánica. El tronco
simpático ofrece un interés particular. La localización del
tronco justamente en la parte anterior de las siempre móviles articulaciones costales transversas, proporciona una
evidencia inicial. En las figuras 2.13 y 2.14 se muestra la
localización de la cadena simpática en relación con la columna vertebral y con las costillas. La vista frontal (véase
la fig. 2.13) muestra los movimientos de flexión lateral
que, particularmente en la columna torácica, deben mo-
Figura 2.14. Vista lateral del tronco simpático y sus relaciones óseas.
Figura 2.13. Vista anterior del tronco simpático y sus relaciones óseas.
ver y apretar la cadena simpática. La vista lateral es probablemente más reveladora. Es probable que la flexión
estire las cadenas torácica y lumbar, ya que el tronco es
posterior al eje de flexión y extensión.
A la inversa, una extensión cervical podría estirar el
tronco simpático cervical y los ganglios. Macnab (1971)
ha observado la lesión producida en el plexo simpático
cervical en incidentes simulados de desnucamientos de
monos. La mayor parte de la lesión se producía durante
la fase de extensión. Se piensa que la gente que se sienta
con la columna torácica cifótica combinada con una flexión de la columna lumbar y una extensión de la columna cervical como un “empuje” del mentón, podría estar
causando una tensión excesiva a su tronco simpático.
Una flexión cervical tensaría los plexos simpáticos alrededor de las arterias carótida y vertebral (Schneider y
Schemm, 1961).
Igual que se crea una tensión y un movimiento en el
tronco simpático mediante movimientos de las costillas y
la columna torácica, dado el continuo del sistema, tam-
60
MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
tos de las pruebas estaban reflejadas significativamente
en la distribución de los síntomas. Un porcentaje más
alto de sujetos describían síntomas allí donde se aplicaba
el primer movimiento.
Shacklock (1989) concluyó que el orden y la magnitud de la aplicación afectaban a las respuestas sintomáticas especialmente a cada extremo de la extremidad. De
esta forma, para acceder mejor al sistema nervioso por la
cadera y por la columna lumbar, se debería empezar por
los componentes proximales (por ejemplo, movimientos
de la cadera). De forma similar, para probar las estructuras del sistema nervioso en el pie, se debería empezar por
el componente del pie.
Figura 2.21. La respuesta a una SLR será diferente dependiendo de si la flexión cervical se añade antes o después de la propia SLR.
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3. Procesos patológicos
LESIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO
tos patrones están basados, en parte, en lugares anatómicos vulnerables donde una lesión inicial al sistema nervioso es más probable que se produzca o que se manifieste después de una lesión en cualquier otro lugar del sistema
nervioso. Estos lugares son:
El término “traumatismo” evoca imágenes de graves
lesiones, pero comprende un amplio espectro. Este capítulo trata de los procesos patológicos que siguen a las lesiones del sistema nervioso. Ponemos más énfasis en el
extremo menos grave del espectro de lesiones. Aquí los fisioterapeutas juegan un importante papel, tan importante como corresponde al papel más familiar que participa
en un equipo dedicado a rehabilitar a los pacientes que
sufren las consecuencias de graves lesiones del sistema
nervioso.
En el capítulo 1 se han expuesto la anatomía funcional y algunos de los aspectos de la fisiología del sistema
nervioso. Esto incluía algo de microanatomía. Junto con
las alteraciones más obvias, causadas por traumatismos
macroscópicos, también se producen alteraciones del microentorno del sistema nervioso, y éstas también deben
ser consideradas.
Una definición de la tensión neural adversa, de acuerdo con el siguiente texto, es:
“El conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas
anormales provenientes de las estructuras del sistema
nervioso cuando se prueban su amplitud normal del movimiento y su capacidad de estiramiento”.
En los dos capítulos anteriores se han esbozado las
considerables capacidades de movimiento y estiramiento
(tensión) del sistema nervioso. El término “tensión neural adversa” incluye ambos: movimiento y tensión.
1. Tejido blando, túneles óseos o fibroóseos. El nervio
mediano en el túnel carpiano, el nervio espinal en el agujero intervertebral y el nervio interóseo posterior de la arcada de Frohse son ejemplos de estructuras del sistema
nervioso en túneles donde las paredes están constituidas
por estructuras variantes. En un lugar del túnel, especialmente allí donde el túnel tiene paredes no flexibles, la
disposición espacial de las estructuras contenidas hace
que haya mayor posibilidad que en ningún otro sitio.
Dentro de un túnel, el sistema nervioso siempre tiene la
posibilidad de rozarse con las estructuras del túnel y esto
puede crear una fricción.
2. Donde el sistema nervioso se ramifica. Particularmente si el ramo sale del tronco principal formando un
ángulo agudo. Para ramificarse, un nervio sacrifica algunos de sus mecanismos de deslizamiento y de esta forma
es más susceptible a las lesiones. Así pues, la mayoría de
las ramificaciones se producen donde el sistema nervioso
no tiene movimiento, o muy poco, en relación con las estructuras interfácicas. Como ejemplos de ramificación
vulnerable, se considera la unión de los nervios plantares
lateral y medial para formar el nervio digital plantar común en el espacio membranoso entre los dedos del pie
tercero y cuarto. Los nervios digitales de los otros dedos
del pie pueden deslizarse más libremente que el nervio
digital común. Si se traumatiza, como ocurre por la extensión metatarsofalángica forzada por llevar continuamente zapatos de tacón alto, se puede producir un neuroma (en el capítulo 12 se trata el neuroma de Morton).
3. Donde el sistema está relativamente fijo. Ejemplos
de esto son el nervio peroneo común en la cabeza del peroné, la duramadre del segmento vertebral L4, la unión
del nervio radial a la cabeza del radio y el nervio supraes-
Lugares de la lesión
Si hablamos de traumatismo, no se puede excluir que
ninguna parte del sistema nervioso pueda sufrir una lesión. Sin embargo, hay patrones de las presentaciones clínicas de las lesiones del sistema nervioso, incluso de
aquellas que se producen por un traumatismo severo. Es63
74
MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
tribuyendo de esta forma al desarrollo de una extremidad
edematosa que predisponga los nervios a un atrapamiento. Todavía queda la posibilidad de la existencia de una
neuropatía generalizada, quizás subclínica, como la diabetes. Esta enfermedad aumenta la presión intrafascicular a
través del cuerpo (Myers y Powell, 1981) y podría consiguientemente predisponer el sistema nervioso entero a un
atrapamiento.
A
B
La mayoría de los estudios sobre atrapamiento cuentan
con el electrodiagnóstico para mostrar alguna forma de
neuropatía. Yo sugiero que, si hay evidencia de una conducción alterada, son probables las alteraciones patológicas
de los tejidos conectivos. Quizás esto preceda a los cambios neurofisiológicos. Son reveladores los experimentos
con ratones. Con un atrapamiento unilateral de un nervio,
C
D
E
Denervación
Figura 3.6. El “síndrome de doble aplastamiento” basado en la alteración de los sistemas de transporte axonales. A. Columna cervical normal, nervio
mediano y túnel carpiano, la flecha grande representa el flujo axoplasmático anterógrado. B. Umbral sintomático no alcanzado pese a una compresión
ligera del túnel carpiano. C. Afectación de la raíz cervical más compresión del túnel carpiano; la compresión seriada produce sintomatología y
denervación porque se ha sobrepasado el umbral sintomático. D. Una columna cervical normal pero con una compresión intensa del túnel carpiano se
convierte en un túnel carpiano sintomático. E. Compresión leve del túnel carpiano más diabetes da lugar a sintomatología. De Hurst L. C. Weissberg D.
Carroll, R. E. “The relationship of double crush to carpal tunnel syndrome: an analysis of 1,000 cases of carpal tunnel syndrome”. Journal of Hand
Surgery 10B: 202-204, 1985. Con la amable autorización de los editores y autores.
T1
T2
N
A
L
L
B
PEN
C
PIN
F
P
L
Figura 3.7. El “síndrome de doble aplastamiento”. Contribución mecánica postulada al desarrollo de síntomas en cualquier lugar a lo largo de los tractos
nerviosos tras una lesión inicial. PEN patología extraneural, PIN patología intraneural, N nervio, T1 túnel uno, T2 túnel dos, L límite de movimiento
posible del nervio, P presión, F fricción. El área con rayas representa la superficie del nervio que permanece en contacto con T durante el movimiento, es
decir, tiene una relación con la interfaz.
A. Neutra.
B. Se ha tirado de N hacia la derecha. El área con rayas se mueve en relación con la interfaz y se genera tensión en el nervio.
C. Con patología en T1 (intraneural o extraneural), para que el nervio se adapte al mismo movimiento que en B, en T2, se desarrollará más presión (P)
y un segmento de N no dejará T2, creando de esa forma un área de fricción aumentada (F).
4. Consecuencias clínicas de una lesión
en el sistema nervioso
¿DE DÓNDE PUEDE PROVENIR
EL DOLOR?
Antes de exponer el posible conjunto de signos y síntomas que aparece cuando el sistema nervioso se ve involucrado en un síndrome de tensión adversa, vale la pena
intentar contestar a la siguiente pregunta: “Si el sistema
nervioso se lesiona, ¿de dónde puede provenir el dolor?”
“La respuesta es difícil por varias razones:
1. En comparación con el sistema nervioso normal, el sistema nervioso lesionado ha sido muy poco estudiado.
2. La mayoría de los estudios se han hecho sobre animales.
3. La mayoría de los estudios están basados en la compresión del sistema nervioso, pero pocos en el estiramiento o irritación del sistema nervioso.
4. Inevitablemente, una lesión del sistema nervioso lesiona una estructura que lo rodee. Por ejemplo, el modelo de dolor que se originaría de una raíz nerviosa lesionada tiene también contribuciones procedentes de una
lesión de una articulación cigapofisaria. Finalmente,
una lesión del sistema nervioso producirá una denervación de los tejidos aneurales inervados por el segmento dañado.
5. Una lesión del sistema nervioso estará rara vez limitada
a un segmento o estructura del sistema nervioso. Los
tejidos conectivos y los tejidos conductores están íntimamente relacionados. Por tanto, las expresiones de la
lesión en cualquier lugar a lo largo del sistema nervioso son fisiológicas y, por último, mecánicas.
6. Quizás el punto final es que algunas lesiones nerviosas
duelen y otras no: la razón de esto no se conoce.
El dolor asociado con el sistema nervioso puede ser
calificado en términos de mecanismos fisiológicos como
central, neurogénico y nociceptivo. El dolor central es
generado en las neuronas de segundo orden en el sistema
nervioso central, el dolor neurogénico está causado por
un proceso que afecta a y se desencadena en los axones
periféricos. El dolor nociceptivo surge de la estimulación
de nociceptores periféricos (Bogduk, 1989).
La cuestión del origen del dolor del sistema nervioso
se puede contestar mejor si consideramos los elementos
del tejido conectivo del sistema nervioso y los elementos
transmisores.
Los tejidos conectivos del sistema
nervioso
En el capítulo 1 se esbozó la inervación de los tejidos
conectivos. La clase de síntomas que resultan de esta
inervación sólo se puede deducir de observaciones clínicas y de unos pocos estudios. El síntoma más común es
el dolor. Nótese que este dolor puede ser considerado un
dolor nociceptivo, es decir, no hay lesión de los elementos conductores del sistema nervioso.
Dolor dural
Cyriax (1942) introdujo el concepto de dolor dural y
lo desarrolló en su famoso Textbook of Orthopaedic Medicine (1982). Sus opiniones se basan en la extrapolación
de la literatura y en sus muchos años de experiencia clínica. Sobre la base de su inervación por el nervio senovertebral, Edgar y Nundy (1966), Murphy (1977), Bogduk
(1983) y Cuatico et al. (1988) han sugerido que la duramadre puede ser una fuente de dolor primario. Hay algún soporte experimental para esta idea. Smyth y Wright
(1958), durante procedimientos de laminectomía en seres humanos, sujetaron suturas en los manguitos durales
de las raíces del nervio lumbar. Tirando de ellas, se podía
producir dolor en la espalda y en el muslo. A la vez que
ostenta su sensibilidad mecánica, la dura es también quimiosensible. Si se baña la dura en una solución salina hipertónica, se puede producir un dolor de espalda (El
Mahdi et al., 1981). Se puede terminar con este dolor
aplicando xilocaína a la dura.
81
82
MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
Cyriax propuso un mapa del cuerpo (véase la fig. 4.1)
que muestra “los límites de referencia dural”. Puesto que
ésta es la única tentativa en la literatura para definir algunas de las características del dolor dural, será útil comentar algunos elementos de este concepto.
1. El nombre “dolor dural” no es afortunado. Es de
uso común entre fisioterapeutas y puede alimentar el
persistente dogma de que las pruebas de tensión son solamente pruebas de la mecánica de la duramadre. Ello implica que los síntomas procedentes de estructuras dentro
del conducto vertebral se deben exclusivamente a la duramadre. Los síntomas pueden provenir también de sujeciones durales o de otras estructuras del interior del conducto,
como los vasos sanguíneos, la piamadre, los ligamentos
denticulados o la médula espinal.
2. Es posible alguna confusión porque las pruebas como el de la elevación de la pierna estirada (SLR) y el de la
flexión pasiva del cuello, utilizados por Cyriax, pueden
provocar síntomas desde otras estructuras adyacentes.
Una prueba como la de la flexión pasiva del cuello (PNF)
C7
T6
T12
L4
S4
Figura 4.1. Referencia extrasegmentaria del dolor proveniente de la
duramadre de acuerdo con Cyriax (1982). Cyriax consideraba que el
dolor dural lumbar inferior podía extenderse a las piernas, el abdomen y
la columna torácica media. La duramadre cervical podía referir el dolor
a la cabeza y a la columna torácica media. Adaptado de Cyriax (1982).
podría, vía meninges normales, crear tensión y movimiento en un segmento irritado del ligamento longitudinal
posterior o una fibrosis del anillo posterior. Hay demasiada
incertidumbre sobre la naturaleza de los síntomas producidos por diferentes estructuras para culpabilizar a una sola
estructura.
3. El “dolor dural” también es engañoso, ya que implica que el dolor es el único síntoma que viene del
neuroeje y sus membranas. En un estudio clínico, la rigidez muscular, la parestesia y las sensaciones de calor y
frío eran síntomas y podían ser alterados (normalmente
fácilmente) por un bloqueo paravertebral en el tercer
ganglio lumbar de la cadena simpática (El Mahdi et al.,
1981). Además, los nervios sinovertebrales tienen un
componente simpático, por lo que es bastante posible
que un sistema nervioso simpático irritado o deprimido
sea responsable de los aspectos de algunos síndromes. El
Mahdi et al. (1981) abordaron esta cuestión, adviertiendo que el dolor de espalda producido por una SLR
es apagado, vago y difícil de localizar. También notaron
que la correlación quirúrgica del nivel de una trusión
discal con distribución de dolor dermatomal es inferior
al 50% (Lansche y Ford, 1960; Edgar y Park, 1974).
Estos autores utilizaron este hecho como una evidencia
de un componente de dolor autónomo. Meglio et al.
(1981) apoyan esto en cierta medida y demostraron que
una estimulación epidural eléctrica tiene un efecto beneficioso sobre las insuficiencias vasculares. A partir de
observaciones clínicas, pienso que los síntomas de rigidez se relacionan con la duramadre.
El diagrama de Cyriax incluye los pies, pero no incluye los brazos ni las manos. No hay una base neurológica
que implique a una extremidad y no otra y también es
difícil de aceptar clínicamente.
Sin embargo, hay muchos aspectos de la interpretación de dolor dural de Cyriax que son muy relevantes y
útiles para la evaluación y el tratamiento. Cyriax (1982)
observó que la duramadre “no obedece las reglas de referencia segmentaria”. Es decir, no sigue la referencia
dermatomal o miotomal familiar. Cyriax amplía esta declaración diciendo que es frecuente encontrar “síntomas
falsamente localizados” y sugiere que la atención se debe
enfocar en la duramadre cuando la descripción de dolor
del paciente sea teóricamente imposible. Éste es un consejo excelente. Quizás se podría ir más lejos, sugiriendo
que se debería sospechar más del sistema nervioso que de
la duramadre como posible fuente de síntomas cuando
no haya un valor localizable de los síntomas de los pacientes. Cyriax (1982) observó también que el dolor estaba normalmente en el tronco posterior y podía ser central o bilateral.
PARTE II:
EXPLORACIÓN
5. Razonamiento clínico
Mark Jones y David Butler
INTRODUCCIÓN
Todos los clínicos se acercan a sus pacientes con el
mismo objetivo: resolver el problema del paciente sin importar si es dolor, rigidez, debilidad, etc. o si se trata de alguna queja funcional que supone una combinación de todo lo anterior. Nosotros, como fisioterapeutas, tenemos a
nuestra disposición una multitud de opciones de tratamiento que incluyen el consejo, los ejercicios de movimientos pasivos y activos, y las referencias a otras disciplinas por medio de consultas médicas, quirúrgicas o psicológicas. Para alcanzar el objetivo de resolver, eficazmente y
sin peligro, el problema del paciente, los fisioterapeutas
deben adquirir información referente a los siguientes temas básicos:
Demasiado a menudo sólo se presta atención a la exploración y a las técnicas de tratamiento sin que exista un
razonamiento detrás de ellas. Frecuentemente se desatiende dónde encajan exactamente las técnicas, cuándo se
hace preciso variar la rutina y cómo usar la información
obtenida. A los fisioterapeutas se les enseña cuando son
estudiantes unas exploraciones rutinarias, y la experiencia
más el entrenamiento servirán para desarrollarlos más
tarde. Una exploración de rutina que recoja información
sin “razonamiento” es inadecuada. Puede bastar para resolver el problema, si es sencillo, de un paciente, pero será ineficaz cuando el fisioterapeuta se enfrente con un
problema complejo.
Los variados planteamientos de exploración y su tratamiento que se enseñan por el mundo parecen estar buscando diferente información de ellos y, a pesar de lo cual,
todos llegan a una decisión sobre qué hacer y cómo tratar. ¿Cómo se debería llegar a esa decisión? ¿Son realmente tan diferentes los planteamientos?
¿Qué debería guiar las preguntas de un fisioterapeuta?
¿Hay preguntas estándar para todos los pacientes o las
preguntas deberían variar dependiendo de la historia individual del paciente y de su presentación? ¿Hasta dónde
se debería seguir una línea de preguntas? ¿Deberían utilizarse, por ejemplo, técnicas estándar para examinar cualquier hombro o parte baja de la espalda? ¿Cómo deberían
utilizarse muchas técnicas de exploración? ¿Qué debería
hacerse con toda la información obtenida y qué pasa si,
una vez recogida, carece de sentido?
El proceso de pensar o del razonamiento clínico posterior a la exploración de un paciente y a su tratamiento
constituye, en combinación con un conocimiento de los
patrones clínicos, la clave. Entender el razonamiento clínico mejorará el propio pensamiento a través de los problemas de los pacientes y extenderá el repertorio de patrones clínicos que uno reconoce.
• ¿Cuál es la fuente de los síntomas y/o disfunciones?
• ¿Hay factores contribuyentes?
• ¿Cuáles son las precauciones y contraindicaciones para
una exploración física y para el tratamiento?
• ¿Cuál es el pronóstico o evaluación probable de la enfermedad?
• ¿Qué tratamiento debe seleccionarse y cuál es la probabilidad de mejora?
La información referente a estos temas básicos debe
buscarse en todos los pacientes sin importar la índole de
sus síntomas actuales. La mayoría de las técnicas de preguntas y exploración de los variados planteamientos de terapia manual que hay en el mundo pueden relacionarse
con uno o más de estos temas. La información que permite que se hagan hipótesis apropiadas sobre estos temas básicos se obtiene y se prueba tanto durante la exploración
subjetiva y física como a lo largo del desarrollo del tratamiento. Se obtiene escudriñando diferentes aspectos de la
presentación del paciente. Como ejemplo se puede incluir
el lugar y comportamiento de los síntomas, la salud general, investigaciones, medicación, historia, postura, evolución de los síntomas y calidad del movimiento durante
movimientos fisiológicos activos y pasivos, y accesorios
pasivos, e integridad muscular, que incluye la cualidad de
la contracción, longitud, estiramiento y resistencia.
95
106 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
la diferenciación posterior dentro de una estructura. Por
ejemplo, dentro de la articulación de hombro, la diferenciación entre la articulación glenohumeral y la acromiohumeral (Trott, 1985) o dentro de un nervio entre
fuentes extraneurales e intraneurales (véanse los capítulos
3 y 9). Puesto que el sistema nervioso es un continuo,
proporciona excelentes oportunidades para diferenciar la
“lesión” del sistema nervioso en el trastorno presente. Por
ejemplo, cuando vas a examinar a nuestro ya mencionado paciente, que acuna su brazo derecho y descubre que
la abducción pasiva del hombro reproduce su dolor de
hombro, sabemos que esto podría muy bien provenir de
varias fuentes y estructuras del nervio local periférico,
siendo sólo una de ellas la que provoca el dolor. Si la posición del hombro se mantiene estable y luego se extiende
el codo, produciendo un empeoramiento del dolor de
hombro, la posición es un poco más clara. La estructura
que falla podría, todavía, ser nerviosa, ya que el nervio ha
sido oprimido más con la extensión del codo. Una situación mucho más clara existe si se mantienen las posiciones del hombro y del codo, y se añade una extensión de
la muñeca para ver si altera los síntomas. Si en esta posición el movimiento de la muñeca altera el dolor del
hombro, podemos clínicamente inferir que el dolor de
hombro es al menos parcialmente neurogénico en origen. En esta situación, la única estructura que está siendo
directamente alterada en el hombro es el sistema nervioso. En muchos de los trastornos donde el uso de pruebas
de tensión produce síntomas en los pacientes, una fuente
neurogénica de síntomas puede ser a menudo incriminada a través de la diferenciación. La diferenciación es una
herramienta poderosa. En muchos trastornos hay sólo
una lesión menor del sistema nervioso, y para las lesiones
menores la evidencia neuropatológica es extremadamente
difícil de alcanzar. En esta etapa, la diferenciación estructural es la herramienta principal que tenemos. Mientras
que la validación es necesaria para el concepto de diferenciación estructural, una vez que se ha alcanzado, el proceso de validación científica de las pruebas de tensión será
más fácil.
Normalmente cuando se prueba la tensión, es posible
aclarar mejor la fuente de los síntomas si se prueban otras
extremidades. Quizás una prueba de tensión de las extremidades superiores (ULTT) realizada sobre el brazo contralateral cambie el dolor de hombro, o incluso un test
SLR puede cambiar el dolor del hombro. A menudo la
extremidad se puede tomar en muchas direcciones. No
tiene que ser una maniobra de aumento de tensión; la
aclaración podría venir por una liberación de tensión.
Por ejemplo, si una posición de la prueba de tensión de
las extremidades superiores (véase el capítulo 8) reprodu-
ce un dolor en la muñeca, la adición de flexión lateral
cervical hacia la parte de la prueba (véase la fig. 5.2) disminuye los síntomas de la muñeca, lo que de nuevo es
una indicación clara de que el dolor es neurogénico.
Hay muchos ejemplos de diferenciación neural. Si
SLR provoca dolor de nalgas, no implicaría exclusivamente el sistema nervioso. La fuente de dolor sensorial
podría estar en la articulación de la cadera, en la bolsa isquiática o en las articulaciones lumbares, por ejemplo.
Pero si el dolor provocado empeorara por una dorsiflexión o flexión plantar del tobillo o por una flexión de la
columna cervical, sería probable que la mecánica del sistema nervioso fuera anómala.
Respecto a la diferenciación estructural y al sistema
nervioso, se deben considerar los siguientes puntos:
• Los síntomas no tienen que empeorar con la diferenciación. Una disminución o un cambio de los síntomas
puede todavía implicar el sistema nervioso.
disminución
del dolor
Figura 5.2. En la posición de la ULTT, si la flexión lateral cervical
hacia el lado de la prueba disminuye los síntomas de la muñeca, la
inferencia es que los síntomas de la muñeca son neurogénicos.
• Es posible alterar la tensión en un sistema nervioso normal y saludable y obtener un cambio de los síntomas
debido a las sujecciones del sistema nervioso a estructuras sensibles o patológicas.
• Hay planos fasciales continuos y vasos sanguíneos, ambos inervados. La información que se obtiene de la diferenciación no puede utilizarse sola, sin reunir los detalles obtenidos durante la exploración física y subjetiva. Es útil tomar en consideración durante las pruebas
si “…esto encaja con el hecho de que el dolor viene del
sistema nervioso”.
• Dependiendo del estado del trastorno encontraremos
que diferirá. Por ejemplo, si la amplitud de abducción
del hombro de un paciente está limitada por una cápsula articular rígida a mitad de la amplitud normal, el
6. Examen de la conducción nerviosa
Los fisioterapeutas pueden examinar el sistema nervioso de varias formas:
petir fácilmente y son, por tanto, útiles para controlar el
progreso del trastorno.
3. Se debe conocer y registrar el estatus de la conducción antes y después del tratamiento. Ello determinará la elección de la técnica de tratamiento, el vigor de
la técnica y, en algunas situaciones, el tratamiento contraindicado. Las escuelas ortopédicas de terapia manual
siempre han subrayado la importancia del examen neurológico. Claramente es incluso más aplicable con la
movilización selectiva del sistema nervioso que este libro preconiza.
4. Un buen examen neurológico es un arte. Requiere
una combinación de destreza en las técnicas de manipulación y habilidad para comunicarse con el paciente, además de un subyacente conocimiento básico de neuroanatomía. Los fisioterapeutas deberían estar bien formados
en todas estas áreas. Los que tienen experiencia en la evaluación y el tratamiento de enfermedades y lesiones neurológicas estarán incluso mejor situados. En algunos pacientes el examen de la conducción puede ser difícil debido a las dificultades de comunicación o la complejidad
de los cambios de inervación.
5. La mayoría de los pacientes visitados por fisioterapeutas no habrán sido sometidos a una prueba de electrodiagnóstico, como las pruebas de conducción nerviosa
o una electromiografía, ni les hará falta. La exploración
manual es normalmente el único método disponible para
probar el estado neurológico. Como las lesiones normalmente no son graves es vital el ser competente en la manipulación e interpretación. Algunas lesiones pueden
producir sólo alteraciones menores de la conducción nerviosa que tal vez no sean detectables.
6. Una clave para una prueba efectiva es tener en
cuenta las contribuciones de las estructuras aneurales en
los hallazgos del examen. Sus posibles características se
pueden complicar con debilidad muscular procedente de
una lesión muscular, rigidez de las articulaciones y dolor
proveniente de estructuras aneurales; la aprehensión del
• Se puede examinar la conducción. Esto se consigue mediante una exploración subjetiva, pruebas físicas y observación de las estructuras servidas por la inervación.
Pocos pacientes requerirán o tendrán acceso a pruebas
de electrodiagnóstico.
• Se puede examinar el movimiento y la elasticidad del
sistema nervioso. Aquí se utilizan las pruebas de tensión descritas en los próximos dos capítulos.
• Se puede palpar el sistema nervioso. En muchas áreas
del cuerpo, especialmente en las extremidades, el sistema nervioso es accesible a la palpación (véase el capítulo 9).
Este capítulo se concentra en la exploración manual
de la conducción nerviosa. Mayores posibilidades y, en
algunas áreas, diferente material para la exploración de la
conducción, pueden encontrarse en los textos de la Clínica Mayo (1981), Bickerstaff y Spillane (1989) y McLeod y Lance (1989) entre otros.
PUNTOS GENERALES
1. Los componentes del tejido conectivo y neural del
sistema nervioso están íntimamente relacionados. El examen de uno de estos tejidos exigirá también el del otro.
Cualquier relación entre una mecánica alterada del sistema nervioso, es decir, pruebas de tensión positivas, y una
conducción deteriorada debe tenerse en cuenta.
2. Las pruebas manuales de conducción son bastante
simples. Aunque unos medios son inadecuados para la
investigación de los mecanismos sensoriales y motores,
son, en cambio, adecuados para detectar y evaluar los
cambios de la conducción, localizando el lugar de la lesión y controlando la recuperación (Seddon, 1972; Sunderland, 1978). También hay pruebas que se pueden re111
EXAMEN
DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA
117
E
PL
PM
Figura 6.4. Comparación de las sensaciones entre los dedos y a lo largo
de cada uno de ellos.
F
OM
OM
AM
RD
CT
Figura 6.5. Prueba alrededor de la extremidad para incluir todos los
campos cutáneos y dermatomas.
Figura 6.3. (Continuación). E Planta del pie. T tibial S1,2; PM
plantar medial L4,5; PL plantar lateral S1,2; S sural L5,S1,2; Sa
safeno L3,4
F El cuero cabelludo y la cara. RD ramos dorsales C3,4,5; AM auricular
mayor C2,3; OM occipital menor C2; OM occipital mayor C2,3; O
oftálmico; Mx maxilar, Md mandibular, CT cutáneo transverso C2,3; S
supraclavicular C3,4. De Williams P. L. Warwick R. Dyson M.
Bannister L. H. (eds) Gray’s anatomy 3a ed. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1989. Con permiso de los editores.
Figura 6.6. Utilización de un alfiler de bandera para probar la
sensación de dolor superficial.
120 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
Figura 6.9. Exploración de los reflejos. A bíceps (C6), B tríceps (C7),
C cuádriceps (L3,4), D pantorrilla (S1,2), E método alternativo para la
pantorrilla.
7. Pruebas de tensión de las extremidades
inferiores y el tronco
EL CONCEPTO DE PRUEBAS
DE TENSION BÁSICAS
mayoría de las situaciones es difícil decir que haya un test
definido para ese segmento en particular del sistema nervioso. Esto ocurre especialmente en la extremidad superior, donde la neuroanatomía es más compleja que en la
extremidad inferior.
Las pruebas básicas se han mantenido tan simples como es posible. Esto no sólo permite una facilidad de manejo y una repetición rigurosa de la prueba, sino que
también hace que la investigación que implican las pruebas sea más fácil.
La maestría en el manejo de las pruebas básicas es una
condición esencial para que un fisioterapeuta pueda hacer exámenes adecuados que se basen en variantes o derivaciones de las pruebas. Al igual que las descripciones de
las pruebas en los próximos dos capítulos, hay un apartado en el capítulo 9 titulado “Guía para mejorar las pruebas de tensión”.
La notación utilizada para describir combinaciones de
movimientos es el sistema “IN: DID:”. Por ejemplo, si se
ha ejecutado la dorsiflexión (DF) del tobillo con la pierna
en aducción de cadera (ADC) y una elevación de pierna
estirada, esto se leería “IN: SLR/AdC DID: DF”. Este
método permite recoger la secuencia de estas pruebas sensibilizantes. En el ejemplo, la dorsiflexión fue añadida en
último lugar. Este registro está expuesto con más detalle
en el capítulo 9.
Cada test básico se describe bajo los encabezamientos
de:
Las pruebas de tensión como la de elevación de la
pierna estirada (SLR), la de flexión de rodilla en posición
prona (PKB) y la de flexión pasiva del cuello (PNF) son
familiares y asentados componentes del reconocimiento
neuromusculoesqueletico. Estas pruebas tradicionales y
algunas pruebas de tensión relativamente nuevas se señalan como pruebas básicas. Ya que el sistema nervioso forma un complejo haz por todo el cuerpo, se hace necesario, para un reconocimiento de rutina, un sistema de
pruebas básicas fácilmente repetibles, con respuestas cuya
norma ya sea conocida, y que sirvan de punto de arranque para un examen más detallado. El reconocimiento y
tratamiento a menudo implican derivaciones de estas
pruebas, por ejemplo puede una aducción de cadera y
una rotación medial ser añadidas al test básico SLR. Las
pruebas básicas son:
• Flexión pasiva del cuello (PNF) (“passive neck flexion”).
• Elevación de la pierna estirada (SLR) (“straight leg raise”).
• Pruebas de posición de desplome (“slump test”)
• Flexión pasiva de rodilla en posición prona (PKB)
(“prone knee bend”).
• Pruebas de tensión de las extremidades superiores
(ULTT) (“upper limb tension tests”) 1, 2 y 3.
1. Historia de la prueba.
2. Método. El método descrito es para un proceso no
irritable donde el examen puede ser llevado hasta el
fin de la amplitud del movimiento y no está limitado por la gravedad o irritabilidad del trastorno presente. Las pruebas de tensión de los trastornos irritables y los aspectos del análisis de la prueba de tensión se exponen en el capítulo 9. Es indispensable
leer ese capítulo en asociación con éste.
3. Respuestas normales a la prueba.
Sería útil disponer de un test de tensión para cada
uno de los nervios principales del cuerpo como la prueba
de tensión del nervio mediano, pero esto no es posible.
Aparte de la complejidad del sistema nervioso, son muy
frecuentes anomalías e interconexiones que, con la adición de patologías a un sistema tan complejo, dan lugar a
una enorme variación de posibles presentaciones clínicas.
Por lo tanto, mientras las pruebas básicas pueden tener
una tendencia hacia un tronco nervioso particular, en la
131
PRUEBAS
DE TENSIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y EL TRONCO
135
Figura 7.4. El signo de Leseague según Forst. En A, el área de dolor en la cadera provocado por la prueba de SLR podría venir de la articulación de la
cadera o del nervio ciático. En B, si la flexión de la rodilla disminuye el dolor, el nervio ciático es el culpable porque las estructuras de las articulaciones
de la cadera no han sido alteradas.
Figura 7.5. La prueba de SLR.
Peuntedura, 1985), aquella es esencial para una reevaluación rigurosa. Algunos ejemplos de situaciones en los
que una almohada o dos pueden ser usadas son aquellos
en los que se dan deformidades de flexión fijadas, y cuando hay un dolor severo en la extensión.
Respuestas normales
Las respuestas normales a la prueba SLR varían ampliamente. Troup (1986) sugirió que la amplitud normal
de SLR en individuos sanos oscila entre 50° y 120°. Sweetman et al. (1974) examinaron el test SLR en 500 carteros cuyas edades estaban comprendidas entre 22 y 63
años, encontrando un mínimo de 56°, un máximo de
115° y una media de 83,4°. Hay también un grupo de individuos hipermóviles cuya prueba SLR excedería estos
valores, pero aun así todavía se consideraría normal. Una
medición del grado en sí misma no tiene mucha utilidad
clínica, como reconoció Troup (1986). Debe ser interpretada junto con la respuesta del síntoma, la amplitud de la
SLR en la extremidad contralateral y la presentación general del paciente. El alcance de la SLR puede también
mostrar una variación diurna (Gifford 1987). Miller
(1987) y Slater (1989) examinaron la SLR de 100 y 49
individuos “normales”, respectivamente. Los resultados
fueron similares. Las tres principales áreas de síntomas en
los individuos normales eran el área posterior del muslo,
la posterior de la rodilla y la posterior de la pantorrilla en
el pie.
Hay algunas respuestas posturales durante el test SLR
que merece la pena evaluar. Algunos pacientes, incluso
los asintomáticos a la SLR, pueden extender, flexionar o
flexionar lateralmente el cuello. La cadera de la pierna
contralateral puede extenderse. Se deben anotar estas respuestas.
Indicaciones
La prueba SLR es probablemente la prueba clave de
tensión debido a la enorme información que se puede conseguir de ella; y es mucho más que un mero test para averiguar si un problema discogénico lumbar está interfiriendo
en la biomecánica del sistema nervioso. La SLR es rutinaria
para todos los síntomas vertebrales y de la pierna y valora
aspectos de la mecánica del sistema nervioso, desde los dedos de los pies hasta el cerebro, incluyendo el tronco simpático. Esto incluye dolores de cabeza y síntomas en el pie,
aunque probablemente serán necesarias más pruebas de
sensibilidad en estos casos. Donde ha habido un traumatis-
144 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
Figura 7.20 C. Slump test, etapa 3.
Figura 7.20 D. Slump test, etapa 4.
Figura 7.20 E. Slump test, etapa 5.
Figura 7.20 F. Slump test, etapa 6.
do bueno” primero. Esto da una mejor idea de qué se espera del lado doloroso. “Estire su rodilla” es probablemente el mejor mandato.
5. Se pide al paciente que dorsiflexione su tobillo (véase la fig. 72.0 E). La mayoría de los pacientes entenderán mejor la frase “doble el tobillo hacia arriba” que “dorsiflexione el pie”. Algunas veces los pacientes intentarán
estirar la pierna entera. Es mejor decir “doble el tobillo
hacia arriba, sólo el tobillo”.
6. Se libera lentamente la flexión del cuello (véase la
fig. 7.20 F), y se evalúa con cuidado la respuesta. Algu-
nos sujetos sentirán un alivio inmediato o una alteración
de los síntomas, otros tendrán una alteración más en la
espalda en una posición de extensión cervical, y unos pocos no tendrán ninguna alteración. Es importante saber
dónde está la alteración en la amplitud de la extensión
cervical, si es que hay alguna.
7. El mismo procedimiento se repite para la otra pierna. La amplitud del movimiento y las respuestas de dolor
se comparan.
8. En el slump test, ambas rodillas se extienden y se
anota el efecto de la liberación de la flexión del cuello
8. Pruebas de tensión de las extremidades
superiores (Upper Limb Tension [ULNT])*
Las pruebas de tensión neural propuestas para las extremidades superiores (pruebas de tensión de los miembros superiores [ULTT, Upper Limb Tension]) se han desarrollado mucho más recientemente que los usados para
las extremidades inferiores y el tronco. Son utilizados casi
exclusivamente por los fisioterapeutas. Se necesitan más
tiempo e investigación antes de que se conviertan en una
parte aceptada del examen neuromusculoesquelético por
otros profesionales que no sean fisioterapeutas. Sin embargo, no hay ninguna razón para que no puedan ser incorporados dentro del planteamiento de Maitland para
evaluación y tratamiento. Describiremos cuatro pruebas
básicas de tensión para la extremidad superior izquierda y
un trastorno no irritable.
ha evolucionada más y se ha popularizado en años posteriores. (Elvey, 1983, 1986; Elvey et al., 1986; Kenneally et
al., 1988). Keneally et al. (1988) ha llamado a la ULTT la
“elevación del brazo con la pierna estirada”. Ésta es una
analogía útil, ya que la prueba es casi tan útil para examinar los trastornos de las extremidades superiores y del cuello como la SLR en la evaluación y el tratamiento de los
pacientes con trastornos de las extremidades inferiores y
de la columna.
Durante muchos años, clínicos e investigadores han
insinuado que podría haber pruebas útiles de tensión de
los brazos. Chavany (1934) sugirió un test usando tracción aplicada a lo largo del brazo extendido, abducido y
elevado. Frykolm (1951) también describió un test similar. Sin embargo, difiere en que el sistema nervioso era
oprimido por una flexión cervical lateral añadida al lado
opuesto de la prueba. En 1956, Smith hizo estudios necrópsicos (seres humanos y monos) que implicaban movimientos del brazo, similares a los descritos en este texto
para el ULTT1. Los movimientos resultantes sobre la
médula cervical fueron debidamente anotados en estos
estudios. Pechan (1973) diseñó una prueba conocida como la “prueba de tensión del nervio cubital”; es bastante
similar al test de tensión de las extremidades superiores 3
descrito más adelante en este capítulo. Cyriax (1978),
que era muy consciente de la importancia de la neurobiomecánica, sugirió la adición de una extensión del codo a las posiciones sintomáticas de la muñeca.
Los cirujanos han sido conscientes durante muchos
años de que, si los brazos de pacientes anestesiados se situaban en ciertas posiciones, existía el riesgo de una neuropatía por estiramiento. La abducción del hombro y la
depresión de la cintura escapular han sido identificadas
como las posiciones que aportan el mayor peligro.
Desde los informes y estudios iniciales en cadáveres de
Elvey, muchos trabajos de licenciatura y de postlicenciatura de las instituciones terciarias de Australia han examina-
• ULTT 1. Nervio mediano dominante utilizando abducción del hombro.
• ULTT 2 a. Nervio mediano dominante utilizando depresión de la cintura escapular y rotación externa del
hombro.
• ULTT 2 b. Nervio radial dominante utilizando depresión de la cintura escapular más rotación interna del
hombro.
• ULTT 3. Nervio cubital dominante utilizando abducción del hombro y flexión del codo.
PRUEBA 1 DE TENSIÓN DE LAS
EXTREMIDADES SUPERIORES
(ULTT1)
Historia
La prueba de tensión de las extremidades superiores
(también conocida como “prueba de tensión del plexo
braquial” y “prueba de Elvey”), es la más reciente de las
pruebas de tensión. Fue desarrollada por Elvey en 1979 y
* En la actualidad debido a la evolución de la técnica, la prueba de tensión de las extremidades superiores también se denomina prueba neurodinámica de las
extremidades superiores (Upper Limb Neurodynamic Test, ULNT). Nota del revisor.
151
PRUEBAS
DE TENSIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Figura 8.1A. ULTT1, etapa 1.
Figura 8.1B. ULTT1, etapa 2.
Figura 8.1C. ULTT1, etapa 3.
Figura 8.1D. ULTT1, etapa 4.
Figura 8.1E. ULTT1, etapa 5.
Figura 8.1F. ULTT1, etapa 6.
153
9. Aplicación, análisis y pruebas adicionales
ELEMENTOS ESENCIALES
DE LAS PRUEBAS
el paciente se concentre y sepa que debe informar al fisioterapeuta sobre cualquier cambio que observe en los
síntomas).
4. Observar, y registrar si es necesario:
Los métodos de exploración física descritos en los tres
capítulos anteriores pueden tener que ser alterados ligeramente para adecuarse a todos los fisioterapeutas. Los fisioterapeutas, lo mismo que los pacientes, las camillas de tratamiento y los departamentos de fisioterapia, son de diversas formas y tamaños. Hay diferentes colocaciones de
las manos, diferentes gabinetes de exploración y adaptaciones a cada paciente en particular que harán que un test
se adapte a una combinación fisioterapeuta/paciente mejor que otros. Lo importante es que el procedimiento de
la exploración física pruebe rigurosamente el movimiento
deseado, permita la interpretación de ese movimiento y
que la técnica sea segura para ambos, fisioterapeuta y paciente. La mayoría de los fisioterapeutas no deberían tener
problemas con los procedimientos de exploración descritos. Es importante que las pruebas básicas sean aprendidas
y que el fisioterapeuta adquiera una sensibilidad para las
pruebas de tensión. Una vez que se dominan las pruebas
básicas, deberán progresar rápidamente las técnicas de
manipulación tanto para las nuevas pruebas de tensión
como para las variaciones de las antiguas. Hay, sin embargo, unos pocos elementos esenciales en relación con las
pruebas.
Cuando se realiza un test de tensión el examinador
debe:
a. El grado del movimiento en el que los síntomas empiezan por primera vez (P1).
b. Si el trastorno es no irritable. Si ocurre así, utilizaremos el test correspondiente a los síntomas de respuesta
predeterminada o grado del movimiento y observaremos las respuestas.
c. El tipo y área de los síntomas.
d. La resistencia al movimiento encontrada durante el
test, especialmente cuándo empezamos a notar resistencia en la amplitud del movimiento.
e. Los hallazgos deducidos de la comparación con la utilización de la prueba de la extremidad contralateral y
con lo que se estima como normal.
5. Llevar el test lo suficientemente lejos como para
establecer si la tensión adversa es un componente relevante del trastorno y si se puede hacer la afirmación de
que los síntomas están relacionados con tensión adversa.
Esto puede requerir la adición de maniobras de sensibilización o desensibilización. A partir de la información
obtenida durante la exploración subjetiva, el fisioterapeuta debería ser consciente de hasta dónde puede llegar
y cuántos y cuáles son los síntomas que pueden reproducirse.
1. Conocer detalladamente todos los síntomas del paciente.
2. Conocer detalladamente los síntomas en la posición de comienzo.
3. Hacer un seguimiento cuidadoso de los síntomas
durante todo el procedimiento y aclarar con el paciente todo sobre los síntomas de los que se queja, comparándolos con cualquier dolor o incomodidad causados
por el test. Los síntomas han de ser reevaluados después de cada componente de la prueba (es esencial que
LA RELEVANCIA DE LOS
HALLAZGOS DE LA
EXPLORACIÓN
Los hallazgos de la exploración de la prueba de tensión
pueden analizarse en tres amplios aspectos. Primero, si los
hallazgos indican que la mecánica del sistema nervioso es
165
174 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
Figura 9.3. Prueba rápida para el sistema nervioso en la posición
cuadrante.
Figura 9.4. Prueba para el papel del sistema nervioso durante el examen
de la longitud del trapecio.
2. Si se examina la longitud del músculo trapecio superior, la contribución del sistema nervioso a su longitud y
cualquier síntoma provocado puede ser examinado realizando la técnica con el codo flexionado y luego comparando el mismo movimiento con el codo extendido (véase la
fig. 9.4).
La parte crucial de todos estos exámenes es que una
técnica sea realizada para diferentes tensiones del sistema
nervioso y relaciones nervio/interfaz, aunque las estructuras aneurales subyacentes no estén alteradas o lo estén
de forma despreciable.
REGISTRO
Deben seguirse registros rigurosos y actualizados con
cada sesión o asistencia. Es particularmente importante
que en la primera evaluación se cree una base sobre la
cual trabajar. Por ejemplo, un reconocimiento inicial de
ULTT1 en un paciente con un dolor en la parte superior
del brazo y hormigueo en el dedo pulgar puede registrarse como se muestra en la tabla 9.2.
Tabla 9.2. Registro de un test ULTT1 inicial
AbGH
EM
SUP
RL
EC
FLC
FLC
85 d brazo
S1 h
pulgar
√
IG
+ SI
dolor muñeca
√
IG
45° d ↑
h IG
120°
todo d ↑ ++
DC
hacia
↓ todo
excepto
muñeca
lejos
5°
↑ todo
excepto
muñeca
La Tabla 9.2 se leería de la siguiente forma:
Con una abducción glenohumeral (AbGH) de 85°, duelen
los brazos (d brazo) del paciente y se reproducen hormigueos en
el dedo pulgar (h). Cuando la extensión de la muñeca (EM) estaba en su amplitud total, los síntomas de la abducción del hombro no cambiaban, seguían igual (IG) aunque el movimiento
producía dolor en la muñeca. La supinación (SUP) estaba en su
amplitud total y no alteraba ningún síntoma. La rotación lateral
(RL) se limitaba a 45°, el dolor aumentaba, el hormigueo se
mantenía. La extensión del codo (EC) se limitaba a 120°, todos
los síntomas aumentaban espectacularmente y el paciente aquejaba dolor de cabeza (DC). La flexión lateral cervical (FLC) hacia el lado de la prueba reducía todos los síntomas excepto los de
la muñeca. A 5° de flexión lateral cervical hacia fuera del lado de
la prueba, todos los síntomas aumentaban excepto los de la muñeca.
PARTE III:
TRATAMIENTO Y
POTENCIAL DE TRATAMIENTO
10. Tratamiento
HISTORIA
dio de 63,5 kilos antes de la rotura. De estos estudios se
dedujo que la dosis terapéutica debía estar entre 14 kilos
y la mitad del peso corporal de la persona. En las formas
de ataxia, se consideraba mejor un tirón hacia abajo. Sin
embargo, para los problemas con dolor en la parte inferior de la espalda se pensaba que era más eficaz un tirón
en dirección craneal. Los resultados iban desde curas aparentemente extraordinarias hasta muertes ocasionales
(Symington, 1882; Marshall, 1883).
Tales informes, aparte de dar alguna indicación sobre
la fuerza tensora del nervio periférico, son solamente de
interés histórico. No tienen cabida en las considerables
técnicas requeridas para una movilización segura y eficaz,
pasiva y activa, del sistema nervioso. Deben, sin embargo, servir como recordatorio de la velocidad de los cambios en la medicina. Es interesante pensar que el estiramiento nervioso estaba aceptado hace 120 años, aunque
el síndrome del túnel carpiano se ha entendido solamente hace poco más de 50 años y el conocimiento de caminos específicos para el dolor sólo surgió hace algo más de
40 años. El estado actual de la progresión nos impide saber cuál será el futuro hacia la total comprensión de los
trastornos neuromusculoesqueléticos.
El concepto y las técnicas de movilización del sistema
nervioso no son nuevos. Una forma de tratamiento quirúrgico conocida como “estiramiento nervioso” estuvo en
boga a finales del siglo XIX en Francia e Inglaterra. Esta
técnica se aplicaba normalmente al nervio ciático o al
plexo braquial y se utilizaba para una gran variedad de
males, desde la ciática hasta la ataxia locomotriz. En el
caso del estiramiento ciático, los cirujanos hacían una incisión en el pliegue glúteo o más abajo, sujetaban un gancho o ponían sus dedos bajo el nervio ciático y luego tiraban firmemente del nervio. Incluso lo que era factible tirar era un asunto de gran debate, como también lo era la
dirección en la que había que tirar. Hay informes en el
British Medical Journal de “el nervio expuesto se levanta
dos veces casi 6 pulgadas sobre el nivel del pie y luego se
estira violentamente en su eje largo” o “ el peso completo
de la extremidad estaba sujeto por el nervio”. Otros tiraban del nervio hasta que se producía un inequívoco efecto en el pulso (Cavafy, 1881). Se pensó que se había obtenido una mejora en el tiempo con “el extensor de nervios de M. Guillette”. Era un gancho liso y romo que se
insertaba bajo el nervio en ángulo recto a su curso. La extremidad era sostenida por un ayudante y se conectaba
un dinamómetro al instrumento para medir la fuerza
empleada (Cavafy, 1881).
La popularidad del estiramiento del nervio animó a
investigar sobre las distensiones de rotura de los nervios
en cadáveres. Un ejemplo de estudio necrópsico de
aquel tiempo es el cuerpo de un hombre de 37 años, cirrótico, que sostenía, sin que se partiera, 45,5 kilos sobre su nervio ciático. Sin embargo, el otro nervio ciático se rompió a los 41 kilos. Otro ejemplo es el de una
niña delgada de 17 años que murió por “degeneración
cérea”; su cuerpo sólo pudo aguantar 30 kilos antes de
que los nervios ciáticos se partieran. El récord en la literatura estaba en los 109 kilos, con una cifra de peso me-
PUNTOS GENERALES
DEL TRATAMIENTO
1. El sistema nervioso no puede evitar ser movilizado
con cualquier tratamiento relacionado con el movimiento. En la terapia manual actual, la mayoría de los
fisioterapeutas movilizan, aun sin darse cuenta, el sistema nervioso. Por ejemplo, en un estiramiento de los
músculos isquiotibiales, el nervio ciático, sus ramos y
parte del neuroeje y las meninges se mueven y tensan.
En una movilización de toda la amplitud del movimiento del hombro a través de una técnica como el cuadrante (Maitland, 1977), se movilizan el plexo braquial, las
187
11. Autotratamiento
INTRODUCCIÓN
de tratamiento antes de que el clínico sepa lo suficiente
sobre el trastorno y por tanto la mejor dirección del tratamiento.
2. La técnica debe encajar con el paciente. No puede
haber una prescripción uniforme, unas hojas informativas sobre el ejercicio (es seguro que una serie de instrucciones en hojas informativas producidas en masa no pueden hacerse cumplir). Si se diseña un tratamiento activo
que encaje con cada paciente, también debe hacerse en el
caso del autotratamiento. Todas las directrices necesarias
se han expuesto en los capítulos previos sobre evaluación
y tratamiento.
3. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes a quienes
se prescriben ejercicios los harán realmente como se les
ha prescrito. Si se hicieran extrapolaciones deducidas de
la información escrita sobre fármacos y el cumplimiento
de los ejercicios, parecería que al menos el 50% de los pacientes a quienes se ha prescrito ejercicios sencillos no los
realizan (Stone, 1979; Peck y King, 1982). Dentro del
50% de los que sí hacen los ejercicios, un considerable
porcentaje los hará a menor o mayor nivel del que tienen
que hacerlo, o se las apañarán de alguna manera para hacer un ejercicio completamente diferente. Es importante
identificar y controlar todas las categorías. Sin embargo,
creemos que el cumplimiento de un programa de movilización nerviosa es mejor que un programa de fortalecimiento muscular. La automovilización del sistema nervioso normalmente implica sólo una o dos maniobras,
no lleva mucho tiempo (quizás unos pocos minutos al
día) y el paciente normalmente no suda y suele sentirse
mejor después.
Algunos factores que aumentan el cumplimiento son
la simplicidad de la prescripción (Stone, 1979), un comportamiento no excesivamente exigente por parte del fisioterapeuta (Bradshaw et al., 1975), un conocimiento
del paciente sobre los efectos de la falta de cumplimiento
de las recomendaciones (Peck y King, 1982) y una información específica sobre los ejercicios (cuántos hacer, con
qué frecuencia y cuándo parar) (Glossop et al., 1982;
El período de duración de una sesión de tratamiento
con un fisioterapeuta raramente rendirá un beneficio
máximo a menos que el paciente pueda aplicar los movimientos y principios terapéuticos en su casa y en cualquier otro lugar.
Hay dos aspectos principales en el autotratamiento.
El primero son las técnicas de automovilización, como
un tratamiento aislado o mejor como un progreso y una
continuación del tratamiento iniciado. El segundo aspecto es la adaptación de la postura y el enfoque hacia el sistema nervioso. En ambas áreas, igual que cuando surge
una técnica, el tipo, el momento adecuado y la cantidad
de autotratamiento diferirán en cada paciente. Merece la
pena reforzar en este momento un dogma básico del concepto de Maitland (1986): “la técnica es un invento del
ingenio”.
La automovilización del sistema nervioso no debería
diferir mucho de la movilización de otras estructuras. De
hecho, es difícil automovilizar una estructura sin afectar a
otras. Con un conocimiento de las precauciones y contraindicaciones, la neurobiomecánica y la patología, no
es difícil la aplicación de los ejercicios. No hay un fortalecimiento natural (a no ser de un tejido objetivo); la técnica está en la movilización.
AUTOMOVILIZACIÓN
Se sugieren varios principios y directrices:
1. Antes de prescribir una automovilización, el fisioterapeuta y el paciente deben ser conscientes de la probable afectación de la movilización. Esto puede ser determinado en la clínica. Si las técnicas de tratamiento están
teniendo la respuesta deseada, una movilización similar
realizada en casa debe producir también las respuestas
deseadas. Puede ocurrir que pasen cuatro o cinco sesiones
203
208 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
Si se necesita, se puede añadir una PKB a la posición
de desplome. El estiramiento en posición de salto de valla (véase la fig. 11.10) es un método.
Figura 11.11. ULTT1 estándar sobre una pared.
Figura 11.10. Estiramiento en salto de valla que combina flexión de
rodilla en posición prona y elevación de la pierna estirada.
Pruebas de tensión de las
extremidades superiores (ULTT,
Upper Limb Tension Test)
Desafortunadamente, las extremidades superiores ofrecen más dificultades para un programa de automovilización. Debido a la mayor complejidad de la neuroanatomía de las extremidades superiores, las técnicas que llegan
al trastorno necesitan mucha más sofisticación de la que
necesitarían en las extremidades inferiores. Es preciso tomar muchas más precauciones, ya que es mucho más fácil
agravar las extremidades superiores que las inferiores.
Para un trastorno más agudo e irritable, podría utilizarse como técnica un solo componente de la prueba de
tensión. Por ejemplo, si unos síntomas neurogénicos cuello/hombro empeoran en una abducción del hombro de
40°, una suave extensión del codo en una menor amplitud de abducción del hombro podría ser una posibilidad
de técnica. Técnicas lejanas al sitio de los síntomas, como
utilizar el otro brazo o pierna, pueden usarse más en un
trastorno irritable. Movimientos de la cintura escapular,
a menudo olvidados en los programas de ejercicios basados en articulaciones y músculos, son técnicas útiles para
este tipo de trastorno irritable. Una depresión de la cintura escapular con combinaciones de protracción y retracción podría hacerse tumbado, o incluso en una bañera, donde la abundancia y el calor del agua ayudan a la
técnica.
Técnicas realizadas en la pared llegan a ser réplicas razonables cercanas a las posiciones ULTT1. La posición
mostrada en la figura 11.11 podría pensarse como un
punto de comienzo con muchas variaciones posibles de
posición y del componente utilizado para movilizarse.
Cabe enumerar:
• Ambas rotaciones, lateral y medial, del hombro pueden
añadirse fácilmente.
• Pueden alterarse la amplitud de abducción del hombro
y la flexión y extensión horizontal.
• El antebrazo puede estar supinado o pronado.
• La movilización puede entonces venir del cuello, del
cuerpo o del codo.
Un problema con la automovilización utilizando la
ULTT es que la depresión del hombro es difícil de mantener. El paciente puede tener que mantener el componente de depresión utilizando el otro brazo (véase la fig.
11.12).
La ULTT2 es una prueba más difícil de automovilizar. La mejor manera que hemos encontrado son las
combinaciones por detrás de la espalda de la figura
11.13. Si el principal componente que requiere moviliza-
Figura 11.12. TTES1 manteniendo el componente de depresión de la
cintura escapular.
AUTOTRATAMIENTO 209
POSTURA
Con la comprension de la biomecánica y de la continuidad del sistema nervioso, algunas consideraciones sobre posturas que no hayan sido contempladas previamente se hacen mucho más claras. Hay tres áreas que se
pueden considerar:
1. Posturas estáticas con el sistema nervioso en un completo estiramiento.
2. Repetición como parte de la postura dinámica.
3. Combinaciones de posturas estáticas y dinámicas.
Figura 11.13. ULTT2.
Hay muchos ejemplos claros de posturas que ponen
el sistema nervioso en un completo estiramiento. Por
ejemplo, el paciente que se queja de síntomas mientras
está leyendo en la cama está abierto a un inmediato
análisis de postura y probable corrección porque la posición sentada con las piernas estiradas adoptada reproduce exactamente una posición de desplome (véase la
fig.11.15). La posición tumbado sobre el costado adoptada por mucha gente para leer en la cama es similar a
una posición ULTT3 (véase la fig. 11.16). Algunas pos-
Figura 11.14. ULTT3.
Figura 11.15. El leer sentado con las piernas estiradas en una cama
reproduce exactamente la posición de desplome sentada con las piernas
estiradas.
ción es una depresión del hombro, se puede hacer de pie,
manteniéndose sobre el extremo de una mesa y extendiendo las rodillas. La ULTT3 no es difícil de reproducir
con exactitud. El paciente puede simplemente poner su
mano sobre o alrededor de la oreja y luego utilizar una
abducción del hombro, una flexión de la muñeca y una
flexión del codo para refinar la técnica (véase la fig.
11.14). La técnica puede hacerse más vigorosa si el paciente intenta pegar la axila a la pared.
La posición de “crawl” de Klapps es una manera útil
de tratar un trastorno que requiera ULTT bilaterales (véase el capítulo 13). En esta posición se pueden incorporar
una flexión del cuello y una flexión lateral.
Figura 11.16. El leer en la cama tumbado sobre un costado reproduce
exactamente la ULTT3.
PARTE IV:
TRASTORNOS SELECCIONADOS
Y ESTUDIOS DE CASOS
12. Trastornos por tensión neural adversa
centrados en las extremidades
INTRODUCCIÓN
• Las manos y los pies tienen una gran movilidad.
• Muchos nervios de las manos y los pies son cutáneos.
• Las estructuras tienen una inervación más rica que en
cualquier otro lugar.
• Los lugares próximos a la lesión pueden tener un marcado efecto.
• Hay un gran conocimiento de las lesiones del sistema
nervioso en las extremidades, puesto que son más fáciles de diagnosticar.
En este capítulo se exponen diferentes aspectos del
papel que desempeña la tensión neural adversa en trastornos escogidos centrados en las extremidades. En las
partes II y III hemos sugerido las bases para el reconocimiento y tratamiento del sistema nervioso. Este capítulo
incluye:
1. Trastornos que implican las extremidades. Se presenta un análisis detallado, subrayando la necesaria profundidad del conocimiento anatómico y técnicas de evaluación y tratamiento específicos. Mucha de la información es relevante para todas las zonas de tensión adversa.
2. Se enumeran las fuentes y los factores contribuyentes que necesitan ser examinados en el síndrome del estrecho torácico. Se describe la importancia de examinar
los mecanismos del sistema nervioso.
3. Se presenta la meralgia parestésica como un caso
aislado de atrapamiento nervioso.
4. Se expone la cirugía del nervio periférico. Se presenta el estudio de un caso quirúrgico y los síntomas analizados en términos de procedimientos de examen de este
libro.
5. Se exponen los desgarros musculares, concentrándonos en el desgarro de los isquiotibiales. Se subraya el
papel que tiene el sistema nervioso en la manipulación y
evaluación.
6. Se expone el análisis de tensión neural adversa en
una lesión de esguince repetitivo (LER). Se describen los
aspectos de la presentación del trastorno.
Los principios del examen de los mecanismos del sistema nervioso en la mano y en el pie son similares. Aunque se utilizan en las pruebas de tensión básicas, a menudo las pruebas tendrán que ser realizadas a la inversa. Por
ejemplo, tomando un componente de la mano o del pie
primero, y luego añadiendo progresivamente movimientos de tensión al sistema nervioso.
Como en otras áreas del cuerpo, se cree que la importancia del sistema nervioso ha sido subestimada. En 1960
Kopell y Thompson escribieron:
“Una neuropatía concurrente pasa desapercibida a
menudo y todos los síntomas y disfunciones se atribuyen
a residuos ligamentosos o articulares”.
Posteriormente, se hizo evidente un nuevo despertar
del interés por el sistema nervioso periférico. Hasta cierto punto, se ha producido una revelación de algunos
trastornos. La enfermedad de De Quervain es un buen
ejemplo en el que las investigaciones (Saplys et al.,
1987) han apoyado las sospechas clínicas de otros investigadores (Rask, 1978) de que la implicación del nervio
radial superficial es a menudo mal diagnosticada como
enfermedad de De Quervain. Posteriormente en este capítulo se describe la lesión del nervio radial superficial.
Es importante darse cuenta de que cuando una lesión
nerviosa se gana la calificación de atrapamiento, la lesión será razonablemente grave y probablemente en un
lugar bien conocido. Aunque hay sitios vulnerables conocidos, debemos considerar las lesiones menos graves y
LAS EXTREMIDADES
Ciertas características de la mano y del pie los hace
susceptibles al desarrollo de síndromes de tensión neural
adversa. Estas características son:
213
214 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
el hecho de que la lesión puede ocurrir en cualquier lugar
a lo largo del sistema nervioso.
EL PIE Y EL TOBILLO
Trastornos que implican
los nervios peroneos
El nervio peroneo profundo desciende inferomedialmente sobre el peroné. Un par de centímetros por encima de la articulación del tobillo sale por debajo del cinturón muscular del músculo extensor largo del dedo gordo. El nervio pasa después por debajo del retináculo extensor superior y luego del inferior. Esta área, a la que
nos referimos como el túnel tarsiano anterior (Marinacci,
1968), también contiene los vasos sanguíneos tibiales anteriores. Más allá del túnel, los ramos nerviosos, dando
suministro motor el ramo lateral al músculo extensor
corto de los dedos y las articulaciones cercanas. El ramo
medial acompaña a la arteria dorsal del pie, suministrando la sensación cutánea en el espacio entre los dedos primero y segundo del pie (véase la fig.12. 1). Kopell y
Thompson (1963) identificaron una neuropatía de atrapamiento del nervio peroneo profundo bajo el retináculo
extensor inferior. Mackinnon y Dellon (1988) describieron un sitio adicional de atrapamiento que es distal al túnel tarsiano anterior, revistiendo la unión de los cuneiformes primero y segundo con los metatarsianos. Aquí, el
NPD
ramo medial (sensorial) está cruzada por el extensor corto del dedo gordo. Mackinnon y Dellon (1988) identificaron que un factor etiológico eran las correas de un diseño en particular de zapatos de mujer (véase la fig.12. 2).
Esto podría ser considerado una forma de doble aplastamiento externo. Nótese también la flexión plantar inducida por los zapatos de tacón alto que ponen los nervios
peroneos en cierta tensión. Los zapatos apretados como
factor etiológico también han sido identificados por Borges et al. (1981) y Gessini et al. (1984).
Desde debajo del músculo peroneo corto, el nervio
peroneo superficial perfora la fascia profunda de la parte
inferior de la pierna a unos 10-12 cm por encima del maléolo lateral. Luego se divide en los nervios cutáneo dorsal intermedio y medial que cruzan el dorso del pie (Kosinski, 1926). El nervio inerva el dorso del pie con la excepción del espacio membranoso entre los dedos primero
y segundo del pie. Tiene un suministro motor al peroneo
corto y al largo, pero este ramo está mucho más alto que
el que existe a través de la fascia. Los lugares más frecuentes de lesión son aquellos en los que los nervios pasan a
través de la fascia y forman parte de esguinces de tobillo y
otros traumatismos del tobillo. Unos zapatos apretados
pueden comprimir el nervio en el dorso del pie. Se ha demostrado que los aumentos de la presión en los compartimentos de la parte inferior de la pierna interfieren en la
función nerviosa (Hargens, 1989).
Un informe sobre neuromas incisionales postquirúrgicos hecho por Kenzora (1984) resaltó la vulnerabilidad
a lesionarse de los nervios cutáneos en el dorso del pie.
Este autor revisó a 17 pacientes con 25 neuromas altamente sintomáticos en el dorso del pie, después de una
S
CDI
CDM
RTL
Figura 12.1. Los nervios safeno y peroneo en el pie. NPD nervio peroneo
profundo, CDI, cutáneo dorsal intermedio, RTL ramo terminal lateral
(motora), CDM cutáneo dorsal medio (CDI y CDM son ramos del
nervio peroneo superficial), S nervio safeno.
Figura 12.2. Un diseño frecuente de zapatos de mujer sitúa las correas
sobre dos zonas anatómicamente vulnerables para el nervio peroneo
profundo. En A el nervio está en el túnel tarsiano anterior y en B el
nervio está bajo el tendón del extensor corto del dedo gordo (adaptado de
Mackinnon y Dellon 1988).
13. Trastornos por tensión neural adversa
centrados en el conducto vertebral
LESIONES DE
LA RAÍZ NERVIOSA
En este capítulo se ha seleccionado para su exposición
una variedad de trastornos con un componente de tensión adversa centrado en el conducto vertebral. La evaluación y los principios de tratamiento en general se han
descrito en las partes II y III. Este capítulo incluye:
En ausencia de un verdadero traumatismo nervioso,
las lesiones de las raíces nerviosas normalmente se producen por algún cambio o traumatismo de las estructuras
extraneurales. Los discos y las articulaciones cigapofisarias vecinas son los principales sospechosos. Una vez lesionadas, los mismos procesos dentro de las raíces nerviosas pueden producir una irritación en desarrollo y unos
síntomas ambos localmente y en el campo de la inervación (véase el capítulo 3). Una distinción importante
aquí es que la irritación/compresión de la raíz nerviosa
puede provocar más síntomas que la causa subyacente.
Estructuras extraneurales como un disco pueden referir
síntomas, y puede haber algún solapamiento potencialmente confuso con referencia desde la raíz nerviosa.
Hay un amplio espectro clínico de las lesiones de la raíz
nerviosa cervical. Algunas lesiones requieren una manipulación, un tratamiento y unas ideas sobre el pronóstico, completamente diferentes de otras. Es mejor hablar de lesiones
agudas y crónicas con el fin de destacar las marcadas diferencias que existen en su presentación y manipulación.
1. Trastornos agudos y crónicos de la raíz nerviosa torácica y cervical. Se exponen detalles de las características
de estos trastornos y se subrayan técnicas particulares para ellos.
2. Pérdida de extensión lumbar. Se describe el posible
papel y el tratamiento de la tensión neural adversa en este hallazgo frecuente en la exploración.
3. Lesión de latigazo cervical (whiplash). Creemos que
la lesión del sistema nervioso es subestimada y se trata este punto.
4. Se exponen los hematomas epidurales como posibles fuentes de dolor vertebral inexplicable en los que las
pruebas de tensión positivas son obvias, aunque los cambios de la conducción y de la distribución de síntomas no
son específicos.
5. Coccigodinia y la espondilolistesis. Se insiste en la
importancia del reconocimiento del componente de tensión adversa en estos trastornos.
6. Postcirugía de la columna lumbar. Se exponen las situaciones postoperatorias crónicas y agudas. Se presenta
un procedimiento para el paciente agudo postoperatorio.
7. Dolor de cabeza. Se ha hecho un intento por describir el dolor de cabeza dural y se presentan algunas precauciones y consejos de tratamiento. Se trata el dolor de
cabeza postpunción lumbar.
8. El síndrome de T4. Si se ha aplicado un planteamiento multifactorial a este grupo de signos y síntomas,
se puede desmentir el síndrome de T4.
9. Enfermedad neurológica y lesión del sistema nervioso central. Se dan algunas ideas respecto a la aplicación de los conceptos de tensión neural adversa a la manipulación de lesiones en la cabeza y de trastornos inflamatorios como el de Guillain Barré.
Lesión aguda de
la raíz nerviosa cervical
Hay un patrón de signos y síntomas fácilmente reconocibles en los pacientes con una lesión aguda de la raíz
nerviosa. Estos se pueden presentar con dolor en el dermatoma entero, a menudo peor cuanto más lejos. Este
dolor distal suele ser dominante. Los pacientes a veces
parecen enfermos, y el trastorno puede estar alterándolos lo suficiente como para no dejarles dormir. Algunos
de los términos utilizados por los pacientes para describir
sus dolores son “incómodos”, “profundos”, “como una
quemazón” y “súbitos”. A menudo no se puede aliviar el
231
234 MOVILIZACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
Figura13.2. En ULTT1/flexión lateral cervical hacia fuera.
Figura13.3. En ULTT1/flexión lateral cervical hacia fuera, con un
ayudante.
de cambio. Aquí la técnica puede estar localizada en un
nivel particular por el borde cubital de la mano del fisioterapeuta. También se puede realizar una presión unilateral anteroposterior en la columna cervical en ULTT1.
Los hallazgos de la palpación en esta técnica diferirán espectacularmente dependiendo de la cantidad de tensión
neural que haya bajo los dedos palpadores. Si el paciente
se desliza hacia el extremo de la cama, se puede realizar
una técnica estirando los músculos anteriores y la fascia
en ULTT1. Aquí se recomienda utilizar un ayudante (véase la fig.13.4). Mediante el uso de contracciones automáticas de los músculos respiratorios, se pueden utilizar
técnicas suaves de mantenimiento de la relajación. Todas
las técnicas pueden realizarse en una ULTT bilateral si se
requiere.
Figura13.4. En ULTT1, movilización de las estructuras anteriores de la
columna cervical.
Se puede obtener el máximo beneficio sobre el sistema nervioso siguiendo la secuencia de adición de componentes sugerida. El componente que contiene la fuente
de tensión se toma primero, luego se añade la tensión y
se trata el primer componente que se ha tomado. Algunas veces no es posible esta secuencia. Normalmente basta con poner al paciente en la posición de tensión y tratarle mediante el movimiento del cuello.
Para los trastornos de las raíces nerviosas C7, C8 y
T1, se puede utilizar la ULTT3 (véase el capítulo 8).
Con un ayudante, se puede tomar la ULTT3 y mantenerle en posición. Con la ULTT3 mantenida por un
ayudante, es posible para el fisioterapeuta poner el cuello en una cierta posición, digamos flexión y flexión lateral hacia el lado contrario del lado tensado, y hacer un
movimiento accesorio de las relevantes articulaciones cigapofisarias posteriores.
En esta categoría, puede considerarse el papel que tiene la tensión adversa en la postura de la cabeza fijada hacia delante (“jiba de bisonte”). Esta postura ilustrada en el
capítulo 4 podría considerarse como una postura antitensión porque la extensión de las vértebras cervicales superiores disminuye la tensión sobre el neuroeje, las meninges y las raíces nerviosas. Cuando se combina con las demandas posturales de las numerosas actividades sedentarias, esta postura puede fijarse. Hemos observado, en la
posición de la ULTT1, que los intentos por corregir la deformidad aumentan los síntomas reproducidos por la
ULTT1. Si se corrige la deformidad, la adición de la
ULTT1 a menudo aumentará cualquier síntoma reproducido. Como técnica, en la ULTT1, o en una tensión bilateral del brazo, se pueden realizar retracciones de la co-
14. Estudios de casos seleccionados
Este capítulo presenta una serie de trastornos seleccionados de notas procedentes de casos auténticos. Las
cinco historias de pacientes que hemos seleccionado están expuestas de una forma diferente para revelar aspectos de la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.
Un dolor inusual y vago en el pie. El énfasis se pone
aquí en los procesos de razonamiento clínico, que incluyen técnicas para identificar el origen de los síntomas.
Un ejemplo de patología extraneural. Se hace una prescripción de tratamiento día a día enfatizando el uso del conocimiento patológico en la decisión de tratamiento.
¿Dónde empieza el tipo de “dolor en todas partes”? Se
exponen aspectos del análisis de un paciente con un área
múltiple de dolor, haciendo que las características encajen y seleccionando el tratamiento inicial.
¿Un codo de tenis típico? Se ilustra el razonamiento
clínico en el proceso de identificar el componente de tensión adversa y hacer el diagnóstico y la selección del tratamiento.
Una mención rápida de un dolor en la punta del dedo. Se incluyen el uso de posiciones que agravan los síntomas en el tratamiento y algunas ideas sobre los posibles
efectos del tratamiento.
tos síntomas empezaron tres años atrás, ella pensaba que
el problema podría haber comenzado con un incidente
cuando hacía esquí acuático. No era capaz de recordar
ningún mecanismo de lesión en particular y no estaba segura de la historia. Negaba cualquier dolor vertebral y
decía que, aparte del pie, el resto de la pierna la sentía
exactamente igual a la pierna opuesta. Un ejercicio como
un juego parecido al baloncesto parecía ayudar un poco
al pie. Excepto caminar una larga distancia y una restricción dolorosa al ponerse en cuclillas, no describía ninguna actividad agravante en particular. No tenía una gran
preocupación por el pie, ya que no la limitaba en modo
alguno, aunque sentía que se le estaba poniendo un poco
rígido. No había indicaciones para realizar un interrogatorio precautorio acerca de una posible patología importante, y nos había sido enviada por su médico después de
un examen exhaustivo.
Ideas iniciales
Mi primera idea fue “esto es un poco extraño”. En este estadio, las características no parecían congruentes. No
parecía haber razón alguna para la continuación de un
problema de tobillo a partir de un traumatismo aparentemente mínimo en una persona joven y saludable. Mi hipótesis inicial que, aunque había algunos signos en las articulaciones del pie y los músculos asociados (el que fuera
doloroso ponerse en cuclillas fue la clave), tendría que
haber otras estructuras implicadas. Los síntomas vagos, la
cronicidad, la queja de pesadez y las sensaciones de hinchazón apuntaban a este razonamiento. Al igual que el
pie, en mi primer examen yo sabía que la columna lumbar y el sistema nervioso requerirían un examen (y la rodilla si el tiempo nos lo permitía). Razoné que las pruebas de tensión tendrían que realizarse con el pie en una
variedad de posiciones, aunque sabía que la dorsiflexión
era dolorosa en la posición en cuclillas. Aun así, esto no
sólo era necesariamente un problema mecánico del siste-
UN DOLOR INUSUAL Y VAGO
EN EL PIE
Examen subjetivo
Una mujer de 26 años de aspecto saludable se presentó para tratamiento con un dolor vago en el pie derecho.
Al principio, ella me indicó que realmente no quería haber venido a mi consultorio, ya que un tratamiento previo de electroterapia no había tenido éxito, pero que su
médico había insistido. La paciente no podía identificar
ningún área específica de dolor y se refería a ello como
un “dolor sordo, pesadez y sensación de hinchazón”. Es247
ESTUDIOS
DE CASOS SELECCIONADOS
253
que todavía tuviera problemas en las muñecas. Por otra
parte, la paciente estaba sana, y había recibido una excelente fisioterapia a sus muñecas. Mi hipótesis era que, aunque
tenía que haber cambios estructurales locales en las articulaciones y músculos de las muñecas, algo había que mantenía los síntomas y que este algo podía ser vertebral. Había
un patrón de punto de tensión en los síntomas vertebrales
que indicaba un fuerte componente de tensión neural.
Acepté todas sus quejas y continué el examen para ver que
hallazgos físicos podía haber que justificaran sus síntomas.
Examen físico
Figura 14.1. Esquema del cuerpo que muestra la distribución de los
síntomas. Los dolores de cabeza eran ocasionales, los dolores de pecho se
describían como “punzadas”. La paciente sentía (1) la pierna entera
muerta y “como de madera”. Ambas manos (2) estaban rojas, hinchadas
y constantemente doloridas. Ella sentía que sus dolores vertebrales estaban
relacionados y empeoraban cuando sus manos se agravaban e hinchaban.
que sucedió el accidente en el trabajo, ella cobraba la baja
laboral. Nadie había examinado su columna.
Durante mi examen, la paciente me pareció bastante
digna de crédito, si bien estaba molesta por la persistencia
de los síntomas. Pensaba que simplemente tendría que
aprender a vivir con ellos. Yo opinaba que era bastante raro
Sus muñecas tenían alrededor de la mitad de la amplitud de movimiento normal. Sus codos tenían una amplitud de movimiento completa. Su fuerza de prensión era
débil, el derecho más que el izquierdo. Me preguntaba si
esto sería una debilidad inhibidora de dolor, pero, por otra
parte, no había alteraciones detectables de la conducción.
Sus movimientos de cuello estaban limitados a más o menos la mitad o dos tercios de la amplitud normal por la rigidez y por el dolor en el área de la fosa ipsolateral supraescapular, el derecho peor que el izquierdo. Eché un rápido
vistazo a sus rotaciones torácicas. Estaban fuertemente restringidas alrededor del 10% y reproducían los mismos dolores de cuello que los provocados por la rotación del cuello. La flexión lumbar producía dolor lumbar central y dolor mediotorácico cuando sus manos alcanzaban el nivel
de la rótula. La adición de flexión cervical empeoró esos
síntomas. La extensión lumbar reproducía el dolor del cuello aunque el cuello estuviera cuidadosamente sujeto.
Un patrón reconocible de presentación de síntomas
se estaba haciendo obvio y me sentí tranquilizado de que
sus síntomas fueran válidos. En el examen del sistema
nervioso, la SLR derecha a 20° producía dolor de espalda
y una sensación de estirón en el cuello. Dolores similares
producía la SLR izquierda a 40°. No necesitaba añadir
ningún movimiento de sensibilización porque el dolor de
cuello ya se había reproducido y estaba un poco inseguro
sobre el grado de irritabilidad del trastorno. Durante las
pruebas de tensión, si se mantenía con dolor la extensión
de la muñeca, el dolor podía empeorar mediante la adición de una extensión de codo, y empeorar aun más si se
abducía el hombro. Había también limitaciones en todas
las ULTT básicas.
El tratamiento inicial
Con tan difusos, marcados y potencialmente confusos signos y síntomas, era difícil saber por dónde empe-